SOMNUL SI ANESTEZIA

Curs

Februarie 2008

DEFINITIE

Anestezia generala= suprimarea functiei structurilor centrale, intr-o ordine descendenta:

1. centrii corticali

2. ganglionii bazali si cerebel

3. maduva spinarii

4. centrii medulari

COMPONENTELE ANESTEZIEI GENERALE Bloc senzorial : presupune suprimarea functiei urmatoarelor

structuri: cortex, hipotalamus, tracturi corticale, nucleii talamici, nucleii senzitivi ai nervilor cranieni si nucleii motori ai musculaturii extrinseci a globilor oculari

Bloc motor : anestezicele afecteaza progresiv centrii subcorticali si centrii extrapiramidali, ce controleaza tonusul si functia musculara; Muschii respiratori sunt ultimii afectati, in urmatoarea ordine: torace inferior, torace superior, diafragm

Abolirea reflexelor : atentie la efectele secundare blocarii reflexelor (hipersalivatie, varsaturi, ileus, laringo si bronhospasm, alterarea homeostaziei tonusului vasomotor, aritmii)

Bloc mental, cu efecte ce apar progresiv: ataraxie, sedare, somn superficial=hipnoza, somn profund=narcoza, anestezie completa, depresie medulara

STAREA DE VEGHE (waking state) Definitie: constientizarea mediului inconjurator si a stimulilor din

mediul inconjurator Integrarea informatiilor senzoriale si realizarea starii de veghe

depinde de functia SNC, prin impulsuri venite de la nivelul SRAA Pattern-ul EEG: unde rapide, de voltaj ↓ Distrugerea SRAA duce la somn profund Functiile sistemului reticular

- stabileste activitatea de baza a mezencefalului, diencefalului si a structurilor corticale - mediaza activitatea tractului senzitiv (dupa neuronul I)- monitorizeaza informatiile primite

CONCEPTUL DE SOMN

Conceptul clasic= status pasiv opus starii de veghe

Starea de veghe: ↑ activitatii SRAA

Somnul: amortizarea pasiva a acestui sistem Conceptul actual= somnul este un fenomen

activ (sustinut de studiile de neurofiziologie)

FAZELE SOMNULUI

1. Perioada premergatoare somnului- caracteristici: durata de cca10’, ↓ AV, T°, FR- EEG: unde rapide de voltaj ↓, unde α si β prezente- la inchiderea ochilor, apare nistagmus cu accentuarea activitatii α

2. Somnul obisnuit, cu unde lente, cuprinde 4 stadiia. Stadiul 1: scade activitatea α, cu aparitia undelor θ (reprezinta

5% din durata somnului)b. Stadiul 2: dureaza cca. 30’, EEG: unde lente, organizate in

fusuri, se mentin undele θ, subiectul poate fi trezitc. Stadiul 3: EEG: unde θ, prezenta de fusuri; Clinic: ↓ AV, T°,

FR, fluxul sgv. cerebral, relaxare musculara, subiectul se trezeste greu

d. Stadiul 4: EEG: domina undele Δ (somnul cerebral); se accentueaza modificarile fiziologice de la stadiul 3

FAZELE SOMNULUI

3. Somnul paradoxal (REM)Dupa 90’, pattern-ul somnului se modifica si va incepe prima perioada REM (cu o durata de 10-30’)Somnul REM apare la fiecare 90’ si dureaza cca. 20’, sumand 20-25% din durata somnului la adultul tanarEEG: unde rapide, de voltaj ↓ (similar starii de veghe)Clinic: ↑ AV, TA, FR cu frecvente perioade de apnee de 10”, ↑ fluxul sgv. cerebral, inhibitia termoreglarii. Pot apare miscari ale muschilor fetei si ale extremitatilorSe caracterizeaza prin 2 fenomene distincte:

- Activitate tonica: dureaza cateva minute, EEG: unde rapide, de voltaj ↓ (similar starii de veghe) asociate cu activitate θ

- Activitate fazica (ponto-geniculo-occipitala): se asociaza cu unde de voltaj ↑, similare celor inregistrate in stimularea vizuala

MECANISMELE NEUROANATOMICE ALE SOMNULUI

STAREA DE VEGHE –este controlata de ariile pontine, principalul neurotransmitator fiind dopamina

SOMNUL –este controlat de hipotalamus (ariile laterale), principalul neurotransmitator fiind serotonina, iar eliberarea ciclica de norepinefrina induce faza REM a somnului

Variatiile ciclice ale neurotransmitatorilor:- initierea somnului: ↓ activitatii celulelor la nivelul locus ceruleus (mai ales a celor ce contin dopamina), cu ↑ concomitenta a nivelului de serotonina; - debutul REM: ↑ activitatea NA (activeaza cortexul) si ↓ activitatea serotoninei, acumulare de acetilcolina- starea de veghe (proces colinergic): stimularea SRAA duce la ↑ eliberarii de acetilcolina la nivelul cortexului cerebral

SOMNUL ANESTEZIC

FAZA DE SOMN SUPERFICIALClinic: somn linistit, analgezie, reflexe spinale

prezente, tonus normal al musculaturii striateAbolirea reflexelor: de clipire, laringian,

faringian, de deglutitie FAZA DE SOMN PROFUNDClinic: relaxare muscularaAbolirea reflexelor:pupilare, glotice, spinale,

peritoneale

SEMNE CLINICE ALE ANESTEZIEI GENERALE Semnele clinice ale anesteziei au fost

grupate in functie de cele 4 stadii Guedel Semnele clinice sunt efectul absorbtiei

substantei anestezice la nivelul unor arii cerebrale specifice

SEMNE CLINICE ALE ANESTEZIEI Stadiul I = perioada de inductie:

- reactiile voluntare sunt treptat deprimate senzatie de plutire, urmata de senzatia de scufundare si

apoi de sufocare amnezie rapida in ultima parte a acestei faze la 85% din pacienti se

instaleaza analgezie uneori apare midriaza tahicardie, hipotensiune scaderea frecventei respiratorii

SEMNE CLINICE ALE ANESTEZIEI GENERALE Stadiul II = pierderea starii de constienta - este frecvent gresit- numita “ faza de excitatie” - toate reactiile voluntare sunt abolite - poate fi divizata in 2 subfaze: - 1. depresie prin decorticare 2. depresie prin decerebrare - este dependenta de stimuli externi si este de obicei exagerata atunci cand metabolismul

bazal este accentuat. Daca stimulii sunt neplacuti, poate apare o reactie de rezistenta ( de zbatere)

- frecvent, dispare mirosul, gustul, vazul; auzul este initial accentuat si este ultimul care dispare. De aceea este important ca sa nu existe zgomote puternice in s.o. in timpul inductiei

- starea de constienta este pierduta, dar pot exista contractii musculare ritmice - reflexul de inghitire si reflexul corneean sunt prezente - varsatura poate apare fie prin actiune directa la nivel bulbar, fie prin iritatie gastrica - Tahicardie, respiratii neregulate - caracteristic –nistagmus, pupile midriatice. - poate apare FiV, mai ales la varste de 5-30 ani, determinata mai ales de tonusul simpatic

crescut la aceasta varsta

SEMNE CLINICE ALE ANESTEZIEI GENERALE Stadiul III = anestezie:

se obtine la un MAC de 1,4 – 2 ori mai mare decat normalul se divide in 4 subfaze. Exista o pierdere progresiva a

reflexelor de aparare, si de asemenea o paralizie progresiva a intregii musculaturi

in a 4 subfaza, cea mai profunda, apare si stopul respirator In practica curenta, nu este necesar sa aprofundam nivelul

anesteziei prin conc crescute de gaz anestezic pentru obtinerea paraliziei musculare si a anesteziei chirurgicale, aceasta fiind obtinuta prin relaxantele musculare. De aceea sunt evitate subfazele 3 si 4 pentru prevenirea efectelor toxice

SEMNE CLINICE ALE ANESTEZIEI GENERALE

● Subfaza 1 – respiratie regulata, profunda, asemanatoare celei din somnul normal

puls si TA normale pupile miotice; reflex corneean prezent

- +/-nistagmus

SEMNE CLINICE ALE ANESTEZIEI GENERALE

●Subfaza 2 – exista o pauza intre I si E , iar I este mai scurt decat expirul

puls, TA normale pupilele sunt centrale si privesc in sus; pupile usor midriatice, reflex corneean slab rigiditatea musculara incepe sa diminue, iar

reflexul de contractura abdominala este abolit se pierd reflexele de tuse si cele cutanate

SEMNE CLINICE ALE ANESTEZIEI GENERALE

●Subfaza 3 – se instaleaza paralizia m. intercostali; respiratia devine treptat diafragmatica

Tahicardie, hipotensiune Pupile midriatice, reflex corneean abolit Tonusul musculaturii netede este scazut

●Subfaza 4 – respiratia este complet diafragmatica respiratia este paradoxala (cutia toracica se colabeaza in inspir)

Tahicardie accentuata, TA continua sa scada Midriaza Relaxare musculara totala, toate reflexele abolite

SEMNE CLINICE ALE ANESTEZIEI GENERALE Stadiul IV – “vital arrest”

- depresie cardiaca importanta

- paralizia tuturor centrilor medulari

MONITORIZAREA CLINICA A PROFUNZIMII ANESTEZIEI GENERALE

Stadiile anesteziei au fost definite ca o deprimare progresiva a SNC

Sunt aplicati mai multi stimuli si se noteaza reactiile

MONITORIZAREA CLINICA A PROFUNZIMII ANESTEZIEI GENERALE

Modelul de examinare Woodbridge:

1.Depresie corticala:

- nivelul de orientare temporo-spatiala

- constienta – raspuns la conversatie, raspuns la comenzi, raspuns la zgomote

MONITORIZAREA CLINICA A PROFUNZIMII ANESTEZIEI GENERALE2. Raspuns motor voluntar

a. Stimul somato-senzitiv (incizia pielii, senzatia pin-prick) determina o reactie voluntara a musculaturii scheletice

b. Cand acest impuls senzitiv nu determina raspuns, blocul somatosenzitiv este instalat

c. In subfaza 2 reflexele oculare si faringiene sunt scazute

MONITORIZAREA CLINICA A PROFUNZIMII ANESTEZIEI GENERALE3. Raspuns viscerala. Stimulii viscero-senzitivi sunt mult mai puternici

decat cei somato-senzitivi;b. In subfaza 2 reflexul faringian este absent, iar

reflexul laringo-tarheal este scazut;4. Raspuns autonom viscero-simpatica. Nu exista raspuns in subfazele 2 si 3, cand nivelul

de MAC este atins.b. Reflex laringian absent;c. Reflex traheal diminuat;d. Eliberare scazuta de catecolamine.

MONITORIZAREA CLINICA A PROFUNZIMII ANESTEZIEI GENERALE Factori care pot interfera cu testarea

raspunsului la stimuli:

1. Substante care deprima SNC

2. Relaxantele musculare

3. Anestezicele locale

4. Blocante ale SN autonom – alfa, beta blocante, anestezie epidurala

REFLEXE SPECIALE

Reflexul de clipire este in mod obisnuit evaluat in prima parte a inductiei

pentru a demonstra pierderea constientei este diminuat la sfarsitul fazei a doua si inceputul fazei a

treia este un reflex de trunchi cerebral un stimul aplicat la nivelul pleoapei sau conjunctivei va

determina impuls aferent catre ramura oftalmica a nv trigemen

prima parte a reflexului are o scurta latenta si se transmite prin nv trigemen si facial. A doua parte a raspunsului are o latenta mai lunga si este un raspuns central multisinaptic incluzand formatiunea reticulara din mezencefal

REFLEXE SPECIALE

Reflexul pupilar fotomotor cu cat anestezia devine mai profunda, pupilele se dilata si nu mai

raspund la stimuli anestezicele volatile deprima pana la abolire acest reflex, fiind

astfel un bun indicator al profunzimii anesteziei thiopentalul determina o initiala reducere a reflexului dar

raspunsul nu este de durata, iar reflexul nu este complet abolit. Reflexul este abolit atunci cand se adauga un volatil

succinilcolina nu deprima acest reflex. Deoarece pupila contine doar muschi neted este de asteptat ca blocantele neuromusculare sa nu blocheze contractia acestui muschi

varsta modifica reflexul. Astfel, reflexul este diminuat la persoanele in varsta chiar in starea de veghe ( mioza senila)

reflexul pupilar fotomotor este un reflex parasimpatic. Stimularea chirurgicala intensa poate determina contractie pupilara, ca raspuns la activare simpatica

REFLEXE SPECIALE

Contractia sfincterului esofagian contractilitatea sf esofagian se realizeaza prin 2 tipuri de

activitate musculara - peristaltica si nonperistaltica in conditii normale, exista contractii spontane ale sf

esofagian (4-10/min). Odata cu debutul anesteziei, exista o supresie a frecventei dar nu si a amplitudinii contractiilor.

cu cat anestezia este mai profunda, diminua progresiv si frecventa dar si amplitudinea contractiilor – la 2 MAC sau la doze mari de fentanyl.

odata cu superficializarea anesteziei, contractiile revin treptat la normal

ANESTEZICELE INHALATORII

Mecanism de actiune:Se presupune ca efectul lor se datoreaza atingerii unei concentratii terapeutice la nivelul SNC

Concentratia gazului inspirat creste prin : - ↑ ratei fluxului de gaze proaspete- Volum ↓ al circuitului de ventilatie- Absorbtie ↓ la nivelul circuitului

Presiunea partiala alveolara determina presiunea anestezicului in singe, respectiv tesutul cerebralAgentul anestezic este preluat de catre circulatia pulmonara, astfel incit concentratia alveolara este mai mica decit cea inspiratorie; diferenta FA-Fi stabileste viteza de instalare a inductiei anesteziei

EFECTELE DEPRESOARELOR ASUPRA SNC

Majoritatea depresoarelor SNC induc supresia somnului REM

Barbituricele si etomidatul ↓ activitatea SRAA Propofolul si benzodiazepinele faciliteaza actiunea

inhibitorie a GABA Anestezicele volatile afecteaza SRAA, cortexul

cerebral, nc.cuneat, hipocampul si cortexul olfactiv, actionind fie la nivelul receptorilor neurotransmitatorilor, la nivelul canalelor ionice ligand dependente sau asupra functiei mesagerilor secunzi

AWARENESS – TREZIREA INTRAANESTEZICA

este inca un “mister” trebuie diferentiata de vise si halucinatii awareness - capacitatea de a integra constient

evenimentele reale actuale in memoria sistemului nervos central

recall - capacitatea de prelua experientele actuale (abstracte sau evenimente fizice) din memorie si de a reface secventele unui scenariu

Recall contine amintirea evenimentelor nedureroase. O experienta dureroasa nu va fi consolidata in memorie.

Agentii anestezici altereaza consolidarea memoriei precum si inregistrarea evenimentelor in memoria de lunga durata. Sunt inhibate sinteza de ARN si sinteza proteica.

AWARENESS

Cauze de recall intraoperator pot fi:

1. lipsa premedicatiei sau premedicatie inadecvata

2. lipsa agentilor amnezici

3. tehnicile anestezice balansate

4. relaxantele musculare

5. superficializarea anesteziei

AWARENESS

awareness postoperator:- este frecventa- este neplacut ca un pacient sa devina constient

inainte ca musculatura sa-si reia activitatea sau ca durerea sa fie combatuta

- dupa interventii lungi, efectul premedicatiei si anestezicelor a trecut si durerea apare

- aceste circumstante determina agitatie, delirium

AWARENESS

Preventia awareness obtinerea anesteziei chirurgicale cu agent inhalator pana la

o profunzime corespunzatoare fazei III atentie la faptul ca auzul dispare ultimul si reapare primul presupuneti ca pacientul poate fi treaz in orice moment si

folositi cuvinte ce confera confort, chiar in timpul mentinerii anesteziei

utilizati benzodiazepine in premedicatie pacientii cu interventii chirurgicale de urgenta au cel mai

mare risc de awareness pacientul trebuie sa aiba oportunitatea sa povesteasca

experienta sa de awareness in postoperator si sa fie ajutat sa inteleaga ce s-a intamplat

SEMNE EEG IN ANESTEZIE

deoarece EEG poate fi inregistrat direct la suprafata scalpului, s-a dovedit a fi o metoda simpla si utila de monitorizare in sala de operatie

tehnica de inregistrare consta din derivatii bipolare de la nivel frontal la nivel occipital unilateral

se obtine un model EEG caracteristic in momentul in care cortexul este deprimat prin doze crescute de anestezic

UNDELE EEG

Ansambluri de unde fiziologice ce reprezinta suma tuturor activitatilor cortexului cerebral

- Principalele caracteristici ale undelor normale:

1. Amplitudine mica 20-200 μV

2. Frecventa variabila 0-50 Hz

UNDELE EEG

Modificarile EEG in timpul anesteziei generale sint de scadere a frecventei si crestere a amplitudinii undelor

SEMNE EEG IN ANESTEZIE

s-a studiat un model de modificari EEG in timpul unei anestezii bazate pe amestec de N2O – O2 – agent anestezic

s-au stabilit 7 nivele din punct de vedere al modificarilor EEG:

SEMNE EEG IN ANESTEZIE

1. traseu plat.

- Undele alfa au disparut

- Pot apare unde ocazionale de amplitudine mica (30 μV)

- Acest model se mentine pe durata inductiei, aprox 7 minute

- Corespunde fazei I

SEMNE EEG IN ANESTEZIE

2. -se caracterizeaza prin unde ritmice, de amplitudine inalta (200-300 μV)

- rareori dureaza mai mult de 1 minut si se indreapta brusc catre nivelul 3

SEMNE EEG IN ANESTEZIE

3. - este un model complex, caracterizat prin unde mici care se repeta ritmic

- predomina unde cu frecventa joasa dar si cu componente rapide

- amplitudinea incepe sa scada

- la acest nivel, interventii chirurgicale minore sunt posibile

SEMNE EEG IN ANESTEZIE

4. - incepand cu acest nivel, activitatea corticala este suprimata progresiv

- exista grupuri mici de unde cu voltaj inalt separate de perioade scurte de inactivitate corticala cu unde ce nu depasesc 20 μV

- intervalul de inactivitate nu depaseste 3 secunde

- interventii chirurgicale abdominale pot fi efectuate la acest nivel

SEMNE EEG IN ANESTEZIE

5. - exista supresie moderata, cu perioade de inactivitate de 3-10 secunde

- corespunde subfazei 3

- musculatura este flasca

- intubatia orotraheala se efectueaza cu usurinta in aceasta etapa

SEMNE EEG IN ANESTEZIE

6. supresie severa

- grupul de unde apare cu o frecventa de 1 la 10 secunde

- amplitudinea medie este 76 μV

- corespunde subfazei 4

- exista paralizie musculara diafragmatica

SEMNE EEG IN ANESTEZIE

7. supresie completa

- absenta undelor masurabile. Undele apar ocazional si au frecventa de 20 μV

- corespunde subfazei 4 sau stopului respirator

INFLUENTA DIFERITILOR AGENTI ANESTEZICI OXID NITRIC

diminuare progresiva a amplitudinii undelor alfa apare un ritm rar compus din unde delta cu o

frecventa de 4-6/sec THIOPENTHAL

primul nivel este rar intalnit este un model cu unde rare de amplitudine mica cand se adauga si alt agent anestezic, modelul ia

forma nivelului 2

ALTE INFLUENTE

HIPOXIA- Orice scadere a SpO2 diminua activitatea

cerebrala- Efectul este marcat mai ales la SpO2 < 60%

● HIPERCARBIA

- Scade activitatea cerebrala, se accentueaza undele lente