1

Asisten a psihologic n kinetoterapie Suport de curs, partea I

Tematic : I. Ce este asisten a psihologic? Scurta istorie a rela iei de ajutor II. Elemente de psihosociologia personalit ii III. Modelul BIO-PSIHO-SOCIAL al snt ii i bolii IV. Stil de via i comportament sanogen V. Modelarea comportamental. Tipuri psihocomportamentale cu risc VI. Modificri comportamentale n cadrul stresului psihic

Bibliografie obligatorie (vezi pag. 16-23 din suportul de curs, partea I): Ovidiu Popa-Velea, Elemente de psihosomatic general i aplicat , Infomedica, 1999

Bibliografie selectiv : 1. Bnic, L., 2009, Psihomotricitate, psihopatologie, psihoterapie. Elemente aplicative n kinetoterapie, Editura Fundaiei Romania de Maine, Bucure ti 2. Epuran, M. (coord.), 2006, Asisten , consiliere i interven ie psihomedical n sport i kinetoterapie, Editura Funda iei Humanitas 3. Iamandescu, A., 1995, Manual de psihologie medical, Editura Infomedica, Bucure ti 4. Ionescu, A. , 2006, Psihoterapie. Notiuni introductive, Ed. Fundatiei Romania de Maine,

Bucure ti

I. Ce este asisten a psihologic? Scurta istorie a rela iei de ajutor

Asisten a psihologic const ntr-un ansamblu de procedee, n special de comunicare, prin care terapeutul ncearc s diminueze sau s anuleze suferin a pacientului, favoriznd n mod secundar voina lui de a se bucura, a domina problema/simptomul.

Sensurile i semnifica ii ale unor concepte asociate: Psihoterapia este intervenia psihologic realizat tiinific i n spirit umanist (a) n

scopul promovrii sntii, optimizrii, autocunoaterii i dezvoltrii personale, (b) n scopul modificrii factorilor psihologici implicai n tulburrile psihice, psihosomatice i n tulburrile somatice i (c) n situaii de risc.

Psihologia clinic studiaz i intervine asupra factorilor psihologici cu relevan pentru strile de sntate i de boal.

Consilierea psihologic este intervenie psihologic (a) n scopul optimizrii, autocunoaterii i dezvoltrii personale i/sau (b) n scopul promovrii sntii, preveniei i remiterii problemelor emoionale, cognitive i de comportament.

n timp ce consilierea educaional/colar este focalizat pe probleme de educaie i carier, consilierea psihologic implic intervenia consilierului psihologic n optimizare personal i n ameliorarea problemelor (subclinice) psiho-emoionale i de comportament.

Psihoterapeutul poate face intervenie psihologic pentru psihopatologie, n timp ce consilierul psihologic se focalizeaz pe optimizare i dezvoltare personal, probleme psihologice sau de patologie somatic n care sunt implicai factori psihologici.

2

Factori ai eficacitii asisten ei psihologice Din perspectiva terapeutului eficacitatea asisten ei psihologice este condiionat de

personalitatea terapeutului, terapia personal, experiena i sexul terapeutului. Medicul i psihologul, care ajung psihoterapeui sufer transformri semnificative a caracterului, garantnd astfel rolul su profesional.

Din perspectiva pacientului, eficacitatea asisten ei psihologice a fost corelat cu numeroi factori : dorina de schimbare, gradul de perturbare, nivelul cognitiv, gradul de informare i colarizare, vrsta i sexul.

Din perspectiva relaiei terapeut-pacient, eficacitatea asisten ei psihologice a fost colerat cu : concordana a teptrilor, a valorilor, a variabilelor demografice, compatibilitatea caracteristicelor psihologice ntre terapeut i pacient.

Sub titulatura de profesiuni de sprijin (de sntate mintal), gsim reunite o serie de domenii axate pe nevoi sociale diferite. Unii profesioniti sunt rapid identificai ca atare (psihiatri, psihologi, consilieri, asisteni sociali). Alii (medicii, preoii, surorile medicale, profesorii) ncep deja s fie i ei ncadrai, n literatura de specialitate, n rndul acestor profesioniti.

Ceea ce este evident, dac cercetm literatura de specialitate, este cei mai muli teoreticieni sunt de acord c termenul consiliere i gsete locul firesc alturi de orientare i psihoterapie. Neukrug vorbete de un continuum conceptual n relaie cu specificul activitii din fiecare domeniu, plasnd activitile de psihoterapie i orientare la extreme.

Se pare c exist o tradiie a confuziei de termeni, ntruct pe la anul 1600 apare pentru prima oar menionat cuvntul orientare (guidance), ca reprezentnd procesul de orientare a individului, ntr-un sens foarte moralistic i directiv. Aceast accepiune s-a pstrat pn n secolul al XX-lea, cnd specialitii consilieri n orientarea vocaional (vocational guidance) utilizau cuvntul orientare pentru a desemna ghidarea unei persoane n ceea ce

privete o decizie anume n carier sau sugestii pentru viaa personal, n relaie cu cea profesional. Odat cu dezvoltarea psihanalizei, n secolul al XIX-lea ncepe s se foloseasc intens cuvntul psihoterapie1. n secolul al XX-lea, termenul orientare ncepe s nu mai fie satisfctor pentru specialitii din domeniul vocational guidance, care ncercau s se deprteze de conotaiile moralizatoare ale termenului i ncepeau s ia tot mai mult n considerare, ca i colegii lor psihoterapeui, universul socio-emoional al clienilor. Astfel, la mijlocul secolului trecut, lucrurile erau destul de clare: cuvntul orientare era

asociat cu direcionarea precis a clientului, cu accente moralizatoare, iar psihoterapia era considerat n relaie cvasidirect cu psihanaliza. Consilierea prea cuvntul magic, neutru, care putea la un moment dat satisface cerinele de imagine ale oricrui profesionist din sfera aanumitelor profesiuni de sprijin (mental health workers/professionals).

Interesant este c pn n ziua de azi confuzia se menine prestigioi autori declarnd c este imposibil de realizat o distincie ntre consiliere i psihoterapie: cuvintele consiliere i psihoterapie apar mpreuna n titlul acestei cri, pentru c pare imposibil s realizezi o distincie clar ntre ele [79, pg. xii]. Gerald Corey, a crui Theory and Practice of Counseling and Psychotherapy a atins a cincea ediie n 1996, fiind unul din manualele de baz n orice facultate american ce pregatete consilieri evit, pur i simplu, s fac vreo precizare n aceast privin, utiliznd n paginile crii cnd un termen, cnd pe cellalt, far un sistem precis.

1 Etimologic: grij pentru suflet, din gr. Psyche (suflet) si gr. Therapeutikos (grija pentru altul).

3

n literatura romneasc de profil, ambiguitatea se menine: Situaia reflect cu fidelitate controversatul statut al consilierii pe plan mondial i tocmai de aceea revine n sarcinile fiecrui consilier s i clarifice, n relaie cu propria persoan, ca specialist, i n relaie cu sistemul n care activeaz, coordonatele teoretice i practice ale domeniului su de aciune.

n literatura de specialitate, termenul consiliere apare rareori singur i de cele mai multe ori n relaie cu domeniul de specializare. n momentul de fa, practic, nu se mai vorbete de consiliere social, cum se ntmpla n anii 80, ci de consiliere comunitar (community counseling). n cadrul consilierii comunitare se regsesc toate specializrile posibile ale unui consilier: Consiliere colar; Consiliere n colegii i universiti; Consiliere familial i de cuplu (marriage and family); Consiliere de reabilitare; Consilierea btrnilor; Consiliere n carier, Consiliere corecional; Consiliere n carier; Consiliere pastoral; Consiliere pentru toxicomani i alcoolici; Cross-cultural counseling [73, pg. 6].

Nugent practic o distincie clar ntre consilieri i psihologi consilieri, fcnd precizarea c, n conformitate cu standardele americane, ultimii sunt psihologi care s-au specializat n

consiliere, obinnd nc o licena sau un doctorat dup ce i-au ncheiat pregtirea de baza, aceea de psihologi.

Totui, exist cteva condiii fr de care nu se poate vorbi despre aciunea de sprijin (help): 1. Prima se refer, bineineles, la existena unui specialist capabil s acorde ajutor i a

unei persoane care are nevoie de el i care, foarte important, este i de acord s fie ajutat. 2. A doua condiie presupune dorina de a acorda ajutor. n acest moment, se vorbete

despre o distincie ntre nevoia de a ajuta, pe care o poate resimi consilierul, i intenia lui de a ajuta. Un consilier eficient este acela care i contientizeaz propriile nevoi i care se desprinde, pe parcursul activitii de consiliere, de acele aspiraii interioare care pot periclita relaia de sprijin, prin deplasarea accentului i a interesului dinspre client spre propria persoan (avem n vedere nevoile de recunoatere, de mplinire, putere, de admiraie, ncredere n sine etc). Ghidat de aceste nevoi personale, consilierul nregistreaz un eec sigur.

3. Urmtoarea condiie vizeaz abilitile consilierului fie ele naturale sau nvate/dezvoltate.

4. Ultima cerin se refer la condiiile concrete n care se realizeaz aciunea de consiliere i care trebuie s asigure confort, intimitate, plcere estetica, totul n limitele bine definite ale unui interval de timp.

n cele ce urmeaz, vom ncerca o comparaie ntre principalele profesiuni de sprijin care i disput domeniul consilierii psihologia, psihiatria, asistena social i consilierea din punctul de vedere al formrii profesionale, al referinelor legale i al rolurilor fiecrui specialist. Trebuie avut n vedere faptul c graniele acestor profesiuni nu sunt foarte rigide, rolurile se confund i se suprapun uneori, ntlnind situaii de consilieri colari care practic (i) terapie, psihologi de formaie clinic activnd n coli, ca i consilieri colari sau psihoterapeui care ocup posturi de asisteni sociali n slujba comunitii. Oricum, dincolo de aceast relativ flexibilitate, se menin o serie de importante diferene ntre aceti specialiti, diferene care provin pe de o parte din formaia teoretic i practic a fiecruia i pe de alt parte din tradiie i din acreditri.

Domeniul psihoterapiei

Gheorghe Toma consider principala cauz a confuziei consilierepsihoterapie c avnd legatur cu prestigiul profesional. Nu numai n spaiul romnesc, unde lucrurile oricum nu sunt foarte clare, se manifest aceast problem. Autori de marc evit n mod clar o precizare terminologic, alimentnd ambiguitatea care persist asupra conceptului de consiliere. Tyler ncearc n 1974 s enumere cteva elemente care fac distincia clar ntre consiliere i psihoterapie: primul ar fi problema abordat de fiecare specialist n parte: consilierea se

4

adreseaz tuturora, pe cnd psihoterapia se ocup mai ales de situaii de tulburri ale sntii neuropsihice.

n al doilea rnd, este vorba de formaia celor doi specialiti consilierul are o pregtire interdisciplinar, viziunea sa este mai cuprinzatoare dect a specialistului psihoterapeut [93, pg. 56-60].

Din punctul nostru de vedere, un element foarte relevant pentru aceast distincie necesar este faptul c activitatea de consiliere are un caracter proactiv, pe cnd, de cele mai multe ori, psihoterapia actioneaz ntr-un mod reactiv. Este adevrat c, n final, ambele urmresc schimbri de comportament, dar consilierea ncearc s previn poteniale probleme, s sprijine deciziile clientului pentru un plan de aciune care s i asigure, undeva n viitor, succesul ntr-un domeniu sau altul; psihoterapeutul se ocup de cele mai multe ori de tratarea unor probleme deja existente. Acest lucru nu nseamn c elementul proactiv este eliminat cu totul din sfera psihoterapiei, sau invers, consilierea nu i propune s trateze niciodat noi am luat n considerare doar caracterul general al celor dou activiti. Psihiatria

Diferena esenial ntre un consilier i un psihiatru pare, la prima vedere, faptul c doar ultimul are dreptul legal s prescrie tratament medicamentos cu sedative sau psihotropice. Psihiatrii au pregtire medical (facultatea de medicin, cu o specializare n psihiatrie) i au abiliti pentru tratarea tulburrilor mentale de etiologie fiziologic. Sunt bine pregtii pentru identificarea i tratarea oricrei tulburri de natur psihopatologic. Pe de alt parte, psihiatrii au pregtire minimal sau deloc n ceea ce privete tehnicile de consiliere individual sau de grup, tehnicile de evaluare n domeniul dezvoltrii competenelor ori pentru consilierea n carier. Specialitii psihologi Psihologii sunt foarte bine pregtii s identifice i s trateze problemele emoionale, s ntreprind cercetri i s aplice tehnici de evaluare, s practice consiliere i psihoterapie individual i de grup. Psihologii activeaz n organizaii umanitare, instituii de stat sau private, penitenciare, companii industriale, coli etc. Asistena social Dei rolul tradiional al asistentului social este strns legat de categoriile sociale defavorizate (pentru care asistenii sociali joac/jucau un rol de avocai sau sftuitori), dup anii 90 acest specialist este pregtit s i asume inclusiv roluri de consilier i uneori de psihoterapeut pentru persoane cu diferite probleme sociale.

Asistenii sociali sunt des ntlnii n organizaiile de protecie a familiei, copilului, femeilor, omerilor, btrnilor, n spitale, fundaii i asociaii umanitare. Dei training-ul lor s-a diversificat, ca urmare a dezvoltrii rolurilor lor sociale, asistenii sociali sunt totui slab pregtii pe partea de consiliere n carier, tehnici de evaluare i metode cantitative de cercetare social.

Schimbarea comportamental motivul asisten ei psihologice

Principalele motive care necesit asisten a psihologic a pacientului: 1. modelul explicativ al pacientului asupra problemei este maladaptativ.

2. clientul sufera de demoralizare/depresie.

3. problema aduce mai multe prejudicii, n tote planurile existen ei individului.

Potrivit lui Lambert, schimbarea ine de: 1. Schimbari extraterapeutice 30% acei factori care depind de client (de exemplu

puterea eului sau alte mecanisme homeostatice) sau parte din mediu (evenimente

ntmplatoare, suport social) care contribuie la revenire indiferent de participarea la

terapie.

5

2. Explecta ii (efectul placebo) 15% ameliorari datorate n principal faptului ca persoana con tientizeaza ca se afla ntr-o rela ie de ajutor, ca beneficieaza de terapie, depinznd i de credibilitatea atatata de client unor tehnici i explica ii terapeutice. 3. Tehnici 15% acei factori specifici terapiei oferite clientului (cum ar fi biofeedback-ul, hipnoza, desensibilizarea sistematica).

4. Factori comuni 40% include o serie de variabile care sunt ntlnite ntr-o serie de terapii indiferent de orientarea teoretic a terapeu ilor empatie, cldura, acceptare, ncurajarea asumrii de riscuri etc.

II. Elemente de psihosociologia personalit ii

Pentru a desemna realitatea uman se folosesc diveri termeni: Individul este o unitate vie, indivizibil, orice organism viu, inclusiv omul, i se refer

la ansamblul nsuirilor biologice. Individualitatea reprezint individul luat n ansamblul proprietilor sale distincte i

originale.

Persoana desemneaz individualitatea n plan psihosocial, cea care se afl ntr-o reea de relaii interpersonale, cu acele caracteristici care-i dau identitate social.

Personajul este aspectul dinamic al persoanei care joac un rol n mprejurri concrete, reprezint multiplicri ale unei persoane n funcie de situaie.

Situarea persoanei la un nalt nivel de performan i relevan social marcheaz transformarea personajului n personalitate public i implicit n model de referin valoric pentru ceilali.

Defini ia psihologic a personalit ii: Personalitatea definete individul uman considerat ca o unitate bio-psiho-social i

cultural; este o rezultant a factorilor biologici-ereditari, a factorilor care in de dezvoltarea psihoindividual, a factorilor culturali i sociali. Acest concept cuprinde ntreg sistemul atributelor, structurilor i valorilor de care dispune o persoan.

Criteriul suprem al unei personaliti l constituie contiina propriei individualiti i msura n care individul se integreaz n viaa unui grup social. Personalitatea reflect sistemul relaiilor sociale n care ea se formeaz dar nu este rezultatul determinrii sociale, ci este, n sine, un element activ de determinare i modelare a mediului social; este ntotdeauna unic, original i irepetabil deoarece fiecare pornete de la o zestre ereditar unic i suport pe parcursul dezvoltrii individuale influene de mediu i educaie unice.

Trsturile de personalitate au unele caracteristici: Sunt formaiuni sintetice, n sensul c reunesc diferite funcii i procese psihice. Dispun de o relativ stabilitate, adic se manifest constant n conduit, neputnd fi

modificate radical de situaii accidentale. Tind spre generalitate i l caracterizeaz pe om n ansamblul lui. Dispun totui de o oarecare plasticitate, putndu-se restructura i perfeciona sub

impactul condiiilor de mediu. Sunt caracteristici definitorii pentru individul respectiv, exprimnd ceea ce are el

esenial i general. Pe baza cunoaterii lor se pot face previziuni asupra reaciilor i conduitei subiectului

ntr-o situaie dat.

Apartenen a la grup i influen a ei asupra reprezentrilor snt ii i bolii: Apartenen a la un grup social are repercusiuni evidente n planul reprezentrilor asupra snt ii i bolii, de la viziuni tehniciste (credin a neclintit n analize medicale i

6

medicamente) la percep ii mistice ale sfatului medical, echivalente descntecului sau magiei albe.

Componente ale stratificrii sociale: Statusul ocupa ional = asumarea unei profesii; Statusul educa ional nivelul de educa ie poate modela percep ia asupra

snt ii, apelul la medicina profilactic i raportarea la tratament; Venitul persoanele cu venituri mici pot avea alte priorit i legate de

costurile nevoilor primare, iar medicamentele, serviciile medicale calitative vor

fi situate ntr-un plan secund.

Mecanisme prin care stratificarea social influen eaz pstrarea snt ii sau susceptibilitatea la boal:

accesul diferen iat la resursele medicale; expunerea diferit la factorii de risc din mediu; asumarea de comportamente salutogenetice/predispozante la boal; expunerea diferen iat la agen ii stresori.

III. Modelul BIO-PSIHO-SOCIAL (MBPS_ENGEL, 1977) al snt ii i bolii

Tendin e: - o "biologizare" a bolii - acest MBPS este valid, chiar i n cazul unei boli somatice fr o cauz psihogen (n exemplul dat, o fractur), este argumentat ns de ctre elementele de ordin psihic, nsoitoare ale afectrii n plan biologic a bolnavului, reacia somato-psihic la durere i imobilizare (anxietate, iritabilitate, etc) ca i de ctre factorii sociali implicai (consecine n plan social = absenteism, diminuarea veniturilor n cursul spitalizrii, relaii familiale posibil a fi perturbate, etc).

- de psihologizare a bolii - exist unele boli psihosomatice cu pondere ereditar (de ex, diabetul zaharat, cancerul, astmul bronic, etc) n apariia crora factorul biologic este inevitabil dar, trebuie, totodat, recunoscut c - dup apariia bolilor respective - ele se "comport " i n funcie de factorii psiho-sociali.

Factorii BIOLOGICI sunt reprezentai de: Ageni fizici, chimici i biologici Comportamente nocive ~ stilul de via (factori de risc) Permisiv pentru a. Scad imunitate (la indivizi cu trsturi imunogene negative) Afecteaz sistemul neuro-endocrino-vegetativ Acioneaz din exterior spre interior (organe >sisteme; celule >molecule) modificarea lor prin medicaie sau chirurgie omite: efectul somato-psihic al bolii etipatogenia psihogen mobilizarea resurselor psihologice ale pacientului -nu explic integral multe boli (cum ar fi schizofrenia, cancer, HTA)

FACTORII PSIHOLOGICI

1. Dezvluii prin observaie clinic i epidemiologic psihogeneza tulbur rilor mentale (ex. PTSD) i tulburrilor somatice (boli

psihosomatice)

rolul permisiv al stresului psihic pentru agravarea bolii i pentru rspunsul prost la tratament comportamente de risc pentru boal i rspunsul psihologic al bolii, efectul placebo

7

efectul favorizant n longevitate al eustresului i trsturilor imunogene de personalitate

efectul benefic al psihoterapiei 2. Demonstrai prin date de laborator ce se refer la:

hormoni de stres i efectele lor viscerale i imune ( celule NK, INF gama) receptorii neuroendocrini (catecolamine, serotonin, histamin, endorfine) neuro-pattern pentru unele boli psihosomatice i tulburri somatoforme (Hellhammer -

2004)

date neurofiziologice asupra schimbrilor din cursul proceselor neuropsihologice Tomografie cu pozitroni, poligraf, etc.

3. Expresia lor major: bolile psihosomatice multifactoriale (factorii psihologici - rol major) vulnerabilitate dubl: psihologic (stres) i de organ evoluie ciclic (pusee de activitate separate de pauze - acalmie clinc) influen favorabil a psihoterapiei i medicaiei psihotrope

FACTORII SOCIALI

Condiioneaz stresul psihic personal Cresc frecvena bolilor n timpul catastrofelor Afecteaz biologia individual Condiii de via non-igienice Statusul material socio-economic sczut cu rol favorizant pentru anumite boli

(infarctul miocardic, tbc)

Comportamente de risc, condiionate social (tipul comportamental A, fumatul contagios", alcoolism, abuz de substane)

Comunicare/izolare: influene opuse asupra sntii Abordare individual (medici, psihologi) i colectiv - socio-politic (campaniile anti-

fumat din SUA)

La ace ti factori se adaug: Sistemele de convingeri ale individului FACTORII ECOLOGICI

Factorii ecologici / existeniali (IKEMI) = a patra dimensiune a MBPS regleaz mentalitatea/ comportamente salutogenetice ale indivizilor (ieiri n natur,

art, muzic, teatru) implic reglarea contactului individual cu mediul social deriv din concepiile filozofice (religioase, de asemenea) asupra vieii reflect influena religiei asupra sntii individuale i colective genereaz terapia prin mijloace naturiste i ale terapiei complementare (yoga,

acupunctura, etc.)

8

Rolul religiei n salutogenez (dup Restian 2004): Suport moral

Lupt mpotriva anxietii i depresiei Remisiune mai rapid (Milcu)

Conceptele de pcat i postul sunt implicate n stilul de via salutogenetic Credina ar determina o prevalent mai sczut a bolii, cum ar fi insuficiena cardiac

cronic (Strohl) Rugciunea pentru sine

Elibereaz fore spirituale latente - elibereaz endorfine (Stniloaie) Este necesear de asemenea i individului sntos

Rugciunea pentru persoanele bolnave (de la distan): scade complicaiile post-chirurgicale (ex. bypass = -30%, dup Krucoff)

IV. Stil de via i comportament sanogen

Stilul de via se refer la totalitatea deciziilor i aciunilor voluntare care ne afecteaz starea de sntate.

Stilul de via sntos (sanogen) joac un rol esenial n promovarea i meninerea sntii i prevenirea mbolnvirilor.

Stilul de via negativ (patogen) este format din comportamente de risc pentru starea de sntate. Comportamentele de risc au consecine negative, pe termen scurt i lung, asupra sntii fizice i psihice i, n consecin, reduc calitatea vieii i starea de bine a persoanei.

Stilul de viat sanogen (Sarafino, 1994):

a dormi ntre 7 i 9 ore;

a lua micul dejun regulat;

a nu consuma alimente ntre mese;

meninerea greutii n limite normale;

a nu fuma (activ i pasiv);

a nu consuma alcool dect ocazional;

a face exerciii fizice regulat.

Comportamentele de risc n relaie cu cele mai importante cauze de deces fumatul, sedentarismul, alimentaia necorespunztoare, stresul - n tulburrile

cardiovasculare;

fumatul, consumul de alcool, alimentaia neechilibrat, expunerea la soare neprotejat n cancer; alimentaia neechilibrat, stresul, sedentarismul - n accidentele vasculare cerebrale; consumul de alcool, droguri, conducerea fr utilizarea centurilor de siguran, stresul n accidente (inclusiv accidentele de main).

Funciile psihosociale ale comportamentelor de risc n cazul tinerilor (Nutbeam, Booth, 1994):

exprimarea opoziiei fa de autoritatea adultului i normele convenionale ale societii - ex. consumul de droguri;

o modalitate de a se identifica cu grupul i de a fi acceptat de grup - ex. fumatul; exprimarea i confirmarea valorilor identitii personale - ex. consumul de alcool; un semn de maturitate prin adoptarea unor comportamente adulte - ex. consumul de

alcool, fumatul;

mecanism de coping, de adaptare la situaiile de stres, frustrare, inadecvare, eec sau la situaiile anticipate ca fiind de eec - ex. consum de alcool, droguri, fumat;

9

o funcie de recreere, amuzament, experiene inedite sau pentru a rupe rutina - ex. consumul de droguri

Caracteristicile comportamentelor relaionate cu sntatea: Comportamentele relaionate cu sntatea sunt determinate de factori diferii. De

exemplu, fumatul poate avea o funcie de rezolvare a situaiilor de stres, n timp ce activitatea fizic poate fi relaionat cu accesul la o sal de sport.

Factori diferii pot controla acelai comportament n mod diferit, la persoane diferite. De exemplu, fumatul poate fi determinat de inabilitatea adolescentului de a-i face prieteni, de abiliti sczute de management al situaiilor de stres sau de nevoia de acceptare ntr-un grup de colegi.

Factorii care controleaz comportamentul se schimb n timp. De exemplu, un tnr fumeaz la nceput pentru a se identifica cu normele grupului su de prieteni, pentruca mai trziu fumatul s aib o funcie de control al situaiilor de stres. Un alt exemplu este cel legat de exerciiu fizic. Elevii fac sport prin natura programei colare, ns dup ce i finalizeaz studiile renun la exerciiul fizic.

Comportamentele relaionate cu sntatea i factorii care i controleaz difer de la individ la individ. Un tnr poate ncepe s consume alcool din motive sociale, dup care alcoolul s aib o funcie de rezolvare a problemelor emoionale; pentru un alt tnr, etapele pot fi diferite.

Programele de prevenie a mbolnvirilor i a educaiei pentru sntate Prevenia primar are ca obiective reducerea riscului de mbolnvire prin adoptarea

comportamentelor protectoare a sntii. Prevenia primar se realizeaz mai ales n familie i coal.

Prevenia secundar implic reducerea factorilor de risc la grupurile cu risc crescut pentru mbolnvire. Aceste grupuri sunt cele care au adoptat deja comportamentul de risc. coala poate s aib un rol important i n prevenia secundar. De exemplu, se realizeaz prevenia secundar la elevii care fumeaz sau care consum alcool i droguri prin realizarea unui plan de intervenie pentru modificarea acestor comportamente i atitudini negative fa de un stil de via sntos.

Prevenia teriar are ca obiective reducerea duratei mbolnvirii i creterea calitii vieii persoanelor care sufer de o boal. Prin proiectele de voluntariat n care este implicat coalai n care e vital implicarea cadrelor medicale, elevii pot contribui la creterea calitii vieii unor persoane cu anumite boli terminale.

Obiectivele educaiei pentru sntate sunt: achiziionarea unui set de informaii despre comportamentele de risc i cele de

protecie; formarea unor atitudini de acceptare a comportamentelor protective i de respingere a

celor de risc;

practicarea de comportamente de promovare i meninere a sntii i de evitare a riscului de mbolnviri;

ntrirea comportamentelor sntoase i scderea frecvenei comportamentelor de risc - fumat, consum de alcool, droguri, sedentarism, alimentaie neechilibrat, via sexual de risc;

promovarea n comunitate i mass-media a unui stil de via sntos; facilitarea promovrii i meninerii unui nivel optim al sntii fizice sociale,

emoionale, cognitive i spirituale.

10

Formarea stilului de via sntos modele teoretice:

1. Modelul convingerilor despre sntate (Health Belief Model - HBM) are dou componente:

percepia ameninrii bolii sau comportamentului de risc costurile i beneficiile comportamentului. Aceste costuri sau consecine pot fi

materiale (Nu am bani s merg la o sal de sport) sau psihologice (Nu voi mai avea att de mult timp s stau cu prietenii mei dac merg la sport). Indivizii trebuie nvai s evalueze aceste costuri i consecine n adoptarea unui comportament.

Percepia ameninrii este influenat de trei factori: valorile generale privind sntatea (Sunt preocupat de sntatea mea); convingerile privind vulnerabilitatea la o anumit boal (Mama mea este

supraponderal, aa c i eu voi fi supraponderal); convingerile despre consecinele bolilor (Vor muri dac voi avea cancer pulmonar).

2. Teoria planificrii comportamentale (Fishbein & Ajzen, 1986)

3. Teoria autoeficacitii (Bandura 1982). Autoeficacitatea = convingerea unei persoane n capacitile sale de a-i mobiliza

resursele cognitive i motivaionale necesare adoptrii unor comportamente. este influenat de:

perceperea succeselor i eecurilor din performanele anterioare; observarea comportamentelor celorlali; feedback-ul din partea celorlali; starea noastr fiziologic.

De exemplu, un individ care ncearc s renune la fumat i are frecvente eecuri i dezvolt un sentiment sczut de autoeficacitate, ceea ce l face s renune la modificarea comportamentului.

4. Teoria motivaiei pentru protecie (Rogers n 1983) = un element hotrtor n decizia de a adopta un comportament salutogenetic este reprezentat de teama individului de a nu se mbolnvi. Aceast team de mbolnvire este puternic motivat n cazul n care:

11

Frecvena bolii respective este crescut;

Severitatea bolii este mai mare;

Un exemplu l constituie comportamentul evitant al unui bolnav alergic la medicamente fa de administrarea oricrui nou medicament (se tie susceptibil, iar frecvena altor reacii alergice la medicamente i severitatea acestora sunt crescute tocmai pentru un asfel de bolnav).

Un exemplu opus, menionarea unor efecte secundare grave, dar extrem de rare, pe prospectul unui medicament.

V. Modelarea comportamental. Tipuri psihocomportamentale cu risc

TIPUL PSIHOCOMPORTAMENTAL A

Rosenman, Friedman & Jenkins (1974) au pus n legtur apartenena la acest tip de personalitate cu predispoziia spre boli cardiovasculare, prin suprasolicitarea compartimentelor psihice motivaional, voliional, afectiv i cognitiv, mai ales dac aceasta este coroborat cu nerespectarea unui regim de via sanogenetic sau cu o vulnerabilitate nnscut de organ. Elemente caracteristice:

Ostilitatea si agresivitatea de natur cognitiv, verbal, comportamental. Sentimentul urgenei si nerbdarea; Competitivitatea; Nevoia puternic de acumulare (workaholic); Unele simptome fizice care sunt o consecin a stressului acumulat.

Unii cercettori au criticat modelul tipului A, din perspectiva a doua direcii: Nu s-ar constitui intr-un pattern coerent; Nu este un predictor infailibil al bolilor cardiovasculare (Bates, 2006).

Dup ali autori (Williams, 2001), nu toate trsturile tipului A se coreleaz cu riscul pentru afeciunile cardiovasculare, ci n principal ostilitatea. Repercusiuni asupra sntii n plan biologic:

datorit ostilitii i presiunii timpului pe care o resimt persoanele cu tip psihocomportamental A, sistemul lor nervos este hiperactiv (Friedman et al.,1975);

exist o producie constant crescut de noradrenalin i adrenalin; i ali hormoni sunt secretai n mod excesiv, cum ar fi testosteronul,

responsabil de apariia obezitii i de cresterea anabolismului (Berman, 1993);

de asemenea, nivelul trigliceridelor i al colesterolului este semnificativ ridicat fa de persoanele care nu au acest tip psihocomportamental.

n plan somatic: pot aprea simptome cardiovasculare - HTA (risc mai mare - 84%, fa de persoanele fr tipul psihocomportamental A) i boal coronarian (risc de dou ori mai crescut la persoanele cu tip A);

n plan psihoindividual: anxietate, depresie, frustrare, suprasolicitarea compartimentelor

psihice, apariia unor comportamente patogenetice (fumat, sedentarism, consumul excesiv de alcool, somn insuficient);

n plan psihosocial: izolare sociala, stressul exacerbat de locul de munc, lipsa suportului social;

n planul relaiei cu instituia medical: apelarea medicului este amnat, ntrziat, relaia cu medicul este dificil, din cauza comunicrii deficitare cu acesta, compliana terapeutic este sczut, att n ce privete medicaia, dar i restriciile igieno-dietetice.

12

Strategii de comunicare, opiuni psihoterapeutice: Punctualitatea medicului - este dezirabil atunci cnd are o consultaie a pacienilor cu

tip A (pacientul este nerbdtor, simte ca nu are timp, este iritabil, etc.); Schimbarea climatului profesional, stilului de munc al pacientului cu tip A fac

obiectul consilierii i psihoterapiei; Programe de management al stressului vizeaz optimizarea inteligenei emoionale; Psihoterapiile cognitiv-comportamentale vizeaz remodularea gndurilor iraionale,

duntoare i a comportamentelor inadecvate (de ex. de suprasolicitare).

TIPUL PSIHOCOMPORTAMNETAL C

Elemente caracteristice:

evitarea conflictelor; negarea si suprimarea emoiilor (cu precdere a furiei); inautenticitatea deschiderii sociale; dezirabilitatea social exagerat; excesul de obedien; nivelul elevat de raionalitate; reprimarea continu a emoiilor (antiemoionalitate).

Repercusiuni asupra sntii apariia cancerului prin interiorizarea stressului (scad celulele NK si limfocitele T

helper);

diminuarea secreiei de catecolamine i hiperfuncia axei hipotalamo-corticotrope; asocierea de comportamente patogenetice (consum de substane nocive); risc de boli autoimune (artrita reumatoid, lupus, scleroza multipl, fibromialgie).

Relaia cu pacientul poate s releveze rapid elementele psihologice ale tipului C, astfel: pare precaut, tcut, formalist; comunicarea lui este lent, ncearc s evite greelile; are standarde ridicate, cu privire la alii, dar i fa de propria persoan.

Este dezirabil, n plan psihoterapeutic, s urmrim, la tipul C, flexibilizarea atitudinii, potenarea asertivitii, exprimarea emoiilor negative. Exemple de psihoterapii indicate pentru atingerea acestor deziderate sunt psihoterapiile

cognitiv-comportamentale i art-terapia.

TIPUL PSIHOCOMPORTAMENTAL D caracteristici: Afectivitatea negativ; Inhibiia social.

Persoanele cu tipul D au nivele crescute de anxietate, iritare i stri depresive pe care nu le exteriorizeaz, de teama respingerii sociale sau a dezaprobrii. Au o stima sczut de sine i predispoziii depresive. Repercusiuni asupra sntii

tipul D reprezint un element de risc asociat cu prognosticul i starea de sntate proast pentru pacienii cardiovasculari, inclusiv cei operai.

Strategii de comunicare, opiuni psihoterapeutice Consilierea psihologic la tipul D trebuie s vizeze obiective precum ameliorarea

capacitii de auto-management, extinderea reelei de suport, adaptarea optim la condiia de bolnav, potenarea activitilor sociale. Efectele scontate sunt reprezentate de reducerea stressului perceput, a anxietii i depresiei, mbuntirea calitii vieii.

Psihoterapia cognitiv-comportamental, hipnoza i terapia centrata pe client sunt exemple de strategii terapeutice eficiente la aceti pacieni.

13

VI. Modificri comportamentale n cadrul stresului psihic

n pofida tuturor modalitilor organismului de a contracara efectele devastatoare ale stressului, fie ele modaliti contiente de coping sau mecanisme incontiente de aprare ale Eului, fie ele trsturi nnscute sau dobndite de personalitate, exist totui o vulnerabilitate psihic i somatic la stress.

Vulnerabilitatea psihic la stress presupune: - existena unor trsturi disimunogene de personalitate (anxietate, nevrozism,

depresie);

- lipsa sau prezena diminuat a unor trsturi imunogene de personalitate (stim de sine, autoeficacitate, optimism, credin religioas, robustee, locus de control intern, sentiment de coeren);

- lipsa unui suport social solid i constant (emoional, material, informaional); - manifestarea unor trsturi psihocomportamentale cu risc pentru sntate (factori cu

risc de mbolnvire: consum de alcool, tutun, sedentarism, lipsa unui somn suficient, etc);

- nemplinirea unor nevoi psihice umane fundamentale sau stagnarea la nivelele inferioare din piramida trebuinelor lui Maslow;

- eecul n gsirea unui echilibru optim ntre nivelul de posibiliti i cel de aspiraii al individului;

- apartenena la un tip psihocomportamental care predispune la anume boli psihosomatice (ex. tipurile psihocomportamentale A, C i D);

- fragilizarea individului n urma experimentrii unor stressuri repetate sau prelungite: incapacitatea sau capacitatea redus a individului de adaptare i imposibilitatea nvrii din experiene anterioare.

Variabile modulatoare ale vulnerabilit ii psihice i somatice la stres: Personalitatea Afectul negativ Stilul cognitiv Factorii psihosociali Adoptarea de comportamente sanogenetice / patogenetice Factori de ordin biologic Poten ialul cumulativ al unor factori

Personalitatea:

Variabil cheie, care poate explica diversitatea remarcabil a reac iilor la stress; Dovezi experimentale i epidemiologice ale legturii ntre anumite trsturi de

personalitate i mbolnvire, via vulnerabilitate crescut la stress; Aceste dovezi sunt oferite mai ales de frecven a crescut a bolilor infec ioase la

persoanele care prezint un pattern de incorporare crescut a conota iilor emo ionale ale evenimentelor de via negative:

Studiul Graham, 1986 evenimentele majore de via i problemele zilnice sunt predictive pentru gravitatea simptomelor de grip.

Studiile Cohen, 2002, 2003 legtura ntre stressul perceput i susceptibilitatea la infec ii ale tractului respirator superior, legtur tot mai puternic pe msur ce expunerea la agentul stressor era mai mare.

Afectul negativ:

Acesta ar reprezenta calea comun prin care agen ii stressori ajung s produc mbolnvire.

Diverse studii s-au bucurat de un succes limitat n ncercarea lor de a explica rspunsul imunitar al oamenilor la experienele de via doar pe baza strilor lor emoionale (Bower et al, 1998; Miller et al., 1999; Segerstrom et al., 1998).

14

Studiile s-au concentrat pe efectele imunitare de valen emoional (de exemplu, vesel vs. trist; Futterman et al., 1994), dar sistemul imunitar ar putea fi chiar mai strns

legat de excitarea emoional, n special n cazul factorilor de stress acui (Cohen et al., 2000).

Ar conta i alte procese mentale, cum ar fi strile motivaionale sau evalurile cognitive (Maier et al., 2003).

Asocierea ntre modificrile cognitive i emo ionale secundare confruntrii cu agentul stressor ini iaz o serie de evenimente ale sistemului nervos i endocrin care au impact asupra sistemului imunitar.

Stilul cognitiv:

Unele variabile care in de stilul cognitiv, de exemplu robuste ea, locusul de control intern, optimismul pot explica, la anumi i subiec i, rezisten a crescut la agen ii stressori, n condi ii de expunere extrem.

Mai multe studii au dovedit o corela ie pozitiv ntre optimism i intensitatea crescut a rspunsurilor neurohormonale adaptative.

Factori psihosociali:

Func ionarea sistemului imun este mediat i de unele variabile de ordin psihosocial, precum calitatea suportului social i diversitatea re elelor de suport.

Multiplele legturi cu prietenii, familia, rela iile durabile i fructuoase de la locul de munc sau n cadrul comunit ii, par s fie mai avantajoase n termeni de sntate psihic (Berkman, 1995, Seeman, 2001).

Totui, faptul de a avea o reea social divers poate s nu fie ntotdeauna un factor pozitiv. De exemplu, Hamrick et al.(2002) au relevat efectul poten ial stressant al unui mediu social nesatisfctor sau nemotivant; printre aceia care au experimentat evenimente de via mai stressante, diversitatea re elei sociale a fost asociat cu mai multe simptome ale gripei.

Cobb et al. (1996) nu a reuit s gseasc o baz pentru un efect protector al sprijinului social n relaia stress-sntate. Acest fapt are sens pentru bolile infecioase, deoarece expunerea la ageni patogeni este mai posibil pentru persoane cu o reea social mai larg dect pentru persoanele inhibate social.

Adoptarea de comportamente nocive / sanogenetice:

Nu trebuie omis influen a comportamentului nsu i, ca poten ial mecanism mediator al rela iei stress imunitate

Rela ia poate s fie biunivoc Perceperea mai accentuat a stressului poate altera anumite pattern-uri

comportamentale. Ex. indivizii care raportau un nivel mai ridicat de stress

nregistrau comportamente patogenetice mai frecvente (lipsa unui somn

suficient, lipsa unui mic dejun consistent, consum mai ridicat de alcool i anxiolitice)

Pattern-urile comportamentale disfunc ionale, odat fixate, pot contribui la cre terea vulnerabilit ii la stress. O serie de cercetri arat c anumite variabile comportamentale, precum activitatea fizic sczut, tulburrile de somn, supraalimenta ia sau fumatul se coreleaz cu o vulnerabilitate imunitar crescut, n condi ii de stress.

Factori de ordin biologic:

Vulnerabilitatea somatic este de cele mai multe ori, legat de o vulnerabilitate genetic.

Fiecare dintre noi motenim o vulnerabilitate somatic, cu alte cuvinte fiecare individ va reaciona la aciunea distressului psihic n plan organic, n locul care se dovedete a fi cel mai fragil.

Acestei fragiliti organice genetice i se poate aduga o fragilitate dobndit de-a lungul vieii, prin intermediul numeroaselor comportamente patogenetice, care la rndul lor pot fi generate de stress.

15

Mai mult dect att, n cadrul vulnerabilitii somatice putem include efectele instalrii reaciei de distress a organismului la nivel organic i fiziologic, prin compromiterea sistemului imunitar.

Experiment - impactul stressului asupra unor obolani care sufereau de boal coronarian nnscut. Dac animalul era stressat la nceputul procesului evolutiv al bolii, infarctul cardiac nu se instala. n schimb, atunci cnd stressul intervenea n

preajma declan rii infarctului miocardic, animalul devenea mai predispus la deces. Rezultatele experimentului demonstreaz c stressul devine un trigger adi ional la un animal cu vulnerabilitate nnscut, astfel nct efectele stresului sunt augmentate de existen a unei vulnerabilit i biologice anterioare (nnscut sau dobndit).

Poten ialul cumulativ al unor factori Rolul variabilelor modulatoare n determinismul vulnerabilit ii la stress msura n

care modificrile ntmpltoare induse de stressul psihic asupra func ionrii sistemului imun sunt sau nu cumulative, respectiv dac asocierea lor are consecin e ireversibile n timp, ducnd inevitabil la boal.

Rspunsurile n aceast privin sunt contradictorii, cele radical afirmative fiind sus inute numai de prevalen a infec iilor de tract respirator superior i prognosticul HIV.

Expresiile modificate ale citokinelor reprezint un exemplu ilustrativ. Se tie c stressul cronic determin o produc ie prelungit de cortizol, ce conduce la un mecanism de down-regulation a receptorilor de cortizol la nivel leucocitar, acesta, la

rndul su, reducnd capacitatea celulelor de a rspunde la semnalele antiinflamatoare i permi nd proceselor inflamatoare mediate de citokine s evolueze

Inflama ia nespecific consecutiv poate juca un rol important n progresia anumitor boli (ex. scleroz multipl, artrit reumatoid, astm, etc.), crescnd riscul de mortalitate.

Modificri psihocomportamentale n cadrul stressului psihic: - tulburri afective - de tip activator (de exemplu: fric, mnie, furie); - tulburri afective pasive (de exemplu: depresie, paralizie emoional); - tulburri ale proceselor cognitive, ca de exemplu dezordine ideativ, blocaj ideaional,

stri confuzionale, scderea ateniei); - tulburri comportamentale, vizibile n plan somato - motor, mimico - gestual.

Reac ii generale la stress ale organismului La apariia unui agent stressor potenial se declaneaz o stare de tensiune emoional

generatoare de anxietate;

n cazul n care aciunea agentului stresor persist fr un rspuns adecvat sau este evaluat ca devenind i mai amenintoare, atingnd aa-numitul "prag de stress" prin perceperea pericolului i orientarea subiectului se realizeaz pe dou direcii:

"spre sarcin" (cutnd rezolvarea situaiei create de agentul stresor) i "spre sine" (tinznd s pstreze echilibrul psihic iniial, ameninat de

eventualul eec). Dincolo de acest prag al stressului psihic, dac agentul stresor persist, se

nregistreaz, ntr-o prim etap, o mobilizare cu efect adaptativ, caracterizat prin ameliorarea performanelor.

ntr-o a doua etap, se nregistreaz rspunsuri deteriorate prin scderea performanelor, rigiditatea actelor adaptative i incapacitatea de valorificare a experienei anterioare.

Manifestri clinice: Modificrile psiho - comportamentale consecutive unui stress psihic cronic sau

frecvent repetat cu pauze relativ reduse se pot croniciza sub forma unor tulburri

16

nevrotice, izolate sau sistematizate (veritabile nevroze), instalndu-se un cerc vicios

ntre simptomatologia nevrotic i stresul psihic. Urmare a acestui cerc vicios, reac ia la stress poate conduce la o mul ime de tipare

comportamentale inadecvate, precum:

Agresivitate Delincven Dependen de droguri Surplus compulsiv de hran Manifestri isterice Stri de anxietate Reac ii depresive.

Bibliografie obligatorie:

ARTICOL:

Mecanisme adaptative (de coping) i implica ii n practica medical, de Ovidiu Popa-Velea,Elemente de psihosomatic general i aplicat , Infomedica, 1999)

Termenul de stress a cptat n ultimele decenii o extensie semnificativ, chiar spectacular, ajungnd a explica apariia/agravarea a o serie ntreag de afeciuni psihice sau somatice, izolate sau congruente.

Acest fapt, de altfel cu rdcini n realitatea imediat, trimite cercettorul sau chiar pe cel profan n materie la ntrebarea legitim : exist mecanisme, tehnici de a face fa stressului, i dac da, cum anume funcioneaz ele, cum pot fi optimizate, n aa fel nct agenii stressori n mare parte inevitabili s nu acioneze necontrolat, haotic asupra noastr? Rspunsul la aceast ntrebare a fost dat n principal de dou categorii de cercettori, unii care vd aceste lucruri prin perspectiva psihologiei cognitive, alii discipoli ai diverselor curente psihanalitice.

A.Perspectiva cognitivist Dup Lazarus i Folkman (1984), termenul de stress desemneaz o relaie particular ntre persoan i mediu, n care persoana evalueaz mediul ca impunnd solicitri care exced resursele proprii i amenin starea sa de bine, evaluare ce determin declanarea unor procese de coping, respectiv rspunsuri cognitive, afective i comportamentale la feed-back-urile primite. Aceast definiie aduce n prim-plan cteva atribute definitorii pentru relaia persoan-agent stressor, acesta din urm vzut ca factor fizic, chimic, emoional,(i biologic, n.n.), ce produce tensiune corporal sau mintal (Webster New Collegiate Dictionary, 1989), din care cel mai reprezentativ este termenul de coping.

Coping: caracteristici generale, definiie, structur Copingul desemneaz un efort cognitiv i comportamental de a reduce, stpni sau tolera solicitrile interne sau externe care depesc resursele personale (Lazarus i Folkman, ibid.).

Analiza acestei definiii pune n eviden o caracteristic esenial : copingul este ilustrarea faptului c stressul emerge numai din relaia dintre subiect i situaie, fiind de neconceput n afara triadei aciune-cogniie-comportament dizadaptativ. Definiia de mai sus este oarecum restrictiv, n raport cu noiunea mai larg de strategii adaptative, care ar include i mecanismele defensive de sorginte incontient, nesupuse controlului voluntar.

17

n ce privete caracteristicile copingului, paradigma cognitivist pornete de la cel puin dou premize eseniale :

1) copingul presupune efort contient, ndreptat asupra modului n care situaia stressant este perceput, prelucrat, stocat ;

2) copingul presupune o anumit procesualitate, etapizare, ce se concretizeaz n : - a) anticiparea situaiei (evaluarea costului confruntrii) ; - b) confruntarea propriu-zis i redefinirea situaiei prin prisma confruntrii

;

- c) analiza semnificaiei personale a situaiei post-confrun-tare. Exist o anumit ierarhie la nivelul structurii copingului : copingul

de tip cognitiv intervine atunci cnd strategiile comportamentale uzuale devin ineficiente, prea

costisitoare, atunci cnd posibilitile de intervenie concret n mediu sunt limitate, sau cnd timpul necesar unei asemenea intervenii este prea scurt. Distorsiunile n prelucrarea informaiei, redefinirea situaiei stressante n termeni convenabili, capt, n viziune cognitivist, o nalt valoare adaptativ, dei se poate ntmpla ca, uneori, s existe un dezacord ntre ceea ce stabilete subiectul ameninat n forul su interior i exigenele sarcinii. Percepute din afar uneori ca mecanisme de autonelare, tehnicile de coping de acest tip sunt frecvent ntlnite n clinic. Supra-estimarea anselor de vindecare i minimalizarea simptomelor ce anun un prognostic prost (ex. scderea accentuat n greutate la un bolnav neoplazic, etc.) sau optimismul nejustificat, denumite generic iluzii pozitive (Taylor i Brown, 1994) ar avea o cert contribuie modula- toare n relaia cu stressul produs de boal. Nu de puine ori, un ir de evaluri/distorsiuni de acest tip, pot fi urmate de reevaluri ce nu se mai adreseaz situaiei iniiale, ci celei imaginate, construite mental de bolnav. Acest fenomen atinge un apogeu n cazul constituirii anumitor boli psihice, i explic deprtarea tot mai accentuat de realitate a acestor pacieni (ex. mecanisme defensive de tip proiectiv, aplicate neselectiv, mai ales pe un tip de personalitate dizarmonic, ca cel paranoid ) ; l

ntlnim ns i n diverse boli somatice, cu impact psihologic real, situaie n care se poate ajunge la hipocompli- an i agravarea prognosticului iniial. n practic, chiar i aplicarea exclusiv i neselectiv a unei singure tehnici adaptative, duce n mod inevitabil la dizadaptare i rupere de realitate. Atribute eseniale ale mecanismelor cognitive de coping la o persoan sntoas l-ar reprezenta aadar flexibilitatea i adecvarea. Orientarea teleologic (spre scop) a mecanismelor de coping nu trebuie s prevaleze n principiu asupra flexibilitii. Natura copingului

n legtur cu natura copingului, acest aspect rmne controversat n literatur. Unii autori (Miller, 1987, Carver i colab., 1989, etc.) concep copingul ca pe o predispoziie stabil, sau ca pe o trstur de personalitate. Alii (Lazarus i Folkman, 1984, Miclea, 1997, Bban, 1998) l vd ca pe un proces evolutiv , inclusiv n plan ontogenetic.Cea de-a 2-a variant este cea care ctig vizibil teren astzi, inclusiv pentru c susine mai bine flexibilitatea.

Forme de coping

Se delimiteaz o clasificare clasic (Lazarus i colab., 1984, 1987) n coping centrat pe problem i coping centrat pe emoie. Prima variant, numit i coping direct, este direcionat pe analiza, rezolvarea, sau, dac nu este posibil, minimalizarea situaiei stressante.Ea ar cuprinde , n principal, strategiile de acceptare a confruntrii cu agentul stressor. Cea de-a 2-a (coping indirect) se centreaz pe persoan, pe (in)capacitatea ei de a face fa stressului, i cuprinde inclusiv modaliti paleative sau de autonelare, prin care o confruntare decisiv cu agentul stressor este adesea amnat sine die sau chiar nu are loc. Ali autori concep copingul ntr-o manier mult mai neomogen, n esen multifactorial. Spre exemplu, Stone i Neale (1984) l vd ca fiind determinat de 8 factori

18

(catharsis, suport social, acceptare, aciune direct, distragere, redefinirea situaiei, relaxare, sentimente religioase), i nii Folkman i Lazarus procedeaz, n 1985, la o diversificare a structurii copingului (8 factori : confruntare, distanare, autocontrol, cutarea suportului social, asumarea responsabilitii, evadare-evitare, planificarea rezolvrii problemei, reevaluare pozitiv). Revenind la clasificarea iniial, s remarcm inter-relaia ntre cele dou tipuri de coping, ele susinndu-se i potenndu-se reciproc : copingul centrat pe emoie creaz condiiile pentru soluionarea n condiii mai bune a problemei (tensiunea ergic scade), iar copingul centrat pe problem reduce distressul emoional, printr-o evaluare mai realist, decentrat de sentimentul neputinei. Exist o legtur, att de filiaie conceptual, ct i obiectiv, ntre strategiile de coping (vzute din perspectiv cognitivist) i diversele scheme cognitive mai generale ale persoanei, care reflect modul de selecie, pstrare, interpretare a informaiei, din i n experienele trite (Bban, 1998), chiar i independent de prezena stressului. Mai reprezentative ne apar aceste legturi n cazul locusului de control, autoeficacitii, robusteei.

Trsturi imunogene de personalitate, implicate n coping: a. Locus de control

Termenul de locus de control a fost lansat de Rotter (1966) i desemneaz modul n care o persoan i explic succesul sau eecul, prin cauze de tip intern sau extern,controlabile sau necontrolabile(ibid.)

Locusul de control intern (LCI) reprezint convingerea c responsabilitatea pentru eec, respectiv meritul pentru succes stau n defectele, erorile, respectiv n aptitudinile i calitile persoanei respective, i au o prea mic legtur cu ntmplarea sau factori de presiune din afar, n timp ce locusul de control extern (LCE) se refer la convingerea c sursa evenimentelor (pozitive sau negative ) se gsete n soart, destin sau puterea altora. Dincolo de apropierea evident care se poate face ntre categorii ca LCE-proiecie, sau LCI-strategii de tip combativ (lupt) , unii autori ncearc a stabili o legtur ntre tipul de LC i eficiena copingului. Astfel, LCI ar fi protector n stressul psihic acut i cronic (Cohen, Edwards, 1989 ; Rotter, 1966), prin receptivitatea crescut a persoanei la informaiile din mediu cu valoare adaptativ, prin rezistena la presiunile externe, ca i prin gradul crescut de angajare n situaie. Antonovsky (cit.de Bban, 1998) consider c LCI manifestat prin responsabilitate (asumarea rspunderii pentru succes, dar i pentru eec) ar reprezenta un factor favorizant pentru sanogenez..Ali autori susin, n consens, c LCE ar fi asociat cu o proporie mai mare de insatisfacii, i cu o predispoziie net spre anxietate i depresie (Sarason i colab., 1978). Totui aceste concluzii au un anumit grad de relativitate, n msura n care :

a) LC are totui o evoluie individual cu vrsta (n general de la LCI spre LCE); b) uneori LCI este asociat cu sentimente crescute de culpabilitate, iar LCE cu o

anumit detaare de consecinele situaiei stressante (externalitate defensiv) ; c) exist o variabilitate transcultural a LC, care vine din normele de presiune

cultural i social specifice unui anumit tip de societate (ex. LCI (exprimabil n autonomie timpurie, independen, responsabilitate) i strategiile agresive de coping sunt ncurajate n societile moderne de tip occidental, iar LCE i strategiile pasive, de tip Capul plecat sabia nu-l taie sau Ce i-e scris, n frunte i-e pus, n societile de tip tradiional).

b. Autoeficacitatea i robusteea Autoeficacitatea (AE) reprezint convingerea unei persoane n capacitile sale de

a-i mobiliza resursele cognitive i motivaionale, necesare pentru ndeplinirea cu succes a sarcinilor date(Bban,1998).

19

- AE crescut este asociat cu o motivaie mai nalt i cu o centrare pe problem mai accentuat i mai productiv (subiectul i concentreaz atenia pe analiza i gsirea de soluii).

- AE sczut este, n contrast, asociat cu atribuirea insucceselor unor cauze ce in de propria incompeten, teama de insucces, iar n plan clinic prin predispoziia net la :

- anxietate (prin perceperea ineficienei resurselor de coping) ; - depresie (rezult din autocritica exagerat, fixarea de scopuri prea

nalte).

Este documentat, de asemenea, o relaie de direct proporionalitate ntre AE i funcionarea optim a sistemului imun, n special a celulelor T, subpopulaia NK (autori cit.de Iamandescu, 1996).

Robusteea (hardiness engl., andurance fr.) este o variabil individual ilustrativ pentru rezistena la stressul psihic, sau , altfel spus, pentru eficiena mecanismelor de coping. Trei componente definesc aceast dispoziie de personalitate :

- LCI (convingerea c evenimentele pot fi controlate i influenate, datorit capacitilor i aptitudinilor subiectului) ;

- angajarea i persistena n scopul propus ; - percepia schimbrilor de via, ca fiind normale (sau chiar ca pe nite

provocri(challenges),i nu ca pe nite fataliti.

Limitele teoriilor cognitive asupra copingului

n principal, cei care susin limitele teoriei cognitive (psihanaliti, psihiatri, dar i unii medici somaticieni) se prevaleaz de incompatibili- tatea ntre noiuni ca prelucrare informaional, restructurare cognitiv contient, etc., i posibila evoluie subteran a unui agent stressor (uneori strict la nivel incontient) , sau de evoluia sa brutal, ce nu las timp suficient mecanismelor de filtrare i adaptare contient s acioneze. Iamandescu (1993) consider c toi agenii stressori (fizici, chimici, biologici), induc , n ultim instan, un stress psihic secundar.Este evocat efectul stressor jucat de stimuli afectogeni puternici (ex.dezgustul violent sau emoia brutal la vederea unui accident), ca i stressul psihic instalat n cursul efecturii unei aciuni cu rezonan afectiv plcut pentru subiect , ce genereaz insidios o stare de oboseal, cu atributele stressului (ibid.). Dup Shaffer (1982), citat de L.Alexandrescu (1997), agenii stressori silenioi , insidioi pot declana SGA (sindromul general de adaptare n.n.) direct, fr o evaluare cognitiv contientizabil, iar ageni inevitabili (ca poluarea atmosferic, zgomotul stradal continuu, etc.) sunt procesai automat, fr implicarea proceselor cognitive superioare.

Acestor puncte de vedere li se opun ali autori, care, sprijinindu-se i pe cercetri anterioare (studiul subcepiei, analiza aprrii perceptive, nvarea implicit (incontient) a gramaticilor artificiale) postuleaz imaginea unui incontient cognitiv (Miclea, 1997) , ce depete cu mult clasicul coninut cald , umed , primitiv i iraional (ibid.) al incontientului freudian. Incontientul cognitiv ar avea certe proprieti informaionale i adaptative.

Aceast controvers, ntre punctul de vedere psihiatric psihanalitic , i cel al psihologiei cognitive , este nc departe de a fi rezolvat.

B.Perspectiva psihanalitic

Tradiia psihanalitic asupra mecanismelor de aprare situeaz conflictul id(sine) ego, ca tip de conflict primar, surs a majoritii mecanismelor defensive. Ego-ul, supus principiului realitii, ncearc compromisul optim, reconcilierea ntre tendinele de sens contrar ale sinelui i supra-ego-ului, supuse exclusiv principiului plcerii, respectiv datoriei.

20

Aceast reconciliere se poate realiza ntr-o manier mai mult sau mai puin adaptativ, funcie i de gradul de maturizare a mecanismelor defensive. Ierarhizarea mecanismelor defensive este, din punctul de vedere psihanalitic, un fapt

real, la un pol situndu-se mecanismele cu un potenial nalt patogen, imature, ce blocheaz energia instinctual, crend implicit premizele pentru acumularea tensiunii interne (ca de ex. negarea, represia), iar la cellalt pol, cele mature, superioare, ca intelectualizarea i sublimarea.

MECANISM

1.NEGAREA

2.PROIECIA

3.COMUTAREA

4.REFULAREA

5.REGRESIA

6.FORMAIA REACIONAL

CONINUTUL MECANISMULUI

DESPRINDEREA, DIN CARACTERISTICILE POTENIAL NOCIVE ALE UNOR AGENI STRESSORI, A CELOR ACCEPTABILE SAU MAI UOR CONTRACARABILE ; UNEI DORINE INCONTIENTE I SE REFUZ, CU AJUTORUL NEGRII, INTRAREA N CMPUL CONTIINEI SUBIECTULUI (NU O RECUNOATE CA APARINNDU-I, SAU O RECUNOATE NTR-O FORM DEGHIZAT)

SUBIECTUL ATRIBUIE ALTCUIVA DORINE , TENDINE PE CARE NU LE RECUNOATE CA FIIND ALE SALE ; ALTE FORME DE MANIFESTARE : ASIMILAREA DE CTRE SUBIECT A UNEI PERSOANE CU O ALTA (EX. :TRANSFERUL DIN PSIHANALIZ), IDENTIFICAREA SUBIECTULUI CU ALTE PERSOANE SAU CU CREAIA SA

ENERGIA SUBIECTULUI ESTE DETURNAT DE LA SCOPURI INTANGIBILE, REPROBABILE, ANTISOCIALE, SPRE SCOPURI

TANGIBILE ( CU UTILITATE SOCIAL : SUBLIMARE)

TRIMITEREA I MENINEREA N INCONTIENT DE GNDURI, IMAGINI, AMINTIRI, TRIRI REPROBABILE, PENIBILE, ANTISOCIALE, PSIHOTRAUMATIZANTE ; ARE CARACTER DE APRARE TEMPORAR, DEOARECE CONINUTURILE REFULATE EXERCIT O PRESIUNE PERMANENT ASUPRA CONTIINEI, TINZND S IAS LA SUPRAFA NTR-O MANIER SIMBOLIC (VISE , ACTE RATATE, LAPSUSURI , SAU (PATOLOGIC) CA SIMPTOME PSIHICE).

RENTOARCEREA LA ETAPE ANTERIOARE ALE DEZVOLTRII SUBIECTULUI (ETAPE LEGATE DE EXPERIENE MAI AGREABILE I SATISFACII MAI MARI), PRODUS MAI ALES N CONDIII DE FRUSTRARE REAL SAU IMAGINAR.

INVESTIREA N DIFERITE OBIECTE DE SENTIMENTE DE SENS OPUS UNEI DORINE REFULATE, I COMPORTAMENTE INVERSE CELOR CARE CORESPUND DORINEI REFULATE.

7.INTELECTUA-

LIZAREA

EPUIZAREA, N PROCESUL ANALITIC, AL CONINUTULUI PSIHOTRAUMATIZANT AL UNEI SITUAII DE VIA

Criticii paradigmei psihanalitice subliniaz insuficienta operabilita-te i putere de generalizare a acesteia: mecanismele defensive, n viziune

psihanalitic, ar fi ndreptate majoritar spre blocarea pulsiunilor instinc-tuale interne (i mai puin nspre afar), ca moment de apariie sunt post-afective(se declaneaz doar dup ce a intervenit anxietatea de semnal, cnd pulsiunile instinctuale amenin s inunde Ego-ul (Miclea,1997). n viziunea acestor autori, demersul acestor mecanisme este adesea

distorsionant n finalitate (nu faciliteaz uneori dect adaptarea de moment, iar alteori este chiar generator de simptome).

n plus,se aduc critici care in de nsi esena teoriei psihanalitice : operarea implicit cu constelaii i mecanisme psihice incontiente, deci nedemonstrabile. Reinem, la acest punct (n ce privete mecanismele adaptative n faa stressului psihic) predilecia pentru folosirea termenului de coping, de ctre cognitiviti, fa de termenul

21

mecanisme defensive, mai uzitat de orientarea psihanalitic, care corespund tendinei de a altura termenul de coping mecanismelor contientizate, iar pe cel de mecanisme defensive celor subcontiente sau incontiente.

C. Utilitatea cunoaterii mecanismelor adaptative n practica medical. Tipuri psihocomportamentale cu risc. Alternative terapeutice

Pentru medicul curant, ca i pentru psiholog, cunoaterea pattern-urilor adaptative favorite ale pacientului reprezint un important avantaj, att n (re)evaluarea prognosticului prin prisma grilei comporta- mentale, dar i pentru aprecierea corect a complianei terapeutice.

Uneori se pot identifica la unii pacieni adevrate tipuri de personalitate, cu vocaie pentru incorporarea stressului, cum ar fi tipul A, C sau o tulburare precum alexitimia.

Primul dintre acestea, tipul psihocomportamental A, a fost descris de Friedmann i Rosenmann, nc din anii 60, n legtur cu predispoziia spre boli cardiovasculare. Ulterior , s-a dovedit faptul c trsturile caracteristice tipului A predispun la boal psihosomatic n general, prin suprasolicitarea compartimentelor psihic motivaional, voliional, afectiv, cognitiv, mai ales dac aceasta este coroborat cu nerespectarea unui regim de via sanogenetic, sau cu o vulnerabilitate nnscut de organ (meiopragie).Ei sunt adevrai colecionari de stressuri , i posed mecanisme de convertire la nivel metabolic a factorului psihogen n tulburri sau boli psihosomatice (Iamandescu, 1996).

Principalele trsturi ale acestui tip de personalitate ar fi reprezentate de sentimentul urgenei i de ostilitate, dar lor li se asociaz mai ntotdeauna, i consecine n planul relaiei medic-pacient, care pericliteaz relaia terapeutic, o mare parte din aceti bolnavi fiind hipocompliani, avnd adesea expectaii nerealiste de la instituia medical, neangajndu-se activ n recuperarea/pstrarea strii de sntate (au alte prioriti), etc.

Restructurarea tipului A reprezint o problem spinoas, n condiiile lipsei de motivaie a pacientului pentru schimbarea conduitelor sale standard de a face fa stressului. ntre modalitile terapeutice mai frecvent folosite, s-ar situa psihoterapiile cognitiv-comportamentale, trainingul autogen i chiar psihoterapia de grup (cu analiza predilect a factorilor de risc incriminai).

Tipul C, pus n relaie cu bolile neoplazice, a fost descris de Temoshok (1990), pe baza dimensiunii reprimare-vigilen. El ar fi caracterizat prin asocierea unor mecanisme de represiune puternice (pn la incapacitatea de verbalizare i chiar de recunoatere a emoiilor), cu un complex de reacii secundare, precum autodeprecierea, sentimente de neputin i de pierdere a controlului.

Tipul C, denumit de unii autori i anger-in(pentru c o dimensiune esenial a sa o reprezint reprimarea sentimentelor negative, de ostilitate), constituie n plan comportamental, o ilustrare fidel a copingului centrat pe emoie, asociat din punct de vedere neuro-hormonal i imunitar - cu diminuarea secreiei de catecolamine i a activitii celulelor NK, i cu hiperfuncia axei hipotalamo-corticotrope, ceea ce accentueaz inhibiia celulelor NK.

Contrada, cit.de Brouchon-Schweitzer i Dantzer (1994) elaboreaz chiar un model etiopatogenic complex, ce argumenteaz pentru legtura ntre atitudinea raional (antiemoional) a acestor subieci, i dezvoltarea de infecii cronice i neoplazii.

Alexitimia, descris pentru prima dat de J.C.Nemiah i mai ales de P.Sifneos (citai de G.Ionescu, 1990) ar fi caracterizat n principal de o incapacitate de autocunoatere i expresie, manifest clinic prin :

- srcirea vieii imaginative ; - inabilitate de autoexaminare ; - rigidizarea, constricia vieii emoionale ;

22

- incapacitatea de exprimare adecvat i nuanat, n vederea comunicrii dispoziiei.

Iamandescu (1998) consider c principalul mecanism care ar putea fi invocat n aprecierea alexitimiei drept factor patogen, l-ar constitui posibilitatea redus de exteriorizare (prin verbalizare) a suferinei lor psihice sau somatice. Ikemi (1995) lanseaz chiar termenul de alexisomie, aceasta reprezentnd incapacitatea de exprimare, la bolnavii psihosomatici, a suferinei lor corporale.

n cazul alexitimicilor, se aduce n discuie ceea ce unii autori neleg prin hiposimbolism, uneori dobndit, alteori nnscut. Dac n cazul alexitimiei primare, etiologia rmne neclar (componenta ereditar nefiind incriminat exclusiv), alexitimia secundar rezult din modificri la nivelul stilului de coping, constituite prin intermediul nv-rii sociale.

Se noteaz (Ctlina Tudose, 1987), rspunsul bun la psihoterapiile suportive i educaionale, la unele terapii de grup, iar n tulburrile psihosomatice asociate utilitatea biofeedback-ului i a terapiilor de relaxare. Dei pattern-urile descrise pot explica o parte din dificultile pe care le ntmpin o serie de pacieni, att n raportul cu propria lor boal, ct i n relaia cu medicul, rmne deschis problema acelor pacieni care nu se ncadreaz n categoriile menionate, i care, fr a avea, de altfel, o afectare psihic grav, cu potenial de ireversibilitate, se cantoneaz n mecanisme dizadaptative de coping.

n aceste cazuri, cele mai numeroase de altfel, se pune problema educrii pacientului n direcia nsuirii unui nou stil de via, i narmarea sa cu mijloacele necesare pentru a accede i a se menine la acest palier. Pentru realizarea acestui obiectiv, consecutiv identificrii mecanismelor dezadaptative (inclusiv a dinamicii acestora), se poate trece la o form de psihoterapie adecvat necesitilor i posibilitilor pacientului. Cteva orientri n aceast direcie ar merita menionate (dup Holdevici, 1996) :

- psihoterapia experienial : consider omul ca pe o entitate activ, autoafirmativ, cu un potenial latent cert. Nu se urmrete neaprat strict vindecarea simptomelor actuale, ci perfecionarea, atingerea unui nivel superior de contiin, accentundu-se pe contextul de via n care are loc psihoterapia, pe raportul de simetrie (egalitate) ntre psihoterapeut i client. Prin tehnici de exprimare liber a Eului (dramatice, de imaginaie dirijat, etc.) se creaz premizele pentru saltul de la folosirea exhaustiv , stabil, rigid a ctorva strategii la multiplicarea acestora i la flexibilizarea utilizrii lor ;

- psihoterapia cognitiv-comportamental : pune accentul pe formularea problemei n termeni clari, i pe elaborarea unor strategii comportamentale la ndemna pacientului, de a face fa situaiei. Accentul se deplaseaz de la insurmontabilitatea aparent a problemei, spre raionaliza-re, experimentare (inclusiv mental), relaxare, fiind extrem de eficient n tulburri de tip anxios sau obsesivo-fobic ;

- psihoterapia scurt, centrat pe obiectiv : vizeaz clarificarea scopurilor pacientului, deplasarea centrului de greutate al discuiei dinspre problem spre soluie (pornindu-se de la aa-zisele excepii pozitive din viaa pacientului), evidenierea progreselor (chiar minime) ale pacientului, ncurajarea acestuia n direcia asumrii de responsabiliti i aciuni independente ;

- analiza tranzacional : se pornete de la premiza multiplicitii strilor Ego-ului, n fiecare persoan coexistnd strile de printe, adult i copil, fie n laten, fie activ. Trecerea la terapie este precedat de analiza strilor Ego-ului i de alctuirea unei egograme. Analiza relaiilor interpersonale i tentativa de restructura-re comportamental implic

23

analiza dinamicii strilor Eului i modificarea scenariilor de via. Acest obiectiv poate fi realizat i cu ajutorul hipnozei, n vederea obinerii regresiei de vrst, necesar acestor schimbri.

- psihoterapia de grup : faciliteaz (funcie i de dezirabilitatea subiectului n grup), apariia sentimentelor de acceptare i de cretere a ncrederii n sine, deplasarea comportamentului de la orientarea spre trecut la cea spre viitor, deplasarea gndirii de la orientarea spre simptom la orientarea spre

Eu, perceperea mai fin i mai diferen- iat a realitii.

Toate aceste forme de psihoterapie, alturi de psihanaliz, i fr a epuiza paleta extrem de larg de psihoterapii , au vocaie adaptativ, n primul rnd prin restructurarea mecanismelor de coping, dar i prin creterea disponibilitii generale a subiectului la autocunoatere i autoformare. Utilizarea lor la bolnavii psihosomatici reprezint un aport extrem de valoros n remodelarea unor comportamente nocive pentru sntate, ele valoriznd suplimentar colaborarea cu psihologul, i optimiznd intervenia terapeutic.

BIBLIOGRAFIE

1.ALEXANDRESCU, L. (1997) Stressul psihic concepte generale , n Rev. Romn de Sntate Mintal, 6, 6-10. 2.BBAN, ADRIANA (1998) Stress i personalitate, Presa Universitar Clujean, 43-70, 89-98 3.BROUCHON-SCHWEITZER, M., DANTZER, R.- (1994) Introduction la psychologie de la sant, Presse Univ. de France, Paris. 4.CARVER, S., SCHEIER M., WEINTRAUB, J.- (1989) Assessing coping strategies : a theoretically based approach. Journal of Personality and Social Psychology, 1, 184-195.

5.COHEN, S., EDWARDS, J.R. (1989) Personality characteristics as moderators of the relationship between stress and disorder, n R.W.Neufeld (ed.) Advances in the investigation of psychological stress, J.Wiley & Sons, Chicester. 6.FOLKMAN, S., LAZARUS, R.S. (1985) If it changes, it must be a process; study of emotion and coping , during three stage of college examination , Journal of Personality and Social Psychology, 48, 150-170. 7.FRIEDMAN, M., ROSENMAN, R.H. (1959) Association of specific overt behavior patterns, with blood and cardiovascular findings: blood cholesterol level, blood clotting time, incidence of arcus senilis, and clinically coronary disease, JAMA, 169, 1286-1296. 8.FRIEDMAN, M., ROSENMAN, R.H.- (1974) Type A behavior and your heart, Knopf, New York. 9.HOLDEVICI, IRINA (1996) Elemente de psihoterapie, Ed.ALL, Bucureti. 10.IAMANDESCU, I.B. (1993) Stressul psihic i bolile interne, Ed.ALL, Bucureti. 11.IAMANDESCU, I.B. (1996) Psihologie Medical, ed.a 2-a, Ed.Infomedica, Bucureti. 12.IAMANDESCU, I.B. (1998) Psychoneuroallergology, Romcartexim, Bucureti. 13.IKEMI, Y.- (1995) Integration of Eastern and Western Psychosomatic Medicine, Kyushu Univ.Press, Tokyo. 14.IONESCU, G. (1990) Psihoterapie, Ed.tiinific, Bucureti. 15.LAZARUS, R.S., FOLKMAN, S.- (1984) Stress, Appraisal and Coping, Springer Publishing Company, New York. 16.LAZARUS, R.S., FOLKMAN, S.- (1987) Transactional Theory and Research on emotions and coping, European Journal of Personality, 1, 141-169.

17.MICLEA, M.- (1997) Stress i aprare psihic, Presa Universitar Clujean, 4-43. 18.MILLER, S.- (1987) Monitoring and blunting: validation of a questionnaire to assess styles of information seeking under threat, Journal of Personality and Social Psychology, 52, 345-353. 19.ROTTER, J.B. (1966) Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcement, Psychological Monographs, 80, 1-128.

20.SARASON, I.G., JOHNSON, J., SIEGEL, S.- (1978) Assessing the impact of life changes : development of the Life Experiences Survey, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46, 932-946. 21.SHAFFER, M.- (1982) Life after Stress, Plenum Press, New York. 22.STONE, A., NEALE, J.- (1984) New measure of daily coping :development and preliminary results , Journal of Personality and Social Psychology, 46, 892-906. 23.TAYLOR, S.E., BROWN, J.D.- (1994) Positive illusions and well-being revised : Separating facts from fiction, Psychological Bulletin, 1, 21-27.

24.TEMOSHOK, L.- (1990) Type C and cancer, Random House, New York. 25.TUDOSE, CTLINA (1987) Alexitimia, n C.Gorgos (red.)- Dicionar enciclopedic de psihiatrie, vol.1 (A-D), Ed.Medical, Bucureti.