Algoritmul de evaluare si stabilizare primara a politraumatizatului (ATLS)Dr. Raluca UngureanuSpitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

PolitraumatismulLeziuni multiple ale diferitelor regiuni anatomice dintre care cel putin una sau o asociere a acestora are risc vital.(Faist)

Din punctul de vedere al severitatii leziunii, politrauma este definita de un scor ISS >17.(Reto Stocker, Monitoring and treatment of trauma patient, 2000)

Scor de severitate (ISS)Regiuni anatomice lezate folosite in ISSCap si gatFataToraceAbdomen &Viscere pelvineExtremitati si centura pelvinaSuprafata externa (tegument)Trauma majoraISS >17Scor ISS: suma patratelor celor mai mari trei puncte AIS

Puncte AISGRAVITATEA LEZIUNII0Minora1Moderata2Majora (supravietuire sigura)3Severa (neamenintatoare de viata)4Foarte severa (amenintatoare de viata)5Critica (supravietuire incerta)

Distributia trimodala a mortalitatii la pacientii traumaticimortalitatemomentul decesuluicauza decesului50%primele 30 min.leziuni complexe si severe,supravietuire imposibila30%primele 4 orehemoragii masive, incapacitatea de a asigura si mentine cai aeriene libere si ventilatie adecvata20%zile si saptamanidupa traumaInsuficiente multiple de organ,sepsis, embolie pulmonaraTrunkey, 1991, Scientific American; 249:28-35

PRIMUM NON NOCERE!!!Locul accidentuluiPrespitalDepartament deurgenta Sala de operatiiOra de aurJumatatea de ora de platinaSfertul de ora de supraconductorstay & playscoop & runPE Pepe (Buxelles,2001)Etape in managementul pacientului politraumatizat

PolitraumatismulAbordarea in echipaIerarhizare in management si resuscitarePrezumtia celei mai grave leziuniTratamentul leziunilor rapid letale concomitent cu diagnosticulEvaluare detaliataMonitorizare continuaReevaluare frecventaPrincipii specifice de abordare

PolitraumatismulAnticipareTRATAMENTMONITORIZARE CONTINUAREEVALUAREATLS-algoritm

Evaluarea primara - principii

Evaluare primara Imobilizarea cervicale in linieTrauma cervicala?Cai aeriene:evaluare,eliberare& protectieAspiratieIntubatie orotrahealaCricotiroidotomieTraheostomieCai aeriene (Airways) si controlul coloanei cervicale

Evaluare primara

Evaluare primara Evaluareprezenta respiratiei spontanefrecventa respiratorieeficienta respiratiei: cianoza, pulsoximetrieControlul respiratiei daca este necesar: intubatie oro-trahealaGCS 29paO2 60mmHg si paCO2 >55mmHg

Respiratia (Breathing)

Evaluare primara Respiratia (Breathing)

Pneumothorax compresiv sufocantEvaluare primara

VentilatieLeziunecoloana cervicala?IMOBILIZAREpana la excluderea unei leziunivertebro-medulareObstructia cailoraeriene superioareELIBERAREcorpi straini secretiiPROTEZAREpipa Guedel IOT/INT punctie cricotiroidiana(12 ani)TraumatopneeTrahee deviataJugulare turgescenteCianozaEmfizem subcutanatHipersonoritateM.V. absentMiscari paradoxaleMatitateM.V. absentRESPIRATIEabsenta, ineficienta, frecventa 10-29/minPneumotoraxdeschisO2 100%IOT inductie rapidaacoperirea plagiidrenaj toracicPneumotoraxcompresivPunctie in spatiul II ic pe LMCDrenaj toracicVolet costalInductie rapidaIOTVentilatie controlataHemotoraxDrenaj toracicToracotomie daca> 1500 ml rapid> 400 ml in prima ora> 200 ml/ora in primele 4 ore

Evaluarepuls periferic si centralfrecventa cardiacatensiunea arterialatimpul de reumplere capilaraculoarea si temperatura tegumentelorstatusul mentaldebit urinarCirculatieEvaluare primara

Stop cardiacALSCirculatieEvaluare primara

Stop cardiac la pacientul traumaticPrincipiile ILCOR ale algoritmului de resuscitareParticularitati:Cel mai frecvent ritm de stop cardiac este disociatia electro-mecanica (DEM)Cautati si corectati rapid cauzele de DEM: hipoxie, hipovolemie, acidoza, diselectrolitemie,hipothermie, tamponada cardiaca, pneumotorax sufocant, embolie pulmonara(MooreJB, Moore EE, Trauma, 2nd edition, Appleton and Lange, 1991.)

Stop cardiacALSHemoragie externa masivaPresiune directa2 linii intravenoaseresucitare volemicaHemoragie internaCirculatieEvaluare primara

Hipotensiune permisiva Incercarile de a normaliza tensiunea arteriala in cazurile de sangerare necontrolata pot determina cresterea pierderilor sanguine si au un prognostic infaust. In contrast, conceptul de hipotensiune permisiva nu exclude terapia cu fluide, inotrope si vasopresoare, dar evita normalizarea completa a TA in contextul in care pierderile sanguine ar putea fi amplificate. (Bickell WH, PepePe, New England Journal of Medicine, 1994)Resuscitarea hipotensiva limiteaza pierderile sanguine, determina acidemie mai redusa si amelioreaza supravietuirea pe termen lung. (SafarP, Capone AC, J.Am Coll Surg, 1995)Individualizarea unei TAM optime (TAM= 5560 mmHg)Hipotensiunea permisiva trebuie evitata in : traumatisme inchise, contuziitraumatisme craniene si medularepacienti varstnici cu functie cardio-vasculara compromisa

Triada BeckPericardiocentezalinie i.v.Resuscitare volemicaCirculatieEvaluare primara Stop cardiacALSHemoragie externa masivaPresiune directa2 linii intravenoaseresucitare volemicaHemoragie internaTamponada cardiaca

pericardiocentezaEvaluare primara

Examenul neurologic include:nivelul de constienta (situatii comorbide: droguri, alcool)Scala AVPU (A=alert, V=verbal, P=pain, U=unresponsive)Glasgow Coma Scalepupile: dimensiune, reactivitate, simetrieevaluarea semnelor de focar

Pacientii care devin comatosi in urma unui traumatism cranio-cerebral trebuie intubati cu controlul coloanei cervicale si transportati la CT la fel de urgent cum pacientii cu plaga impuscata abdominala sunt transportati la sala de operatii( Edward Cornwell, Emergency Medicine, Tintinalli, 1999)Status neurologic (Disability)Evaluare primara

Nici o eveluare primara nu este completa fara examinarea intregii suprafete tegumentare si a tuturor regiunilor pentru vizualizarea, examinearea si depistarea unor echimoze, plagi, fracturi

Dupa terminarea exeminarii, pacientul trebuie acoperit cu paturi pentru evitarea hipotermieiExpunereEvaluare primara

Monitorizare continuaInvazivTAM (cateter arterial )PVC (cateter venous central)PAP- PCWP (Swan-Ganz)ICP

BiologicGrup sanguinHLG + trombociteEAB, acid lactic, BEIonograma serica si urinaraGlicemieTeste de coagulare AST, ALT, CKUree, creatinina NoninvazivaECGAV/TAPulsoximetrieCapnografieDebit urinarTemperatura

Variabile conventional Presiune arterialaPresiune venoasa centralaFrecventa cardiacaDebit urinarStatus mental Temperatura tegumentuluiHemoglobina / hematocritVariabile macrocirculatoriiDebit cardiacSVO2 , DO2 , VO2 , O2ERVariabile microcirculatoriiDeficit de baze, gaura anionicaLactacidemieGradient CO2 Venos / arterialCO2 / pH gastric intramucosMonitorizare continua

circumstante,transport,semne clinicemax 30 minora de aursala de operatieS.T.I.Etape terapeuticeresuscitaremonitorizareterapie specificaurgentaperioada acutareabilitare

Evaluare secundara10AnizocorieSemne de focarConvulsiidanuliquoreedaPlaga duralanuRadiografii cranieneFracturi cranieneObservatieTraumatism cranianG C S

Evaluare secundaraEvaluati leziunea medulara anestezie si/sau paralizie tonus sfincterianRadiografiiFractura vertebralasi/sau leziune medulara si/sauedem medularTratament steroidian: Methyl-prednisolon bolus: 30 mg/kgc 5,4 mg/kgc/h in primele 24 de oreTratament chirurgical pentru stabilizareTrauma spinala

Evaluare secundaraContuzie pulmonara

Contuzie miocardicaRadiografie toracicaTomografie toracicaLeziuni de vase mari

Ruptura traheo-bronsica

Ruptura esofagiana

Leziune diafragmaticaTratament chirurgicalTraumatismul toracic

Evaluare secundaraTraumapenetrantaHipotensiune arterialaResuscitare volemicaEvisceratiePneumoperitoneuPeritonitaLaparotomiedanuEcho Abd LavajperitonealpozitivnegativObservatieincertEcho,CT,laparoscopieContuzia abdominalaInstabil hemodinamicdaEcho Lavaj sauCT sauLaparoscopieLaparotomienuPeritonitaObservatieTraumatismul abdominaldanu

Evaluare secundaraFractura de bazinpierderi sanguine de 2,5 3 L AngiografieEmbolizareRadiografieFractura de membreRadiografiiPuls perifericFunctie nervoasaSindrom de compartimentnuLeziune vascularaLeziune nervoasaInterventiechirurgicaladaRadiografiiReducere ortopedicaTraumatismele bazinului si ale extremitatilornu

Stare criticaLeziuni individuale ale organelor si sistemelor traumatizateRaspuns sistemic: soc,SIRSFactori agravanti: tulburari de coagulare, hipotermie, acidozaTratament chirurgical etiologicMasuri de resuscitareTerapie suportiva

Obiective terapeuticeResuscitare si mentinerea functiilor vitaleRefacerea si mentinerea functiilor specifice ale organelor si sistemelor implicate in traumaPerfuzia si oxigenarea tisularaoptimamodularea SIRS - previne MODS

Concluziimai putin de 30 de minute de la prezentare in UPU pana la sala de operatiialgoritme de evaluare primara si secundara, reevaluate, cu recunoasterea si tratarea leziunilor cu potential letalevaluare, tratament si monitorizare continuainterventii chirurgicale precoce, complexe si complete - un singur timp anestezicrol de integrare terapeutica - reanimatorPuncte cheie in managementul pacientrului politraumatizat

Algoritmele standard previn erorile !!

Emergency is both our punishment and dignity.It is the bondage between true people.Urgenta este pedeapsa dar si demnitatea noastra.Este liantul care leaga oamenii adevarati.Robert Mrle dAubignyRobert Mrle dAubigny