Antibioterapia în practica pediatrică

Conf Dr. Cucuruz M.

Obiective

Bazele imunologice ale infecţiilor la vârsta pediatrică

Antibioterapia în patologia infecţioasă mai frecventă

Antibioterapia în stări particulare:

- imunodeficienţe

- neutropenia febrilă

-

Concluzii

Bazele imunologice ale infecţiilor la vârsta pediatrică

Starea de imunocompetenţă

Starea de imunodeficienţă

Imunopatogenia IACRS

Particularităţi ale CRS:Cavităţi nazale incomplet dezvoltate(meat)Mucoasă nazală fină bogat vascularizatăInel limfatic Waldayer bogat reprezentatTrompa lui Eustachio scurtă, puţin sinuoasăLaringe poziţionat mai sus, îngust, bine vascularizatCanal naso-lacrimal scurt, lipsit de valvule

Imunopatogenia IACRS

Apărarea este realizată de:Contactul cu o mucoasă intactă organic şi funcţionalSecreţiile glandelor mucoase corespunzătoare cantitativ şi calitativIntervenţia promptă a imunităţii innăscute

nespecifice: - preluarea antigenului - recunoaşterea - prelucrarea - organizarea unui răspuns imun corespunzător

Flora bacteriană locală!!

Rinofaringita acuta

Etiologia: 95% virală

Evoluţia naturală a bolii:

Simptomele se agravează progresiv în primele 3 zile

Febra durează 1-3 zile

Simptomele se remit în 7-14 zile

Tusea poate persista 3-4 săptămâni

Investigaţiile de laborator nu sunt necesare!

Rinofaringita acută

Date fiziopatologice:

Evaluări CT au demonstrat că în infecţiile virale naso-faringiene în 85% din cazuri apar modificări inflamatorii la nivelul urechii medii +/- sinusuri(vârsta!)

Tratament- tip ghidTratament Romania Ungaria Germania SUA antibiotic - - - - hidratare

+ ceaiuri

+ + +

Antitermice/ antiinflamatoare

Paracetamol 10-15mg/kg Ibuprofen 5-10 mg/kg la 6-8 ore daca T>38ºC

+ +/- +/- daca T>39ºC

DNF SF sol decongestionanta 2-3 zile

SF SF Max. 5 zile (preparate speciale pt NN, sugar)

SF

antitusive Codeina>5 ani Dextrometorfan(>4 ani) Oxeladin(paxeladin NU)

- - -

fluidificare - - - -

Antitermice/antiinflamatoare

OMS recomandă a se trata febra dacă T>39ºC !

Paracetamol

- doza maximă recomandată este foarte aproape de doza toxică(insuficienţă hepatică)

Antitermice/antiinflamatoare

Metamizol

- este asociat cu 7000 de cazuri de agranulocitoza/an!

Ibuprofen

- hemoragii gastro-intestinale, greaţă, vărsături, dureri abdominale, diaree

Faringita/amigdalita streptococică

Scor Mc Isaac

Criterii Puncte Temeratura>38ºC 1 Absenta tusei 1 Adenopatie cervicala 1 Hipertrofie/exudat feringian 1 Varsta 3-14 ani 1

La scor 4, exista 51,3% sansa de a fi amigdalita streptococica

Faringita/ amigdalita streptococică

Exudat faringian- de efectuat:

-Epidemie de infecţie streptococică

-RAA în antecedente

-Prezenţa de manifestări clinice sugestive la un copil >3 ani

-Nu se repeta ex. faringian după tratament dacă pacientul este asimptomatic

Faringita/ amigdalita streptococică

Teste de detecţie rapidă a antigenelor streptococice(5-60’)

-Sensibilitate 62-99%

-Specificitate 95-100%

-Raport cost/eficienţă mai prost faţă de cultură

Faringita/ amigdalita streptococică

Titruri de anticorpi

- Nu se determină în angine

- ASLO- maxim la 3-6 săptămâni

- De ajutor doar în RAA, GNAPS

- NU antibioterapie pentru un ASLO crescut

Faringita/ amigdalita streptococica

Alte investigatii:

- Hemoleucograma, VSH, CRP- fără valoare diagnostică în faringită

Tratament

Obiective cunoscute istoric- Prevenirea complicaţiilor nesupurative RAA,

GNA- Profilaxia complicatiilor supurative: - abcese - adenita cervicală - sinuzite, otite medii acute- Ameliorarea manifestărilor acute- Scăderea contagiozităţii bolii

Tratament

Dar …. s-a demonstrat:Antibioterapia faringitei streptococice NU previne GNAAntibioterapia faringitei streptococice are valoare limitată pentru profilaxia RAA, mai ales că RAA este extrem de rară în prezent Antibioterapia faringitei streptococice reduce frecvenţa complicaţiilor supurative secundare, în special în zonele în care incidenţa acestor complicaţii este mare(otite medii acute -redus 75%, sinuzita acuta- 50%, abces periamigdalian – 85%)

Tratament

Faringita (amigdalita acuta streptococică) este o boala autolimitatăLa o săptamâna de la debut, 90% din pacienţi sunt asimptomaticiDar…antibioterapia ameliorează simptomele când este comparată cu placebo dar eficienţa este modestă când este comparată cu medicaţia analgezicăScurtează perioada de contagiozitatePrevine infecţia încrucişată în colectivităţi

Tratament

Antibioterapia- DA

-în caz de tablou clinic sugestiv

-în cazul în care la un copil cu faringită acută s-a izolat streptococ B-hemolitic de gr.A

Tratament Romania Ungaria Germania SUA Penicilina V Cefalosporine: Cefalexin Cefadroxil Ceftibuten Eritromicina (15-20% nu tolereaza) Macrolide (rezistenta 16-38%)

Penicilina V Macrolide

Penicilina V Macrolide Cefalosporine gen. I

Penicilina V Macrolide Cefalosporine gen. I sau clindamicin NU cefalosporine de gen II, III

Starea de purtător de streptococ B-hemolitic

Sunt sănătoşi

Au culturi pozitive pentru streptococ B-hemolitic

Nu prezintă raspuns imunologic

29% incidenţă la şcolarii sănătoşi

Recomandări:

Nu necesită obişnuit terapie antimicrobiană

Nu trebuie excluşi din colectivitate

Starea de purtator de streptococ B-hemolitic

Antibioterapie în următoarele situaţii:1. antecedente personale de RAA2. dacă există în familie un pacient cu RAA3. faringită recurentă streptococică la un membru din familia respectivă (efect “ping-pong)4. înainte de amigdalectomie5. epidemie de RAA sau de GNA în comunitatea respectivă6. familie extrem de anxioasă

Antibiotice recomandate în terapia purtătorilor

Antibiotice Administrare Durata Benzatinpenicilina + rifampicina po

<27kg 600.000UI >27 kg 1.200.000UI 20mg/kg/zi

1 doza 1 doza 4 zile

Clindamicin po 20mg/kg/zi 10 zile + antitermice daca T> 39°C (OMS)

Laringitele

Medicament Romania Ungaria Germania SUA antibiotic - - - - Oxigen (SpO2<90-92%)

+

+

+

+

corticoterapia Forme medii/severe Dexametason po (prednison) dexametason iv ( daca refuza po) nebulizari asociat la medicatia po

+/-

Stadii III/IV Prednison-supoz

+ o singura doza 0,6mg/kg dexametazona po sau budesonide nebulizare

Adrenalina 1/1000 nebulizare

f. medie/severa asociat la cortizon

+

Din std II

+

+ cel mai acceptat

Nebulizare aer umidifiat

_ + + _

Bronşiolita

Generalităţi

Investigaţii

Tratament

Tratament Terapie Romania Ungaria Germania SUA pozitionare + + + + hidratare +

po, sonda nazo-gastrica + +

1200-1800ml/m2 iv

+ per os-iv (individual)

Oxigenoterapie Sp O2 90-92%

+ + + +

Umidifiere atmosfera +/- + + + Aerosoli cu NaCl 3% +

(in asociere cu bronhodilatatoare) ? - -

ribavirusuri +(?) + + in RSV f. severe

+ in cazuri cu b.pulm cr. sau MCC

antibiotice Cefuroxim +/- macrolid -apnee recurenta -tablou clinic septic indicatie relativa: -agravare brusca -reaparitia febrei -L>15000/mm3 -CRP crescut - Rx cu opacitati extensive

adrenalina + 0,3-0,5 mg/kg/doza

+/- +/- +

ipratropium - - - - teofilina - - - - cortizon +/-

in formele severe +/- -

(daca se suspecteaza AB)

- (+ la copii atopici)

Mucolitice/antitusive -(?) +/- +/- antitusiv

secretolitice (tulb cl ciliar)

-

sedative - + - - Anticorpi antiRSV ? ? ? discutabil

Antibioterapia profilactică

Imunodeficienţe primare

SCID – Amoxicilină 40mg/kg/zi

Trimetroprim 5 mg/kg/zi

CGD – Trimetroprim 5 mg/kg/zi

Itraconazol 100mg/kg/zi

Antibioterapia profilactică

Profilaxia infecţiilor specifice

- RAA – Moldamin

- profilaxia endocarditei-Amoxicilină 1h înainte de manevre stomatologice

Status postsplenectomie

vaccinare urmată de controlul nivelului anticorpilor postvaccinare

Antibioterapia profilactică

Neutropenia febrilă- febra definită T≥ 38,5º C oral, rectal

T≥ 38 º C axilar care persistă ≥ 1h- daca T≥ 38,5º C oral, rectal -1croşet sau T≥ 38 º C oral, rectal -4 croşete la

distanţă de > 4h/24h culturi antibioterapie profilactică

Concluzii

Cu toate că s-a demonstrat că administrarea de antibiotice NU are efecte benefice asupra evoluţiei afecţiunilor respiratorii, totuşi se continuă prescripţia diverselor antibiotice, acestea fiind administrate fără indicaţii la 40-50% din cazurile de IACRS şi 60-70% din cazurile de bronşite; de asemenea, se prescriu antibiotice în caz de otită medie catarală care acompaniază o rinofaringită virală.

Concluzii

2. Efectele secundare ale administrării de antibiotice

2.1. creşterea rezistenţei bacteriene - apar tulpini bacteriene rezistente - distruge flora normală nepatogenă

care este o barieră fiziologică –cea mai importantă- de apărare

- suprainfecţia se face cu o tulpină rezistentă la antibioticele folosite.

Concluzii

2.2. Efecte secundare moderate - efecte secundare obişnuite ale

antibioticelor- greaţă, inapetenţă - cheltuieli materiale semnificative - creşterea imbolnăvirii, nu rareori severe,

prin enterocolite cu Clostridium difficile - erupţii cutanate - febră de antibiotice - apariţia alergiei la antibiotice, care

implică restricţia administrării întregului grup din care face parte.

Concluzii

2.3. Care sunt cauzele folosirii excesive ale antibioticelor?

- deoarece medicul este obligat să examineze în perioadă scurtă mai mulţi bolnavi, nu are timp suficient să explice bolnavului sau aparţinătorului motivele pentru care nu este necesară antibioterapia, devenind mai simplă prescrierea de reţete, activitate cu o durată semnificativ mai scurtă.

Concluzii

- Lipsa cunoştinţelor suficiente asupra fiziopatologiei evolutive ale infecţiilor respiratorii.

- Experienţa medicului şi aşteptările bolnavului.

- Daca medicul are pregătire direcţionată mai mult spre adulţi, va avea tendinţa să prescrie antibiotice la pacienţii pediatrici cu IACRS.

- Dacă bolnavul în trecut a primit antibiotice pentru o afecţiune similară se aşteaptă în continuare la acest mod de terapie.

Concluzii

- Presiune economică- încă insuficient urmarită, dar probabil o cauza importantă.

- Altă cauza considerată, este dorinţa exagerată a medicului de a mulţumi bolnavul/părinţii şi de a păstra pacientul; unii medici consideră că în acest mod pot reduce consultaţiile la domiciliu.

Concluzii

3. Măsuri de reglementare practice

3.1. învăţământului medical îi revine datoria de a face cunoscută fiziopatologia infecţiilor respiratorii precum şi de a iniţia discuţii critice asupra folosirii abuzive ale antibioticelor.

Concluzii

3.2. Instruirea să se înceapă din perioada studenţiei şi să se continue pe perioada de rezidenţiat.

3.3. Să fie clarificată patogenia bolii şi terapia bazată în principal pe antiinflamatoare nesteroidiene.

3.4. în cursul instruirii didactice trebuie subliniată ineficienţa antibioticului în infecţii uşoare, apariţia efectelor secundare nedorite si intinderea rezistentei bacteriene.

Concluzii

3.5. Pentru medicii pediatrii, devine necesară publicarea mai multor articole în acest scop.

3.6. Instruirea populaţiei este la fel de importantă ca şi a medicilor. Trebuie editate pliante, broşuri atrăgătoare care explică efectele potenţial dăunătoare ale antibioticelor. Medicii de familie trebuie să depună eforturi de convingere şi de lămurire a populaţiei la diverse nivele: ziare locale, emisiuni radio, TV, întâlniri cu grupe de populaţie.

Concluzii

3.7. Presiunea economică trebuie orientată spre reducerea folosirii de antibiotice. Forurile de conducere ale reţelei medicale trebuie să înţeleagă dacă indirect (prin reclame), sunt de acord cu imboldurile spre uzanţa antibioticelor. În timp, aceasta se va dovedi foarte costisitoare. Eşecul terapiei, schimbarea antibioticului, apariţia tulpinilor rezistente, efectele secundare nedorite sunt dovezi pentru renunţarea la o terapie care nu este necesară.