care este eficienta psihoterapiei - Vrasti este eficienta psihoterapiei.pdf · 'u 5dgx 9udvwl...

Dr. Radu Vrasti Manual de terapie suportiva

1

Capitolul 4: Despre eficienta psihoterapiei

Mersul la psihoterapie reprezinta o experienta atipica, neobisnuita, neanticipata si

adesea semnificativ emotionala din viata unei persoane. Cu toate acestea, astazi, milioane de

oameni de toate categoriile socio-economice sunt gata sa lase deoparte scepticismul

generatiilor trecute si sa caute ajutor profesional pentru o varietate mare de tulburari mentale,

reale sau imaginare. Desi astazi intelegem mai bine ca oricand mecanismele cerebrale, aceste

mecanisme au inca putin relevanta asupra felului cum tratam tulburarile mentale si terapia

prin vorbam, psihoterapia, ramane o alegere pentru cei mai multi oameni. Dupa Castellano

(2011)1 acest fapt se poate explica si prin faptul ca psihoterapia “dezintelectulizeaza” in mare

masura practica terapeutica ignorand cercetarile de neurobiology, iar jargonul freudian s-a

raspandit in discursul public. Iata de ce mersul la psihoterapie nu mai este privit ca un caz

exceptional.

Oamenii cred ca psihiatrii sau psihologii le vor furniza ajutor pentru depresie, doliu,

anxietate, stress, lipsa de stima de sine, adictie si nenumarate alte tulburari care, alta data, au

fost considerate simple probleme emotionale, de temperament sau comportament care nu

necesitau apelul la un profesionist. Apelul la terapia prin vorba, sau psihoterapia, este in

crestere pe masura ce reputatia tratmentului medicamentos, nu cu mult timp inainte

considerat panceu pentru toate problemele mentale, a pierdut mult din reputatie.

Ca si in cazul multor alte evenimete, oameni construiesc o povestire a suferintei lor

cu scopul de a da un sens acesteia si de a furniza vieti lor unitate si scop. Aceste povestiri

sunt spuse la psihoterapie! Bruner (1990)2 spunea ca oamenii construiesc aceste narative in

masura in care evenimentele care le-au generat sunt deviante de la cursul normal al vieti lor.

Foarte multe evenimente sunt povestite emotional si sunt descriese ca avand un impact

semnificativ asupra sensului persoanei. Psihoterapia angajeaza tocmai aceste emotii si cauta

sa dea sens celor petrecute si traite de persoana. Din perspective narativa, psihoterapia

reprezinta un moment rar din viata cand se obtine ajutor prin povestirea si repovestirea vieti.

1 Castellano DJ (2011) Critique of humanistic psychotherapy, http://www.arcaneknowledge.org/science/psychotherapy.htm 2 Bruner J (1990): Acts of meaning, Cambridge, MA: Harvard University Press.


2

Oameni cauta terapie cand ceva care s-a petrecut nu vrea sa se incorporeze in povestea vieti

sau ramane intr-un mod problematic. Experinta terapeutica provoaca persoana sa incorporeze

si sa dea sens evenimentelor dificile ale vetii. Formand narative asupra experientelor de viata,

oameni dau sens acestora si astfel ii ajuta sa inteleaga modul in care sufera si sa transceada

necazul lor. Din acesta perspectiva, povestile terapeutice joaca un rol vital, ele alcatuiesc

fundatia pentru obtinerea succesului tratamentului (Adler si McAdams, 2007)3.

Sunt o serie de intrebari care au insotit psihoterapia in ultimii 100 ani cu obstinatie

(Norcross si colab. 2011)4: este psihoterapiea o metoda terapeutica eficace? Se poate deosebi

eficacitatea ei de acea a unui efect placebo? Daca da, aceasta eficacitate se datoreaza

contextului in care se desfasoara sau are ingrediente specifice care o determina? Se poate

discerne intre ajutorul pe care-l da terapeutul prin relatia pe care o are cu pacientul, de

ajutorul pe care-l da psihoterapia insasi prin metodele specifice pe care le pune in opera? La

care se mai pot adauga intrebari de tipul: Cat dureaza eficacitatea psihotrapiei? Este un tip de

psihoterapie mai eficace decat altul? Toti pacientii beneficiaza de psihoterapie? Cum

masuram eficacitatea psihoterapiei?

Este unanim recunoscut astazi ca la cele mai multe intrebari inca nu avem un raspuns

transant pentru ca psihoterapia este o practica foarte complexa. Unele probleme ale ei sunt

inca nerezolvate, cum ar fi care este modul cel mai bun de a face psihoterapie, care este cea

mai buna psihoterapie sau cum ar trebui formati psihoterapeutii.

Intrebarile de mai sus au generat discutii aprinse, studii elaborate si carti scrise cu

patima. Dintre acestea din urma se desprinde o carte foarte importanta, ajunsa la a doua

editie, carte scrisa de Barry Duncan, Scott Miller, Bruce Wampold si Mark Hubble: “The

Heart and Soul of Change: Delivering What Works in Therapy” (2009)5, carte care a luat

premiul anului al Fundatiei Menninger la categoria carti stiintifice. Acesti autori au curajul sa

compare schimabrile din psihiatria contemporana cu schimbarile ce le-a adus Revolutia

Franceza, dupa care nimic nu a mai semanat cu ce a fost inainte. Autori sustin ca asa cum

3 Adler JM, McAdams DP (2007): The narrative reconstruction of psychotherapy, Narrative Inquiry, 17(2):179-202. 4 Norcross JC, VandenBos GR, Freedheim DK (2011): History of Psychotherapy: Continuity and Change, 2nd Ed. New York: American Psychological Association. 5 Duncan BL, Miller SD, Wampold BE, Hubble MA (2009): The Heart and Soul of Change Delivering What Works in Therapy, 2nd Ed., Washington, DC; American Psychological Association.


3

Revolutia Franceza a adus lucruri bune si lucruri rele, tot asa si “revolutia” din psihoterapia

contemporana a adus lucruri bune si lucruri rele.

Printre lucrurile “bune” aduse de ultimele decenii in psihoterapie se mentioneaza:

a. “maturarea” psihoterapiei si aducerea ei la stadiul de “stiinta normala” (Orlinsky,

2006)6,

b. cresterea interesului publicului pentru psihoterapie,

c. dezvoltarea si diversificarea profesiei de psihoterapeut si evidenta ca psihoterapia

este un tratament efectiv.

Orlinsky sugera ca psihoterapia a trecut de la stadiul timpuriu, “preparadigmatic”, la

cel de “stiinta normala”. La inceput psihoterapia se confrunta cu dificultati legate de

multiplicitatea modelelor explicative, de competitia dintre orientarile teoretice, de dezbaterile

violente si puerile de tipul “psihoterapia mea este mai buna”, ceea ce conducea la confuzie si

perplexitate. Treptat, domeniul psihoterapiei “s-a calmat” si s-a creiat climatul necesar pentru

o discutie sincera, dar ambitioasa, cu scopul identificarii modelelor teoretice valide si a

factorile ce duc la efectivitatea psihoterapiei. Acest lucru a condus la un “consens

paradigmatic implicit” (Orlinsky, 2006).

Pintre alte lucruri bune Duncan si colab. (2009) mai amintesc:

a. disparitia reticentei recunoasteri existentei problemelor psihologice si dorinta de a

apela la un profesionist al sanatatii mentale; de exemplu, in anul 2004 noua din zece

americani erau dispusi sa consulte un astfel de profesionist sau sa recomande membrilor lor

de familie un astfel de consult;

b. odata cu cresterea acceptari sociale a terapiei pentru probleme psihologice a crescut

si numarul profesionistilor din acest domeniu, psihiatrii si psihologi clinicieni;

c. psihoterapia a continuat sa probeze eficacitatea sa si numarul studiilor consacrate

acestui subiect au crescut semnificativ;

d. desprinderea psihoterapiei de medicina prin recunoasterea ca felul cum

psihoterapia este livrata si actioneaza nu este similar celor ce se petrec in tratamentul

medical;

6 Orlinsky DE (2006): Comments on the state of psychotherapy research (as I see it). Psychotherapy Bulletin, 41: 37-41.


4

e. definirea practicii bazate pe dovezi ca process de integrare a celor mai relevante

cercetari stiintifice cu expertiza clinica, tinand cont de contextual particular al subiectului, de

preferintele lui si de cultura careia ii apartine.

Printre lucrurile “rele” Duncan si colab. (2009) inventariaza:

a. cresterea excesiva a numarului de psihologi clinicieni, existand mai multi

profesionisti decat este nevoie, cu scadera continua a veniturilor globale pentru acest grup

profesional, concurenta neloiala, sau etica indoielnica a unor dintre acestia;

b. diversitatea excesiva a doctrinelor si a metodelor tehnice utilizate care face sa se

puna sub semnul intrebarii eficacitatea acestora in bloc; raspandirea teoretica larga a

psihologilor este paralela cu tendinta multora dintre ei de a combina psihoterapia cu medicina

holistica sau cu alte tehnici alternative;

c. competenta terapistilor si modul de certificare/licentiere a terapistilor este uneori

subiect de malversatiuni si coruptie si este inca dificil pentru clienti de a discerne expertiza

unui therapist;

d. aparitia tratamentelor bazate pe evidente a facut ca dezbaterea despre eficacitatea

psihoterpiei sa fie mai apriga decat inainte, totusi exista un oarecare consens ca unele

tratamente bazate pe principii psihologice stiintifice sunt mai bune decat altele.

La cele de mai sus mai trebuie adaugate si lucrurile “oribile” care sunt legate de

modul de practicare a psihoteapiei astazi, asa cum le inventaria Jeffrey Masson (1988)7,

Romea Vitelli (2013)8 si altii, care amintesc de tendinta terapeutilor de a defini ceea ce este

rau la pacienti si nu pacientii insisi, prioritatea pe care o dau opiniei lor in fata celei a

pacientilor, si exercitarea autoritati profesionale in mod lipsit de etica. Masson (1988)

spunea: “…psihoterapia se angajeaza in acte care sunt legate de diminuarea demnitatii,

autonomiei si libertatii persoanei care a venit pentru ajutor”. Despre aceste lucruri voi vorbi

pe larg in ultima parte a acestui capitol.

Este psihoterapia o practica terapeutica?

Prima intrebare care se pune este daca psihoterapia este o practica terapeutica similara

cu alte practici terapeutice precum cele medicale, de exemplu. Raspunsul ar fi pozitiv avand

7 Masson J (1988): Against Therapy; Emotional Tyranny and the Myth of Psychological Healing, Untreed Reads Publ. 8 Vitelli R (2013): Does psychotherapy work? Psychology Today, May 06, https://www.psychologytoday.com/blog/media-spotlight/201305/does-psychotherapy-work


5

in vedere istoria aparitiei si dezvoltarii psihoterapiei. Inca de la inceput, Freud spunea ca

prefera analiza clinica a rezultatelor psihoterapiei in fata celei statistice, pentru ca o analiza

riguroasa a rezultatelor poate fi facuta numai un observator obiectiv si impartial, adica numai

un terapeut antrenat.

Frank si Frank (1991)9 spuneau ca psihoterapia are toate caracteristicile unei practici

terapeutice pentru ca este:

a. o relatie de incredere, incarcata de emotie cu un terapeut care va fi capabil sa trateze

persoana care i s-a adresat;

b. un context in care persoana se prezinta la terapeut pe care-l considera ca avand

puterea, expertiza si abilitatea de a-l ajuta;

c. prezentarea unei scheme conceptuale, rationale sau mitice, care explica simptomele

persoanei si alte plangeri ale ei;

d. o procedura sau un ritual care este consistent cu schema conceptuala, rationala sau

mitica a persoanei care s-a prezentat la terapeut.

Wampold (2001)10 mai deceleaza unele caracteristici ale psihoterapiei care o fac sa

fie considerata terapeutica si distincta fata de alte terapii. In primul rand psihoterapia este o

practica terapeutica destinata problemelor psihice, separate de cele ale corpului, conform

distinctiei carteziene dintre minte si corp. Se spune ca noi suntem nascuti sa fim dualisti

pentru ca “inainte de a putea vorbi au controla sfincterele, noii nascuti vad lumea continand

atat lucruri fizice, care sunt guveernate de principiile soliditatii si gravitatiei, cat si lucruri

imateriale, care sunt guvernate de emotii si scopuri” (Bloom, 2004)11 iar mai tarziu

“cunoasterea adultilor asupra mintii este bazata pe o distinctie ontologica de baza, distinctia

dintre starile si procesele mentale interne pe de o parte, si obiectele si evenimentele fizice, pe

de alta parte, lucru evidentiat de felul cum folosim limbajul si credintele de baza de fiecare

zi” (Wellman, 1990)12.

In al doilea rand, psihoterapia a fost documentata ca avand efect asupra persoanelor

care i se adreseaza. Wampold spune ca “psihoterapia, ca si medicina fac par,te din elita 9 Frank JD, FrankJB (1991): Persuasion and Healing: A Comparative Study of Psychotherapy (3rd ed.). Baltimore: Johns Hopkins University Press. 10 Wampold BE (2001): Contextualizing psychotherapy as a healing practice: Culture, history, and methods, Applied & Preventive Psychology, 10: 69-86. 11 Bloom P (2004): Descartes’ Baby: How the Science of Child Development explains what makes us Human. London: William Heinemann. 12 Wellman HM (1990): The Child’s Theory of Mind, Cambridge, Mass.: MIT Press.


6

practicilor terapeutice, daca acceptam ca empirismul este criteriul pentru a evalua

eficienta”. In al treilea rand, psihoterapia nu poate fi conceptualizata ca facand parte din

practica terapeutica medicala pentru ca nu este destinata sa aibe efect in principal asupra

corpului pacientului, tinta primordiala a medicinei. Iar in al patrulea rand, psihoterapia, desi a

apaut in civilizatia occidentala, incepe sa aibe un caracter universal, ideea de a sta intr-o

camera cu un terapist, a te increde in el, a raspunde la intrebari si a urma ritualurile implicite

si explicite ale protocolului psihoterapeutic, indiferent daca este vorba de exprimare

propriilor sentimente, monitorizarea gandurilor sau numai formarea unui contract, este

acceptata din ce in ce mai mult de oameni apartinand diferitelor culturi. In ultimul rand, al

cincilea, este psihoterapia o stiinta, se bazeaza psihoterapia pe cercetari si evidente

stiintifice? Wampold (2001) spune ca raspunsul la aceasta intrebare il putem da in functie de

cum definim stiinta. Daca dam stiintei o definitie ingusta atunci psihoterapia nu este o stiinta

pentru ca ea nu aplica in practica sa conceptele si rezultatele psihologiei experimentale, asa

cum, de exemplu, medicina o face. Daca adoptam o definitie mai larga stiintei, care sa

include antropologia, sociologia, istoria si alte stiinte sociale, atunci psihoterapia este

stiintifica. Asa cum a arata psihanaliza de la inceputurile ei, “oameni nu se amelioreaza in

psihoterapie datorita stiintei. Totusi faptul ca psihoterapia este eficace s-a stabilit stiintific.

Aceasta nu implica faptul ca practicarea psihoterapiei nu cere o cunoastere stiintifica.

Terapistul trebuie sa recunoasca bolile, natura culturala a bolilor, mecanismele

psihopatologice…”(citat din Wampold, 2001).

Problema apartenentei psihoterapiei la “stiinta” a deschis discutia despre modelul

explicativ-operational al psihoterapiei. Primul si cel mai la indemana model a fost modelul

medical. Modelul medical are in mijlocul lui doar o simpla asertiune: unei boli specifice ii

corespunde un tratament specific, ceea ce inseamna ca exista o baza stiintifica plauzibila care

este concordanta cu mecanismele fiziopatologice ale tulburari careia i se adreseaza.

Psihoterapia a preluat aceasta asertiune si a avut pretentia ca unei boli sa-i corespunda un

anume fel de psihoterapie sau cel putin ingrediente specifice, de exemplu, psihoterapia de

desensibilizare in forme specifice de tulburare anxioasa. Medicina s-a pozitionat din

totdeauna pe credinta originii cerebrale a bolilor psihice si a tratamentului prin mijloace

farmacologice. Ea a creiat un model care cuprinde atat etiologia bolilor, cat si expresia

simptomatologica a afectari lezionale organice. Simptomele genereaza judecata clinica,


7

diagnosticul si decizia terapeutica care este totdeauna specifica unei boli specifice. Tot asa,

psihoterapia a dorit sa exista pentru fiecare boala o psihoterapie specifica.

Psihoterapia fost facuta cam pana in anii 1950 cu precadere de medici care au largit

modelul medical introducand terapia prin vorba ca un remediu cognitiv, spiritual si moral

pentru tulburari emotionale si comportamentale, care erau considerate ca fiind rezultatul unor

dezordini cerebrale inca neelucidate. Ei au acceptat tacit ideea ca a vorbi si practica

psihoterapia inseamna finalmente a lua in consideratie si dihotomia minte-corp.

Incepand cu anii 1970, odata cu miscarea de licentiere/certificare a psihologilor ca

psihoterapeuti, s-a acceptat faptul ca psihologii sa se ocupa mai mult cu “psyche” si medicii

mai mult cu “soma”.

Wampold (2001) spunea ca coexistenta psihoterapiei cu tratamentele non-medical si

cu medicina in general a creiat un paradox, pentru ce cele doua modalitati terapeutice sunt cel

putin epistemologic diferite. Faptul ca oamenii se duc atat la psihoterapie, cat si la medic, se

datoreaza tentatiei lor de a “patologiza” si “medicaliza” anormalitati comportamentale, pe

de-o parte, si de a le “moraliza” sau “psihologiza”, pe de alta parte (Haslam, 2005)13.

Alt model al psihoterapiei este cel al “intelegerii si gasirii sensului”, care spune ca

oamenii se duc la psihoterapie pentru ca ea furnizeaza o intelegere si explicatie satisfacatoare

a problemelor, simptomelor si necazurilor lor, ofera o atmosfera de grija, suport si

consideratie pentru suferinta exprimata, si ajuta la identificarea si gestionarea problemelor si

simptomelor. Brody (1997)14 spunea ca gasirea intelesului unei experiente de boala, in sens

constructivistic, merge chiar dincolo de simptome si ca exista o relatie intre fenomenologia

experientei bolii si consideratiile generale despre intelesul vietii, lucru care ar explica

conexiunea intima dintre practicile terapeutice si alte intelesuri, precum cele metafizice,

religioase, spiritualiste. Cu alte cuvinte, pacientul cauta tratament care sa aibe sens conform

epistemologiei lui, conform modelului sau explicativ. S-a constatat ca de fapt exista o

compatibilitatea intre explicatia abordarii psihoterapice si viziunea despre lume a pacientului

si rezultatul psihoterapiei. Pacientii vin la psihoterapie in incercarea de a gasi o explicatie

pentru problemelor lor si a sensului pe care aceste probleme il au pentru viata lor.

13 Haslam N (2005): Dimensions of folk psychiatry, Review of General Psychology, 9(1): 35-47. 14 Brody N (1997): The doctor as a therapeutic agent: A placebo effect research agenda, in A Harrington (Ed.): The placebo effect: An interdisciplinary exploration,. Cambridge: Harvard University Press.


8

Mai exista si “modelul placebo” care spune ca psihoterapia actioneaza in acord cu

expectatiile, motivatia si dorinta celui care vine si ramane in psihoterapie. Se prespune ca

psihoterapia actioneaza ca raspuns la asteptarile, la anticipatiile pacientilor, iar experienta

subiectiva din psihoterapie este consecinta implinirii sau neimplinirii acestora (Kirsch,

1997)15. Alti autori au adaugat la acest model si contextul cultural, considerand ca suferintele

psihologice sunt un fenomen dependent cultural. Insasi dizabilitatea are o componenta

culturala determinanta. Simbolurile terapiei sunt si ele inradacinate cultural. Un doctor in

halat alb este un simbol al medicinei, tot asa cu canapeaua sau fotoliul pe care se aseaza

clientul este un symbol al psihoterapiei.

In final mentionez “modelul contextual” cu implicatii mari pentru psihoterapie si care

sublinia nevoia de a lua in consideratie locul in care traieste pacientul, model dezvoltat de

Wampold (2015)16. Modelul contextual furnizeaza o explicatie alternativa pentru beneficiile

generale ale psihoterapiei in fata celor care sustinca efectele benefice ale psihoterapiei sunt

legate de ingredientelor specifice pentru boli specifice, ca in modelul medical al

psihoterapiei. Modelul contextual spune ca terapistul trebuie sa asculte cu atentie pacientul

pentru a discearne nu numai care este problema, cum este ea conceptualizata si care este

scopul interventiei, dar si cum el vrea sa fie tratat. Dupa Wampold, beneficiul psihoterapiei

izvoraste din relatia dintre terapist si clientul lui, relatie care este fundamentala psihoterapiei.

Mintea noastra este construita sa fie influenta de altii, ea are abilitatea de a gandi social si in

aceasta perspectiva evolutionista trebuie privita psihoterapia, iar modelul contextual tine cont

de aceasta.

Modelul contextual propune trei cai prin care psihoterapia isi exercita influenta

terapeutica: a. mai intai terapeutul si clientul formeaza o legatura initiala pe baza careia unei

relatii “reale”; b. apoi, prin actiunile de comentare si explicare a tratamentului, se creiaza

asteptarile fata de terapia in curs; daca pacientul crede in explicatiile terpistului, atunci crede

si in rezultatul terapiei drept pentru care se va angaja in actiunile terapeutice; c. in final,

terapeutul va proceda la actiunile specifice terapiei pe care a propus-o si astfel se va obtine

schimbarea dorita ca rezultat pozitiv al psihoterapiei.

15 Kirsch I (1997): Specifying nonspecifics: psychological mechanisms of placebo effects, in A Harrington (Ed.): The placebo effect: An interdisciplinary exploration,, Cambridge: Harvard University Press. 16 Wampold BE, Imel ZE (2015): The Great Psychotherapy Debate: The Evidence for What Makes Psychotherapy Work, 2nd Ed., New York and London: Routledge.


9

Este psihoterapia in general eficace?

Cercetarea eficacitatii psihoterpiei si modalitatile de determinare a ei a fost mereu in

centrul atentiei psihoterapistilor. Ei si-au dat seama devreme ca este vital pentru profesia lor

sa demonstreze fara tagada valoarea psihoterapiei pentru a-si gasi locul potrivit printre

practicile terapeutice agreate social.

Cercetarile asupra eficientei psihoterapiei au intampinat greutati adesea

insurmontabile de a face obiectivabila experienta subiectiva a pacientilor si de a o compara

cu experienta subiectiva a celor care nu merg la psihoterapie, ca lot martor.

Prima incercare stiiintifica de evaluare a eficacitatii psihoterapiei a fost facuta in anii

1950 de catre celebrul Carl Rogers care a avut ideia de a inregistra sedintele de psihoterapie

ca mai apoi sa le transcribe si sa analizeze acest material pentru a vedea ce elemente au

condus la o schimbare a clientului.

Metodele de cercetare globala a eficacitatii psihoterapiei au evoluat odata metodele

folosite in medicina pentru determinarea valorii diferitelor tratamente si astfel, in 1956,

Rosenthal si Frank recomanda folosirea studiilor comparative cu placebo pentru determinarea

eficacitatii psihoterapiei. Mai apoi, in 1977, Mary Lee Smith si Gene Glass17 folosesc pentru

prima oara o “meta-analiza” prin agregarea rezultatelor mai multor studii pentru a demonstra

rezultatul psihoterapiilor. Incepand cu anii 1980 studiile despre eficacitatea psihoterapiei au

utilizat “trialurile clinice controlate si randomizate” dupa metodologia folosita si in studiile

de psihofarmacologie

In acest paragraf voi discuta despre cercetarile “eficientei absolute” a psihoterapiei,

cercetari care au vrut sa vada daca tratamentul este mai bun decat nici un tratament.

Eficacitatea absoluta se refera la efectele psihoterapiei comparativ cu nici o psihoterapie si

cea mai obisnuita metoda a fost compararea pacientilor tratati cu cei netratati. De obicei,

grupul celor netratati a fost constituit din pacientii de pe lista de asteptare la psihoterapie.

Logica acestei metodologii a fost ca numai prin evidentierea acestei diferente se poate spune

daca tratamentul este eficace.

17 Smith M, Glass GV (1977): Meta-analysis of psychotherapy outcome studies, American Psychologist, 32: 752–760.


10

Seligman (1995)18 distinge doua feluri de rezultate ale unui tratament: eficacitatea si

efectivitatea. Eficacitatea se refera la beneficiile psihoterapiei care sunt evidentiate prin

compararile cu alte tratamente sau cu nici un tratament. Efectivitatea se refera la beneficiile

psihoterapiei care se evidentiaza cand tratamentul se face in mod practic, in viata reala, nu in

conditii experimentale, respectiv cand se compara subiectii care au primit tratament in

comunitate. Studiile despre efectivitate in conditii “naturale”, in practica curenta, au aratat ca

nu exista o diferenta fata de rezultatele obtinute in trialurile clinice, in conditii experimentale.

Prima incercare de a trece in revista a literaturii despre eficacitatea psihoterapiei a

fost facuta de Eysenck in 195219. El a analizat 24 studii de psihoterapie psihodinamica si de

psihoterapie eclectica. Ratele de recuperare din cele 24 studii au fost comparate cu ratele de

recuperare din doua studii separate, unde pacientii “au primit in principal ingrijire

custodiala, foarte putina psihoterapie sau deloc”. Eysenck ajunge la urmatoarea concluzie:

“Pacientii tratati cu psihanaliza s-au imbunatatit in procent de pana la 44%, pacientii tratati

cu psihoterapie eclectica cu 64% si pacientii tratati cu ingrijire custodiala sau de un medic

generalist s-au imbunatati in proportie de 72%. Apare aici o corelatie inversa intre

ameliorare si psihoterapie, cu cat exista mai multa psihoterapie cu atat mai mica este rata de

ameliorare”. Pentru Eysenck, acest studiu a aratat ca psihoterapia nu este eficace sau chiar

poate fi nociva! Comentariile ulterioare au aratat ca rezultatele acestui studiu pot fi puse la

indoiala de viciile metodologice ale autorului, printre care faptul ca grupul de control a fost

diferit de grupul de pacienti tratati prin psihoterapie.

Eysenck a recidivat si a publicat revizuiri ulterioare care au condus la acelasi rezultat

si care, de fapt au dorit sa arate superioritatea terapiei comportamentale (Eysenck, 196120 si

Eysenck, 196621). Pe baza acestor cercetari, Eysenck imparte psihoterapiile in doua categorii:

cele bazate pe principii stiintifice, precum terapiile comportamentale si cele care nu sunt

bazate pe principii stiintifice, precum psihanaliza!

18 Seligman ME (1995): The effectiveness of psychotherapy: The Consumer Reports study, American Psychologist, 50 (12): 965–974. 19 Eysenck HJ (1952): The effects of psychotherapy: An evaluation, Journal of Consulting Psychology, 16: 319–324. 20 Eysenck HJ (1961): The effects of psychotherapy, in HJ Eysenck (Ed.): Handbook of Abnormal Psychology, New York: Basic Books. 21 Eysenck HJ (1966): The effects of psychotherapy, New York: International Science Press.


11

Lucrarile lui Eysenck nu au ramas fara replica si Hans Strupp (1963)22, un

psihoterapist analitic de origine germana, face o critica aspru pe baza revizuirii metodologiei

si a datelor care au stat la baza acestor concluzii. Eysenck (1964)23 nu ramane dator si

raspunde: “In replica, doresc sa sugerez ca trecerea in revista facuta de Strupp este, in

cuvinte avocatesti, irelevanta, incompetenta si imateriala”.

Dupa Bruce Wampold (2013)24, impactul dezbaterii dintre Eysenk si Strupp continua

sa influenteze cercetrarile din psihoterapie precum si perceptia publica asupra acesteia in

general.

La putin timp dupa criticile lui Eysenck au aparut si primele lucrari ale aparatorilor

psihoterapiei care au publicat propriile lor treceri in revista a literaturi existente pana la acel

moment. Astfel Bergin (1971)25 si Luborsky si colab. (1975)26 ajung la concluzia ca

psihoterapia este eficienta, ceea ce contrazicea parerea negativa a lui Eysenck. Faptul ca unii

ajung la o concluzie, ca dupa putin timp alti sa ajunga la o concluzie diferita privitor la

aceeasi problema, se poate explica prin selectia arbitrara a studiilor luate in calcul, prin

eliminarea studiilor care nu serveau concluzia prestabilita si prin faptul ca aparatajul statistic

folosit era rudimentar.

Datorita inconsistentelor metodologice a trecerii in revista si comparatiilor studiilor

existente a aparut meta-analiza, o metoda care triaza si agrega in mod corespunzator mai

multe studii pentru a le analiza impreuna. Astfel, in 1977, Smith and Glass27 incearca sa

abordeze problema eficacitatii psihoterapiei folosind pentru prima oara meta-analiza. Scopul

meta-analizei lor era sa agrege rezultatele tuturor studiilor care foloseau un grup de control

sau cu o terapie diferita, pentru a estima cantitativ marimea efectului psihoterapiei. Ei au

colectat 375 studii publicate ca si disertatii sau prezentari orale. Rezultatele au aratat clar ca

71% clienti tratati au avut o ameliorare mai mare decat clienti netratati. Smith, Glass, and

22 Strupp HH (1963): The outcome problem in psychotherapy revisited, Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 1:1–13. 23 Eysenck HJ (1964): The outcome problem in psychotherapy: A reply, Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 1: 97–100. 24 Wampold BE (2013): The good, the bad, and the ugly: A 50-year perspective on the outcome problem, Psychotherapy, 50(1): 16-24. 25 Bergin AE (1971): The evaluation of therapeutic outcomes in SL Garfield, A. Bergin (Eds.): Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, New York: Wiley. 26 Luborsky L, Singer B, Luborsky L (1975): Comparative studies of psychotherapies: Is it true that “everyone has won and all must have prizes?” Archives of General Psychiatry, 32 (8): 995–1008. 27 Smith M, Glass GV (1977): Meta-analysis of psychotherapy outcome studies, American Psychologist, 32: 752–760.


12

Miller (1980)28 fac o noua meta-analiza pe baza a 475 studii si au gasit ca “marimea

efectului” era de 0,85, mai mare decat in studiul precedent, respectiv efectul psihoterapiei a

fost pozitiv in 81% din cazuri atunci cand se compara cu clientii netratati. Pe vremea aceea,

in pofida acestor rezultate incurajatoare, publicul larg era inca sccptic in privinta eficacitatii

psihoterapiei in general.

Mata-analizele s-au dezvoltat si raspandit rapid si Lamberet si colab. (1986)29

sugereaza ca 70-75% din pacientii tratati cu psihoterapie au rate de imbunatatire fata de

numai de 35-40% la pacientii netratati, dar in aceste analize nu s-au luat in calcul

diagnosticul, severitatea problemei si alti factori, deci aceste meta-analize pot folosi doar

pentru evidentierea “eficientei absolute” a psihoterapiei, spre deosebire de “eficienta

relativa”, atunci cand se iau in calcul felul psihoterapiei, ingredientele specifice si

psihoterapiile se compara intre ele.

Wampold si Imel (2015)30 inventariaza meta-analizele ce se gasesc pe portalul

PubMed si gasesc ca in 2011 se publicase 51 meta-analize despre psihoterapie, iar in 2013

era déjà un numar de 619 menta-analize. Conform acestor autori, majoritatea meta-analizelor

care au urmat au aratat o marime a efectului cuprinsa intre 0.75 si 0.85, suit fiind ca o

marime a efectului de 0.80 semnifica ca in medie subiectii care au primit psihoterapie au avut

o imbunatatire a rezultatului semnificativ mai mare decat subiectii netratati, ceea ce arata fara

indoiala ca psihoterapia este eficienta. Repet inca odata ca aceste studii au luat in calcul doar

eficienta psihoteraieilor luate impreuna, global.

Ca o concluzie, amintesc ce spunea Lambert (2011)31 ca mai mult de 5000 de studii

au fost publicate individual si peste 500 de meta-analize au demonstrat prin metodologi

rafinate ca psihoterapie este eficace in a ajuta pacientii sa-si atinga scopurile si sa depaseasca

problemele pentru care au venit la psihoterapie dar totusi concluzia este limitata pentru ca nu

toate terapiile au fost testate empiric si nu fiecare psihoterapie a fost studiata in parte.

28 Smith ML, Glass GV, Miller TI (1980): The benefits of psychotherapy, Baltimore: The Johns Hopkins University Press. 29 Lambert MJ, Shapiro DA, Bergin AE (1986): The effectiveness of psychotherapy, in SL Garfield, AE Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change,(3rd ed.), New York, NY: Wiley. 30 Wampold BE, Imel ZE (2015): The Great Psychotherapy Debate: The Evidence for What Makes Psychotherapy Work, 2nd Ed., New York and London: Routledge. 31 Lambert MJ (2011): Psychotherapy research and its achievements, in JC Norcross, GR Van den Boss, DK Freedheim (Eds.): History of Psychotherapy: Continuity and Change, 2nd ed., New York: American Psychological Association.


13

Sunt unele psihoterapii mai eficace ca altele?

Daca psihoterapiile in general sunt eficace, atunci se pune intrebarea ce le face

eficace, care sunt ingredientele unei psihoterapii ca sa fie eficace?

Problema aceasta porneste inca din 1936, in plina rivalitate intre diferitele orientari

psihoterapice, cand Saul Rosenzweig32, prieten si coleg cu Burrhus Skinner, marele

comportamentalist, afirma ca “toate metodele de terapie, atunci cand sunt competent

utilizate, sunt la fel de eficiente”. El a constatat ca in ciuda diferentelor dintre diferite terapii,

rezultatul final era in general acelasi, si ca in ciuda utilizari intentionate a diferitelor metode

terapeutice, existau factori, inca necunoscuti, care ar putea fi mai importanti in rezultatul

terapiei. El a folosit metafora din romanul lui Carrol Lewis “Alice in Tara Minunilor” numita

si “verdictul pasarii Dodo” care spunea: “fiecare a castigat si toti trebuie sa fie premiati”,

facand aluzie ca diferitele varietati psihoterapice au eficacitate egala. De atunci beneficiul

echivalent al tuturor psihoterapiilor a fost denumit “verdictul pasari Dodo” iar factorii care

contribuie la acesta au fost numiti “factori comuni” pentru ca sunt comuni tuturor

psihoterapiilor precum: speranta, asteptarile, relatia cu terapeutul, credintele si experienta

corectiva. Wampold (2015)33 spunea ceva extreme de important si anume ca acceptarea

actiunii factorilor comuni ca si cauza a efectului psihoterapiilor a condus la colapsarea

intrgului esafodaj al bazelor teoretice ale psihoterapiei moderne si doar inlaturarea actiunii

factorilor comuni ar putea explica beneficiul psihoterapiei.

Verdictul pasarii Dodo a castigat in popularitate dupa ce Lester Luborsky si colegii

lui (1975)34 de la Univeresitatea din Pennsylvania au publicat o trecere in revista a

cercetarilor relevante pana in acel moment in care au sugerat ca toate terapiile lucreaza la fel

de bine sau la fel de prost. Mai tarziu, Bruce Wamplod si colab. (1997)35 de la Universitatea

Wisconsin-Madison pun “paie pe foc” cand au publicat o meta-analiza a mai mult de 200

studii stiintifice publicate intre 1970 si 1995, in care terapiile “bona fide”, adica cele care

indeplinesc criteriile de a fi terapii stiintifice, au fost comparate cu persoane care nu au primit

32 Rosenzweig S (1936): Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy: At last the Dodo said, ‘Everybody has won and all must have prizes’, American Journal of Orthopsychiatry, 6: 412–415. 33 Wampold BE (2015); How important are the common factors in psychotherapy? An update, World Psychiatry, 14: 270-277. 34 Luborsky L, Singer B, Luborsky L. (1975): Comparative studies of psychotherapies: Is it true that “everyone has won and all must have prizes?” Archives of General Psychiatry, 32 (8): 995–1008. 35 Wampold BE, Mondin GW, Moody M, et al (1997): A meta-analysis of outcome studies comparing bona fide psychotherapies: Empirically, “All must have prizes.” Psychological Bulletin, 122: 203–215.


14

nici un fel de terapie. Prin terapii “bona fide” autorii inteleg acele tratamentele care au fost

livrate de terapisti bine formati si terapiile care s-au bazat pe principii psihologice si descrieri

in publicatii stiintifice. Dupa excluderea terapiilor care nu au indeplinit aceste conditii,

terapiile ramase au fost comparate intre ele si au rezultat 277 comparatii. Autorii au gasit ca

diferentele in eficacitatea tramentelor a fost minima, respectiv persoanele care au primit

terapii “bona fide” s-au simtit usor mai bine decat cele fara tratament. Ei au explicat aceasta

prin faptul ca virtualmente toate tipurile de psihoterapii impartasesc anumite trasaturi

nucleare, trasaturi care trimit referire la “factorii comuni”. De fapt, aceasta problema era déjà

veche, de cand psihiatrului Jerome Frank (1961)36 de la John Hopkins University spunea ca

toate terapiile efective prescriu un rol clar al terapistului si clientului. Frank se referee la

faptul ca terapiile efective cer empatie din partea clinicianului, o relatie stransa intre terapist

si client si impartasirea scopurilor terapeutice. Astazi, multi autori au argumentat ca acesti

factori si alte elemente comune au mai mare putere terapeutica decat factorii specifici, care

deosebesc o terapie de alta. Wampold (2015) conchide ca alianta terapeutica, puterea care

leaga terapistul de clientul sau, explica aproximativ 7% din efectivitatea terapeutica iar

specificitatea terapie justifica doar 1% din efect. Raman 92% sa fie explicati de alti factori de

care voi vorbi in paragrafele urmatoarea.

Ca raspuns la lipsa capacitatii de a discerne eficacitatea intre diversele psihoterapii,

Smith, Glass si Miller (1980)37 au recomandat ca atunci cand se studiaza rezultatul unei

psihoterapii, aceasta trebuie sa fie foarte strict individualizata, specificata. Astfel au aparut

manualele de psihoterapie care contin o descriere bine definita a principiilor si tehnicilor unui

tip specific de psihoterapie. Scopul manualului de terapie este de a creia o standardizare si

astfel sa se reduca variabilitatea metodologiei de tratament, sa se ofere siguranta ca terapeutul

a livrat corect ingredientele specifice ale terapiei recomandate de cei care au construit aceasta

metoda, inr-un cuvant, de a “manualiza” terapia. Se pare ca primul manual de terapie este

cel de psihoterapie cognitiv-comportamentala manual facut de Beck, Rush, Show si Emery in

197938. Aparitia manualelor de psihoterapie a fost considerata de Luborsky si DeRubeis

36 Frank JD (1961): Persuasion and Healing: A Comparative Study of Psychotherapy, Baltimore: Johns Hopkins University Press. 37 Smith M, Glass GV, Miller TI (1980): The benefits of psychotherapy, Baltimore: The Johns Hopkins University Press. 38 Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G (1979): Cognitive therapy of depression, New York: Guilford.


15

(1984)39 ca o adevarata revolutie. In general, psihoterapia manualizata conduce la o

aseamanare cu practicile menualizate din terapia medicala.

Mai apoi a aparut nevoia de standardizare a metodelor de terapie care se diversificase

foarte mult, ceea ce a facut ca Asociatia Americana de Psihologie sa spuna: “daca se doreste

supravietuirea in aceasta epoca a psihiatriei biologice, psihoterapia trebuie sa-si

demonstreze eficacitatea” (APA Task Force on Promotion and Dissemination of

Psychological Procedures, 1995) (citat din Wampold si Imel, 2015). Standadizarea a dus la

cautarea de criterii dupa care psihoterapiile sa fie validate. Astfel a aparut in psihologie

“criteriul de validare empirica” cand un tratament prezinta o eficacitate superioara in cel

putin doua studii care arata superioritatea in tratamentul unei tulburari oarecare. Asociatia

Americana de Psihologie a creiat criteriile dupa care se considera o psihoterapie validata

empiric si a intocmit o lista destul de controversata de tratamente psihologice care

indeplinesc in grade diferite suportul empiric, lista care a favorizat insa terapiile

comportamentale si cognitive-comportamentale. Ulterior numele acestor terapii validate

empiric se schimba in “terapii validate stiintific”, terapiile acestea trebuind sa indeplineasca

criterii de validitate, de standardizare si de evidenta destul de stricte. Cu toate acestea,

constatarea ca succesul tratamentului este dependent in mare parte de pacienti si de therapist,

si mai putin de felul tratametului bazat pe empirism, a persistat peste timp.

Ultimul pas in dezvoltarea de terapii specifice care sa duca la posibilitatea studierii

eficientei relative a fost aparitia “practicii bazate pe dovezi” in psihoterapie. Aceasta practica

se defineste ca o integrare a cercetarii cu expertiza clinica in contextual culturii si

preferintelor pacientului, fara insa a privilegia anumite forme in defavoarea altora.

Paralel cu efortul de a contura psihoterapii specifice, manualizate, standardizate si

bazate pe evidente, disputa eficientei date de ceea ce este specific diferitelor tipuri de

psihoterapie si ceea ce este comun acestora a continuat si continua si pana astazi. Intre anii

1970 si 1980 datele obtinute de la studiile de meta-analize au intarit speculatia “verdictului

pasarii Dodo” si in urmatorii 30 ani, studiile intreprinse nu au reusit sa produca dovezi care

sa demonstreaze ca ar fi diferente notabile intre psihoterapii.

39 Luborsky L, DeRubeis RJ (1984): The use of psychotherapy treatment manuals: A small revolution in psychotherapy research style, Clinical Psychology Review, 4: 5–14.


16

Teoria pasarii Dodo, ce a supravietuit multiplelor teste, ar poate fi considerata

adevarata pana cand nu exista evidente contrarii. De altfel, Luborsky si colab. (2002)40,

trecand in revista 17 meta-analize care compara mai multe psihoterapii unele cu altele, sustin

ca “veredictul pasarii Dodo este inca in viata si o duce chiar bine”, in timp ce Hunsley si Di

Giulio (2002)41 sunt sceptici si se intreaba daca nu cumva pasarea Dodo nu este de fapt

pasarea Phoenix sau doar o “legenda urbana”. Mai recent, Elliot si colab (2015)42 nu sunt de

acord ca toate psihoterapiile sunt echivalente in ceea ce priveste eficacitatea si considera ca

aceasta concluzie a fost generata mai mult din cauza viciilor metodologiilor care au stat la

baza alcatuirii meta-analizelor.

Problema eficacitatii unei terapii fata de alta terapie conduce la teorie eficacitatii

relative. Aceasta spune ca a. exista variabilitate in eficacitatea psihoterapiilor si b.

psihoterapia A este mai eficace decat psihoterapia B in cazul unei tulburari particulare. Mai

mult, desi se recunoaste ca psihoterapiile contin aspecte comune (de ex. alianta terapeutica)

ele se deosebesc prin doctrina psihologica bazala si prin procedurile specifice. Acestea din

urma nu sunt altceva decat tehnici care tintesc psihopatologia si care le confera eficacitatea

clamata. Daca psihoterapiile produc acelasi rezultat atunci de vina sunt factorii comuni, iar

daca psihoterapiile au eficacitate diferita, in cauza sunt ingredientele specifice.

O alta metoda de evidentiere a eficacitatii relative a fost compararea terapiilor intre

ele. Astfel, studiul intreprins de Institutul National de Sanatate Mentala a Statelor Unite

referitor la tratamentul depresiei (NIMH Treatment of Depression Collaborative Research

Program - NIMH TDCRP; Elkin, 1989)43 a comparat patru tratamente pentru depresie:

terapia cognitive-comportamentala, psihoterapia interpersonala, medicatia antidepresiva cu

imipramina impreuna cu management clinic, si placebo plus management clinic. Compararea

dintre terapie cognitive-comportamentala (TCC) si cea interpersonala (TIP) a aratat doar o

40 Luborsky L, Rosenthal R, Diguer L et al (2002): The Dodo bird versict in alive and well – mostly, Clinical Psychology: Science and Pratice, 9:2-12. 41 Hunsley J, Di Giulio G (2002): Dodo bird, Phoenix, or urban legend? The question of psychotherapy equivalence, The Scientific Review of \mental Health Practice, 1(1); https://www.srmhp.org/0101/psychotherapy-equivalence.html. 42 Elliott K, Barker KK, Hunsley J (2015): Dodo bird verdict in psychotherapy, in RL Cautin, SO Lilienfeld (Eds.): The Encyclopedia of Clinical psychology, 1st ed, New York: John Wiley & Sons. 43 Elkin I, Shea T, Watkins JT, et al. (1989): National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program, Archives of General Psychiatry, 46: 971–982.


17

relatia eficacitate a TCC. In general nu a existat o diferenta semnificativa intre aceste

tratamente.

Mai departe voi mentiona si alte studii comparative la sugestia lui Wampold si Imel

(2015). Astfel, in 1995 Gaffan si colab.44 publica o meta-analiza in care compara terapia

cognitiva a depresiei cu alte terapii si nu gasesc diferente semnificative a marimii efectului.

O meta-analiza mult mai rafinata a studiilor referitoare la tratamentul depresiei au facut-o

Gloaguen si colab. (1998)45 care au trecut in revista 48 studii controlate publicate intre 1977

si 1996, studii care au compararat terapiei cognitiva cu alte tipuri de tratament. Aceasta

analiza a aratat ca terapia cogntiva si cea comportamentala au efecte similare in cazul

depresiei, iar terapia cognitiva este superioara altor terapii. Tolin (2010)46 conduce o meta-

analiza a 26 studii in care compara TCC cu alte terapii si raporteaza ca TCC este superioara

terapiei psihodinamice, insa nu a decelat diferente fata de terapia suportiva si cea

interpersonala. Mai recent s-au efectuat doua meta-analize de catre Braun si colab. (2013)47

care a examinat 53 studii cu 3.965 pacienti si de catre Barth si colab. (2013)48 care au

agregat 198 studii care au inclus 15.118 patienti. Ambele analize au aratat ca nu exista o

diferenta semnificativa intre tratamente, ca rezultatele terapiilor bine definite “bona fide”

sunt in general echivalente si concluzia generala a fost ca nici o psihoterapie nu este

superioara alteia. Se remarca totusi o superioritate a terapiilor “stiintifice” fata de terapia

“verbala nestructurata” sau alte terapii mai putin documentate.

O alta metoda de a evidentia eficacitatea diferitelor terapii a fost izolarea unui

component specific dintr-o terapia anume si verificarea eficacitatii lui. Astfel, Ahn and

Wampold (2001)49 au intreprins o meta-analiza a compornentelor terapiilor care apar in

literatura intre 1970 si 1998. Ei au gasit 27 comparatii care incearca sa izoleze un component

specific care sa explica eficacitatea tratamentului respectiv. Rezultatul a fost ca nu au existat

44 Gaffan EA, Tsaousis I, Kemp-Wheeler SM (1995): Researcher allegiance and meta-analysis: the case of cognitive therapy for depression, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63 (6): 966–980. 45 Gloaguen V, Cottraux J, Cucherat M, Blackburn I (1998): A meta-analysis of the effects of cognitive therapy in depressed patients, Journal of Affective Disorders, 49: 59–72. 46 Tolin DF (2010): Is cognitive–behavioral therapy more effective than other therapies?: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 30 (6): 710–720. 47 Braun SR, Gregor B, Tran US (2013): Comparing bona fide psychotherapies of depression in adults with two meta-analytical approaches, PLoS ONE, 8 (6):e68135. 48 Barth J, Munder T, Gerger H, et al. (2013). Comparative Efficacy of Seven Psychotherapeutic Interventions for Patients with Depression: A Network Meta-Analysis. PLoS Medicine, 10 (5): e1001454. 49 Ahn H, Wampold BE (2001): Where oh where are the specific ingredients? A meta-analysis of component studies in counseling and psychotherapy, Journal of Counseling Psychology, 48 (3): 251–257.


18

diferente de eficacitate atunci cand componentul a fost exclus sau inclus in tratament. Bell si

colab. (2013)50 reproduc aceasta meta-analiza adaugand si studiile publicate intre 1980 si

2010 dar nici acest studiu nu reuseste sa evidentieze eficacitatea izolata a compornentelor

specifice, asa cum modelul medical al psihoterapie presupune.

Lipsa evidentiei eficacitati diferite intre variate terapii a aratat ca ipoteza rolului

ingredientelor specifice ca responsabile de beneficiile unei psihoterapi nu se sustine si astfel

Wampold (2015)51 se pare sa aibe dreptate atunci cand prezinta importanta factorilor comuni

in eficienta psihoterapiei, precum calitatea aliantei terapeutice, empatia si crearea sperantei,

sau construirea noilor perspective asupra problemelor personale. La acestea se mai adauga si

increderea pe care o are terapeutul in terapia pe care o livreaza pacientului, factor care este

comun tuturor terapiilor. De fapt, studiul lui Falkenström si colab. (2013)52 a aratat ca o

puternica incredere a terapeutului in tratamentul pe care-l face predicteaza un rezultat mai

bun decat in cazul cand aceasta incredere este mai mica.

Toate cele de mai sus ne amintesc de ceea ce spunea Frank si Frank (1991), in cartea

sa despre modelul persuasiuni si relatiei, ca psihoterapia nu este o stiinta aplicata ci, mai

curand, “o forma a retoricii care este mai bine sa fie studiata hermeneutic”.

Dar nu toata lumea a fost fericita cu rezultatele acestor studii pe care le-am prezentat

mai sus.

Desi cei mai multi cercetatori sunt de acord ca factorii comuni joaca un rol cheie in

psihoterapie, exista totusi un dubiu ca toate metodele sunt la fel de efective. Chiar Wamplod

a notat ca concluziile sale cu tratamentele “bona fide” trebuie luate cu grija, ele nu se intind

fata de toate cele 500 de terapii existente. Unii cercetatori considera chiar ca printre terapiile

acceptate ca fiind “stiintifice” tipul de tratament conteaza in multe circumstante circumstante.

Intr-o trecere in revista facuta de Dianne Chambless si Thomas Ollendick (2001)53, se

releva ca terapia TCC este mai eficace decat multe altele si, probabil, cea mai eficace in cazul

tulburarilor anxioase si pentru depresia la adolescenti. In plus, intr-o meta-analiza din 2010,

50 Bell EC, Marcus DK, Goodlad JK (2013): Are the parts as good as the whole? A meta-analysis of component treatment studies, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 81 (4): 722–736. 51 Wampold BE (2015); How important are the common factors in psychotherapy? An update, World Psychiatry, 14: 270-277. 52 Falkenström F, Granström F, Holmqvist R (2013): Therapeutic alliance predicts symptomatic improvement session by session Journal of Counseling Psychology, 60 (3): 317–328. 53 Chambless D, Ollendick T (2001): Empirical supported psychological interventions: Controversies and evidence, Annual Review of Psychology, 52: 685-716.


19

psihologul David Tolin54 a gasit ca TCC si terapia comportamentala produc rezultate mai

bune decat psihanaliza in cazul tulburarilor anxioase si depresive.

In dorinta de a salva prestigiul psihoterapiei, Lars-Gunnar Lundh (2014)55 propune un

nou model explicativ al psihoterapiei numit “modelul principiilor si al abilitatilor” care

spune ca: a. psihoterpia efectiva se bazeaza pe principii metodologice care pot sa se

manifeste in variate forme in diferit tipuri de psihoterapie, si ca b. terapeutii de succes sunt

caracterizati de abilitatile lor in aplicarea acestor principii metodologice intr-o varietate de

situatii clinice. El afirma ca comparatiile dintre diferitele psihoterapii au fost gresite si ca

studiile viitoare trebuie sa compare separate modelele teoretice de principiile metodologice si

de tehnicile specifice. Doar asa se va putea sti care psihoterapie este mai eficienta decat alta.

Dupa Goldfried, foarte putini factori comuni pot fi gasiti, fie la nivel teoretic abstract, fie la

nivel pur tehnic. Tehnicile par sa fie specifice unei forme particulare de terapie, iar lucruri

comune pot fi gasite doar la nivelul intermediar de abstractie, sub forma principiilor bazale

care promoveaza o noua viziune despre self, precum alianta terapeutica sau facilitarea

experientelor corective.

Ce spun psihologii despre toate acestea? Intr-un studiu bazat pe chestionar, psihologii

Charles Boisvert de la Rhode Island College si DavidFaust de la University of Rhode Island

(2006)56, au intrebat psihoterapistii implicati in cercetare ce parere au de afirmatia ca “in

general, terapiile ajung la rezultate asemanatoare” si au gasit un scor mediu de 6 pe o scara

pana la 7, ceea ce indica un puternic acord. In opozitie, psihologii din practica clinica au dat

un raspuns intre 4 si 5, ceea ce semnifica ca ei sunt doar moderat de acord cu aceasta

afirmatie.

In finalul acestei sectiuni cu un continut atat de “zbuciumat”, vreau sa reproduc ceea

ce spunea Lambert (2011)57 referitor la impactul acestor cercetari asupra practicii

psihoterapiei: “Evidentierea unei echivalente relative a avut un impact asupra practicii

54 Tolin DF (2010): Is cognitive–behavioral therapy more effective than other therapies?: A meta-analytic review, Clinical Psychology Review, 30 (6): 710–720. 55 Lundh LG (2014): The search for common factors in psychotherapy: Two theoretical models with different empirical implications, Psychology and Behavioral Sciences, 3(5):131-150 56 Boisvert, C. M., & Faust, D. (2006). Practicing psychologists' knowledge of general psychotherapy research findings: Implications for science-practice relations. Professional Psychology: Research and Practice, 37(6), 708-716. 57 Lambert MJ (2011): Psychotherapy research and its achievements, in JC Norcross, GR Van den Boss, DK Freedheim (Eds.): History of Psychotherapy: Continuity and Change, 2nd ed., New York: American Psychological Association.


20

terapiei si a afectat directia viitoare a teoriei, practicii si formari in psihoterapie printre

care a. declinul practicii bazate pe o singura teorie, fie psihanalitica, comportamntala,

experientiala, etc.b. cresterea ponderii terapiilor integrative ca o reflectare atat a

echivaentei rezultatului, cat si a superioritati ocazionale a anumitor tehnici; c. cresterea

tratamentelor scurte, limitate in timp si a celor de grup care apar de fie tot atat de eficace ca

si cele de lung parcurs; si d. concentrarea focusului cercetarii pe mecanismul schimbarii

pentru a gasi o explicatie a acestui fenomen”.

Ce sunt factorii comuni ai psihoterapiilor?

Se pune intrebarea daca ingredientele specifice ale unei psihoterapii nu garanteaza

eficacitatea, atunci ce face ca o terapie sa fie totusi eficace? Reformuland intrebarea ea suna

asa: In conditiile in care efectele unei psihoterapii nu sunt date de caracteristicile specifice ei,

atunci care factori sunt care o fac sa fie totusi eficace? Asa s-a ajuns la ceea ce se numeste

“factorii comuni”, respectiv acei factori care se gasesc in toate psihoterpiile si care fac ca

toate terapiile sa fie in aceeasi masura eficace, conform verdictului pasarii Dodo.

Lampropoulos (2001)58 spune ca factorii comuni ai psihoterapiei reprezinta de fapt

procesele bazale ce conduce la schimbare in deferite contexte sociale incluzand “relatiile

parentale, relatiile educationale, activitatile religioase, mentoring si coaching de orice fel,

tratamentul medical, marketing si politica”.

Problema factorilor comuni a fost deschisa de Jerome Frank si fica sa, Julia Frank

(1991)59 care spuneau ca “scopul psihoterapiei este de a ajuta oamenii sa simta si sa

functioneze mai bine, prin incurajarea modificarilor potrivit cu viziunea lor despre lume prin

transformarea intelesurilor experientei intr-una mai favorabila” si ca “psihoterpia

realizeaza efectele sale mai curand prin tratarea directa a demoralizari si numai indirect

prin tratarea simptomelor psihopatologice” ca mai apoi sa descrie componentele pe care le

impartasesc toate terapiile, adica factorii comuni:

a. relatia cu persoana de ajutor numita si “agent vindicator”, adica o persoana atrenata

intr-o metoda terapeutica presupus a fi eficienta de catre cel care sufera sau de membrii

grupului social din care face parte pacientul;

58 Lampropoulos GK (2001): Common processes of change in psychotherapy and seven other social interactions. British Journal of Guidance and Counselling, 29: 21-33. 59 Frank JD, FrankJB (1991): Persuasion and Healing: A Comparative Study of Psychotherapy (3rd ed.). Baltimore: Johns Hopkins University Press.


21

b. contextul relatiei in care clientul se prezinta la terapeut si crededinta ca acesta il va

ajuta;

c. existenta unei scheme conceptuale sau “mit” care face ca explicarea simptomelor

sa para plauzibila, cu alte cuvinte, terapeutul furnizeaza o schema explicativa care trebuie sa

fie crezuta de pacient ca fiind adevarata, rationala, indiferent daca este stiintifica sau nu; ea

trebuie sa fie in acord cu viziunea pacientului, consistenta cu viziunea lui despre lume, cu

atitudinile si valorile lui; pe scurt, clientul trebuie sa creada in tratament oferit;

d. ritualul sau procedura terapeutica cere o participare active, atat a pacientului, cat si

a terapeutului, procedura care este congruenta cu credintele lui.

Conform model lui Frank si Frank (1991) important nu este continutul lor, ci functia

lor ,similara cu un “mit”, care furnizeaza o explicatie plauzibila pentru problemele clientului

si-l poate ajuta sa construiasca un inteles nou. In esenta nu este continutul psihoterapiei, ci

functia ei de “ritual” este cea care furnizeaza clientului o noua experienta de succes. Ei

spuneau ca psihoterapia il ajuta pe client sa simta si sa functioneze mai bine “prin

modificarile ce le face transformand semnificatia trairilor lui in altele mai favorabile”. In

acest model, factorii comuni includ abilitatile prin care oamenii sunt influentati cat mai bine,

abilitati care sunt utilizate atat de terapistii, cat si de oratorii din toate culturile. Talentul de a

fi terapist poate fi comparat cu talentul de fi muzician, asa cum unii se nasc cu talent musical,

tot asa unii au talent pentru psihoterapie. Acest “talent” nu poate fi invatat ci doar mimat!

Printre factorii comuni care fac ca psihoterapia sa fie eficace, Frank si Frank (1991)

mentioneaza:

a. cum sa influentezi clientul sa creada intr-o perspectiva oferita (“mit”) problemelor

psihologice si cum sa fie rezolvate;

b. cum sa motivezi clientul sa treaca prin procedurile prescrise de perspectiva

conceptuala (“ritualurile”)’

c. cum sa construiesti o alianta terapeutica care sa fie atat empatica cat si directiva.

Dupa ei: “terapistii ideali ar trebui sa selecteze pentru fiecare pacient terapia care

se potriveste or care poate fi pusa de acord cu caracteristicile personale si punctele de

vedere ale pacientului” si ca “terapistii ar trebuie sa caute sa invete cat mai multe aborari

asa incat ei sa fie convingatori pentru un pacient…creierea unei bune potriviti terapeutice

implica atat educarea pacientului cu privire la schema conceptuala a terapiestului cat si,


22

daca este necesar, modificarea schemei astfel incat sa ia in considerare conceptele cu care

pacientul vine in terapie”.

Wampold (2015)60 reitereaza faptul ca “este important sa se in considerare ca acesti

factori sunt mai mult decat un set de elemente terapeutice care sunt comune tuturor sau

majoritatii psihoterapiilor, pentru ca ei impreuna construiesc un model teoretic relativ la

mecanismul schimbarii in psihoterapie”. Acest model teoretic a fost numit “modelul

contextual” care cuprinde trei cai prin care influenteaza eficacitatea terapiei:

a. relatia reala,

b. creierea de expectante prin explicarea bolii si a tratamentului,

c. punerea in aplicare a actiunilor de promovare a sanatatii.

Modelul contextual are calitatea de a explica si felul cum alte procedee actioneaza si

sunt considerate sau luate ca terapeutice: “ in modelul contextual tratamentele bazate pe

ocultisme, pe credintele culturale indigene despre bolile mentale si comportamentul aberant,

ideile New Age (de ex. remediile herbale) sau religia, pot fi eficace prin mecanisme ipotetice,

dar ele nu sunt psihoterapii”.

Relatia reala este reprezentata de constructia unui nivel de incredere, ea este “relatia

personala dintre terapist si pacient marcata de marimea cu care fiecare este autentic cu

celalalt si il percepe pe altul in beneficiul acestuia” (Gelso, 2009, citat de Wampold, 2015).

Aceasta se formeaza inca de la primul contact cu pacientul. Contactul initial dintre terapist si

pacient este esentialmente contactul dintre doi straini si pacientul doreste sa afle daca

terapistul este de incredere, daca are expertiza necesara si daca va avea timp si disponibilitate

sa inteleaga atat problema, cat si contextul in care pacientul si problema sa sunt situate. De

obicei, oameni fac o evaluare rapida bazati pe vederea fetei altei persoane, incercand sa afle

daca alta persoana este de incredere sau nu. Se spune ca pacientii fac o judecata mai rapida

decat ceea ce terapisti cred. Ei judeca dupa cum terapistul este imbracat, aranjamentele si

decoratiunile cabinetului, diploma de pe perete, si alte catacteristici ale locului terapiei.

Relatia psihoterapeutica este o relatie nepereche in viata de toate zilele, ea este un contract ca

relatia va continua pana cand tratamentul este complet. Ea mai are caracteristicile ca este

confidentiala si ca se bazeaza pe empatie si pe consideratie reciproca.

60 Wampold BE (2015); How important are the common factors in psychotherapy? An update, World Psychiatry, 14: 270-277.


23

A doua cale a modelului contextual a lui Wamplod o repezinta asteptarile. Pacientii

nu sunt o “tabula rasa“ inainte de a intra la psihoterapie, ei au expectatii fata de terapistul

care afirma ca este expert (Bordin, 1979)61. Pacientii vin la terapie cu asteptari legate de

natura terapiei in functie de experientele lor anterioare, de recomandarilor de la altii, de

credintelor culturale, etc. Intalnirea initiala dintre terapist si pacient este astfel o problema

critica si mai trebuie adugat ca multi pacienti termina terapia dupa prima sedinta mai mult

decat in oricare alt punct al terapiei.

Se spune ca ce o persoana asteapta intr-o anumita situatie are o mare influenta asupra

a ceea ce persoana experimenteaza. Asteptarile in medicina sunt puternic legate de efectul

placebo si s-a pus problema daca aceasta nu este valabil si pentru psihoterapie. Asteptarile se

bazeaza pe credintele psihologice ale pacientulor asa cum sunt descries formulate in

psihologia “folk” si teoria simularii. Aceste credinte sunt influentate de conceptualizarea

culturala a bolilor mentale. Ceea ce este important pentru formarea asteptarilor nu este

validitatea stiintifica ca teoriei, ci acceptarea explicatiei referitor la problema pacientul si la

actiunile terapeutice propuse. Daca pacientul crede in explicatiile respective atunci rezultatul

va fi pozitiv. Dupa Wamplod (2001)62 “procedurile tratamentului sunt benefice clientului din

cauza semnificatiei atribuite acestor proceduri mai curand decat efectelor psiholgice

specifice ale acestora”.

A treia cale este data de tehnicile si metodele folosire in terapie. Aceste metode au ca

scop cresterea aderentei pacientului la terapie, motivatia si speranta lui intr-un deznodamant

pozitiv. Pentru ca aceste tehnici si metode sa fie benefice, nu este neaparat necesar ca ele sa

fie si eficace, ci doar sa fie in accord cu credintele pacientului.

Alaturi de aceste “trei cai”, care vorbesc despre factorii comuni, vreau sa mai

amintesc de alte doua concepte care se subsumeaza la acest copitol, efectul terapistului si

alianta terapeutica sau alianta de lucru.

Luborsky si colab. (1986)63 au aratat clar ca exista un efect important asupra

rezultatului terapiei dat de felul cum terapistul livreaza terapia si explicatia ei si ca acest efect

61 Bordin ES (1979): The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance, Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 16 (3): 252–260. 62 Wampold BE (2001): The Great Psychotherapy Debate. Models, Methods, and Findings. Mahwah, N.J.; Lawrence Erlbaum Associates. 63 Luborsky L, Crits-Christoph P, McLellan AT, et al. (1986): Do therapists vary much in their success? Findings from four outcome studies, American Journal of Orthopsychiatry, 56 (4): 501–512.


24

este mai mare decat efectul terapiei insisi. McKay si colab. (2006)64 gasesc ca a fi terapist

bun sau rau nu tine de respactarea metodologiilor, a protocoalelor, ci mai mult de calitatea

interactiuni cu pacientul. Baldwin si Imel (2013)65 fac o meta-analiza a 46 studii cu 1.281

terapisti si 14.519 pacienti si gasesc ca 5% din variabilitatea rezultatului tratamentului tine de

caracteristicile terapistilor. Dupa modelul lui Wampold (2007)66 “adevarul explicatiei nu

este important pentru rezultatul psihoterapiei. Puterea tratamentului rezida in faptul ca

pacientul accepta explicatia mai curand decat in faptul ca explicatia este stiintific corecta”.

Principala abilitate a terapeutului in acest model este capacitatea lui de a ghida pacientul sa

accepte modelul explicativ propus si aici se vad aceleasi principii care se aplica si in cazul

conversiei la alta religie: “Devine evident ca conceptele, ca si cele religioase, sunt mai bine

dobandite cand ele sunt departe de credintele curente dar nu violeaza in mod excesiv

presupunerile persoanei in cauza. Eu cred ca explicatiile efective in psihoterapie trebuie sa

fie diferite de explicatiile curente ale pacientului pentru tulburarile pe care le prezinta, dar

nu suficient de discrepante de notiunile intuitive ale pacientului asupra functionarii mentale

incat sa fie rejetate” (Wampold 2007). Concluzia este ca esenta terapiei este intrupata de

terapistul insusi si nu de metoda pe care o practica!

Conceptul de alianta intre terapeut si client isi are originea in traditia psihanalitica si a

fost conceptualizata ca sentiment de afectiune si incredere fata de terapeut. Bordin (1979)

crede ca alianta dintre terapeut si client este un “construct pan-teoretic” constand in trei

elemente:

a. intelegere/conventia fata de scopul terapiei;

b. intelegerea fata de sarcinile terapiei;

c. legatura dintre terapist si client care depinde de gradul de implicare personala.

Aceasta alianta este cruciala pentru toate tipurile de terapie, dar exista diferente in

functie de tipul terapiei. Autorul vorbeste de doua feluri de legaturi: una implicand atasament

afectiv ca inseamna incredere, respect, placere si care este numita legatura afectiva, si alta

care inseamna legatura de a face fata la sarcinilor dificile ale psihoterapiei, numit si legatura

64 McKay KM, Imel ZE, Wampold BE (2006): Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression, Journal of Affective Disorders, 92 (2): 287–290. 65 Baldwin SA, Imel ZE (2013): Therapist effects: Findings and methods, in MJ Lambert (Ed.): Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, New York: Wiley. 66 Wampold BE (2007): Psychotherapy: The humanistic (and effective) treatment, American Psychologist, 62: 857-873.


25

de lucru. Multi autori pun accentual mai curand pe relatia de lucru, decat pe o simpla relatie

afectiva intre doi participanti. Gradul in care terapeutul si pacientul sunt angajati in munca

colaborativa pe care au convenit-o, furnizeaza motivele pentru care aceasta alianta este

numita “de lucru”.

Referitor la problema cine detine ponderea mai mare in formare aliantei terapeutice,

sunt autori care spun ca multi pacienti vin la trapie gata motivati si gata de schimbare si

acestora le va veni usor sa formeze o alianta cu terapeutul. O viziune alternativa este cea care

afirma ca terapeutul este cel care faciliteaza formarea aliantei. Conform acestei viziuni,

terapeutii eficienti ar fi cei care ar fi capabili de a forma aliante mai puternice decat altii.

Prima meta-analiza a corelatiei dintre alianta si rezultatil terapiei a fost facuta in de

Horvath & Symonds (1991)67 analiza care a vizat 26 studii si care a gasit un efect moderat ca

marime al aliantei in ponerea rezultatului terapiei. Celelalte meta-analize care au urmat au

aratat si ele un efect moderat al aliantei asupra rezultatului terapiei (Horvath & Bedi, 2002;

Horvath, Del Re, Flückiger, & Symonds, 2011b; Martin, Garske, & Davis, 2000, citati de

Wampold si Imel, 2013)68. Ele au aratat un efect moderat al aliantei de lucru asupra

rezultatului terapiei. Acest efect moderat s-a gasit si atunci cand s-a evaluat ponerea tehnici

terapeutica fata de cea a aliantei terapeutice; distinctia dintre alianta si tehnica a fost destul de

stearsa. Cea mai recenta meta-analiza include aproape 200 studii cu peste 14.000 pacienti si

gaseste ca corelatia agregata dintre alianta si rezultat este 0,27 care este echivalent cu un

indice Cohen de 0,57, ceea ce depaseste pragul de efect mediu (Del Re si colab., 2012)69.

Sunt mai multe critici asupra concluziei ca alianta este un factor important in

psihoterapie. Prima critica spune ca ameliorarea rapida a simptomelor din primele 2-4 sedinte

genereaza o alianta puternica si un rezultat bun. A doua se refera la faptul ca corelatia dintre

alianta si rezultat este datorita contributiei pacientului, unii pacienti venind la psihoterapie

bine pregatiti de a forma o alianta stransa si astfel asocierea rezultatului pozitiv la alianta este

mai curand data de pacient decat de terpeut. A treia critica afirma ca poate exista un efect de

halou atunci cand pacientul evalueaza atat alianta cat si rezultatul. Modelul contextual a lui

67 Horvath A O, Symonds BD (1991): Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 38: 139–149. 68 Wampold BE, Imel ZE (2015): The Great Psychotherapy Debate: The Evidence for What Makes Psychotherapy Work, 2nd Ed., New York and London: Routledge. 69 Del Re AC, Fluckiger C, Horvath AO et al. (2012): Therapist effects in the therapeutic alliance-outcome relationship: a restricted-maximum likelihood meta-analysis, Clincal Psycholoy Review, 32: 642-649.


26

Wampolar spune ca tehnicile psihoterapiei sunt constituenti necesari ai formelor eficace de

psihoterapie nu din cauza ce ele au vreun efect ca tehnici, ci din cauza ca ele fac tratamentele

credibile prin aceste ritualuri.

In finalul acestei sectiuni vreau sa mentionez ce spunea Lars-Gunar Lundh (2014)70

ca modelul persuasiunii si relatiei a lui Frank si Frank si modelul contextual al lui Wampold

sunt viziuni “pesimiste” asupra psihoterapiei pentru ca nu lasa loc pentru o imbunatatire sau

un progres al psihoterapiei, pe cand modelul propus de el, modelul “principiilor si abilitatilor

metodologice” deosebeste tehnicile care sunt benefice de cele care sunt daunatoare

pacientului, promoveaza eficienta si o viziune “optimista” asupr psihoterapiei care ofera

terapistului sansa progresului, a dezvoltari armonice in legatura cu dezideratul ei, respective

ajutarea celui care are nevoie de ea.

Eficienta psihoterapiei poate fi explicta prin efectul placebo?

Cuvantul “placebo” vine din limba latina si inseamna “a face pe plac”. In medicina

“placebo” este denumirea generica pe care o poarta o substanta sau un tratament care nu are

vreun efect terapeutic, dar care imita un tratament si care este administrat unei persoare care

crede ca aceasta substanta sau procedura reprezinta un tratament real. In acest fel “placebo”

reprezinta un fenomen psihologic generat persoanei recipiente prin care se masoara

asteptarile si credintele acesteia fata de un anume tratament, astfel putandu-se discerne ceea

ce tine de eficacitatea tratamentului propriu-zis si ce tine de psihologia persoanei.

Studiile initiale asupra modului de actiune al placebo-ului s-au desfasurat in conditii

experimentale, cand a fost provocata o durere iar mai apoi indivizii ce au luat parte la acest

experiment au fost impartiti in doua grupe, unii care au primit un medicament contra durerii

si altii care au primit un placebo care era prezentat aidoma cu medicamentul activ. Acest tip

de studii a aratat ca efectul placebo este relativ egal cu al antialgicelor non-opioide si ca

mecanismul principal este eliberarea opioizilor endogeni din creier, eliberare care s-ar face

pe baza credintei ca substanta respectiva va combate durerea. Al doilea mecanism incriminat

in explicatea efectului placeo este asteptara unui raspuns dezirabil, iar al treilea mecanism

este explicat cultural: o pastila, o injectie, de catre un medic imbracat in halat alb, sunt

simboluri culturale care au un efect puternic teraputic pe baza credintei ca acesta este

70 Lundh LG (2014): The search for common factors in psychotherapy: Two theoretical models with different empirical implications, Psychology and Behavioral Sciences, 3(5):131-150


27

persoana care poate aduce un deznodamant pozitiv. Al patrulea mecanism este interactiunea

verbala dintre pacient si terapeut.

Price si colab. (2008)71 au conceput un model care sa explice efectul placebo, model

care are la baza trei caracteristici:

a. dorinta de ameliorare si de a obtine placere;

b. o asteptare puternica de a obtine scopul dorit (ameliorare sau placere);

c. prezenta unui arousal emotional.

Efectul placebo are o lunga istorie in medicina, uneori a starnit controverse aprinse,

dar el este intens folosit in studiile fermacologice controlate, randomizate dublu-orb pentru a

testa specificitatea unui tratament. Existenta acestor efecte specifice poate fi stabilita prin

comparatea tratamentului cu anume medicament versus administrarea unui placebo. Pentru a

fi valid, placebo trebuie sa fie identic cu agentul care este testat, de ex. medicamentul si

placebo trebuie sa fie identice in marime, forma, culoare, gust, textura. In consecinta, in

trialul clinic, nici experimentatorii, adica cei care administreaza, nici evaluatorii, si nici

pacientii nu pot distinge intre medicamentul activ si placebo pentru a inlatura orice efect

subiectiv, psihologic, care ar putea influenta rezultatul, precum asteptarile, pornind de la

presupunerea ca fiecare din cele doua grupuri ar avea asteptari egale.

Lambert (2011)72 descrie problema utilizarii efectului placebo in psihoterapie aratand

ca unii critici ai psihoterapiei, si chiar cercetatori ai efectului psihoterapiilor in conditii

clinice au fost interesti de posibilitatea ca psihoterapia sa nu fie mai mult decat un pseudo-

tratament care ofera doar speranta pacientului. Cercetari care s-au ocupat cu evaluarea

rezultatului in psihoterapie au imprumutat de a studiile de psihofarmacologie din medicina

metodologia studiilor cu placebo. Aceasta comparatie permite cercetatorilor sa elimine

efectele datorate credintelor pacientului in tehnica si in terapeut.

Istoriceste, a fost o dezbatere considerabila asupra importantei conceptului de placebo

in cercetarea tratamentelor psihologice. Aceaste dispute se bazau pe diferenta intre a prescrie

un medicmente si a oferi psihoterapie. In cazul administrarii medicamentelor, se presupune

ca exista un rezultat direct al actiunii chimice care trebuie separate de cel psihologic. In cazul

71 Price DP, Finniss DG, Benedetti F (2008): A comprehensive review of the placebo effect: Recent advances and current thought, Annual Review of Psychology, 59: 565–590. 72 Lambert MJ (2011): Psychotherapy research and its achievements, in JC Norcross, GR Van den Boss, DK Freedheim (Eds.): History of Psychotherapy: Continuity and Change, 2nd ed., New York: American Psychological Association.


28

psihoterapiei nu poat exista o astfel de separare, pentru ca nu exista decat un singur fel de

efect, cel psihologic (Wampold si colab., 2005)73. Totusi, daca se vrea sa se utilizeze placebo

in psihoterapie, acesta trebuie sa contina ingredientele necesare pentru livrarea tratamentului

care sa semene cu psihoterapia reala, deci relatia dintre terapist si pacient trebuie sa fie egala

intre cele doua eventualitati. Dar relatia terapeutica nu este singurul ingredient care trebuie

egalizat intre placebo si terapie, ci si credibilitatea in terapia, preferinta clientului pentru

terapie, credinta terapeutului, experienta terapeutului, etc. Pare imposibil de a creia placebo

care sa contina, in termeni de calitate si cantitate, aceleasi ingrediente non-specifice ale

tratamentului psihoterapic pentru a putea evidentia efectul ingredientelor specifice.

Din punctul de vedere a modelului contextual al psihoterapiei pare imposibil de a

utiliza efectul placebo in psihoterapie pentru ca acest model considera ca efectele

psihoterapiilor s-ar datora in mare masura factorilor comuni, adica factorilor care ar fi

continuti in psihoterapia placebo. Comparatia dintre tratamentul care se vrea testat si un

pseudo-placebo, indiferent cum ar fi constituit, nu va produce un efect care sa reflecte

importanta unui efect specific, particular, pentru ca este imposibil sa se extraga efectul pe

care il are, in ambele eventuialitati, factorii care contribuie la efectivitatea psihoterapiei

conform modelului contextual (de ex. numarul de sedinte, lungimea sedintelor, formatul,

interventiile individualizate clientului, intrebarile clientului, experienta terapeutului, etc.)

(Kirsch, 200574, Wampold si Imel, 201575). Terapia suportiva, cea care reprezinta subiectul

carti de fata, ar parea ca seamana cu ceea ce ar fi preudo-placebo in psihoterapie.

Conform acestor considerente, raspunsul la intrebarea daca eficacitatea psihoterapiei

poate fi determinata prin studii comparate cu placebo este negativ. Cu toate acestea, este

important de a demonstra ca psihoterapia face mai mult decat sa creasca speranta, pentru ca

un tratament psihoterapic inseamna mai mult decat un suport nespecific, non-tehnic. Ea

reprezinta un tratament professional. A doua sarcina a cercetarii in psihoterapie este de a

demonstra ca psihoterapiile care contin ingrediente specific, active, sunt mai eficce decat

efectul placebo. Cercetarile de pana acum au demonstrat destul de clar ca unele tehnici

73 Wampold BE, Minami T, Tierney SC, et al. (2005): The placebo is powerful: Estimating placebo effects in medicine and psychotherapy from clinical trials, Journal of Clinical Psychology, 61: 835–854. 74 Kirsch I (2005): Placebo Psychotherapy: Synonym or Oxymoron? Journal of Clinical Psychology, 61 (7): 791–803. 75 Wampold BE, Imel ZE (2015): The Great Psychotherapy Debate: The Evidence for What Makes Psychotherapy Work, 2nd Ed., New York and London: Routledge.


29

specifice, de exemplu, tehnicile comportamentale, sunt superioare efectului placebo si ca

aceste tratamente specifice sunt superioare atunci cand sunt adresate unor probleme specifice,

de exemplu terapiile comportamentala in cazul tulburarile fobice. La fel, cercetarile au

demonstrat superioritatea terapiei cognitive-comportamentale si a terapiei interpersonale in

cazul tulburarilor depresive unipolare si anxioase, eficacitate care este egala cu cea a

tratamentului medicamentos si care duce la mai putine recaderi comparative cu terapia

medicamentoasa (DeRubeis si colab, 200876, Cuijpers si colab. 201377). La fel, si terapia

suportiva a aratat in meta-analize ca este eficienta in cazul tulburarilor depresive (Cuijpers si

colab. 2012)78.

Problema doza-efect in cazul psihoterapiei

Psihanaliza a fost prima psihoterpie adusa in practica curenta si cateva decenii ea a

fost prima alegere in cazul unei terapii psihologice. Una dintre criticile care i-au fost aduse

inca de la inceput a fost lungimea ei, de multe ori ea se putea intinde pe mai multi ani.

Problema aceasta, a relatiei dintre “doza”, respectiv numarul de sedinte de psihoterpie si

efectul pozitiv a stat mereu in focusul cercetarii in psihoterapiei, mai ales dupa diversificarea

tipurilor de psihoterapie oferite in practica curenta. Desigur ca fiecare tip de psihoterapie,

ancorat intr-o anumita doctrina psihologica, mai ales daca este standardizata sau manualizata,

prevede recomandari specifice privind numarul de sedinte si ce tehnici sau metode sunt

recomandate a fi utilizate in fiecare sedinta.

Lambert (2011)79 abordeaza acesta problema atunci cand inventariaza dezideratele

cercetarii in psihoterapie si aminteste de prima meta-analiza care a studiat relatia dintre

numarul de sedinte de psihoterapie si efectul ei. El aminteste de studiul lui Howard si colab.

(1986)80 care a facut o analiza a 2.431 de cazuri de-a lungul a 30 ani si conchid ca dupa 8

sedinte de psihoterapie 50% din pacienti se amelioreaza, iar 75% se amelioreaza dupa 6 luni

76 DeRubeis RJ, Siegle GL, Hollon SD (2008): Cognitive therapy vs medication for depression: Treatment outcome and neuroal mechanisms, Nature Reviews Neuroscience, 9(10): 788-796. 77 Cuijpeers P, Sijbrandji M, Koole SL et al. (2013): The efficacy of psychotherapy and pjarmacotherapy in treating depressive and anxiety disorders: a meta-analysis of direct comparisons, World Psychiatry, 12(2): 137-148. 78 Cuijpers P, Driessen E, Hollon SD, et al. (2012): The efficacy of non-directive supportive therapy for adult depression: A meta-analysis, Clinical Psychology Review, 32: 280–291 79 Lambert MJ (2011): Psychotherapy research and its achievements, in JC Norcross, GR Van den Boss, DK Freedheim (Eds.): History of Psychotherapy: Continuity and Change, 2nd ed., New York: American Psychological Association. 80 Howard KI, Kopta SM, Krause MS, Orlinsky DE (1986): The dose-effect relationship in psychotherapy. The American Psychologist, 41: 159–164.


30

de sedinte saptamanale. Lambert (2011) inventariaza mai multe studii facute intre 1996 si

2003, studii care aduna impreuna peste 6.000 pacienti aflati in psihoterapie si gaseste ca 4

sedinte de psihoterpie sunt insuficiente pentru un rezultat bun si ca la peste jumatate din

pacientii studiati, o “doza” de 10 sedinte ar fi cea mai potrivita pentru a se obtine o

ameliorare evidenta.

Problema competentei si aderentei terapeutului la terapia pe care o livreaza

Problema competentei profesionale a psihoterapeutului a fost si a ramas o problema

foarte disputata. Mai multe meta-analize au aratat ca nu exista o diferenta notabila intre

rezultatele obtinute intre terapistii de diferite grade de experienta sau formare profesionala.

Mai mult, o zicala spune ca un prieten este un “terapist ieftin”, iar un terapist nu este altceva

decat un “prieten scump”, cu alte cuvinte, cea mai buna si ieftina terapie o poate face un

prieten bun, iar terapistul nu este altceva decat ceva scump. Aceasta zicala vrea sa spuna ca

nu exista diferente notabile in rezultatul terapiei livrate de un nespecialist sau de un terapist

in conditiile in care amandoi se apleaca cu empatie si consideratie fata de subiect.

Superioritatea conversatiei cu un prieten fata de psihoterapia livrata de un profesionist

este ilustrata de remarca unei femei intervievate de Barbara Gordon intr-o carte publicata in

1988: "Pentru Francesca, psihoterapia a fost de ajutor intr-un mod neclar: a ajutat-o dar nu

asa de mult cat ar fi ajutat-o un bun prieten. Ea spune ca a platit terapeutul sa o asculte 50

minute, dupa care el i-a spus ca are tot timpul sa continue si saptamana viitoare, dar pe de

alta parte, pe un prieten il poti chema oricand ai nevoie si pot vorbi cu el cat de mult“

(Gordon, 1988)81.

In numarul din iunie 1986 din magazinul „Science 86“ Bernie Zilbergeld, psiholog,

publica un articol in care citeaza experienta de la Vanderbilt University, experienta care a

comparat psihoterapia livrata de profesionisti cu o consersatie suportiva livrata de un alt tip

de profesionisti. El spune: "un grup de tineri cu variate forme de nevroza au fost referiti la

psihoterapisti cu experients de peste 20 ani, iar un alt grup a fost referit la profesori de liceu

care aveau reputatia de a fi buni comunicatori dar fara formare in psihoterapie. At

psihoterapistii cat si profesorii au stat de vorba cu clientii lor timp de 25 ore. Pacientii care

au vorbit cu profesorii au prezentat o imbunatatire semnificativ mai mare decat cei tratati de

81 Gordon B (1988): Jennifer Fever, New York:Harper & Row


31

psihoterapeuti“ (citat din Lawrance Stevens: “The Case Against Psychotherapy”,

http://www.antipsychiatry.org/psychoth.htm).

Este bine stiut ca in prima jumatate a sec. XX, majoritatea covarsitoare a psihoterpiei

in Statele Unite era livrata de medici. Apoi, de prin anii 1950, psihologii au inceput sa se

straduiasca sa preia terapia psihologica incarcand sa creieze o delimitarea a competentelor

intre medicina si psihologie conform dihotomiei carteziene minte-corp. In anii 1970

practicarea psihoterpiei de catre psihologi a devenit o problema de “certificare”, ceea ce

insemna validarea formala a unui formari profesionale specifice dobandita intr-un mod

institutional. Aceasta formare de tip institutional, era facuta in diferite centre universitare sau

institute de cercetare psihologica care au capatat aceasta legitimare de la Asociatia

Psihologilor Americani. Acest model de formare a psihoterapistilor a fost ulterior preluat si

de europeni.

Modelul actual de formare a unui psihoterapeut presupune ca el sa dobandeasca

competenta de a livra un tratament psihoterapic respectand integritatea si fidelitatea

tratamentului in care s-a speciaizat. In masura in care astazi majoritatea psihoterapiilor sunt

standardizate si manualizate, expertiza unui psihoterapeut presupune “aderenta” la doctrina

si protocolul terapiei respective, terapie care trebuie livata pacientului in mod competent.

Waltz si colab. (1993)82 spun ca “aderenta” se refera la “amplitudinea cu care un terapiest

foloseste interventiile si abordarile prescrise de manualul de terapie si evitarea utilizarii

procedurilor interezise de manual”. Datorita multitudinii de doctrine si modele terapeutice,

gradul actual al aderentei terapistilor fata de “manual” este mai putin dogmatic si exista chiar

tendinta unui fel de eclectism al terapiei livrate pacientului. Clinicianul eclectic tinde sa

foloseasca teorii si metode care sunt potrivite cu problemele pacientului pe care il are in

terapie. Aceasta abordare este in mod clar opusa emfazei de utilizare a manualului de

psihoterapie care cere o aderenta stricta la o forma specifica de terapie cu scopul de a fi siguri

de integritatea tipului de psihoterapie.

Prin “competenta” Waltz si colab. (1993) se refera la nivelul abilitatilor si experientei

aratate de terapist in livrarea tratamentului. Prin abilitate autorii intelege exigenta si taria cu

care terapistul conduce interventiile terapeutice, aplica cu acuratete tehnica respectiva si

82 Waltz J, Addis ME, Koerner K, Jacobson NS (1993): Testing the integrity of a psychotherapy protocol: Assessment of adherence and competence, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61: 620–630.


32

raspunde la cerintele contextului terapiei. Aceasta definitie pune accentual pe abilitatea de a

livra ingredientele specifice, mai curand decat pe o competenta generala. Dupa aceasta

definitie, competenta presupune aderenta, in schimb aderenta nu presupune competenta.

Aceste doua perspective ale expertizei unui terapeut se suprapun in unele privinte.

Wampold (2001)83 releva ca meta-analizele efectuate nu au arata o puternica corelatie

intre competenta si aderenta pe de o parte, si rezultatul terapiei pe de alta parte, lucru care

este realmente dezarmant. In schimb, atunci cand terapeutul reuseste cu pacientul lui, el apare

in ochii acestuia ca fiind competent, ceea ce spune ca cei care pot certifica cu adevarat

competenta unui terapist sunt numai pacientii acestuia. Aceasta constatare creiaza o presiune

asupra terapistului si a modului lui de livrare a terapei, presiune care il face ca de multe ori sa

faca compromisuri cu tehnica si metodele “manualizate” doar pentru a face pe plac

pacientului lui. In acest sens, Imel si colab. (2011)84 au aratat ca competenta si aderenta sunt

influentate foarte mult de cine este pacientul in terapie. Ei arata ca pacientii dificili fac ca

terapistul sa apare mai putin competent si sa duca la un rezultat prost al terapiei sau la

pierdrea pacientului pe parcursul terapiei.

Modelul medical al psihoterapiei presupune ca aderenta si competenta la tipul de

psihoterapie livrate garanteaza un rezultat bun al terapiei, lucru care nu s-a dovedit in

realitate. In schimb, modelul contextual promovat de Wampold ofera mai mult flexibilitate si

arata ca alianta trapeutica este mai importanta dect aderenta si competenta terapeutului si ca

un teapeut bun este acel care este capabil de a forma o alianta terapeutica buna cu pacientul,

este cel care poate sa “utilize” cu competenta factorii comuni ai terapiei (de ex. empatie,

suport, consideratie, optimism, atitudine pozitiva, acceptare neconditionata, etc), numai ca

utilizarea acestor factori comuni nu tine de formarea profesionala, ci de abilitatile naturale ale

unui terapeut. Acestea nu se castiga in formarea profesionala, ci pshoterapeutul le poseda

dntr-o perspective developmentala genetico-culturala.

Toate acestea nu l-au impiedicat pe Jeffrey Masson (1988)85, psihoterapeut

psihanaliic si custodele bibliotecii Freud din Londra, sa vorbeasca despre “mitul formarii”

83 Wampold BE (2001): The Great Psychotherapy Debate. Models, Methods, and Findings. Mahwah, N.J.; Lawrence Erlbaum Associates. 84 Imel ZE, Baer JS, Martino S, et al. (2011): Mutual influence in therapist competence and adherence to motivational enhancement therapy, Drug and Alcohol Dependence, 115 (3): 229–236. 85 Masson JM (1988): Against Therapy: Emotional Tyranny and the Myth of Psychological Healing, London: Untreed Reads.


33

aratand ca atunci cand practici psihoterapia, a avea gradul academic de doctor sau de PhD

sugereaza o competenta crescuta in acest domeniu, dar realitatea este contrara. El continua:

“terapistii adesea prezinta cu ostentatie expertiza lor si formarea lor profesionala, dar pe de

alta parte nu le prea place sa se intre in detalii”. O critica mai aspra a problemei formarii si

certificarii psihoterapeutilor o face Robin Dawes (1994)86 cand afirma ca certificarea nu

protejeaza clientii de posibilele efecte nocive ale tratamentelor livrate, ci de fapt ii protejeaza

pe terapeutii insisi. El mai adauga ca cercetarile efectuate au aratat ca formarea si experienta

terapeutului nu s-au putut lega de eficacitatea psihoterapiei pe care o livreaza, ele nu

garanteaza ameliorea pacientului aflat in terapie.

Mai mult, sunt voci chiar din interiorul psihoterapiei care au spus ca ea nu este

altceva decat o problema de educare a clientului. Psihoterapeutul Many Aftel si psihologul

Robin Lakoff (1985)87 spuneau ca “terapia este o forma de educatie”, iar, mai tarziu

psihologul si psihoterapeutul Harvey L. Saxon (1993)88 scria: “Ce este psihoterapia?

Psihoterapia este in mod simplu o problema de reeducare. Ea implica sa lasi de-o parte

vechiul model si sa invati unul nou si eficient. Pacientii, in anume sens, sunt ca si studentii,

ei au nevoie de capacitate si dorinta de a se angaja in procesul de reinvatare”. Aceasta

viziune face ca formarea terapeutului sa trebuiasca sa se indrepte si spre alte domenii,

precum cel al pedagogiei.

Problema efectelor nocive ale psihoterapiei, efectul nocebo si simptomele

iatrogene

Efectul placebo are un frate geaman care s-ar numi „nocebo“, unul geaman fiind bun

si altul rau! Placebo se refera la beneficiile psihologice ale cuiva care se asteapta ca

tratamentul la care este supus sa fie bun, iar nocebo se refera la efectele negative psihologice

pe care cineva, aflat in tratament, le sufera atunci cand terapistul le sugereaza prin practivile

si atitudinile sale.

Sunt multi autori care considera ca in timpul psihoterapiei, dezvaluirile pe care le face

pacientul sunt translate intr-un limbaj tehnic de terapeut care, conceptualizand cazul si

formuland un model explicativ, furnizeaza etichete, interpretari, explicatii si modele prin care

86 Dawes RM (1994); House of Cards: Psychology and Psychotherapy Built on Myth, New York;Th free Press. 87 Aftel M, Lakiff R (1985): When Talk Is Not Cheap, Or How To Find the Right Therapist When You Don't Know Where To Begin, Grand Central Publishing. 88 Saxon HL (1993): Get Ready, Get Set...Prepare to Make Psychotherapy A Successful Experience For You, New York: University Press of America.


34

experientele de viata ale pacientului sunt psihologizate si patologizate si astfel i se instila

acestuia credinta ca suferinta lui este de fapt o boala care trebuie tratata. Faptul ca cineva,

mai ales un profesionist, ii induce pacientului astfel de asteptari, face ca efectul nocebo sa se

declanseze prin putere sugestiei, tot asa cum asteptarile positive face sa se declanseze efectul

placebo.

Aparitia simptomelor iatrogene este unul dintre efectele cele mai evidente ale

efectului “nocebo”. Asociatia Psihiatrica Americana defineste simptomele iatrogene ca “o

tulburare precipitata, agravata sau indusa de atitudinea, examinarea, comentariile sau

tratamentul profesionistului”. In mod obisnuit simptomele iatrogene au fost efectul secundar

al medicamentelor sau altor forme de tratament medical, insa cercetarile ulterioare ale lui

Lambert si Bergin (1994)89 au aratat ca simptomele iatrogene pot aparea si dupa alte moduri

de tratament, precum psihoterapiile. Acesti autori spuneau ca aceste efecte negative pot

aparea si din cauza ca terapia psihologica poate afecta mecanismele obisnuite de coping ale

pacientului in incercarea ei de a forma altele conforme cu conceptiei terapistului. Mai mult,

ei credeau ca eliminarea completa a efectelor negative ale unui tratament psihologic este un

scop nerealist si este mult mai bine sa se caute o balanta intre efectele pozitive si cele

negative ale lui.

Boisvert si Faust (2002)90 fac o analiza detaliata a simptomelor iatrogene aparute in

cursul psihoterapiei si vorbesc de un mecanism subtil care le genereaza. Acestia sustin ca

simptomele iatrogene ar putea sa apare datorita sistemul credintelor terapistului orientate pe

patologie prin care el interpreteaza, reinterpreteaza sau denumeste plangerile clientului.

Terapeutul angajeaza clientul in comunicare printr-un limbaj care pune accent pe etichetarea

pejorativa a trairilor acestuia, ceea ce face prin explicarea, diagnosticul si formularea

tratamentului presupus necesar. Datorita seductiei pe care o exercita limbajul terapistului,

clientul renunta la rezistentele fata de tratament, imprumuta limbajul acestuia, formularile lui,

etichetele lui, mecanismele explicative si procesele care vor duce la resultatul pozitiv si in

mintea subiectului ia nastere un nou sistem de credinte impreuna cu limbajul aferent. Se

incorporeaza variate presupuneri despre natura si cauza suferintei lui si a suferintei umane in

89 Lambert MJ, Bergin AE (1994): The effectiveness od psychotherapy, in AE Bergin, SL Garfield (Eds.): Handbook of Psychotherapy and Behaviour Change, (4st ed.), New York, John Wiley & Sons, Inc. 90 Boisvert CM, Faust D (2002): Iatrogenic symptoms in psychotherapy: A theoretical exploration of the potential impact of labels, language, and belief systems, American Journal Of Psychotherapy, 56(2): 244-259.


35

general. Acest sistem propus de terapist este orientat spre patologie si astfel pacientul se

simte deteriorat, inferior, suferind, ceea ce duce in final la asteptari negative, la efectul

nocebo si la aparitia simptomelor iatrogene.

La toate acestea se mai adauga popularitatea mereu in crestere a etichetelor medicale

si psihologice atasate de diferite experiente cotidiene de viata. Acesta conduc la capturarea in

sistemul de credinte a oamenilor obisnuiti de noi concepte, mecanisme, terminologii care se

hibrideaza cu cele vechi, ale psihologiei folk. Pe acest drum acesta oamenii dezvolta un nou

jargon prin care explica suferinta psihologica, jargon care este plin de metafore, analogii care

ii ajuta sa inteleaga si explice suferinta psihologica. Boisvert si Faust (2002) spun ca:

“utilizand acest jargon oamenii se vulnerabilizeza, cheama in subiectivitatea si chiar in

realitatea vietii lor noi simptome, iar limbajul metaforic lucreaza ca un vehicol transitional

intre intelegerea suferintei si experienta vietii de zi cu zi, aducandu-i o povara in plus”.

Acest limbaj altereaza perceptia evenimentelor de viata, la psihologizeaza, iar limbajul

psihologic devine limbajul explicativ, descriptiv al vietii lui. Acest limbaj rescrie credintele

lui despre sanatate si boala, asteptarile lui, si astfel creiaza premizele aparitiei simptomelor

iatrogene.

O alta analiza detaliata a aparitiei simptomelor iatrogene din timpul terapiilor

psihologice a face Hook (2001)91. Autorul emite ipoteza ca psihoterapia nu numai ca

detecteaza psihopatologia pacientului dar si o produce ceea ce ridica o dilema etica serioasa

pentru practica clinica. Derek Hook vorbeste de legatura care exista intre denumirea unei

probleme psihologice de catre terapist si generarea ei in mintea pacientului, legatura pe care

o studiaza prin analiza a 250 pagini de transcriptie de sedinte de psihoterapie.

Terapistul exercita o anume putere in spatiul terapeutic si isi utilizeaza puterea sa

pentru a redirectiona si structura narativele pacientului. Desi terapeutul incearca sa cultive un

dialog reflexiv cu pacienti, el niciodata nu pierede functia de directionare a interactiuni

terapeutice ce o face prin interpelarea pacientului, interpelare care are rolul de a invita si

provoca narativele auto-reflexive ale pacientului. Aceasta nu inseamna numai de a pune

“cuvinte in gura cuiva” ci si generarea unei presiuni si a unei anumite ambiguitati a

problemelor reconstruite retrospectiv, a modului in care pacientul continua sa dobandeasca

91 Hook D (2001): Therapeutic discourse, co-construction, interpellation, role-induction: Psychotherapy as iatrogenic treatment modality? International Journal of Psychotherapy, 6(1): 47-66.


36

intelegerea problemelor sale, a istoriei sale. Alaturi de toate acestea, terapeutul isi exercita

capacitatea de a determina subiectul sa adopte rolul de pacient si toate responsabilitatile ce

decurg de aici, printre care cea mai mare ar fi acceptarea rolului de a fi subiectul terapiei.

Acest rol se realizeaza prin co-constructia suferintei, terapistul oferindu-i pacientului un

cadru de referinta, considerati psihologice, explicatii, notiuni, metafore, exemple, cu ajutorul

caruia pacientul isi poate consolida narativele suferintei lui. In final, contribuita terapeutului

in psihoterapie este incarcata de autoritate, de expertiza, de modele explicative si, in virtutea

acestora, el ofera interpretari, ipoteze, sugestii si chiar confruntari care conduc la un control

sever al pacientului, la deturnarea intelesurilor suferintei pacientului, la inghetarea suferintei

in forme preformate, livresti, inautentice, hranind mai mult narcisismul terapistului decat

usurarea suferintei pacientului. Derek Hook conchide ca prin tehnicile si strategiile folosire,

prin puterea autoritati lor, psihoterapisti cheama psihiopatologie, induce psihopatologie,

forteaza clientul sa formula problemele lui in termeni psihopatologici, oferindui un cadru

conceptual, ii intinde de fapt o capcana de a-si pune existenta in termeni psihopatologici,

pentru ca finalmente ratiunea de a exista a psihoterapiei este de a aborda o psihopatologie, fie

ea existanta, fie ea indusa ad-hoc!

Intrebarea daca psihoterapiile ar putea avea efecte nocive a fost pusa cu multe decenii

in urma si tratata cu destula opozitie. Daca tratamentul farmacologic a fost totdeauna legat si

de efectele secundare negative, psihoterapiei nu i s-au atasat efecte negative decat foarte

tarziu. Nutt si Sharpe (2008)92 observa ca ar parea bizar ca psihoterapiile sa fie luate ca ceva

care pot produce daune cand de fapt psihoterapia inseamna doar vorbe… vorbele nu pot

produce daune. Cu toate acestea Bergin (1967)93 inventeaza termenul de “efect deteriorativ”

pentru a descrie cum psihoterapia poate cauza efecte negative comparativ cu oamenii care nu

primesc asemenea tratament. Foa si Emmelkamp (1983)94 examineaza nereusitele

tratamentului psihoterapic examinand factorii care au contribuit la aceasta, precum refuzul de

a aplica anumite practici, parasirea terapiei, lipsa de raspuns sau recaderea, diagnosticul

gresit, personalitatea pacientului, motivatia si dificultati de relationare. Deteriorarea in

psihoterapie a fost vazuta “nu numai ca inrautatirea simptomelor dar si ca lipsa de

92 Nutt DJ, Sharpe M (2008): Uncritical positive regard? Issues in the efficacy and safety of psychotherapy, Journal of Psychopharmacology, 22: 3-6. 93 Bergin AE (1967): Some implications of psychotherapy research for therapeutic practice, International Journal of Psychiatry, 3: 136-150. 94 Foa EB, Emmelkamp PMG (1983): Failures in behavioural therapy., New York: John Wiley and Sons.


37

imbunatatire semnificativ cand aceasta era de asteptat”. La acestea s-ar mai adauga

problema “omisiunii”, cand pacienti sunt tinuti in mod gresit in psihoterapie si astfel se omite

trimiterea lor la alti specialisti pentru afectiuni concomitente mult mai grave, de exemplu,

tinerea unui pacient in psihoterapie cand de fapt el are o boala somatica grava.

Studii cantitative cu privire la efectele nocive ale psihoterpiilor sunt putine, cu un

scop limitat si avand ca tinta in majoritate psihoterapii;e marginale. Totusi studiile care au

fost totusi intreprinse au estimate ca la aproximativ 3-10% din pacienti starea anterioare se

inrautateste, cu un procent mai mare, de 7-15% la cei cu abuz de substante (Mohr, 1995)95.

Un articol mai recent sugereaza ca starea clinica se inrautateste in aproximativ 10% din

cazurile aflate in general la psihoterapie (Jarrett, 2007)96.

Berk si Parker (2009)97 impart efectele negative ale psihoteraiilor in:

a. efecte daunatoare datorita interventiilor specifice (tehnici si metode specifice avand

ca tinta anume afectiuni sau grup de afectiuni, de ex. agravarea rememorarii traumei in

timpul exercitiilor de deconditionare);

b. efecte daunatoare datorit interventiilor nespecifice psihoterapiilor (de exemplu,

dependenta de terapist sau aparitia simptomelor iatrogene).

Mai de curand, Parry si colab. (2016)98 spun ca o cauza importanta a esecului in

tratamentele psihologice, comparativ cu cele farmacologice, este marimea cu care efectul

terapiei depinde de abilitatile terapeutului de a creia impreuna cu pacientul “ingredientele

active” ale tratamentului. Sub acest aspect psihoterapiile sunt mai asemanatoare cu practicile

chirurgicale decat cu cele farmacologice. Relatia dintre patient si terapeut este unul din

factori importanti legat de deznodamantul pozitiv, factor ce depaseste in importanta abilitatea

tehnica sau competenta tehnica a terapistului. Ei inventariaza mai multi factori de risc pentru

un rezultat negativ precum si mecanisme posibile pentru o terapie daunatoare:

a. deteriorarea relatiei dintre terapeut si pacient;

95 Mohr DC (1995): Negative outcome in psychotherapy: a critical review, Clinical Psychology: Science and Practice, 2: 1-27. 96 Jarrett C (2007): When therapy causes harm, Psychologist, 21: 10-12. 97 Berk M, Parker G (2009): The elephant on the couch: side-effects of psychotherapy, Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 43:787-794. 98 Parry GD, Crawford MJ, Duggan C (2016): Iatrogenic harm from psychological therapies – time to move on, The British Journal of Psychiatry, 208: 210–212.


38

b. factori ce depend de terapeut: metoda terapeutica neadecvata, erori in livrarea

terapiei recomandate, lipsa de abilitati in detectia si repararea rupturilor in alianta terapeutica;

c. factori ce depind de pacient si care cresc riscul de iatrogenizare: de exemplu,

activarea atasamentului, a credintelor inclinate spre patologizarea experientelor de viata;

d. proasta potrivire dintre pacient si terapist din punct de vedere psihologic, spiritual,

al credintelor generale despre viata;

e. riscuri atasate unor interventii specifice: de exemplu, cazul terapiilor de

deconditionare, de expunere, de recuperare a amintirilor reprimate, etc.

Critica generala a psihoterapiei

Psihoterapia este o institutie care are o multime de adepti dar si de detractori. Cu toate

acestea nu se poate astazi inchipui un program de sanatate mentala care sa nu aiba incluse si

servicii de psihoterapie si consiliere.

In 1988 apare o critica vituperanta a psihoterapiei cartea scrisa de Jeffrey Masson99,

“Against Therapy: Emotional Tyranny and the Myth of Psychological Healing” (Impotriva

terapiei: Tirania emotionala si mitul vindecarii prin psihoterapie). Masson si-a obtinut

doctoratul in limba sanskrita la Harvard si apoi in 1970 a inceput un stagiu de 8 ani la

Institutul de psihanaliza de la Toronto. Dupa o perioada de entuziasm fata de psihanaliza, el

s-a transformat intr-un critic aspru al psihanalizei, mai ales in perioad cand a fost custodele

bibliotecii Freud de la Londra.

Intr-un interviu pe care l-a dat lui Tim Benekein pentru Chicago Reader in 1988, el

afirma: “Daca eu nu pun pret pe ceea ce oameni ma pun sa interpretez si o fac asa cum

vreau, atunci eu cad in capcana abuzivului…Exista terapisti care sunt calzi si umani,

compasionati si buni ascultatori si care incearca sa ajute pacientii insa obiectia pe care o

am este ca ei au “profesionalizat” aceste calitati umane…Cand eu investesc timp, energie si

bani, nu vreau sa fiu luat de nebun. Adesea oameni au tendinta sa creada in terapistii lor

fara sa aibe certitudinea ca acestia au calitatile in care pacientii cred”.

Apoi Tim Benekein comenteaza: “Exista o aroganta a terapistilor de a afisa un fel de

cunoastere sau autoritate asupra suferintei umane pe care in realitate nu o au…” la care

Masson raspunde: “Intr-adevar, nu o au! Daca ai o problema cardiaca te duci la un bun

99 Masson JM (1988): Against Therapy: Emotional Tyranny and the Myth of Psychological Healing, London: Untreed Reads.


39

cardiolog, corpul uman este totdeauna mai mult sau mai putin acelasi. Experienta umana

este insa extreme de diferita. Terapistii vrea sa discute despre experiente care nu sunt

identice la toti oameni…noi nu avem aceleasi emotii si experiente…iar a avea o cunoastere

abstracta asupra acestora nu este suficient pentru a fi terapist”.

In carea sa, Jeffrey Masson vorbeste de cum si-a irosit atat de multi ani in ceea ce el

crede acum ca ar fi o profesie corupta si lipsita de moralitate. El cere pur si simplu

desfiintarea terapiei spunand: “Structura psihoterapiei este in asa fel facuta incat nu

conteaza cat de buna este o persoana cand devine terapist, ea se angajeaza in acte care sunt

legate de diminuarea demnitatii, autonomiei si libertatii persoanei care a venit pentru

ajutor”. Masson sustine ca profesia de psihoterapeut este inerent daunaoare pentru ca

presupune exercitarea unei puteri fata de pacient, putere care “are propensiunea pentru

coruptie”. El vede terapistul ca cineva care ignora grijile si interesele pacientului si, in

schimb, isi impune viziunea si interpretarile lui asupra celor traite de pacient. Caracteristica

psihoterapiei este sa blameze “victima”, adica experientele pacientului, punandu-le in termeni

moralizatori exprimati atat in clar, cat si subliminal.

Pretentia de autoritate profesionala, de expertiza, reprezinta puterea exercitata in

terapie si aceasta este principala premiza a abuzului facut de psihanalisti si behavioristi, sau

pretentia de “lipsa de putere” din terapia Rogeriana, numita de Masson ca “problema de

bunovionta”. Critica teoriei umaniste a lui Rogesr se bazeaza pe cele trei conditii esentiale

ale succesului terapiei umaniste: congruenta si autenticitate, privire pozitiva neconditionata si

intelegere empatica, care in esenta sunt conditii de neatins din cauza artificialitatii

circumstantelor psihoterapiei si a naturi omului, numit terapist. Terapia centrata pe persoana

este in mod intrinsic criticabila pentru ca terapistul este de fapt “un actor”, joaca o piesa”,

“nici o persoana reala nu face in viata reala vreun lucru pe care Rogers le recomanda in

terapie”…Acesta critica este sustinuta de o analogie cu viata politica: “un despotism

binevoitor face, bine inteles, mai mult bine decat unul malign, dar ramane totusi un

despotism, construit, in mod necesar, pe baza aceluiasi principiu”, tot asa si psihoterapie, fie

ea cat de buna, tot despre puterea si artificiozitatea terapistului este vorba.

Masson critica la fel si terapia familiala, gestalt therapy, terapia feminista,

hipnoterapia Erikssoniana, etc. terapii in care recunoaste acelas mecanism care face

psihoterapia daunatoare. Premisa lui se bazeaza pe conceptual ca relatia terapeutica totdeauna


40

implica un dezechilibru intre puterea terapistului si a pacientului si ca fiecare terapie este

catacterizata de lipsa de interes fata de lumea reala a subiectului, inlocuita de presupuneri,

preconceptii si judecati si norme ale terapistului ceea ce duce la o injustitie sociala. Mai mult,

fiecare terapist serveste propriile interese si problemele pacientului sunt vazute prin lentila

orientarii terpeutice al terapistului. El cauta sa-si impuna propria structura clientilor lui. In

final, Masson spune ca din aceste considerente psihoterapia este lipsita de onestitate, este

daunatoae si lipsita de etica, fiind un rezultat al puterii inerente a modului de practicare a ei.

De fapt astfel de luari de pozitie nu erau noi, avusesera loc si inainte de cartea lui

Masson. Ele ii atingeau deopotriva pe psihiatri si pe psihologi in pretentia lor de a fi terapeuti

ai experientelor negative din viata oamenilor. Astfel, Eysenck (1983)100 spunea: “Eficacitata

psihoterapiei a fost totdeauna ‘fantoma de la nunta’, unde zeci de psihiatrii, psihanalisti,

psihologi, asistenti sociali si altii, celebreaza evenimentul fericit dar nu dau atentie

necesitatii de evidentiere a falsei lor ortodoxii”, p. 290). Tot in 1985, William Kirk

Kilpatrick101, profesor de psihologie la Boston, spunea ca noi atribuim psihologilor o

expertiza pe care ei nu o poseda, iar in 1986 Garth Wood102, psihiatru englez, spunea in

caretea sa “Casa din carti de joc” ca: “popular exista credinta ca psihiatrii au abilitatea de a

vedea in mintea noastra, a inteleage cum functioneaza psihicul nostru si sa predicteze

comportamentele noastre viitoare…in realitate exista putine boli in psihiatrie, putine succese

terapeutice, putine cunostinte despre ipoteticele cauze biochimice ale bolilor si lor le este

greu sa recunoasca ca au probleme in recunoasterea si tratarea majoritatii tulburarilor

psihice”. In 1994, in cartea sa “House of Cards: Psychology and Psychotherapy built on

Mith” (Casa din carti de joc: Psihologia si psihoterapia construite pe un mit), Robyn

Dawes103 se intreaba daca terapeutul foloseste metode stiintifice in tratamentul pacientilor

sau daca poate emite o opinie de expert si raspunde ca nu exista nici o dovada ca

profesionistii sanatatii mentale au o baza stiintifica a recomandarilor lor despre ceea ce

inseamna o viata buna, ce tip de comportament este dezirabil si, cel mai important, ce emotii

ar trebui oamenii sa aibe. In schimb, ei ne ofera false si grandioase opinii despre cum ar 100 Eisenck HJ (1983): The Effectiveness of psychotherapy: The Specter at the Feast, The Behavioral and Brain Sciences, 6: 290-292. 101 Kilpatrick WK (1985): The Emperor's New Clothes: The Naked Truth About the New Psychology, Boston: Crossway Books. 102 Wood G (1986): The Myth of Neurosis, New York: Harper & Row. 103 Dawes RM (1994): House of Cards: Psychology and Psychotherapy built on Mith, Yew York, The Free Press.


41

trebuie trait, gandit sau simtit. Toate acestea spun ca, in esenta, terapeutii nu au o cunoaastere

exacta a limitarilor lor si nici un simt al responsabilitatii sau al eticii.

Bruce Davidson (2014)104 spunea intr-un numar din magazinul “American Thinker”

ca in ultimele decenii s-a acumulat un munte de carti despre acest subiect, multe din ele

scrise de psihiatrii sau psihologi: Beware the Talking Cure; Manufacturing Victims: What the

Psychology Industry Is Doing to People; The Myth of Psychotherapy; The Shrinking of

America; The Road to Malpsychia; Psychotherapy as Religion; Fool’s Paradise: The Unreal

World of Pop Psychology; and House of Cards: Psychology and Psychotherapy Built on

Myth, Making Monsters, unde autorii conchid ca este timpul de a atrage atentia asupra

fenomenului psihoterapiei ca “sursa a multor probleme morale si sociale”. De altfel Satel si

Hoff-Sommers (2006)105 vorbesc de un fenomen de masa, de o terapie facuta la scara

nationala si inventeaza termenul de “psihoterapism” ca fiind “psihologizarea emotiei

normale umane, promovarea iluziei ca noi suntem fiinte fragile si indemnul la evidentierea

emotiilor ca o recomandare pentru coping” la care adauga credinta ca “psihologia poate si ar

trebui sa ia loc eticii si religiei”.

O sa-mi peremit sa citez excesiv din articolul lui Bruce Davidson pentru ca el

sintetizeaza exceptional de concis critica actuala asupra psihoterapiei, asupra fenomenului de

psihoterapism care a patruns indisios in credinta oamenilor de astazi, cel mai la indemana si

cel mai la moda remediu pentru problemele lor fiind mersul la terapie. Dupa el critica asupra

psihoterapismului ar putea fi rezumata astfel:

a. Pschotherapismul este fraudulos! Cercetari intinse pe mai multe decenii privind

eficacitatea psihoterapiei nu a reusit sa dezvaluie fara tagada eficacitatea psihoterapiei insa

nu se poate spune ca cei care o prectica sunt niste oameni rau intentionati;

b. Rejetand ideia de gresala si responsabilitate, psihoterapismul a impurificat discutia

morala prin clamarea fluida si inconsistenta despre cauzele comportamentului aberant. Desi

se declara impotriva cenzuri morale, psihoterapismul este departe de a fi lipsit de critica

asupra comportamentului oamenilor. Astfel psihoterapia a inventat un nou vocabular pentru a

104 Davidson BW (2014): The sin of psychotherapism, http://www.americanthinker.com/articles/2014/07/the_sins_of_psychotherapism.html 105 Hoff-Sommers C, Satel S (2006): One Nation Under Therapy: How the Helping Culture is Eroding Self-Reliance, New York: St.Martin’s Griffin.


42

critica oamenii utilizand termenii de “disfunctional”, “vulnerabil”, “rezilienta”, “coping” sau

“reprimare” care au devenit termenii noi ai dezaprobarii;

c. Aplicarea acestei viziuni morale noi asupra vietii de zi cu zi a avut efecte teribile

asupra relatiilor familiale in special. Conceptia lui Freud asupra abuzurilor sexuale din

copilarie indreptate impotriva familiei a devenit prima lovitura intr-o campanie care a otravit

relatiile dintre parinti si copii. De pe vremea lui Freud obsesia psihoterapismului cu problema

ranilor emotionale din copilarie au condus la hranirea resentimentului fata de proprii parinti

de a nu fi fost perfect suportivi si a rupt ireparabil relatiile dintre membrii de familie;

d. Psihoterapismul a uzurpat adesea locul religiei traditionale devenind noua religia a

selfului. Aceasta a fost scopul deliberat al psihologilor umanisti precum Carl Rogers si

Abraham Maslow care au dispretuit traditiile judeo-crestine. Ei si-au inchipuit ca psihologia

va inlocui religia monoteista intr-o utopie viitoare, pe caare Maslow o numea “Eupsychia”.

In mod surprinzator, multe religii au cooperat in mod entuziast cu colonizarea lor de catre

psihoterapism.

Davidson conchide ca “in mod clar, psihoterapismul a ajutat la plonjarea societatii

moderne intr-o confuzie si dezordine morala si sociala pe care o experimentam astazi. La fel

ca si comunismul, nici psihoterapismul nu este subiect de critica in mediul academic, si nici

daunele produse nu sunt condamnate”.

O analiza a locului psihoterapiei in Stalele Unite o face Elizabeth Throop (2009)106,

profesor de sociologie si decanul departamentului de educatie a University of Wisconsin-

Platteville. De la inceput Prof. Throop spune ca multe din problemele vietii contemporane ale

Americii pot fi atribuite increderii pe care oamenii o au in “metafora psihoterapiei”, metafora

goala de moralitate si care a generat un hiperindividualism si dorinta de dobandire a

sentimentului de fericire ca ceva la care esti indreptatit. Spre deosebire de alte culturi, care

vad selful contextual, cultura Americana este dominata de selful individual ca loc al

motivatiei, perceptiilor, gandurilor, emotiilor si comportamentului. In consecinta, problemele

care apar sunt rezultatul esecului individual si astfel, americanii tind sa-si “patologizeze”

comportamentul iar problemele sa le explice printr-un mechanism intern. Ea spune ca

“societatea americana sa bazeaza pe psihoterapie si limbajul ei pentru a discuta si rezolva

106 Throop E (2009): Psychotherapy, American Culture, and Social Policy: Immoral Individualism, New York: Palgrave Macmillan.


43

problemele sociale…ceea ce este profund imoral…este resposabilitatea ta sa asculti ceea ce

simt si sa raspunzu cu empatie si apoi tu sa spui ce simti fata de ce ti-am spus despre

sentimentele mele si asa mai departe…aceasta fiind conversatia inceputului de secol XXI…si

astfel se evita sa se faca alegeri morale bazate, poate, pe valorile justitiei sociale care ar

putea sa-l faca pe individ sa vada ca emotiile sale nu sunt tocmai bune…psihoteraistii

clameaza mereu ca ei sunt neutrii si lipsiti de critica si astfel fac ca psihoterapia sa evite

orice evaluare morala”. Throop localizeaza originea “hiperindividualismului imoral”

american in acceptarea culturala a limbajului psihoterapiei. Acest limbaj a inlocuit celelalte

limbaje, precum cel moral, existential sau politic, cu limbajul emotiilor si cognitiilor interne

si a experientelor din copilarie. Conform acesui limbaj ne simtim responsabili numai pentru

noi insine si astfel am pierdut sensul istoriei, continuitatii, al apartenentei si moralitatii, am

devenit o societate suprasensitiva de “invingatori” care cred ca fericirea nu numai ca poate fi

dobandita, dar si ca este un drept al omului. Ea contina raspicat: “trebuie sa afirmam

conexiunea dintre noi, atat in societate, cat si in afara ei…trebuie sa intelegem ca nu suntem

in centrul universului…trebuie sa intelegem ca traim intr-o economie globala si a ecologie

globala, noi avem responsabilitati unul fata de celalalt si este timpul sa incepem sa traim

astfel”. In final Throop ne spune de ce a scris aceasta carte: “De decenii ma uit la cultura

Americana si am ramas perplexa la inabilitatea noastra de a intelege ca comportamntul

nostru este daunator si egoist…aceast carte este scrisa din manie si vrea sa te socheze, sa te

provoace si sa dea nastere la o confruntare. Eu sper ca dupa aceasta confruntare vom avea

o conversatie”.

O alta tema pe care vreau sa aduc aici la lumina este problema credibilitatii

rememorarii istoriei de viata a pacientului, a rememorilor evenimentelor negative din cursul

sedintelor de psihoterapie. Aceasta problema este legata de una din cele mai aprigi critici ce i

se aduc psihoterapiei, aceea de a incerca recuperarea de diverse amintiri din epoca copilariei,

cele mai multe din ele legate de abuzul sexual sau de diferite alte traume din copilarie.

In 1996, Richard Ofshe, profesor de psihologie sociala la UC Berkeley si laureat al

premiului Pulitzer pentru reportaj si scriitorul EthanWatters publica o carte tulburatoare

numita “Making Monsters: False Memories, Psychotherapy, and Sexual Hysteria” (Facerea

de monstrii: memoriile false, psihoterapia si isteria sexuala) in care fac o analiza amanuntata

a felului cum persuasiunea si sugestia la care unele persoane au fost supuse in timpul unor


44

sedinte de psihoterapie au condus la rememorarea de presupuse abuzuri sau trauma si daune

pe care le-au suferit in copilarie107. Ei pornesc de la analiza a multor cazuri de persoane care

au clamat au fost abuzate sau torturate de membrii ai unor secte satanice. In aceste cazuri ei

au decelat cum multe din rememorarile acestor persoane s-au produs la sugestiile sau chiar

presiunile suferite in cadrul terapiei de recuperare dupa trauma. Apoi acesti autori gasesc ca

si in cazul altor psihoterapii multe persoane sufera procedee asemanatoare de recuperre a

amintirilor reprimate. Acestea utilizeaza diferite tehnici precum hipnoza sau imageria

ghidata, prin care se cauta identificarea abuzurilor sexuale sau a altor trauma suferite in

copilarie. Cei care propavaduiesc acest tip de “terapie de memorie” utilizeaza pamflete,

conferinte, articole de ziar, emisiuni TV pentru a populariza valoarea terapeutica a reamintirii

memoriilor reprimate si implicit cheama presupusi clienti la acest tip de terapie. Ei au

introdus si denumirea de “supravietuitori” a acelor indivizi carora li s-a indus ideea ca au fost

tinta unor astfel de abuzuri, termen luat atat de cultura populara de astazi, cat si de discursul

terapeutic. Autori subliniaza daunele pe care aceasta terapie le aduc familiilor lor si care au

determinat chiar actiuni in justitie fata de presupusi faptuitori ai acestor de abuzuri. Cartea

aceasta este o critica aspra a terapistilor care in mod agresiv urmaresc aceste memorii

ascunse ale abuzurilor sexuale cu scopul de a-si pune in lumina sociala profesia lor si a

obtine beneficii de statut si materiale. Ei au reusit in felul acesta sa faca daune ireparabile atat

vietii pacientilor lor, cat si familiilor acestora. Ofshe si Watters descrie cum copii au devenit

“plini de ura” fata de parinti ca rezultat al terapiei care chipurile releva comportamentul

parintilor. Unii parinti chiar au ajuns la inchisoare pe baza falselor memorii de abuzuri

sexuale facute copiilor sau au suferit pagube ireparabile ale relatiilor cu copii lor.

Daniel Schacter (1996)108, o autoritate in domeniul memoriei, arata ca noi luam

memoriile noastre ca atare fara sa ne indoim de autenticitatea lor, adica daca sunt adevarate

sau false. In cartea sa “Searching for memory: The Brain, the Mind, and the Past” (In

cautarea memoriei: Creierul, mintea si trecutul) Schacter se refera la batalia de a recupera

memoriile reprimate, precum cele ale abuzurilor din copilarie sau a crimelor. El comenteaza

ca inca nu se stie exact felul cum functioneaza memoria, felul cum se stocheaza informatiile

si cum se extrag ele, dar sublinieaza componenta subiectiva din rememorare si capacitatea de

107 Ofshe R, Watters E (1996): Making Monsters: False Memories, Psychotherapy, and Sexual Hysteria, Los Angeles: University of California Press. 108 Schacter D (1996): Searching for memory: The Brain, the Mind, and the Past, New York: Basic Books.


45

a forma “false memorii” atunci cand exista sugestibilitate, persuasiune sau beneficiu

secundar. El afirma clar ca rememorarile sunt constituite in acord cu nevoile, dorintele si

influentele prezente si cum ele se formeaza pe baza fragmentelor de memorie ,printr-un

procedeu de colaj. Reflectarea ideativa sau punerea in cuvinte a unei experiente duce la

consolidarea ei si imbagatirea ei prin procesul de asociatie. Cat priveste emotiile asa-zis

“reprimate”, Schacter spune ca nu sunt evidente stiintifice in favoarea acestei teorii. In

schimb, exista distorsiuni de memorie, distorsiuni care pot fi legate de atitudinea persoanei,

cand dispozitia psihica de moment sau emotiile invadeaza memorarea si o coloreaza in

anume fel. Poate fi vorba si de distorsiuni legate de presupuneri sau de reinterpretarea la

timpul prezent a datelor mnestice. Oricum, copii au o memorie proasta datorita imaturitatii

lobilor frontali. Autorul mai aminteste si ca studiile actuale arata ca hipnoza nu creste

acuratetea memoriei. Persoanele foarte hipnotizabile sunt vulnerabile sa creiez memorii

iluzorii datorita sugestibilitatii lor. Schacter spune ca “hipnoza creiaza o ambianta de

recuperare ce creste dorinta si disponibilitatea persoanei de a numi orice experienta mentala

ca ‘memorie’…”

De fapt problema aceasta, a memoriilor reprimate, vine de la Freud si de la teoria lui

asupra “seductiei” care spunea ca fetitele sunt seduse de tatal lor in copilarie. Freud credea ca

simptomele somatice, considerte de el ca histerice, au fost cauzate de memoriile reprimate

ale experientelor traumatice din copilarie si ca sarcina terapiei este de a face pacientul de

aduca aceste memorii in campul constiintei. El punea mainile pe capul bolnavei si o incuraja

sa raporteze orice imagini sau idei care ii veneau in minte. In cazul ca nimic nu se petrece cu

pacienta, Freud credc ca aceaasta este un semn la rezistentei si repeta procedura aplicand o

presiune mai mare asupra capului si fruntii in timp ce insista ca o imagine sau idee sa apara.

In aceasta maniera, Freud provoaca aparitia unui set de asociatii care credea ca ar conduce la

evidentierea unui moment patogenic. Ideile si imaginile obtinute de la pacient prin procedura

generala a anamnezei sau prin persuasiune apar trunchiate, lipsind elementele esentiale.

Freud spunea ca sarcina terapeutului este “de a pune aceste fragmente impreuna intr-o

organizare care se presupune ca ar fi existat” intr-o imagine mai coerenta si narativa. Cand

un pacient a fost convins de coeenta logica a solutiei propuse, el sau ea adesea nu mai

recunoaste ideile care au format “nucleul organizarii patogenice”, si chiar nici nu mai

recunoaste ce a spus. Avem aici modul cum Freud construia “falsele rememorari” de pretinse


46

seductii si abuzuri sexuale petrecute in copilarie. Ulterior Freud in “Introductory Lectures on

Psychoanalysis” din 1933 spune: “In perioada in care principala mea preocupare a fost

directionata inspre descoperirea traumei sexuale infantile, aproape toate femeile paciente

mi-au spus ca ele au fost seduse de tatal lor. In final a trebuie sa recunosc ca aceste

raportari au fost neadevarate si sa inteleg ca simptomele isterice sunt derivate din fantezii si

nu din intamplari reale” (citat din Esterson, 1998)109. Intr-o scrisoare din 1913 catre

discipoli, Freud se recunoaste ca informatia despre trauma din copilarie nu a fost obtinuta din

amintirile persoanei respective ci mai mult construita de el insusi! El mai spunea ca ulterior a

invatat sa discearna intre fanteziile pacentilor si memoriile lor autentice. Astfel Freud a

renuntat la teoria seductiei, lucru care miscarea feminista de astazi sustine ca a fost facuta de

Freud doar la presiunea colegilor lui medici.

Nu pot fi trecute cu vederea, acum la sfarsitul acestei sectiuni, vorbele lui Socrate

despre ce inseamna a profesa ceva adevarat sau a profesa ceva fals. O sa redau mai departe

comentatiile lui Stewart Justman (2015)110 care se pot constitui ca o analogie cu cele ce sa

petrec in zilele noastre cu unii din psihoterapeuti. In Republica lui Platon, Socrate distinge

intre doua feluri de a practica medicina, una ca o arta, fondata pe principiile lui Asclepios, si

alta, ca o perversiune. Adevaratul doctor, urmas a lui Asclepios, trateaza o boala bine definita

intr-un mod foarte definit. Doctorul sarlatan, cel care se pretinde doctor, trateaza boli mai

mult sau mai putin imaginare, cultivate de oameni care nu au altceva mai bun de facut. Astfel

de doctor inventeaza nume de boli cu care vrea sa umple vieti goale. Socrate spune ca intr-o

societate sanatoasa fiecare om joaca unul si acelasi rol, cismarul este cismar, soldatul este

numai soldat…Dupa Socrate, o mixtura de roluri pare sa exista cand este voba de sanatate,

cand se sterge diferenta dintre cine este bolnav si cine este sanatos. Fantezistii care consulta

un doctor pentru diferite lucruri imaginare fac din boala in sine un mod de viata. Dupa

Socrate, Asclepios s-a concentrat numai pe persoanele care au o boala definita. O multime de

boli care ne perturba sunt nedefinite chiar daca pot dobandi un nume si multe simptome pot fi

accentuate de interpretarile pe care doctorii le impun pacientilor lor. In cele de mai sus, titlul

de doctor poate fi inlocuit de cel de terapist.

109 Esterson A (1998): Jeffrey Masson and Freud's seduction theory: a new fable based on old myths, History of the Human Sciences, 11(1): 1-21. 110 Justman S (2015): The Nocebo Effect: Overdiagnosis and Its Costs, Palgrave Macmillan.


47

Si nu exista nici incheiere mai buna a acestui capitol decat comentariile prof. Robert

Woolfolk, profesor de psihologie clinica la State University of New Jersey/Rutgers, Statele

Unite, din cartea sa foarte recenta: “The Values of Psychotherapy: The Talking Cure in an

Age of Clinical Science” in care face o analiza foarte amanuntata a starii psihoterapiei de

astazi, a criticilor si rezultatelor ei, a teoriilor si metodologiilor utilizate, incercand sa

rotunjeasca atat partil pozitive, cat si partile negative ale ei (Woolfork, 2015)111. Aceasta

carte ar trebui sa stea neaparat la temelia oricarui curs de formare in psihoterapie.

Robert Woolfolk spunea ca “psihoterapia reflecta atat normele culturale cat si felul

in care le construieste prin contactul direct cu pacientii si clientiii si, indirect, prin

influentarea artei, literaturii, mass-mediei, practicilor educationale si a altor institutii

sociale”. Ea nu este nici buna, nici rea, ea este psihoterapia zilelor noastre! “In ciuda

imensului impact cultural al psihoterapiei si a ‘perspectivei psihologice’ dominante asupra

lumii de astazi, viitorul psihoterapiei si a profesiunilor care o practica, psihologi, asistenti

sociali, psihiatrii sau consileri, ea este in reflux…rolul psihoterapiei in ingrijirea sanatatii

mentale este incert... Dupa o crestere meteorica, psihoterapia a suferit o schimbare a

traiectoriei, ea a fost afectata de schimbarile in felul cum tulburarile mentale sunt astazi

conceptualizate si tratate… Pentru prima oara in istoria sa, psihoterapia descreste in

popularitate”. El continua sa prezinte studii si anchete nationale din Statele Unite care arata

fara dubi cum a scazut numarul de sedinte de psihoterapie utilizate in tratarea persoanelor cu

tulburari psihice. Totusi procentajul din populatia generala care a utilizat psihoterapia a

ramas constant, mai ales din cauza persoanelor care s-au adresat acestei terapii pentru alte

probleme decat cele de sanatate mentala.

In alt loc in carte, Robert Woolfork spune ca “profesia de psihoterapeut a intrat clar

intr-o faza tranzitionala”. Dupa acaliza lui, aceasta situatie s-ar datora succesului campaniei

de “medicalizare” dusa de companiile farmaceutice si de medicii in definirea unor

problemele de viata ca tulburari ale creierului, tulburari care astazi sunt considerate ca fiind

asemanatoare tulburarilor somatice. Utilizarea excesiva a diagnosticelor si tratamentelor

medicale pentru aceste tulburari a rasturnat balanta dintre “psyche” si “bio” in favoarea celei

din urma. In felul acesta, dimensiunea culturala, sociala si psihologica a suferintei umane a

111 Woolfolk RL (2015): The Values of Psychotherapy: The Talking Cure in an Age of Clinical Science, New York: The Guilford Press.


48

fost minimalizata si s-a adoptat in mod tacit faptul ca privirea stiintifica a acestor probleme

este modelul cel mai eficient de a le privi si gestiona. Robert arata cat de “toxica” pentru

psihoterapia a fost incercarea de a gasi potrivirea ei cu modelul medicinei bazate pe dovezi

ceea ce a pus psihoterapie intr-o pozitie defensiva. El recunoaste ca este greu de a gasi

legitimitate stiintifica psihoterapiei, dar beneficiile ei nu constau numai in tratarea bolilor, ci

in promovarea unei intelepciuni umane superioare asupra suferintei ca parte inerenta a

existentei umane.

Ce cred eu? Psihoterapie va dainuit cat va dainui si specia umana pentru ca nararea

suferintei, cat si a bucuriei, impartasirea cu ceilalti si cu cel mai potrivit sa auda si sa

raspunda, sunt parti constitutive ale constructiei individualui. Noi traim si ne evaluam prin

ochii celorlalti, avem nevoie de celalalt pentru a sti cine suntem. Problemele care izvorasc

din acest dialog sunt de natura morala, etica, deontological si pe acestea am cautat sa le

reliefez in tot ce am ales sa scriu in acest capitol.

Date post:	27-Oct-2019
Category:	Documents
Upload:	others
View:	12 times
Download:	0 times

care este eficienta psihoterapiei - Vrasti este eficienta psihoterapiei.pdf · 'u 5dgx 9udvwl...

Documents