ANESTEZIA

ANESTEZIA

DUREREA

Durerea = fenomen perceptiv complex, polimorf i multidimensional care asociaz manifestri

senzitive cu reacii somatice, vegetative i psihoafective de suferin.

Senzaia = decodarea i contientizarea unei anumite informaii ajuns la centrii nervoi su-

periori pe o cale senzitivo senzorial .

Percepia = prelucrarea informaiei senzoriale contientizate, care face obiectul ateniei, inter-

pretrii i memorizrii.

Ca simptom, durerea are rol de sistem de alarm al organismului, care i permite

acestuia s ia msuri adecvate pentru protecie i ndeprtarea stimulului algogen. Dac ns

durerea depete un anumit prag de intensitate sau se cronicizeaz , ea reprezint un im-

portant factor de solicitare neuro endocrino metabolic, cu multiple efecte negative. De aceea, suprimarea durerii a reprezentat unul din cele mai vechi deziderate ale omenirii.

n concepia modern, anestezia reprezint totalitatea tehnicilor care asigur insensibi-

litate la durerea chirurgical, obstetrical, din timpul manevrelor diagnostice i terapeutice,

precum i tratarea pacienilor afectai de durere.

Anestezia = fr ( an ) senzaii ( estezia ) .

Din acest punct de vedere, nu toate tehnicile de asigurare a insensibilitii la durere

( analgezie ) ar putea fi incluse n termenul de anestezie. Acest termen s-ar putea aplica teh-

nicilor de anestezie general i mai puin celorlalte tehnici anestezice.

Se consider actual c orice tehnic anestezic trebuie s asigure 4 deziderate princi-

pale :

Analgezia - dezideratul principal al oricrei tehnici anestezice.

asigur confortul bolnavului.

ndeprteaz durerea, care este principalul factor de activare al reaciei neuro -

vegetative endocrine .

Hipnoza, sedarea, amnezia - ndeprteaz unii factori stressani.

asigur comfortul bolnavului care nu mai triete actul chirurgical.

Relaxarea muscular - asigur comfortul chirurgului, care poate opera optim, n con-

diii de imobilitate a bolnavului.

Protecia anti-stress - orice agresiune asupra integritii organismului activeaz sistemul

neuro endocrin cu apariia unor reacii, fenomene menite s n-

deprteze factorul agresor i s restaureze homeostazia organis-

mului. Factorii care pot declana reacia organismului sunt multi-

plii: durerea, sepsis-ul, alterarea gazelor sanguine, ph-ul, reduce-

rea substratului nutritiv circulant, modificri ale VSCE, modifi-

cri de temperatur, anxietatea.

1.astfel protecia anti-stress presupune nu numai realizarea algeziei, ci i combaterea fricii i anxietii, precum i meninerea funciilor normale ale diverselor aparate i sisteme, prin terapie intensiv corespunztoare perioperatorie.

CONSULTUL PREANESTEZIC

1) Evalueaz probleme medicale i chirurgicale i stabilete dac pacientul poate

suporta intervenia chirurgical ( riscul anestezic ).

2) Stabilirea unui contact cu pacientul.

3) Evaluarea necesitilor psihologice ale pacientului i furnizarea unui suport far-

macologic i moral adecvat.

4) Informarea pacientului asupra tehnicii anestezice ( infomaii minime, clare ).

Unul din scopurile majore ale vizitei preoperatorii este evaluarea i, pe ct posibil,

reducerea riscului anestezic.

Factori dependeni de pacient care influeneaz riscul anestezic :

1. boala care necesit intervenia chirurgical.

2. alte boli asociate ( cardio-vasculare, pulmonare, hepatice, renale ).

3. status nutriional.

4. vrsta.

Factori de risc chirurgical :

1.tipul i durata interveniei chirurgicale i a anesteziei.

2. experiena echipei chirurgicale.

3. disponibilitatea monitorizrii.

4. dotarea spitalului.

Evaluarea riscului anestezic se refer la identificarea afeciunilor sau condiiilor care

pot crete morbiditatea i mortalitatea peroperatorie.

Informaii necesare

1. intervenia chirurgical propus : ce i de ce ?

2. anamneza chirurgical i anestezic :

intervenii chirurgicale anterioare.

antecedente anestezice i tipuri de anestezie.

complicaii chirurgicale / anestezice.

3. anamnez medical :

pulmonar : BPOC, AB, TBC.

cardio-vascular: ICC, CICD/CICND, boli valvulare, HTA, afeciuni vasculare

periferice, aritmii .

hepatic: hepatit, ciroz.

renal: IRC, IRA, SN.

SNC: tumori, traumatisme, convulsii,AVC.

endocrinologie: tiroida,SR, HF.

metabolism: obezitate,DZ, defecte genetice .

4. medicaie:ce, ct, cnd, de cnd ? unele medicamente se ntrerup, altele nu (steroizi,

insulin, anti-HTA, beta-blocantele, anticonvulsivante) .

5. data ultimei menstruaii ( sarcin? )

6. alergii: la ce i cum se manifest.

7. fumat, alcool, abuz de droguri.

8. examen fizic pe aparate

9. date de laborator (EKG > 35 ani, Rx thoracic la pacienii cu boli cardiace i pulmonare).

n urma obinerii acestor informaii, se ncadreaz pacientul n una din grupele de mai jos:

1. pacient normal, sntos.

2. pacient cu boli sistemice uoare.

3. pacient cu boli sistemice severe care limiteaz activitatea dar nu sunt invalidante.

4. pacient cu boli severe invalidante.

5. pacient muribund, la care nu se ateapt supravieuirea > 24h, cu sau fr intervenie

chirurgical.

n final, se alege tehnica anestezic (general sau regional ).

MEDICAIA PREANESTEZIC Consultul preanestezic are o valoare indiscutabil,putnd uneori nlocui medicaia.

Anxietatea este mai bine ndeprtat de vizita anestezistului dect de barbiturice. n cadrul

consultului preanestezic, anestezistul informeaz pacientul asupra anesteziei ( accentund sigu-

rana tehnicii anestezice alese, va meniona i posibilitatea apariiei complicaiilor ), ofer su-

port emoional, tinde s ctige ncrederea pacientului.

Majoritatea pacienilor sunt anxioi nainte de operaie . Dar pregtirea preanestezic nu

poate nltura total anxietatea,nici nu poate oferi analgezie, amnezie sau sedare. Din acest

motiv se recurge la medicaia preanestezic.

Scop :

ndeprtarea anxietii

sedare

asigur stabilitate hemodinamic

reducerea riscului de aspiraie al coninutului gastric acid

analgezie

previne greurile i vrsturile postoperatorii

controlul infeciei

amnezie

controlul secreiilor orale

Pacientul trebuie s vin n sala de operaie treaz, cooperant,dar moleit, somnoros.

Factori de care depinde alegerea medicamentului i a dozelor : vrsta, greutatea, starea

clinic a pacientului, gradul de anxietate, experiena anterioar cu premedicaia, alergia sau

tolerana la medicament, felul operaiei ( ambulatorie, n urgen ).

pacienii vrstnici / cu stare general grav: primesc doze mici sau nu primesc deloc

sedative.

pacienii cu hipovolemie / b. pulmonare cronice cu anomalii ale gazelor sanguine nu

primesc sedative.

pacienii foarte anxioi, ar trebui s primeasc o medicaie sedativ foarte puternic, dar acest lucru nu este ntotdeauna posibil, datorit riscului de apariie a complicai-

ilor cardio-vascular i respiratorii, ce pot s apar la bolnavul nemonitorizat, n timpul

transportului.

Au fost folosite mai multe clase de medicamente anxiolitice. Actual, cele mai folosite

sunt benzodiazepinele.

MIDAZOLAN

sedativ, anxiolitic, induce amnezie.

0,07 0,15 mg/kg la 20 ani, cu scderea dozei cu 15% pt. fiecare decad.

nu crete, chiar scade incidena greurilor i vrsturilor postoperatorii.

RA: depresie cardio- vascular, respiratorie, psihomotorie.

DIAZEPAM

sedativ, anxiolitic, agent amnestic.

10-20 mg/kg (70 kg , 20 ani ) cu scderea dozei cu 10% pt. fiecare decad.

adm. i.v. d tromboze, tromboflebite ! Preferabil p.o. !

Pacienii hipertensivi cu b. coronariene pot prezenta variaii tensionale mari nainte, n

timpul, sau dup intervenia chirurgical.

Pacienii care urmeaz tratament hipertensiv, trebuie s-i ia medicaia dup programul

obinuit.

Pacienii cu HTA, cu valori ale tensiunii controlate, vor fi relativ stabili n timpul

anesteziei, n timp ce bolnavii cu tensiunea necontrolat vor avea fie hipotensiune, fie hiper-

tensiune n timpul anesteziei.

CLONIDINA = alfa2 agoniti i pot fi administrai la pacieni cu HTA sau

DEXMEDETOMIDINAla cei care pot prezenta creteri ale tensiunii n timpul in-

terveniei (ex. feocromocitom).

BETA BLOCANTE = ar induce sedare i anxioliz, dar sunt nc faza de experi-

ment.

Nimic p.o. cu 6-8h nainte de anestazie i de intervenia chirurgical

droguri care scad volumul secreiei gastrice i cresc pH-ul gastric.

anti Rh2

OMEPRAZOL CITRAT DE SODIU METOCLOPRAMID opioide

combaterea durerii preoperatorii

pt. anestezie regional

pt. atenuarea rspunsului cardio-vascular la IOT ( ex. pacienii cu HTA).

anticolinergice

pt. scderea secreiei salivare.

Anestezia general = stare reversibil caracterizat prin

- narcoz ( somn )

- analgezie (lipsa durerii )

- relaxare muscular

- areflexie

i fiind de asemeni asociat cu depresie reversibil a funciei arganelor.

Fazele ( timpii ) AG :

1. Inducia

- ncepe n momentul administrrii drogurilor anestezice i continu pn

la atingerea unui nivel stabil al anesteziei ( pierderea strii de contien ).

- perioad cu risc crescut pot s apar alterri brute ale funciilor

respiratorie i circulatorie.

- perioada n care se realizeaz intubaia endotraheal.

- att laringoscopia ct i inseria sondei traheale produc stimulare intens a SNV-simpatic ( blocare beta- adrenergic, administrare local/ i.v. XILIN - 1,5mg/kg , aprofundarea anesteziei ), dar i a SNV-parasimpatic ( ATROPINA 1mg n caz de bradicardie).

- dup IOT poziionarea i pregtirea pacientului pentru operaie ( sond gastric, urinar, iodare, aezarea cmpurilor,etc.). Anestezicele generale deprim reflexele cardiovasculare, deci mecanismele compensatorii care menin TA n cursul schimbrilor de poziie nu funcioneaz, aadar atenie la tensiune. hipotensiunea poate s apar i la pacientul anesteziat la care nu a nceput nc intervenia chirurgical. Dac hipotensiunea nu este sever, nu este necesar nici un tratament; superficializarea anesteziei, administrarea de fluide, nceperea interveniei chirurgicale aduc TA la normal.

2. Meninerea

- perioada n care se desfoar intervenia chirurgical .

- necesit monitorizare atent ( clinic i paraclinic: noninvaziv i invaziv).

3. Trezirea - o alt perioad cu risc: ntreruperea administrrii drogurilor, antagoniza-

rea drogurilor administrate, trezirea pacientului.

- fluidele administrate intraoperator, pt. a umple vasele dilatate, pot conduce la o suprancrcare de volum, dac vasele se rentorc la starea lor de constricie.

este perioda n care ( durerea

prezena sondei endotraheale

frisonul

vasoconstricia indus de hipotermie pot produce hipertensiune sever i creterea cererii de O2

- se execut detubarea cel mai bine nainte de apariia reflexelor /dup

completa trezire a bolnavului. Dac detubarea se face ntre aceste

perioade exist risc de laringospasm.

DROGURI UTILIZATE N ANESTEZIE

1. anestezice inhalatorii - gazoase.

- volatile.

2. anestezice intravenoase (solubile, centrale ) - opioide.

- nonopioide.

3. relaxante musculare.

4. anestezice locale.

Anestezice inhalatorii

gazoase : N2O singurul folosit actual.

volatile: halotan,enfluran,isofluran, desfluran, sevofluran. = agentul inhalator + aer inhalatalveole torentul circulator.

Corelnd diverse semne i simptome cu profunzimea anesteziei, au fost descrise o serie de

stadii ale anesteziei generale . Clasic se descriu 4 stadii, care corespund unei depresii tot mai

marcate a SNC :

Stadiul I - de analgezie. analgezie fr amnezie; tardiv: analgezie cu amnezie.

Stadiul II - de excitaie. dureaz de la pierderea contienei, pn la instalarea respiraiei regulate;

pacientul este agitat, delireaz, dar este amnezic.

pot apare : vrsturi, incontinen sfincterian.

respiraia este neregulat ca volum i ca durat.

Stadiul III

- de anestezie chirurgical.

ncepe odat cu apariia respiraiei regulate i dureaz pn la apariia apneei.

are 4 planuri n funcie de modificrile n micarea globilor oculari, reflexelor

oculare, dimensiunea pupilelor; planul III al acestui stadiu ofer suficient re-

laxare pentru a permite orice fel de intervenie chirurgical.

Stadiul IV - de depresie medular.

nu mai reprezint un stadiu propriu-zis, ci o complicaie grav ( accident); include depresia sever a centrului respirator i a centrilor vasomotori bulbari.

Profunzimea anesteziei apreciat prin aceste stadii a fost observat n cazul anesteziei cu eter ( solubilitate crescut n snge efect lent ).

Actual, prin folosirea agenilor anestezici moderni, aprecierea profunzimii anesteziei

NU mai poate fi fcut pe baza acestor stadii,pentru c ei abolesc / altereaz aceste semne.

Hipotensiunea semn de profunzime n cazul folosirii agenilor inhalatori.

Bradicardia semn incostant (din cauza folosirii Atropinei, Isofluranului, Sevofluranului

care cresc frecvena cardiac).

Semne respiratorii scade VC,creterea FR iniial i apoi scderea acesteia; aceste sem-

ne nu pot fi folosite dect n cazul n care pacientul ventileaz spontan.

Aprecierea profunzimii anesteziei este i mai dificil n tehnica anesteziei (balansate(( combinate ), unde TA i FC nu scad prea mult chiar n stadiile profunde. Superficiali-

zarea anesteziei este indicat de : micri ale diferitelor segmente ale corpului, HTA,

tahicardie, creterea FR, transpiraii, lcrimare, dilatarea pupilei. O problem major a

acestei tehnici este abolirea strii de contien a pacientului n timpul anesteziei.

Mecanismul de aciune al anestezicelor inhalatorii

- imprecis cunoscut.

- se pare c reduce activitatea neuronal i mai ales transmisia sinaptic.

Terminarea aciunii anestezicelor inhalatorii se face n principal prin eliminarea lor

din organism ; N2O nu este metabolizat, iar dintre anestezicele volatile, halotanul i sevofluran sunt metabolizate n proporie ceva mai mare, restul fiind metabolizate n cantiti nesemnificative.

Profunzimea anesteziei este determinat de concentraia de anestezic n SNC. Rata cu

care o concentraie eficient este atins n SNC ( rata induciei anestezice ) depinde de preluarea anestezicului din alveole i de distribuia lui n organism.Concentraia unui gaz ntr- un amestec de gaze este proporional cu Pp a acestuia.n cursul induciei anestezice apar o serie de gradiente de concentraie ntre aerul inspirat aerul alveolar snge creier, care determin trecerea anestezicului din alveole ctre SNC, pn cnd Pp la acest nivel devine egal cu cea din aerul alveolar. n cursul revenirii din anestezie, cnd nu se mai administreaz anestezic, se creeaz aceleai gradiente de concentraie, dar n sens invers, ceea ce duce la eliminarea anestezicului din organism.

Rata induciei depinde deci de :

Concentraia anestezicului n aerul inspirat ;

Solubilitatea acestuia n snge i tesuturi ;

Parametrii ventilaiei ( care asigur creterea Pp n aerul alveolar ) ;

Parametrii circulatori ( care asigur un flux sanguin capabil s preia anestezicul de la nivel alveolar i s-l transporte n SNC ).

Necesarul de anestezic :

ntruct dup realizarea induciei, Pp a anestezicului este egal n aerul alveo-

lar i n SNC, se utilizeaz n definirea necesarului de anestezic concentraia

de gaz n aerul alveolar ;

CAM = concentraia alveolar minim a unui anestezic inhalator, la presiunea

de 1 atmosfer, este acea concentraie care mpiedic micarea pacientului ca

rspuns la un stimul dureros ( incizia chirurgical ) la 50% dintre pacieni

( 1 CAM).

Pentru a preveni micarea la 95% din pacieni este necesar o concentraie de

1,2 1,3 CAM.

1 CAMN2O = 104% ; 1CAMhalotan = 0,75% ; 1CAMisofluran = 1,15% ;

1CAMenfluran = 1CAMsevofluran = 1,70% ; 1CAMdeofluran = 6%.

Cea mai slab poten o are N2O.n clinic el nu se utilizeaz n concentraii

mai mari de 66% ( + 33% O2 ) pentru a nu aprea hipoxia.

Anestezicele inhalatorii sunt rareori utilizate ca ageni anestezici unici, deoarece:

Inducia este lent i trece prin faza de excitaie ( se prefer anestezicele

intravenoase ).

Au poten anestezic redus : pentru a realiza planul III al stadiului III, trebuie s obinem o profunzime a anesteziei foarte apropiat de cea care produce depresie respiratorie i cardiac, de aceea se prefer asocierea lor cu analgezice puternice (opiacee) i cu relaxante musculare.

Asocierea anestezicelor volatile cu N2O; avantaje :

a. Reduce necesarul de anestezic volatil ( cu aproximativ 50% )

b. Apare efectul celui de-al doilea gaz: administrarea de N2O n concentraie crescut accelereaz rata prelurii unui al doilea gaz anestezic volatil administrat concomitent.

Efectele anestezicelor inhalatorii asupra diferitelor aparate i sisteme : SNC :

Scade metabolismul cerebral, deci scade consumul de O2 ;

Vasodilataie cerebral crete FSC crete PIC ;

induc hipnoz i amnezie de bun calitate.

Aparat respirator :

Scad VC, scad FR nu menin un minut volum normal ;

afecteaz controlul chimic al ventilaiei ( scad sensibilitatea centrului respirator

la hipoxie i hipercarbie de unde necesitatea ventilaiei controlate ) ;

- bronhodilataie ;

- diminu vasoconstricia pulmonar hipoxic ;

Aparat cardio-vascular :

Scade TA, mai ales prin depresie miocardic ( halotan, enfluran ) ;

Scade RVP vasodilataie ( isofluran );

N2O efecte simpaticomimetice: crete RV sistemic i pulmonar cu cre-

terea TA ,dei efectul su intrinsec este inotrop negativ ;

deprim activitatea nodului sinusal i conducerea prin nodul atrio-ventricular cu

bradicardie ( ex. Isofluran ) ;

vasodilataie coronarian care poate genera sindrom de (furt coronarian((isofluran)

redistribuia fluxului sanguin, cu scderea fluxului hepatic i renal ;

halotanul, mai puin enfluranul i isofluranul ) sensibilizeaz cordul la aciunea

aritmogen a catecolaminelor .

Gastro-intestinal :

Nu au efect direct ;

Genito urinar :

Produc relaxare uterin.

Anestezice intravenoase ( centrale , solubile ) Sunt mprite n : - opioide;

- neopioide;

Opioide

= droguri naturale / sintetice care se leag de receptorii opioizi endogeni; (opiacee =

droguri provenite din opiu Morfina, Codeina; narcotice orice drog care produ-

ce somn ).

= sistemul opioid endogen cuprinde - receptori opioizi ;

- substane endogene cu rol de mediator.

= receptorii opioizi sunt receptori specifici situai n SNC , dar i n alte zone ( ex.

sistemul gastro-intestinal ); cei implicai n medierea analgeziei sunt situai n

substana cenuie periductal din trunchiul cerebral i substana gelatinoas din

mduva spinrii.

Agonitii endogeni ( opioide endogene ) :

Majoritatea sunt produi de origine neuronal ;

Sunt cuprini n trei clase :

1. enkefaline ( met- i leukenkefalina ) pe R( ;

2. endorfine ( (,(,(, ) - pe R(,( ;

3. dinorfine ( A, B ) pe Rk .

Subtip de receptorAgonitiAciune

((Morfina

( - endorfinaAnalgezie supraspinal

((Aceeai Depresia ventilaiei , efecte

gastro-intestinale.

hipotermie , euforie ,

dependen fizic.

(Enkefaline Analgezie spinal

kDinorfina

Pentazocina

Nalorfina Analgezie spinal, sedare,

depresia centrilor respiratori,

mioz.

(( - endorfina Sistem endocrin (?)

(Ketamina

Pentazocina Disforie , halucinaii

tahicardie , tahipnee

greuri , vrsturi , midriaz.

Clasificarea opioidelor

a) agoniti puri - naturali : extract total de opiu, codeina, morfina.

- semisintetici : heroina .

- sintetici : petidina ( mialgin ), fentanyl, alfentanyl, sufentanyl, metadona,

piriframida ( dipidolor ).

b) agoniti antagoniti - nalorfina, pentazocina( fortral, butorfanol, nalbufina ).

c) antagoniti puri - naloxon, naltrexon.

Efecte ale agonitilor opioizi

SNC :

Analgezie, fr afectarea altor tipuri de sensibilitate sau a activitii motorii.

Modific percepia i comportamentul fa de durere (senzaia este perceput

dar nu este descris ca durere).

Euforie ( sau disforie - cnd este administrat n absena durerii ).

Vrsturi ( prin stimularea direct a zonei trigger din planeul ventriculului IV).

Efecte cardio- vasculare :

Stabilitate cardio vascular; nu influeneaz contractilitatea miocardic

( ex. Petidina ).

Pot determina scderea TA prin : bradicardie (stimularea nucleului vagal cen-

tral ), eliberare de histamin ( meperidina, morfina n doze mari), arterio- i

mai ales venodilataie .

n asociere cu benzodiazepine, N2O pot produce depresie cardio- vascular

sever .

Efecte ventilatorii :

Depresia centrului respirator ( dependent de doz ).

Scade FR i crete VC, dar volum - minutul scade .

Afecteaz sensibilitatea centrului respirator la hipoxie i hipercarbie .

Efecte gastro intestinale :

Spasm al sfincterului Oddi .

Scade motilitatea gastro intestinal ( ntrzie golirea stomacului apar

vrsturile) .

Crete tonusul sfincterului ileo colic i anal apare ileus i constipaie.

Efecte la nivelul aparatului urinar :

Crete tonusul ureteral i al muchiului detrusor vezical favorizeaz

retenia de urin .

Efecte endocrine :

La doze mari modific / blocheaz rspunsul metabolic la stress-ul chirur-

gical ( stress free anethesia ) .

Efecte la nivelul muchilor scheletici :

n doze mari ( mai ales fentanyl i derivaii ) produc rigiditate mai ales la

nivelul trunchiului i abdomenului .

Reacii alergice :

Improbabile ( structur asemntoare opioidelor endogene ).

Terminarea efectului opioidelor se face prin metabolizare hepatic i eliminare din orga-

nism.n insuficiena hepatic pot avea efecta prelungite.

Indicaii :

Tratamentul simptomatic al durerii cronice / acute, tusei ( codeina) , diareei

( timodium ).

EPA scade returul venos ( produce venodilataie ) diminu dispnea :sedare

anestezie : premedicaie ( sedare, scade necesarul de anestezice ), diferite tehnici

anestezice pentru efectul analgezic ( n AG, anestezia spinal, asociate cu

anestezice locale ).

Antagoniti utilizai n clinic :

Nalorfina - antagonist pe R( i agonist pe R(.

- util pentru antagonizarea efectelor secundare ale opiaceelor.

- administrarea n doze mari sau n absena altor opiacee poate avea

ea nsi efecte secundare.

Naloxon - antagonist pe R( , (, (, (.

- antagonizeaz efectele secundare ale opiaceelor, mai ales efectul de

depresie respiratorie.

- dependena fizic - apare ca o consecin a efectului euforizant i a indiferenei fa de mediu, urmat de apariia dependenei fizice. Durata dup care apare aceasta variaz nfuncie de factori individuali i poate fi scurt (48 ore ) tratamentul cu opiacee trebui s fie de scurt durat !

- dependena fizic - lipsa administrrii drogului sdr. de abstinen: rinoree , lcrimare, frisoane, hiperventilaie, hipertermie, midriaz, vrsturi, diaree, anxietate,ostilitate ;

( tratament : administrare imediat de opiacee cur de dezintoxicare ).

Nonopioide

= droguri ce pot fi administrate intravenos n bolus, pentru a induce anestezicare pot fi administrate n perfuzie continu pentru a menine complet sau parial anestezia.

= nu sunt droguri anestezice propriu zise pentru c nu au efecte analgezice pro-

prii ( ex. ketamina ).

Mecanism de aciune - incomplet elucidat .

teorii biofizice invoc aciunea la nivelul membranelor celulare.

teoria transmitorilor invoc ineraciunea cu neurotransmitorii.

Farmacocinetic = droguri liposolubile care ptrund rapid la nivelul SNC ( situs activ ) unde i

exercit efectul specific.Terminarea aciunii unei doze unice se face prin redistri-

buirea drogului la nivelul situsurilor inactive ( T (),ceea ce duce la scderea

concentraiei drogului la nivelul situsurilor active.

Efecte la nivelul aparatelor i sistemelor :

SNC :

Scade nivelul de contien pn la hipnoz ( funcie de doz ).

Scade metabolismul cerebral scade consumul de O2 cerebral scade

FSC i PIC ( ex. ketamina care crete FSC i PIC ).

Efecte respiratorii :

Depresie respiratorie apnee ( dac sunt injectate rapid ) de aceea vor fi utilizate numai cnd exist echipament pentru asistarea ventilaiei.

Efecte cardio- vasculare :

Barbiturice, bezodiazepine depresie miocardic, scderea DC, RVP.

Ketamina prin stimularea SNV- S la nivel central, determin creterea TA,FC,

contractilitii, consumului de O2 miocardic ; la bolnavul critic, cu scderea

funciei sistemului nervos simpatic efecte depresor ( inotrop negativ ).

Efecte endocrine :

Scade rspunsul adrenocorical la stress ( etomidat ).

Reacii alergice :

Eliberarea de histamin dup injectare de tiopental.

Dup administrare de barbiturice ( rar ).

Indicaii

Ageni de inducie ;

Meninerea anesteziei: bolus sau perfuzie continu ;

n terapie intensiv: sedare prin administrare n perfuzie continu ;

Anestezii loco- regionale: sedare ;

Anestezii de scurt durat: ketamina / nonopioid- opioid cu durat scurt de

aciune.

Grupe de substane utilizate :

1. barbiturice cu aciune ultrascurt

a) tiobarbiturice .

b) oxibarbiturice.

2. benzodiazepine

a) diazepam - indicat pentru ( sedare preoperatorie . ( inducia AG( dar efctul se instaleaz lent i este

de lung durat, afectnd trezirea ).

( sedare n anestezia loco regional i n terapia

intensiv.

b) midazolam - efect rapid i timp de n jumtire mai lent .

- poate fi utilizat n perfuzie continu.

3. ketamina

a) produce anestezie disociativ: amnezie, analgezie, catatonie, determin comaruri

dezorientare i halucinaii postanestezice ( prevenite prin administrarea de dia-

zepam).

b) indicaii

( pacieni cu - hipotensiune, oc, IC ( stimulare cardio- circulatorie prin aciune

la nivel SNV-S central ).

- AB (produce bronhodilataie ).

( cnd se dorete meninerea ventilaiei spontane / cnd se anticipaez o intubaie

dificil ( are efect minim de depresie a centrilor respiratori)

4. propofol - caracteristici asemntoare barbituricelor , dar revenirea este mai rapid.

5. etomidat

a) are efecte minime cardio- vasculare ( este o alternativ pantru ketamin, n caz

de hipotensiune, oc, IC ).

b) dezavantaj : determin fenomene excitatorii ( mioclonii, sughi ).

Relaxante musculare

= droguri care inerfer cu transmisia neuromuscular; nu sunt substane anestezi-

ce i nu trebuie folosite pentru a (masca( micrile la un bolnav insuficient

anesteziat.

= relaxantele musculare pot produce bloc neuromuscular prin 2 mecanisme:

1. mimarea aciunii acetilcolinei la nivelul situsurilor receptoare ( relaxante musculare

depolarizante): succinilcolina.

2. intrarea n competiie cu acetilcolina pentru situsurile receptoare ( relaxante musculare

nedepolarizante).

1. succinilcolina se leag de receptorii nicotinici postsinaptici, dar i de receptorii extra-

joncionali postsinaptici i de receptorii presinaptici; legarea de receptorii nicotinici

postsinaptici induce activitate muscular necoordonat, manifestat clinic prin fascicu-

laii musculare.

- deschiderea simultan a unui numr mare de receptori, determin ieirea K+ din

celul creterea concentraiei plasmatice e acestuia.

- succinilcolina are o aciune mai ndelungat la nivelul receptorului postsinaptic dect

acetilcolina fenomenul de desenzibilizare ( lipsa de rspuns la o nou stimulare) =

faza I a blocului neromuscular. Dup o expunere prelungit la succinilcolin ( doze mari

administrri repetate), apare faza a IIa a blocului neuromuscular ( bloc dual ), care este

similar cu cel indus de relaxantele musculare nedepolarizante.

- avantajul succinilcolinei este c efectul se instaleaz rapid ( 1 minut ) i dureaz puin ( 10 12 minute ), dup o doz de 1mg/kg.

- terminarea aciunii se face prin hidroliza succinilcolinei de ctre pseudocolinesteraze.

- indicaii :a. cnd exist risc de vrstur i aspirare a coninutului gastric ( stenoz piloric,

ocluzie intestinal, bolnavi cu stomac plin ), facilitnd intubaia cnd aceasta

trebuie executat rapid .

b. manevre care necesit relaxare muscular de scurt durat (ex. reducerea unei

luxaii).

- efecte secundare :a. Hiperkaliemie.

b. Tulburri de ritm cardiac.

c. Dureri musculare.

d. Rabdomioliz.

e. Mioglobinurie.

f. Creterea presiunii intragastrice , intraoculare , intracraniene.

g. Trigger pentru hipertermia malign.

2. se leag de receptorii postsinaptici ( de una din subunitile (, astfel nct acetilcolina nu mai poate aciona asupra receptorilor.Ele intr n competiie cu acetilcolina pentru receptorii postsinaptici i, conform legii maselor, un exces de acetilcolin poate deplasa molecula de relaxant muscular nedepolarizant de pe receptori, deci exist posibilitatea antagonizrii prin administrare de inhibitori de acetilcolinesteraz.Este suficient un mic numr de receptori acupai de Ach pentru a declana potenialul de aciune.

Aadar este necesar ca un mare numr de receptori s fie ocupai de relaxantul muscular nedepolarizant pentru a produce un bloc neuromuscular( 75% - bloc parial; 92%- bloc total ).

- blocheaz i receptorii presinaptici , scznd eliberarea de Ach.

- metabolizarea i eliminarea din organism se face prin redistribuirea drogului de la

nivelul jonciunii neuromusculare.

- relaxante musculare nedepolarizante :

( d-tubocurarina produce hTA ( prin eliberare de histamin ) nu se mai folo-

sete actual;

( metocurina, gallamina sunt derivai ai d-tubocurarinei, puin folosite actual;

produc creterea TA i FC ;

( Pancuronium ( Pavulon) - crete TA i FC,dar mai puin ca gallamina ;

( Pipecuronium ( arduan ) i vecuronium sunt derivai de pancuronium; arduanul

are efecte cardio-vasculare minime ;

( Atracurium ( tracrium) - metabolizare prin autoliz ( dependent de temperatur i

pH ), deci nu depinde de funcia renal sau hepatic ;

( Mivacurium - are efect de scurt durat, asemntor succinilcolinei ;

( Rocuronium efectul se instaleaz rapid ( ar putea nlocui succinilcolina ).

- indicaii :

a) anestezie pentru facilitarea intubaiei traheale, pentru obinerea relaxrii musculare necesare interveniei chirurgicale .

b ) terapie intensiv pentru facilitarea ventilaiei mecanice controlate de lung

durat.

- antagonizarea efectelor relaxantelor musculare nedepolarizante se face prin administra-

rea de inhibitori de acetilcolinesteraz care duce la acumulare de Ach. Dar Ach are

efecte i asupra Rm ( bradicardie pn la stop cardiac, hipersalivaie, creterea peri-

staltismului gastro-intestinal ). Aceste efecte vor fi blocate prin administrarea de anti-

colinergice cu efect specific pe Rm : atropina, glicopirolat.

TEHNICI ANESTEZICE

Anestezii generale ( AG ) :

Monoanestezie cu anestezice inhalatorii / intravenoase .

Anestezii combinate ( balansate ).

( pe pivot de anestezic volatil.

( neuroleptanalgezia .

( anestezia analgetic .

( anestezia total intravenoas.

1).Tehnicile de monoanestezie :

Mai puin folosite actual.

Indicate n cazul unor manevre terapeutice / diagnostice de scurt durat.

Dintre anestezicele intravenoase singurul indicat este ketamina care are efecte

analgetice certe.

Cu anestezic volatil sunt rar utilizate, date fiind inducia i trezirea lente, nsoite de fenomene excitatorii, precum i din cauza potenei lor reduse. Se pot utiliza anestezicele volatile care asigur o inducie i o trezire relative rapide:isofluran, enfluran, desfluran, sevofluran.

2).Anesteziile combinate asociere de mai multe droguri, n vederea obinerii dezideratelor patrulaterului anestezic ( analgezie, hipnoz i amnezie, relaxare muscular, protecie antistress ).Scopul asocierii este administrarea unor doze ct mai mici din fiecare drog, pentru a reduce riscul apariiei efectelor secundare.

Anestezia pe pivot de anestezic volatil :

Inducia se face cu un drog i.v. nonopioid.

Meninerea : anestezicul inhalator menine hipnoza i amnezia ( asocierea cu N2O

permite scderea concentraiei de anestezic volatil, deci scderea efectelor adverse ale acestuia.

Analgezia va fi suplimentat cu opioide .

Relaxarea muscular va fi realizat cu blocante neuromusculare.

Trezirea: ntreruperea administrrii drogurilor, eventual antagonizarea unora ( rela-

xante , opioide ).

Neuroleptanalgezia :

Asociaz neuroleptic cu un opioid ( droperidol + fentanyl ).

Meninerea se asigur prin injectare de analgezice ( fentanyl ).

Se pot administra relaxante musculare .

Ventilaia : N2O + O2.

Anestezia analgetic:

Confer o bun stabilitate hemodinamic.

Utilizeaz doze mari de opioide.

Ventilaia :O2 / N2O + O2. Anestezie total intravenoas :

Asociaz droguri care asigur - hipnoz: midazolam, propofol.

- analgezie: sufentanyl, alfentanyl.

- relaxante musculare:atracurium,vecuronium, administrate n bolusuri repetate sau n perfuzie continu.

Se vor alege droguri cu efect minim de cumulare .

Ventilaia se face cu O2/O2+ aer.

NREGISTRAREA ANESTEZIEIMonitorizarea intraanestezicA. Monitorizarea neinvaziv :

1. temperatura :

cel mai bine ar fi s se msoare temperatura central ( rect, esofag,membrana

timpanic), dar mai des folosit este temperatura axilar.

se monitorizeaz datorit riscului de :

hipotermie frecvent la copii, datorit suprafeei corporale mari determin vasoconstricie, crescnd astfel munca inimii, scderea CAM

( este necesar mai puin anestezic volatil ).

( hipertermie.

2. activitatea cardiac :

stetoscop precordial, esofagian furnizeaz date despre activitatea inimii.

3. TA - metoda indirect ( ascultatorie / palpatorie ) destul de inexact.

4. EKG - interes special prezint FC i ritmul cardiac ( unda P) i ischemia miocardic

( segment ST, unda T ) ;

5. capnografia ( CO2 la sfritul expirului ).

6. pulsoximetria (S2O2).

B. Monitorizarea invaziv :

1. TA - mai ales n chirurgia cardio-vascular, neurochirurgie,pacieni cu boli pulmonare

sau cardiace preexistente ssevere.

Ta s,d ; TAM.

Efectuare de test Allen ( recolorare n cteva secunde ).

2. PVC ( N= 3 10 cm H2O)

indicaii pentru montarea CVC :

necesitatea administrrii rapide de fluide, snge i derivate de snge.

intervenie chirurgical cu risc de embolie gazoas.

necesitatea recoltrii frecvente de snge pentru laborator.

hiperalimentaie.

imposibilitatea abordului venos periferic.

- PVC ( scade - pierdere excesiv de volum intravascular.

- venodilataie excesiv ( febr, sepsis ).

( crete - IC.

- valvulopatii.

- tamponada cardiac.

- suprancrcare de volum.

3. diureza

normal se consider ca flux urinar adecvat un debit de 1 ml/ kg / h.

dac se monteaz sond urinar se poate monitoriza diureza orar.

n timp ce un flux urinar normal nu indic cu certitudine o funcie renal

normal, oliguria indic cu certitudine fie scderea volumului intravascular, fie

scderea DC.

4. presiunea n capilarul pulmonar blocat ( N = 8- 10 mmHg).

reflect presiunea n VS.

PVC reflect funcia VD , care nu este ntotdeauna corelat cu cea a VS.

- cateterul n AP permite determinarea DC.

Indicaii : Pacieni cu boli cardiace care vor fi supui chirurgiei cardio vasculare, interveniilor chirurgicale majore intraabdominale, intervenii majore neurochirurgicale.

Pacieni care primesc medicaie cardiotonic i vasoactiv, pentru o mai bun evaluare.

FOARTE IMPORTANT :

URMRIREA CONTINU A PACIENTULUI PRIN OBSERVARE CLINIC CONTINU NU ESTE NLOCUIT DE NICI UNA DIN METODELE DE MONITORIZARE ,

FIE INVAZIV , FIE NEINVAZIV.

ANESTEZIA LOCO REGIONAL

Depozitarea unui anestezic local n imediata vecintate a unui trunchi nervos, a

rdcinilor nervoase, n jurul componentelor unui ganglion sau n lichidul cefalo rahidian,

reprezint practica anesteziei loco regionale.

Anestezicele locale sunt substane care blocheaz generarea i propagarea impulsu-

rilor n esuturile excitabile.

FIZIOLOGIA FIBREI NERVOASE

Celula nervoas posed dou proprieti importante :

( excitabilitatea = proprietatea de a rspunde la aplicarea unui stimul prin

modificri fizico-chimice, care pot altera PR i pot declana PA.

( conductibilitatea = proprietatea de a conduce impulsul nervos ( PA) de-a lungul

membrane celulare.

La nivelul axolemei, exist un potenial de repaus (PR ) care este generat de diferenele de concentraie ionic dintre cele dou medii: intra- i extracelular. Aceast diferen de concentraie se caracterizeaz printr un exces de sarcini negative n interiorul celulei, astfel nct, n repaus faa intern va fi ncrcat negativ, n timp ce faa extern va fi ncrcat pozitiv, ntre cele dou fee ale membranei existnd o diferen de potenial de 70 - 90 mV.

Aplicarea unui stimul cu intensitate slab nu determin apariia potenialului de aciune ci doar un rspuns local ce se manifest ca o depolarizare limitat la o poriune a

membranei. Pe msur ce intensitatea stimulului crete, depolarizarea se accentueaz. Cnd sti-

mulul atinge valoarea prag se declaneaz un potenial de aciune (PA) care se propag de-a

lungul fibrei nervoase. Orice cretere ulterioar a stimlului nu determin creteri ale rspunsului ( legea tot sau nimic ).Axonii mielinizai i cu diametrul mai mare au vitez de conducere mai mare dect axonii nemielinizai cu diametrul mic, pentru c n axonii mielinizai conducerea este saltatorie, impulsul srind de la un nod Ranvier la altul, n timp ce n axonii nemielinizai conducerea este continu.

Senzaia de durere este declanat de stimularea nociceptorilor terminaii nervoase

libere activai de o gam larg de stimuli ( mecanici, chimici, termici, electrici ).De la receptori, stimulul este transmis de-a lungul axonilor neuronilor senzitivi ( din ganglionul spinal - primul neuron al cii ) la coarnele posterioare ale mduvei spinrii unde face sinapsa cu al doilea neuron al cii; axonii acestuia traverseaz linia median i urc la talamus, constituind tractul spinotalamic lateral. Neuronul de ordinul al treilea din talamus i trimite axonul n cortexul senzitiv, responsabil pentru perceperea contient a durerii. n afara cii spino talamo corticale, informaii despre stimuli dureroi sunt transmise i n alte pri ale creierului:

Centrii din bulb care regleaz funciile circulatorie i respiratorie.

Hipotalamus care regleaz funciile autonome i endocrine i este implicat

n rspunsul de stress la durere.

Sistemul limbic - responsabil pentru strile emoionale legate de durere.

Informaiile asupra durerii viscerale sunt transmise prin fibre simpatice la lanul

ganglionar simpatic paravertebral, de acolo la rdcinile posterioare i mai departe pe cile

spino talamo corticale.

CLASIFICAREA I STRUCTURA ANESTEZICELOR LOCALE

Anestezicele locale sunt alctuite din :

O poriune lipofilic rol important n difuziunea i fixarea drogului.

O poriune hidrofil = amin teriar rol important n repartiia sanguin, difuziunea i disocierea moleculei.

Un lan intermediar de tip ( ester ( aminoesteri ) : Procaina.

Tetracaina.

Dibucaina.

( amid ( aminoamide ) : Lidocaina.

Prilocaina.

Mepivacaina.

Bupivacaina.

Etidocaina.

Ropivacaina.

Aminoesterii sunt metabolizai n plasm de ctre pseudocolinesteraze, iar aminoamidele sunt metabolizate n ficat.

MECANISMUL DE ACIUNE AL ANESTEZICELOR LOCALE

Anestezicul local ( AL) realizeaz o ntrerupere a conducerii stimulul nociceptiv pe traiec-

tul nervului periferic, de la receptori pn la mduv.

Mecanismul de aciune const n mpiedicarea depolarizrii membranei, prin blocarea ca-

nalelor pentru sodiu. Receptorul pentru AL se afl n interiorul canalului de sodiu.

AL este injectat sub forma hidrofil (XH+); nainte de a aciona AL trebuie s difuzeze

prin mai multe pturi tisulare; forma neionizat ( bazic , lipofil ), penetreaz uor aceste ba-

riere; deci anestezicul odat injectat disociaz : XH+ X + H+ .

Totui responsabil de aciunea AL este forma ionizat, hidrofil a AL: aadar, odat ce

forma liposolubil a ajuns n interiorul nervului, ionizeaz din nou, dnd natere unei forme

ionizate care dinspre interior n canalul de sodiu i acionnd asupra receptorului mpiedic

depolarizarea membranei.

Viteza de instalare a blocului anestezic este proporional cu procentul de form neioni-

dat ( liposolubil ) care poate trece prin membran, dependent de constanta de disociere a

acestuia ( pKa = pH-ul la care procentul formei ionizate este egal cu cel al formei neionizate).

Cu alte cuvinte, lipofilia condiioneaz viteza de instalare a blocului; de gradul de lipo-

filie depinde i potena AL.

Principala determinant a duratei de aciune este legarea AL de proteine. Cele cu durat

de aciune lung sunt mai strns legate de proteinele plasmatice. Durata blocului anestezic

nu depinde numai de proprietile AL. Circulaia sanguin din zona de injectare are o mare

importan. Creterea fluxului sanguin grbete ndeprtarea drogului din esuturile din jurul

nervului astfel nct scade cantitatea de drog disponibil aciunii. Adugarea unei mici canti-

ti de substan vasoconstrictoare (ex. epinefrina ) la soluia de AL scade absorbia vascular,

scznd durata i gradul blocului ( valabil mai ales pentru anestezicele care produc vasodila-

taie, cum ar fi xilina).

BLOCUL ANESTEZIC DIFERENIAL

Efectul anestezic obinut variaz cu natura fibrelor nervoase interceptate. Fibrele nervoase

care intr n componenea nervilor sunt de trei categorii :

A mielinizate, groase, ( =1- 20 (.

B - mielinizate , subiri, ( = 1- 3 (.

C - nemielinizate, ( < 1 (.

A( - fibre motorii.

A( - fibre care conduc snsibilitatea tactil.

A( - fibre care conduc sensibilitatea proprioceptiv.

A( - fibre care conduc sensibilitatea dureroas i termic.

B fibre simpatice preganglionare.

C sensibilitatea dureroas.

A( - conduc durerea localizat, ascuit.

C conduc durerea surd, difuz.

Sensibilitatea este blocat n ordinea : Durere - Rece - Cald Tact Presiune

Recuperarea se face n ordine invers.

Primul care se instaleaz este blocul simpatic, apoi blocul senzitiv i la urm blocul

motor. Explicaia este dat de faptul c n nerv fibrele groase se dispun n centru, cele subiri la periferie, iar anestezicul local acioneaz de la periferie spre interior, deci primele interceptate vor fi fibrele subiri. Cele mai sensibile sunt fibrele B mielinizate ( simpatice

preganglionare ).

n cadrul anesteziei loco regionale pot s apar urmtoarele tipuri de complicaii :

a) legate de drogul utilizat.

b) legate de tehnica folosit.

c) reacia pacientului ( reacii alergice: rare, mai frecvente la esteri).

TOXICITATEA SISTEMIC

Apare n caz de supradozare sau dup injectare intravascular accidental. Primele simpto-

me sunt nervoase ( datorate excitaiei SNC ): vertij, somnolen, tulburri de vedere, tulbu-

rri auditive, logoree, tremurturi ale minilor, convulsii generalizate i ulterior com, stop

cardio respirator i n final decesul.

Efectele toxice apar i la nivelul aparatului cardio vascular, dar se manifest mai trziu,

la concentraii plasmatice mai mari dect cele care provoac simptomele nervoase (ex. Bu-

pivacaina, care la doze reduse produce aritmii greu de tratat ). Efectele toxice sunt date de

AL liber, nelegat de proteinele plasmatice. De aceea, pacienii cu hipoproteinemie sunt mai

predispui s dezvolte reacii toxice la AL.

TEHNICI DE ANESTEZIE LOCO - REGIONAL

Anestezia regional blocheaz percepia dureroas n zona supus inerveniei chirurgicale,

pacientul rmnnd treaz.

Preferat la pacienii :

Cu afeciuni cardio vasculare.

Vrstnici.

Cu afeciuni ale cilor respiratorii.

Cu stomac plin.

La care intubaia traheal este dificil.

Tehnici de anestezie loco regional :

1. topic (de suprafa ) analgezia mucoasei oro faringiene, arborelui traheo-

bronic, tractului genito urinar; ( util pentru laringoscopie, esofagoscopie,

bronhoscopie, citoscopie ).

2. prin infiltraie: local, de nerv periferic, de plexuri nervoase .

3. intravenoas .

4. spinal, epidural, caudal.

ANESTEZIA SUBARAHNOIDIAN

Introducerea AL n spaiul subarahanoidian n contact direct cu rdcina nervilor rahidieni

produce anestezie spinal.

Se ntrerupe inervaia aferent i eferent a structurilor somatice i viscerale. Obiectivele

clasice ale blocrii centrale sunt: prevenirea durerii i relaxarea musculaturii scheletice.

Efecte viscerale :

Cardio vasculare :

( hipotensiune ( datorit scderii DC + venodilataia periferic cu scderea returu-

lui venos).

Tratament :

- ridicarea membrului inferior.

- poziia Trendelenburg.

administrarea de fluide ( dac nu exist contraindicaii ).

administrarea de vasopresoare.

( bradicardie, cnd :

( blocul depete T1 ( T4 ( blocarea nervilor cardioacceleratori); tratament: administrare de atropin.

( reflex Bainbridge ( scderea presiunii venoase n AD scdere reflex

a FC); tratament: administrare de fluide isotone pentru a crete pre - sarcina.

Pulmonar :

( muchiul diafragm rar afectat (nervul frenic are originea n C3 ( C5).

( cauza cea mai frecvent de apnee n cursul rahianesteziei este ischemia struc( turilor centrale prin hTA sever .

Gastro - intestinal - accelerarea peristaltismului, relaxare sfincterian.

Endocrin - suprarenala este inervat de simpatic (T11 L2); secreia normal la cate-

colamine se menine, dar scade capacitatea de adaptare la nevoile crescute

de catecolamine.

Renal - cu excepia hTA severe, fluxul sanguin renal se menine prin autoreglare.

- tonusul muscular al vezicii urinare scade retenie de urin.

SNC - hipoirigaia SNC n condiii de hTA sever determin furtuna rahianestezic

Care const n greuri, vrsturi, confuzie, anxietate, sete de aer, tahicardie.

Indicaii :

1. chirurgie urologic.

2. chirurgie rectal.

3. chirurgia membrelor inferioare.

4. ginecologie obstetric.

5. chirurgia abdomenului inferior.

Contraindicaii :

Absolute :

1. refuzul pacientului.

2. infecii cutanate locale.

3. bacteriemie.

4. hipovolemie sever.

5. coagulopatie.

6. presiune intracranian crescut.

7. tratament cronic cu anticoagulante.

8. alergie la anestezicele locale.

9. migrene severe.

10. afeciuni neurologice centrale n evoluie.

Relative :

1. neuropatii preexistente.

2. chirurgie pe coloan preexistent.

3. dureri dorsale.

4. consum de aspirin preoperator.

5. minidoze de heparin subcutanat preoperator.

6. pacient necooperant.

7. tratament cu IMAO.

Tehnic:

asigurarea condiiilor de asepsie.

Poziia pacientului ezut / decubit lateral.

Ci de abord : median / paramaedian.

Ac subire, lung cu bizou scurt cu mandren.

Se repereaz spaiul intervertebral, se palpeaz apofiz spinoas inferioar i se intro-

duce acul cu mandren deasupra apofizei, pe marginea superioar a acesteia (piele, esut celular subcutanat, ligament supraspinos, interspinos, galben, spaiul epidural,dura mater, spaiul subdural virtual, arahnoida,spaiul subarahnoidian unde exist LCR).

Incidente la puncie: parestezii,(atingerea unei rdcini nervoase ), scurgerea de lichid

sanguinolent, puncie dificil.

Puncia se face n spaiile : L2 L3; L3 L4; L4 L5; L5 S1.

Durata :

n medie 1h 1,5h.

Depinde de - proprietile intrinseci ale AL.

- concentraia iniial.

- asocierea de vasoconstrictor.

Complicaii :

1) hTA ( cnd TA scade cu peste 30% fa de TA din perioada posoperatorie )

Profilaxie: administrarea de soluii cristaloide 15ml/kg cu 15 minute nainte.

Tratament: poziie Trendelenburg, administrare de fluide, vasopresoare.

2) cefaleea postrahie ( cauza: traciunea caudal a vaselor meningiene datorit scderii pre-

siunii LCR prin pierdere de LCR prin orificiul dural ).

apare la 24 48h dup puncie.

se agraveaz n ortostatism.

asociaz greuri i vrsturi.

mai frecvent la tineri i femei.

Profilaxie : ace fine, bizoul acului introdus paralel cu fibrele durei, repaus la pat

24 48h, hidratare ( 2,5 2 l/ zi).

Tratament : hidratare, diet uoar, analgezice orale.

3) greuri, vrsturi tratament: O2, atropin, prevenirea hTA.

4) retenie de urin sondaj vezical.

5) dorsalgii, lombalgii - analgezice.

6) complicaii neurologice tratament specific.

ANESTEZIA PERIDURAL

Anestezie de conducere obinut prin injectarea unei soluii de anestezic local n spaiul

peridural ( contact cu trunchiurile nervilor spinali).

Poate realiza analgezie cu bloc motor minim pn la anestezie cu bloc motor complet

( n funcie de drogul ales, concentraie, dozaj ).

Indicaii :

1. anestezie chirurgical :

- urologie .

- ortopedie.

- chirurgie digestiv submezocolic.

- chirurgie vertebral .

- obstetric ginecologie.

- chirurgie vascular.

2. analgezie postoperatorie / posttraumatic.

3. terapia durerii (n clinici specializate de terapia durerii ): sdr.Raynaud, membrul

fantom, dureri postzosteriene.

Contraindicaii (idem rahianestezia ).

Efectele anesteziei peridurale pe organe i sisteme :

1. neurologice bloc simpatic, senzitiv i motor prin blocarea fibrelor nervoase

B, C, A.

2. cardiovasculare :

- sunt datorate blocajului simpatic .

- stabilitatea cardiovascular este mai bun ca n rahianestezie.

n peridural, blocul simpatic atinge aproape acelai nivel metameric ca i analgezia, n timp ce n rahianestezie, blocul simpatic depete nivelul blocului senzitiv: n plus blocul simpatic se instaleaz mai lent n peridural, permind mecanismelor compensatorii din teritoriile neatinse de bloc s acioneze i s limiteze hta.

3. respiratorii :

scade eficacitatea ventilaiei dac sunt interceptai muchii respiratori.

rar, n peridurala cervical, poate fi afectat nervul frenic.

apneea este determinat mai frecvent de hipovascularizaie cerebral prin DC

sczut.

- postoperator, analgezia peridural cu AL/ opiacee determin ameliorarea capaci-

tii vitale i VEMS- ului.

4. tub digestiv :

favorizeaz reluarea tranzitului dup chirurgia digestiv.

poate masca simptomatologia unei complicaii intraabdominale postoperatorii.

5. renal atonie vezical tranzitorie.

6. frisonul i termoreglarea - vasodilataia favorizeaz pierderea de cldur.

7. efecte endocrine i metabolice :

scade stress-ul chirurgical prin denervare simpatic.

scade secreia de catecolamine.

scade secreia de renin

Tehnic :

- spaiul peridural / epidural se gsete n cavitatea osoas a canalului vertebral, n

afara durei mater pe care o nconjoar, fiind limitat anterior de corpurile vertebrale

i ligamentul longitudinal posterior, i posterior i lateral, de arcurile vertebrale i o serie de formaiuni ligamentare ( liganentul supraspinos, interspinos, galben ).

- n partea superioar, spaiul peridural este nchis prin aderena durei mater la

periostul ( foramen magnum , iar inferior de ctre ligamentul sacro coccigian care

nchide hiatul sacrat.

- spaiul peridural conine, pe lng trunchiurile nervoase i grsime, plexuri venoase

foarte bogate, arterele destinate mduvei, limfatice.

Material necesar :

pentru asepsie.

trus special confecionat: seringi, ace, ac Tuohy, cateter cu 4 repere la capt,

prevzut cu un filtru antibacterian, comprese sterile, mnui, fiole cu anestezie,

adrenalin, etc.

Poziionarea bolnavului :

eznd / decubit lateral.

nainte de puncionarea spaiului peridural, este obligatorie asigurarea accesului

venos i montarea unei perfuzii.

- riscul de complicaii severe ( rahianestezia total ) impune asigurarea unui echi-

pament de resuscitare adecvat.

Tehnica puncionrii :

- preferat tehnica ( pierderii de rezisten ( la injectare de aer sau lichid; exist i

tehnica ( aspirrii picturii ( (deceleaz presiunea negativ din spaiul peridural).

- preferat abordul median celui paramedian sau lateral.

- se stabilete sediul punciei.

- buton intradermic de anstezie local (1- 2 ml de AL) la locul punciei .

- se introduce acul Tuohy perpendicular pe tegument, pe o distan de aproximativ

2 cm.

- se nainteaz progresiv, dup scoaterea mandrenului i ataarea unei seringi de

5 10 cm3 cu ser fiziologic.

- la trecerea prin ligamentul interspinos vom simi senzaia de rezisten elastic,

la trecerea prin ligamentul galben, rezisten lemnoas, iar n spaiul peridural

senzaia de pierdere a rezistenei.

- se injecteaz doza test de 2 3 ml AL , cu aspirare (snge,LCR) i se ateapt

5 minute; se urmrete instalarea unei eventuale rahianestezii.

- dac testul a fost negativ, dup controlul TA i al FC i realizarea contactului

verbal cu pacientul, se injecteaz lent anestezicul.

- pentru realizarea unei analgezii peridurale de durat se poate introduce un cate-

ter n spaiul peridural, n sens cranial.

Complicaii :

Generale :

hTA ( de obicei scade cu 10 20 mmHg ).

frison ( dup bupivacain ).

toxicitate sistemic.

methemglobinemie.

injectare subarahnoidian accidental cea mai grav complicaie rahianestezia

total .

( puncia recunoscut a durei mater fr consecine grave ;

eventual cefalee.

( puncia nerecunoscut, cu injectarea unei cantiti mari de AL n

spaiul subarahnoidian - colaps cardio circulator.

- bradicardie .

- hipoventilaie pn la apnee.

- pierderea strii de contien.

- stop cardio circulator.

Tratament - resuscitare cardio respsiratorie n stop cardio respirator

- IOT, umplere volemic, vasoconstrictoare.

- injectare subdural, asemntoare cu rahianestezia total, dar timpul

pn la instalare este prelungit.

- bloc peridural extins cu complicaii respiratorii.

- cefalee.

- dificulti de micionare.

- lombalgii.

Locale :

eecul anesteziei peridurale.

analgezie n pete ( cateter n spaiul peridural anterior ).

analgezie unilateral.

complicaii neurologice.

PAGE 22