Artera hipogastrica Pelvisul osos (pelvis) Pelvisul reprezintă o structură funcţională unitară, formată de cele două oase coxale, ce se articulează: -anterior, între ele, corespunzător simfizei pubiene, -posterior, cu osul sacru şi coccigele. Pelvisul prezintă două compartimente: -compartimentul superior, sau pelvisul mare, -compartimentul inferior, sau pelvisul mic. Limita dintre pelvisul mare şi pelvisul mic corespunde strâmtorii superioare a pelvisului (apertura pelvis superior), ce este formată de cele două linii arcuate (linea arcuata), care se continuă: -anterior de-a lungul crestelor pectineale şi apoi pe marginea superioară a simfizei pubiene, -posterior de-a lungul marginilor anterioare ale aripilor osului sacru, până la nivelul promontoriului. În totalitate, pelvisul are forma unui trunchi de con cu baza mare orientată superior, iar baza mică orientată inferior. Pelvisul prezintă: -suprafaţă exterioară, exopelvină, -o suprafaţă internă, endopelvină. Pelvisul prezintă: -o circumferinţă superioară, -o circumferinţă inferioară. Circumferinţa superioară, care constituie baza mare a pelvisului, urmăreşte baza osului sacru, marginea superioară a osului coxal, apoi marginea anterioară a osului coxal, până la nivelul marginii superioare a simfizei pubiene. Circumferinţa mare a pelvisului prezintă două diametre: 1
Transcript
Artera hipogastrica
Pelvisul osos (pelvis)
Pelvisul reprezintă o structură funcţională unitară, formată de cele două oase coxale, ce se articulează:
-anterior, între ele, corespunzător simfizei pubiene,-posterior, cu osul sacru şi coccigele.
Pelvisul prezintă două compartimente:-compartimentul superior, sau pelvisul mare,-compartimentul inferior, sau pelvisul mic.Limita dintre pelvisul mare şi pelvisul mic corespunde strâmtorii superioare a pelvisului (apertura pelvis superior), ce este formată de cele două linii arcuate (linea arcuata), care se continuă:-anterior de-a lungul crestelor pectineale şi apoi pe marginea superioară a simfizei pubiene,-posterior de-a lungul marginilor anterioare ale aripilor osului sacru, până la nivelul promontoriului. În totalitate, pelvisul are forma unui trunchi de con cu baza mare orientată superior, iar baza mică orientată inferior.
Circumferinţa superioară, care constituie baza mare a pelvisului, urmăreşte baza osului sacru, marginea superioară a osului coxal, apoi marginea anterioară a osului coxal, până la nivelul marginii superioare a simfizei pubiene.
Circumferinţa mare a pelvisului prezintă două diametre:-diametrul transversal maxim, în valoare medie de aproximativ 29 cm, uneşte punctele cele mai îndepărtate situate pe marginea superioară a osului coxal.-diametrul biiliac superior, cu o valoare medie de 25 cm, uneşte cele două spine iliace antero-superioare.
Circumferinţa inferioară (apertura pelvis inferior), este delimitată anterior de marginea inferioară a simfizei pubiene, apoi urmăreşte marginea inferioară a ramurilor ischiopubiene şi a tuberozităţiilor ischiadice, până la nivelul vârfului coccigelui. Circumferinţa inferioară prezintă un număr de trei diametre:-diametrul antero-posterior, uneşte marginea inferioară a simfizei pubiene cu vârful coccigelui, având o valoare medie de 9,5 cm,
1
Artera hipogastrica
-diametrul biischiadic, transversal, uneşte cele două tuberozităţi ischiadice, având o valoare medie de 11 cm,-diametrele oblice, sunt în număr de două, ele unind mijlocul ramurei ischiopubiene cu mijlocul ligamentului sacrospinos, având o valoare medie de aproximativ 11 cm.
Suprafaţa exterioară a pelvisului, exopelvisul, prezintă elementele descriptive ale feţei laterale a osului coxal, şi cele ale feţelor posterioare ale sacrului şi coccigelui. Suprafaţa internă a pelvisului, endopelvisul, este împărţită de strâmtoarea superioară, ce corespunde celor două linii arcuate, în două entităţi topografice:
Pelvisul mare (pelvis major), este situat superior de cele două linii arcuate, şi corespunde topografic cavităţii abdominale.Din punct de vedere morfologic pelvisul mare este format din fosele iliace ale celor două oase coxale şi de aripioarele sacrului.Limita superioară a pelvisului mare este reprezentată de circumferinţa mare a pelvisului, în timp ce limita inferioară este reprezentată de strâmtoarea superioară a pelvisului.
Pelvisul mic (pelvis minor), este situat inferior de pelvisul mare.Din punct de vedere morfologic pelvisul mic este format de suprafaţa endopelvină a celor două oase coxale, situată inferior de liniile arcuate. Această suprafaţă corespunde cavităţii acetabulului şi găurii obturate. Posterior pelvisul mic este format de suprafaţa endopelvină a sacrului şi coccigelui, iar anterior de faţa posterioară a simfizei pubiene.Limita superioară a pelvisului mic corespunde strâmtorii superioare a pevisului, la nivelul liniilor arcuate.Limita inferioară a pelvisului mic corespunde circumferinţei inferioare a pelvisului. Circumferinţa mică a pelvisului prezintă un număr de trei diametre, importante din punct de vedere anatomo-clinic:
diametrul antero-posterior, este delimitat între marginea inferioară a simfizei pubiene şi vârful coccigelui, având o valoare medie de aproximativ 9,5 cm, dar valoarea acestuia poate ajunge la 12,5 cm în timpul naşterii,
diametrul transversal, biischiadic, cu o valoare medie de 11 cm, uneşte cele două tuberozitaţi ischiadice,
diametrele oblice, perechi, cu o valoare medie de aproximativ 12 cm, sunt delimiate între porţiunea mijlocie a ligamentului sacrospinos şi mijlocul ramurei ischiopubiene. Strâmtoarea superioară a pelvisului reprezintă limita de separaţie între pelvisul mare şi pelvisul mic. Asemăntor circumferinţei mari şi circumferiţei mici a pelvisului şi la nivelul strâmtorii superioare a pelvisului se delimitează mai multe diametre, a căror valoare prezintă importanţă anatomo-clinică:
diametrul promonto-suprapubian, are o valoare medie de 11 cm, fiind delimitat între promontoriu, situat posterior, şi marginea superioară a simfizei pubiene, situată anterior,
2
Artera hipogastrica
diametrul promonto-retropubian, cu o valoare medie de 10,5 cm, este delimitat între promontoriu şi faţa posterioară a simfizei pubiene,
diametrul transversal maxim, cu o valoare medie de 13,5 cm, fiind delimitat între punctele situate cel mai lateral pe cele două linii arcuate.Diametrul transversal maxim se încrucişeză perpendicular cu diametrul promonto-pubian la unirea a două treimi anterioare cu treimea posterioară a diametrului promonto-pubian,
diametrul transversal clinic, cu o valoare medie de 13 cm se construieşte ducând o perpendiculară pe diametrul promonto-suprapubian, corespunzător mijlocului lungimii lui.
Acest diametru împarte strâmtoarea superioară a pelvisului într-un arc de cerc anterior şi un arc de cerc posterior,
diametrele oblice sunt în număr de două, având o valoare medie de aproximativ 12 cm. Se delimiteză între articulaţia sacro-iliacă, de-o parte şi eminenţa ilio-pubiană, de partea opusă. SPATIUL PELVISUBPERITONEAL:-situat in pelvis spatiul p.s.este de fapt o continuare a sp extraperitoneal-limita superioara este reprezentata de peritoneu-limita inferioara este formata de planseul pelvin-in aces spatiu se afla: vezica urinara, organele genitale (prostata, veziculele seminale, ductele deferente) , ampula rectala-intre aceste organe si peretii s.p. se afla tesut conjunctiv lax,care formeaza fascia pelvisului-fascia pelvina este divizata in 3 compartimente:
Tesutul celular adipos (fascia pelvisului) se condenseaza de-a lungul vaselor si a nervilor intrapelvini formand lame fibrovasculare care sunt in numar de 5:1.doua lame e perechi, situate in plan mediosagital : lamele sacro-recto-genito-pubiene2.trei lame, situate in plan transversal:
Cele 5 lame fibtovasculare compartimenteaza spatiul pelvisubperitoneal in 6 spatii secundare:1 si 2. – spatiile laterorectate3.spatiul retrorectal4.spatiul prerectal5.spatiul retovezical6.spatiul prevezical
3
Artera hipogastrica
ARTERA HIPOGASTRICĂPrezinta ramura postero-mediala a arterei iliace comune.Vascularizeaza viscerele si peretii pelvisului, regiunea gluteala, regiunea obturatorie.Prezinta 2 portiuni:1.portiunea superioara – segmentul de ligatura2.portiunea inferioara-segmentul de distributie, cu un traiect de 4 cm.Pana la nivelul marii scobituri ischiadice unde se imparte in :
1.trunchiul anterior2.trunchiul posterior
Reprezintă ramura postero-medială a arterei iliace comune. Prin ramurile sale,vascularizează viscerele şi pereţii pelvisului,regiunea gluteală şi regiunea obturatorie.
ORIGINE:
Se desprinde din artera iliacă comună la nivelul articulaţiei sacroiliace la 5 cm lateral de linia mediosagitală a corpului. De la nivelul originii are un traiect descendent vertical şi pătrunde în spaţiul pelvis subperitoneal. Traiectul său descrie o curbă cu concavitatea orientată în sens antero-superior.Lungimea totală este de aproximativ 6-7 cm iar Ǿ de aproximativ 8-10 mm. Topografic, traiectul arterei hipogastrice poate fi împărţit în 2 segmente:
1. Porţiunea(segmentul) superior este situat deasupra aperturiiSuperioare a pelvisului,numit şi segment de ligaturare,deoarece la acest nivel artera hipogastrică nu emite nici o ramură colaterală.
2. Segmentul inferior dispus inferior de apertura superioară a pelvisuluinumit şi segmentul de distribuţie, deoarece la acest nivel, artera hipogastrică emite ramurile sale colaterale şi cele terminale.
RAPORTURI
În prima porţiune a traiectului său,suprapelvin,are o lungime de 2-3 cm, participă împreună cu prima porţiune a arterei iliace externe la formarea ”furcii iliacelor” în unghi ascuţit de 20º cu deschiderea inferioară.
Anterior vine în raport cu porţiunea pelvină a ureterului; astfel înpartea dreaptă ureterul încrucişează artera iliacă externă la 15 mm lateral de bifurcaţia arterei iliace comune, apoi descinde antero-lateral de artera hipogastrică. În schimb, în partea stângă, ureterul încrucişează artera iliacă comună la 15 mm superior de bifurcaţia acesteia, apoi coboară în raport cu faţa medială a arterei hipogastrice.
4
Artera hipogastrica
Faţa anterioară a arterei hipogastrice este acoperită de peritoneul parietal pelvin posterior,care în partea dreaptă se continuă cu foiţa stângă a rădăcinii mezenterului, iar în partea stângă formează recesul intersigmoidian.
Posterior vine în raport cu aripa sacrală, cu vena hipogastrică, cu trunchiul nervos lombosacral şi cu nervul obturator
Lateral cu vena hipogastrică Medial cu promontoriul,artera sacrală mijlocie, plexul hipogastric superior, lanţul
simpatic cervical.În cea de-a 2-a porţiune, pelvină, se realizează următoarele raporturi:
Anterior cu ureterul pelvin care încucişează oblic faţa anterioară a arterei hipogastrice.
Posterior cu peretele postero-lateral al pelvisului,corespunzător primei găuri sacrale anterioare, cu muşchiul piriform, cu rădăcinile plexului nervos sacral.
Lateral cu muşchiul obturator intern şi nervul obturator Medial cu faţa laterală a ampulei rectale şi cu lanţul simpatic sacral.
După un traiect intrapelvin de aproximativ 4 cm, ajunsă la nivelul marii scobituri ischiadice, artera hipogastrică se împarte în 2 ramuri terminale:
1. Trunchiul anterior are un traiect descendent, vertical, urmărind traiectul marginii anterioare a marii incizuri ischiadice. Din trunchiul anterior se desprind următoarele ramuri:
2.Trunchiul posterior are un traiect oblic infero-posterior, părăsind pelvisul prin spaţiul suprapiriform al marii incizuri ischiadice. Dă următoarele ramuri:
ARTERA VEZICALA INFERIOARA- ARTERA GENITO-VEZICALA-corespunde arterei uterine, la femeie-vascularizeaza :vezica urinara, prostata, veziculele seminale, ureterul pelvin-prezinta doua ramuri terminale:1.artera veziculoprostatica , se imparte in 2 ramuri:-ramura prostatica
-ramura vezicala inferioara2.artera veziculodeferentiala, se imparte in 2 ramuri:-ramura veziculara-ramura deferentiala care se imparte in 2 ramuri:-ramura ductului ejaculator
-ramura anastomotica pentru artera testicularaNumită şi artera genito-vezicală a lui Farabeuf, întâlnită la bărbat,corespunde arterei uterine la femeie. Vascularizează vezica urinară, prostata, veziculele seminale şi ureterul pelvin. Se desprinde din trunchiul anterior apoi, în raport cu peretele endopelvin, are un traiect oblic în sens antero-inferior ajungând la baza veziculelor seminale, iar în final pătrunde sub corpul vezicii urinare unde se împarte în ramurile sale terminale.
RAPORTURI În raport cu muşchiul coccigian,încucişează anterior porţiunea pelvină a ureterului la nivelul bazei vezicii urinare, apoi se angajează între peretele anterior al ampulei rectale şi fundul vezicii urinare, lateral de veziculele seminale şi de segmentul terminal al ureterului. Prezintă 2 ramuri terminale:
1. Artera veziculo-prostatică: se împarte în 2 ramuri: a). Ramura prostatică, înconjoară faţa inferioară a prostatei, ajungand până la nivelul feţei anterioare. Dă ramuri descendente ce vascularizează vârful prostatei şi ramuri ascendente ce vascularizează baza şi corpul prostatei. b). Ramura vezicală inferioară, are un traiect paralel cu ramura prostatică vascularizând feţele laterale, fundul şi triunghiul vezical.
2. Artera veziculo-deferenţială are un traiect descendent în raport cu
6
Artera hipogastrica
peretele posterior al veziculelor seminale şi se împarte în 2 ramuri: a). Ramura veziculară vascularizează veziculele seminale b). Ramura deferenţială este dispusă între veziculele seminale şi ampula ductului deferent împărţindu-se în 2 ramuri: b.1. o ramură descendentă ce vascularizează ductul ejaculator b.2. o ramură ascendentă care are un traiect invers traiectului ductului deferent până la nivelul cozii epididimului, unde se anastomozează cu artera testiculară.
ARTERA UTERINĂ-are o lungime de 14 cm. si un diametru de 3 mm in timpul perioadei de graviditate devine cea mai voluminoasa ramura a arterei hipogastrice.-in raport cu dispozitia ligamentului larg al uterului traiectul se imparte in:1.segmentul parietal (retroligamentar)2.segmentul transversal (infraligamentar)3.segmentul juxtauterin (intraligamentar)Artera uterina emite 6 ramuri colaterale si 2 ramuri terminale.RAMURI COLATERALE:1.a ureterala2.ramurile vaginale3.ramurile vezicale4.ramurile uterine5.artera ligamentului rotund al uterului6.artera fundului uterin Se desprinde din trunchiul anterior al hipogastricei având o lungime de aproximativ 14 cm si un Ǿ de 3 mm. În timpul gravidităţii devine cea mai voluminoasă ramură a arterei hipogastrice. Are un traiect descendent vertical în raport cu peretele pelvin. Ajunsă la nivelul spinei sciatice îşi schimbă direcţia, care devine orizontală, îndreptându-se medial în baza ligamentului larg al uterului spre colul uterin. În continuare are un traiect ascendent formând arcul arterei uterine, mergând de-a lungul marginii superioare a uterului având un traiect juxtauterin, cu numeroase inflexiuni. În raport cu dispoziţia ligamentului larg al uterului traiectul arterei uterine este împărţit în 3 segmente:
1. Segmentul parietal(retroligamentar) Artera este în raport cu muşchiul obturator intern şi cu fascia
7
Artera hipogastrica
pelvină, fiind încrucişată de ureterul pelvin. Acest segment este acoperit de peritoneul parietal pelvin ce determină formarea fosei ovariene la nivelul căreia artera uterină realizează raporturi cu:
Anterior cu vasele sangvine ombilicale şi obturatoare şi cu nervul obturator, Posterior cu vasele sangvine pudentale şi vaginale2. Segmentul transversal(infraligamentar) ce este dispus în baza
ligamentului larg al uterului,cel mai important raport este cu ureterul pelvin.Artera uterină încrucişează şi vine în raport cu faţa anterioară a ureterului corespunzător punctului ce este situat la mijlocul distanţei dintre peretele pelvin şi istmul uterin la 15-20 mm superior de porţiunea laterală a fornixului vaginal.
3. Segmentul juxtauterin este cuprins între foiţele ligamentului larg al uterului. Artera uterină urmăreşte marginile uterului de la istmul uterin la cornul uterin, având un traiect foarte sinuos, alături de un bogat plex venos, limfatice şi fibre nervoase. De-a lungul traiectului său, artera uterină dă un număr de 6 ramuri colaterale şi 2 ramuri terminale. 3.1.Ramura uretrală vascularizează porţiunea pelvină a ureterului. 3.2.Ramurile vaginale au un traiect oblic în sens antero-inferior distribuindu-se atât pe faţa anterioară cât şi pe cea posterioară a colului uterin şi a fornixului vaginal. 3.3.Ramurile vezicale se desprind din segmentul transversal şi vascularizează vezica urinară şi fornixul vaginal. 3.4.Ramurile uterine îşi au originea de pe faţa medială a segmentului juxtauterin. Fiecare ramură se bifurcă într-o ramură anterioară ce vascularizează faţa anterioară(vezicală) a uterului şi o ramură posterioară ce vascularizează faţa posterioară(rectală) a uterului. Aceste ramuri pătrund în miometrul uterului realizând numeroase anastomoze la nivelul stratului plexiform unde formează un bogat plex arterial. 3.5.Artera ligamentului rotund al uterului urmăreşte traiectul ligamentul rotund al uterului. 3.6.Artera fundului uterin îşi are originea din segmentul juxtauterin al arterei uterine,inferior de istmul tubei uterine, apoi se îndreaptă către fundul uterin, pe care îl vascularizează. Ajunsă la nivelul corpului uterin, între istmul tubei uterine şi ligamentul propriu al ovarului, artera uterină se împarte în 2 ramuri terminale:a). Ramura ovariană se orientează lateral şi descinde în mezoovar,inferiorde ligamentul propriu al ovarului unde se anastomozează, inferior de ovar, cu porţiunea terminală a arterei ovariene formându-se arcada paraovariană din care se desprind ramuri pentru ovar. b). Ramura tubară pătrunde în mezosalpinge, unde se anastomozează cu ramuri tubare ale arterei ovariene, formând aracada vasculară infratubară.
8
Artera hipogastrica
Între arcadele paraovariană şi infratubară se interpune artera tubară mijlocie ce îşi are originea fie direct din artera uterină, fie din ramura ovariană.
ARTERA VAGINALĂ
-ramura terminala a trunchiului anterior al arterei hipogastriceVascularizeaza vaginul impreuna cu:-ramurile vaginale ale arterei uterine-ramurile vaginale ale arterei rectale mijlocii-artera bulbului vestibulului ramura a arterei pudendaleSe contituie reteaua arteriala azygos a vagineiȘ-emite 3 pana la 5 ramuri colaterale care fiecare se imparte intr-o ramura anterioara si alta posterioara ce se distribuie pe fetele vaginului.
Artera vaginală asigură vascularizaţia vaginului împreună cu ramurile vaginale ce provin din artera uterină, cu ramurile vaginale cu originea în artera rectală mijlocie şi cu artera bulbului vestibulului cu originea în artera pudentală internă. Ea reprezintă ramura terminală a trunchiului anterior al arterei hipogastrice. De la nivelul originii are un traiect oblic descendent, alături de artera uterină,fiind acoperită de peritoneul parietal pelvin, pătrunde în baza ligamentului larg al uterului, apoi se angajează pe marginile laterale ale vaginului, terminându-se superior de fornixul vaginal. De-a lungul acestui traiect, realizează importante raporturi cu artera uterină şi cu ureterul. Astfel,în prima sa porţiune,coboară paralel cu artera uterină ce este dispusă medial; la nivelul fosetei ovariene încucişează faţa posterioară a ureterului pelvin. În baza ligamentului larg este situată inferior de artera uterină şi postero-medial de ureterul pelvin. Porţiunea sa terminală este situată între marginea laterală a vaginei şi muşchiul ridicător anal. La acest nivel emite 3 până la 5 ramuri, care fiecare se împarte într-o ramură anterioară şi o ramură posterioară; se distribuie feţelor anterioară, respectiv posterioară ale vaginului, alături de ramuri ce provin din artera uterină, artera rectală mijlocie şi artera pudentală internă formând o bogată reţea vasculară-reţeaua arterială azygos a vaginei.
ARTERA PUDENTALĂ INTERNĂ-reprezinta principala sursa arteriala a perineului si a organelor genitale externe-ramura terminala a arterei hipogastrice-traiectul este impartit in 6 portiuniȘ1.portiunea intrapelvina2.portiunea infrapiriforma
Artera pudentă internă reprezintă principala sursă arterială a perineului şi a organelor genitale externe. Reprezintă una din ramurile terminale ale arterei hipogastrice. Are un scurt traiect intrapelvin oblic descendent, paralel cu marginea anterioară a marii incizuri ischiadice, apoi părăseşte spaţiul pelvisubperitoneal, stăbătând spaţiul infrapiriform pentru a pătrunde în fosa ischio-rectală pe care o străbate într-o dedublare a fasciei muşchiului obturator intern, numit canal pudental. După un traiect intracanalicular de aproximativ 5 cm, în sens postero-anterior, ajunge la nivelul marginii inferioare a simfizei pubiene, unde se termină prin artera dorsală a clitorisului (artera dorsală a penisului). Acest traiect deosebit de sinuos este împărţit în 6 porţiuni:
1. Porţiunea intrapelvină:cu o lungime de 2-5 cm. Artera este în raport cu peretele escavaţiei pelvine.
1.1. anterior este în raport cu artera rectală mijlocie, cu artera vezicală inferioară(la barbaţi), respectiv artera uterină(la femei).
1.2. posterior este în raport cu fascia pelvină,cu muşchiul piriform şi cu primele 3 perechi de nervi sacrali.
1.3. medial este în raport cu artera gluteală inferioară.1.4. lateral este în raport cu marginea anterioară a marii incizuri
ischiadice.2. Porţiunea infrapiriformă: în acest segment realizează raporturi astfel: superior cu marginea inferioară a muşchiului piriform, inferior cu ligamentul sacro-spinal, medial cu vasele sangvine gluteale inferioare, lateral cu marele nerv sciatic şi cu nervul cutanat femural posterior.3. În porţiunea gluteală realizează următoarele raporturi: anterior cu faţa posterioară a ligamentului sacro-spinal şi cu spina
ischiadică, posterior cu faţa profundă a muşchiului gluteu mare, medial cu nervul pudental intern,nervul anal şi cu vasele gluteale
inferioare, lateral cu marele nerv sciatic şi nervul cutanat femural posterior4. În porţiunea infra-sciatică traversează un orificiu osteo-fibros de formă triunghiulară
unde vine în raport: supero-lateral cu ligamentul sacro-spinal, infero-lateral cu muşchiul obturator extern, postero-medial cu ligamentul sacrotuberal.
10
Artera hipogastrica
5. În porţiunea ischiorectală artera străbate canalul pudental,acesta fiind constituit prin dedublarea fasciei muşchiului obturator intern,realizând următoarele raporturi:
lateral cu faţa medială a muşchiului obturator intern, supero-medial cu corpul adipos al fosei ischio-rectale, inferior cu diafragma urogenitală.6. În porţiunea perineală, artera este în raport cu faţa superioară a
muşchiului transvers profund al perineului, cu prelungirea anterioară a fosei ischiorectale,cu vârful prostatei, cu porţiunea membranoasă a uretrei, cu plexul venos prostatic, cu faţa medială a ramurii ischiopubiene. De-a lungul acestui traiect emite 5 ramuri colaterale şi se termină printr-o ramură terminală.ARTERA PUDENDALA emite 5 ramuri colaterale si o ramura terminala.Ramuri colaterale:1.ramurile gluteale2.artera rectala inferioara3.artera perineala4.artera uretrala5.artera bulbului uretrei
6.1. Ramurile gluteale vascularizează faţa porfundă a muşchiului gluteu mare.6.2. Artera rectală inferioară are un traiect oblic descendent pe peretele
lateral al fosei ischio-rectale, apoi străbate corpul adipos al fosei ischio-rectale,vascularizând muşchii ridicător anal şi sfincter anal extern, precum şi canalul anal. Realizează anastomoze cu arterele renale superioară şi mijlocie.
6.3. Artera perineală are un traiect antero-medial,pătrunzând în spaţiul delimitat între membrana perineului şi fascia perineală superficială pentru a se ramifica în: - ramuri sacrale(labiale) posterioare, - ramuri musculare ce vascularizează muşchii perineului, ischiocavernos şi bulbospongios.
bulbo-uretrală şi corpul spongios. Ramura terminală este reprezentată de artera cavernoasă ce vascularizează corpul cavernos.
ARTERA RECTALĂ MIJLOCIE
11
Artera hipogastrica
-vascularizeaza rectul impreuna cu artera rectala superioara ( ramura a arterei mezenterice inferioare) si cu artera rectala inferioara (ramura a arterei pudendale interne)-emite 4 ramuri colaterale:
-ramuri vaginale-ramuri vezicale-ramuri prostatice-ramuri pentru muschiul ridicator anal
Ramurile terminale se bifurca intr-o ramura anterioara si una posterioara
Artera rectală mijlocie asigură vascularizaţia rectului împreună cu artera rectală superioară, ramură din artera mezenterică inferioară, şi artera rectală inferioară, ramură din artera pudentală internă. Are un traiect oblic descendent antero-medial, spre faţa laterală a ampulei rectale, unde se termină prin 4-5 ramuri rectale. Străbătând spaţiul pelvisubperitoneal, traiectul arterei este încrucişat de cel al ureterului pelvin, apoi pătrunde în profunzimea aripioarelor rectului, terminându-se pe fascia rectală. Emite de-a lungul acestui traiect mai multe ramuri colaterale:
Ramurile terminale se bifurcă într-o ramură anterioară şi o ramurăposterioară ce vascularizează feţele respective ale porţiunii mijlocii ale ampulei rectale. Aceste ramuri realizează numeroase anastomoze cu cele de parte opusă, dar şi cu ramuri arteriale ce provin din artera rectală superioară şi artera rectală inferioară.
ARTERA OMBILICALĂ
12
Artera hipogastrica
-la fat are dimensiuni consideraile, fiind permeabila pe tot traiectul-dupa nastere se oblitereaza devenind un cordon fibros: ligamentul ombilical lateral-o scurta portiune a arterei , corespunzatoare originii , ramane permiabila-de la acest nivel se desprind:1.arterele vezicale superioara2.artera ductului deferent3.
La făt are dimensiuni considerabile. De la nivelul originii are un traiect anterior în raport cu vezica urinară, apoi îşi schimbă direcţia, care devine ascendentă în raport cu faţa profundă a peretelui abdominal anterior până la nivelul ombilicului, unde pătrunde în cordonul ombilical. În cursul dezvoltării intrauterine, artera este permeabilă pe tot traiectul său. După naştere, artera se obliterează astfel încât cea mai mare parte a traiectului său se transformă într-un cordon fibros-ligamentul ombilical lateral. Prezenţa celor 2 ligamente (dreapt şi stâng) determină, prin trecerea peritoneului parietal, formarea celor 2 plici ombilicale mediale. O scurtă porţiune a arterei, corespunzătoare originii, rămâne permeabilă sub forma unui canal cu pereţii groşi şi lumenul îngust, din care se desprind arterele vezicale superioare ce vascularizează vârful vezicii urinare, precum şi artera ductului deferent.
ARTERA TESTICULARĂ
Artera testiculară este ramură colaterală a aortei abdominale, asigurând vascularizaţia testiculului alături de artera ductului deferent şi artera cremasterică, ramură din artera epigastrică inferioară. Îşi are originea pe faţa anterioară a aortei abdominale, corespunzător discului intervertebral L2-L3, între originea arterei renale şi originea arterei mezenterice inferioare. Situată retroperitoneal are un traiect oblic descendent formând un unghi ascuţit cu traiectul aortei abdominale. Corespunzător vertebrei L4, cele 2 artere testiculare încrucişează faţa anterioară a porţiunii abdominale a ureterului. În raport cu faţa anterioară a muşchiului psoas mare este însoţită de ramura genitală a nervului genitofemural. Pătrunde în spaţiul pelvisubperitoneal, apoi se alătură elementelor ce constituie funiculul spermatic, parcurge canalul inghinal şi, în final, abordează testiculul, unde emite 2 ramuri terminale: laterală şi mijlocie. RAPORTURI: la origine, artera este situată retroduodenal, posterior fiind în raport cu faţa anterioară a aortei. În regiunea lombo-abdominală, artera încrucişează porţiunea abdominală a ureterului.Este în raport:
13
Artera hipogastrica
- anterior cu porţiunea inferioară a mezenterului, cu colonul ascendent, cu arterele colice şi ileocolice, cu colonul descendent, cu mezocolonul, cu colonul sigmoidian, cu arterele colice stângi şi arterele sigmoidiene. - posterior cu muşchiul psoas mare, cu vena cavă inferioară şi cu ureterul. Pătrunsă în spaţiul pelvisubperitoneal, încrucişează traiectul arterei hipogastrice, apoi se angajează prin orificiul profund al canalului inghinal alături de celelalte elemente anatomice constitutive ale funiculului spermatic: ductul deferent, artera creamsterică, artera ductului deferent, ductele limfatice, fibre nervoase, muşchiul cremaster şi ligamentul lui Cloquet. De-a lungul acestui traiect emite mai multe ramuri colaterale ce pot fii grupate astfel:
1. Ramuri ureterice: cu distribuţie segmentară, ce vascularizează ureterul abdominal.2. Ramuri epididimare sunt în număr de două:
2.1. Ramura anterioară, vascularizează capul epididimului.2.2. Ramura posterioară, vascularizează coada epididimului, împreună cu
artera ductului deferent. Ramurile terminale, în număr de două, medială şi laterală, au un traiect sinuos, traversează tunica albuginee, apoi pătrunde în parenchimul testicular,străbătând septurile interlobulare şi, în final, pătrund în lobulii testiculari.
TRUNCHIUL POSTERIOR AL ARTEREI HIPOGASTRICE1.arterea ischio-lombara2.arterele sarcale laterale3.artera gluteala superioara
Afluenţii venei cave inferioare
14
Artera hipogastrica
Originea venei cave inferioare este reprezentată de unirea celor două vene iliace comune dreaptă şi stângă, ce corespunde topografic discului intervertebral situat între vertebrele L4-L5. Deoarece originea venei cave inferioare este situată la dreapta liniei mediane, vena iliacă comună stângă este mai lungă şi are un traiect oblic.
Vena iliacă internă
Numită şi vena hipogastrică îşi are originea la nivelul marii incizurii ischiadice în urma confluării a mai multor afluenţi venoşi pelvini. Are un traiect scurt, 4 cm., cu un Ø foarte mare – 10-12 mm., fiind situată posterior de artera hipogastrică de ureter. Ramurile de origine se împart în ramuri parieale şi ramuri viscerale.RAMURILE PARIETALE1. Vena sacrală mediană: îşi are originea la nivelul osului coccis şi la nivelul glomerului coccigian.2. Venele obturatorii: îşi au originea în regiunea supero-medială a coapsei, apoi, însoţind artera omonimă, străbat şanţul obturator.RAMURILE VISCERALE1. Vena pudentală internă: drenează sângele venos de la nivelul plexului venos vezical a lui Santorini, ce este dispus pe faţa anterioară a vezicii urinare. Primeşte ca afluenţi venele hemoroidale inferioare.2. Venele vezicale: îşi au originea la nivelul fundului şi a corpului vezicii urinare. Au afluenţi venele vezicii seminale şi venele rectale inferioare.3. Plexul venos prostatic: este dispus în loja prostatică, realizând anastomoze cu plexul venos vezical.4. Plexul venos rectal: se constituie în urma bogatele anastomoze venoase, realizate între venele rectale superioare, ce drenează în vena mezenterică inferioară, şi apoi în vena porta, venele rectale mijlocii care dreneaza direct în vena hipogastrică şi venele rectale inferioare care drenează în vena pudendală internă. Plexul este dispus pe părţile laterale ale rectului, venele formând ghemuri anastomotice numite glomeruli venoşi hemoroidali.5. Plexul venos uterin: este divizat în două plexuri: unul anterior, situat pe faţa anterioară a uterului, şi altul posterior, situat pe faţa posterioară a uterului. Cele două plexuri drenează în venele uterine, care străbat ligamentul larg al uterului şi se varsă în vena hipogastrică.6. Plexul venos vaginal: se constituie pe feţele laterale ale vaginului, de unde drenează în venele vaginale, care au un traiect descendent prin ligamentul larg al uterului şi se varsă în vena hipogastrică.
15
Artera hipogastrica
De-a lungul traiectului intraabdominal vena cavă inferioară primeşte afluenţi venoşi de la viscerele abdominale şi de la pereţii abdominali sub forma ramurilor viscerale şi parietale.1. Venele frenice: însoţesc artera frenică inferioară de-a lungul feţei abdominale a muşchiului diafragm şi drenează în vena cavă inferioară. Au ca afluenţi venele suprarenale superioare.2. Venele lombare: în număr de patru de fiecare parte, au aceeaşi dispoziţie ca şi venele intercostale. Îşi au originea în musculatura peretelui abdominal, şi primesc ca afluenţi venele spinale şi ramuri din plexurile venoase vertebrale, apoi trec pe sub arcadele muşchiului psoas şi se varsă în vena cavă inferioară. Venele lombare se anastomozează în sens longitudinal, formând vena lombară ascendentă, care prin extremitatea superioară se continua cu vena azigos, în dreapta, şi cu vena hemiazigos, în stânga, iar prin extremitatea inferioară se deschide în vena cavă inferioară. Se stabileşte, în acest mod, o anastomoză directă cavo-cavă între cele două vene cave, superioară şi inferioară.3. Venele testiculare: drenează sângele venos de la nivelul testicolului şi a epididimului. Ele formează în jurul ductului deferent plexul pampimiformis, care drenează în două grupuri venoase secundare: a) grupul anterior: înconjoară artera testiculară şi drenează în vena testiculară care în dreapta drenează în vena cava inferioară, iar în stânga în vena renală stângă. b) grupul posterior: înconjoară artera cremasterică şi drenează în vena epigastrica inferioară.4. Venele ovariene: drenează sângele de la nivelul ovarului, fundul corpului uterin, ligamentul rotund al uterului şi ligamentul larg al uterului, formând un plex venos, situat în mezo-ovar, de la nivelul căruia sângele venos este diluat direct în vena cavă inferioară, în dreapta, respectiv în vena renală, în stânga.5. Venele renale: formează planul anterior al pediculului renal. Fiecare vena renală se formează în urma anastomozelor, realizate de venele interlobulare renale, la nivelul sinusului renal, apoi cu un traiect transversal se varsă în vena cavă inferioară. Vena renală stânga este mai lungă, ea trecând anterior de aorta abdominală şi posterior de artera mezenterică superioară. La suprafaţa rinichiului există o reţea venoasă care drenează atât în vena renală cât şi în arcada venoasă exorenală, situată pe marginea convexă a rinichiului, arcadă ce se anastomozează cu venele colonului, realizând astfel o anastomoză porto-cavă.6. Venele suprarenale: se formează în substanţă medulară a glandei, străbat hilul şi drenează în vena cavă inferioară, în dreapta, respectiv în vena renală, în stânga.7. Venele hepatice: îşi au originea la nivelul lobului hepatic unde se constituie venele centrolobelare care drenează în venele hepatice. Acestea au un traiect sagital şi datorită absenţei adventicei la nivelul peretelui venos sund aderente la parenchimul hepatic.
16
Artera hipogastrica
Venele hepatice se îndreaptă câtre şanţul venei cave inferioare şi drenează în vena cava inferioară. Morfofuncţional venele hepatice se dispun în două grupuri: a) grupul superior, alcătuit din două vene mari: a1. vena hepatică stângă, care drenează sângele venos de la nivelul lobului stâng. a.2.vena hepatică dreaptă, care drenează sângele venos de la nivelul lobului hepatic drept. b) grupul inferior este alcătuit dintr-un număr variabil de mici vene, ce drenează sângele venos din lobul drept şi din lobul caudat.8. Venele ombilicale: sunt funcţionale în timpul vieţii embrionare şi fetale. Astfel în stadiile iniţiale ale dezvoltări există două vene ombilicale ce merg de la alantoidă la sinusul cardiac. Ulterior vena ombilicală dreaptă se atrofiază în timp ce vena ombilicală stângă se dezvoltă. La făt vena ombilicala pleacă de la placentă, intră în constituţia cordonului ombilical alături de cele două artere ombilicale se angajează prin ombilic, apoi prin ligamentul folciform şi ajunge la nivelul ficatului, unde se împarte în două ramuri: a) o ramură ce se deschide în vena cavă inferioară, ductul venos, b) o ramură ce se uneşte cu ramură stângă a venei porte. După naştere vena ombilicală se obstruează transformându-se într-un cordon fibros reprezentat de ligamentul teres hepatic, dispus între ficat şi ombilic. De-o parte şi alta a venei ombilicate se află cele două vene paraombilicale:
- cea dreapta se anastomozează cu vena epigastrică inferioară, la nivelul ombilicului, şi se deschide în vena portă.
- vena paraombilicală stângă, care se deschide în vena ombilicală.Venele paraombilicale se întegrează astfel în complexul sistem al anastomozelor portocave.
Plexurile venoase ale pelvisului
17
Artera hipogastrica
La nivelul spaţiului pelvisubperitoneal se dezvoltă o bogată reţea venoasă alcătuită din mai multe plexuri venoase:
1. PLEXUL VENOS SACRAL: este format dintr-o reţea de anastomoze venoase, situată pe faţa anterioară a sacrului, ce colectează sângele drenat de la nivelul găurilor sacrale anterioare în venele sacrale laterale iar acestea drenează în venele hipogastrice.
2. PLEXUL VENOS RECTAL: este reprezentat de o bogată reţea de anastomoze venoase, dispusă pe feţele laterale si pe peretele posterior al rectului. Structural acest plex format dintr-o porţiune internă – submucoasă şi o porţiune externă, ce este situată în afară musculăturii rectale a canalului anal. Acest plex realizează anastomoze cu plexurile venoase uterin şi vaginal, respectiv cu plexurile vezical şi prostatic. Sângele din plexul venos rectal drenează astfel:
a) În vena rectală superioară, venă de origine a venei mezenterice inferioare, ce drenează în vena portă,
b) În vena rectală mijlocie afluent al venei hipogastrice ce drenează în vena iliacă comună, apoi in vena cavă inferioară,
c) În vena rectală inferioară, afluent al venei pudendale interne, ce drenează în vena hipogastrica, apoi in vena cava inferioară.În acest fel prin intermediul plexului venos rectal se realizează una din multiplele anastomoze portocave.
3. PLEXUL VENOS VEZICAL – este reprezentat de o complexă reţea anastomotică venoasă ce este dispusp în porţiunea inferolaterală şi a fundului vezicii urinare, drenând în venele vezicale şi apoi în vena hipogastrică.Plexul vezical înconjoară uretra, constituind plexul venos periuretral şi realizează anastomoze cu plexurile venoase vaginal şi uterin.
4. PLEXUL VENOS PROSTATIC – este format dintr-o bogată reţea anastomotică ce este dispusp pe faţa anterioară şi pe cele 2 feţe laterale ale prostatei. Realizează anastomoze cu plexurile vezical şi rectal. Porţiunea sa anterioară constituie plexul lui Santorini, ce primeşte numeroşi afluenţi viscerali şi parietali: venele cavernoase, venele retropubiene, venele prevezicale, venele vezicale, venele prostatice.
5. PLEXUL VENOS UTERIN – este situat de-a lungul celor 2 margini ale uterului, realizând anastomoze cu plexurile venoase vezical, vaginal, infraovarian şi infratubar. Colectează sângele venos de la nivelul corpului şi a colului uterin şi drenează în venele uterine.
6. PLEXUL VENOS VAGINAL – este dispus perivaginal şi drenează în venele vaginale. Realizează anastomoze cu plexurile venoase vezical, uterin şi rectal.
Limfaticele viscerelor pelvisubperitoneal
18
Artera hipogastrica
Limfa drenată de la nivelul viscerelor pelvine este drenată în nodurile paraviscerale, în număr de 2 la bărbat: paravezical şi pararectal, respectiv 4 la femeie: paravezical, paravagina, parauterin şi pararectal.
Limfa colectată în aceste noduri este drenată în continuare prin intermediul reşelelor limfatice iliac intern, iliac extern şi iliac comun până la nivelul nodurilor limfatice abdominale lombare.
1. NODURILE LIMFATICE PARAVEZICALE – sunt în spaţiul pelvisubperitoneal de jur împrejurul vezicii urinare sub forma a 4 grupuri de noduri limfatice:
a) Nodurile limfatice prevezicale: sunt dispuse în spaţiul prevezical a lui Retzius, drenând limfa feţei anterioare a vezicii urinare.
b) Nodurile limfatice retrovezicale: sunt situate la nivelul septului retrovezical (septul vezicovaginal), drenând limfa fundului vezicii urinare către nodurile limfatice iliace interne sacrale şi spre nodurile limfatice comune ale promontoriului.
c) , d) Nodurile limfatice vezicale laterale: sunt dispuse de-a lungul traiectului porţiunilor permeabile a celor 2 artere ombilicale ce sunt în raport direct cu marginile laterale ale vezicii urinare.
2. NODURILE LIMFATICE PARAUTERINE – drenează limfa din cele 3 reţele limfatice din mucoasa, musculara şi seroasa uterului, către nodurile limfatice iliace externe interiliace. Limfaticele de la nivelul fundului uterului şi a ale istmului tubei uterine urmează traiectul vaselor sanguine ovariene, drenând în nodurile limfatice parietale lombare. Limfaticele colului uterin dreneazp în nodurile limfatice iliace interne gluteale superioare şi în nodurile sacrale şi în final în nodurile iliace comune ale promontoriului. Tot de la nivelul colul uterin se desprin vase limfatice ce urmează traiectul ligamentului rotund al uterului, drenând în nodurile limfatice inghinale superficiale.
3. NODURILE LIMFATICE PARAVAGINALE – colectează limfa din 2 reţele vaginale, situate în mucoasa şi în musculara viscerului, şi realizează numeroase anastomoze. Eferenţele limfatice ale formixului vaginal se anastomozează cu eferenţele limfaticelor colului uterin şi drenează în nodurile limfatice parietale iliace interne şi în nodurile gluteale superioare. Alte eferenţe vaginale drenează în nodurile limfatice inghinale superficiale superomediale alături de eferenţele limfatice ale ampulei rectale.
4. NODURILE LIMFATICE PARARECTALE – colectează limfa din reţelele limfatice, dispuse în mucoasa şi submucoasa rectului. Urmărind traiectul vaselor rectale superioare, mijlocii şi inferioare, eferenţele limfatice ale rectului drenează astfel:
a) porţiunea superioară a ampulei rectale drenează în nodurile limfatice parietale iliace interne sacrale,
19
Artera hipogastrica
b) porţiunea inferioară a ampulei rectale şi canalul anal drenează în nodurile limfatice parietale iliace interne gluteale inferioare,
c) porţiunea inferioară a canalului anal şi anusului drenează în nodurile limfatice inghinale superficiale.
Simpaticul lombar paravertebral
20
Artera hipogastrica
- Contină simpaticul toracic, pătrnzănd în cavitatea abdominală printre stălpul accesor al muşchiuluo diafragm şo arcada muşchiului psoas.- Este format din 4 perechi de ganglioni de formă alungită, ce formeză 2 lanţuri paravertebrale, ce au ca limită inferioară un plan orizontal ce trece prin promontoriu.- Realizează următoarele raporturi: - medial: dreapta cu vena cavă inferioară iar medial stânga cu aorta abdominală, - lateral: cu marginea medială a muşchiului psoas, -anterior: cu peritoneul parietal posterior, cu ansele jejun-ileale şi cu vasele ialace comune. - posterior: cu procesele costiforme ale vertebrelor lombareDin ganglionii simparici lombari se desprind eferente sub forma ramurilor viscerale şi a ramurilor vasculare.1. Ramurile VISCERALE: se desprind din cei 4 ganglioi lombari coborând de-a lungul coloanei vertebrale. Prelungirile axonice cu originea în primii doi ganglionii se unesc şi formeaza un trunchi comun ce descinde până în spaţiul terminoaortic unde se uneşte si anastomozează cu prelungirile axonice ale ganglionilor trei şi patru şi cu ramuri ce provin din plexul mezenteric inferior. În acest fel se formează un trunchi comun, reprezentat de Nervul Splahnic lombar care se anastomozează cu cel de partea opusă, formând plexul presacrat; de la acest nivel se desprind cei doi nervi splahnici pelvini ce se anastomozează în ganglionii hipogastrici, asigurând inervaţia viscerelor pelvine.
2. Ramurile VASCULARE: se îndreaptă câtre arterele lombare, însoţindu-le până la emergent-ţa acestor din aorta abdominala. La acest nivel formează plexul periaortic din care se desprind ramuri ce vor forma plexuri arteriare dispuse de-a lungul vaselor iliace comune şi a arterei sacrale mijlocii.
PORŢIUNEA PELVINĂ A SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV
21
Artera hipogastrica
Simpaticul sacral
Este alcătuit din 4 până la 5 perechi de ganglioni sacrali ce sunt situaţi pe faţa pelvină a osului sacru, realizând următoarele raporturi:
ANTERIOR cu peritoneul parietal pelvin posterior, POSTERIOR cu faţa pelvină a osului sacru, MEDIAL cu vasele sanguine sacrale mijlocii, LATERAL cu găurile sacrale anterioare, cu plexul nervos sacral şi cu vasele sanguine
sacrale laterale.Prin intermediul ramurilor comunicante, a ramurei cenuşii şi a ramurei albe realizează
anastomoze cu nervii spinali sacrali. Ganglionii sacrali de aceiaşi parte realizeazp anastomoze prin intermediul ramurilor interganglionare ce au aspectul unor cordoane aplatizate în sens antero-posterior unice, duble sau cu aspect plexiform.
În afară ramurilor interganglionare din ganglioni sacrali pornesc ramuri eferente, reprezentate de ramuri osteo-musculare, ramuri vasculare şi ramuri viscerale. Astfel, din cel de-al doilea şi cel de-al treilea ganglon sacral se formează nervii splahnici sacrali, ei reprezentând ramurile colaterale ale ganglionilor sacrali ce participă la constituirea porţiunii posterioare a plexului hipogastric inferior.
Sipmaticul pelvin se termină la nivelul feţei pelvine a coccigelui, fie separat pentru lanţ simpatic, fie print-o anastomoză transversală în formă de ansă la nivelul cărei se află un ganglion simpatic coccigian, numit ganglionul impar.
Parasimpaticul sacral
Îşi are originea la nivelul zonei visceromotorii, situată în coloana intermedio-medială a segmentelor medulare sacrale S1,S2,S3.
Căile de conducere ale parasimpaticului sacral sunt formate din 2 neuroni: neuronul preganglionar, neuronul postganglionar.
Prelungirea axonică a neuronului preganglionar urmează traiectul nervulor sacrali S1,S2,S3 şi face sinapsă cu ganglionul postganglionar ce este situat în ganglionii parasimpatici pelvini, reprezentaţi de mici mase de substanţa nervoasă ce sunt dispuse în ochiurile plexului nervos hipogastric inferior.
La nivelul spaţiul pelvisubperitoneal, sistemul nervos vegetativ formează 2 plexuri nervoase:
Numit şi plexul interiliac (nervul presacral a lui Latarjet). Este impar, situat anterior de vertebral L5, de promontoriu şi de osul sacru. Având aspectul unei lame plexiforme realizează următoarele raporturi:
ANTERIOR cu peritoneul parietal pelvin posterior şi cu rădăcina mezocolonului sigmoidian,
POSTERIOR cu L5, promontoriu şi osul sacru, LATERAL (dreaptă şi stângă) cu vasele sanguine iliace comune.
Se formează în urma anastomozelor realizate între ramurile plexului mezenteric inferior şi nervii splahnici lombari.
Astfel constituit plexul hipogastric superior emite eferenţe sub forma a 2 ramuri colaterale: ramuri vasculare pentru arterele iliace comune şi ramuri peritoneale, şi a 2 ramuri terminale, reprezentate de cei 2 nervi hipogastrici, drept şi stâng, ce au un traiect descendent intrapelvin paralele cu feţele laterale ale rectului şi medial de arterele hipogastrice până la nivelul ramurii posterioare a plexului hipogastric inferior de aceaşi parte.
Plexul hipogastric inferior, pelvin
Este un plex pereche ce inervează viscerele pelvine şi perineul. Apare sub forma a 2 lame nervoase de formă patrulateră în constituţia cărora intră atât fibre nervoase simpatice, cât şi parasimpatice.
Dispus în masa de ţesut celular a spaţiul pelvisubperitoneal, respectiv în spaţiul latero-rectal alături de arterele hipogastrice şi ramurile acesteia realizează următoarele raporturi:
ANTERIOR cu baza vezicii urinare (septul vezico-vaginal), POSTERIOR cu găurile sacrale anterioare, LATERAL cu peretele lateral al spaţiul pelvisubperitoneal, MEDIAL cu ampula rectală, cu veziculele seminale, şi septul rectovezical (fundul de soc
uterorectal şi fornixul vaginal).La nivelul plexului hipogastric inferior ajung 4 aferenţe:
1. nervul hipogastric, ramură terminală a plexului hipogastric superior,2. nervii splahnici sacrali, ramuri colaterale ale ganglionilor sacrali simpatici,3. nervii splahnici pelvini, ce aparţin parasimpaticului pelvin,4. ramuri cu originea în plexul rectal superior.
23
Artera hipogastrica
Eferenţele plexului hipogastric inferior formează plexuri periviscerale din care pornesc ramuri ce asigură inervaţia viscerelor pelvisubperitoneale şi a structurilor anatomice ce formează perineul:
1. PLEXUL RECTAL MIJLOCIU – este dispus pe feţele laterale ale ampulii rectale,2. PLEXUL RECTAL INFERIOR – este situat pe feţele laterale ale canalului renal,3. PLEXUL PROSTATIC – este situat la nivelul celor 2 feţe laterale şi a celei posterioare a
prostatei,4. PLEXUL DEFERENŢIAL – se constituie de-a lungul canalului deferent.5. PLEXUL UTERO-VAGINAL – este format dintr-o reţea nervoasă de aspect plexiform
mai densă de-a lungul marginilor laterale ale uterului şi vaginului.Cele 2/3 superioare sunt inervate şi prin fibre ale nervilor vaginali ce îşi au originea în plexul hipogastric inferior.
6. PLEXUL VEZICAL – este situat la nivelul marginilor laterale ale vezicii urinare. Din acest plex se desprind fibre nervoase pentru vezica urinară, veziculele seminale şi ductul deferent.
Plexul ruşinosPlexul ruşinos este o anexă a plexului sacral. El provine din ramura anterioară ale ner-vulului IV sacral. Se uneşte cu plexul sacral prin anastomoza realizată între perechea a IV-a şi a IlI-a de nervi spinali sacrali şi participă la formarea plexului coccigian.
Situat în prelungirea plexului sacral, înaintea fibrelor posterioare ale muşchiului ridicător anal şi ischio-coccigian, este încrucişat anterior de vasele sacrate laterale. Plexul ruşinos conţine componenta parasimpaticului pelvin. .
R a m i f i c a ţ i iPlexul ruşinos prezintă ramuri musculare, viscerale şi senzitive.R a m u r i l e m u s c u l a r e , pentru muşchiul ridicător anal şi muşchiul ischio-coccigian.
R a m u r i l e v i s c e r a l e , inervează viscerele din pelvis. La bărbat: ramurile pentru rect şi vezica urinară, participînd la formarea nervilor
hemoroidali medii şi vezicali inferiori, La femeie, ramuri care merg la rect, vezica urinară şi vagină.
N e r v u l r u ş i n o s i n t e r n (S2, S3), este ramura terminală a plexului ruşinos şi cea mai importantă. Părăseşte pelvisul prin spaţiul infrapiriform, alături de vasele pudentale interne, care se află dispuse lateral.
Înconjoară apoi spina ischiadică şi pătrunde în spaţiul ischiorectal, fiind situat pe faţa lui laterală. Aici se găseşte într-o teacă a fasciei muşchiului obturator intern.
La nivelul fosei ischiorectale se desprind nervii hemoroidali inferiori. Ei inervează sfincterul extern al anusului şi tegumentul perianal.
24
Artera hipogastrica
Nervul perineal continuă direcţia nervului ruşinos şi dă ramuri pentru muşchiul transvers superficial şi cel profund al perineului, precum şi pentru muşchii bulbo şi ischiocavernoşi.
Nervul perineal se împarte în două ramuri secundare: ramura superficială care ajunge la tegumentul scrotului, respectiv buzele mari, ramura profundă, se îndreaptă spre corpii cavernoşi ai penisului, respectiv ai
clitorisului, şi care dă ramuri pentru tegumentul penian şi prepuţial, respectiv clitoridian. Această ramură, se numeşte, la bărbat, nervul dorsal al penisului, iar la femeie, nervul dorsal al clitorisului.
