ASTMUL BRONIC ACUT SEVER I EXACERBAREA DE BPOC

Dr. ROXANA DARABONTCURS URGENE MEDICALECLINICA DE MEDICIN INTERN I CARDIOLOGIESUUB

PREZENTARE CLINICSIMPTOME CARDINALE:-dispnee expiratorie, cu polipnee;

tuse; wheezing

EXAMEN OBIECTIV

AP. RESPIRATOR- cianoza de tip central- tiraj suprasternal, supraclavicular si epigastric;micri paradoxale ale mm- contractia excesiva a muschilor respiratori accesori (SCM, scaleni, trapez)- hiperinflatie pulmonara - semne obiective de bronho-obstructie liniste auscultatorie

APARAT CARDIOVASCULAR:

- tahicardie(AV>120/min) sau tahiaritmie bradicardie- dezechilibrul TA (HTA colaps)-- puls paradoxal>20 mm Hg sau dispariie de puls paradoxal- agravarea unei boli cardiace ischemice preexistente- agravarea unei IC preexistente- consecinte variabile asupra cordului drept

MANIFESTRI NEURO-PSIHICE:

-agitatie-dezorientare-somnolenta, torpoare-coma

MSURI DE URGEN Oxigenoterapie - prin sonda nazala sau masca- obiective: PaO2>60 mm Hg, SaO2>90%; scaderea PaCO2,

MSURI DE URGEN Administrarea de bronhodilatatoare: - beta 2-mimetice aerosoli presurizati spacer/nebulizare/parenteral (daca criza este de la inceput foarte severa) - metilxantine parenteral (daca criza este de la inceput foarte severa)

EVALUARE INIIALGazometrie:-valori in criza: PaO2, PaCO2, SaO2

IMINENA DE STOP RESPIRATOR-sumar-Disparitia pulsului paradoxalBradicardie si hipotensiune arterialaMiscari paradoxale ale cutiei toraciceDisparitia starii de constienta

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

CRITERIUL DE COMPARAIEASTM BRONICBPOCFactori etiopatogenici-atopia-predispozitia genetica pentru astm-fumat-infectii bronsice-poluare atmosferica-deficit de 1-antitripsina

Factori precipitanti ai crizelor severe-expunere la alergen specific-infectii acute respiratorii virale-imunoterapie -factori medicamentosi (aspirina /alte AINS, b-blocante,sedative in doze mari)-rinite,sinuzite-sudden dipper/progresiv-infectii acute respiratorii -factori medicamentosi (beta-blocante, sedative)

-poluarea atmosferica (praf, ozon, SO2)de obicei progresivVarsta de debut-la orice varsta, dar jumatate din cazuri apar inainte de 10 ani si inca o treime inainte de 40->40 ani

Fiziopatologia obstructiei bronsice in acutizare-hipersecretie de mucus-spasm al muschilor netezi din cai resp.-infiltrat inflamator caracterizat prin eozinofile-HRBobstructie variabila si reversibila -edem al mucoasei bronsice-hipersecretie de mucus-spasm al muschilor netezi din cai resp.-infiltrat inflamator caracterizat prin PMN-obstructie dinamica in expir-fibroza peribronsicaob-structie ireversibila

Mec. IR1)Inegalitatea V/Q2)Hipoventilatie difuza-viraj de la hipocapnie (polipnee) la normocapnie, in final se ajunge la hipercapnie-se produce datorita bronho-obstructiei difuze-se poate ajunge la epuizarea musculaturii respiratorii1)Inegalitatea V/Q2)Hipoventilatie-hipercapnie frecvent preexistenta3)Tulburari de hematoza(alterarea capacitatii de difuziune pentru O2; se reduce suprafata de schimb alveolo-capilar)

Consecinte asupra cordului drept prin:-HTP-acidoza respiratorie-hipoxie-potasiu-cord pulmonar acut-relativ rar-cord pulm cronic acutizat-relativ frecvent

PROBELE FUNCIONALE N ASTMUL ACUT SEVER I N BPOC ACUTIZATLegenda:C=crescutS=scazut N=normalR=reversibilF=fix

VOLUME PULMONARECV=N/SVR/CRF=CCV=N/frecvent SVR/CRF=C++DEBITE VENTILATORIIVEMS=S(R)IT=SPEF=S(R)MEF50=S(R)FEF25-75%=S(R)VEMS=S(F)IT=pseudonormalizatPEF=S(F)MEF50=S(F)FEF25-75%=S(F)

MECANICA VENTILAIEIConsum de O2 al musculaturii accesoriiCCRezistenta la flux(Raw)C (reversibila)C (fixa)Complianta staticaPresiune intrapleuralaN

NC

S

GAZOMETRIEAstm bronsicBPOCPaCO2>45mmHg>55mmHgPaO2

ALTE INVESTIGAII

Sputa-seromucoasa, perlata

-caracterizata prin eozinofile-mucoasa purulenta, cvasipermanenta- caracterizata prin PMNRx toracic-hiperinflatie in criza-aspect variabil: normal, hiperinflatie, desen bazal accentuatBiologie-adesea IgE crescute, eozinofilie-sindrom inflamator variabil+/- poliglobulie

Decelarea terenului atopic-frecvent pozitiv-frecvent negativEKG-tahicardie sinusala in acces-de obicei normala-semne variabile de CP cronic sau modificari prin hiperinflatie pulmonaraHLG-eozinofile frecvente-PMN frecvente-probe pozitive pentru inflamatie

TRATAMENT

OXIGENOTERAPIEFr risc de deprimare a CRRisc de deprimare a CRBRONHODILATA-TOAREBeta2-mimeticeAnticholinergiceMetilxantineTratament de elecie inhalatorParenteral - n criz f. sever/iminen de stop respirator Idem

Efecte secundare asupra cordului mai frecvente

PARTICULARITATILE TRATAMENTULUI IN SINDROAMELOR BRONHOOBSTRUCTIVE

TRATAMENTUL BRONHODILATATORBETA 2-SIMPATOMIMETICE

Cu durata medie de actiune: salbumatol, terbutalina, fenoterol, albuterol

Cu durata lunga de actiune: salmeterol, formoterol

TRATAMENTUL BRONHODILATATORBETA 2-SIMPATOMIMETICE CU DURATA MEDIE DE ACTIUNE

MECANISM DE ACTIUNE: -stimularea adenilatciclazei crestere de AMPc intracelular relaxarea musculaturii netede din peretele bronsic

EFECTE ANTIASTMATICE- realizeaza cea mai intensa bronhodilatatie- inhiba degranularea mastocitara- inhiba eliberarea de acetilcolina

CALE DE ADMINISTRARE- inhalatorie: aerosoli presurizati ( spacer), nebulizare- orala nu mai este aplicata- parenterala pentru crizele foarte severe de astm (s.c., i.v.)

TRATAMENTUL BRONHODILATATORBETA 2-AGONISTII CU DURATA MEDIE DE ACTIUNE

REACTII ADVERSE in special la adm. orala sau parenterala si foarte rar prin supradozaj pe cale inhalatorie

- tahicardie, tulburari de ritm cardiac, agravarea ischemiei miocardice, - tremor al extremitatitlor, transpiratii- agitatie, anxietate precipita acidoza lactica -hipopotasemie- hiperglicemie

LOCUL IN TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC- in treapta 1 la nevoie- in celelalte trepte in perioadele de exacerbare a AB

TRATAMENTUL BRONHODILATATORBETA 2-AGONISTII CU DURATA LUNGA DE ACTIUNE (BADLA)

EFECTE : bronhodilatator si slab antiinflamatorCALE DE ADMINISRARE: inhalatorie (aerosoli presurizati, pulbere)

LOCUL IN TRATAMENTUL AB:

- asociate din treapta a 3-a de tratament de fond la corticosteroizi, unele in combinatii fixe (FLIXOTIDE = fluticazona + salmeterol; SYMBICORT=budesonid + formoterol)

ADMNISTRAREA DE BRONHODILATATOARE IN CRIZELE DE BRONHOOBSTRUCTIE Beta2-mimetice cu durata scurta de actiune (ex. salbutamol, terbutalina)

Se admnistreaza 2-4 puff-uri de aerosol presurizat spacer la interval de 20-30 min in trei reprize sau prin nebulizare de la inceput

Daca raspunsul este favorabil (PEF > 80%) continua inca 24-48h cu beta2-mimetic la 3-4h dublarea dozei uzuale de corticosteroizi inhalatori

Daca raspunsul este mediocru (PEF intre 50-80%) adm. beta2-mimeticul la 60 min, inca 4h, apoi la 3-4h + corticosteroizi oral in cura scurta

Daca raspunsul este slab (PEF

ADMNISTRAREA DE BRONHODILATATOARE IN CRIZELE DE BRONHOOBSTRUCTIE Beta2-mimetice cu durata lunga de actiune (ex. salmeterol, formoterol) Se asociaza in schema terapeutica in cazul manifestarii de crize cu raspuns mediocru sau slab

TRATAMENTUL BRONHODILATATORANTICOLINERGICE: bromura de ipratropium, tiotropium

MECANISM DE ACTIUNE: -inhibarea fosfodiesterazei cu crestere de AMPc si relaxarea mm. netede bronsice- inhibarea receptorilor de adenozina - bronhodilatatie

EFECTE ANTIASTMATICEBronhodilatatie tardiva Reducerea secretiilor bronsiceReduc raspunsul la factorii iritanti (profesionali)

CALE DE ADMINISTRAREInhalatorie

LOCUL IN TRATAMENTUL ABTerapie bronhodilatatoare adjuvanta in exacerbari

ADMNISTRAREA DE BRONHODILATATOARE IN CRIZELE DE BRONHOOBSTRUCTIE Anticolinergice (bromura de ipratropium)

Se admnistreaza inhalator numai in completare (intra prea tardiv in actiune) cu beta2-mimeticul in crizele severe, fara raspuns favorabil aerosoli presurizati sau nebulizare si in BPOC acutizat la interval de 6h pentru cateva zile

TRATAMENTUL BRONHODILATATORMETILXANTINE: teofilina, aminofilina (etilendiamina teofilinei)

MECANISM DE ACTIUNE: -inhibarea fosfodiesterazei cu crestere de AMPc si relaxarea mm. netede bronsice- inhibarea receptorilor de adenozina - bronhodilatatie

EFECTE ANTIASTMATICEbronhodilatatie

CALE DE ADMINISTRAREorala (10 mg/kgc/24h), parenterala i.v.

LOC IN TRATAMENTUL ABDin treapta a 3-a in loc de beta2-mimetice cu durata lunga de actiuneIn treapta a 4-a - asociate la trat. Antiinflamator si cu BADLATRATAMENTUL BRONHODILATATORMETILXANTINE: teofilina, aminofilina (etilendiamina teofilinei) CALE DE ADMINISTRARE: per os, parenteral i.v.

TRATAMENTUL IN TREPTE AL ASTMULUI BRONSIC

ADMNISTRAREA DE BRONHODILATATOARE IN CRIZELE DE BRONHOOBSTRUCTIE Teofilina

Se admnistreaza injectabil, asociat la beta2-mimeticul cu durata scurta de actiune anticolinergic si se continua cu preparate p.o. in crizele severe, fara raspuns favorabil teofilina : bolus i.v. 5 mg/kg corp continuata cu 0,6 mg/kgc/h(la fumatori)/ 0,4 mg/kgc/h (la nefumatori)/ 0,2 mg/kgc/h (in caz de insuficienta cardiaca sau hepatica grave)

TRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR CU CORTICOSTEROIZI

Lipocortina activataAINSCSMedicatia activa pe LTTRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR CU CORTICOSTEROIZI

CORTICOSTEROIZII INHALATORI: beclometazona dipropionat, fluticazona, budesonid

MECANISM DE ACTIUNE: - indiuc sinteza de proteine in nucleul celular lipocortina activata inhiba fosfolipaza A2 si , prin ea, cascada inflamatiei

EFECTE ANTIASTMATICEDezobstructie bronsica prin efect antiinflamator Reduc hiperreactivitatea bronsica

CALE DE ADMINISTRARE- inhalatorie: aerosoli presurizati ( spacer), pulbere

EFECTE SECUNDARE Candidoza oro-faringiana-Iritatie localaTRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR CU CORTICOSTEROIZI

CORTICOSTEROIZII INHALATORI

LOCUL IN TRATAMENTUL AB:

- Din treapta a 2-a pana in treapta a 4-a, de la doze mici la doze mari

TRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR CU CORTICOSTEROIZI

CORTICOSTEROIZII SISTEMICI

CALE DE ADMINISTRARE- inhalatorie: aerosoli presurizati ( spacer), pulbere

EFECTE SECUNDARE: inhibarea axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian cu risc d e insuficienta corticosuprarenala la intreruperea brusca a terapieiMetaboliceHematologiceImunologiceOsoaseGastro-intestinaleHTACutanate

LOCUL IN TRATAMENTUL AB:

- In treapta a 5-a - cura scurta de 3-10 zile pornind de la 30-60 mg/zi

ANTILEUCOTRIENE: inhibitori de 5-lipoxigenaza (zileuton) si antagonisti de receptori de cysLT1 (montelukast si zafirlukast)

MECANISM DE ACTIUNE: - reducerea inflamatiei prin blocarea caii leucotrienelor

EFECTE ANTIASTMATICEAntiinflamatorDiminua raspunsul bronhospatic la effort si la aspirina

CALE DE ADMINISTRAREPer os

LOCUL IN TRATAMENTUL ABIn treapta a 2-a ca alternativa la CS inhalatoriDin treapta a 3-a complemetar la tratamentul cu CS inhalatoriTRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR CU ANTILEUCOTRIENE

ANTILEUCOTRIENE: inhibitori de 5-lipoxigenaza (zileuton) si antagonisti de receptori de cysLT1 (montelukast si zafirlukast)

EFECTE SECUNDARECitoliza hepaticaInhiba metabolismul anticoagulantelor oraleTRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR CU ANTILEUCOTRIENE

CORTICOSTEROIZI - oral: 40-60 mg/24h prednison sau metil-prednisolon, scazand ulterior 10-15 mg/zin criza severn criza severdac VEMS50%prezisANTIBIOTERAPIAn anumite cazuriDac la tuse i dispnee asociaz sput purulent i n volum crescut

TRATAMENT ANTICOAGULANTF. rarn multe cazuri, mai ales cei cu CPCTONICARDIACEExcepionaln caz de fibrilaie atrial i/sau CPC

DIURETICEF. rarn cazuri de CPCdecompensat

INDICAII DE VENTILAIE MECANICPaO250mmHgpH45mmHgpH7,35

Dignosticul infeciei bronice- problemele eliminrii florei oro-faringiene din ex. de sput, din aspiratul bronic screening infectie prin dozare de procalcitonina IIIGermenii uzual decelai n acutizri:- Haemophilus influenzae- Branhamella- Pneumococ- Chlamydia - Pseudomonas aeruginosaANEX TRATAMENTUL CU ANTIBIOTICE N BPOC

ANTIBIOTERAPIA

Beta-lacatam (Amoxicilin/clavulanat 1g i.v. la 8h)]

Pentru cei cu intoleranta la peniciline macrolide (40% din tulpinile de pneumococ au dezvoltat rezistenta) sau fluorochinolone cu actiune respiratorie

10-12 zile