CLASIFICAREA AGENILOR PATOGENI = Abecedarul bolilor infecioase

Conf. Dr. Victoria Aram Institutul de Boli Infecioase Prof. Dr . Matei Bal Secia Aduli III (Pav V/ et II) dr.arama@mateibals.ro

CLASIFICAREA AGENILOR INFECIOI

Virusuri Bacterii Fungi Parazii: Protozoare Metazoare Ageni infecioi non-convenionali = prioni

BACTERII Microorganisme unicelulare cu dimensiuni mari (MO)

-

Structur celular complet: perete celular + capsul membran citoplasmatic citoplasm nucleu

Posed ambii acizi nucleici / aparat enzimatic

Supravieuiesc / se multiplic extracelular Se cultiv pe medii acelulare (artificiale)

Sensibilitate difereniat la antibiotice

VIRUSURI Dimensiuni mici (ME)

Fr perete celular / aparat enzimatic Posed un singur acid nucleic (ARN sau ADN)

Parazitism celular obligatoriu : supravieuire / multiplicare intracelular Se cultiv numai pe medii celulare Insensibile la antibiotice

CHLAMYDII Bacterii de dimensiuni mici

Bacterii atipice

Parazitism celular obligatoriu Structur simpl: perete subire / ambii acizi nucleici

Sensibile la unele antibiotice (Tetracicline)

MYCOPLASME Bacterii de dimensiuni mici

Bacterii atipice

Fr parazitism intracelular obligatoriu

Cresc pe medii acelulare (artificiale) Fr perete celular rigid (pleomorfe) Posed ambii acizi nucleici / aparat enzimatic Sensibile la unele antibiotice (Macrolide)

RICKETTSII Bacterii gram negative de dimensiuni mici Parazitism celular obligatoriu

Tropism pentru endoteliul vascular

Posed ambii acizi nucleici Transmise la om prin intermediul artropodelor Cresc pe medii celulare Sensibile la unele antibiotice (Tetracicline)

BACTERII CLASIFICARE (1)1. COCI GRAM - POZITIVI (violet) :

Aerobi:

- Streptococcus spS. pyogenes (S. b-hemolitic grup A) S. agalactiae (grup B) S. grup D (g-hemolitici): S. bovis, S. equinus S. pneumoniae (pneumococ) S. non-grupabli (a-hemolitici / viridans): S. salivarius, sanguis, oralis, mutans - Enterococcus sp: E. faecalis, E. faecium - Staphylococcus sp: S. coagulazo +: S. aureus S. coagulazo - : S. epidermidis, haemolyticus, saprophyticus

Anaerobi: Peptococcus, Peptostreptoccoc

Clasificare clasic streptococidupa tipul de hemoliza produsa in jurul coloniilor de streptococ pe geloza sange-

Beta-hemoliz = hemoliza completa = clarificare completa. - Aici se includ majoritatea strept patogeni pt om: grup A,C,GAlfa-hemolitici = viridans = hemoliza incompleta (col verde) - Aici se incadreaza strept viridans sau non-grupabili , care fac parte din flora saprofita buco-nazo-faringiana. Gama-hemolitici = non-hemolitic - Aici se incadreaza grupul D care face parte din flora saprofita intestinala si genito-urinara.

-

-

Clasificare actual a streptococilor-

Clasific Lancefield dupa Ag de perete polizah C (ag sp de grup): - 18 serogrupuri: A-H i K-T. - Streptococii fara polizaharid C = non-grupabili-

S. viridans S. Pneumoniae (Pneumococul)

-

Clasific Griffith mparte Grupul A in peste 80 serotipuri, in functie de proteina M = Ag sp de tip = principalul factor de virulenta al streptococului. - Grupurile patogene pt om sunt A,B,C,G,D.

MICROSCOPIE OPTIC COCI GRAM - POZITIVI

S. pneumoniae

S.aureus

S.epidermidis

BACTERII CLASIFICARE (2)2. COCI GRAM NEGATIVI (rosu):Aerobi:

- Neisseria meningitidis (meningococ) - Neisseria gonorrhoeae (gonococ) - Moraxella catarrhalisAnaerobi:

- Veillonella

BACTERII CLASIFICARE (3)3. BACILI GRAM POZITIVI :

Aerobi:

-

Corynebacterium diphteriae Corynebacterium non-diphteriae Bacillus antracis (B.crbunos) Bacillus cereus Listeria monocitogenes Erysipelothrix rhusiopathie (B. rujetului)

Anaerobi:

- Clostridium tetani - Clostridium perfringens - Clostridium botulinum - Clostridium difficile - Eubacterium - Propionibacterium acnes - Lactobacilus - Actynomices israelli

LISTERIA MONOCITOGENES

Grupe la risc: Nou nscut Vrstnic Gravide trim III Imunodeprimai

Bacil mic Gram+, mobil, ubicuitar, rezistent (creste intre 0-45C, pH 4,5-9,5) tropism intracelular, facultativ anaerob

BACTERII CLASIFICARE (4)4. BACILI GRAM NEGATIVI AEROBI (BGN) : Non enterici :

Brucella sp Pasteurella sp (P. Multocida) Bordetella sp (B. pertussis) Legionella (L. pneumophila) Haemophilus (H. influenzae) Pseudomonas (P. aeruginosa = piocianic) Aeromonas (A. hidrophila) Acinetobacter Vibrio (V. cholerae) Campylobacter / Helicobacter

BACTERII CLASIFICARE (5)4. BACILI GRAM NEGATIVI AEROBI (BGN) : Enterici :

E. coli Salmonella sp Shigella sp Klebsiella sp (K. pneumoniae) Enterobacter sp Citrobacter sp Serratia sp Proteus sp (P. mirabilis / vulgaris) Yersinia sp (Y. enterocolitica)

BGN

E.coli

Pseudomonas aeruginosa

Enterobacter cloacae

Klebsiella pn

Serratia marcescens

BACTERII CLASIFICARE (6)4. BACILI GRAM NEGATIVI ANAEROBI :

Bacteroides (B. Fragillis) Fusobacterium (F. necrophorum)

BACTERII CLASIFICARE (7)5. Fam. Spirochaetaceae:Treponema

(T. palidum) Leptospira (L. ictero-haemorrhagiae) Borrelia (B. burgdorferi)T.Palidum (MO camp intunecat)

6. Bacili acido-alcoolo-rezisteni:Genul

Mycobacterium:

M.

tuberculosis (Bacil Koch) M. bovis M. leprae (Bacil Hansen) M. atipice (M. avium, M. Kansassi)Genul

Nocardia

Sifilis primar

BACTERII CLASIFICARE (8)7. Fam. Chlamydiaceae C. trachomatis C. psittaci C. pneumoniae (TWAR)TRAHOM

8. Fam. Rickettsiae R. prowazeki R. conori Coxiella Burnetti9. Fam. Mycoplasmataceae Mycoplasma (M. pneumoniae) Ureaplasma (U. urealilyticum)

Boala Nicolas Favre

Uretrit

VIRUSURI CLASIFICARE

I. VIRUSURI ADNII. VIRUSURI ARN

I. VIRUSURI ADN CLASIFICARE (1)1. Fam. Herpesviridae

V. herpes simplex 1 (HSV1) V. herpes simplex 2 (HSV2) V. varicelo-zosterian (VZV) V. Epstein Barr (EBV) V. citomegalic (CMV) V. herpes 6 (HHV6) V. herpes 7 (HHV7) V. herpes 8 (HHV8)

HSV1

HSV 2

VZV

CMV

EBV

HHV 6

HHV8

I. VIRUSURI ADN CLASIFICARE (2)2. Adenoviridae: Gen. Adenovirus (47 tipuri) 3. Papilomavirus (HPV) condilomatoza genital (oncogen)

4. Papovaviridae: - Virus LEMP Leuco-encefalita multifocal progresiv5. Parvovirus: - Parvovirus B19 megaleritemul epidemic

I. VIRUSURI ADN CLASIFICARE (3)6. Fam. Poxviridae V. vaccinal V. variolic V. orf (nodulii mulgtorilor) V. moluscum contagiosum 7. Fam. Hepadnaviridae V. hepatitei B (VHB)

II. VIRUSURI ARN CLASIFICARE (1)1. Fam. Picornaviridae:Gen. Enterovirus :

V. poliomielitice: 3 tipuri V. Coxsackie : A (24 tipuri) B (6 tipuri) V. ECHO (34 tipuri)

Gen. Heparnavirus :

V. hepatitei A (VHA)

Gen. Rhinovirus (100 tipuri)

II. VIRUSURI ARN CLASIFICARE (2) 2. Fam. Orthomyxoviridae

Gen. Influenza: V. gripale A (H1-14, N1-9) V. gripale B V. gripale C

3. Fam. Paramyxoviridae Gen. Paramyxovirus : v. urlian v. parainfluenza (v. paragripale 1 4)

Gen. Morbilivirus : v. rujeolic

Gen. Pneumovirus: v. sinciial respirator (VSR)

II. VIRUSURI ARN CLASIFICARE (3)4. Fam. Togaviridae Gen. Alphavirus: Gen. Rubivirus : v. encefalitei ecvine v. rubeolic

5. Fam. Flaviviridae: Gen. Flavivirus :

v. amaril (v. febrei galbene) v. Denga V. encefalitei japoneze v. West Nile

Gen. Hepacavirus : v. hepatitei C (VHC)

II. VIRUSURI ARN CLASIFICARE (4)6. Fam. Reoviridae Gen Reovirus Gen. Rotavirus (gastroenterite la copil)

7. Fam. Bunyaviridae Gen. Bunyavirus Gen. Hantavirus (febr hemoragic cu sindrom renal)

8. Fam. Rhabdoviridae Gen. Rabdovirus: v. rabic

9. Fam. Coronaviridae Gen. Coronavirus (SARS- sindrom respirator acut sever)

II. VIRUSURI ARN CLASIFICARE (5)10. Fam Arenaviridae, Gen. Arenavirus: V. coriomeningitic (Armstrong) V. febrei de Lassa 11. Fam Retroviridae: Oncoviridae: leucemii i limfoame T / paralizii spastice

HTLV 1 (Human T Leukemia virus 1): Japonia, Caraibe, Africa, HTLV2 (Human T Leukemia virus 2): America de Sud, Europa Sud

Lentiviridae (SIDA):

HIV1 HIV2

II. VIRUSURI ARN CLASIFICARE (6)12. Fam. FiloviridaeV.

Ebola V. Marburg

13. CaliciviridaeV.

Norwalk (gastroenterite) V. hepatitei E (VHE)

14. Deltavirus: Virusul hepatitei D (VHD)

FUNGI PATOGENI1. Micoze sistemice (imunodeprimai):

Candida sp:

albicans non-albicans: glabrata, tropicalis, krusei, parapsilosis

Aspergillus fumigatus Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum

2. Micoze superficiale:

Candida albicans Trichophyton rubrum Microsporum Epidermophyton Malassezia furfur (pitiriazis verzicolor)

PARAZII - CLASIFICARE A. Protozoare (1)1. AMOEBE

Entamoeba histolytica

2. FLAGELATE

Leishmania Trichomonas vaginalis Giardia intestinalis (G. lamblia) Trypanosoma

3. CILIATE

Balantidium coli

PARAZII - CLASIFICARE A. Protozoare (2)4. SPOROZOARE:

Plasmodium :

P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae

Toxoplasma gondii

Cryptosporidium parvumIsospora belli

PARAZII - CLASIFICARE B. Metazoare (1)1.

Nematode intestinale (Nematelmini):

Enterobius vermicularisAscaris lumbricoides Trichiuris trichiura Ankylostoma duodenale Schistosoma haematobium

- Oxiuroza- Ascaridioza - Tricocefaloza - Ankilostomatoza - Bilharioza

Strongyloides stercoralisTrichinella spiralis Toxocara (T. Canis, T. Cati)

- Strongiloidoza

PARAZII - CLASIFICARE B. Metazoare (2)2. Platelmini segmentai (cestode):

Taenia saginata, Tenia solium

- Teniaza

Echinococcus granulosusHymenolepis nana Diphyllobotrium latum Wuchereria bancrofti

- Hidatidoza (Chist hidatic)- Himenolepiaza - Botriocefaloza - Filarioza

PARAZII - CLASIFICARE B. Metazoare (3)3. Platelmini nesegmentai (trematode): Fasciola hepatica Fasciolopsis buski Paragonimus westermani

PRIONI : ageni transmisibili non-convenionaliAgeni infecioi non - convenionali care produc encefalopatii subacute spongiforme transmisibile, mortale:

Boala Creutzfeldt Jakob Boala Kuru Sindromul Gerstmann Straussler Scheinker Insomnia familial fatal

CARACTERISTICI PRIONI (1):

proteine infecioase

dimensiuni mici (15-40 nm)ci de contaminare: digestiv: esut nervos infectat (animal / uman) extracte hipofizare umane (hormoni de cretere) material neurochirurgical contaminat grefe de cornee / dura mater rezisten mare la cldur, ageni chimici i enzimatici

CARACTERISTICI PRIONI (2):

absena rspuns imun specific detectabil

absena teste serologice de diagnostictropism pentru esutul nervos (creier, mduva spinrii) i limfatic neuronii infectai produc n exces proteina Pr P (Protease resistant Protein), codificat pe cromozomul 20 funcie necunoscut n formele familiale de boal: mutaie la nivelul genei PrP

FLORA SAPROFIT A OMULUI SNTOS

Orofaringe

Streptococi viridans Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes (grup A) Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis Neisserii saprofite Lactobacilus Corynebacterii saprofite Haemophilus sp. Bacterii anerobe: Veillonella Bacteroides Fusobacterium Peptococ / peptostreptococ Enterobacteriaceae Candida albicans

++++ ++ + +++ + ++ ++ ++ ++ + ++++ ++ ++++ + + ++

FLORA SAPROFIT (2)

Nazofaringe Staphylococcus epiderimidis Staphylococcus aureus Neisserii saprofite Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Haemophilus

++++ + ++ + + +

FLORA SAPROFIT (3)

Conjunctiv

Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Haemophilus sp.

+++ + +

FLORA SAPROFIT (4)

Piele

Staphylococcus epidermidis Corynebacterii saprofite Propionibacterium acnes Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Malassezia furfur Candida

++++ ++++ ++++ ++ + ++++ +

FLORA SAPROFIT (5)ColonBacterii anaerobe (95%) Bacteroides Fusobacterium Peptococi / peptostreptococi Clostridium Enterobacteriaceae E. Coli Klebsiella Proteus Enterococcus Lactobacillus Streptococcus grup B Pseudomonas Staphilococcus epiderm. / aureus Candida albicans Lamblia++++ ++++ ++++ ++++ ++++ +++ +++ ++ +++ ++ + + + +

FLORA SAPROFIT (6)VaginLactobacillus Bacilul Doderlein Bacterii anaerobe: Peptococi / peptostreptococi Clostridium Veilonella Staphylococcus epidermidis Streptococcus Corynebacterii saprofite Enterococcus Gardnerella vaginalis Neisserii saprofite Candida albicans Trichomonas vaginalis ++++ ++++

+++ ++ + + + ++ + + + ++ +

FLORA SAPROFIT (7)

Organe genitale Flora saprofit a pielii externe / uretr Ureaplasma urealyticum Enterococ Enterobacteriaceae Bacterii anerobe Trichomonas vaginalis

++++ + + + + +

PROCESUL INFECIOS

INFECIA - definiii

Rezultatul agresiunii organismului de ctre un agent patogenManifestrile clinice / biologice se datoreaz dezechilibrului dintre:

- virulena agentului patogen - capacitatea de aprare a gazdeiInfecii comunitare: dobndite n afara spitalului Infecii nosocomiale: dobndite n timpul spitalizrii

PUTEREA PATOGEN = VIRULENA

A. PUTEREA PATOGEN A BACTERIILOR- capacitatea de a provoca o infecie - bacteriile produc infecii prin 3 mecanisme principale: invazivitate (invadarea esuturilor) toxigenez hipersensibilitate - este asigurat de mai muli factori, care acioneaz concomitent

1. ADEZIUNEA- obligatorie pentru bacteriile patogene care ptrund prin mucoase - interaciunea molecular dintre celula mucoasei i bacterie impune prezena a 2 factori: adezine bacteriene receptori specifici pentru adezine la suprafaa celulelor mucoasei - flora saprofit a mucoaselor se opune aderrii / multiplicrii bacteriilor patogene

2. INVAZIAInvazia = proces complex, controlat de gene bacteriene: cromozomice / plasmidice Bacteriile invazive: - dup aderare, penetreaz intracelular prin endocitoz Shigella, Listeria se pot mica n citoplasm i pot trece dintr-o celul n alta, fr a veni n contact cu mediul extracelular, fiind la adpost de RI al gazdei.

3. TOXIGENEZA

Bacteriile toxigene: - dup aderare, produc toxine care difuzeaz n organism, avnd efecte nocive - 2 tipuri de toxine: endotoxine exotoxine

EXOTOXINE (1)- Structur proteic - Secretate: n organism, la locul de penetrare: Cl. tetani (plag) Cl. Diphteriae (faringe) n afara organismului: Cl. botulinum (aliment)-

Inactivate prin cldur: anatoxine (vaccinuri) pierderea puterii patogene pstrarea proprietilor antigenice Neutralizabile de ctre anticorpii specifici: - tratament ser / Ig specifice - Neinfluienate de antibiotice

-

EXOTOXINE (2)- pentru unele bacterii reprezint singurul factor de virulen: Clostridium tetani Clostridium botulinum Corynebacterium diphteriae - pentru alte bacterii reprezint unul din factorii de virulen: toxina eritrogen a streptococului grup A (scarlatin) toxine necrotice / hemolitice bacterii anaerobe (gangrene)

- unele exotoxine acioneaz la nivel intestinal (enterotoxine) : vibrio cholerae stafilococcus aureus enterotoxigen E. coli enterotoxigen

ENDOTOXINE- structur lipopolizaharidic (LPZ) - n structura peretelui bacteriilor Gram neg (Ag somatic O) - eliberate dup liza bacteriilor - aciune patogen complex pe: centrii termoreglrii granulopoez celulele fagocitare sistemul vascular activeaz sistemul complement / coagulrii n patogenia ocul endotoxinic

4. SINTEZA DE ENZIME- unele bacterii produc enzime care intervin n procese biologice: Staf. aureus: coagulaza Strept. pyogenes: streptokinaza-

rolul enzimelor n virulena bacteriilor nu este complet stabilit

- unele enzime inactiveaz antibiotice: betalactamaze (stafilococ, Hi )

5. MULTIPLICAREA BACTERIAN

- este principalul mecanism al virulenei bacteriilor

- 3 categorii de bacterii: Bacterii cu multiplicare strict extracelular (piogene) Bacterii cu multiplicare facultativ intracelular Bacterii cu multiplicare strict intracelular

BACTERII CU MULTIPLICARE STRICT EXTRACELULAR (1)- se multiplic rapid n mediu extracelular

- distruse rapid de mecanismele de bactericidie intracelular-

incapabile s se multiplice n interiorul fagocitelor principalul factor de virulen = puterea anti-fagocitar = capacitatea de a se opune fagocitozei prin constituieni de suprafa (perete / capsul):

-

pneumococ: polizaharidul capsular streptococ - proteina M

BACTERII CU MULTIPLICARE STRICT EXTRACELULAR (2)- organismul sintetizeaz atc. opsonizani specifici de serotip, care anuleaz puterea antifagocitar a acestor bacterii - bacterii pyogene: formarea de puroi prin distrucie leucocitar - produc: Bacteriemii - sepsis supuraii abcese

- foarte sensibile la antibiotice

BACTERII CU MULTIPLICARE FACULTATIV INTRACELULAR (1)-

se pot multiplica - n mediul extracelular - n interiorul fagocitelor mononucleate (macrofage)

-

-

soarta intracelular a acestor bacterii depinde de virulena lor i de starea imunitar a gazdei: - multiplicare activ - laten - liz bacterian in vitro, multiplicare lent Ex: micobacterii, brucella, listeria

BACTERII CU MULTIPLICARE FACULTATIV INTRACELULAR (2)-

Produc infecii caracterizate prin: - evoluie lent recderi tardive frecvente dezvoltarea unei hipersensibiliti de tip ntrziat imunitatea celular (LT) : rol primordial vaccinul trebuie s conin microrganismul viu (BCG) pentru vindecare, antibioticele utilizate trebuie s penetreze i s acioneze intracelular

BACTERII CU MULTIPLICARE STRICT INTRACELULARse multiplic strict intracelular, pe seama metabolismului celulei gazda-

Ex: - virusuri - Chlamydia (celule epiteliale) - Ricketssii (celule endoteliale)-

CLASIFICAREA AGENILOR PATOGENI DUP TIPUL MULTIPLICRII (1)Agentul patogen Actynomices Multiplicare extracelular Multiplicare facultativ intracelular + Multiplicare strict intracelular

BordetellaBacillus anthracis Brucella Clostridium

++ + +

CLASIFICAREA AGENILOR PATOGENI DUP TIPUL MULTIPLICRII (2)Agentul patogen E. Coli Multiplicare extracelular + Multiplicare facultativ intracelular Multiplicare strict intracelular

Francisella tularensis Haemophilus KlebsiellaListeria

++

++

CLASIFICAREA AGENILOR PATOGENI DUP TIPUL MULTIPLICRII (3)Agentul patogen Legionella Multiplicare extracelular Multiplicare Multiplicare strict facultativ intracelular intracelular +

Mycobacterii (fr M. leprae) M. leprae MycoplasmaNeisseria

++

++

CLASIFICAREA AGENILOR PATOGENI DUP TIPUL MULTIPLICRII (4)Agentul patogen Nocardia Multiplicare extracelular Multiplicare facultativ intracelular + Multiplicare strict intracelular

ProteusPseudomonas Salmonella Serratia

++ + + +

CLASIFICAREA AGENILOR PATOGENI DUP TIPUL MULTIPLICRII (5)Agentul patogen Shigella Multiplicare Multiplicare Multiplicare strict extracelular facultativ intracelular intracelular +

StaphylococcusStreptococcus Vibrio Yersinia

++ + +

CLASIFICAREA AGENILOR PATOGENI DUP TIPUL MULTIPLICRII (6)Agentul patogen Chlamydii Multiplicare Multiplicare Multiplicare strict extracelular facultativ intracelular intracelular +

RichetsiiVirusuri Leptospire Treponeme + +

++

CLASIFICAREA AGENILOR PATOGENI DUP TIPUL MULTIPLICRII (7)Agentul patogen Candida Multiplicare Multiplicare Multiplicare strict extracelular facultativ intracelular intracelular +

CryptococcusHistoplasma

++

6. REACTII DE HIPERSENSIBILITATE (HS)intervin n patologia post-streptococic, unde S.pyogenes are rol de factor declanator

-

- aprarea gazdei contra bacteriei produce manifestrile bolii mecanismele HS: tip I = HS imediat tip II = anticorpi citotoxici tip III = CIC tip IV = HS ntrziat

B. PUTEREA PATOGEN A VIRUSURILOR (1)- virusurile penetreaz organismul la nivelul:

pielii i mucoaselor: HSV1/2, HPV mucoasei respiratorii: rino, myxo, paramyxo etc mucoasei digestive: enterovirusuri

-

se multiplic la poarta de intrare ptrund n snge: viremii repetate ajung la organele int, unde se multiplic intracelular unele virusuri au capacitatea de a persista indefinit n stare latent (herpesvirusuri)

-

-

-

- alte virusuri se pot integra n genomul celulei gazd (VHB, HIV)

B. PUTEREA PATOGEN A VIRUSURILOR (1)Puterea patogen se datoreaz : - efectului citopatogen asupra celulei gazd, care poate conduce la: inactivarea funciilor celulei gazd distrugerea celulei gazd:

Epiteliu bronic v. gripal Neuron v. rabic LTCD4 - HIV

-

rspunsului imun al gazdei mpotriva virusului: apariia de neo-antigene la suprafaa celulei infectate, mpotriva crora se sensibilizeaz LT, care vor distruge celulele infectate cu / fr ajutorul complementului / anticorpilor eliberare de mediatori ai inflamaiei prin intermediul L / Ac formare de CIC antigen-anticorp sinteza de auto-anticorpi + fenomene autoimune prin alterare / dereprimare Ag celulei gazd virusurile care penetreaz n L pot stimula/ inhiba RI

C. PUTEREA PATOGEN A FUNGILOR

-

este dependent de penetrarea intratisular a fungilor

-

muli fungi se multiplic sub forma de filamente i provoac: distrugeri tisulare reacie inflamatorie

D. PUTEREA PATOGEN A PARAZITILOR

- protozoare : multiplicarea intracelular : Leishmania: macrofage Plasmodium: hematii - metazoare: iniial: ciclul de migrare n organism apoi: sediul fixrii formelor adulte

MIJLOACELE DE APRARE ANTI - INFECIOAS

APRAREA NESPECIFIC

-

Se opune penetrrii / persistenei / multiplicrii ag. patogeniIndependent de micro-organismul infectant Asigurat de: - Bariere anatomice - Reacia inflamatorie - Fagocitoza - Factori plasmatici i tisulari specifici (C, IF)

-

-

Bariere anatomice (1)1. Pielea i mucoasele:

Integritatea cutaneo-mucoas: prima / cea mai important barier Pielea = tripl protecie: mecanic: descuamare continu / strat cornos chimic: pH acid (3-5) inhib dezv bacteriilor biologic: flora bacterian comensal

Competiie pe receptori / factori nutritivi Sinteza de substane anti-bacteriene Stimularea continu a sistemului imun

-

Penetrarea pielii prin: soluii de continuitate = pori de intrare

- Punctele slabe : foliculi piloi / orificiile gl. sebacee / sudoripare

Bariere anatomice (2)2. Mucoasele: Barier mai uor de penetrat dect pielea Penetrarea bacteriilor:

precedat de aderarea lor la mucoas (pili, fimbrii) conditionat de puterea invaziv a fiecrei bacterii

-

Tripl protecie:-

mecanic: integritate / renoirea continu / clearance muco-ciliar chimic:-

pH acid substane bactericide: lizozim, IgA, alfa-1-antitripsin scurgerea secreiilor: drenaj permanent + eliminarea ag. patogeni

- protecie biologic: flora comensal a mucoaselor

Bariere anatomice (3)3. Aponevrozele i seroasele = bariere interne care limiteaz extinderea infeciei 4. Splina: Rol esenial n opsonizarea bacteriilor circulante capsulate (S. Pneumoniae, H.influenzae) Splenectomia / asplenia funcional:

infecii severe sistemice (vaccinare anti-pneumococic)

Reacia inflamatorie (1)

Reacie de aprare nespecific caracterizat prin: vasodilataie aflux de celule sanghine (fagocite) / factori umorali n interiorul focarului infecios tisular Circumscrierea focarului infecios AINS / corticoterapia favorizeaz extinderea infeciei prin diminuarea reaciei inflamatorii

Reacia inflamatorie (2)Etapele inflamaiei:1. Infecia stimuleaz monocitele / macrofagele care sintetizeaz IL 12. IL 1 acioneaz pe: centrii termoreglrii = febr mduva hematogen = neutrofilie stimuleaz neutrofile = fagocitoz LB = creterea produciei de anticorpi LT = sinteza de IL 2 fibroblaste = proliferarea fibrelor de colagen ficat = sinteza proteinelor de faz acut

FagocitozaIngestia i distrugerea intracelular a microorganismelor patogene 2 tipuri de fagocite: Fagocite polinucleare

-

durat scurt de via (24-48 h) au n citoplasm 2 tipuri de granulaii: - primare = azurofile = lizozomi (mieloperoxidaz) - secundare = specifice (lactoferin) rol esenial n aprarea nespecific anti-bacterian (Neutropenia !)durat lung de via reprezentani: - monocitele circulante - macrofagele din splin i organe limfoide - celule Kupffer hepatice, macrofage alveolare activarea macrofage: - sub aciunea LT prin IF gamma (LTH1) - creterea activitii fagocitare i bactericide

Fagocite mononucleare :

Etapele fagocitozei (1)a)

Marginaia fagocitelor Chimiotaxia: mobilizarea PMN ctre focar infecios sub aciunea: C3 a, C5a (anafilatoxina) C5b, C6, C7 Opsonizarea = recunoaterea i pregtirea Ag patogen pt fagocitoz prin cuplarea lui cu proteine plasmatice: IgG, C3b - bacterii care necesit opsonizare: pneumococ, stafilococ auriu piocianic, Klebsiella, H. influenzae - bacterii care nu necesit opsonizare:

b)

c)

BGN stafilococ alb

d)

Ingestia: penetrarea n citoplasm + nglobarea n vacuole (fagozomi)

Etapele fagocitozei (2)e)

Digestia: - fuziunea membranelor fagozom lizozozm - inactivarea i distrugerea intracelular a ag. patogen: stimularea metabolismului oxidativ al PMN producerea de radicali liberi de O2: superoxid ! mieloperoxidaz pH acid intracelular

Dup distrugerea ag. patogen: granulocitul este distrus (puroi) monocitul / macrofagul nu este distrus

Bacterii cu putere anti-fagocitarMecanisme: - evadarea din fagozom i multiplicarea n citoplasm: Listeria monocitogenes-

mpiedicarea fuziunii fagozom-lizozom: Legionella, Chlamydiarezisten la enzimele lizozomale : Salmonella, stafilococ auriu

-

Factori plasmatici i tisulari nespecifici (1)a) ComplementulComplex de 9 proteine (C1-C9), activate succesiv, n cascad Activarea C = obinerea complexului litic C5-C9 : calea clasic: declanat de complexele Ag-Ac calea altern: endotoxine, polizaharid bacterian, Ig Consecinele biologice ale activrii complementului: liza celular prin complexul C5-C9 (Neisserii, BGN) opsonizare prin C3b (favorizarea fagocitozei) modularea proliferrii LB creterea activitii citotoxice anticorpo-dependente a cel NK efect proinflamator (C3a, C5a)

Factori plasmatici i tisulari nespecifici (2)b)

Interferonii : - glicoproteine specifice de specie - activiti biologice: - antiviral - imunomodulatoare - anti-tumoral - 3 tipuri: - alfa IF: produs de monocite - beta-IF: produs de fibroblaste umane - gama-IF: produs de LT sensibilizate Substane bactericide: lizina, lizozim (bacterii gram pozitive)

c)

APRAREA SPECIFICAgenii infecioi care au supravieuit aprrii nespecifice vor fi eliminai prin aprarea specific. 2 tipuri de Imunitate specific n strns cooperare: Imunitatea umoral: anticorpi (Ig)

Imunitatea celular: mediat de LT

Tipul de imunitate specific este determinat de mecanismul de virulen al agentului patogen.

Imunitatea umoral (1)Anticorpii (imunoglobulinele):- globuline care recunosc i reacioneaz specific cu 1 Ag - migreaz n zona electroforetic Gama - secretate de LB - exist 5 clase de Ig: G, M, A, D, E - la primul contact cu Ag apar IgM, apoi apar IgG i IgA Molecula IgG : - monomer alctuit din: 2 lanuri grele (H) +2 lanuri uoare(L) - parte Fab cu 2 situsuri de legare pentru Ag - parte Fc cu 1 situs de legare pentru C - traveseaz placenta / produse dup natere

Imunitatea umoral (2)

Molecula IgM : pentamer (5 monomeri) form de stea produs de ft n caz de infecie prenatal NU traverseaz placenta Molecula IgA secretorie: n secreii / la suprafaa mucoaselor sintetizate de plasmocitele din lamina propria a mucoaselor dimer: cei 2 monomeri sunt legai prin piesa secretorie NU traverseaz placenta

Imunitatea umoral - Funciile anticorpilor (1)1. Antitoxic: - neutralizeaz exotoxine - rol promordial n tetanos, difterie 2. Bactericid (IgM, IgG): prin activarea C (Neisserii, BGN) 3. Citotoxicitate mediat celular dependent de Ac: - Ac recunosc specific Ag pe membrana celulei infectate - Ac fixeaz celula citotoxic (NK) prin Fc i induce liza celular 4. Opsonizare (IgG): - pentru bacteriile cu multiplicare extracelular - Ac se fixeaz prin Fab pe Ag de suprafa ale bacteriilor - Ac se fixeaz prin Fc pe receptorii specifici ai PMN / macrofag

Imunitatea umoral - Funciile anticorpilor (2)5. Aprarea local (IgA): - inhib aderena bacterian la celulele mucoasei - neutralizare virusuri / toxine

5. Neutralizarea / inactivarea unor virusuri aflate extracelular - rol important n rspunsul imun secundar (varicel, rujeol)- prevenirea diseminrii virale

Imunitatea celular Limfocitele T

LT efectoare : LT citotoxice: distrug celula int infectat / modificat de microorganism CD8 + LT reglatoare: LT helper: - amplific RIU / RIC prin stimularea proliferrii LB i LT - CD4 + - secret limfokine

LT supresoare - diminueaz RIU / RIC prin scderea proliferrii LB i LT - CD8 +

LT cu memorie : - asigur rspunsul imun la urmtoarele contacte cu Ag

Recunoaterea Ag de ctre LT- este specific - celule prezentatoare de Ag : macrofage / monocite - posibil cnd Ag este asociat cu molecule CMH: clasa I - pt. LT citotoxice (CD8) clasa II pt. LT helper (CD4) - dup prezentarea / recunoaterea Ag de ctre LT, ncepe activarea LT = proliferarea i diferenierea acestora n: LT efectoare: citotoxice i productoare de limfokine LT cu memorie

Citokinele = limfokine

- glicoproteine solubile cu greutate molecular mic - permit cooperarea celulelor imunitare ntre ele

LIMFOCHINE (1) Principalele limfokine (1)IL 1

Celula mamMonocite / macrofage Astrocite / keratinocite Celule mesangiale LT helper 1

Celula intActivarea LT Mediator al inflamaiei Pirogen endogen Activarea LT i LB LB i LT Bazofile / mastocite Maturarea LB Mediator al inflamaiei Stim. sinteza prot faza acute Monocite / macrofage LB

IL 2

IL 4

LT helper 2 Monocite Macrofage LT Fibroblaste Celule endoteliale LT helper 2 LB

IL 6

IL 10

LIMFOCHINE (2) Principalele limfokine (2) Tumor necrosis factor -alfa - beta Interferon gamma Celula mam Celula int

Macrofage / LT LT LT helper 1 activate NK

Citotoxicitate/Caexie oc septic Activarea macrofage Activarea NK

Colony stimulating factor GM-CSF Limfocite G-CSF Monocite M-CSF Fibroblaste

Prolif. PMN/monocite Prolifer. PMN Prolifer. monocite

IMUNITATEA ANTI - BACTERIAN (1)

-

Bacteriile cu parazitism extracelular sunt distruse prin opsonizare + fagocitoz

- Bacteriile cu parazitism intracelular sunt distruse prin: - macrofagele activate de limfokine - cel NK

APRAREA NESPECIFIC ANTI - BACTERIAN

Rol primordial = opsonizare / fagocitoza Reacie inflamatorie local Activarea complementului: eliberarea de peptide chimiotactice (C3a i C5a) Opsonizarea bacteriilor Fagocitoza de ctre neutrofile Sinteza de citokine: TNF-alfa / IL1 / IL6/ IL8

Aprarea anti-bacterian specific umoral (1)

Bacteriile care induc sinteza de Ac: bacterii toxigene (tetanos, difterie) bacterii cu multiplicare extracelular

Funciile anticorpilor anti-bacterieni1. Neutralizare toxine = protectori (botulism / tetanos / difterie) 2. Neutralizare enzime bacteriene (staf, strept) 3. Opsonizare favorizeaz fagocitoza bacteriilor extracelulare rol important pentru: pneumococ /Hib / E. coli / S.aureus 4. Liza bacterian nespecific: dup activarea C pe calea clasic rol important pt: Hib / Neisserii / Enterobacterii 5. Imunitate local: IgA secretorii : mpiedic aderarea la mucoase

Aprarea anti-bacterian specific celular

este indus de bacteriile cu dezvoltare intracelular, care sunt distruse de macrofage activate si celule NK pot persista n macrofage i pot relua oricnd multiplicarea sunt la adpost de Ac sunt vulnerabile la aciunea LT citotoxice induc apariia HS (granuloame cronice TBC)

IMUNITATEA ANTIVIRALVirusurile : multiplic strict intracelular => imunitatea celular = rol primordial Imunitatea celular: Fenomene citotoxice mediate celular care distrug celula infectat LTCD4 au un rol important n activarea LT citotoxice specifice prin intermediul IL2 Rol esenial n infeciile cu herpesvirusuri Rol modest n infeciile cu myxo / enterovirusuri

Imunitatea anti-viral celular (1)Are 3 mecanisme citotoxice:1)

Citotoxicitate antiviral specific: asigurat de LT citotoxice CD8 specific de Ag nu necesit prezena Ac specifici ag viral e prezentat LT de celule ce posed Ag CMH cls I Mecanism: eliberare de perforine / activare apoptoz CMV, HSV, EBV, v. Gripale n infecia HIV acest fenomen prezent la debut, dispare ulterior

Imunitatea anti-viral celular (2)2)

Citotoxicitate celular dependent de anticorpi asigurat de celulele NK nespecific de Ag cel NK recunosc / lizeaz celula infectat numai n prezena Ac fixai n prealabil Citoxicitate natural - asigurat de celulele NK - nespecific de Ag - nu necesit prezena Ac - apare precoce, naintea celei asigurate de LT CD8

3)

Imunitatea anti-viral umoral- n cursul viremiilor, virusurile sunt sensibile la Ac Funciile Ac n infeciile virale :

neutralizani:- suprim viremia- blocheaz receptorii celulari pentru virus - mpiedic penetrarea celular - apar trziu pentru a avea efect neutralizat n infecia primar (excepie: enterovirusurile apar precoce i mpiedic viremia) - au rol important n RI secundar (reinfecie) = asigur imunitatea - n infecia HIV, Ac neutralizani nu sunt protectori - n infeciile cu herpesvirusuri,Ac nu pot mpiedica latena viral

liza virusurilor cu anvelop / celulelor cu Ag virale la suprafa imunitatea local (IgA): mpiedic aderarea virusurilor la mucoas

Imunitatea anti-viral nespecific : Interferonii (1)- glicoproteine secretate de toate celulele infectate viral - specifice pentru fiecare specie de animal - nespecifice pentru un virus - 3 tipuri: - alfa IF - monocite - beta IF - fibroblaste - gamma IF - LT

Imunitatea anti-viral nespecific : Interferonii (2)

aciune antiviral: celula devine refractar la multiplicarea viral prin inhibarea iniierii traducerii proteinelor virale acioneaz prin intermediul unor enzime: - proteinkinaza - 2-5 oligonucleotid - sintetaza aciune imuno-modulatoare: - crete citotoxicitatea cel. NK, LTC, macrofage - activarea macrofagelor (IF gamma) - crete expresia Ag HLA:

cls I (beta-IF) cls II (gamma-IF)

Imunitatea antiviral n funcie de familia viralPox-virusuri Enterovirusuri Myxovirusuri Herpesvirusuri

Imunitate celular (LT / macrofage)Imunitate umoral (Ac serici) Imunitate local IgA Interferon

++++

0

++

+ (viremie) ? ? (local)

+++

++

++++ ?

++ ?

IMUNITATEA ANTI-FUNGIC (1)

Aprarea nespecific:

- pielea / mucoasele = barier mecanic i fizico-chimic - fagocitoza: - asigurat de neutrofile i macrofage - rol important n aprarea contra: - Candida - Aspergillus - Criptococcus - Histoplasma - bolnavii cu anomalii de neutrofile (granulomatoza cronic familial) fac infecii fungice sistemice severe

IMUNITATEA ANTI-FUNGIC (2)

Imunitatea celular : cea mai important

- LT - rol esenial n aprarea contra infeciilor sistemice cu - Criptococcus - Histoplasma - Fagocitoza de ctre neutrofile / macrofagele activate rol important n aprarea contra Candida sp i Aspergillus - Imunitatea celular local (piele / mucoase) este esenial n aprarea mpotriva infeciilor cu Candida - bolnavii cu deficit de LT fac infecii severe, cronice, cutaneo-mucoase cu candida (HIV)

IMUNITATEA ANTI-PARAZITAR1)

Protozoare - majoritatea infeciilor au o evoluie cronic - rspunsul imun nu permite eliminarea complet a parazitului- imunitatea celular:

esenial pentru:

- P. carinii - T. gondii - Leishmania citotoxicitatea Ac-dependent: - mecanismul cel mai important - prin intermediul eozinofilelor, n prezena IgEID celular (HIV) : infecii frecvente i severe cu protozoare

- imunitatea umoral: rol modest = Ac au putere protectoare redus2)

Metazoare: imunitatea celular : rol important

DEFICITE IMUNITARE CONGENITALE SAU DOBNDITE

Deficite ale imunitii umorale (1)

Agamaglobulinemia congenital (boala Bruton)

- afecteaz sexul masculin - afecteaz n special IgG - producia de Ac dup boal / vaccinare = nul - etiologie: bacterii cu multiplicare extracelular: - Hi - pneumococ - infecii recidivante: - ORL - pulmonare - digestive - septicemii, meningite- tratament: administrarea Ig iv la 3 - 4 sptmni (0,3-0,4 g / kg) antibiticoterapie continu sau discontinu n sezonul rece

Deficite ale imunitii umorale (2)

Deficit dobndit de IgA - 1/700 din populaia general - asimptomatic - infecii respiratorii / digestive repetate

Anomalii dobndite ale IU - hemopatii cu afectarea LB/plasmocit: - scderea Ig normale prin afectarea: - LB - plasmocit (MM) - infecii severe / recidivante cu bacterii ncapsulate: pneumococ - sinuzite / pneumonii - localizri neobinuite: peritonite / osteoartrite

Deficite de Complement

Deficit congenital de C3 sau C5 - pierderea activitii chemotactice / opsonizante - infecii severe cu bacterii multiplicare extracelular Deficit congenital de C 6, 7, 8, 9 - latent - pierderea activit. bactericide a serului fa de neisserii - infecii diseminate / recidivante cu neisserii meningite meningococice recidivante cu bacteriemie - vaccinare anti-meningococic care protejeaz contra mg tip A i C

Splenectomia (1)Splina : - rol esenial n epurarea sistemului vascular de bacterii - produce rapid Ac opsonizani specifici - accelereaz fagocitarea bacteriilor - circulaia sanghin ncetinit favorizeaz fagocitoza Splenectomia poate fi: anatomic: - asplenia congenital - chirurgical funcional: - drepanocitoz / alte afeciuni hematologice - tromboze / infarct

Splenectomia (2)Splenectomia: nu crete frecvena infeciilor risc mare de infecii grave / diseminate / fulminante / oc / CIVD : bacteriene: pneumococ, Hi, E.coli parazitare: paludism, babesioz

riscul este maxim in: - S-ectomie n copilrie - S-ectomie pentru - hipertensiune portal - Hodgkin - boal autoimun - n primii 2 ani

Splenectomia (3)Recomandri: - vaccinare sistematic anti-pneumococic i anti-Hi - febr la S-ctomizat: => urgent Peni G / CS III chiar i fr recoltare hc - la copil: chimioprofilaxie cu Peni V civa ani - instruirea bolnavului s vin urgent la medic n caz de febr

Granulocitopenii- risc infecios mare: - neutrofile < 500/mmc - granulocitopenie rapid instalat - origine central: dispariia rezervelor medulare = aplazii medulare: - idiopatice - leucenii - chimioterapie - etiologie: fungi si bacterii extracelulare puin /deloc patogene (comensale) - tipul infeciilor: - pneumonii extensive / necrozante - celulite - angine + stomatice ulceronecrotice - infecii anorectale - febr izolat, fr un focar infecios evident - antibiotice bactericide, chiar i n absena izolrii agentului etiologic

Anomalii funcionale ale granulocitelor (1)Afeciuni ereditare cu diminuarea / dispariia capacitii de distrugere intra-fagocitar a bacteriilor ingerate prin: anomalii ale metabolismului oxidativ: absena formrii radicalilor liberi O2 Afecteaz: neutrofilele mai puin : fagocitele mononucleate

Diagnostic: msurarea consumului de O2 al PMN msurarea activitii bactericide a PMN

Anomalii funcionale ale granulocitelor (2)

Granulomatoza cronic familial- transmis recesiv de mama - afecteaz sexul masculin - mortalitate : 50% pn la 15 ani - Clinic: infecie cu leziuni granulomatoase i necroz cazeoas: ganglioni, piele, pulmon, ficat - Etiologie: - bacterii extracelulare - stafilococ auriu - salmonella typhi - alte enterobacterii - fungi : candida / aspergillus

5. Anomalii funcionale ale granulocitelor (2)

Granulomatoza cronic familialTratament: antibiotic adaptat microorganismului izolat se prefer AB cu bun concentrare intracelular: - Rifampicin - Quinolone - CTX

Deficit de mieloperoxidaz: risc infecios redus Boala Chediac Higashi: infecii recidivante Deficit de G6PDH: infecii recidivante cnd deficitul estetotal

Deficit de LT i anomalii funcionale ale LT (1)

infecii recidivante cu microorganisme cu dezvoltare intracelular: - virusuri (herpesvirusuri) - fungi - protozoare (P. carinii) deficit congenital - sindromul Di George = hipoplazie timic hipo-paratiroidie cardiopatie congenital

Deficit de LT i anomalii funcionale ale LT (2)

deficit dobndit: - cauze: - hemopatii maligne: limfoame H i non-H, LLC - transplante medulare / organe solide - trat. imunosupresoare - denutriie / malnutriie - infecii virale: HIV - etiologie: infecii cu dezvoltare intracelular - Hodgkin: - afectarea precoce a imunitii celulare - agravat de chimioterapie - persit ani dup vindecare - inf virale: n special cu herpesvirusuri (HZ)

Deficite imune combinate

Grup heterogen de afeciuni cu afectarea celulelor sue limfocitare B i T Congenitale sau dobndite

Deficite imune dup transplante de organe (1)

-

Alterarea imunitii celulare prin terapia imunosupresoare asociat Risc infecios major n primele 6 luni post-gref 2 tipuri de infecii: Acute - comunitare, cu evoluie sever din cauza terenului Reactivri post-gref ale unor infecii latente, anterioare grefei: TBC / CMV/ HSV/ VZV Etiologie: - Bacterii cu dezvoltare intracelular - Virusuri - BK - Listeria

Deficite imune dup transplante de organe (2)Grefa medular: - infeciile sunt responsabile de 25% din decese

n primele 30 zile: granulocitopenie post-chimioterapie bacterii piogene (sepsis / pneumonii): Pneumo /Hib fungice : candida / aspergillus HSV - prevenite prin chimioprofilaxie cu acyclovir

Deficite imune dup transplante de organe (3)Grefa medular: ntre ziua 30-90: Pneumonii interstiiale (35% din cazuri):

CMV chimioprofilaxie CMV (valacyclovir) fungice idiopatice

Reacie acut a grefei contra gazdei

simuleaz un tablou infecios: febr, exantem, diaree, icter impune readaptarea trat. imunosupresor

Deficite imune dup transplante de organe (4)Transplante de organe solide la 2/3 din bolnavi apare o infecie grav n primele 30 zile - infecii bacteriene / fungice / virale dup 30 zile infecii: CMV Pneumocystis carinii Aspergillus Listeria Tipul infeciei variaz dup tipul transplantului.

Caracterele infeciilor postransplantGref Infecii localizate (%) Urinare ++++ Pulmonare Mediastinale +++ Idem Abdomen +++ Infecii septicemice + ++ Infecii fungice invazive + + CMV Mortalitate prin infecii + ++

Rinichi Inim

+ ++

Inim plmn Ficat

++ +++

+++ ++

++++ +++

++++ +++

Legend: + 10%; ++ 10 - 20%; +++ 21 - 30%; ++++ peste 30%

Alte deficite imune (1)

Diabet zaharat

- hiperglicemia afecteaz: - chemotactismul - fagocitoza - bactericidia PMN - infecii: - urinare (tulburri de golire a vezicii neuropatie diabetic) - vaginite / balanite candidozice - infecii picior diabetic favorizate de arterit / neuropatie: - de pri moi - osteite de haluce / metatars

Alte deficite imune (2)

Diabet zaharat

- etiologie: monobacterian: coci gram pozitivi pluribacterian: coci gram pozitivi + BGN + anaerobi - tratament antibiotic adecvat + chirurgical

Alte deficite imune (3)

Ciroz hepatic / alcoolism:

- afectarea chemotactismului - infeciile bacteriene: din decesele ciroticilor - tip infecii: pneumonii inf. spontane ale ascitei: pasaj transluminal enterobacteriilor E. coli 50% coci gram pozitivi 20% anaerobi - n lichid: peste 250 PMN / mmc - trat: AB iv care ptrund n ascit: ureidopeniciline / CS III

Alte deficite imune (4)

Insuficien renal cronic

- afectare discret a imunitii celulare - alterarea fagocitozei pentru mononucleare - peritonite la bolnavii cu dializa peritoneal cronic ambulatorie majoritatea asimptomatice: - lichidul din punga de dializ = tulbure - origine exogen: anomalii de asepsie - etiologie: stafilococ coagulazo-negativ, BGN - trat: CS II : cefamandol, cefuroxim rareori simptomatice: - origine transcolic - etiologie: BGN, enterococ, anaerobi - trat: antibiotic + ablaia cateter de dializ

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR N BOLILE INFECIOASE

Diagnostic de laborator (1)

Orientarea / confirmarea unui dg suspectat clinic / epidemiologic Boli infecioase n care dg clinic este de obicei suficient: Erizipel Scarlatin Rujeol varicel. Boli infecioase n care este obligatorie izolarea / identificare / testarea sensibilitii la antibiotice a agentului patogen condiioneaz succesul terapeutic / salvarea bolnavului: Septicemii Endocardite Meningite infecii urinare

Diagnostic de laborator (2)

Creterea ponderii formelor atipice / subclinice de boli infecioase: dg. diferenial larg multiple investigaii. Cauze:

tratamentele ambulatorii cu antibiotice imunodepresia vaccinri anterioare sau administrri de Ig

Colaborare ntre clinician i bacteriolog: clinicianul informeaz bacteriologul asupra suspiciunii clinice bacteriologul anun rapid rezultatele

EXAMENE DE ORIENTARE (1) HemogramaANEMIA Anemie = Hb < 12 g % (adult) Cauze infecioase de anemie:

Periferic regenerativ: Hemolitic mediat imun: Mycoplasma pn / EBV / CMV Hemolitic ne-mediat imun:

Septicemii cu Clostridium perfringens Paludism (malarie) Sindrom hemolitic-uremic E coli O157:H7 Tripanosomiaza

Central, aregenerativ: Inflamatorie: infecie subacut / cronic Caren de Fe (ankylostomiaza) Caren B12 (botrocefaloza) Toxic medicamentoas (zidovudina) Invadare medular: Parvovirus B 19, HIV, TBC, leishmania

EXAMENE DE ORIENTARE (2) HemogramPolinucleoza neutrofil : > 7500 neutrofile /mmc-

Prezent n infecii cu bacterii extracelulare piogene localizate / generalizate Absent n infeciile cu bacterii intracelulare / protozoare

-

EXAMENE DE ORIENTARE (3) HemogramaNeutropenia: < 1000 neutrofile / mmc

infecii virale infecii bacteriene severe BGN Infecii intracelulare: febr tifoid bruceloza Rickettsioze TBC Infecii parazitare: malarie / leishmanioz Toxic medicamentoas: AZT, rifabutin -

EXAMENE DE ORIENTARE (4) HemogramLimfocitoza: > 4000 limfocite / mmc (adult) > 7000 ..........,,..............(copil)

infecii virale tusea convulsiv Tripasonomiaza

Limfopenie: < 1000 limfocite / mmc HIV TBC Legionella pneumophila SARS

EXAMENE DE ORIENTARE (5) HemogramaEozinofilia: > 500 eozinofile / mmc Helmintiaz (faza tisular) Alergie Toxicitate medicamentoas (Teicoplanin) Monocitoza: > 1000 monocite/ mmc Infecii virale (S. mononucleozic) Infectii bacteriene: listerioza, bruceloza, salmoneloze TBC Endocardite bacteriene Infectii parazitare: Toxoplasmoza, paludism, tripanosomiaza, leishmanioza

EXAMENE DE ORIENTARE (6) HemogramaTrombocitoza: > 450.000 / mmc Sindrom inflamator biologic din infecii cronice Trombopenie < 150.000 / mmc Mecanisme : Central: hipofuncie medular: infecii virale / TBC/ Leishmania Periferic: anticorpi antiplachetari: EBV, HIV, febre hemoragice CIVD: infecii bacteriene severe: septicemii cu BGN Pneumococ / meningococ (purpura fulminant) Paludism Febr tifoid Medicamentoas (Rifampicin)

EXAMENE DE ORIENTARE (7) Sindromul inflamator biologicVSH (N = 3-7 mm / 1h) crete n infeciile cu bacterii piogene normal n: - infecii virale - Infectii cu bacterii intracleulare febr tifoid bruceloz - TBC rmne crescut 2-3 spt dup vindecarea infeciei

monitorizarea evoluiei infeciei sub antibioticoterapie

EXAMENE DE ORIENTARE (8) Sindrom inflamator biologicPCR: Marker de inflamaie mai precoce / sensibil ca VSH crete n infeciile bacteriene se normalizeaz mai repede dect VSH sensibilitate / specificitate mai mare pt.evaluarea eficacitii tratamentului PROCALCITONIN SERIC: Marker de inflamaie precoce Marker de infecie bacterian[ (sepsis, endocardite) Sensibilitate < PCR Specificitate > PCR < 0,5ng/ml : valoare predictiva negativa pt bacteriemie = 92% Valoare predictiva pozitiva pt bacteriemie = mediocra

ALTE EXAMENE DE ORIENTARE (9) Studiul cito-chimic al lichidelor biologice : LCR, ascit, lichid pleuralAspectTransudat

Nr. Leucocite50-100

Tip LeucociteRare limfocite

Proteine (g/l)Sub 25

OrientareInsuficien cardiac, Ciriza hepatica, Artropatie degenrativ TBC

Serocitrin, Fluid Incoagulabil

Exudat

Sero-fibrinos Tulbure / purulent

Peste 500

Predom limfocite PMN

Peste 25

Peste 250

Peste 25

Hemoragic

Peste 500

Limf + PMN+ hematii

Peste 25

Inf.piogeni Artrita reactiva Neoplazie Pancreatita

EXAMENE DE ORIENTARE (10)4. Investigaii imagistice : Rx, Eco, CT, RMN depistarea focarelor septice profunde (renale, hepatice, retroperitoneale) efectuarea de puncii i prelevri bacteriologice intite evaluarea afectrii neurologice n meningo-encefalite: Abcese Hidrocefalie Encefalita pseudotumorala de lob T (HSV) 5. Diagnostic histopatologic: Citodiagnostic Tzank : HSV1, HSV2, CMV Dg infectiei CMV (celule gigante cu incluzii intranucleare) = ochi bufnita

EXAMENE DE CONFIRMARE ETIOLOGICDiagnosticul etiologic corect are o importan capital n alegerea corect a antibioticului i implicit asupra prognosticului. 1. Diagnostic direct = evidenierea agentului patogen

Izolarea + identificarea agentului etiologic / antigene / acizi nucleici n produse patologice Regul: produsele patologice trebuie recoltate nainte de administrarea AB

2. Diagnostic indirect = serologic = evidenierea Ac specifici

Evidentierea in ser a anticorpilor specifici agentului patogen suspectat

EXAMENE DE CONFIRMARE Diagnostic direct - tehnici1. Examen microscopic direct (MO) facil i rapid (min): coci gram+ in diplo, capsulai importan practic: orienteaz clinicianul ctre o etiologie i permite alegerea unui antibiotic pn la sosirea rezultatului culturii 2. Cultur 3. Evidenierea de antigene solubile 4. Evidenierea acizilor nucleici bacterieni

Examenul microscopic direct (1)

Preparat proaspt (lam lamel) :

Trichomonas vaginalis Treponema palidum Entamoeba histolitica Lamblia

Frotiuri colorate :

Gram: bacterii / fungi (Meningite !) Giemsa: Plasmodium, Trypanosoma, Leishmania Ziehl: BK Gomori-Grocott: Pneumocystis carinii

Examenul microscopic direct (2)

Imunofluorescen direct: Rapide, sensibile Cost Utile pentru:

Chlamydia trachomatis (prelevate genitale) Pneumocistis carinii (lavaj bronhioloalveolar) Legionella pn (sput, lichid pleural) Bordetella pertussis (sput) virusuri respiratorii (secreii rinofarigiene): - gripale / paragripale - adenovirusuri - V sinciial respirator

Cultur Medii acelulare obinuite (bacterii uzuale) Medii pentru anaerobi Lowenstein (BK) Sabouraud (fungi) Medii selective (Loffler difterie) Medii celulare (virusuri, chlamydii)

HemoculturaMomentul recoltrii: ct mai precoce n evoluia bolii naintea administrrii de antibiotic febr continu: 3 hemoculturi la interval de 1 h. febr discontinu: 3 hemoculturi n timpul acsensiunii termice / frison / hipotermie pacient critic: 2 hemoculturi la interval de or. Tehnica recoltrii: Punctie venoas (nu din cateter) Lavaj antiseptic mini asistent Dezinfecia tegumentelor cu betadin (1 min) 10 ml snge Transport rapid la laborator

Hemocultura - interpretare

Mai multe hemoculturi + cu acelasi agent patogen n context clinic evocator Mai multe hemoculturi + cu ageni diferii: teren particular: ciroz focar digestiv sau cutanat 1 hemocultur + cu un agent cert patogen 1 hemocultur + cu un oportunist la un pacient la risc 1 hemocultur + cu un saprofit (staf. coag-neg, Corinebacterii) Hemoculturile negative nu permit excluderea dg de infecie bacterian / fungic sistemic

Evidenierea de antigene solubile

Lichide patologice: snge, urin, LCR, LBA, esuturi biopsiate Tehnici: - aglutinare latex - contraimunelectroforez (CIE) - imunocitochimie (biopsii tisulare CMV) - ELISA evidenierea Ag. virale cu Ac specifici Sensibilitate / specificitate variabile Dg. etiol. meningite bacteriene decapitate cu AB: - pneumococ - meningococ - Hi Dg. etiol. infecii cu: - Legionella pn (urina) - Criptococcus neoformans (urin, ser) - Candida - Aspergillus Evidenierea Ag VHB

Evidenierea acizilor nucleici

Tehnici de biologie molecular calitative / cantitative Amplificare genomic: PCR, Real time PCR Hibridizare Produse patologice diverse Dg rapid i sensibil n: Infecii virale: HIV, VHB, VHC, EBV, parvovirus Infecii bacteriene: Micobacterii, Chlamydia Infecii parazitare: Toxoplasma, Pneumocystis, Leishmania LCR: dg. rapid / modern al infeciilor virale SNC ncrctura viral: HIV, VHB, VHC, CMV - interes prognostic - monitorizarea terapiei antivirale

Interpretare rezultate diagnostic direct

Izolarea unui agent infecios ntotdeauna patogen = valoare dg. mare: - Salmonella typhi - gonococ - plasmodium Izolarea unui oportunist (staf. alb, candida) = interpretat n funcie de :

locul izolrii:

- n mod normal steril (pleur, LCR) - focar deschis (furuncul) Tabloul / context clinic (S. Epidermidis: proteze, catetere) Starea imunitar a gazdei (S. Epidermidis: imunodepresie) examene etiologice complementare (serologie, anapat)

Diagnostic indirect = serologic = serodiagnostic (1)

Evid. n ser a Ac specifici ag patogen suspectat Nu permite un dg rapid: RI apare dup 7-14 zile de la debutul clinic Cinetica anticorpilor ntr-o infecie : - Ac IgM : apar dup 7-10 zile apar - certific infecie acut = recent - dispar dup cteva luni 1 an - Ac IgG = protectori apar dup cei IgM: - persist toat viaa, asigurnd Imunitatea

Diagnostic indirect = serologic (2)

Pentru dg. serologic: 2 prelevri de snge: debut / dup 2 4 spt lucrate mpreun, n acelai laborator titrul de Ac n dinamic ntre cele 2 determinri Tehnici multiple: - unele tind s dispar: RFC - cea mai des utilizat ELISA

Western Blot

Importan diagnostic: Infecii virale Infecii bacteriene: Mycoplasma, Chlamydia, Treponema, Leptospira, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, streptococ Fr interes dg n infeciile parazitare i fungice

Diagnostic indirect = serologic (3)

Interpretarea testelor serologice :o o o

evid. seroconversiei = primoinfecie = infecie acut = val. dg. evidenierea IgM specifice = infecie acut, actual = val. dg. evidenierea creterii de 4 ori a titrului de Ac specifici ntre cele 2 determinri = infecie acut, recent = val. dg.

Toate rezultatele serologice trebuie interpretate n funcie de: o sensibilitate : risc de rezultate fals negative o specificitate : risc de rezultate fals pozitive

Diagnostic indirect = serologic (4)Exist reacii serologice ncruciate din cauza asemnrilor antigenice dintre unii ageni infecioi: Brucella / Yersinia enterocolitica Proteus OX 19 / Ricketssi