Autism Si Altele[1]

7/26/2019 Autism Si Altele[1]

1/22

1

Aspecte clinico-evolutive in Tulburarea autista dupa 20 ani de evolutieConf. Dr.Iulina Dobrescu, Dr. Laura Mateescu, Dr. Magda Spiridon, Dr. Oana Dinca

Clinica de Psihiatrie a Copilului si Adolescentului, Spitalul Clinic de Psihiatrie " Prof. Dr. Al. Obregia"

Rezumat.In acest studiu am incercat sa realizam o analiza retrospectiva a evolutiei timp de ! # ani a pacientilor diagnosticati in copilariecu $ulburare Autista. %ste un studiu retrospectiv realizat pe un lot de &! pacienti diagnosticati in copilarie cu $ulburare Autista siinternati in urma cu !# ani in Clinica de Psihiatrie a Copilului si Adolescentului, Spitalul Clinic de Psihiatrie " Prof. Dr. Al.Obregia" 'ucuresti. Criteriile de includere in lot au fost( diagnosticul de $ulburare autista conform criteriilor DS) I*, perioada incare diagnosticul a fost pus se incadreaza in intervalul retrospectiv de ! # ani si domiciliul in 'ucuresti. Sa realizat o evaluarecomparativa a evolutiei pacientilor intre momentul de debut si momentul actual. Criteriile de evaluare au fost( criteriile DS) I* sicriteriile Diagramelor +runzburg de evaluare a progresului in ariile dezvoltarii sociale si personale. Concluziile studiului auevidentiat o evolutie diferita cu grade variate de ameliorare simptomatologiei autiste si de obtinere de achizitii functie degravitatea simptomatologiei la debut, gradul de implicare familiala, de frecventarea sau nu a institutiilor, precum si de tipulacestora.Cuvinte cheie( autism, evolutie Abstract(Introducere$ulburarea autista, cunoscuta si sub numele de autism infantil este cea mai cunoscuta tulburare pervaziva de dezvoltare.Pe parcursul timpului, mai multi autori au incercat sa gaseasca o definitie cat mai complea a autismului infantil. %numeramcateva din definitiile pe care leam gasit in litaratura.-aplan !!!/ defineste tulburarea autista ca " o afectare permanenta a capacitatii de relationare sociala, printro deviere acomunicarii si patternuri comportamentale restrictive, stereotipe".+raham &000/ afirma ca " Autismul infantil se caracterizeaza prin debutul precoce inainte de 1 ani/ a unor tulburari sau devieri

care intereseaza cel putin trei arii de dezvoltare( inabilitatea de a initia si dezvolta relatii sociale, de a eprima interes si emotii2 incapacitatea de a folosi limba3ul si comunicarea verbal sau nonverbal/ prezenta unui comportament stereotip, incluzand un repertoriu comportamental restrictiv si repetitiv"O definitie care incearca sa inglobeze toate caracteristicile acestei tulburari este aceea a lui St. )ilea &045/("Sindromul autistreprezinta un comple simptomatologic de etiologie variata, specific patologiei psihice a copilului mic. Denumirea i se datoresteautismului, simptomul central in 3urul caruia se grupeaza o suma de manifestari, intre care cele mai importante se considera a fitulburarile de limba3 si stereotipiile plasate intrun amestec particular si bizar de forme si mi3loace primitive si pervertite deeprimare a functiilor psihice cu altele mai elaborate, insule izolate de abilitati si resurse, uneori bine conservate, alteorimonstruos dezvoltate."In ceea ce priveste etiologia, eista mai multe ipoteze si teorii care incearca sa gaseasca un factor determinant in aparitiaautismului infantil( teorii genetice, teorii psihosociale, teorii neuroanatomice, ipoteze neurochimice, teorii imunologice. Studiilegenetice aduc din ce mai multe informatii in spri3inul ipotezei genetice a etiologiei tulburarii autiste, fiind cercetati mai multicromozomi printre care Cr, Cr# si Cr 6.

Primele studii epidemiologice asupra autismului infantil au fost raportate de *ictor 7atter in &055 care a gasit o rata a prevalenteide 8,# la &!.!!! de copii, dupa aplicarea unui screening pe toata populatia cu varsta de 4 &! ani din zona de 9% a 7ondrei.Studiile ulterioare au gasit o rata de 8 # la &!.!!!.:ata pe see este de ,5 la & pentru baieti fata de fete. Alte studii raporteaza 8;&. Incidenta autismului este mai mare la baietidecat la fete, insa fetele sunt mult mai sever afectate si au un scor de inteligenta mai mic.Intrun studiu recent 4consemna intrun studiu ca doar un procent de &!? din copiii autisti pot deveni independenti.Obiectivul acestui studiu a fost analiza retrospectiva a evolutiei timp de !# de ani a pacientilor diagnosticati in copilarie cu

$ulburare Autista.

Material si metoda7otul de studiu a fost realizat initial din 88 pacienti internati in clinica de Psihiatrie Infantila a Spitalului "Dr. Al. Obregia" intre anii&0>4 &00! .7otul a fost ales pe baza registrelor de internare, iar datele de la debutul bolii au fost culese din foile de observatie.Criterii de selectie a lotului au fost diagnosticul de $uburare Autista in copilarie, conform criteriilor DS) I*2 criteriul timp intervalmai mare de ! ani/2 domiciliul in 'ucuresti, pentru usurarea reevaluarii cazului.Dintre cei 88 de pacienti am putut reevalua diagnosticul si cerceta evolutia doar la &! pacienti ceilalti fiind imposibil de gasitdatorita intervalului lung de timp scurs intre momentul diagnosticului si momentul reevaluarii noastre/.7otul de &! subiecti > baieti, 1 fete /, in prezent cu varste intre 8 15 de ani, a fost reevaluat, filmat si fotografiat la domiciliu,avand consimtamantul familiei pentru a realiza acest lucru.Criteriile de evaluare au fost( criteriile DS) I* si criteriile Diagramelor +runzburg de evaluare a progresului2 evaluarea a fostcalitativa si cantitativa.

Sa realizat o evaluare comparativa retrospectiva/ a evolutiei pacientilor intre momentul de debut al tulburarii autiste si momentulactual.Diagramele Grunzburgreprezinta o scala de evaluare a 8 arii de abilitati( autoservirea, intelegerea, ocupatia, adaptarea sociala.

I. AutoservireaManiere la masa&. @oloseste la masa lingura fara sa fie a3utat A


2/22

2

. 'ea fara sa verse paharul ,tine paharul cu o mana A&4. @oloseste fara efort o furculita la masa '&0. % in stare sasi aduca ceva de baut ' 18. Se autoserveste la masa si mananca fara a3utor C#&.@oloseste cutitul si intinde untul cu el D50. $aie cu cutitul %0. @oloseste cutitul si furculita fara greutati @01. $oarna lichide in pahar, de e lapte +Miscarea1. =rca treptele si aseaza ambele picioare pe treapta A

8. Coboara treptele, aseaza ambele picioare pe treapta A!. @oloseste o tricicleta sau bicicleta '1#. =rca scarile fara sa se tina C15. Coboara scarile fara sa se tina C#. *iziteaza vecinii sau alte locuri cunoscute D>!. 9ecesita putina supraveghere la 3oaca in afara casei, sta afara o ora sau mai mult %>&. Se plimba pe afara fara supraveghere %08. Alearga pe afara, nu traverseaza strada @&&!. alearga pe afara fara supraveghere si traverseaza strada +Toaleta si spalarea#. Curat, uneori accidente A&. Cere la toaleta '. Se sterge pe maini fara prea mult a3utor '1>. @oloseste toaleta independent C

14. Se spala bine pe maini cu sapun C#1. Se spala satisfacator pe fata D#8. Se spala pe dinti D>. Isi aran3eaza regulat parul %0#. Se spala bine fara supraveghere @&&&. Pregateste totul pentru baie +Imbracarea5. Isi scoate ciorapii A>. A3uta la imbracat A1. Se dezbraca si se imbraca singur haine simple/ '8. Inchide nasturi '10. Inchide nasturi, trage fermoarul isi aran3eaza hainele pe el C##. Se dezbraca seara fara a3utor D>1. Se imbraca dimineata fara a3utor %>8. Imbraca singur hainele pe care le foloseste des %

05.7eaga sireturile @&&.@ace nod la diverse +

II. IntelegereaLimbaj4.=rmeaza instructiuni simple A0. Intelege comenzi care contin notiunile pe, in, dupa, sub, peste/ A#. :elateaza despre evenimente '5. Propozitiile contin pluralul,trecutul, pronumele "eu" si comparatori '8!. Intelege intrebari simple si da raspunsuri logice C#5. Poate defini cuvinte simple D#>. @oloseste propozitii principale si subordonate, care contin "din cauza ca", dar, etc D>#. Poate indeplini directive triple "Pune asta....apoi......si dupa aia..." %0>. Intelege directiile sus, 3os, dreapta, stanga @

&&1. :epeta fara dificultati o povestire +Diferente&!. @ace diferente intre seebarbat, femeie, baiat, fata A>. Poate diferentia culori '8&. @ace diferenta intre scurt, lung, mic, gros, subtire, gras C#4. Diferentiaza si denumeste fara greseala 8 sau mai multe culori D#0. Diferentiaza fara greseala dimineata de dupa amiaza D>5. :ecunoaste la el stanga de dreapta %>>. 9umeste mecanic zilele saptamanii si recunoaste unele zile %>4. Intelege diferenta intre zi,saptamana,minut,ora %04. Citeste ora pe ceas, la sfert,eact @&&8. Citeste ora pe ceas si face legatura cu diverse activitati si evenimente +Conceptul de numar&8. Poate face diferenta intre un obiect si mai multe, fara greseala A4. Intelege diferenta intre doua si mai multe obiecte '8.Poate numara mecanic pana la &! C81. Poate folosi conceptul de numar de la & la 8 C5!. Poate aran3a obiecte in functie de marimea acestora D>0. Poate numara mecanic 1! sau mai multe obiecte %4!. Poate folosi conceptul de numar pana la &1 sau mai mult %4&. Poate denumi monede pana la &!! %00. Poate aduna banii pana la &!! lei/ @


3/22

3

&. Poate scimba &!! de lei +Activitati creion hartie&. $ine un creion ,poate trege linii verticale dupa model A0. Poate face un cerc dupa model '88. Deseneaza un "om" ,care are cel putin un cap si picioare C5&. Deseneaza oameni si case identificabile D4. Scrie numele sau cu litere de tipar si il recunoaste intre alte cuvinte si nume scrise de tipar %41. Poate recunoaste 8! sau mai multe cuvinte scrise de tipar %&!!."Scrie" numele sau ,de mana @

&!&."Citeste" cuvinte foarte simple @&!. Poate adresa o scrisoare @&&5."Citeste" tete simple +

III.Adaptarea socialaJoc&1. Se 3oaca alaturi de altii, nu se 3oaca inca cu altii A1!. Isi asteapta randul, poate imparti cu alti '8#. Se 3oaca cu altii, 3ocuri colective C85. $ine de vorba pe altii ,cu placere C5. Participa la 3ocuri ghicitoare D51. :elateaza povesti pe care lea auzit D58. Canta si danseaza dupa muzica,se descurca cu casetele la casetofon D48. Participa la 3ocuri simple pe masa %

&!1. Participa la 3ocuri simple cu mingea @&&>. Participa la 3ocuri cu echipe +Sarcinile vietii cotidiene&8. Aduce sau duce ceva la cerere A1&. A3uta in casa '8>. :ezolva diverse sarcini simple in afara casei C5#. Poate fi trimis la un magazin,adultul asteapta afara D4#. I se pot da bani cu el %45. )erge la un magazin si cumpara ceva anume %4>. Preia diverse obligatii %&!8. A3uta acsa,merge la mai multe magazine si cumpara anumite lucruri @&!#. Indeplineste diverse sarcini simple fara supraveghere @&&4. :ezolva treburi simple de rutina independent +

I! "cupatia

Motricitatea fina. Poate insira margele mari A&5. Poate aplica practic miscari de rotatie A1. Poate taia hartie cu un foarfece '84. Se poate 3uca constructiv cu plastilina, cuburi, etc C80. Poate decupa poze, nu neaparat precis C55. Poate infasura o ata satisfacator pe un mosor D5>. Poate construi ceva complicat cu 3ucarii adecvate D44. Poate taia stofa cu foarfecele %&!5. Poate pastra curat o foaie de hartie sau cartile de 3oc @&&0. Poate taia eact dupa contur +Motricitatea #enerala&>. Poate lovi o minge cu piciorul fara sa cada A11. Poate sari cu ambele picioare '

#!. Poate sta zece secunde pe varfuri C54. Poate sari coarda cu ambele picioare D40. Poate folosi corct ciocanul sau poate coase %0!. Poate lovi cu mingea o tinta 1!1!/ de la o distanta de &,#m %0&. Se poate 3uca cu baloane fara sa le sparga %&!>. @oloseste scule, tacamuri, unelta de gradinarit @&!4. Poate sta pe varfuri si se poate apleca inainte fara sa cada @&!. Sarind pe varfuri isi poate tine echilibrul +

RezultateCaracteristicile debutuluicu !# ani in urma/ In ceea ce priveste simptomatologia la debut a pacientilor diagnosticati cuAutism infantil, toti cei &! subiecti au prezentat la debut( agitatie2 discontact psihic si afectiv2 desinteres pentru mama, alti copiisau alte persoane2 lipsa contactului vizual2 desinteres pentru 3ocuri sau 3ucarii sau prezenta unui 3oc stereotip2 stereotipii depostura sau de miscare. Din punct de vedere al dezvoltarii limba3ului, sa constatat o intarziere in aparitia sa sau ecolalie, vorbirela persoana IIa si eistenta unui vocabular limitat.Din punct de vedere al structurii familiilor ( # dintre pacienti sunt copii unici, dintre ei au frati mai mici iar 1 dintre ei au frati maimari .Din antecedentele heredocolateralese pot mentiona( un caz de schizofrenie la mama unui pacient/, un caz de DementaAlzheimerla bunica unui pacient/ si un caz de alcoolism la mama unui pacient/.ipuri de institutii frecventateDin punct de vedere al instutiilor frecventate, se constata ca toti subiectii au frecventat centre pentru copii cu autism, 8 dintre eiau mers la scoli speciale pentru clasele &4, unul dintre ei a urmat o scoala profesionala iar altul un centru de reabilitare pentru


4/22

4

bolnavi cronici. In concluzie toti pacientii au frecventat institutii, dar de tipuri diferite si pe perioade diferite. $oate acestecaracteristici se regasesc in tabelul &.Tabelul nr! $!D%&'T'L A(%CTI')IIAgitatie

7ipsa interactiunii socialeDiscontact psihic si afectivDesinteres ptr. copii, adulti7ipsa contactului vizual

Dezinteres ptr. 3ocuri ; 3ucari sau 3oc

stereotip

Stereotipii de miscare si de postura

7imba3

absent; prezent darvocabular limitatecolalieabsenta vorbire la persoana Ia

S$:=C$=:A @A)I7I%Ifamilii organizate

@rati pacienti au frati mai mici# pacienti sunt copii unici1 pacienti au frati mai mari

ABC

=n subiect( mama schizofrenie

=n subiect( mama alcoolism

=n subiect ( bunica Dementa Alzheimer

@:%C*%9$A:%A I9S$I$=$II7O:

$oti subiectii au frecventat instutitii

Perioade diferite

$ipuri diferite

Scoala Scoala speciala cu clasele &4 8 subiecti Scoala profesionala & subiect

Centre pentru copiii nevoi speciale Centre pentru copiii cu Autism toti

%valuarea simptomatolo#iei autiste dupa *+,*- aniPacientii au fost evaluati pentru stabilirea progreselor sau dimpotriva a regreselor, pe mai multe planuri si din mai multe punctede vedere.

Dupa # ani de evolutie, evaluarea a evidentiat ameliorare in grade variate a simptomatologiei autiste.Astfel, se poate conluziona ca din punct de vedere al( Interactiunii socialese constata(

9evoie de interactiune sociala Comportament de cautare si stimulare a interactiunii Interes fata de cei din 3ur, de obicei familie( parinti, frati Comportament de reciprocitate emotionala( impartasiremomentelor de bucurie si tristete din familie Comportament de comunicare catre ceilalti a sentimentelor sale de bucurie, suparare Comportament de generare de momente de bucurie pentru familie Dorinta de participare la unele din activitatile comune ale familiei =n subiect a suferit un regres marcat, totusi mai cauta uneori compania celorlalti 9u au prieteni si nu prezinta dorintade relationare cu alte persoane decat cele din familie ambesc cand ceva le face placere

Comunicariise constata (

toti subiectii prezinta comportament de initiere a comunicarii verbale su non verbal grade diferite de dezvoltare a limba3ului( limba3 vag ce intentioneaza sa atraga atentia asupra sa si asupra dorintelorsale E propozitiecuvinte E propozitii dar utilizarea limba3ului cu scop de comunicare;intentionala este limitata achizitii la nivel de vocabular vorbire la persoana a IIa 1 subiecti folosesc pronumele personal la persoana Ia prezenta ecolalie imediata, intarziata prozodie particulara

Patternurlor stereotipe si repetitive restranse de comportament, preocupari, activitati toti subiectii prezinta " un ritual al activitatilor zilnice", incepand de la trezire si pana in momentul culcarii, fara variatiisemnificative de la o zi la alta diversificarea paletei de preocupari si interese eistenta momentelor in care isi comunica dorinta de a face activitati ce depasesc limitele" ritualului zilnic" stereotipiile de miscare, de postura continua sa fie prezente, dar au scazut ca frecventa

%valuarea al nivelului de dezvoltare personala si sociala dupa *+,*- aniSubiectii au fost evaluati si din punct de vedere al nivelului de dezvoltare personala si sociala, cu a3utorul diagramelor +runzburg.

%valuarea nivelului de dezvoltare personala si sociala a evidentiat ameliorare de grade variate a nivelului achizitiilor.

I. Autoservirea


5/22

5

$! Masa toti subiectii mananca fara a3utor folosind lingura, paharul subiecti folosesc cutitul, razatoarea, mierul, furculita un singur subiect a fost invatat sa aprinda aragazul, sa se fereasca de foc acelasi subiect a avut o data initiativa de asi pregati singur gogosi 1 subiecti participa la aran3area si strangerea mesei, la pregatirea mancarii atunci cand li se cere2 au o foarte buna memorie aretetelor nu au initiativa pregatirii mesei mananca alimentele oferite de familie, la ora de masa, dar nu isi iau mancare singuri

rareori au initiativa de a mananca alimentele pe care le gasesc pe masa sau de a cauta in frigider toti cei &! subiectii au alimente preferate pe care le solicita subiecti au un ritual temporal al meselor zilnice, se supara daca nu este indeplinit*! Toaleta. spalarea # din subiecti se spala singuri # sunt spalati de parinti toti cei &! subiecti folosesc singuri toaleta o singura pacienta care a suferit un regres marcat, prezinta uneori pierdere de urina, materii fecale(" trebuie sa ii aducem amintesa mearga la toaleta"

/! Imbracarea 3umatate din subiecti se imbraca si se dezbraca singuri restul sunt imbracati si dezbracati de parinti iar ei a3uta0!Miscarea

nici un subiect nu prezinta afectare motorie( mers, echilibru, ortostatiune, urcare;coborare scari prefera sa stea acasa daca pleaca insotindusi parintii la cumparaturi, la plimbare, nu doresc prelungirea plimbarii, la un moment dat solicitareintoarcerea acasa nu le place sa se indeparteze de parinti pe strada nu pleaca singuri de acasa un subiect a plecat o data singur la mormantul tatalui sau si sa intors acasa au o foarte buna memorie a drumurilor

II. Intelegerea$! Limbajul toti subiectii au achizitionat limba3ul epresiv un subiect a pierdut limba3ul epresiv vocabular limitat variat( cateva cuvinte2 capacitatea de a raspunde la intrebari simple

utilizare rara intentionala limba3( cand doresc ceva intelege indicatiile care i se dau urmeaza instructiuni simple*! Diferente un subiect diferentiaza foarte bine culorile un alt subiect cunoaste culorile, zilele saptamanii, lunile anului dar cu greseli/!Conceptul de numar foarte dificil de evaluat0!Activitati creion,hartie un singur subiect scrie, citeste si deseneaza un alt subiect citeste mecanic tet scris reviste, $*III. Ocupatia)otricitatea fina un pacient poate taia cu foarfeca subiecti taie cu cutitul ( paine

subiecti pot deschide singuri $*, radio2 cauta posturile preferate

I!. Adaptarea sociala$! Joc toti subiectii se uita cu mare placere la $*, la emisiuni de divertisment, sport, muzica toti subiectii asculta cu mare placere muzica 1 subiecti se 3oaca simplu cu mingea subiecti canta la fluier ; mandolina & subiect se 3oaca " dea prinselea " cu familia, initiind chiar el aceste 3ocuri 3ocuri stereotipe cu diferite 3ucarii de plus, plastic, obiecte( pahare, tub lipici, carucior in care bate 3ocul cu apa( la chiuveta, trasul apei toti subiectii prefera sa se uite pe fereastra*!Sarcinile vietii cotidiene 0 subiectilor aduc ; duc ceva la cerere

1 subiecti a3uta in casa la diferite sarcini simple 1 subiecti isi a3uta mama la spalatul rufelor, ma3oritatea subiectilor a3uta la caratul cumparaturilor de la piata un subiect a3uta la curatenia casei un subiect aran3eaza paturile, isi trezeste surorile in fiecare dimineata, da mancare si apa catelului in fiecare zi


6/22

6

ConcluziiAutismul infantil reprezinta o tulburare cu debut precoce care se caracterizeaza prin "inabilitatea de a initia si dezvolta relatiisociale, de a eprima interes si emotii2 incapacitatea de a folosi limba3ul si comunicarea 2 prezenta unui comportamentstereotip, incluzand un repertoriu comportamental restrictiv si repetitiv"12raham.$3334.%tiologia este inca necunoscuta. %ista mai multe ipoteze si teorii care incearca sa gaseasca un factor determinant inaparitia autismului infantil. Pentru ipoteza genetica pledeaza rata inalta a autismului la frati, agregarea familiala si nu inultimul rand rata crescuta pentru autism la gemenii monozigoti. De asemenea sunt cercetati mai multi cromozomi Cr, Cr#si Cr 6./. $eoriile neuroanatomice se bazeaza pe eistenta unor arii cerebrale lezate la copiii autisti. Pentru ipotezaneurochimica au fost studiate mai multe substante serotonina, dopamina, opioide, haloperidol/. O alta ipoteza ar fi cea

imunologica bazata pe eistenta unor autoanticorpi sau anticorpi ai mamei impotriva tesutului fetal. Si factorii toici siinfectiosi se presupune a avea un rol etiologic in autism. In cea ce priveste epidemiologia, intrun studiu recent ian !!1/ inS.=.A, sa raportat o rata de prevalenta de 1,8 la &!!!!. :ata pe see sa raportat a fi 8;& baieti fata de fete.Pentru formularea unui diagnostic corect se impune efectuarea uui eamen fizic complect cat si investigatii paraclinice,capabile sa ecluda alte posibile cauze genetice maladia 'ourneville F autism/, pentru ca este vorba de simptomatologie sietiologie variata dar si pentru ca varsta mica a debutului bolii face dificila eaminarea. Criteriile DS) I* de diagnostic suntfoarte bine definite insa diferentierea autismului de celelalte tulburari pervazive este dificila la debutul bolii.Din punct de vedere al manifestarilor clinice, autismul infantil se caracterizeaza prin(

debut cu agitatie, discontact psihic si afectiv, dezinteres pentru copii si adulti, lipsa contactului vizual, dezinteres pentru3ucarii, 3oc stereotip

tulburari de limba3 vocabular absent sau limitat, ecolalie, vorbirea la persoana a IIa si a IIIa, prozodie/

stereotipii de miscare si postura

rezistenta la schimbare atasament particular pentru obiecte

reactii emotionale orice schimbare in stereotip duce la agitatie si anietate etrema/

3oc sarac, streotip, repetitiv

din punct de vedere al dezvoltarii intelectuale ma3oritatea au deficit cognitiv

din punct de vedere al dezvoltarii somatice ma3oritatea sunt normali

Diagnosticul diferential se face cu( tulburari organice cerebrale, tulburarea reactiva de atasament si nu in ultimul rand cu celelaltetulburari pervazive de dezvoltare sindrom :ett, Asperger, tulburarea dezintegrativa a copilariei/Ca evolutie si prognostic, desi copiii cu tulburare autista pot prezenta uneori o imbunatatire a relationarii sociale si a limba3ului,totusi acesti copii nu ating niciodata un nivel optim de functionare raminind toata viata dependenti social, necesitandsupraveghere si suport permanent din partea familiei.$ratamentul reprezinta o combinatie de "sfatuire, terapie comportamentala si educatie speciala" 9eGlin si :utter, &04>/. De

aceea desi eista si tratament medicamentos, terapia se bazeaza pe spri3inul familiei, caci nivelul de determinare al familiei inobtinerea progresului, gradul in care subiectii au fost stimulati si implicati in viata familiei reprezinta o conditie "sine Hua non" aunei terapii eficace.Aceasta lucrare, are ca obiectiv analiza retrospectiva a evolutiei timp de # de ani a pacientilor diagnosticati in copilarie cu$ulburare Autista si se bazeaza pe prezentarea detaliata a cazurilor.Astfel sa realizat un lot de 88 de pacienti internati in clinica de psihiatrie infantila intre anii &0>4 si &00!. Criteriile de includere aufost diagnosticul de autism infantil conform DS) I*/ si domiciliul in 'ucuresti.Dintre acestia am putut contacta si reevalua cu a3utorul familiilor doar &! pacienti 1 fete,> baieti/, ceilalti fiiind imposibil de gasitdatorita timpului lung scurs intre stabilirea diagnosticului si reevaluarea noastra unii pacienti siau schimbat domiciliul, altii audecedat iar in cazul altora nu sa putut colabora cu familia/. 7a domiciliul celor &! pacienti, cu acordul familiilor sa realizatreevaluarea diagnosticului, conturarea evolutiei pe parcursul acestui interval # de ani/, precum si filmarea si fotografiereapacientilor.Criteriile de evaluare au fost criteriile DS) I* si criteriile diagramelor +runzburg. Astfel, sa realizat o evaluare comparativa intremomentul de debut al tulburarii autiste si momentul actual.

In urma analizei retrospective a evolutiei acestor pacienti, se poate concluziona ca sau constatat urmatoarele(Ameliorarea simptomatologiei autiste si implicit scaderea severitatii scorurilor diagramei +runzburg pe o scala a severitatii caredescreste de la A la +/ Imbunatatirea interactiunii sociale cu aparitia nevoii de interactiune socialafamiliala, cautarea si stimularea interactiunii :eflectarea afectivitatii pozitive, negative Imbunatatirea gradului de comunicare verbala si nonverbala, dar utilizarea intentionala a limba3ului cu scop de comunicareramane limitata la eprimarea dorintelor %istenta unui ritual al activitatilor zilnice, cu o paleta restransa de interese si comportamente Continua sa fie prezente stereotipiile de postura si de miscare Aparitia de preocupari noiAcesta date sau dovedit similare cu cele obtinute si in literatura de specialitate. Astfel, 'allaban+il -.si col., &00>, au constatatimbunatatirea limba3ului odata cu cresterea in varsta desi nu vorbesc toti fluent/ precum si a intelegerii limba3ului vorbit2 Piven.si col., &005 au constatat schimbari semnificative in timp a comportamentului autist in sens pozitiv in unele cazuri chiar nu semai indeplineau criteriile DS) I*/2 Church C.C.si col. comunica in &00# ca nici unul dintre pacientii lotului sau urmariti && ani/ nu

mai indeplinea in totalitate criteriile DS) III, stabilite anterior. Similar, +onzalez 9.). si col. in &001 semnaleaza scadereaseveritatii scorurilor diagramelor, in urma evolutiei in timp a lotului sau de pacienti autisti.Ameliorarea dezvoltarii personale si sociale Obtinerea de achizitii la nivelul autoingri3irii masa, toaleta, spalat, imbracat, miscarea/, comunicarii limba3, concept numar/,adaptarii sociale 3oc, sarcinile vietii cotidiene/, ocupatia motricitea fina, generala, activitati creionhartie/ Castiguri din punct de vedere al autonomiei, al adaptarii la viata de zi cu ziSi aceste date au fost similare cu cele gasite in literatura. Astfel, Schonauer - si col, !!& comunica castiguri din punct de vedereautonomie si competenta vocationala la autistii adulti2 Dalferth ). In &001 , comunica faptul ca dintrun lot de 0 autisti care au


7/22

7

facut cursuri intensive de educare vocationala, doar #? au putut sasi gaseasca slu3be potrivite.Conform *enter A. si col, &00 comunicarea verbala este cel mai puternic factor predictiv al adaptarii sociale, in cazul autistilor.+radul ameliorarii depinde de ( gravitatea simptomatologiei la debut caracteristicile familiei( nivelul de determinare al familiei in obtinerea progresului( familia resemnata;familia implicata, marimeafamiliei, gradul de implicare a familiei in procesul de abilitare a subiectului, gradul in care subiectii au fost stimulati, implicati inviata familiei;lasati doar sa supravietuiasca nivelul socializarii subiectului tipul institutiilor frecventate( scoala, centru special pentru copiii cu autism;centru pentru bolnavii cronici

$oate acestea se pot regasi si in studiile din literatura de specialitate.Astfel, Amorosa B. !!, remarca importanta simptomatologiei la debutul bolii, subliinand faptul ca ca cei cu instalare tardiva asimptomelor de autism sau regresie, constituie un subgrup aparte in cadrul copiilor diagnosticati cu autism infantil .%iJeseth S. si col. !!, intrun studiu efectuat pe copii autisti cu varste intre 8 si > ani, demonstreaza beneficiile nete ale terapieicomportamentale. Si -orJmaz '., in acelasi an, remarca ca o terapie comportamentala si educationala instalata preoce poate deasemenea creste nivelul de adaptare al autistului la viata de zi cu zi.Barris S.7 si col, !!! , realizeaza un studiu pe > de copii autisti cu varste intre 1& de luni si 5# de luni si cu IKul intre 1# si &!0pe care ii urmaresc timp de 85 ani. :ezultatele au aratat ca cei cu un IK ridicat initial L>4/ si cu o varsta mai mica 8 de luni inmedie/ au cele mai mari sanse de a se incadra intro scoala normala, pe cand ceilalti vor invata in clase speciale.Mindsor si col. In &008 , urmarind evolutia unei femei autiste de la mutism la &! ani pana la vorbire si scriere la 5 ani, studiazaipoteza ca un individ autist care are deficiente din punct de vedere al limba3ului si al vorbirii ar avea un prognostic prost dinperspectiva dezvoltarii limba3ului oral epresiv de mai tarziu.Studiul realizat de )artos Perez si col., &001 arata legatura predictiva intre profilul psihoeducational si nivelul achizitiilor in timp.Similar, -obaNashi :. si col, &00 au constatat o imbunatatire notabila a simptomatologiei autistilor care au urmat o terapie

comportamentala intensiva.'loch ., si col. &00!, remarca faptul ca intrun singur an de zile cei care sunt supusi unui program de remediere si imbunatatireal limba3ului au evoluat remarcabil din punct de vedere al comunicarii interpersonale.Putem astfel concluziona ca in cadrul lotului nostru de &! pacienti, pe parcursul a ! de ani, sa constatat o ameliorare in diferitegrade/ a simptomatologiei autiste precum si a dezvoltarii personale si sociale.


8/22

8

DESENUL LA COPII - DIANOSTIC SI T!ATA"ENTDr. Cilibiu "lena Silvia, Dr. rifu Simona Conf. Dr. Dobrescu Iuliana

Rezumat5Dintre toate mi3loacele de care dispune un psihiatru sau un psiholog pentru al cunoaste mai bine pe copil si pentru

ai sonda personalitatea, desenul constituie un limba3 privilegiat. Interesul pentru desenele copiilor este recent.Primul studiu bazat eclusiv pe desenele copiilor ii este asociat lui 7uHuet acum aproimativ >! de ani. Informatiilece pot fi obtinute cu a3utorul desenului acopera intreaga sfera a personalitatii, de la comportamentul direct observabilpana la conflictele si traumele infantile, oferind o imagine complea a dinamicii intregului sistem psihic. In ultimaparte a acestui articol vom prezenta cazul Corinei, o fetita de &! ani, care sa prezentat la Clinica de Psihiatrie aCopililui si Adolescentului, Spitalul Clinic de Psihiatrie " Prof. Dr. Dr. Al. Obregia" cu diagnosticul de %ncoprezis.Cuvinte cheie( desenele copiilor, testul de desen, tehnici proiective Abstract5Of all the means a psNchiatrist or a psNchologist has available to help him;her JnoG more about a child and hispersonalitN, draGing has alGaNs had a special role. $he interest in childrens draGings is Huite recent. $he first studNbased eclusivelN on childrens draGings belongs to 7uHuet and Gas been Gritten approimatelN >! Nears ago. $heinformation that can be obtained bN analNzing a draGn picture cover the Ghole area of the personalitN, from directlNobservable behavior to conflicts and earlN traumas, thus rendering a comple image of the dNnamics of the psNchicsNstem. In the final part of this article, Ge present the case of Corina, a &! Nears old girl, Gho came to the Child and

Adolescent PsNchiatrN Clinic of the "Prof. Al. Obregia" PsNchiatric Bospital Gith a diagnosis of %ncopresis.6e7 8ords( childrens draGings, the draGing test, pro3ective techniHues.

In anul $3*9 Adolphe (erriere scria( "Parintii nostri au descoperit Alpii, generatia noastra a descoperit desenelecopiilor". Aceasta viziune optimista sa verificat si sa imbogatit in urmatorii ani, gratie muncii unor eminenti psihiatrii,neurologi, psihologi si pedagogi care aduc in fiecare zi elemente noi in serviciul cunoasterii copilului prin intermediuldesenului. Dintre toate mi3loacele de care dispune un psihiatru sau un psiholog pentru al cunoaste mai bine pe copilsi pentru ai sonda personalitatea, desenul constituie un limba3 privilegiat. Desenul este o activitate grafica spontanala copil si care subzista la unii adulti si este un ansamblu de linii si contururi ale unei figuri. In acest caz, termenul dedesen depaseste simpla imagine in creion sau in penita insemnand si desenul in culori, inclusiv acuarela.Interesul pentru desenele copiilor este recent. Primul studiu bazat eclusiv pe desenele copiilor ii este asociat lui7uHuet acum aproimativ >! de ani.=tilizarea desenului pentru a studia si trata problemele emotionale ale adultului si copilului a fost introdusa de C.+.

ung, autorul a numeroase prezentari de cazuri si a unui cadru interpretativ bine documentat empiric. Dea lungulvietii si a practicii sale terapeutice, ung a continuat sa deseneze si sa ceara subiectilor sa deseneze, uneori pentruasi eprima visele, alteori pentru a eprima ceea ce era dificil de surprins prin descrierea in cuvinte, lumeainterioara de imagini puternic incarcata afectiv. )etoda sa nu era reductiva, nu reducea prezentul la trecutulpersoanei, ung, diagnostica, prin aceasta abordare sintetica, simbolica a desenului, spre ce conducea aceastaviata interioara, continuturile ei, problematica specifica prezentului si viitorului persoanei. Pentru ung, capsihoterapeut, nu analiza imaginilor in sine este importanta, ci incura3area persoanei sa se eprime prin acesteimagini si sa le urmeze pe masura ce acestea i se releva, se desfac din propria interioritate. Intro anumita masura,%ul se da la o parte pentru o scurta perioada pentru a permite miscarilor si imaginilor inconstientului sa emearga M!Minulescu/.Din moment ce inconstientul se eprima prin imagini limba3ul desenului este un mod mult mai direct si mai autenticpentru eprimarea problemelor de la acest nivel Mildoecher/. %laborarea desenului apare ca un compromis intredoua tendinte, una favorizand schema grafica initial gandita, cealalta transformarile, schimbarea, adaugirile.

Dominarea primei tendinte si a gandirii conduce la un desen schematic, prea putin epresiv. Daca domina cealaltatendinta, desenul va purta incarcatura proceselor inconstiente. Astfel au fost realizate mai multe teste care au labaza desenul ca tehnica proiectiva( testul familiei, testul "Desenati o persoana", testul Arborelui, testul B.$.P. house,tree, person/.In $3*: (lorence 2oodenou#h a publicat testul( "Desenati un om pentru diagnoza capacitatii de gandireconceptuala si a capacitatii de observatie a copiilor". Ceea ce a inceput la @. +oodenough printro proba dedezvoltare a condus la numeroase observatii privind comportamentul copiilor de diferite varste si valentele testuluipentru a obtine informati asupra factorilor de personalitate. Acest lucru a determinat in parte evolutia ideii desenariiunui om spre structurarea unui test proiectiv. Ideea a fost utilizata si de alti autori in diagnoza si terapie precum('andoin, A. 'erge, ). :ambert, @. Dolto)arette.In $303 6aran Machoverpublica( "Proiectia personalitatii in desenarea figurii umane" sistematizand observatiileproprii si ale altor autori si standardizand in buna masura modul de administrare pentru copii si pentru adulti, precumsi ipotezele interpretative.

)ai tarziu se propune o abordare combinata Casa Copac Persoana testul B.$.P/. Initiatorul acestui test, . 'ucJ,discipolul lui @. +oodenough introduce ideea desenarii succesive a unei case, a unui copac si a unei persoane.$ot in $303 elvetianul Carl 6och in urma unui studiu sistematic introduce( "$estul Arborelui" standardizat caadministrare, cotare si interpretare. Stora, aprofundeaza cercetarile lui -OC- mai ales in ceea ce priveste aplicareatestului pentru copii, realizand un studiu comparativ, precum si note de interpretare. De asemenea, cercetatori sipracticieni precum( @. Dolto)arette., A. Canard si :. Davido desfasoara studii cu privire la semnificatiile desenului


9/22

9

arborelui la copii.Luis Cormanpublica in $3:;"$estul desenului familiei in practica medicopedagogica". $estul eprima activitateaimaginativa a copilului in registrul ei constient dar si in cel al fantazarii pasive. Se pot eplora astfel conflictelefraternale, infantile, reactiile agresive, reactiile depresive, precum si compleul oedipian. In planul dezvoltarii psihice,testul poate, alaturi de celalate tehnici de desen sa studieze maturizarea psihomotorie si intelectuala precum sicaracteristicile diferentiale dintre cele doua see. Desenul ca tehnica proiectiva se adreseaza esentei creatoare aomului, indiferent daca este construit de copil sau de adult. Desenul apeleaza la spontaneitate, provoaca eprimareasentimentelor si dinamica interioara fara a recurge la cuvinte, restrangand actiunea constrangatoare a

intentionalitatii constiente.Proiectia este un mecanism de aparare al %ului, constand in ai atribui in mod inconstient altcuiva, si, cel maiadesea, de a percepe in lumea eterioara propriile impulsii, idei, intentii, conflicte interioare. %ste un mecanismetrem de raspandit la indivizi normali si poate fi cauza unor erori de 3udecata care pot fi corectate printro autocriticasanatoasa. )etoda proiectiva este tehnica de studiere a personalitatii bazata pe notiunea de proiectie. Oriceperceptie include doua elemente( obiectul perceput si subiectul care percepe. Cu cat un obiect este mai clar si maiprecis, adica nivelul de informatie este maimal, cu atat mai putin este persoana subiectul care percepe/ implicat inperceptie, si invers.)etoda proiectiva il determina pe subiect sa se anga3eze la maimum intrun test, prezentandui stimuli vagi sauambigui, adica un nivel de informatie minimal.Astfel, dand sens indemnului de a desena, individul eprima insasi structura personalitatii sale. %primarea esteeteriorizarea a ceva care eista insa nu apare direct. Desenul este intradevar un mi3loc de eprimare care poateraspunde la trebuinte foarte diverse, atat in ceea ce priveste nivelul de dezvoltare al copiilor cat si in ceea ce

priveste modul de eprimare ales. Cand se propune copiilor un desen cu tema libera, ei pot deci sa produca eactceea ce raspunde posibilitatilor lor si trebuintelor lor. Juliette (avez,&outonier/ %ista aproimativ 1! de tehnicipsihoterapeutice care pot fi aplicate la copii si adolescenti. Dintre aceste tehnici trebuie selectionate acele formecare se potrivesc cel mai bine cu cazurile concrete din practica curenta. $otusi metodele proiective sunt o modalitatepredilecta de investigatie pentru copii mai ales cu varste de pana la &&& ani/ data fiind capacitatea redusa desimulare la aceste probe. Inconstientul copilului este la suprafata, este "foarte aproape" astfel incat in desene, in visesau alte teste proiective e


10/22

10

proces copiii sunt in siguranta fata de propriile lor sentimente si reactii deoarece desenul le permite sa se distantezede evenimentele si eperientele traumatizante pe care leau trait. Intro relationare caracterizata prin intelegere siacceptare, desenul permite de asemenea copiilor sa ia in considerare noi posibilitati, imposibile in realitate, astfellargindusi in mod eceptional eprimarea de sine. In siguranta terapiei prin desen copii eploreaza ceea ce nu leeste familial si dezvolta o cunoastere care este atat senzitiva cat si cognitiva. Se poate spune deci, ca prin procesulde terapie prin desen nefamiliarul devine familial iar copiii eprima in eterior ceea ce a avut loc in interior.O functie importanta a desenului in ceea ce priveste terapia, o reprezinta transformarea a ceea ce nu poate ficontrolat in realitate in situatii controlabile, folosind reprezentari simbolice, ceea ce ofera copiilor oportunitatea de a

invata sa isi rezolve problemele. Oferindule oportunitatea, copiii isi vor eterioriza sentimentele si nevoile intromaniera similara adultilor. Desi dinamica epresiei si modalitatea de comunicare sunt diferite pentru copiii,eprimarile teama, satisfactia, mania, frica, frustrarea, multumirea/ sunt similare cu cele ale adultilor Problemelesunt eprimate simbolic prin proiectia care are loc in desen, si, poate apare o rezolvare a conflictelor interioare si unproces de vindecare.%primarea prin desen activeaza potentialul de vindecare interioara, natural, blocat pana in acel moment, si daposibilitatea unei dinamici transformative in care conflictele sunt eprimate si rezolvate iar terapeutul isi poate formao imagine din ce in ce mai clara asupra activitatii inconstiente. Caracteristica pentru aceasta tehnica este dinamicaintre proiectie ca atare si transfer si contratransfer, pe de alta parte. Conditia de incredere, da alianta intre cei doiprotagonisti spri3ina cresterea psihologica si procesele transformative2 sunt produse imagini si fantezii care,eprimate in concretul material al desenului, faciliteaza procesul de crestere psihologica.John A! &! Allancare a studiat desenul insistand asupra efectului sau terapeutic a aratat eistenta unor modelegenerale ale acestor procese transformative. In stadiul initial, desenele copiilor pot sa dea o imagine asupra lumii

interioare a copilului si prezinta de cele mai multe ori imagini care eprima o cauza a problemelor copilului, saureflecta pierderea controlului intern si starea de disperare si lipsa de speranta traita de copil. In acelasi timp ele oferamaterialul prin care se poate crea o punte, o legatura intre terapeut si copil. In stadiul median, desenele incep sareflecte emotia in forma ei pura, nedisimulata, lupta directa dintre bine si rau, starea de ambivalenta si indici aiformarii unei aliante mai profunde intre copil si terapeut. Spre finalul acestei perioade, copilul incepe sa foloseascarelativ constient desenul ca o punte pentru abordarea directa a unei probleme dureroase sau pentru dezvaluireaunui secret. In ultima parte, copilul incepe sa eprime in desen faptul ca se simte capabil de autocontrol, ca isirecapata increderea in valoarea proprie, scenele reflectand o imagine pozitiva prin absenta violentei, a distructivitatiisi agresivitatii.Acum apar in desen forme de mandala ca indice pentru intrarea in 3oc a functiei de vindecare a sinelui. Poate apareumorul si nu in ultima instanta, semne ale desfacerii dependentei de terapeut. Chiar daca copilul se decide sa nuspuna mare lucru pe marginea desenului, desenul ramane pentru el un incomparabil mi3loc de a se pozitiona maibine in derularea tratamentului si de a concepe mai bine directia acestuia, nici un alt mediator nu este comparabil

sau de preferat. In terapia prin desen, analiza corect condusa a desenului copilului face sa scada sarcina imaginara,iluzorie si obiectala inlesnind calea spre comunicare si vindecare. In continuare, vom prezenta cazul Corinei, o fetitade &! ani, cu diagnosticul de encoprezis, simptom aparut in urma cu aproimativ &! luni. Diagnosticul de encopreziseste unul dintre cele mai stigmatizante pentru un copil. Aceasta cu atat mai mult cu cat structura labila asociata cuun pattern general anios si posibila tendinta latenta la opozitie nu tine cont de nivelul social, cultural saueducational al familiei si cu atat mai putin de K.I.ul, inteligenta sau rezultatele academice ale micutului in cauza.

:usinea, acel "a fi in dificultate", teama de repetabilitate ce genereaza angoasa de abandon induc sentimentulsimptomului ce invinge intrucatva %ul, deoarece, destul de repede, "mre3ele" inconstientului acapareaza sianihileaza controlul voluntar, dand impresia unei regresii atitudinalafective. Indignarea, re3ectia, pedeapsa realesau proiectate fantasmatic asupra parintilor accentueaza "inchiderea in sine", intro lume muta lipsita de eplicatii,unde singura lege ce functioneaza nescris este aceea a schimbului primar de emotii, afecte, iubire mergand delaechivalente concrete a darui a cere/ la cel mai abstract sens al termenului. Acesta ar fi si cazul Corinei, in varsta

de &! ani, caracterizata de o labilitate emotionala structurala, timiditate si introversie, care prezinta encoprezis deaproimativ zece luni. %ste ingri3ita, frumoasa, retinuta, linistita, cooperanta zambeste si raspunde la intrebari, cumai mult "cura3" in prezenta sorei sale.De mentionat ca fetita sia interiorizat un Supra%u puternic, prezentand imaginea unor parinti "duri" si a uneiatmosfere rigide in ceea ce priveste curatenia si ordinea. Simptomul a aparut pentru prima data consecutiv unui 3occu valente agresive cu sora mai mica de 4 ani/, in urma caruia au fost certate amandoua de catre mama, darCorina evidentiaza o anumita vulnerabilitate la evenimente stresante si cu potential minim traumatizant. =lterior,"incidentul" sa repetat in zilele urmatoare, frecventa crescand treptat astfel incat in prezent se intampla de circadoua ori pe zi predominant la emotii, suparare, atitudini re3ective "am suferit ca Stefana eleva premianta a clasei nu a vrut sa stea cu mine in banca"/, de obicei acasa, mai rar la scoala, niciodata la bunicii care au crescuto"acolo sunt linistita", iar mamica adauga "acolo nimeni nu ia impus nici o restrictie"/. Climatul familial estesuportiv, dar se resimt "radacini" autoritare un tata hiperprotectiv preocupat ca fiicele sa spuna "adevarul" si omama dominata de ideea ca fetitele ar putea murdarii hainutele sau peretii camerelor "nu avem voie in sufragerie

ca facem mizerie"/.Corina a crescut cu parintii pana la un an si 3umatate, cand cu trei luni inainte de nasterea surorii a fost dusa labunicii materni.Andreea a fost crescuta ulterior de ceilalti bunici, fetitele fiind impreuna de la varsta de sase, respectiv patru ani "pana atunci se vedeau cam la doua saptamani sau ne petreceam cu totii vacantele, Corina plangea mult dupafiecare despartire de sora, bunicii au recunoscut foarte tarziu acest lucru, de frica sa nu o luam, o iubeau foartetare". Acum impart camera "dormim in acelasi pat, amandoua vrem sa stam la margine, asa ca facem schimb in


11/22

11

fiecare noapte".)ediul scolar este competitiv. Corina este eleva in clasa a IIIa, fiind mereu in anii precedenti pe locul doi "nu a luatdiploma de merit si a suferit". Isi doreste foarte mult o relatie de prietenie cu colega premianta, ca si cum inconstientar cauta valorizarea si acceptul celor investiti cu prestigiu si autoritate atribute atat de mult admirate si "cerute" faraechivoc de mama. Are rezultate deosebite la matematica, la serbari "se pierde toata", printre ultimile dati simptomulaparand cand "nu a stiut" poezia in limba engleza la festivitatea de terminare a anului, situatie in care ea fireperfectionista, constiincioasa si dominata de o motivatie de tip intrinsec sa simtit prinsa "in offside" In prezenteste coplesita de tristete si sentimente de vinovatie induse de simptom, prezinta irascibilitate si descarcari bruste de

afecte la frustrari de mica intensitate plans facil, opozitie deschisa "se ascunde sub birou, daca ceva nuiconvine"/, interpretata mai degraba ca refugiu pentru o fetita supusa ce vrea sa se conformeze si incearca sa seautopedepseasca isi respinge mama in real si o cauta prin comportamente regresive de genul encoprezisului"dupa aia sta asa, nu vrea nici sa se schimbe singura, nici sa o schimb eu"/. Simptomul este mai degraba original innevoia de afectiune "implinita" in maniera fantasmatica de a redeveni bebelus, decat dorinta de asi pedepsi mama.

%ste interesata de pictura, culori, acuarele, carioci, plastilina "mama nu nea lasat, ca ne stricam bluzitele"/. Sealimenteaza si doarme bine, simptomul neaparand in timpul somnului "mama e intotdeauna preocupata de catmancam", "nu ma duc noaptea in camera parintilor, Andreea se duce, eu dau drumul la televizor si stau singura"."Corina se inchide in ea, daca ma duc sa o iubesc nu ma lasa, si pe tata il respinge, e foarte deschisa fata de bunici,Andreea e mai lipicioasa, mai calda". Si mamica isi continua in scris caracterizarea celor doua fiiceQ Cea mare esteo fire mai inchisa, mai rece. Orice suparare o face sa se retraga in ea. % sensibila si miloasa. Colega ei de bancaare un handicap fizic, iar Corina are rabdare sa o a3ute la mers sau la scris. 7a scoala este ambitioasa, vrea sa fie

prima, motiv pentru care incearca sasi termine repede eercitiile si mai greseste. % constiincioasa daca stie ca areteme de facut nu e nevoie sai aduca cineva aminte. %ste perfectionista, ii place sa faca lucrurile bine. %ste maicomoda decat Andreea prefera sa se uite la televizor sau sa citeasca, decat sa iasa la plimbare. 9u ii place la tara,dar la bunici se simte in elementul ei. %ste sociabila, ii place sa se 3oace cu copiii si sa mearga la zile de nastere.Are rabdare si face treburi migaloase lucreaza pe etamina sau covorase din hartie. Ii place matematica, dar si saciteasca. Cea mica are o fire mai vesela, chiar daca e suparata, vrea sa se impace imediat. %ste mai baietoasa, maiiute si mai vioaie. Ii place foarte mult la tara la ora sapte, cand ar putea dormi mai mult, e in picioare prin curtedupa animale. Invata bine, dar scoala nu o streseaza. 9u are ambitia sa fie cea mai buna, desi este in primii trei dinclasa. %ste mai "hoata", se da pe langa cel de la care trebuie sa obtina ceea cesi doreste. @ace asta si pentru soraei. 9u este la fel de sociabila precum Corina.In primul an de gradinita a avut probleme de adaptare voma in fiecare dimineata inainte de plecare/. 9u ia placut sineam temut ca si cu scoala va fi la fel, dar aici merge ca la o distractie. %ste foarte orgolioasa. Povestea vietiiCorinei incepe cu gradinita facuta la 'uzau. Am facut gimnastica acolo. )am lasat dupa clasa Ia. 7a bunici nu am

avut probleme. In clasa a IIa am inceput sa am. Imi place sa stau in baie pe masina de spalat si sa citesc. 9u imiplace sa ma deran3e3e nimeni. In clasa a IIIa iar am avut probleme. )i se pare ca traiesc doar pentru lectii. De la untimp imi place sa lenevesc. Credeam ca sunt desteapta, dar nu sunt indea3uns. Impresionant pentru o fetita de zeceani, mai ales daca tinem cont si de scrisoarea adresata lui )os Craciun despre care bineinteles ca stie demult careuneste imaginile parintilor/, pe care il roaga din tot sufletul reamintindui ca nui trebuie nici un cadou sai spunasincer parerea despre ea si mai ales daca crede ca e suficient de buna Incercand sa coroboram informatiileobtinute din multitudinea testelor psihologice aplicate retinem( absenta %ului fizic din testul familiei, in timp cesurioara este "printesa" asupra careia sunt indreptati ochii parintilorQ cei din desen zambesc, in timp ce noi neintrebam daca avem in fata un copil deprimat sau, mai degraba suparat pe ceilaltiQ Dupa cateva zile de terapie,Corina isi "a3usteaza" autoperceptia, odata cu atitudinea fata de cei din 3urQ se modifica si proiectia, ceea ce neface sa vedem in testul persoanei chipul ideal la fel de frumos, poate chiar mai frumos, decat al surioareiQ Desimai sociabila dupa cum reiese din descrierea mamicii picteaza un singur copac armonios, solid, bine "pazit","vegheat" deopotriva de bine si rau, ca propriul %u ce pastreaza urmele unei usoare nesigurante in relatia cu

mamaQ pere auriiQ poate mai multa inocenta, puritate si candoareQ atat de perfecteQ si totusi, indraznesc parcasa priveasca spre viitorQ Andreea pare mai matura, fara nevoie de fructe sau iluzii, dar cu atata dorinta de ceilaltiQnumarati numai pomisoriiQ pasiune si confuzie ce se clarifica treptatQ probabil cu trecerea anilorQ Aspectulfunctional al simptomului Corinei este regasit in primplan, alaturi de un senzitivism cuplat cu o agresivitate"cizelata", disimulata in iritabilitatea survenita pe fondul obsesional. In lipsa unei terapii suportive cu vadite valenteemotionalempatice, refularile, implinirile ireale si rezolvarea afectiva a confruntarilor risca acumularea astenodepresiei. $endinta la sacrificarea intereselor proprii poate da vietii de mai tarziu o organizare cu note masochiste.Permanenta si nesatisfacuta cautare a iubirii neconditionate este evidenta si numai superficial privita ar putea fiinterpretata dreptQ interes instabil, fire rece, distanta.

%lemente ale pro#ramului terapeutic!Pentru primele zile sa recomandat(

:egim de igiena intima acordarea atentiei ceruta inconstient de simptom mama trebuie sa aiba gri3a de orarul pentru toilleta/

Autoresponsabilizare se spala si se schimba singura/

Separarea de sora camere distincte/

Satisfacerea in plan real a nevoii de a se murdari dactilopictura, plastilina/ activitate ce ia produs mare bucurie deplasareaacestei "trebuinte" primare de pe sine pe diverse substitute

Cele doua surori alcatuiesc o diada in care se "completeaza" reciproc, motiv pentru care se lucreaza cu ele impreuna


12/22

12

7i se eplica parintilor mecanismele ascunse ale simptomului regresia emotionalcomportamentala, nevoia de a fi bebe si dea primi atentie, masura in care structura mamei ia indus fetitei standarde ridicate si trasaturi perfectioniste, necesitateasatisfacerii concrete, dar in maniera deghizata a 3ocului a "nevoii de murdar". )ama este a3utata sa inteleaga cum prinsimptom Corina ii cere afectiune si prezenta, dar si faptul ca logica ascunsa este de "a oferi", nu doar de "a pedepsi".

In zilele urmatoare fetitele au facut dactilopictura si figurine din plastilina. Siau separat camerele. Corina ia "daruit"televizorul surorii mai mici, cerand "la schimb" sa doarma cu veioza si a pus pe usa un anunt( "9u intrati fara saciocaniti". Desi se constata cum surioara mai mica este dependenta de aceasta relatie simbiotica, amandoua sunt

fericite de aceasta "separare", "cerandusi permisiunea" de a se vizita.In momentul actual mama relateaza "o schimbare" semnificativa a Corinei se simte prote3ata de simptom si deatmosfera permisiva a cadrului psihoterapeutic mult visata in anii micii copilarii/, ceea ce o face sa "sfideze"interdictiile anterioare ale parintilor "mananca ce vrea" si "ne cere independenta", ignorand preocuparea ecesiva amamei pentru alimentatie/. Simptomul nu sa mai repetat din ziua precedenta primei intalniri. @etita si mama suntingri3orate "mie frica sa nu treaca in etrema cealalta", in timp ce Corina afirma "imi este frica sa ma duc latoillete", ca si cum autocontrolul dobandit ar putea fi efemer. :elaarea Supra%ului parenteral se "loveste" deinteriorizarea marcata a interdictiilor anterioare.Pe de alta parte, "independenta castigata" se traduce la nivel profund in termeni de tipul "introiectie fara epulzie",care echivaleaza cu lipsa dorintei de "a darui". $erapeutic limitare la sfaturi igienicodietetice uzuale, faraaccentuarea unei posibile importante a "noului" simptom aparut. Cooperarea familiei este centrata, prin asigurarea,la maima intensitate, a climatului securizator si protectiv cerut involuntar si deformat.Dupa cateva "tranzactii" necesare deplasarii simptomului asupra unor echivalente mai putin "ascunse" momente

critice in care "incidentul" nedorit se poate repeta si fetitei i se comunica de la inceput acest lucru/ vindecarea vasurveni ca de la sine, readucand alaturi de pacea sufleteasca a parintilor reconsolidarea unui self etrem de fragil.Sa nu uitam ca dincolo de inhibare si introversie, moralitatea eemplara ca trasatura cardinala a micii personalitatiin formare ramane, totusi, filonul de aur al prognosticului favorabil


13/22

13

Anore#ia nervoasa la copil si adolescent si rolul trasaturilor de personalitate in pro$nosticIuliana DO#$"SC%&, Laura MA""SC%&, $aluca G$O'A!"SC%&, Dana DO#$"&

Rezumat"biective( Scopul acestui studiu a fost de a cerceta trRsRturile de personalitate la un lot de adolescente diagnosticate cuanoreie nervoasR, internate n Clinica de Psihiatrie a Copilului si Adolescentului din Spitalul TAl. ObregiaU 'ucuresti ntre &000 si!!&.Material si metod=( 7otul studiat a fost constituit din adolescente, cu vVrste cuprinse ntre &&> ani media &8,4/ la primainvestigatie psihiatricR, diagnosticate cu anoreie nervoasR, internate n Clinica de Psihiatrie a Copilului si Adolescentului. 7otulmartor a fost format din adolescente din scoli din 'ucuresti, cu vVrste cuprinse ntre &&5 ani, toate avVnd un nivel normal alinteligentei KI mai mare de 4# la testul :aven/.Pentru evaluarea celor douR loturi am folosit ca instrumente( interviul semistructurat -SADS pentru criteriile DS) I* si CSIS$O9n $3;3descrie distinct si mai precis acest sindrom &8/. Anoreia nervoasR, definitR actualmente n DS) I* ca otulburare caracterizatR prin nfometare autoimpusR si refuzul de a mentine o greutate peste valoarea minimR a normalului,asociatR cu o teamR intensR de ngrRsare, pare a se ncadra n tulburRrile psihiatrice a cRror incidentR si prevalentR a crescut nultimele decenii.%istR numeroase studii efectuate n =-, =SA, %lvetia, Olanda, Danemarca etc., care atestR aceastR crestere, n ciuda eistenteiunei probleme ma3ore pentru studiile epidemiologice, si anume schimbarea criteriilor de diagnostic pentru aceastR entitate dealungul timpului #, 0, &5, &0/. Xn =SA se estimeazR o prevalentR de !,#&?, iar n =- de !,!? din populatia generalR, cu opredominantR a seului feminin &!(& n favoarea acestuia/ &8/. =n studiu epidemiologic efectuat n :omVnia n &048 aarRtat o prevalentR mai micR n tara noastrR( !,!&? la femei si !? la bRrbati >/.

9u se cunosc ncR mecanismele patogenice si cauzele specifice ale acestei tulburRri. $otusi, se acceptR astRzi o etiologiemultifactorialR, un model multidimensional cu implicarea factorilor socioculturali, psihologici, biologici genetici, neuromediatorihipotalamici/2 se considerR cR aceste paciente au o vulnerabilitate biologicR specificR, predispozitie psihologicR si se aflR subinfluenta factorilor sociali.Xntre factorii psihologici individuali trRsRturile de personalitate ocupa rolul principal n studierea etiologiei A9.Studii sistematice longitudinale au identificat scor mare pentru tulburRri de personalitate n loturile studiate >, /. :emschmid sicolab. au observat dupR &! ani cR o pRtrime dintre pacientii luati n studiu ntruneau criteriile pentru clusterul C de personalitate&5/.Xn literatura de specialitate autorii vorbesc despre urmRtoarele caracteristici de personalitate ale adolescentelor cu A9(nea3utorare, teama de a pierde controlul, stima de sine mult dependentR de opinia celorlalti si un mod de a gVndi de tipul Ttotulsau nimicU &8/.7a adolescentele cu A9 eistR uneori un istoric premorbid de obezitate sau de abuz, ceea ce produce un sentiment denea3utorare si insatisfactia fatR de propriul corp. %istR evidente care aratR asocierea dintre tulburarea de personalitate borderlinesi bulimie, acest tip de personalitate avVnd un mare risc pentru tulburRrile alimentare n virtutea faptului cR eistR probleme legatede separare, individualizare si locusul de control etern.

Bilde 'ruch a vorbit despre patternul interactional dintre copil si mamR care determinR un mod maladaptativ de cRutare aautoperfectiunii si autonomiei n controlul greutRtii corporale &8/.Atitudinea culturalR din tRrile industrializate promoveazR un tip ideal de frumusete, caracterizat printro greutate sub medie, tipmanechin. 7antul cauzal, relevat de studii prospective, ncepe cu faptul cR adolescentele cresc ntro societate mult preapreocupatR de canoane de frumusete femininR, care presupun o siluetR nefireascR &8/.Alti autori considerR cR, desi ma3oritatea adolescentelor fac eforturi pentru a fi slabe, anoreia nervoasR se dezvoltR doar la celecare prezintR anumite trRsRturi de personalitate , >, &8/. Pacientele vindecate continuau sR prezinte( gVndire obsesionalR siinfleibilR, introversie socialR, insecuritate, conformism eagerat2 personalitatea obsesionalR, perfectionistR este un factor de riscpentru A9 &8/.%presia tulburRrii de personalitate este influentatR si de tulburRrile comorbide2 A9 are o ratR mare pentru depresie ma3orR,tulburRri anioase, tulburare obsesiv compulsivR si fobie socialR. O pRtrime dintre paciente le cu A9 ntruneau criteriile pentrutulburarea de personalitate anioasR clusterul C/.Implicarea factorilor genetici a fost demonstratR prin studii familiale recente care au arRtat cR eistR un risc crescut pentruanoreia nervoasR la rudele de gradul I fetele pacientelor cu anoreie au un risc de 5,5? de a dezvolta aceastR tulburare/. De

asemenea, studiile pe gemeni au arRtat cR eistR o concordantR de 5!? pentru gemenii monozigoti fatR de !? la gemenii dizigoti&8/.Studii efectuate recent pe pacienti cu anoreie, respectiv bulimie nervoasR, sugereazR cR acestia pot avea modificRri de tiphiperactivitate serotoninergicR, ce par implicate atVt n mentinerea dietei restrictive cVt si a unor trRsRturi de personalitate caperfectionismul, obsesionalitatea sau statusul dispozitional negativ &!, &&, &1, &8, &/.$eoriile psihanalitice eplicR tulburRrile de comportament alimentar prin eistenta unei relatii seductive, dependente aadolescentei fatR de figura paternR pasivR, caldR, dar lipsitR de autoritate si a unui sentiment de vinovRtie ntretinut de o mamRacaparatoare, ambivalentR, cu care adolescenta refuzR sR se identifice &8/. Sa postulat cR n A9 eistR un mecanism fobic de


14/22

14

evitare a hranei rezultat din tensiunile seuale si sociale generate de modificRrile fizice ale puberelor.2odart si Jeammet 1$3304, clasificVnd factorii de prognostic n A9, au considerat cR trRsRturile de personalitate au rol deprognostic partial recunoscut de autorii din literatura de specialitate(

factori recunoscuti(o durata mare a evolutiei2o prezenta vRrsRturilor si bulimiei2o pierdere importantR n greutate.

factori partial recunoscuti(o tulburRri ale personalitRtii2o vVrsta la debut2o anomalii developmentale premorbide2o esec al tratamentelor anterioare.o factori controversati(o comorbiditate psihiatricR2o functionare psihosocialR2o abuzul seual.

Aceiasi autori au studiat 5 de cazuri, concluzia lor fiind cR urmRtorii factori agraveazR evolutia( personalitatea patologicR,dizarmonie si tulburRri n copilRrie, frecventa mare a tulburRrilor depresive si obsesionale, interactiune pRrinte;copil dificilR, aliantRterapeuticR dificilR.

$rRsRturile de personalitate au fost evaluate si din perspectiva teoriei cognitive care considerR drept cauzR a anoreiei nervoaseo perceptie distorsionatR a imaginii corporale, asociatR cu negarea emacierii si nerecunoasterea sau negarea sentimentelor deobosealR, furie sau supRrare.Perfectionismul, infleibilitatea si lipsa de eprimare a emotiilor sunt trRsRturi de personalitate comune la indivizii cu anoreie, nspecial n tipul restrictiv. Acesti pacienti se strRduiesc permanent sR facR totul perfect, fRrR gresealR, conform standardelorautoimpuse si impuse de pRrinti. =nele studii au demonstrat cR perfectionismul este asociat la acesti pacienti cu ritualuri legatede alimentatie si cu o rezistentR mai mare la schimbare privind comportamentul alimentar , 5, >, &8, &0, 8/.Xn timp ce impulsivitatea si instabilitatea emotionalR sunt mai frecvente la cei cu bulimie &8, &0/, trRsRturi ca perfectionismul,autocontrolul diminuat, evitarea durerii, compulsivitatea si obsesionalitatea predominR la cei cu anoreie nervoasR, chiar si dupRremisia acesteia, dar pot caracteriza si pacientii cu bulimie 5, &1, &5, &/.Dintre acestea, se pare cR elementul central este autocontrolul, conceptualizat prin acceptarea responsabilitRtii propriilor decizii,identificarea scopurilor propuse, dezvoltarea capacitRtii de rezolvare a problemelor si, nu n ultimul rVnd, acceptarea de sine.Controlul aparent asupra comportamentului alimentar, dietele restrictive par a oferi un fals autocontrol n viata de zi cu zi lapacientii cu anoreie &8, &/.

$rRsRturile de personalitate, determinVnd perceperea unei anumite imagini corporale, pot influenta durata, evolutia si formaanoreiei nervoase de tip restrictiv sau bulimic/ &8/.Studiile care au ca scop inventarierea trRsRturilor de personalitate la pacientii cu A9 folosesc instrumente validate pentru adult2 nceea ce priveste copilul si adolescentul eistR douR impedimente( numRrul mic al acestora si controversa privind utilizareatermenului de Ttulburare de personalitateU.Maria 2ri#oroiu Serb=nescu n $39;enumera argumentele care 3ustificau dreptul de utilizare al conceptului de Ttulburare depersonalitateU si la copil si adolescent(

studii de urmRrire au dovedit stabilitatea n timp a trRsRturilor de personalitate observate ncR din copilRrie precum(impulsivitatea, instabilitatea emotionalR, trRsRturi schizoide, agresivitate, timiditate, trRsRturi anioase si depresive,dificultRti temperamentale2

predictia este corectR pentru copiii cu comportament etrem si caracteristici intelectuale2 nu toate trRsRturile de personalitate sunt n egalR mRsurR modificabile n timp2 uneori este folositoare diagnosticarea trRsRturilor de personalitate ncR din copilRrie pentru a putea veni n ntVmpinarea

nevoilor copilului >, 4/.

Instrumente de studiu a trRsRturilor de personalitate la copil au elaborat( ?orter si Cattell( TChildrens personality questionnaireU1$3;*4, Seitz si Rausche( TPersonlichkeitsfragebogen fur kinder zwischen 9 und 14U 1$3;34, @a#ner si &aum#artel(THamburger Personlichkeitsfragebogen fur kinderU 1$3;340/.Datele din literaturR aratR cR dacR aceste trRsRturi de personalitate la copil nu apar doar ca perturbRri temporare n cadrul bolii,putem gRsi rate nalte de asociere a anoreiei nervoase cu tulburRrile de personalitate &8, 5, >/. Se impune astfel o aprecierea personalitRtii premorbide, lucru care, din pRcate, nu este ntotdeauna usor de pus n practicR.9umeroase date din literaturR atestR rate nalte de asociere a tulburRrilor de personalitate cu anoreia nervoasR( ?iran et al!diagnosticheazR cu tulburare de personalitate, conform DS) III :, 4>,>? dintre pacientele cu anoreie de tip restrictiv si 0>,8?dintre cele cu tipul bulimic cele mai frecvente tipuri de tulburRri de personalitate au fost evitantR, compulsivR, dependentR sipasivagresivR pentru tipul restrictiv si, respectiv, borderline, histrionicR, narcisicR si antisocialR pentru tipul bulimic/. 2artner etal!au gRsit un procent mai mic de tulburRri de personalitate #>?/ Y personalitate evitantR, borderline, antisocialR si dependentR la pacientele cu anoreie, iar 6enned7 et al!gRsesc cea mai mare ratR de tulburRri de personalitate la pacientele internate cu

diagnosticul de anoreie nervoasR 01? la internare si >0? la eternare/ &8/.Asa cum a arRtat M! 2ri#oroiu Serb=nescu, eistR o dinamicR a trRsRturilor de personalitate la pacientii cu anoreie dar nuanoreia induce tulburarea de personalitate, ci dezvoltarea acelor trRsRturi dizarmonice ncepe ncR din perioada premorbidR sicontinuR pe tot parcursul bolii >, 4/.Datele din literaturR privind relatia dintre anoreie si personalitate au putut fi grupate astfel(


15/22

15

trRsRturile de personalitate actioneazR asupra perceptiei corporale influentVnd durata, evolutia si forma de A9 restrictivRsau bulimicR/2

trRsRturile de personalitate nu reprezintR o afectare temporarR indusR de pierderea n greutate, ci rRmVn stabile ceea cear trebui sR se regRseascR ntro ratR mare a tulburRrii de personalitate la anoreice >, 4, 0/.

)aria +rigoroiu SerbRnescu &008/ concluziona cR personalitatea are rol patogenic n A9, dar relatia dintre personalitate si A9este heterogenR 4/.

MAT%RIAL SI M%T"D 7otul studiat a fost constituit din adolescente, cu vVrste cuprinse ntre &&> ani media &8,4/ la

prima investigatie psihiatricR, diagnosticate cu anoreie nervoasR, internate n Clinica de Psihiatrie a Copilului si Adolescentului.7otul martor a fost format din adolescente din scoli din 'ucuresti, cu vVrste cuprinse ntre &&5 ani, toate avVnd un nivelnormal al inteligentei KI mai mare de 4# la testul :aven/.Instrumente folosite pentru evaluarea celor douR loturi(

Interviul semistructurat -SADS pentru criteriile DS) I* si CSIS$O9 ani, au ntrunit criteriile DS) pentru o tulburare de personalitate, cu eceptia criteriului vVrstR caretrebuia sR fie mai mare de &4 ani/.Au eistat corelatii semnificative statistic p Z !,!#/ ntre cresterea n greutate si variabila

anietate hipocondriacR : [ !,#552 p [ !,!>/ si corelatii n sens invers ntre complianta la tratament si egocentrism : [ !,1>2p [ !,!8&/.C")CL'BII

@unctionarea socialR, familialR si scolarR nu a fost afectatR la nici una dintre paciente, n ciuda unor modificRri somaticesemnificative.

Structurarea dizarmonicR a personalitRtii poate 3uca un rol patogenic n Anoreia 9ervosR si pare a se corela cu o vVrstRmai mare de debut a acestei tulburRri.

De asemenea, introversia, desi prezentR la ma3oritatea pacientelor anoreice, pare mai degraba o caracteristicR a bolii,nefiind nsotitR decVt n putine cazuri de ntregul mRnunchi de trRsRturi care ar permite afirmarea diagnosticului uneitulburRri de personalitate.

Prezenta unor trRsRturi de personalitate accentuate influenteazR cresterea n greutate si complianta la tratament, ceea cene face sR credem cR anumite trRsRturi de personalitate pot influenta si prognosticul acestei tulburRri.

7a copii si adolescenti nu se poate pune diagnosticul de tulburare de personalitate dar este evident cR pacientele cu

anoreie au trRsRturi accentuate, care influenteazR evolutia bolii, iar cercetRrile longitudinale au dovedit cR, ntradevRr, lapacientele adulte cu anoreie, gRsim, ntrun procent foarte mare, tulburRri de personalitate.

Acest studiu si are totusi limitele sale, datorate n special dimensiunilor mici ale lotului dar si faptului cR nu sa putut faceo determinare a personalitRtii premorbide.


16/22

16

Speci%cul etiolo$iei tulburarilor psi&ice ale copilului si adolescentuluiStefan Milea&

Sunt numeroase asemanarile dar si deosebirile in domeniul etiopatogeniei tulburarilor psihice ale adultului pe de o parte si celeale copilului si adolescentului pe de alta parte. In ceea ce priveste asemanarile, nu vom mentiona decat ca foarte multe dinmanifestarile psihopatologice ale adultului isi au originea sau chiar debutul in perioada infanto3uvenila De asemenea, patologiapsihica a copilului ca si cea a adultului cunoaste o cauzalitate predilect multifactoriala in cadrul careia are loc o inepuizabila gamade asocieri interactive patogene. Deosebirile, atat calitative cat si cantitative, sunt insa de o importanta ma3ora.%le contribuie atat la particularizarea si individualizarea patologiei psihice a copilului si adolescentului cat si a cauzelor simecanismelor lor de producere si obliga la recunoasterea specificului acestor deosebiri. 7a copil si adolescent factorii patogeniinteractioneaza cu un organism in crestere si dezvoltare. %ste un proces necontenit si foarte activ care constituie una dindeosebirile fundamentale.%a impreuna cu particularitatile fiecarei etape de varsta influenteaza in mod profund si specific, pe multiple planuri, intreagadesfasurare a procesului etiopatogen si prin aceasta patologia psihica. %le fac ca( a astazi, la copil, sa se impuna concepteleproprii acestuia/ de psihologie si psihopatologie developmentala care aduc cu ele o noua intelegere a mecanismelor care stau laoriginea tulburarilor psihice ale copilului si adolescentului.

%le subliniaza faptul ca, la varstele mici, procesul dezvoltarii interactioneaza strans cu cel patologic determinand forme distinctede afectiuni unele individualizate de3a sub numele de "$ulburari specifice ale dezvoltarii" si de " $ulburari pervazive aledezvoltarii" DS) III &04!, DS)III:&04>, DS)I*&008, DS)I*$:!!!, CI)&!&001/ si consideram ca procesul nu esteincheiat2 b procesele patogene si formele de manifestare a tulburarilor determinate de o anume cauza sa difere, sa se modificesi sa evolueze, mai ales, in functie de varsta2 c in procesul terapeutic sa ne putem baza pe factori protectivi reprezentati deresurse reparatorii si recuperatorii foarte active dificil de anticipat, fapt care face adesea prognosticul mult mai bun decat celepectat la un moment dat2 d sa creasca in mod semnificativ efectele negative legate de amanarea interventiei terapeutice.Psihologia si psihopatologia develomentala atesta ca afectarea procesului dezvoltarii psihice, fie si numai prin lipsa de stimulare,nu duce doar la incetinirea sau oprirea sa temporara cu amanarea momentului aparitiei sau a maturizarii diferitelor functii.%a are consecinte mult mai profunde, anga3and un fenomen de deteriorare morfologica prin limitarea cresterii numaruluiprelungirilor dendritice, al legaturilor sinaptice si al coneiunilor, ca si prin stimularea activitatii apoptotice cu eliminarea neuronilorlasati inactivi. Se a3unge astfel la o lezare morfologica secundara sau la amplificarea celei anterioare. In acest fel, consecinteleunor leziuni limitate sunt la copil si adolescent mai complee si mai grave in consecinte. @enomenul este valabil si in cazuldeficientelor senzoriale care blocheaza contactul copilului cu realitatea. Or, din nefericire, este cunoscuta usurinta cu care la

copil, la debutul lor, tulburarile sunt minimalizate prin adoptarea unei atitudini pasive 3ustificate de formule fals linistitoare "e maibine sa mai asteptam", "e prea devreme sa ne pronuntam" , "nu toti copii se dezvolta in acelasi ritm", "si altii au avut intarzieri sipana la urma au recuperat" etc.De asemenea, adesea, sub pretetul dificultatii evaluarii si corectarii lor nici deficientele senzoriale nu sunt cu prea mare grabarezolvate e sa eplice si sublinieze importanta ma3ora a depistarii si interventiei precoce. @actorii patogeni interactioneaza cu unorganism caracterizat printro imaturitate morfofunctionala ma3ora.%ste a doua particularitate fundamentala care marcheaza si ea profund etiopatogenia tulburarilor psihice ale copilului siadolescentului. %a decurge din faptul ca( fiinta umana este la nastere cea mai nea3utorata dintre vietuitoare2 are nevoie de ceamai lunga perioada de timp pentru a a3unge la maturitate2 dispune de "cel mai deschis si cel mai elastic program genetic" Jacob,$3;+/ si ca acesta din urma, nui este singur suficient pentru a accede la statutul de adult.Pentru aceasta el are nevoie de interactiunea dintre echipamentul genetic individual si factorii ambientali respectiv de interventiaprotectoare, mediatoare si in acelasi timp formatoare a mediului sociofamilial. Pe de o parte, aceasta imaturitate ofera copiluluiplasticitate si timpul necesar cunoasterii, asimilarii si in final stapanirii mediului social specific uman, realitatea cea mai compleasi mai mobila. Pe de alta parte, ele inseamna si un grad deosebit de dependenta si de vulnerabilitate ce aduc in scena o largapaleta de factori etiologici si de risc specifici copilului si adolescentului.%i sunt direct legati de imperativul satisfacerii unui larg set de nevoi specifice care difera in functie de varsta. 7asand de o parteperioada pre si perinatala care constituie un domeniu aparte recunoscut, deloc de negli3at, dintre ele vom mentiona doar( nevoiade interactiune afectiva si de stimulare, nevoia de securitate si de modele valabile pentru identificare, nevoia de instruire si deformare adecvata resurselor sale, normelor si cerintelor sociale in care va trebui sa functioneze si nu in ultimul rand, nevoia descoala si pregatire profesionala conform posibilitatilor si aptitudinilor sale.Anomalii de orice fel in sfera satisfacerii acestora fac parte din cei mai redutabili factori etiologici si de risc proprii tulburarilorpsihice ale copilului si adolescentului.$oate acestea aduc in prim plan un aspect esential, dependenta specifica pato si sanogenetica a copilului de integritatea sifleibilitatea mediul familial. Cu fiecare din membrii familiei in parte si in primul rand cu mama ca si cu familia ca intreg, copilulanga3eaza, pe multiple planuri, o interactiune profunda, indispensabila atat dezvoltarii sale psihice normale cat si tratamentuluieventualelor tulburari. In acelasi timp, suferintele copilului se rasfrang direct atat asupra echilibrului psihic al membrilor familiei catsi a relatiilor dintre acestia inchizanduse astfel un cerc vicios cu consecinte grave de ambele parti.%l este cu atat mai nociv cu cat varsta copilului este mai mica. Sunt bine cunoscute consecintele carentei materne sau afectiveprecoce Spitz,$30-. &o8lb7 ,$3-$/, ulterior numita carenta de interactiune afectiva @innicott ,$39;/ sau acorda3 afectiv

Stern ,$33;/ Indiscutabil ca, generalizand, se poate vorbi de carenta de interactiune stimulativa precoce Milea ,$33;,$339,*++*/ care de fapt acopera mai bine compleul etiopatogen ce caracterizeaza hospitalismul si tulburarile psihice intalnite lacopilul institutionalizat Se cunoaste, desi uneori se ignora, importanta calitatii educatiei primite in familie si in primul rand " a celorsapte ani de acasa" pentru echilibrul psihic al copilului si mai tarziu al adultului. %ducatia hiperprotectoare, hipoprotectoare sauinconsecventa, cu variantele lor Milea ,$3;3.$399/,& se inscriu si ele in sfera factorilor patogeni proprii pentru tulburarile psihiceale copilului si adolescentului.Scoala, deprinderea unei profesii sau meserii, cu toate ca fac parte din nevoile stringente ale copilului marcat de compleul


17/22

17

inferioritatii infantile si doritor sa a3unga un adult integrat social, ascund numeroase si grave amenintari pentru sanatatea psihicaa acestuia daca nu se iau in calcul resursele sale reale si gradarea efortului impus.Caracterul deosebit de controversat al etiopatogeniei. %ste si el o particularitate semnificativa. 7a copil si adolescentcontroversele teoretice si lacunele in ceea ce priveste cunoasterea mecanismelor etiopatogenice ale tulburarilor psihice sunt multmai mari decat la adult. %le sunt urmarea ( a a ne cunoasterii cu certitudine a cauzei celor mai multe din tulburari. @aptul eplicasaracia evidenta a entitatilor clinice distincte recunoscute la copil de sistematizarile tulburarilor psihice eistente dea lungultimpului.9ici o individualizare distincta pana in &05! Rutter si col!,$3;-/, doua categorii foarte heterogene de tulburari specifice copiluluiin ICD4 $3:-/, cinci cu 1> subgrupe in ICD0 ?irozinsi ,$399/ valabila la noi pana in &001. Cu mult mai generoasa ICD&!

$33// care ofera ! de grupe distincte de boli destinate eclusiv psihopatologiei infanto3uvenile. In ceea ce priveste optiuneaamericana, incepand cu $39+ea sa dovedit mult mai deschisa cu pretul insa al unor compromisuri ma3ore in cea ce privesteetiopatogenia tulburarilor psihice.Aceasta nu inseamna ca nu au eistat numeroase eforturi sustinute in acest domeniu marcate insa de lipsa consensului intrediferitii specialisti2 b a faptului ca informatiile despre tulburari si cauzele lor nu vin direct de la persoana suferinda, ci de laapartinatori, ceea ce le amplifica gradul lor de relativitate.De fapt, in cazul patologiei psihice a copilului si adolescentului, datele suporta trei nivele de prelucrare subiectiva. Primul estecopilul care fie nu le recunoaste caracterul anormal fie se obisnuieste cu ele sau chiar este, pe un anumit plan, inclinat sa leaccepte atras de ele eemplu, tulburarile de conduita/ fie, datorita varstei si limitelor resurselor limba3ului, nu este capabil sa leeprime fidel.Sunt numeroase cazurile in care copilul afla doar de la cei din 3ur ca ceva nu este in ordine cu el sau ca a fost victima uneiagresiuni psihice. Apartinatorii, la randul lor, le interpreteaza si ierarhizeaza in functie de propriul lor nivel de intelegere si chiar depropriile lor interese. Psihiatrul, si desigur si cercetatorul care sunt pusi in situatia de a evalua nu semne obiective incontestabileci doar relatari sau, mai modern, chestionare completate de cei direct implicati, asupra unor trairi, comportamente sau

evenimente cel mai adesea petrecute cu mai mult sau mai putin timp in urma2 c a faptului ca procesul dezvoltarii psihicenormale inseamna obligator si confruntarea cu renuntari, frustrari, dificultati, esecuri, conflicte etc., confruntari care pana la unpunct sunt necesare avand un rol maturativ. Or toate acestea fac, la modul general, parte si din suita factorilor psihopatogeniceea ce de foarte multe ori, mai ales cand trebuie facuta evaluarea unor date din anamneza creeaza dificultati mari celui chematsa aprecieze rolul lor real. )ai mult, nevoia naturala si necesara de avea sau a da o eplicatie pentru tulburarile psihice alecopilului ne face sa atribuim cu usurinta false semnificatii patogene unor evenimente din viata copilului pe care in realitate nu leau2 da caracterului mult mai comple si mai dinamic al constelatiei factorilor cauzali si al interactiunii dintre componentele saleconstitutive.7a copil, in mod obisnuit factorii patogeni se asociaza si interactioneaza simultan si;sau succesiv, adesea dupa intervale mari detimp stabilind intre ei raporturi variabile de potentare si chiar conditionare reciproca. De aceea, in acest sistem patogenmultifactorial, componentele sale capata roluri diferite, mobile, intersan3abile, dificil de descifrat. Schematic se descriu factori saucomplee de factori cu rol determinant, declansant, favorizant, de intretinere, predispozant, vulnerabilizant, patoplastic si nu inultimul rand, de factori de risc.7a copil si adolescent factorii de risc ocupa un rol foarte important in economia fenomenului etiopatogen al tulburarilor psihice.Subliniem faptul ca, dupa opinia noastra, ar trebui facuta o deosebire intre notiunea de predispozitie si cea de vulnerabilitate.

Prima se refera la substratul biologic sau psihologic specific care genereaza riscul crescut al individului de a face o afectiuneanume schizofrenie, boala afectiva, hipertensiune etc. Cea de a doua defineste o stare de sensibilitate crescuta, de rezistentaredusa sau de capacitate de aparare scazuta a unui sistem morfofunctional, organ, perioada a dezvoltarii, individ, sau grup depersoane fata de anumiti factori sau grupe de factori interni sau eterni specifici sau nespecifici. frustrare, carente afective saude alta natura, insecuritate, separare, frig, solicitare fizica sau psihica etc. carora, in mod normal, individul ar trebui sa le facafata.*ulnerabilitatea nu vizeaza o anume tulburare ci numai slaba rezistenta la solicitari clar definite. %ste vorba de o vulnerabilitateinteleasa limitativ deoarece, pe de o parte ea se prezinta doar ca o stare de slabiciune care implica un risc conditionat ce devinereal numai si numai daca individul se confrunta cu acele conditii de viata fata de care este vulnerabil. Pe de alta parte, ea nudefineste propriu zis o stare ci doar o interactiune dezavanta3oasa posibila dintre anumite particularitati, altfel inofensive si anumitifactori care si ei, la randul lor, numai pentru ca individul este vulnerabil capata rol patogen.. O astfel de vulnerabilitate sedeosebeste fundamental atat de predispozitie cat si de ceea ce inteleg prin acest concept cei care vorbesc de vulnerabilitatepsihotica, nevrotica, schizofrena Bubin, $3;;/ sau afectiva, afectiuni cu evolutie recurenta, pentru care vulnerabilitateareprezinta fundalul perioadelor de remisie, respectiv propensiunea pentru a reactiona prin recidive in anumite conditii. Aceasta

este o vulnerabilitate care se apropie de predispoziti deoarece se refera la un anumit substrat sau teren specific susceptibil,respectiv care implica riscul de a dezvolta o tulburare anumita, bine precizata. In acest fel , in timp ce in predispozitie accentulcade pe specificitatea sa fata de boala, consecintele sale fiind predeterminate, in vulnerabilitate, specifica este doar interactiuneadintre teren si factorii cauzali consecintele acesteia putand varia foarte mult.Daca vulnerabilitatea si consecintele ei pot fi evitate prin simpla eliminare a factorlori specifici, predispozitia constituie oamenintare reala bine definita. Sa amintim faptul ca in procesul dezvoltarii copilului, fie anumite functii psihice aflate in plin procesde maturizare, fie perioade de varsta se dovedesc mai vulnerabile decat altele constituind " locus minoris resistentiae". @aptuleplica de ce, raspunsurile copilului la diferiti factori patogeni depind mai mult de momentul in care intervin si mai putin de naturacauzei. )ai mult, la copil si adolescent, un eveniment patogen isi poate schimba in timp, cu varsta sau in functie de copil rolul,poate, genera la randul sau alti factori patogeni sau poate deveni activ, foarte mult timp dupa ce, aparent, sa consumat. Spreeemplu( uneori, problemele care apar ulterior divortului pot fi mai grave decat cele imediate separarii parintilor, perceputaadesea ca o rezolvare de moment a problemelor. Alteori, anietatea familiei generata de tulburarea psihica aparuta la copil sichiar reactia negativa a colegilor il poate afecta pe acesta mai mult decat tulburarea propriu zisa enurezisul, ticurile, instabilitateapsihomotorie, agresivitatea etc./ in timp ce, drama abuzului seual apare mult dupa ce, dintrun amestec de naivitate si uneoriinteres, abuzul a fost, un timp, impartasit si tainuit de catre minor.Sentimentul culpabilitatii care firesc apare, este amplificat de implicarea si afectarea intregii familii ca si de consecintele detentieitatalui ceea ce complica si mai mult drama la care a fost victima si vinovat fara vina2 e faptului ca, nevoile copilului si semnificatiapatogena a unuia si aceluiasi factor se modifica substantial in timp, in functie de varsta si de nivelul dezvoltarii psihice a copilului.Ceea ce la o varsta, la un anume nivel de intelegere a realitatii sau intrun anumit contet poate fi necesar sau avea caracterneutru capata semnificatii deosebite in cazul in care datele sunt schimbate. De eemplu, daca copilul mic are nevoie absoluta deprezenta, gri3a si protectia nemi3locita a adultului, adolescentul sufera daca nu i se acorda suficienta independenta. f la acestease adauga si faptul ca la copii, un comple cauzal poate fi constituit nu numai din noe, agresiuni si;sau factori patogeni. Astfel,


18/22

18

uneori este vorba doar de simple asociatii, combinatii sau interactiuni defavorabile de trasaturi utile, necesare sau chiarindispensabile. %ste vorba de profile vulnerabile, ne echilibrate sau chiar dizarmonice care ca urmare a unor raporturi cantitativesau asocieri nefericite contribuie la dezadaptarea comportamentala a copilului.In aceste cazuri putem vorbi doar de asociatii sau combinatii patogene de factori si nu de asociatii de factori patogeni. Aceastadeoarece ele pretind conditii de mediu aparte, privilegiate, care sa duca la echilibrarea si armonizarea raporturilor dintre ele si laoptimizarea eprimarii acestora. %ste, de eemplu, cazul copiilor prea energici sau mobili, prea curiosi, prea voluntari sauposesivi sau dimpotriva prea docili sau sugestibili ale caror mi3loace proprii de control, alegere sau reglare ne echilibrate ii fac cuusurinta victime ale unor influente eterne carora ar trebui in mod normal sa le faca fata eersandusi si antrenandusicapacitatea de a depasi obstacole comune. In acest fel, ceea ce pentru cei mai multi copii este necesar si suficient pentru o

dezvoltare psihica normala, la acestia din urma capata valente patogene. Dificultatea stabilirii consecintelor reale ale unui factorpatogen clar identificat. %ste si ea o particularitate specifica patologiei psihice a copilului si adolescentului.Se datoreaza in primul rand faptului ca de cele mai multe ori, la copil, efectul interventiei unor factori patogeni se manifesta intimp, uneori la mare distanta de momentul in care ei au actionat. Aceasta deoarece, in mod firesc, diferitele functii si sistememorfofunctionale intra in scena si deci devin evaluabile doar dupa maturizarea lor, respectiv, la varsta la care ele, in mod normal,devin operante. 9u vom putea sti de eemplu, daca un anume factor patogen care a actionat in primii ani de viata sau prenatal aafectat limba3ul, motricitatea fina, controlul sfincterian, capacitatea de asi insusi scrisul si cititul, functiile superioare ale gandiriietc. decat mult timp dupa ce presupusa cauza a actionat, respectiv la varsta la care ele devin active. 9umai ca, de cele mai multeori, intre timp au intervenit si alte evenimente cu rol patogen ceea ce impiedica evaluarea riguroasa a rolului fiecarui eveniment inparte.Astfel ca, in practica, totdeauna ramane discutabila legatura dintre un eveniment identificat anamnestic si tulburarea prezenta lacopil. Iata de ce, celo

Date post:	02-Mar-2018
Category:	Documents
Upload:	mr
View:	244 times
Download:	0 times

Autism Si Altele[1]

Documents