Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în revistă a celor mai frecvent utilizate tehnici

RezumatAcest articol prezintă tehnicile de augmentare osoasă sinusală frecvent aplicate şi principiile biologice aferente. Majoritatea cazurilor clinice descries includ procedurile de augmentare sinusală utilizate în scopul restaurării maxilei posterioare atrofiate. Apoi vor fi discutate dezavantajele şi complicaţiile asociate grefelor osoase ale sinusului maxilar în conformitate cu literatura pertinentă ce susţine validitatea şi succesul lor pe termen lung.Obiectivele urmărite:-descrierea anatomiei şi a fiziologiei sinusului; alegerea adecvată a tehnicii deelevare sinusală, în funcţie de cantitatea de os rezidual;enumerarea indicaţiilor şia contraindicaţiilor procedurii de lifting sinus; explicarea complicaţiilorposibile perioperatorii.Prognosticul şi succesul restaurării pe implante depinde de volumul şi calitatea osului restant. Pierderea inălţimii osului alveolar compromite serios capacitatea de retenţie osoasă.Prin urmare, inserarea unui implant dentar poate fi dificilă, fie din cauza rezorbţiei severe alveolare, fie a pneumatizării sinusurilor. In aceste cazuri, augmentarea sinusală pentru mărirea volumului osos este o condiţie obligatorie pentru succesul implantelor inserate la nivelul maxilarului posterior.

Anatomia sinusurilor maxilareCavitatea nazală este inconjurată de patru sinusuri paranazale localizate in oasele:maxilar, frontal, sfenoid şi etmoid. Sinusurile maxilare sunt cele mai voluminoase,localizate lateral de cavitatea nazală. Au formă piramidală, cu baza spre peretele nazal lateral şi varful spre corpului osului zigomatic. Comunicarea cu cavitatea nazală se realizează printr-un orificiu care se deschide in meatul nazal mijlociu. Osul maxilar este spongios, cu trabecule subţiri; ocazional poate fi identificate septuri, complete sau incomplete, ce compartimentează sinusul in multiple cavităţi. Septurile osoase se identifică in principal in mijlocul sinusului maxilar (41%), dar şi in prelungirile meziale (24%) sau distale (35%). Cand sunt prezente, augmentarea sinusală devine solicitantă pentru clinician, deoarece septurile sunt asociate cu o posibilitate mai mare de perforare a membranei. Mucoasa sinusală este un epiteliu cilindricpseudostratificat, cu cili ce au rolul de a evacua mucusul şi secreţiile sinusale, prin ostium, in meatul nazal mijlociu. Dimensiunile medii sunt: 38mm inălţime, 33mm lăţime şi 38mm lungime, iar sinusul se pneumatizează cu pierderea dinţilor. Volumul sinusului maxilar creşte odată cu varsta, fiind cuprins intre 4,5 -35,2cm3. Mărimea şi forma suferă multiple variaţii individuale. Vascularizaţia maxilară este asigurată de arterele: labială superioară, etmoidală anterioară şi in principal, artera maxilară internă. Podeaua sinusală este vascularizată de vasele palatine mari şi mici, precum şi de artera incizală, ramură terminală a arterei sfenopalatine. Sistemul venos drenează sangele din regiunea medială in vena sfenopalatină şi din restul regiunilor sinusale, in plexul pterigoid. Ramura maxilară a nervului trigeminal asigură inervaţia senzorială. In comparaţie cu alte sinusuri, sinusurile maxilare au mai puţine vase de sange, osteoblaste şi fibre elastice. Cantitatea mai mică de osteoblaste poate explica pneumatizarea continuă, iar numărul redus al fibrelor elastice facilitează elevaţia sinusală. Continua modificare a dimensiunilor sinusurilor maxilare pe parcursul vieţii poate limita cantitatea de os crestal rezidual necesar pentru inserarea implantelor.Istoricul augmentării sinusale maxilare

La inceputul anilor ‘60, Boyne a publicat prima tehnică de grefare a sinusului maxilar. A fost realizată in cazul pacienţilor cu sinusuri pneumatizate şi spaţiu interocluzal insuficient, in scopul restaurării prin protezare totală maxilară. Boyne a practicat lifting sinus, urmat de reducerea tuberozităţii maxilare pentru a crea spaţiul interocluzal necesar. Tehnica utilizată afost Caldwell-Luc: osteotomia peretelui lateral sinusal cu ridicarea membranei şi augmentarea osului cu grefă din fragmente de os autogen. In 1980, Boyne şi James au descris primii utilizarea osului autogen ca material pentru grefarea sinusului, in scopul măririi masei osoase maxilare posterioare, in vederea inserării de implante, de asemenea prin tehnica Caldwell-Luc. La trei lunipostoperator au inserat implantul lamelar. In 1994, Summers a introdus o procedură mai puţin agresivă: tehnica de lifting sinus prin osteotomie. Această tehnică permite inserarea imediatăa implantelor sau prepararea adecvată a lăcaşelor pentru plasarea ulterioară a acestora. Apoi, presiunea hidraulică determinată de materialul de grefă exercită forţe laterale şi apicale, rezultand ridicarea planşeului sinusal.

Indicaţii şi contraindicaţii pentru lifting sinus/ inserarea implantelorDinţii menţin inălţimea sinusului maxilar; după pierderea acestora, sinusul se extinde sau se pneumatizează, cu reducerea cantităţii de os disponibile. Molarii sunt cei mai frecvenţi dinţi care se pierd prin carii dentare, boală parodontală, fracturi radiculare sau complicaţii endodontice.Tehnica de lifting sinus este relativ invazivă, cu indicaţii şi contraindicaţii precise pentru garantarea succesului procedurii. In acest sens, indicaţiile includ pacienţi fără istoric medical sau patologie sinusală. In scopul inserării de implante şi evident a restaurării protetice ulterioare, se va stabili necesitatea procedurii de grefare sinusală, decizie bazată pe cantitatea de os restantă in urma pneumatizării sinusului. Evaluarea radiologică prin utilizarea filmelorsimple (Caldwell, Water’s, laterale, panoramice sau periapicale) sau prin tomografie computerizată va determina (cu un nivel cert de precizie) inălţimea osului alveolar la nivelul maxilarului posterior. Procedura de augmentare a sinusului va fi indicată cand invadarea antrului de către implant nu poate fi evitată. In general, se recomandă inserarea unui implant cu o lungime de cca 10mm pentru o rată de supravieţuire previzibilă şi favorabilă, in special in regiunea maxilară posterioară. Contraindicaţiile pot include: condiţii medicale neechilibrate (de ex. diabet zaharat, hipertensiune, afecţiuni cardiovasculare, ale sistemului imun, etc.), marii fumători (≥20 ţigări/zi), patologie sau congestie severă a sinusului unde se impune o intervenţie otolaringologică, precum şi malformaţia sau iradierea terapeutică a sinusului. Toate acestea vor predispune pacienţii la complicaţii postoperatorii: infectarea materialului grefat, pierderea osului augmentat şi fistula oroantrală.Planificarea etapelor de tratamentSituaţiile clinice ce impun grefarea sinusală variază de la edentaţie unidentară pană la reconstituirea completă a segmentului edentat posterior. Pentru o analiză şi o determinare eficientă a necesităţii intervenţiei chirurgicale sunt necesare:(1) determinarea statusului medical al pacientului (anumite condiţii medicale vor contraindica procedurile operatorii);(2) stabilirea unui plan de tratament corespunzător cu rezultatul prefigurat preoperator;(3) evaluarea radiologică panoramică şi/ sau tomografia computerizată pentru a determina volumul osos necesar şi detectarea patologiei sau a anomaliilor ce ar putea afecta in mod direct sau indirect sinusul maxilar;

(4) determinarea topografiei, direcţiei şi a numărului necesar de implante pe modele de studiu montate corect, cu o machetă de ceară anatomică, care să permită in final realizarea unui stent chirurgical. In ceea ce priveşte volumul osos restant, se evaluează preoperator relaţia dintreosul alveolar crestal rezidual pană la podeaua sinusală (inălţimea osului restant) şi lăţimea crestei, pentru a determina tipul de augmentare necesar (Fugazzotto).

Tehnici chirurgicaleExistă o varietate de tehnici pentru elevarea planşeului antral in vederea inserăriide implante dentare. Acest articol se va concentra pe cele două tehnici frecvent utilizate: Caldwell-Luc(augmentarea sinusului prin fenestraţie laterală) şi ridicarea planşeului sinusal prinosteotomie. Există şi mai multe variante, cum ar fi tehnica condensării hidraulice a sinusului,osteotomia prin trepanare şi altele.

Tenica fenestraţiei lateraleDupă practicarea anesteziei locale prin infiltraţie, sunt practicate două incizii verticale unite de-a lungul crestei, iar intreaga grosime a lamboului mucoperiostal se decolează spre vestibul.Se conturează apoi o “fereastră” la nivelul peretelui lateral al sinusului (tabla vestibularămaxilară) cu o freză diamantată la turaţie redusă sau cu un aparat piezoelectric pană cand se observă prin transparenţă o coloraţie albăstruie. Fereastra osoasă creată este rotită orizontal,cu membrana sinusală, şi impinsă inăuntru, devenind parte a sinusului ridicat.

Figurile: 1A-C - Vedere intra-orală şi radiologică a edentaţiei posterioare cu o importantă pneumatizare a sinusului în zona molară;1D - Osteotomie a peretelui lateral; 1E - Grefarea cu particule osoase; 1F - Inserarea membranei barieră rezorbabilă; 1G - Confirmarearadiologică a regenerării osoase la 8 luni postoperator; 1H - Confirmarea radiologică a osteointegrării implantelor la 14 luni după intervenţia iniţială; 1I - Restaurarea finală pe implante.Se inseră un instrument (elevator) curb de-a lungul marginii inferioare a ferestrei pentru a separa membrana de os şi decolarea se continuă anterior, posterior, superior şi mezial pană cand este

realizată elevarea completă. Clinicianul trebuie să se asigure că terminaţia ascuţită a elevatorului rămane in contact cu osul, iar partea netedă in contact cu membrana sinusală pe totparcursul decolării membranei sinusale. După decolarea membranei sinusale, in spaţiul rezultat la nivelul treimii inferioare a sinusului se va practica augmentarea osoasă, cu particule sau bloc.Apoi, se aplică o membrană din colagen pentru a acoperi fereastra osoasă creată, şi lamboul se suturează pasiv pentru realizarea inchiderii primare. Se recomandă aşteptarea unei perioadede vindecare de cca 6 luni pentru maturarea osoasă iniţială (fig. 1A-I).

Tehnica piezoelectricăTehnicile chirurgicale prin fenestraţie laterală şi osteotomie au fost utilizate in modfrecvent pentru augmentarea sinusului in ultimele decenii. Perforaţiile membranei sinusale au fost asociate insă cu aceste tehnici convenţionale şi, de aceea, au fost explorate alternative, cum ar fi metoda piezoelectrică. Aceasta s-a demonstrat a avea rezultate favorabile cu minime complicaţii, şi in special cu evitarea perforaţiilor accidentale ale membranei sinusale.Aparatele chirurgicale piezoelectrice utilizează vibraţii ultrasonice cu frecvenţă scăzută care se dispersează la contactul cu ţesutul moale şi, de aceea, nu perforează membrana subţire a sinusului (antrostomie, fig. 2A). Aceste sisteme sunt prevăzute cu variate anse chirurgicale pentru manipularea osului dar şi a ţesutului moale, alese in funcţie de grosimea osului şi utilizatepentru a contura fereastra laterală. Apoi, decolarea membranei sinusale este continuată cu o chiuretă convenţională curbă pentru primii 2mm din jurul ferestrei osoase create. In final, sunt folosite ansele chirurgicale piezoelectrice de ridicare in vederea completării elevării membranei sinusale. Grefa de os este introdusă in spaţiul creat după decolarea şi ridicarea membranei (fig. 2B-C), iar procedura respectă ulterior timpii operatori identici cu cei ai tehnicii anterior descrise, a fenestraţiei laterale.

Figurile:2A - Antrostomie cu sistemul piezoelectric, cu menţinerea intactă a membranei sinusale;

2A2A

2B 2CC

3A 3B 3C 3D

2B - Grefarea cu particule osoase pentru elevarea planşeului sinusal;2C - Confirmarea radiologică a plasării grefei la locul dorit înainte de aplicarea membranei şi suturarea plăgii;3A - Osteotomie la nivelul crestei alveolare şi expansiunea peretelui lateral;3B - Realizarea grefării cu particule osoase şi inserarea imediată a implantului;3C - Aplicarea membranei de protecţie;3D - Aspectul intraoral la 4 luni postoperator, confirmând integrarea;Augmentarea sinusală combinată cu regenerarea osoasă ghidatăIn general, augmentarea vestibulară (laterală) a crestei alveolare este realizată in combinaţie cu elevarea planşeului sinusal, in special cand pacientul a fost edentat pentru o perioadă indelungată. Plasarea unei grefe osoase la nivelul peretelui vestibular al crestei va avea carezultat o creastă mai lată, furnizand astfel spaţiul necesar pentru inserarea implantuluicu diametrul corespunzător. Pot fi utilizate grefe autologe şi/sau allogrefe pentru a obţine augmentarea dorită. De asemenea, tehnica expansiunii crestale poate fi o opţiune previzibilăpentru crestele ≥3mm lăţime. Folosind fie freze rotative, fie anse chiururgicale de tip piezoelectric adecvate, se practică o osteotomie de-a lungul crestei edentate, unită cu alte două linii verticale marginale de osteotomie (fig. 3A). Cu ajutorul elevatoarelor specifice sau aldălţilor adecvate, introduse prin linia de osteotomie crestală, se extinde bland şi se mobilizează lateral tabla osoasă vestibulară. In spaţiul rezultat se introduce grefa osoasă, cu sau fără inserarea imediată a implantului (fig. 3B-D).

Tehnica osteotomiei interneIn incercarea de a practica un lifting sinus intr-un mod mai puţin agresiv, anterior inserării implantelor dentare, Summers a propus tehnica osteotomiei. Această metodă inlătură necesitatea creării unei ferestre osoase la nivelul peretelui osos lateral urmată de rotaţia ei pentrudecolarea membranei sinusale.Această tehnică presupune un lifting sinus obţinut mai degrabă prin ridicarea internă a membranei sinusale cu ajutorul unor osteotoame, utilizate in ordinea mărimii,pentru a impinge osul alveolar rezidual spre planşeul sinusal, cu sau fără grefareosoasă simultană. Rezultatul permite fie inserarea imediată a implantelor, fie tardivă, cu pregătirea corespunzătoare a viitorului lăcaş de inserare. Deşi autorul tehnicii nu a menţionat cantitatea dorită de os rezidual existent, maitoate studiile au menţionat necesitatea existenţei unui minim de 6mm de os intre creastă şi planşeul sinusal (fig. 4A).Setul de instrumente pentru osteotomie ale lui Summers, analoage formei rădăcinilor, se compune din patru instrumente calibrate, fiecare osteotom crescand succesiv in diametru. Varfurilesunt concave şi neascuţite şi se utilizează pentru a lărgi progresiv locul osteotomiei.Freza helicoidală este oprită la 1mm sub planşeul sinusului şi, cu ajutorul osteotoamelorsuccesive se propulsează grefa de os prin orificiul creat (fig. 4B-C). Apoi, presiunea hidraulică a materialului de grefă ridică planşeul sinusal, in medie cu 4mm (fig. 4D-E).

Figurile: 4A - Radiografie preoperatorie ce obiectivează rezorbţia crestei; 4B - Confirmarea radiologică a limitării grefei şi adiţiei crescute;4C - Imagine radiologică a implantului inserat simultan cu grefa de os la nivelul 1.6.;4D - Confirmarea radiologică a refacerii planşeului sinusal; 4E - Reconstituirea finală pe implante.

Tipuri de grefe osoase şi de membrane barierăPentru augmentarea sinusală au fost utilizate grefe osoase sub formă de particule sau bloc, provenind din surse variate. S-a raportat că grefele din particule de os au şanse mai mari de succes decat cele in bloc. In majoritate, materialele de grefare osoasă posedă proprietăţi osteogenice(autogrefe), osteoinductive (autogrefe/alogrefe) sau osteoconductive (xenogrefe/grefe aloplastice).In privinţa tipului de particule osoase utilizat, Cammack şi colegii nu au identificat diferenţe semnificative intre procentul de neoformare osoasă generată de allogrefade os mineral liofilizat (FDBA – freeze-dried bone allograft) sau de allogrefa de os demineralizat liofilizat (DFDBA – demineralized freeze-dried bone allograft), indiferent de locul augmentat. In cazul augmentării sinusale, neoformarea osoasă a variat in jurul valorii de 42% in cazul ambelor tipuri de grefe osoase. De aceea, alegerea tipului de grefă osoasă este determinată mai ales de preferinţa medicului, şi nu neapărat de performanţa materialului utilizat. S-a dovedit că utilizarea unei membrane barieră inserată peste fenestraţia osoasă laterală imbunătăţeşte rata de succes aimplantului la nivelul sinusului grefat. In plus, inţelegerea modului prin care bariera generează repopularea celulară selectivă a mărit importanţa acordată conceptului de excludere epitelialăpentru a restaura ţesuturile parodontale pierdute, precum şi a regenerării osoase ghidate. Acest fapt se datorează variabilitaţii tipurilor de ţesuturi parodontale care repopulează zona in timpul vindecării. Melcher, in 1976, a sugerat că există patru tipuri diferite de celule care dictează tipul de vindecare parodontală ulterioară. Aceste celule provin de la nivelul ţesuturilor epiteliale gingivale, laminei proprii a ţesutului conjunctiv, osului şi ligamentului parodontal. Astfel, cu ajutorul unei membrane, celulele derivate din os vor avea potenţialul de a regenera volumul osos pierdut in interiorul sinusului maxilar. Membranele barieră pot fi: rezorbabile, utilizate cel mai frecvent (membrane de colagen) şi nerezorbabile (politetrafluoretilena expandată [e-PTFE]).

Managementul septurilor sinusaleIncidenţa septului sinusal unic este cuprinsă intre 24-41%, cu mărime şi localizare variată. Identificarea septului inainte de procedura lifting-ului de sinus va reduce rata complicaţiilor iar localizarea acestuia va dicta mărimea şi forma osteotomiei peretelui lateral. Septul este izolat printr-o tehnică de osteotomie laterală, atent condusă cu delimitarea netă a două compartimente,

4A4B 4C

4D

4E

mezial şi, respective, distal de sept. Abordarea chirurgicală corectă a septului este ilustrată in fig. 5A-E.

Medicaţia asociată augmentării sinusaleMetoda de lifting sinus este considerată o procedură invazivă şi, prin urmare, se recomandă medicaţie pre- şi postoperatorie. Antibioticele se administrează, de obicei preoperator, pentru a micşorariscurile infecţioase (10%). Principalele tipuri prescrise includ: Amoxicilina (500mg la 8 ore, pentru 10 zile), Azitromicina (250mg, la 12 ore la inceput, şi apoi o dată pe zi, pentru 10 zile) şi Clindamicina (150mg la 6 ore, pentru 10 zile). Pentru succesul procedurii, utilizarea antibioticelor preoperator (cu 24 ore) este mult mai eficientă decat administrarea doar postoperatorie. Medicaţia antiinflamatorie preoperatorie(nesteroidiene sau corticosteroizi), sunt de asemenea recomandate. Antiinflamatoarele uzuale includ Ibuprofen (800mg la 8 ore, pentru 5 zile) şi Metilprednisolon(in doze reduse treptat). De asemenea, se recomandă decongestionante şi antihistaminice pentru 14-21 zile, o dată pe zi, incepand cu cateva zile preoperator şi continuand postoperator pentru 10-14 zile. Soluţiile antiseptice pentru irigaţii orale cu clorhexidină 0,12% sunt indicate pentru a reduce acumularea de placă bacteriană postoperator in zona operată.

Recomandări postoperatorii• aplicarea de pungi de gheaţă, pentru minimizarea edemului postoperator;• evitarea exercitării de presiune negativă, cum ar fi suflatul nasului, fumatul deorice tip sau folosirea paiului, deoarece pot influenţa procesul de coagulare sau inchiderea plăgii;• dietă uşoară şi evitarea masticaţiei pe partea operatorie pentru a minimiza iritaţiile traumatice;• irigaţii cu soluţii de gură pe bază de clorhexidină, pentru reducerea plăcii dentare bacteriene;• dispensarizarea la intervale de 1-,3-, şi 4 săptămani postoperator, desigur in lipsa unor complicaţii survenite in primele zile.

Prognosticul şi rata de succes în cazul implantelor inserate la nivelul sinusurilor augmentateIndiferent de tehnica utilizată pentru augmentarea sinusală şi inserarea implantelor, pentru un rezultat cu succes predictibil se impun o tehnică chirurgicală meticuloasă şi suficientă experienţă clinică. Wallace şi Froum, in 2003, au condus un studiu sistematizat in legatură cu tehnica fenestraţiei laterale, concluzionand că este avantajoasă utilizarea particulelor de grefă asociată cu inserarea de implante cu suprafaţă rugoasă şi acoperirea ferestrei osoase cu o membrană barieră pentru a spori şansele de succes ale procedurii. Utilizarea membranei a demonstrat o ratăde succes de 93,6% comparativ cu 88,7% in situaţia nefolosirii acesteia. Similar, grefa sub formă de particule osoase a devansat reuşita augmentării cu grefă din bloc osos (92,3% faţă de 83,3%). Şi implantele cu suprafaţa rugoasă au demonstrat o rată de supravieţuire superioară. In anul 2005, Emmerich şi Stappert, in urma unui bilanţ statistic ce a evaluat rezultatele la 24 şi 36 luni de la utilizarea tehnicii osteotomiei de augmentare sinusală, au concluzionat că, pe termen scurt (<3 ani), succesul clinic al implantelor inserate a fost similar cu acela al implanturilor plasate fără augmentare asociată intr-un maxilar edentat parţial (95,7% şi respectiv 96,0 %).

Figurile: 5A - Septul sinusal evident la nivelul 1.6. 5B - Întâi, se identifică septul sinusal;5C - Urmează izolarea septului sinusal; 5D - La final, se abordează chirurgical septul sinusal;5E - Grefa osoasă a fost plasată în compartimentele mezial şi, respectiv distal de sept.

Complicaţii postoperatoriiPerforarea membranei sinusale reprezintă una dintre principalele complicaţii asociatecu procedura de lifting sinus. Prezenţa unui sept sinusal poate creşte incidenţa de comunicare oro-antrală. Ulm a raportat existenţa unui sept sinusal in cca 30% din sinusuri, poziţionarea luifiind apropiată de regiunea premolarmolară (mijlocul sinusului).Anatomia sinusului influenţează, de asemenea, riscul de perforare membranară. Cho şi colaboratorii au examinat diferite unghiuri din interiorul sinusului maxilar şi au identificat că unghiul redus dintre peretele alveolar vestibular şi palatinal a fost asociat cu un număr mai mare de perforaţii. Ei au impărţit valorile acestui unghi in trei grupe:Grupul 1:(≤30°) cu 37,5 % rată de perforare;Grupul 2:(31-60°) cu 28,6% rată de perforare;Grupul 3:(≥61°) fără risc de perforare.Vlasis şi Fugazzotto au sugerat cinci clase diferite, asociate cu elevarea sinusală prin fenestraţie laterală, in funcţie de localizarea şi extinderea perforaţiei. Cand perforaţia poate fi izolată, in funcţie de extindere şi localizare, poate fi efectuată inchiderea comunicării prin pliereamembranei sinusale peste ea insăşi şi plasarea unei membrane din colagen. Dacă perforaţia continuă să crească in dimensiune şi nu poate fi izolată, atunci procedura trebuie abandonată şi reintervenit peste 4 luni. Alte posibile complicaţii asociate cu augmentarea de sinus maxilar pot include: lezarea nervului infraorbital, echimoze, dehiscenţa ţesuturilor moi şi, desigur,infecţii asociate (pană la 10%). Vertijul postural paroxistic benign a fost descris ca o posibilă complicaţie după utilizarea tehnicii prin osteotomie internă. Deşi etiologia este neclară, se sugerează că presiunea determinată de percuţia aplicată maxilarului in timpul tehnicii deosteotomie ar putea fi responsabilă.

5A5B 5C

5D 5E

ConcluziiAu fost descrise modalităţi diferite de augmentare sinusală in cazul abordării maxilarului posterior atrofic şi au fost prezentate tehnicile şi materialele utilizate in mod frecvent. Este interesant de menţionat creşterea previziunii acestor proceduri, precum şi mărirea ratei de succespe termen lung a implantelor inserate la nivelul zonelor augmentate.