(ARTROZELE)

Conf. Dr. Popescu Gheorghe

Boala artrozica= grup de afectiuni de etiologie si patogenie plurifactoriala ce

determina distrugerea cartilajului articular si a osului subcondral

= caracterizata prin:

A. pierderea progresiva a cartilajului articular prin:

- deteriorare in zonele de sprijin

- abrazare

B. tentativa de reparare a leziunilor cartilaginoase:

- remodelarea si scleroza osului subcondral

- formarea chisturilor subcondrale

- formarea osteofitelor in zonele de descarcare

=boala non-inflamatorie, degenerativa, caracterizata prin:

A. clinic:- durere- deformare si marire de volum- limitarea mobilitatii articulare

B. patogenie: dezechilibru intre degradare si sinteza la nivelul cartilajului si osului subcondral:

- leziuni destructive cartilaginoase- scleroza subcondrala- chiste osoase - osteofitoze

C. terapeutic:- saracia agentilor curativi specifici

Epidemiologie

• Varsta

- incidenta creste cu varsta, maximum intre 55-75 ani

• Sexul

- artrozele interfalangiene sunt mai frecvente la femei

- coxartroza este mai frecventa la barbati > 65ani

• Rasa

- mai frecventa la caucazieni

• Profesia

- artroza gleznelor la balerini

- artroza metacarpofalangiana la luptatori

• Greutatea corporala

Articulatiile sinoviale - structura

• Capsula ligamentara - formata din fibre de colagen tip I

• Membrana sinoviala - captuseste pe interior capsula ligamentara

• Cartilaj articular - acopera cele 2 oase ce participa la formarea articulatiei

• Lichid sinovial < 2 ml

Cartilajul articular

• 2 functii esentiale:

1. Transmiterea incarcaturii mecanice de la un os la celalalt2. Asigurarea unei suprafete netede autolubrifiate pentru ca oasele sa

alunece in interiorul articulatiei

• avascular– nutritia este asigurata de lichidul sinovial prin difuziune

• alimfatic• aneural – durerea artritica este determinata de activarea receptorilor

din capsula ligamentara si alte structuri periarticulare

• hipocelular

Cartilajul articular

a) Condrocite - sintetizeaza proteoglicani, colagen, enzime catabolice (colagenaze, proteaze, catepsina D), acid hialuronic

- responsabile de procesul continuu de remodelare interna

b) Matrice extracelulara - hiperhidrata - apa se afla in schimb liber cu lichidul

sinovial- formata in special din proteoglicani si colagen de tip II,

care impreuna cu apa formeaza un gel- mai contine: hidroxiapatita, matrice proteica necolagenica,

colageni de alte tipuri, lipide, acid hialuronic si alte zaharide, condronectina

COLAGENUL

- cartilajul articular contine in special colagen de tip II, VI, IX, X, XI

- colagenul de tip II - reprezinta 90-95% din colagenul articular

- condrocitele sintetizeaza si excreta un precursor (protocolagen), dar fibrogeneza are loc extracelular

- triplu helix - la suprafata caruia se gasesc fibre de colagen IX ce leaga fibrele de colagen II intre ele, prin intermediul proteoglicanilor

- in interior sunt legate cantitati mici de colagen XI - restul tipurilor de colagen sunt distribuite in matricea

extracelulara

ACIDUL HIALURONIC = HA- polizaharid sintetizat de condrocite si sinoviocite tip B- se gaseste in - matricea cartilaginoasa

- lichidul sinovial (rol de lubrefiere) – HA cu greutate moleculara mare, in concentratie de 2-4 mg/ml

- functioneaza ca proteina de legatura pentru stabilizarea macromoleculelor de proteoglicani

PROTEOGLICANII- molecule hidrofile alcatuite dintr-un centru proteic la care se ataseaza

glicozaminoglicani - acid hialuronic - condroitin sulfat –

predomina - keratan sulfat - dermatan sulfat

- sarcinile electrice negative ale GAG atrag cationi => osmolaritate inalta => retin apa in cartilaj

- cartilajul articular contine 2 clase majore de proteoglicani:A. Aggrecani = proteoglicani agregati cu acid hialuronic

- in cartilajul normal sunt comprimati pana la 1/5 din volumul lor potential = au tendinta la umflare- contribuie la - fixarea proteoglicanilor in matrice – previn deplasarea lor in timpul deformarii tesutului

- organizarea si stabilizarea legaturii dintre proteoglicani si reteaua de colagen- hidratarea lor confera rezistenta si elasticitate cartilajului => faciliteaza functia de purtator de greutate

B. Proteoglicani mici - biglican-decorina- fibromodulina

Structura cartilajului hialin

Teorii etiopatogenice

COXARTROZA

A. PRIMARE (idiopatice)

B. SECUNDARE1. Tulburari de statica articulara cu afectarea mecanicii articulare

- Malformatii congenitale – displazia luxanta de sold, coxa antetorsa/ vara congenitala/ valga congenitala

- Deformatii coxo-femurale castigate – posttraumatice, artrite infectioase, necroza aseptica de cap femural

2. Afectiuni cu alterarea sinoviei si cartilajului articular

- coxite, sinovite, hemofilia

Simptomatologie

1. DUREREA

- sediul: in trigonul femural

- iradiaza spre genunchi

- de tip mecanic

2. LIMITAREA PROGRESIVA A MOBILITATII ARTICULARE

- Initial sunt afectate miscarile de rotatie interna, abductie si extensie

3. ATITUDINEA VICIOASA- initial: determinata de contractia antalgica a musculaturii

periarticulare, urmata apoi de retractii si fibroza - Flexie, adductie si rotatie externa

Examen obiectiv

1. INSPECTIE- pozitia vicioasa a membrului inferior- hipotrofia musculaturii periarticulare + cvadriceps

2. BILANTUL ARTICULAR AL SOLDULUI

- evidentiaza amplitudinea miscarilor articulare active si pasive

3. MASURAREA LUNGIMII MEMNRELOR INFERIOARE

- scurtare aparenta/ reala

4. STUDIUL MERSULUI

- schiopatat – bolnavul scurteaza timpul de sprijin pe piciorul afectat

Examen radiologic

1. PENSAREA SPATIULUI ARTICULAR

Examen radiologic

2. OSTEOFITOZA

- la nivelul acetabulului sau la nivelul

femurului

3. MODIFICARILE OSOASE

- Osteoscleroza subcondrala = condensare osoasa in zona portanta a tavanului acetabular

- Geode = apar in zonele portante ale capului femural si acetabul

Examen CT

COMPLICATII

- bilateralizarea afectiunii

- protuzia acetabulara a acpului femural

- supraponderabilitatea – stil de viata sedentar

- afectarea coloanei lombare si genunchiului de aceasi parte

- fractura extremitatii proximale a femurului

TRATAMENT1. Terapia fizica si kineterapia

2. Farmacologic

- Analgezice

- Corticosteroizi intraarticular

3. Chirurgical

- Osteotomii de corectie la nivelul soldului sau femurale

- Artrodeze

- Artroplastii

Osteotomii de corectie la nivelul soldului

Artroplastii

Artroplastii

Artroplastii

Artroplastii

Artroplastii

GONARTROZA

- mai frecventa la femei

- rezultatul unui dezechilibru functional intre

rezistenta structurilor articulare si tensiunile la care

acestea sunt supuse

- debut insidios – este mai bine tolerata decat

coxartroza

Anatomie patologica• cartilaj- eroziuni, fibrilari- clumping condrocitar• os subcondral:- condensare, osteoscleroza- chiste osoase (geode)• osteofite- raspuns profilativ in zonele

de descarcare• capsula articulara:- sinovita - fibroza capsulara - retractii

Simptomatologie

1. DUREREA- sediul: regiunea interna a genunchiului, spatiu popliteu sau subrotulian- iradiaza spre coapsa sau gamba- de tip mecanic

2. SENZATIA DE INSTABILITATE A GENUNCHIULUI AFECTAT

- datorat pierderii bruste a constrolului muscular a stabilitatii genunchiului

- initial la miscari bruste, apoi la orice denivelare de teren

- determina impotenta functionala

Simptomatologie

3. PSEUDOBLOCAJUL ARTICULAR - dupa pastrarea indelungata a aceleiasi pozitii

4. TUMEFIEREA GENUNCHIULUI- apare dupa efort, dispare in repaus- se datoreaza revarsatului intraarticular

5. CRACMENTE ARTICULARE

Examen obiectiv

1. INSPECTIE

- tumefactia articulatiei

- hipotrofia musculaturii coapsei

- chist popliteu Baker

2. SEDIUL DURERII PROVOCATE

3. EXAMENUL MOBILITATII GENUNCHIULUI

- evidentiaza cracmente articulare sau subluxatia externa

a rotulei

4. EXAMENUL DEVIATIEI AXIALE

5. EXAMENUL MERSULUI

Gonartroza grava bilateralaGenu valgum dr., genu varum stg.

Examen radiologic

1. Rx STANDARD

- fata + profil

2. Rx AXIALA DE ROTULA- evidentiaza eventuale anomalii – displazii rotuliene,

luxatii/subluxatii recidivante- Stabilesc importanta modificarilor artrozice

3. Rx IN POZITII DINAMICE – genu varum/valgum

4. Rx INTREGULUI MEMBRU INFERIOR IN ORTOSTATISM

Explorari paraclinice

1. ARTROSCOPIA

2. SCINTIGRAFIA

3. CT

4. RMN

Clasificarea Ahlbäck

2 4 pensare incompleta pensare completa uzura osoasa 5-10mm uzura osoasa > 10mm

1

3

42 5

Uzura osoasa < 5 mm

TRATAMENT

1. MIJLOACE NEFARMACOLOGICE

- educarea pacientilor pentru evitarea sporturilor agresive, etc.

- Fiziokinetoterapie + hidrokinetoterapie

2. MIJLOACE FARMACOLOGICE

- Corticosteroizi intraarticular

- Analgezice – opioide/ neopiacee/ topice

- AINS

TRATAMENT

3. CHIRURGICAL

- Osteotomii de corectie la nivelul tibiei sau femurului

- Artrodeze

- Artroplastii

Osteotomia juxtaarticulara de corectie in gonartroza unicompartimentala mediala

Osteotomii de corectie

Osteotomie juxtaarticulara pentru genu valgum patologic de cauza femurala

Artroza compartimentului lateral

Proteza GSB

Proteza unicompartimentala genunchi

Les indications dépendent de l’importance de la destruction

Prothèse contrainte Prothèse à glissement

Gonartroza cu genu varum

grav Ahlback IV