+ All Categories
Home > Documents > Stenoza de Artera Renala

Stenoza de Artera Renala

Date post: 03-Jul-2015
Category:
Upload: laurentiu-costin-horhocica
View: 617 times
Download: 2 times
Share this document with a friend
24
STENOZA DE ARTERA STENOZA DE ARTERA RENALA RENALA
Transcript
Page 1: Stenoza de Artera Renala

STENOZA DE ARTERA STENOZA DE ARTERA RENALARENALA

Page 2: Stenoza de Artera Renala

GeneralitatiGeneralitati

ingustarea uni/bilaterala a diametrului arterei renale ingustarea uni/bilaterala a diametrului arterei renale sau a ramurilor salesau a ramurilor sale

etiologie: - aterosclerozaetiologie: - ateroscleroza - displazia fibromusculara- displazia fibromusculara

frecventa: - 0,5% la pacientii ateroscleroticifrecventa: - 0,5% la pacientii aterosclerotici - 5,5% la pacientii cu insuficienta renala- 5,5% la pacientii cu insuficienta renala

Dworkin et al., Dworkin et al., NEJM , NEJM , 20092009

Page 3: Stenoza de Artera Renala

GeneralitatiGeneralitati

factori de risc pentru stenoza de artera factori de risc pentru stenoza de artera renala:renala:

- hipercolesterolemia- hipercolesterolemia

- fumat- fumat

- diabet zaharat- diabet zaharat

- inflamatie la nivelul arterei renale- inflamatie la nivelul arterei renale

- anevrisme ale arterei renale- anevrisme ale arterei renale

- compresia de catre alte mase/organe- compresia de catre alte mase/organe

Page 4: Stenoza de Artera Renala

Generalitati

suspicionam stenoza de artera renalasuspicionam stenoza de artera renala : :

- HTA (>160/100 mmHg) cu debut la tineri sub 30 ani cu - HTA (>160/100 mmHg) cu debut la tineri sub 30 ani cu antecedente familialeantecedente familiale sau persoane peste 50 anisau persoane peste 50 ani

- HTA cu IR - HTA cu IR (mai ales daca IR apare dupa adm de IEC, BRA)(mai ales daca IR apare dupa adm de IEC, BRA)

- HTA rezistenta la tratament - HTA rezistenta la tratament (minim tripla terapie)(minim tripla terapie)

- HTA la pacientii cu frecvente decompensari ale IC- HTA la pacientii cu frecvente decompensari ale IC

Page 5: Stenoza de Artera Renala

GeneralitatiGeneralitati

stenoza de artera renala este factor de risc pentru: - insuficienta renala cronica (25% vs 2%) - boala coronariana (67% vs 25%) - stroke (37% vs 12%) - boala vasculara periferica (56% vs 13%) Kalra et al., Kidney International, 2005

exista o relatie inversa intre gradul stenozei si supravietuire (evenimente cardiace, insuficienta renala)

Conlon et al.,Clinical Nephrology, 2001

Page 6: Stenoza de Artera Renala

FiziopatologieFiziopatologie

atrofie tubularaatrofie tubulara

↓ ↓ dimensiunilor celulelor tubilor nefronilor dimensiunilor celulelor tubilor nefronilor

zone de inflamatie si fibroza zone de inflamatie si fibroza

tubulosclerozatubuloscleroza

atrofia capilarelor glomerulare atrofia capilarelor glomerulare

ingrosarea capsulei Bowmaningrosarea capsulei Bowman

ingrosarea arterelor intrarenaleingrosarea arterelor intrarenale

Page 7: Stenoza de Artera Renala

FiziopatologieFiziopatologie

↓ ↓ RFGRFG apare la stenoze de apare la stenoze de peste 50%peste 50%

Page 8: Stenoza de Artera Renala

ClinicaClinica

fatigabilitatefatigabilitate

semnele si simptomele HTAsemnele si simptomele HTA

functia renala afectatafunctia renala afectata sufluri artere renalesufluri artere renale

NB! 35% pacienti sunt normotensiviNB! 35% pacienti sunt normotensivi Spinowitz, Renal Artery Stenosis, 2009Spinowitz, Renal Artery Stenosis, 2009

Page 9: Stenoza de Artera Renala

EvaluareEvaluare

biologicbiologic:: - renina plasmatica- renina plasmatica - uree, creatintina, sumar urina, proteinurie- uree, creatintina, sumar urina, proteinurie

ecografie abdominalaecografie abdominala: : - asimetrie intre cei doi rinichi, de peste 1,5 cm- asimetrie intre cei doi rinichi, de peste 1,5 cm - rinichi unic- rinichi unic

ultrasonografia Dopplerultrasonografia Doppler: : - non-invaziva si fara efecte secundare (specificitate 98%)- non-invaziva si fara efecte secundare (specificitate 98%) - limitata de obezitate si meteorism- limitata de obezitate si meteorism

Page 10: Stenoza de Artera Renala
Page 11: Stenoza de Artera Renala

Evaluare

arteriografie, angio-RM arteriografie, angio-RM sisi angio-CT angio-CT : :

- imagini foarte fiabile ale arterelor renale si - imagini foarte fiabile ale arterelor renale si ale aortei abdominaleale aortei abdominale

- dificultati de tehnica (apnee)- dificultati de tehnica (apnee) - prezenta device-urilor (IRM)- prezenta device-urilor (IRM) - toxicitatea substantei de contrast la pacienti - toxicitatea substantei de contrast la pacienti

cu functia renala afectata cu functia renala afectata - utilizarea de catetere cu lumen cat mai mic - utilizarea de catetere cu lumen cat mai mic

pentru angiogragia cu substractie digitala si a pentru angiogragia cu substractie digitala si a angiografiei renale selective (centre experimentate)angiografiei renale selective (centre experimentate)

Page 12: Stenoza de Artera Renala
Page 13: Stenoza de Artera Renala

Evaluarescintigrafie cu captoprilscintigrafie cu captopril: :

- pacienti cu functie renala afectata la care se - pacienti cu functie renala afectata la care se suspicioneaza displazie fibromuscularasuspicioneaza displazie fibromusculara

- pacienti cu suspiciune de nefropatie ischemica, - pacienti cu suspiciune de nefropatie ischemica, care asociaza boala parenchimatoasacare asociaza boala parenchimatoasa

- boala vasculara bilaterala la care rezultatele - boala vasculara bilaterala la care rezultatele obtinute la scanare nu pot diferentia intre boala obtinute la scanare nu pot diferentia intre boala parenchimatoasa renala si stenoza de artera renalaparenchimatoasa renala si stenoza de artera renala

Page 14: Stenoza de Artera Renala

EvaluareEvaluare

Dworkin, NEJM , 2009Dworkin, NEJM , 2009

Page 15: Stenoza de Artera Renala

Tratament medicamentosTratament medicamentos

masuri generale - masuri generale - control HTA, DZ, hipercolesterolemie, renuntarea control HTA, DZ, hipercolesterolemie, renuntarea la fumatla fumat

IECA si BRAIECA si BRA

alfablocante si betablocantealfablocante si betablocante

diureticediuretice

blocante de calciublocante de calciu

statinestatine

antiagregante plachetareantiagregante plachetare

Page 16: Stenoza de Artera Renala

Schoolwerth et al, Schoolwerth et al, Circulation.Circulation. 2001 2001

IECAIECA

Page 17: Stenoza de Artera Renala

IECAIECA

SAR bilateralaSAR bilaterala

IECAIECA

↓ ↓ RFG dramaticRFG dramatic

↑↑creatininacreatinina

IRC rapidIRC rapid

SAR unilaterala, SAR unilaterala, cu leziuni cu leziuni parenchimatoase parenchimatoase bilateralbilateral

IECAIECA

↓ ↓ RFG RFG la jumatatela jumatate

↑↑creatininacreatinina

IRC lentIRC lent

SAR unilaterala, SAR unilaterala, cu parenchim normal cu parenchim normal bilateralbilateral

IECAIECA

↓ ↓ RFG RFG doar la un rinichidoar la un rinichi

creatinina=Ncreatinina=N

!!

Page 18: Stenoza de Artera Renala

Tratament medicamentosTratament medicamentos

IECA induc insuficienta renala la:IECA induc insuficienta renala la: - stenoza bilaterala de artere renale- stenoza bilaterala de artere renale - stenoza artera renala pe rinichi unic- stenoza artera renala pe rinichi unic

risc redus de deces la pacientii cu stenoza risc redus de deces la pacientii cu stenoza de artera renala si tratament cu IECAde artera renala si tratament cu IECA

Hackam et al., American Heart Journal, 2008Hackam et al., American Heart Journal, 2008

IECA se pot administra in siguranta in IECA se pot administra in siguranta in stenoza de artera renala unilateralastenoza de artera renala unilaterala

Page 19: Stenoza de Artera Renala

Tratament chirurgicalTratament chirurgical1962 s-a raportat prima revascularizare chirurgicala a stenozei de 1962 s-a raportat prima revascularizare chirurgicala a stenozei de artera renalaartera renala

Morris et al, JAMA, 1962Morris et al, JAMA, 1962

modatiltali tehnice:modatiltali tehnice: - by-pass aortorenal, hepatorenal, splenorenal, ileorenal- by-pass aortorenal, hepatorenal, splenorenal, ileorenal - vene safene si/sau artere autologe sau material protetic- vene safene si/sau artere autologe sau material protetic

etiologie ateroscleroticaetiologie aterosclerotica: endarterectomie: endarterectomie

etiologie non-ateroscleroticaetiologie non-aterosclerotica: reconstructia ex-vivo a arterei : reconstructia ex-vivo a arterei renale si reimplantarerenale si reimplantare

nefrectomie: solutie limita in cazul afectarii unilateralenefrectomie: solutie limita in cazul afectarii unilaterale Reilly et al., Surgery, 1996Reilly et al., Surgery, 1996

Page 20: Stenoza de Artera Renala

Tratament chirurgicalTratament chirurgical

tratamentul chirurgical este de electie la: tratamentul chirurgical este de electie la:

- - anevrism aorta abdominalaanevrism aorta abdominala

- - anevrism artera renalaanevrism artera renala

- - ruptura de atrere renalaruptura de atrere renala (traumatism, iatrogen) (traumatism, iatrogen)

- - stenoza artera renala secundara kinking-uluistenoza artera renala secundara kinking-ului

- - stenoza artera renala seriatastenoza artera renala seriata

- - esecul angioplastieiesecul angioplastiei

Page 21: Stenoza de Artera Renala

Tratament interventionalTratament interventional

anii 1980 s-au raportat primele revascularizari interventionale ale anii 1980 s-au raportat primele revascularizari interventionale ale stenozei de artera renalastenozei de artera renala displazie fibromuscularadisplazie fibromusculara::

- - angioplastia cu stent,angioplastia cu stent, daca tratamentul medicamentos este insuficientdaca tratamentul medicamentos este insuficient

- - predictori ai raspunsului favorabil: - varsta sub 50 anipredictori ai raspunsului favorabil: - varsta sub 50 ani - sub 5 ani de la dg HTA- sub 5 ani de la dg HTA - TAs < 160 mmHg- TAs < 160 mmHg

aterosclerozaateroscleroza::

- angioplastia cu balon este suboptimala (abordare tehnica - angioplastia cu balon este suboptimala (abordare tehnica dificila, risc crescut de restenoza – 70%)dificila, risc crescut de restenoza – 70%)

Nordmann , The American Journal of MedicineNordmann , The American Journal of Medicine , 2003, 2003

- angioplastia cu stent are o rata mai mica de restenozare- angioplastia cu stent are o rata mai mica de restenozare

ASPIRE-2 , 2005ASPIRE-2 , 2005

Page 22: Stenoza de Artera Renala

Ghidurile “vechi”….Ghidurile “vechi”….

clasa I:clasa I: - IECA, BRA, blocanti de calciu, betablocanti- IECA, BRA, blocanti de calciu, betablocanti

- revascularizare la pacientii cu ICC recurente si EPA- revascularizare la pacientii cu ICC recurente si EPA

clasa IIa:clasa IIa: - revascularizare la pacientii cu:- revascularizare la pacientii cu:

- ischemie globala renala si boala renala progresiva- ischemie globala renala si boala renala progresiva - angina instabila- angina instabila - HTA rezistenta la tratament, maligna- HTA rezistenta la tratament, maligna - HTA asociata cu hipotrofie renala unilaterala- HTA asociata cu hipotrofie renala unilaterala - pacienti care nu pot tolera tratamentul antihipertensiv- pacienti care nu pot tolera tratamentul antihipertensiv AHA, 2005AHA, 2005

Page 23: Stenoza de Artera Renala

Ghiduri “noi”?Ghiduri “noi”?Tratament medicamentosTratament medicamentos: :

- stenoza sub 50% - stenoza sub 50% - stenoza de 50-80% cu scintigrafie cu captoril negativa- stenoza de 50-80% cu scintigrafie cu captoril negativa

Revascularizare la pacienti cu functie renala normalaRevascularizare la pacienti cu functie renala normala:: - stenoza de peste 80-85%- stenoza de peste 80-85% - stenoza de 50-80% cu scintigrafie cu captopril pozitiva- stenoza de 50-80% cu scintigrafie cu captopril pozitiva

Revascularizare la pacientii cu insuficienta renala la care obiectivul este Revascularizare la pacientii cu insuficienta renala la care obiectivul este recuperarea alterarii functiei renalerecuperarea alterarii functiei renale: :

- creatinina sub 4 mg/dL- creatinina sub 4 mg/dL - creatinina peste 4 mg/dL dar cu suspiciunea de tromboza artera renala - creatinina peste 4 mg/dL dar cu suspiciunea de tromboza artera renala

recentarecenta

In aceste conditii se va indica revascularizarea doar daca:In aceste conditii se va indica revascularizarea doar daca:stenoza este peste 80%stenoza este peste 80%creatinina creste dupa administrarea de IECA creatinina creste dupa administrarea de IECA stenoza de 50-80% cu scintigrafie cu captopril pozitivastenoza de 50-80% cu scintigrafie cu captopril pozitiva

Spinowitz, Renal Artery Stenosis, 2009Spinowitz, Renal Artery Stenosis, 2009

Page 24: Stenoza de Artera Renala

BibliografieBibliografieLance D. Dworkin, Christopher J. Cooper, Renal-Artery Stenosis, Lance D. Dworkin, Christopher J. Cooper, Renal-Artery Stenosis, NEJM , NEJM , 20092009 Vol. 20, 361:1972-Vol. 20, 361:1972-19781978

A. Nordmann, K. Woo, R. Parkes, A. Logan,Balloon angioplasty or medical therapy for hypertensive A. Nordmann, K. Woo, R. Parkes, A. Logan,Balloon angioplasty or medical therapy for hypertensive patients with atherosclerotic renal artery stenosis? A meta-analysis of randomized controlled trials, patients with atherosclerotic renal artery stenosis? A meta-analysis of randomized controlled trials, The American Journal of MedicineThe American Journal of Medicine, 2003, Volume 114, Issue 1, Pag 44-50, 2003, Volume 114, Issue 1, Pag 44-50

J. Reilly, B. Ruhin, R. Thompson, B. Allen, M. Flye, C. Anderson, G. Sicard, Revascularization of the J. Reilly, B. Ruhin, R. Thompson, B. Allen, M. Flye, C. Anderson, G. Sicard, Revascularization of the solitary kidney: A challenging problem in a high risk population,solitary kidney: A challenging problem in a high risk population,SSurgeryurgery, Volume 120, Issue 4, Pages 732-737, Volume 120, Issue 4, Pages 732-737

George C. Morris, Jr., Michael E. DeBakey, Denton A. Cooley,Surgical Treatment of Renal Failure George C. Morris, Jr., Michael E. DeBakey, Denton A. Cooley,Surgical Treatment of Renal Failure of Renovascular Origin,of Renovascular Origin,JAMA.JAMA. 1962;182(6):609-612 1962;182(6):609-612

Hackam, Daniel G. MD, PhDHackam, Daniel G. MD, PhDaa; Duong Hua, Minh L. MSc; Duong Hua, Minh L. MScbb; Mamdani, Muhammad PharmD, MA, ; Mamdani, Muhammad PharmD, MA, MPHMPHb,cb,c; Li, Ping PhD; Li, Ping PhDbb; Tobe, Sheldon W. MD; Tobe, Sheldon W. MDdd; Spence, David J. MD; Spence, David J. MDaa; Garg, Amit X. MD, PhD; Garg, Amit X. MD, PhDb,eb,e Angiotensin inhibition in renovascular disease: A population‐based cohort study [Clinical Angiotensin inhibition in renovascular disease: A population‐based cohort study [Clinical Investigation: Coronary Artery DiseaseInvestigation: Coronary Artery Disease] ] American Heart Journal 2008, :Volume 156(3)p 549–555American Heart Journal 2008, :Volume 156(3)p 549–555

Bruce S Spinowitz, Joanna Rodriguez, Renal Artery Stenosis, 2009Bruce S Spinowitz, Joanna Rodriguez, Renal Artery Stenosis, 2009

Peter J Conlon, Mark A Little, Karen Pieper and Daniel B Mark, Severity of renal vascular disease Peter J Conlon, Mark A Little, Karen Pieper and Daniel B Mark, Severity of renal vascular disease predicts mortality in patients undergoing coronary angiography,predicts mortality in patients undergoing coronary angiography, Clinical NephrologyClinical Nephrology , 2001, , 2001, 6060, , 1490–1497; doi:10.1046/j.1523-17551490–1497; doi:10.1046/j.1523-1755

P. Kalara, H. Guo, A.T Kausz, D.T Gilbertson, J. Liu, S. S. Chen, A. Ishani, A. Collins, R. Foley, P. Kalara, H. Guo, A.T Kausz, D.T Gilbertson, J. Liu, S. S. Chen, A. Ishani, A. Collins, R. Foley, Atherosclerotic renovascular disease in United States patients aged 67 years or older: Risk factors, Atherosclerotic renovascular disease in United States patients aged 67 years or older: Risk factors, revascularization, and prognosis, revascularization, and prognosis, Kidney InternationalKidney International,2005, 68, 293–301; doi:10.1111/j.1523-1755,2005, 68, 293–301; doi:10.1111/j.1523-1755


Recommended