“SERVICIUL PERINATAL REGIONALIZAT: NIVELURI ŞI...

1

Ministerul Sănătăţii si Protecţiei Sociale al Republicii Moldova

IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Asociaţia de Medicină Perinatală

Asociaţia medicilor obstetricieni-ginecologi

Ghidul B Naţional de Perinatologie

“SERVICIUL PERINATAL REGIONALIZAT: NIVELURI ŞI CONŢINUT”

EDIŢIA A DOUA

Chişinău 2006

2

Colectivul de autori:

P. Stratulat - profesor universitar, prim vice-director ICŞOSMşiC

V. Friptu - profesor universitar, şeful catedrei obstetrică şi ginecologie USMşiF “N.Testemiţanu”

Ludmila Eţco - profesor cercetător, Director IMSP ICŞOSMşiC

M. Strătilă - dr. şt. med., vice-director CNŞPRUGMPF

V. Moşin - profesor universitar, Director CNŞPRUGMPF

I. Bologan - conferenţiar universitar, catedra obstetrică şi ginecologie USMşiF “N.Testemiţanu”

Iu. Dondiuc - director Centru perinatologic SCM nr. 1 Chişinău

Vera Corcimari - dr.şt.med., asistent universitar, catedra de obstetrică şi ginecologie FPM USMşiF “N.Testemiţanu”

Rodica Comendant - conferenţiar universitar, catedra obstetrică şi ginecologie USMşiF “N.Testemiţanu”

Tatiana Buzdugan - coordonator program „Graviditate fără risc”, OMS

Maria Ţăruş

- şefa Direcţiei Asistenţă Mamei şi Copilului MSşiPS

Morari Galina - coordonator-consultant Direcţia Asistenţă Mamei şi Copilului MSşiPS

Larisa Linga - specialist principal Direcţia Asistenţă Mamei şi Copilului MSşiPS

Iu.Carauş - dr. medicină, şeful sălii naştere, IMSP ICŞDOSMşiC

Larisa Crivceanschi - conferenţiar universitar, catedra neonatologie USMşiF “N.Testemiţanu”

Ala Curteanu - dr. şt. med., conferenţiar-cercetător IMSP ICŞOSMşiC

A. Maguliciac - şeful secţiei îngrijire prematuri, IMSP ICŞOSMşiC

D. Şişcanu - şeful secţiei consultative de perinatologie Centrul perinatologic SCM nr. 1 Chişinău

M. Ciocanu - director CNŞPSPMS

P. Crudu - dr. şt. med., vice-director CNŞPSPMS

S. Hodorogea - asistent universitar, catedra obstetrică şi ginecologie USMşiF “N.Testemiţanu”

V. Baltag - coordonator program „Graviditate fără risc”, OMS

P. Erhan - vice-director IMSP ICŞOSMşiC

Tatiana Carauş - cercetător ştiinţific, secţia perinatologie IMSP ICŞDOSMşiC

Viorica Berdaga - coordonator program sănătate, Reprezentanţa UNICEF

Ş. Gheorghiţa - prim-vicedirector CNŞPMP V. Andriuţă - şef direcţie CNŞPMP

Recenzenţi:

Eugen Gladun - membru-corespondent a AŞM, profesor universitar, şeful catedrei obstetrică şi ginecologie USMşiF “N.Testemiţanu”

Olga Cerneţchi - profesor universitar, şeful catedrei obstetrică şi ginecologie USMşiF “N.Testemiţanu”

Larisa Spinei - profesor universitar, catedra sănătate publică şi management sanitar

Recenzent extern:

Octavian Bivol - reprezentantul UNICEF în Bulgaria

Elaborat sub redacţia

profesorilor universitari P. Stratulat şi V. Friptu

Ghidul este aprobat de Consiliul de Experţi al MS RM (proces verbal nr. 4 din 26.07.06), Comisia ştiinţifico-metodică de profil „Obstetrică şi ginecologie” (proces verbal nr. 4 din 03.07.06)

Publicarea ghidului este susţinută

de reprezentanţa UNICEF, Moldova

21

CUPRINS

CUVÂNT INTRODUCTIV 2 ABREVIERI 3 P. Stratulat, M. Ţăruş, A. Curteanu, T. Carauş CAPITOLUL 1. STRATEGIILE REDUCERII MORBIDITĂŢII ŞI MORTALITĂŢII PERINATALE ŞI NEONATALE. ÎNŢELEGEREA DETERMINANTELOR SĂNĂTĂŢII PERINATALE 4-21 P. Stratulat, V. Friptu, M. Stratila, G. Morari, A. Curteanu, T. Carauş CAPITOLUL 2. ORGANIZAREA ASISTENŢEI PERINATALE ÎN REPUBLICA MOLDOVA 22-36 V. Moşin, M. Strătilă, L. Linga CAPITOLUL 3. ASISTENŢA ŞI CONDUITA PRECONCEPŢIONALĂ REGIONALIZATĂ 37-44 P. Stratulat, Iu. Dondiuc, V. Baltag, D. Şişcanu CAPITOLUL 4. ORGANIZAREA ASISTENŢEI MEDICALE ŞI CONDUITEI ANTEPARTUM REGIONALIZATE 45-59 V. Friptu, S. Hodorogea, I. Bologan CAPITOLUL 5. ÎNGRIJIREA REGIONALIZATĂ ÎN PERIOADA INTRAPARTUM 60-84 R. Comendant, Iu.Carauş CAPITOLUL 6. ASISTENŢA ŞI CONDUITA REGIONALIZATĂ ÎN PERIOADA POST-PARTUM 85-97 P. Stratulat, A. Curteanu, L. Crivceanschi, T. Carauş CAPITOLUL 7. ACORDAREA ASISTENŢEI MEDICALE REGIONALIZATE NOU-NĂSCUŢILOR 98-118 P. Stratulat, M. Strătilă, A. Curteanu, T. Carauş CAPITOLUL 8. NECESARUL DE MEDICAMENTE ESENŢIALE ŞI ECHIPAMENT MEDICAL ÎN FUNCŢIE DE NIVELUL ASISTENŢEI MEDICALE REGIONALIZATE 119-125 L. Eţco, P. Erhan, L. Crivceanschi, A. Maguliciac CAPITOLUL 9. TRANSPORTAREA MATERNĂ, IN UTERO ŞI NEONATALĂ 126-140

P. Stratulat, A. Curteanu, Ş. Gheorghiţa, C. Andriuţa, S. Hodorogea CAPITOLUL 10. PROFILAXIA INFECŢIEI INTRAUTERINE ŞI NOSOCOMIALE 141-152 P. Stratulat, T. Buzdugan, V. Baltag CAPITOLUL 11. ACTIVITĂŢILE LA NIVEL DE FAMILIE ŞI COMUNITATE 153-164 P. Stratulat, A. Curteanu, P. Crudu, M. Ciocanu CAPITOLUL 12. MONITORIZAREA ŞI EVALUAREA PROGRAMULUI DE PERINATOLOGIE 165-173

ANEXE 170 Anexa 1. Echipamentul pentru transportarea mamei 171-172 Anexa 2. Partograma…………………………………………………...……… 173 Anexa 3. Regulament de utilizare a partogramei 174-180 Anexa 4.. Fişa de supraveghere a nou-născutului în secţia reanimare şi terapie intensivă……………………………………………… 181-182 Anexa 5. Fişa de reanimare primară a nou-născutului în sala de naşteri.…. 183 Anexa 6. Anchetă de transportare a fătului in utero…………….………….. 184 Anexa 7.Anchetă de transportare a nou-născutului………………………… 185-186 Anexa 8. Regulament de utilizare a gravidogramei 187-192

22

Cuvânt introductiv Prima ediţie a Ghidului B Naţional de Perinatologie “Serviciul perinatal regionalizat: niveluri

şi conţinut” a avut drept scop de a forma o concepţie unică despre funcţionarea sistemului serviciilor perinatale la persoanele ce activează în acest sistem, a standardiza definiţiile şi conduita în perioada până la sarcină, în timpul sarcinii, naştere, post-partum şi cea neonatală; a determina priorităţile în îngrijirea perinatală la toate nivelele serviciului perinatal etc. Prima ediţie a Ghidului B a fost aprobată de Colegiul Ministerului Sănătăţii RM prin ordinul 44 din 26.02.01 “Cu privire la mersul realizării Programului Naţional de ameliorare a asistenţei medicale perinatale în Republica Moldova”.

Ediţia a doua reprezintă o ediţie actualizată racordată la noua structură teritorial administrativă din republică, introducerea asigurărilor medicale obligatorii în medicină, noile dovezi ştiinţifice în asistenţa obstetricală şi neonatală etc şi este aprobată prin ordinul MSPS nr. 500 din 05.12.2006 „Privind aprobarea ediţiei II a Ghidurilor Naţioanle A şi B de Perinatologie şi volumului 3 al Ghidului C „Protocoale clinice în obstetrică şi neonatologie”.

Ghidul B Naţional de Perinatologie este adresat medicilor specialişti ce activează în sistemul asistenţei perinatale (obstetricieni, neonatologi, altor specialişti din maternitate) şi managerilor din sectorul ocrotirii sănătăţii mamei şi copilului şi conţine norme şi standarde despre funcţionarea serviciului perinatologic regionalizat conform ciclului vieţii începând cu perioada preconcepţională şi terminând cu perioada post-partum. Managerii serviciilor perinatale cu ajutorul acestui ghid vor putea asigura o asistenţă medicală de înaltă calitate şi îngrijiri adecvate mamelor şi nou-născuţilor în corespundere cu necesităţile lor.

Principiile de elaborare a Ghidurilor, inclusiv şi a ghidului B, sunt axate pe: medicina bazată de dovezile ştiinţifice (Cohrane Collaboration, WHO Reproductive Health Library, recomandările OMS); conceptul centrării pe familie; includerea intervenţiilor cost-efective; revizuirea periodică a conţinutului lor.

Ghidul are 12 capitole printre care: (1) Strategiile reducerii morbidităţii şi mortalităţii perinatale şi neonatale. Înţelegerea determinantelor sănătăţii perinatale; (2) Organizarea asistenţei perinatale în Republica Moldova; (3) Asistenţa şi conduita preconcepţională regionalizată; (4) Organizarea asistenţei medicale şi conduitei antepartum regionalizate; (5) Îngrijirea regionalizată în perioada intrapartum; (6) Asistenţa şi conduita regionalizată în perioada postpartum; (7) Acordarea asistenţei medicale regionalizate nou-născuţilor; (8) Necesarul de medicamente esenţiale şi echipament medical în funcţie de nivelul regionalizat; (9) Transportarea maternă, „in utero” şi neonatală, (10) Profilaxia infecţiei intrauterine şi nosocomiale; (11) Activităţile la nivel de familie şi comunitate; (12) Monitorizarea şi evaluarea Programului de perinatologie precum şi 8 anexe.

Comparativ cu prima ediţie în conţinutul acestei ediţii a ghidului au fost incluse două capitole noi: Strategiile reducerii morbidităţii şi mortalităţii perinatale şi neonatale. Înţelegerea determinantelor sănătăţii perinatale şi Activităţile la nivel de familie şi comunitate. Pe lângă capitolele noi ghidul mai conţine nivelele de dovezi şi gradele de recomandare pentru tehnologiile testate în studii ştiinţifice controlate recomandate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii.

Autorii Ghidului speră că implementarea tehnologiilor incluse în compartimentele îngrijirilor perinatale (preconcepţional, antenatal, intrapartum şi postnatal) va contribui la ameliorarea principalilor indicatori de calitate a asistenţei medicale acordată mamei şi copilului, perfecţionarea cunoştinţelor cadrelor medicale implicate în prestarea serviciilor perinatale, la perseverenţa îngrijirii şi colaborarea interprofesională, la fortificarea familiei şi comunităţii.

Colectivul de autori

23

ABREVIERI 1. AFP -alfa-fetoproteina 2. AL - amenoreia lactaţională 3. ARV - antiretrovirale 4. AVIA-SAN – serviciul republican de aviaţie sanitară 5. CMF - Centrul Medicilor de Familie 6. CMV – cytomegalovirus 7. CN – conduita naşterii 8. CNŞPRUPMşiGM - Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Reproducere Umană, Planificare Familială

şi Genetică Medicală 9. CS – Centru de Sănătate 10. CTG - cardiotocogramă 11. DIU – dispozitiv intrauterin 12. E2 - prostoglandine 13. FR- frecvenţa respiratorie 14. FSH – hormonal foliculo-stimulant 15. GFMN - greutate foarte mică la naştere 16. GMN - greutate mică la naştere 17. HIVE - hemoragii intraventriculare 18. IBG - infecţii bacteriene grave 19. ICŞOSMşiC – Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domediul Ocrotirii sănătăţii mamei şi Copilului 20. IDNP - codul personal de identitate 21. IVF – “in vitro” fertilizare 22. ÎFU - înălţimea fundului uterin 23. LH – hormonul luteinizant 24. KMC - metoda Kangoroo 25. MF – malformaţii fetale 26. MF – medic de familie 27. MM- mortalitatea maternă 28. MNP - mortalitatea neonatală precoce 29. MSPS – Ministerul Sănătăţii şi Protecţiei Sociale 30. MTN - mediu termic neutru 31. MTS - maladii cu transmitere sexuală 32. OMF - Oficiul Medicilor de Familie 33. OMS –Organizaţia Mondială a Sănătăţii 34. RAM - rupererea artificială a membranelor 35. RCIU - retardul de creştere intrauterină a fătului 36. RDN - rată înaltă de deces neonatal 37. REA TI – secţie de reanimare şi terapie intensivă 38. RMP - rata mortalităţii perinatale 39. RPPA – ruperea prematură a pungii amniotice 40. SH – hormon somatotrop 41. TA – tensiune arterială 42. TNR - travaliu – naştere – recuperare 43. TNRP - travaliu – naştere – recuperare – post-partum 44. T3 – tiroxină 45. T4 – triiodtironină 46. USG – ultrasonografie 47. VAP – ventilaţie artificială a pulmonilor 48. VSH – viteza de segmentare a hematiilor

24

CAPITOLUL 1. STRATEGIILE REDUCERII MORBIDITĂŢII ŞI MORTALITĂŢII PERINATALE ŞI NEONATALE. ÎNŢELEGEREA DETERMINANTELOR SĂNĂTĂŢII PERINATALE

1.1. INDICATORI AI ASISTENŢEI PERINATALE, NEONATALE ŞI INFANTILE: NIVELE ŞI TENDINŢE

Rata mortalităţii neonatale precoce reflectă standardele asistenţei materne în timpul travaliului

şi naşterii şi asistenţa nou-născutului în prima săptămână de viaţă şi este criteriul de bază de evaluare a îngrijirilor perinatale. De obicei cu cât este mai joasă mortalitatea infantilă cu atât cea mai mare parte a ei revine perioadei neonatale.

În majoritatea ţărilor lumii o jumătate din cazurile de deces perinatal au loc în perioadele antenatală şi intranatală; iar cea de-a doua jumătate - în prima săptămână de viaţă, dar există tendinţa către reducerea mai rapidă a mortalităţii neonatale precoce şi creşterea ratei mortalităţii fetale tardive.

De obicei mortalitatea neonatală şi perinatală se micşorează mai lent ca cea infantilă. Există două explicaţii ale acestui fapt: prima rezidă în faptul că după prima lună de viaţă mortalitatea infantilă este influenţată în general de schimbări sociale şi poate fi prevenită prin măsuri profilactice şi curative corespunzătoare; iar cea de-a doua constă în faptul că în toată lumea se întreprind tot mai multe eforturi de scădere a componentelor postneonatale ale mortalităţii infantile.

În ultimii ani în lume au fost întreprinse multe activităţi axate pe ameliorarea supravieţuirii copiilor (aşa ca imunizarea copiilor şi controlul diareei, pneumoniei şi malariei) care au permis de a reduce esenţial mortalitatea copiiilor în vârsta 2 luni – 5 ani. Mortalitatea până la 5 ani s-a micşorat cu o treime în perioada anilor 1980 - 2000, în acelaşi timp mortalitatea neonatală - numai cu o pătrime. Necătând la măsurile întreprinse, mortalitatea neonatală în ţările în curs de dezvoltare rămâne ameninţătoare – 38% cazuri din decesele infantile au loc în prima lună de viaţă. Cel mai puţin s-a redus mortalitatea nou-născuţilor în prima săptămână de viaţă: dacă în anul 1980 23% din decese în lume au avut loc în prima săptămână de viaţă, atunci în anul 2000 – 28% (3 mln. cazuri).

În Republica Moldova 60% din decesele infantile revin pe seama celor neonatale (prima lună de viaţă) (2005).

Recent (06-08.2005) în republică a fost efectuat Studiul Demografic al Sănătăţii Populaţiei

(SDSP) [9] pe un eşantion de 11.000 de gospodării. Pe Fig. 1 sunt prezentate ratele decesului copiilor de deferite vârste în 3 perioade de 5 ani precedente studiului, ce coincid cu aproximaţie cu anii: 2000 – 2005, 1995 – 1999 şi 1990-1994. Pentru cea mai recentă perioadă înainte de SDSP rata decesului copiilor până la 5 ani a fost 14‰, iar rata decesului infantil – 13‰. Datele obţinute demonstrează lipsa divergenţelor dintre statisticile oficiale şi rezultatele studiului pentru perioada de timp 2000-2005. Estimările studiului sunt comparabile cu cele oficiale (2002) conform cărora decesele copiilor < 5 ani au constituit 18‰ (25‰ în 1990), iar cele infantile - 15‰ (19‰ în 1990).

25

5

1314

23

29

38

12

20

27

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Deces neonatal Deces infantil Deces < 5 ani

0-4 ani

5-9 ani

10-14 ani

Fig. 1. Ratele de deces la copiii de diferită vârstă pentru 3 perioade de 5 ani înaintea petrecerii

Studiului demografic al Sănătăţii Populaţiei, 2005 Compararea rezultatelor studiilor similare efectuate în ţările Europei de Est şi Eurasiei arată că

şansele de supravieţuire a nou-născuţilor în Moldova sunt relativ înalte. Estimările ratei decesului infantil pentru o perioadă de 0-4 ani până la petrecerea studiilor în unele ţări ale lumii au fost următoare: 32‰ în România (studiul petrecut în 1999), 74‰ în Republica Azeră (2001), 62‰ în Kazakhstan (1999), 74‰ în Uzbechistan (1996) etc. Compararea ratei mortalităţii infantile în Moldova cu cele oficiale arată că în ţară nu există subraportare a deceselor întâlnită în alte ţări din regiune. Studiile similare în ţările vecine au arătat că rezultatele obţinute depăşeau ratele oficiale în România cu 50% şi cu 300% în Republica Azeră, fapt care se datorează subestimării cazurilor de deces.

. Unde, în lume şi în Republica Moldova, decedează nou-născuţii?

În anul 2000 au fost înregistrate aproximativ 4 mln. cazuri de decese ale nou-născuţilor, aproximativ o jumătate din ele au avut loc la domiciliu. 2,8 mln. de decese neonatale (67%) au loc în prima săptămână de viaţă. 1% din decesele nou-născuţilor au avut loc în 39 ţări dezvoltate cu rata decesului neonatal 4/1000, alte 99% - în ţările sărace, în care nivelul mediu al mortalităţii neonatale a alcătuit 33/1000. Ţările cu ratele cele mai înalte de deces neonatal (RDN) sunt situate pe continentul African, mai jos de Sahara (14 din 18 ţări cu RDN >45/1000). Ponderea deceselor neonatale în mortalitatea copiilor până la 5 ani variază mult între diferite regiuni, fiind mai înaltă în Asia de Sud (47%) decât în Africa mai jos de Sahara (26%).

În perioada anilor 2001 – 2005 rata mortalităţii neonatale a avut o dinamică de scădere de la 8,7/1000 în anul 2001 la 5,5/1000 în anul 2005. În perioada 1990-2000 în republică mortalitatea neonatală precoce practic nu a suferit schimbări esenţiale, iar din 2001 a manifestat o dinamică de scădere continuă de la 7,1‰ (2001) la 5,7‰ (2005).

Când decedează nou-născuţii? Din şapte milioane de decese infantile care au loc anual în lume aproximativ 2/3 se întâmplă

în perioada de nou-născut. Aproximativ ¾ din decesele neonatale au loc în prima săptămână de viaţă a copilului [8].

Perioada de nou-născut are o durată de numai 28 zile, dar pe parcursul ei au loc 38% de decese a copiilor sub 5 ani. Celelalte 62% de cazuri de deces în această categorie de vârstă au loc pe parcurs de 4 ani şi 11 luni. Astfel, în mediu indicele mortalităţii zilnice în perioada de nou-născut este de 30 ori mai înalt decât în perioada post-natală. Dar, chiar în perioada de nou-născut există diferenţe mari ale riscului zilnic de deces.

26

Figura ce urmează arată riscul de deces pe parcursul primei luni de viaţă în baza analizei a 47 studii (1995-2003) care au inclus un număr total de 10.048 decese şi indică asupra diferenţelor colosale ale riscului zilnic de deces. Mortalitatea este foare înaltă în primele 24 ore de viaţă (25-45% din toate decesele neonatale) [6]. Mai multe cazuri de deces se întâmplă în zilele 7, 14, 21 şi 30 de viaţă. Riscul săptămânal de deces la 1000 nou-născuţi în primii 5 ani de viaţă, calculat în baza ratei medii de deces global, arată că prima săptămână de viaţă este perioada riscului major (de 25 ori mai înalt) de deces pe parcursul primilor 5 ani de viaţă (Figura 2).

25

1,660,54 0,14

0

5

10

15

20

25

30

Perioada neonatală precoce

(0-6 z.)

Perioada neonatală tardivă

(7-28 z.)

Perioada postneonatală (1-

11 luni)

12-59 luni

Figura 2. Riscul săptămânal de deces în primii 5 ani de viaţă la 1000 nou-născuţi în baza

ratei decesului mediu global Există următoarea regulă a celor 2/3 a mortalităţii infantile (Figura 3): • Circa 66% din mortalitatea infantilă are loc în prima lună de viaţă • Printre copiii decedaţi în prima lună de viaţă circa 66% decedează în prima săptămână de

viaţă • Printre copiii decedaţi în prima săptămână de viaţă circa 66% decedează în primele 24 ore

după naştere.

Prima zi Prima săptămână Prima lună Lunile 2 - 12

Fiecare copil reprezintă câte 1 mln. de decese infantile Sursa: în baza estimărilor lui Hill şi WHO

Figura 3. Regula 2/3 a mortalităţii infantile

Conform statisticilor oficiale din republică rata mortalităţii infantile s-a redus esenţial în ultimii şase ani de la 18,3/1000 (2000) la 12,4/1000 (2005), în anul 2005 înregistrând o creştere neînsemnată (12,1/1000 în anul 2004). Din numărul copiilor decedaţi în primul an de viaţă în perioada neonatală precoce (0-6 zile) în anul 2005 au decedat 214 (45,7%) copii comparativ cu 206 (44,4%) în anul 2004. Conform estimărilor riscului de deces în dependenţă de ziua vieţii în anii 2004 şi 2005 în mediu 47% din nou-născuţi au decedat în primele 24 ore în cadrul primei săptămâni de viaţă.

27

De ce decedează nou-născuţii?

În ceea ce priveşte cauzele de deces, atunci dereglările ce conduc la decesele intrauterine, neonatale şi infantile, trebuie să fie clasificate în conformitate cu Clasificaţia Internaţională a Maladiilor de revizia X, elaborată de OMS. Comisia internaţională pe decesele perinatale şi infantile a propus o clasificare simplă şi funcţională ale cauzelor mortalităţii infantile. Primele 4 grupuri ale acestei clasificări includ următoarele cauze de bază ale deceselor neonatale precoce:

1. Stările condiţionate de asfixie 2. Infecţiile 3. Stările condiţionate de imaturitate 4. Malformaţiile congenitale Diferenţele regionale ale cauzelor decesului neonatal sunt legate de nivelul dezvoltăţii sociale

şi economice ale ţării, calitatea serviciilor medicale, influenţa mediului extern şi cultural. Cauzele directe ale deceselor neonatale

Mai puţin de 3% de decese neonatale au loc în ţările cu sisteme sigure de colectare a statisticilor vitale pentru analiza cauzelor mortalităţii. În regiunile unde asemenea sisteme lipsesc se folosesc diferite metode de autopsie verbală care au o calitate diferită. Aprecierea globală a acestui indicator este posibilă numai datorită modelării statistice.

Analiza datelor repartizării cauzelor de bază a mortalităţii în anul 2000 în lume (Figura 4) indică că printre cele trei cauze majore de deces neonatal se situează: a) prematuritatea (28%), b) infecţia severă (36%), inclusiv sepsisul/pneumonia [26%], tetanosul [7%] şi diarea [3%]), şi c) complicaţiile asfixiei (23%). 7% din cele 14% rămase revin malformaţiilor congenitale [1].

Prematuritate/i

maturitate

27%

Sepsis/pneumo

nie

26%

Asfixie

23%

Malformaţii

7%

Tetanos

7%

Altele

7%

Diaree

3%

Figura 4. Repartizarea cauzelor directe de deces neonatal în lume (4 mln. în anul 2000)

Structurând după acest principiu cauzele mortalităţii neonatale în republică, constatăm că prematuritatea ca cauză de deces manifestă o dinamică de creştere: 46,4% (2001), 50% (2004) şi 52% (2005). Printre cauzele de deces la nou-născuţii la termen (2005) a predominat infecţia, fiind urmată de hipoxie/asfixie şi anomalii (Fig. 5).

28

52

12,6

12,1

11,7

7,73,2

Prematuritate

Infectii

Asfixie

Anomalii

Altele

SDR

Fig. 5. Cauzele de bază de deces în perioada neonatală precoce în anul 2005 în republică Cauzele morbidităţii şi mortalităţii neonatale sunt practic similare. Morbiditatea neonatală,

mai ales dacă este asociată cu asfixia severă, infecţiile, malformaţiile congenitale severe şi dereglările de respiraţie severe adesea duc în final la deces sau invaliditate severă.

Includerea unei informaţii suplimentare despre epidemiologia cauzelor de bază a mortalităţii şi morbidităţii perinatale, inclusiv neonatale este utilă pentru înţelegerea principiilor unei îngrijiri perinatale de calitate şi selectării celor mai adecvate tehnologii.

Asfixia / trauma la naştere Asfixia este cea mai importantă cauză de deces în perioada perinatală, inclusiv neonatală

precoce, şi reprezintă un eşec în instalarea respiraţiei normale la naştere ca rezultat al dereglării oxigenării în timpul travaliului şi naşterii. Cercetările arată că rata asfixiei constituie 4-50‰.

În republică se înregistrează o dinamică de descreştere a ratei copiilor născuţi în stare de asfixie: 2441 (67,4‰) nou-născuţi în anul 2001, 3008 (83‰) - în anul 2002; 1861 (51,2‰) - în anul 2003; 1661 (44,6‰) - în anul 2004 şi 1684 (45‰) - în anul 2005. Decesele pe seama asfixiei sunt în creştere şi constituie: 0,8‰ în anul 2005, 0,7‰ în anul 2004, 0,6‰ în anul 2003, 0,7‰ în anul 2002 şi 0,6‰ în anul 2000.

În multe ţări dificultăţile aprecierii severităţii şi duratei asfixiei şi monitoringul insuficient nu

permit de a aprecia exact incidenţa asfixiei şi consecinţele ei. Conform ultimilor date, în fiecare an în lume decedează aproximativ 840,000 de nou-născuţi din 4 milioane, care au suferit asfixie de la moderată la gravă. Aproximativ acelaşi număr de copii supravieţuiesc, dar la ei se dezvoltă paralizia cerebrală, epilepsia şi retardul mintal. De aici se poate trage concluzia că decesul neonatal în urma asfixiei variază în limitele 15 - 40%.

În majoritatea cazurilor factorii de risc pentru asfixia în naştere sunt: naşterile multiple (rata probabilităţii RP 22), decolarea precoce a placentei, lichidul amniotic colorat în meconiu (RP 18), ruperea prematură a membranelor amniotice (RP 38), prezentare anormală a fătului (RP 18,4), naşterea obstructivă în urma disproporţiri cefalo-pelviene (RP 3,9), sarcina la primigeste şi analgeticele administrate mamei.

Rata copiilor cu asfixie la naştere este un indice util despre calitatea asistenţei în naştere şi indică asupra asistenţei intrapartum substandarde. OMS estimează că aproximativ 1-5% copii necesită resuscitare la naştere. Rata copiilor născuţi în asfixie şi decedaţi indică asupra calităţii reanimării nou-născutului. Ea poate fi redusă prin utilizarea adecvată a partogramei şi resuscitarea copiilor care nu respiră normal după naştere. Barierele principale în resuscitarea eficientă sunt lipsa de personal calificat şi lipsa echipamentului necesar. Aproximativ 1/3 din copii ce necesită resuscitare nu prezintă semne de pericol evidente, deaceea este necesar ca la naşterile cu risc prezenţa specialistului calificat, echipamentului necesar efectuării resuscităţii esenţiale la necesitate. Implementarea protocoalelor standardizate de resuscitare neonatală este destul de eficace în reducerea mortalităţii neonatale.

29

Greutatea mică la naştere A fost estimat că 18 mln. copii se nasc cu greutate mică în fiecare an, iar o jumătate din ei în

regiunea Asiei de Sud (UNICEF, 2004). Cu toate că copiii cu greutate mică la naştere (GMN) alcătuiesc numai 14% din numărul total de născuţi, pe contul lor revin 60-80% din cazurile de mortalitate neonatală.

În Republica Moldova se constată o dinamică de descreştere a ponderii nou-născuţilor cu GMN: 5,1% în anul 2001 comparativ cu 4,8% în anul 2005. Ponderea copiilor cu GMN în decesul neonatal precoce este, însă, în creştere: 46,4% în anul 2001 comparativ cu 52% în anul 2005.

GMN poate fi rezultatul naşterii premature (nou-născut prematur) şi/sau a retardului de

creştere intrauterină a fătului (RCIU) (mic pentru vârsta de gestaţie) sau rezultatul acţiunii ambilor factori. Astfel GMN se poate manifesta la: a) copiii prematuri (născuţi <37 S.G.); b) copiii cu RCIU născuţi la termen şi c) copiii prematuri cu retard al creşterii.

Un copil născut la termen cu RCIU are o probabilitate de deces de 2-3 ori mai mare, un copil prematur (33-37 S.G.) – de 6-20 ori mai mare, pe când un copil prematur (≤32 S.G.) are o probabilitate de deces de 100%.

28% din decesele neonatale în lume sunt legate direct de naşterea prematură.

Supravieţuirea prematurilor creşte odată cu creşterea vârstei de gestaţie, astfel în republică în dependenţă de greutatea corpului copilului la naştere ea a alcătuit: 1-1,5 kg - 69% (85% în ţările economic dezvoltate*), 1,5-2 kg - 83,8% (90-95%*) şi 2-2,5 kg - 97,4%.

Rezultatele analizei datelor statisticii vitale (45 de ţări, 96797 cazuri de deces) şi 5 studii în

populaţie, inclusiv două din Asia (883 cazuri de deces neonatal) au stabilit că cel mult 1-2% din cazurile de deces neonatal se referă la RCIU a nou-născuţilor la termen (CHERG neonatal grup, date nepublicate).

Ratele RCIU la copiii născuţi la termen constituie 16% în ţările în curs de dezvoltare şi 7% în ţările industrializate.

Ponderea copiilor cu RCIU printre copiii cu afecţiuni în perioada perinatală, conform datelor statisticii oficiale, este în creştere: 1701 (21%) în anul 2001; 1676 (21%) în anul 2002; 1974 (26%) în anul 2003; 2093 (28%) în anul 2004 şi 2142 (30%) în anul 2005. Morbiditatea în acest grup de copii a constituit în anul 2001 210,8/1000 şi este în creştere comparativ cu anul 2005 - 343,4/1000.

Cauzele RCIU sunt: subalimentaţia femeii, afecţiunile hipertensive, infecţiile, tabacismul etc. Riscul de deces în perioada neonatală a copiilor cu GMN sau greutate foarte mică la naştere

este înalt fiind datorat asfixiei, traumei, hipotermiei, hipoglicemiei, dereglărilor respiratorii şi infecţiei. Prematuritatea şi RCIU reprezintă de asemenea şi cauzele indirecte sau factori de risc pentru decesul neonatal, în special a celora care sunt cauzate de infecţie.

Pentru supravieţuirea acestui grup de copii sunt necesare tehnologii de ultimă oră (CPAP, ventilare cu frecvenţă înaltă, surfactant etc).

Infecţia Anual 30 mln de nou-născuţi achiziţionează diferite forme de infecţie, din ei 1-2 mln

decedează.

Ponderea infecţiei în decesul neonatal după o dinamică de scădere a înregistrat o creştere în anul 2005: 1,9‰ – 2000; 0,6‰ – 2002; 0,5‰ – 2003; 0,4‰ – 2004 şi 0,9‰ în anul 2005.

30

Majoritatea infecţiilor bacteriene grave (IBG) sunt prezentate de pneumonie, septicemie şi

meningită. Microorganismele de bază care cauzează septicemia nou-născutului în ţările eonomic

dezvoltate diferă de microorganismele din ţările în curs de dezvoltare. Streptococul b-hemolitic reprezintă microorganismul care cauzează septicemia nou-născutului în ţările dezvoltate, în timp de pneumococul, E. Coli şi stafilococul în ţările în curs de dezvoltare, ceea ce influenează selectarea antibioticului şi a sensibilităţii la el a microorganismelor.

Este nevoie de atras atenţia asupra rolului maladiilor cu transmitere sexuală (MTS) care sporesc riscul avortului spontan, mortinatalităţii, naşterii premature. Este cunoscut că sifilisul este una din cauzele mortinatalităţii – riscul de mortinatalitate este de 5-7 ori mai mare la femeile cu reacţie pozitivă serologică la Luis. Unele cercetări arată că infecţiile gonococice şi chlamidiene dublează riscul ruperii premature a membranelor amniotice ceea ce cauzează naşterea prematură. Din numărul altor MTS Chlamydia trachomatis, CMV şi virusul Herpes simplex pot fi cauza malformaţiilor congenitale la nou-născut, conjunctivitei neonatale, pneumoniei postnatale, septicemiei, encefalitei şi decesului.

Dacă femeia este HIV-infectată atunci în 25% cazuri copilul născut de ea are şanse de a se infecta în perioadele perinatale şi neonatale.

Malformaţiile congenitale Malformaţiile congenitale reprezintă o cauză serioasă de mortalitate neonatală în ţările

dezvoltate şi se întâlnesc aproximativ la 1-1,5% nou-născuţi. Anual aproximativ 400.000 nou-născuţi decedează în urma malformaţiilor şi un număr necunoscut rămân invalizi.

În republică pe fundalul reducerii ratei decesului neonatal are loc creşterea ponderii

malformaţiilor (31% în 2005).

50-70% din anomalii pot fi prevenite prin intervenţii simple şi costefective. Există 3 tipuri de anomalii congenitale serioase şi răspândite prevenirea cărora este posibilă prin aplicarea intervenţiilor costefective [5]: A) Anomaliile de tub nervos prin administrarea acidului folic până la şi în primele 12 săptămâni ale sarcinii ce previne 60-80% din anomaliile cauzate de spina bifida şi 20% din alte vicii. Actualmente numai 33% din femeile gravide din republică folosesc acid folic; B) Sindromul Down prin diagnosticul prenatal al viciilor şi maladiilor ereditare la femeile cu vârsta >35 ani ceea ce poate elimina 5% de vicii şi C) Anomaliile cauzate de rubeolă congenitală prin vaccinarea femeilor de vârstă reproductivă cu vaccin antirubeolic.

În morbiditatea neonatală a scăzut ponderea viciilor 19,7‰ în anul 2001, 25,2‰ în

anul 2003 şi 18,9‰ în anul 2005, ceea ce poate fi rezultatul campaniei de vaccinare antirubeolică.

Programele de diagnostic precoce, aşa ca cele ultrasonografice sunt destul de costisitoare şi trebuie să însoţească, dar nu să înlocuiască, măsurile profilactice. Hipotermia

Hipotermia sau temperatura corpului sub 36,5°C, se întâlneşte frecvent la nou-născuţi, îndeosebi acei cu GMN. De obicei hipotermia nu este considerată o cauză directă de deces în perioada neonatală. Cercetările pe hipotermie şi alăptare precoce arată că o deviere chiar şi neînsemnată a nivelului optim de temperatură a nou-născutului au o acţiune nefastă asupra stării de sănătate, în special la copiii cu GMN. Chiar şi hipotermia moderată are o acţiune nefastă asupra funcţiilor de bază ale organismului, aşa ca saturaţia/utilizarea O2 şi balanţa acido-bazică. Ea poate fi un factor de risc a hemoragiei intraventriculare (HIVE) la nou-născuţii prematuri şi la copiii cu GMN, precum şi reprezintă factorul de risc al pneumoniei neonatale. Îngrijirea de tip Kangur (piele

31

la piele) a copiillor cu GMN poate duce la o descreştere cu 30% a ratei maladiilor grave în serviciile pentru asemenea copii. Icterul În perioada neonatală icterul poate cauza decesul şi invalidizarea de lucgă durată, în special paralizii cerebrale infantile.

Alţi factori ce influenţează sănătatea nou-născuţilor

Sănătatea mamei şi posibilităţile existente a sistemului de ocrotire a sănătăţii mamei şi copilului reprezintă factorii de bază a supravieţuirii nou-născutului.

Majoritatea maladiilor materne în timpul gravidităţii şi naşterii, ce contribuie la creşterea riscului de deces al ei au de asemenea o acţiune nefastă asupra fătului/nou-născutului (hipertensiunea indusă de sarcină, anemia, naşterea obstructivă, hemoragiile, septicemia puerperală (febra la naştere şi infecţia perinatală).

Naşterea obstructivă (prelungită) şi poziţia incorectă a fătului intrauterin reprezintă factori de risc crescut şi necesită o asistenţă calificată. Alţi factori ai sănătăţii mamei aşa ca subnutriţia, fumatul şi consumul excesiv de alcool, lucrul fizic greu în timpul sarcinii şi acţiunea factorilor nefaşti ai mediului de asemenea pot influenţa rezultatul sarcinii contribuind la declanşarea naşterii premature, RCIU, GMN, malformaţii congenitale.

Pe lângă aceste maladii şi factori, sănătatea reproductivă a mamei şi starea lucrului de educaţie pentru sănătate printre femei în ţară joacă la rândul lor un rol important în aprecierea rezultatului final al sarcinii. Multe cercetări arată că riscul relativ al deceselor neonatale şi infantile este crescut în sarcina la adolescente, nivel scăzut de educaţie a mamei şi naşteri la intervale scurte de timp. Mortalitatea maternă sporeşte enorm riscul decesului neonatal.

Mortalitatea neonatală este influenţată şi de apartenenţa de gen. Fetiţele posedă beneficii biologice în perioada neonatală. CAUZELE CARE EXPLICĂ ATENŢIA INSUFICIENTĂ ÎNGRIJIRILOR NEONATALE

Atenţia insuficientă problemelor îngrijirii nou-născutului în favoarea axării pe alte intervenţii de ocrotire a sănătăţii reprezintă una din cauzele de bază a mortalităţii neonatale în multe ţări. Există câteva cauze a faptului de ce sănătăţii neonatale nu i se acordă atenţia cuvenită.

Prima cauză este lipsa unor date complete, care cauzează subestimarea problemei. La analiza indicilor deceselor perinatale, neonatale şi infantile este nevoie de atras atenţie asupra calităţii datelor. Pe lângă insuficienţele generale a sistemului de înregistrare a statisticii vitale, înregistrarea decesului neonatal nu se află la nivelul cuvenit după un şir de factori, inclusiv diferenţele de interpretare a definiţiilor de nou-născut viu, tergiversarea înregistrării copiilor născuţi vii, presiunea birocratică şi politică asupra medicilor, care trebuie să raporteze despre ameliorarea permanentă a indicatorilor, iar câte odată chiar şi complicaţiile birocractice cu care se întâlnesc familiile dacă decesul a survenit la domiciliu.

În rândul doi, nu se efectuează o evaluare adecvată a economiei potenţiale, care ar ameliora calitatea îngrijirilor neonatale. Cheltuielile pe serviciile de sănătate şi asitenţa socială pentru a compensa morbiditatea şi invaliditatea datorate îngrijirii inadecvate sunt foarte înate şi includ cheltuielile legate cu spitalizarea; spitalizările repetate în primul an de viaţă; cheltuielile de lungă durată pentru întreţinerea acestoror copii în instituţiile sociale, intervenţiile, studiile speciale şi deservirea specială a maturilor.

Cel de-al treilea factor este părerea eronată precum că pentru creşterea calităţii îngrijirilor neonatale sunt necesare tehnologii complicate şi costisitoare şi colaboratori înalt calificaţi. Majoritatea stărilor care conduc la decesul neonatal pot fi prevenite sau tratate fără a recurge la tehnologii complicate şi costisitoare dar simplu prin o înţelegere mai profundă a riscului legat de sarcină şi naştere precum şi necesităţilor fiziologice a nou-născutului imediat după naştere şi în primele zile de viaţă.

32

1.2. STRATEGIILE REDUCERII MORBIDITĂŢII ŞI MORTALITĂŢII PERINATALE ŞI NEONATALE LECŢIILE ÎNVĂŢATE

Mulţi specialişti şi funcţionari din asistenţa medicală consideră că reducerea mortalităţii perinatale şi neonatale din ţările economic dezvoltate reprezintă rezultatul direct al utilizării tehnologiilor sofisticate şi costisitoare. Dar aceasta nu este de loc aşa.

În primul rând, ameliorarea lucrului sanitar-educativ printre femei şi a poziţiei sociale a lor a dus la reducerea considerabilă a coeficientului de fertilitate şi la planificarea mai bună a sarcinii cu reducerea ulterioară a sarcinilor cu risc. În rândul doi, accesul la serviciile antenatale pentru toate femeile, regionalizarea îngrijirilor perinatale şi înţelegerea mai profundă a bazelor patofiziologice a morbidităţii şi mortalităţii perinatale, deopotrivă cu perfecţionarea conduitei sarcinii şi naşterii, în multe situaţii au contribuit la reducerea considerabilă a ratelor mortalităţii fără cheltuieli mari pentru procurarea echipamentului şi a localurilor. Din contra, implementarea tehnologiilor sofisticate adesea se soldează cu rezultate negative: distragerea surselor, destinate pentru îngrijirile majorităţii nou-născuţilor, majorarea nejustificată a preţurilor şi de-umanizarea naşterii şi îngrijirilor neonatale. Numai în cazurile când majoritatea cazurilor de deces neonatal sunt condiţionate de greutate foarte mică la naştere sau anomalii congenitale, investiţiile pentru tehnologiile sofisticate pot aduce la o reducere importantă a mortalităţii.

În afară de accesibilitatea asistenţei antenatale şi în naştere sporirea nivelului de informare a femeilor despre beneficiile tehnologiilor cost-efective, crearea deprinderilor, motivării şi încrederii la femeile gravide în acceptarea practicilor noi, participarea activă a femeii în luarea deciziei, cunoaşterea de către femeie a planului de acţiuni în caz de urgenţă în sarcină, naştere şi perioada postpartum, educaţia viitorilor părinţi privind cunoaşterea semnelor de pericol de dezvoltare a maladiilor/decesului copilului şi acţiunilor lor în cazul apariţiei acestora a avut un impact considerabil asupra reducerii indicilor decesului neonatal.

Educaţia viitoarei mame începe încă în şcoală, în vârsta de adolescent şi continuă în timpul sarcinii la şedinţele de pregătire psiho-emoţională şi socială, cu implicarea persoanei de suport în travaliu şi la naştere. În cadrul acestor şedinţe este necesar de a învăţa femeia gravidă deprinderilor practice şi principiilor îngrijirii perinatale.

Analiza fezabilităţii şi eficacităţii tehnologiilor, cost-eficacităţii şi potenţialului de reducere a deceselor neonatale în cazul implementării largi a lor arată că tehnologiile ce pot fi realizate cu nivel înalt de cost-eficacitate sunt destul de accesibile şi ar putea preveni 72% din mortalitatea neonatală.

Îngrijirea antenatală include supravegherea apariţiei semnelor de pericol, complicaţiilor, infecţiei sau debutului precoce a naşterii. În condiţii ideale asistenţa antenatală trebuie să înceapă în primul trimestru de sarcină. Variate măsuri se utilizează pentru atragerea femeilor în vederea luării precoce în evidenţă la începutul primului trimestru de sarcină. O importanţă egală o are respectarea de fiecare ţară, inclusiv şi Republica Moldova, a recomandărilor OMS pentru îngrijirea antenatală de calitate.

În ultimii ani au fost efectuate multe cercetări pentru testarea beneficiilor componentelor îngrijirilor antenatale în prevenirea rezultatelor adverse specifice la femeile gravide /mame. Ultimele cercetări arată că câteva vizite de rutină pentru femeile gravide din grupul de risc jos nu duc la conceperea sarcinii ca stare de risc sporit, dar, în acelaşi timp reduc satisfacţia femeilor gravide de asistenţa antenatală. Hemoragiile în perioada antenatală au cauze variate dar nici una din ele nu este posibil de a le preveni prin îngrijirile antenatale. Consilierea femeii gravide reprezintă cea mai bună soluţie pentru rezolvarea problemei. Anemia în sarcină se întâlneşte frecvent în ţările în curs de dezvoltare deaceea în regiunile cu incidenţă înaltă a anemiei printre femeile gravide trebuie de recomandat utilizarea de rutină a preparatelor de fier şi acidului folic. Cercetarea nivelului hemoglobinei este mai importantă în termenii tardivi (30 săptămâni) decât în cei precoce, ceea ce reprezintă un semn de pericol. Nu este dovedit că depistarea precoce a preeclampsiei poate reduce frecvenţa eclampsiei. Screeningul serologic la Luis este o intervenţiei ieftină şi rentabilă.

33

Depistarea şi tratarea bacteriuriei asimptomatice duce la reducerea numărului naşterilor premature, RCIU şi sepsisului neonatal.

Îngrijirea în naştere este critică pentru mamă şi copil deoarece o mulţime de decese au loc anume în acest timp. Este cunoscut că îmbunătăţirea îngrijirilor în naştere poate reduce mortalitatea maternă cu 50-80%, iar cea perinatală – cu 30-40%. Pentru ameliorarea calităţii îngrijirilor în naştere se implementează cu succes asemenea tehnologii ca а) prezenţa personalului calificat în naştere şi b) ajutorul obstetrical în stările de urgenţă. Prezenţa personalului calificat în naştere include utilizarea partogramei la naştere, principiul «naşterii curate», recunoaşterii şi soluţionării rapide a problemelor stringente a sănătăţii mamei şi nou-născutului, efectuarea măsurilor de reanimare nou-născuţilor în stare de asfixie, orienatarea pe familie a îngrijirilor în naştere. Fiecare femeie gravidă trebuie să aibă acces la asistenţa medicală calificată în cazul apariţiei stărilor de urgenţă: recunoaşterii precoce a semnelor de pericol pentru viaţă, prestarea serviciilor medicale de calitate, folosirea protocoalelor clinice, pregătirea obstetricienilor-ginecologi care prevede necesitatea efectuării operaţiei cezariene, completarea permanentă a rezervelor medicamentelor necesare, materialelor şi echipamentului, precum şi preparatelor de sânge.

În majoritatea ţărilor dezvoltate conceptul îngrijirilor perinatale se axează pe conceptul nivelelor de îngrijire sau regionalizare pentru corespunderea între nivelului măiestriei clinice şi condiţiilor necesare pentru îngrijire aşteptat şi cel real. Asemenea abordare a apărut în contextul unei infrastructuri de trasport dezvoltate, mijloacelor de comunicare, instituţiilor medicale şi specialiştilor de diferite categorii şi niveluri. Pentru o bună funcţionare a sistemului regionalizat a asistenţei perinatale au fost elaborate criteriile de transfer a gravidelor şi nou-născuţilor la nivelul corespunzător al sistemului precum şi protocoalele de acordare a ajutorului de urgenţă în timpul transportării. În multe ţări s-a reuşit de a obţine o reducere considerabilă a mortalităţii perinatale prin depistarea şi referirea femeilor cu pericol de complicaţii şi risc de naştere prematură, precum şi asigurarea transportării adecvate în cazul stărilor obstetricale de urgenţă sau a nou-născuţilor extrem de vulnerabili în centrele specializate.

În multe ţări ale lumii au fost elaborate planuri naţionale de comunicare interpersonală şi mobilizare a familiei şi comunităţii pentru fortificarea îngrijirilor materne şi perinatale. Experienţa acumulată arată că numai pregătirea personalului medical nu este sificientă pentru implementatarea cu succes a intervenţiilor noi: familia şi comunitatea reprezintă jaloane puternice în lanţul măsurilor de ameliorare a asistenţei materne şi perinatale atunci când dorim să atingem obiectivele trasate mai repede şi calitativ. Decesele nou-născuţilor pot fi reduse cu 18-37% prin serviciile de informare a comunităţii şi la nivelul «comunitate-familie». Răspândirea largă a serviciilor medicale de calitate cu utilizarea serviciilor de informare a comunităţii şi „comunităţii-familiei” pot reduce mortalitatea neonatală cu 50% (The Lancet).

Îngrijirile mai calitative în timpul sarcinii şi naşterii au fost posibile datorită succeselor ştiinţei medicale, care a arătat care intervenţii pot fi utile realmente datorită răspândirii acestor rezultate printre medicii specialişti. Deşi există încă teren de lucru în vederea implementării cunoştinţelor moderne în practica medicală cotidiană, nu rămâne îndoială că în majoritatea ţărilor dezvoltate se bazează pe rezultatele medicinei bazate pe rezultatele cercetărilor ştiinţifice, de asemenea în aceste ţări s-a intensificat conştientizarea de către femei a drepturilor lor de a primi îngrijiri mai bune.

Chiar şi în ţările cu un sistem de îngrijiri perinatale dezvoltat există probleme greu de rezolvat. La ele se referă: ratele înalte de deces perinatal şi neonatal în unele grupuri vulnerabile şi limitrofe: modul de viaţă, care poate avea consecinţe nefaste atât asupra mamei cât şi a nou-născutului, precum şi utilizarea alcoolului şi drogurilor, fumatul; utilizarea inadecvată a unor tehnologii şi proceduri în procesul de acordare a îngrijirilor perinatale şi neonatale. Strategiile de ameliorare a sănătăţii perinatale şi neonatale

Programele axate pe ameliorarea sănătăţii perinatale şi neonatale trebuie să se sprijine pe următoarele 5 strategii:

34

1. Fortificarea lucrului de educatie pentru sanatate printre femei, statutului şi sănătăţii lor,

îndeosebi reproductive 2. Perfecţionarea îngrijirilor antenatale, inclusiv cu axare pe semnele complicaţiilor cu

pericol pentru viaţă şi a naşterii premature. 3. Perfecţionarea îngrijirilor în naştere. 4. Perfecţionarea organizării sistemului de referire pentru femei şi nou-născuţi care au

nevoie de asistenţă specializată (abordare regională a îngrijirilor). 5. Ameliorarea îngrijirilor neonatale. Principiile îngrijirii perinatale

Principiile fundamentale ale asistenţei perinatale au fost elaborate de Grupul Ţintă a BRE al OMS pe asistenţă perinatală la întâlnirea în Veneţia în anul 1998. Ulterior aceste principii au găsit o susţinere largă, răspândire şi realizare în toată lumea.

Valorile şi principiile îngrijirii perinatale 1. Îngrijirea în graviditatea şi naşterea fiziologică trebuie să fie demedicalizate 2. Îngrijirea trebuie să se bazeze pe tehnologiile adecvate 3. Îngrijirea trebuie să fie regionalizată 4. Îngrijirea trebuie să se sprijine pe date clinic argumentate 5. Îngrijirea trebuie să fie multidisciplinară 6. Îngrijirea trebuie să fie integră 7. Îngrijirea trebuie să fie orientată pe familie 8. Îngrijirea trebuie să acceptată din punct de vedere cultural 9. Îngrijirea trebuie să implice femeile în procesul de luare a deciziilor 10. La cordarea îngrijirilor trebuie respectată intimitatea, confidenţialitatea şi demnitatea femeii

(principiul Veronei) Demedicalizarea trebuie să se sprijine pe principiul că sarcina este considerată drept o stare

fiziologică, dar nu boală – cu alte cuvinte naşterea nu trebuie considerată o problemă, iar nou-născutul un pacient. Totuşi abordarea critică a demedicalizării presupune acordarea asistenţei adecvate în sarcină, naştere şi postpartum la toate nivelele.

Tehnologie oportună este un complex de măsuri care include metode, proceduri, echipament şi alte instrumente adecvate din punct de vedere ştiinţific, adaptate la necesităţile locale şi sunt acceptabile pentru cei care le folosesc şi cei pentru care se folosesc, care pot fi menţinute şi utilizate de populaţie pe contul resurselor diponibile şi utilizate sistematic pentru rezolvarea unei probleme concrete. Cele mai importante criterii de estimare a caracterului oportun al tehnologiei reprezintă eficatitatea şi siguranţa. După determinarea lor trebuie evaluate cheltuielile, acceptabilitatea pentru bolnavi şi medicii specialişti, posibilitatea realizării pentru determinarea dacă tehnologia trebuie să fie implementată.

«Regionalizarea» reprezintă repartizarea raţională a serviciilor medicale pe tot teritoriul în cadrul cărora serviciile şi instituţiile la toate cele 3 niveluri (I, II, III) sunt concentrate în locuri uşor accesibile pentru populaţie şi asigură un ajutor econom (cost-eficient). Acest sistem s-a dovedit a fi foarte efectiv în domeniul perinatologiei. Sistemul regionalizat presupune un număr mare de instituţii medicale, care asigură asistenţă mamelor şi nou-născuţilor la nivelul spitalelor raionale de nivelul II şi unui număr mic de spitale de nivelul III, astfel ca spitalele universitare cu secţii de reanimare şi terapie intensivă. Este necesară o reţea integrată sau conlucrare între nivelele I, II şi III pentru asigurarea asistenţei sigure şi efective la fiecare nivel, precum şi în timpul transportării de la un nivel la altul. Pentru aceasta este necesară o structură de servicii medicale cu un sistem respectiv de comunicare, criterii exacte de spitalizare, prezenţa transportului auto şi sistemului de colectare a datelor.

35

Practica, deprinderile profesionale, protocoalele şi politica de acordare a asistenţei trebuie să se sprijine pe dovezi ştiinţifice şi să fie actulaizate sistematic.

Cadrele medicale trebuie învăţate lucrului în cadrul unei transparenţe şi colaborări multidisciplinare.

Îngrijirile materne şi perinatale trebuie să satisfacă necesităţile fizice, emoţionale şi psihologice a mamelor, nou-născuţilor, taţilor, familiilor în întregime şi trebuie să se sprijine pe o abordare complexă.

Graviditatea şi naşterea reprezintă stări fiziologice normale şi pentru ca ele să aibă o evoluţie normală asistenţa perinatală trebuie să se sprijine pe informarea, interesul şi participarea familiei şi comunităţii.

Acolo, unde există posibilităţi trebuie de respectat practicile tradiţionale de acordare a ajutorului medical dacă ele sunt sigure şi efective. Fiecare activitate trebuie să fie evaluată reieşind din tradiţiile naţionale şi influenţa lor asupra relaţiilor culturale.

Participarea femeilor în luarea deciziilor, spiritul lor de iniţiativă şi propagarea trebuie utilizate pentru axarea pe sănătate şi educaţie pentru sănătate.

Principiile şi metodele de îngrijire perinatală

Analiza cauzelor morbidităţii şi mortalităţii neonatale, cunoaşterea patofiziologiei anomaliilor fătului, asfixiei la naştere şi fiziologiei termoreglării, precum şi cercetările asupra conduitei naşterii, reanimării şi controlului termic au dus la identificarea a câtorva principii de bază ale îngrijirii: - Identificarea femeilor cu risc de complicaţii obstetricale sau naştere foarte prematură şi

acordarea îngrijirilor cuvenite (referirea mamei în instituţia specializată în caz de necesitate)

- Supraveghere şi conduită activă a naşterii, depistarea precoce a complicaţiilor naşterii şi patologiei fătului

- Mediu prietenos în timpul naşterii, sprijinul ataşamentului dintre mamă şi nou-născut, precum şi cu tatăl/persoana de suport

- Menţinerea temperaturii corpului - Iniţierea respiraţiei spontane - Iniţierea alăptării precoce - Profilaxia infecţiei şi tratamentul ei

Fiecare principiu enumărat se sprijină pe anumite tehnologii, inclusiv proceduri, instrumente, echipament şi măsuri organizatorice; ele trebuie integrate în îngrijiri ca componente îngrijirilor necesare nou-născutului, cu alte cuvinte să reprezinte un set minim de intervenţii disponibile la toate naşterile.

A fost demonstrat că toate aceste tehnologii foarte efectiv reduc mortalitatea şi morbiditatea neonatală şi posneonatală. Tehnologiile nu necesită cheltuieli mari şi pot fi introduse fără investiţii importante şi cheltuieli curente pentru menţinerea lor. Ele reprezintă intervenţii rentabile, iar sistemul de sănătate trebuie să le dea preferinţă.

PRINCIPIILE ŞI TEHNOLOGIILE DE ÎNGRIJIRE A NOU-NĂSCUTULUI SE RESPECTĂ LA TOATE NIVELELE SISTEMULUI DE OCROTIRE A SĂNĂTĂŢII. ELE NU NECESITĂ FOLOSIREA UNUI ECHIPAMENT COMPLICAT ŞI SCUMP, MAI DEGRABĂ SE BAZEAZĂ PE FOLOSIREA CORECTĂ A TEHNOLOGIILOR NOI, ÎN BAZA ÎNŢELEGERII COMPLEXE A CARACTERISTICILOR PSIHOLOGICE ŞI EMOŢIONALE ALE NAŞTERII ŞI BAZELE FIZIOLOGICE ALE ADAPTĂRII NOU-NĂSCUTULUI. TEHNOLOGII COSTEFECTIVE RECOMANDATE DE OMS PENTRU REDUCEREA MORTALITĂŢII ŞI MORBIDITĂŢII PERINATALE

Cum s-a arătat mai sus ar fi incorect de considerat că rata joasă de mortalitate neonatală este un rezultat direct al utilizării tehnologiilor costisitoare.

36

Tehnologia (intervenţia) – este un complex de acţiuni, ce include metode, proceduri, echipament şi alte instrumente, care se utilizează în mod sistetizat pentru hotărârea unei probleme concrete.

Alegerea şi implementarea ulterioară a tehnologiei oportune pentru rezolvarea problemei care cauzează un exces de morbiditate/mortalitate feto-neonatală depinde de următoarele cinci condiţii pentru selectarea corectă a intervenţiei – disponibilitate, accesabilitate, acceptabilitate, acces financiar şi geografic.

Implementarea tehnologiilor oportune permite în măsură diferită de a reduce decesul nou-născutului în urma cauzelor de bază de morbiditate/deces. Jones and collegues [6] au calculat că implementarea tehnologiilor adecvate şi bazate pe dovezi cu o răspândire la 99% poate preveni 63% din decesele infantile şi 35-55% din cele neonatale.

Tehnologiile (intervenţiile) sunt grupate în pachete de intervenţii care constau dintr-un grup de activităţi / servicii individuale eficace (componente ale pachetului) pentru reducerea mortalităţii feto-neonatale. Pachetul de intervenţii ajută la integrarea unui şir de activităţi pentru a dezvolta o abordare sistematică, care va avea un impact asupra mortalităţii feto-neonatale.

Tehnologiile (intervenţiile) pachetului pot fi utilizate la toate nivelele sistemului regionalizat de asistenţă perinatală.

Următoarele cinci Pachete majore de intervenţii sunt menite să amelioreze indicatorii sănătăţii materne şi perinatale care se utilizează în dependenţă de perioada de îngrijire: 1) Sănătatea preconcepţională (maternă), 2) Asistenţa antepartum, 3) Asistenţa intrapartum şi postpartum, 4) Asistenţa în perioada neonatală şi 5) Asistenţa în perioada postnatală.

Principiile de bază a «Pachetelor de intervenţii «mamă-copil» sunt privite ca «Cele patru Principii de bază de susţinere a maternităţii fără risc».

Таbelul 1

Intervenţiile pentru reducerea mortalităţii perinatale grupate în pachete

Pachetul «Sănătatea mamei» - Planificarea familiei - Alimentaţia corectăr a femeii gravide - Utilizarea suplimentelor, ce conţin

microelemente (preparate de Fe, acid folic);

- Profilaxia MTS; - Reducerea utilizării drogurilor/alcoolului

de gravide - Măsuri profilactice preconcepţionale - Contracepţia - Educaţia viitorilor părinţi aptitudinilor de

creare unei familii sănătoase - Reducerea violenţei în timpul sarcinii

Pachetul «Îngrijiri antenatale» - diagnosticul sarcinii, - monitoringul şi îngrijirea prenatală; - măsurile profilactice în sarcină (Fe, acid

folic, vit. A), - diagnosticul, referirea şi transportarea

gravidelor din grupul de risc la un nivel superior de îngrijire

Pachetul «Îngrijirea în naştere» - naşterea în prezenţa unui specialist

calificat; - monitoringul naşterii cu utilizarea

partogramei; - diagnosticul, referirea şi transportarea

gravidelor cu complicaţii în naştere (preeclampsia, decolarea de placentă);

- demedicalizarea naşterii; - implementarea lanţului cald şi lanţului

Pachetul «Îngrijirea nou-născutului» - Naşterea curată - Reanimarea copilului născut în asfixie - Termocontrolul - Alăptarea la sân - diagnosticul, referirea şi transportarea nou-

născuţilor din grupul de risc la un nivel superior de îngrijire

- Conceptul “Spital prietenos copilului” - Participarea părinţilor în îngrijirea

37

curat; - resuscitarea esenţială a nou-născutului;

îngrijirea corectă după naştere.

copilului - Contactul piele la piele - Alăptarea precoce şi aflarea

împreună a mamei şi copilului (rooming)

- Comunicarea cu părinţii - Profilaxia durerii/discomfortului

la nou-născut - Îngrijirea nou-născutului prematur

şi bolnav fără limitarea mişcărilor lor în «cuib» în incubator

- Externarea precoce din maternitate

- Consultarea copilului la externare Pachetul de intervenţii «Îngrijirea în perioada postnatală»

- Educaţia părinţilor deprinderilor de îngrijire a copilului - Supravegherea sănătăţii nou-născutului - Alăptarea la sân/nutriţia - Imunizarea - Моnitoringul creşterii/dezvoltării - Profilaxia IRA - Maladiile dispeptice - Profilaxia traumatismelor - Diagnosticul, referirea şi transportarea copiilor din grupul de risc - Sisţinerea comunităţii

Medicina bazată pe dovezi

Introducere: scopul fiecărui medic este de a asigura cea mai eficientă asistenţă medicală şi

tratament. Decizia privind ceia ce este cea mai bună asistenţă se bazează pe un amalgam de cunoştinţe căpătate în timpul studiilor la facultate, studiilor şi cursurilor postuniversitare; pe informaţia din manuale şi multiple publicaţii; experienţa proprie sau a colegilor. Astfel majoritatea medicilor au un bagaj enorm de cunoştinţe nesistematizate, impirice, de multe ori – eronate.

Orice lucrător medical, permanent trebuie să-şi pună următoarele întrebări: 1. Ce fac eu? 2. În ce scop o fac? 3. Ating eu oare scopul propus? 4. Există oare un mod mai bun sau acceptabil de a realiza scopul?

Actualmente este clar că foarte multe acţiuni medicale (măsuri preventive, diagnostice, de tratament etc) nu sunt bazate pe dovezi. Multe activităţi/intervenţii au fost şi sunt minuţios analizate şi, ca rezultat, o mare parte din ele s-au dovedit a fi ineficiente, condiţionează irosirea nejustificată a resurselor sau, frecvent, sunt chiar dăunătoare.

Ce este medicina bazată pe dovezi? Medicina bazată pe dovezi este integrarea celor mai bune dovezi ştiinţifice cu experienţa

clinică şi cu valorile, aşteptările pacientului. Cele mai bune dovezi ştiinţifice sunt cele relevante pentru practica medicală. Dovezile pot fi

obţinute din ştiinţele fundamentale, dar cele mai valoroase şi veridice sunt cele primite în cardul studiilor clinice, efectuate şi centrate pe pacienţi, studii menite să răspundă la următoarele întrebări:

- Care este valoarea şi precizia testelor diagnostice, cât şi a datelor examenului clinic - Care este valoarea predictivă a marcherilor pronostici: validitatea, relevanţa pentru

pacientul concret

38

- Care este eficacitatea şi siguranţa tratamentului, a intervenţiilor profilactice şi de reabilitare.

Experienţa clinică este definită ca capacitatea medicului - De a folosi deprinderile şi experienţa cinică în evaluarea stării sănătăţii pacientului - De a determina riscurile şi beneficiile oricăror intervenţii medicale asupra sănătăţii acestui

pacient de a identifica valorile şi aşteptările pacientului. Valorile pacientului sunt definite ca preferinţele, aşteptările şi îngrijorările lui faţă de

intervenţia clinică. Ele în mod obligator trebuie luate în consideraţie în procesul elaborării deciziei clinice (administrării tratamentului, indicării unei metode diagnostice, etc.).

Care sunt cele mai bune dovezi? Cele mai calitative şi relevante pentru practică dovezi sunt cele obţinute în cadrul studiilor

clinice randomizate (SCR) şi a reviurilor sistematice a SCR (A1a, A1b). Cele mai slabe, necredibile dovezi sunt cele bazate exclusiv pe opinia experţilor (D5).

În conformitate cu calitatea studiilor ştiinţifice şi nivelul de evidenţe, există mai multe grade de recomandări practice.

Tabelul 2

Nivele de evidenţă şi grade de recomandare clinică

Gradul de recomandare

clinică

Nivelul de evidenţă

De unde provin dovezile

1a Reviu sistematic a studiilor clinice randomizate A 1b Cel puţin un studiu clinic randomizat riguros 2a Reviu sistematic al SCR sau studii clinice randomizate cu risc

mare de erori 2b Reviu sistematic a studiilor caz-control sau de cohortă de

calitate înaltă 3a Studii caz-control sau de cohortă de o calitate înaltă

B

3b Studii caz-control sau de cohortă cu un risc mare de erori C 4 Studii neanalitice, discriptive (serie de cazuri, raport de

cazuri) D 5 Opinia experţilor nebazată pe studii de calitate

Cum se găsesc cele mai bune dovezi? În trecut era foarte dificil de a găsi şi a determina care sunt cele mai bune dovezi: 1. Multe date din manuale sunt deja învechite către momentul publicării lor 2. Literatura medicală nu este organizată, conţine multe erori, iar fluxul de informaţie se

dublează fiecare 2 ani. În domeniul obstetricii şi ginecologiei anual se publică 6000 de articole. Un medic dedicat trebuie să citească câte 17 articole pe zi ca să nu scape ceva important.

3. Cea mai mare problemă este că peste 95% din publicaţiile medicale nu corespund standartului minim de calitate şi relevanţă practică.

Astfel un clinician are 3 opţiuni în practicarea medicinii bazate pe dovezi (MBD): 1. să practice MBD independent: (MEDLINE – www.ncb.nlm.nih.gov/pubmed,

www.acponline.org, www.obgyn.net) 2. să folosească sumare ale MBD elaborate de alţii (biblioteca Cochrane, WHO Reproductive

Health Library, www.ovid.com, jurnale, care prin cerinţe stricte faţă de publicaţii, elimină circa 98% de surse de literatură) - NB.: Relevant pentru obstetrică: Enkin M., M. Keirse et al. A guide to effective care in

pregnancy and childbirth. Third edition. Oxsford University Press. 2000. P.525.

39

- Ediţia în română: Murray Enkin şi coaut. Ghid practic de conduită în sarcină şi lăuzie. Ediţia a doua. Publicată cu susţinea UNICEF Moldova.

să folosească protocoale clinice elaborate de alţii: Ghidul C, WHO RHL, www.obgyn.net, www.guidline.gov, www.cma.ca/cpgs, www.formular.ru, www.elsevier.com/locate/ijo.

În baza cercetărilor ştiinţifice a fost dovedită eficacitatea diferitor intervenţii în diferite

perioade de timp (Таbelul 3). Таbelul 3

Dovezi ale eficienţei diferitelor intervenţii la diferite perioade de timp (Lancet, 2005)

Intervenţia Gradul

siguranţei dovezilor

Reducerea (%) mortalităţii sau morbidităţii neonatale provocate de oricare dintre cauze /

factori majori de risc dacă sunt specificaţi (limitele efectului)

Preconcepţional Suplimetarea în acid folic II Incidenţa defectelor de tub neural: 72% (42-

87%) Antenatal

Imunizarea antitetanos I 33-58% Incidenţa tetanosului neonatal: 88-100%

Screening-ul şi tratamentul sifilisului II Dependent de prevalenţă Preeclampsia şi eclampsia: prevenirea (suplimentarea cu calciu)

II Incidenţa prematurităţii: 34% (-1 la 57%) Incidenţa hipotrofiei (retardului de creştere intrauterină/masă mică pentru termenul de gestaţie): 31% (-1 la 53%)

Tratament intermitent prezumtiv contra malariei

II 32% (-1 la 54%) RMP: 27% (1-47%) (prima/ a doua naştere)

Detectarea şi tratamentul bacteriuriei asimptomatice

II Incidenţa prematurităţii / hipotrofiei (masei mici pentru termenul de gestaţie): 40% (20-55%)

Intrapartum Antibiotice pentru ruperea prematură a membranelor

II Incidenţa infecţiei: 32% (13-47%)

Corticosteroizi pentru naşterea prematură

II 40% (25-52%)

Depistarea şi managementul prezentaţiei pelviene (cezariana)

II Mortalitate perinatală/neonatală: 71% (14-90%)

Supravegherea naşterii (inclusiv partograma) pentru diagnoza precoce a complicaţiilor

II Mortalitate neonatală precoce: 40%

Tehnici curate de asistare a naşterii II 58-78% Incidenţa tetanosului neonatal

Postnatal Resuscitarea nou-născutului II 6-42% Alimentarea la sân I 55-87% Prevenirea şi managementul hipotermiei

II 18-42%

Procedeul Knagaroo de îngrijire (copiii cu masă mică în instituţiile medicale)

II Incidenţa infecţiilor: 51% (7-75%)

Managementul cazurilor de pneumonie având ca ţintă comunitatea

I 27% (18-35%)

RMP = Rata mortalităţii perinatale

40

Voinţa politică pentru a promova schimbările este esenţială. Generarea acestei volinţe şi iniţiative politice este o provocare reală cu care factorii de decizie şi sistemele de sănătate se confruntă pentru a transforma estimările noastre în realitate. Lacunele de bază în cunoştinţe care influenţează supravieţuirea neonatală

� Strategii efective pentru promovarea: (a) celor mai bune practicii neonatale în cadrul familiei şi a comunităţii şi (b) solicitarea asistenţei pentru afecţiunile neonatale prin înbunătăţirea recunoaşterii afecţiunii, creşterea cererii pentru asistenţă de calitate şi depăşirea barierelor culturale

� Evaluarea angajării şi mobilizării populaţiei, şi a solicitării asistenţei � Metode aplicate în comunitate de îmbunătăţire a identificării şi managementului infecţiilor

serioase, asfixiei la naştere, şi a nou-născuţilor prematuri şi cu masă mică la naştere � Conţinutul şi programarea optimală a asistenţei postnatale în beneficiul mamelor şi a nou-

născuţilor � Povara morbidităţii neonatale, inclusiv a efectelor pe termen lung a intervenţiilor asupra

mortaităţii postneonatale, bolilor, creşterii, şi disabilităţilor de dezvoltare � Căi de monitorizare a performanţei sistemelor de sănătate, inclusiv a auditului perinatal;

indicatori simplificaţi pentru evaluarea sănătăţii neonatale şi implementarea programelor; şi îmbunătăţirea metodelor de autopsie verbală pentru evaluarea efectelor în cazuri specifice de mortalitate.

Mesajele cheie pentru creşterea supravieţuirii nou-născutului

� Sunt accesibile intervenţii efective pentru a salva vieţile nou-născuţilor � Aceste intervenţii pot fi grupate în pachete, rezonabile din punct de vedere a cost-eficienţei,

pentru a fi acordate în sistemele de sănătate prin: vizite la distanţă, asistenţă familie-comunitate, şi asistenţa clinică în instituţii specializate

� Rata acoperii curente pentru multe din aceste intervenţii este extrem de joasă � Implementarea largă a acestor pachete (seturi) de intervenţii ar putea preveni pînă la 72%

din cazurile de mortalitate neonatală. Variaţia limitelor efectului potenţial de la 41% la 72%, în dependenţă de NMR (rata mortalităţii neonatale) şi eficienţa programei.

� Educaţia sanitară a familiilor şi comunităţilor pentru a promova adaptarea practicilor bazate pe dovezi de îngrijire la domiciliu, stimularea solicitării asistenţei calificate, şi îmbunătăţirea solicitării asistenţei poate conduce rapid la prevenirea cazurilor de mortalitate neonatală, în special în regiunile cu rată înaltă a mortalităţii şi sisteme de sănătate insuficient de calificate

� Expansiunea simultană a asistenţei clinice a nou-născuţilor şi mamelor lor este esenţială pentru a obţine reducerea globală a mortalităţii neonatale şi pentru a atinge Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului (MDG-4).

Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului reprezintă cele mai largi obligaţiuni istorice axate

pe eradicarea sărăciei şi maladiilor. Obiectivul № 4 obligă comunitatea publică internaţională să reducă mortalitatea copiilor până la 5 ani cu 2/3 în perioada anilor 1990 - 2015. Reduceri substanţiale ale mortalităţii copiilor şi realizarea obiectivului nr. 4 de dezvoltare a mileniului de reducere a mortalităţii copiilor cu două treimi se pot obţine cu ajutorul intervenţiilor disponibile la ziua de azi. Nu este necesar să aşteptăm elaborarea noilor vaccine, a noilor medicamente sau a noilor tehnologii, deşi acestea trebuie să rămână pe agendă ca bază de îmbunătăţire a eficienţei şi eficacităţii în viitor. Provocarea principală astăzi este de traspune în practică ceea ce este deja cunoscut; de a acorda intervenţiile pe care le avem la dispoziţie copiilor, mamelor şi familiilor care au nevoie de ele.

41

Bibliografie 1. Bang A, Reddy MN, Deshmukh MD. Child mortality in Mahararshtra. Economic Political

Weekly 2002; 37: 4947-65. 2. Bernard G. Ewigman, M.D., James P. Crane, M.D., Frederic D. Frigoletto, M.D., Michael L.

LeFevre, M.D. et al. şi Grupul de lucru RADIUS. Efectul screeningu-lui ultrasonor antenatal asupra rezultatului perioadei perinatale. The New England Journal of Medicine, Volum 329, september 16, 1993, Nr. 12.

3. Chiaffoni G.P. Newborn health care still deficient in the European region. The European magazine for sexual and reproductive health „Entre nous”, Nr. 60-2005 published by WHO Regional Office for Europe.

4. Jones G, et all. “How many child deaths can we prevent this year ?”; Lancet 2003; 362: 65-71. 5. Joy Lawn, Brian J. McCarthy, Susan Rae Ross, Denise Giles. The Healthy Newborn. A

Reference Manual for Program Managers, The WHO Collaborating Center in Reproductive Health, CDC, The Health Unit Care, CCHI, Care – CDC Health Initiative, Version 1.1

6. Joy E.Lawn, Simon Counsens, Jelka Zupan. Neonatal Survival 1. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? The Lancet, March, 2005

7. Management of the Sick Newborn: Report of a technical working group. WHO, 1995 8. Zupan J, Aahman E. Perinatal mortality for the year 2000: estimates developed by WHO.

Geneva: World Health Organization, 2005. 9. Moldova Demographic and Health Survey 2005. Preliminary report, MMHSP, NSACPM.

42

CAPITOLUL 2. ORGANIZAREA ASISTENŢEI PERINATALE ÎN REPUBLICA MOLDOVA

Republica Moldova a obţinut independenţa în august 1991 şi în anul 1995 a fost în pragul unei

crize de sănătate publică. Potrivit datelor statistice în republică se constată o descreştere a indicelui natalităţii (10,6‰ în anul 2004 şi 10,5‰ în 2005). Sporul natural al populaţiei rămâne negativ din anul 1998, situaţie cauzată de condiţiile scăzute de trai, asistenţa medicală precară şi emigrarea populaţiei peste hotarele ţării. În acelaşi timp, rata mortalităţii infantile are o tendinţă stabilă de scădere, iar rata mortalităţii generale, stabilă în perioada 1996-2004, a crescut uşor în anul 2005 (12,4‰).

Necătând la situaţia demografică nesatisfăcătoare, problemelor îngrijirii gravidei şi nou-născutului li se acordă o atenţie cuvenită în cadrul sistemului ocrotirii sănătăţii din republică. Studiul Demografic al Sănătăţii Populaţiei (06-08.2005) efectuat pe un eşantion de 11.000 de gospodării, un compartiment al căruia a fost mortalitatea infantilă şi a copiilor cu vârsta până la 5 ani, a arătat că şansele de supravieţuire a nou-născuţilor în Moldova au crescut pe parcursul ultimilor ani şi au devenit relativ înalte.

Asistenţa mamei şi copilului este una din strategiile prioritare ale MS şi PS din Republica Moldova. 4 din cele 8 Obiective de Dezvoltare ale Mileniului (ODM-4) sunt axate pe sănătatea mamei şi copilului: 1) promovarea egalităţii genurilor şi creşterea rolului femeilor; 2) reducerea mortalităţii infantile; 3) îmbunătăţirea sănătăţii materne; 4) combaterea HIV-SIDA şi profilaxia transmiterii pe verticală de la mamă la făt. ODM-4 ratificate de Moldova au găsit răsunet şi în obiectivele programelor guvernamentale. În Strategia de Creştere Economică şi Reducere a Sărăciei (SCERS) şi programul “Satul moldovenesc” sunt prevăzute acţiuni prioritare în sănătatea mamei şi copilului: 1) promovarea serviciilor perinatale de calitate; 2) asistenţă medicală femeilor gravide, copiilor bolnavi şi a copiilor cu dizabilităţi; 3) reducerea ratei mortalităţii infantile şi copiilor cu vârsta < 5 ani şi 4) ameliorarea sănătăţii şi reducerea mortalităţii materne.

Strategiile de reducere a morbidităţii şi mortalităţii neonatale la nivel naţional şi-au găsit locul binemeritat în Programul Naţional „Fortificarea asistenţei medicale perinatale în Republica Moldova” întărit prin Hotărârea Guvernului nr. 1171 din 18 decembrie 1997 şi ordinul MS nr. 58 din 25.02.1998 (1998-2002) şi Programul „Promovarea serviciilor perinatale de calitate” (2003-2007) aprobat prin ordinul MS şi PS nr. 185 din 18.06.2003.

Scopul programului „Fortificarea asistenţei medicale perinatale în Republica Moldova” a constat în ameliorarea indicatorilor de bază ai sănătăţii mamei şi copilului prin realizarea obiectivelor: 1. Reducerea mortalităţii perinatale de la 15,2‰ la 12‰ către finele programului în anul 2003. 2. Reducerea mortalităţii neonatale precoce de la 7,8‰ la 6,0‰ din contul reducerii: hipoxiei

intrauterine; infecţiilor intrauterine, complicaţiilor respiratorii atribuite prematurităţii (SDR). 3. Reducerea mortalităţii materne de la 40,2 la 100.000 născuţi vii până la 20 la 100.000. 4. Constituirea unui sistem regionalizat de asistenţă medicală neonatală. 5. Implementarea tehnologiilor promovate de OMS la toate nivelurile de asistenţă medicală

perinatală. Strategiile primului program au fost: 1) elaborarea politicilor naţionale în asistenţa medicală

perinatală; 2) regionalizarea asistenţei perinatale; 3) instruirea cadrelor medicale în tehnologiile cost-efective orientate spre familie şi recomandate de OMS; 4) crearea sistemului informaţional de monitoring şi evaluare şi 5) înzestrarea centrelor perinatale de nivelul III şi II cu aparataj medical.

În cadrul implementării acestui program (1998-2002) a fost introdus sistemul regionalizat de acordare a asistenţei medicale perinatale, au fost instruite peste 6500 de cadre medicale (medici de familie, asistente medicale, medici obstetricieni-ginecologi, neonatologi şi moaşe) în diverse subiecte ale asistenţei antenatale, intranatale şi neonatale, în managementul calităţii totale şi medicina bazată pe dovezi. Au fost elaborate politicile naţional în asistenţa perinatale, expuse în trei ghiduri naţionale de perinatologie (A, B, C). A fost creat un sistem de evaluare şi monitorizare, cu monitorizarea trimestrială a mortalităţii perinatale şi cea lunară a maladiilor cu risc de deces

43

matern şi neonatal, cu analiza sistemică a rezultatelor şi feed-back. Aceste activităţi au fost susţinute de Reprezentanţa UNICEF în republică. În perioada anilor 1999 - 2001 au fost înzestrate cu aparataj medical Centrul perinatal de nivel III (IMSP ICŞDOSMşiC) şi 10 centre perinatale de nivelul II situate la baza fostelor spitale judeţene din două granturi susţinute de Guvernul Japoniei. LA ETAPA A DOUA DE IMPLEMENTARE A PROGRAMULUI „PROMOVAREA SERVICIILOR PERINATALE DE CALITATE PENTRU ANII 2003-2006” AU FOST TRASATE URMĂTOARELE OBIECTIVE DE A REDUCE: RATELE MORTALITĂŢII MATERNE, PERINATALE ŞI NEONATALE PRECOCE CU 30% ŞI MORTINATALITATEA DE LA 7,2 PÂNĂ LA 5 LA 1000 DE NĂSCUŢI CĂTRE SFÂRŞUTUL ANULUI 2007. STRATEGIILE LA ACEASTĂ ETAPĂ DE IMPLEMENTARE A PROGRAMULUI AU FOST:

1. ASIGURAREA DURABILITĂŢII SISTEMULUI REGIONALIZAT DE ASISTENŢĂ PERINATALĂ;

2. INSTRUIREA CONTINUĂ A CADRELOR MEDICALE DIN ASISTENŢA MEDICALĂ PERINATALĂ;

3. FORTIFICAREA CAPACITĂŢOR INSTITUŢIONALE (ASIGURAREA CU APARATAJ MEDICAL A MATERNITĂŢILOR RAIONALE);

4. MOBILIZAREA COMUNITARĂ, COMUNICARE ŞI CONSILIERE LA NIVEL DE FAMILIE;

5. MONITORIZARE ŞI EVALUARE ŞI IMPLEMENTAREA AUDITULUI MORTALITĂŢII MATERNE ŞI PERINATALE.

6. ELABORAREA PROTOCOALELOR DE ÎNGRIJIRE ŞI TRATAMENT ÎN ASISTENŢA ANTE-, INTRA-, POST- ŞI NEONATALĂ.

În cel de-al doilea program a fost formalizată funcţionarea serviciului de asistenţă medicală regionalizată în condiţiile noului sistem teritorial-administrativ (raioane) în republică prin ordinul nr. 97 din 31.03.04 „Cu privire la eşalonarea asistenţei medicale acordate copiilor”. Sistematic din anul 2003 este evaluată calitatea serviciilor medicale prestate în maternităţile republicii. Astfel în perioada 2003-2006 au fost evaluate toate maternităţile republicii în baza a 12 chestionare recomandate de OMS şi adaptate de către experţii locali. Continuă procesul de instruire a cadrelor medicale din asistenţa perinatală, astfel în perioada 2003-2006 au fost instruiţi 800 cadre din asistenţa medicală primară privind îngrijirile în sarcină, 125 obstetricieni, 50 neonatologi, 125 moaşe şi asistente medicale, 91 manageri ai serviciilor perinatologice. Din anul 2004 procesul de instruire a personalului din asistenţa medicală primară este susţinut de Direcţia Elveţiană de Cercetare şi Dezvoltare. În cadrul fortificării politicilor naţionale în asistenţa perinatală au fost revăzute şi publicate Ghidurile A şi B Naţionale de perinatologie. A fost elaborat ordinul nr. 327 din 04.10.2005 „Cu privire la implementarea tehnologiilor oportune în asistenţa perinatală şi perfecţionarea măsurilor antiepidemice şi de control al infecţiilor nosocomiale în Maternităţile Prietenoase Familiei”. Au fost armonizaţi indicatorii de evaluare a calităţii serviciilor prestate, care vor fi folosiţi de MSPS, CNAM şi Consiliul Naţional Evaluare şi Acreditare Instituţii Medicale. Pentru a integra asistenţa medicală perinatală în familie şi comunitate a fost lansată Campania Naţională „Un Făt Frumos şi Sănătos” pentru mobilizarea comunitară în vederea fortificării îngrijirilor antenatale şi schimbării comportamentului femeilor gravide în vederea adresării lor la medic pentru a fi luate precoce în evidenţă (până la 12 săptămâni); cunoaşterea semnelor de pericol şi adresarea imediată după asistenţă medicală; administrarea pastilelor de fier şi acidului folic în primul trimestru al sarcinii. Este în derulare procesul de implementare a auditului proximităţilor materne auditul deceselor materne şi perinatale.

STRATEGIILE DE IMPLEMENTARE A ÎNGRIJIRILOR PERINATALE

Pentru a satisface necesităţile de îngrijire perinatală într-un mod eficient atât din punct de vedere al calităţii asistenţei, cât şi al cheltuielilor, este necesară crearea în fiecare localitate sau regiune a unei reţele bine coordonate de îngrijire perinatală.

Serviciul reproductiv din Republica Moldova cuprinde şase etape separate de evaluare,

44

dirijare si asistenţă medicală: a) preconceptională; b) antenatală; c) intranatală; d) lăuzie; e) neonatală; f) evoluţie.

La oricare din aceste etape este posibilă apariţia diverselor probleme şi necesităţi. Atât mama, cît şi tatăl, fătul sau nou-născutul necesită o îngrijire complexă, adeseori costisitoare, care solicită resurse şi cunoştinţe speciale.

Pentru soluţionarea acestor probleme şi satisfacerea necesităţilor existente în Republica Moldova a fost conceput şi este în deplină desfăşurare Serviciul Republican Asistenţă Medicală Perinatală, care va asigura întregii populaţii accesul garantat continuu la serviciile perinatale calificate.

Organizarea activităţii Serviciului Asistenţă Medicală Perinatală rezidă în următoarele: a) implementarea tehnologiilor şi standardelor în asistenţa medicală perinatală; b) strânsa conlucrare şi cooperare a tuturor instituţiilor medicale şi lucrătorilor medicali antrenaţi

în această activitate; c) asigurarea cu posibilitatea de comunicării între unităţile medicale şi colaboratorii lor.

În schemele 1-5 sunt prezentate compartimentele de bază ale Serviciului Republican Asistenţă

Medicală Perinatală. Reţeaua instituţiilor medicale care acordă asistenţă medicală perinatală la trei niveluri diferite

pe ţară formează în ansamblu Serviciul Republican Asistenţă Medicală Perinatală. Conceptul îngrijirilor perinatale se axează pe conceptul nivelelor de îngrijire sau

regionalizare pentru corespunderea dintre nivelul măiestriei clinice şi condiţiilor necesare pentru îngrijire. Asemenea abordare a apărut în contextul unei infrastructuri de trasport dezvoltate, mijloacelor de comunicare, instituţiilor medicale şi specialiştilor de diferite categorii şi niveluri. Pentru o bună funcţionare a sistemului regionalizat perinatal au fost elaborate criteriile de transfer a gravidelor şi nou-născuţilor la nivelul corespunzător al sistemului precum şi protocoalele de acordare a ajutorului de urgenţă în timpul transportării. În multe ţări s-a reuşit de a obţine o reducere considerabilă a mortalităţii perinatale prin depistarea şi referirea femeilor cu pericol de complicaţii şi risc de naştere prematură, precum şi asigurarea transportării adecvate în cazul stărilor obstetricale de urgenţă sau a nou-născuţilor extrem de vulnerabili în centrele specializate.

Principiile aflate la baza creării Serviciului Republican Asistenţă Medicală Perinatală permite accesul populaţiei la toate nivelurile de asistenţă medicală, indiferent de hotarele geografice ale acestor niveluri.

45

Mai jos urmează o descriere succintă a direcţiilor strategice de dezvoltare a serviciului perinatal.

Strategia I. Regionalizarea asistenţei medicale perinatale.

Structura asistenţei medicale perinatale de 3 niveluri organizată în cadrul unei regiuni geografice concrete se numeşte regiune de îngrijire perinatală. Programul naţional stabileşte următoarele niveluri de asistenţă medicală perinatală:

Nivelul I. Instituţiile medicale de acest nivel asigură cu asistenţă medicală de ambulatoriu şi de staţionar femeile gravide fără antecedente obstetricale agravante şi maladii extragenitale, în afara unui risc prognosticat, asistarea naşterilor normale la termenele de 38 - 41 săptămâni, îngrijirea nou-născuţilor sănătoşi cu o greutate la naştere de 2500 g şi mai mult. La nivel de ambulatoriu asistenţa medicală perinatală e acordată de medicul de familie, moaşele şi asistentele medicale de profil perinatal, consultanţii obstetricieni şi pediatri, iar la nivel de staţionar - secţia obstetrică cu saloane “mamă-copil” a spitalului raional. În acelaşi timp, toate maternităţile de nivelul I sunt obligate să dispună de toate cele necesare pentru acordarea ajutorului medical în cazurile de urgenţă ce pot surveni imprevizibil, inclusiv pentru stabilizarea stării mamei şi a nou-născutului înainte de transportare. Echipamentul necesar în aceste scopuri se va afla în permanenţă în perimetrul sălii de naşteri. La acest nivel operaţia cezariană se va efectua numai în caz de urgenţă şi lipsă a condiţiilor de transportare maternă.

Asistenţa medicală perinatală de nivelul I se acordă în maternităţile spitalelor raionale Drochia, Donduşeni, Ocniţa, Briceni, Floreşti, Râşcani, Glodeni, Făleşti, Sângerei, Rezina, Teleneşti, Călăraşi, Şoldăneşti, Aneniii Noi, Ştefan-Vodă, Criuleni, Străşeni, Nisporeni, Cimişlia, Basarabeasca, Ialoveni, Leova, Cantemir, Comrat, Vulcăneşti, Taraclia, maternitatea nr. 2 din mun. Chişinău.

Maternitatea din Taraclia va acorda asistenţă medicală perinatală de nivelul I datorită numărului mic de populaţie, prin deschiderea pe lângă maternitate a cabinetelor diagnostic perinatal, cabinetului contracepţie modernă, cabinetului sterilitate, cabinetului consulting psihologic şi juridic. Toate celelalte consultaţii necesare şi trierea gravidelor cu risc pronunţat se va efectua la nivelul III.

Pentru funcţionarea calitativă a nivelului I este necesară constituirea unui sistem, ce ar permite, în primul rând, să fie depistate gravidele cu risc şi să se efectueze transportarea lor la nivelurile II sau III, precum şi să se asigure accesul gravidelor în termenele precoce de sarcină la asistenţa medicală primară.

Sarcinile de bază ale Serviciului Asistenţă Medicală Perinatală de nivelul I sunt: 1. Asigurarea familiilor cu asistenţă antenatală de calitate la nivel primar şi spitalicească în

perioada naşterii. 2. Aprecierea grupelor de risc în sarcină şi naştere pentru referire la nivelul II şi III 3. Asigurarea transportării „in utero” a gravidelor cu naştere prematură până la 32 S.G., gravidelor

cu complicaţii în sarcină şi naştere, după stabilizarea stării, la nivelele II sau III. 4. Asigurarea urgenţei în sarcină şi naştere cu posibilitatea efectuării cezarienei de urgenţă în 30 de

minute după luarea deciziei. 5. Asigurarea cu posibilitatea efectuării anesteziei, USG şi examenelor de laborator. 6. Aprecierea stării de sănătate a nou-născuţilor şi prestarea serviciilor neonatale de urgenţă. 7. Diagnosticul stărilor cu acţiune nefastă asupra stării fătului şi nou-născutului. 8. Identificarea semnelor de insuficienţă circulatorie şi respiratorie la nou-născut cu luarea deciziei

de transfer şi transportare la un nivel superior de îngrijire. 9. Efectuarea oxigenoterapiei şi stabilizarea funcţiilor vitale de bază până la transportare. 10. Efectuarea screening-ului de depistare a fenilcetonuriei, hipotireozei şi monitoringul viciilor

congenitale la nou-născut cu raportare la Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală (CNSRGM).

11. Vaccinarea nou-născuţilor în maternitate (BCG, HBV) şi după externare conform calendarului de vaccinări.

46

12. Educaţia familiilor / comunităţilor în cadrul programelor de promovare a sănătăţii. 13. Colectarea datelor despre asistenţa medicală perinatală la nivelul respectiv pentru analiză

statistică şi transmiterea lor în Centrul Perinatologic de nivelul II şi centrul organizator-metodic de perinatologic.

14. Monitorizarea stării pacienţilor transferaţi de la nivelurile II şi III. 15. Implementarea auditului decesului perinatal la nivel de instituţie.

Nivelul II. La acest nivel este asigurată asistenţa medicală perinatală femeilor gravide cu risc

obstetrical moderat, conduita naşterii în termenele de 32 - 37 săptămâni şi îngrijirea nou-născuţilor cu o greutate la naştere între 2000 - 2500 g.

Adesea starea fătului şi a femeii la acest nivel necesită conduita în comun atât a specialistului obstetrician, neonatolog cât şi a medicului-internist. Astfel de femei vor fi supravegheate în comun, naşterea va avea loc în maternităţile dotate cu echipament corespunzător.

Toate centrele perinatologice ale Serviciului Asistenţă Medicală Perinatală de nivelul II vor cumula funcţiile centrelor de asistenţă perinatală de nivelul I din teritoriul în care sunt amplasate. Fiecare unitate pentru îngrijire perinatală de nivelul II va colabora cu Centrul Perinatologic al Serviciului Asistenţă Medicală Perinatală de nivelul III în următoarele domenii de activitate: • elaborarea procedeelor şi metodelor specifice; • documentarea şi evaluarea serviciilor clinice perinatale din regiune.

Asistenţa medicală perinatală de nivelul II este prestată după principiul teritorial în limitele teritoriului unde este amplasat centrul: asistenţa antenatală în cadrul asistenţei medicale primare, serviciile consultativ specializate la nivel de ambulatoriu în secţia consultativă de peirnatologie şi nivel spitalicesc. La nivel de ambulatoriu gravidele sunt supravegheate în secţia consultativă de perinatologie din Centrul Perinatologic de nivel II de către medicii obstetricieni-ginecologi ai cabinetelor specializate, prematuritate, sterilitate internist, genetician, medicul-psiholog diagnostic prenatal al viciilor congenitale (USG) şi de către jurist.

Asistenţa spitalicească este acordată în secţia obstetrică, secţia patologie a sarcinii, secţia reanimare, terapie intensivă şi îngrijire a nou-născuţilor şi prematurilor (> 1800 g) şi secţia pediatrie generală a Centrului perinatologic de nivelul II.

Sarcinile de bază ale Serviciului Asistenţă Medicală Perinatală de nivelul II sunt: 1) cele menţionate pentru serviciul de nivelul I; 2) acordarea de servicii medicale specializate în naştere gravidelor cu risc obstetrical moderat

transferate pe verticală de la nivelul primar sau spitalizate direct la nivelul II; 3) supravegherea gravidelor cu gestoză de grad mediu, hipertensiune arterială fără gestoză,

insuficienţă cervicală, polihidroamnios, ruperea prematură a pungii fetale şi eventuală contaminare intrauterină pe perioada travaliului şi naşterii;

4) asistarea naşterilor supramaturate (de peste 42 de săptămâni); 5) acordarea asistenţei specializate gravidelor în caz de: obezitate (exces ponderal peste 20%);

abuz de băuturi alcoolice, fumat, droguri, alte medicamente; izosensibilizare după factor Rhesus; anemii de gradele II-III (Hb sub 10 g/l); maladii ale rinichilor fără hipertensiune; antecedente genetice în familie;

6) supravegherea naşterii multiple, naşterii în prezentare pelviană după 36 săptămâni; conduita naşterii la primiparele de peste 35 de ani; conduita naşterii la gravidele cu un adaos de 4,5 kg pînă la 30 de săptămâni; conduita naşterii la gravidele cu operaţii pe uter în anamneză;

7) acordarea serviciilor obstetricale în caz de naştere în termenele de gestaţie de 33 – 37 săptămâni şi îngrijirea nou-născuţilor cu o greutate la naştere între 2000 - 2500 g;

8) îngrijirea nou-născuţilor în stare medie gravă spitalizaţi nemijlocit la nivelul II sau transferaţi de la nivelul I;

9) acordarea asistenţei specializate în cazurile de urgenţă neonatală datorate hipoxiei, asfixiei, infecţiei intrauterine, traumatismului, cu transportare ulterioară în cazurile grave la Serviciul Specializat de Îngrijire Neonatală de nivelul III;

47

10) îngrijirea prematurilor cu o greutate mai mare de 1800 g, proveniţi atât din maternitatea judeţeană, cât şi din cea sectorială pînă la externarea lor;

11) recepţionarea datelor de la nivelul I de asistenţă perinatală, colectarea datelor despre gravidele cu risc genetic şi transferarea lor la nivelul terţiar pentru diagnostic prenatal;

12) informarea Centrului Perinatologic de nivelul III despre asistenţa medicală perinatală la nivelul respectiv;

13) asigurarea transportării “in utero” sau transportării mamei şi copilului în cazurile de risc moderat/grav la centrul de referinţă de nivelul III prin serviciul Avia-San;

14) acordarea serviciilor de planificare familială, consulting genetic, diagnostic prenatal al viciilor congenitale, supravegherea cuplului steril; acordarea serviciilor specializate gravidelor cu patologie extragenitală în sarcină, consult psihologic şi juridic;

15) organizarea şi desfăşurarea muncii organizatorico-metodice, consultative şi practice în instituţiile medico-sanitare teritoriale (centrele perinatale de nivelul I care organizatoric sunt incluse în componenţa centrelor perinatale interraional de nivelul II);

16) Supravegherea procesului de implementare a tehnologiilor cost-efective de acordare a asistenţei perinatale ante-, intra- şi postnatale pe orizontală.

17) Efectuarea controlului şi monitorizarea continuă a calităţii asistenţei medicale perinatale acordate populaţiei de către Serviciul Asistenţă Perinatală Primară cu informarea Centrului Republican Informaţional-Metodic Perinatal Republican.

18) Elaborarea protocoalelor locale (în baza celor naţionale) în perinatologie. 19) Implementarea auditului deceselor perinatale şi a proximităţilor materne.

Nivelul III. La acest nivel sunt asigurate cu asistenţă medicală perinatală femeile cu risc

obstetrical înalt, conduita naşterii la termenul de gestaţie de 22 - 32 săptămâni şi îngrijirea nou-născuţilor cu o greutate la naştere sub 2000 g.

Asistenţa medicală perinatală de nivelul III este asigurată de Centrul Perinatologic al Institutului de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei si Copilului (în continuare - ICŞOSMC), cu titlu de Centru Perinatologic de nivelul III pentru întreaga ţară şi concomitent Centru Perinatologic de nivelul II pentru sectoarele limitrofe ale municipiului Chişinău.

Centrul Perinatologic de nivelul III al ICŞOSMC funcţionează în calitate de instituţie republicană centrală, unde sunt repartizate şi spitalizate gravidele şi nou-născuţii cu complicaţii perinatale importante, conduita cărora necesită cunoştinţe şi deprinderi profesionale profunde şi asigurare cu echipamentul respectiv.

Asistenţa medicală perinatală de nivelul III constă din asistenţa de policlinică şi asistenţă spitalicească. Asistenţa de policlinică e prestată de Policlinica Republicană pentru Femei, Centrul Republican de Reproducere Umană, Genetică Medicală şi Planificare Familială, Policlinica Republicană pentru Copii. Asistenţa spitalicească se prestează în maternitatea ICŞOSMC (secţia internare, secţia obstetrică, secţia observaţie, secţiile specializate patologie a gravidităţii, secţia reanimare a nou-născuţilor, secţia reanimare pentru femei şi secţiile îngrijire continuă a nou-născuţilor: secţia îngrijirea şi terapia intensivă a prematurului cu masa între 500 - 1499 g, secţia prematurii cu masa de 1500 g şi mai mult, secţia patologia nou-născuţilor, secţia neurologie a nou-născuţilor, secţia chirurgie a nou-născuţilor, echipa de transportare a gravidelor şi nou-născuţilor de la nivelele I şi II).

Principiile de bază ale activităţii Centrului Perinatologic de nivelul III sunt: 1) activarea în calitate de unitate centrală pentru pacienţii cu complicaţii perinatale majore, care

necesită asistenţă medicală acordată de un potenţial uman bine pregătit pentru evaluarea şi dirijarea situaţiei;

2) colectarea datelor, monitorizarea şi evaluarea calităţii serviciilor perinatale pe plan naţional, de asemenea, prin intermediul unui Program perinatal de activitate pe teren;

3) colaborarea la implementarea în instituţiile medicale din ţară a intervenţiilor bazate pe dovezi de îngrijire perinatală, de asemenea, prin intermediul Programului de activitate pe teren;

48

4) asigurarea Programului de educaţie profesională primară şi continuă în domeniul medicinii perinatale;

5) elaborarea unui set de recomandări pentru prevenirea şi tratamentul bolilor reproductive; 6) întocmirea listei de echipament esenţial, necesar la fiecare nivel:

a) echipament esenţial pentru asistenţa medicală obstetricală de urgenţă; b) echipament esenţial pentru îngrijirea nou-născutului;

7) susţinerea prioritară a asistenţei medicale primare; 8) crearea „Maternităţilor Prietenoase familiei”; 9) crearea unui sistem de transfer al mamelor şi nou-născuţilor de la nivelul III la nivelul II şi,

ulterior, la nivelul primar; 10) elaborarea protocoalelor medicale la nivel naţional şi coordonarea elaborării lor la toate

nivelurilepentru fiecare nivel; 11) stabilirea criteriilor de referire maternă şi neonatală la Centrele de referinţă; 12) instituirea unui sistem de transportare a mamei şi nou-născutului, inclusiv “in utero” la nivelul

de referinţă; 13) instituirea unei reţele informaţionale între centrele perinatologice de nivelul II interraional şi

ICŞOSMC cu formarea unei baze de date; 14) efectuarea explorărilor ştiinţifice pe problemele ameliorării asistenţei perinatale în ţară,

pregătirea cadrelor în domeniu şi organizarea educaţiei sanitare; 15) coordonarea procesului de elaborare a programelor de dezvoltare a centrelor: naţional,

interraional şi raional; 16) Implementarea auditului decesului matern şi peirnatal, stărilor de proximitate maternă la nivel

naţional şi la nivel de instituţie. Funcţiile Centrului Perinatologic Republican sunt stabilite de către Ministerul Sănătăţii şi

rezidă în următoarele: � funcţionarea cu statut universitar; � coordonarea procesului de implementare a programelor de asistenţă medicală perinatală,

elaborate de MS; � îndeplinirea cerinţelor stabilite pentru nivelurile I şi II, acordarea asistenţei medicale, inclusiv

intensive, diagnosticarea şi tratamentul gravidelor din grupul de risc înalt, precum şi a nou-născuţilor;

� dirijarea procesului de educaţie şi perfecţionare a medicilor-specialişti în asistenţa perinatală; � prestarea asistenţei medicale specializate: pediatrice, chirurgicale, genetice, cardiologice,

cardiochirurgicale, neurologice, oftalmologice, ultrasonografice, hematologice etc.; � consultarea Serviciului Asistenţă Medicală Perinatală de nivelurile I şi II; � controlul asupra transportării gravidelor şi nou-născuţilor; � instituirea sistemului efectiv de legătură electronică cu centrele de nivelurile I şi II; � asigurarea colectării informaţiei, analizei ei cu informarea sistematică a MSPS şi instituţiilor

medicale; � expertiza analitică a calităţii asistenţei medicale, prestată la nivelurile I şi II; � acordarea serviciilor de sănătate populaţiei; � coordonarea procesului de elaborare a programelor de autodezvoltare şi asistenţă a serviciilor.

Sarcinile de bază ale Serviciului Asistenţă Medicală Perinatală de nivelul III (în plus la cele stabilite pentru centrele perinatologice interaionale) sunt: 1) asigurarea cu asistenţă medicală perinatală a mamelor şi nou-născuţilor din toate grupurile de

risc, spitalizaţi nemijlocit la acest nivel sau transferaţi de la nivelurile I şi II;

49

2) tratamentul pacienţilor cu insuficienţă respiratorie, circulatorie (cardiacă), care necesită intervenţii chirurgicale, cu greutatea sub 1800 g sau născuţi până la 32 săptămâni de gestaţie, cu insuficienţă renală acută, care necesită terapie intensivă şi utilizarea metodelor diagnostice invazive.

3) implementarea noilor tehnologii de îngrijire, diagnostic, tratament şi reabilitare; 4) dotarea activităţii ştiinţifice, instruirea cadrelor şi desfăşurarea activităţii educative

generale; 5) colectarea, analiza informaţiei şi a dărilor de seamă, parvenite din centrele perinatologice

de nivelele I şi II; 6) dirijarea şi coordonarea sistemului de asistenţă perinatală şi transportare la nivel naţional.

Centrul Perinatologic al Serviciului Asistenţă Medicală Perinatală de nivelul III acordă asistenţă medicală de policlinică şi asistenţă spitalicească.

Asistenţa de policlinică este prestată de: 1) Policlinica Republicană pentru Femei; 2) Policlinica Republicană pentru Copii; 3) Centrul Naţional de Sănătatea Reproducerii şi Genetică Medicală.

Asistenţa spitalicească este prestată de: 1) secţiile pentru gravide, parturiente, lăuze şi nou-născuţi din cadrul ICŞOSMC (secţia internare,

secţia obstetrică, secţia observaţie, secţiile specializate patologia gravidităţii, secţia reanimare a nou-născuţilor, secţia reanimare pentru femei);

2) secţiile îngrijire continuă a nou-născuţilor (secţia îngrijirea şi terapia intensivă a prematurului cu masa de 500-1499 g, secţia prematurii cu de masa de 1500 g şi mai mult, secţia patologia nou-născuţilor, secţia neurologie a nou-născuţilor, secţia chirurgie a nou-născuţilor.

Strategia II. Îmbunătăţirea asistenţei medicale antenatale şi în naştere. II a. Asistenţa antenatală (antepartum).

Îngrijirea antepartum este orientată spre ameliorarea şi menţinerea bunei stări a mamei, fătului şi familiei. Scopurile îngrijirii antepartum sunt:

1) asigurarea unei stări de sănătate fizică şi emoţională optimă pentru mamă şi copil pe perioada sarcinii prin efectuarea unor adaptări fiziologice şi psihologice necesare;

2) furnizarea informaţiei adecvate femeii însărcinate, familiei privind procesul de adaptare în sarcină şi travaliu, insuflarea sentimentului de încredere că femeia şi familia vor putea face faţă stresului puerperal;

3) acordarea de sprijin femeii gravide şi întregii familii în obţinerea cunoştinţelor şi aptitudinilor, care le vor permite să capete încredere în capacitatea lor de a iniţia îngrijirea copilului.

Pentru atingerea acestor scopuri se vor implementa următoarele tehnologii: • asigurarea tuturor gravidelor cu asistenţă medicală antenatală în măsură egală prin intermediul

asistenţei medicale primare; • Organizarea luării precoce în evidenţă a femeii gravide până la 12 s.g. • “Carnetul medical perinatal”, implementat la scară naţională, în care vor fi documentate toate vizitele antenatale, vor fi înregistrate toate examinările în timpul sarcinii. Carnetul peirnatal este un standard naţional al volumului de asistenţă antenatală; • Gravidograma (pe care se înregistrează dezvoltarea intrauterină a fătului) ca parte componentă a Carnetului medical perinatal care se va completa de toţi medicii de familie pentru depistarea retardului de creştere intrauterină a fătului; • educaţia familiei pe problemele planificării familiale şi sănătăţii reproductive (în baza Legii RM cu privire la ocrotirea sănătătii reproductive şi planificare familială (nr. 185-XV din 24.05.01). În acest scop este deosebit de importantă buna funcţionare a cabinetelor planificare familială,

50

secţiilor consultative de perinatologie şi a CNSRGM la toate cele trei niveluri ale Serviciului Asistenţă Medicală Perinatală. Serviciul respectiv va oferi consult juridic şi psihologic; • alimentaţia corectă pe parcursul sarcinii (a fost elaborat ghidul privind alimentaţia pe parcursul sarcinii, naşterii, alăptării la sân); • administrarea acidului folic preconcepţional şi în primele 12 s.g. (pentru profilaxia viciilor congenitale); • administrarea preparatelor de Fe pentru profilaxia anemiei în sarcină; • informarea femeilor gravide de către medicul de familie şi specialistul obstetrician-ginecolog al secţiei consultative şi cunoaşterea de către ele a semnelor de pericol pentru viaţă şi a măsurilor concrete în cazurile de urgenţe în sarcină (ele sunt incluse în “Carnetul medical perinatal” şi „Ghidul practic în asistenţa antenatală pentru medicii de familie”). • Organizarea screeningului antenatal al viciilor congenitale (screeningul USG a maladiei Down la femeile cu vârsta > 35 ani); • instruirea antenatală a familiei (şcoala mamei şi a tatălui), suportul psiho-emoţional şi social al gravidelor, elaborarea unui compendiu de instruire pentru moaşe şi medicul de familie; • organizarea activităţii cabinetelor de diagnostic prenatal (ultrasonografic şi cardiotocografic), sănătate reproductivă (fertilitate, sterilitate, prematuritate), precum şi a cabinetelor de consult medico-genetic, psihologic şi juridic în cadrul secţiilor consultative de perinatologie ale centrelor perinatologice, aflate în subordonarea Serviciului Asistenţă Medicală Perinatală de nivelul II; • administrarea hormonilor (dexametazonă) în profilaxia detresei respiratorii la prematuri; • depistarea şi tratamentul bacteriuriei asimptomatice; • postnatal – pachetul de asistenţă a familiei (asistenţa neonatală de urgenţă şi tratamentul pneumoniei comunitare).

II b. Asistenţa în naştere.

În acest scop se implementează următoarele tehnologii:

• suportul psiho-emoţional al femeii în naştere: persoana de suport este aleasă de femeie şi, de obicei, este un membru al familiei cu pregătire preventivă sau un lucrător medical;

• Partograma recomandată de OMS/UNICEF; • demedicalizarea procesului de naştere, se exclud procedeele agresive; • vacuum-extracţia ca modalitate de prevenire a hipoxiei intrauterine şi a travaliului prelunjit

(se va efectua la toate nivelurile); • monitorizarea contracţiilor cordului fetal (cardiomonitoring fetal) (la nivelurile II – III

gravidele cu risc sunt supuse monitorizării selective a contracţiilor cordului fetal); • resuscitarea nou-născutului; • lanţul „curat” şi lanţul cald; • standarde sanitaro-igienice modificate şi metode eficiente de profilaxie a infecţiilor

nosocomiale (în baza ordinului nr. 327 din 04.10.2005 „Cu privire la implementarea tehnologiilor oportune în asistenţa perinatală şi perfecţionarea măsurilor antiepidemice şi de control al infecţiilor nosocomiale în Maternităţile Prietenoase Familiei”);

• asistenţa calificată şi neonatală imediată, asistenţa obstetricală de urgenţă; • antibioticoterapia în ruperea precoce prenatală a pungii amniotice; • antrenarea largă a membrilor familiei (tată, bunică, bunel) în îngrijirea nou-născutului; • administrarea antiRh-imunoglobulinei pentru profilaxia conflictului Rh în sarcina

următoare.

II c. Ameliorarea asistenţei medicale neonatale. Perioada post-partum este importantă atât pentru mamă, cât şi pentru prunc din cauza

adaptărilor fiziologice ce se produc în acest răstimp. De aceea îngrijirea lăuzei şi nou-născutului în perioada post-partum va fi continuă şi va include mai multe măsuri:

51

• îngrijirea nou-născuţilor sănătoşi concepută ca o unitate integrală “mamă-prunc”. Nou-născutul poate fi calificat drept “pacient aparte” doar în cazul unor patologii; • Crearea condiţiilor pentru promovarea rooming-ului (aflarea în comun a mamei şi nou-născutului) în toate maternităţile; • Alăptarea precoce conform celor 10 paşi, recomandaţi de OMS/UNICEF (după ce s-a constat cu certitudine că respiraţia a fost iniţiată normal, pruncul este adus mamei pentru alăptare); • profilaxia hipotermiei prin monitorizarea permanentă a temperaturii nou-născuţilor prematuri cu greutatea sub 2000 g (pruncul va fi protejat de răcire excesivă, fiind bine uscat şi învelit); • implementarea metodei (Kangoroo) de îngrijire şi încălzire a prematurilor “piele la piele”; • aprobarea unui model unic de resuscitare şi tratament al sindromului detresei respiratorii în centrele de nivelele II şi III (fiecare sală de naşteri va fi dotată cu utilaj corespunzător pentru resuscitarea neonatală, inclusiv cu echipament special pentru resuscitare); • crearea secţiei reanimare, terapie intensivă şi îngrijire a nou-născuţilor la nivelul II interraional; • crearea condiţiilor de îngrijire delicată, inofensivă şi umană a nou-născuţilor cu retard de creştere intrauterină, pruncilor bolnavi şi a prematurilor cu greutatea sub 2000 g la nivelurile II şi III; • aprobarea unui model unic de diagnostic al infecţiei intrauterine şi afecţiunilor hipoxice ale sistemului nervos central la nou-născuţi, a protocoalelor de profilaxie a infecţiei nosocomiale; • transportul “in utero” ca mod prioritar de transportare în centrul de referinţă, unde există condiţii de îngrijire a prematurilor. Este necesar să se conştientizeze importanţa evidenţierii şi transportării femeilor gravide cu naştere prematură în aceste centre; • aprobarea unui model unic de îngrijire umană a nou-născutului şi, în special, a celor cu greutate mică la naştere; • screening-ul nou-născuţilor pentru depistarea fenilcetonuriei şi hipotireozei în CNSRGM reieşind din considerentele că fenilcetonuria se înregistrează în proporţie de 1:4000, iar hipotireoza - 1:5000 nou-născuţi. • monitorizarea viciilor congenitale în perioada antenatală şi la nou-născuţi cu colectarea datelor în CNSRGM.

Strategia III. Pregătirea şi perfecţionarea cadrelor medicale în tehnologiile bazate pe dovezi ştiinţifice.

Pentru ca tehnologiile susmenţionate să fie îndeplinite strict atât pe verticală, cât şi pe orizontală, importanţa lor trebuie să fie conştientizată de toţi specialiştii implicaţi în program.

Succesul implementării Programului de asistenţă medicală perinatală depinde, în mare măsură, de nivelul pregătirii profesionale a cadrelor medicale superioare şi medii, care, de obicei, asigură asistenţa medicală primară şi cea spitalicească.

În domeniul pregătirii şi perfecţionării cadrelor: • au fost revăzute şi fortificate pe principiile medicinei bazate pe dovezi ştiinţifice Ghidurile naţionale în perinatologie, ce reflectă politica naţională în perinatologie. Ghidurile au fost consultate de experţii internaţionali şi sunt elaborate în conformitate cu recomandările OMS. Ele vor servi drept călăuză în implementarea Programului naţional de perinatologie; • au fost elaborate protocoalele de îngrijire şi tratament în asistenţa ante-, intra-, post- şi neonatală bazate pe dovezi şi acest proces va continua; • a fost elaborat un program de pregătire continuă a cadrelor medicale pe problemele asistenţei antenatale, în naştere şi neonatale; • au fost elaborate şi publicate modulele de instruirile antanatală, intranatală şi neonatală, managementul sănătăţii perinatale; • au fost instruiţi formatorii naţionali cu suportul specialiştilor străini. Formatorii au fost pregătiţi din rândurile colaboratorilor IMSP ICŞDOSMşiC, catedrelor USMF “N. Testemiţanu”, Colegiului Medical din municipiul Chişinău şi câţiva medici practicieni din centrele perinatale; • au fost elaborate de către specialiştii IMSP ICŞDOSMşiC, în comun cu USMF “N. Testemiţanu”, colaboratorii MSPS, Programele de instruire în perinatologie pentru medicii de

52

familie, cu integrarea lor în programele de pregătire a medicilor generalişti, obstetricieni şi neonatologi prin rezidenţiat. De asemenea, pentru asistentele medicale şi moaşe, lucrătorii medicali cu studii superioare sunt preconizate cursuri de instruire integrate în programele de studiu ale colegiilor medicale. Se impune pregătirea specialiştilor perinatologi şi psihologi, care va fi integrată în programele USMşiF “N. Testemiţanu”; • este elaborată curicula pentru asistenta perinatală a medicului de familie; Strategia IV. Formarea unui sistem de informare-educare-comunicare şi mobilizare comunitară

Serviciile orientate către familie şi cele orientate către comunitate încurajează autoîngrijirea, inclusiv adaptarea tehnicilor îmbunătăţite de îngrijire şi solicitarea adecvată a asistenţei în caz de îmbolnăvire.

Asistenţa Familie-comunitate cuprinde: 1. Comunicarea spre schimbarea comportamentului. 2. Mobilizarea şi angajarea pentru a stimula adaptarea practicelor îmbunătăţite de asistenţă

antenatală intranatală şi postnatală de către comunitate (alimentaţia la sân, controlul termic, îngrijirea cordonului ombilical).

3. Solicitarea ajutorului medical în caz de urgenţă în sarcină şi postpartum.

Formarea unui sistem de informare-educare-comunicare prevede: • va fi elaborat un plan complex intersectorial, multidisciplinar de comunicare, educaţie în familie şi mobilizare comunitară; • editarea de materiale, ce i-ar oferi femeii gravide şi întregii familii posibilitatea să obţină cunoştinţe noi; • formarea sistemului educaţional (televiziune, radio, presă) la nivel local şi republican în scopul familiarizării femeii însărcinate şi a familiei ei cu procesul de adaptare în sarcină, travaliu şi îngrijire neonatală, insuflării sentimentului de încredere în depăşirea stresului din naştere; • vor fi formate şi înzestrate cu echipament audio-vizual cabinetele de educaţie a familiei în incinta CMF şi bibliotecile educaţionale în maternităţi;

Programul naţional de ameliorare a asistenţei medicale perinatale are importante interferenţe cu

Programele naţionale “Fortificarea asistenţei medicale genetice”, “Programul naţional de

planificare a familiei” şi “Spitalul - prieten al Familiei”, aprobate de MSPS.

Realizarea Programelor ce au ca scop ameliorarea asistenţei medicale oferite mamei şi copilului este reală şi depinde întru totul de următorii factori:

• suportul organelor de conducere republicane; • voinţa factorilor de decizie locali; • disponibilitatea psiho-morală şi profesională a cadrelor care vor implementa tehnologiile

perinatale cost-efective; • suportul tehnico-material corespunzător nivelului respectiv de îngrijiri perinatale. Programele respective vor încuraja participarea şi pregătirea unei persoane de suport (soţul, mama, sora etct.,) în timpul naşterii. Prin intermediul lor se va oferi asistenţa în comunităţi îndreptată spre copil (semne de pericol) şi solicitarea de urgenţă la personal medical. Vizite suplimentare la domiciliu în prima lună după naştere (în primele 3 zile după externare, apoi săptămânal în prima lună de viaţă). Încurajarea alimentaţiei la sân, controlul termic şi îngrijirea corectă a cordonului ombilical. Depistarea precoce de către familie a semnelor de pericol şi solicitarea ajutorului de urgenţă în caz de afecţiune. NB!

53

1. Pentru examenele în perioadele preconcepţională, antenatală, intranatală şi postnatală este stabilit un volum standard la toate nivelurile de asistenţă medicală perinatală.

2. Examenele respective sunt obligatorii şi se încadrează în minimul garantat de stat. Strategia V. Funcţionarea sistemului electronic de monitorizare a sănătăţii perinatale, evaluare a calităţii serviciilor în asistenţa antenatală şi maternitate. Implementarea auditului deceselor materne şi perinatale la nivel naţional, proximităţilor materne şi decesului perinatal la nivel de instituţie

Sistemul de evaluare şi monitoring al serviciilor medicale perinatale este necesar pentru obţinerea datelor ce ar permite efectuarea analizei situaţiei reale, identificarea problemelor, elaborarea politicilor de sănătate şi stabilirea priorităţilor, alocarea resurselor limitate.

În cadrul sistemului de monitoring, evaluare şi audit al deceselor materne / perinatale au fost realizate un şir de activităţi cum ar fi:

• Standardizarea documentaţiei pentru colectarea datelor despre morbiditatea, mortalitatea maternă, perinatală şi neonatală precoce, calitatea serviciilor acordate în cadrul sistemului de asistenţă medicală perinatală;

• Colectarea şi analiza datelor despre mortalitatea / morbiditatea maternă şi perinatală atât la nivel local cât şi la nivel naţional (folosind matriţa BABIES);

• Formarea la nivel local şi naţional sistemului de colectare şi raportare a datelor despre morbiditatea maternă / perinatală;

• Elaborarea indicatorilor pentru monitorizarea sistemului de asistenţă medicală perinatală;

• Crearea sistemului electronic de colectare, raportare şi analiză a datelor la nivel local şi naţional,

• Elaborarea chestionarelor de evaluare a calităţii serviciului perinatal (la etapele ante-, intra-, postnatală, inclusiv neonatală); practicilor existente în maternităţi şi asistenţa acordată femeilor gravide, cunoştinţele pacienţilor şi satisfacţia lor de serviciile prestate;

• Elaborarea unor criterii unice de evaluare a calităţii care ar fi folosite de toate instituţiile care efectuează evaluarea (MSşiPS, CNAM, CNAEIM);

• Elaborarea şi implementarea în practică a unui regulament unic de evaluare a calităţii serviciului perinatal;

• Elaborarea instrumentelor şi metodologiei de petrecere a auditului deceselor materne / perinatale şi a proximităţilor materne. Formalizarea lor prin ordinele MSşiPs nr. 330 din 04.10.2005 şi nr. 248 din 16.06.2006;

• Implementarea auditului deceselor materne / perinatale şi proximităţilor materne la nivel de ţară;

• Elaborarea şi ulterior implementarea auditului decesului perinatal la nivel de instituţie.

Bibliografia: 1. P. Stratulat, L. Eţco, P. Roşca, V. Friptu, Ghid A Naţional de Perinatologie, Chişinău, 2001 2. P. Stratulat, L. Eţco, P. Roşca, V. Friptu, I. Bologan şi al. Modulul „Asistenţa antenatală”.

Editura CIVITAS, 2004. 276 pag. 3. P. Stratulat, M. Ciocanu, M. Strătilă, P. Crudu, M. Ţăruş, V. Friptu şi al. Manual de

indicatori naţionali în asistenţa perinatală. Chişinău, Editura CIVITAS, 2005. 240 pag. 4. P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana Carauş. Situaţia demografică în Republica Moldova şi

calitatea serviciilor perinatale. Buletinul Academiei de Ştiinţe. Nr.1 2006. pag.

54

CAPITOLUL 3. ASISTENŢA ŞI CONDUITA PRECONCEPŢIONALĂ REGIONALIZATĂ

Etapa preconcepţională este o perioadă de mare importanţă ce se răsfrânge atât asupra rezultatului final al sarcinii cât şi asupra sănătăţii viitorului copil.

Sănătatea reproducerii este recunoscută pe scară internaţională ca una din cele mai importante probleme medico-sociale, de care depinde sănătatea generală a populaţiei şi prosperarea tuturor ţărilor.

Asistenţa preconcepţională include un complex de măsuri informativ-educaţionale, consultativ-diagnostice şi curativ-profilactice menite să prevină sarcinile nedorite şi cu risc sporit.

Lucrătorii medicali la toate nivelurile de asistenţă medicală acordă ajutor consultativ cuplurilor ce planifică sau doresc să prevină o sarcină, desfăşoară o activitate educaţional-informativă printre adolescenţi şi familiile tinere în vederea pregătirii lor pentru rolul de părinte, identifică şi acordă asistenţă consultativ-diagnostică şi curativ-profilactică pacientelor în cazul unei sarcini cu risc sporit.

Tehnologii (intervenţii) de implementare în Asistenţa medicală în perioada preconcepţională

şi interconcepţională

(1) Optimizarea sistemului naţional de asistenţă în planificarea familială şi sănătatea reproducerii şi sporirea accesului populaţiei la servicii de planificare familială de calitate prin integrarea acestui serviciu în serviciile de asistenţa medicală primară, perinatală şi medico-genetică.

(2) Asigurarea grupelor vulnerabile ale populaţiei cu contraceptive. (3) Fortificarea educaţiei şi instruirii universitare şi postuniversitare în planificarea familiei şi

sănătatea reproducerii. (4) Desfăşurarea unor companii informaţionale, educative şi comunicative în rîndurile

populaţiei în problemele sănătăţii reproductive. (5) Dezvoltarea unui sistem eficient de monitorizare şi evaluare a asistenţei în sănătatea

reproducerii. (6) Acoperirea cu imunizări contra rubeolei a femeilor de vârstă reproductivă în scopul

profilaxiei malformaţiilor. Pentru raţionalizarea şi sporirea eficienţei asistenţei în domeniul planificării familiale şi

sănătăţii reproductive conform "Strategiei Naţionale în Sănătatea Reproducerii" se preconizează crearea unei structuri noi a sistemului statal de asistenţă în planificarea familială şi sănătatea reproductivă în funcţie de structura centrelor de perinatologie şi asistenţă genetico-medicală existente la următoarele niveluri:

NIVELUL I Asigură cu asistenţă populaţia la nivelul specialiştilor instituţiilor medicale primare (Centrul

Medicilor de Familie, Centrul de Sănătate, Oficiile Medicilor de Familie). Cabinetul de planificare familială se află în componenţa Centrului Medicilor de Familie al Serviciului de Asistenţă Medicală Perinatală de nivelul I.

Cabinetul de planificare familială are în componenţa sa un medic obstetrician-ginecolog şi o moaşă sau asistentă medicală ce au susţinut proba de încercare pe problemele planificării familiale şi sunt atestaţi ca specialişti în planificarea familială.

Specialiştii ce vor activa în aceste cabinete vor avea funcţiile de coordonatori în domeniul planificării familiale.

Se recomandă, de asemeni, deschiderea cabinetelor de consultare anonimă a adolescenţilor. Este binevenită formarea grupelor de voluntari, constând din cadre medicale, pedagogi,

lucrători din sectorul mass-media, factori de decizie, tineri, în scopul desfăşurării activităţii de informare, educare, comunicare în rândurile populaţiei.

Responsabilităţile funcţionale ale coordonatorilor în planificarea familială ce activează în cabinetele de planificare familială din cadrul CMF:

55

1. Asistenţa organizatorico-metodică are următoarele obiective:

• organizarea şi coordonarea activităţii de planificare familială în centrele perinatologice ale serviciilor de asistenţă medicală perinatală de nivelul I;

• coordonarea activităţii personalului medical ce activează la nivel raional în sfera planificării familiale;

• organizarea cabinetelor de consultare anonimă a adolescenţilor;

• organizarea grupelor de voluntari pentru activităţile de informare-educare-comunicare;

• evidenţa, monitorizarea asistenţei şi întocmirea rapoartelor trimestriale şi anuale privind activitatea desfăşurată. 2. Asistenţa curativ-profilactică are următoarele obiective:

• consultarea pacienţilor pe problemele planificării familiale şi dereglărilor funcţiei reproductive;

• selectarea şi referirea pacientelor cu dereglări ale sistemului reproductiv la nivelul II sau III;

• monitorizarea contracepţiei şi tratamentului efectuat. 3. Pregătirea cadrelor în planificarea familială presupune:

• organizarea lecţiilor, seminarelor de instruire a personalului medical pe probleme de planificare familială;

• instruirea pedagogilor şi voluntarilor în planificarea familială; 4. Activitatea de informare-educare-comunicare include mai multe aspecte:

• susţinerea lecţiilor în şcoală;

• pregătirea şi difuzarea materialelor informativ-educaţionale în rândurile populaţiei (broşuri, buclete, pliante);

• educaţia sanitară a populaţiei prin intermediul televiziunii, radioului, presei;

• organizarea campaniilor informaţionale (cum ar fi, spre exemplu, "Săptămâna planificării familiale").

Tabelul 1

Serviciile acordate populaţiei pe problemele planificării familiale la nivelul I

Probleme Responsabilităţi Măsuri organizatorice şi

diagnostic-curative 1. Pregătirea adolescenţilor pentru viaţa de familie

• Informarea adolescenţilor în şcoală referitor la sexualitate, reproducere, planificarea unui copil şi contracepţie

• Consultarea individuală a adolescenţilor sexual activi în privinţa alegerii metodelor de contracepţie

• Selectarea şi referirea adolescentelor cu complicaţii ale funcţiei reproductive (dereglări ale ciclului menstrual, hirsutism, anomalii congenitale şi a.) la nivelul II sau III

• Susţinerea lecţiilor în şcoală • Difuzarea materialelor

informativ-educaţionale în rândurile adolescenţilor

• Organizarea unor servicii consultative adaptate pentru adolescenţi (anonime, în orele convenabile)

• Consultarea primară a adolescenţilor cu dereglări ale funcţiei reproductive

2. Planificarea conceperii şi naşterii unui copil

• Evaluarea factorilor de risc în survenirea sarcinii

• Formularea recomandaţiilor necesare pentru excluderea acestor factori

• Colectarea datelor anamnestice • Controlul ginecologic • Determinarea tensiunii arteriale • Determinarea grupului sangvin şi

a factorului Rh • Screeningul ITS (sifilis, HIV-

56

SIDA) • Frotiul vaginal la gradul de

puritate cu efectuarea testului KOH în gr. III-IV

• Hemoleucograma • Determinarea glicemiei • Analiza urinei, cu efectuarea

examenului bacteriologic dacă în urină sunt prezente ≥8-10 leucocite

• Ultrasonografia organelor genitale (dacă sunt indicaţii)

• Consultaţia terapeutului • Consultaţia nefrologului (dacă

sunt indicaţii) 3. Prevenirea sarcinii nedorite

• Consultarea individuală • Alegerea metodei de contracepţie pentru

femeile sănătoase sau cu o patologie extragenitală moderată

• Selectarea şi referirea femeilor cu patologie extragenitală gravă la nivelul II sau III

• Monitorizarea contracepţiei hormonale

• Colectarea datelor anamnestice • Controlul ginecologic • Tensiunea arterială • Testul pentru depistarea

sifilisului, HIV-SIDA (la dorinţă) • Frotiul vaginal (în caz de alegere

a DIU) • Hemoleucograma (dacă sunt

indicaţii) • Consultaţia terapeutului (dacă

sunt indicaţii) 4. Dereglare a funcţiei reproductive

• Selectarea şi referirea femeilor cu dereglări ale funcţiei reproductive (sterilitate, prematuritate, dereglări endocrine) la nivelul II sau III

• Colectarea datelor anamnestice • Controlul ginecologic • Testul pentru depistarea

sifilisului • Frotiul vaginal • Determinarea temperaturii rectale

(3 cicluri) • Ultrasonografia pelvină

NIVELUL II Asigură asistenţa specializată a populaţiei la nivelul secţiilor consultative de perinatologie ale

Centrelor Perinatologice de nivel II. In cadrul secţiilor consultative de perinatologie vor fi deschise următoarele cabinete:

• cabinetul contracepţie modernă (medic obstetrician-ginecolog şi moaşa);

• cabinetul sterilitate a cuplului (medic obstetrician-ginecolog şi moaşa);

• cabinetul infertilitate (medic obstetrician-ginecolog şi moaşa);

• cabinetul prematuritate (medic obstetrician-ginecolog şi moaşa);

• cabinetul andrologic (medic androlog şi asistentă medicală);

• cabinetul de consult genetic (medic genetician şi asisnetnă medicală);

• cabinet de diagnostic prenatal al viciilor congenitale (medic obstetrician specialist în ultrasonografie şi asistentă medicală);

• cabinetul internistului (medic internist specializat în patologia gravidelor şi asistenta medicală)..

57

Responsabilităţile funcţionale ale coordonatorilor în centrele de nivel II pe problemele planificării familiale:

1. Asistenţa organizatorico-metodică are următoarele obiective:

• organizarea şi coordonarea activităţii de planificare familială în centrele de nivel II. Coordonarea activităţii personalului medical din raza de deservire, ce activează în sfera planificării familiei. Organizarea grupelor de voluntari pentru activităţile de informare-educare-comunicare;

• evidenţa, monitorizarea asistenţei şi întocmirea rapoartelor trimestriale şi anuale privind activitatea desfăşurată. 2. Asistenţa curativ-profilactică presupune: • consultarea pacienţilor pe problemele planificării familiale şi dereglărilor funcţiei reproductive;

• selectarea şi referirea pacientelor cu dereglări ale sistemului reproductiv la nivelul III;

• monitorizarea contracepţiei şi tratamentului efectuat. 3. Pregătirea cadrelor în planificarea familială presupune:

• Organizarea lecţiilor, seminarelor de instruire a personalului medical pe problemele planificării familiale;

• organizarea educaţiei pedagogilor şi voluntarilor în planificarea familială. 4. Activitatea de informare-educare-comunicare presupune:

• organizarea cursurilor de lecţii în şcoală;

• pregătirea şi difuzarea materialelor informativ-educaţionale în rândurile populaţiei (broşuri, buclete, pliante);

• organizarea activităţii de educaţie sanitară prin intermediul televiziunii, radioului, presei;

• organizarea campaniilor informaţionale (cum ar fi, spre exemplu, "Săptămâna planificării familiale").

Tabelul 2

Serviciile acordate populaţiei pe problemele planificării familiale la nivelul II

Probleme Responsabilităţi Măsuri organizatorice şi diagnostic-

curative 1. Pregătirea adolescenţilor pentru viaţa de familie

• Instruirea personalului medical în vederea consultării adolescenţilor

• Controlul şi formularea recomandărilor pentru tratamentul pacientelor cu dereglări ale funcţiei reproductive

• Selectarea şi referirea adolescentelor cu dereglări grave ale funcţiei reproductive la nivelul III

• Seminare pentru personalul medical pe problemele educaţiei sexuale a adolescenţilor

• Pregătirea materialelor informativ-educaţionale pentru adolescenţi

• Organizarea centrelor educaţional-informative şi consultative pentru adolescenţi

• Colectarea datelor anamnestice • Controlul ginecologic • Testul pentru depistarea sifilisului • Frotiul vaginal • Determinarea temperaturii rectale (3

cicluri) • Ultrasonografia pelvină • Roentgenografia şeii turceşti • Consultarea terapeutului, oculistului.

2. Planificarea • Instruirea personalului medical • Seminare pentru personalul medical

58

conceperii şi naşterii unui copil

privind consultingul preconcepţional

• Formularea recomandărilor necesare pentru pregătirea către sarcină a femeilor cu patologie extragenitală moderată

• Referirea pacientelor cu patologie extragenitală gravă la nivelul III

pe problemele consultingului preconcepţional

• Consultaţia specialiştilor din domenii adiacente şi controlul de laborator necesar

3. Prevenirea sarcinii nedorite

• Instruirea personalului medical pe problemele contracepţiei

• Alegerea metodei de contracepţie pentru femeile sănătoase sau cu o patologie extragenitală moderată

• Seminare pentru personalul medical pe problemele contracepţiei

• Consultaţia specialiştilor din domenii adiacente şi controlul de laborator necesar

• Sterilizarea chirurgicală prin metoda de minilaparotomie, endoscopie.

4. Dereglare a funcţiei reproductive

• Controlul de primă etapă a pacientelor cu dereglări ale funcţiei reproductive (sterilitate, prematuritate, dereglări endocrine, infecţii ale tractului urogenital)

• Tratamentul pacientelor cu infecţii ale tractului urogenital

• Colectarea datelor anamnestice • Controlul ginecologic • Frotiul vaginal • Determinarea temperaturii rectale (3

cicluri) • Ultrasonografîa pelvină • Spermograma soţului • Controlul geneticianului

59

NIVELUL III Asigură asistenţă la nivelul Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Planificare familială,

Reproducere Umană şi Genetică Medicală, având drept scop:

• asigurarea populaţiei cu asistenţă consultativă de diagnostic şi tratament pe problemele planificării familiale, geneticii medicale, sterilităţii, prematurităţii, dereglărilor endocrine şi sexuale;

• coordonarea şi evaluarea activităţii Serviciului Republican de Planificare Familială;

• pregătirea şi reciclarea cadrelor medicale, elaborarea ghidurilor şi instrucţiunilor de activitate a personalului medical ce activează în serviciul republican de sănătate a reproducerii;

• stabilirea unor standarde de consultare şi conduită a pacienţilor;

• implementarea tehnologiilor eficiente, orientate spre ameliorarea asistenţei în domeniul contracepţiei, avortului, sterilităţii şi prematurităţii;

• depistarea şi prevenirea maladiilor genetice. Conducătorul Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Planificare familială, Reproducere

Umană şi Genetică Medicală coordonează activitatea Serviciului Republican de Sănătate a Reproducerii.

Lista de funcţiune a Centrului Naţional de Sănătate a Reproducerii este stabilită conform normativelor în vigoare.

Tabelul 3

Serviciile acordate populaţiei în problemele planificării familiale la nivelul III

Probleme Responsabilităţi Măsuri organizatorice şi diagnostic-

curative 1. Pregătirea adolescenţilor pentru viaţa de familie

• Pregătirea formatorilor pe problemele educaţiei sexuale şi acordării serviciilor medicale adolescenţilor

• Controlul şi formularea recomandaţiilor pentru tratamentul pacientelor cu dereglări grave ale funcţiei reproductive

• Seminare pentru cadrele medicale în vederea instruii personalului medical de nivel regional sau local pe problemele educaţiei sexuale a adolescenţilor

• Pregătirea materialelor informativ-educaţionale pentru adolescenţi

• Organizarea unui centru republican educaţional-informativ şi de consultaţie a adolescenţilor pe problemele pregătirii pentru viaţa de familie.

• Colectarea datelor anamnestice • Controlul ginecologic • Frotiul vaginal • Ultrasonografia pelvină • Roentgenografia şeii turceşti, • Consultarea geneticianului (cariotip,

ş.a.) • Consultarea endocrinologului (analize

hormonale: FSH, LH, estradiol, cortizol, progesteron, testosteron, prolactină, TSH, T3, T4)

• Laparoscopia • Tomografia computerizată

2. Planificarea • Instruirea formatorilor pe • Seminare pentru formatori pe

60

conceperii şi naşterii unui copil

problemele consultingului preconcepţional

• Formularea recomandărilor necesare privind pregătirea pentru sarcină a femeilor cu patologie extragenitală gravă

problemele consultingului preconcepţional

• Consultarea specialiştilor şi controlul necesar

3. Prevenirea sarcinii nedorite

• Instruirea formatorilor pe problemele planificării familiale şi contracepţiei

• Seminare pentru medici pe problemele contracepţiei

• Pregătirea materialelor informativ-educaţionale pentru personalul medical şi populaţie pe problemele protejării sănătăţii reproductive

• Aprobarea metodelor noi de contracepţie

• Sterilizarea chirurgicală prin laparoscopie

4. Dereglări ale funcţiei reproductive

• Pregătirea specialiştilor în problemele diagnosticului şi tratamentului dereglărilor funcţiei reproductive

• Acordarea asistenţei calificate pe problemele diagnosticului şi tratamentului cuplului steril, prematurităţii, dereglărilor endocrine, infecţiei urogenitale

• Laparoscopie chirurgicală • Histeroscopie • Analize hormonale (FSH, LH, E2,

progesteron, cortizol, testosteron, prolactină, TSH, T3, T4)

• Analize la infecţie urogenitală (micoplasmă, ureeaplasmă, chlamidie, microbiocenoză vaginală)

• Analize imunologice (testul postcoital, lupus anticoagulant)

• Reproducere asistată (IVF), inseminaţie artificială cu sperma soţului sau donatorului

Asistenţei consultative de diagnostic, tratament şi profilaxie pe problemele geneticii medicale se acordă atenţia cuvenită în secţiile consultative din cadrul Centrelor de perinatologie de nivelul II şi în CNSRGM – centru de nivelul III.

Cele mai eficace metode de diagnostic a bolilor genetice fără de care nu este posibil de a dezvolta un program de profilaxie a bolilor genetice sunt:

� consultul genetic; � screeningul şi diagnosticul prenatal; � screeningul neonatal (pentru bolile frecvente şi tratabile) vezi capitolul 7; � registrele regionale şi diagnosticul presimptomatic în familiile cu risc genetic crescut.

I. Consultul medico-genetic Reprezintă un tip de asistenţă medicală specializată şi este cea mai răspîndită metodă de profilaxie a patologiei ereditare. Consultul genetic este un act medical specializat şi complex, prin care:

� se pune diagnosticul unei boli genetice; � se precizează natura genetică şi, � se acordă un sfat genetic bolnavului sau familiei sale.

Prin sfatul genetic bolnavul sau rudele cu risc genetic înalt sunt sfătuiţi în pronosticul bolii, riscul de recurenţă şi căile prin care riscul poate fi redus sau prevenit (opţiunile reproductive, posibilităţile de diagnostic prenatal). Scopul consultului medico-genetic:

61

� concretizarea diagnozei patologiei ereditare în familie; � determinarea riscului genetic; � formarea grupelor de risc pentru apariţia patologiei genetice la urmaşi; � elaborarea planului de profilaxie a patologiei ereditare în familie.

Indicaţii pentru consultul medico-genetic: 1. Prezenţa viciilor de dezvoltare sau a patologiei ereditare la unul din părinţi; 2. Consanguinitatea; 3. Naşterea în familie a unui copil cu patologie ereditară şi congenitală; 4. Sterilitatea primară a cuplului; 5. Avorturi spontane repetate, mort-născut; 6. Evoluţia patologică a sarcinii (oligo-, polihidroamnios); 7. Vârsta părinţilor avansată (a mamei mai mare de 35 şi a tatălui de 45 de ani); 8. Acţiunea factorilor mutageni sau teratogeni până la concepere şi în primul trimestru de

sarcină; 9. Intoleranţa medicamentelor şi produselor alimentare; 10. Patologii rezistente la tratament şi cu tendinţa de progresare; 11. Anamneza familială complicată de patologia ereditară; 12. Reţinere în dezvoltarea mintală, fizică şi sexuală a copilului.

Grupul de risc după patologia multifactorială (anomalii congenitale): 1. Acţiunea factorilor mutageni şi teratogeni: fizici, chimici, biologici până la concepere şi în

primele 3 luni de sarcină; 2. Prezenţa în familie a unui copil cu anomalii congenitale izolate sau multiple;

Profilaxia anomaliilor congenitale

Profilaxia primară a anomaliilor congenitale presupune: � evitarea factorilor teratogeni din mediu; � educaţia sanitară adecvată a cuplurilor tinere, renunţarea la fumat, evitarea băuturilor

alcoolice şi administrării neautorizate a oricărui medicament; � vaccinarea sistematică antirubeolică şi evitarea agenţilor infecţioşi teratogeni în trimestrul

I de sarcină. Concepţia unui copil trebuie să se facă în baza unui planificări familiale, de preferat pînă la vîrsta de 35 de ani, în deplină stare de sănătate a genitorilor. Atunci când acest lucru nu este posibil, iar femeia suferă de o boală cronică cu risc teratogen (epilepsie, diabet zaharat, fenilcetonurie, etc.), trebuie luate măsuri adecvate pentru a minimiza efectele teratogene potenţiale (modificarea sau reducerea medicaţiei anticonvulsive, controlul perfect a glicemiei, restricţia alimentară de fenilalanină).

O atenţie deosebită se acordă în prezent suplimentării periconcepţionale.

- Profilaxia periconcepţională – metoda de profilaxie a viciilor congenitale de dezvoltare prin administrarea gravidelor în timpul primelor 3 luni de sarcină a preparatelor care conţin acid folic şi complexe vitamino-minerale. Aceasta permite micşorarea cazurilor de naştere a copiilor cu defecte de tip neural cu peste 75%.

- Profilaxia secundară – vizează: a) evitarea naşterii unui făt anormal prin diagnosticul prenatal; b) depistarea precoce, neonatală a defectelor congenitale, în scopul prevenirii complicaţiilor şi realizării unor măsuri medicale adecvate de recuperare. În timpul sarcinii în profilaxia anomaliilor congenitale un loc important îl ocupă metoda neinvazivă – examenul ultrasonor al fătului.

62

Bibliografie:

1. Allaire, A. D., & Cefalo, R. C. (1998). Preconceptional health care model. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 78, 163-168.

2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Preconceptional care. ACOG Technical Bulletin. 1995:#205.

3. Barash, J. H., & Weinstein, L. C. (2002). Preconception and prenatal care. Primary Care, 29(3), 519-542.

4. Brundage, S. C. (2002). Preconception health care. American Family Physician, 65, 2507-2514.

5. Cefalo RC, Moos MK. Preconceptional Health Care: A Practical Guide. St Louis MO: Mosby 1995.

6. Cefalo RC, Bowes WA, Jr, Moos MK. Preconception care: A means of prevention. Baillieres Clin Obstet Gynecol 1995;9:403-16.

7. Gjerdingen DK, Fontaine P. Preconception health care: a critical task for family physicians. J Am Board Fam Pract 1991;4:237-50.

8. Hobbins, D. (2003). Full circle: The evolution of preconception health promotion in America. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing, 32(4), 516-522.

9. Jack B, Culpepper L. Preconception care. In: Merkatz IR, Thompson JE, eds. New perspectives on prenatal care. New York: Elsevier, 1990:84.

10. Leuzzi RA, Scoles KS. Preconception counseling for the primary care physician. Med Clin North Am 1996;80:337-74.

11. Moos, M. K. (2003). Preconceptional wellness as a routine objective for women's health care: An integrative strategy. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing, 32(4), 550-556.

12. Muchowski, K., & Paladine, H. (2003). Importance of preconception counseling. American Family Physician, 67(4), 701-702.

13. Sablock, U., Lindow, S. W., Arnott, P. I. E., & Mas-son, E. A. (2002). Prepregnancy counseling for women with medical disorders. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 22(6), 637-638.

14. Swan LL, Apgar BS. Preconceptual obstetric risk assessment and health promotion. Am Fam Physician 1995;51:1875-85,1888-90.

63

Capitolul 4. Organizarea asistenţei medicale şi conduitei antepartum regionalizate

Considerente generale

Asistenţa antenatală constituie un proces dinamic, complex, multidisciplinar de prestare a serviciilor medico-sociale de calitate, sigure, individualizate, orientate spre familie, având ca scop reducerea riscurilor de sănătate pentru mamă şi nou-născut atât în timpul sarcinii, la naştere cât şi după naşterea copilului.

Îngrijirile în perioada antepartum includ un program structurat de observare, evaluare,

intervenţie, susţinere şi educaţie, activităţi care contribuie la menţinerea sau îmbunătăţirea

sănătăţii fizice şi emoţionale a femeii însărcinate.

Consilierea gravidei în cadrul îngrijirii antenatale Posibilitatea de a alege şi lua decizii de către gravidă trebuie să devină parte componentă a

îngrijirilor în sarcină. În cadrul îngrijirilor antenatale femeii gravide trebuie să-i fie oferită consilierea bazată pe dovezi şi suport, care ar faci-o capabilă să ia decizii informate referitor la îngrijirea sa. Consilierea este orientată către satisfacerea necesităţilor concrete ale gravide, în condiţii concrete şi este construită pe atitudine de respect şi consideraţie faţă de femeie. Informaţia oferită gravidei trebuie să includă detalii despre aceea unde, când şi cine îi va oferi îngrijirea deasemenea va fi luată în consideraţie şi doleanţele gravidei. În calitate de consilier poate fi medicul de familie, medic obstetrician, asistenta de familie, moaşa, medicul de altă specialitate care manifestă abilităţi de comunicare eficientă verbală şi non-verbală, de creare a unui climat pozitiv şi de depăşire a barierelor de comunicare, de separare a problemelor şi de rezolvare a lor, de identificare a ceea ce este important şi de ierarhizare, de respectare a drepturilor gravidei. Un consilier eficient este gata să asculte şi să dea răspuns la toate întrebările şi neliniştile gravidei. Obiective: Consilierea în sarcină ajută:

o la aplicarea în practică a propriilor opţiuni referitor la păstrarea sănătăţii şi naşterea unui copil sănătos şi primirea deciziei informate de către femeia gravidă privind îngrijirile antenatale,

o în oferirea gravidei posibilităţii de a alege şi luarea în considerare a alegerii făcute şi opiniei sale să devină o parte integră al procesului de luare a deciziei referitor la conduita sarcinii

o la depăşirea anxietăţii şi luarea deciziilor adecvate în cazul apariţiei unor probleme sau semne de alarmă,

o la sporirea satisfacţiei gravidei şi familiei în procesul naşterii unui copil. Conţinutul îngrijirilor antenatale: Investigaţia iniţială a gravidei, care prevede aprecierea acuzelor, evidenţierea

antecedentelor, examenul medical general şi obstetrical, investigaţii instrumentale şi de

laborator, consultaţia specialiştilor (V, D4 ).

Investigaţia în cauză este necesară pentru:

64

- determinarea factorilor cu risc de dezvoltare a complicaţiilor în sarcină şi la naştere, atât pentru mamă cât şi pentru făt;

- planificarea conduitei individuale a sarcinilor asociate cu factori de risc; - reevaluarea sau tratamentul maladiilor preexistente.

• Monitorizarea continuă a sănătăţii gravidei şi evoluţiei sarcinii, care este efectuată conform

unui plan standard ce cuprinde 6 vizite antenatale pentru femeile sănătoase fără factori de risc sau poate fi individualizată în cazul prezenţei unor factori agravanţi (III, B3). Conform primei ediţii a Ghidului B (2001) în RM au fost introduse ca standard 6 vizite (6 vizite la medicul de familie din care 2 la medicul obstetrician-ginecolog), dar practica a arătat că perioada de la 36 până la 40 s.g. rămâne fără supraveghere şi în această perioadă pot parveni diferite complicaţii înainte de naştere. Grupul Naţional de lucru studiind practica existentă a recomandat o consultaţie suplimentară la termenul de gestaţie 38-40 s.g. pentru femeile din grupul de risc la medicul de familie şi la medicul obestetrician-ginecolg.

Gravida este consultată în dinamică (investigaţii de laborator şi instrumentale, aprecierea adaosului ponderal, a tensiunii arteriale şi înălţimii fundului uterin, consultul specialiştilor, etc.) pentru a determina oportun devierile de la evoluţia normală a sarcinii şi a depista unele stări patologice, iniţial fără simptomatică evidentă, dar care prezintă pericol cum ar fi stările hipertensive, retardul creşterii intrauterine a fătului, etc.

• Instruire, consiliere şi suport care prevăd: - recomandări în plan de igienă personală, igienă alimentară, regim de lucru şi odihnă,

comportament sexual, etc. - informarea despre stările de urgenţă care pot apărea pe parcursul sarcinii şi care necesită o

adresare imediată la medic; - asigurarea accesului adecvat la o asistenţă medicală calificată în caz de urgenţe majore, cât şi pentru variate probleme minore (V, D4).

• Pregătirea psiho-emoţională către naştere, instruire, consiliere şi suport, pentru convingerea gravidelor, că sarcina şi naşterea sunt procese fiziologice cu evoluţie benefică, iar durerea la naştere şi riscul complicaţiilor pot fi diminuate (I, A3).

• Programul de instruire antenatală va include: - discuţii individuale sau în grup cu gravida şi membrii familiei ei pe teme relevante pentru

sarcină, naştere şi îngrijirea nou-născutului; - concomitent, pregătitrea persoanei de susţinere în naştere; - ore de gimnastică specială în grup , sub supravegherea unui specialist pregătit; - posibilitatea de familiarizare a cuplului cu condiţiile din maternitatea unde este programată

naşterea; - utilizarea factorilor naturali.

Factorii de risc în timpul sarcinii

Sarcina poate fi complicată de probleme de sănătate sau probleme ale modului de viaţă cunoscute sub denumirea de factori de risc. Aceşti factori de risc pot afecta mama, fătul sau ambii.

O sarcină poate fi considerată cu risc cînd există o probabilitate mai mare ca de obicei de apariţie a complicaţiilor. Această problemă poate fi cauzată de starea de sănătate pe care mama le-a avut înainte de sracină sau cazul cînd această problemă apare pe parcursul sarcinii sau naşterii.

Un număr mic de femei cu factori de risc pot justifica problemele care apar. Totodată nu toate problemele pot fi prezise. Unul din cinci copii care au avut probleme serioase sînt născuţi de mame care au avut factori de risc ne cunoscuţi pe parcursul sarcinii.

Se recomandă aprecierea riscului la fiecare vizită fiindcă la luarea la evidenţă gravida poate să nu aibă nici un risc, apoi el poate să apară pe parcursul sarcinii (de exemplu preeclampsia), pe cînd la luarea la evidenţă la gravidă poate să se depisteze anemia, care după efectuarea tratamentului,

65

acest risc va dispărea.

Următoarele probleme de sănătate ale mamelor pot creşte riscul sarcinii ei: - Hipertensiune arterială - Maladii cardiace, pulmonare sau hepatice - Boli cu transmitere sexuală - Infecţii ale tractului urinar - Infecţii virale sau bacteriale - Diabet, la care zahărul în sînge este controlat insuficient - Astm sever - Epilepsie - Dereglări posttraumatice - Hipotireoidism sau un nivel jos de producere a hormonului tireoidian.

Problemele ce ţin de sarcinile precedente sau sarcina actuală şi care pot creşte riscul pentru mamă şi făt sunt:

- Complicaţii în sarcinile şi naşterile precedente - Sarcina la adolescente, în special la cele mai tinere de 15 ani - Vîrstă avansată a mamei, în special ≥ 35 ani - Talia mamei mai mică de 150 cm - Sarcina multiplă – duplex sau triplex - Limitele între sarcini mai mică de 6 luni sau mai mare de 5 ani - Hemoragii vaginale, în special în trimestrele II şi III - Preeclampsie - Anomalii ale BCF - Retard de creştere intrauterină a fătului

Comportamentul matern care poate creşte acţiunea factorilor de risc în sarcină:

- Fumatul - Folosirea alcoolului - Folosirea cofeinei, în special în primul trimestru al sarcinii - Folosirea medicamentelor sau a remediilor vegetale care nu au fost prescrise de

medic - Alimentaţie insuficientă, inclusiv nivel mic de acid folic - Lipsa îngrijirilor antenatale - Parteneri sexuali multipli - Expunerea la pesticide.

Pentru screening-ul factorilor de risc sînt efectuate teste la diferiţi termeni de sarcină,

inclusiv următoarele: • Testele sangvine pentru identificarea grupei sangvine, factorului Rh şi a numărului

mic de hematii, cauzate de anemie precum şi pentru depistarea unor boli cu transmitere sexuală (RW, HIV-SIDA);

• Testele de urină pentru determinarea nivelului de zahăr, proteine şi bacterii. Aceste teste de urină ajută la depistarea infecţiilor tractului urinar, diabetului de gestaţie şi a

66

preeclampsiei; • În dependenţă de anamneza mamei, anamneza familială şi rezultatele testelor de rutină,

pot fi recomandate alte teste pentru aprecierea creşterii şi sănătăţii fătului; • Consultul genetic este recomandat pentru cuplurile cu factori de risc de a avea un copil

cu defecte la naştere sau cu boli genetice serioase. Aceşti factori de risc sînt: - Mama cu vârsta de 35 ani sau mai mult la momentul când devine gravidă - Anamneză familială sau personală de complicaţii la naştere, boli genetice, ca sindromul

Down sau boli cunoscute ca erori înnăscute de metabolism (fenilcetonuria, mucoviscedoza, miodistrofia Diuchen, hipotireoidism, hemofilie)

- Cuplurile care anterior au avut un copil născut cu defecte sau boli genetice, cum ar fi siclemia

- Trei sau mai multe pierderi de sarcină la rînd

Investigaţiile genetice se efectuează în condiţiile cabinetului de consult medico-genetic al secţiilor consultative din cadrul Centrelor perinatologice de nivelul II şi la CNSRGM.

Indicaţiile pentru consultul medico-genetic la nivelele II: • familii şi rudenii cu maladii ereditare şi anomalii congenitale în prezent şi în anamneză; • anomalii de dezvoltare ale organelor genitale externe, sterilitate primară; • amenoree primară la fetiţe; • deformaţii scheletice; • maladii cronice ale sistemului respirator; • maladii cronice ale tractului gastrointestinal; • sterilitate şi avorturi spontane în termene precoce de sarcină, mort-născuţi; • mortalitate neonatală neidentificată, • consangvinitate; • administrarea preparatelor farmacologice în termene precoce de sarcină. • vârsta avansată a gestantei (>35 ani), a partenerului (>45 ani); • naşteri în antecedente cu anomalii congenitale ale fătului copilului (partenerului); • maladii ereditare şi patologii cromozomiale în familie şi la rudenii; • administrarea preparatelor medicamentoase teratogene, consumul drogurilor, băuturilor

alcoolice; • roentgenografia în primele săptămâni de sarcină; • anamneza maternă: diabetus mellitus, epilepsia, distrofia miotonică, etc.

Indicaţiile pentru diagnosticul prenatal la nivelul III (Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală):

• determinarea sexului fetal în cazul maladiilor X-lincate; • marcheri ecografici ai patologiilor cromozomiale; • diagnosticul citogenetic şi la nivelul ADN-lui; • efectuarea biopsiei corionului şi amniocentezei; Rezultatele obţinute în cadrul investigaţiei iniţiale a gravidei permit de a lua decizii, în special

în termen mic de sarcină, privind pronosticul sau posibilitatea păstrării gravidităţii în cazul constatării unor situaţii cu risc perinatal sever determinate de stări patologice obstetricale, ginecologice, extragenitale, probleme medico-sociale, precum şi de unele afecţiuni ale fătului. În aceste situaţii este recomandat diagnosticul prenatal care este acordat la nivelele II şi III ale sistemului regionalizat şi este un act medical complex, înalt informativ, care permite depistarea a numeroase anomalii congenitale şi boli genetice în cursul vieţii fetale.

Diagnosticul prenatal al viciilor congenitale a fătului include: a) examenul ultrasonografic, b) metode citogenetice şi cercetări la nivelul ADN-lui, c) determinarea α-fetoproteinei.

67

Ecografia fetală, amniocenteză şi biopsia vilozităţilor coriale se efectuează la centrele perinatologice de nivelele II şi III. Termenele optime pentru diagnosticul prenatal sunt: trimestrul I de graviditate (7-11 săptămâni) când poate fi efectuată biopsia corionului şi trimestrul II (16-22 săpt.) – amniocenteza.

Ecografia fetală. Cu ajutorul ultrasonografiei este posibilă depistarea a mai bine de 50 de anomalii,

dintre care, defecte grave de dezvoltare a creierului (anencefalie, hidrocefalie, hernii spinale şi

spino-cerebrale, microcefali). Cu un grad mare de probabilitate, în perioada prenatală se depistează

anomaliile de dezvoltare a extremităţilor, anomaliile rinichilor (agenezia, hipoplazia, hidronefroza,

polichistoza) şi ale tractului gastrointestinal.

METODA DE ECOCARDIOGRAFIE ÎN 4 PROIECŢII LA TERMENUL DE 18 – 21 DE SĂPTĂMÂNI AMENOREE PERMITE DEPISTAREA VICIILOR CARDIACE.

La termenul de 18-21 săptămâni de sarcină, fiecare femeie va fi supusă examenului ecografic obligatoriu pentru excluderea malformaţiilor fetale. Examinarea ecografică suplimentară se va efectua numai conform indicaţiilor clinice la termenele:

până la 18 săptămâni: - precizarea termenului de graviditate şi a viabilităţii fătului - suspecţie de sarcină oprită în evoluţie; - suspecţie de mola hidatiformă; - hematom retroplacentar; - iminenţă incipienţă de avort spontan.

după 20 săptămâni de sarcină: - DIAGNOSTICUL GEMELARITĂŢII, - STABILIREA VÂRSTEI GESTAŢIONALE - SCREENINGUL ANOMALIILOR FETALE:

- anomalii ale sistemului nervos (anencefalia, encefalocel, hidrocefalia, microcefalia, spina bifida);

- defecte cardiovasculare (aritmii, defecte septale, situs inversus); - anomalii toracice (atrezia esofagiană, hernia diafragmală); - malformaţii gastrointestinale (atrezii, omfalocel, ascita); - malformaţii urogenitale (hidronefroză, rinichi polichistici); - malformaţii musculo-scheletale (reducţia membrelor, displazia osoasă); - alte anomalii.

suspecţie de hipotrofie a fătului; - suspecţie de moarte antenatală a fătului; - polihidramnion; - oligoamnion; - suspiciu la unele MF ( hidrocefalie) - lipsa examenului USG la 18-21 săptămâni.

O SERIE DE SEMNE ECOGRAFICE DE ALARMĂ SE ASOCIAZĂ CU RISC CRESCUT DE ANOMALII CROMOZOMIALE: ÎNGROŞAREA PLIULUI NUCAL; ÎNTÂRZIEREA PRECOCE A CREŞTERII; PLACENTA MARE; HIGROMA CHISTICĂ; DEHISCENŢA PALATINĂ; PREZENŢA CHISTURILOR COROIDALE; POLIDACTILIA; SEMNUL LĂMÂII; SCURTAREA OASELOR LUNGI.

68

Vizualizarea anomaliilor fetale se impune a fi urmată şi de analiză cito-genetică. Diagnosticul prenatal citogenetic se efectuează prin analiza cariotipului şi cercetări la nivelul ADN-ului pentru depistarea unor maladii ereditare. Între 15 şi 30% dintre fetuşii la care se depistează ecografic anomalii morfologice, prezintă aberaţii cromozomiale. BOLILE CROMOZOMIALE SÎNT STĂRI PATOLOGICE, DETERMINATE DE ANOMALII DE NUMĂR ŞI DE STRUCTURĂ A CROMOZOMILOR. CELE MAI MULTE DINTRE ANOMALIILE CROMOZOMIALE PRODUC UN DEZECHILIBRU GENETIC CE DETERMINĂ ANOMALII FENOTIPICE DIVERSE (ÎNTÂRZIERE ÎN CREŞTERE ŞI DEZVOLTARE, ANOMALII CONGENITALE MULTIPLE, RETARD MINTAL, TULBURĂRI DE SEXUALIZARE ŞI REPRODUCERE, ETC.) ŞI CU GRAVITATE DIFERITĂ. RISCUL PATOLOGIEI CROMOSOMIALE ŞI GENETICE CREŞTE ÎN CAZUL PREZENŢEI URMĂTOARELOR STĂRI:

� VÂRSTA AVANSATĂ A MAMEI (> 35 ANI) ŞI A TATĂLUI (> 45 DE ANI); � PREZENŢA ÎN FAMILIE A COPIILOR CU PATOLOGIE CROMOZOMIALĂ; � PURTAREA DE CĂTRE UNUL DIN PĂRINŢI A ANOMALIEI CROMOZOMIALE

ECHILIBRATE; � ANAMNEZA OBSTETRICALĂ COMPLICATĂ; � PREZENŢA MARCHERILOR ECOGRAFICI PENTRU PATOLOGIA

CROMOZOMIALĂ ÎN TIMPUL SARCINII. Diagnosticul cito-genetic prenatal se efectuează cu ajutorul diferitor metode de colectare în

trimestrele I şi II de sarcină.

Amniocenteză. Amniocenteză este o procedură de obţinere a unei probe de lichid amniotic prin

puncţie trans-abdominală, ghidată ecografic. Lichidul amniotic conţine celule de origine fetală care

pot fi supuse testelor ADN pentru detectarea mutaţiilor sau cultivate pentru a efectua analiză

cromozomilor. Complicaţia majoră a amniocentezei este riscul de 0,5 – 1% de inducere a avortului

spontan. Alte complicaţii rare sunt: scurgerile mici de lichid amniotic, infecţiile.

Biopsia vilozităţilor coriale. Biopsia vilozităţilor coriale este o metodă de obţinere a unor

fragmente de vilozităţi coriale, structuri de origine embrionară. Celulele trofoblastice pot fi utilizate

pentru efectuarea unor teste ADN, pentru depistarea mutaţiilor şi pentru analize cromozomiale

directe. Biopsia corionului se efectuează la 8 – 11 săptămîni amenoree pe cale trans-cervicală sub

ghidaj ecografic. Complicaţiile sunt reprezentate de sângerări, avort spontan (1 – 2%).

DIAGNOSTICUL MOLECULAR-GENETIC PRENATAL DIAGNOSTICUL MOLECULAR-GENETIC PRENATAL SE RECOMANDĂ PENTRU IDENTIFICAREA BOLILOR MONOGENICE - AFECŢIUNI PRODUSE DE MUTAŢII ALE UNEI SINGURE GENE, CARE SE TRANSMIT ÎN SUCCESIUNEA GENERAŢIILOR DUPĂ TIPUL MENDELIAN: AUTOZOMAL - DOMINANT, AUTOZOMAL - RECESIV SAU LEGAT DE X.

69

PATOLOGIA MONOGENICĂ ESTE STABILITĂ LA PĂRINŢI, LA SIBŞII ŞI ALŢI MEMBRI AI FAMILIEI; ÎN CAZUL CĂSĂTORIEI CONSANGUINE ŞI CÂND PĂRINŢII SUNT PURTĂTORI HETEROZIGOŢI AI GENEI MUTANTE. OBIECTIVELE DIAGNOSTICULUI MOLECULAR AL BOLILOR GENETICE SUNT:

� DIAGNOSTICUL GENO-TIPIC POSTNATAL SAU PRENATAL AL BOLNAVILOR CU AFECŢIUNI MONOGENICE;

� DIAGNOSTICUL PURTĂTORILOR SĂNĂTOŞI DE GENE RECESIVE; � DIAGNOSTICUL PRESIMPTOMATIC AL PURTĂTORILOR DE GENE

DOMINANTE, CU MANIFESTARE TARDIVĂ. ACTUALMENTE ÎN CNSRGM SE EFECTUEAZĂ DIAGNOSTICUL MOLECULAR-GENETIC AL URMĂTOARELOR PATOLOGII: A) FENILCETONURIA, B) FIBROZA CHISTICĂ, C) MIODISTROFIA PROGRESANTĂ DUCHENNE, D) HEMOFILIA, E) MALADIA WILSON, F) AMIOTROFIA SPINALĂ ŞI J) MALADIA FRIDREIH.

SCREENING-UL BIOCHIMIC PRENATAL SCOPUL SCREENINGULUI ESTE RECUNOAŞTEREA PRECOCE A UNEI BOLI SAU A UNUI GENOTIP ANORMAL ASTFEL CA PRINTR-O INTERVENŢIE PRECOCE ADECVATĂ, PROCESELE PATOGENICE SĂ POATĂ FI PREVENITE, SAU PERSOANELE IMPLICATE SĂ POATĂ LUA O DECIZIE REPRODUCTIVĂ INFORMATĂ. SCREENING-UL BIOCHIMIC SE EFECTUEAZĂ PRIN DETERMINAREA CONCENTRAŢIEI UNOR MARCHERI BIOCHIMICI FETALI ÎN SERUL MATERN, CARE SE MODIFICĂ SEMNIFICATIV ÎN SARCINILE ÎN CARE FETUSUL ARE DEFECTE DE TUB NEURAL DESCHISE, SINDROM DOWN SAU ALTE ANOMALII CONGENITALE.

Testul AFP (α-fetoproteinei serice) se efectuează, în general, între a 15-a şi a 18-a săptămână de

sarcină. Nivelul scăzut de AFP poate indica prezenţa sindromului Down. Nivelul sporit de AFP

indică prezenţa la făt a defectului tubului neural, herniei diafragmatice, omfalocelului,

gastroşizisului.

PRIN DETERMINAREA MARCHERILOR SERICI, CARE AU FOST ASOCIAŢI ÎN TRIPLU TEST (ALFA-FETOPROTEINA, GONADOTROPIAN CORIONICĂ ŞI ESTRIOLUL NECONJUGAT) SE POATE DEPISTA CIRCA 60 – 70% DINTRE SARCINILE AFECTATE.

Screeningul antenatal al maladiei Down este obligatoriu la toate gravidele cu vârsta >

35 ani prin metoda USG (aprecierea nucleului translucid), prin biopsia corinului şi

amnicenteză.

După stabilirea diagnosticului de sarcină gravidele sunt clasate în trei grupuri:

I. Gravide sănătoase. II. Gravide cu risc de apariţie a complicaţiilor în timpul sarcinii şi naşterii. III. Gravide cu patologie obstetricală sau extragenitală.

70

Principiul de bază în organizarea şi acordarea asistenţei medicale perinatale constă în

regionalizarea ei în 3 niveluri de referinţă în dependenţă de severitatea riscurilor de sănătate

pentru gravidă şi făt.

Femeile gravide sănătoase vor beneficia de îngrijiri în cadrul instituţiilor medicale la nivelul I a asistenţei medicale perinatale.

Pentru gravidele din grupurile II şi III se prevăd măsuri curativ-profilactice, consultaţii ale medicilor specialişti, examene suplimentare, un volum anumit de tratament ambulatoriu şi staţionar.

După trecerea în evidenţă şi examinarea primară, gravidele din grupurile nominalizate vor fi consultate în Secţia Consultativă a Centrului Perinatologic Interraional/Municipal (de nivel II) pentru coordonarea conduitei sarcinii şi efectuarea unor examene clinice suplimentare (consultul genetic, diagnosticul prenatal al malformaţiilor (USG), consultul internistului în caz de patologie extragenitală, consultul specializat în caz de premturitate).

Tratamentul în condiţii de staţionar se efectuiază conform indicaţiilor clinice în condiţiile maternităţii CPM de nivelul II.

În Republica Moldova activează 10 centre perinatale de nivelul II: în cadrul Spitalului Clinic Municipal nr.1 Chişinău, Bălţi, Cahul, Căuşeni, Ciadâr-Lunga, Edineţ, Hînceşti, Orhei, Ungheni şi Soroca. În cazul prezenţei anumitor afecţiuni la gravidele din grupurile II şi III, în lipsa efectului curativ sau în lipsa posibilităţilor de a efectua investigaţii specializate sau tratament adecvat, gravidele sunt referite la nivelul III al îngrijirilor perinatale (IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului).

NIVELUL I Asistenţa antenatală este acordată de către medicul de familie / moaşă şi medicul

obstetrician-ginecolog din cadrul centrelor medicilor de familie (CMF), centrelor consultativ-diagnostice (CCD) ale asociaţiilor medicale teritoriale, oficiilor medicilor de familie (OMF) şi centrelor de sănătate (CS).

Medicul de familie / moaşa /asistenta medicală perinatală asigură supravegherea tuturor femeilor gravide din circumscripţie în conformitate cu cerinţele regulamentelor în vigoare.

În cazul apariţiei complicaţiilor sarcinii, gravida este consultată suplimentar de către medicul obstetrician-ginecolog şi supravegheată de el decomun cu medicul de familie până la ameliorarea situaţiei.

Cheia pentru îngrijirea adecvată în perioada antepartum este Carnetul medical Perinatal, un instrument managerial bine structurat, în care se va înregistra orice informaţie referitor la starea gravidei. Carnetul va fi completat de către medicul de familie şi se va păstra la femee care î-l va prezenta în maternitate în cazul spitalizării în secţia de obstetrică patologică şi la naştere.

Carnetul se va păstra la domiciliu femeii şi va conţine informaţia despre evoluţia gravidităţilor, naşterilor şi perioadelor de lăuzie, precum şi date despre alimentaţia naturală a nou-născutului.

În cazul spitalizării femeii gravide în staţionar medicul de familie va include în Carnet informaţia referitor la rezultatele investigaţiilor şi tratamentul în staţionar.

Carnetul medical perinatal sporeşte procesul de comunicare şi gradul de încredere, femeile sunt mult mai informate şi responsabile pentru propria sănătate.

71

Din prima vizită la medicul de familie gravidei i se oferă informaţia despre serviciul de îngrijire antenatală, opţiuniledespre stilul de viaţă de care trebuie să se conducă.

Femeile gravide trebue să fie informate despre drepturile şi beneficiile materiale oferite de stat şi comunitate.

Informaţia oferită trebuie să fie bazată pe dovezi şi să includă detalii despre instituţia medicală unde va fi ea examinată şi cine o să îngrijească de ea.

Este binevenită pregătirea gravidei pentru luarea deciziillor informate privitor conduitei şi îngrijirilor necesare. (IV,C 3). Pe parcursul vizitelor efectuate la medic în timpul sarcinii, gravidei i se explică scopul efectuării fiecărui test înainte de a fi el realizat. Se ţine cont de dreptul femeii de a accepta sau a refuza investigaţiile propuse.

Gravidei se oferă explicaţii complete privitor la rezultatele obţinute într-o formă clară şi

accesibilă. (V, D 3).

Femeile trebuie informate că suplimentarea dietei cu acid folic înainte de concepere şi în primele 12 săptămâni de gestaţie reduce riscul de a avea un copil cu defecte ale tubului neural (anencefalie, spina bifida).

Administrarea acidului folic se face în doze standard (0,4 mg/zi) (I, A3). Tuturor gravidelor li se recomandă a avea o rezervă permanentă cu fier, indiferent de nivelul hemoglobinei.

Administrarea preparatelor de fier este recomandată de OMS de pentru ţările cu o prevalenţă înaltă a anemiilor printre gravide, cum este şi Republica Moldova (I, A3). Preparatele de fier se adminisrează pe tot parcursul sarcinii. Doza zilnică de fier bivalent este de 100mg de ori pe zi.

Această doză este acoperită de pastilele ce conţin 60 mg Fe bivalent şi care sunt luate cel puţin trei luni de zile.

Un compartiment important din Carnetul Medical Perinatal revine Gravidogramei care constituie o reprezentare grafică a evoluţiei sarcinii şi creşterii intrauterine a fătului (V, D6).

Ea are trei componente: 1. Dinamica bătăilor cordului fetal şi a tensiunii arteriale 2. Evoluţia sarcinii în conformitate cu înălţimea fundului uterin (cm) 3. Dinamica adaosului ponderal pe parcursul sarcinii (kg).

Aprecierea valorilor tensiunii arteriale sanguine constiutie o componentă de bază a supravegherii antenatale care trebuie făcută într-o manieră standartizată de către un lucrător medical pregătit.

Tensiunea arterială va fi detrminată la fiecare vizită şi va fi înregistrată în

gravidogramă. Diagnosticul de hipertensiune indusă de sarcină este stabilit cînd cifrele TA

depăşesc 140/90 mm Hg (conform recomandărilor OMS). (IV, C 3).

Gravidograma este parte componentă a Carnetului Perinatal şi va fi îndeplinită la fiecare vizită. Gravidograma – prezintă reprezentarea grafică a creşterii intrauterine a fătului şi evoluţiei gravidităţii.

În graficul respectiv este indicat un interval al valorilor BCF de la 80 până la 180 bătăi în minut cu evidenţierea intervalului frecvenţei normale a BCF de 120 – 160 bătăi în minut (vezi anexa „Gravidograma şi protocolul de completare a ei”).

Drept criterii pentru „suferinţa fetală” se numără frecvenţa cardiacă fetală peste 160 sau sub

100 – 120 bătăi/ minut, bătăi neregulate sau monotone. (V, D1).

72

Înălţimea fundului uterin (ÎFU) se măsoară la fiecare vizită începând cu termenul sarcinii de 16 săptămâni şi se înregistrează în compartimentul respectiv al gravidogramei în conformitate cu termenul de gestaţie indicat pe linia orizontală. Măsurarea ÎFU (distanţa dintre marginea superioară a simfizei pubiene şi fundul uterin) este

simplă , necostisitoare şi poate fi utilizată ca o metodă de screening în evaluarea evoluţiei

sarcinii. (I, A3).

Dacă măsurarea înălţimii fundului uterin sugerează că există retard de creştere, trebuie efectuată o scanare ultrasonografică şi evaluată greutatea estimată a fătului. Dacă sînt probleme severe de retenţie a dezvoltării intrauterine a fătului este necesară referirea femeii.

Adaosul ponderal va fi determinat prin cântărirea gravidei la fiecare vizită luând în consideraţie greutatea ei la momentul luării în evidenţă. Rezultatul obţinut va fi înregistrat în gravidogramă, respectiv termenului de gestaţie.

Gravidele fără risc perinatal evident vor vizita medicul de familie de 6 ori pe parcursul

sarcinii. (III, B).

- prima vizită – până la 12 săptămâni (MF, medicul obstetrician-ginecolog) - a II -a – la 16-18 săptămâni(MF) - a III-a – la 22-24 săptămâni (MF) - a IV-a – la 28-30 săptămâni(MF) - a V-a – la 35-36 săptămâni (medicul obstetrician-ginecolog) - a VI-a – la 38-40 săptămâni(MF)

Pe parcursul supravegherii gravidei de către medicul de familie, medicul obstetrician-ginecolog va oferi trei consultaţii pe parcursul sarcinii: prima – la momentul trecerii în evidenţă a doua – la termenul de 36 săptămâni sarcină şi a trei-a în caz de risc la 38-40 s.g..

În cazul supravegherii gravidei de către obstetrician-ginecolog (sarcina cu complicaţii sau

riscuri obstetricale) medicul de familie va examina pacienta de trei ori: la luarea în evidenţa

antenatală şi la termenul de 16-18 s.g. şi la 28-30 săptămâni sarcină.

În cazul că la 28-30 s.g. şi la 38-40 săptămâni de gestaţie la gravidă medicul de familie va

depista anumite riscuri pentru sarcină sau naştere gravida va fi trimisă la consultaţie la medicul

obstetrician. Dacă în termenii unde e indicată consultaţia medicului obstetrician ea este

imposibilă, gravida numaidecît trebuie să fie consultată la medicul de familie.

În cazul survenirii unor complicaţii gravida va fi consultată de medicul obstetrician de

atâtea ori de cîte ori este nevoie.

Medicul obstetrician–ginecolog

- apreciază statutul obstetrical-ginecologic actual al femeii,

73

- colectează şi analizează anamneza familială şi obstetrical-ginecologică, - concretizează antecedentele, factorii de risc (generali, medicali, probleme medico-sociale), - confirmă termenul exact de graviditate,

- exclude localizarea patologică a sarcinii, - evaluează forma şi dimensiunile bazinului, - oferă gravidei şi familiei ei consiliere, instruire şi suport în problemele ce ţin de evoluţia

sarcinii şi pregătirea către naştere, drepturile şi obligaţiunile ei, protecţia socială a maternităţii,

- asigură supravegherea dinamică şi conduita gravidelor în cazul stabilirii unei evoluţii cu complicaţii a sarcinii,

- va orienta femeia gravidă să abandoneze comportamentele riscante, - va evidenţia problemele medico-sociale eventuale în timpul sarcinii şi va colabora cu medicul

de familie pentru referirea acestor gravide la servicii specializate de asistenţă socială, psihologică, juridică,

- va monitoriza completarea corectă a Gravidogramei. La prima vizită gravida va fi examinată la bacteurie asimptomatică (prin urocultura)

şi la vaginoza bacteriană (frotiu şi determinarea testului KOH).

Tot la prima vizită antenatală se va elabora în mod obligatoriu planul de conduită a

gravidei la fiecare vizită şi se va determina locul naşterii în dependenţă de risc.

Pe parcursul perioadei de gestaţie investigaţiile standard obligatorii a gravidei se efectuează

conform “Programului de investigare a gravidelor”. (vezi Carnetul medical perinatal).

In dependenţă de situaţia clinică sau antecedentele care determină riscul perinatal, spectrul de investigaţii şi consultaţii a medicilor specialişti poate fi extins atât în cadrul instituţiei medicale primare, cât şi cu implicarea posibilităţilor curativ-diagnostice ale altor instituţii medicale specializate.

Fiecare gravidă, singură sau împreună cu persoana de susţinere (membrii familiei ei), va asista la un curs de pregătire psiho-emoţională, care constă din 4 şedinţe. Tematica şedinţelor, menţionată în Carnetul medical perinatal, va cuprinde problemele cele mai stringente, caracteristice termenului de gestaţie respectiv: I-a şedinţa se va face după trecerea în evidenţă, a II-a – la 28-30 săptămâni de sarcină, a III-a – la 32-33 săptămâni de sarcină şi a IV-a - la 35-36 săptămâni de sarcină.

La nivelul I se acordă asistenţă medicală şi se asigură supravegherea în cazul următoarelor stări clinice: • evoluţie fiziologică a sarcinii; • anemia gravidelor (de gradul I depistată pentru prima dată ); • iminenţa întreruperii sarcinii în trimestrele I-II; • gestoză precoce, cu excluderea formelor severe; • izosensibilizare Rh fără titru de anticorpi; • patologie extragenitală, după consultarea specialiştilor de profil (distonie neurocirculatorie,

maladie hipertonică, afecţiuni pulmonare nespecifice fără insuficienţă respiratorie, afecţiuni ale tractului gastrointestinal, afecţiuni inflamatorii ale rinichilor şi căilor urinare fără dereglarea funcţiei lor, depistate pentru prima dată).

74

Volumul de examinări şi consultaţii suplimentare (la cele standard de bază obligatorii) la nivelul I de asistenţă medicală perinatală în funcţie de patologia sarcinii şi extragenitală

Anemia gravidelor (de gr. I, depistată pentru prima dată)

- analiza generală a sângelui

Gestoză precoce, cu excluderea formelor severe - analiza generală a sângelui - analiza generală a urinei - acetonurie

Izosensibilizare Rh, fără titru de anticorpi - analiza generală a sângelui - analiza generală a urinei - titrul anticorpilor

Depistarea patologiei extragenitale după consultarea specialiştilor de profil (distonie neurocirculatorie, maladie hipertonică gradul I, afecţiuni pulmonare nespecifice fără insuficienţă respiratorie, afecţiuni ale tractului gastrointestinal, afecţiuni inflamatorii ale rinichilor şi căilor urinare fără dereglarea funcţiei lor, depistate pentru prima dată)

- analiza generală a sângelui - analiza generală a urinei - proteina generală - tensiunea arterială - consultaţia specialistului de profil

În dependenţă de caz conform indicaţiilor clinice femeile gravide vor fi referite la

specialiştii Centrului Perinatologic de nivelul II. NIVELUL II

La nivelul II (interraional) gravidelor li se acordă asistenţa antenatală în cadrul

instituţiilor medicilor de familie cât şi asistenţa antenatală specializată de ambulator ce se

prestează în cadrul secţiei consultative de perinatologie, de către specialişti în diagnosticul

prenatal(USG), genetician, internist, obstetricieni-ginecologi în promblemele de

prematuritate, sterilitate, psiholog şi jurist. Secţia consultativă de perinatologie asigură

continuitatea examinărilor şi tratamentului gravidelor în baza conlucrării reciproce cu instituţiile

medicale primare şi cu staţionarul obstetrical din cadrul CPM de nivelul II., precum şi cu alte

instituţii curativ-profilactice, în special cu CPM de nivelul III.

Concomitent, secţia consultativă asigură şi activităţi organizator-metodice în acordarea

asistenţei medicale în domeniul sănătăţii reproducerii în raza teritoriului deservit de CPM.

Secţia consultativă asigură accesul la serviciile consultative specializate menţionate mai sus

a gravidelor din localitatea teritorială alăturată Centrului perinatologic de nivelul II.

75

Asistenţa antenatală spitalicească se acordă de către specialiştii obstetricieni-ginecologi din

secţia de patologie a sarcinii a Centrului Perinatologic Interraional / Municipal.

Staţionarul este asigurat cu cadre medicale în baza normativelor şi regulamentelor în vigoare.

La nivelul II se vor supraveghea gravidele cu:

• anamneză obstetricală complicată (prematuritate habituală, insuficienţă cervicală, sterilitate, după intervenţii chirurgicale la uter, cu polihidramnios);

• iminenţa întreruperii sarcinii în trimestrele I-II în cazul tratamentului neeficient la nivelul I al asistenţei perinatale;

• deces fetal, ante- sau neonatal sau naştere prematură în anamneză după consultarea medicului genetician;

• gravitate medie a gestozelor în cazul efectului pozitiv în rezultatul tratamentului efectuat; • maladie genetică în familie (după consultarea medicului genetician şi testele screening, care s-

au efectuat la nivelul III); • adaos ponderal sub 4,5 kg până la 30 săptămâni de gestaţie; • izosensibilizare Rh fără titru de anticorpi; • iminenţa de naştere prematură în cazul efectului negativ în rezultatul tratamentului administrat; • sarcină multiplă; • situaţie transversă sau pelvină a fătului după 36 săptămâni. • placenta praevia; • anemie de gradul II; • maladie hipertonică de gradul I-II; • hipertensiune arterială fără gestoză; • vicii cardiace fără decompensare; • primipară la vârsta de peste 35 de ani (după consultarea medicului genetician şi testele

screening, care s-au efectuat la nivelul III); • intervenţii operative obstetricale sau ginecologice pe uter în anamneză; • obezitate la mamă (exces ponderal peste 20%); • abuz de băuturi alcoolice, fumat, droguri, alte medicamente; • afecţiuni ale sistemului respirator (pneumonie, astm bronşic, bronhoectazie, bronşite cronice

recidivante...); • afecţiuni ale ficatului în stadiul de compensare; • afecţiuni ale rinichilor şi căilor urinare (glomerulonefrite, pielonefrite cronice recidivante); • infecţii urogenitale specifice (chlamidioză, micoplasmoză, CMV, herpes, etc.).

Volumul examinărilor şi consultaţiilor suplimentare speciale (la cele standard de bază, obligatorii) la nivelul II de asistenţă medicală perinatală în funcţie de patologia sarcinii şi

extragenitală

Anamneză obstetricală complicată (prematuritate habituală, insuficienţă cervicală, sterilitate, după intervenţii chirurgicale la uter, polihidramnios)

- USG - urocultura - consultaţia geneticianului

Iminenţa întreruperii sarcinii în trimestrele I-II în cazul tratamentului neeficient la nivelul I de asistenţă perinatală

- USG - Urocultura

76

Deces fetal sau neonatal sau naştere prematură în anamneză după consultarea medicului genetician

- USG - urocultura - consultaţia geneticianului

Preeclampsie

- analiza generală a sângelui cu trombocite - analiza generală a urinei - dinamica TA - consultaţia neurologului - consultaţia oftalmologului

Maladie genetică în familie (după consultarea medicului genetician şi efectuarea testelor screening, care s-au efectuat la nivelul III)

- USG - consultaţia geneticianului

Adaos ponderal sub 4,5 kg până la 30 săptămâni de gestaţie

- USG

Izosensibilizare Rh, fără titru de anticorpi - titrul anticorpilor - USG

Iminenţa naşterii premature în cazul lipsei efectului pozitiv în rezultatul tratamentului efectuat la nivelul I de asistenţă perinatală

- USG - urocultura

Sarcină multiplă - USG Prezentaţie transversă sau pelvină a fătului după 36 săptămâni

- USG

Placenta praevia

- analiza generală a sângelui - trombocite - protrombina - fibrinogen - USG

Anemie de gradul II - analiza generală a sângelui

Hipertensiune arterială (indusă de sarcină)

- analiza generală a urinei - protrombina - fibrinogen - USG - ECG - consultaţia cardiologului - consultaţia oftalmologului - consultaţia neurologului

77

Vicii cardiace fără decompensare

- protrombina - fibrinogen - proteina C-reactivă - USG (Echo-cardiografia) - ECG - consultaţia reumatologului (cardiologului)

Primipară la vârsta de peste 35 de ani (după consultarea medicului genetician şi efectuarea testelor screening la nivelul III)


Intervenţii operative obstetricale sau ginecologice pe uter în anamneză

- USG

Obezitate la mamă (exces ponderal peste 20%) - glicemia - USG - consultaţia endocrinologului

Abuz de alcool, fumat, droguri, alte medicamente


Afecţiuni ale sistemului respirator (pneumonie, astm bronşic, bronhoectazie, bronşite cronice recidivante, afecţiuni pulmonare nespecifice fără insuficienţă respiratorie)

- USG - spirografia - consultaţia internistului

Afecţiuni ale ficatului în stadiul de compensare

- proteina generală - probe hepatice - protrombina - fibrinogen - bilirubina - ALT, AST - HBsAg - USG - consultaţia terapeutului

Afecţiuni ale rinichilor şi căilor urinare (glomerulonefrite, pielonefrite cronice recidivante)

- analiza generală a urinei - proba Neciporenko - proba Zimniţki - ureea - USG - consultaţia urologului - consultaţia oftalmologului

Managementul sarcinii multiple Incidenţa sarcinilor duble în ţară a constituit 0,89% în anul 2005 şi este în creştere comparativ

cu anul 2004 (0,77%). Multe aspecte al managementului obstetrical al sarcinilor monofetale nu pot fi extrapolate asupra sarcinilor duble.

La suspecţia unei sarcini multiple este necesar examenul ultrasonor de rutină. În sarcinile multiple examenul ultrasonor este indicat la fiecare 3-4 săptămâni (II, B1). Fără examinarea ultrasonoră peste 40% din sarcinile duble nu vor fi depistate până la circa 26 săptămâni de gestaţie şi mai mult de 20% vor rămâne nedepistate până la termen.

78

În trimestrele I sau II ale sarcinii în cadul examenului ultrasonor în mod obişnuit (>95%) se va detemina chorionicitatea. Depistarea anomaliilor fetale, incidenţa cărora este de 3 ori mai mare în cazul sarcinilor gemelare este mai bine determinată între săptămânile 16-20 de gestaţie.

Riscul ca o femeie de 32 ani cu sarcină dublă cu zigoticitate necunoscută să aibă cel puţin un copil cu sindromul Downes este echivalent riscului unei femei de 35 ani cu sarcină monofetală. Determinarea α-fetoproteinei în serul matern este utilă pentru depistarea patologiilor tubului neural deschis şi altor defecte în natere (III,C3). În caz de depistare a unor anomalii la gemeni trebuie luată în consideraţie opţiunea reducerii selective a sarcinilor. Procedura trebuie efectuată la un centru de nivel terţiar.

Creşterea fetală diferă puţin în sarcinile duble deaceea pot fi folisite tabele specifice gemeni pentru a determina creşterea fetală la gemeni. Până la 32-35 săptămâni de gestaţie creşterea fetală în sarcina monofetală şi multiplă este aproximativ similară. Ulterior rata creşterii fetale este puţin mai redusă, cu toate că aceasta nu are semnificaţie clinică.

Este importantă identificarea exactă şi la timp a discordanţei de creştere deoarece ea stă la baza complicaţiilor transfuziei feto-fetale şi a retardului de creştere intrauterin (RDIU) a fătului geamăn mai mic. Discordanţa veridică este un indice al riscului crescut de RDIU, morbiditate şi mortalitate a fătului geamăn mai mic.

În caz de sarcină multiplă nu se recomandă spitalizarea de rutină pentru respectarea regimului de pat. Totodată, nu există dovezi suficiente pentru argumentarea limitării activităţii sau întreruperea lucrului femeii gravide în sarcina dublă (III, C).

Majoritatea studiilor clinice controlate nu au reuşit să demonstreze vre-un beneficiu al terapiei tocolitice profilactice în prevenirea sarcinii premature în caz de sarcină multiplă (II, B).

Există suficiente dovezi că modificările cervicale premature determinarte de examenul digital prezic naşterea prematură în sarcinile gemelare (II, B). De asemenea există suficiente dovezi că măsurarea ultrasonografică transvaginală a lungimii colului uterin prezice naşterea prematură la gemeni (I, A).

La moment există suficiente dovezi că prezenţa fibronectinei fetale cervicovaginale în sarcina multiplă prezice naşterea prematură. Dar, totodată, nu sunt studii intervenţionale disponibile care ar include screening-ul fibronectinei fetale în cadrul managementului prenatal de rutină a sarcinii gemelare

După efectuarea examenelor susmenţionate, în caz de constatare a stărilor de decompensare a diferitor maladii, gravida se transportă la nivelul III de îngrijiri perinatale.

NIVELUL III Asistenţa medicală gravidelor la acest nivel se acordă de către specialiştii obstetricieni-ginecologi ai Policlinicii Consultative pentru Femei din cadrul IMSP ICŞOSMC al Centrului Perinatologic Republican.

Asistenţa de staţionar se acordă în secţiile specializate patologia gravidităţii (patologia generală a gravidelor, patologia gravidelor cu maladii cardiovasculare, patologia sarcinii cu afecţiuni inflamatorii) din cadrul maternităţii IMSP ICŞOSMC.

Lista de funcţiuni specialiştilor care acordă asistenţă spitalicească gravidelor este stabilită în conformitate cu normativele în vigoare.

La nivelul III se vor supraveghea gravidele cu:

• gestoze severe, gravitate medie sau tratament neeficient al gestozelor la nivelul II (lipsa eficacităţii tratamentului în decurs de 2-3 zile);

• naştere prematură în cazul ruperii membranelor amniotice la termenul de sarcină sub 32 săptămâni;

• sarcină cu Rh conflict cu titru de anticorpi; • anemie de gradul III; • anomalii de dezvoltare a fătului;

79

• patologie a sistemului feto-placentar (insuficienţă placentară severă, anomalia cantităţii lichidului amniotic, hipoxia fătului, retard de creştere intrauterină a fătului (sub 10 percentile) etc.;

• antecedente cu malformaţii congenitale grave la făt; • afecţiuni extragenitale cu decompensare sau lipsa eficacităţii tratamentului efectuat; • după intervenţii chirurgicale la cord, vase, plămâni, ficat, rinichi, operaţii plastice ginecologice,

etc.; • maladii cardiovasculare cu şi fără insuficienţă cardiacă; • afecţiuni ale rinichilor şi căilor urinare (glomerulonefrite, pielonefrite cronice, diabet zaharat,

indiferent de formă; • maladii endocrine cu manifestări clinice.

80

Volumul examinărilor şi consultaţiilor suplimentare speciale (la cele standard de bază,

obligatorii) la nivelul III de asistenţă medicală perinatală în dependenţă de patologia sarcinii şi extragenitală

Preeclampsie severă

- analiza generală a sângelui şi a urinei - urea - trombocitele - fracţiile Alat, Asat - diureza - bilirubina - dinamica TA - dopplerografia - CTG - consultaţia neurologului - consultaţia oftalmologului

Naştere prematură în cazul ruperii membranelor amniotice la termenul de sarcină sub 32 săptămâni

- analiza generală a sângelui - analiza generală a urinei - USG - dopplerografia

Sarcină cu Rh conflict cu prezenţa titrului de anticorpi

- titrul anticorpilor - USG, placentometria - Doplerometria - consultaţia neonatologului

Anemie de gradul III

- analiza generală a sângelui - ferum seric - USG - dopplerografia

Anomalii în dezvoltarea fătului

- USG - consultaţia geneticului - amniocenteza cu analiza cariotipului - alfa-fetoproteină

Retard de creştere intrauterină a fătului (sub 10 percentile) etc.).

- cardiotocografia - USG cu dopplerografia vaselor placentare şi

ombilicale - consultaţia geneticianului - amniocenteza cu analiza cariotipului - consultaţia neonatologului

Antecedente cu malformaţii congenitale grave la făt - USG - consultaţia geneticianului

Afecţiuni ale rinichilor şi căilor urinare (glomerulonefrite, pielonefrite cronice recidivante sau alte maladii în cazul lipsei eficacităţii tratamentului la nivelul II)

- analiza generală a sângelui - analiza generală a urinei - proba Neciporenco - proba Zimniţki - ureea - USG - urocultura - consultaţia nefrologului (urologului)

Maladii cardiovasculare cu sau fără insuficienţă cardiacă - analiza generală a sângelui - protrombina - USG cu dopplerografia cordului

Diabet zaharat indiferent de formă

- CTG - USG cu dopplerografia vaselor placentare şi

ombilicale la 32-36 s.g. - ureea - glicemia - acetona în urina - glucoza în urină - consultaţia endocrinologului - consultaţia oftalmologului

Maladii endocrine cu manifestări clinice - consultaţia endocrinologului

81

Bibliografie: 1. A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth, M.Enkin, M.Keirse, M.Renfrew,

J.Neilson, 1999 2. NOU-NĂSCUTUL SĂNĂTOS, MANUAL DE REFERINŢĂ PENTRU MANAGERII DE

PROGRAM, ELABORAT DE JOE LAWN, BRIAN J. MCCARTHY, SUAN RAE ROSS, 3. ANTENATAL CARE: ROUTINE CARE FOR THE HEALTHY PREGNANT WOMAN.

NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR WOMEN’S AND CHILDREN’S HEALTH COMMISSIONED BY THE NATIONAL INSTITUTE FOR EXELLENCE , LONDON, 2003

4. Îngrijiri antenatale, V.Friptu, I.Bologan, S.Hodorogea, R.Comendant, O.Bivol, Chişinău, 2002 5. Suportul medico-social în prevenirea abandonului infantil la etapa perinatală. C.Eţco,

D.Şişcanu, L.Rusu, A.Doroş, T.Codreanu, „Buletin de Perinatologie”, 2004, Chişinău 6. Ghid practic în asistenţa antenatală pentru medicii de familie, Chişinău, 2006. 7. Carnetul medical perinatal. P. Stratulat, M. Strătilă, L. Eţco, Chişinău, 2006 8. Modul „Asistenţa antenatală”. P. Stratulat, L. Eţco, V. Friptu, Chişinău, 2006

82

CAPITOLUL 5. ОNGRIJIREA REGIONALIZATГ ОN PERIOADA INTRAPARTUM

Considerente generale Оn ultimele decenii оn оngrijirile оn naєtere a avut loc un єir de schimbгri. Au fost excluse un

єir de intervenюii de rutinг (clisterul, bгrbieritul, epiziotomia, amniotomia, inducerea naєterii fгrг careva indicaюii) єi la fel s-au produs unele modificгri оn practica obstetricalг.

Оn оngrijirile intranatale se dг prioritate doleanюilor femeii, sentimentelor ei. Practicele obstetricale au devenit mai puюin conservative. Practicele de rutinг оn naєtere nu mai sunt privite ca benefice. Intervenюiile sunt utilizate dupг indicaюii strict medicale, єi aceste indicaюii au devenit mult mai rare.

Pentru fiecare femeie naєterea trebuie sг un eveniment deosebit оn viaюг atвt sub aspect emoюional, cвt єi fizic. Dispoziюia psiho-emoюionalг pozitivг pe parcursul sarcinii devine deosebit de importantг оn timpul naєterii. Este foarte important sг fim conєtienюi de faptul cг naєterea este cel mai fericit eveniment din viaюa femeii єi a оntregii familii. Acest leitmotiv trebuie sг persiste de la momentul internгrii оn maternitate єi pвnг la naєterea propriu-zisг.

Asistenюa medicalг intrapartum trebuie sг fie axatг pe familie pentru a satisface necesitгюile mamei, copilului єi a оntregii familii nu numai оn ce priveєte aspectele fiziologice ale naєterii, ci єi cele intelectuale єi emoюionale. Femeia trebuie neapгrat sг participe оn luarea deciziilor оn privinюa oricгrei intervenюii pe parcursul naєterii.

Оn cadrul acordгrii asistenюei оn timpul travaliului, naєterii єi perioadei post-partum, se vor respecta urmгtoarele principii:

1. Femeia va fi informatг despre componenюa echipei care va participa la оngrijirea ei оn naєtere єi despre modul cum membrii acestei echipe conlucreazг.

2. La internare fiecare femeie va fi informatг despre beneficiile suportului psiho-emoюional (I,A2,4,8).

3. Decizia de a induce travaliul оn lipsa suferinюei fetale trebuie luatг nu mai devreme de 41 sгptгmоni complete de gestaюie.

4. Fiecгrei femei trebuie sгi se permitг aleagerea persoanei de susюinere psihoemoюionalг оn timpul travaliului – aceastг persoanг poate fi soюul, partenerul sau alt cineva din membrii familiei sau prieteni (I,A2,4,8). Aceastг alegere trebuie respectatг.

5. Indiferent de faptul, este sau nu prezentг o persoanг de susюinere la naєtere, prezenюa permanentг a lucrгtorului medical (moaєa sau medicul) este un factor decisiv pentru rezultatele naєterii. Scopul trebuie sг fie ca fiecгrei parturiente sг i se asigure asistenюa unei moaєe individuale pentru travaliul activ єi naєtere, pоnг la terminarea perioadei de lгuzie precoce. Acolo unde statele actuale nu permit respectarea acestor condiюii, trebuie aplicate scheme flexibile de antrenare a personalului оn оngrijirile intranatale (I,A2,4,8).

6. Оn afarг de prezenюa fizicг continuг a оngrijitorului, suportul оn travaliu єi naєtere trebuie sг includг оntregul spectru de mгsuri: suportul fizic (mгsurile de confort cum ar fi masajele, atingerea, compresele reci sau calde etc.); susюinerea emoюionalг (оncurajarea, reasigurarea оn succesul naєterii); suportul informaюional (instrucюiunile, informaюia єi recomandгrile) єi pledoaria (apгrarea intereselor femeii оn comunicarea cu alюi membri ai echipei) (I,A2,4,8).

7. La internare, moaєa trebuie sг parcurgг оmpreunг cu femeia єi membrii familiei etapele principale ale naєterii, sг se intereseze de preferinюele єi opiniile femeii referitor la prezenюa persoanei de suport, poziюia de naєtere, managementul perioadei a III-a єi altele. Trebuie discutate avantajele poziюiei verticale, comparativ cu poziюia orizontalг, avantajele prezenюei persoanei de suport, precum єi оngrijorгrile єi preocupгrile femeii єi ale partenerei. Femeia trebuie informatг despre natura єi raюionamentele examinгrilor єi procedurilor.

8. Femeilor trebuie sг li se ofere posibilitatea sг discute preferinюele lor єi metodele disponibile pentru alinarea durerii – de la cele minore pоnг la cele invazive – cu mult оnainte de data

83

aєteptatг a naєterii, iar оn cazul cоnd aceasta nu s-a fгcut din timp – cоt mai devreme dupг internare. Prin aceste mгsuri este facilitatг luarea deciziei informate.

9. Dacг femeia pledeazг pentru opюiunile farmacologice privind managementul durerilor оn travaliu (narcotice, oxidul azotos, analgezia epiduralг), оn mod obligatoriu trebuie discutate beneficiile єi riscurile fiecгrei metode cоt mai devreme dupг internare. Trebuie documentat acordul scris.

10. Stimularea travaliului trebuie sг fie efectuatг dupг indicaюii stricte, conform partogramei. 11. Epiziotomia va fi aplicatг numai оn cazurile cоnd naєterea trebuie acceleratг din cauza

preocupгrii pentru bunгstarea fгtului. Trauma оn urma epiziotomiei оn sine, depгєeєte consecinюele evitгrii epiziotomiei, iar femeile primipare au tendinюa de 20 ori mai mare de a avea rupturi perineale de gradul trei sau patru, dacг lor li se face epiziotomie decоt оn cazurile cоnd nu se face aceasta (I,A2,4,8).

12. Оn perioada de expulsie fiziologicг parturienta nu trebuie impusг cоnd єi cum sг se screamг, iar manevrele de protejare a perineului se aplicг numai atunci cоnd poziюia femeii permite aceasta. Manevrele de protejare a perineului nu au nici un impact asupra prevenirii traumatismului matern єi fetal, єi unicul avantaj de la aplicarea lor este o diminuare oarecare a durerii оn perioada post-partum. De aceea ele nu pot avea prioritate faюг de alegerea poziюiei de naєtere care face imposibilг aplicarea lor (I,A2,4,8).

13. Degajarea capului єi rotaюia internг a umerilor fгrг implicarea moaєei. 14. Pensarea cordonului ombilical la sfоrєitul primului minut dupг naєtere. 15. Copilul trebuie aspirat numai dacг particule de meconiu sunt prezente оn lichidul amniotic

sau dacг nou-nгscutul are dificultгюi оn curгюarea secreюiilor din cгile respiratorii superioare. Laringoscopia єi intubarea trebuie utilizate numai оn caz de detresг respiratorie.

16. La alegerea femeii, conduita activг a perioadei a III-a trebuie consideratг metodг de elecюie, єi aplicatг conform protocolului. Consilierea pentru metoda de management al perioadei III este efectuatг, iar acordul informat este obюinut cоt mai devreme posibil оn perioada I, atunci cоnd femeia este capabilг sг asimileze adecvat informaюia furnizatг.

17. Dupг naєtere оn maternitate la toate parturientele cu Rh negativ li se va administra antiimunoglobulina D pentru profilaxia maladiei hemolitice.

18. Imediat dupг naєtere, copilul trebuie pus оn contact fizic „piele la piele” cu mama cu respectarea tuturor paєilor „lanюului cald”. (I, A2,4,8).

19. Alte proceduri pentru nou-nгscuюi (cоntгrirea, оngrijirea cordonului ombilical, examenul medicului neonatolog) оn afara cazurilor de urgenюг trebuie amоnate peste 2 ore de la naєtere. Vernixul de pe pielea copilului nu se єterge, el se absoarbe timp de 24 de ore єi apгrг pielea copilului de infectare єi microtraume.

20. Este necesarг respectarea urmгtoarelor proceduri de prevenire a pierderilor de temperaturг єi a celor calorice (menюinerea „lanюului cald”): • Menюinerea temperaturii оn оncгperea de naєtere de 25°C, fгrг curenюi de aer; • Uscarea copilului єi оnlгturarea lenjeriei ude pentru a preveni pierderea cгldurii prin

evaporare єi conducere; • Punerea copilului pe abdomenul mamei, оn contact piele-la-piele, pentru a potenюa

transferul prin conducere de cгldurг de la mamг la copil(I, A2,4,8).; • Оmbrгcarea єi punerea pe capul copilului a unei cгciuliюe pentru a preveni expunerea

la aer rece precum єi a evita pierderea de cгldurг prin convecюie єi evaporare; • Asigurarea alгptгrii precoce a nou-nгscutului; • Mгsurarea obligatorie a temperaturii nou-nгscutului la minutul 30 dupг naєtere cu

indicare оn fiєa nou-nгscutului. Оn caz de hipotermie, aplicarea mгsurilor de rigoare conform protocolului (ex. plasarea copilului sub o sursг radiantг de cгldurг care trebuie sг facг parte din dotarea fiecгrei sгli de naєtere).

21. Mamele trebuie оncurajate sг alapteze pruncul cоt se poate de devreme (30 min. – 1 orг dupг naєtere), imediat ce acesta este pregгtit єi manifestг aceastг dorinюг cгutоnd sоnul(I,A2,4,8).

84

22. Trebuie respectat dreptul femeii єi familiei la informaюie deplinг, corectг, clarг, оn volumul solicitat de femeie єi familie. Trebuie evitat limbajul clinic pentru descrierea condiюiilor medicale, оn special a celor care nu sunt cunoscute sau sunt speculative. Оn scopul respectгrii dreptului femeii єi familiei la informaюie оn fiecare salг de naєtere trebuie afiєatг lista procedurilor utile, celor ineficiente єi celor dгunгtoare. 23. Trebuie respectat dreptul femeii єi familiei la confidenюialitate, atitudine umanг єi respect. 24. Оn baza datelor existente, urmгtoarele proceduri trebuie sг fie abandonate оn regim de rutinг (ceea ce оnseamnг cг оn unele circumstanюe speciale, la indicaюii judicioase єi argumentate, ele pot fi aplicate):

� Solicitarea de rutinг ca femeia sг se schimbe оn hainг de spital; � Indicarea clisterelor єi a epilгrii; � Regimul de repaos la pat al femeii; � Administrarea de rutinг a soluюiilor pe cale intravenoasг; � Indicarea de rutinг a monitorizгrii electronice a contracюiilor cordului fetal; � Limitarea poziюiei de naєtere la poziюia оn decubit dorsal; � Dirijarea scremetelor оn perioada de expulsie fiziologicг; � Manevrele de protejare a perineului; � Degajarea capului єi rotaюia internг a umerilor executate de moaєг; � Efectuarea epiziotomiei la aєa indicaюii ca iminenюг de rupere a perineului, perineu

оnalt; � Limitarea de rutinг a alimentelor єi lichidelor оn travaliu єi naєtere � Indicarea de rutinг a ruperii artificiale a membranelor (RAM); � Inducerea extinsг a travaliului; � Controlul de rutinг, la toate femeile, оn valve a cгilor de naєtere; � Cateterizarea de rutinг post-partum a vezicii urinare; � Folosirea pungii cu gheaюг оn scopul profilaxiei hemoragiei postpartum; � Aspiraюia de rutinг a cгilor respiratorii a nou-nгscutului.

Pentru a asigura un mediu calm, privat, confortabil, menit sг asigure integritatea lanюului continuu de оngrijire medicalг єi cu participarea familiei оn procesul de naєtere єi оngrijiri postnatale, maternitгюile trebuie sг respecte urmгtoarele condiюii:

1. Femeia trebuie sг intre оn travaliu, sг nascг єi sг petreacг cel puюin primele ore dupг naєtere оn acelaєi salon, adicг fiecare maternitate trebuie sг asigure un sistem cel puюin tip TNR (travaliu – naєtere – recuperare).

2. Acolo unde existг posibilitгюi, trebuie asigurate condiюii de tip TNRP (travaliu – naєtere – recuperare – post-partum).

3. Dacг mama єi copilul sоnt ambii sгnгtoєi, ei stau sau оn salonul de tip TNRP dupг naєtere єi apoi pleacг acasг, sau sоnt mutaюi dintr-un salon de tip TNR оntr-o secюie combinatг post-partum pentru mame єi copii.

4. Dacг este necesarг o intervenюie cezarianг, femeia este transferatг оn sala de operaюii, apoi este transferatг оntr-o unitate de tip TNRP/TNR.

5. Urmгtoarele schimbгri trebuie luate оn considerare оn amenajarea sгlilor de naєtere (TNRP/TNR):

- Plasarea оn locul fotoliilor ginecologice a paturilor „convenюionale” pentru naєtere (sгlile de travaliu pot fi folosite pentru travaliu, naєtere єi recuperare dacг nu existг fonduri pentru a procura paturi pentru naєtere speciale)

85

- Cоteva tablouri pe pereюi care ar reprezenta valori ale familiei (mame cu copii, taюi cu bebeluєi, familii cu copii, mame alгptоndu-єi bebeluєii, etc)

- Decoraюii pentru uєi, ferestre єi pod, flori artificiale - Ture pentru fraюi єi surori, cгrюi de colorat, abюibilduri sau etajere pentru jucгrii aranjare

de grupuri de copii - Toate materialele folosite pentru amenajarea sгlilor trebuie sг fie confecюionate din

materiale, care pot fi uєor spгlate cu detergenюi єi dezinfectante la necesitate (nu se folosesc юesгturi din lоnг, flori оn ghiveciuri cu pгmоnt, etc).

5.1. Caracteristica saloanelor de tip

TNR (travaliu – naєtere – recuperare) єi TNRP (travaliu – naєtere – recuperare – post-partum)

Ambele tipuri de saloane TNRP єi TNR sоnt оncгperi de tip apartament, la modul ideal ele dispun de WC єi duє sau pot sг aibг un WC comun la intrarea оn saloane. Minimumul de grupuri sanitare ce trebuie asigurat este de un grup la fiecare 5 paturi. Este esenюial ca salonul de tip TNRP cu iluminare naturalг. Fiecare salon are un pat pentru naєteri sau unul obiєnuit, confortabil care faciliteazг serviciile de asistenюг оn perioada de travaliu єi naєtere. Trebuie sг existe condiюii pentru transportarea cu uєurinюг a gravidei оn sala pentru intervenюii chirurgicale (o brancardг).

Suprafaюa de lucru a unui salon de tip TNR sau TNRP este de aproximativ 5 X 5 metri, cu o suprafaюг totalг de 20-25 m2, fгrг WC єi duє. La picioarele patului trebuie sг existe minimum 1,5 metri de spaюiu liber. Avоnd doar un singur locatar, оn оncгpere trebuie sг existe destul spaюiu adecvat pentru a te deplasa liber єi a avea acces liber spre pat. Proiectarea salonului trebuie sг permitг personalului medical sг-єi оndeplineascг funcюiile оn perioada de travaliu, naєtere єi perioada post-partum. Proiectul unui salon de tip TNRP sau TNR este menit sг asigure intimitatea mamei pe parcursul perioadei de travaliu єi naєtere.

Este recomandabil ca salonul sг fie оnzestrat cu obiecte specifice pentru a-i oferi confort єi a-l face funcюional pentru femeie єi familia ei.

Tabelul 1

Salonul de tip TNR/TNRP trebuie utilat cu urmгtoarele obiecte: • Un pat confortabil • Un pгtuc pentru nou-nгscut • Un scaun pentru asistentul medical • O oglinjoarг • Un paravan • O lampг de masг • Un mic birou оn preajma patului • O barг de susюinere єi o bancг sau un

scaun оn duє • Un coє de rufe (va fi adus оn camerг la

cerere)

• Un dulap оnchis (оncuiat) pentru a pгstra lucrurile personale

• Un ceas de perete • Termometru de camerг • Sгpun lichid cu dezinfectant • Set de єerveюele de hоrtie

Sunt binevenite: • un sistem de comunicare • linie telefonicг externг • un casetofon (cu CD-uri) sau/єi un aparat de radio (pentru a asculta muzicг)

86

• un televizor pentru vizionarea programelor educaюionale • un aparat video оn scopuri educaюionale (оn salon sau оn secюie). Este foarte important ca

toate femeile sг aibг acces la programele educaюionale disponibile. Fiecare salon de tip TNRP sau TNR are nevoie de instalaюii portabile sau staюionare separate

de oxigen, aer, єi absorbюie pentru mamг єi copil. Trebuie sг existe luminг naturalг єi indirectг pentru travaliu, єi o sursг de luminг adecvatг pentru tratamente speciale. Trebuie sг existe suficiente prize-duplex montate оn perete lоngг patul mamei єi lоngг cel al copilului.

Saloanele de tip TNR, TNRP sau grupul de saloane TNR, TNRP trebuie sг aibг fiecare un grup єi duє cu apг caldг (boiler) salon sau un grup de cоteva saloane.

Saloanele post-partum pentru mamг єi copil

Dacг este folosit sistemul de tip TNR, si оn salonul post-partum se aflг mai multe mame cu copii, este indicat ca distanюa dintre paturi sг fie de cel puюin 1,2 m, iar distanюa dintre marginea patului єi peretele aferent al camerei trebuie sг fie de cel puюin 1 m, adicг aproximativ 9 m2 pentru un pat. Dacг оn salon sоnt mai multe paturi, este necesar ca sг fie suficient spaюiu pentru a putea aduce paturile оn camerг єi a le scoate afarг fгrг a muta alte piese de mobilier. De asemenea, trebuie sг existe destul spaюiu pentru a putea plasa lоngг patul mamei pгtucul copilului єi, obiectele necesare pentru a оngriji de nou-nгscut. Оntr-o camerг cu mai multe paturi este necesar de a avea separeuri pentru fiecare pat.

Fiecare salon pentru mamг єi copil trebuie sг dispunг de:

• Un pat confortabil pentru mamг • Un pгtuю pentru nou-nгscut cu rezerve pentru a оngriji de copil 24 de ore. • O lampг de masг • Un birou • Un fotoliu/balansoar єi un scaun, care ar putea fi reglat оn diferite poziюii єi care va fi

utilizat la alгptarea copilului • Un dulap pentru haine • Un ceas de perete • Termometru de camerг • Sгpun lichid cu dezinfectant • Set de єerveюele de hоrtie

Sоnt binevenite: • un sistem de comunicare • linie telefonicг externг • televizor pentru vizionarea programelor educaюionale

Fiecare salon trebuie prevгzut cu dispozitive pentru spгlatul mоinilor. Оn fiecare salon (sau alгturi) trebuie sг existe WC єi duє.

5.1.2. Echipamentul necesar pentru sгlile de Travaliu, Naєtere, Recuperare, Post-partum

(TNRP) Majoritatea acestor echipamente sunt depozitate оn afara sгlii єi aduse оn оncгpere la

necesitate: • Monitor de ultrasunet manual

87

• Termometru • Sfigmomanometru • Stetoscop єi fetoscop • Mгnuєi pentru examinare, lubrifianюi • Echipament intravenos • Un cгrucior (lгdiюг) pentru medicamente ce ar conюine : anestezice, epidurale • Un cгrucior ce conюine:

– Bazin (castron) єi instrumente sterile; – O chiuvetг pentru instrumente (pentru a fi utilizate оn cazul unei naєteri normale, vaginale, piese de rezervг оn cazul unor rгni anfractuoase, instrumente pentru urgenюe obsetricale); – Lenjerie, halate etc.

• Soluюie antisepticг pentru decontaminare (chlorhexidinг) • Echipament pentru administrarea oxigenului (canulг nazalг, mгєti)

• Pernuюe • Chiuvetг pentru cateterizare • Echipament pentru examenul cu dilatatorul • Un оncгlzitor radiant pentru nou-nгscut • Instrumente єi mese de lucru • Suport Mayo • Suport pentru bazin • Luminг accesibilг pentru examinare • Un scaun pentru asistent • Cоntar pentru a cоntгri bebeluєul • Set pentru naєteri ce necesitг intervenюii chirurgicale • Set pentru reanimarea nou-nгscutului

Energia termicг, ventilaюia єi aerul condiюionat

Inginerii din cadrul spitalului trebuie sг monitorizeze toate facilitгюile. Se recomandг ca оn cadrul maternitгюilor sг fie menюinutг o temperaturг оntre 25 єi 26ºC. Umiditatea relativă a aerului va fi între 30% - 60%.

Comunicaюiile

Оn prezent оn spitale sоnt in permanentг creєtere cerinюele оn ceea ce priveєte sistemul de comunicare. Sistemele de telefoane оn cazuri de urgenюг trebuie incluse оn sistemele comunicaюionale. Оn timpul urgenюelor sоnt necesare telefoane pentru a fi folosite atоt de membrii personalului, cоt єi de membrii familiei.

Echipamentul necesar оn sala de operaюie

(adiюional echipamentului necesar оn sгlile de naєteri)

• Forceps/pensetг obstetricalг • Extractor cu vacuum • Set pentru anestezie localг • Medicamente (analgetice, oxitocice) • Echipament pentru management anestezic

88

Echipamentul necesar pentru salonul pentru nou-nгscuюii sгnгtoєi (salon mamг-copil)

• Echipament pentru resuscitarea nou-nгscuюilor оn caz de urgenюe (set portabil) • Medicamente pentru prunci (destinate numai оngrijirii lor) • Extensor • Un stetoscop pediatric • Cоntar pentru prunci

• O lampг pentru examinare

5.2. Echipamentul cabinetului de vaccinare a nou-nгscuюilor

Vaccinarea copiilor contra hepatitei B se efectueazг оn prima zi de viaюг, iar contra tuberculozei оn ziua a 4-a de viaюг. Vaccinarea nou-nгscuюilor contra tuberculozei єi contra hepatitei B se efectueazг оntr-un cabinet special prevгzut pentru vaccinare.

Persoana responsabilг de vaccinare trebuie numitг prin ordin local. Persoana care efectueazг vaccinarea trebuie sг fie autorizatг єi sг aibг o pregгtire specialг оn acest domeniu.

Echipamentul cabinetului de vaccinare a nou-nгscutului: • Masг pentru nou-nгscut • Masг de lucru pentru inventarul medical • Frigider cu termometru єi pungi cu gheaюг • Vase (cuve) pentru dezinfectarea resturilor de vaccinuri • Conteinere pentru stocarea seringilor folosite • Vas pentru dezinfectarea mгnuєilor folosite • Sгpun lichid cu dezinfectant • Lampг bactericidг mobilг

5.3. Cerinюele faюг de saloanele pentru vizitatori

Оn fiecare maternitate (оndeosebi оn cele raionale) se organizeazг un salon unde vizitatorii оєi pot schimba оncгlюгmintea єi оmbrгcгmintea de afarг.

Aceastг оncгpere trebuie sг se afle cоt mai aproape de intrarea оn maternitate. Echipamentul salonului pentru vizitatori:

• Un dulap pentru haine • Оncгlюгminte de schimb • Masг • Scaune • Sгpun lichid • Єervete de hоrtie

5.4. Suportul psiho-emoюional al gravidei оn maternitate de la internare pвnг la naєtere

Dispoziюia psiho-emoюionalг pozitivг pe parcursul sarcinii devine deosebit de importantг оn timpul naєterii. E necesar sг se ia оn consideraюie faptul cг naєterea este cel mai fericit eveniment din viaюa femeii єi оntregii familii. Acest laitmotiv va fi prezent pe toatг perioada aflгrii lгuzei оn maternitate.

Asistenюa medicalг intrapartum va fi adresatг familiei, pentru a satisface necesitгюile mamei, copilului єi оntregii familii nu numai sub aspect fiziologic al naєterii, dar єi intelectual,

89

emoюional. Femeia va participa neapгrat la luarea deciziilor cвnd e vorba de oricare intervenюie pe parcursul naєterii.

Este inacceptabilг conduita cвnd parturienta rгmвne singurг fгrг supraveghere єi susюinere, cu frica єi durerea ei. Оn cazul cвnd predominг emoюiile negative, dupг cum au confirmat numeroase studii, se reduce nivelul de producere endogenг a oxitocinei.

Femeilor trebuie sг li se ofere posibilitatea sг discute preferinюele lor єi metodele disponibile pentru alinarea durerii – de la cele minore pоnг la cele invazive – cu mult оnainte de data aєteptatг a naєterii, iar оn cazul cоnd aceasta nu s-a fгcut din timp – cоt mai devreme dupг internare. Prin aceste mгsuri este facilitatг luarea deciziei informate.

Emoюiile femeii оn timpul travaliului indicг o necesitate sporitг a parturientei de a avea lвngг ea persoane apropiate, care o vor compгtimi єi о-i vor acorda un suport fizic єi moral.

Suportul psiho-emoюional permanent al parturientei favorizeazг ameliorarea contracюiilor uterine, scade frecvenюa anomaliilor forюelor de travaliu єi necesitatea utilizгrii remediilor uterotonice єi analgezice, contribuie la diminuarea duratei travaliului єi ratei intervenюiilor chirurgicale.

Persoana de "suport"(soюul, rude de nivel I (mama, sora)) va fi destul de competentг оn materie de travaliu єi оєi va asuma funcюia de mediator оntre personalul medical, parturientг, membrii familiei acesteia, le va inspira оncrederea єi siguranюa оntr-un final favorabil.

Luвnd оn consideraюie avantajele evidente єi lipsa oricгrui risc legat de prezenюa persoanelor pentru suportul parturientei, este necesar sг se depunг eforturi pentru a оncuraja parturienta єi aceastг sarcinг revine nu numai rudelor apropiate, ci єi personalului medical special antrenat.

Este de dorit sг evitгm surplusul de intervenюii, оn deosebi, adeseori neplгcute femeii. Оn cazul cвnd riscul travaliului este redus, nu vom interveni оn evoluюia naturalг a

travaliului, cu excepюia situaюiilor cвnd eficacitatea єi necesitatea intervenюiilor este evidentг (cum ar fi, amniotomia оn cazul cвnd punga amnioticг este platг).

Una din tehnologiile moderne оn asistenюa intranatalг este Partograma, recomandatг de OMS, care evidenюiazг fazele latentг єi activг ale travaliului, liniile de alarmг (Linia Alert) єi acюiune (Linia Action). Alгturi de prezentarea graficг a dilatгrii colului оn timp, se rezervг spaюiu pentru оnregistrarea contracюiilor, medicamentelor administrate, frecvenюei cordului fetal єi altor momente importante. Folosind partograma, progresul travaliului poate monitorizat integral pe o singurг foaie de hвrtie, eєecul evoluюiei poate fi determinat cu uєurinюг, iar unele descrieri prolixe pot fi evitate, nu prezintг dificultгюi оn utilizare, este un suport practic pentru studiu єi o cale extrem de eficientг pentru schimbul de informaюii оntre echipele de specialiєti referitor la progresul travaliului(I,A2,4,8).

Administrarea medicamentelor profilactice, utilizate de rutinг pоnг оn prezent, stimularea travaliului trebuie sг fie efectuatг dupг indicaюii stricte, conform partogramei.

Compartimentele de bazг ale partogramei sunt:

1. Date personale ale parturientei. 2. Starea fгtului: • frecvenюa bгtгilor cordului fetal; • prezenюa sau lipsa pungii amniotice, iar оn cazul ruperii pungii - proprietгюile lichidului

amniotic; • angajarea (configurarea) capului fetal; 3. Evoluюia travaliului: • dilatarea colului uterin; • traversarea (descinderea) capului; • timpul (ore); 4. Contractilitatea uterului: • numгrul de contracюii оn 10 minute; • durata contracюiilor;

90

5. Regimul oxitocinic єi de administrare a medicamentelor; 6. Starea parturientei: • TA; • pulsul; • temperatura corpului;

5.5. Naєterea Naєterea este un act natural fiziologic prin care fгtul єi placenta sunt expulzaюi pe cгile

naturale de forюele de travaliu, care survin la sfвrєitul gestaюiei, de regulг, оn termenul de 39-40 sгptгmвni (eventual, la 38-42 sгptгmвni).

Naєterea se divizeazг оn 3 perioade: 1) Dilatare; 2) Expulsie a fгtului; 3) Expulsie a placentei. Durata travaliului fiziologic e de pвnг la 18 ore la primipare єi 10-12 ore la multipare.

5.5.1 Perioada de dilatare Оncepe cu declanєarea contracюiilor ritmice єi are ca efect practic deschiderea orificiului

uterin pвnг la 10 cm. Forюa de expulsie principalг оn aceastг perioadг sunt contracюiile uterine. Durata

contracюiilor progreseazг de la 15-20 secunde la оnceput pвnг la 60-70 secunde la finele perioadei. Pauzele оntre contracюii diminueazг de la 8-10 minute pвnг la 2-3 minute.

Оn salonul de naєteri medicul de gardг sau moaєa reevalueazг anamneza єi datele din fiєa de schimb. Apoi se recomandг sг se efectueze:

• examinarea somaticг (inspecюia, palparea, percuюia, auscultarea, determinarea edemelor etc.); • examenul obstetrical extern:

- manevrele Leopold (palparea externг); - mгsurarea cu pelvimetrul єi panglica; - auscultarea bгtгilor cordului fetal єi aprecierea frecvenюei, ritmului єi sonoritгюii lor;

aprecierea miєcгrilor fetale; • aprecierea vizual-palpatorie a contracюiilor uterine: intensitatea, durata єi frecvenюa lor; • tuєeul vaginal se practicг dupг indicaюii stricte, se efectueazг examenul оn valve :

- la internarea parturientei оn maternitate єi la fiecare 4 ore de supraveghere (OMS: la fiecare 4 ore);

- imediat dupг ruperea membranelor. Nu se recomandг sг se efectueze examene vaginale multiple nejustificate; • supravegherea funcюiei renale єi intestinale; • metode suplimentare de investigaюie – cardiotocografia, dupг indicaюii; • diagnosticul clinic єi programul conduitei naєterii.

Informaюia acumulatг va fi reflectatг оn fiєa individualг (la 1-2 ore) sau оn capitolele respective ale partogramei.

5.5.2 Supravegherea єi оngrijirea оn perioada a II-a a travaliului Perioada a doua a naєterii оncepe o datг cu dilatarea completг a colului uterin єi se terminг cu

expulzia fгtului. Perioada de expulsie dureazг 60-90 min. la primipare єi 30-40 min. multipare. Etapele principale ale perioadei a doua a naєterii sunt:

• momentul dilatгrii complete a colului uterin; • momentul ruperii pungii amniotice (dacг nu s-a rupt anterior); • оnceputul єi caracterul scremetelor; • apariюia cгpєorului; • degajarea lui;

91

• degajarea trunchiului. Dirijarea perioadei a doua a naєterii trebuie efectuatг luвnd оn consideraюie urmгtoarele: a. Unica metodг care poate determina cu precizie оnceputul perioadei a doua a naєterii este

examenul vaginal efectuat оn momentul cвnd colul uterin este complet dilatat. Din aceste considerente оnceputul perioadei a doua nu poate fi precis apreciat.

b. Perioada a doua este convenюional divizatг оn douг faze: a. Faza 1 (pasivг) – de la dilatarea completг a colului uterin pвnг la coborвrea parюii

prezentate pe planєeul pelvin b. Faza 2 (activг) – de la sfвrєitul fazei pasive pвnг la naєterea fгtului.

c. Istoric, limite arbitrare a duratei perioadei a doua a naєterii (care pot fi incorecte) se considerau: 2 ore pentru primipare єi o orг pentru multipare.

Practici nejustificate, care mгresc riscul morbiditгюii fetale (acidozei єi traumatismului), a surmenajului єi a complicaюiilor materne sunt:

1. naєterea оn decubit dorsal 2. scremetele active оndelungate (dirijarea scremetelor, retenюia оndelungatг a respiraюiei) 3. folosirea necontrolatг (intramuscularг sau subcutanatг) a oxitocinei 4. limitarea arbitrarг a duratei perioadei a doua

5.5.3 Poziюia femeii оn perioada doua a naєterii (I,A2,48)

Cel mai des femeile nasc оn poziюie orizontalг (culcatг pe spate de litotomie, pe fotoliul Rahmanov) deoarece personalului medical оi este mai uєor sг acorde asistenюa necesarг оn timpul expulsiei copilului. Dezavantajul principal al acestei poziюii este compresia venei cava care mгreєte substanюial riscul distresului fetal. Este demonstrat cг incidenюa anomaliilor ratei cardiace fetale оn poziюie orizontalг este de 3 ori mai mare decвt оn situaюiile cвnd femeia adoptг оn naєtere poziюia verticalг sau lateralг. Aceastг complicaюie poate fi evitatг prin plasarea unei perne sub o fesг a femeii оn aєa fel ca corpul femeii sг fie оntors cu 15 grade.

Decubitul lateral previne compresia venei cava єi distresul fetal. De asemenea, оn astfel de poziюie, muєchii pelvieni sunt bine relaxaюi, iar persoana care asistг naєterea are un acces bun la perineu єi cгpєorul copilului. Ultimii ani tot mai frecvent sunt folosite poziюiile verticale (оn picioare, єezвnd, rezematг оn genunchi єi palme etc). Avantaje ale poziюiilor verticale sau laterale sunt mгrirea eficacitгюii eforturilor femeii, reducerea duratei totale a perioadei a doua, micєorarea incidenюei naєterii asistate (operaюiei cezariene, forcepsului, aplicгrii ventuzei), diminuarea numгrului de epiziotomii єi a numгrului de femei care apreciazг ca foarte dureroasг perioada a doua a naєterii [9]. Comportamentul femeii trebuie sг fie activ. Ea va fi оncurajatг sг se deplaseze, sг-єi modifice poziюia corpului la dorinюг (anexa 2). O altг poziюie care este confortabilг atвt pentru pacientг, cвt єi pentru personal, fгrг sг prezinte risc de afectare a stгrii fгtului, este cea semi-єezвndг, cвnd spatele femeii este ridicat sub un unghi de 45 de grade. Dezavantaje a poziюiilor verticale, оn special a celor pe єezute, este mгrirea incidenюei hemoragiilor mai mari de 500 ml єi a rupturilor de perineu de gradul II. Pentru a evita aceste complicaюii, se recomandг ca femeia sг-єi schimbe frecvent poziюia оn naєtere.

Poziюia folositг оn naєtere depinde de dorinюa femei єi circumstanюele оn care naєterea este condusг. Personalul medical care asistг naєterea trebuie sг informeze femeia despre riscurile poziюiei culcate pe spate єi s-o оncurajeze sг adopte una din poziюiile laterale sau verticale.

5.5.4 Scremete precoce єi оndelungate (dirijarea scremetelor, retenюia оndelungatг a

respiraюiei) Majoritatea femeilor simt necesitatea de a se screme оn momentul cвnd partea prezentatг

coboarг pe planєeul pelvi-perineal єi apasг plexurile nervoase perianale. Оncurajarea precoce a scremetelor (odatг cu dilatarea completг a colului uterin) єi reюinerea оndelungatг a

92

respiraюiei (dirijarea scremetelor) au un singur avantaj – scurtarea perioadei a doua a naєterii. Dezavantaje ale acestor practici sunt mult mai multe єi clinic relevante: diminuarea fluxului sanguin feto-placentar, scгderea oxigenгrii fгtului, mгrirea nivelului acidului lactic, alterarea ratei bгtгilor cardiace fetale єi a minut-volumului. Se mгreєte substanюial incidenюa dereglгrilor BCF, a numгrului de copii cu scor Apgar scгzut єi cu acidozг (pH patologic a sвngelui arterei ombilicale) [10, 12].

Este demonstrat cг, cu cоt mai lungг este perioada de scremete active, cu atвt mai mare este riscul hemoragiei postnatale, a infecюiilor puerperale єi a traumatismului fetal. Scremetele precoce єi active sunt asociate єi cu o creєtere substanюialг a naєterilor finisate prin aplicarea ventuzei єi a forcepsului, оn special, a celui оnalt [11]. Din aceste considerente se recomandг conduita expectativг a fazei 1 (pasive) a perioadei a doua a naєterii. Femeii i se propune sг respire оn timpul contracюiilor uterine єi sг оєi aleagг cea mai comodг poziюie. Conduita expectativг este cea mai bunг opюiune atunci cвnd starea fгtului, a mamei єi dinamica coborвrii pгrюii prezentate sunt satisfгcгtoare.

5.5.5.Limitarea arbitrarг a duratei perioadei a doua

Multiple studii au demonstrat cг durata perioadei a doua a naєterii nu este asociatг cu mгrirea mortalitгюii єi morbiditгюii neonatale [13, 14, 15, 16]. Alterarea stгrii intrauterine a fгtului este provocatг nu de mгrirea duratei perioadei a doua per se, ci de mгsurile оntreprinse pentru a accelera naєterea copilului: administrarea oxitocinei, оncurajarea scremetelor, aplicarea procedeului Kristeller etc.

Din aceste considerente nu se recomandг de a interveni оn evoluюia perioadei a doua pentru a o accelera (stimularea cu oxitocinг sau aplicarea ventuzei/forcepsului) numai din considerentul cг durata ei a depгєit o limitг arbitrarг de timp. Este argumentatг conduita expectativг de pвnг la 2 ore (dupг unele surse – 3 ore) a fazei pasive, atвta timp cвt starea fгtului єi a mamei este satisfгcгtoare, iar partea prezentatг, deєi mai оncet, dar coboarг.

Conduita expectativг (fгrг a propune femeii sг se screamг) este raюionalг єi este recomandatг оn cazul naєterii cu risc оnalt: insuficienюг cardio-respiratorie, dezlipire de retinг, eclapmsie / preeclampsie severг, naєtere cu copil prematur sau cu retard de creєtere cвnd probabilitatea distresului fetal este deosebit de оnaltг.

5.5.6.Epiziotomia Efectuarea epiziotomiei de rutinг la toate femeile primipare recomandatг precedent nu se

mai considerг acceptabilг pentru cг are consecinюe nefavorabile оn perspectivг. OMS recomandг ca frecvenюa epiziotomiilor sг nu depгєeascг 10%.

Mai mult ca atвt, este demonstrat cг efectuarea restrictivг, la indicaюii stricte, a epiziotomiei este mult mai avantajoasг decвt cea liberalг: se reduce substanюial numгrul total al traumei perineului (epiziotomie + rupturг de perineu), necesitatea de a sutura perineul єi incidenюa dehiscenюei suturilor єi altor complicaюii ale perineorafiei. Unicul dezavantaj al epiziotomiei restrictive este mгrirea incidenюei traumei anterioare a perineului [17].

La momentul actual indicaюii pentru epiziotomie se considerг: - distresul fetal - necesitatea scurtгrii perioadei a II (la cardiopate, stare gravг a mamei – preeclampsie,

hemoragie patologicг) - cвnd trebuie aplicat forcepsul - оn prezentaюie pelvinг - оn caz de risc оnalt de rupturг de gradul 3 (rupturг de gradul 3 оn anamnezг, operaюiei

plasticг la perineu).

5.5.7.Protejarea perineului

93

Unicul avantaj al manevrelor de protejare a perineului este micєorarea numгrului de femei care acuzг dureri perineale la ziua a 10-cea dupг naєtere. Protejarea perineului mгreєte incidenюa epiziotomiei єi nu modificг rata totalг a traumei perineale [18].

Deoarece avantajele protejгrii perineului sunt nesemnificative, aceste manevre se vor aplica оn situaюiile cвnd femeia adoptг o poziюie care permite efectuarea lor. Femeia nu trebuie culcatг pentru a proteja perineul; poziюia verticalг este mult mai avantajoasг, оn special pentru fгt, comparativ cu protejarea perineului.

5.6. Declanєarea artificialг/accelerarea travaliului

Administrarea ocitocinei оn timpul travaliului se face destul de frecvent єi este justificatг atunci cвnd este necesarг declanєarea sau accelerarea travaliului pentru a evita urmгrile unei sarcini prolongate sau travaliului prelungit. Studiul de evaluare a partogramei a arгtat cг circa 9% de naєteri necesitг accelerare cu oxitocinг. Dar utilizarea oxitocinei fгrг indicaюii stricte poate, la rвndul sгu, avea consecinюe nefavorabile care se manifestг prin hiperstimulare uterinг єi, prin urmare, dereglarea fluxului feto-placentar єi hipoxie fetalг. A fost observatг єi creєterea frecvenюei de hiperbilirubinemie la nou-nгscut. Оn timpul administrгrii oxitocinei medicul єi moaєa vor supraveghea parturienta cu atenюie sporitг (ascultarea BCF cel puюin o datг la 15 minute). I, A3,4,5

Dacг se evidenюiazг o supradozare єi/sau apar modificгri nefavorabile a bгtгilor cordului fetal, injectarea ocitocinei trebuie оncetatг imediat. Pacienta trebuie plasatг оn decubit lateral stвng, se administreazг oxigen єi tocolitice (beta-mimetice). Un astfel de tratament este de obicei suficient.

Administrarea altor preparate (spasmolitice, glucozг, antiagregante, vitamina C) pentru resuscitarea intrauterinг a fгtului nu s-a dovedit de a fi eficientг, duce la pierderea timpului preюios єi nu se recomandг. I, B3,4,5

Dacг dereglгrile cordului fetal persistг se va recurge la intervenюie operatorie.

Administrarea oxitocinei nu se va face оn caz de: contracюii uterine discoordonate; hipoxie intrauterinг a fгtului incipientг sau progresantг.

Oxitocina se va administra cu mari precauюii оn caz de I, A2,3,4: uter cicatrizat; fгt macrosom; sarcinг gemelarг II, B2,3,4; multiparitate; polihidramnios;

5.7.Perioada de expulsie a placentei (delivrenюa)

Perioada de expulsie a placentei (delivrenюa) include un єir de fenomene, ce se produc оn intervalul de la expulsia fгtului pвnг la eliminarea placentei єi a membranelor. Dureazг aproximativ 30 minute.

Parturienta, оn urma consilierei, participг la luarea deciziei despre conduita perioadei a treia. La alegerea femeii, conduita activг a perioadei a III-a trebuie consideratг metodг de elecюie,

єi aplicatг conform protocolului. Consilierea pentru metoda de management al perioadei III este efectuatг, iar acordul informat este obюinut cоt mai devreme posibil оn perioada I, atunci cоnd femeia este capabilг sг asimileze adecvat informaюia furnizatг.

Conduita perioadei de expulsie poate fi fiziologicг sau activг. Fiziologic delivrenюa normalг evolueazг оn urmгtoarele etape:

- dezlipirea sau decolarea placentei єi a membranelor; - trecerea placentei din uter оn vagin; - expulsia placentei оn afara vaginului.

94

Dupг decolarea placentei, expulsia acesteia are loc destul de repede. Cantitatea de sвnge pierdut se apreciazг ca fiziologicг sub 250 ml (0,5% din masa corporalг sau 5% din volumul sвngelui circulant).

Оn cazul оn care decolarea placentei оntвrzie sг se producг, sunt indicate manevrele manuale. Conduita activг a perioadei a treia presupune: - palparea uterului pentru excluderea sarcinii gemelare, - pensarea cordonului ombilical, dupг оncetarea pulsaюiei acestuia, dar nu mai tвrziu de 1

minutг - administrarea intramuscularг a Sol.Oxitocin-10 unitгюi, - tracюie controlatг de cordon ombilical (menюinerea cordonului оntins timp de cвteva

secunde), - contrapresiunea suprapubianг pentru a preveni inversia uterului - dupг expulsia placentei masajul extern al uterului.

Dupг naєtere оn maternitate la toate parturientele cu Rh negativ li se va administra antiimunoglobulina D pentru profilaxia maladiei hemolitice la nou-nгscut.

5.8. Managementul оn caz de operaюie cezarianг

Оn asistenюa оn caz de operaюie cezarianг se respectг urmгtoarele principii: 1. Internaюi femeia оn maternitate pentru o cezarianг programatг cu o zi оnainte sau la un

termen, cоt mai aproape posibil de ziua intervenюiei. Gravida poate fi internatг єi оn dimineaюa intervenюiei, dacг o permite situaюia, deoarece este de dorit ca membrii familiei sг poate petrece noaptea anterioarг intervenюiei оmpreunг.

2. Prezenюa persoanei de suport este posibilг оn sala de operaюie оn cazul administrгrii anesteziei epidurale femeii gravide, dupг o instruire preventivг a оnsoюitorului, єi dacг este acceptatг de chirurg. Оn aceste cazuri оnsoюitorul va fi оmbrгcat оn haine speciale єi va respecta toate cerinюele ce se impun оn blocul de operaюie.

3. Оn ziua operaюiei oferiюi tatгlui/partenerului/persoanei de susюinere posibilitatea de a rгmоne cu mama оn timpul pregгtirilor.

4. Folosiюi anestezia regionalг cоnd este posibil, єi explicaюi riscurile єi beneficiile diferitelor metode de anestezie.

5. Oferiюi o consiliere continuг mamei єi familiei, realizatг de un lucrгtor medical. 6. Dacг existг condiюii, oferiюi posibilitate sг se facг fotografii sau sг se filmeze, chiar dacг

unul din pгrinюi nu poate asista la naєtere. 7. Dacг existг condiюii, oferiюi posibilitatea ambilor pгrinюi sг interacюioneze cu copilul оn

sala de operaюie єi/sau оn salonul postoperator. 8. Oferiюi posibilitate mamei sг alгpteze copilul оn sala de operaюie єi/sau оn sala

postoperatorie dupг o anestezie periduralг. 9. Оncurajaюi tatгl/partenerul sг юinг copilul, sг-l оnsoюeascг spre salonul post-partum єi sг

stea cu sugarul pоnг va fi posibilг aflarea оmpreunг cu mama. 10. Reuniюi familia оn salonul postoperator, dacг este posibil. 11. Evaluaюi starea fiecгrei mame individual pentru reuni familia cоt de curоnd posibil. 12. Evaluaюi starea copilului individual pentru a evita aflarea de prisos a lui оn incubator,

oricоnd este posibil. 13. Instruiюi familia оn оngrijirea copilului. 14. Dacг nou-nгscutul este internat оn secюia de reanimare єi terapie intensivг, mama єi tatгl

trebuie sг aibг acces la el oricоnd este posibil. 15. Explicaюi femeii єi familiei cum decurge perioada de recuperare, informaюi-o despre

importanюa repausului, lichidelor єi a regimului alimentar adecvat pentru recuperare. 16. Oferiюi ajutor suplimentar privind alгptarea, оn special оn primele cоteva zile.

95

5.8.1.Conduita naєterilor per vias naturalis dupг operaюiie cezarianг оn anamnezг Recomandari:

1. оn lipsa contraindicaюiilor, femeei саге а avut оn antecedente о intervenюie cezarianг transversalг retrovezicalг trebuie sг i se ofere posibilitatea conduitei naєterii (CN) per vias naturalis dupг operaюie cezarianг сu disсuюiе corespunzгtoare а riscurilor єi beneficiilor materne єi perinatale. Procesul acordului informat сu documentare corespunzгtoare trebuie sг fie о parte importantг а planului de naєtere pentru о femeie сu antecedente de operaюie cezarianг (П,В).

2. Intenюia femeii de а alege CN dupг operaюie cezarianг trebuie sг fie clar specificatг, iar datele, despre cicatricea uterinг anterioara trebuie sг fie notate exact оn dosarul prenatal (П,В).

3. Оn scopul unei naєteri sigure dupг operaюie cezarianг femeia trebuie sг nascг оntr-un spital unde lа necesitate poate sг fie fгcutг la timp intervenюia cezarianг. Femeia єi prestatorul de servicii de asistenюг medicalг trebuie sг fie conєtienюi de resursele spitaliceєti, precum єi de disponibilitatea personalului din obstetricг, anesteziologie, neonatologie єi salг de operaюie (П,B).

4. Fiecare spital trebuie sг dispunг de о politicг оn scris referitor la оnєtiinюarea єi (sau) consultarea specialiєtilor pentru о posibilг operaюie cezarianг (IП,В).

5. Оп cazul CN dupг operaюie cezarianг exista un cadru de timp de aproximativ 30 minute considerat suficient pentru iniюierea unei laparatomii urgente (ПI,С).

6. Se recomandг monitorizarea fetalг electronicг continuг а femeii supuse CN dupг operaюie cezarianг (П,B)

7. Suspectarea rupturii uterine necesitг asistenюг promptг єi о laparatomie urgentг оn scopul reducerii morbiditгюii єi mоrtаlitгю materne є perinatale (П,B).

8. Aplicarea (utilizarea) oxitocinei nu este contraindicatг femeilor supuse CN dupг operaюie cezarianг (П,B).

9. Inducerea medicalг а naєterii сu oxitocinг poate fi asociatг сu majorarea riscului de ruptura а uterului єi trebuie utilizatг сu ргесаuюiе dupг un consiliu corespunzator (П,В).

10. Inducerea medicala а naєterii сu prostaglandina Е2 (dinoproston) este asociatг сu un risc major de rupturг а uterului єi nu trebuie folositг. (П,В).

11. Prostaglandina Е1 (misoprostol) este asociatг сu un risc sporit аl rupturii uterine єi nu trebuie folositг са parte componentг а CN dupг operaюie cezarianг (П,А).

12. Datele existente sugereazг сг conduita naєterii la о femeie сu mai mult de о cezarianг оn antecedente pare sг fie сu succes dar este asociatг сu un risc оnalt al rupturii uterine (П,В).

13. Sarcina plurifetalг nu este о contraindicaюie pentru CN dupг operaюie cezarianг (П,В).

14. Diabetul zaharat nu este о contraindicaюie pentru CN dupг operaюie cezarianг (П,В). 15. Macrosomia fetalг suspectatг nu este о contraindicaюie pentru CN dupг operaюie

cezarianг (П,В). 16. Femeile саге nasc timp de 18 - 24 luni dupa operaюie cezarianг trebuie sг fie informate

despre riscul majorat аl rupturii uterine оn timpul travaliului (П,B). 17. Trebuie fгcut orice efort pentru а obюine operativ raportul operaюiei cezariene din

antecedente pentru determinarea tipului inciziei uterine folosit. In acele situaюii cвnd nu este clarг localizarea inciziei sunt utile informaюiile referitor la circumstanюele naєterii precedente оn determinarea posibilitгюii unei incizii transversale retrovezicale. Trebuie

96

propusг CN dupг operaюie cezarianг оn cazul existenюei unei posibilitгюi ina1te а inciziei transversale retrovezicale (П,В).

5.8.2. Contraindicaюiile naєterii per vias naturalis dupг operaюiie cezarianг оn anamnezг

Conduita naєterii dupг operaюie cezarianг este contraindicatг оn urmгtоarеlе situaюii: 1. Cicatricea uterinг din antecedente clasicг sau оn formг de "Т" inversat 2. Histerotomie sau miomectomie prin cavitatea uterinг оn antecedente 3. Ruрturг uterinг оn antecedente 4. Prezenюa contraindicaюiilor pentru travaliu, aєa са placenta previa sau prezentarea anormalг а fгtului 5. Refuzul femeei de CN dupг cezarianг єi cerinюa ei а OCSR. RECOMANDARI 1. Оn lipsa contraindicaюiilor femeei care а avut оn antecedente о intervenюie cezarianг transversalг retrovezicalг trebuie sг i se explice conduita naєterii (CN) dupг operaюie cezarianг сu disсuюiе corespunzatoare а riscurilor єi beneficiilor materne єi perinatale. Procesul acordului informat сu documentare corespunzatoare trebuie sг fie о parte importantг а planului de naгtere pentru о femeie сu antecedente de operaюie cezarianг (II,В).

5.8.3. Planificarea condiutei naєterii dupг operaюie cezarianг Femeea єi prestatorul ei de servicii de asistenюг medicalг trebuie sг decidг impreunг dacг sunt condiюii corespunzatoare pentru discutarea CN dupг operaюie cezarianг. Evaluarea єi disсuюia trebuie sг se refere la problemele menюionate mai jos єi sг fie binе documentate оn dosarul prenatal.

5.8.4. Monitorizarea maternг єi fetalг Femeea planificatг pentru conduita naєterii dupг operaюie cezarianг trebuie sг fie monitorizatг corespunzгtor оn timpul travaliului. Prezenюa unui asistent devotat la naєtere este idealг. Progresarea naєterii trebuie evaluatг frecvent deoarece sunt date сг travaliul prelungit sau insuficient este asociat сu un risc sporit de eєec sau rupturг de uter. Anestezia epiduralг nu este contraindicata.

Monitorizarea fetalг Monitorizarea fetalг electronicг continuг se recomandг tuturor femeilor supuse CN dupг operaюie cezarianг оn timpul travaliului. Cel mai veridic prim indice al rupturii uterine reprezintг dereglгrile contracюiilor cordului fetal. Aceasta poate fi brusc la declanєare єi poate sг coreleze сu contracюiile. Se recomandг monitorizarea fetalг electronicг continuг a femeii supuse CN dupг operaюie cezarianг (II,B)

5.8.5. Evaluarea postpartum Nu este necesarг evaluarea digitalг de rutinг а cicatricei postpartum din operaюia cezarianг сu excepюia cazurilor cвnd simptomele sugereazг о rupturг de uter.

5.9. Managementul travaliului єi naєterii оn caz de sarcinг multiplг а) Supravegherea oportunг de cгtre un medic competent de а asista о naєtere dublг la nivelul II sau III.

b) Existenюa factorilor de risc adiюionali antenatali trebuie luatг оn consideraюie la debutul travaliului. Factorii de risc intrapartum trebuie evaluaюi оn conformitate сu decurgerea naєterii єi abaterile intervenite trebuie asistate adecvat. с) Оn cadrul unui sistem de etapizare, cвnd cazul trebuie transferat a1tui medic, acesta trebuie sг fie la fel de competent єi bine informat despre tot се юine de cazul dat. d) Diagnosticul de sarcinг dublг de obicei se stabileєte antenatal. Prin urmare, aranjamentele pentru naєtere єi / sau transfer trebuie stabilite din timp.

97

е) Aprecierea poziюiei єi prezentaюiei fiecarui fгt la debutul travaliului, de preferinюг la examenul ultrasonor. Cеа mai bunг metodг de naєtere а celui de-al doilea fгt geamгn cвnd el nu este оn prezentaюie occipitalг este dupг naєterea primului fгt оn prezentaюe cranianг, cоnd: а) Masa probabi1г 500-1500 g, nu existг dovezi consistente atвt оn folosul operaюiei cezariene, cвt єi naєterii ре cale naturalг. (ПI,С2,4) Extracюia pelvianг сu sau fгrг versine podalicг internг este asociatг сu о ratг mai micг а operaюiilor cezariene єi rezultate neonatale єi materne similare, оn comparaюie сu versine сеfalicг externг la gemenii сu masa probabilг estimatг mai mare de 1500 g (II,В2,4) Pentru un interval optim de naєtere dintre gemeni оntr-o sarcinг multiplг сu naєtere ре cale naturalг este rezonabil de practicat: а) atвt grгbirea naєterii prin infuzie de oxitocinг, amniotomie єi, dacг este indicatг, о naєtere vaginalг operativг, cвt єi b) de permis о perioadг mai lungг оntre naєteri utilizвnd infuzie сu oxitocinг єi monitorizarea electronicг continuг а frecvenюei contracюiilor cardiace а fгtului.

Pentru al doilea geamгn оn prezentaюie non-cefalicг, dacг se рune оn disсuюiе extracюia pelvianг cu sau fгrг versiune podalicг, aceasta trebuie efectuatг fгrг оntвrziere.(II, В2,4)

5.10. Managementul travaliului оn caz de naєtere prematurг

a) Inhibiюia naєterii premature • Obюinerea diminuгrii excitabilitгюii uterine, pentru a cоєtiga timp оn scop de

pregгtire a transferului „in utero” cгtre un serviciu de nivel trei de оngrijiri perinatale. • Reducerea probabilitгюii naєterii premature оn primele 48 ore de la debutul

tratamentului pentru a reuєi utilizarea concomitentг a corticosteroizilor pentru a accelera maturizarea pulmonarг a fгtului.

Contraindicaюiile pentru inhibiюia naєterii premature Оn urmгtoarele situaюii оn care naєterea este iminentг sau cоnd alюi factori obstetricali dictezг cг naєterea nu trebuie amоnatг, inhibiюia naєterii premature trebuie suspendatг:

• Preeclampsia fulminantг • Hematom retroplacentar sever • Detresг fetalг • Corioamnionitг severг оn cazul membranelor rupte • Afectare fetalг sau anomalie fetalг letalг

Survenirea reacюiilor adverse grave оn timpul utilizгrii beta-mimeticilor Inhibiюia naєterii premature este contraindicatг dacг naєterea este cea mai bunг soluюie pentru mamг sau/єi fгt. Tratametul medicamentos utilizat pentru a inhiba naєterea trebuie intrerupt dacг naєterea progreseazг (IV, C2,3,4). Metode de tratament La examinarea pacientei cu suspecюie la naєtere prematurг, trebuie obюinutг anamneza completг, єi efectuat examenul clinic. Examenul clinic trebuie sг includг examenul оn valve a colului pentru a exclude ruperea membranelor, examenul digital pentru a evalua statului colului, determinarea prezentгrii fetale єi estimarea masei probabile a fгtului. Culturi microbiologice vaginale єi cervicale єi o culturг a porюiei de mijloc a urinei poate fi consideratг pentru a exclude etiologia infecюioasг. Scopurile tratamentului sunt: • Obюinerea relaxгrii uterine, pentru reducerea morbiditгюii perinatale a fгtului. Administrarea intravenoasг a beta-mimeticelor administraюi оntre sгptгmоnile 20 єi 36 de gestaюie este utilг оn obюinerea tocolizei оn naєterea prematurг (I, A2,3,4) (vezi ptotocolul “Managementul naєterii premature”). Pentru a reduce riscul edemului pulmonar, beta-mimeticile trebuie andministrate intravenos cu un volum minim de lidide. Beta-mimeticile trebuie sг fie utilizate cu precauюie la femeile cu sarcinг multiplг (IV,C2,3,4) din cauza riscului insuficienюei cardiace єi a edemului pulmonar оn cazul utilizгrii terapiei i/v оn comparaюie cu femeile cu sarcina monofetalг.

98

Antagoniєtii Oxytocinei pot la fel sг fie utili оn inhibarea naєterii premature, potenюial cu mai puюine reacюii advervse decоt beta-mimeticile(I, A2,3,4). Antibioticoterapia Contribuюia infecюiei genitale subclinice оn etiologia naєterii premature este din ce оn ce mai recunoscutг. Unele studii raporteazг o prelungire semnificativг a termenului de gestaюie cвnd sunt utilizate antibioticele, оn timp ce alte studii nu aratг un astfel de rezultat cоt єi rolul repausului la pat, limitгrii activitгюii fizice, evitгrii stimulгrii mamelonului, abstinenюa de la contactele sexuale оn special оn cazul cвnd naєterea prematurг este asociatг hemoragiei antepartum. Rolul administrгrii corticosteroizilor la mamг Sindromul de detresг respiratorie (SDR) afecteazг de la 40 la 50% din nou-nгscuюii cu termenul mai mic de 32 sгptгmоni de gestaюie. Corticosteroizii administraюi antenatal sunt utilizaюi mai mult de douг decenii pentru a reduce morbiditatea asociatг SDR la naєterile premature. Administrarea corticosteroizilor este beneficг la pacienrele cu naєtere prematurг pentru a reduce indicenюa Sindromului de Detresг Respiratorie a nou-nгscutului (I, A2,3,4). Beta-mimeticele trebuie utilizate pentru amоnarea naєterii cu 24 - 48 ore pentru a reuєi administrarea corticosteroizilor cu scop de promovare a maturizгrii plгmоnilor fetali(I, A2,3,4). Urmгtoarele elemente trebuie luate оn consideraюie оn timpul utilizгrii corticosteroizilor la mamг: • Toate femeile cu termenul оntre 24 єi 36 de sгptгmоni cu risc pentru naєtere prematurг pot

beneficia de corticoterapia antenatalг. • Pacientele eligibile pentru terapia tocoliticг sunt la fel eligibile єi pentru tratamentul antenatal

cu glucocorticoizi. Administrarea corticosteroizilor la mamг trebuie efectuatг utilizоnd douг doze de 12 mg de betamethasonг/dexamethasonг intramuscular la interval de 12 - 24 ore (I, A2,3,4). Efectul tratamentului este optimal dacг nou-nгscutul se naєte mai mult de 24 ore єi mai puюin de 7 zile dupг debutul tratamentului. • Deoarece tratamentul cu o duratг mai micг de 24 ore este totuєi asociatг cu o reducere

semnificativг a mortalitгюii neonatale, corticosteroizii antenatal pot fi totuєi utilizaюi, cu excepюia cazului cоnd naєterea imediatг este anticipatг.

• Cоnd riscul de naєterea prematurг persistг sau reapare dupг tratamentul iniюial, оn fiecare caz aparte trebuie luatг decizia de a repeta tratamentul.

Naєterea fгtului prematur trebuie sг aibг loc оntr-o unitate de obstetricг cu posibilitгюi de terapie intensivг neonatalг. Monitorizarea fetalг оn timpul naєteri este importantг pentru asigurarea stгrii satisfгcгtoare a fгtului (IV, C2,3,4). 5.11. Managementul travaliului оn caz de naєtere obstructivг

Este un compartiment important оn obstetricг. Dacг la timp nu se determinг starea cu risc crescut a femeii єi fгtului оn naєtere, apare stare de pericol pentru mamг єi fгt. Diagnosticul de disproporюie cefalo-pelvinг se stabileєte оn cazul cоnd este prezentг o activitate contractorie puternicг a activitгюii uterului, оnsг partea prezentatг a fгtului nu se miєcг. Dacг aєa stare nu este diagnosticatг оn perioada iniюialг a naєterii, consecinюele pentru mmг єi fгt pot fi destul de severe єi chiar cu risc de deces. Оnsг aceastг stare poate fi preоntвmpinatг. Diagnosticul precoce a naєterii obstructive micєoreazг mortalitatea єi morbiditatea maternг єi neonatalг.

Naєterea normalг оn orice etapг (faza activг єi pasivг a primei perioade, perioada a doua) pot trece оn patologice.

Naєtere prelungitг – durata medie de decurgere a fazei latente оn conformitate cu partograma dureazг 8 ore, cu condiюia cг a fost stabilit corect diagnosticul la primul examen.

99

Оn caz de naєtere prelungitг este necesar de a se determina este o stare patologicг sau o evoluюie mai оnceatг a naєterii.

Stгrile оn care se poate constatг o patologie bazinului: talie joasг < 150 cm, traumг оn

anamnestic, tumori a cгilor de naєtere єi a bazinului, dereglгri de dezvoltare a oaselor

bazinului. Factorul de bazг din partea fгtului care pot duce la distocia naєterii este - fгt

macrosom єi angajarea incorectг a capului fetal. Оn procesul de naєtere cea mai frecventг

cauzг a progresului insuficient a travaliului este – insuficienюa forюelor de contracюie (a

contracюiiilor єi/sau a scremetelor).

Monitorizarea naєterii – prin utilizarea partogramei єi asucultarea intermitentг a bгtгilor cordului fetal au importanюa majorг de depistarea la timp a devierilor de la evoluюia fiziologicг a naєterii єi luarea deciziilor corecte єi la timp.

Sunt dovezi єtiinюifice, care confirmг cг naєterea оn poziюie verticalг poate fi comparatг cu efectul de administrare a oxitocinei [2,3,4].

Acюiunile оn caz de parcurgere a liniei de acюiune pe partogramг: supraveghere, mгsuri conservative (analgezie, suport fizic єi emoюional, masaj), amniotomie, stimulare cu oxitocinг, secюiune cezarianг.

Cauzele micєorгrii temporare a activitгюii de naєtere sunt multiple єi nu оn totdeauna sunt patologice: vezicг urinarг plinг, acюiunea unui analgetic puternic (promedol sau petidinг). Acюiuni: eliberarea vezicii urinare.

Amniotomia precoce poate avea atвt beneficii cвt єi riscuri. Beneficii: micєorarea duratei naєterii cu 60-120 min. Оndeosebi la primipare, micєoreazг riscul dezvoltгrii distociei colului uterin, accelerarea naєterii prelungite, micєoreazг necesitatea оn administrarea oxitocinei. Riscuri existг mai multe ca beneficii оn amniotomia precoce. Riscuri: creєte riscul de dezvoltare a infecюiilor, dereglarea BCF, micєorarea scorului Apgar, creєte numгrul operaюiilor cezariene, poate creєte numгrul cefalohematomului єi aspiraюie de meconiu, creєte riscul de prolabare a anselor ombilicale, la femeile HIV-infectate creєte riscul de transmitere a infecюiei HIV la fгt.

Stimularea naєterii. Stimularea se efectueazг numai оn staюionar, dupг amniotomie, administrarea oxitocinei prin infuzie i/v. Este contraindicatг administrarea unei doze majore de oxitocinг nedizolvatг. Alte metode de stimulare sunt inadmisimibile. Este necesar un monitoring strict a femeii єi fгtului. Pericolele stimulrii activitгюii naєterii: hiperstimulare, rupturг uterinг, decolarea precoce a placentei, оnrгutгюirea stгrii fгtului, traumг natalг, atonie uterinг.

5.12. Managementul travaliului оn caz de preeclampsie

Definiюia: creєterea tensiunii arterial mai mult de 140/90 mm Hg єi apariюia proteinuriei este definitг ca preeclampsie. Preeclampsia apare оn 3% cazuri, creєte riscul mortalitгюii perinatale de 5 ori, de 9,6 ori mortinatalitгюii, este una din cauzele mortalitгюii materne.. Consecinюe materne – eclampsie, insuficienюг hepaticг єi renalг, edem pulmonar, hemoragie intracranianг; consecinюe fetale – insuficienюг placentarг, greutate micг la naєtere єi prematuritate. Profilaxia preeclampsiei – au fost propuse mai multe metode, оnsг nici оn nici unul din studiile randomizate nu au fost confirmate efecte majore. Preparatele antitrombocitare єi calciul reduce neоnsemnat riscul dezvoltгrii preeclampsiei єi mortalitгюii perinatale. Aceste preparate pot fi utilizate pentru prevenirea acestor complicaюii la femeile gravide cu risc sporit, cum ar fi:hipertonie cronicг, sindrom antifosfolipidic.

100

Terapia hipotensivг este indicatг оn caz de cifre foarte оnalte sau creєterea brsuscг a tensiunii arteriale la femeile cu preeclampsie, оndeosebi оn naєtere. Se vor lua mгsuri de precauюie оn vederea scгderii bruєte a cifrelor TA sau scгderea presiunii diastolice mai jos de 80 mm col. Hg, ceea ce poate duce la dereglarea perfuziei utero-placentare єi provoca distres fetal sau chiar deces fetal. Tratamentul preeclampsiei - „standardul de aur” utilizat оn tratamentul preeclampsiei este sulfatul de magneziu. Unica metodг efectivг de tratament a preeclampsiei este declanєarea naєterii. Declanєarea naєterii deюine un єir de beneficii atвt pentru mamг cвt єi pentru fгt, оn cazul cвnd fгtul nu este adвnc prematur. Оn cazul cвnd complicaюiile preeclampsiei prezintг pericol pentru viaюa femeii unica soluюie este declanєarea naєterii indiferent de termenul de gestaюie. Оn sarcina la femeia cu preeclampsie este necesar de determinat starea fгtului – aprecierea zilnicг a miєcгrilor fгtului, determinarea periodicг a testului nonstres єi profilului biofizic, la fel єi examenul ultrasonor cu determinarea dezvoltгrii fгtului єi volumului lichidului amniotic. Nu este raюional de a pгstra sarcina оn caz de sarcinг maturг, оn caz de risc de deces fetal sau maladie a fгtului. Nu uitaюi cг cea mai bunг soluюie оn preeclampsie este declanєarea naєterii, iar pгstrarea ei se va efectua cu scopul – creєterii supraveюuirii fгtului numai оn sarcina prematurг.

5.13. Managementul travaliului оn caz de ruperea prematurг de membrane

Ruperea prenatalг a membranelor (RPM) este definitг ca ruperea spontanг a membranelor pвnг la instalarea contracюiilor uterine regulate. Ruperea membranelor pвnг la termenul de 37 sгptгmвni de gestaюie se considerг RPM pгnг la termen (prematurг), ruperea la sau dupг a 37-a sгptгmвnг e definitг ca RPM la termen.

Perioadг alichidianг оndelungatг (RPM prelungitг) se considerг dacг de la scurgerea LA

au trecut mai mult de 18 ore (OMS).

Diagnosticul. Acuze la scurgerea bruscг a unei anumite cantitгюi de lichid, de obicei transparent, din vagin. Prelungirea eliminгrii lichidului amniotic (LA) cгtre momentul examinгrii.

Conduita єi evaluarea iniюialг. Dacг se suspectг RPM - nu se recomandг tuєeul vaginal de rutinг. Evaluarea digitalг a colului uterin mгreєte probabilitatea infecюiei prin contaminarea cu microorganismele din vagin a cervixului єi a cavitгюii uterine (IV, C). Tuєeul vaginal se permite оn prezenюa travaliului regulat sau la indicaюii speciale (prolabare de codon). Pentru a confirma diagnosticul оn cazuri incerte sau pentru prelevarea culturilor se face examenul оn valve. Оn timpul examenului оn valve sunt prelevate culturi pentru determinarea agentului patogen оn caz de infecюii a tractului genital inferior. Se determinг precis timpul scurgerii lichidului amniotic єi durata perioadei alichidiene. Se evaluiazг starea intrauterinг a fгtului prin aprecierea auscultativг a BCF, a cardiotocografiei єi/sau a ecografiei (volumul LA, fetometria, malformaюii). Supravegherea asupra stгrii fгtului timp de pоnг la 2 ore. Se vor determina semnele ce sugereazг prezenюa unei infecюii intrauterine: tahicardie єi hipertermie maternг, hipertonus uterin, tahicardie fetalг, modificarea caracterului lichidului amniotic (fetid, tulbure, purulent), creєterea numгrului de leucocite.

Conduita оn sarcina prematurг - gravida va fi transportatг la maternitatea nivelului II de referinюг (оn RPM la 32-36 sгpt) sau la nivelul III (la un termen mai mic de 32 sгpt).

Conduita оn sarcina maturг - оn sarcina maturг nu sunt indicaюii pentru prelungirea sarcinii. Inducюia imediatг a travaliului, оnsг, e asociatг cu o creєtere uєoarг a ratei operaюiilor cezariene єi o mгrire semnificativг a complicaюiilor fetale cauzate de aplicarea oxitocinei. Totodatг, оn sarcina maturг, la circa 80-90% de gravide оn primele 24 de ore de la scurgerea LA se

101

dezvoltг conracюii uterine regulate. Gravida cu RPM la termen se interneazг оn sala de naєtere єi se face evaluarea iniюialг. In sala de naєtere gravida se supravegheazг timp de 2 ore. Оn lipsa indicaюiilor pentru declanєarea imediatг a naєterii єi cвnd permite situaюia obstetricalг (prezentaюie cranianг, cardiotocograma normalг, lipsa semnelor de disproporюie feto-pelvinг єi a cicatriciului pe uter) se adoptг o tactica expectativг de cel puюin 24 ore. Cвnd durata perioadei alichidiene atinge 18 ore – se iniюiazг profilaxia infecюiei neonatale cauzate de streptococii grupei B.

5.14. Managementul travaliului оn caz de corioamnionitг Semnele clinice a chorioamnionitei include – febrг >38,00C, tahicardie la mamгєi fгt, creєterea numгrului de leucocite mai mult de 15,000 єi PCR pozitivг, lichid amniotic cu miros fetid. Оn caz de suspecюia a coriomanionitei este indicatг terapia antibacterialг єi declanєarea naєterii, la necessitate operaюie cezarianг, alгptarea nu este contraindicatг. Tactica оn caz de corioamnionitг – creєterea leucocitozei оn sarcinг, naєtere єi dupг naєtere nu este un semn patognomonic de infecюie. Оn acelaєi timp creєterea numгrului de leucocite mai mult de 15,000 єi PCR pozitivг sunt semen tardive de complicaюii infecюioase. Tratamentul antibacterial recomandat оn corioamnionitг: amoxacilina 2g i/v fiecare 6 ore + ghentamicinг 5mg/kg i/v 1 datг оn zi sau cefalosporine de generaюia a II-III i/v. Оn caz de operaюie - + metronidazol 500 mg i/v fiecare 8 ore. Conform recomandгrilor FIGO (Federaюia Internaюionalг de Obstetricг єi Ginecologie) operaюia cezarianг nu este contraindicatг ci indicatг оn interesele fгtului оn caz de corioamnionitг, оn naєterea urgentг atвt оn naєterea prematurг cоt єi maturг.

5.15. Anestezia оn naєtere

Durerea, oboseala, spaima, disconfortul pe care le оncearcг femeia оn timpul travaliului pot varia mult оn intensitate оn dependenюг de pragul individual al percepюiei durerii єi de gradul de pregгtire fizico-psihologicг pentru naєtere. Diminuarea durerii, fгrг a dгuna femeii, fгtului єi evoluюiei naturale a travaliului, este unul din scopurile supreme оn оngrijirea parturientei. Metodele existente de anestezie medicamentoasг nu sunt lipsite de efecte secundare, eventual cauzвnd complicaюii severe. Aєa numitul "standard de aur" - anestezia epiduralг - este o procedurг complicatг єi necesitг antrenarea unor medici cu pregгtire specialг. Cu toate cг este foarte efectivг, metoda are єi unele dezavantaje: devin mai frecvente cazurile de insuficienюг secundarг a forюelor de contracюie єi prelungire a travaliului. Prin urmare, mai des apare necesitatea administrгrii oxitocinei єi efectuгrii operaюiei cezariene sau aplicгrii forcepsului.

Este necesar sг єtim cг existг metode alternative de analgezie (nemedicamentoase) care pot fi aplicate de moaєг, parturientг sau persoana de suport.

Parturientele єi partenerii lor care au beneficiat de cursuri prenatale vor єti sг aplice metodele de relaxare єi diminuare a durerii. Parturienta care se bucurг de susюinere psiho-emoюionalг permanentг din partea personalului spitalului necesitг anestezie medicamentoasг doar оn cazuri foarte rare.

Existг 3 categorii de metode alternative de analgezie la naєtere (vezi Ghidul A): 1) diminuarea impulsurilor nociceptive оn focar; 2) efectuarea stimulгrii alternative pentru inhibiюia senzaюiei de durere; 3) reducerea unei reacюii psiho-emoюionale negative.

Anestezia medicamentoasг se va limita la indicaюii stricte, mai frecvent se va aplica оn caz de

complicaюii єi intervenюii operatorii.

5.16. Prima toaletг єi оngrijirea iniюialг

Internarea parturientei оn maternitate trebuie efectuatг оntr-un mod prietenos єi reconfortant, politicos єi confidenюial, luвnd оn consideraюie demnitatea єi sentimentul de genг al femeii (Anexa

102

1). Datele anamnestice trebuie colectate cu mare tact. Necesitг o apreciere completг datele din Carnetul medical perinatal.

Necesitatea oricгrei proceduri este strict individualг. OMS recomandг abandonarea raderii pгrului єi reducerea la minim a clistirelor.

Dupг efectuarea investigaюiilor єi mгsurгrilor obstetricale єi generale trebuie completatг fiєa medicalг dupг ce parturienta, оmpreunг cu persoana de susюinere, este оnsoюitг de moaєг оn sala de naєtere.

La dorinюг, femeia poate folosi lenjeria єi hainele personale.

5.17. Alimentaюia єi hidratarea Obstetrica modernг apreciazг ca оndoielnicг practica existentг de a nu alimenta

parturienta cu scopul evitгrii regurgitгrii. Practica clinicг nu a confirmat impactul negativ al alimentaюiei asupra mamei єi

fгtului. Abюinerea tradiюionalг de la alimentaюie este bazatг mai mult pe obicei decвt pe cercetгri єtiinюifice. Оn mai multe югri este practicatг оncurajarea parturientei оn consumarea lichidului єi produselor alimentare pentru a recupera energia, a reduce tensionarea emoюionalг, a evita deshidratarea єi cetoacidoza. Decizia se va lua оn fiecare caz individual. Femeia multiparг, de obicei, este internatг оn faza activг єi se aflг оn sala de travaliu pe parcursul a 2-5 ore. Оn acest timp e puюin probabil sa aparг deshidratarea єi cetoacidoza.

Femeia nuliparг, ca єi parturientele cu o perioadг preliminarг prelungitг, adeseori, se aflг mai mult timp оn salonul de travaliu єi lipsa de alimentaюie/hidratare va fi mai mult dгunгtoare decвt favorabilг.

Se recomandг consumul de alimente оn porюii mici de lichid sau semilichid la dorinюa femeii. Este binevenit consumul de sucuri.

5.18. Personalul de asistenюг

La selectarea єi angajarea personalului pentru sala de naєtere este necesar sг se examineze calitгюile lor umane єi aptitudinile comunicative. Este esenюial ca acest personal sг aprecieze metoda mediului bazat pe familie, sг susюinг calmul parturientei єi stima de sine. Tot personalul implicat оn supravegherea mamei єi a copilului trebuie sг aibг cunoєtinюe vaste, teoretice єi practice, sг posede un spectru larg de aptitudini, dвnd dovadг de competenюг profesionalг pentru a face faюг situaюiilor care necesitг moduri complexe de gвndire clinicг єi luare a deciziilor. Este absolut necesarг prezenюa unui specialist psiholog.

Scopul de bazг a activitгюii personalului este susюinerea pacientei єi оntregii familii pentru a-i pregгti pentru rolul de pгrinюi.

NIVELUL I

Оngrijirea parturientelor оn travaliu єi naєterea la nivelul I se efectueazг оn Centrul perinatologic raional a SCR. Parturienta se aflг оn saloanele de naєteri ale secюiei obstetricг єi este supravegheatг de specialistul obstetrician-ginecolog єi moaєг.

La acest nivel se acordг ajutor оn caz de naєtere fiziologicг la termenul de 38-42 sгptгmвni de gestaюie. La acest nivel trebuie sг fie organizate salon standard TNR єi nu mai puюin de 2 saloane TNRP (оn conformitate cu cerinюele ordinului nr.327 din 04.10.2005” Cu privire la implementarea tehnologiilor oportune оn asistenюa perinatalг єi perfecюionarea mгsurilor antiepidemice єi de control al infecюiilor nosocomiale оn Maternitгюile Prietenoase Familiei”).

Оn caz de complicaюii din partea fгtului sau mamei, conduita єi transportarea gravidei este consultatг de specialiєtii c entrului perinatologic de nivelul II. Оn cazul imposibilitгюii transportгrii, naєterea єi posibile intervenюii chirurgicale vor avea loc la acest nivel sub controlul specialiєtilor din Centrele perinatale de nivel II (interraional).

Procedeele care sunt certificare la nivelul I includ: • examenul general єi obstetrical al femeii (inspecюia, palparea, percuюia, auscultarea, mгsurгrile

etc.);

103

• examenul vaginal; • auscultarea bгtгilor cordului fetal; • terapia intravenoasг; • resuscitarea pruncilor; • suturarea rupturilor perineale, colului єi vaginului; • asistenюa medicalг оn cazurile de urgenюг:

- єoc anafilactic; - єoc hemoragic; - insuficienюг cardiacг acutг єi edem pulmonar; - preeclampsie єi eclampsie; - hemoragie оn timpul sarcinii єi naєterii; - aplicarea forcepsului, vacumextragerea; - operaюie cezarianг de urgenюг.

NIVELUL II

Оngrijirea parturientelor оn travaliu єi naєterea la nivelul II se efectueazг оn Centrul Perinatologic interraional care dispune de o secюie de naєtere fiziologicг єi o secюie de observaюie. Parturienta se interneazг оn saloanele de naєteri ale secюiei obstetricг єi este supravegheatг de specialistul obstetrician-ginecolog єi moaєг.

La acest nivel se acordг ajutor оn caz de naєtere fiziologicг, naєtere оnainte de termen (32-36 sгptгmвni), naєtere la gravidele cu risc sporit. La acest nivel trebuie sг fie organizate nu mai puюin de 2 saloane standard TNR єi 4 saloane TNRP.

Оn caz de complicaюii din partea fгtului sau mamei, conduita єi transportarea gravidei este consultatг cu specialiєtii maternitгюii Centrului Perinatologic Republican. Оn cazul оn care transportarea e imposibilг, naєterea єi posibilele intervenюii chirurgicale vor avea loc la acest nivel sub controlul specialiєtilor IMSP ICЄOSMC.

Procedeele care sunt certificate la nivelul II includ: • examenul general єi obstetrical al femeii (inspecюia, palparea, percuюia, auscultarea, mгsurгrile

etc.); • examenul vaginal; • terapia intravenoasг; • resuscitarea pruncilor; • monitorizarea electronicг a fгtului єi a uterului; • ultrasonografia; • cardoitocografia; • suturarea rupturilor perineale, colului єi vaginului; • aplicarea forcepsului єi vacuum-extracюiei; • procedeul manual оn prezentare pelvianг; • operaюia cezarianг de urgenюг єi planicг; • conduita naєterii оn caz de:

- sarcinг multiplг (gemelarг); - fгt macrosom; - poziюii єi prezentaюii incorecte; - disproporюie cefalopelvinг; - patologie extragenitalг compensatг;

• asistenюa medicalг оn cazurile de urgenюг: - єoc anafilactic; - єoc hemoragic; - insuficienюг cardiacг acutг єi edem pulmonar; - preeclampsie єi eclampsie; - hemoragie оn timpul naєterii;

104

- resuscitare neonatalг.

NIVELUL III

Asistenюa gravidelor оn travaliu єi оn naєtere la nivelul III se efectueazг оn secюia obstetricг fiziologicг єi secюia observaюie din maternitatea Centrului Perinatologic Republican. Parturienta este supravegheatг de specialistul obstetrician-ginecolog єi moaєг. La acest nivel trebuie sг fie organizate 3-4 saloane TNR єi un numгr nelimitat de saloane TNRP, dar nu mai puюin de 6 saloane.

La acest nivel se acordг ajutor оn caz de travaliu prematur (оn termenele mai mici de 32 sгptгmвni transferat „in utero”), naєtere la gravidele cu risc оnalt: - sarcina multiplг (mai mult de 2 feюi); - antecedente de malformaюii congenitale la fгt; - patologie extragenitalг sub- єi decompensatг; - hemoragie оn timpul naєterii; - hipertensiune de gravitate medie єi оnaltг; - preeclampsie єi eclampsie, indusг de sarcinг; - insuficienюг feto-placentarг, retard al creєterii intrauterine a fгtului (sub 10%); - diabet zaharat, independent de formг (insulonodependent, insulinoindependent, indus de

sarcinг). Procedeele care necesitг certificare la nivelul III includ cele menюionate la nivelul II,

precum єi: • dopplerografia; • profilul biofizic al fгtului; • conduita naєterii оn caz de:

- sarcinг polifetalг (mai mult de doi feюi); - patologie extragenitalг sub- єi decompensatг; - incompatibilitate Rh cu titru de anticorpi; - malformaюii chirurgicale la fгt ce necesitг intervenюii chirurgicale dupг naєtere; - poli- sau oligoamnion important; - greutate posibilг a fгtului sub 2000 g;

• asistenюa medicalг оn cazurile de urgenюг conform indicaюiilor menюionate la nivelul II, plus: - tromboembolie; - insuficienюa renalг; - insuficienюa hepaticг; - єoc septic; - reanimare neonatalг dirijatг.

105

Tabelul 1

Schema Serviciului Asistenюг Intranatalг Regionalizatг

Nivelul I Nivelul II Nivelul III

Funcюia

Serviciul principal оn оngrijirile gravidelor cu sarcinг fгrг complicaюii. Acordarea ajutorului оn caz de urgenюг. Stabilizarea problemelor de sгnгtate. Chemarea transportului de la nivelul II pentru gravidele cu probleme de sгnгtate. Factor-cheie este considerat transportul “in utero”. Educaюia medicalг a femeilor єi comunitгюii pe problemele perinatale. Examinarea єi aprecierea anamnezei. Aprecierea factorilor de risc.

Nivelul I plus: Оngrijirile gravidelor din grupul de risc. Organizarea transportului la sine a gravidelor cu risc sporit. Promovarea tehnologiilor moderne оn asistenюa perinatalг la nivelul II prin educaюia personalului medical din instituюiile respective. Familiarizarea rezidenюilor, personalului medical din secюiile obstetricг cu tehnologiile moderne din perinatologie

Nivelul I єi II plus: Diagnosticul єi tratamentul gravidelor cu probleme grave de sгnгtate. Transportarea la sine “in utero” din instituюiile medicale de nivelul I єi II. Analiza, monitorizarea indicilor morbiditгюii єi mortalitгюii mamelor єi copiilor. Elaborarea recomandгrilor. Consultarea gravidelor cu patologie gravг din raioanele republicii prin sistemul electronic. Instruirea studenюilor, rezidenюilor, medicilor practicieni prin reciclare. Coordonarea la nivel naюional a activitгюii Serviciului Perinatal Regionalizat.

Pacienюii

Gravidele cu naєtere fiziologicг la termenul 38-42 sгptгmвni de gestaюie. Asistenюa medicalг оn cazurile de urgenюг: - єoc anafilactic; - єoc hemoragic; - insuficienюг cardiacг

acutг єi edem pulmonar;

- preeclampsie єi eclampsie;

- hemoragie оn timpul sarcinii єi naєterii;

- aplicarea forcepsului - operaюie cezarianг

de urgenюг.

Nivelul I plus: gravidele cu naєtere оnainte de termen (32-36 sгptгmвni), gravide cu risc sporit оn naєtere.

Nivelul I єi II plus: gravidele cu travaliu prematur (оn termenele mai mici de 32 sгptгmвni), gravidele cu risc оnalt оn naєtere.

106


Єeful serviciului

Єeful secюiei obstetricг a Serviciului Asistenюг Medicalг Perinatalг de nivelul I

Єeful secюiei obstetricг a Centrului Perinatolologic al Serviciului Asistenюг Medicalг Perinatalг de nivelul II. Єeful secюiei consultative specializate de perinatologie Notг: unul din aceєti specialiєti оndeplineєte funcюia de director al centrului perinatologic de nivel II Єeful secюiei de neonatologie

Єeful secюiei obstetricг din maternitatea Centrului Perinatolologic al Serviciului Asistenюг Medicalг Perinatalг de nivelul III Єeful secюiei observaюie Єeful secюiei anesteziologie, reanimare єi terapie intensivг

Medicii

Etapa staюionar: medic obstetrican-ginecolog єi medic neonatolog al secюiei obstetricг din cadrul Serviciului Asistenюг Medicalг Perinatalг de nivelul I

Medic obstetrician-ginecolog єi medic neonatolog al secюiei obstetricг din Centrul Perinatolologic al Serviciului Asistenюг Medicalг Perinatalг de nivelul II

Medic obstetrician-ginecolog al secюiei obstetricг, neonatolog єi neonatolog reanimatolog al secюiei REA TI neonatalг Medic obstetrician-ginecolog al secюiei observaюie Medic anesteziolog-reanimatolog al secюiei anesteziologie, reanimare єi terapie intensivг Medic perinatolog; medici laboranюi; medic imagist; medici specialiєti: infecюionist-epidemiolog, cardiolog, urolog etc.

Moaєa superioarг

Moaєa superioarг a secюiei obstetricг a Serviciului Asistenюг Medicalг Perinatalг de nivelul I

Moaєa superioarг a secюiei obstetricг din Centrul Perinatolologic al Serviciului Asistenюг Medicalг Perinatalг de nivelul II

Moaєa superioarг a secюiei obstetricг din maternitatea de nivelul III Moaєa superioarг a secюiei observaюie Asistenta superioarг a secюiei anesteziologie, reanimare єi terapie intensivг

107


Raportul medic

obstetrician/ pacient

- naєtere normalг 1:2 - a II-a fazг a

travaliului 1:1 - operaюia cezarianг

1:1 - stimularea naєterii

1:2 - salonul post-

travaliului obiєnuit 1:6

- salonul post-travaliului de supraveghere clinicг 1:4

Nivelul I plus: - naєteri complicate

1:1 - terapie intensivг

1:2-3

Nivelul I єi II plus: - reanimare 1:1

Personal medical mediu

єi paramedical

Personal medical mediu: asistenta medicalг a medicului de familie; moaєa secюiei obstetricг a Serviciului Asistenюг Medicalг Perinatalг de nivelul I Personalul auxiliar - la discreюia єefului serviciului

Personal medical mediu: Moaєa secюiei obstetricг Moaєa echipei de transportare a gravidelor єi nou-nгscuюilor a secюiei obstetricг Asistenta medicalг a echipei de transportare a gravidelor єi nou-nгscuюilor a secюiei obstetricг Personal paramedical: lucrгtori sociali, personal pentru оntreюinerea єi deservirea echipamentului medical, laborant, asistente medicale - stagiare

Personal medical mediu: Moaєa secюiei obstetricг Moaєa secюiei observaюie Moaєa secюiei patologia graviditгюii Asistenta medicalг a secюiei anesteziologie, reanimare єi terapie intensivг Personal paramedical: lucrгtori sociali, personal pentru оntreюinerea єi deservirea echipamentului medical; laborant-tehnician, asistente medicale - stagiare

108

Bibliografie 1. Carroli G, Belizan J, Stamp G. Epysiotomy polies in vaginal biths. 2. Enkin M., Keise M., Renfrew M., Neilson J. A guide to effective care in pregnancy and childbirth 2nd ed Oxford: oxford Universsitz Press, 1995. 3. Induction of Labour. Evidence-based Clinical Guideline, Number 9. Royal College of obstetrician and Gynecologists, Iunie 2001. 4. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for midwives and doctors. Geneva, Swtzerland, WHO; 2003. 5. Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors, Nurses and Midwies. Geneva, WHO; 2003. 6. Ramin, Susan M. Et. al. „Randomized trial of epidural versus-intravenos analgesia during labor”. Obstetrics and Gynecology. 85(5), 1995, p.783-9. 7. Simkin Penny „Reducing Pain and Euhancing Progress in Labor: A Guide to Non-parmalogic Methods for Maternity Caregivers, Birth 22(3), 1995 p.161-171”. 8. Руководство по безопасному материнству. Москва «Триада-х». 2000. 9. Gupta JK, Hofmeyr GJ. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD002006 10. Nordstrom L, Achanna S, Naka K, Arulkumaran S. Fetal and maternal lactate increase during active second stage of labour. BJOG. 2001 Mar;108(3):263-8. 11. Guidelines for operative vaginal birth. SOGC Clinical Practice Guidelines No. 148, August 2004 12. Hansen SL, Clark SL, Foster JC. Active pushing versus passive fetal descent in the second stage of labor: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2002 Jan;99(1):29-34 13. Menticoglou SM, Manning F, Harman C, Morrison I. Perinatal outcome in relation to second-stage duration. Am J Obstet Gynecol. 1995 Sep;173(3 Pt 1):906-12. 14. Cohen WR. Influence of the duration of second stage labor on perinatal outcome and puerperal morbidity. Obstet Gynecol. 1977 Mar ;49(3):266-9 15. Saunders NS, Paterson CM, Wadsworth J. Neonatal and maternal morbidity in relation to the length of the second stage of labour. Br J Obstet Gynaecol. 1992 May;99(5):381-5 16. Janni W, Schiessl B et el. The prognostic impact of a prolonged second stage of labor on maternal and fetal outcome. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002 Mar;81(3):214-21 17. Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. 18. McCandlish et al. A randomised controlled trial of care of the perineum during second stage of normal labour. Br J Obstet Gynaecol. 1998 Dec;105(12):1262-72. 19. The Lancet. Neonatal Survival. March, 2005. 20. Landon et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. 2004 Dec 16;351(25):2581-9. 21. Chauhan SP, Martin JN, Henrichs CE, Morrison JC, Magann EF. Maternal and perinatal complications with uterine rupture in 142 075 patients who attempted vaginal birth after Cesarean delivery: a review of the literature. Am J Obstet Gynecol 2003;189:408–17 22. Guidelines for vaginal birth after previous cesarean birth. SOGC Clinical Practice Guidelines. J Obstet Gynaecol Can 2004;26(7):660–70. 23. Chalmers I., Enchin M., Keirse MJNC. Effective care in pregnancz and childbirth. Oxford: Oxford Universitz Press 1989.

109

CAPITOLUL 6. ASISTENŢA ŞI CONDUITA ÎN PERIOADA POST-PARTUM Introducere

Naşterea este de obicei un moment plăcut pentru toată familia. În pofida durerii şi a discomfortului, naşterea este o culminaţie multaşteptată a sarcinii şi începutul unei noi vieţi. Cu toate acestea, naşterea este, de asemenea, un moment critic pentru sănătatea mamei şi a copilului. Cele mai multe din complicaţiile post-partum pot fi prevenite sau tratate eficient, fără a recurge la tehnici sau medicamente sofisticate sau foarte scumpe, experienţa a arătat că mortalitatea maternă poate fi redusă atunci când comunităţile sunt informate privind semnele şi simptomele de urgenţă şi este asigurată calitatea serviciilor de sănătate disponibile, precum şi accesibilitatea, inclusiv referirea către nivelele superioare pentru managementul complicaţiilor. Pot apărea probleme, care, dacă nu sunt tratate cu promptitudine şi efectiv, pot duce la diverse boli sau chiar decesul unuia dintre ei sau a ambilor. Asistenţa post-partum acordată mamei este esenţială pentru reducerea numărului de decese materne. Totuşi, în perioada post-partum, îngrijirea mamei este deseori neglijată. Serviciile post-partum la un nivel adecvat ignoră faptul că majoritatea mortalităţilor materne şi a disabilităţilor materne sau fetale au loc în timpul perioadei post-partum. În mod ideal acelaşi asistent calificat la naştere, este şi responsabil de asistenţa postpartum acordată mamei.

Pot apărea probleme, care, dacă nu sunt tratate cu promptitudine şi efectiv, pot duce la diverse boli sau chiar decesul unuia dintre ei sau a ambilor.

Perioada postpartum, sau puerperium începe aproximativ peste o oră după expulzarea placentei şi include următoarele şase săptămîni. Îngrijirea postpartum trebuie să răspundă necesităţilor speciale ale mamei şi copilului şi trebuie să includă: prevenirea şi detectarea timpurie a complicaţiilor şi maladiilor, şi acordarea serviciilor şi sfaturilor pentru alăptarea la sîn, imunizarea şi alimentarea maternă.

Scopurile îngrijirii din perioada post-partum: prevenirea şi reducerea cazurilor de fatalitate şi morbiditate maternă în perioada post-partum.

Obiectivele îngrijirilor post-natale sunt:

� Monitorizarea mamei/nou-născutului după naştere � Îngrijiri post-partum (igiena femeii, încurajarea alăptării şi managementul complicaţiilor

materne); � Întreprinderea unor măsuri profilactice în postpartum (imunizarea cu anti-D-gama-globulină

în caz de sarcină Rh-negativă); � Depistarea precoce, diagnosticul şi managementul complicaţiilor (hemoragia, infecţia sau

eclampsia); � Asigurarea timpurie a transportării femeii în perioada post-partum. � Prestarea asistenţei calitative utilizând: protocoalele naţionale, personalul instruit şi calificat,

echipamentul şi utilalajul disponibil, rezervele de sânge şi substituienţi, sanguini la necesitate în caz de urgenţă.

� Informarea şi consilierea în planificarea familiei; � Prevenirea şi tratamentul MST; � Prevenirea şi tratamentul stărilor depresive în perioada post-partum � Programarea vizitelor în perioada post-partum.

Lăuzia se defineşte ca o perioadă de timp în care are loc involuţia modificărilor locale şi generale induse de sarcină, cu revenirea la starea morfofiziologică precedentă, excepţie constituind glanda mamară.

Lăuzia are trei etape importante: A. Lăuzia imediată – cuprinde primele 24 ore după naştere. Cacarcteristic acestei etape este

starea de astenie, oboseală, adinamie, transpiraţii, somnolenţă, bradicardie, hipertermie fiziologică şi nu în ultimul rând riscul complicaţiilor hemoragice.

110

B. Lăuzia propriu-zisă – cuprinde zilele 2-12 după naştere. Aici au loc fenomene involutive rapide ale uterului, ce revine în mod normal, organ pelvin la sfârşitul acestei etape. Tot acum are loc epitelizarea patului placentar cu modificarea caracterului lohiilor.

Atenţie deosebită la complicaţiile septice şi trombembolice. C. Lăuzia tardivă – urmează din ziua a 13-a până la a 42-a. Perioadă ce se caracterizează prin modificări lente a organismului ce revin la starea morfo-funcţională pregestaţională. La fel are loc refacerea endometriului cu reapariţia menstruaţiei la 6-8 săptămâni după naştere la femeile ce nu alăptează.

Modificările organismului matern în lăuzie

Ele domină în primele două etape având un caracter rapid. • Organele genitale externe – are loc refacerea şi cicatrizarea leziunilor traumatice din timpul naşterii. • Organele genitale interne – de la nivelul ombilicului imediat după naştere uterul revine în bazinul

mic, prin micşorarea zilnică a înălţimii fundului acestuia cu 1-1,5 cm. Există situaţii de subinvoluţie falsă atunci când avem o vezică urinară plină. Dar, subinvoluţia uterină poate avea loc şi în mod normal: naşterea cu făt macrosom, cu feţi gemelari, după operaţie cezariană. Colul uterin se reface: orificiul intern după 5-6 zile, orificiul extern după 10 zile. Canalul cervical este permiabil pentru un deget în primele 7-10 zile, iar după 14 zile este practic închis. • Sistemul cardiovascular – pulsul şi TA revin la normal în primele 2-3 zile. • Sistemul digestiv – apetitul este bun concomitent cu o senzaţie mai puternică de sete. Sunt posibile

constipaţiile şi crizele hemoroidale, ce cedează treptat în prima săptămâna. • Sistemul urinar – poliurie în primele zile şi dispariţia hipotoniei căilor urinare în 4 săptămâni. • Sistemul hematic – Hb şi Ht scad, leucocitoză crescută în sarcină poate creşte şi mai mult în lăuzie.

Fibrinogenul este uşor crescut la fel ca şi VSH-ul. • Sistemul nervos – labilitate neuro-psihică uşoară. • Temperatura – se menţine sub 370C. Frisonul în perioada de lăuzie imediată este fiziologic la fel ca si

ascensiunea termică ce poartă caracter fiziologic, în prima zi după cezariană de până la 380C (durează < 24 ore şi dispare spontan) şi în ziua 3-4 după naştere până la 380C (< 24 ore) ce coincide cu instalarea secreţiei lactate - furia laptelui. Ascensiunea peste 380C, ce persistă > 24 ore trebuie să fie suspectă de un proces infecţios, fapt ce va cere cercetarea cauzei acestuia.

• Lohiile – în mod normal au miros fad, iar la o infecţie miros fetid. În primele zile depăşesc 50 ml, apoi ajung la 10-15 ml/zi. Caracterul lohiilor sunt: sangvinolente în zilele 1-3; sero-sangvinolente în zilele 4-5; seroase în zilele 6-10, gălbui în zilele 10-21 şi alb-lăptoase în zilele 22-42. Uneori în zilele 20-25 ale lăuziei poate apărea o mică hemoragie timp de 1-3 zile (mica menstruaţie).

• Cantitatea lohiilor se micşorează după 10-14 zile. În această perioadă se recomandă spălături frecvente cu săpun şi apă fiartă răcorită, absorbante igienice.

• Disconfortul în timpul urinării de obicei are loc timp de cîteva zile după naştere. În primele zile după naştere lăuza simte nevoia să se urineze des.

• Constipaţia poate avea o durată diferită şi va depinde de modul de alimentare a femeii. Se recomandă de folosit lichide, fructe, legume, pîine din făină integrală şi cereale.

• Femeile care au avut hemoroizi în timpul gravidităţii, ar putea fi deranjate un timp şi după naştere, cu timpul hemoroizii dispar. Consiliaţi lăuza să aplice o pungă cu gheaţă în regiunea anusului, să evite constipaţia, să folosească creme sau unguente speciale (antihemoroidale), să se spele după fiece scaun cu săpun şi apă fiartă răcorită.

• Durerile de spate pot continua şi după naştere. Medicul de familie va consilia femeia să ia o poziţie corectă în timpul alăptării; să îngrijească copilul pe o masă amenajată cu acest scop, să ţină spatele drept atunci cînd merge sau cînd şede pe scaun.

Semnele perioadei postpartum cu evoluţie fiziologică sunt: - Stare de sănătate satisfăcătoare la mamă - Hemoragia în naştere nu mai mare de 250 ml

111

- Uterul s-a contractat satisfăcător - Lipsesc edeme în regiunea perineului - TA, pulsul şi t°C normale - Lăuza nu este palidă - Nu are probleme cu sânii, dacă alăptare decurge cu succes - Nu are febră sau durere - Nu are probleme cu urinarea

Trebuie respectate următoarele principii în acordarea asistenţei combinate mamă/copil în perioada

post-partum (conform ordinului MS şi PS nr. 327 din 04.10.2005 “Cu privire la implementarea tehnologiilor oportune în asistenţa perinatală şi perfecţionarea măsurilor antiepidemice şi de control al infecţiilor nosocomiale în Maternităţile Prietenoase Familiei):

1. Se va evita perturbarea relaţiei apropiate dintre părinte şi copil în cele cîteva ore cruciale de după naştere; între timp, este încurajat contactul direct fizic dintre copil, mamă şi tată. Examinaţi copilul în prezenţa mamei.

2. Se va încuraja părinţii să pună întrebări în mod liber şi să discute preocupările lor cu medicul, asistenta medicală sau alte mame.

3. Echipa de asistenţă medicală în post-partum vor instrui mama în examinarea şi îngrijirea copilului, precum şi va oferi susţinere emoţională pozitivă, dîndu-i îndrumări, făcîndu-i sugestii şi acordîndu-i ajutor în caz de necesitate.

4. Membrii familiei li se vor permite să stea cu mama şi copilul cît doresc. 5. Examenul abdominal de rutină nu se va efectua. 6. Se va evalua starea emoţională a mamei la prezenţa indispoziţiilor în post-partum, depresia post-

partum şi la prezenţa psihozei postpartum şi a asigura ajutor specializat. 7. Se va evalua mama după operaţie cezariană. 8. Se va evalua femeia pentru externare în baza a două seturi de criterii – fiziologice şi cognitiv-

emoţionale. 9. Se vor realiza procedurile specifice profilactice sau de screening prevăzute de Ghidul C. 10. Durata spitalizării post-partum depinde de calitatea serviciilor post-partum prestate de maternităţi

şi instituţiile medicale primare. 11. Se vor oferi înainte de externare, femeii (familiei) informaţii scrise.

Îngrijiri în perioada post-partum

Primele 2 ore după naştere:

Mama se va afla împreună cu nou-născutul în aceiaşi odaie(dacă nu există motive de separare). În prima oră mama va fi supravegheată fiecare 15 min, va fi monitorizat Ps, TA, volumul

eliminărilor, va fi efectuată palpaţia uterului, toate datele se vor nota. În următoarea oră mama va fi supravegheată după aceleaşi principii la fiecare 30 min. Mama şi nou-născutul nu vor fi lasaţi fără supraveghere. Mamei i se va recomanda eliberarea vezicii urinare.

1 - 6 ore după naştere: Mama împreună cu nou-născutul vor fi transferaţi în salonul mamă-copil, temperatura în care nu va

fi mai joasă de 250C. Plasarea mamei şi a copilului în aceeaşi odaie pe tot parcursul spitalizării, inclusiv în timpul nopţilor. Această măsură diminuează riscul infecţiilor nou-născuţilor şi ameliorează succesul alimentării la sân. La transfer se va evalua starea generală a mamei şi nou-născutului, ar fi apreciate Ps, Ta, volumul hemoragiei. Mamei şi/sau persoanei de suport li se vor da sfaturi privind alimentaţia, consumul de lichide, igiena zilnică, regimul de odihnă şi adresarea imediată după ajutor în caz de survenirea unor complicaţii (intensificarea durerii, hemoragie, vertije, cefalee, dereglări a vederii, dureri în reg. epigastrală), sfaturi privind alimentaţia şi îngrijirea nou-născutului.

La fiecare oră va fi apreciată starea generală a femeii, Ps, Ta, volumul eliminărilor. 6 - 24 ore după naştere: Mama va fi supravegheată fiecare 3 ore, va fi apreciată starea generală, volumul eliminărilor.

112

Profilaxia cu anti-imunoglobilină Rh în cazul Rh-ului negativ la femeile ce vor da naştere unui copil cu Rh pozitiv este e considerată una din cele mai eficiente intervenţii imunologice.

La toate femeile trebuie de apreciat anticorpii anti-D la 32 săpt de sarcină administrarea 200 mcg de anti-RhD se face la 24-72 ore după naştere (avort, transfuzii de sânge), dacă copilul e Rh pozitiv.

1-6 zile după naştere: Mama va fi examinată zilnic, apreciată starea generală, volumul eliminărilor. 7-42 zile după naştere: Durata spitalizării post-partum depinde de calitatea serviciilor post-partum prestate de maternităţi şi

instituţiile medicale comunitare. De regulă, actualmente este practicată externarea timpurie, în zilele 3–4 de viaţă ale copilului (I,A30). Urmărirea reinternărilor în spital, a performanţelor sistemului de supraveghere la domiciliu, satisfacţiei clientului şi datelor privind alăptarea sînt măsuri utile pentru a judeca dacă durata spitalizării poate fi micşorată în comparaţie cu cea actuală. Formularul de externare din maternitate este Carnetul Medical Perinatal.

Mama va fi examinată la externare, apreciată starea generală, volumul eliminărilor, va fi consiliată privind alimentaţia ei în perioada de lactaţie, igiena personală, cunoaşterea semnelor de urgenţă ce pot apărea în perioada post-partum şi să se adreseze imediat la spital după ajutor, sfaturi privind alimentarea şi îngrijirea nou-născutului, semnele de pericol la nou-născut.

La momentul externării din maternitate lăuza trebuie să fie consiliată în următoarele subiecte: - În care situaţii şi când se apeleze după ajutor medical - Asistenţa postpartum, igiena şi alimentaţia - Spaţierea dintre naşteri şi planificarea familiei. Referiţi femeia pentru consiliere pentru

planificarea familiei - Necesitatea suplimentării cu pastile de Fe timp de 3 luni şi acordul femeii - Promovarea conduitei integrate a mamei şi copilului - Informaţia conţinută în foaia detaşabilă a Carnetului medical perinatal cu înmânarea carnetului

mamei - Termenii de control la medic după naştere 4-6 săptămâni - Îngrijirea şi alăptarea nou-născutului Semne privind starea mamei:

1. Consiliaţi femeia sa se adreseze imediat la spital/maternitate, ziua sau noaptea, fără a aştepta, daca sînt prezente oricare din următoarele semne:

• Hemoragie vaginala: • Mai mult de 2 sau 3 pachete igienice îmbibate în 20-30 minute după naştere, sau • Hemoragia sporeşte dar nu descreşte în perioada postpartum • Convulsii • Respiraţie frecventa sau dificilă • Febra şi slăbiciuni astfel încît se simte slăbita sa coboare din pat • Dureri abdominale pronunţate

2. Consiliaţi femeia să se prezinte la CMF sau maternitate cît mai devreme posibil dacă sînt prezente oricare din următoarele semne:

• Febră • Dureri în abdomen • Se simte bolnavă • Glandele mamare tumefiate, roşii sau dureroase, sau areola este inflamată • Dureri în timpul micţiunii • Dureri în regiunea perineului sau puroi din plagă • Lohii cu miros neplăcut

Consiliaţi lăuza să ceară asistenţă în următoarele cazuri: - Dacă apare melancolie sau depresie după naştere, - Dacă după naştere apare o hemoragie vaginala abundentă: a) circa 2 - 3 tampoane igienice îmbibate

în 20-30 min; b) hemoragia nu se micşorează în perioada de după naştere,

113

- Dacă lohiile capătă o culoare sau miros neobişnuit, - Dacă sunt dificultăţi (dureri, usturimi) în timpul urinării, - Dacă sunt dureri abdominale pronunţate, - Dacă sunt dureri pronunţate în regiunea anusului, când femeia are scaun, - Dacă sunt hemoroizi, - Apare febră (≥38C°) şi slăbiciuni care nu-i permit femeii să coboare din pat, - Apar dureri în regiunea glandelor mamare, - Apar semne de inflamaţie a sânilor: sînii sunt umflaţi, roşii sau dureroşi, iar areola inflamată, - Dacă are convulsii; - Dacă respiră frecvent sau dificil; - Dacă are dureri în regiunea perineului sau scurgeri de puroi din plaga de după cezariană.

Serviciile postpartum trebie să se bazeze pe necesităţile şi sarcinile de îngrijire descrise mai sus, să

conţină toate elementele esenţiale necesare pentru sănătatea mamei şi a copilului nou-născut, şi trebuie realizate într-un mod integrat. Îngrijirea profesională şi identificarea timpurie a problemelor ar putea reduce incidenţa deceselor şi dizabilităţilor, împreună cu accesul la servicii funcţionale de referinţă şi transfuzie a sîngelui şi a capacităţii chirurgicale efective.

În ceea ce priveşte planificarea vizitelor postnatale, contactul cu sistemul medical sau a medicului este un moment crucial în identificarea complicaţiilor şi asigurarea necesităţilor. După externarea din maternitate prima vizită trebuie efectuată în primele 3 zile pentru a identifica starea atât a lăuzei cât şi a nou-născutului.

Tabelul de mai jos prezintă un sumar al liniilor lărgite de îngrijire care pot fi oferite la fiecare moment de contact în timpul puerperium. Mai important decât un program rigid de vizite imposibile este posibilitatea ca femeia să aibă acces la serviciile medicului atunci când ea are nevoie.

Există necestitatea de a furniza o infrastructură solidă pentru oferirea serviciilor comprehensive, cultural senzitive şi care să răspundă necesităţilor femeilor de îngrijire a copilului şi a familiei. Elementele acestei infrasctructuri includ dezvoltarea politicii, a serviciilor de îngrijire, training-uri şi problemele referitoare la resurse umane, protecţia sănătăţii, promovare şi cercetare.

Tabelul 1 Elemente cheie ale îngrijirii postpartum

Zilnic pe parcursul zilelor aflate în maternitate

Primele 3 zile după externare

6 săptămîni

6 luni

Copilul: - respiraţie - căldură - alimentaţie - inima - imunizare

alimentaţie infecţie

teste de rutină

greutate/alimentare imunizare

dezvoltare înţărcarea

Mama: - pierdere de sînge - durere - TA - sfaturi/ - semne de alarmare

îgrijirea sînilor

temperatura/infecţie lohiile

dispoziţia

restabilirea

anemia contracepţia

sănătate generală

contracepţia morbiditatea continuă

Controlul postnatal Controlul postnatal de rutină este un control al stării generale la aproximativ 6 săptămâni după

naştere. Controlul poate fi efectuat de medicul de familie, de medicul obstetrician-ginecolog sau de asistenta medicului de familie în perinatologie. Se face un control general şi un control în valve, pentru a vedea dacă uterul a revenit la normal.

114

Evidenţele indică că vaccinarea antirubeolică în perioada postpartum precoce pentru femeile

seronegative este sigură şi efectivă. Oportunitatea pentru imunizare nu trebuie neglijată (I, A).

Sfaturi femeilor Alimentaţia în perioada post-partum. Aprovizionarea femeilor însărcinate cu proteine şi energie,

în special în timpul celui de al treilea trimestru, şi a femeilor care alăptează, în cazul dacă ele suferă de malnutriţie. Femeile care alăptează au nevoie de un surplus de energie de 10%-20% faţă de cele care nu alăpteză, în funcţie de ce activitate fizică o au. E foarte importantă asigurarea necesităţilor nutriţionale ale acestor femei pentru menţinerea lactaţiei.

Se va recomanda în alimentaţie utilizarea: produselor proaspete, carne, peşte, terciuri, lactate, legume, se vor da sfaturi femeii că ia poate consuma orice aliment. Se va discuta cu membrii familiei despre alimentaţia raţională a mamei şi abţinerea de la effort fizic.

Principiile modului sănătos de viaţă în perioada alăptării sunt următoarele: - Evitarea utilizării alcoolului, deoarece acesta pătrunde în lapte - Fumatul diminuează producerea laptelui şi conţinutul de Vit. C în lapte, de aceea niciodată

nu se va fuma în odaia copilului - Evitarea cafelei, ceaiului şi colei în cantităţi mari, deoarece cofeina din băuturile menţionate

cauzează o excitabilitate crescută la copil şi un somn superficial - Contactul cu persoane ce suferă de boli infecţioase. De obicei după naştere femeile slăbesc fără mare efort (în circa 6-8 săptămîni), dacă în timpul

sarcinii au avut o alimentaţie echilibrată şi sănătoasă. Pentru recăpătarea mai rapidă a siluetei pot fi reluate aceleaşi exerciţiile fizice din perioada de sarcină.

Tuturor lăuzelor li se va recomanda mobilizarea precoce, în primele 12 ore după naştere. Lăuza va coborî din pat din prima zi, uneori ciar din sala de naştere cu începerea gimnasticii corespunzător stării lăuzei.

Ijiena prevede ijiena mâinilor, sânilor şi perineului. Scutele se vor schimba la fiecare 4-6 ore la necesitate şi mai frecvent.

Tualeta vulvo-perineală se va efectua zilnic. Durerile din zona perineului sunt destul de frecvente în postpartum. Febra şi amplificarea durerii

pot fi semne ale infecţiei. În aşa caz suturile se scot şi plaga se prelucrează. Îngrijirea şi reducerea durerilor perineale constă din examinarea regulată a perineului şi vulvei, administrarea de paracetamol, băi calde. Pentru prevenirea acestor dureri OMS recomandă utilizarea cu restricţii a episiotomiei.

În caz de complicaţii în perioada de lăuzie de origine emoragică, tromb-embolică şi infecţioasă pacientele vor necesita spitalizare şi tratament în secţiile centrelor perinatale de nivelul II.

Revenirea menstruaţiei. Menstruaţia poate să revină în a patra săptămînă după naştere. Dacă femeia alăptează ciclul poate începe după înţărcarea copilului.

Reluarea activităţii sexuale. Consiliaţi femeia să reia relaţiile intime numai după ce se cicatrizează toate leziunile vaginale şi, eventual, urmările operaţiei prin cezariană. În general, revenirea femeii la o stare fizică normală are loc în 6 – 7 săptămîni. La început femeile pot avea o dorinţă sexuală scăzută cauzată de tensiunile psihice şi emoţionale prin care au trecut, disconfortul fizic, şi grija permanentă pentru nou-născut.

Practicile care sunt dăunătoare şi evident ineficiente, care trebuie eliminate

• Utilizarea de rutină a ergometrinei per os pentru femeile care au născut recent. • Plasarea copilului în altă odaie decît mama în spital sau maternitate. • Tratarea cu hormoni a depresiei postpartum. • Contatul restrictiv al mamei cu copilul după naştere. • Furnizarea sticluţelor cu supliment pe bază de apă, glucoză sau lapte copiilor sugari atunci cînd

alăptarea la sîn este stabilită.

115

• Limitarea timpului de sugere la 10 minute pentru fiecare sîn sau oricare altă perioadă arbitrară. • Impunerea restricţiilor în frecvenţa alăptării o dată la 3 ore, sau oricare altă perioadă arbitrară. • Oferirea biberoanelor artificiale şi suzetelor copiilor care se alăptează la sîn. • Inhibarea lactaţiei cu estrogeni sau bromocriptin. • Prescrierea contraceptivelor hormonale în timpul primelor 6 săptămîni postpartum pentru mamele

care alăptează. • Consiliere separată a femeii pe problema alăptării şi a contracepţiei.

Contracepţia postpartum

Este necesară informarea femeilor însărcinate şi a celor în perioada postpartum despre toate posibilităţile de contracepţie în perioada postpartum. Combinarea discuţiei despre alimentarea la san cu discuţia despre amenoreia lactaţională(AL) şi alte metode de contracepţie este considerată o practică eficientă (Winikoff, Mensch, 1991). Punerea accentului pe metodele non-hormonale (AL, metoda de barieră şi DIU) care sunt opţiunile cele mai potrivite pentru mama care alăptează.

Amenoreia de lactaţie este o metodă eficientă dacă se respectă următoarele condiţii(II, B28,29): • Alimentarea la san este completă: copilul e alăptat la cerere, zi şi noapte, intervalul între alăptari

nu depăşeşte 6 ore. Alăptarile fiind rărite, creşte probablilitatea apariţiei ovulaţiei. • Dacă după 8 săpt ai lăuziei menstruaţia se reîntoarce, femeia e sfătuită să complementeze

metoda cu alte metode, revenirea menstruaţiei fiind un semn al reîtoarcerii complete a ferilităţii. • După 6 luni, chiar şi în condiţiile alăptării complete la san, şansa sarcinii de a surveni devine

mai mare şi femeia e sfătuită să complementeze metoda cu alte metode de contracepţie. Iniţierea metodelor bazate pe progestogen numai după 6 săptămîni postpartum la femeile care

alăptează, dacă este alegerea femeii. Studiile au demonstrat că utilizarea metodelor bazate pe progestageni după 6 săpt. de lăuzie nu influenţează alăptarea, dezvoltarea şi sănătatea copilului.

Cadrele medicale vor oferi consiliere împotriva utilizării contraceptivelor orale combinate pentru femeile care alăptează în timpul primelor 6 luni, sau pînă la înţărcare. Studiile au demonstrat că utilizarea COC e asociată cu descreşterea lactaţiei şi diminuarea alimentaţiei la sân.

Se va recomanda introducerea DIU fie postpartum imediat (<2 zile) sau peste 4-6 săptămîni, dacă aceasta este metoda aleasă.

Steriletul cu Levonorgestrel are cea mai mare eficacitate, dar poate fi întrodus la a 4-6 săpt. după naştere (OMS, 1994). DIU poate fi întrodus şi în intervalul de 48 după naştere, dar aceasta se asociază cu un risc mai mare al expulsiei.

Realizarea sterilizării chirurgicale în perioada postpartum (la femei şi bărbaţi) este o opţiune medicală convenabilă, dacă este alegerea informată şi benevolă a femeii/cuplului.

Aceasta trebuie efectuată numai după o consiliere minuţioasă şi apar cand cuplul este absolut sigur.

116

ÎNGRIJIRI ÎN UNELE STĂRI ŞI SITUAŢII SPECIALE COMPLICATE ÎN SARCINĂ/NAŞTERE

Îngrijirilea femeilor după operaţie cezariană

Îngrijirilea femeilor după operaţie cezariană – se va oferi posibilitate mamei să alăpteze copilul în sala de operaţie şi/sau în sala postoperatorie după o anestezie peridurală. Se va încuraja tatăl/partenerul să ţină copilul, să-l însoţească spre salonul post-partum şi să stea cu sugarul pînă va fi posibilă aflarea împreună cu mama. Se evalua starea fiecărei mame individual pentru a o reuni cu familia cît de curînd posibil. Evaluaţi starea copilului individual pentru a evita aflarea neargumentată a lui în incubator, oricînd este posibil. Mama/familia va fi instruită în îngrijirea şi alimentarea copilului, se va oferi ajutor suplimentar privind alăptarea, în special în primele cîteva zile. Dacă nou-născutul este internat în secţia de reanimare şi terapie intensivă, mama şi tatăl trebuie să aibă acces la el oricînd este posibil. De obicei femeile după operaţie cezariană nu au disconfort şi dureri în reg. perineului, dar în locul inciziei. La necesitate se vor administra analgezice. Se va explica femeii şi familiei cum decurge perioada de recuperare, informa despre importanţa repausului, lichidelor şi a regimului alimentar adecvat pentru recuperare. Este recomandată cât mai devreme alimentarea, consumul de lichide şi mişcarea ei.

Îngrijirilea femeilor HIV-pozitive

Îngrijirile femeilor HIV-pozitive trebuie să includă îngrijiri postpartum adecvate cu acces la contracepţie şi supraveghere medicală continuă pentru femeie şi copilul său. Perioada post-partum este o oportunitate importantă de consiliere a femeii, a partenerilor şi familiilor acestora, asupra deciziei de realizare a unui test HIV dacă această oportunitate a fost omisă în timpul sarcinii. Dacă testul este pozitiv, este necesar de a oferi consiliere asupra tratamentului posibil sau a măsurilor preventive. În cazul unor condiţii precare, riscul bolilor diareice sau a malnutriţiei datorită pregătirii neadecvate a laptelui artificial depăşesc riscul infectării cu HIV prin alăptare. Serviciile prinatale trebuie să întreprindă măsurile necesare pentru a proteja lucrătorii şi mamele de infecţii. Consilierea mamelor purtătoare de HIV să nu alăpteze copilul, dar cu asigurarea accesului neîntrerupt la substituentul adecvat şi nutritiv al laptelui matern care este pregătit cu atenţie. Alimentarea la sîn este cauza infecţiei suplimentare 14% de nou-născuţi, şi a două treimi din toate transmisiile verticale. Trebuie luate măsuri de protejare a personalului medical de la contactul cu sîngle contaminat, prin poziţionarea şi operarea atentă cu instrumentele ascuţite, asigurarea îmbrăcămintei protective în cazurile necesare, spălarea pe mîni înainte şi după contactul cu pacientele. Infectarea personalului medical se produce de cele mai dese ori prin împunsăturile cu instrumente ascuţite. Infectarea are loc în 0,3-0,4%. Pentru hepatita B frecvenţa este de 9-30% (OMS, 1995).

Asistenţa în caz de situaţii particulare (pierdere şi durere), copii adânci prematuri, cu anomalii congenitale

Vor fi oferite servicii interdisciplinare familiilor care au suferit o pierdere cu implicarea consilierilor, asistenţilor sociali, asistentelor medicale (din spital sau comunitate), moaşelor, medicilor, psihologilor şi al părinţilor ce au suferit pierderi asemănătoare. Dacă este necesar, pot fi implicaţi şi alţii, ca, de exemplu, reprezentanţii serviciilor funerare, reprezentanţii unităţilor de medici legişti. Se vor respecta drepturile Părintelui; se va ţine cont de faptul că nu este indicat ca mama care a pierdut copilul să se afle în acelaşi salon cu o altă mamă cu copil; se va oferi părinţilor informaţii în ceea ce priveşte incinerarea, înmormîntarea sau alte opţiuni funerare, de asemenea în ceea ce priveşte autopsia şi documentele legale necesare. Li se va oferi asistenţă pentru a lua decizii şi pentru a completa documentele necesare. Consideraţi necesităţile speciale pentru părinţii copiilor născuţi prematur sau cu o anomalie congenitală şi ai copiilor care au suferit complicaţii

117

la naştere. Oferiţi informaţii explicite despre starea copilului. Întârcîndu-se acasă mamei i se va acorda ajutor de câte ori are nevoie.

Asistenţa în caz de copil prematur/bolnav/ referit la un nivel superior de îngrijire

Dacă naşterea a evoluat înainte de termen –copii prematuri prezintă un şir de riscuri în perioada neonatală ca: icterul prelungit, infecţii, hipoglicemie, boala hemoragică. De aceea unii din ei vor necesita îngrijiri speciale la postul reanimare şi terapie intensivă, în dependenţă de gradul de prematurite şi stările asociate.

Mamei/familiei li se va acorda asistenţă şi vor fi informaţi: despre dreptul părinţilor la informaţie: se va discuta cu părinţii despre riscurile şi beneficiile efectuării unei intervenţii şi, de asemenea, despre riscurile şi beneficiile procedurilor alternative; se va pune la dispoziţia părinţilor aceleaşi fapte şi interpretări ale faptelor ca şi în cazul profesioniştilor, dar pe înţelesul lor; se va discuta despre incertitudinile în ceea ce priveşte tratamentul.

UNELE STĂRI PATOLOGICE ŞI COMPLICAŢII APĂRUTE ÎN PERIOADA POST-PARTUM Majoritatea deceselor materne survin în perioada post-partum, îndeosebi în ţările în curs de dezvoltare. În

acest subcapitol sunt descrise stările patologice şi complicaţiile apărute în perioada post-partm, care mai frecvent pot duce la cazuri de proximitate şi deces matern, care este ajutorul urgent şi măsurile de îngrijire în dependenţă de nivel.

Hemoragia post-partum Hemoragia post-partum (HPP) reprezintă o pierdere de sânge de 500 ml sau mai mult în naşterea

vaginală şi 1000 ml sau mai mult din tractul genital, după naşterea copilului. HPP în perioada de lăuzie se întâlneşte la 5-15% femei3,4,5,6. Anual 150 000 de femei decedează din această cauză şi aproximativ nouă din zece decesuri au loc în decurs a patru ore după naştere. Femeia anemică, de obicei, este mai puţin capabilă să suporte pierderile de singe decît o femeie bine alimentată. În timpul primelor ore după naştere, medicul trebuie să se asigure că uterul este bine contractat şi că nu au loc pierderi masive de sânge.

Hemoragia post-partum se clasează pe primul loc în mortalitatea maternă în ţările în curs de dezvoltare [Kwast 1991, Li è al 1996], 88% din ele au loc în primele 4 ore după naştere [Kane è al 1992], .

Hemoragia este consecinţa frecventă a următoarelor stări: rezidurilor placentare, hematometrei, rupturilor căilor moi de naştere nedepistate în maternitate, endomiometritei erozive. Sângerarea din vagin poate fi sub formă de get sau în formă de porţii de sânge cu cheaguri ce se repetă. Dereglările stării generale se manifestă prin: slăbiciuni, vertijuri, oboseală nemotivată, palpitaţii cardiace.

În caz de hemoragie se determină cauza hemoragiei şi concomitent se întreprind măsuri de resuscitare. Aprecierea cauzei hemoragiei: examenul complet al uterului şi căilor de naştere. Concomitent se instalează acces i/v magistral. Se administrează O2 prin mască şi se monitorizează funcţiile vitale (TA, puls, FR, saturaţia O2 şi diureza). La necesitate se poate instala cateter urinar şi aprecia saturaţia. Concomitent se determină hematocritul, Hb şi eritrocitele, timpul de coagulare, se apreciază grupa şi Rh-factorul. Managementul de mai departe a hemoragiei conform protocolului naţional şi măsurile sunt îndreptate în dependenţă de etiologie. Dacă femeia se află la nivelul I sau II şi starea permite transportarea ei, ea va fi transportat la un nivel superior (III, C25).

Hipertensiune diastolică/Eclampsia

Eclampsia este cea de a treia cauză importantă a mortalităţii materne în lume. Dereglările hipertensive în sarcină încep de la 20 s.g. şi se finalizează cu naşterea. În ţările în curs

de dezvoltare se întâlneşte la 1 la 100-1700 naşteri[Crowther 1985].

118

Sunt descrise cazuri de eclampsie şi în perioada post-partum îndesosebi în primele 3 zile după naştere. Simptomele clinice: vertije, cefalee, dereglări ale vederii, dureri în regiunea epigastrală, convulsii. Cea mai gravă complicaţie este hemoragia intracerebrală.

În aceste cazuri trebuie colectată anamneza despre prezenţa preeclampsiei/eclampsiei în sarcină, naştere sau imediat după naştere. La măsurarea TA pot fi contratate următoarele stări: a) TA diastolică ≥120 mmHg (hipertensiune severă) – medicul de familie va administra un antihipertensiv adecvat şi va referi lăuza în spital; b) TA diastolică ≥90 mmHg în două măsurări (hipertensiune moderată) – medicul va reevalua femeia peste o săptămână, dacă hipertensiunea persistă va referi femeia în spital şi c) TA diastolică <90 mmHg în două măsurări (tensiune normală) – nici un tratament adiţional nu este necesar.

Femeia ce suferă de eclampsie sau preeclampsie trebuie să rămînă spitalizată primele zile post-partum. Tratamentul de elecţie este magnesium sulfat. (Pentru managamentul eclampsiei vezi protocolul hipertensiunii induse de sarcină). Managementul eclampsiei începe cu măsuri de resuscitare şi conform protocolului naţional cu administrarea sulfatului de magneziu. Mama va fi supravegheată şi monitorizată pe parcurs în secţia de reanimare(I,A30).

Dacă femeia se află la nivelul I sau II şi permite transportarea ei, va fi transportată la un nivel superior.

Infectia post-partum

Febra. Febra mai frecvent poate fi asociată cu dureri în regiunea glandelor mamare, şi a semnelor de inflamaţie a sânilor, care sunt primele semne a mastitei puerperale sau cu dureri în regiunea inferioară a abdomenului şi lohii de culoare şi/sau miros neobişnuit fiind semne a endomiometritei puerperale.

Infectia uterină este una din cauzele principale în structura morbidităţii şi mortalităţii materne, cu o frecvenţă de 1-5% în naşterile vaginale şi până la 7% în cele finisate prin operaţie cezariană. Factori predispozanţi: MTS, RPPA, perioada alichidiană îndelungată, chorioamnionită, naştere instrumentală, operaţie cezariană.

Câteva studii clinice randomizate au dovedit că administrarea ampicilinei sau a cefalosporinelor de generaţia a III-a cu scop profilactic reduce riscul endometritei post-partum(I, A26,27).

Agenţii ce provoacă mai frecvent infecţiei post-partum: E. Coli, streptococi, microorganisme anaerobe, Chlamidia trachomatis, ş.a[Gibbs, 1980].

Tablou clinic: febră >380C (semn clinic de bază), eliminări purulente cu miros fetid, stare septică, dureri în abdomen, reţinere în involuţia uterului (<2 cm în zi în primele 8 zile după naştere), endometrită, peritonită, sepsis. Conduită: management conform protocolului naţional: antibioticoterapie (i/v, i/m), administrarea i/v de lichide şi referirea femeii la un nivel superior la necesitate.

Mastita – fiind definită ca inflamaţia glandei mamare, cu o incidenţă de 1-5%, lactostază, traumatismul mamelonului şi areolei cu penetrarea agenţilor infecţioşi sunt factorii predispozanţi, agenţii mai frecvenţi ce provoacă sunt: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus viridans şi E.Coli. Tablou clinic: febră, mialgii, eritem, la examen local: dureri,eritem şi edem. Conduită: antibioticoterapie, analgetice.

Complicaţii din partea tractului urinar

Retenţia de urină - poate avea loc în lăuzie din cauza edemaţierii ţesuturilor în timpul naşterii. Se manifestă prin dureri în hihogastriu şi pierderea inconştientă a unor porţii mici de urină de către lăuză. Tratamentul constă în cateterizarea (uneori repetată) a vezici urinare. Femeia trebuie încurajată să ia măsuri de iniţiere a urinării de sinestătător, să încerce să urineze în poziţie pe şezute.

Incontenenţă urinară – se poate întâlni la unele femei în post-partum, dar poate fi ca urmare a formării fistulei vezico-vaginale, ce a survenit în urma travaliului laborios, compresia îndelungată a căpuşorului fetal, în urma naşterii instrumentale (vacum-extracţie, aplicarea forcepsului), fiind o complicaţie gravă în morbiditatea maternă. Conduită: reconstituire.

119

Infecţia tractului urinar – cu o incidenţă de 2-4%, factori predispozanţi: operaţie cezariană, naştere instrumentală(forceps, vacuum-extracţie),tocoliză, travaliu Indus, preeclampsie, eclampsie, anestezie epidurală; tabloul clinic - se manifestă prin febră ≥38°C, durere/arsuri în timpul urinării, disurie, hematurie, dureri în reg. suprapubiană. Este recomandat: analiza urinei, urocultura. Acestor lăuze se recomandă de administrat un antibiotic adecvat IM/IV şi de referit la spital.

Tromboflebită pelvină septică

Tromboflebită pelvină septică se defineşte ca inflamaţie venoasă cu tromboză, fiind însoţită de febră cu o incidenţă de 1/2000-3000 sarcini, şi de 10 ori mai frecventă după operaţie cezariană. Factorii etiologici: endometrita. Factorii predispozanţi: statut socio-economic jos, operaţie cezariană, per. alichidiană îndelungată, hemoragii. Tablou clinic: dureri în regiunea inghinală sau cu radiere în flang, greaţă, vomă, uneori febră asimptomatică, la examen fizic: febră, tahicardie, uneori tahipnee, local edem eritem şi durere. Conduită: i/v anticoagulanţi, antibioticoterapie.

Modificări psihologice în perioada post-partum Imediat după naştere femeia suferă de labilitate emoţională, care în dependenţă de gradul de severitate poate fi de 3 tipuri: stare ipohondrică, depresia post-partum şi psihoza postpartum. În continuare vom descrie primele două tipuri: Starea ipohondrică. Este frecvent întîlnită peste 3-4 zile după naştere, poate apărea şi dispărea pe neaşteptate. De obicei se manifestă prin: plâns fără nici un motiv; frică de a nu avea sentimente materne faţă de copil; frică în faţa rolului de a fi părinte; oboseală şi iritabilitate.

Depresia post-partum. Apare de obicei după externarea din maternitate, dar adesea între săptămâna a patra şi a opta după naştere. Semnele depresiei post-partum includ: tendinţă de plâns, stare de deprimare profundă, iritabilitate, incapacitate de concentrare sau memorie, pierderea noţiunii timpului, sentimentul că nu face faţă situaţiei, insomnie, sentimentul de ireal, frică, agitaţie constantă, dureri fizice sau sentimentul de rău fizic, pierderea interesului sexual, indiferenţă faţă de copil sau chiar neglijarea lui. Va fi oferit suport emoţional: va fi consiliată femeia să se odihnească mai mult, să doarmă atunci cind copilul doarme, să implice familia în îngrijirea nou-născutului, să iasă un pic de acasă, să petreacă ceva timp cu partenerul/soţul. Dacă starea se prelungeşte circa 2 săptămâni referiţi femeia în clinica specializată (V, D30).

120

Bibliografie: 1. Ghidul: WHO/RHT/MSM/98.3 Postpartum Care of the Mother and Newborn, Report of a

Technical Working Group World Health Organization. Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility criteria for initiating and continuing use of contraceptive methods. Geneva, World Health Organization 1996c (WHO/FRH/FPP/96.9)

2. World Health Organization. Appropriate technology following birth. Lancet 1986; ii: 1387-1388.

3. Pritchard JA, Baldwin RM, Dickey JC,Wiggins KM. Blood volume changes in pregnancy and the puerperium. Am J Obstet Gynecol 1962;84(10):1271-82.

4. Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth. Obstet Gynecol 1991;77:69-76.

5. Nordström L, Fogelstam K, Fridman G, Larsson A, Rydhstroem H. Routine oxytocin in the third stage of labour: a placebo controlled randomized trial. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:781-6. 6. Howard WF, McFadden PR,Keettel WC. Oxytocic drugs in the fourth stage of labour. JAMA 1964;189:411-3. 7. World Health Organization. Task force on oral contraceptives. Effects of hormonal

contraceptives on breast milk composition and infant growth. Studies in Family Planning 1988; 19: 361-369.

8. World Health Organization/UNICEF. Protecting, promoting and supporting breast-feeding: the special role of maternity services. Geneva, WHO 1989.

9. World Health Organization. The prevention and management of postpartum haemorrhage. Geneva,WHO 1990.

10. World Health Organization. Breast-feeding. The technical basis and recommendations for action. Geneva, WHO 1993 (WHO/NUT/MCH/93.1).

11. World Health Organization Task force for epidemiological research on reproductive health. Progestogen-only contraceptives during lactation: I. Infant growth. Contraception 1994a; 50: 35-53.

12. World Health Organization. Task force for epidemiological research on reproductive health. Progestogen-only contraceptives during lactation: II. Infant development. Contraception 1994b; 50: 55-68.

13. World Health Organization. Contraceptive mix. Guidelines for policy and service delivery. Geneva, World Health Organization 1994c.

14. World Health Organization. Mother-baby package: implementing safe motherhood in countries. WHO, Geneva 1994d (WHO/FHE/MSM/94.11).

15. World Health Organization. Maternal anthropometry and pregnancy outcomes. A WHO collaborative study. Bulletin of the World Health Organization 1995a; Suppl 7: 1-98.

16. World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. WHO Technical Report Series 854. Geneva, World Health Organization 1995b.

17. World Health Organization. Global programme on AIDS. Preventing HIV transmission in health facilities. Geneva, World Health Organization 1995c,WHO/GPA/TCO/HCS/95.16).

18. World Health Organization. The prevention and management of puerperal infections. Geneva, WHO 1995d (WHO/FHE/MSM/95.4)

19. World Health Organization. Care in normal birth: a practical guide. Geneva, WHO 1996a (WHO/FRH/MSM/96.24)

20. World Health Organization. Essential newborn care. Report of a Technical Working Group (Trieste 25-29 April 1994). Geneva WHO 1996b (WHO/FRH/MSM/96.13)

21. World Health Organization. Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility criteria for initiating and continuing use of contraceptive methods. Geneva, World Health Organization 1996c (WHO/FRH/FPP/96.9)

22. Alamia V Jr, Meyer BA: Peripartum hemorrhage. Obstet Gynecol Clin North Am 1999 Jun; 26(2): 385-98

121

23. Gavin NI, Gaynes BN, Lohr KN: Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstet Gynecol 2005 Nov; 106(5 Pt 1): 1071-83[Medline].

24. An Approach to the Postpartum Office Visit. Am Fam Physician 2005;72:2491-6, 2497-8. 25. Alexander J, Thomas P, Sanghera J. Treatments for secondary postpartum haemorrhage.

Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD002867. 26. Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev

2002;(3):CD000933. 27. Hopkins L, Smaill F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane

Database Syst Rev 1999;(1):CD001136. 28. Kennedy KI, Visness CM. Contraceptive efficacy of lactational amenorrhoea. Lancet

1992;339:227-30. 29. World Health Organization Task Force on Methods for the Natural Regulation of Fertility.

The World Health Organization multinational study of breast-feeding and lactational amenorrhea. III. Pregnancy during breast-feeding. Fertil Steril 1999;72:431-40.

30. Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989 pp. 1341-1344

31. Caesarean section. Clinical Guideline 13, April 2004.

122

CAPITOLUL 7. ACORDAREA ASISTENЮEI MEDICALE REGIONALIZATE NOU-NГSCUЮILOR

Conform ordinului nr. 327 “Cu privire la implementarea tehnologiilor oportune оn asistenюa perinatalг єi perfecюionarea mгsurilor antiepidemice єi de control al infecюiilor nosocomiale оn Maternitгюile Prietenoase Familiei” оn maternitгюile republicii existг douг tipuri de saloane de оngrijire a mamei єi copilului:

TNR (travaliu – naєtere – recuperare) єi TNRP (travaliu – naєtere – recuperare – post-partum).

- Оn salonul tip TNR (travaliu – naєtere – recuperare) femeia cu copilul trebuie sг intre оn travaliu, sг nascг єi sг petreacг cel puюin primele 2 ore dupг naєtere cu transferarea ulterioarг оn salonul „mamг – nou-nгscut”.

- Acolo unde existг posibilitгюi, trebuie asigurate condiюii de tip TNRP (travaliu – naєtere – recuperare – post-partum). Dacг mama єi copilul sоnt sгnгtoєi, ei stau sau оn salonul de tip TNRP dupг naєtere pe tot parcursul (4-5 zile) єi apoi pleacг acasг,. Dacг este necesarг o intervenюie cezarianг, femeia din sala de operaюii este transferatг оntr-o unitate de tip TNRP/TNR.

Caracteristica mai detaliatг a saloanelor tip TNR єi tip TNRP este prezentatг оn Capilulul 5. Оn conformitate cu acest ordin, se recomandг a organiza:

• la nivelul I – 1 salon TNR єi 2 saloane TNRP. • la nivelul II – 2 saloane TNR єi 4 saloane TNRP. • la nivelul III – 4 saloane TNR єi 6-8 saloane TNRP.

Оngrijirile nou-nгscuюilor, ca єi cele ale gravidelor, parturientelor єi lгuzelor, vor respecta principiul de

regionalizare єi referire a cazurilor de risc neonatal la un nivel mai superior de acordare a asistenюei

medicale perinatale.

NIVELUL I

La nivelul I-a serviciul neonatal e prezentat de saloanele de lгuzie “mamг-nou-nгscut”.

Respectвnd principiul de regionalizare a asistenюei medicale perinatale, la nivelul I se aflг nou-nгscuюii la termen (38-42 sгptгmвni), nгscuюi din sarcinг fiziologicг, cu greutatea corpului de peste 2,5 kg, fгrг probleme de sгnгtate. Nou-nгscuюii, extraєi prin operaюie cezarianг, efectuatг de urgenюг la nivelul I, de asemeni, reprezintг potenюialii pacienюi ai acestui nivel de оngrijiri neonatale.

Reieєind din conceptul cг sarcina єi naєterea sunt stгri fiziologice, юinem sг amintim cг nou-nгscutul sгnгtos nu este un pacient, care ar trebui sг se afle separat de mamг sa. Afinitatea cuplului “mamг-prunc” trebuie menюinutг єi dupг naєterea copilului, promovвnd rooming-ul sau aflarea оn comun a mamei єi copilului sгu. Luоnd оn consideraюie cг majoritatea maternitгюilor raionale actualmente sunt “Maternitate Prietenoasг Familiei”, se va recomanda insistent aplicarea precoce a nou-nгscutului la sвnul mamei (primele 30 min- 1 orг) єi alimentaюia naturalг exclusivг pвnг la vвrsta de 6 luni de viaюг, conform recomandгrilor OMS/UNICEF.

123

Оngrijirile nou-nгscuюilor se efectueazг оn saloanele de lгuzie “mamг-copil” ale secюiei obstetricг din cadrul Centrului Perinatal al Serviciului Asistenюг Medicalг Perinatalг de nivelul I.

Asistenюa medicalг este asiguratг de medicul pediatru-neonatolog єi asistentele medicale pentru nou-nгscuюi (vezi anexa 1).

Оn caz de apariюie a urmгtoarelor probleme оn perioada neonatalг precoce:

� infecюie intrauterinг suspectatг; � dereglгri neurologice de o gravitate medie datorate asfixiei, hipoxiei; � hiperbilirubinemia a nou-nгscutului cu indicele Bi de peste 170 mcmol/l оn 1 zi de viaюг; � dereglгri metabolice, оn special, la nou-nгscuюii cu greutate micг la naєtere, postasfixie etc.; � vicii congenitale,

Echipa de transportare a nou-nгscuюilor din cadrul AVIA-SAN va efectua transportarea la sine a nou-nгscutului оn secюia reanimare, terapie intensivг єi оngrijire continuг a nou-nгscuюilor єi prematurilor la nivelul II de acordare a asistenюei perinatale. Este preferabilг transportarea оn comun a nou-nгscutului cu mama lui. Nou-nгscuюii cu patologie gravг sunt referiюi оn secюia de reanimare la etapa a II-a a Centrului Perinatologic de nivel III.

Monitoringul viciilor congenitale la acest nivel va consta оn informarea secюiei geneticг medicalг a Centrului Naюional de Sгnгtate a Reproducerii єi Geneticг Medicalг despre toate cazurile depistate.

NIVELUL II

Serviciul neonatal la nivelul II e constituit din secюia reanimare єi terapie intensivг єi оngrijire continuг a nou-nгscuюilor єi prematurilor єi saloanele de lгuzie “mamг-copil”a Centrului Perinatal de nivelul II a spitalului raional.

Nou-nгscuюii sгnгtoєi, proveniюi din sarcinг єi naєtere fiziologicг, оn perioada neonatalг precoce se vor afla оmpreunг cu mamele lor оn saloanele “mamг-copil” ale secюiei obstetricг din Centrul Perinatologic de nivel II.

Secюia reanimare, terapie intensivг єi оngrijire a nou-nгscuюilor єi prematurilor a Centrului Perinatologic nivel II din cadrul Serviciului Asistenюг Medicalг Perinatalг de nivelul II supravegheazг, оngrijeєte єi trateazг nou-nгscuюii proveniюi din sarcinг cu risc sporit, transferaюi de la nivelul I єi de la nivel local.

Ajutorul medical cоt єi supravegherea continuг la nivelul respectiv al оngrijirilor perinatale vor fi acordate urmгtoarelor categorii de nou-nгscuюi:

� cu termenele de gestaюie 32-37 de sгptгmвni; � cu greutatea la naєtere оntre 2000 – 2500 g; � nгscuюi la termenul de gestaюie de peste 42 de sгptгmвni; � ale mamelor cu deces fetal, ante- sau neonatal etc. Оn antecedente; � cu Rh sau ABO incompatibilitate, ce necesitг tratament conservativ; � ale mamelor cu infecюie intrauterinг suspectatг/diagnosticatг (polihidroamnios, rupere prematurг a

pungii fetale etc.); � ale mamelor cu anemii severe de gradul II-III; � ale mamelor cu gestoze de grad mediu; � nou-nгscuюi din duplex; � nou-nгscuюi оn prezentare pelvinг; � nou-nгscuюi de primipare vвrstnice (peste 35 ani); � cu dereglгri metabolice єi ionice nepronunюate; � cu leziuni ale SNC, evoluюie medie, gravг; � SDR, evoluюie uєoarг, medie, gravг; � vicii cardiace compensate; � retard al creєterii intrauterine a fгtului (25 – 10 percentile); � hipoxie, asfixie la naєtere, evoluюie medie єi gravг ;

124

� maladie geneticг la nou-nгscut оn antecedente; � extraєi prin cezarianг planicг; � ale mamelor cu alte patologii severe. Nou-nгscuюii cu patologii grave єi prematurii cu greutate < 1500 g, vor fi transportaюi de echipa din

cadrul AVIA-SAN оn secюia de reanimareєi terapie intensivг (etapa a II) a Centrului perinatologic de

nivelul III.

NIVELUL III

Nivelul III al оngrijirilor neonatale este constituit din secюia reanimare єi terapie intensivг a nou-nгscuюilor a maternitгюii єi secюiile de оngrijire continuг a nou-nгscuюilor din cadrul IMSP ICЄOSMC al Centrului Perinatologic Republican.

Nou-nгscuюii mamele cгrora fac parte din grupul de risc major beneficiazг de asistenюг medicalг de urgenюг оn secюia reanimare єi terapie intensivг a nou-nгscuюilor din maternitatea IMSP ICЄOSMC. Gravidele din grupul de risc major vor fi transferate din raioanele republicii єi spitalizate din timp, pentru ca оndatг dupг naєtere copilului sг i se acorde ajutor medical calificat єi complex.

Unii din aceєti nou-nгscuюi, precum єi cei nгscuюi оn raioanele republicii, care necesitг supraveghere єi оngrijire de lungг duratг, vor fi transferaюi оn secюiile оngrijirea continuг a nou-nгscuюilor din cadrul Centrului Perinalogic de nivelul III (din cadrul IMSP ICЄOSMєiC).

Centrul perinatologic de nivel III dispune de cinci secюii specializate оn оngrijirile continue a nou-nгscuюilor єi anume:

� secюia оngrijire єi terapie intensivг a prematurului cu greutatea de 500-1499 g; � secюia оngrijirea prematurilor cu greutatea de 1500 g єi mai mult; � secюia patologia nou-nгscuюilor; � secюia neurologie a nou-nгscuюilor; � secюia de corecюie chirurgicalг a viciiilor la nou-nгscuюi.

La nivelul III al asistenюei medicale perinatale regionalizate li se acordг asistenюг medicalг urmгtoarelor

categorii de nou-nгscuюi:

• nгscuюi оnainte de termenul de 32 sгptгmвni; • cu greutatea corpului sub 2000 g; • nгscuюi de mame cu ruperi premature ale membranelor amniotice la termenul sub 34 de

sгptгmвni; • nгscuюi de mame cu hipertensiune indusг de sarcinг, evoluюie medie sau gravг; • nгscuюi de mame cu hemoragii uterine, cauzate de patologia inserгrii placentei, pвnг la 32–34 de

sгptгmвni; • cu retard de creєtere intrauterinг a fгtului (sub 10 percentile); • nгscuюi de mame cu patologie extragenitalг єi obstetricalг gravг, cu pericol pentru viaюa

copilului; • nгscuюi de mame cu antecedente de malformaюii congenitale severe; • nгscuюi de mame cu diabet zaharat; • nгscuюi de mame cu patologie hepaticг gravг; • nгscuюi din sarcinг polifetalг (mai mult de 2 feюi); • cu izoimunizare gravг оn sistemul Rh єi ABO, ce necesitг de obicei exanguinotransfuzie; • nгscuюi de mame cu patologie cardiovascularг cu sau fгrг insuficienюг cardiacг; • nгscuюi de mame cu patologie renalг gravг оn faza de sub- єi decompensare;

125

• cu infecюii intrauterine grave, inclusiv septicemie; • cu traumatisme obstetricale єi оn naєtere; • cu leziuni grave ale SNC, datorate hipoxiei/asfixiei severe; • cu insuficienюг respiratorie gravг (schimb insuficient de gaze, cu necesitate de ventilaюie

artificialг de lungг duratг, cu hipertensiune pulmonarг persistentг); • cu apnee єi/sau bradicardie severe recurente; • cu dereglгri metabolice grave; • cu alimentaюie parenteralг completг; • aflaюi оn regim de ventilaюie pulmonarг dirijatг; • cu dereglгri hematologice severe (trombocitopenie, dereglгri hemolitice severe), inclusiv cele ce

necesitг efectuarea exanguinotrasfuziei; • cu malformaюii congenitale care necesitг corecюie chirurgicalг, оndatг ce a fost confirmat

diagnosticul; • cu malformaюii congenitale cardiace simptomatice. • alte stгri critice ce necesitг terapie intensivг sau complexг (hemoragii intracraniene etc.); Оn secюiile оngrijirea continuг a nou-nгscuюilor, enumerate mai sus, vor fi оngrijiюi nou-nгscuюii

prematuri єi cei cu patologie specificг оn perioada neonatalг, atвt nгscuюi оn IMSP ICЄOSMC, cвt єi transportaюi din raioanele republicii. Echipa de transportare de la AVIA-SAN a nou-nгscuюilor prematuri cu greutatea de 1500 g, a prematurilor cu greutatea de pвnг la 2000 g оn stare gravг, dar transportabili, care necesitг terapie оndelungatг (оngrijiri de lungг duratг) va transfera aceєti nou-nгscuюi оn secюia reanimaюie єi terapie intensivг (etapa II). Оn primele 24 ore de viaюг nou-nгscuюii оn stare gravг vor fi transportaюi оn secюia reanimare єi terapie intensivг a nou-nгscuюilor din maternitate. Copiii cu vicii congenitale care necesitг corecюie chirurgicalг vor fi transportaюi оn secюiile chirurgie neonatalг, iar dupг 24 ore de viaюг - оn secюia terapie intensivг a nou-nгscuюilor de la etapa II de оngrijire.

PRINCIPIILE ASISTENЮEI NOU-NГSCUЮILOR

Trebuie respectate urmгtoarele principii оn acordarea asistenюei nou-nгscutului оn perioada post-partum:

12. Se va evitata perturbarea relaюiei dintre pгrinte єi copil оn cele cоteva ore cruciale de dupг naєtere; оntre timp, este оncurajat contactul direct fizic dintre copil, mamг єi tatг. Examinaюi copiii оn prezenюa mamei.

13. Echipa de asistenюг medicalг оn post-partum va instrui mama оn examinarea єi оngrijirea copilului, precum єi sг ofere susюinere emoюionalг pozitivг, dоndu-i оndrumгri, fгcоndu-i sugestii єi acordоndu-i ajutor оn caz de necesitate.

14. Membrilor familiei li se va permite sг stea cu mama єi copilul cоt doresc. 15. Educaюia mamei (єi membrii familiei) оn aspectele alгptгrii, igienei personale єi оngrijirii

copilului; 16. Examinaюi copilul оnainte de externare оn prezenюa mamei єi, de dorit, єi a tatгlui. 17. Externarea copilului cu greutate micг la naєtere оn dependenюг de un єir de criterii. 18. Informarea pгrinюilor cоnd trebuie sг solicite ajutor imediat оn ceea ce priveєte alгptarea. 19. Efectuarea procedurilor specifice profilactice sau de screening prevгzute de Ghidul C. 20. Durata spitalizгrii post-partum depinde de calitatea serviciilor post-partum prestate de

maternitгюi єi instituюiile medicale comunitare. Oferirea, оnainte de externare, femeiii (familiei) informaюii scrise referitoare la: serviciile comunitare,

semnele pentru solicitarea ajutorului imediat din partea pгrinюilor оn ceea ce priveєte alгptarea, semnele pentru solicitarea ajutorului imediat din partea pгrinюilor

126

ОNGRIJIREA ESENЮIALГ A NOU-NГSCUTULUI SГNГTOS ОN MATERNITATE

Definiюie. Nou-nгscutul sгnгtos este un copil nгscut la termenul de gestaюie 37-42 sгptгmоni; cu scorul Apgar ≥7 puncte оn primul minut de viaюг єi nu a necesitat resuscitare; cu greutatea la naєtere оn limitele 2500-4000 g, care оn timpul examinгrii aratг sгnгtos, fгrг anomalii de dezvoltare congenitale ori alte semne patologice єi la care este prezent reflexul de sugere.

Nou-nгscutul sгnгtos are un risc foarte jos de declanєare a stгrilor patologice оn perioada neonatalг єi are nevoie numai оn оngrijiri esenюiale. Aproximativ 80% de nou-nгscuюi sunt sгnгtoєi.

Examinarea єi asistenюa imediatг a nou-nгscutului Procedurile descrise mai jos trebuie aplicate tuturor nou-nгscuюilor: Etapa 1. Pregгtirea sгlii cгtre naєterea copilului: asigurarea temperaturii de 25-26°C оn оncгperea

unde va avea loc naєterea, echipamentul necesar pentru resuscitarea nou-nгscutului cu dereglгri de iniюiere a respiraюiei trebuie sг fie prezent єi оn stare funcюionalг.

Etapa 2. Uscarea copilului: se efectueazг cu un scutec оncгlzit оn prealabil, dupг оnlгturarea cгruia copilul este оnvelit оn al doilea scutec uscat єi cald. Riscul de a pierde cгldura este mai mare atunci cвnd copilul nu este uscat imediat dupг naєtere sau cвnd este scгldat. Un copil ud poate pierde pe minut 1єC din temperatura corpului, chiar єi оntr-o camerг relativ caldг.

Etapa 3. Examinarea copilului. Imediat dupг naєterea copilului, оn timpul uscгrii lui, lucrгtorul medical (de obicei moaєa) trebuie sг evalueze copilul pentru a determina starea lui єi pentru a stabili dacг el are nevoie de оngrijire specialг. Dupг naєtere copilul sгnгtos este aplicat pe abdomenul mamei оn contact direct ,,piele la piele,, cu ea. Medicul neonatolog, prezent la naєtere, face primul examen medical al copilului sгnгtos chiar pe abdomenul mamei. Scopul primului examen este de a evalua urmгtoarele condiюii vitale, vвrsta de gestaюie єi prezenюa anomaliilor congenitale.

- Respiraюia spontanг єi frecvenюa cardiacг se stabilesc оn primele 30 de sec. de la naєtere cu scopul de a identifica copiii care au nevoie de o resuscitare imediatг. Respiraюia normalг a copilului оnseamnг iniюierea respiraюiei spontane pe parcursul primelor 30 sec. dupг naєtere. O frecvenюг cardiacг > 100 bгtгi/min este consideratг acceptabilг la naєtere, dupг cвteva minute ea poate creєte > 120 bгtгi/min.

- Stabilirea vвrstei de gestaюie оn dependenюг de greutatea corpului are ca scop de a identifica copiii cu greutate micг la naєtere (GMN), care vor avea nevoie de o оngrijire specialг. Greutatea la naєtere este prima greutate оnregistratг a copilului, care trebuie mгsuratг pe parcursul primelor ore dupг naєtere. Vвrsta de gestaюie reprezintг durata gestaюiei mгsuratг de la prima zi a ultimului ciclu menstrual normal. Ea este exprimatг оn zile / sгptгmвni complete. O naєtere la termen are loc оntre 38-42 de sгptгmвni complete de gestaюie (259-293 zile).

- Stabilirea defectelor la naєtere sau a traumelor are scopul de a asigura un tratament adecvat єi oportun.

Dupг transferul mamei єi nou-nгscutului оn salonul de aflare a lor comunг, medicul neonatolog оntreprinde un examen clinic mai aprofundat. Dacг starea copilului este afectatг, el este plasat pe o suprafaюг caldг, curatг єi uscatг, sub o sursг de luminг radiantг pentru efectuarea оngrijirillor.

Etapa 4. Оnmвnarea copilului mamei. Dupг ce copilul a fost uscat, el trebuie plasat pe burta mamei, оn contact piele la piele pentru a fortifica interacюiunea dintre mamг єi copil (II,B6), pe capul copilului se оmbracг o cгciuliюг. Cuplul mamг-copil se оnveleєte cu un cearєaf sau cearєaf єi pгturг. Pe parcursul a 30 minute-1 orг majoritatea copiilor оncep sг caute mamelonul. Aflarea copilului оn contact direct piele la piele trebuie sг aibг loc pe parcursul a primelor 2 ore dupг naєterea lui (II,B6). Temperatura copilului se оnregistreazг la 30 minute dupг naєtere. Clamparea cordonului copilului sгnгtos se face la sfвrєitul primului minut de viaюг la copilul poziюionat pe burta mamei, de obicei dupг dispariюia pulsaюiilor de cordon.

„Lanюul cald” este un set de proceduri de minimalizare a posibilitгюii apariюiei hipotermiei єi de asigurare a bunгstгrii copilului. Nereuєita implementгrii unora dintre ele va duce la ruperea lanюului єi la creєterea riscului de rгcire a copilului.

127

Verigile ”lanюului cald” sunt urmгtoarele: a) uscarea imediatг a nou-nгscutului; b) оnfгєarea copilului єi оnmвnarea lui cвt mai rapidг mamei cu poziюionarea lui ulterioarг pe abdomenul ei оn contact ,,piele la piele,,; c) оmbrгcarea pe capul copilului unei cгciuliюe calde; d) acoperirea mamei єi a copilului cu un cearєaf sau pгturг; e) оn caz de necesitate, asigurarea unui transport cald єi neprimejdios; i) instruirea intregului personal implicat оn procesul de naєtere єi de оngrijire ulterioarг a copilului; j) asigurarea unei sгli de naєtere curate, calde, uscate.

Dacг acestea nu pot fi оntreprinse, este acceptabil sг se usuce copilul єi sг se оnfaєe, plasвndu-l cвt mai aproape de mamг. Realizarea cu succes a acestei tehnologii necesitг un salon cald оn care temperatura este nu mai joasă de 25ºC. Este greu să se încălzească copilul care este deja hipoterm - înfăєarea lui ar оnsemna doar pгstrarea lui la temperatura joasг, la care a ajuns.

Implementarea lanюului cald: a) reduce riscul hipotermiei єi riscul infecюiilor оncruciєate, nosocomiale, b) amelioreazг dezvoltarea psiho-motorie, c) face somnul mai bun, copilul plвnge mai puюin єi mai bine sporeєte оn greutate.

!!! Prevenirea єi managementul hipotermiei neonatale are un impact de reducere a mortalitгюii neonatale precoce (MNP) cu 42% єi a mortalitгюii perinatale cu 43% printre nou-nгscuюii prematuri.

Respectarea curгюeniei la naєtere este un pas important оn reducerea riscului infecюiei pentru mamг єi copil. Оn afarг de „lanюul cald” pentru profilaxia hipotermiei оn sгlile de naєtere se mai foloseєte un set de procedee menite sг minimalizeze riscurile infecюioase cu denumirea de „lanю curat”.

Tabelul 1 Existг єase componente principale оn implementarea „lanюului curat” la naєtere єi cinci

dupг naєtere, elaborate єi recomandate de OMS La naєtere: Dupг naєtere:

1. Mвinile curate ale asistentului (spгlate cu sгpun preferabil lichid, iar unghiile scurt tгiate)

1. Toюi lucrгtorii medicali trebuie sг spele mвinile оnainte de a lua copilul

2. Folosirea mгnuєilor de o singurг folosinюг, la utilizarea repetatг a mгnuєilor ele trebuie prelucrate cu vapori

2. Alгptarea la sвn a copilului

3. Suprafaюa curatг pentru primirirea naєterilor 3. Menюinerea cordonului curat єi uscat 4. Tгierea cordonului de efectuat cu un

instrument steril (curat) la sfвrєitul pulsaюiei lui оndatг dupг uscarea copilului єi amplasarea lui pe burta mamei

4. Scutecele utilizate pentru оngrijirea nou-nгscutului trebuie sг fie curate

5. Cordonul trebuie strвns legat cu un fir de mгtase steril. E de dorit de utilizat seturi curate de naєtere, care includ (un sгpun, un cearєaf pentru naєtere, o lamг єi o ligaturг pentru cordon)

5. Fundul copilului se va spгla, dupг care оngrijitorul (mama) se vor spгla pe mвini

6. Scutec curat pentru оnfгєarea copilului єi altul pentru оnvelirea mamei

Etapa 5. Dezobstruarea cгilor de pгtrundere a aerului nu este o procedurг de rutinг єi se foloseєte

numai dacг lichidul amniotic este colorat cu meconiu sau sвnge. Pentru efectuarea procedeului se foloseєte o parг sterilг (cateter moale 10 F pentru copiii maturi, 8 F pentru cei prematuri) care se uneєte la o sursг de aspiraюie cu o presiune 100 mmHg. Durata procedeului nu trebuie sг depгєeascг 5 sec, dacг lichidul amniotic nu este colorat оn meconiu, adвncimea introducerii cateterului оn guriюa copilului nu va depгєi 3 cm.

Etapa 6. Secюionarea ombilicului. Оn pofida importanюei timpului de clampare a cordonului ombilical, actualmente sunt puюine dovezi despre aceastг relaюie cu sгnгtatea neonatalг. Totuєi evidenюele disponibile indicг cг clamparea cordonului la disprariюia pulsгrilor poate avea beneficii deoarece permite un transfer sporit de sвnge placentar оn circulaюia nou-nгscutului оnaintea tгierii cordonului [7].

128

Оn prima etapг pe cordon se aplicг 2 cornюanguri sterile Coher: primul la 10 cm de la inelul ombilical єi al doilea la 2 cm de la el. Cordonul оntre cornюanguri se prelucreazг cu un dezinfectant (sol. 5% alcoolicг de iod sau Iodonat) єi se secюioneazг. De folosirea alcoolului de 96ºC pentru prelucrarea cordonului practic s-au dezis din cauza că el întârzie procesele de mumificare a cordonului. La etapa a doua pe cordon se aplicг ligatura, de obicei, o bandг curatг.

Prelucrarea bontului se face la sfвrєitul primei ore dupг naєtere pentru a nu оntrerupe contactul „piele la piele” оntre mamг єi copil єi pentru susюinerea alimentaюiei la sвn fгrг forюarea nou-nгscutului [20].

Оn оngrijirea cordonului existг unele reguli ce юin de spгlarea pe mвini a personalului ce efectueazг tualeta igienicг a copilului de fiecare datг оnainte de a atinge bontul ombilical; menюinerea bontului curat єi uscat (I, A); оndoirea scutecului mai jos de bontul cordonului. Antibioticele local se vor utiliza numai оn cazurile cвnd copilul este izolat de mamг єi existг pericolul infectгrii lui cu microorganisme intraspitaliceєti.

Pentru оngrijirea cordonului dupг naєterea copilului nu se recomandг: a) aplicarea bandajelor, fiindcг ele duc la оntвrzierea mumificгrii єi introducerea infecюiei єi b) prelucrarea cu apг oxigenatг de 3% sau alcool duce la оntвrzierea uscгrii єi cгderii lui.

Оn condiюiile Maternitгюilor prietenoase familiei, atunci cвnd copilul se aflг cu mama оn permanenюг, folosirea dezinfectanюilor pentru prelucrarea cordonului nu este necesarг. OMS nu recomandг prelucrarea bontului ombilical cu dezinfectaюi dupг naєtere, dar numai menюinerea lui оn curгюenie, conform paєilor menюionaюi mai sus. Grupul de lucru naюional recomandг pentru prevenirea infecюiei utilizarea unuia din urmгtorii dezinfectanюi pentru piele - chlorhexidine 4% ori Iodine tincturг 2%, ori genюian violet (II , B 10).

Sol. 0,25% chlorhexidina, tinctura de iod, soluюia de povidon-iodinг, s-au dovedit оn egalг mгsurг de efective оn reducerea colonizгrii microbiene a cordonului, a infecюiilor postnatale, reducerea deceselor neonatale єi deceselor neonatale datorate infecюiei, totuєi folosirea lor trebuie comparatг cu dezvoltarea potenюialг a rezistenюei antimicrobiene [16].

Un reviu Cochrane a diferitor metode de оngrijire a cordonului ombilical, inclusiv cu utilizarea substanюelor antimicrobiene, a arгtat cг incidenюa infecюiilor nu a fost influenюatг de utilizarea antisepticilor. Totuєi colonizarea microbianг a cordonului a fost mai redusг comparativ cu lipsa utilizгrii antisepticilor. Reviul a conchis cг lipsa utilizгrii antisepticilor este tot atвt de efectivг ca єi folosirea lor [20].

Оngrijirea bontului ombilical / plгgii ombilicale оn maternitate se efectueazг zilnic de cгtre personalul medical (cu instruirea єi implicarea mamei) prin metoda deschisг de оngrijire cu expoziюia lui la aer. Pentru prevenirea infecюiei se recomandг de a spгla plaga ombilicalг numai оn caz de murdгrire cu mase fecale ori urinг cu apг curatг єi sгpun (I, A).

Etapa 7. Prima alimentare. Imediat dupг naєtere copilul sгnгtos este activ єi pregгtit cгtre alгptare. Laptele uman furnizeazг copilului volumul necesar de lichide єi nutrienюi necesari pentru creєterea optimг a lui (B, II6). Aflвndu-se pe burta mamei, el se ridicг spre sвnul matern єi оl gгseєte timp de 30 min - 1 orг. Rolul primei alгptгri nu este numai alгptarea оn sine, dar menюinerea contactului biologic dintre mamг єi copil. Prima alгptare amelioreazг controlul temperaturii nou-nгscutului (II, B), prelungeєte durata alгptгrii (I, A), stabilizeazг nivelul glucozei оn sвnge (II, B6). Dacг mama este HIV-pozitivг, ea este informatг despre riscurile alгptгrii оn vederea transmiterii infecюiei la copil, єi оn aceste cazuri de obicei mamei оi sunt recomandate alte metode alternative de alimentare оn afarг alimentaюiei naturale. Rolul personalului medical pentru iniюierea unei alгptгri de succes este de importanюг maximг chiar din sala de naєtere.

!!! Alгptarea precoce reduce MNP cu 55-87%), iar rezultatele meta-analizei indicг asupra 8% (5-13%).

Etapa 8. Determinarea grupei sanguine. Se examineazг sвngele cordonului ombilical, care poate da оn vileag cazurile suspecte de incompatibilitate ABO sau alt fel de afecюiuni hemolitice єi indicг dacг mama necesitг administrarea anti-D-Rhezus-globulinei.

129

Etapa 9. Proceduri de profilaxie. Efectuarea lor de rutinг оn sala de naєtere оntrerupe interacюiunea mamei cu copilul єi оntвrzie instalarea alгptгrii (I, A6).

- Profilaxia hemoragiilor precoce єi tardive cu vitamina K. Оn scop profilactic vitamina K se administreazг pe douг cгi: a) 1 mg la copiii cu greutatea >1,5 kg (0,5 mg la cei cu greutatea <1,5 kg) i/m la timp de 6 ore dupг naєtere єi b) 2 mg per os, o dozг оn prima zi єi a doua dozг оn ziua a cincea de viaюг. Acest procedeu faciliteazг coagularea normalг a sвngelui pвnг cвnd tractul intestinal al nou-nгscutului produce bacteriile necesare pentru sinteza vit. K. Profilaxia cu vit. K este o intervenюie doveditг pentru prevenirea hemoragiilor intraventriculare (HIVE) єi bolii hemoragice a nou-nгscutului cu debut precoce [12]. Nu existг suficiente dovezi cг administrarea prenatalг a vit. K femeilor gravide cu naєtere prematurг poate preveni HIVE la nou-nгscut, dar intervenюia necesitг o investigaюie suplimentarг [3].

- Profilaxie gonoblenoreei. OMS recomandг folosirea unguentului de 1% tetraciclinг sau eritromicinг de 0,5% (оn caz de suspecюie la infecюie chlamidilinicг) [19, 1], care nu sunt dгunгtoare, scumpe sau greu de оntrebuinюat. Profilaxia gonoblenoreii se va efectua nu mai оnainte de 1 orг dupг naєterea copilului, оn timpul aflгrii lui оn contact “piele la piele” cu mama, pentru a nu оmpedica acest contact [19, 8].

- Vaccinarea copilului оmpotriva tuberculozei єi hepatitei B. Vaccinul HBV se administreazг tuturor copiilor оn prima zi de viaюг, оndeosebi copiilor nгscuюi de mamele purtгtoare de HbsAg оn primele 6 ore de viaюг. Programele de vaccinare оmpotriva hepatitei B s-au dovedit efective nu numai оn prevenirea transmiterii perinatale єi orizontale precoce a virusului hepatitei B, dar єi оn descreєterea mortalitгюii cauzatг de hepatita fulminantг єi carcinomul hepatocecular la copiii mai mari [5]. Unica contraindicaюie cгtre vaccinarea BCG este infectarea simptomaticг HIV, care de obicei niciodatг nu se manifestг оn perioada neonatalг, deaceea vaccinarea BCG se efectueazг intradermal tuturor copiilor pвnг la externarea lor din maternitate.

Etapa 10. Transferarea copilului оn salonul “mamг - nou-nгscut”

Fiecare maternitate trebuie sг faciliteze aflarea nou-nгscutului оmpreunг cu mama „roomin-in”-ul, care faciliteazг alimentaюia naturalг (I,A6). Rooming-in-ul єi aflarea copilului lвngг mamг reduce semnificativ incidenюa colonizгrii cu bacterii patogene єi infecюia de cordon [13].

Informaюi mama (familia) despre scopul, riscurile, beneficiile, alternativele єi tehnica fiecгrei intervenюii (tratament, procedurг diagnosticг) cгreia va fi supus nou-nгscutul. Efectuaюi intervenюia doar cu acordul mamei. Examinгrile єi testele de rutinг se efectueazг оn salonul mamг-copil (II, B6).

Educaюi mama (єi membrii familiei) оn aspectele alгptгrii, igienei personale єi оngrijirii copilului; Copilul trebuie alimentat cвnd doreєte, acest lucru poate fi realizat uєor, dacг copilul se aflг alгturi

de mamг [6]. Atenюie! Izolarea copilului de mamг trebuie sг fie numai оn cazuri de maladii grave la nou-

nгscuюi, dar єi оn aceste cazuri mama trebuie sг aibг acces la оngrijirea lui, sau оn cazuri cоnd mama nu este оn stare sг-l оngrijeascг. Fiecare caz de izolare a nou-nгscutului de mamг trebuie protocolat cu argumentarea cauzei [13].

Toaleta igienicг a tegumentelor єi mucoaselor Оngrijirea se efectueazг оn funcюie de starea generalг a copilului. Toaleta igienicг a tegumentelor єi mucoaselor nou-nгscutului оn maternitate se efectueazг zilnic,

de obicei dimineaюa. Personalul medical instruieєte mama cum sг efectueze procedeele de оngrijire pentru ca ea sг le poatг efectua de sine stгtгtor. Pentru toaleta feюei, ochilor, narinelor, urechiuєelor organelor genitale se va folosi apă fiartă de tºC camerei. Materialul (bumbac, vată) se va folosi separat pentru fiecare parte a corpului, ochii se prelucrează de la unghiul extern la cel intern. Tualeta cavităюii bucale se оntreprinde numai оn caz de apariюie a mгrgгritгrelului.

Personalul medical / оngrijitorii copilului se vor spгla pe mвini de fiecare datг cоnd оmbracг copilul sau efectuieazг proceduri igienice [10].

130

O importanюг majorг se acordг оngrijirii pielii. Dupг naєtere copilul nu se scaldг, lгsоnd vernix cazeoza sг se оmbibe ca mгsurг de protecюie pentru prevenirea infecюiei (IV, C6). Оn primele zile se va recurge doar la o єtergere uєoarг a tegumentelor murdare cu apг cгlduюг (оntre 37-38°C). Dacг copilul este murdar de sвnge sau meconiu, se admite ca dupг 6 ore de la naєtere copilul sг fie scгldat, cu condiюia ca temperatura corpului lui sг fie normalг (I, A6) pentru a minimaliza stresul de frig оn timpul perioadei tranzitorii [18].

Controlul temperaturii corpului La copilul nгscut la termen temperatura corpului este de 36,5-37єC. Hipotermia se constată când

tºC corpului scade sub 36,5ºC. Respectarea următoarelor proceduri va asigura profilaxia hipotermiei: a) copilul nu se va amplasa pe suprafeюe umede єi reci; b) nu va fi scгldat dupг naєtere, dar după stabilizarea tºC, ceea ce are loc după 6 ore de la naєterea lui; c) nu se va оnfгєa deoarece оnfгєatul menюine copilul rece єi d) nu va fi expus razelor directe ale soarelui.

Mгsurarea temperaturii se efectuazг la: a) 15 minute dupг naєtere, b) la 2 ore – dupг transferul оn salonul mamг copil, c) оn cazurile cоnd picioruєele sunt reci ori copilul este hipotermic, ori supraоncгlzit.

De obicei, se recomandг оn prima zi de viaюг de evaluat temperatura corpului copilului prin atingerea picioarelor fiecare 4 ore [9, 15].

Temperatura se оnregistreazг оntr-o fiєa specialг, de obicei o datг оn zi. La orice schimbare a ei copilul necesitг o supraveghere mai intensг, оn special pentru a exclude infecюia, sepsisul.

Temperatura оn odaia оn care se aflг nou-nгscutul оmbrгcat trebuie sг fie menюinutг оn limitele 20-25ºC. Dacă temperatura va coborî <20°C, capul copilul va fi acoperit, iar copilul va fi învelit suplimentar cu 1 - 2 scutece sau cu o plăpiumioară de lână.

Este dovedit cг reоncгlzirea rapidг a nou-nгscutului hipoterm оn югrile dezvoltate poate fi sigurг єi rezultг оntr-o mortalitate mai joasг decвt metodele de reоncгlzire оnceatг [14, 17].

Dinamica masei corporale

E necesarг cвntгrirea zilnicг a copilului pentru a observa dinamica creєterii greutгюii care este un indice al calitгюii alimentгrii. Copilul alimentat оn mod natural єi la cerere, nu trebuie sг aibг pierderi оn greutate.

Pierderea zilnicг a masei corporale оn primele zile dupг naєtere nu trebuie sг depгєeascг 10% din masa iniюialг. Din ziua a єasea, creєterea zilnicг normalг a greutгюii este de 30 g pвnг la vвrsta de 6 luni.

Diureza

Mulюi nou-nгscuюi se urineazг la naєtere. Оn cazurile оn care copilul este alimentat оn mod natural, consumul de lichide este mai mic, de aceea, оn urmгtoarele 24 – 36 ore se eliminг cantitгюi mici de urinг. Pe parcursul zilelor urmгtoare urina se eliminг оn volum de 40 – 60 ml/kg dupг alimentare sau оn cazurile cвnd perineul este iritat de un flux de aer. Оn cazuri rare de patologii sau chiar la copiii sгnгtoєi se observг anurie sau oligurie оn volum de mai puюin de 3 ml pe orг.

Motorica intestinalг

Оmpreunг cu miєcarea, la majoritatea nou-nгscuюilor оn primele minute dupг naєtere apare єi defecarea cu meconiu. Peste 2 – 3 zile dupг naєtere, pe parcursul cгrora scaunul este “tranzitoriu”, cвnd copilul este trecut la alimentare stabilг, scaunul capгtг culoare obiєnuitг. La copiii alimentaюi оn mod natural, scaunul este de consistenюг moale єi de culoare cafeniu gгlbui, are reacюie acidг, apare ca regulг

131

dupг fiecare alimentare. La copiii alimentaюi artificial, scaunul are reacюie mai puюin acidг, este mai dens єi de o culoare mai deschisг, apare de 1 –2 ori pe zi.

Pregгtirea pentru externarea copilului la domiciliu

Criterii de externare. Examinaюi copilul оnainte de externare оn prezenюa mamei єi, de dorit, єi a tatгlui. Fiecare maternitate trebuie sг aibг un regulament scris de externare a copiilor. Acest regulament trebuie explicat mamei. Medicul se va interesa dacг mama are оntrebгri. De obicei, externarea nou-nгscuюilor sгnгtoєi are loc оn zilele 3-4 dupг naєtere. Uneori, se preferг externarea mai timpurie (se hotгrгєte individual оn dependenюг de starea socialг єi posibilitatea de asistenюг medicalг la domiciliu).

Externarea se face оn baza a douг seturi de criterii: fiziologice єi legate de protecюia copilului. Indicii fiziologici Indicatorii protecюiei Stare clinicг satisfгcгtoare (tegumente, tonus muscular, reflexe, reactivitate, respiraюie normalг)

Demonstrarea de cгtre ambii pгrinюi a abilitгюilor de a alimenta, оmbrгca єi оngriji sugarul

Procedurile profilactice (vit. K, profilaxia blenoreei, BCG, HBV) au fost realizate

Informaюia despre nou-nгscut (foaie detaєabilг din Carnetul Perinatal) este оndeplinitг corect

Reflex de sugere satisfгcгtor Starea plгgii ombilicale єi termoreglare adecvatг Alimentaюie normalг Lipsa icterului оn primele 24 de ore Scaun meconial оn limitele a 24 de ore

Se recomandг de a transporta copilul cu automobilul єi nu оn transport obєtesc. Оn timpul transportгrii copilul se aflг оn braюele pгrinюilor ori оntr-un fotoliu specializat ce se fixeazг bine оn autovehicul.

Informaюi pгrinюii cвnd trebuie sг solicite ajutor imediat оn ceea ce priveєte alгptarea. Deєi este posibil ca un copil sгnгtos alгptat la sоn sг nu prezinte unul sau mai multe din semnele respective, o evaluare minuюioasг a situaюiei este necesarг, оn special оn primele zile єi sгptгmвni, pentru a determina dacг nou-nгscutul se alimenteazг suficient.

Se recomandг ca aceste semne sг fie tipгrite sau scrise vizibil єi оnmвnate pгrinюilor, pentru ca aceєtia sг le poatг afiєa acasг. Semnele pentru solicitarea ajutorului imediat din partea pгrinюilor оn ceea ce priveєte alгptarea:

Semnele pentru solicitarea ajutorului imediat din partea pгrinюilor

Copilul are mai puюin de 2 scaune moi pe zi, оn prima lunг

Copilul suge rгu la sоn SAU nu poate bea

Copilul are urina hipercromг єi/sau udг mai puюin de douг scutece pe zi оn primele 3 zile, sau mai puюin de 6 scutece оn a patra - a єasea zi

Copilul vomitг sau prezintг regurgitгri repetate, оndeosebi dacг acestea au loc des dupг ce a supt

Copilul este somnoros єi foarte greu de trezit pentru a fi alimentat

La copilul cu scaun lichid apare sоnge оn scaun єi el bea puюin

Copilul se alimenteazг < 8 ori оn 24 ore Plвnge оn timpul sau оndatг dupг alгptare Mama are mameloanele inflamate starea cгrora nu s-a ameliorat cгtre ziua a treia-a patra dupг naєtere

Starea copilului s-a agravat

Mama are o zonг roєie, dureroasг pe sвn asociatг cu febrг, frisoane sau simptoame ale

La copil se atestг febra >38°C sau hipotermia <36°C

132

rгcelii Copilul are convulsii / este letargic Copilul transpirг abundent fгrг motive aparente Devine brusc palid sau vоnгt Copilul cu tuse оncepe a respira greu єi frecvent

Оngrijirea copilului cu o greutate micг la naєtere оn maternitate

Clasificarea copiilor cu greutate micг la naєtere

Greutatea la naєtere este determinatг de 2 factori: vвrsta de gestaюie єi creєterea intrauterinг.

Nou-nгscuюii cu greutate micг la naєtere (GMN) єi cu retard de dezvoltare inrauterinг (RDIU) trebuie sг fie clasificaюi оn dependenюг de greutate єi vвrsta lor de gestaюie. Cu ajutorul unui grafic pe care greutatea la naєtere este reprezentatг оn dependenюг de vвrsta de gestaюie, pot fi descoperiюi copiii cu GMN, care au crescut corespunzгtor vвrstei lor de gestaюie, dar care s-au nгscut prematur єi, respectiv, copiii care sunt prea mici pentru vвrsta lor de gestaюie.

Evaluarea maturitгюii copiilor cu GMN este deosebit de importantг єi prezintг interes pentru a putea depista diferenюele existente оntre copiii nгscuюi prematur єi cei MVG, pentru a putea prevedea eventualele complicaюii єi rezultate.

Evaluarea vвrstei de gestaюie poate fi fгcutг cu ajutorul: a) datelor menstruale ale mamei; b) examenului ecografic; c) evaluгrii clinice a nou-nгscutului. Avвnd оn vedere cг nu оntotdeauna dispunem de datele menstruale єi cг acestea pot fi imprecise, se recomandг folosirea sistemului Ballard, care permite stabilirea maturitгюii copilului оn baza a cвte 6 semne fizice єi neurologice.

Dezvoltarea ulterioarг a acestor copii depinde de cauzele GMN єi de remediile de tratare a complicaюiilor care pot sг se dezvolte mai tвrziu.

Tabelul 7 Riscurile cгrora sunt supuєi copiii mici pentru vвrsta lor de gestaюie єi cei prematuri

Copiii mai mici pentru vвrsta lor gestaюionalг (MVG)

Copii nгscuюi prematur

dificultгюile respiratorii la naєtere (asfixia neonatalг, aspirarea meconiului)

dereglгri respiratorii dupг naєtere (perioade apneice, boala membranelor hialine)

hipotermia hipotermie hipoglicemia hipoglicemie alгptarea dificilг deficit de vitamina K infecюiile alгptare dificilг malformaюii congenitale infecюii policitemia hiperbilirubinemie dereglгri de hemostazг hipocalcemie

Mгsurile ce trebuie оntreprinse оn cazul copiilor cu GMN:

- asigurarea protecюiei termice; - asigurarea necesitгюilor calorice; - prevenirea єi tratarea hipoglicemiei. - asigurarea condiюiilor de оngrigire igienicг; - recunoaєterea precoce єi managementul maladiei.

Asigurarea necesitгюilor calorice

Hipoglicemia dupг naєtere este cauza majorг a morbiditгюii оndeosebi printre copiii cu RDIU єi cei prematuri din cauza resurselor lor joase energetice єi de glicogen єi lipsa abilitгюii de mobilizare a altor cгi metabolice alternative de generare a energiei [6]. Cea mai efectivг strategiei de prevenire a

133

hipoglicemiei este alгptarea precoce (fiecare 2-3 ore єi noaptea la cerere) оndeosebi la copiii prematuri [11]. Asigurarea protecюiei termice

Copiii cu GMN sunt supuєi riscului de hipotermie. Temperatura camerei unde se aflг un copil cu GMN trebuie sг fie 25-28°C. Asemenea copii nu trebuie scгldaюi оn maternitate, dar spгlate locurile murdare. Pentru ei este importantг respectarea igienei.

Copiii cu GMN trebuie monitorizaюi zilnic (prin mгsurarea t°C, evaluarea respiraюiei – ascultaюi pentru prezenюa gruntingului, mгsuraюi FR/min, examinaюi cutia toracicг, examinaюi-l la prezenюa icterului оn primele 10 zile de viaюг).

Pentru a preveni hipotermia existг cвteva metode: a) folosirea “lanюului cald” dupг naєterea copilului; b) folosirea tehnologiilor adecvate de menюinere a temperaturii corespunzгtoare; c) mгsurarea temperaturii copilului cu termometre cu marcaj mic; d) оncгlzirea copilului hipotermic.

Metodele de protecюie termicг, expuse mai jos, contribuie la оncгlzirea copilului:

- Contactul piele-piele (Metoda Kangoroo) poate fi utilizatг cu success atвt оn maternitate, secюiile de оngrijire continuг a nou-nгscuюilor bolnavi єi оn special a prematurilor cвt єi la domiciliu. Mai multe studii au demonstrat siguranюa єi efectul acestei metode.

- Un єir de metode pot fi folosite numai оn condiюii de staюionar: saltelele umplute cu apг; оncгlzitorii cu raze єi incubatoarele оncгlzite cu aer.

Condiюiile de aplicare a metodei Kangaroo: a) vвrsta de gestaюie > 30 sгptгmвni; b) greutatea la naєtere > 1100 g; c) condiюii satisfгcгtoare ale sгnгtгюii оn genere; d) capacitatea de a suge la copil. Оngrijirea copilului de tip Cangur

Studiile bazate pe dovezi au arгtat cг metoda Kangoroo are un set de efecte benefice asupra sгnгtгюii copiilor cu GMN, inclusiv creєterea, adaosul ponderal єi ratelor de alгptare la sвn, risc redus al infecюiei nosocomiale єi maladiilor severe [2, 4].

Оngrijirea copilului de tip Cangur este оngrijirea copilului cu GMN, care se aflг permanent оn contactul piele la piele cu mama єi este alгptat exclusiv. KMC poate fi iniюiatг оn spital, curвnd dupг ameliorarea stгrii copilului (adicг, copilul nu necesitг tratament special, de tipul administrгrii oxigenului sau a lichidelor IV). KMC, totuєi, necesitг ca mama sг stea оmpreunг cu copilul sau sг se afle majoritatea timpului zilei. Pentru aceasta este nevoie de discuюii cu mama despre beneficiile metodei єi de susюinerea ei de cгtre familie pentru prestarea KMC [6]. Copilul va fi оndepгrtat de la mamг doar pentru a-i schimba scutecele, a-i face o baie, єi a evalua rezultatele clinice оn conformitate cu regimul intraspitalicesc, sau dacг este necesar.

Copiii pot fi оngrijiюi prin utilizarea KMC pвnг ce ating greutatea de aproximativ 2,5 kg sau vвrsta de 40 sгptгmвni de gestaюie. Iniюierea KMC • KMC continuг se iniюieazг cвnd starea copilului este stabilг єi el nu necesitг tratament special • Mama va fi rugatг sг poarte оmbrгcгminte uєoarг, de culoare deschisг, care sг corespundг

temperaturii mediului оn care ea se aflг єi sг permitг acomodarea copilului. • Verificaюi dacг temperatura camerei este de cel puюin 25˚C. • Оn timp ce mama юine copilul, descrieюi-i fiecare etapг a KMC, demonstraюi-o, єi apoi permiteюi-i

sг o efectueze de sine stгtгtor. • Оmbrгca-юi copilul оntr-o cгmaєг оncгlzitг оn prealabil єi descoperitг оn faюг, schimbaюi-i

scutecul, оmbrгcaюi-l оn cгciuliюг єi ciorapi. • Plasaюi copilul pe pieptul mamei: a) оn poziюie verticalг direct “opus” pielii mamei; b) verificaюi

dacг coapsele єi coatele copilului sunt flexionate оn poziюia de tip “broscuюг” єi capul єi pieptul copilului sг adere la pielea mamei, capul fiind uєor extins.

134

• Plasaюi copilul pe pieptul mamei sub оmbrгcгmintea ei єi acoperiюi-l cu o plapumг оncгlzitг оn prealabil. Utilizaюi o porюiune de stofг (de aproximativ 1m2), pliatг diagonal оn douг pгrюi єi fixatг cu un nod. Verificaюi dacг ea este legatг destul de bine, pentru a preveni glisarea copilului din suportul mamei, dar nu astfel, оncвt sг оmpiedice respiraюia єi miєcгrile copilului.

• Dupг poziюionarea copilului, permiteюi-i mamei sг rгmвnг cu copilul, єi оncurajaюi-o sг se deplaseze dintr-un loc оn altul, atunci cвnd este pregгtitг.

Externarea copilului cu GMN are loc cвnd: - Copilul respirг fгrг dificultгюi єi nu are alte probleme care nu pot fi menajate la domiciliu - Temperatura corpului lui se menюine оn limitele 36,5 – 37,5єC 3 zile consecutive - Mama are abilitгюi de a оngriji copilul - Copilul suge bine la sвn - Copilul adaugг bine оn greutate 3 zile consecutive.

Mгsurarea greutгюii corpului

Se efectueazг a) оn fiecare zi pвnг la obюinerea de 3 ori consecutiv a confirmгrii adaosului оn greutate (cel puюin 15 g/kg/zi) єi b) sгptгmвnal pвnг la 4-6 sгptгmвni.

ОNGRIJIREA ESENЮIALГ A NOU-NГSCUTULUI BOLNAV ОN MATERNITATE Orice nou-nгscut trebuie supravegheat timp de 6-12 ore dupг naєtere pвnг la adaptarea lui

completг. Trebuie observate єi оnregistrate schimbгrile ce au loc оn fiece orг, pвnг cвnd pruncul pare sг se fi adaptat la noul mediu, normalizвndu-i-se temperatura, frecvenюa respiraюiei єi efortul respirator, pulsul, perfuzia sвngelui, tonusul єi dinamicitatea pruncului. Aceste observaюii pot fi efectuate оn salonul mamei sau, оn caz de necesitate, оn salonul pentru nou-nгscuюi. Оn fiєa nou-nгscutului trebuie documentatг starea sгnгtгюii mamei, cursul prenatal, travaliul єi naєterea. Din aceste оnregistrгri un medic trebuie sг poatг determina dacг pruncul este supus riscului generat de: a) complicaюiile din timpul sarcinii; b) afecюiuni ereditare; c) complicaюiile cauzate de afecюiunile materne (diabet); d) complicaюiile legate de medicamentele administrate mamei (fie оn perioada sarcinii, fie оn timpul travaliului); e) anomalii congenitale; f) infecюii intrauterine sau intranatale; i) traume de pe urma hipoxiei; j) izoimunizare Rh; k) traume natale; l) aspirarea meconiului.

Un astfel de examen fizic complet cum a fost cel din sala de naєtere trebuie efectuat zilnic. Rezultatele acestor examinгri trebuie notate оn fiєa nou-nгscutului єi trebuie sг includг urmгtoarele aspecte: mгsurarea circumferinюei capului, lungimea єi greutatea pruncului; identificarea anomaliilor congenitale sau a altor semne neobiєnuite; depistarea cianozei; palparea fontanelelor єi a suturelor craniene; determinarea permeabilitгюii cгilor nazale; palparea limbii; aprecierea poziюiei mandibulei; aprecierea stгrii funcюionгrii inimii, inclusiv palparea pulsului femural; aprecierea funcюiei respiratorii; aprecierea stгrii organelor abdominale єi a organomegaliei; aprecierea stгrii organelor genitale, iar la bгieюi єi coborвrea testiculelor; verificarea permeabilitгюii anusului; depistarea dislocгrii coapselor; examinarea coloanei vertebrale, a claviculelor єi a extremitгюilor; examenul sistemului nervos central, inclusiv tonusul, reflexele neonatale, activitatea motorie.

Vвrsta de gestaюie trebuie determinatг atвt оn urma examenului fizic cвt єi a evoluюiei materne. Greutatea pruncului la naєtere, lungimea єi circumferinюa craniului trebuie оnregistrate єi corelate cu vвrsta de gestaюie, utilizвndu-se standarde corespunzгtoare ale populaюiei date.

Odatг ce a avut loc stabilizarea iniюialг, vor fi necesare observaюii periodice ale modului de alimentare a pruncului, a excrementelor єi ale semnelor vitale. La copiii care se aflг permanent lвngг mama lor, aceste observaюii pot fi efectuate de cгtre оnsгєi mama. Asistenюa de оngrijire primarг trebuie sг completeze datele privind dezvoltarea copilului оmpreunг cu mama. Aceastг posibilitate trebuie folositг pentru a o оnvгюa pe mamг unele lucruri utile privind оngrijirea pruncului єi particularitгюile neurocomportaюionale ale acestuia.

Intervenюiile pentru reducerea mortalitгюii єi morbiditгюii neonatale pot fi divizate оn 2 grupuri: a) оngrijiri eseniale єi b) оngrijiri speciale.

135

Оngrijirile esenюiale au fost deja descrise оn compartimentul de mai sus. Aceste оngrijiri asigurг supravieюuirea acelor nou-nгscuюi care sunt bine pregгtiюi pentru a supravieюui (copii nгscuюi la termen, cu greutate normalг la naєtere єi fгrг malformaюii) єi asigurг un start bun pentru nou-nгscuюii cu GMN sau prematuri.

Оngrijirile speciale sunt necesare pentru un grup mic de nou-nгscuюi bolnavi єi/sau din cauza greutгюii lor mici la naєtere sau vвrstei mici de gestaюie.

Managementul nou-nгscutului bolnav include: a) recunoaєterea precoce єi conduita maladiei, b) managementul hipotermiei єi c) a altor condiюii selectate specifice pentru perioada precoce neonatalг. Nou-nгscuюii prematuri єi cu GMN necesitг o atenюie єi оngrijire sporitг. Detectarea precoce a problemei necesitг vigilenюг єi aptitudini de observare єi evaluare / examinare a nou-nгscutului.

Fiecare deces neonatal trebuie sг fie investigat, nu numai din cauze biomedicale dar єi din punctul de vedere al altor cauze care au dus la deces. Constatгrile trebuie utilizate pentru ameliorarea practicilor.

Indiferent dacг copii care necesitг asistenюг sunt aduєi la instituюia medicalг de la domiciliu sau sunt transferaюi dintr-o altг instituюie sau salon, sau aduєi din sala de naєtere ca rezultat al naєterii complicate, organizarea asistenюei lor implicг un ciclu de planificare, implementare, єi evaluare a asistenюei bazate pe monitorizarea continuг a stгrii copilului. Asistenюa de care beneficiazг copilul оn instituюia medicalг este divizatг оn cвteva etape, aєa cum este descris mai jos.

Utilizaюi principiile єi practicile de profilaxie a infecюiei de fiecare datг cвnd examinaюi єi trataюi copiii, оn special dacг copilul are diaree sau o infecюie posibilг a pielii, ochiului, sau ombilicului.

Transferul оn secюia de reanimate єi terapie intensivг, evaluarea rapidг єi tratamentul imediat • La internare оn secюia REA TI fiecare copil trebuie examinat prompt. • Toюi nou-nгscuюii bolnavi sau mici, оnainte de a efectua oricare din procedeele administrative de

internare a copilului, trebuie evaluaюi. • Evaluarea primarг se face pentru identificarea semnelor de alarmг care indicг cг starea copilului este

criticг sau acesta este supus riscului de deces timp de cвteva minute (paralel se face cunoєtinюг cu mama, care este interogatг ce s-a оntвmplat cu copilul, cвnd primar s-a declanєat problema; care este vвrsta copilului etc)

• Este prestat tratamentul imediat оn caz de oricare semne de alarmг care pun viaюa оn pericol, оnainte de a continua evaluarea ulterioarг.

Se acordг prioritate stabilizгrii stгrii nou-nгscutului bolnav sau mic, оnainte de evaluarea єi tratarea cauzei principale a problemei.

PRINCIPIILE ASISTENЮEI MEDICALE ОN SECTIA DE TERAPIE INTENSIVГ ЄI

REANIMARE A NOU-NГSCUЮILOR Principii de respectat оn оngrijirile оn cadrul secюiei de terapie intensivг єi reanimare a nou-

nгscuюilor: 1.Respectarea dreptului pгrinюilor la informaюie:

• discutarea cu pгrinюii despre riscurile єi beneficiile efectuгrii unei intervenюii єi, de asemenea, despre riscurile єi beneficiile procedurilor alternative.

• punerea la dispoziюia pгrinюilor aceleaєi fapte єi interpretгri ale faptelor ca єi оn cazul profesioniєtilor, dar pe оnюelesul lor.

• discutarea cu ei despre incertitudinile оn ceea ce priveєte tratamentul. Оn cadrul procesului de acordare a asistenюei intensive neonatale, unde multe terapii nu au fost adecvat studiate єi recunoscute a fi sigure єi eficiente, єi unde existг niєte abordгri de tratament foarte diferite, medicii trebuie de asemenea sг оnюeleagг cг existг incertitudini оn ceea ce priveєte efectele pe termen lung єi pe termen scurt, care ar urmгri un tratament testat suficient. Medicii trebuie sг aducг la cunoєtinюa pгrinюilor informaюia dacг tratamentul propus a fost sau nu evaluat clinic prin efectuarea unor studii controlate.

136

2.Respectarea dreptului pгrinюilor de a lua decizii оn ceea ce priveєte tratamentul aplicat copiilor lor, inclusiv оn situaюiile medicale care implicг un grad оnalt de mortalitate єi morbiditate, suferinюe mari, єi /sau controverse medicale semnificative. Existг o pгrere acceptatг pe larg оn societate єi de care юine cont єi legislaюia precum cг pгrinюii sоnt cei mai potriviюi оn a lua decizii referitoare la copiii lor. Cоnd existг diferenюe оn opiniile medicilor referitoare la beneficiile relative, dar єi cоnd apar dificultгюi оn cadrul tratamentului propus, pгrinюii trebuie sг fie informaюi despre acest fapt єi se permite sг facг o alegere dintre opюiunile de tratament acceptate. Familia trebuie informatг despre opюiunile оn ceea ce priveєte tratamentul єi despre dreptul lor de a cгuta alte soluюii. 3.Discutaюi cu pгrinюii despre faptul cг diminuarea durerii trebuie efectuatг оn mod permanent єi de rutinг. Acordaюi atenюie nu numai durerilor acute ca rezultat al procedurilor de tratament, dar, de asemenea, єi durerilor cronice ca rezultat al durerilor єi efectelor secundare. 4.Asigurarea unui mediu adecvat pentru nou-nгscuюi оn cadrul secюiei de terapie intensivг a nou-nгscuюilor:

• protejaюi la maximum bebeluєii de lumina care nu este necesarг оn cantitгюi mari, de zgomot, poziюionare inconfortabilг, de deranj оn timpul somnului. Dacг copilul este prematur, acoperiюi incubatorul cu o pоnzг de culoare pastelatг, pentru a-l proteja de lumina excesivг.

• asiguraюi posibilitatea pentru mamг sг stea cu copilul ei 24 ore din 24. Оncurajaюi pгrinюii sг-єi asume grija pentru aspectele nemedicale оn asistenюa acordatг pruncului lor єi sг stea оn aceeaєi camerг cu copilul lor оnainte de a fi externat, pоnг cоnd оnvaюг toate aspectele de оngrijire a copilului lor.

5.Respectaюi urmгtoarele principii de alimentare a nou-nгscutului bolnav/prematur: • оncurajaюi єi susюineюi alгptarea naturalг; • oferiюi o camerг specialг pentru stoarcerea laptelui єi hrгnire sau oferiюi mamei posibilitatea

єi condiюiile pentru stoarcerea laptelui оn salonul оn care se aflг оmpreunг cu copilul; • creaюi intimitate pentru mamele care doresc sг оngrijeascг copilul stоnd lоngг patul lui; • instruiюi mamele оn tehnicile de stoarcere a laptelui; • оn lipsa unor indicaюii speciale, nou-nгscutul trebuie alimentat doar cu lapte matern; • dacг pruncul nu poate suge, laptele trebuie administrat prin gavaj, єi de preferat de cгtre

mamг; • instruiюi mamele оn tehnicile alimentгrii copilului prin gavaj.

6.Investigaюiile єi tratamentele agresive trebuie reduse la minimum. 7.Mama єi copilul trebuie consideraюi ca un sistem psihosomatic integru. Necesitгюile mamei

trebuie sг fie considerate оn aceeaєi mгsurг ca єi necesitгюile pruncului. 8.Transferarea mamei cоt mai repede posibil оn secюia REA TI. Mama nu va fi izolatг de copil pe

motiv cг vг face incomoditгюi оn evaluarea stгrii copilului. 9. Copilul nu va fi reюinut оn incubator sau оn secюia de REA fгrг motive оntemeiate vitale. 10.Transferarea copilului prematur оmpreunг cu mama imediat dupг ce au fost stabilizate

funcюiile vitale ale lui (FR, FC, indicii metabolici, etc.) єi nu are nevoie de suport de O2. 11.Nu va fi administrat O2 dacг nou-nгscutul nu este dependent de O2, iar оn cazuri de necesitate

concentraюia controlatг оn pulsoximetru nu trebuie sг depгєeascг SO2 95%. 12.Protejarea ochilor nou-nгscutului оn cazul de administrare a O2. 13.Оn caz de hiperbilirubinemie a nou-nгscutului (prematurului) nu sоnt motive de izolarea

copilului de mamг. 14.Оn cazurile cоnd nou-nгscutul nu necesitг ventilaюie mecanicг, nu are dereglгri metabolice,

convulsii, crize de apnee, dereglгri respiratorii єi de ritm єi nu are nevoie de monitorizare permanentг, el trebuie sг se afle оntr-un salon cu mama.

15.Folosirea contactul „piele la piele” єi metoda Kangoroo ca metode prioritare de protecюie termicг.

16.Cateterizarea cordonului ombilical trebuie sг fie o procedurг de excepюie єi sг nu depгєeascг 24 de ore.

137

17.Tuturor nou-nгscuюilor suspecюi pentru infecюia materno-fetalг li se va preleva hemocultura fie оn sala de naєtere fie оn primele 30 de minute de la internare оn secюia de REA TI neonatalг pоnг la administrarea antibioticelor.

18.Copiilor cгrora li s-au efectuat proceduri invazive (VAP, cateterizarea vaselor centrale єi periferice, care s-au aflat оn incubator circa 3 zile) li se va preleva hemocultura dupг 72 ore de viaюг sau mai tоrziu dupг naєtere la apariюia semnelor de agravare a stгrii generale. Evaluarea ulterioarг єi tratamentul - Odatг ce copilului i s-a acordat asistenюa imediatг, este colectatг anamneza mamei єi a copilului. - Ulterior este finisatг examinarea completг, оn scopul determinгrii problemei (-elor) principale, єi

internгrii copilului, dacг este necesar. - Este asigurat tratamentul specific pentru problema (ele) identificatг. - Este organizat transferul єi referirea, оn caz de necesitate. Asistenюa continuг - Suplimentar la asistenюa specificг оn cazul problemei (-elor) copilului, este prestatг asistenюa

generalг єi continuг. - Este elaborat un plan general de asistenюг ce ia оn consideraюie necesitгюile speciale ale copilului. - Este monitorizatг ameliorarea єi restabilirea stгrii copilului prin interpretarea evaluгrilor generale

continue, inclusiv: FR, FC, coloraюia tegumentelor; tºC corpului; greutatea corpului; volumul şi viteza de perfuzie a lichidelor intravenoase; volumul şi frecvenюa administrгrii alimentelor.

- Planul de asistenюг poate fi modificat corespunzгtor evoluюiei stгrii copilului. - Este prestat suportul emoюional mamei єi altor membri de familie. Documentarea asistenюei • Tratamentul necesar se include оn Fiєa nou-nгscutului, єi aceste date sunt comunicate echipei

medicale єi altui personal implicat оn asistenюa copilului. • Se оnregistreazг oricare modificгri оn starea copilului, care este comunicatг personalului

corespunzгtor. • De asemenea informaюia necesarг este comunicatг оntre medicii care consultг pacientul єi

personalul nou care activeazг оn diferite gгrzi. Externarea єi supravegherea ulterioarг • Este stabilit timpul externгrii posibile a copilului • Pentru planificarea externгrii se efectueazг: a) vaccinгrile necesare; b) sunt pregгtite instrucюiunile

pentru оngrijirea generalг la domiciliu;c) se dau consultaюii referitor la alгptare, єi d) se asigurг cг copilul se alimenteazг normal

• La externare se preconizeazг vizitele de supraveghere ulterioarг, оn caz de necesitate, pentru identificarea patologiilor specifice єi monitorizarea creєterii єi alimentaюiei.

Alimentarea copiilor cu GMN

Principiile generale de administrare ale alimentaюiei la copiii cu GMN

Copilul mic trebuie sг sugг frecvent, atвt ziua cвt єi noaptea.

Amintiюi mamei care are un copil cu GMN sau prematur cг el trebuie pus la sвn de 8-12 ori оn 24 ore, pentru 20-30 minute la fiecare sвn. Оn mod ideal, copilul ar trebui sг doarmг cu mama, astfel оncвt sг se poatг hrгni atunci cвnd simte aceastг necesitate (II, B6).

138

Alгptarea la sвn fгrг restricюii scade incidenюa icterului (IV, C), stabilizeazг nivelul glucozei (II, B), reduce pierderea greutгюii corpului єi creєte adaosul ponderal (II, B), creєte durata alгpгrii (I, A), stimuleazг lactogeneza (I, A6).

Copiii cu GMN deseori prezintг dificultгюi de alimentare, deoarece ei pur єi simplu nu sunt suficient de maturi pentru a se alimenta adecvat. Abilitatea copilului de a se alimenta adecvat se dezvoltг de obicei cвtre 34–35 sгptгmвni post-menstruale. Pвnг atunci, pot fi necesare eforturi substanюiale pentru a asigura alimentarea satisfгcгtoare. Prestaюi suportul єi atenюie specialг mamei pe parcursul acestei perioade dificile. • Explicaюi mamei cг alгptarea este deosebit de importantг pentru copiii cu GMN; dezvoltarea

abilitгюii de alгptare poate necesita mai mult timp; • Este de obicei normal pentru un copil nou-nгscut: a) sг oboseascг repede єi iniюial sг ia piept slab;

b) sг ia piept pentru perioade mai scurte de timp оnainte de repaus; c) sг adoarmг оn timpul suptului; d) cг existe perioade оndelungate оntre supt.

• Mama trebuie sг юinг copilul la piept cвt mai mult timp єi sг permitг pauze оndelungate оntre supt, sau o alгptare оndelungatг, оnceatг. Explicaюi mamei cг alгptarea va deveni mai uєoarг odatг cu progresarea оn creєtere a copilului.

• Mama trebui sг urmeze principiile generale ale alгptгrii exclusive • Asiguraюi-vг cг copilul se alimenteazг frecvent: a) dacг greutatea copilului este de 1,25 – 2,5 kg,

atunci el va fi alгptat cel puюin de 8 ori оn zi (adicг, peste fiecare 3 ore), b) dacг greutatea copilului este <1,25 kg, atunci recomandaюi mamei sг alгpteze copilul cel puюin de 12 ori оn zi (adicг, peste fiecare 2 ore);

• Dacг copilul nu ia piept satisfгcгtor pentru a primi volumul de lapte adecvat, consideraюi metoda alternativг de alimentare: a) оncurajaюi mama sг stoarcг laptele chiar оn guriюa copilului sau оn canг cu hrгnirea lui ulterioarг; b) verificaюi dacг copilul primeєte o cantitate suficientг de lapte, prin evaluarea creєterii lui.

• Dacг adaosul ponderal al copilului nu este adecvat (< 15g/kg masг corp pe zi timp de 3 zile), atunci mama trebui sг stoarcг laptele оn douг cгni diferite. Ea trebuie sг hrгneascг copilul iniюial cu conюinutul din cana a doua, care conюine o cantitate mai mare de lapte bogat оn grгsimi, єi apoi sг suplimenteze cantitatea necesarг din prima canг.

• Dacг copilul vomitг sau are distensie abdominalг, episoade de apnee sau dacг reziduul gastric constituie circa 20% din hrana precedentг atunci el se interneazг оn spital єi este alimentat prin sonda gastricг єi cu administrarea infuziilor IV.

Volumele de alimente єi lichide la copiii cu GMN Copiii cu GMN necesitг volume variate de alimente єi lichide, оn dependenюг de starea єi greutatea

lor. Mai jos sunt prezentate volumele zilnice necesare totale de lichide єi alimente pentru copiii cu GMN fгrг patologie majorг care pot fi supravegheaюi de medicul de familie оn condiюii de domiciliu.

• Dacг greutatea copilului este de 1,75-2,5 kg, atunci permiteюi copilului sг оnceapг alгptarea. Dacг copilul nu poate fi alгptat, atunci administraюi-i lapte stors, utilizвnd o metodг alternativг.

• Dacг greutatea copilului este de 1,5-1,749 kg, atunci copilului i se administreazг lapte stors, utilizвnd metoda alternativг de alimentare (canг, linguriюг) peste fiecare trei ore, pвnг copilul va fi apt sг alгpteze.

• Dacг greutatea copilului este de 1,25-1,49 kg, atunci copilului i se administreazг lapte stors prin sonda gastricг peste fiecare trei ore, corespunzгtor. Ulterior se recurge la progresare prin alimentarea cu cana / lingura de curвnd ce copilul poate оnghiюi, fгrг ca sг prezinte tuse sau sг scuipe.

139

Volumul de lapte matern pentru un copil cu greutatea de 1,75-1,25 kg fгrг patologie majorг (ml/hranг)

Vвrsta copilului (оn zile de viaюг) 1,5-1,749 kg 1,25-1,49 kg <1,25 kg 1 12 10 0 2 18 15 0 3 22 18 3 4 26 22 5 5 30 26 8 6 33 28 11 7 35 30 15

NB! Volumul de lapte se administreazг la copiii cu greutatea 1,75-1,25 kg peste fiecare trei ore, iar celor cu greutatea <1,25 kg fiecare 2 ore

• Copiii cu greutatea <1,25 kg оn maternitate nu se alimenteazг enteral primele 2 zile de viaюг,

оn acest timp ei primesc lichide doar IV. Dacг starea copilului оncг nu este stabilг, оncepвnd cu ziua a treia sau mai tвrziu, se administreazг lapte stors prin sonda gastricг peste fiecare douг ore cu micєorarea treptatг a volumului lichidelor IV єi cu majorarea volumului hranei per os. Ulterior se progreseazг prin alimentarea cu cana / lingura de curвnd ce copilul poate оnghiюi, fгrг ca sг prezinte tuse sau sг scuipe.

140

ANEXA 1

SCHEMA SERVICIULUI ASISTENЮГ NEONATALГ REGIONALIZATГ


Funcюia

Serviciul principal оn оngrijirile nou-nгscuюilor, proveniюi din sarcinг fгrг complicaюii. Acordarea ajutorului оn caz de urgenюг. Stabilizarea problemelor de sгnгtate. Chemarea transportului AVIA-SAN pentru gravidele єi nou-nгscuюii cu probleme de sгnгtate. Factor-cheie este considerat transportul “in utero”pвnг la 32 s.g. Educaюia femeilor єi comunitгюii regionale оn problemele perinatale Examinarea єi aprecierea anamnezei. Aprecierea factorilor de risc

Nivelul I plus: Оngrijirile nou-nгscuюilor din grupul de risc. Organizarea transportului pentru transportarea nou-nгscuюilor єi mamelor cu risc sporit de la nivelul primar. Promovarea tehnologiilor moderne оn asistenюa neonatalг la nivelul II prin educaюia personalului medical din instituюiile respective. Familiarizarea rezidenюilor, personalului medical a secюiilor obstetricг a spitalelor sectoriale cu tehnologiile moderne din neonatologie. Lucrul organizator-metodic оn instituюiile care constituie Centrul Perinatal de nivelul II Elaborarea planurilor de comunicare, educaюie familialг єi mobilizare comunitarг.

Nivelul I єi II plus: Diagnosticul єi tratamentul nou-nгscuюilor cu probleme grave de sгnгtate. Organizarea transportгrii “in utero” єi a feюilor din instituюiile medicale de nivelul I єi II. Analiza, monitorizarea indicilor morbiditгюii єi mortalitгюii mamelor єi copiilor. Elaborarea recomandгrilor. Consultarea nou-nгscuюilor cu patologie gravг din raioanele republicii prin sistemul electronic Instruirea studenюilor, rezidenюilor, medicilor practicieni prin reciclare Elaborarea proectelor naюionale de comunicare єi mobilizare comunitarг pe anumite probleme cheie a nou-nгscutului. Screeningul malformaюiilor la nivel naюional. Coordonarea la nivel naюional a activitгюii Serviciului neonatal.

141

Pacienюii

Nou-nгscuюii proveniюi din naєtere spontanг fiziologicг, acordarea ajutorului de urgenюг nou-nгscuюilor, оngrijirea nou-nгscuюilor extraєi prin cezariana de urgenюг; ajutorul de urgenюг оn caz de asfixie; оngrijirea nou-nгscuюilor cu greutate micг la naєtere, fгrг factori de risc, prin promovarea metodei Kangoroo; оngrijirile nou-nгscuюilor cu icter fiziologic etc.

Nivelul I plus nou-nгscuюii proveniюi din sarcina cu risc sporit Asistenюa: • nou-nгscuюilor la

termenul de 32-37 de sгptгmвni de gestaюie

• nou-nгscuюilor cu greutatea de 2-2,5 kg

• nou-nгscuюilor cu SDR, evoluюie uєoarг, de gravitate medie

• nou-nгscuюilor suspecюie de infecюie intrauterinг;

• nou-nгscuюilor cu hipoglicemie

• bolnavilor cu hipoxie, dar fгrг complicaюii grave

Nivelul I єi II plus copiii nгscuюi din sarcina cu risc оnalt Asistenюa specializatг a: • nou-nгscuюilor la

termenul sub 32 de sгptгmвni de gestaюie

• nou-nгscuюilor cu greutatea sub 2 kg

• copiilor nгscuюi de mame cu complicaюii severe ale sarcinii

• copiilor nгscuюi de mame cu tumori maligne

• nou-nгscuюilor cu patologie congenitalг єi neonatalг gravг

• nou-nгscuюilor cu SDR grav, afecюiuni hipoxice grave a SNC, septicemie, viciu cardiac cu insuficienюг

• copiilor ce necesitг оngrijire specialг (VAP, alimentare parenteralг)

• copiilor nгscuюi de mame cu diabet zaharat

Єeful serviciului

Єeful secюiei obstetricг a Serviciului Asistenюг Medicalг Perinatalг de nivelul I, categoria I sau superioarг

Єeful secюiei reanimare, terapie intensivг єi оngrijire a nou-nгscuюilor єi prematurilor din cadrul Centrului Perinatologic al Serviciului Asistenюг Medicalг Perinatalг de nivelul II, categoria I sau superioarг

Єeful secюiei neonatologie fiziologicг єi єeful secюiei neonatologie observaюie “mamг-copil” din maternitatea IMSP ICЄOSMC a Centrului Perinatologic Republican, categorie superioarг, sau titlu єtiinюific Єeful secюiei reanimare a nou-nгscuюilor, categorie superioarг, sau titlu єtiinюific Єefii secюiilor оngrijirea continuг a nou-nгscuюilor, categorie superioarг, sau titlu єtiinюific

142

Medicii

Etapa staюionar: medic neonatolog al saloanelor de lгuzie “mamг-copil” din secюia obstetricг

Medic neonatolog al saloanelor de lгuzie “mamг-copil” din secюia obstetricг a Spitalului Raional Medic neonatolog al secюiei reanimare, terapie intensivг єi оngrijire a nou-nгscuюilor єi prematurilor din cadrul Centrului Perinatologic interraional specialiєti din domenii adiacente: anesteziolog atestat, chirurg, radiolog de categoria I sau superioarг, etc.

Medic neonatolog al secюiei neonatologie fiziologice єi medic neonatolog al secюiei neonatologie єi observaюie “mamг-copil”, categorie superioarг Medic neonatolog-reanimatolog al secюiei reanimare єi terapie intensivг a nou-nгscuюilor, categorie superioarг Medic neonatolog-reanimatolog al secюiei оngrijirea єi terapia intensivг a prematurului cu masa de 500-1499 g categoria superioarг Medic neonatolog al secюiei prematurii cu masa de 1500 g єi mai mult, categoria I sau superioarг Medic-neonatolog al secюiei patologia nou-nгscuюilor Medic neonatolog-neurolog al secюiei neurologie a nou-nгscuюilor, categoria I sau superioarг Medic chirurg al secюiei chirurgie a nou-nгscuюilor, categoria I sau superioarг Medic anesteziolog-reanimatolog a secюiei de reanimare єi terapie intensivг obstetricalг, medici laboranюi, medic imagist, medici specialiєti: infecюionist-epidemiolog, cardiolog, urolog, categoria I sau superioarг etc.

143

Asistentг superioarг

Moaєг superioarг a secюiei obstetricг din cadrul Serviciului Asistenюг Medicalг Perinatalг de nivelul I, instruitг оn cadrul sistemului de perfecюionare оn perinatologie

Asistentг superioarг a secюiei reanimare, terapie intensivг єi оngrijire a nou-nгscuюilor єi prematurilor din cadrul Centrului Perinatologic interraiona al Serviciului Asistenюг Medicalг Perinatalг de nivelul II

Asistentг superioarг a secюiei neonatologie fiziologicг “mamг-copil”; asistentг superioarг a secюiei neonatologie єi observaюie “mamг-copil” din maternitatea Centrului Perinatologic Republican, categorie superioarг Asistentг superioarг a secюiei reanimare єi terapie intensivг a nou-nгscuюilor (de dorit cu studii superioare) Asistente superioare ale secюiilor оngrijirea continuг a nou-nгscuюilor din cadrul IMSP ICЄOSMC

Raportul obstetrician asist.

medicalг/ pacient

- naєtere normalг 1:2 - a II-a fazг a travaliului

1:1 - cezariana 2-3:1 - stimularea naєterii 1:2 - salonul post-

travaliului obiєnuit 1:6

- salonul post-travaliului de supraveghere clinicг 1:4

Nivelul I plus - naєteri complicate 1:1 - terapie intensivг 1:2-3

Nivelul I єi II plus - secюia terapie intensivг

neonatalг 1:1-2 - reanimare 1:1

144

Personal medical mediu єi paramedi

cal

Personal medical mediu: asistentг medicalг a medicului de familie asistentг medicalг a saloanelor de lгuzie “mamг-copil” Personalul auxiliar - la discreюia єefului serviciului

Personal medical mediu: - asistentг medicalг a secюiei reanimare, terapie intensivг єi оngrijire a nou-nгscuюilor єi prematurilor din cadrul Centrului Perinatologic de nivel II - asistenta medicalг a saloanelor de lгuzie mamг-copil Personal paramedical: lucrгtori sociali, personal pentru оntreюinerea єi deservirea echipamentului medical; laborant, asistente medicale - stagiare

Personal medical mediu: - asistentг medicalг a secюiei fiziologice “mamг-copil” єi asistentг medicalг a secюiei observaюie “mamг-copil” din maternitatea IMSP ICЄOSMC al Centrului Perinatologic Republican - asistentг medicalг a secюiei reanimare a nou-nгscuюilor - asistente medicale ale secюiilor: оngrijirea єi terapia intensivг a prematurului cu masa de 500-1499 g, prematurii cu greutatea de 1500 g єi mai mult, patologia nou-nгscuюilor, neurologia nou-nгscuюilor, chirurgia nou-nгscuюilor Personal paramedical: lucrгtori sociali, personal pentru оntreюinerea єi deservirea echipamentului medical; laborant-tehnician, asistente medicale - stagiare

145

Bibliografia:

1. American Academy of Pediatrics. Gonococcal infections. In: Pickering LK, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: AAP; 2000:254-260

2. Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello J, Belizan J. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in LBW infants (Cochrane Review). Oxford, United Kingdom: Update Software; 2002

3. Crowther C, Henderson-Smart D. Vitamin K prior to preterm birth for preventing neonatal periventricular hemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD000229

4. Charpak N, Ruiz-Pelaez J, Figueroa C, Charpak Y. Kangaroo mother versus traditional care for newborn infants <2000 grams: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 1997;100 :682-688

5. Chen D, Hsu N, Sung J, et al. A mass vaccination program in Taiwan against hepatitis B virus infection in infants of hepatitis B surface antigen-carrier mothers. JAMA. 1987;257 :2597-2603

6. Evidence Based Guidelines for Breastfeeding Management during the First Fourteen Days. International Lactation Consultant Association. April 1999. 31 p.

7. Grajeda R, Perez-Escamilla R, Dewey K. Delayed clamping of the umbilical cord improves hematological status of Guatemalian infants at 2 months of age. Am J Clin Nutr. 1997;65 :425-431

8. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva, Switzerland: WHO; 2000

9. Johanson R. Diagnosis of hypothermia—a simple test? J Trop Pediatr. 1993;39 :313-314 10. Lund CH, Osborne JW, Kuller J, Lane AT, Lott JW, Raines DA. Neonatal skin care:

clinical outcomes of the AWHONN/NANN evidence-based clinical practice guideline. Association of Women's Health,Obstetric and Neonatal Nurses and the National Association of Neonatal Nurses. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2001 Jan-Feb;30(1):41-51.

11. Lucas A. AIDS and human milk bank closures. Lancet. 1987;1(8541) :1092-1093 12. Puckett R, Offringa M. Prophylactic vitamin K for vitamin K deficiency bleeding in neonates.

Cochrane Database Syst Rev. 2000:CD002776 13. Rush J. Rooming-in and visiting on the ward: effects on newborn colonization rates. Infect Control.

1987;2(suppl 3) :10-15 14. Sarman I, Can G, Tunell R. Rewarming preterm infants on a heated, water filled mattress. Arch Dis

Child. 1989;64 :687-692 15. Sinclair J.C.Effective care of the newborn infant.Oxford University press.1992. 16. Taha T, Biggar R, Broadhead R, et al. Effect of cleansing the birth canal with antiseptic solution on

maternal and newborn morbidity and mortality in Malawi: clinical trial. BMJ. 1997;315(7102) :216-220

17. Tafari N, Gentz J. Aspects of rewarming newborn infants with severe accidental hypothermia. Acta Paediatr. 1974;63 :595-600

18. World Health Organization. Thermal Protection of the Newborn: A Practical Guide. Geneva, Switzerland: WHO; 1997

19. World Health Organization. Mother-Baby Package: Implementing Safe Motherhood in Countries: A Practical Guide. Maternal Health@Safe Motherhood Programme. Geneva, Switzerland: WHO; 1994

20. Zupan J, Garner P. Topical umbilical cord care at birth. Cochrane Database Syst Rev. 2000:CD001057

21. Managementul оngrijirii nou-nгscuюilor. P. Stratulat, Ala Curteanu, Larisa Crivceanschi. Chiєinгu, 2005.

146

CAPITOLUL 8. NECESARUL DE MEDICAMENTE ESENЮIALE ЄI ECHIPAMENT MEDICAL ОN FUNCЮIE DE NIVELUL REGIONALIZAT

8.1. Lista medicamentelor esenюiale pentru nivelurile sistemului de ocrotire a sгnгtгюii mamei єi copilului

Acest capitol poate servi ca оndrumar pentru persoanele antrenate оn planificarea serviciilor

medicale, implementarea programelor noi, renovarea єi perfecюionarea instituюiilor medicale existente. Organizarea оn spitale a unor subdiviziuni specifice va depinde de categoria spitalului respectiv: rural, urban sau republican, de nivelul serviciilor medicale perinatale prestate - unu, doi sau trei.

Amenajarea localului maternitгюii va corespunde maximal principiilor de оngrijire maternг оn mediul familiei.

Toate spitalele care acordг asistenюг medicalг mamei єi nou-nгscutului vor fi asigurate cu posibilitatea de a face faюг urgenюelor obstetricale єi neonatale.

E necesar sг se юinг cont de faptul cг la momentul actual procesul de оngrijire ante-, intra- єi neonatalг este supramedicalizat єi agresiv, generвnd multiple complicaюii. Naєterea este un act fiziologic єi, dacг evolueazг fгrг complicaюii, nu necesitг administrarea medicamentelor. Medicul obstetrician trebuie sг conєtientizeze faptul cг administrarea nejustificatг a remediilor medicamentoase poate cauza mari prejudicii atвt mamei, cвt єi fгtului.

Tabelul 6

NR. Grupa medicamentelor

Preparate Nivelul

I Nivelul II

Nivelul III

1. Anestezice. Medicaюie generalг єi preoperatorie

Oxid nitric/alte anestezice generale* Diazepam*,** Oxigen (gaz)*,** Tiopental (injectabil)*,** Atropinг (injectabil)*,** Ketaminг (injectabil)*,** Droperidol (injectabil)**

+ + + + + + +

+ + + + + + +

+ + + + + + +

2. Anestezice (locale) Lidocainг (injectabil)*,** Novocainг (injectabil)

+ +

+ +

+ +

3. Analgezice

Paracetamol (tablete)*,** Acid acetilsalicilic (tablete)*,** Morfinг (injectabil)* Analginг (injectabil) Promedol (injectabil)**

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

4. Antialergice Epinefrinг (injectabil)*,** Tavegil sau suprastin (injectabil)**

+ +

+ +

+ +

5. Antihelmintice

Albendazol (tablete)* Levamisol (tablete)* Mebendazol (tablete)*,** Pirantel (tablete)*

+ + + +

+ + + +

+ + + +

6. Antiinfecюioase/ antibiotice

Amoxacilinг (capsule єi injectabile)*,** Benzilpenicilinг (injectabil)* Clortimazol (capsule)* Metronidazol (tablete)*,** Metragil (soluюie)** Sulfametazol+trimetoprim (tablete)*

+ + + + + +

+ + + + + +

+ + + + + +

147

Tetraciclinг (unguent)* Tetraciclinг (capsule)* Eritromicinг(soluюie) *,** Cefalosporine de generaюia II-III ** Aminoglicozide de generaюia II-III, IV*,** Macrolizi Cloxacilinг*,**(mastite)

+ + + + + + -

+ + + + + + +

+ + + + + + +

7. Medicamente antiretrovirale (ARV)

Nevirapine (tablete) *,** Nevirapine (soluюie pentru administrare peros)*,** Zidovudine (tablete) *,** Aciclovir sol. i/v

+ + +

+ + +

+ + +

8. Medicamente antianemice

Sulfat de fier (tablete)*,** Acid folic (tablete)*,**

+ +

+ +

+ +

9. Anticoagulante єi antidoturi

Heparinг (injectabil)* Sulfat de protaminг (injectabil)*

+ +

+ +

+ +

10.

Antihipertensive єi alte medicamente din aceeaєi categorie

Metildopa (tablete)* Hidralazin (injectabil)* Propanolol (tablete)* Pentamin (injectabil) ** Clofelinг (tablete, injectabil)

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

11. Anticonvulsive Sulfat de magneziu (injectabil)*,** Fenobarbital (injectabil) ** Diazepam ((injectabil, rectal)*,**)

+ +

+ +

+ +

12. Dezinfectante Clorhexidinг/iodoform (soluюie)*°,** Alcool chirurgical (soluюie)*,** Verde de briliant sau genюian violet

+ + +

+ + +

+ + +

13. Diuretice Furosemid (injectabil*, pastile) ** Manitol

+ -

+ -

+ +

14. Hemostatice

Vicasol (injectabile) ** Vitamina K (tablete, injectabil) ** Burete hemostatic Garou hemostatic

+ + - +

+ + - +

+ + + +

15. Glucocorticoizi Prednizolon (injectabile, tablete) ** Dexametazon (injectabile, tablete)

+ +

+ +

+ +

16. Preparate pentru pregгtirea colului uterin

Enzaprost (injectabile) ** + + +

17. Ocitocice Ergometrinг (injectabil)*,** Oxitocinг (injectabil)*,**

+ +

+ +

+ +

18. Antianginale Nitroglicerinг (tablete) Eufilinг (injectabile) **

+ +

+ +

+ +

19. Contaceptive

Etrinilestradiol+Levonorgestrel (tablete)* Etinilestradiol+Noretisteron (tablete)* Depot medroxi-progesteron acetat (injectabil)*

+ + + +

+ + + +

+ + + +

20. Metode de barierг Prezervative cu sau fгrг spermicid* Diafragme cu spermicid*

+ +

+ +

+ +

21. Dispozitive intrauterine

Dispozitive purtгtoare de cupru* + + +

148

22. Medicamente endocrinologice

Insulinг (injectabil)*,** + + +

23. Seruri єi vaccinuri

Vaccin BCG*,** Ser antitetanos (umane)*,** Vaccin contra hepatitei *,** Anti D-globulinг

+ + + +

+ + + +

+ + + +

24. Soluюii intravenoase

Apг pentru injecюii* Lactat de sodiu component оn soluюie* Glucozг 5%, 40%*,** Clorurг de sodiu 0,9% ** Bicarbonat de sodiu **

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

25. Surfactant Surfactant Naloxona

- -

- +

+ +

*° medicamente recomandate de OMS ** medicamente obligatorii la toate nivelurile pentru acordarea asistenюei de urgenюг

Echipament medical pentru centrele perinatologice

Reformele оn sistemul asistenюei medicale perinatale presupun asigurarea tehnicг adecvatг a centrelor perinatologice la diferite niveluri.

Lista unicг de aparataj necesar centrelor perinatologice a fost elaboratг, reieєind, оn primul rвnd, din volumul de lucru care va fi efectuat de centrul perinatologic la nivelul I, II єi III (numгrul de naєteri, efectuarea mгsurilor de reanimare, acordarea de ajutor pacientelor cu patologie a graviditгюii etc.). Ulterior, aceasta va contribui la micєorarea surselor financiare pentru utilizarea єi reparaюia aparatajului tehnic, uneori neоntrebuinюat, єi, de asemenea, va contribui la asigurarea cu posibilitatea acordгrii asistenюei tehnice calificate оn cazul defectгrii utilajului.

Оn caz de recepюionare a aparatajului nou apare necesitatea: a) organizгrii seminarelor єi editгrii materialelor metodice pentru instruirea personalului medical

оn utilizarea aparatajului nou; b) pregгtirii cвtorva specialiєti pentru reparaюia aparatajului defectat; c) pregгtirii unui specialist cu studii superioare tehnice єi a 2-3 specialiєti cu studii medii оn

fiecare pentru asigurarea utilizгrii curente a aparatajului.

149

Tabelul 7

Nr. DENUMIREA Nivelul I

NIVELUL II Nivelul III

Echipament esenюial 1. Aparat obstetrical ultrasonor cu Doppler color - + + 2. Aparat cu ultrasunet portativ - + + 3. Aparat Doppler pentru aprecierea bгtгilor cordului

fetal manual + + +

4. Aparat mobil Roentgen - - + 5. Sfigmomanometru + + + 6. Stetoscop fetal + + + 7. Stetoscop neonatal + + + 8. Cardiotocograf + + + 9. Pompг de perfuzie + + + 10. Seringi + + + 11. Saltea cu apг caldг + + + 12. Boxe pentru oxigenoterapie + + + 13. Monitor de oxigen (manual) + + + 14. Lampг de fototerapie + + + 15. Incubator transportabil - + + 16. Incubator pentru nou-nгscut - + + 17. Timer respirator + + + 18. VCR cu monitor pentru instruire + + + 19. Aparat de ventilaюie artificialг pentru maturi + + + 20. Aparat de anestezie + + + 21. Termometru cu indicaюii joase (320C) + + + 22. Termometru oral + + + 23. Inhalator cu ultrasunet - + + 24. Cornюang cu arc + + + 25. Material pentru suturare + + + 26. Catetere urinare + + + 27. Bazinet renal + + + 28. Sac єi mascг de ventilaюie pentru maturi + + + 29. Depгrtгtor bucal + + + 30. Mгnuєi chirurgicale + + + 31. Foarfece pentru pansamente drept S/B 200 mm + + + 32. Foarfece pentru disecare curb B/B 145 mm + + + 33. Foarfece pentru operaюii drept B/B 145 mm + + + 34. Foarfece chirurgical drept S/B 145 mm + + + 35. Sterilizator pentru instrumente + + + 36. Vas pentru tampoane + + + 37. Perie pentru mвinile chirurgului + + + 38. Frigider + + + 39. Оncгlzitoare + + + 40. Ceas mare оn sala de naєteri + + +

Set pentru naєtere 41. Set de naєtere de unicг folosinюг + + + 42. Forceps pentru arterг + + + 43. Foarfece cu vвrfurile boante pentru regiunea + + +

150

ombilicului 44. Fir pentru legarea ombilicului + + + 45. Mгnuєi + + + 46. Tampoane de tifon + + + 47. Scutec + + + 48. Aspirator nazal + + +

Set pentru suturarea perineului, vaginului, colului uterin

49. Forceps cu burete + + + 50. Forceps pentru artere mic + + + 51. Forceps pentru artere mare + + + 52. Foarfece pentru оnlгturarea suturilor + + + 53. Forceps zimюat + + + 54. Suport pentru ac + + + 55. Specul vaginal mare, Sims + + + 56. Specul vaginal Hamillton - Bailey + + +

Set pentru naєtere instrumentalг 57. Vacuum-extractor + + + 58. Forceps obstetrical + + + Set pentru laparotomie obstetricalг/operaюia

cezarianг

59. Forceps arterial drept, 16 cm + + + 60. Forceps pentru hemostazг uterinг, 20 cm + + + 61. Forceps pentru histerectomie, drept, 22,5 cm + + + 62. Forceps hemostatic tip flebotom, 12,5 cm + + + 63. Pensг chirurgicalг, 19 cm + + + 64. Pensг uterinг “tire-balle”, 28 cm + + + 65. Portac, drept, 17,5 cm + + + 66. Mвner pentru scalpel nr. 3, nr. 4 + + + 67. Lamг pentru bisturiu nr. 3, nr. 4 + + + 68. Ac cu secюiune triunghiularг, 7,3 cm, mгrimea 6 + + + 69. Ac cu secюiune circularг nr. 12, mгrimea 6 + + + 70. Specul abdominal, mгrimea 3 + + + 71. Specul abdominal Richardson + + + 72. Foarfece Mayo curb, 17 cm + + + 73. Foarfece Mayo drept, 17 cm + + + 74. Foarfece drept, 23 cm + + + 75. Canulг pentru aspiraюie + + + 76. Tub pentru aspiraюie, 22,5 cm + + + 77. Pensг curbг pentru fixarea peretelui intestinal

Dray, 22,5 cm + + +

78. Pensг dreaptг pentru fixarea peretelui intestinal, 22,5 cm

+ + +

79. Cornюang pentru оmpгrюirea юesuturilor, 15 cm, 25 cm

+ + +

80. Platou acoperit pentru instrumente + + + 81. Clemг pentru єtergar + + + 82. Pensг pentru fixarea tamponului, 22,5 cm + + + Set pentru craniotomie 83. Cвrlig pentru decapitare - + + 84. Forceps pentru craniotomie Morris - + +

151

85. Cвrlig pentru fese - + + 86. Perforator cranial Simpson - + + 87. Foarfece pentru embriotomie - + + 88. Forceps pentru scalp - + +

Set pentru abrasio-cavi uteri 89. Specul vaginal Sims - + + 90. Cornюang lung - + + 91. Dilatator uterin, mгrimea 13-27 - + + 92. Chiuretг uterinг ascuюitг boantг, mгrimea 0/00 - + + 93. Sondг metalicг moale - + + 94. Pensг pentru fixarea tamponului - + + 95. Pensг “tire-balle” - + +

Set pentru vacuum-aspiraюie cu electropompг Set de bazг pentru abrasio cavi uteri PLUS: 96. Pompг vacuum + + + 97. Tuburi pentru unire + + + 98. Canule: flexibile (5,6,7,8,9,10,12 mm), dure curbe

(7,8,9,10,11,12,14 mm), dure drepte (7,8,9,10,11,12 mm)

+ + +

Set pentru mini-laparotomie 99. Pensг de separare a юesuturilor + + + 100. Pensг “tire-balle” + + + 101. Elevator uterin + + + 102. Cвrlig pentru tuburi + + + 103. Proctoscop + + + 104. Specul abdominal Richardson + + + Set pentru introducerea єi оnlгturarea DIU 105. Specul vaginal bivalv: mini, midi, maxi + + + 106. Pensг ginecologicг + + + 107. Forceps arterial drept + + + 108. Sondг uterinг + + + 109. Pensг uterinг + + + 110. Cornюang + + + Set de laborator 111. Aparat pentru aprecierea echilibrului acido-bazic єi

electrolitic - + +

112. Analizator biochimic + + + 113. Aparat pentru aprecierea formulei sanguine - + + 114. Microscop pentru examinгri citogenetice - - + 115. Balanюг electronicг + + +

Set pentru anestezie 116. Mascг de narcozг + + + 117. Laringoscoape + + + 118. Canule endotraheale cu manєete (8 mm єi 10 mm) + + + 119. Pensг pentru intubare Magil + + + 120. Conexiunile tubului endotraheal: plastice, 15 mm + + + 121. Ac spinal (de la 18 la 25) + + + 122. Aspirator electric sau operat cu piciorul + + + 123. Aparat de narcozг + + + 124. Balon cu oxigen cu manometru + + +

152

Set pentru resuscitarea nou-nгscuюilor 125. Aparat pentru mгsurarea tensiunii arteriale la nou-

nгscuюi - + +

126. Masг pentru reanimarea nou-nгscutului + + + 127. Set portabil pentru reanimarea nou-nгscutului, tip

Ambu + + +

128. Monitor neonatal єi matur - + + 129. Pulsoximetru + + + 130. Dispozitiv cu sistemul CPAP pentru tratamentul

SDR - + +

131. Aparat de ventilaюie artificialг pulmonarг - + + 132. Aparat de ventilaюie a pulmonilor cu frecvenюг

оnalt oscilatorie - - +

133. Aspirator electric sau operat cu piciorul + + + 134. Sursг emitentг de cгldurг + + + 135. Aspirator adaptat pentru meconiu + + + 136. Sursг de oxigen єi tuburi + + + 137. Pensг pentru cordon + + + 138. Balon autogonflabil cu volum pвnг la 500 ml + + + 139. Foarfece sterile + + + 140. Mгєti moi regulate (dimensiunea 0, 1, 2 sau pentru

prematuri sau nou-nгscuюi) + + +

141. Stetoscop + + + 142. Sursг pentru aspiraюie єi sistem pentru colectare

(catetere cu dimensiunea 6, 8, 10 Fr) + + +

143. Termometre de marcaj jos (mai puюin de 25°C) + + + ECHIPAMENT PENTRU INTUBARE 144. Tuburi endotraheale (2,5; 3,0; 3,5; 4,0; Fr) + + + 145. Laringoscop manual + + + 146. Baterii, stilet + + + 147. Bisturiu (dimensiunea Miller 0,1) + + + Set de administrare I/V la nou-nгscuюi 148. Sisteme de de ace „baterflai” (dimesniuni 22-25) + + + 149. Canule (dimesniuni 22-25) + + + 150. Sisteme de perfuzie + + + 151. Microdozatoare + + + Echipament pentru colectarea єi transportarea

deєeurilor biologice

152. Vas pentru tampoane folosite + + + 153. Vas pentru scutece folosite + + + 154. Containere pentru instrumente folosite + + + 155. Pungi din politienг de uz unic + + + Nota - Echipamentul medical este recomandat de catre OMS.

153

Bibliografie:

1. Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn care: A guide for essential practice. WHO, Geneva 2003.

2. Managing newborn problems: A guide for doctors, nureses, and midwives. WHO , 2003. 3. Safe Motherhood Strategies: a review of the Evidence. Studies in Health services

Organization and policy, 17, 2001. 4. WHO Model Formulary. Based on the 13th Model list of Essential Medicenes 2003. 2004

154

CAPITOLUL 9. TRANSPORTAREA MATERNĂ, IN UTERO ŞI NEONATALĂ

Unul din principiile asistenţei medicale perinatale este regionalizarea, iar transportarea

maternă, „in utero” şi cea a nou-născuţilor reprezintă o parte componentă a asistenţei perinatale regionalizate.

Scopul principal al unui program de transfer al mamei în caz de urgenţă este asigurarea unei îngrijiri optime în cazul în care e pusă în pericol sănătatea şi/sau viaţa mamei sau a fătului. Îngrijirea în astfel de situaţii va fi asigurată la cel mai înalt nivel în ceea ce priveşte personalul, metodele şi materialele. Va fi asigurat accesul tuturor pacientelor la materialele şi echipamente de diagnosticare complexe şi la procedurile terapeutice.

9.1.Principii generale de transportare:

• Transportarea perinatală a gravidelor şi nou-născuţilor reprezintă o parte componentă a asistenţei perinatale regionalizate (III,C 1,2,4).

• Recomandările elaborate vor fi respectate la toate nivelurile de acordare a asistenţei perinatale.

• Între nivelurile de asistenţă perinatală e necesar de a stabili o legătură eficientă. • Personalul care participă la transportare va fi bine instruit, de calificare înaltă. • Mijloacele de transportare şi echipamentul utilizat pentru transportare va corespunde

funcţiilor efectuate şi cerinţelor tehnicii de inofensivitate. • Tot echipamentul va fi în stare funcţională. • Nivelul de asistenţă obstetricală şi neonatală în timpul transportării va corespunde

standardelor utilizate în centrele perinatale. • Este necesar ca starea generală a pacienţilor să fie stabilizată până la transportare. • Documentaţia utilizată în transportare trebuie să fie perfectată exact şi complet. • Controlul verificării respectării standardelor asistenţei medicale, rezultatelor ei şi

încălcărilor posibile. • Transportarea se va efectua “la sine” de către echipele de transportare a serviciului

AVIASAN a gravidelor şi nou-născuţilor la centrele perinatologice de nivelul II şi III. Detaliile particulare ale unui astfel de program pot fi adaptate la condiţiile fiecărui

raion, luându-se în consideraţie deosebirile dintre modul de finanţare şi personalul încadrat şi cel mai important, deosebirile de calitate a drumurilor, care ar putea impune anumite restricţii asupra transportării.

Iniţierea transferului şi comunicarea cu centrul perinatologic de nivel II este în competenţa medicului în supravegherea căruia se află pacienta respectivă. Spitalul raional va asigura o linie telefonică special desemnată şi personal disponibil să răspundă la orice oră oricăror solicitări telefonice de transfer. Posibilităţile de comunicare vor fi aduse la cunoştinţa personalului medical prin intermediul mas media raionale/municipale, inclusiv prin revistele de specialitate, scrisorile adresate conducătorilor de spitale raionale.

În cazul necesităţii transportării mamei şi nou-născutului este necesar de respectat următoarele principii: se va încuraja partenerul sau altă persoană de susţinere să însoţească femeia. Partenerul sau persoana de susţinere trebuie sfătuiţi să facă aranjamente pentru cazare în oraşul în care se află spitalul ce primeşte bolnavul. Este în special important de a comunica următoarea informaţie membrilor familiei înainte de transfer: motivele pentru care femeia este transportată; data, timpul transportării şi durata ei; locul de destinaţie al femeii şi/sau copilului; modalitatea de călătorire; ce se va întîmpla pe parcursul transportării (adică felul

155

asistenţei medicale acordate); numele lucrătorilor medicali care vor însoţi femeia şi familia; orele de vizită şi numerele de telefon de la spitalul în care vor sta; perioadă de timp în care ei se vor afla eventual în spital; direcţiile de călătorie/hărţi pentru a ajunge la spitalul recipient cu maşina, sau informaţie despre alt tip de transport cu care se poate de ajuns la acel spital; şi posibilităţile de cazare pentru membrii familiei. La sosire femeia şi familia trebuie să fie prezentaţi personalului care îi primeşte în spital. Dacă membrii familiei nu au putut să însoţească sau să urmeze femeia, ei trebuie telefonaţi cît mai curînd posibil şi informaţi despre sosirea femeii şi despre starea mamei şi a pruncului nenăscut.

9.2.Procesul de transportare

Înainte de transportare este necesar B,II 1,2,3,5:

a) să fie stabilizată starea mamei şi fătului; b) să fie selectat personalul capabil să efectueze tratamentul adecvat la apariţia

complicaţiilor (inclusiv, asistarea naşterii în transport); c) să fie perfectate fişele de transportare, care prevăd o descriere detaliată a paşilor din

momentul luării deciziei despre necesitatea transportării materne, inclusiv pregătirea echipamentului, documentelor şi controlului. Fişele vor mai include şi recomandările referitor la conduita naşterii în mijlocul de transport.

Transportarea antenatală are cele mai favorabile rezultate, cu toate că nu este întotdeauna

posibilă.

9.3. Indicaţii pentru transfer

Indicaţii pentru transferul de la nivelul I la nivelul II:

- iminenţă de naştere prematură sau naştere prematură în termenii 32-36 săptămâni; - poziţii şi prezentaţii incorecte (după 36 de săptămâni); - disproporţie cefalopelvină; - patologie extragenitală compensată; - deces fetal: antenatal, intranatal; - sarcină multiplă (gemelară); - adaos ponderal sub 4,5 kg până la 30 săptămâni; - placenta praevia fără hemoragie; - anemie de grad II-III sau lipsa eficacităţii tratamentului; - boală hipertonică de gradul I-II; - vicii cardiace fără decompensare; - primipară la vârsta de pestre 35 de ani; - operaţii pe uter în anamneză; - obezitate la mamă (exces ponderal peste 20%) - abuz de băuturi alcoolice, fumat, droguri, alte medicamente; - infecţii urogenitale specifice (chlamidioză, micoplazmoză, CMV, herpes); - făt macrosom. Indicaţii pentru transferul de la nivelul I şi II la nivelul III:

În perioada de sarcină: • iminenţa naşterii premature la termenele sub 32 săptămâni cu sau fără ruperea membranelor

amniotice;

156

• preeclampsie gravă; • eclampsie (după stabilizarea stării gravidei); • nivelul înalt al enzimelor hepatice sau HELLP-sindromul; • retard de creştere intrauterină a fătului (gr. III-IV); • sarcină multiplă (mai mult de 2 feţi); • prezenţa în anamneză a 2 şi mai multe naşteri la termenii sub 32 de săptămâni; • maladie genetică în familie (pentru consultaţie şi diagnostic citogenetic); • placenta praevia cu hemoragie; • boală hipertonică gradul III; • vicii cardiace sub- şi decompensate; • patologie extragenitală sub- şi decompensată sau lipsa eficacităţii tratamentului; • după intervenţii chirurgicale pe cord, vase, plămâni, ficat, rinichi; • malformaţii congenitale la făt care necesită corecţie chirurgicală după naştere; • izocompatibilitate Rh cu prezenţa titrului de anticorpi; • hidrops al fătului; • poli- sau oligoamnion important; • anemie de gradul III; • patologie gravă la mamă sau complicaţii ale sarcinii (diabet insulinodependent sau patologie

cardio-vasculară); • hipertensiune indusă de sarcină; • greutate posibilă a fătului sub 2000 g; • diabet zaharat. În perioada de lăuzie: • infecţii postnatale severe; • hemoragii postnatale severe; • embolie cu ape fetale (în caz de necesitate a terapiei intensive); • tromboembolie (în caz de necesitate a terapiei intensive).

9.4. Contraindicaţii pentru transportarea maternă şi in utero , Există puţine contraindicaţii absolute pentru transportarea in utero, cum ar fi (B,II3,4):

starea mamei nu este suficient de stabilă pentru transportare starea fătului este instabilă şi cu pericol de agravare rapidă naştere iminentă hemoragia gravă continuă, insuficienţa cardio-vasculară decompensată de etiologie diversă; moartea sigură a fătului; eventualitatea naşterii în timpul transportării. condiţii metereologice periculoase pentru transportare

Pentru femeile cu patologie extragenitală asociată este importantă stabilizarea stării înainte de transporatre. De exemplu, este rezonabilă transportarea mamei cu eclampsie numai după stabilizarea stării cu anticonvulsivante şi asigurarea unei tensiuni arteriale controlate.

9.5. Monitoringul stării gravidei în timpul transportării şi controlul stării fătului Se vor monitoriza: • tensiunea arterială; • pulsul; • frecvenţa respiraţiei; • temperatura corpului; • frecvenţa contracţiilor uterine; • progresul naşterii; • bătăile cordului fetal.

157

Frecvenţa examenelor va depinde de patologia de bază. În timpul transportării va fi asigurată cateterizarea unei vene. Se va înscrie fiece preparat administrat şi doza lui.

În timpul transportării frecvenţa efectuării examenelor de felul măsurării poziţiei uterului, administrării oxigenului sau tocoliticilor vor fi reduse. Evaluarea bătăilor cordului fetal se va efectua în mod obligatoriu.

9.6. Complicaţiile potenţiale la transportarea maternă şi in utero

1. Naşterea în timpul transportării, deoarece cresc riscurile atât pentru mamă, cât şi pentru nou-născut.

2. Patologia fătului sau moartea intrauterină a fătului în timpul transportării B,II3,4. 3. Agravarea stării gravidei în caz de patologie extragenitală. Monitoringul stării mamei şi a fătului

este departe de a fi ideal, iar posibilităţile terapeutice sunt reduse. 4. Dificultăţi în pronosticarea termenelor naşterii la femeile cu naştere prematură. Este dificilă

pronosticarea timpului naşterii premature.

9.7. Metodele de transportare Există două metode alternative de transportare, care depind de distanţă şi starea

drumurilor. Pentru distanţe cu teren accidentat pot fi folosite elicoptere, cu toate că se obişnuieşte mai mult folosirea serviciului ambulanţă terestră.

Se va ţine cont în mod strict de efectul altitudinilor asupra infuziilor intravenoase de lichide şi asupra oxigenării mamei şi, prin urmare, a fătului, respectiv, a nou-născutului.

Considerentele principale la alegerea momentului şi modului de transportare în cazul unei paciente gravide este eventualitatea naşterii în timpul transportării. Dacă se constată că starea colului uterin, a membranelor şi genul travaliului indică o astfel de eventualitate, atunci starea pacientei urmează să fie stabilizată, iar în cazul în care travaliul continuă şi diminuarea lui nu are nici un efect, se va planifica naşterea la spitalul de bază.

În mod ideal, orice acţiune de transportare maternă în faza travaliului activ se va efectua într-un vehicul cu spaţiu suficient pentru a permite medicului să realizeze naşterea, să monitorizeze fătul, să resusciteze nou-născutul şi să acorde asistenţă parturientei în periada de delivrenţă, în cazurile în care toate acestea au loc în condiţii de urgenţă în timpul transportării.

9.8. Comunicaţiile Principiul de bază al comunicaţiilor din cadrul programelor de transportare constă în

conştientizarea şi utilizarea “firului roşu” de către medicul care acordă asistenţă pacientei. O astfel de linie telefonică îi va permite pacientei accesul imediat la un medic care poate acorda consultaţii privind fezabilitatea şi necesitatea transferului şi metodele de stabilizare a stării B,II3,4.

Centrele medicale terţe trebuie să aducă acest număr telefonic la cunoştinţa tuturor spitalelor sectoriale şi interaionale pe care le deservesc, astfel încât administraţia şi personalul angajat în sălile de naşteri din aceste spitale să aibă posibilitatea de a solicita la orice oră a zilei consultaţia unui specialist în domeniu.

9.9. Personalul Fiecare dintre membrii echipei de transportare maternă va fi (B,II3,4,):

• instruit în vederea acordării unor îngrijiri de înaltă calitate; • disponibil pentru acordarea de servicii sistematice; • instruit pe probleme speciale legate de transportare; • iniţiat în întocmirea rapoartelor; • capabil să stabilească legătură telefonică cu toate nivelurile.

Personalul care se va deplasa din centrul gazdă în scopul acordării asistenţei medicale în centrul de origine va poseda cunoştinţe şi o experienţă avansată în îngrijirile nou-născuţilor/materne.

Rapoartele asupra transportării vor fi prezentate săptămânal sau la o altă periodicitate.

158

9.10. Documentaţia Centrele raion şi interraional de referinţă vor utiliza formulare corespunzătoare pentru

acumularea sistematică a informaţiilor necesare pentru asigurarea unui program optim de îngrijire.

Formularul în care se înregistrează apelul va conţine următoarea informaţie: • date despre mamă (numele, prenumele pacientei, codul personal (IDNP), Poliţa de

asigurare medicală, adresa şi numărul de telefon al rudelor, anul, luna naşterii, starea familială, studiile;

• numele, codul personal (IDNP), adresa şi telefonul medicului iniţiator; • numele consultantului solicitat de către medicul iniţiator; • adresa şi telefonul unităţii de naşteri care a luat decizia privind referirea pacientei la

nivelul corespunzător; • indicii vitali ai pacientei; • data ultimei menstruaţii; • toate rezultatele examenului ultrasonor al sarcinii date; • starea colului uterin, membranelor, părţii prezentate şi poziţiei fătului; • frecvenţa contracţiilor şi alte observaţii relevante pentru sarcina dată.

Documentaţia cu date despre pacientă va include: • Carnetul medical perinatal; • copia fişei de monitorizare a fătului în ultima oră; • date despre indicii vitali, determinaţi prin examene clinice; • nota sau consultaţia medicului la internare; • rezultatele relevante ale analizelor de laborator.

După finalizarea cazului în centrul iniţiator vor fi expediate următoarele formulare: • notele consultative; • rezumatul informaţiilor din timpul naşterii; • note operative; • sumarul informaţiilor de externare.

În cazurile în care naşterea întârzie, în centrul iniţiator vor fi expediate rapoarte săptămânale privind progresul sarcinii.

9.11. Transferarea neonatală la nivelul III

Dacă îngrijirea se face într-o secţie de reanimare specializată, invalidizarea şi mortalitatea nou-născuţilor în stare critică scade.

Numărul nou-născuţilor grav bolnavi ce s-au născut în staţionarele de nivelele I şi II din cauza începerii neaşteptate a naşterii, care ameninţa viaţa mamei / copilului – stări ce au făcut transferul mamei periculos, rămâne considerabil. De aceea dacă resuscitarea este efectuată cu succes, probabilitatea supraveţuirii este înaltă.

Verigile asistenţei neonatale: Reanimarea nou-născutului →→→→ Stabilizare →→→→ Transportare →→→→ Etapa a III-a de acordare a asistenţei medicale, sunt strâns legate şi duc la ameliorarea calităţii asistenţei neonatale.

Scopul echipei de transportare este funcţionarea în calitate de continuare a secţiei de reanimare, acordarea asistenţei medicale calitative fie în instituţia în care este îndreptat, fie în mijlocul de transport. Obiectivul de bază este transportarea sigură a copilului din IMP de un nivel în instituţia de alt nivel.

Obiectiv: a oferi siguranţă maximă transferului nou-născutului la Centrul Perinatologic

Republican.

Recomandări privind consultaţiile şi transferul

Consultaţiile neonatologului sunt recomandate în următoarele cazuri:

159

1.Nou-născut cu asfixie perinatală gravă: � Scorul Apgar la al 5-lea minut este 3 şi mai mic. � Ventilaţia este necesară mai mult de 10-15 minute în sala de naştere. � La o oră de viaţă este clinic instabil: TA instabilă, acidoză metabolică gravă, patologia din

partea sistemului nervos, convulsii, apnoe sau bradicardie, cianoză persistentă. 2.Copiii cu patologie respiratorie:

� Prezenţa meconiului mai jos de coardele vocale şi detersă respiratorie. � Copii prematuri cu simptoame respiratorii care necesită suport cu oxigen timp de 2 ore şi

mai mult. � Copii prematuri, ce s-au născut după o perioadă alichidiană lungă cu semne de infecţie. � Copii cu anomalii congenitale. � Copiii cu complicaţii de tipul scurgerii aerului, ce a provocat detresa respiratorie.

3.Copii prematuri cu vârsta de gestaţie < 34 săptămâni. 4.Nou-născuţi cu greutatea < 1800 g. 5.Copii cu afectarea sistemului nervos central, traume sau infecţii: microcefalie, hidrocefalie,

mielomeningocele, meningită. 6.Copii cu anomalii congenitale considerabile. 7.Copii cu infecţie intrauterină congenitală. 8.Copii cu hiperbilirubinemie, policitemie, ce necesită hemotransfuzie de substituţie. 9.Copii cu hiperbilirubinemie directă persistentă > 54 mcmol/l în decursul primelor 28 zile. 10.Copii cu dereglări metabolice. 11.Copii de la mame, cărora li s-au administrat substanţe nocive. 12.Hemoragie perinatală sau neonatală cu simptomatologie neonatală. 13.Copii de la mamele ce suferă de diabet zaharat. 14.Copii cu semne de obstrucţie sau inflamaţie a intestinului. Recomandări privind transferul pacienţilor

- Vârsta de gestaţie mai mică de 30-32 săptămâni (mai mică de 35 săptămâni, dacă pacientul se află într-un staţionar de nivelul I). - Masa corporală la naştere < 1250 g (< 1750 g dacă pacientul se află într-un staţionar de nivelul I). - Patologie respiratorie, ce necesită ventilaţie artificială. - Anomalii congenitale considerabile, dacă nu a fost determinată patologia potenţial letală. - Convulsiile nou-născuţilor în funcţie de gravitate şi posibilităţile diagnostice locale. - Patologie chirurgicală. - Hemoragii sau alte tipuri de sângerări. - Hiperbilirubinemie ce necesită hemotransfuzie de substituţie. - Asfixie cu afectarea multiplă a sistemelor de organe. - Cianoză / hipoxie persistentă. - Şoc septic sau hipovolemic. - Hipoglicemie persistentă.

9.12.Crearea programului de transportare

Utilaj Cerinţele faţă de transportul sanitar trebuie să corespundă cerinţelor faţă de efectuarea măsurilor de bază pentru susţinerea vieţii

- Aer, oxigen. - Dispozitiv pentru fixarea incubatorului în ambulanţă. - Fixarea altor tipuri de utilaje. - Surse independente de energie electrică, deoarece o mare parte din utilajul din transport se alimentează de la acumulator.

160

- Condiţii de mediu pentru reducerea riscului instabilităţii termice, zgomotului şi vibraţiei. - Transportarea rapidă şi sigură la necesitate. - Centuri de siguranţă pentru personal. - Iluminare pentru supravegherea permanentă a nou-născutului.

Dotarea mijloacelor de transport cu utilaj şi materiale de consum

- Incubator cu capacitatea de reglare a temperaturii, acces liber la copil, centuri de siguranţă pentru nou-născut. Plapume, scufiţe, ciorăpei şi altele în calitate de accesorii pentru termoizolare. - Surse mobile de oxigen şi aer. - Utilaj pentru ventilaţia artificială a pulmonilor. - Utilaj de supraveghere de bază – monitor cardio-respirator cu capacitatea de monitorizare a tensiunii arteriale şi saturaţiei cu oxigen. - Materiale de consum respiratorii de bază pentru furnizarea oxigenului, cuboltă, pentru oxigen, sondă endotraheală, precum şi accesorii respiratorii pentru cazuri urgente, baloane şi măşti de respiraţie. - Materiale de consum pentru căile respiratorii, inclusiv dispozitive pentru efectuarea toaletei căilor respiratorii ale copilului. - Mijloace pentru introducerea parenterală a lichidelor. - Materiale de consum pentru diagnosticul şi tratamentul incipient al sepsisului. - Remedii medicamentoase de bază.

Echipa de transportare neonatală

Reprezintă echipa cu experienţă de activitate colectivă, necesară pentru supravegherea pacientului, monitorizarea stării clinice a nou-născutului şi efectuarea intervenţiilor necesare. Este compusă: din medic neonatolog şi asistentă medicală

Pregătirea echipei şi experienţa sa

- Este necesară pregătirea oficială. - Pregătirea didactică privind toate aspectele transportării – securitate, utilaj,

fiziopatologie şi protocoale standard de conduită a pacienţilor, funcţiile fiecărui membru, principiile de învăţământ, activitatea în echipă.

- Pregătirea în domeniul reanimării nou-născuţilor (PRN). - Competitivitatea privind deprinderi concrete – căile respiratorii, instalarea

picurătorii, introducerea tuburilor de drenaj în cutia toracică (minimum). - Experienţă practică de activitate în secţia de reanimare a nou-născuţilor

(minimum 1 an).

Obligaţiile instituţiei de trimitere

- Identificarea adecvată, reanimarea şi stabilizarea nou-născutului. - Organizarea la timp a transferului corespunzător şi transportării în interesele

nou-născutului. - Comunicarea clară şi exactă cu staţionarul de admitere – atât în formă

verbală, cât şi scrisă. - Asigurarea succesivităţii acordării asistenţei medicale şi prezentarea tuturor

înregistrărilor efectuate: fişa de observaţie a mamei, copilului şi rezultatele investigaţiilor diagnostice ale ambilor.

161

- Acordarea ajutorului echipei în momentul sosirii ei – disponibilitatea de a furniza ultimele date privind starea copilului şi participarea la acordarea ajutorului medical până la plecarea echipei. Este obligatorie prezenţa medicului ce a trimis pacientul pentru a oferi toate informaţiile necesare.

- Întreţinerea legăturii cu centrul regional după transferul copilului pentru obţinerea conexiunii inverse şi comunicarea cu mama / familia.

Obligaţiile instituţiei de admitere

- De a organiza transferul la necesitate, cât mai devreme posibil. - De a asigura suport telefonic / de a consulta şi de a conduce acordarea

ajutorului medical până la sosirea echipei în staţionarul de trimitere. - De a asigura transportarea sigură a nou-născuţilor prin prezenţa personalului

antrenat, asigurarea utilajului necesar şi transportului sanitar. - De a menţine legătura continuă şi de a cura tema în instituţia de trimitere. - De efectuat instructajul, după posibilităţi. De a profita de ocazie la momentul

internării pacientului şi de a discuta problemele apărute şi conduita optimă a patologiei în cauză (deosebit de important la elaborarea programelor regionale privind ameliorarea acordării ajutorului medical nou-născuţilor).

Ambele staţionare duc responsabilitatea privind acordarea ajutorului medical copilului grav la un nivel optim, în funcţie de starea lui.

Necesităţile de comunicaţie

Pentru implementarea cu succes a programului de transportare neonatală este necesar un sistem regional de comunicaţie. IMP de trimitere trebuie să aibă posibilitatea de a contacta cu staţionarele specializate. Instituţiile de acordare a ajutorului medical specializat trebuie să aibă posibilitatea de a contacta cu IMP de trimitere. Pentru succesul programului şi garanţia calităţii ajutorului medical acordat, astfel de comunicare (telefon) trebuie să fie accesibil 24 de ore din 24.

Plus la aceasta, ar fi util ca echipa de transportare să posede mijloace de comunicare cu secţia de reanimare, în special dacă în componenţa echipei lipseşte neonatologul.

Principii generale de acordare a ajutorului medical Obiectivul de bază este transferarea maximal de rapidă şi inofensivă a copilului.

Succesul acestei operaţiuni depinde de: - Reanimarea adecvată la naştere. - Conduita în staţionarul de trimitere (stabilizarea). - Conduita în timpul transportării.

Mortalitatea şi gradul de invalidizare sunt influenţate considerabil de:

a) Hipotermie. b) Hipotonie. c) Acidoză.

NB! Studiile au demonstrat că personalul pregătit şi atent la problemele menţionate mai sus

reduce considerabil influenţa lor negative. 9.13. Stabilizarea stării copilului până la transportare

Stabilizarea presupune menţinerea proceselor fiziologice de bază şi se defineşte ca o terapie sau corecţie a acestor procese care, în lipsa tratamentului, pot duce la agravarea bruscă a stării copilului. Evaluarea stării şi tratamentul pacientului trebuie iniţiate până la sosirea echipei de transportare cu concentrarea atenţiei asupra următoarelor sfere:

162

1.Menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii: - Prima din etapele de bază a oricărei reanimări. - Pentru transportare sunt necesare căi respiratorii stabile. - Poziţia incorectă a copilului poate duce la obstrucţia căilor respiratorii la copiii cu GMN. - Poate fi necesară intubarea. - Îndepliniţi recomandările de bază ale PRN.

2.Oxigenarea şi ventilarea

- Estimarea gradului detresei respiratorii. - Indicarea la necesitate a oxigenului – încălzit, umectat, cu supravegherea concentraţiei

O2. - Monitorizarea saturaţiei cu oxigen – metodă neinvazivă foarte utilă.

3.Accesul vascular

- Toţi nou-născuţii în stare de detresă sunt supuşi riscului de hipoglicemie, deoarece ei, de obicei nu sunt alimentaţi.

- Înainte de transportare este necesar accesul i/v stabil. - În caz de perfuzie nesatisfăcătoare analizaţi posibilitatea instalării COV. - La nou-născuţii cu masa corporală mică este de preferinţă COV pentru a păstra

integritatea tegumentelor. 4.Echilibrul acido-bazic

- Dezechilibrul trebuie suspectat în caz de detresă respiratorie fără dereglări de respiraţie, scor Apgar mic, hipovolemie, infecţie, disfuncţie cardiacă.

- Este acceptată valoarea pH < 7,35 cu CO2 normal şi deficit de baze < -5, de exemplu -6, -7.

- Utilizaţi NaHCO3; determinaţi etiologia procesului. - Înainte de utilizare asiguraţi-vă că ventilarea este adecvată. - Fiţi atenţi la viteza mare de infuzare, deoarece aceasta poate provoca hemoragii

intraventriculare la nou-născuţi din cauza dezechilibrului considerabil al lichidelor între compartimentele organismului.

- Fiţi atenţi cu dozele repetate din cauza riscului de hipernatriemie. Doza 2 mEkv/kg. 5.Suportul termic

- problemă considerabilă după naştere, care poate deveni cauza multor patologii ale nou-născutului.

- Menţineţi un mediu termic neutru (MTN), adică o temperatură ce necesită cheltuieli metabolice minime.

- Gradul metabolismului şi MTN este în funcţie de masa corporală la naştere şi vârstă. - Necesităţile metabolice ale copiilor gravi sunt mari. - În timpul stabilizării, copiilor li se efectuează multe proceduri, dar deseori se omite

menţinerea temperaturii. - Este optimă utilizarea servocontrolului, după posibilitate. - Controlaţi temperatura la fiecare 15-20 min până la stabilizarea ei. - Limitele normale: 36,5-37,20C. - Utilizarea minimală a oxigenului dacă temperatura aerului este cu un grad mai înaltă

decât temperatura corpului. - Încălzirea rapidă a copilului hipotermic poate provoca apnee sau hipotonie. - Hipotermia de lungă durată poate epuiza rezervele de glucoză – analizaţi necesitatea

administrării glucozei. - Măsuri pentru suportul managementului termic:

• Surse externe de căldură.

163

• Uscare minuţioasă. • Scufiţe, plapume, ciorăpei şi mănuşi. • Contactul piele la piele, după posibilitate. • Evitaţi influenţele negative. • Amânaţi prima băiţă.

6.Suportul metabolic

- Hipoglicemia este o problemă răspândită în perioada neonatală precoce. - Copiii din grupul de risc – născuţi de la mame bolnave de diabet zaharat, prematuri, în

stare de asfixie şi cu retard în creştere. - Nou-născuţilor gravi le este necesară administrarea glucozei i/v. - soluţie hidrică de Glucoză de 5% la greutatea mai mică de 1500 g şi soluţie Glucoză de

10% la masa corporală de 1500 g şi mai mare. - Viteza de infuzare – 4-6 mg/kg/min.

7.Menţinerea volumului intravascular • Riscul hipovolemiei şi hipoperfuziei tisulare în caz de decolare, probleme la nivel de ombilic,

hemoragii în al III-lea trimestru, transfuzii de la gemene la gemene. • Semne de hipovolemie – tahicardie, paliditate, hipotonie, scăderea diurezei < 1 cm3/kg/oră,

creşterea timpului de umplere capilară > 3 sec., puls slab, detresă respiratorie fără patologie pulmonară de bază.

• Tratamentul constă în restabilirea volumului circulant vascular şi masei eritrocitare până la dezvoltarea afecţiunii hipoxico-ischemice ireversibile.

• Utilizaţi un cateter cu diametru mare (COV). • În caz de hemoragie acută administraţi sânge integru [0-negativ] fără selectare 10 ml/kg. • Pentru restabilirea volumului – soluţie fiziologică sau albumină de 5%. • Evitaţi supraîncărcarea nou-născuţilor foarte mici şi copiilor în stare de asfixie. • Doza este de 10 ml/kg. • Monitorizaţi tensiunea arterială. 8.1.Sferele suplimentare ce necesită a fi analizate sunt

Când trebuie suspectat sepsisul?

- Factori multipli de risc – perioada alichidiană lungă > 18 ore, naştere înainte de termen fără cauze evidente, perioadă alichidiană de lungă durată în caz de naştere înainte de termen, coloraţie cu meconiu a apelor amniotice la VG < 36 săptămâni, febra la mamă >38,00C, corioamnionită, naştere îndelungată, infecţie maternă.

- Manifestare clinică – detresă respiratorie, febră sau hipotermie, letargie, iritabilitate, acidoză, alimentaţie proastă, hipoglicemie, hipotonie, tahicardie.

- Conduita în caz de suspectare a sepsisului: � Hemoculturi, analiza generală a sângelui. � Administrarea antibioticelor – ampicilină şi gentamicină. � Efectuarea măsurilor de susţinere.

8.2.Considerente speciale referitor la nou-născuţii cu masă corporală extrem de mică

- Estimarea vârstei de gestaţie poate fi utilă în depistarea precoce a problemelor posibile. - Atitudine deosebit de atentă faţă de copil. - Evitarea surplusului de emplastru pe piele pentru profilaxia dereglării integrităţii ei. - Utilizarea cu precauţie a lichidelor. - Riscul cel mai înalt de hipotermie şi hipoglicemie.

164

8.3.Suportul părinţilor şi familiilor

- Însăşi naşterea unui copil bolnav reprezintă o situaţie de criză. - Necesitatea transferului nou-născutului – este deja o situaţie semnificativă de criză. - Părinţii se tem că nou-născutul va deceda; discutaţi cu ei aceste probleme. - Pierderea controlului de către părinţi, deoarece noi, medicii, devenim responsabil de toate! - Părinţii trebuie să aibă încredere în noi în perioada de vulnerabilitate maximă. - Cheia este comunicarea.

Acordarea ajutorului medical nou-născuţilor ce asigură suportul dezvoltării lor şi care optimizează rezultatele îndepărtate ale tratamentului.

8.4.Îngrijirea în ambulanţă

- Asiguraţi-vă că nou-născutul şi tot utilajul de monitorizare este amplasat la vedere şi bine fixat.

- Înregistraţi în documentaţia medicală funcţiile vitale şi datele estimării la fiecare 15 minute, cel puţin şi mai frecvent dacă starea copilului este instabilă.

- Dacă aveţi nevoie de ajutor medical suplimentar, telefonaţi medicul, dacă ambulanţa este dotată cu telefon.

8.5.Securitate la transportare

- Regulile tehnicii de securitate sunt expuse în câteva standarde de către câteva organizaţii, inclusiv şi de serviciile de ocrotire a sănătăţii publice.

- Fixaţi bine incubatorul în mijlocul de transport – asiguraţi-vă de securitatea fixării. - Prindeţi copilul cu centuri de siguranţă. - Asiguraţi iluminarea adecvată pentru supravegherea copilului. - Restabiliţi permeabilitatea căilor respiratorii ale copilului, dacă ele sunt instabile. - La necesitate, în cazurile de urgenţă folosiţi semnalele luminoase şi sonore speciale. - Dacă pe drum a survenit o situaţie urgentă, opriţi-vă şi stabilizaţi copilul.

8.6.Controlul calităţii şi rezultatele

Reflectarea în documentaţia medicală a stării nou-născutului până, în timpul şi imediat după transportare are o importanţă majoră atât pentru acordarea nou-născutului a ajutorului medical calificat cât şi pentru evaluarea acestui ajutor, depistarea posibilităţilor de ameliorarea a acestor servicii şi a îngrijirii copilului efectuată în instituţiile curativ-profilactice.

Acest eveniment în istoria de boală a copilului este extraordinar şi trebuie să fie reflectat şi

descris în documentaţia medicală. Trebuie de format baze de date pentru colectarea şi păstrarea informaţiei despre sistemul

AVIASAN de transportare. Acestea vor fi utile la controlul calităţii şi vor furniza date statistice privind influenţa transportării asupra mortalităţii şi gradului de invaliditate în regiune.

- Numărul de transferări la nivel de staţionare. - Cauza principală ce a stat la baza transferului. - Repartizarea copiilor transportaţi în funcţie de masa lor corporală. - Rezultatele tratamentului copiilor transferaţi primar. - Întârzierile în procesul de transportare şi cauzele lor. - Problemele ce ţin de utilaj.

Cu cît mai mică este vârsta de gestaţie, cu atât mai mult creşte probabilitatea apariţiei

165

problemelor de sănătate la nou-născut în timpul transportării. Totodată, cresc necesităţile de

echipament suplimentar şi forme de intervenţie ce ar putea fi necesare pe parcursul deplasării.

Tabelul 1

Procedură Argumentare 1. Contactaţi centrul specializat de nivel terţiar (sau echipa de transportare) din localitatea dvs. şi raportaţi următoarele (vezi Anexa 5 - Fişa-model de raportare):

- Medicul ce a luat decizia privind transportarea

- Instituţia de origine - Numele copilului - Data şi ora naşterii - Masa şi vârsta gestaţională

Identifică pacientul şi indică riscul problemelor specifice, relative sau potenţiale.

2. Faceţi un rezumat scurt asupra următoarelor: • anamneza mamei (specificaţi prezenţa

diabetului latent sau a patologiei cardiovasculare)

Informează personalul medical despre problemele potenţiale

• anamneza obstetricală, vârsta mamei Cazuri de naştere prematură sau deces

neonatal al fătului, alte probleme din anamneza obstetricală pot indica un risc sporit pentru copilul respectiv

• complicaţiile gravidităţii recente Hemoragii, hipertensiune indusă de sarcină, viroze recente, prezenţa streptococului din grupa B, alte patologii infecţioase pot expune copilul la risc

a) travaliul: spontan sau indus b) naşterea:

• spontană sau prin intervenţie • partea prezentată: occipitală sau altele • prezenţa meconiului în lichidul amniotic • altă informaţie importantă

Prezenţa meconiului dens sau corpuscular necesită aplicarea aspiraţiei la făt mai jos de coardele vocale, dacă copilul este în proces de naştere

3. Rezumaţi următoarea informaţie despre nou-născut: a) scorul Apgar la 1 şi 5 minute (şi la 10, dacă este necesar)

Determinarea scorului Apgar la 10 minute e necesară, în cazul în care este mai mic de 7 puncte la 5 minute

b) măsurile de resuscitare la naştere: - nu a fost solicitată nici o intervenţie - aspiraţia - oxigen - ventilaţia prin sac sau mască - intubarea - cateterizarea ombilicală - medicamente administrate - numărul problemelor curente ale nou-

născutului

c) evaluarea curentă: - respiraţia (spontana sau asistată) - prezenţa sau lipsa intubaţiei - necesarul de oxigen

Oferă centrului specializat care găzduieşte copilul o informaţie clară despre gradul detresei la copil la momentul examinării

166

- indicii vitali - coloraţia - nivelul de activitate, tonusul muscular

d) accesul intravenos: - locul - soluţia - doza - ora începutului administrării

e) datele de laborator (dacă sunt disponibile): - hemoglobina - hematocritul - glicemia - sodiu - potasiu - cloride - bilirubina - gazele sangvine

Oferă informaţie amplă despre starea copilului şi contribuie la planificarea tratamentului

g) medicamentele administrate (ex. antibiotice). 4. Obţineţi şi trimiteţi împreună cu nou-născutul

următoarele informaţii: - toate datele de laborator utile - frotiul de sânge matern şi fetal - roentgenogramele - copia fişei mamei şi a nou-născutului - rezultatele monitorizării fătului

Oferă principalele date pentru centrul de nivel terţiar

NOTĂ: Decizia de transferare a copilului va fi luată în rezultatul consultaţiei dintre medicul de la nivelul de origine şi neonatologul de la nivelul gazdă în cazul când e necesară indicaţia medicului

Medicii vor lua decizia privind necesitatea transportării copilului în baza informaţiei despre gravitatea stării nou-născutului şi disponibilitatea serviciilor necesare. Totodată, aceştia vor determina care spital va efectua transportarea. In majoritatea cazurilor instituţia unde e referit copilul efectuează transportul, deoarece dispune de o echipă specială de transportare sau de serviciul terapie intensivă neonatală.

5. După discuţia şi coordonarea cu medicul de la centrul de nivel terţiar, dacă transportul copilului îl asigură instituţia la care a fost referit, efectuaţi următoarele:

A. Controlaţi sursa de energie a izolatorului de transportare, pentru a vă asigura că este încărcată.

B. Asiguraţi-vă că echipamentul necesar este pregătit şi e gata de funcţionare.

C. Vizitaţi părinţii copilului înainte de plecare, explicaţi cauzele transferării acestuia şi oferiţi-le informaţii despre Centrul Perinatologic Republican telefoane de contact (dacă încă n-aţi reuşit să faceţi acest lucru în prealabil)

Informează părinţii despre Centrul Perinatologic Republican, oferă încredere şi explicaţii despre ceea ce se întâmplă cu copilul lor

D. Permiteţi părinţilor să atingă şi să ţină în braţe copilul

Facilitează procesul de apropiere

167

E Oferiţi părinţilor posibilitatea de a-şi expune îngrijorările şi a-şi exprima sentimentele

F. Verificaţi corectitudinea inscripţiei de pe banda de identificare a copilului şi corespunderea cu cea a mamei

G. Ţineţi copilul în izolatorul cald de transportare (menţineţi temperatura între 36,5- 37,2° C)

Previne suprarăcirea

H. Monitorizaţi copilul în timpul transportării (frecvenţa va depinde de starea nou-născutului şi decizia persoanei însoţitoare)

NOTĂ: Oxigenarea nou-născutului va fi controlată cu ajutorul unui pulsoximetru sau, de preferinţă, al unui monitor cardio-respirator

Documentaţie

Înregistrările efectuate de asistenta medicală sau înregistrările de transportare:

- starea copilului (indicii vitali, saturaţia cu oxigen etc.) şi intervenţiile efectuate; - toleranţa la procesul de transportare; - reacţia părinţilor la transferare.

Bibliografia:

1. EXCESSIVE EXPOSURE OF SICK NEONATES TO SOUND DURING TRANSPORT L BUCKLAND1, N AUSTIN1, A JACKSON1 AND T INDER2

2. MAGNAVITA V, ARSLAN E, BENINI F. NOISE EXPOSURE IN THE NEONATAL INTENSIVE CARE UNITS. ACTA OTORHINOLARYGOL ITAL 1994;14:489–501.

3. Statement AP. Noise: a hazard for the fetus and the newborn. Pediatrics 1997;100:724–7.[Abstract/Free Full Text]

4. Philbin M. Some implications of early auditory development for the environment of hospitalised newborn infants. Neonatal Netw 1996;15:71–3.

5. Glass P. The vulnerable neonate and the neonatal intensive care environment. Neonatology: pathophysiology and management of the newborn, 4th ed. Philadelphia: Lippincott, 1994:84–7.

6. Philbin M. The influence of auditory experience on the behaviour of preterm newborn. J Perinatol 2000;20:s77–87.[CrossRef][Medline]

7. Long J, Lucey J, AGS P. Noise and hypoxemia in the intensive care nursery. Pediatrics 1980;65:143–5.[Medline]

8. Todd N. At risk populations for hearing impairments in infants and children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1994;29:11–21.[Medline]

9. Borradori C, Fawler C, Buclin T, et al. Risk factors of sensorineural hearing loss in preterm infants. Biol Neonate 1997;71:1–10.

10. Macnab AE A. Vibration & noise in pediatric emergency transport vehicles: a potential cause of morbidity? Aviat Space Environ Med 1995;66:212–19.[Medline]

11. National Health and Medical Research Council, Australia. Guidelines for neonatal transport services. Canberra: National Health and Medical Research Council, Australia, 1991.

12. Australian and New Zealand College of Anaesthetists/Australasian College for Emergency Medicine. Minimum standards for the transport of the critically ill. Melbourne: Australian and New Zealand College of Anaesthetists/Australasian College for Emergency Medicine, 2000.

13. Cable G. Noise vibration and communication in aeromedical operations: a review. Avmedia 1996;16:23–8. 14. Ewing R. Aviation medicine and other human factors for pilots. Auckland: David Ling Publishing Ltd, 1995. 15. Miller C. The physiological effects of air transport on the neonate. Neonatal Netw 1994;13:7–9. 16. Zahr L, de Traversay J. Premature infant responses to noise reduction by earmuffs: effects on behavioural and

physiologic measures. J Perinatol 1995;15:448–55.[Medline] 17. White R, Newbold P. Reinventing the newborn ICU. Health Forum J 1995 Mar:30–3. 18. Ciesielski S, Kopka J, Kidawa B. Incubator noise & vibration: possible iatrogenic influence on the neonate. Int

J Pediatr Otorhinolargol 1980;1:309–16.[CrossRef][Medline] 19. Gajendragadkar GE A. Mechanical vibration in neonatal transport: a randomized study of different

mattresses. J Perinatol 2000;20:307–10.[CrossRef][Medline] 20. Fisher P. Hypozia: flight surgeons guide. USAF School of Aerospace Medicine 1995:2-32–2-42. 21. Safe Transportation of Newborns at Hospital Discharge Committee on Injury and Poison Prevention.

168

22. US Department of Transportation, National Highway Traffic Safety Administration. Traffic Safety Facts 1996.

23. A Compilation of Motor Vehicle Crash Data From the Fatal Accident Reporting System and the General Estimates System. Washington, DC: US Department of Transportation, National Highway Traffic Safety Administration; 1997

24. Fingerhut LA, Annest JI, Baker SP, Injury mortality among children and teenagers in the United States: 1993. Inj Prev 1996; 2:93-94 [Medline]

25. An Evaluation of Child Passenger Safety: The Effectiveness and Benefits of Safety Seats. Springfield, VA: National Technical Information Service; 1986. DOT report DOT MS 806890

26. National Highway Traffic Safety Administration. Standardized Child Passenger Safety Training Program. Washington, DC: National Highway Traffic Safety Administration; 1998

27. American Academy of Pediatrics, Committee on Injury and Poison Prevention and Committee on Fetus and Newborn Safe transportation of premature and low birth weight infants. Pediatrics 1996; 97:758-760 [Abstract]

28. American Academy of Pediatrics, Committee on Injury and Poison Prevention Selecting and using the most appropriate car safety seats for growing children: guidelines for counseling parents. Pediatrics 1996; 97:761-763 [Abstract]

29. American Academy of Pediatrics, Committee on Injury and Poison Prevention. Transporting children with special health care needs. 1999;104:988-992

30. Summerfelt M, Spitzer A, Wallace E, et al. Kars/Special Kars. An Easter Seals' Model Program Training Manual. Chicago, IL: National Easter Seal Society; 1992

31. National Highway Traffic Safety Administration. Is This Child on the Road to Danger? Washington, DC: National Highway Traffic Safety Administration; 1997. DOT report DOT HS 808672

32. American Academy of Pediatrics. 1999 Family Shopping Guide to Car Seats (brochure). Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1999

33. American Academy of Pediatrics. Car Seat Shopping Guide for Children With Speical Needs. (brochure). Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1998

34. Citation: Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello JL, Belizan JM. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD002771. DOI: 10.1002/14651858.CD002771.

35. Transportation of the critical newborn infant and child] [Article in Italian] Ferrarese P, Pettenazzo A, Trevisanuto D, Verlato G, Biban P, Benini F, Carnielli V, Cogo P, Corner P, Orzali A, Zaramella P, Chiandetti L. Pediatr Med Chir. 1996 May-Jun;18(3):253-8.Related Articles, Links

36. Transport of the Critically Ill Newborn Last Updated: May 20, 2003 Dipartimento di Pediatria, Universita di Padova, Italia.

37. Aoki BY, McCloskey K: Evaluation, Stabilization, and Transport of the Critically Ill Child. 1992; 495. 38. Association of Air Medical Services (AAMS): Pediatric, Neonatal, and Maternal Patient Care: Addendum to

the AAMS/NFNA Resource Document for Air Medical Quality Assurance Programs. 1990. 39. Bhende MS, Allen WD Jr: Evaluation of a Capno-Flo resuscitator during transport of critically ill children.

Pediatr Emerg Care 2002 Dec; 18(6): 414-6[Medline]. 40. Brink LW, Neuman B, Wynn J: Air transport. Pediatr Clin North Am 1993 Apr; 40(2): 439-56[Medline].

169

CAPITOLUL 10. PROFILAXIA INFECŢIEI INTRAUTERINE ŞI NOSOCOMIALE

10.1. Profilaxia infecţiei intrauterine Profilaxia infecţiei intrauterine începe în perioada antenatală. Există un şir de intervenţii cost-

efective pentru profilaxia formelor severe a infecţiei intrauterine feto-neonatale [3].

� Tratamentul maladiilor cu infecţie sexual transmisibilă la mamă în timpul sarcinii � Utilizarea antibioticilor în caz de rupere prematură a pungii fetale (≤ 24 ore până la naştere) � Utilizarea antibioticilor în caz de risc/iminenţă de naştere prematură (≤ 37 S.G.) � Naştere curată � Îngrijire adecvată a cordonului ombilical � Profilaxia oftalmiei neonatale.

În ultimii ani au fost obţinute dovezi ştiinţifice că implementarea tehnologiilor rentabile şi

cost-efective la diferite etape ale perioadei perinatale contribuie la reducerea mortalităţii neonatale datorate infecţiei [4].

Tabelul 1

Tehnologii rentabile şi cost-efective ce contribuie la reducerea mortalităţii neonatale

datorate infecţiei

Аntenatal /Intranatal/Postnatal Intranatal Postnatal Suportul familiei: naştere curată la domiciliu, îngrijirea cordonului ombilical, lanţul cald, alăptarea precoce Reducerea mortalităţii – 20-50% Screening-ul şi tratamentul Luis-ului şi pre-клампсии Reducerea mortalităţii – 1-5%

Asistenţă medicală calificată mamei şi nou-născutului Reducerea mortalităţii – 10-20% Utilizarea antibioticilor în caz de rupere prematură a pungii amniotice Reducerea mortalităţii – 3-9%

Lanţul cald, îngrijirea esenţială, alăptarea la sân Reducerea mortalităţii – 1-10% Managementul preumoniei Reducerea mortalităţii – 20-55% Asistenţă de urgenţă nou-născutului Managementul stărilor severe (infecţie, asfixie, prematuritate, icter) Reducerea mortalităţii – 30-70%

Infecţia severă cu Streptococul β-hemolitic poate fi prevenită în cazul diagnosticului antenatal

al femeilor purtătoare şi profilaxiei intrapartum a infecţiei la femeile cu risc înalt de transmitere a infecţiei la nou-născut [8], şi anume:

а) β streptococul a fost depistat în însămânţările vaginale, din anus şi a urinei la termenii de sarcină 35-37 săptămâni (IV, С).

б) este prezent măcar unul din factorii menţionaţi asociaţi cu infecţia: bacteriuria β-streptococică în timpul sarcinii, copil născut prematur cu infecţie β-streptococică identificată precoce, naştere prematură (<37 săptămâni de sarcină), perioadă alichidiană îndelungată (≥18 ore) şi sindrom clinic manifestat al infecţiei intra-amniotice (chorioamnionită cu febră > 38°С) (IV, С).

Profilaxia cu antibiotice trebuie începută cât mai repede posibil – la stabilirea factorilor de risc sau la începutul naşterii [8].

170

• Femeilor gravide ce nu au alergie la penicilină, se administrează penicilina G câte 5 mln. unităţi IV, apot câte 2,5 mln. unităţi fiecare 4 ore până la naştere. În calitate de metodă alternativă poate fi folosită ampicilina câte 2 g IV, apoi câte 1 g fiecare 4 orepână la naşterea copilului.

• Femeilor gravide ce au alergie la penicilină, se administrează clindamicină 900 mg IV fiecare 8 ore până la naştere. În calitate de tratament alternativ poate fi folosită eritromicina 500 mg IV fiecare 6 ore până la naştere.

• Femeilor gravide ce au alergie la penicilină, cu risc înalt de şoc anafilactic şi rezistenţă a streptococului la clindamicină se administrează vancomicină câte 1 g IV fiecare 12 ore până la naştere.

Revista sistematică a literaturii arată că chiar dacă abordarea bazată pe factorii de risc este mai costefectivă, screening-ul universal în perioada 35-37 săpt. de sarcină cu tratamentul femeilor purtătoare intranatal este metoda cea mai efectivă.

Nu există dovezi care ar susţine tratamentul antenatal al femeilor gravide purtătoare de SGB asimptomatice.

Reviul sistematic al trialurilor clinice randomizate a utilizării antibioticilor intranatal pentru reducerea infecţiei perinatale cu infecţie de geneză β-streptococică încă nu şi-au găsit dovezi de reducere a mortalităţii neonatale cauzată de infecţie (OR 0,12, 95% CI 0,01 – 0,2), dar au fost găsite dovezi de reducere a indicelui colonizării la copiii examinaţi (OR 0,10, 95% CI 0,07 – 0,14), precum şi sepsisului precoce β-streptococic (OR 0,17, 95% CI 0,07 – 0,39) (I, А). Reviul a cinci trialuri clinice randomizate a determinat o reducere cu 80% a sepsisului precoce în urma terapiei intranatale (IIа, В).

Schema 1

Мanagementul nou-născutului mama căruia a primit profilaxie intrapartum adecvată cu antibiotice

Ab intranatal pentru SGB?

Ab intranatal pentru

chorioamnionită?

Dа

Da

Semne de sepsis neonatal?

Dа Examen complet Tratament empiric

Nu

Vârsta de gestaţie < 35 săpt.?

Dа Test screening Supraveghere ≥ 48 ore

Nu

Timpul de administrare a Ab până

la naştere ≤ 4 ore, < 2 doze?

Dа Suspecţie la sepsis, examen complet Tratament empiric

Nu

Nu este nevoie de investigaţii Nu se va administra tratament

171

Supraveghere nu mai mult ≥ 48 ore

Cercetările arată că profilaxia intrapartum a purtătoarelor SGB şi folosirea aleatorie a

antibioticilor nou-născuţilor reduce sepsisul neonatal în limitele 85-95%. Datele Bibliotecii Cochrane arată că administrarea profilactică a antibioticilor în cazurile de

operaţie cezariană urgentă şi planică cu excepţia cazurilor când există cauze evidente pentru lipsa indicării lor (I, А).

Administrarea antibioticilor în caz de rupere prematură a pungii amniotice contribuie la reducerea mortalităţii în urma naşterii premature şi sepsisului neonatal (I, А).

Utilizarea vaccinului pneumococic femeilor gravide pentru reducerea incidenţei infecţiilor severe neonatale de origine pneumococică nu este dovedită definitiv [3].

Nou-născuţilor din grupul de risc de dezvoltare a infecţiei cu SGB, internaţi în serviciile REA TI, mamele cărora au primit tratament profilactic trebuie să respecte igiena mâinilor, să folosească mănuşi şi să evite infecţia încrucişată [1, 6].

Infecţia clamidiinică intrauterină este preîntîmpinată prin administrarea eritromicinei în trimestrul III de sarcină femeilor infectate. Pentru controlul eficacităţii tratamentului se recomandă efectuarea testului nu mai târziu de 3 săptămâni după terminarea tratamentulu (IV, С) [3]. Deoarece diagnosticul antenatal este imposibil în multe ţări în curs de dezvoltare, folosirea unguientelor de eritromicină sau tetraciclină va reduce conjunctivita clamidiinică.

Profilaxia infecţiei gonicocice este posibilă numai în cazul tratamentului antibacterian al femeii gravide. Deoarece screening-ul antenatal nu este disponibil în majoritatea ţărilor în curs de dezvoltare se folosesc unguiente de eritromicină sau tetreaciclină [3].

Prevenirea tetanosului neonatal poate fi o combinaţie a următoarelor metode [3]: • Vaccinării femeilor de vârstă reproductivă, îndeosebi femeilor gravide cel puţin cu 2 doze de

vaccin antitetanic (prima la prima consultaţie, a doua peste 4 săpt. după prima doză şi a treia cu 2 săptămâni înainte de naştere),

• Ameliorarea calităţii şi accesului la servicii acordate mamei şi nou-născutului, • Respectarea „lanţului curat” în cazul naşterii la domiciliu (folosirea instrumentului curat pentru

tăierea cordonului ombilical şi păstrarea bontului în curăţenie). Pentru profilaxia infecţiei neonatale cauzate de Luis este nevoie de testarea antenatală a

femeilor gravide şi tratamentul femeilor seropozitive [3]. 10.2. Profilaxia infecţiei nosocomiale

Infecţie intraspitalicească (nozocomială) se consideră orice maladie infecţioasă ce se dezvoltă la pacienţi ca rezultat al internării în instituţia medicală, sau orice infecţie contactată de personalul medical ca rezultat al lucrului în staţionar, indiferent de faptul când apar simptoamele maladiei: în timpul aflării în spital sau după externare (în limitele perioadei de incubaţie).

Nu trebuie considerate infecţii intraspitaliceşti următoarele stări [8]: • Colonizarea – prezenţa microorganismelor (pe piele, mucoase, în vagin şi alte localizări

nesterile), care nu provoacă manifestări clinice a infecţiei. • Inflamaţia – starea caracterizată prin reacţia ţesuturilor la alterare sau iritare cu un agent

neinfecţios (ex., substabţă chimică)

1. Majoritatea infecţiilor nozocomiale sunt cauzate de microorganismele care constituie flora saprofită endogenă. Diminuarea mecanismelor de protecţie/imunitate a pacienţilor spitalizaţi şi intervenţiile medicale agresive / invazive su o importanţă mai mare în dezvoltarea infecţiilor nozocomiale decât agenţii patogeni intraspitalicesti. Totuşi, în maternităţi, microorganismele exogene au un rol important în provocarea infecţiilor intraspitaliceşti.

172

2. Surse exogene de infecţie sunt: pacienţii, vizitatorii, personalul medical, precum şi echipamentul, instrumentele şi suprafeţele contaminate. Majoritatea infecţiilor exogene se transmit prin contact direct sau indirect. Pe calea aerului (picături, praf) se transmite un număr foarte limitat de infecţii (infecţiile virale ale tractului respirator, infecţia meningococică, tusa convulsivă, tuberculoza).

3. Contactul indirect este cale predominantă de transmitere a infecţiilor nozocomiale exogene. Transmiterea se produce prin transfer mecanic cu mâinile personalului medical, pe echipament/instrumente medicale sau obiecte folosite de mai mulţi pacienţi sau vizitatori (halate, şervete comune ).

4. Principalele modalităţi de prevenire a transmiterii infecţiilor exogene este spălarea mâinilor (cea mai esenţială tehnologie, dar care frecvent nu se respectă), dezinfecţia şi sterilizarea instrumentarului medical şi a echipamentului, menţinerea curăţeniei în încăperi.

5. Chiar si cele mai performante programe de control a infecţiilor permit de a preveni numai o proporţie mică a infecţiilor nozocomiale (conform datelor americane – mai puţin de o treime)

Ultimii ani au survenit schimbări esenţiale şi a practicilor de supraveghere antiepidemică în instituţiile medicale, a cerinţelor privind organizarea şi efectuarea măsurilor sanitaro-epidemice în staţionarele obstetricale. La fel ca şi tehnologiile perinatale, practicile de supraveghere antiepidemică şi măsurile sanitaro-epidemice trebuie să se bazeze pe datele Medicinii Bazate pe Dovezi.

10.3. Dovezile principale referitor la tehnologiile perinatale şi practicile de prevenire a infecţiei

nozocomiale:

1. Nu se recomandă utilizarea de rutină a clisterului. Această practică este nu numai incovinientă, umilitoare pentru gravide, dar poate genera şi anumite complicaţii. Sunt descrise cazuri de iritare a rectului, colite şi chiar gangrenă şi şoc anafilactic. Studiile clinice randomizate au demonstrat că fără clister masele fecale se elimină în cantităţi neînsemnate, mai uşor se înlătură comparativ cu cele de după clisterul evacuator. Nu s-a constatat nici o influenţă a acestei practici asupra duratei naşterii, procentului de infecţii neonatale şi a plagii perineului

2. Bierberitul de rutină a perineului trebuie abandonat. Multiple date arată că bărbieritul nu-şi atinge scopul, nu permite de a reduce infectarea plăgii perineului sau a fătului. Bărbieritul alterează integritatea pielii, e asociat cu multiple escoriaţii şi senzaţii neplăcute (prurit, usturime) în timpul creşterii părului. În situaţiile când este necesară vizualizarea bună a perineului, părul poate fi scurtat cu ajutorul foarfecelui.

3. Nu s-a demonstrat că prelucrarea cu antiseptice a ombilicului scade rata infecţiilor (a omfalitelor) comparativ cu menţinerea lui în stare uscată şi curată, fără aplicarea pansamentului. Nu se recomandă înlăturarea chirurgicală a bontului umbilical, el trebuie să cadă de sinestătător.

4. Există dovezi concludente că administrarea profilactică a antibioticelor în operaţia cezariană (atât de urgenţă, cat şi cea programată) reduce semnificativ pericolul endometritelor şi a infecţiilor plăgii. Nu există nici un avantaj a dozelor multiple comparativ cu administrarea unei singure doze intraoperatorii de antibiotic. Antibioticoterapia îndelungată este neavantajoasă atât din cauza efectelor nedorite asupra mamei sau/şi a nou-născutului, creşterii numărului de agenţi patogeni antibioticorezistenţi, cât şi din considerente financiare.

5. Se consideră argumentată administrarea antibioticelor în următoarele situaţii: naştere prematură, febra în naştere, perioadă alichidiană îndelungată (≥ 18 ore) – pentru profilaxia sepsisului neonatal cu streptococii B, cât şi pentru tratamentul pielonefritei de gestaţie.

173

6. Nu există dovezi în sprijinul prelucrării cu antiseptice în timpul naşterii a perineului sau a căilor de naştere în perioada postnatală. Nu s-a demonstrat vre-o reducere a procentului infecţiilor plăgii perineului în rezultatul prelucrării ei cu antiseptice comparativ cu igiena obişnuită (uscat, curat).

7. Intervenţii ineficiente, şi chiar dăunătoare in perioada a III a naşterii şi în lăuzia precoce sunt considerate: cateterizarea de rutină a vezicii urinare, controlul de rutină în valve a căilor de naştere, folosirea pungii cu ghiaţă, suturarea laceraţiilor care nu sângerează, aspirarea conţinutului nazofaringelui şi cavităţii bucale la nou-născuţii în stare satisfăcătoare.

8. Există multiple dovezi că implicarea mamei în îngrijirea nou-născuţilor prematuri şi bolnavi (limitând în acest mod contactul copilului cu personalul medical) reduce esenţial numărul complicaţiilor infecţioase neonatale

9. Îmbrăcarea în naştere a halatelor sterile, măştilor şi bonetelor nu are nici o influenţă asupra ratei complicaţiilor infecţioase. Personalul va utiliza halatele, măştile, bonetele şi ochelarii pentru protecţia proprie.

10. Nu este necesar ca vizitatorii să schimbe încălţămintea şi îmbrăcămintea cu condiţia că ele sunt curate. Halatele îmbrăcate de multe ori de vizitatori sunt o sursă semnificativă de infecţie.

11. Limitarea accesului membrilor familiei în maternitate (sala de naştere, salonul postnatal, secţia de terapie intensivă etc) nu permite de a preveni infecţia maternă şi a nou-născutului. Totodată, cea mai benefică practică intranatală este prezenţa continuă în naştere a unei persoane de suport, în mod ideal, la alegerea parturientei. Sunt dovezi clare că suportul fizic, emoţional şi psihologic continuu, permanent (parteneriatul) în timpul naşterii: reduce durata travaliului, reduce necesitatea folosirii preparatelor analgetice, reduce rata operaţiei cezariene, reduce morbiditatea neonatală (scor Apgar mic la a 5 minută), măreşte satisfacţia pacientelor.

12. O modalitate de mărire a satisfacţiei pacientelor de la naştere, cât şi de diminuare a complicaţiilor intranatale este crearea unei ambianţe nespitaliceşti în saloanele de naştere: draperii şi tablouri pentru a înviora anturajul, baloane, jucării, flori artificiale etc. Ca şi pereţii, podeaua şi pervazurile ferestrelor, aceste obiecte sunt considerate suprafeţe “non-critice”, care au un contact minimal cu mâinile (calea principală de transmitere a infecţiei exogene). Curăţirea (spălarea) acestor suprafeţe este recomandată numai atunci când ele sunt vizibil murdare.

13. Curăţirea şi dezinfecţia riguroasă a podelelor în instituţiile medicale nu este justificată. Studiile au demonstrat că dezinfecţia podelelor nu oferă nici un avantaj asupra spălatului regulat cu apă şi detergenţi şi nu are un efect semnificativ asupra incidenţei infecţiilor intraspitaliceşti. Substanţele dezinfectante produc alergii şi iritaţie a pielii şi mucoaselor la personalul medical şi pacienţi.

14. Nu există nici o asociere a ratei infecţiilor intraspitaliceşti cu nivelul general de contaminare a aerului sau a suprafeţei obiectelor din instituţiile medicale. Deacea, controlul microbiologic de rutină a obiectelor mediului ambiant şi a aerului în spitale este o practică nejustificată nici epidemiologic, nici economic, şi trebuie abandonată.

15. Practica depistării şi tratamentul purtătorilor de Staphilococcus aureus nu are nici un efect asupra ratei infecţiilor la lăuze şi nou-născuţi şi trebuie abandonată.

16. Utilizarea lămpilor bactericide în maternităţi este justificată în sălile de operaţie, încăperile unde sunt efectuate proceduri invazive şi în secţia de reanimare a nou-născuţilor. Eficacitatea acestor lămpi depinde în mare măsură de durata folosirii lor, umiditatea aerului, culoarea suprafeţelor prelucrate şi mulţi alţi factori. În alte încăperi din maternitate folosirea lămpilor bactericide nu este justificată şi trebuie înlocuită cu aerisire.

10.4. Principiile de bază în aplicarea măsurilor antiepidemice şi de control al infecţiilor nosocomiale:

1. Toate maternităţile activează conform sistemului de aflare împreună a mamei şi copilului.

174

2. Se prevede aplicarea cît mai timpurie a nou-născutului la sîn după naştere (pe parcursul primei ore după naşterea copilului), în scopul formării biocenozei şi sistemului de imunitate adecvat.

3. Este maximal promovat parteneriatul la naştere (soţ, rude apropiate). 4. Se permite utilizarea materialelor şi lenjeriei proprii noi, curate care garantează

inofensivitatea pentru leuze şi nou-născuţi 5. Toate maternităţile vor renunţa la sistemul multitransferal de asistenţă şi vor pune în

aplicare sistemul TNRP sau TNR. 6. Toate maternităţile vor promova pe toate căile practica externării timpurii a lăuzei/nou-

născutului. Mama şi copilul pot reveni în secţie la a 4-5-a zi pentru vaccinarea la tuberculoză şi, la necesitate, pentru un examen obstetrical şi neonatologic.

7. Cu introducerea sistemului TNRP sau TNR decade necesitatea secţiilor de observaţie. Secţiile de observaţie trebuie transformate în secţii obişnuite de naştere, constând din saloane TNRP şi TNR. În secţiile de observaţie existente în IMSP ICŞDOSMşiC, Centrul perinatologic al SC nr. 1 mun. Chişinău şu mun. Bălţi vor fi spitalizate leuze cu patologii infecţioase, HIV/SIDA, boli sexual-transmisibile, tuberculoză, portaj HbsAg, temperatura corpului ≥37,6°C.

8. Una sau două săli individuale de naştere în fiecare secţie de naşteri vor fi amenajate cu grup sanitar propriu (WC, duş) şi sistem separat de ventilare, pentru a izola parturientele în caz de următoarele stări patologice:

a. temperatura corpului de 37,6°C şi mai mare fără alte simptoame clinice b. infecţie HIV/SIDA, lues netratat c. infecţii acute ale căilor respiratorii d. maladii ale tegumentelor de etiologie infecţioasă e. tuberculoză f. boli diareice acute g. corioamnionită

9. După naştere aceste paciente, precum şi cele cu infecţii puerperale se internează în saloane post-partum individuale.

10. Se asigură accesul liber al membrilor familiei în secţia post-partum (regimul de vizite este reglementat de administraţia instituţiei medicale în funcţie de condiţiile existente)

11. În conformitate cu nivelul asistenţei perinatale prestate, maternitatea (secţia) poate fi compusă din: secţia (salonul) de primire şi examinare, sala pentru externare, secţia de patologie a gravidelor (în centrele de nivelele II şi III), secţiile de obstetrică (blocul de naşteri şi secţia/salonul post-partum).

12. În secţia de primire se apreciază starea generală a gravidei, parturientei, lăuzei, se măsoară temperatura corpului, pulsul, tensiunea arterială, se examinează tegumentele şi mucoasele, se apreciază starea intrauterină a fătului. Examenul vaginal bimanual şi în valve se va efectua în secţia în care este internată gravida (cu excepţia stărilor de urgenţă, cînd trebuie apreciată rapid tactica de conduită).

13. În toate încăperile maternităţii, cu excepţia sălilor de operaţie şi a secţiei de reanimare a nou-născuţior, dezinfectarea aerului se efectuează cu utilizarea lămpilor bactericide conform normativelor în vigoare (pe parcurs lămpile staţionare bactericide vor fi înlocuite cu cele mobile).

14. Măştile, şorţurile şi bonetele sînt opţionale şi se folosesc în scopul protejării individuale a personalului medical.

15. În maternităţi se vor respecta strict metodele de prelucrare a mîinilor: „igienică” şi „chirurgicală”, se va organiza un sistem riguros de monitorizare permanentă a gradului de respectare a regulilor de spălare şi dezinfectare a mîinilor conform “Protocolului de spălare pe mîini”.

16. Se examinează probele la sterilitate a următoarelor produse: formele medicamentoase; formele medicamentoase pentru tratarea mucoaselor; material de suturare; material de

175

pansament; mănuşi chirurgicale; material de îngrijire a nou-născuţilor; material chirurgical şi seturile individuale pentru primirea naşterilor. De aceea, controlul microbiologic de rutină al obiectelor mediului ambiant şi al aerului în spitale este o practică nejustificată, nici epidemiologic, nici economic, nu se recomandă.

10.5. Organizarea supravegherii antiepidemice în staţionarele obstetricale 1. Supravegherea antiepidemică prezintă un sistem complex de supraveghere permanentă asupra

dinamicii procesului epidemic privind infecţiile nosocomiale (morbiditatea, purtătorii, mortalitatea), asupra factorilor care influenţează la răspîndirea lor, analiza şi sistematizarea informaţiei primite în scopul de a formula recomandările necesare pentru profilaxie şi măsurile antiepidemice.

2. Organizarea, dirijarea şi efectuarea supravegherii antiepidemice şi-o asumă conducătorii Centrelor de Medicină Preventivă, serviciile obstetrical-ginecologice republicane, municipale, raionale.

3. Infecţiile nosocomiale se pot manifesta atît în staţionar, cît şi după externare, de aceea în supravegherea antiepidemică participă Centrele Medicilor de Familie, Centrele de Sănătate, Oficiile Medicului de Familie, policlinicile/secţiile consultative şi secţia patologoanatomică.

4. Pentru de a analiza structura infecţiilor nosocomiale în staţionarele obstetricale se examinează personalul medical (numai în caz de erupţii), pacienţii şi persoanele spitalizate (gravidele, parturientele, lăuzele, nou-născuţii).

5. Consecinţele ce ţin de starea epidemică nesatisfăcătoare sînt: - apariţia la nou-născut, personalul medical şi lăuze a unor boli similare; - apariţia maladiilor grave - septicemie, abces, meningită, etc. - identificarea în staţionarul obstetrical a microorganismelor patogene; - apariţia stărilor nefavorabile (lipsa de apă, avarierea camerei de dezinfecţie ş.a.) - supraaglomerarea spaţiilor în lipsa unor condiţii (căldură, apă) sau în condiţii

nefavorabile. - îmbolnăvirile identice în grup se califică drept infecţii nosocomiale la apariţia

infecţiei nosocomiale la 3 şi mai mulţi nou-născuţi sau lăuze pe parcurs de 3 zile sau apariţia consecutivă a 3 şi mai multe cazuri (indiferent de intervalul de timp), provocate de acelaşi agent patogen, legate de un singur focar sau produse de unul şi acelaşi factor cauzal (cale de transmitere).

10.6. Cerinţe privind regimul sanitaro-antiepidemic în staţionarele obstetricale:

1. Regimul antiepidemic este un sistem permanent şi sistematic de control al dinamicii proceselor epidemiologice a infecţiilor intraspitaliceşti (nosocomiale).

2. Organizarea şi supravegherea regimului sanitaro-igienic şi sanitaro-antiepidemic sînt înfăptuite de medicii epidemiologi ai Centrului de Medicină Preventivă teritorial, administraţia şi Comitetul spitalicesc de supraveghere a infecţiilor nosocomiale (CSSIN) al SCR.

3. În fiecare maternitate (secţie de obstetrică) a SCR este creat Comitetul local de supraveghere şi control al infecţiilor nosocomiale, care răspunde pentru organizarea şi realizarea măsurilor sanitaro-igienice şi sanitaro-antiepidemice în combaterea infecţiilor nosocomiale. În componenţa comitetului intră un reprezentant al administraţiei instituţiei (directorul/adjunctul directorului pe obstetrică şi ginecologie), medicul epidemiolog, medicul obstetrician, medicul neonatolog, moaşa superioară a maternităţii, o asistentă medicală sau o moaşă.

4. În cadrul regimului antiepidemic se efectuează înregistrarea imediată a tuturor cazurilor de morbiditate intraspitalicească, precum şi de îmbolnăviri după externarea lăuzelor şi nou-născuţilor, controlul bacteriologic, analiza epidemiologică.

5. Şeful secţiei obstetrică (directorul centrului perinatologic interraional/municipal, directorul adjunct pe obstetrică a IMSP ICŞDOSMşiC) efectuează reciclări cu personalul medical

176

cu testarea cunoştinţelor cadrelor în comun cu Comitetul spitalicesc de supraveghere a infecţiilor nosocomiale (CSSIN) de 2 ori pe an privind profilaxia şi combaterea afecţiunilor nosocomiale în maternităţi şi secţia obstetrică. Rezultatele colocviului se înregistrează în fişa sanitară a fiecărui colaborator.

6. Dezinfecţia şi curăţenia generală se efectuează după externarea lăuzelor şi nou-născuţilor din salon pe parcurs de o zi.

7. Trebuie prevăzute saloane pentru lăuzele supuse intervenţiilor chirurgicale (operaţii cezariene, aplicare de forceps, control manual al uterului, hemoragii etc.) care vor necesita terapie intensivă, administrare de O2, etc.

8. Utilarea salonului postnatal (de tip TNRP sau TNR) şi a saloanelor post-partum pentru mamă şi copil.

9. Toate manipulaţiile în sala de naştere, saloanele de reanimare şi terapie intensivă, saloanele postnatale trebuie efectuate în mănuşi, în scop de autoprotecţie.

10. În caz de erupţie a infecţiilor nosocomile, mai ales a celor aerogene, este obligatorie folosirea măştilor în toate subdiviziunile maternităţii.

11. Alimentarea copilului la sîn se efectuează în salon. Mama preventiv se spală pe mîini cu apă curgătoare şi săpun lichid de 2 ori, respectînd igiena personală.

12. Înfăşarea nou-născutului şi schimbarea scutecelor - la necesitate. 13. Vaccinarea contra tuberculozei, hepatitei B şi alte proceduri aplicate nou-născutului se

efectuează în salon în prezenţa mamei. 14. Vaccinurile contra tuberculozei şi hepatitei B se păstrează în frigider separat la temperatura

de +4oC. 15. Gestionarea deşeurilor medicale are loc conform „Regulamentului privind gestionarea

deşeurilor medicale”, Nr. 06845 din 10.12.2001.

10.7. Măsurile sanitaro-antiepidemice în subdiviziunile maternităţii (secţiei)

1. Organizarea lucrului şi măsurile antiepidemice în secţia de internare 1. Manipulaţiile efectuate în secţia de internare • schimbarea îmbrăcămintei (gravida poate să rămînă în îmbrăcămintea ei) • se măsoară tºC corpului, PS, TA, dimensiunea bazinului, se examinează tegumentele şi

mucoasele, se apreciază prezentaţia şi starea intrauterină a fătului. Examen vaginal în caz de urgenţe.

• primul ajutor în urgenţe majore (eclampsie, şoc hemoragic, şoc anafilactic, edem pulmonar), conform protocoalelor elaborate

• duş unde există condiţii (apă caldă) 2. Noile tehnologii de prevenire a infecţiei în secţia de internare

• nu se practică clisterul şi bărbieritul de rutină (numai la dorinţa femeii) • discuţia cu rudele despre importanţa şi beneficiile prezenţei acestora la naştere • promovarea folosirii lenjeriei şi obiectelor de igienă proprii • aerisirea încăperii în locul folosirii lămpilor bactericide sau folosirea lămpilor bactericide

mobile 3. Igienizarea spaţiilor în secţia de internare • minimum de 3 ori pe zi în aceste saloane se spală podeaua cu apă şi detergenţi • petele de sînge, lichid amniotic, secreţii vaginale şi alte lichide biologice se tratează

(decontaminează) cu dezinfectante conform anexei 14 a ordinului 327 „Cu privire la implementarea tehnologiilor oportune în asistenţa perinatală şi perfecţionarea măsurilor antiepidemice şi de control al infecţiilor nosocomiale în Maternităţile Prietenoase Familiei”

• folosirea lampei bactericide e înlocuită cu aerisirea • după fiecare parturientă/gravidă pereţii şi podeaua cabinei de duş se spală cu apă din furtun

177

• înainte şi după examinarea fiecărei parturiente, medicul şi moaşa se vor spăla pe mîini conform “Protocolului de spălare a mîinilor”

2. Organizarea lucrului şi măsurile antiepidemice în sălile de naştere (saloanele

individuale) 1. Amenajarea salonului, echipament în sălile de naştere (saloanele individuale) • Blocul de naşteri va fi compus din camere de tipul TNR (travaliu, naştere, recuperare) • În mod ideal, se va tinde spre implementarea sistemului de tip TNRP, adică travaliu,

naştere, recuperare, postpartum 2. Manipulaţiile efectuate în sălile de naştere (saloanele individuale) sunt următoarele:

- Stimularea travaliului trebuie să fie efectuată după indicaţii stricte, conform partogramei.

- Epiziotomia va fi aplicată numai în cazurile când naşterea trebuie accelerată din cauza preocupării pentru bunăstarea fătului.

- În perioada de expulsie fiziologică parturienta nu trebuie impusă când şi cum să se screamă, iar manevrele de protejare a perineului se aplică numai atunci când poziţia femeii permite aceasta.

- Degajarea capului şi rotaţia internă a umerilor fără implicarea moaşei. - Pensarea cordonului ombilical la sfârşitul primei minute după naştere. - Copilul trebuie aspirat numai dacă particule de meconiu sunt prezente în lichidul

amniotic, sau dacă nou-născutul are dificultăţi în curăţarea secreţiilor din căile respiratorii superioare. Laringoscopia şi intubarea trebuie utilizate numai în caz de detresă respiratorie.

- La alegerea femeii, conduita activă a perioadei a III-a trebuie considerată metodă de elecţie, şi aplicată conform protocolului.

- După naştere în maternitate la toate parturientele cu Rh negativ li se va administra antiimunoglobulina D pentru profilaxia maladiei hemolitice.

- Imediat după naştere, copilul trebuie pus în contact fizic „piele la piele” cu mama cu respectarea tuturor paşilor „lanţului cald”.

- Procedurile profilactice pentru nou-născuţi în afara cazurilor de urgenţă trebuie amînate peste 2 ore de la naştere.

- Profilaxia gonoblenoreei cu unguent de tetraciclină 1% trebuie efectuată la o oră de la naşterea copilului, cu acordul informat al femeii.

- Respectarea procedurilor „lanţului cald” 3. Îmbrăcămintea personalului în sălile de naştere (saloanele individuale) • halat, costum individual de bumbac (care trebuie spălat/schimbat la fiecare serviciu),

încălţăminte de schimb • boneta la dorinţă • masca în timpul epidemiilor sau pentru autoprotejare • în timpul naşterii copilului personalul îmbracă şorţ, mănuşi sterile; ochelari, mască, la

dorinţă, pentru protecţie personală • mîinile se spală cu săpun lichid şi alcool cu gel şi se şterg cu şervete de hîrtie pînă la şi

după fiecare examen al pacientei, pentru toaleta şi cîntărirea nou-născutului; înainte de îmbrăcarea mănuşilor se face şi prelucrarea cu antiseptic

4. Igienizarea spaţiilor şi inventarului în sălile de naştere (saloanele individuale) • O dată la 6 ore podeaua se spală cu apă şi detergent • După naştere şi transferarea lăuzei în salonul postnatal podeaua şi suprafeţele “critice”

(frecvent atinse cu mîinile) – mînerele uşilor, marginea patului, întrerupătoarele - se spală cu apă şi detergent. Patul, salteaua, perna (ultimele două trebuie să fie în saci de muşama) şi alt inventar folosit în procesul naşterii, inclusiv mingea, scaunul pe care naşte parturienta, cîntarul, masa nou-născutului se şterg cu o cîrpă umectată în soluţie dezinfectantă

178

• Petele de sînge, lichid amniotic, secreţii vaginale şi alte lichide biologice şi locurile care se suspectă că sînt contaminate se (decontaminează) cu dezinfectante conform anexei 13 a ordinului sus menţionat

• Pereţii, pervazurile ferestrelor, draperiile, tablourile se şterg atunci cînd sînt vizibil murdare.

• Aerisire în loc de folosirea lampei bactericide sau utilizarea lămpilor bactericide mobile • Soluţiile dezinfectante precum şi instrumentarul care este marcat se păstrează într-o

încăpere specială şi nu trebuie să se afle în sala de naştere. Ele se folosesc în conformitate cu marcarea atunci cînd este efectuată igienizarea spaţiilor şi încăperilor.

3. Organizarea lucrului şi măsurile antiepidemice în secţia post-partum 1. Amenajarea saloanelor în secţia post-partum conform anexei 8 a ordinului nr. 327 din

04.10.2005 „Cu privire la implementarea tehnologiilor oportune în asistenţa perinatală şi perfecţionarea măsurilor antiepidemice şi de control al infecţiilor nosocomiale”.

2. Manipulaţii efectuate în secţia post-partum • Examinarea căilor de naştere în sala de proceduri • Injecţii intravenoase şi intramusculare – în salon • Tratamentul şi asistenţa necesară trebuie acordate în salonul mamei şi copilului şi nu în

sala de proceduri • Tratarea plăgilor perineului – după indicaţii • Copilul este scăldat nu mai devreme de 6 ore după naştere, dacă este murdar de meconiu

şi sînge, cu respectarea strictă a regulilor lanţului cald • Bontul ombilical nu se badijonează cu antiseptice şi alcool, se menţine uscat, curat,

deschis (fără bandaje). Bontul ombilical trebuie să cadă desinestătător. Înlăturarea manuală a bontului nu se recomandă. Dacă ombilicul nu cade în maternitate, copilul este externat acasă. Mamei i se explică cum să îngrijească bontul (copilul este băit în mod obişnuit, ombilicul se şterge, se menţine uscat şi curat). Dacă nou-născutul va trăi în condiţii rurale sau părinţii trăiesc în condiţii sociale nefavorabile, externarea se va face numai după detaşarea bontului ombilical.

• Vaccinarea (hepatita B, tuberculoza) este efectuată în salon. Seringa este pregătită în sala de proceduri.

• Nu se practică cîntărirea zilnică, de rutină a nou-născuţilor. În caz de stare satisfăcătoare a nou-născutului, el este cîntărit de 2 ori (la naştere şi la externare). Zilnic se cîntăresc numai copiii cu masă scăzută şi cei bolnavi.

• Externarea cît mai precoce a lăuzelor/nou-născuţilor - în ziua a 3-a după naştere. În cazuri concrete se vor lua decizii individuale, de asemenea se vor lua în consideraţie contraindicaţiile sociale.

3. Tehnologiile noi în secţia post-partum • nu este practicată spălarea glandelor mamare cu săpun şi badijonarea cu antiseptice • nu se practică tratarea suturilor pe perineu cu antiseptice. Ele se menţin uscate şi curate • vizita rudelor (regimul este determinat de instituţia medicală), dar se respectă

priorităţile vizitatorilor • utilizarea lengeriei şi scutecelor proprii • nu se practică examenul de rutină al abdomenului şi perineului/secreţiilor vaginale • nu se practică înfăşarea strînsă a copiilor

4. Îmbrăcămintea personalului în secţia post-partum • halat, costum individual de bumbac, încălţăminte de schimb • bonetă, la dorinţă • masca în timpul epidemiilor sau pentru autoprotejare • procedurile invazive se fac cu mănuşi

179

• mîinile se spală cu săpun lichid şi se şterg cu un şervet de hîrtie pînă la şi după examinarea fiecărei paciente, pentru toaleta şi cîntărirea nou-născutului; înainte de îmbrăcarea mănuşilor se face şi dezinfectarea cu antiseptic.

5. Igienizarea saloanelor şi inventarului în secţia post-partum • deritecatul umed în saloane de trei ori pe zi cu apă şi detergent • aerisire în locul prelucrării cu lampa bactericidă sau folosirea lămpilor bactericide

mobile • prelucrarea suprafeţei mesei după contactul cu copilul cu apă şi detergent • după externarea lăuzelor/nou-născuţilor podeaua şi suprafeţele “critice” se spală cu apă

şi detergent. Patul, salteaua, perna (ultimele două trebuie să fie în saci de muşama), masa nou-născutului se şterge cu o cîrpă muiată în soluţie dezinfectantă

• pereţii, pervazurile ferestrelor, draperiile, tablourile se spală atunci cînd sînt vizibil murdare.

• balonaşele, sondele, clismele, instrumentele de metal, sticlă şi alte materiale se dezinfectează după fiecare folosire şi se sterilizează. Tot inventarul sterilizat se păstrează în containere sterile, uscate şi marcate.

• pentru manipulaţii se folosesc tampoane sterile care se păstrează în casolete în seturi (cîte 30-50 bucăţi). Tampoanele care nu s-au folosit se sterilizează din nou.

4. Organizarea lucrului şi măsurile antiepidemice în cabinetul pentru vaccinări

Amenajarea cabinetului pentru vaccinări conform anexei 8 a ordinului nr. 327 din 04.10.2005 „Cu privire la implementarea tehnologiilor oportune în asistenţa perinatală şi perfecţionarea măsurilor antiepidemice şi de control al infecţiilor nosocomiale”. Îmbrăcămintea personalului în cabinetul pentru vaccinări aceeaşi ca ţşi în secţia post-partum

• vaccinarea se efectuează în mănuşi • mîinile se spală cu săpun lichid şi se şterg cu un şervet de hîrtie pînă la şi după

vaccinarea fiecărui nou-născut; înainte de îmbrăcarea mănuşilor se face şi dezinfectarea cu antiseptic

Igienizarea cabinetului şi inventarului în cabinetul pentru vaccinări • deritecatul umed în cabinet se efectuează de trei ori pe zi cu apă şi detergent • aerisire în locul dezinfectării cu lampa bactericidă sau folosirea lămpilor bactericide

mobile • spălarea suprafeţei mesei după contactul cu copilul cu apă şi detergent • pereţii, pervazurile ferestrei, draperiile se spală atunci cînd sînt vizibil murdare • seringile folosite sînt stocate în cutii speciale, care ulterior se ard • resturile de vaccin rămas se stochează într-un vas cu dezinfectant şi sînt vărsate în

sistemul de canalizare peste 6 ore • materialele refolosibile se dezinfectează după fiecare folosire şi se sterilizează. Tot

inventarul sterilizat se păstrează în containere sterile, uscate şi marcate. • pentru proceduri se folosesc tampoane sterile care se păstrează în casolete în seturi (cîte

30-50 bucăţi). Tampoanele care nu s-au folosit se sterilizează din nou. 10.8. La nou-născutul suspect la infecţia materno-fetală şi nosocomială se prelevează bilanţului bacteriologic Cazurile care necesită examinare bacteriologică (hemocultură) şi patomorfologică (însămînţări de pe placentă şi histologia placentei): a) naşterile premature ≤ 32 de săptămîni; b) apele amniotice murdare şi cu miros urît; c) chorioamnionită maternă; d) febră la naştere; e) polihidroamnios şi f) agravarea stării nou-născutului după 72 ore de la momentul efectuării unor intervenţii invazive

180

Bilanţul bacteriologic cuprinde culturile bacteriologice periferice (placenta) şi cele centrale (hemocultura şi cultura lichidului cefalo-rahidian). Metodologia de prelevare a culturilor şi particularităţile de citire a rezultatelor obţinute sunt prezentate în Anexa nr. 13 a ordinului 327 „Protocolul de prelevare a bilanţului bacteriologic la nou-născutul suspect la infecţia materno-fetală şi nosocomială”.

Pentru identificarea infecţiei nosocomiale la lăuză/nou-născut se vor utiliza definiţiile standarde conform anexei 14 a ordinului nr. 327 din 04.10.2005 „Cu privire la implementarea tehnologiilor oportune în asistenţa perinatală şi perfecţionarea măsurilor antiepidemice şi de control al infecţiilor nosocomiale”.

Bibliografie: 1. APIC guideline for hand washing and hand antisepsis in health care setting. Am J Infect

Control 1995 Aug;23(4):251-69. [239 references]. 2. Cochrane Database Syst Rev 2003; (3) Webster J, Pritchard M.A. Gowning by attendants and

visitors in newborn nurseries for prevention of neonatal morbidity and mortality 3. Joy Lawn, Brian J. McCarthy, Susan Rae Ross, Denise Giles. The Healthy Newborn. A

Reference Manual for Program Managers, The WHO Collaborating Center in Reproductive Health, CDC, The Health Unit Care, CCHI, Care – CDC Health Initiative, Version 1.1

4. Joy E.Lawn, Simon Counsens, Jelka Zupan. Neonatal Survival 1. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? The Lancet, March, 2005.

5. Kilbride H.W., Rowers R., Wirtschafter D.D. et al. Implementation of Evidence-Based Potentially Better Practices to Decrease Nosocomial Infections. Pediatrics. Vol. III. N 4. 2003. pp. e.519-e533.

6. Hand Higiene Task Force. Guideline for hand hygiene in health-care setting. Healthcare Infection Control Practicies Advisory Commitee; HICPAC/SHEA/APIC/IDSA. MMWR Recomm. Rep. 2002. Oct 25;51 (RR-16):1-48. [423 references].

7. Richards M.J., Edwards J.R., Culver D.H. et al. Nosocomial Infections in Pediatric Intensive Care Units in the United States. Pediatrics. Vol. 103. N 4, 1999. p.e39.

8. Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K et al. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guideline from CDC. MMWR Recomm. Rep 2002; 51 (RR-11):1-22

181

CAPITOLUL 11. ACTIVITĂŢILE LA NIVEL DE FAMILIE ŞI COMUNITATE

Serviciile orientate spre familie şi comunitate au scopul de a satisface necesităţile frecvente ale populaţiei şi de aceea ele susţin autoîngrijirile. Un aspect important al îngrijirilor la nivel de familie şi comunitate este mobilizarea comunitară şi împuternicirea persoanelor şi comunităţii pentru a controla mai bine şi a îmbunătăţi sănătatea mamei şi a copilului, îmbunătăţi accesul la serviciile de calitate, care răspund nevoilor lor. Aceste servicii pot fi oferite de diferiţi lucrători şi trebuie ajustate la mediul social şi cultural.

Serviciile orientate spre familie şi comunitate includ: • comunicare pentru schimbare de comportament; • mobilizarea comunitară şi angajamentul pentru a stimula adoptarea practicilor

ameliorate ale îngrijirilor ante-, intra- şi postnatale; • adresare după ajutor în caz de boală; • managementul maladiilor în comunitate şi sunt aduse populaţiei prin intermediul educaţiei pentru sănătate. Beneficiile lucrului cu persoanele, familiile şi comunităţile sunt: I. Micşorarea mortalităţii şi morbidităţii mamelor, nou-născuţilor şi copiilor II. Beneficii legate de îngrijiri la domiciliu, folosirea serviciilor şi calitatea serviciilor

Domeniile de intervenţii la nivel de persoane, familii şi comunitate includ:

1. Dezvoltarea capacităţilor de menţinere a sănătăţii, luare de decizii în favoarea sănătăţii şi reacţionare la problemele gravidelor şi nou-născuţilor: auto îngrijirea, comportamente de solicitare a asistenţei, nivelul de pregătire pentru naştere şi complicaţii.

2. Sporirea conştientizării drepturilor, cerinţelor şi problemelor potenţiale ce ţin de sănătatea mamei şi copilului: Drepturi umane, rolul bărbaţilor şi a altor persoane influente, monitorizarea epidemiologică în comunitate.

3. Fortificarea legăturilor pentru sprijin social între femei, familii, comunităţi şi instituţii medicale: finanţarea şi transportul în cadrul comunităţii, accesibilitatea maternităţilor, rolul moaşelor.

4. Înbunătăţirea calităţii asistenţei şi serviciilor medicale acordate femeilor, familiilor şi comunităţilor: implicarea comunităţii în calitatea asistenţei medicale, suportul social la naştere, capacităţile interpersonale şi interculturale ale lucrătorilor medicali.

Au fost identificate 16 intervenţii cu eficienţă dovedită (implementare în condiţii ideale) pentru supraveţuirea neonatală care au fost grupate în pachete de intervenţii, pentru implementarea în informare a publicului, în corespundere cu trei metode de acordare a serviciilor prin informare a publicului:

a) outreach –la distanţă, b) familie-comunitate, c) asistenţă clinică bazată pe instituţii medicale.

Acoperirea universală (99%) cu aceste intervenţii ar putea să evite estimativ 41-72% din cazurile de deces neonatal în lume. La nivel de acoperire de 90%, pachetele intrapartum şi postnatale au un efect similar asupra mortalităţii neonatale – de două sau trei ori mai mare decât cel de asistenţă antenatală. Totuşi, costurile curente pentru asistenţa intrapartum sunt de două ori mai înalte decât pentru asistenţa postnatală.

O combinare a asistenţei universale – adică toate comunităţile - cu cea de informare a publicului (antreach – la distanţă) şi familie comunitate, la o acoperire de 90% previne 18-37% din cazurile de mortalitate neonatală.

Cea mai mare parte a beneficiului provine din asistenţa familie comunitate. Reducerea mortalităţii neonatale cu mai mult de 50% poate fi atinsă prin intermediul unui program integrat, cu un grad înalt de acoperire de asistenţă universală de informare a publicului (outreach – la

182

distanţă) şi familie comunitate, care ar costa respectiv 12% şi 26% din costurile curente totale, plus serviciile clinice universale bazate pe instituţii medicale, dar care constituie 62% din costurile totale.

Asistenţa prin informarea publicului (outreach – servicii la distanţă) – prin informare

medicală a publicului Aceste servicii pot fi standardizate cu scopul de satisfacere a necesităţilor de bază ale

populaţiei – acţiunile corespunzătoare sunt aceleaşi ca pentru o grupă specifică de populaţie, dar necesită abilităţi de instruire mai redusă. Intervenţiile sunt efectuate cu ajutorul instituţiilor de sănătate comunitare şi în timpul vizitelor în cadrul comunităţii. Asistenţa prin informare a publicului (outreach) ce constituie asistenţa antenatală de rutină (estimată în carnetul perinatal), programul de imunizări.

Asistenţa familie-comunitate

Serviciile antenatale orientate către familie şi cele orientate către comunitate încurajează autoîngrijirea, inclusiv adoptarea tehnicilor îmbunătăţite de îngrijire şi solicitarea adecvată a asistenţei în caz de afecţiune. În asistenţa pentru îngrijirea neonatală, un aspect important al asistenţei familie-comunitate este mobilizarea comunităţii şi încurajarea persoanelor şi a comunităţilor de a solicita servicii de calitate care satisfac necesităţile lor. Aceste servicii pot fi oferite de către diverşi lucrători şi trebuie să fie adaptate mediului social şi cultural al comunităţii.

Asistenţa familie-comunitate cuprinde: 1. Comunicare spre schimbarea comportamentului; 2. Mobilizarea şi angajarea pentru a stimula adaptarea practicelor îmbunătăţite de asistenţă

antenatală, intranatală şi postnatală de către comunitate; 3. Solicitarea ajutorului în caz de urgenţă; 4. Tratamentul unor patologii la nivel de comunitate – pneumoniei comunitare la copii – de

către lucrătorii medicali din cadrul comunităţii.

183

Pachetele de intervenţii bazate pe dovezi la diferite perioade ale ciclului vieţii

Perioada Intervenţii universale Intervenţii

adiţionale Preconcepţional Suplimentare cu

acid folic

Antenatal/ intrapartum/

postnatal

Pachetul asistenţă familie-comunitate Accentul dezvoltării sistemelor medicale este pus pe crearea unei informări efective în masă (outreach) – de exemplu asistenţă antenatală – şi pe asistenţa familie-comunitate pentru a promova practicele în îmbunătăţite de îngrijire la domiciliu şi solicitarea asistenţei medicale precoce.

• Implicarea şi mobilizarea populaţiei, modificări ale comportamentului la domiciliu antenatal şi postnatal pentru a promova practici neonatale bazate pe dovezi: - alimentaţia exclusivă la sân până la 6 luni; - confortul termic al nou-născutului; - îngrijirea cordonului ombilical; - solicitarea asistenţei şi cererea pentru asistenţă de

calitate în clinici; - promovarea şi practicarea tehnicelor curate de

asistenţă a naşterii şi îndreptarea cazurilor însoţite de complicaţii (pentru naşterile asistate la domiciliu).

Antenatal

Pachetul asistenţei antenatale • Vizite la distanţă, care ar include consiliere, anamneza şi

examenul obiectiv, evaluarea TA, adaosul ponderal şi înălţimea fundului uterului (Gravidograma); - testarea urinei la proteină (diagnosticul

preeclampsiei), screeningul anemiei; sifilisului, HIV-infecţiei;

- consilerea gravidei referitor la planificarea naşterii, cazurile de urgenţă, alimentarea la sân;

- îndreptarea(referirea) în caz de complicaţii; - şedinţe de pregătire psiho-socială şi psiho-

emoţională în sarcină.

Deprinderea şi tratamentul bacteriuriei

asimptomatice

Intrapartum

Pachetul asistenţei intranatale(neonatale) şi de deprindere a calităţilor materne • asistent calificat la naştere; supravegherea naşterii;

încurajarea participării persoanei ce poate oferi suport (soţul, mamă, rudă apropiată);

- depistarea precoce a complicaţiilor, managementul clinic şi soluţionarea complicaţiilor din partea mamei sau fătului (asistenţa obstetricală de urgenţă – referirea în dependenţă de gradul de risc); - resuscitarea nou-născutului.

Utilizarea antibioticelor

pentru ruperea intempestivă a

pungii amniotice

Utilizarea cortiscosteroizilo

r în naşterea prematură

Postnatal Pachetul asistenţei obstetricale de urgenţă • Depistarea şi managementul complicaţiilor (semnele de

184

pericol) obstetricale şi îndreptarea precoce în instituţiile medicale unde se poate oferi inclusiv şi naşteri asistate instrumental în caz de necesitate.

• Oferirea asistenţei în comunităţi îndereptate pentru copii cu hipotrofie (retard de creştere intrauterină) şi greutate mică la naştere.

Asistenţa familie-comunitate • Vizite suplimentare şi consiliere la domiciliu (pentru

mamă şi nou-născut în primele 3 zile după externare din maternitate, apoi sfârşitul primei săptămâni, iar nou-născutul în fiecare săptămână, până la 1 lună), de a promova bunăstarea fizică atât a mamei cât şi a a copilului cât şi afecţiune, dezvoltarea relaţiilor dintre copil şi familie:

- încurajarea alimentaţiei la sân; - îngrijirea termică, igienică şi îngrijirea corectă a

cordonului ombilical la domiciliu; - depistarea precoce a semnelor de pericol pentru

nou-născut şi solicitarea ajutorului în caz de afecţiune;

- managementul pneumoniei comunitare grav-medie de către personalul medical comunitar cu suportul familiei şi populaţiei.

• Diagnosticul şi managementul bazat pe algoritme (în caz de urgenţe în sarcină/postpartum şi copil) inclusiv tratamentul cu antibiotice per os;

• Susţinerea şi fortificarea cunoştinţelor mamei, precum şi încrederii în propria persoană şi în sănătatea copilului, astfel oferindu-i posibilitatea să-şi realizeze obligaţiunile de mamă în cadrul familiei şi în condiţiile culturale reale.

Pachetul asistenţei neonatale urgente Asistenţa clinică bazată pe instituţii specializate nou-născuţilor (nivelul III clinici specializate în patologia nou-născuţilor), înspecial a celor cu infecţii, asfixie, hiperbilirubinemie, prematuri, ect.

Accesul la serviciile medicale materne şi neonatale de calitate

Accesul la asistenţa medicală este determinat nu numai de distanţa până la cea mai apropiată instituţie medicală. Factorii ce influenţează paternul de adresare după ajutor include: capacitatea membrilor comunităţii să repereze boala, credinţele tradiţionale, disponibilitatea transportului, acceptibilitatea şi accesul financiar la serviciile formale de sănătate, cât şi de agenda de lucru al instituţiei medicale. Există 4 obstacole principale la asistenţa medicală calitativă care contribuie la decesele materne şi neonatale.

Tergiversarea N1. Tergiversări în recunoaşterea problemei în cadrul familiei (insuficienţa cunoaşterei semnelor de pericol în sarcină, perioada post-partum, nou-născut). Neînţelegerea pe de plin a necesităţii tratării complicaţiilor ce afectează mama şi/sau copilul.

Planificarea naşterii prezintă un proces educaţional pentru a permite femeilor şi familiilor lor să se pregătească pentru complicaţii, odată cu apariţia celor din urmă.

Tergiversarea N2. Tergiversări în deciderea de a apela la asistenţa medicală. Soluţia pentru reducerea tergiversării în adresarea după asistenţă medicală este elaborarea

planului de acţiune anterior survenirii unei urgenţe. Acest plan trebuie realizat în sarcină, nu la

185

apariţia complicaţiilor. Mamele şi familiile lor s-ar putea să nu ştie unde să se adreseze după ajutor şi această confuzie poate condiţiona – o tergiversare.

Capacitatea instituţiilor medicale locale şi capacitatea comunităţii este de a presta asistenţă de urgenţă calitativă.

Tergiversarea N3. Tergiversări în ajungerea la instituţia medicală din motivul lipsei mijloacelor de transport şi resurselor.

Odată ce decizia a fost luată ca mama sau nou-născutul să se adreseze după asistenţă de urgenţă, obstacolele care pot surveni sunt disponibilitatea şi costul transportului. Soluţia pentru depăşirea acestei probleme este şi implicarea comunităţii. Şansa supraveţuirii în caz de urgenţă şi transportare la următorul nivel de asistenţă medicală va fi mai mare atunci când prestatorii de asistenţă medicală primară (la nivel de comună) sunt pregătiţi să acorde asistenţă de urgenţă, să stabilizeze starea şi să facă aranjamentele pentru transport.

Tergiversarea N4. Tergiversări în primirea asistenţei calitative potrivite la nivelul instituţiei medicale (protocoale standard pentru urgenţe, sistem de referire, personal calificat, asistenţă centrată pe client).

Primele trei tergiversări solicită acţiune la nivel de familie şi comunitate. Abordarea tergiversării a patra, prin intermediul serviciilor excelente la nivelul instituţiilor medicale, va exercita un impact mic asupra rezultatelor, dacă semnele de pericol rămân nediagnosticate sau dacă mamele decid să nu utilizeze aceste servicii.

Pentru îmbunătăţirea rezultatelor materne şi neonatale e necesar de a soluţiona toate aceste tergiversări.

Educaţia pentru sănătate cu persoane, familii şi comunităţi îi ajută să facă o alegere în favoarea sănătăţii personale, a celor din jur şi a mediului în care locuiesc şi activează.

Uneori este greşit înţeles că numai oferind oamenilor informaţie, ei vor deveni automat capabili să facă o alegere sănătoasă. În timp ce informarea şi educaţia pentru sănătate sînt importante, dovezile demonstrează că decizia de a adopta un comportament sănătos este deseori constrînsă de mediul fizic, social, economic şi cultural, care influenţează decizia luată de persoane, grupuri şi comunităţi locale. Mai mult, deseori grupurile sărace care adoptă cel mai periculos tip de comportament, frecvent cu rate înalte de fumat, consum de alcool şi droguri sînt cei ce au un nivel înalt de stres în legătură cu venitul insuficient, educaţie mai joasă, neangajarea în muncă sau lipsa securităţii muncii, modelele familiale şi ale anturajului.

În cadrul educaţiei pentru sănătate sînt trei tipuri de obiective, care au legătură cu ceea ce lucrătorii medicali ar dori ca populaţia să cunoască, să simtă şi să acţioneze ca rezultat al educaţiei.

Obiectivele de „învăţare” se referă la furnizarea de informaţii, explicarea lor şi testarea înţelegerii acestora de către persoană, astfel ca acesta să-şi mărească bagajul de cunoştinţe. De exemplu, explicarea avantajelor şi dezavantajelor vaccinării, are ca scop înţelegerea acestul fapt de către părinţii copilului şi î-i va ajuta în luarea deciziilor ulterioare.

Obiectivele legate de „sentimente” se preocupă de atitudini, credinţe, valori şi opinii. Dacă o anumită persoană are o anumită atitudine înseamnă că ea va acţiona într-un anume fel. Discutarea cu un grup de mame tinere despre aceea cum se simt în noua postură le va ajuta să nu se mai simtă izolate şi tensionate.

Obiective legate de „acţiune” se ocupă de îndemînarea şi activitatea persoanelor. În educaţia pentru sănătate toate trei obiective pot fi îmbinate. Atunci cînd face consilierea

mamei în probleme de alimentare a copilului, lucrătorul medical este interesat atît de lucrurile învăţate de mamă şi sentimentele ei, cît şi de acţiunile ei în alimentarea copilului.

Pentru a stimula femeile şi familiile să se adreseze precoce pentru îngrijiri în sarcină, în perioada preconcepţională (în cadrul orelor educaţionale la şcoală, cu tinerii în grup sau individual) ei vor fi informaţi despre avantajele, dezavantajele îngrijirilor gravidelor, unde se află aceste servicii, importanţa remediilor profilactice şi a modului sănătos de viaţă.

În perioada sarcinii la fiecare vizită în procesul consilierii şi la şedinţele de instruiri antenatale, vizitelor la domiciliu femeile şi familiile lor vor fi ajutate să adopte un mod sănătos de

186

viaţă, să se autosupravegheze, să depisteze semnele de pericol, să acţioneze corect şi rapid în cazul apariţiei lor, să capete deprinderi de control al durerilor în naştere, îngrijire şi alimentare a nou-născutului şi a mamei, controlul termic, să aleagă metoda de contracepţie şi să o folosească corect pentru a întîrzia o nouă sarcină.

La vizitele postnatale femeia şi familia vor fi ajutate să ştie şi să recunoască semnele de pericol pentru mamă şi copil, să se adreseze după ajutor fără întîrziere, să aducă copilul la instituţia medicală pentru vaccinare, să-şi dezvolte deprinderi de îngrijire, alimentare, educare a copilului pentru a-i asigura o creştere sănătoasă.

În cadrul vizitelor de rutină a copiilor la instituţia medicală sau în caz de probleme de sănătate, familiile vor fi informate şi ajutate sa-şi dezvolte deprinderi de îngrijire a copilului bolnav la domiciliu şi să-i administreze corect medicamentele prescrise de medic.

La nivel de comunitate lucrătorii medicali vor ajuta factorii de decizie local şi membrii comunităţii să ia decizii în favoarea susţinerii şi acordării suportului sănătăţii mamei şi copilului: asigurarea instituţiilor medicale cu linie telefonică, transport în caz de necesitate, crearea grupurilor de suport pentru mamă, copil, familii cu copii mici, crearea fondurilor pentru cazuri de urgenţă, acordarea suportului social familiilor sărace, famillilor incomplete şi copiilor rămaşi fără supravegherea părinţilor, crearea unui mediu înconjurător sănătos (implicînd membrii comunităţii).

La nivel de raion este necesar de elaborat anual un plan de comunicare, educaţie familială şi mobilizare comunitară care să cuprindă activităţi reale atât din punct de vedere financiar şi cultural, cât şi activităţi nu numai universale, dar şi concrete pentru fiecare comunitate reeşind din necesităţi şi de potenţialul uman care ar putea fi implementate local.

În perioada 2005-2006 în republică au fost desfăşurate etapa de pregătire şi faza activă (02.-07.2006) a implementării Campaniei Naţionale de comunicare dedicate Sănătăţii Viitoarei Mame şi Copilului «Petru un Făt Frumos şi Sănătos». Campania este parte componentă a Programului Naţional de promovare a serviciilor perinatale de calitate.

Campania a fost lansată oficial pe 14 februarie 2006 şi a intrat în faza activă a sa pentru o perioadă de 6 luni (02-08.2006). Diferitele părţi / elemente ale campaniei au fost implementate de către diferiţi parteneri: Ministerul Educaţiei, Tineretului şi Sportului, IMSP ICŞDOSMşiC, Asociaţia de Asistenţă Perinatală, IDIS Viitorul, Asociaţia Naţională „Pas cu Pas”, Corpul Păcii şi Agenţia Media.

Campania a avut ca scop să eficientizeze şi să menţină comportamentele-cheie legate de sănătate, pentru:

- Luarea timpurie (până la 12 săptămâni de sarcină) în evidenţa a femeilor gravide, - Administrarea acidului folic înainte de şi/sau în timpul primelor 12 săptămâni de sarcină, - Administrarea pastilelor cu conţinut de fier în decurs de două luni pe perioada sarcinii, şi - Adresarea de urgenţă pentru asistenţă medicală la cea mai apropiată instituţie de asistenţă

medicală, cu ocazia depistării unor semne de pericol pentru viaţă în timpul sarcinii. Pentru a realiza schimbările dorite de comportament la nivel individual, familial şi comunitar,

în cadrul Campaniei Naţionale de comunicare au fost utilizate cinci intervenţii de comunicare: 1) mobilizarea administrativă, 2) mass-media, 3) comunicarea interpersonală, 4) mobilizarea comunităţii şi 5) promovarea centrelor de deservire – precum şi o varietate de canale.

În republică s-a reuşit de a elabora un şir de documente legislative la nivel republican şi local care formalizau implementarea ei: 1) dispoziţia Guvernului RM nr.1123-1156; 2) dispoziţia MSşiPS din RM din 04.11.05 nr.337-d “Cu privire la desfăşurarea Campaniei Naţionale de Comunicare în domeniul sănătăţii viitoarei mame şi a copilului”; 3) formarea comitetelor la nivelul executivului, spitalului raional şi la nivelul comunităţii; 4) elaborarea ordinelor locale. În cadrul sistemului de sănătate responsabil de campanie a fost numit specialistul principal municipal/raional în asistenţa mamei şi copilului.

Au fost organizate 75 cursuri de instruire pentru reprezentanţii comunitari - specialişti din sectoarele sănătate şi învăţământ în cadrul componentei de comunicare interpersonală. Organizator al acestor cursuri a fost Programul Educaţional “Pas cu Pas”.

187

Autorităţile publice locale (şefii executivelor raionale şi primarii satelor-comune) au fost antrenaţi în 51 seminare, la care au fost instruiţi 1307 primari şi 972 cadre din administraţia publică locală cu distribuirea materialelor pentru grupurile comunitare; în total au avut loc 1666 de şedinţe locale în comune. Organizatorul seminarelor a fost Institutul IDIS-Viitorul, care a elaborat un set de materiale de promovare şi instruire pentru autorităţile publice raionale şi locale. Materialele de promovare şi activităţile de instruire au fost folosite pentru a informa publicul-ţintă despre scopurile, obiectivele, mesajele cheie şi activităţile de bază ale Planului COMBI de asistenţă antenatală şi a explica rolul specific al primarilor în implementarea celor trasate.

Primarii au avut un rol special în campania de comunicare. În calitate de piloni comunitari, aceştia au mobilizat toţi actorii la nivel local, încurajându-i să realizeze activităţile campaniei.

Personalului din AMP i-a revenit un rol important în promovarea mesajelor-cheie ale campaniei şi în implementarea ei la nivel local. La prima vizită la medic a femeii gravide medicul de familie efectua următoarele zece acţiuni: 1) felicita femeia gravidă cu ocazia sarcinii; 2) elibera şi completa Carnetul medical perinatal; 3) culegea anamneza generală şi obstetricală; 4) prescria acidul folic în primele 12 săptămâni de sarcină şi pastilele de fier pentru cel puţin 2 luni pe parcursul sarcinii; 5) oferea informaţii despre alimentaţia corectă; 6) explica gravidei semnele de pericol şi necesitatea solicitării asistenţei medicale de urgenţă la apariţia acestora; 7) stabilea planul măsurilor de urgenţă împreună cu gravida; 8) prescria şi explica investigaţiile de laborator necesare în timpul sarcinii; 9) înmâna Ghidul viitoarei mame; 10) invita gravidă la vizitele următoare, împreună cu partenerul ei.

Activitatea angajaţilor în sistemul de sănătate a fost susţinută de un şir de materiale informative pentru familii şi femeile însărcinate: foi volante pentru femeile gravide, cele de vârstă reproductivă şi familiile acestora, care conţine răspunsurile la primele întrebări pe care şi le pune o femeie însărcinată sau care se pregăteşte de graviditate, Ghidul viitoarei mame, postere cu mesajele cheie ale campaniei.

În cadrul implementării campaniei a fost anunţat concursul pentru jurnalişti „Se duce vestea

despre Făt-Frumos şi Sănătos” pentru cel mai bun material radio, video sau publicitar dedicat campaniei. În afară de materialele tipărite campania a fost promovată prin film documentar, emisiuni telvizate şi radio.

În cadrul implementării campaniei a fost anunţat un concurs naţional pentru „Cea mai activă comunitate” în scop de a mobiliza comunităţile din republică.

Pentru promovarea Campaniei în raioanele / municipiile republicii au fost create 1436 echipe comunitare: 123 la nivelul administraţiei publice locale; 558 în instituţiile medicale şi 735 la grădiniţe/şcoli. În implementarea campaniei au fost implicaţi 1258 medici de familie, 4179 cadre medicale medii, 1988 cadre pedagogice, 963 lucrători ai administraţiei publice locale, 613 lucrători ai bisericii, 42166 elevi din clasele mari.

Merită de menţionat că campania nu este o intervenţie de sine stătătoare, ci consolidează programele naţionale privind sănătatea mamei şi a copilului, îmbinând susţinerea din partea tuturor partenerilor – UNICEF, OMS, dar, în special, a Ministerului Sănătăţii şi Protecţiei Sociale şi structurilor acestuia – în scopul asigurării şanselor pentru supravieţuire, creştere şi dezvoltare a copiilor.

Pentru prima dată în Republica Moldova o campanie de comunicare s-a axat pe crearea de echipe mixte la nivel de comunitate, care timp de 6 luni au contactat fiecare femeie de vârstă reproductivă pentru a-i oferi informaţie şi au organizat activităţi locale – toate orientate la prevenirea şi reducerea mortalităţii materne şi infantile.

Familiile şi comunităţile pot juca un rol esenţial în supravieţuirea, creşterea şi dezvoltarea copiilor şi pentru aceasta ele au nevoie de mai mult sprijin, expertiză oferită de profesionişti, instruire şi materiale de comunicare. Comunicarea pentru schimbări de comportament poate creşte în mare măsură calitatea vieţii femeilor şi a copiilor din Moldova. Sănătatea mamei şi a copilului nu pot fi doar prerogativa medicilor. De aceea faptul că multe sate din Moldova s-au mobilizat pentru a duce mesajele la fiecare femeie de vârstă reproductivă este cel mai mare succes al campaniei.

188

Bibliografie:

1. Working with Individuals, Families and Communities to Improve Maternal and Newborn Health. WHO, 2003

2. Expert Maternity Group. Woman centred care. In: Department of Health. Changing Childbirth. Report of the Expert Maternity Group. London: HMS01O; 1993. p.5–8.

3. Garcia J, Loftus-Hills A (National Perinatal Epidemiology Unit: Oxford University). An overview of research on women’s views of antenatal care. Personal communication 2001.

4. Singh D, Newburn M, editors. Access to Maternity Information and Support; the Experiences and Needs of Women Before and After Giving Support. London: National Childbirth Trust; 2000.

5. Cochrane AL. Effectiveness and efficiency. Random reflections on health services. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust; 1972.

6. Department of Health. Screening for infectious diseases in pregnancy: standards to support the UK antenatal screening programme. [In preparation]. 2003.

7. National Institute for Clinical Excellence. Information for national collaborating centres and guideline development groups. Guideline development process series 3. London: Oaktree Press; 2001.

8. Henderson J, McCandlish R, Kumiega L, Petrou S. Systematic review of economic aspects of alternative modes of delivery. BJOG 2001;108:149–57.

9. Bekker H, Thornton JG, Airey CM, Connelly JB, Hewison J, Robinson MB, et al. Informed decision making: An annotated bibliography and systematic review. Health Technology Assessment 1999;3(1):1–156.

10. Department of Health. Changing childbirth. Report of the Expert Maternity Group. London: HMSO; 1993.

11. Audit Commission for Local Authorities, NHS in England and Wales. First class delivery: improving maternity services in England and Wales. London: Audit Commission Publications; 1997. p. 1–98.

12. Murray J, Cuckle H, Sehmi I, Wilson C, Ellis A. Quality of written information used in Down syndrome screening. Prenatal Diagnosis 2001;21:138–42.

13. Thornton JG, Hewison J, Lilford RJ, Vail A. A randomised trial of three methods of giving information about prenatal testing. British Medical Journal 1995;311:1127–30.

189

CAPITOLUL 12. MONITORIZAREA ŞI EVALUAREA PROGRAMULUI DE PERINATOLOGIE

Îngrijirea mamei şi a nou-născutului necesită o colaborare importantă dintre specialişti şi

deaceea reprezintă un exemplu excelent al importanţei pe care o au întrebările organizatorice. O îngrijire perinatală de calitate reprezintă o parte componentă a profilacticii, diagnosticului şi

tratamentului în instituţiile de diferit nivel care prestează servicii medicale mamei şi copilului. Intervenţiile medicale şi standardele elaborate pentru ele trebuie să fie aceleaşi pentru tot sistemul ocrotirii sănătăţii pentru a evita dublările şi lipsă de continuitate şi pentru asigurarea nivelului cel mai bun de îngrijiri pentru fiecare caz concret. Acest lucru este în special necesar pentru activitatea maternităţilor şi centrelor perinatologice, unde toate asistentele medicale, moaşele şi medicii (obstetricienii, neonatologii, anesteziologii etc.) trebuie să lucreze în strânsă colaborare şi bunăînţelegere. Pentru asigurarea acestui proces sunt necesare eforturi susţinute pentru realizarea acestor principii şi creşterea nivelului de colaborare profesională.

Sistemul de supraveghere a sănătăţii publice este un sistem central de colectare continuă a datelor descriptive care identifică caracteristicile persoanei, locul şi durata, privind desfăşurarea unui fenomen medical special care este supravegheat, de analiză şi interpretare a problemelor vitale ale sănătăţii publice.

Personalul clinic, administratorii la nivel instituţonal, raional, regional, factorii de decizie la nivel ministerial, deseori nu utilizează informaţiile ce provin din statisticile de rutină, studii sau cercetări ştiinţifice raportate în urma unor vizite de teren. Cu toate acestea, avînd la dispoziţie datele respective ei ar putea într-un mod mai efectiv şi eficient deservi pacienţii, elabora politici de sănătate şi stabili priorităţile, aloca resursele limitate, monitoriza şi evalua programe de sănătate.

Există câteva principii de realizare eficace a programelor de sănătate a nou-născuţilor: Drepturile (dreptul mamei şi a copilului la acces la serviciile necesare); Abordarea SYSTEMS (care este necesară pentru soluţionarea problemelor complexe ce ţin de decesele materne şi fetale-neonatale şi presupune o bună înţelegere a rolului atât a sectorului de prestare a serviciilor de sănătate şi a celui din comunitate în reducerea mortalităţii fetale şi neonatale); Sistemul managerial informaţional de sănătate perinatală (disponibilizează informaţia pentru luarea deciziilor) şi Procesul de management (reprezintă eficacitatea unui sistem de a organiza şi sintetiza informaţia şi a mobiliza partenerii-cheie pentru a reacţiona la problemele determinate la nivel local ce ţin de mortalitatea feto-neonatală).

Elaborarea şi implementarea programelor eficiente pentru sănătatea nou-născutului se bazează pe următoarele trei sisteme-cheie, având la bază matriţa BABIES.

1. Ciclul managerial de planificare reprezintă o abordare pas-cu-pas care ajută managerul de program să definească problema, să elavueze performanţa Sistemului de Prestare a Serviciilor de Sănătate Perinatală (SPSSP), să prioritizeze şi să implementeze intervenţiile, să monitorizeze şi să evalueze rezultatele. Această metodă implică factorii de decizie principali şi utilizează date care sunt transformate în informaţie pentru a aborda sistematic problemele nou-născuţilor din localitate. Acest ciclu are patru etape: 1) Definirea problemei; 2) Evaluarea performanţei; 3) Intervenţia şi 4) Monitorizarea şi evaluarea.

2. Sistemul de Prestare a Serviilor de Sănătate Perinatală (SPSSP) este compus din trei sectoare a) sectorul comunitar / informal, ce constă din indivizi, gospodării şi comune, familii şi prestatori de servicii medicale la nivelul comunităţii; b) sistemul formal de sănătate, ce cuprinde oameni şi instituţii ce prestează servicii medicale, inclusiv intervenţii curative şi profilactice; c) sectorul intersectorial, ce constă din sectoarele societăţii ca cel educaţional, transport, care influenţează sănătatea indirect. Fiecare din aceste componente trebuie inclus în fiecare etapă a ciclului managerial de planificare.

190

3. Sistemul Managerial Informaţional de Sănătate Perinatală (SMISP) este componentul principal al ciclului de management al programului de sănătate. Pentru asigurarea succesului

programului SMISP utilizează indicatorii procesului. Managerii locali de program au nevoie de cunoştinţe, abilităţi şi resurse pentru a crea şi a folosi SMISP-uri adaptabile, sensibile, eficiente în cost şi, în acelaşi timp, simple.

Sistemul managerial informaţional de Sănătate Perinatală are trei părţi componente: a) colectarea datelor;

b) analiza datelor; c) răspunsul la date. Capitolul respectiv va cuprinde aspecte legate de

monitorizarea şi evaluarea programului de perinatologie, unul dintre cele patru principii de bază ale managementului efectiv al serviciilor

de sănătate. Pentru a estima impactul acestui program se întreprind măsuri de monitoring şi evaluare, a căror definiţii urmează în continuare şi care răspund la întrebările: Cum măsurăm în cazul când programul funcţionează bine? şi Cum evaluăm în cazul când intervenţiile au avut succes?

Înregistrarea corectă a datelor reprezintă un component important al îngrijirii. Există două aspecte de înregistrare a datelor: o bună înregistrare a datelor clinice şi elaborarea sistemului de indicatori bazat pe colectarea de rutină a datelor importante.

Pentru aprecierea calităţii intervenţiei este nevoie de a măsura rezultatul.

Sistemele informaţionale şi îndeosebi sistemul managerial informaţional al sănătăţii publice reprezintă sisteme centrale de colectare continuă a datelor, de analiză şi interpretare a problemelor vitale ale sănătăţii publice. Aceste sisteme generează date care trebuie să răspundă la două întrebări: Facem noi lucruri potrivite? (am ales noi intervenţia corectă pentru rezolvarea problemei, asigură procesul de monitorizare) şi Acţionăm noi în modul potrivit? (sunt efectuate în mod corect intervenţiile, cu alte cuvinte sunt intervenţiile Disponibile, Accesibile, Acceptabile, Accesibile financiar şi Oportune, ce asigură procesul de evaluare a rezultatului).

Monitorizarea este un proces dinamic al colectării, analizei şi reacţionării la datele care reflectă evenimente concrete, în grupuri de populaţie concrete şi în regiuni geografice concrete. În cadrul procesului de monitorizare se obţine informaţia necesară pentru adoptarea deciziilor de management al programului, se colectează şi se urmăresc indicatorii procesului.

Evaluarea este procesul sistematic şi ştiinţific de determinare a măsurii în care o acţiune sau un set de acţiuni a avut succes în atingerea obiectivelor predeterminate. Evaluarea implică măsurarea eficienţei, eficacităţii şi a gradului de corespundere a serviciilor de sănătate pentru a micşora „Potenţialul de Reducere a Diferenţelor”.

Monitorizarea progresului şi evaluarea rezultatelor permit de a opera permanent cu indicatori de proces, impact şi rezultat. Evaluările progresului implementării calitative a intervenţiilor cost-efective şi bazate pe dovezi se întreprind în republică din anul 2001, iar pe parcursul ultimilor trei ani – anual, cu alte cuvinte în cadrul studiilor din anii 2003, 2004, 2005 şi 2006.

Domenii de aplicare

Supravegherea sănătăţii publice reprezintă descrierea procesului de observaţie riguroasă a

fenomenelor medicale în cadrul populaţiei, cu o corelare directă şi stabilită cu acţiunea la nivelul sănătăţii publice şi include eforturile de control ale maladiilor infecţioase, precum şi monitorizarea

191

unei varietăţi mari de cazuri medicale, de tipul maladiilor acute şi cronice, traumatismelor, riscurilor legate de mediu şi profesie, factorilor de risc comportamental, şi sănătatea reproducerii. Supravegherea poate fi utilizată pentru a da răspuns la următoarele:

♦ Care sunt la moment problemele medicale cele mai serioase? ♦ Care sunt problemele medicale aparente? ♦ Pot fi prevenite asemenea probleme? ♦ Care este eficienţa şi costul variatelor strategii de prevenire şi control? ♦ Care strategii de prevenire şi control ar trebuie să fie implementate? ♦ Care este impactul strategiilor alternative de prevenire şi control asupra rezultatelor medicale? ♦ Necesită strategiile de prevenire şi control să fie modificate, astfel încât să corespundă

obiectivelor programului? ♦ În ce mod trebuie alocate şi centrate resursele insuficiente umane, economice şi materiale,

pentru a atinge scopurile medicale? Rezultatul este informaţia care este folosită pentru a elabora şi evalua intervenţiile, cu scopul

de a reduce discrepanţele în domeniul sănătăţii şi de a promova un mod sănătos de viaţă. Sistemele de supraveghere pot varia în structură în dependenţă de maladia sau starea cercetată şi jurisdicţia în vigoare

Evaluarea şi monitorizarea Programului de Perinatologie reprezintă instrumente manageriale importante care pot servi pentru:

- elaborarea şi actualizarea instrucţiunilor - auditul clinic - determinarea progresului realizat în implementarea Programului (în ce măsură au fost

respectate orarul şi activităţile prevăzute); - evidenţierea problemelor apărute la etapa de implementare; - elaborarea şi aplicarea intervenţiilor necesare pentru ajustarea Programului; - supravegherea modificărilor care se petrec în condiţiile şi starea de sănătate a populaţiei

ţintă (ex.: mamele şi copiii) în urma aplicării Programului de Perinatologie.

elaborarea şi actualizarea instrucţiunilor

Există diferite abordări pentru denumirea instrucţiunilor elaborate: ghid, protocol, standard. Ghidurile de diagnostic şi tratament reprezintă nişte recomandări elaborate sistematic, bazate

pe dovezile ştiinţifice despre metodele de îngrijire oferite în fiecare situaţie clinică concretă. Protocoalele reprezintă de obicei proceduri adaptate local, liste sau algoritmi care se

elaborează sistematic şi reprezintă paşi pentru a fi urmaţi în condiţii concrete. Scopul protocoalelor este standardizarea procesului.

Standardele reprezintă volumul minim de proceduri diagnostice şi curative, care asigură însănătoşirea bolnavului.

Elaborarea şi scrierea protocoalelor se face în grupuri multidisciplinare de specialişti. Existenţa ghidurilor contribuie la planificarea resurselor, creşterea eficacităţăii procedurilor medicale, ameliorarea rezultatelor clinice care se reflectă asupra stării de sănătate a pacienţilor.

auditul clinic

O a doua direcţie în cadrul căreia specialiştii pot face schimb de opinii pentru creşterea calităţii îngrijirilor sunt conferinţele dedicate problemelor asistenţei perinatale şi îndeosebi cele consacrate auditului. Auditul clinic este definit ca «analiza sistematică critică a calităţii asistenţei medicale, inclusiv a procedurilor de profilaxie, diagnostic şi tratament (inclusiv şi tratament profilactic), eficacităţii utilizării resurselor, precum şi rezultatelor intervenţiilor efectuate şi calităţii vieţii pacientului». El are ca scop de a depista greşelile de management şi căile de evitare a rezultatelor nefavorabile a conduitei clinice/managementului. Un asemenea audit reprezintă o cercetare axată pe acţiune, scopul căruia este de a folosi rezultatele găsite pentru corectarea

192

greşelilor managementului şi îmbunătăţirea standardelor/normelor, accentul fiind pus în primul rând pe problemele care pot fi evitate.

Până la efectuarea auditului este nevoie de a ajunge la un consens privind standardele de asistenţă medicală cu care se va contrapune/compara practica examinată. În situaţii ideale standardele se bazează pe revista rezultatelor studiilor clinice randomizate existente în literatură. Dacă acestea nu există este necesar de a elabora în consensus standardul practicilor celor mai bune. Standardele se actualizează pe măsura acumulării datelor noi.

Formele naţionale de colactare a datelor

Pentru asigurarea colectării complete a datelor este nevoie de a înregistra fiecare sarcină şi de a cântări fiecare nou-născut: „Fiecare sarcină contează ....deci numără fiecare sarcină” şi „Fiecare nou-născut are greutate …..deci cântăreşte fiecare nou-născut”.

Pentru a obţine rezultate concludente este nevoie de a transforma datele în informaţie. Informaţia exactă poate fi extrasă din analiza deceselor în dependenţă de greutatea la naştere, vârstei în timpul decesului şi cauzelor decesului. Greutatea la naştere, vârsta în timpul decesului şi cauzele de deces sunt legate cu frecvenţa problemelor clinice şi eficacitatea acordării serviciilor medicale. Asemenea analiză este posibilă folosind matriţa Babies, care stă la baza formularului dării de seamă anexa Nr 5 la Forma 30-trimestrială (BABIES) „Privind naşterile şi decesele copiilor de vârstă până la un an”.

Matriţa BABIES este un cadru de lucru, folosirea căreia permite de a îmbunătăţi analiza la orice nivel al sistemului managerial informaţional prin facilitarea aprecierii, intervenţiei şi monitorizării în comunitate.

Actualmente matriţa BABIES este un instrument cheie pentru colectarea, analiza şi interpretarea datelor privind sănătatea materno-neonatală în republică. Matricea reprezintă un mijloc util în abordarea pas-cu-pas a elaborării şi implementării programului de sănătate maternă şi a nou-născuţilor. Tabelul BABIES este în prezent folosit la orice nivel al sistemului informaţional de monitoring şi supraveghere perinatală deoarece în republică există deja o masă critică de cadre manageriale şi specialişti din asistenţa mamei şi copilului care au fost instruiţi în utilizarea matriţei BABIES şi Managementului Calităţii Totale.

Matricea BABIES este un mijloc adaptabil de evaluare care permite managerilor de program să colecteze, organizeze, analizeze şi transforme datele în informaţie pentru intervenţia în sănătatea nou-născutului.

Matriţa reprezintă o grilă bidimensională, care

include două variabile: a) greutatea la naştere a copilului şi b) vârsta în momentul decesului. BABIES este un sistem simplu pentru definirea problemelor sănătăţii nou-născutului,

aprecierea performanţei sistemului de supraveghere, selectarea intervenţiilor eficiente şi realizarea monitorizării şi evaluării.

Folosirea matriţei Babies pentru calculul indicelui proporţional de deces feto-neonatal în dependenţă de greutatea la naştere şi timpul când a survenit decesul permite de a stabili problema majoră care duce la morbiditate/mortalitate excesivă feto-neonatală şi a alege pachetele de intervenţii pentru ameliorarea rezultatelor sănătăţii perinatale.

Calculul indicatorului specific de deces feto-neonatal în dependenţă de greutatea la naştere şi timpul când a survenit decesul permite de a determina supravieţuirea nou-născutului în diferite categorii de greutate.

Sistemul de indicatori ai sănătăţii perinatale reprezintă componenta fundamentală de îngrijire a nou-născutului, care include: • Determinarea datelor ce trebuie colectate

B GREUTATEA LA NAŞTERE (BIRTH WEIGHT) A VÂRSTA LA MOMENTUL DECESULUI (AGE AT DEATH) B GRILĂ PENTRU (BOXES) I INTERVENŢII ŞI E EVALUARE S SISTEM

193

• Sistemul de colectare a datelor • Sistemul de analiză a datelor • Răspândirea informaţiei printre persoanele de decizie.

Procesul de creare a sistemului informaţional, metodele şi instrumentele trebuie să fie elaborate la nivel naţional. Sistemul informaţional reprezintă un proces dinamic de colectare, grupare, analiză a datelor şi de transformare a lor în informaţie, precum şi de reacţionare la ele (selectarea celei mai efective intervenţii).

În cazul existenţei acestui sistem în Moldova medicii specialişti trebuie să conştientizeze, că rolul lor constă nu numai în colectarea datelor şi trimitere la nivel central, dar şi în analiza la nivelul unde datele au fost colectate, precum şi în obţinerea unui feed-back de la centru despre datele colectate la nivel local.

Indicatorii de sănătate sunt necesari pentru a analiza situaţia curentă, a face comparaţii, a măsura schimbările în timp. Printre alţi indicatori ratele sunt mai utile, utilizarea lor poate evita interpretările greşite de aceea ratele se folosesc pentru comparări.

Indicatorul reprezintă o măsurare care, fiind comparată cu un nivel standard sau dorit de a fi realizat, furnizează informaţie despre un efect asupra sănătăţii sau despre un proces de management.

Indicatorii reprezintă variabile sau caracteristice măsurabile care permit de a descrie aspectele particulare ale situaţiei în anumite domenii, inclusiv şi în sănătate.

Există următoarele categorii de indicatori: - de intrare (input): resurse, accesibilitate, disponibilitate; - de ieşire (output): produse, acoperire, eficienţă, eficacitate; - proces: activităţi, productivitate, utilizare; - rezultat (impact): satisfacţia consumatorului, etc. Indicator de intrare (input) – este măsura care furnizează informaţie despre volumul iniţial de resurse, inclusiv cele financiare, personal, infrastructura, echipamentul, medicamentele şi consumabile şi reflectă resursele sistemului de sănătate necesare pentru prestarea serviciilor. Exemple: Asigurarea populaţiei cu medici Asigurarea populaţiei cu asistente medicale Asigurarea populaţiei cu paturi Asigurarea populaţiei cu medicamente, consumabile etc.

Asigurarea IMSP cu manechini pentru petrecerea treningurilor pe resuscitarea nou-născutului. Indicatorul de ieşire (output) – este măsura rezultatului de folosire a resurselor. Categoriile

acestui indicator sunt următoarele: acoperirea, numărul de persoane instruite, numărul de instituţii medicale, schimbările la nivelul cunoştinţelor obţinute. De ex., % de copii vaccinaţi contra tuberculozei. Indicatorii „de proces” sunt asociaţi cu intervenţiile şi servesc pentru monitoringul accesului adecvat şi utilizării serviciilor pentru tratamentul complicaţiilor obstetricale şi neonatale cu pericol pentru viaţă. Indicatorii de proces caracterizează: relevanţa programului prin furnizarea informaţiei despre activităţile care necesită a fi efectuate pentru ameliorarea situaţiei; accesibilitate, ceea ce corespunde frecvenţei mai mari de măsurare sau posibilităţii de monitoring continuu prin intermediul rapoartelor lunare de rutină; răspuns prompt ceea ce permite reflectarea imediată a schimbărilor şi posibilitatea răspunsului feed-back la activităţile programului în perioade scurte de timp.

Indicatorii de proces reflectă performanţa serviciilor prestate. Dintre atributele măsurate sunt calitatea şi eficienţa serviciilor şi activităţilor de suport, acceptabilitatea serciciilor, de exemplu cultura sau etica.

194

În sectorul de ambulator În sectorul spitalicesc – maternitate Luarea precoce în evidenţă Luarea tardivă în evidenţă Plenitudinea examinării gravidelor:

- ponderea gravidelor examinate de stomatolog

- ponderea gravidelor supuse testării la RW etc

Regularitatea examinării gravidelor Ponderea avorturilor

Ponderea naşterilor cu utilizarea partogramei Ponderea operaţiilor cezariene Ponderea epiziotomilor Ponderea ansteziei în naştere Ponderea aplicării clisterelor Ponderea aplicării forcepsului Ponderea parteneriatului la naştere Ponderea alimentaţiei naturale Ponderea complicaţiilor postavortum Ponderea complicaţiilor în naştere (traumatism obstetrical etc) Ponderea complicaţiilor în perioada de lăuzie Frecvenţa infecţiilor intraspitaliceşti

Indicatorii de impact – efectul intervenţiei asupra nou-născutului care contribuie la reducerea

efectului nedorit. Indicatorul de impact reprezintă o măsură care este predeterminată de intervenţie şi furnizează informaţie despre determinanta directă a unei probleme asupra populaţiei. Indicatorii de impact măsoară efectele pe termen lung, care include modificările în starea de sănătate a populaţiei şi nivelul factorilor de risc şi favorizanţi, care au fost subiectul intervenţiilor din partea servicilor de sănătate. Categoria respectivă include: incidenţa şi prevalenţa specifică pe cauze şi grupe de vîrstă, prevalenţa factorilor de risc cum ar, fi de exemplu, fumatul.

Exemplu: Sănătatea mamei: Sănătatea copiilor:

Mortalitatea maternă Morbiditatea lăuzelor

Mortaliatatea perinatală Mortalitatea infantilă Mortalitatea neonatală (precoce şi tardivă) Mortinatalitatea Morbiditatea nou-născuţilor etc. Frecvenţa infecţiilor intraspitaliceşti

Indicatorul de rezultat – reprezintă măsura care oferă informaţia despre schimbarea unui

rezultat important, care reflectă satrea de sănătate şi măsoară rezultatul imediat al activităţilor cum ar fi natura serviciilor prestate, numărul persoanelor deservite şi acoperirea populaţiei.

Exemplu: Din partea mamei

Din parte copilului

Ponderea copiilor vaccinaţi

Nr. vizite prenatale Nr. vizite postnatale Ponderea femeiilor informate despre avantajele alimentaţiei naturale Ponderea femeilor care au beneficiat de pregătirea psihoprofilactică către naştere

Din partea personalului medical

Ponderea personalului medical pregătit în cadrul seminarelor tematice (alimentaţia naturală, îngrijirea esenţială a nou-născutului, îngrijirea prenatală etc.)

De obicei, indicatorii rezultatului se folosesc pentru măsurarea eficienţei programului. Dacă

indicatorii rezultatului nu sunt reduşi, atunci în cadrul programului s-au efectuat lucruri greşite sau nu au fost gestionate şi îndeplinite adecvat intervenţii eficiente. Acest lucru se poate întâmpla din următoarele motive: a) lipsei surselor pentru îndeplinirea activităţilor, b) lipsa unor performanţe la specialişti pentru îndeplinirea acestor activităţi sau c) presupuneri greşite ce leagă intervenţiile cu impact de rezultat.

195

Prin intermediul indicatorilor locali managerii de program trebuie să urmărească procesele, să evalueze performanţa, să ghideze deciziile interimare de management şi să efectueze evaluări periodice pentru a determina dacă rezultatele asupra sănătăţii se ameliorează. Aşa dar cel mai important lucru ce permit de a obţine indicatorii locali este evaluarea continuă a eficienţei programului. Aceasta este mai important decât convingerea că lucrurile sunt făcute corect. Deaceea este important de a da răspuns la întrebarea: Face oare programul ceea ce trebuie să facă?

• Dacă indicatorii impactului nu suferă modificări pozitive, iar indicatorii procesului se deplasează în sens pozitiv, atunci managerul de program trebuie să reexamineze relaţia presupusă dintre factorii contribuitori şi determinanţi, să revizuie strategia intervenţiei şi să elaboreze un plan nou de lucru.

• Dacă indicatorul rezultatului aşteptat se modifică în direcţia corespunzătoare, iar indicatorul impactului nu, atunci managerul de program trebuie să reexamineze legătura presupusă dintre intervenţia cu impact şi problema de sănătate, să revizuiască strategia intervenţiei şi să elaboreze un plan nou de lucru.

• Dacă programul face totul în mod corect (activităţile şi indicatorii procesului se deplasează în direcţia pozitivă), dar indicatorii impactului şi cei ai rezultatului nu înregistrează modificările stabilite, atunci concluzia ar fi că programul nu face ceea ce trebuie să facă.

• Dacă indicatorul rezultatului se modifică în sens pozitiv, atunci managerul de program trebuie să reevalueze necesităţile programului şi să înceapă din nou ciclul managerial de planificare.

Selectarea indicatorilor se face respectând următoarele cerinţe pentru fiecare indicator în parte, astfel ca fiecare indicator trebuie să fie: măsurabil, ceea ce înseamnă că poate fi exprimat ca o proporţie, rată şi valoare absolută; factual, înseamnă acelaşi lucru pentru toţi; valid / specific, măsoară ceea ce pretind să măsoare; verificabil, poate fi verificat; sensibil, reflectă schimbările situaţiei; practic, datele pot fi colectate relativ uşor, la timp, la un cost rezonabil şi util, datele sunt utile pentru luarea deciziilor şi pentru aflarea lucrurilor noi.

În afară de matriţa BABIES au fost operate schimbări şi alte forme statistice de evidenţă pentru a le adapta tehnologiilor introduse în asistenţa perinatală:

- Darea de seamă Nr. 32A-săn (lunară şi anuală) „Privind asistenţa medicală acordată parturientelor şi lăuzelor”;

- Registrul pentru secţia (salonul) nou-născuţilor (Forma 102/e); - Registrul de evidenţă a naşterilor în staţionar (Forma 010/e); - Foaia de observaţie obstetricală (Forma 096/e); - Foaie de observaţie a nou-născutului (Forma 097/e); - Fişa personală a gravidei şi lăuzei (Forma 111/e); - Darea de seamă nr. 30, Anexa 1 “Privind activitatea staţionarului”. Pentru a adapta tehnologiile introduse în asistenţa medicală perinatală au fost efectuate

schimbările necesare în toate formularele de evidenţă medicală primară pentru serviciul perinatal care au fost aprobate prin ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 139 din 28 mai 2002 „Cu privire la aprobarea formularelor de evidenţă medicală primară din instituţiile medicale”:

Nr 002/e „Registru de evidenţă a internărilor gravidelor, parturientelor şi lehuzelor”. Formularul se completează în maternităţi şi spitale cu secţii (paturi) obstetricale. În acest registru în afară de gravide şi parturiente se înscriu şi lăuzele transferate în staţionar după naşteri acasă (în transport) şi transferate din alte staţionare.

Nr 032/e “Registru de înregistrare a asistenţei obstetricale la domiciliu”. Registrul e destinat pentru evidenţa naşterilor la domiciliu în prezenţa personalului medical. Registru este dus de instituţiile de asistenţă medicală primară (PM, OMF, CS, CMF) al căror personal medical a primit naşterea la domiciliu, chiar în cazuri unice. Datele din acest registru se întrebuinţează pentru îndeplinirea formularului Nr.32a-săn. “Darea de seamă privind asistenţa medicală acordată parturientelor şi lăuzelor” - Asistenţa obstetricală la domiciliu.

196

Nr 075/e “Registru medicului de familie privind evidenţа gravidelor”. Registru este dus de instituţiile de asistenţă medicală primară (PM, OMF, CS, CMF) al căror personal medical este obligat să ia la evidenţă orice femeie gravidă.

Nr 096/e “Foaie de observaţie obstetricală”. Este documentul medical principal al maternităţii (secţiei obstetricale), care se îndeplineşte pentru fiecare gravidă, parturientă sau lăuză internată. În formular trebuie arătate caracterul evoluţiei naşterii, inclusiv toate măsurile diagnostice şi curative a medicului curant (sau moaşei) înscrise în ea consecvent. Formularul trebuie să ofere un tablou clar despre evoluţia naşterii fără explicaţii suplimentare.

Nr 097/e “Foaie de observaţie a nou-născutului”. Formularul se îndeplineşte la toţi nou-născuţii de asemenea şi la cei transferaţi din alte maternităţi, staţionare şi la cei internaţi în staţionar după naştere la domiciliu sau în transport. Datele din acest registru se întrebuinţează pentru îndeplinirea formularului Nr.32a-săn. “Darea de seamă privind asistenţa medicală acordată parturientelor şi lăuzelor”

Nr 111/e “Fişa personală a gravidei şi lăuzei”. Acest formular este identic formularului Nr. 113/e “Carnet medical perinatal”. Această formă se îndeplineşte pentru fiecare gravidă care s-a adresat la medic şi doreşte păstrarea gravidităţii. În fişă se înscriu informaţia generală despre gravidă, datele anamestice, datele despre mamă şi tată, datele despre starea sănătăţii femeii în timpul adresării la medic, programul de examinare a gravidei, datele despre evoluţia sarcinii, rezultatele generale, investigaţiile instrumentale şi de laborator, se completează Gravidograma, se duce evidenţa a 6 vizite medicale.

Nr. 113/e “Carnet medical perinatal”. Carnetul a fost aprobat ca formă de evidenţă statistică prin ordinul nr. 129 din 28 mai 2002 „Privind aprobarea formelor statistice medicale pentru instituţiile medicale din asistenţa primară”. Este compus din carnet medical perinatal şi 2 foi detaşabile (pentru 2 naşteri): a) informaţia maternităţii, secţiei de obstetrică a spitalului privind lăuza şi b) informaţia maternităţii, secţiei de obstetrică a spitalului privind nou-născutul. Carnetul are menirea de a asigura o continuitate între instituţiile medicale primare şi maternităţi.

I foaie detaşabilă informaţia maternităţii, secţiei de obstetrică a spitalului privind lăuza se îndeplineşte în maternitate înainte de externarea ei din staţionar şi se transmite în instituţia de asistenţă medicală primară şi trebuie să fie încleiată în formular Nr. 111/u “Fişa personală a gravidei şi leuzei”. La îndeplinirea acestei foi medicul descrie detaliat evoluţia naşterii, perioadei după naştere şi starea lăuziei dacă e necesară o supraveghere specială a femeii.

II foaie detaşabilă - informaţia maternităţii, secţiei de obstetrică a spitalului privind nou-născutul se îndeplineşte în secţia de copii a maternităţii înainte de externarea nou-născutului acasă şi se înmânează mamei pentru a fi transmisă Medicului de familie din instituţia de asistenţă medicală primară, pentru a fi încleiată în formularul 112/e “Fişa de dezvoltare a copilului” la pagina 9. La îndeplinirea acestei foi medicul neonatolog (pediatru) amănunţit descrie informaţia despre acele particularităţi de evoluţie a naşterii, stării nou-născutului, care necesită o supraveghere specială a copilului şi după externarea lui din staţionar.

Prin ordinul nr. 107 din 01.04.03 au fost aprobate registrul pentru secţia (salonul) nou-născuţilor (Formularul 102/e) şi registrul de evidenţă a naşterilor în staţionar (Formularul 010/e) de tip nou şi formularele dărilor de seamă anexa Nr 5 la Forma 30-trimestrială (BABIES) „Privind naşterile şi decesele copiilor de vârstă până la un an” şi darea de seamă Nr 32a lunară „Privind asistenţa medicală acordată parturientelor şi leuzelor” privind monitorizarea a 5 maladii grave materne şi 5 maladii grave neonatale.

Nr. 010/e Registru de înregistrare a naşterilor în staţionar. Registrul constituie unul din documentele principalele a maternităţii şi spitalelor cu secţii (paturi) pentru gravide şi parturiente. Registrul se îndeplineşte în salonul de naştere de către moaşă sub controlul medicului. La înregistrarea naşterii multiple, datele despre nou-născuţi (rubricile 22-25) se arată separat pentru fiecare nou-născut. În registrul dat se înscriu şi datele despre parturientele internate în staţionarul obstetrical în perioada a III-ia de naştere. Datele din acest registru se întrebuinţează pentru îndeplinirea formularului Nr.32a-săn. “Darea de seamă privind asistenţa medicală acordată parturientelor şi lăuzelor”.

197

Nr. 102/e Registrul secţiei (salonului) nou-născuţilor. Formularul este analogic registrului Nr. 10/e, se îndeplineşte în secţia I (fiziologică) şi separat în secţia II (de observaţie) a nou-născuţilor de către sora medicală sub supravegherea medicului pediatru (neonatologului)

Astfel în cadrul fortificării funcţionării Sistemului informaţional perinatal continuă să fie întreprins un şir de măsuri în monitoringul şi supravegherea perinatală:

- Monitoringul trimestrial al ratelor proporţionale de mortalitate perinatală şi neonatală precoce în baza matriţei BABIES

- Monitorizarea lunară a cazurilor de proximitate de deces matern (eclampsie, sepsis puerperal, hemoragii mai mari de 1l, ruptură de uter şi embolie obstetricală) şi a cazurilor de proximitate de deces neonatal (sepsis, SDR, HIV, asfixie obstericală, malformaţii congenitale şi aberaţii cromozomiale) în baza dării de seamă statistice 32-săn. şi registrelor „Registrul sălii de naştere” şi „Registrul secţiei de nou-născuţi”.

- Evaluarea anuală a mortalităţii conform clasificării maladiilor, ediţia a X-a. Pentru evaluarea calităţii serviciilor perinatale au fost adoptate şi elaborate chestionare atât

pentru evaluarea serviciilor în maternităţi cât şi în asistenţa medicală acordată gravidelor, ultima în cadrul Asistenţei Medicale Primare. Aceste chestionare au fost testate în cadrul evaluărilor întreprinse în studiile de evaluare a Programului de Perinatologie.

Astfel pentru evaluarea calităţii serviciilor obstetricale şi neonatale din maternităţile republicii sunt folosite 12 chestionare recomandate de OMS şi adaptate de către experţii locali:

1. Rezultatele evaluării conduitei naşterii şi îngrijirilor acordate mamei şi nou-născutului 2. Interviul cu medicul obstetrician-ginecolog 3. Interviul cu medicul neonatolog 4. Interviul cu moaşa 5. Interviul cu asistenta medicală 6. Interviul cu mama 7. Protocoale standarde (rezultatele evaluării) 8. Statistica, documentaţia de evidenţă şi epidemiologia (rezultatele evaluării) 9. Medicamente esenţiale şi vaccinuri (convorbirea cu lucrătorul medical responsabil

pentru asigurarea cu medicamente) 10. Activităţi de instruire şi pregătire a cadrelor (rezultatele evaluării şi convorbire cu

conducătorul instituţiei) 11. Raport final despre vizita instituţiei 12. Ancheta de evaluare a acordării asistenţei medicale de urgenţă.

Pentru evaluarea calităţii serviciilor acordate în sarcină se folosesc următoarele trei

chestionare: 1) Interviul femeii gravide; 2) Fişa de observaţie a consultaţiei antenatale şi 3) Interviul personalului medical.

De obicei, evaluările se întreprind în cadrul vizitelor echipelor multidisciplinare de medici specialişti şi cadre medicale medii, cu prezentarea rezultatelor preliminare a evaluării personalului din instituţiile evaluate până la plecarea echipei şi cu introducerea unor modificări în mediul instituţiei luând în considerare tehnologiile recomandate de OMS.

Rezultatele evaluărilor întreprinse în republică sunt sistematic publicate în revista ştiinţifico-practică „Buletin de perinatologie” pentru a informa cadrele medicale cu succesle şi lacunele în cunoştinţele, practicile personalului şi beneficiarilor serviciilor medicale.

Bibliografie:

1. Joy Lawn, Brian J. McCarthy, Susan Rae Ross. The Healthy Newborn. A Reference Manual for Program Managers, The WHO Collaborating Center in Reproductive Health, CDC.

2. P. Stratulat, M. Ciocanu, M. Strătilă, P. Crudu, M. Ţăruş, V. Friptu şi al. Manual de indicatori naţionali în asistenţa perinatală. Chişinău, Editura CIVITAS, 2005. 240 pag.

3. Principiile îngrijirii nou-născutului şi alimentării naturale. Biroul European al OMS, 2002

198

ANEXE

199

Anexa 1 ECHIPAMENTUL PENTRU TRANSPORTAREA MAMEI

Echipamentul de bază

Înainte de plecare verificaţi dacă tot echipamentul este disponibil şi funcţionabil. Echipamentul şi trusele de instrumente trebuie să fie gata în orice moment şi tot personalul trebuie să cunoască localizarea lor.

Cu ajutorul serviciilor locale de ambulanţă verificaţi dacă este disponibil echipamentul în ambulanţă

Echipamentul general • Formularul de transfer al mamei • Stetoscop • Termometru • Vas pentru vomă • Lanternă • Sfigmomanometru • Doppler (cu baterii sau stetoscop fetal) • Pompă pentru infuzie (cu baterie) • Mănuşi sterile (3 perechi de diferite dimensiuni) • Absorbante • Lubrifiant steril • Soluţie antiseptică Soluţii IV şi medicamente pentru mamă • 1000 ml 5% D/W • 1000 ml Ringer lactat • 2 soluset-uri (set soluţii) • Bandă • Garou • Catetere: câte 2 de # 16, # 18, # 20 • Fluturaş: câte 2 # 21 • Ace şi seringi combinate • Tampoane cu alcool • 5 fiole de sulfat de magneziu 1 g/fiolă • 4 fiole de oxitocină 10 unităţi/ml • 2 fiole de hidralazină 20 mg/fiolă • 2 fiole de valiu 10 mg/fiolă • Supozitorii de indometacină 50 mg sau nifedipină 10 mg în comprimate

Setul steril pentru naşterea de urgenţă

• 1 pereche de foarfece • 2 forcepse Kelly • 6 Bucăţi de tifon cu dimensiunea 4 x 4 • 1 cearşaf mic • Pompă de aspiraţie mucoasă DeLee sau mecanică şi # 10 catete de aspiraţie Fr. • 2 pense de cordon • 2 pungi de plastic (pentru placentă şi alte resturi) • Pătură pentru nou-născut • Pătură de urgenţă din mylar

Echipament pentru resuscitarea nou-născutului • Laringoscop neonatal şi lamă mică dreaptă, dimensiunea 0 • Sac neonatal auto-gonflant şi măşti de dimensiunile 0, 1, 2 pentru administrarea oxigenului de 100%

200

• Tuburi de intubaţie curate cu stilet şi cleme de unire, dimensiunea 2.5 - 4 • Epinefrină 1:10 000 – 1 ml fiole x 3 sau seringi încărcate în prealabil • Naloxon 0.4 mg/ml – 1 mL fiole x 3 sau seringi încărcate în prealabil • Seringi 1 ml • Seringi 2 ml • Ace # 20 • Ace # 25 • Tuburi de alimentaţie orogastrice • Bandă elastică şi foarfece

Echipament pentru resuscitarea adultului • Oxigen – verificaţi disponibilitatea şi cantitatea în ambulanţă • Sac auto-gonflant şi mască • Tub de intubaţie # 3

201

Anexa 2

202

REGULAMENT de utilizare a Partogramei în fişele de naştere şi în formă de poster

Informaţie generală

Partograma şi partograma-poster este distribuită fiecărei maternităţi din republică. Pe lângă patrogramele care se îndeplinesc pentru fiecare caz de naştere şi se anexează în fişele de naştere, specialiştilor obstetricieni-ginecologi şi moaşelor le este propus acest mijloc eficient de vizualizare, monitorizare şi înregistrare a conduitei fiecărei naşteri pentru a ameliora asistenţa medicală în naştere.

Utilizarea partogramei

Partograma este o parte componentă a programului OMS fiind recomandată pentru implementarea în practica secţiilor de naştere. Ea este o reprezentare grafică a dilatării colului uterin în raport cu durata travaliului, evaluarea contracţiilor uterine; stării fătului, mamei pe parcursul naşterii.

Modelul OMS al partogramei reprezintă un compromis sintetizat simplificat, ce include cele mai bune prevederi ale câtorva feluri de partograme. Partograma poate fi completată atât de medici cat şi de moaşă. Scopul principal al partogramei este:

- evitarea naşterilor prelungite, - profilaxia consecinţelor lor, - micşorarea mortalităţii şi morbidităţii materne şi fetale.

Partograma este un procedeu de dirijare a naşterii, de aceea până la completarea ei, în fiecare caz concret, se impune a aprecia situaţia obstetricală pentru a exclude complicaţiile travaliului ce necesită alte intervenţii. Prezentăm mai jos părţile componente ale partogramei OMS şi succesiunea completării ei.

1. Informaţia despre pacientă se completează în partea de sus a partogramei. 2. Starea fătului se reflectă sub datele de paşaport şi cuprinde următorii parametri:

- frecvenţa bătăilor cordului fetal; - membranele şi lichidul amniotic; - angajarea şi configuraţia căpuşorului.

3. Partea centrală a partogramei include date privind decurgerea naşterii: - dilataţia colului uterin (cm) în raport cu durata travaliului (ore); - angajarea şi descinderea (traversarea) capului fetal.

4. Contracţiile uterine: - frecvenţa contracţiilor uterine în timp de 10 minute - durata contracţiilor în secunde.

5. Regimul oxitocinic şi alte medicamente administrate. 6. Starea parturientei:

- presiunea sanguină; - pulsul; - temperatura; - determinarea proteinei şi corpilor cetonici în urină, - diureza.

Înainte de a începe completarea partogramei trebuie să ne convingem că activitatea de naştere este regulată (diferenţierea de contracţiile preliminare) şi complicaţiile travaliului ce necesită o intervenţie de urgenţă lipsesc.

După recomandările OMS, perioada de dilatare se împarte în faza latentă şi faza activă. Faza latentă începe la primele contracţii regulate cu perioada de cel puţin 2 în 10 minute şi durata de

aproximativ 20 sec şi se prelungeşte până colul uterin devine şters cu dilataţia 3 cm în diametru. Viteza de dilatare a colului uterin este minimală şi reprezintă 0,35-0,37 cm/oră. Durata perioadei de dilatare în această fază atinge 8 ore. Faza activă începe odată cu atingerea diametrului de deschidere a colului uterin de 3 cm pe fond de ştergerea lui completă şi se termină cu dilatarea completă (10 cm); contracţiile având o durată de 20-40 sec şi mai mult. Ele se repetă de la 2 pană la 5 contracţii în 10 min. Viteza de dilatare constituie în medie 1 cm/oră. Astfel durata perioadei de dilatare trebuie să nu depăşească în total 15 ore.

203

Completarea partogramei

1. Dilatarea colului uterin În centrul partogramei există o rubrică. De-a lungul părţii stângi se indică cifrele 0-10 vis-a-vis de pătrate

unde se completează dinamica dilatării colului uterin, fiecare diviziune îi egală cu 1 cm. Pe orizontală se indică timpul, fiecare diviziune corespunde l ore. Gradul de dilatare al colului uterin se măsoară în centimetri şi este însemnat cu semnul X determinat prin examen vaginal, efectuat la internare; ulterior examenul vaginal se efectuează din 4 în 4 ore (la multipare poate fi efectuat mai des).

A se reţine: 1. Faza latentă durează de la 0 până la până la 3 cm de dilatare şi este însoţită de o scurtare treptată

şi ştergerea colului uterin. În naşterea normală nu durează mai mult de 8 ore. 2. Faza activă durează de la 3-10 cm şi dilatarea se produce cu o viteză nu mai mică de 1cm/oră. 3. Când procesul de naştere decurge normal, dilatarea nu va fi deplasată spre dreapta liniei de

alarmă. 4. Când internarea în spital are loc în faza activă, gradul de dilatare al colului uterin la internare va fi

imediat notat pe linia de alarmă. 5. Când internarea are loc în faza latentă, gradul de dilatare al colului uterin se notează la 0. 6. În caz că dilatarea colului uterin la internarea e de 3 cm, şi colul uterin este şters indicele X se

notează în partea de sus din dreapta a dreptunghiului fazei latente. 7. Când naşterea trece din faza latentă în faza activă pe parcursul timpului mai puţin de 8 ore,

notarea gradului de dilatare al colului uterin va fi transferată din aria fazei latente pe linia de alarmă, printr-o linie întreruptă.

2. Angajarea şi descinderea (traversarea) căpşorului Angajarea căpşorului fetal se determină prin palparea abdominală deasupra simfizei pubiene înaintea unei

examinări vaginale şi este exprimată în lăţimea de 5 degete. Ca unitate de măsură se ia 1/5 parte (0 lăţime de deget).

5/5 - căpşorul este mobil deasupra simfizei pubiene şi se palpează pe deplin prin 5 degete deasupra simfizei (Fig. 1).

4/5 - căpşorul este fixat la simfiza pubiană. 3/5 - căpşorul este angajat cu segmentul mic. 2/5 - căpşorul este angajat cu segmentul mare (Fig. 2). 1/5 - căpşorul este în cavitatea bazinului mic. 0/5 - căpşorul este situat pe planşeul pelvi-perineal.

Fig. 1. Căpuşorul este mobil deasupra simfizei pubiene (5/5)

204

Fig.2. Căpuşorul este angajat cu segmentul mare (2/5)

Descinderea capuşorului este notată în partogramă prin desen în partea centrală a partogramei. 3. Bătăile cordului fetal

Determinarea bătăilor cordului fetal este o metodă clinică precisă, simplă şi sigură de observare a stării fătului. Bătăile cordului fetal se înregistrează în partea de sus a partogramei din 30 în 30 min în I perioadă de travaliu; fiecare 15 min, în faza pasivă perioadei de expulsie şi fiecare 5 min în perioada de screamăt. Liniile între 120 şi 160 sunt limitele unei frecvenţe cardiace normale a fătului. Frecvenţele mai mari de 160 (tahicardia) şi mai mici de 120 (bradicardia) indică o stare patologică a fătului ce necesită luarea de măsuri urgente.

4. Starea membranelor şi lichidului amniotic In partogramă ele se înregistrează mai jos de curba bătăilor cordului fetal şi corespund timpului inspecţiei vaginale. Variantele posibile de înregistrare sunt: 1. Membranele sunt intacte - I (intact); 2. Membranele sunt rupte, iar lichidul amniotic clar, curat - C (clar); 3. Lichidul amestecat cu meconiu - M (meconiu); 4. Lichidul amestecat cu sânge - S (sanguinolent); 5. Membranele rupte, iar lichidul amniotic absent - A (absent). 5. Configuraţia şi angajarea căpuşorului: starea oaselor craniene ale fătului se înregistrează mai jos, după starea lichidului amniotic. Există 4 metode de înregistrare a gradului de configurare a craniului: a) oasele sunt separate şi suturile pot fi uşor palpate 0 b) oasele se ating uşor unele de altele + c) oasele se suprapun puţin ++ d) oasele se suprapun sever +++ 6. Contracţiile uterine

În majoritatea cazurilor ele determină evoluţia naşterii. Se atrage atenţia la faptul că partograma se îndeplineşte numai în cazul când avem contracţii uterine regulate nu mai puţin de 2 în 10 min. cu durata până la 20 sec. Observarea contracţiilor uterine se efectuează sub 2 aspecte sau tipuri:

- frecvenţa contracţiilor, cât de des sunt ele simţite (în normă se observă 2-5 în timp de 10 min); - durata contracţiilor: cât timp durează o contracţie. - Pe partogramă sub linia timpului se află o arie din cinci pătrate ce se întind pe toată lungimea

rubricii: în stânga este însemnat "contracţii la fiecare 10 minute". Fiecare pătrăţel reprezintă o contracţie şi deci dacă în 10 minute sunt simţite 2 contracţii, vor fi haşurate 2 pătrăţele. Determinarea frecvenţei şi duratei contracţiilor uterine se efectuează în fiecare jumătate de oră pe parcursul naşterii. Pătrăţelele sunt haşurate în trei feluri în funcţie de durata contracţiilor:

205

- durata contracţiilor < 20 sec durata contracţiilor = 20 - 40 sec durata contracţiilor > 40 sec.

7. Regimul oxitocinic Există o arie specială de înregistrare a titrării oxitocinei ce se află chiar sub coloana destinată contracţiilor. Medicamentele şi soluţiile administrate sunt enumerare într-o coloană sub nivelul de înregistrare a regimului oxitocinic 8. Starea parturientei Toate înregistrările privind starea parturientei se efectuează în partea de jos a partogramei, sub înregistrările contracţiilor uterine. Se fixează: - pulsul (I dată la jumătate de ora); - presiunea sanguină (I dată la 2 ore sau mai des, după indicaţii); - temperatura (I data la 4 ore); - determinare a proteinei şi corpilor cetonici în urină; - măsurarea volumului urinei (I dată la 2 - 4 ore).

9. Conduita (dirijarea) naşterii 9.1. Dirijarea naşterii normale

Faza latentă o durată mai mică de 8 ore şi decurgerea fazei active rămâne pe sau în stânga liniei de alarmă. 1. Supravegherea minuţioasă, îndeplinirea partogramei corect şi la timp. 2. Suportul psiho-emoţional permanent. 3. Alimentarea şi hidratarea mamei. 4. Comportarea activă şi poziţiile corpului parturientei la dorinţa ei. 5. Ruperea artificială a membranelor (RAM) după indicaţii medicale stricte. 6. Nu administraţi oxitocină sau oricare alte intervenţii, dacă n-au apărut deja complicaţiile. 9.2. Decurgerea şi conduita naşterii prolongate depind de cauza care provoacă prelungirea naşterii Cauzele principale ale progresiunii lente a travaliului pot fi:

� Contracţii uterine inadecvate (insuficienţa forţelor de contracţie); � Contracţii uterine necoordonate (discoordonarea contracţiilor uterine); � Travalu obstructiv (disproporţia făr-bazin); � Malprezentaţii, malpoziţii fetale; � Rezistenţa cervicală, etc.

9.2.1. Faza latentă prolongată (> 8 ore): În cazul dat tactica obstetricală va depinde de un şir de împrejurări:

� Travaliul este real sau fals � Gradul de maturizare al colului uterin � Punga amniotică este intactă sau nu � Durata perioadei alichidiene � Starea fătului.

9.2.2 Faza activă prolongată Deplasarea în dreapta liniei de alarmă

Când dilatarea colului uterin se deplasează în dreapta liniei de alarmă şi dacă nu sunt accesibile urgenţele obstetricale, femeia urmează a fi examinată şi situaţia va fi apreciată. Evoluţia lentă a travaliului, la etapa aceasta, ar trebui să atragă atenţia asupra posibilităţii unui travaliu anormal, dar nu trebuie să conducă automat şi imediat la o intervenţie. În această perioadă va rămâne timp ca femeia să fie pregătită adecvat pentru intervenţia care va urma, dacă femeia atinge linia de acţiune.

Deplasarea spre linia de acţiune

206

Linia de acţiune se află la o depărtare de patru ore faţă de alarmă. Dacă naşterea atinge această linie, va fi luată o decizie privitor la decurgerea lentă a naşterii şi se va realiza o acţiune potrivită. Deciziile şi intervenţiile vor fi efectuate la un spital unde există posibilitatea unei intervenţii obstetricale de urgenţă (Centrul perinatal de nivelurile II-III).

La toate etapele de conduită este necesar de a asigura: - Susţinerea psiho-emoţională a femeii de către partener şi personalul medical; - Comportamentul activ al femeii şi poziţia corpului femeii va fi la dorinţă; - Duşul igienic, masaj - Alimentarea pacientei cu hrană uşor asimilabilă; prevenirea deshidratării.

A SE REŢINE � Oxitocină se administrează numai la punga amniotică ruptă pe fond de col uterin maturizat.

Dacă punga amniotică este intactă, se efectuează amniotomia şi dacă timp de 1-1,5 ore după ea activitatea forţelor de naştere nu progresează, se începe infuzia cu oxitocină La fiecare jumătate de oră se înregistrează contracţiile uterine frecvenţa bătăilor cordului fetal în I perioadă de naştere şi după fiecare screamăt în a II-a perioadă.

� Controlul vaginal se efectuează o dată la 2 ore în scopul evaluării: - gradul deschiderii colului uterin; - culorii, cantităţii şi mirosului lichidului amniotic; - configuraţiei, angajării şi traversării căpuşorului fetal.

� Dacă nu debutează faza activă în viteza 1cm/orădupă o perioadă de 8 ore a travaliului spontan sau după administrarea oxitocinei timp de 2 ore, este necesar să se revadă conduita naşterii în favoarea operaţiei cezariene.

� La prezenţa semnelor de infecţie (febră, eliminări caracteristice din vagin) şi perioadei alichidiene > 12 ore:

- se începe antibioticoterapia: cefazolină 1,0 x 2 ori i/m; - dacă parturienta naşte per vias naturalis antibioticoterapia continuă post-partum până la lipsa

temperaturii 48 de ore. Dacă a fost efectuată operaţia cezariană, antibioticoterapia continuă după operaţie plus metronidazol i/v 500 mg la fiecare 8 ore, de asemeni până la lipsa temperaturii 48 de ore.

Unde trebuie de afişată Partograma-Poster

Partograma va fi expusă la postul de lucru a medicilor şi personalului medical mediu. Ea este prevăzută pentru înscrierea simultană a două naşteri.

La completarea Partogramei-poster vor participa medicii obstericieni-ginecologi şi moaşele. Modul de utilizare a tabelului

Pentru efectuarea inscripţiilor trebuie de folosit carioci pe bază de alcool de diferite culori. Nu se permite de a utiliza pixuri, stilouri cu peniţă, etc. care ar putea deteriora pelicula cu care este acoperit Partograma-Poster. Pelicula aceasta poate fi schimbată în caz dacă va fi foarte uzată.

Dacă concomitent în aceeaşi sală de naştere au loc 2 sau mai multe naşteri, înscrierea Partogramei se va face cu două (trei) culori diferite. În partea de jos a Partogramei-Poster se vor înregistra numele medicului care asistă naşterea şi parturientei. Pentru fiecare din aceste 2 naşteri inscripţiile se vor face pe linia corespunzătoare (medic 1 şi parturienta 1; medic 2 şi parturienta 2). Utilizaţi aceeaşi culoare a cariocăi pentru înscrierea partogramei, numelor medicului şi parturiantei pentru fiecare caz concret. Completarea Partogramei-Poster va fi efectuată concomitent cu completarea Partogramei în fişa de naştere.

207

Anexa 3

208

209

Anexa 4 FIŞA DE REANIMARE PRIMARĂ A NOU-NĂSCUTULUI ÎN SALA DE NAŞTERE

Numele, prenumele lăuzei___________________________________________________ Ziua naşterii_____________Ora_______________Minuta_________________________ 1. Factorii de risc perinatal Antenatal Intranatal Lipsesc 2. Caracterul lichidului amniotic meconial,

sangvinolent cu miros fetid curat

deschise

3. Starea nou-născutului Vârsta (secunde, minute) 3.1. Respiraţie spontană lipseşte neregulată regulată 3.2. Frecvenţa cardiacă (FC) 0 sub 100/minut peste 100/minut 3.3. Pulsaţie de cordon 3.4. Mişcări musculare spontane 3.5. Coloraţia tegumentelor paloare cianoză generalizată acrocianoză roze 4. Măsuri întreprinse 4.1. Încălzire: lumină radiantă altă metodă________________ 4.2. Aspiraţia din gură şi nas 4.3. Laringoscopia 4.4. Intubarea 4.5. Aspiraţia traheei 4.6. O2 prin mască 4.7. VAP cu sacul Penlon/Ambu 4.8. VAP la aparat: presiunea la inspiraţie PIP presiunea la expiraţie PEEP timpul inspiraţiei Tin frecvenţa ventilării R 4.9. Masaj cadriac extern 4.10. Cateterizarea venei ombilicale

4.11. Terapie medicamentoasă: sol. adrenalină 1:10000 i/t, i/v___________ml

sol. izotonică NaCl i/v_____________ml

sol. 4% bicarbonat de Na _______________ml

sol. 5% albumină _________ml 4.12. Alte măsuri: ____________________________________________________

210

5. Consecinţe Data şi timpul completării_____________________________________ Semnătura

Anexa 5

Număr de identificare____________________

ANCHETA DE TRANSPORTARE A FĂTULUI IN UTERO A. Informaţia de bază.

A1. Vârsta gestaţională: _______săptămâni _______ zile, sarcina este confirmată prin ultrasonografie qqqq A2. Greutatea gravidei ________ g. A3. Tipul sarcinii: qqqq Monofetală, qqqq Duplex, qqqq Polifetală (câţi feţi)________. A4. Calificarea staţionarului obstetrical: qqqq Nivelul I, qqqq Nivelul II, qqqq Nivelul III, qqqq Naştere la domiciliu, qqqq Altele, qqqq Maternitate publică sau qqqq privată. B. Transportarea in utero.

B1. Supravegherea mamei în altă instituţie medicală: qqqq Nu, qqqq Da, până la care termen:__________ B2. În caz că s-a supravegheat, care este clasificarea instituţiei: qqqq Nivelul I, qqqq Nivelul II, qqqq Nivelul III, qqqq Publică sau qqqq Privată B3. Cauzele transportării ___________________________________________________________ _______________________________________________________________________________. B4. Transportarea maternă în timpul naşterii sau după ruperea prematură a pungii fetale sau datorată unei alte complicaţii obstetricale (hemoragie, hipertensiune): qqqq Nu (vezi p. B9), qqqq Da. B5. Tipul transportării: qqqq Cu urgenţa de la spitalul de referinţă qqqq Cu urgenţa la spitalul unde bolnava se referă qqqq Alt mijloc de transport qqqq Transportare prin intermediul serviciului ambulanţă aeriană. B6. Cine a însoţit gravida? (de menţionat toate persoanele care au luat atitudine faţă de transportare: qqqq obstetrician-ginecologul qqqq asistenta medicală qqqq alt medic qqqq anesteziologul qqqq moaşa qqqq altă persoană B7. Probleme survenite în timpul transportării___________________________________________ ________________________________________________________________________________ B8. Timpul din momentul transportării la nivelul III şi naştere: qqqq mai puţin de 1 oră, qqqq mai puţin de 1 zi, qqqq 1-6 zile, qqqq 7+ zile. B9. Gravida a administrat: qqqq Corticosteroizi (doza)______ qqqq Tocolitice. C. Naşterea

C1. Naştere indusă: qqqq Da, qqqq Nu. C2. Naştere: qqqq Spontană, qqqq Forceps obstetrical, qqqq Vacuum-extracţie, qqqq Cezariană planică, qqqq Cezariană urgentă. C3. Cine a asistat naşterea? qqqq Obstetrician-ginecologul, qqqq Moaşa, qqqq Neonatologul, qqqq Alţii. C4. Scorul Apgar în minutul 1_____, 5_____, 10_____. C5. Manevre de resuscitare: qqqq Nu s-au efectuat, qqqq O2, qqqq Ventilaţie prin mască, qqqq Intubare, qqqq Masaj cardiac, qqqq Medicamente: qqqq Adrenalină, qqqq Volum-expander, qqqq Bicarbonat de sodiu, qqqq Altele. C6. Starea fătului: qqqq Moarte antenatală, qqqq Moarte intranatală, qqqq Născut viu, qqqq Moarte în perioada neonatală.

211

C7. Cauza morţii __________________________________________________________________ C8. A fost mama transferată în salonul de terapie intensivă după naştere: qqqq Nu, qqqq Da, BTI în acelaşi spital, qqqq Da, BTI în alt spital. C9. S-a aflat bolnava în: qqqq Comă, qqqq Ventilare artificială.

Anexa 6

Număr de identificare____________________

ANCHETA DE TRANSPORTARE A NOU-NĂSCUTULUI

D. Transportare în serviciul neonatal

D1. Clasificarea serviciului neonatal: qqqq Nivelul II, qqqq Nivelul III, qqqq Publică qqqq Privată. D2. Localizarea serviciului neonatal de prima linie: qqqq În aceeaşi localitate, qqqq În altă localitate, qqqq În alt spital. D3. A fost refuzat ajutorul medical în spitalul unde s-a produs naşterea: qqqq Nu, qqqq Da, de ce?_____. D4. Monitorizarea indicilor vitali: qqqq PS_____, qqqq FR____, qqqq t°°°°C____, (axilară, rectală), qqqq Glicemia ____, qqqq BAB: qqqq pH____, qqqq pO2____, qqqq pCO2____, qqqq BE_____. E. Transportarea nou-născutului

E1. Tipul transportării: qqqq Mijlocul de transport oferit de spitalul care transportă la sine, qqqq Transportul oferit de spitalul care transportă de la sine, qqqq Alt mijloc de transport de serviciu. E2. Modul de transportare: qqqq Rutier, qqqq Aerian, qqqq Altul. E3. Cine a însoţit nou-născutul: qqqq Neonatologul, qqqq Alt medic, qqqq Asistenta medicală, qqqq Altă persoană. E4. A fost utilizat următorul echipament în timpul transportării: qqqq Incubatorul, qqqq VAP, qqqq ECG, qqqq Monitorizarea TA, qqqq Pulsoximetru, qqqq Monitorizarea temperaturii, qqqq Pompa de perfuzie. E5. Temperatura copilului până la transportare: qqqq Cutanată, qqqq Rectală. E6. Temperatura nou-născutului la sosirea în locul de referinţă: qqqq Cutanată, qqqq Rectală. E7. Timpul expirat din momentul luării deciziei despre transportare şi transportării propriu-zise ________________________________________________________________________________ E8. Durata transportării ____________________________________________________________. E9. Complicaţii în timpul transportării:

qqqq Deces qqqq Dereglări în funcţionarea echipamentului: qqqq vehiculului, qqqq echipamentului de menţinere a funcţiilor vitale, qqqq echipamentului de monitorizare, qqqq pompelor de perfuzie. qqqq Proceduri: qqqq intubare, qqqq pneumatorax, qqqq cateterizarea venoasă, qqqq hemoragii datorate cateterizării venoase sau arteriale.

Spaţiu rezervat pentru notiţe ________________________________________________________.

F. Serviciul neonatal

F1. Monitorizarea indicilor vitali la internare: qqqq PS_____, qqqq FR____, qqqq t°°°°C____, (axilară, rectală), qqqq Glicemia ____, qqqq BAB: qqqq pH____, qqqq pO2____, qqqq pCO2____, qqqq BE_____. F2. Clasificarea de nivel a serviciului: qqqq Nivelul II, qqqq Nivelul III, qqqq Altul, qqqq Public, qqqq Privat F3. Transportarea efectuată de la alt nivel: qqqq Da, qqqq Nu. Dacă da, care este clasificarea de nivel de unde a fost transportat copilul? ________________________________________________________________________________ F4. Copilul trăieşte: qqqq Da, (vezi p. F5), qqqq Nu (data decesului).

212

F5. Cauza decesului ________________________________________________________________________________ F6. Prezenţa: qqqq HIVE, qqqq Leucomalaciei periventriculare, qqqq alte. F7. Timpul expirat de la ultima USG până la agravare sau deces___ qqqq Nu s-a efectuat USG. F8. Statutul respirator până la 36 de săptămâni de gestaţie: qqqq Deces până la 36 săptămâni, qqqq O2, qqqq Fără tratament, qqqq Ventilaţie asistată. F9. Pronosticul neurologic: qqqq Bun, qqqq Satisfăcător, qqqq Dereglări medii, qqqq Dereglări grave, qqqq Decedat până la externare (omiteţi F9, F10, F11). F10. Vârsta la externare: _____________ săptămâni şi zile. F11. Starea de sănătate la externare: qqqq Normală, qqqq Non-normală. F12. Externat: qqqq La domiciliu, qqqq În alt loc (de specificat)_________.

213

REGULAMENT DE ÎNDEPLINIRE A GRAVIDOGRAMEI O tehnologie cost-efectivă de prevenire a mortalităţii perinatale îndeosebi antenatale este

aprecierea dezvoltării intrauterine a fătului prin măsurarea înălţimii fundului uterin şi înregistrarea datelor în gravidogramă.

Măsurarea înălţimii fundului uterin. Înălţimea fundului uterin se măsoară cu ajutorul panglicii centimetrice prin stabilirea distanţei

dintre un punct fix al fundului uterin şi marginea superioară a simfizei pubiene. Mai jos este prezentat procesul de măsurare:

Timpul 1. Gravida în poziţie semi-culcată, vezica urinară goală

Timpul 2. Delimitarea fundului uterin, panglica se fixează pe fundul uterin

Timpul 3. Delimitarea simfizei pubiene şi măsurarea înălţimii fundului uterin

4. Notă: Măsurarea ÎFU de-a lungul axei longitudinale, care poate să nu coincidă cu linia

mediană a abdomenului

- timpul 1: acomodarea gravidei cu mâna examinatorului, care nu trebuie să fie rece sau umedă; se va face cu blândeţe, plimbând palma deschisă pe întreg abdomenul femeii gravide; palparea permite, în acest timp, aprecierea consistenţei peretelui uterin, a cantităţii de lichid amniotic, decelarea contracţiilor uterine etc.;

- timpul 2: delimitarea fundului uterului. Mâna stângă porneşte din regiunea suprasimfizară, alunecând uşor pe fundul uterului, când ia poziţie verticala, marginea cubitala deprimând peretele abdominal şi delimitând precis înălţimea fundului uterin; fundul uterin se poate determina în afara liniei abdominale medii. Vârful panglicii centimetrice este plasat pe fundul uterin şi fixat cu o mână.

- timpul 3:. se măsoară înălţimea uterului, cu bandă centimetrică, prin stabilirea distanţei dintre fundul uterin şi marginea superioară a simfizei pubiene;

Notă! Măsurarea fundului uterin se efectuează de la un punct fix al fundului uterin până la marginea superioară a simfizei pubiene şi nu invers!

Punctul fix al fundului uterin poate fi lateral de linia medie a abdomenului şi deaceea ÎFU trebuie măsurată de la punctul fix al fundului uterin (vezi desenul 4) spre marginea simfizei şi nu numaidecât pe linia de mijloc. Panglica centimetrică nu trebuie să fie elastică şi trebuie să se înceapă cu indicaţia „zero” (posibile erori de până la +2 cm).

Auscultaţia. Se execută cu ajutorul stetoscopului obstetrical. Tehnica: se aplică stetoscopul perpendicular pe abdomen, apăsându-se

moderat, realizând astfel un tot alcătuit din urechea examinatorului, stetoscop,

Nivel de evidenţă V, grad recomandare D2

214

peretele abdominal şi cel uterin. Când poziţia este corectă, se ia mâna de pe stetoscop pentru a nu se altera transmiterea zgomotelor cardiace fetale. Regiunea de auscultaţie este cea de partea căreia s-a palpat spatele fetal, pe linia spino-ombelicală, în treimea externă în prezentaţiile craniene şi para-ombilical în cele pelvine; în cazul unei prezentaţii transversale, sediul este sub- sau supra-ombilical, în funcţie de poziţia fătului.

Pentru a nu se confunda cordul fetal cu suflul uterin concomitent cu cordul matern se recomandă ca auscultaţia obstetricală să se efectueze concomitent cu palparea pulsului matern la radială.

Gravidograma Introducere Gravidograma este parte componentă a Carnetului Perinatal şi va fi îndeplinită la fiecare vizită. Definiţie Gravidograma – prezintă reprezentarea grafică a creşterii intrauterine a fătului şi evoluţiei gravidităţii.

Ea cuprinde trei componente cum este: 4. Dinamica tensiunii arteriale şi bătăilor cordului fetal 5. Evoluţia sarcinii în conformitate cu înălţimea fundului uterin (cm) 6. Dinamica greutăţii pe parcursul sarcinii.

I. Dinamica tensiunii arteriale şi bătăilor cordului fetal Începând cu a doua jumătate a sarcinii în cadrul vizitelor antenatale

va fi completat compartimentul gravidogramei referitor la dinamica frecvenţei bătăilor cardiace fetale (BCF). În graficul respectiv este indcat un interval al valorilor BCF de la 80 până la 180 bătăi în minut cu evidenţierea intervalului frecvenţei normale a BCF de 120 – 160 bătăi în minut. Criteriile pentru „suferinţa fetală” sunt date de frecvenţa cardiacă fetală peste 160 sau sub 100 – 120 bătăi/ minut, bătăi neregulate sau monotone. De fapt auscultarea determină e viu sau nu fătul.

Suspiciul unei suferinţe fetale propune medicului de familie consultul medicului specialist obstetrician, care la necesitate poate recomanda monitorizarea electronică a activităţii cardiace fetale, efectuată cu ajutorul explorării Doppler sau prin intermediul cardiotocografiei.

Nivel de evidenţă IV, grad recomandare C2

Fig.1.Înregistrarea bătăilor cordului fetal.

Aprecierea valorilor tensiunii arteriale în sarcină

Ridicarea valorilor TA în sarcină poate fi determinată nu numai de stări patologice, dar poate fi cauzată de o mulţime de alţi factori: anxietate, excitaţie, stres etc. Este bine cunoscută aşa numita “hipertensiune a halatului alb” (white cout hypertension) – creşterea TA in prezenta lucratorului medical. Deoarece HTA este esenţialul criteriu al stărilor hipertensive ale sarcinii, pe baza căruia se iau decizii clinice foarte importante, cum sunt declanşarea naşterii în sarcina cu făt imatur, aplicarea preparatelor medicamentoase, efectuarea operaţiei cezariene ş.a., măsurarea şi interpretarea corectă a TA este foarte importantă. Pentru aceasta se recomandă de a standartiza tehnica determinării TA:

1. Măsurările se efectuează după ce gravida se odihneşte cel puţin 10 minute; ea trebuie sa fie calma, nu dupa effort.

215

2. Poziţia pacientei trebuie sa fie semiculcată sau pe şezute; 3. Manjeta se aplică pe treimea superioară a mâinii la nivelul inimii; 4. Cifre reale ale T/A se consideră atunci când este o diferenţa de 2 mm între 2 evaluări efectuate cu interval de cel puţin 1 minut; 5. Daca diferenţa dintre aceste 2 măsurări e mai mare - TA se apreciază a treia oară. Cifra reală se consideră media celor mai mici indicaţii ale tonometrului; 6. În multe cazuri hipertensiunea se supradiagnostică la gravidele obeze, când manjeta nu cuprinde complet braţul. In acest caz e necesar de a folosi una mai mare (cel puţin de 35 cm). Utilizarea unei manjete prea mari poate diminua cifrele reale ale TA. 7. se preferă sfingomanometrul cu mercur sau aneroid; echpamente semiautomate trebuie calibrate

Deasemenea, nu trebuie de uitat că HTA în sarcină se diagnostică numai în cazurile când valorile tensionale mărite se menţin pe o perioadă de cel puţin 4 ore.

În spectrul valorilor tensiunii arteriale (TA) gravidograma indică un interval al TA normale cu cifrele presiunii sistolice până la 130 mm.Hg şi celei diastolice – respectiv până la 90 mm.Hg. Creşterea TA peste acest nivel stabilit defineşte noţiunea de hipertensiune arterială. Valorile TA apreciate de medic sau de moaşă în cadrul clinicelor antenatale sunt deobicei mai mari decât cele reale ( „hipertensiunea halatului alb”). În asemenea cazuri e recomandată măsurarea repetată a TA peste 6 ore sau la domiciliu. Tulburările hipertensive în sarcină cuprind cel puţin două forme distincte şi anume:

1. Hipertensiunea indusă de sarcină, o afecţiune în principal, dar nu exclusiv a nuliparei, ce apare în timpul sarcinii şi dispare după naştere. În asociere cu proteinuria ea reprezintă o etapă evolutivă severă a bolii şi se numeşte preeclampsie.

2. Hipertensiunea preexistentă, nelegată dar coincidentă cu sarcina, poate fi depistată pentru prima dată în timpul sarcinii, dar nu regresează după naştere.

În condiţiile unei rezistenţe vasculare ridicate un anumit grad de hipertensiune arterială poate fi benefic pentru menţinerea presiunii de perfuzie vasculară, care asigură un flux sanguin adecvat în circulaţia materno-fetală. Nivelul presiunii sanguine diastolice între 90 şi 100 mmHg este considerat pragul critic între gravidele cu risc scăzut şi cele cu risc sporit al unor complicaţii în sarcină, incidenţa apariţiei proteinuriei şi a decesului perinatal fiind crescută.

Astfel diagnosticul de hipertensiune arterială înseamnă, de fapt, nu o boală ci marker al riscului crescut şi al indicaţiei de monitorizare a mamei şi a fătului cu participarea medicului specialist obstetrician, care va determina posibilitatea acordării asistenţei medicale în condiţii de ambulator sau va indica spitalizarea gravidei în secţia de obstetrică patologică a centrului perinatologic. Nu merită a fi subapreciate şi cifrele TA ce indică o hipotonie arterială – situaţie, care necesită o evaluare atentă, uneori cu atragerea altor medici specialişti şi realizarea de măsuri profilactice şi curative.

Nivel de evidenţă IV, grad recomandare C2

Fig.2.Înregistrarea tensiunii arteriale.

În gravidogramă este evidenţiat intervalul TA normale 130/90 mm. col. Hg. (OMS 140/90 mm. col.

Hg.). La o creştere mai mare de 130/90 mm. col. Hg. măsurarea se va repeta peste 6 ore. În caz dacă TA

216

rămâne ridicată se stabileşte diagnosticul de hipertensiune arterială. Dacă această hipertensiune se asociază cu proteinurie cu sau fară edeme se pune diagnosticul de preeclampsie şi gravida trebuie internată în spital.

Ca ;i graficul BCF, graficul TA este inutil. Grad recomandare IV, nu e bazat pe studii. II. Evoluţia sarcinii în conformitate cu înălţimea fundului uterin (cm).

Evoluţia sarcinii în conformitate cu înălţimea fundului uterin Înălţimea fundului uterin (ÎFU) se măsoară la fiecare vizită începând cu termenul sarcinii de 26-28 săptămâni şi se înregistrează în compartimentul respectiv al gravidogramei în conformitate cu termenul de gestaţie indicat pe linia orizontală.

Notă: Cea mai precisă metodă de determinare a termenului de gestaţie este USG efectuată în trimestrul I şi II al sarcinii

Pentru a fi eficiente în determinarea dereglărilor de creştere intrauterină a fătului, măsurările ÎFU trebuie efectuate la un interval de 2-3 săptămâni. Măsurarea ÎFU (distanţa dintre un punct fix a fundului uterin şi marginea superioară a simfizei pubiene) este simplă, necostisitoare şi poate fi utilizată ca o metodă de screening care ar putea fi o indicaţie pentru consultaţia specialistului obstetrician-ginecolog:. - o creştere excesivă a ÎFU poate fi cauzată de o sarcină gemelară,

polihidramnion sau făt macrosom. - în cazul unei creşteri mai lente a uterului poate fi suspectat un retard

al dezvoltării intrauterine a fătului. Indicaţii pentru referire la specialist obstetrician-ginecolog şi investigaţii suplimentare (biometria USG, cantitatea lichidului amniotic, Doplerometrie)

1. la prima măsurare (26-28 săptămâni), ÎFU se află sub a 10-cea centilă (sub linia de jos a gravidogramei)

2. dacă în rezultatul măsurărilor consecutive, creşterea IFU reprezintă un platou (lipsa creşterii) sau este încetinită (nu este paralelă liniilor gravidogramei).

3. în rezultatul măsurărilor consecutive se determină o creştere excesivă a ÎFU

4. dacă la prima apreciere ÎFU depăşeşte a 90-cea centilă (se află de asupra liniei superioare a gravidogramei), gravida se va îndrepta la specialist dacă se suspectă clinic o deviere de la normă (ex. polihidramnioza)

Nivel de evidenţă I, grad recomandare A2

Evaluarea creşterii fătului: Evaluarea corectă a creşterii fătului în uter este una din sarcinile unei ingrijirri antenatale bune. Probleme

ca retardul de creştere poate să se dezvolte neaşteptat şi sînt legăte cu un risc crescut semnificativ de rezultate adverse, inclusiv mortinatalitate, distresă fetală în naştere, probleme neonatale sau paralizie cerebrală. De aceea este importantă să fie monitorizată atent creşterea fătului.

Înălţimea fundului uterin. Măsurarea înălţimii fundului uterin de l a 26-28 săptămîni şi mai departe, făcută la fiecare 2-3 săptămîni (preferabil de aceeaşi moaşă sau medic) este prima şi cea mai bună metodă de evaluare. Măsurarea se face cu o panglică centimetrică de la fund (vîrful uterului) pînă la simfiză (vîrful simfizei). Ea va fi aplicată pe Gravidogramă pentru a forma curba. Panta măsurărilor trebuie să fie similară cu panta celor trei curbe de pe cartă (Gravidogramă) şi care prezice o dezvoltare optimală a copilui Dvs.

217

Fig.1 Creşterea normală a fătului

Fig.2. Retard static

Termenul de gestaţie în săptămâni

Fundul uterului (cm) Greutatea (g)


Greutatea (g) Fundul uterului (cm)

218

Fig.3. Retard de creştere

Retardul de creştere. Creştera înceată este una din cele mai frecvente probleme care poate afecta copilul în uter. Dacă măsurarea înălţimii fundului uterin sugerează că există problema, , terbuie efectuată o scanare ultrasonografică şi greutatea estimată a fătullui să fie pusă pe carta individuală pentru a evalua dacă copilul este mic pentru vîrsta degestaţie. Dacă acesta este cazul , se recomandă evaluarea Dopler a fluxului sangvin, care indică cît de bine placenta conduce stocul de sînge necesar coplului. Dacă sînt probleme serioase, echipa obstetricală va trebui să discute cu Dvs. despre timpul cel mai potrivit pentru a naşte copilul.

Fig.4. Greutate excesivă - Făt mare (macrosomia)


Greutatea (g) Fundul uterului (cm)


Fundul uterului (cm) Greutatea (g)

219

Făt mare (macrosomia). Uneori curba creşterii fătului este exageată şi creşte mai tare decît era aşteptat. O înălţime a fundului uterin mai mare nu este de obicei motiv pentru grijă, dar dacă panta măsurărilor ulterioareeste prea abruptă, îngrijitorii Dvs.pot să vă trimită pentru o scanare ultrasonografică pentru a verifica copilul şi volumul lichidului amniotic. Copilul mare poate cauza probleme înainte sau în naştere (naştere obstructionată, distocie a umerilor etc.) Totodată , cei mai mulţi se nasc normal.

III. Dinamica greutăţii corpului garvidei pe parcursul sarcinii

Graficul în cauză se completează la fiecare vizită a gravidei şi prezintă pe linia verticală – adaosul la greutate (kg), iar pe cea orizontală – vârsta sarcinii în săptămâni. Adaosul în greutate se apreciază prin cântărire comparativ cu masa corpului la prima vizită sau înainte de graviditate în dependenţă de termenul de gestaţie la începutul supravegherii antenatale. În cazul unei creşteri excesive a greutăţii corpului, care nu se încadrează în limitele normale indicate în gravidogramă, medicul de familie ( moaşa) va implica medicul specialist obstetrician pentru un examen medical special. O creştere mai lentă a greutăţii corpului gravidei va sugera medicului de familie (moaşei) necesitatea excluderii în unele cazuri a suferinţei fetale manifestată prin retard de dezvoltare intrauterină. Edemul fiziologic se dezvoltă deobicei progresiv şi se asociază cu o uşoară creştere în greutate. Edemele reprezintă o adaptare maternă normală la starea de sarcină şi nu definesc un grup cu risc crescut şi în consecinţă nu trebuie utlizate drept semn caracteristic pentru hipertensiunea în sarcină. În acelaş timp edemele apar în procent de 85 la sută la gravidele cu preeclampsie, debutul lor însă fiind de cele mai multe ori brusc şi asociat cu un adaos ponderal rapid. Completarea oportună şi corectă a gravidogramei de către medical de familie ( moaşă) poate evidenţia unele probleme eventuale în dezvoltarea sarcinii şi facilita referirea la timp a gravidei la medicul specialist obstetrician pentru o conduită adecvată .

Date post:	01-Apr-2021
Category:	Documents
Upload:	others
View:	1 times
Download:	0 times

“SERVICIUL PERINATAL REGIONALIZAT: NIVELURI ŞI...

Documents