Date post: | 03-Jul-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | laurentiu-costin-horhocica |
View: | 617 times |
Download: | 2 times |
STENOZA DE ARTERA STENOZA DE ARTERA RENALARENALA
GeneralitatiGeneralitati
ingustarea uni/bilaterala a diametrului arterei renale ingustarea uni/bilaterala a diametrului arterei renale sau a ramurilor salesau a ramurilor sale
etiologie: - aterosclerozaetiologie: - ateroscleroza - displazia fibromusculara- displazia fibromusculara
frecventa: - 0,5% la pacientii ateroscleroticifrecventa: - 0,5% la pacientii aterosclerotici - 5,5% la pacientii cu insuficienta renala- 5,5% la pacientii cu insuficienta renala
Dworkin et al., Dworkin et al., NEJM , NEJM , 20092009
GeneralitatiGeneralitati
factori de risc pentru stenoza de artera factori de risc pentru stenoza de artera renala:renala:
- hipercolesterolemia- hipercolesterolemia
- fumat- fumat
- diabet zaharat- diabet zaharat
- inflamatie la nivelul arterei renale- inflamatie la nivelul arterei renale
- anevrisme ale arterei renale- anevrisme ale arterei renale
- compresia de catre alte mase/organe- compresia de catre alte mase/organe
Generalitati
suspicionam stenoza de artera renalasuspicionam stenoza de artera renala : :
- HTA (>160/100 mmHg) cu debut la tineri sub 30 ani cu - HTA (>160/100 mmHg) cu debut la tineri sub 30 ani cu antecedente familialeantecedente familiale sau persoane peste 50 anisau persoane peste 50 ani
- HTA cu IR - HTA cu IR (mai ales daca IR apare dupa adm de IEC, BRA)(mai ales daca IR apare dupa adm de IEC, BRA)
- HTA rezistenta la tratament - HTA rezistenta la tratament (minim tripla terapie)(minim tripla terapie)
- HTA la pacientii cu frecvente decompensari ale IC- HTA la pacientii cu frecvente decompensari ale IC
GeneralitatiGeneralitati
stenoza de artera renala este factor de risc pentru: - insuficienta renala cronica (25% vs 2%) - boala coronariana (67% vs 25%) - stroke (37% vs 12%) - boala vasculara periferica (56% vs 13%) Kalra et al., Kidney International, 2005
exista o relatie inversa intre gradul stenozei si supravietuire (evenimente cardiace, insuficienta renala)
Conlon et al.,Clinical Nephrology, 2001
FiziopatologieFiziopatologie
atrofie tubularaatrofie tubulara
↓ ↓ dimensiunilor celulelor tubilor nefronilor dimensiunilor celulelor tubilor nefronilor
zone de inflamatie si fibroza zone de inflamatie si fibroza
tubulosclerozatubuloscleroza
atrofia capilarelor glomerulare atrofia capilarelor glomerulare
ingrosarea capsulei Bowmaningrosarea capsulei Bowman
ingrosarea arterelor intrarenaleingrosarea arterelor intrarenale
FiziopatologieFiziopatologie
↓ ↓ RFGRFG apare la stenoze de apare la stenoze de peste 50%peste 50%
ClinicaClinica
fatigabilitatefatigabilitate
semnele si simptomele HTAsemnele si simptomele HTA
functia renala afectatafunctia renala afectata sufluri artere renalesufluri artere renale
NB! 35% pacienti sunt normotensiviNB! 35% pacienti sunt normotensivi Spinowitz, Renal Artery Stenosis, 2009Spinowitz, Renal Artery Stenosis, 2009
EvaluareEvaluare
biologicbiologic:: - renina plasmatica- renina plasmatica - uree, creatintina, sumar urina, proteinurie- uree, creatintina, sumar urina, proteinurie
ecografie abdominalaecografie abdominala: : - asimetrie intre cei doi rinichi, de peste 1,5 cm- asimetrie intre cei doi rinichi, de peste 1,5 cm - rinichi unic- rinichi unic
ultrasonografia Dopplerultrasonografia Doppler: : - non-invaziva si fara efecte secundare (specificitate 98%)- non-invaziva si fara efecte secundare (specificitate 98%) - limitata de obezitate si meteorism- limitata de obezitate si meteorism
Evaluare
arteriografie, angio-RM arteriografie, angio-RM sisi angio-CT angio-CT : :
- imagini foarte fiabile ale arterelor renale si - imagini foarte fiabile ale arterelor renale si ale aortei abdominaleale aortei abdominale
- dificultati de tehnica (apnee)- dificultati de tehnica (apnee) - prezenta device-urilor (IRM)- prezenta device-urilor (IRM) - toxicitatea substantei de contrast la pacienti - toxicitatea substantei de contrast la pacienti
cu functia renala afectata cu functia renala afectata - utilizarea de catetere cu lumen cat mai mic - utilizarea de catetere cu lumen cat mai mic
pentru angiogragia cu substractie digitala si a pentru angiogragia cu substractie digitala si a angiografiei renale selective (centre experimentate)angiografiei renale selective (centre experimentate)
Evaluarescintigrafie cu captoprilscintigrafie cu captopril: :
- pacienti cu functie renala afectata la care se - pacienti cu functie renala afectata la care se suspicioneaza displazie fibromuscularasuspicioneaza displazie fibromusculara
- pacienti cu suspiciune de nefropatie ischemica, - pacienti cu suspiciune de nefropatie ischemica, care asociaza boala parenchimatoasacare asociaza boala parenchimatoasa
- boala vasculara bilaterala la care rezultatele - boala vasculara bilaterala la care rezultatele obtinute la scanare nu pot diferentia intre boala obtinute la scanare nu pot diferentia intre boala parenchimatoasa renala si stenoza de artera renalaparenchimatoasa renala si stenoza de artera renala
EvaluareEvaluare
Dworkin, NEJM , 2009Dworkin, NEJM , 2009
Tratament medicamentosTratament medicamentos
masuri generale - masuri generale - control HTA, DZ, hipercolesterolemie, renuntarea control HTA, DZ, hipercolesterolemie, renuntarea la fumatla fumat
IECA si BRAIECA si BRA
alfablocante si betablocantealfablocante si betablocante
diureticediuretice
blocante de calciublocante de calciu
statinestatine
antiagregante plachetareantiagregante plachetare
Schoolwerth et al, Schoolwerth et al, Circulation.Circulation. 2001 2001
IECAIECA
IECAIECA
SAR bilateralaSAR bilaterala
IECAIECA
↓ ↓ RFG dramaticRFG dramatic
↑↑creatininacreatinina
IRC rapidIRC rapid
SAR unilaterala, SAR unilaterala, cu leziuni cu leziuni parenchimatoase parenchimatoase bilateralbilateral
IECAIECA
↓ ↓ RFG RFG la jumatatela jumatate
↑↑creatininacreatinina
IRC lentIRC lent
SAR unilaterala, SAR unilaterala, cu parenchim normal cu parenchim normal bilateralbilateral
IECAIECA
↓ ↓ RFG RFG doar la un rinichidoar la un rinichi
creatinina=Ncreatinina=N
!!
Tratament medicamentosTratament medicamentos
IECA induc insuficienta renala la:IECA induc insuficienta renala la: - stenoza bilaterala de artere renale- stenoza bilaterala de artere renale - stenoza artera renala pe rinichi unic- stenoza artera renala pe rinichi unic
risc redus de deces la pacientii cu stenoza risc redus de deces la pacientii cu stenoza de artera renala si tratament cu IECAde artera renala si tratament cu IECA
Hackam et al., American Heart Journal, 2008Hackam et al., American Heart Journal, 2008
IECA se pot administra in siguranta in IECA se pot administra in siguranta in stenoza de artera renala unilateralastenoza de artera renala unilaterala
Tratament chirurgicalTratament chirurgical1962 s-a raportat prima revascularizare chirurgicala a stenozei de 1962 s-a raportat prima revascularizare chirurgicala a stenozei de artera renalaartera renala
Morris et al, JAMA, 1962Morris et al, JAMA, 1962
modatiltali tehnice:modatiltali tehnice: - by-pass aortorenal, hepatorenal, splenorenal, ileorenal- by-pass aortorenal, hepatorenal, splenorenal, ileorenal - vene safene si/sau artere autologe sau material protetic- vene safene si/sau artere autologe sau material protetic
etiologie ateroscleroticaetiologie aterosclerotica: endarterectomie: endarterectomie
etiologie non-ateroscleroticaetiologie non-aterosclerotica: reconstructia ex-vivo a arterei : reconstructia ex-vivo a arterei renale si reimplantarerenale si reimplantare
nefrectomie: solutie limita in cazul afectarii unilateralenefrectomie: solutie limita in cazul afectarii unilaterale Reilly et al., Surgery, 1996Reilly et al., Surgery, 1996
Tratament chirurgicalTratament chirurgical
tratamentul chirurgical este de electie la: tratamentul chirurgical este de electie la:
- - anevrism aorta abdominalaanevrism aorta abdominala
- - anevrism artera renalaanevrism artera renala
- - ruptura de atrere renalaruptura de atrere renala (traumatism, iatrogen) (traumatism, iatrogen)
- - stenoza artera renala secundara kinking-uluistenoza artera renala secundara kinking-ului
- - stenoza artera renala seriatastenoza artera renala seriata
- - esecul angioplastieiesecul angioplastiei
Tratament interventionalTratament interventional
anii 1980 s-au raportat primele revascularizari interventionale ale anii 1980 s-au raportat primele revascularizari interventionale ale stenozei de artera renalastenozei de artera renala displazie fibromuscularadisplazie fibromusculara::
- - angioplastia cu stent,angioplastia cu stent, daca tratamentul medicamentos este insuficientdaca tratamentul medicamentos este insuficient
- - predictori ai raspunsului favorabil: - varsta sub 50 anipredictori ai raspunsului favorabil: - varsta sub 50 ani - sub 5 ani de la dg HTA- sub 5 ani de la dg HTA - TAs < 160 mmHg- TAs < 160 mmHg
aterosclerozaateroscleroza::
- angioplastia cu balon este suboptimala (abordare tehnica - angioplastia cu balon este suboptimala (abordare tehnica dificila, risc crescut de restenoza – 70%)dificila, risc crescut de restenoza – 70%)
Nordmann , The American Journal of MedicineNordmann , The American Journal of Medicine , 2003, 2003
- angioplastia cu stent are o rata mai mica de restenozare- angioplastia cu stent are o rata mai mica de restenozare
ASPIRE-2 , 2005ASPIRE-2 , 2005
Ghidurile “vechi”….Ghidurile “vechi”….
clasa I:clasa I: - IECA, BRA, blocanti de calciu, betablocanti- IECA, BRA, blocanti de calciu, betablocanti
- revascularizare la pacientii cu ICC recurente si EPA- revascularizare la pacientii cu ICC recurente si EPA
clasa IIa:clasa IIa: - revascularizare la pacientii cu:- revascularizare la pacientii cu:
- ischemie globala renala si boala renala progresiva- ischemie globala renala si boala renala progresiva - angina instabila- angina instabila - HTA rezistenta la tratament, maligna- HTA rezistenta la tratament, maligna - HTA asociata cu hipotrofie renala unilaterala- HTA asociata cu hipotrofie renala unilaterala - pacienti care nu pot tolera tratamentul antihipertensiv- pacienti care nu pot tolera tratamentul antihipertensiv AHA, 2005AHA, 2005
Ghiduri “noi”?Ghiduri “noi”?Tratament medicamentosTratament medicamentos: :
- stenoza sub 50% - stenoza sub 50% - stenoza de 50-80% cu scintigrafie cu captoril negativa- stenoza de 50-80% cu scintigrafie cu captoril negativa
Revascularizare la pacienti cu functie renala normalaRevascularizare la pacienti cu functie renala normala:: - stenoza de peste 80-85%- stenoza de peste 80-85% - stenoza de 50-80% cu scintigrafie cu captopril pozitiva- stenoza de 50-80% cu scintigrafie cu captopril pozitiva
Revascularizare la pacientii cu insuficienta renala la care obiectivul este Revascularizare la pacientii cu insuficienta renala la care obiectivul este recuperarea alterarii functiei renalerecuperarea alterarii functiei renale: :
- creatinina sub 4 mg/dL- creatinina sub 4 mg/dL - creatinina peste 4 mg/dL dar cu suspiciunea de tromboza artera renala - creatinina peste 4 mg/dL dar cu suspiciunea de tromboza artera renala
recentarecenta
In aceste conditii se va indica revascularizarea doar daca:In aceste conditii se va indica revascularizarea doar daca:stenoza este peste 80%stenoza este peste 80%creatinina creste dupa administrarea de IECA creatinina creste dupa administrarea de IECA stenoza de 50-80% cu scintigrafie cu captopril pozitivastenoza de 50-80% cu scintigrafie cu captopril pozitiva
Spinowitz, Renal Artery Stenosis, 2009Spinowitz, Renal Artery Stenosis, 2009
BibliografieBibliografieLance D. Dworkin, Christopher J. Cooper, Renal-Artery Stenosis, Lance D. Dworkin, Christopher J. Cooper, Renal-Artery Stenosis, NEJM , NEJM , 20092009 Vol. 20, 361:1972-Vol. 20, 361:1972-19781978
A. Nordmann, K. Woo, R. Parkes, A. Logan,Balloon angioplasty or medical therapy for hypertensive A. Nordmann, K. Woo, R. Parkes, A. Logan,Balloon angioplasty or medical therapy for hypertensive patients with atherosclerotic renal artery stenosis? A meta-analysis of randomized controlled trials, patients with atherosclerotic renal artery stenosis? A meta-analysis of randomized controlled trials, The American Journal of MedicineThe American Journal of Medicine, 2003, Volume 114, Issue 1, Pag 44-50, 2003, Volume 114, Issue 1, Pag 44-50
J. Reilly, B. Ruhin, R. Thompson, B. Allen, M. Flye, C. Anderson, G. Sicard, Revascularization of the J. Reilly, B. Ruhin, R. Thompson, B. Allen, M. Flye, C. Anderson, G. Sicard, Revascularization of the solitary kidney: A challenging problem in a high risk population,solitary kidney: A challenging problem in a high risk population,SSurgeryurgery, Volume 120, Issue 4, Pages 732-737, Volume 120, Issue 4, Pages 732-737
George C. Morris, Jr., Michael E. DeBakey, Denton A. Cooley,Surgical Treatment of Renal Failure George C. Morris, Jr., Michael E. DeBakey, Denton A. Cooley,Surgical Treatment of Renal Failure of Renovascular Origin,of Renovascular Origin,JAMA.JAMA. 1962;182(6):609-612 1962;182(6):609-612
Hackam, Daniel G. MD, PhDHackam, Daniel G. MD, PhDaa; Duong Hua, Minh L. MSc; Duong Hua, Minh L. MScbb; Mamdani, Muhammad PharmD, MA, ; Mamdani, Muhammad PharmD, MA, MPHMPHb,cb,c; Li, Ping PhD; Li, Ping PhDbb; Tobe, Sheldon W. MD; Tobe, Sheldon W. MDdd; Spence, David J. MD; Spence, David J. MDaa; Garg, Amit X. MD, PhD; Garg, Amit X. MD, PhDb,eb,e Angiotensin inhibition in renovascular disease: A population‐based cohort study [Clinical Angiotensin inhibition in renovascular disease: A population‐based cohort study [Clinical Investigation: Coronary Artery DiseaseInvestigation: Coronary Artery Disease] ] American Heart Journal 2008, :Volume 156(3)p 549–555American Heart Journal 2008, :Volume 156(3)p 549–555
Bruce S Spinowitz, Joanna Rodriguez, Renal Artery Stenosis, 2009Bruce S Spinowitz, Joanna Rodriguez, Renal Artery Stenosis, 2009
Peter J Conlon, Mark A Little, Karen Pieper and Daniel B Mark, Severity of renal vascular disease Peter J Conlon, Mark A Little, Karen Pieper and Daniel B Mark, Severity of renal vascular disease predicts mortality in patients undergoing coronary angiography,predicts mortality in patients undergoing coronary angiography, Clinical NephrologyClinical Nephrology , 2001, , 2001, 6060, , 1490–1497; doi:10.1046/j.1523-17551490–1497; doi:10.1046/j.1523-1755
P. Kalara, H. Guo, A.T Kausz, D.T Gilbertson, J. Liu, S. S. Chen, A. Ishani, A. Collins, R. Foley, P. Kalara, H. Guo, A.T Kausz, D.T Gilbertson, J. Liu, S. S. Chen, A. Ishani, A. Collins, R. Foley, Atherosclerotic renovascular disease in United States patients aged 67 years or older: Risk factors, Atherosclerotic renovascular disease in United States patients aged 67 years or older: Risk factors, revascularization, and prognosis, revascularization, and prognosis, Kidney InternationalKidney International,2005, 68, 293–301; doi:10.1111/j.1523-1755,2005, 68, 293–301; doi:10.1111/j.1523-1755