a in Bolile de Stomac 2

1

IULIAN MINCU

Prof. ar. doc. IULIAN iNCU ALIMENTAIA N BOLILE DE STOMAC l INTESTIN

EDITURA SPORT-TURISM BUCURETI, 1982

Coordonator al seriei VACAN l SNTATE" Prof. dr. GHEORGHE MOGO Coperta: CONSTANTIN POHRIB

Cuprins Prefa ALIMENTAIA DIETETIC N BOULE DE STOMAC Aspecte generale legale de alimentaia dietetic n bolile de stomac Regimul alimentar n diverse boli gastrice Regimul alimentar n dispepsiile gastrice Regimul alimentar n gastrite Alimentaia dietetic n ulcerul gastric i duodenal Alimentaia dietetic n complicaiile bolii ulceroase Alimentaia dietetic la bolnavii cu stomac operat Consecinele fiziologice ale actului operator Regimul alimentar la gastrectomizai Regimul alimentar n cazurile cu sechele postgastrectomie Rezultatele tardive ale gastrectomies2

ALIMENTAIA DIETETIC N BOULE INTESTINALE Date elementare de anatomia i fiziologia intestinului Diareea Diarei provocate de suferina intestinului subire Diarei rezultate din suferina intestinului gros Dietoterapia n colopatiile funcionale

Constipaia Rolul alimentaiei bogate n fibre (celuloz .a.) n prevenirea unor boli ale colonului (intestinul gros) EXEMPLE DE MENIURI INDICATE N BOLILE GAS- TROINTESTINALE Meniuri indicate n gastritele hipoacide Meniuri indicate in ulcerul gastric i duodena!- puseu acut (stadiul I i II de evoluie) Meniuri indicate n ulcerul gastric i duodenal n stadiul cronic de evoluie (stadiul Ui) Meniuri indicate n bolile intestinale (colon iritabil) REETE DE PREPARATE DIETETICE INDICATE N BOLILE DE STOMAC l INTESTINButuri Supe i ciorbe Preparate din brnz Preparate din finoase Salate Preparate din legume Preparate din ou Preparate din pete Preparate din carne Sosuri dietetice Deserturi

Prefa Bolile de stomac i intestin sint din ce in ce mai frecvente in epoca contemporan, fiind rspindite atit in rndul copiilor cit i al adulilor i btrinilor. Ele se datoresc pe de o parte unei alimentaii incorect pregtite culinar (rintauri, sosuri nedietetice, condimente puternice etc.), iar pe de alt parte obiceiului pe care, din, pcate, muli ii avem, de a minca la3

ore neregulate i de cele mai multe ori in lug. Dac la aceast lips de igien alimentar se mai adaug o via stresant i consumul ds alcool pe nemincate", posibilitatea apariiei unei gastrite", ulcer" sau colite" este mai mult ca sigur. i nu rareori se ajunge la tulburri grave care necesit intervenie chirurgical. Tratamentul medicamentos al acestor boli este, din pcate, in cele mai multe cazuri, ineficient. Nu exist medicament care s amelioreze complicaiile stomacului rezecat, iar in colopatii i ulcere ele sint, de cele mai multe ori, de o eficien limitat. Singurul tratament pe care-l avem la indemin in majoritatea acestor boli este regimul alimentar corect indicat i corect efectuat. Regimul alimentar poate preveni unele complicaii, poate ameliora evoluia unei boli de stomac sau intestin sau chiar o poate vindeca. Pentru acest motiv snt ri, spre exemplu, care nu vor plti niciodat asigurarea de boal pentru o complicaie a stomacului rezecat, dac bolnavul nu dovedete c doi ani dup intervenia chirurgical a fost dispensarizat i a urmat un tratament medical care const n cea mai mare parte in regim alimentar. i drept consecin, in aceste ri, se vd rareori bolnavi care s sufere de complicaiile postoperatorii, atit de grave i greu de tratat, ale stomacului rezecat. Pentru aceste motive am scris aceast lucrare in care prezentm, pe baza unei experiene ndelungate i in lumina ultimelor date tiinifice, modul de alimentaie dietetic in bolile de stomac i intestin. Prin datele concrete despre boal i indicaiile dietetice respective se urmrete cunoaterea de ctre bolnav a posibilitilor existente in dietoterapia bolii sale. Pentru a-l ajuta i mai mult am alctuit o suit de meniuri, sistematizate in unele boli pe anotimpuri, care constituie modele de cum trebuie i ce trebuie s mnince bolnavul. Numeroasele reete dietetice prezentate in cap. IV (preluate dup R. Viinescu) (vezi Tratatul de dietetic de 1.4

Mincu i colaboratori) l ajut pe cel interesat la pregtirea culinar corect a meniului respectiv. Am considerat c volumul de fa constituie o necesitate obiectiv impus de frecvena acestor categorii Je bolnavi i precizez c este de datoria noastr s le venim n ajutor tuturor celor suferinzi. Prof. dr. docent I. MINCU

Alimentaia dietetic n boiiie de stomac Stomacul, segmentul tubului digestiv unde are loc digestia alimentelor, are un rol reprezentat atit prin funcia sa secretorie, adic de elaborare a sucului gastric care conine acid clorhidric i enzimele necesare digestiei (pepsina i labfermentul), ct i prin funcia motorie, de amestecare, de frmntare i de propulsare a alimentelor spre segmentul urmtor al tubului digestiv, intestinul. n mod normal atit funcia secretorie, ct i cea motoare se declaneaz reflex n momentul ptrunderii alimentelor n stomac, ambele avnd un rol important n procesul de digestie gastric. Digestia ncepe, n cazul unor principii nutritive, nc din stomac. Astfel aciunea amilazei salivare, care, ncepmd de la nivelul cavitii bucale, transform maltoza n izo- maltoz, continu i la nivelul stomacului, n interiorul bolului alimentar, pn cnd este ptruns de acidul gastric. Proteinele snt de asemenea degradate n peptone i polipeptide. Reducerea lor ns pn la aminoacizi, care ncepe n regiunea piloric, are loc definitiv numai la nivelul intestinului. In ceea ce privete aciunea asupra lipidelor aceasta este nesemnificativ la nivelul stomacului.

5

Nu se poate vorbi de o absorbie a principiilor nutritive la acest nivel. Chimul gastric (produsul rezultat din amestecul alimentelor cu sucurile gastrice n stomac) este evacuat prin pilor n prima poriune a intensti- nului, n duoden. La nivelul intestinului subire digestia continu. De multe ori, i datorit unor cauze diverse, se poate ajunge la tulburri fie ale secreiei gastrice (hipersecreie, sau hipose-- creie, hiperaciditate sau hipoaciditate), fie motoare (hipermotilitate sau hipomotilitate). Aceste tulburri stau la baza modificrilor patologice ntlnite n bolile stomacului. Cele mai importante boli ale stomacului, pentru care este necesar s se prescrie un regim alimentar, snt urmtoarele: dispepsiile gastrice; gastritele ; ulcerul gastric; complicaiile bolii ulceroase (hemoragia gastric i stenoza piloric); stomacul operat i complicaiile sale. A. Aspecte generale legate de alimentaia dietetic n bolile de stomac Este necesar ca nainte de a trece la indicaiile dietetice n fiecare din bolile amintite s discutm cteva aspecte generale ale alimentaiei n bolile de stomac. Concepiile moderne privind dietoterapia impun evitarea regimurilor dezechilibrate, restrictive, duntoare nutriiei generale a bolnavului, fapt deosebit de important mal ales n bolile cronice, de lung durat, cum snt cele ale aparatului; digestiv. De aceea, n prescrierea dietei n bolile gastrice trebuie s urmrim, pe de o parte, readaptarea treptat a bolnavului la o alimentaie ct mai apropiat de normal, iar pe de alt parte s evitm tot ce poate fi duntor bolii n sine att prin aliment, ct i prin prepararea culinar a acestuia. Preparatele fade, fr gust, prezentate necorespunztor, fac ca regimul s nu fie respectat. Dar i consumarea unor alimente intolerabile n boala respectiv, fr o preparare corespunztoare, constituie o greeal care6

va prelungi inutil suferina bolnavului. Un regim mai larg, apropiat de obiceiurile alimentare ale pacientului, preparat dietetic i servit ct mai prezentabil va fi ntotdeauna acceptat i urmat fr greutate. De asemenea snt indicate cteva precepte generale, pe care medicul trebuie s le fac cunoscute bolnavului: mesele trebuie luate ntotdeauna la aceleai ore; n alimentaia bolnavului de stomac, un rol deosebit l au mesele mai puin abundente i mai frecvente. De aceea, bolnavul este sftuit s mnnce cel puin de 4-5 ori pe zi; bolnavul trebuie s cunoasc n detaliu fiecare aliment i fiecare butur permis; de asemenea, el trebuie s cunoasc cantitatea caloric, volumul de alimente solide i lichide pe care are dreptul s-l consume la fiecare mas; bolnavul trebuie s cunoasc modul de preparare a alimentelor, temperatura optim de consum etc.

Totodat, se va atrage atenia suferindului de stomac asupra importanei ce o are respectarea regulilor minore de igien alimentar. Astfel, o masticaie insuficient datorit fie unei tahifagii (masticaie i ingurgitare rapid), fie unei danturi cu lipsuri sau nengrijite, va crete travaliul gastric, ntruct alimentele nefiind bine frmiate vor fi supuse unui contact insuficient cu ptialina salivar, iar secreia gastric va fi ntrziat. Se recomand linitea i calmul n timpul mesei, evitarea lecturii, a vizionrii programului la televizor, a discuiilor contradictorii etc., care ar putea s scad reflexele secretoare psihice. Se interzice fumatul, iar dac nu este posibil, se va reduce ct mai mult cu putin.

7

Snt contraindicate buturile alcoolice care irit mucoasa gastric (vin, bere, whisky, uic etc.), fiind permise buturi alcaline n cantitate mic. Condimentele (piper, ardei iute, mutar etc.), de asemenea, snt contraindicate, deoarece snt deosebit de iritante pentru mucoasa gastric. n general, vor fi excluse toate alimentele cu aciune iritant mecanic, termic sau chimic asupra mucoasei gastroduodenale. Se vor evita mesele abundente (peste 250-300 g) care ncarc stomacul provocnd tulburri reflexe, ca somnolen, senzaie de plenitudine, congestie a feei etc. Vor fi excluse pentru totdeauna din regimul bolnavului de stomac alimentele bogate n celuloz grosolan ca: ridichile, fasolea boabe, mazrea boabe, ceapa uscat, usturoiul, fructele cu coaj i smburi, pinea neagr etc., care pot irita mecanic mucoasa gastric. Acelai efect duntor l are carnea provenit de la animalele btrne, insuficient fiart sau fript, bogat n cartilaje, tendoane, aponevroze. Alimentele concentrate n sare i zahr sint de asemenea iritante pentru mucoasa gastric. n sfrit, nu putem ncheia aceste recomandri generale, fr a arta c funcia motorie a stomacului este puternic influenat de durata rmnerii alimentelor la nivelul su. Pentru practica uzual este bine s inem seama de urmtoarele observaii (Van Noord- den): lichidele i semilichidele prsesc stomacul cel mai repede; alimentele solide prsesc stomacul mai greu. Staioneaz vreme ndelungat n stomac alimentele greu digerabile cum snt: smburii, esutul conjunctiv, celuloza, cojile fructelor crude prost sfrmate i insuficient mestecate ca i fragmentele alimentare mari; cnd n stomac snt introduse i lichide i solide, primele snt evacuate mai rapid, dar la individul normal, prezena lor accelereaz evacuarea solidelor (acioneaz prin fluidificare);8

cantitatea alimentelor ingerate influeneaz direct durata lor de stagnare n stomac att pentru lichide, ct i pentru solide (durata crete cu ct masa alimentelor introduse n stomac este mai mare); - grsimile prelungesc durata de stagnare a alimentelor n stomac. Amestecul grsimi-proteine are o aciune mai pronunat de ncetinire a tranzitului dect amestecul grsimi-glucide; zahrul ntrzie evacuarea gastric, mai ales cnd este administrat la sfritul mesei. La fel se comport i alimentele bogate n glucide de tipul amidonului (cartofi, finoase) administrate dup grsimi i proteine; durata evacurii gastrice a alimentelor din stomac este mai scurt pentru fiecare aliment luat n parte dect dac se combin dou sau mai multe; soluiile izotonice (adic acelea cu aceeai concentraie ca a serului fiziologic) excit mai puin motilitatea gastric dect cele hipertonice sau hipotonice i de aceea snt evacuate mai ncet din stomac; cu ct alimentele ingerate au o temperatur mai apropiat de cea a corpului, cu att evacuarea stomacului decurge mai rapid. Alimentele prea fierbini sau prea reci snt contraindicate. O temperatur peste 50 congestioneaz mucoasa gastric, iar alimentele reci modific circulaia local. Temperatura optim este (dup Uffelman): Ap +12-+15 Sifon +10 f-128 Vin alb +10 Vin rou +17 H15 Bere +12 b15 Cafea, ceai sub +40 j-43 Supe, carne, finoase sub +37- +43 Lapte dulce sub +33 M0 Pireuri sub +37 M2 Mncruri cu sos sub +37!-429

Fripturi sub +40 Pine sub +30

- Stomacul se evacueaz mai repede n repaus fizic dect n cursul unui efort. Poziia optim pentru o golire rapid a stomacului o constituie decubitul lateral drept (a sta culcat pe partea dreapt). In funcie de timpul de staionare n stomac, alimentele se pot mpri n 4 grupe (Pentzoldt): Prsesc stomacul n l-2 ore: 100-200 g ap 220 g ap carbogazoas 200 g ceai rusesc 200 g cafea 200 g cacao 200 g bere 200 g vin rou 100-200 g lapte fiert 200 g bulion de carne 100 g ou fierte moi Prsesc stomacul n 2-3 ore: 200 g cafea cu fric 200 g cacao cu lapte 200 g vin de Malaga 200 g vin dulce 30 -500 g ap 010 g ou fierte, jumri 0 sau o 10 g crnai din carne de 0 vit, cruzi 25 g creier de viel, fiert 0 25 g viel rasol 0 72 g stridii crude 20 g crap fiert 0 20 g batog fiert 0 15 g conopid fiart 010

15 g sparanghel fiert 0

150 g pireu de cartofi 150 g compot de ciree 150 g ciree crude 70 g pine alb proaspt sau veche 70 g pesmet 70 g covrigi 50 g biscuii 3. Prsesc stomacul n 3-4 ore: 230 g carne de gin, pui, fiart 230 g potrniche fript 220-260 g porumbel fiert 195 g porumbel fript 250 g carne de vac slab, crud sau fiart 250 g picioare de viel, fierte 100 g unc fiart 160 g unc crud 100 g friptur slab de viel, cald sau rece 100 g biftec crud, fin tocat 100 g friptur de rinichi 200 g somn de Rin, fiert 72 g icre negre srate 200 g mrean n oet 200 g scrumbii afumate 150 g pine neagr 100-150 g biscuii 150 g orez fiert 150 g gulii fierte 150 g cartofi fieri 150 g morcovi fieri 150 g spanac fiert 150 g salat de castravei 150 g ridichi de lun 150 g mere crude

4. Prsesc stomacul n 4-5 ore: 250 g muchi de vac fript 250 g biftec fript 250 g limb afumat 100 g file de pete afumat 250 g iepure fript 250 g gsc fript 280 g ra fript 200 g heringi n sare 150 g pireu de linte 200 g pireu de mazre 150 g fasole verde fiart Pentru prescrierea unui regim n cazul bolnavilor de stomac este foarte important s se cunoasc aciunea alimentului asupra secreiei gastrice. Din acest punct de vedere alimentele pot fi mprite n excitani slabi i excitani puternici ai secreiei (Bickel): Excitanii slabi snt: buturi : apa, apa alcalin i fr bioxid de carbon, cacaua gras, ceaiul, laptele, smntna;11

condimente : sarea de buctrie n soluie de 9%; alimente : albuul de ou moale, cazeina, amidonul, pinea alb veche de o zi, grsimile, carnea fiart, fructele dulci (oprite n ap i bine f- rmiate), legumele cu unt, supele de legume ngroate cu fin alb, supa de ovz, desertul cu albu de ou btut, frica btut, orezul i grisul fiert.

Excitanii puternici snt: buturi: alcoolul, apele carbogazoase (Borsec, Bodoc, Biboreni), apele minerale cloruro-sodice (Perla Harghitei, Biboreni, Tunad), cafeaua, cacaua srac n grsimi; condimente: mutarul, scorioara, cuioarele, piperul, boiaua, hreanul, ardeiul etc.; alimente : cele prjite, oule tari, carnea crud sau fript, carnea srat sau afumat, extractele de carne, pinea neagr, pinea proaspt, pinea de orice fel prjit, alimentele preparate n grsimi. Un lucru de care trebuie s mai inem seama este c alimentele se introduc n general n stomac prin ingerarea lor sub form de amestecuri de grsimi, proteine i glucide (zaharuri). Astfel, sub influena grsimilor, secreia i aciditatea gastric scad n primele ore, iar timpul de edere n stomac este mult prelungit. Aceasta va prelungi ns i durata secreiei. Se fac i unele greeli. Lipsa de cunoatere a modului de aciune a unor alimente duce la prescrierea lor n bolile de stomac n care, de fapt, ar fi fost contraindicate. n momentul de fa cunoatem foarte bine fiziologia -alimentaiei i tim ce trebuie i ce nu trebuie indicat n raport cu boala.

12

Astfel, n mod eronat, se recomand bolnavului cu gastrite hi per aci de sau ulcer gas- troduodenal supele de legume i pinea prjit, n ideea c nu ar stimula secreia gastric. n realitate fierturile de legume au o aciune stimulatorie puternic asupra secreiei gastrice acide. Exist, de exemplu n spar nac, o substan puternic stimulatorie, asemntoare secretinei. Se pot da fierturi de legume dar numai atunci cnd se adaug la ele cereale, paste finoase (gris, orez .a.) care scad puterea excitant a acestora. n ceea ce privete pinea alb prjit, aliment recomandat ani de zile ca hipoaeid, este n fond puternic;excitosecretoare, datorit transformrii amidonului n caramel. Forma de pine indicat, de exemplu, n bolile de stomac cu hiperaciditate este pinea alb veche de o zi sau sub form de pesmet (este cazul s reamintesc c pinea neagr, chiar i cea intermediar, ca i pinea sau aluaturile proaspete snt contraindicate n bolile de stomac). Muli ani la rnd, n unele pri ale rii, se admiteau n dieta bolnavului de ulcer supele cu rnta. Astzi se tie c produsele prjite, din rnta snt puternic excitoecre- toare; n schimb supele de cereale obinute prin fierberea de boabe n ap, strecurate sau pasate, dau un decoct mucilaginos cruia i se atribuie un oarecare rol n protecia mucoasei gastrice. De asemenea se consider supa de carne excitosecretoare, eliminndu-se din alimentaia acestor bolnavi. Prin fierbere, ntr-adevr, carnea las s treac integral n ap toate substanele peptice cu puternic aciune secretant, dar aceasta se ntimpl numai dac fierberea ei s-a pornit de la ap rece. Dac carnea se introduce n apa clocotit atunci se formeaz la suprafaa ei o crust de proteine coagulate care reine n interior produsele extractive. Primul fel de pregtire a supei de carne este contraindicat n ulcer, al doilea nu are ns nici o contraindicaie. Pentru motive asemntoare considerm carnea fiart sau fript la cuptor mai potrivit dect carnea fript la grtar.13

S-a considerat mult vreme c grsimile snt indicate n ulcere, gastrite hiperacide n- truct scad secreia gastric. ntr-adevr grsimile scad secreia acid dar numai ntr-o prim faz; n faza urmtoare cnd grsimile au ajuns n duoden i intestin transformn- du-se n spunuri duc la o stimulare tardiv a secreiei. O aciune bifazic asemntoare o are i zahrul: n prima faz inhib secreia, iar n faza a doua, dup ce trece n intestin i se resoarbe, duce la o hiperglicemie cu hiperinsulinism reacionai, care crete tonusul parasimpaticului i duce la o secreie tardiv clorhidropeptic nsoit de peristal- tism exagerat al intestinului. Trebuie s atragem atenia i asupra faptului c acizii din anumite fructe, mai ales din mere, au un efect excitosecretor puternic. De aceea, mrul, reputat ca bine tolerat, ca i compotul de mere i pireul de mere, nu snt suportate de unii bolnavi cu ulcer i gastrit.

B. Regimui alimentar n diverse boli gastrice 1. Regimul alimentar n dispepsiile gastrice Dispepsiile gastrice nu snt nc bine individualizate. Ele au fost mprite n forme primitive, datorit unei alimentaii nepotrivite i secundare, datorit altor boli (diabet, insuficien renal, ateroscleroz). Autorii americani le mpart n organice (suferina gastric este reflexul unei afeciuni organice n alt parte a organismului) i funcionale. Acestea din urm snt cele mai frecvente. Dispepsiile organica se pot datora unei apendicite cronice, unei calculoze renale, intoxicaiilor cu plumb, herniilor etc., i se caracterizeaz prin dureri, pirozis, eructaii, scderea apetitului. Toate acestea duc la tulburri de nutriie cu pierdere n greutate. Astfel de dispepsii se mai ntlnesc n unele boli frecvente ca: hipertensiunea arterial,14

ateroscleroza, diabetul, insuficiena renal, tumorile cerebrale etc. Dispepsiile funcionale de cauz nervoas sau psihonevrotic snt mult mai frecvente, n stadiu cronic snt nsoite de constipaie, insomnie, scderea apetitului. Bolnavii acetia, n general, sufer de neurastenie, isterie, au un colon iritabil. Ei fac parte din acei pacieni care trebuie nelei, reeducai i tratai. Bietoterapia dispepsiilor este dificil, necesit ncrederea bolnavului dar i tratamentul bolilor de baz n formele organice.

Ca regul general; se recomand suprimarea fumatului, alcoolului, condimentelor. Bolnavul va mnca la ore regulate, nu se va grbi, va rmne n repaus dup mas circa o or, cu o compres cldu, abdominal. Dintre alimentele permise menionm carnea de vac, de viel, de pasre, bine fiar.t sau fript (reeta 58), supele de carne (reeta 23) excitosecretorii (se indic n formele hipoacide cunoscute i n formele hipo- stenice), oule fierte moi, petele slab (tiuc, alu, biban etc.), laptele preparat cu fidea, tiei, gris (reeta 78), brnza de vaci, brnza telemea desrat, pinea alb veche de o zi (sau chiar pine prjit, n fermele cu hipo- secreie), legumele preparate la greque" (reeta 46) sau sub form de pireuri, fructele coapte la cuptor (mere, pere) sau sub form de pireuri i compot nendulcit, untul i uleiul (n cantitate obinuit, nu ns alimente prjite n unt sau ulei), ceaiul dup fiecare mas. Se vor evita obligatoriu: alimentele preparate nedietetic (rnta, sosuri, ceap prjit, cartofi prjii, maionez etc.), legumele tari (ceapa, usturoiul, castraveii etc.), legumele boabe (mazrea, lintea, fasolea), carnea gras de porc sau de vnat, mezelurile, untura, conservele nedietetice, brnzeturile15

fermentate, oule tari, zarzavaturile i fructele crude, dulciurile concentrate. 2. Regimul alimentar n gastrite Gastrita cronic este una dintre bolile stomacului care a dat natere la multe controverse. Socotit ca principala boal de stomac, de ctre unii, afirmaie negat ulterior de alii, astzi, datorit cercetrilor, mai ales din ultimele decenii, ocup un loc precis i important n patologia stomacului. Din punct de vedere evolutiv distingem gastrite acute i gastrite cronice. Tratamentul dietetic al gastritei acute const n primul rnd n restrngerea alimentaiei. La nceput se interzice orice alimentaie. n prima i a doua zi se va permite doar;ip fiart i rcit, infuzii de ment, mueel, suntoare etc. Dup acest interval se va relua treptat alimentaia, evitnduse tot ce ar fi putut provoca tulburri. Alimentele, care vor fi servite la temperatura camerei, snt: supe de zarzavat limpezi sau cu puin orez, brnz de vaci sau ca proaspt, finoase cu ap i lapte, pine alb veche, mere coapte, sup de carne de vac fiart n ap clocotit i tocat. Bolnavul va mnca foarte ncet. e recomand ca dup fiecare mas bolnavul s bea un ceai de ment sau de mueel. Acest regim va fi prelungit maximum 8 pn la 10 zile, dup care se va trece treptat la o alimentaie normal, evitnd ns n continuare alimente iritante i greu digerabile. De obicei, n cazul gastritelor acute se indic spitalizarea. Gastritele cronice apar datorit unui proces inflamator nespecific al mucoasei gastrice, care duce treptat la atrofia acesteia i care pe plan funcional duce la scderea progresiv a secreiei gastrice, concomitent cu diminuarea rezistenei mucoasei.

Clasificarea gastritelor cronice se face n funcie de:16

regiunea anatomic n care se dezvolt procesul patologic, ceea ce imprim anumite caractere clinice i fiziologice; modificrile anatomice i histologice ale mucoasei gastrice, constatate la examenul direct. a) Referitor la regiunea anatomic care poate fi afectat precizm c mucoasa stomacului are dou regiuni cu aspect histologic i valoare funcional diferit: 80% din mucoas (fundusul stomacului i corpul stomacului) are o structur bazat pe existena unor glande (glandele fundice) a cror funcie esenial este cea de a secreta acidul clorhidric, pepsina i factorul intrinsec; restul de 20% din mucoas este partea situat n regiunea antrului piloric i are ca funcie principal eliberarea gastrinei, ca rezultat al unor stimuli diveri. La rndul su gastrina stimuleaz secreia acid a glandelor fundice. ' n funcie de partea mucoasei afectat, dup majoritatea autorilor, deosebim dou tipuri de gastrit: gastrita de tip A, cnd snt distruse prin procese inflamatorii glandele fundice, iar antrul rmne normal; gastrita de tip B, cnd procesul patologic se fixeaz n regiunea pilorului. Exist i o situaie special cnd este afectat ntreaga mucoas gastric. n gastritele de tip A vom asista la o scdere a secreiei de acid clorhidric, de pepsin i de factor intrinsec. Secreia scade n raport cu gradul de atrofie al mucoasei i ntinderea leziunii. Mai nti scade secreia de acid clorhidric, apoi de pepsinogen i n final scade factorul intrinsec (de exemplu gastrita din anemia pernicioas). b) i n al doilea tip de gastrit ntlnim adesea absena secreiei de acid clorhidric, aceasta este ns prin deficit de stimulare - lipsa gastrinei. In aceast form nu snt distruse ns celulele fundice i nu se ajunge niciodat la forma pernicioas. Este vorba de aa-numita gastrit antral. Gastritele cronice snt n general hipoacide sau anacide. Dietoterapia gastritelor cronice este mai sever i mai prelungit dect n maladia ulceroas. Alimentaia va fi ct mai variat i se va adapta pe ct posibil obiceiurilor ali17

mentare ale bolnavului. Trebuie s precizm c vom scoate din alimentaia acestor bolnavi, pentru un timp mai ndelungat, urmtoarele alimente: carnea gras sau carnea de vnat, mezelurile grase i condimentele; conservele nedietetice, molutele, slnina; legumele tari, bogate n celuloz (ceapa, castraveii, elina, ridichile, lintea, fasolea, mazrea, bamele); alimentele prjite n grsime, sosurile cu rntauri; dulciuri ca: bomboane, prjituri de cofetrie, dulcea, siropuri concentrate; condimente: ardei, usturoi, piper, mutar; buturi iritante: cafeaua, ceaiul tare, alcoolul; orice aliment prea srat sau conservat n sare.

Alimentele permise vor fi preparate ct mai simplu. Ele trebuie s fie gustoase, prezentate ntr-o form plcut, pentru a tir mula secreia gastric. Se vor respecta n mod riguros orele d6 mas. Dintre alimentele indicate menionm: supele de carne, borurile (reetele 17,25), supele sub form de crem (reetele 15,61), uor de digerat i stimulente ale secreiei; carnea (adesea greu suportat de bolnavii cu gastrit), numai cea de vac, pasre, viel i numai fiart, uneori tocat i fiart. Se poate admite i carnea fript la grtar, dar numai tocat; petele slab fiert, fript sau copt n pergament; oule snt greu tolerate, att oul fiert tare, ct i oul moale. Se pot consuma numai n preparate sau concomitent cu alte alimente: budinci (reetele 39,50), ochiuri fierte n ap, moi, cu spanac. Laptele dulce este foarte greu tolerat. Se pot consuma ns derivatele de lapte: iaurt, lapte acidulat, chefir .a. care nu au lactoz, nu provoac fermentaii intestinale i diaree, nu18

inhib secreia gastric. Grsimea din lapte este suportat, de asemenea brnza de vaci. Finoasele, mai ales cele preparate din fin fin, fulgii de ovz (reeta 93), pine alb sub form uscat sau prjit snt alimente bine tolerate. Se recomand de asemenea biscuii (reetele 91,92), uor de digerat, precum i finoasele cu lapte.

Legumele se recomand n raport cu bogia lor n celuloz. In gastrite snt indicate legumele tinere, bine fierte, preparate ca soteuri sau sub form de pireuri, ciorbele i supelecrem de legume; de asemenea pireul de cartofi. Trebuie reinut c finoasele nerafinate i cartofii favorizeaz ns fermentaiile intestinale. Fermentaiile snt cele care clau senzaia de plenitudine care reduce pofta de mncare. Fructele conin pectine, utile clin punct de vedere terapeutic, avnd rol i de pansament gastric. Snt tolerate bine sub form de compoturi nendulcite sau de fructe coapte fr zahr, sucuri de fructe (reetele 7, 8, 9, 10). Unele fructe se pot administra i crude dar bine prguite, coapte (caise, prune, piersici, fragi, zmeur). Dulciurile snt greu suportate. Glucoza i fructoza provoac arsuri. Mierea este greu tolerat. Snt indicate prjiturile cu mere i brnz (reeta 45), mere coapte, biscuii (reetele 91, 92). Dintre grsimi snt permise: unt, marga- rin, ulei. Sarea va fi admis pentru proprietile sale excitosecretorii. 3. Alimentaia dietetic n ulcerul gastric i duodenal Puine probleme n medicin au strnit att ele mult interes, ca ulcerul gastric i duodenal. Dei cauzele lui snt nc incomplet elucidate, cunoatem astzi multe despre Alimentaia n bolile de stomac - ed. 432 25

19

caracteristicile clinice, despre fiziopatologia, tratamentul i modul su de evoluie. Ulceraia digestiv, cu localizare gastric sau duodenal, este expresia morfologic avansat a bolii. Ea apare trziu, uneori nici nu apare, fiind precedat de o perioad mai lung sau mai scurt pregtitoare. Ulcerul poate lipsi chiar n prezena unui tablou clinic, ulceros. Apariia ulceraiei gastrice i duodenale este legat de prezena- mediului acid al stomacului, care activeaz fermentul proteolitic. Pentru acest motiv autorii englezi denumesc ulcerul gastro-duodenal i ulcer peptic. Tratamentul, indiferent care ar fi, preventiv sau curativ, dietetic sau medicamentos, n fazele acute sau cronice ale ulcerului, nu urmrete n ultim analiz dect combaterea aciditii gastrice i consolidarea mucoasei. Pentru c au vorbit i vorbesc prea mult despre dieta din ulcer att specialitii, ct i nespecialitii, unii respingnd-o apriori" din originalitate" sau lips de cunotine, alii pe baz de experien, iar alii meninnd-o pe bazele unor rezultate mult timp analizate, ne vom permite, nainte de a indica regimul, att n ulcerul acut, ct i n cel cronic, s trec n revist, pe scurt, cteva date recente legate de acest subiect. Una dintre primele diete propuse n ulcer a fost dieta lui Leubi. Principiul ei de baz era menajarea, mai mult mecanic, a stomacului, prin excluderea alimentelor greu digerabile. S-a luat n consideraie i durata digestiei n stomac a diferitelor produse alimentare. Aceast diet, prescris naintea descoperirilor lui Pavlov, cuprinde i alimente cu proprieti excitosecretoare cum ar fi carnea fript la grtar, ciorba de carne etc., care nu menajeaz deloc mucoasa gastric. Fiind srac n calorii aceast diet supunea bolnavul la un regim de seminfo- metare. Lenhartz propunea n 1904 un regim alimentar mai larg: n prima zi regimul era compus din dou ou crude i 100 ml lapte, administrate fracionat, din or n or, de la ora 7 dimineaa la 7 seara (cu repaus digestiv de 12 ore noaptea).20

Progresiv se mrete cantitatea de lapte i ou, ajungndu-se dup 14 zile la 8 ou, dintre care 4 crude i 4 fierte i la 1 litru de lapte pe zi. Dup 7-10 zile, el introducea carnea i unca crud, presupu- nnd c acestea ar fixa mai bine acidul clorhidric. Cu aceste dou regimuri - menionate numai pentru interesul lor istoric - considerm c a devenit actual noiunea de cruare a stomacului. Coleman a propus regimul de repaus digestiv absolut, de 23 zile, n care timp contraciile de foame snt calmate cu perfuzii parenterale de ser glucozat. Kalk a recomandat, de asemenea, o diet de flmnzire de cteva zile, pentru ul- ''crosul n perioada acut, dup care administra un regim format dintr-o soluie zaharat de 5%, adugind treptat la aceasta lapte, mucilaginoase, terciuri, ou, unt etc. Aceste dou regimuri nu erau corespunztoare realitii tiinifice, ntruct plecau de la concluzia greit c foamea pune stomacul n repaus. Se tie astzi c de fapt foamea accentueaz contraciile stomacului i sporete durerea.. i alte regimuri de cruare" pctuiau prin aceeai greeal, fapt ce a determinat pe un autor s afirme c: regimul care se d azi unui ulceros s se vindece i acela care se d unui cobai pentru a-l mbolnvi reprezint de fapt acelai lucru". Administrarea n plin perioad de ulcer acut a unui medicament care mrete contraciile stomacului (metoclopramid) demonstreaz, dup unii autori, c de fapt repausul" stomacului nici nu este necesar pentru vindecare. Kasper, fcnd analiza manualelor de dietetic din 18 ri, a ajuns la concluzia c regimul n ulcer inea mai mult de specificul rii respective dect de concepiile tiinifice asupra dietei. De aici pn la regimul liber", n care bolnavului i se spune s mnnce orice, s foloseasc condimente, chiar s bea alcooluri tari sau chiar s fumeze, nu a fost dect un pas. Dup acetia, ulcerul se vindec, cu sau fr regim alimentar. Walsh spune: din21

1942 i pn azi (1977 cnd scrie autorul) au aprut cel puin 5 studii extensive, care vor s arate c diete uor modificate sau nemodificate produc semne de vindecare i ameliorare a simptomelor, att de eficiente ca i dietele de cruare pentru ulceroi". Laptele, n fond, n-ar avea nici un rol, ntruct alcalinizarea stomacului nu trece de pH-ul 3,5, nivel de la care ar ncepe aciunea pozitiv de vindecare a ulcerului. Mesele frecvente n-ar face dect s stimuleze secreia acid a stomacului. Toate aceste idei snt] susinute de autori ca Fordtram, n Gastro-j intestinal Diseases" (1973).

In realitate este aa? Dac am admite acest lucru, atunci sar mai putea pretinde c alimentaia raional, de cruare, preventiv, ar mai avea vreun rol? De ce unui om sntos si suprimm rintaurile, prjelile, condimentele, alcoolul, fumatul, mesele anarhice etc., cu scopul de a-l feri" de o eventual gastrit, ulcer sau alte boli, dac respectarea regimului nu are nici un rol n vindecarea ulcerului? Am ridicat aceste probleme pentru c practic i s-au sugerat cititorului prea multe aspecte duntoare, pentru a nu lmuri acest lucru! n primul rnd o deducie logic: dac astzi toat lumea accept c un tratament medicamentos nu urmrete nimic altceva, n perioada acut, dect scderea aciditii gastrice, nseamn c pentru obinerea vindecrii nu se poate permite nici un regim care crete aciditatea, cel puin n perioada acut a bolii. n al doilea rnd, nu trebuie uitat c ulcerul este o maladie de lung durat i c vindecrile," snt temporare i uneori se produc fr nici un tratament medicamentos sau regim. Dar toat lumea este de acord astzi c absena unui regim alimentar ntre crize duce la ndesirea acestora, care devin22

din ce n ce mai puternice i cedeaz mai greu, indiferent de tratamentul urmat. n al treilea rnd, s-a observat c apariia unor complicaii ale ulcerului (gastrite, hemoragii, stenoze etc.) este mai frecvent n timp, la bolnavii nedisciplinai, care nu respect regimul i igiena alimentar, dect la cei care in seama de indicaiile medicului.

De fapt, aceste greeli pornesc i de la necunoaterea, la timpul respectiv, a aciunii unor alimente. Am artat ce rol au legumele, zahrul, grsimile, fructele, pinea prjit asupra secreiei gastrice. Dar i proteinele au un rol similar. Astfel carnea, petele, brnza stimuleaz puternic secreia gastric, ntr-un regim mixt, care cuprinde astfel de alimente, acidul clorhidric este neutralizat n primele 30-60' dup ingerarea hranei, dar dup aceea urmeaz o hipersecreie puternic. Aceste observaii au sczut bineneles entuziasmul pentru o alimentaie predominant proteic n ulcer. Majoritatea autorilor de renume, printre care citm pe Bockus, Walsh, Bour .a., rmn adepii superioritii dietelor care urmresc o cruare gastric att n perioada de puseu acut ulceros, ct i n perioada evoluiei dintre puseuri. Dealtfel, acelai lucru l recomand i Asociaia American de Dietetic (A.D.A.)", pentru toate spitalele din S.U.A. Autorii menionai remarc c introducerea activ a unei diete, nc din fazele iniiale, aduce rapid o ameliorare a simptomatologiei puseului ulceros la majoritatea bolnavilor, fapt ce nu se observ n dieta liber. De asemenea, o vindecare prin diet previne complicaiile. Alimentul de baz n tratamentul dietetic rmne laptele; astzi dup cei peste 65 de ani de la introducerea lui n terapeutic de ctre Sippy se apreciaz pozitiv, dei regimul su iniial este modificat.23

Regimul prescris de Sippy consta din administrarea fracionat, din or n or, a unei cantiti totale ele 1 000 ml lapte i 50 g smntn, n timp de 12 ore. Intre dou administrri de lapte se prescria un praf alcalin. Noaptea el recomanda golirea stomacului cu ajutorul unei sonde. Cura de tratament dura 10-20 zile. Ingestia prea frecvent, repulsia fa de lapte, care apare n cteva zile sau instalarea unei colopatii, fac ca acest tratament s nu poat fi acceptat azi ca atare de muli autori. Pauza de 12 ore din timpul nopii este de asemenea duntoare mucoasei gastrice i aa iritat. La alctuirea regimului alimentar al bolnavului de ulcer se va ine seama de stadiul de evoluie a bolii: puseu acut sau perioada asimptomatic dintre crize. 3.1. Regimul alimentar n puseul acut ulceros. n acest caz se impune repausul la pat i eventual internarea n spital. Repausul la pat acioneaz favorabil att prin influena general asupra organismului, ct i asupra tulburrilor vegetative. Considerm c regimul dietetic poate fi mprit n 3 faze, n raport cu evoluia bolii, iar durata acestuia nu poate depi 3-4 sptmni. a) n primul stadiu, regimul va fi n general lactat. Bolnavul, reinut la pat, primete ca alimentaie numai lapte i anume cte 200 ml, la 2 ore interval, iar n cursul nopii la 4 ore sau ori de cte ori el se trezete din somn, i mai ales cnd are dureri. Un bolnav poate ingera n 24 ore pn la 2 litri de lapte. Laptele trebuie s fie fiert, ad- ministrndu-se cldu sau rece. Se poate aduga la el puin vanilie sau puin ceai. In caz de intoleran la lapte se poate aduga la fiecare can de lapte o linguri de carbonat ele calciu (care scade24

fermentaiile intestinale produse ele lactoz) sau 5 g de citrat de sodiu (care mpiedic coagularea brusc a caseinei n stomac). Dup fiecare pahar de lapte este bine ca bolnavul s-i clteasc gura cu ap alcalin. Laptele se bea neecremat. Uneori se poate aduga chiar puin crem proaspt. Laptele fiind srac n vitamina C i fier, lipsa acestora se completeaz prin tratament. Pentru a preveni constipaia se va administra ulei de parafin (evitarea constipaiei are un mare rol terapeutic la bolnavii de ulcer). Acest regim dureaz 3-5 zile (uneori chiar mai puin) n funcie de gravitatea formei ele boal. Snt unii autori care recomand sucul de grepfrut care ar avea un rol antiacid mai puternic (menine pH-ul la 4, valoare la care pepsina nu mai este activat i ulcerul se vindec). 6) n a doua faz se mai introduc n dieta bolnavului: supe de orez strecurate, supe mucilaginoase preparate cu lapte i unt, gris, fulgi de ovz, arpaca, ou fierte moi, fric, gelatin de lapte (reeta 77), pireuri cu foarte puin unt. Acest regim dureaz ntre 7- 10 zile. Se administreaz astfel n jur de 1 700-1 800 calorii.

c) In a treia faz se adaug perioare dietetice din carne sau pete legate cu ou, supe de cereale (reelele 20,21), pine alb veche, brnz de vaci sau telemea desrat, finoase fierte, supe de zarzavat fierte cu finoase i strecurate prin sit (reelele 14, 15), prjitur de cas (Pain d'Espagne, ecle- ruri, biscuii). Carnea trebuie bine fiart i introdus treptat n meniu. Se vor evita crnurile grase i cele bogate n esut conjunctiv. Sarea se d n cantitate mic, fiind surs de clor pentru acidul clorhidric. Coninutul meniurilor se va servi n cantiti reduse i repetate (5-6 mese zilnic). Acestea au avantajul unui aport25

caloric suficient, fr destinderea stomacului, dimi- nund stimularea nervului vag i scznd contraciile stomacului. 3.2. Regimul dietetic n perioada de evoluie cronic a ulcerului. Regimul alimentar n cazul ulcerului, conceput de noi, este destul de uor de respectat, compatibil cu munca i realizabil din punct cle vedere economic. O premis a tratamentului este renunarea obligatorie la fumat i la alcool. Alimentele permise snt (n funcie de toleran): lapte dulce (simplu sau ndulcit) asociat sau nu cu ceai, finoase: fulgi de ovz, gris, fidea, tiei, orez, spaghete (reetele 70, 75, 77, 78), crem de lapte (reeta' 81), brnzeturi proaspete (vaci, urd, ca), unt proaspt i nesrat, ou (fierte moi sau ochiuri), lapte de pasre; supe mucilaginoase - preparate din lapte, finoase i puin unt (reelele 20, 21), sup crem de cartofi (reeta 15), carne de pasre, vac, viel bine fiart, sau coapt nbuit la cuptor (reetele 58, 60, 62, 63, 67), carne de pete slab - alu, tiuc, lin, zarzavaturi i legume fierte (carote, morcovi, dovlecei, conopid) pregtite cu unt sau untdelemn crud (reeta 45, 46), biscuii, pine alb veche de o zi, prjituri de cas (gelatin, sufleuri, creme, tarte), compoturi, nu prea dulci i trecute prin sit, sau fructe coapte la cuptor, zeam de fructe (retetele 5, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 84, 87, 88, 89, 90). Snt interzise: laptele btut, iaurtul, che- firul, brnzeturile fermentate, oule tari, maioneza, petele gras (morun, nisetru, somn, ceg), petele conservat, sardelele, racii, icrele, carnea de porc, slnina, untura, supele de carne n care carnea a fost pus la fiert n ap rece, ciorbele grase, carnea conservat (mezeluri, afumturi, crnai), zarzavaturile crude tari (andive, gogoari, ridichi, varz, castravei, ardei), legumele uscate (fasole, bob, linte, mazre), ciupercile, elina, prazul, ceapa, usturoiul, condimentele (mutar, hrean, piper, boia, murturi), fructele crude, cele oleaginoase (migdale, alune, nuci), ciocolata, cafeaua, marmelada, dul- ceurile, gemurile, ngheata, pinea neagr.26

Se vor evita preparatele culinare nedietetice (prjeli, rntauri, sosuri), alimentele prea fierbini sau prea reci, apele carbo-gazoase. Se vor servi 4-5 mese pe zi, n cantiti mici. Un astfel de regim trebuie respectat cel puin 2-3 ani de la ultima criz, urmnd ca, i clup acest timp, majoritatea alimentelor contraindicate s nu intre in meniu. De dou ori pe an, n special primvara i toamna, perioadele de recrudescen maxim a ulcerului, bolnavul va trebui s respecte o diet mai sever, prelungit cteva sptmni. 4. Alimentaia dietetic n complicaiile bolii ulceroase Complicaiile mai importante ale ulcerului gastro-duodenal snt: hemoragiile i stenoza piloric. Bolnavul cu hemoragie trebuie internat de urgen n spital unde va primi tratamentul necesar. Stenoza piloric se ntlnete ca o complicaie a ulcerului situat n regiunea pilorului. Dieta va fi individualizat de la caz la caz. Pentru acest motiv tratamentul dietetic trebuie stabilit, la nceput, n spital. Ca principii generale, alimentaia acestor bolnavi trebuie s conin multe glucide, iar proteinele se vor consuma n cantitate de 1,2-1,5 g/kg corp/zi (mai ales preluate din brnza de vaci, gri cu lapte, ou i mai puin din carne, avnd n vedere anaclorhidria frecvent a acestor bolnavi i repulsia lor pentru carne). Grsimile se recomand n cantitate mai mic (pn la 1 g/kg corp/zi). Alimentele se vor administra preparate sub form semilichid sau pstoas, pentru ca efortul de digestie s fie minim i pentru a putea fi evacuate mai uor din stomac in duoden.

Se interzice ingestia de lichide n timpul sau imediat dup mese. De asemenea, se va evita fumatul i consumul de alcool.27

Regimul va fi alctuit din preparate cu lapte (gris cu lapte, tiei cu lapte, orez cu lapte, gelatine cu lapte etc). Se recomand, tot n cadrul regimului, supe pasate de zarzavat, ciorbe de carne degresate, cu paste finoase (reeta 23); pireuri din legume i cereale sau finoase, pasate (reetele 15, 16) sau cu pesmet de pine; pireuri din legume (pireuri din cartofi); ou fierte moi, ou btute cu lapte; crem subire din fin, lapte i ou; lapte de pasre; carnea va fi permis numai tocat, fiart sau fript i nu n cantitate mare; grsimile se permit numai proaspete i n cantitate mic; pinea alb uscat sau pesmet. Se mai pot administra, ntre mese, sub form de buturi, sucurile de legume (morcovi, roii, elin, spanac) sau de fructe; apa, ceaiurile, limonada (fcut n cas) tot ntre mese. O ceac de ceai de ment, cldu, but imediat dup mas, urmat de repaus la pat circa 1/2 or, are efect calmant. Pentru a combate starea de plenitudine, balonrile de care se plng adesea aceti bolnavi, se va evita consumarea dulciurilor concentrate, compoturilor de fructe, fructelor crude i chiar a cartofilor. Repausul dup mas, cu o compres cldu pe abdomen, amelioreaz mult soarea neplcut. ( Aceti bolnavi trebuie supravegheai permanent de ctre medic, urmrindu-se starea de nutriie i evoluia greutii, n vederea unei viitoare ir; tervenii chirurgicale.

De tratamentul dietetic beneficiaz n special bolnavii cu stenoze pilorice funcionale sau stenoze organice, nu prea strnse, asociate cu tulburri funcionale. C. Alimentaia dietetic la bolnavii cu stomac operat Alimentaia dietetic n cazul bolnavilor cu stomac operat nu-i vizeaz numai pe aceia cu rezecie gastric total sau parial ci, de asemenea, i pe cei crora li s-a efectuat o vagotomie troncular sau selectiv cu pilo- roplastie sau28

gastroenteroanastomoz. Toate aceste intervenii modific profund fiziologia gastric. Consecinele snt numeroase i, de aceea, o grij deosebit trebuie s o manifeste att medicul, ct i bolnavul, n ce privete conduita alimentar i de via postoperatorie. 1. Consecinele fiziologice ale actului operator - Ca o consecin imediat a rezeciei gastrice este modificarea chimismului gastric. n 70% din cazuri se observ fie o dispariie total a secreiei de acid clorhidric, fie o scdere a aciditii (Paccalin). Aceasta are drept urmare o cretere a microbismu- lui n bontul gastric. De asemenea, digestia normal a bolului alimentar de la nivelul stomacului nu mai poate avea loc: proteinele rmn aproape intacte, iar ionizarea fierului i calciului este suprimat. Absorbia intestinal a vitaminelor B12, C, D est perturbat. Tot ca o consecin a rezeciei gastrice tranzitul intestinal este accelerat, datorit i unei hipersecreii intestinale reacionale: aproape ntreaga mas ajunge n ileon n mai puin de 30 minute. Gastrectomia favorizeaz scaunele diareice bogate n grsimi i proteine nedigerate. Acestea snt favorizate i de o insuficien a secreiei exocrine a pancreasului. - Funcia de rezervor a stomacului este mult perturbat. Alimentele snt evacuate n intestin rapid i nu lent i ritmic, cum se ntmpl n mod normal, fapt care lezeaz duodenul i jejunul. Bineneles, ca urmare apar o serie de tulburri metabolice secundare. Glucidele (zaharurile) se resorb masiv din intestin i duc la o hiperglicemie postprandial (creterea glicemiei n snge imediat dup mas). Consecutiv urmeaz o secreie crescut de insulin care va duce la o hipoglicemie caracteristic ce apare la 34 ore dup mas. Aceast tulburare scade la ingestia de zahr. Grsimile nu se mai diger i nu se mai resorb, datorit asocierii unei tulburri de secreie pancreatic ce apare dup29

rezecia gastric. Aa se explic scaunele bogate n grsimi, precum i un deficit, mai ales n vitamine liposolubile. Digestia proteinelor este de asemenea mult perturbat, consecina fiind o scdere a resorbiei intestinale de aminoacizi i o hipoalbumenie secundar. Aa se explic slbirea considerabil a acestor bolnavi, nsoit de o astenie fizic i psihic accentuate. De asemenea, scade absorbia de vie lumin B12 i de fier, ajungndu-se frecvent la anemii nutriionale, precum i resorbia de calciu i nu rare snt situaiile de hipo- calcernii i osteoporoze, la 3-5 ani de la operaie (Paccalin). - Bolnavii operai pierd in greutate, dup operaie, uneori pn la 20-30o/0. Unul < lin 3 bolnavi rmne mai slab cu 510 kg nb greutatea ideal. n majoritatea cazurilor, aceasta se datorete unei insuficiene alimen- lare. Pacienii operai, chiar dac snt bine supravegheai, nu-i mai refac adesea greutatea preoperatorie. Demole arat c bolnavii acetia sosesc la spital, n general, cu o greutate mai mic cu 1 --5 kg dect greutatea ideal. Pn la ieirea din spital, dup operaie, ei mai pierd n medie 4-5 kg, deci scad n total cu 8-9 kg. La 3 luni dup operaie, dac este bine ngrijit, pacientul ctig n greutate circa 3 kg; la 6 luni dup operaie mai ctig n greutate nc 2,5 kg. n urmtoarele 3 luni pierde ns cam 1,5-1,7 kg. Deci la 9 luni de la operaie bolnavul are de fapt, greutatea cu care a intrat n spital. Bolnavii care pierd 30-40% din greutatea ideal n aceast perioad nu o vor mai recupera niciodat. De obicei, dintre acetia se vor recruta cei cu sechele grave postoperatorii. n general, evoluia greutii la gastrectomizai este variabil: dup o recuperare progresiv poate urma o lung perioad de slbire. Sindromul carenial apare cam n al 2lea an de la operaie. Imposibilitatea de a atinge i de a menine greutatea normal la bolnavii operai a fost atribuit mai multor factori, dintre care reinem pe cei mai importani:30

greeli tehnice chirurgicale; aport caloric prea mic, datorit diverselor tulburri postgastrectomice (stomac mic, dumping sindrom etc.); tulburri de absorbie (citate mai nainte), determinate de tranzitul intestinal prea rapid; tulburri de secreie biliar i pancreatic; tip constituional. Pe lng toate acestea, o mare contribuie o are i teama de a mnca a acestor bolnavi. Ulcerosul se teme adesea s mnnce, pentru c incontient i reamintete de durerile provocate de mncare nainte de operaie. Aceasta ia uneori, ilogic, alura unei veritabile anorexii. Exist ntr-adevr i intolerane alimentare de care trebuie s se in seama (i uneori dezgust pentru anumite mncruri). Toate acestea pot fi evitate. Medicul va trebui s lupte i s conving bolnavul s accepte regimul prescris. Un rol important l are n aceast faz a bolii spitalizarea, perioad n care trebuie stabilite instruciuni dietetice precise. Chirurgul trebuie s recurg la dietetician, pentru instruirea individual asupra caracterului dietei, asupra tipului de alimentaie i de pregtire culinar a acesteia. Se va fixa astfel o diet detaliat, direct dependent de statusul nutriional al fiecrui pacient n parte, de intolerana alimentar individual. Numai astfel se vor putea evita eventualele complicaii postoperatorii, care fac dintr-un rezecat us trie un infirm dependent social. Chirurgul sa nu uite c actul chirurgical nu vindec bolnavul, iar medicul internist s nu pr- easc bolnavul la intrarea lui ntr-o secie le chirurgie; acestea snt cele dou impera- hre necesare a fi urmate, n conduita terapeutic a acestora. Lipsa unei reele care s -e ocupe de urmrirea acestor bolnavi timp le 2-3 ani dup operaie, printr-o supraveghere riguroas a regimului de via i alimentaie, constituie de asemenea una din cauzele perturbrilor grave postoperatorii. 2. Regimul alimentar!a gastrectomizai31

2.1. Regimul alimentar preoperator. Orice pregtire preoperatorie trece printr-o perioad de reechilibrare nutriional. n acest sens se indic internarea acestor bolnavi cu cel puin 10-15 zile nainte de operaie, pentru ca printr-o alimentaie echilibrat i bine condus s se nlture riscul unei denutriii proteice. Se suprim alcoolul i tutunul. Raia alimentar va fi hipercaloric (2 500-3 000 calorii) i hiperprotidic (120 g proteine dintre care 60-70o/0 proteine de origine animal). Acest aport va fi fcut adesea progresiv. Alimentaia poate fi semilichid sau solid. Cantitatea caloric va porni de la valoarea la care bolnavul era obinuit i va crete treptat, la 2 zile cu cte 200 calorii n medie, pentru a evita eventualele tulburri de distensie gastric sau apariia diareii. Raia proteic va urmri raia caloric, constituind n medie 20o/0 din cantitatea caloric zilnic. Selecia alimentelor proteice se va face n raport cu gusturile bolnavului. Se va consuma carne tocat i fr aponevroze (reetele 58, 62, 63), pete slab (reeta 54), ou, lapte ecremat, brnzeturi nefermentate (uneori lapte mbogit cu lapte praf), cereale fine. Acest aport proteic este cea mai bun profilaxie n pierderile ponderale. Se va avea grij ca raia de calciu s nu scad sub 1 g pe zi, cantitate uor de obinut din lapte, brnza, carne .a. Aportul de grsimi trebuie s varieze ntre 35-40% din raia caloric, lipidele fiind consumate sub form de unt proaspt, ulei adugat crud la alimente. Dac aceste alimente snt mai greu tolerate se va ncerca sporirea grsimilor prin cele care se dau bolnavului: brnzeturi grase, fric, smntn etc. Glucidele vor fi preluate din alimentele greu resorbabile: cereale fine, creme i budinci de cereale, pine alb veche, fructe coapte sau fierte, sub form de compoturi nendulcite. La aceast raie se vor aduga preparate cu coninut de fier, vitamina BJ2, vitamina D, acid folie. Mesele vor fi fractionate - 4-6 mese zilnic - n aa fel nct s nu se depeasc 50-60 g glucide la o mas. La fiecare mas32

necesarul proteic va fi ntregit prin consumul de brnz, ou, carne etc. Calea parenteral poate fi folosit n aceast perioad pentru aportul indispensabil de snge, aminoacizi eseniali, vitamine, oligo-elemente .a. Acestea vor fi intensifina te la bolnavii la care regimul alimentar nu poate fi urmat ntocmai. 2.2. Realimentarea progresiv postoperatorie va ine seama dac este vorba de gasi-ectomie parial (pn la 2/3 din stomac) sau ile o gastrectomie total. 2.2.1. Regimul n gastrectomia parial va rmri reducerea la minimum a catabolismului azotat. n aceast perioad bolnavul va fi realimentat progresiv, dar readus rapid la o valoare caloric suficient pentru a evita denutriia. Aceast perioad a fost mprit ile Demole n 5 stadii, cu o durat total n jur de 16 zile (tabelul 1): Tabelul 1 Stadiul Numeral de zile postoperatorii Medi a 0 I II III IV 4.8 1,5 1,9 2,8 5,3 Maxi Mini Cum mum mum ulai ir 7 3 4,8 2 1 6,3 3 0 8,2 9 0 11 8 2 10,3 data ieirii din spital

Stadiul 0" (zero) este perioada dinaintea relurii alimentaiei. n aceast perioad bolnavul va profita de o aspiraie controlat. In aceast perioad de ileus paralitic bolnavul va fi rehidratat parenteral cu cantiti variabile de ser fiziologic, ser glucozat, hidrolizat de proteine etc. Este preferabil s se revin la circa 2 000 calorii i 80 g proteine33

zilnic. Calea venoas rmne ns solicitat dar se va ncepe s se dea bolnavului s con sume lichide: ap+dextroz+sucuri de fructe (500 g n prima zi i 1 500 g n urmtoarele). Urmtoarele patru stadii trebuie s urmreasc ndeplinirea celor 4 P sugerai de Bernard i Melon: prudena, progresiv, parcelar, protidic. n stadiul I, care ncepe dej obicei cu apariia scaunului din a 3-a zi, alimentele se vor consuma sub form ele preparate lichide, bulion, iar glucidele, numai cele cu absorbie lent. Sarea se adaug pentru a aduce electroliii necesari. Proteinele vor fi aduse clin laptele praf, preparat cu ou. Numrul de mese va fi de 5-6 zilnic. Creterea caloric se face treptat cu 150-200 calorii. Se ncepe cu 800-900 calorii i nu 40-50 calorii. Creterea de proteine se face cu 1020 g pe zi. Cam n a 5-a zi de la operaie (stadiul II) se ajunge la 1 200 calorii; ncepnd din a 8-9-a zi (stadiul III) se ajunge la 850 calorii, iar din a 11-a zi se ajunge la 400 calorii dintre care 100 g proteine i 90 g lipide, iar la ieirea din spital, a 16-20-a zi, bolnavul mnnc circa 2 500 calorii i 120 g proteine. In ceea ce privete introducerea alimentelor (tabelul 2), aceasta se face treptat i progresiv: laptele ecremat, iaurtul, oule, cerealele fine (gris), jeleurile de fructe, untul proaspt din a 5-a zi; n a 6-a zi se poate ncerca aportul de celuloz sub form de fructe coapte, compoturi omogenizate; se dau i cartofi i biscuii n cantiti mici (reetele 91, 92, 93). Din a 7-a-8-a zi se pot da legume cu celuloz fin (anghinare, morcovi, sfecl, vrfuri de sparanghel, dovlecei etc.). Se poate introduce i carnea de viel tocat i fript (reetele 62, 63, 59). n primele 10 zile se va avea grij s nu scad cantitatea de calciu din alimentaie. n a 11-a zi se poate introduce fasolea verde, carnea de orice fel (tot tocat i fr aponevroze), fiart sau fript. Se vor evita grsimile n preparate sau34

alimente prea grase, n cantitate mare, de asemenea, glucidele uor resorbabile (zahr, dulciuri, compoturi ndulcite cu zahr, prjituri de cofetrie) precum i fructele crude. Reiese clar c alimentaia gastrectomiza- tului trebuie stabilit avnd n vedere o cretere caloric progresiv i rapid, bine aleas cantitativ i calitativ (vezi tabelul 2). 2.2.2. Regimul din gastrectomia total. Realimentarea oral n aceste cazuri se reia abia din a 8-a zi postoperatorie. Ea va fi, de asemenea, progresiv: mai nti lichid (3- 5 zile de la caz la caz), apoi pstoas, semilichid (8-10 zile) i apoi fr celuloz. Raia va fi fracionat n 5-6 mese. Progresia caloric i protidic se va face prudent la l-2 zile i va fi n jur de 300 calorii i 15 g protide. Alimentaia lichid nu va fi prelungit mult timp. Alimentele frmiate i tocate permit o adaptare mai rapid a pungii jejunale. Se poate ajunge astfel la 3 000 calorii i 120 g proteine pe zi. Se poate completa aceasta cu un amestec lichid ntre mese. Fiecare mas trebuie s aduc un minimum proteic.

Tabelul S Ralimentarea in gatroctomia totai Or Po I zi cu a II-a zl a III-a zl a IV-a z! a V-'a zi a st scaun oper atori u ime diat 8 ap- 150 idem ca idem ca idem ca idem c ral lapte n I zi + 1 n I zi +2 Izi+3 feliin ziua ecremat 25 felie pine felii pine pine cu unt IV-a g cu puin cu unt unt35

Desert Cereale cu lapte 150 ml lapte+10 g lapt (lactat sau (gri, fidelu) ecremat praf+10 compot) gri+20 g zahr 12 1/4 112 o porie carne carne porie porie piure +un tocat SO g; tocat 10 piure piure, 100 iaurt cartofi 150 g; g; unt 1 mbogit g fructe unt - 10 g;g; brnz cu fructe coapte un iaurt; 30 g; pin coapte 100 pine - o felie - dou feli g Or Po I zi eu a 11-a zi a III-a zi a IV-a zi a V-a zi a st scaun oper atori u ime diat 16 150 g gri cu gri cu lapte idem+pin lapte' lapte + 1 lapte i mbogit e ecremat felie pine brnz + Uscat pine uscat 18, ca la ora idem ca idem ca carne carnc30 12 la ora 12 la ora 12 tocat - 80 g; 100 g piure sau paste- 15 paste - 150 g; unt- 1 g; unt - 10 g; g; pine pine o dou felii; felie; fructe fructe coapte - 150 coapte g 150 g 21 ceai compot compot compot sau lapt mbogit

10

-

36

450 cal. + 1 200 1 400 cal. 1 300 cal+ 2 200 ca 40 g cal.+50 g + + 70 g 80 g proteine +100g proteine proteine proteine proteine

n faza postoperatorie imediat se face alimentarea parenteral. Din a 5-a zi, Paccalin introduce 10-25 g lapte praf ecremat. De asemenea i o mixtur pe baz de carne i piure de cartofi. Din a 8-a : a 9-a zi se dau preparate mbogite cu lapte praf ecremat sau pudre hiperproteice. Din a 10-a zi se reia schema folosit n cazul gastrectomiza- ilor pariali n a 5-6-a zi, dndu-se o alimentaie diversificat (carne, legume fierte, pireuri, paste finoase etc.). Astfel se ajunge la 1 800 calorii i 70 g proteine. Redm n tabelul 2 o schem dup Paccalin. 2.2.3. Realimentarea n starea de convalescen. In aceast perioad, operatul trebuie readus la o greutate ct mai apropiat de cea normal. Regimul la ieirea din s pit al De multe ori subestimarea prescrierii unui regim corect la ieirea din spital se gsete la originea viitoarelor complicaii postoperatorii ale acestor bolnavi. Raia dietetic a convalescentului va fi n jur de 2 500 calorii cu circa 120 g proteine i se poate detalia astfel: carne-pete = 150 g unc presat slab sau cu ou = 50 g lapte =350 ml brnz ==100 g unt =30-40 g pine intermediar uscat =200 g cartofi = 150 g orez = 40 g paste finoase = 40 g

Laptele se va da totdeauna n combinaie cu alte alimente (paste finoase, de exemplu). Se vor interzice urmtoarele alimente:37

brnzeturi fermentate, crnuri grase, pete gras, carne afumat, conservat, mezeluri, crnurile de vnat, crnurile fripte n snge; - sosuri, rntauri, prjeli, conserve de orice fel; crustacee ; legume boabe uscate; pine neagr, pine proaspt, produse de patiserie din comer, ngheate, prjituri; legume crude, fructe crude; anumite legume vor fi excluse din alimentaie ca: varza, ardeiul iute, ardeiul gras, roiile, ciupercile, mazrea, ceapa, napii, usturoiul; buturi gazoase, alcool; sucuri de fructe. Grsimile se vor mnca numai crude adugate la mncare. Repartiia meselor pe zi va fi: dimineaa, ora 11, ora 14-15, ora 19-20; buturile se recomand s se consume ntre orele de mas. Exemplu de meniu zilnic (5 mese) Dimineaa: - 150 ml lapte integral sau ecremat; 4 felii pine+ 15 g unt; 40 g brnz; (laptele se poate prepara fie cu gri, fie cu fidelu) Ora 11,00: - 50 g brnz (reeta 28); 2 feliue pine. - Alimentaia n bolile de stomac - cd. 432 49

Prinz: - 100 g came sau pete (fiert, fript, reetele 54, 58); 200 g piure sau orez, sau paste finoase cu unt, sau cu brnz; pine prjit sau uscat; compot puin ndulcit. Ora 17,00: 1 iaurt; feliu de pine. Ora 20,00: - 100 g carne, sau 100 g pete, sau 2 ou;38

legume verzi la greque" (reeta 46); brnz 30 g (reeta 28) sau iaurt; pine uscat - 2 feliue; compot slab ndulcit, (zahrul nu va depi 5 buc/zi) Lrgirea acestui regim se poate face dup 3 luni la gastrectomizai parial i dup 6 luni la gastrectomizai total. Se mai pot aduga urmtoarele alimente: fructe crude fr coaj i smburi, foarte bine coapte (pere, piersici); salat verde; legume (morcovi, elin); portocale, grepfrut, n mici cantiti; roii crude sau preparate. In principiu, n 6 luni un gastrectomizat parial i ntr-un an un gastrectomizat total poate reveni la o alimentaie normal. El va trebui ns s evite alimentaia duntoare (menionat mai sus) toat viaa. De asemenea niciodat nu va bea lichide n timpul mesei. Bolnavul va trebui s mnnce lent, calm, s mestece bine.

Alimentele vor fi foarte bine fierte tocmai pentru a suplini lipsa digestiei gastrice. Carnea trebuie s fie foarte bine pregtit, fr tendoane i aponevroze. Legumele cu celuloz grosolan snt contraindicate. Pentru a nu rni mucoasa se vor evita condimentele, acizii, alimentele prea dulci sau cu celuloz tare, iar alcoolul i fumatul snt pentru totdeauna interzise. Un gastrectomizat evolueaz bine cnd starea de sntate, apetitul, greutatea i puterea de munc au revenit la normal. Se vor urmri totdeauna la aceti bolnavi valorile urmtoarelor probe: greutatea, hemoglobina, fierul seric, calciul, protidele totale, albumi- nele plasmatice, glicemia, colesterolul. Meninerea lor n limite normale reprezint semne de revenirea la normal.39

3. Regimul alimentar n cazurile cu sechele postgastrectomie 3.1. Complicaii locale (redate dup sistematizarea fcut de Paccalin i colab.) 3.1.1. Complicaiile mecanice Ulcerul peptic anastomotic survine adesea pe un teren de malnutriie, este favorizat de persistena unei secreii acide i se manifest prin dureri, hemoragii, vomismente uneori diaree. Se poate vedea radiologie. Nu cedeaz la regim alimentar sau medicamentos, singurul tratament rmnnd cel chirurgical. Gastrita bontului gastric (sau stomita) se manifest prin dureri, crampe, arsuri intermitente, cteodat nsoite chiar de febr. Se vor interzice categoric alcoolul, fumatul, condimentele de orice fel, alimentele cu zaharuri sau cele acide, grsimile preparate odat cu alimentele, buturile gazoase. Se indic un pansament gastric, uneori chiar antibiotice. Aceast form de gastrit antreneaz n general o denutriie prin restricie voluntar la alimentaie. Sindromul stomacului mic se manifest prin balonri epigastrice postprandiale, cu tensiune dureroas abdominal, cu opresiune respiratorie, anorexie, team de alimentaie. Mesele vor trebui fractionate, de 5-6 ori pe zi, astfed nct s se adapteze la volumul stomacului. Se vor evita alimentele lichide n timpul meselor, precum i butul de lichide (care va fi permis numai ntre mese). Este bine ca bolnavul s rmn dup servirea mesei ctva timp (15-20') ntins n pat, cu o compres cldu pe abdomen. Sindromul de ans aferent apare adesea mai ales la bolnavii nesupravegheai postoperator. Tulburrile debuteaz cam la 45- 60 s dup mas, printr-o senzaie dureroas de apsare i distensie epigastric sau subhepatic care crete progresiv, meninndu-se ntre 2-4 ore. Uneori mbrac aspectul unor colici hepatice cu iradieri ale durerii spre dreapta i n omoplat. n aceste cazuri durerile snt nsoite i de fenomene generale: sudori reci, agitaie, paloarea feei etc.40

Dup 2-3 ore survin vrsturi bilioase, n cantitate de circa 100-400 ml (adesea fr nici un aliment) urmate imediat de o ameliorare evident i de dispariia durerii.

Aceste crize survin adesea la 3-4 zile, uneori i la intervale mai mari (15-20 zile sau chiar 2-3 luni). Treptat crizele tind s se rreasc, n general ele ns persist. n afar de aceast form clasic, datorat ptrunderii de alimente n ansa duodenal nfundat sau stagnrii de secreii biliopan- creatice, s-au mai descris i alte forme (bilio- intestinal, biliogastric etc.). Factorii care concur la apariia acestui sindrom snt: - \hipotonia i hipotensiunea intraduo- denal, consecutiv secionrii filetelor va- gale n cursul gastrectomiei, determin apariia stazei cu dilataia ansei aferente. Adeseori este vorba de o hipotonie veziculo- coledOco-duodenal cu incontinen de sfinc- ter Oddi i hipersecreie biliar. Se pare c vrsturile bilioase cu care se termin criza dureroas snt declanate de contraciile pungilor duodenale i de stocajul alimentelor care exagereaz irigaia bontului gastric prin bil; extensia spasmelor la gura de anasto- moz i la ansa eferent care favorizeaz stagnarea i n bontul gastric; coexistena spasmelor duodenale cu spasmele ansei eferente; modificarea peristaltismului duodenal i jejunal, prin leziuni ale sistemului nervos mienteric. Schema dietetic a acestui sindrom trebuie adaptat de la caz la caz, eliminnd alimentele cu aciune colecistokinetic (oule) i alimentele iritante.

Cel mai adesea, tratamentul medical nu duce la nici un rezultat i se impune o corecie chirurgical a anastomozei.41

3.1.2. Complicaiile funcionale a) Dumping-Sindrom sau sindromul postprandial precoce survine n cursul mesei sau imediat dup mas. Se caracterizeaz clinic printr-o slbiciune intens nsoit de paloare, transpiraie, greuri (uneori vrsturi) care se pot menine 40-60 min. La examenul obiectiv al bolnavului se constat: tahicardie, respiraie accelerat, hipotensiune arterial, hipermotilitate intestinal (fapt ce explic colicile abdominale i diareele); scderea volumului plasmatic, hiperglicemie cu hipoglicemie reacional, scderea debitului cardiac etc. Aceste tulburri s-au explicat prin invazia brusc a alimentelor n ansa jejunal eferent. S-a observat astfel c introducerea experimental n ansa jejunal a unei soluii concentrate de glucoz duce la hipersecreie jejunal cu creterea presiunii intra- luminale i cu o simptomatologie asemntoare. Distensia jejunal duce la hipersecreie de serotonin n circulaia port. Serotonina, trece n circulaia general i provoac tulburrile subiective menionate, stimulnd, de asemenea, direct mobilitatea intestinal, fapt care se exteriorizeaz prin colici abdominale i diaree. Alimentarea bolnavului imediat dup criz, nu mai cret^z nici o tulburare, ntruct secreia de serotonin este nul.

Dumping-Sindromul rspunde foarte bine la un tratament dietetic. Primele msuri care trebuie luate snt: fracionarea alimentaiei (mese multiple); cantitatea alimentelor la fiecare mas s fie redus i la temperatura camerei; absorbia alimentelor s se fac lent dup o masticaie bun i lent; suprimarea unora dintre alimentele care favorizeaz apariia tulburrilor: alimentele ndulcite cu zaharuri concentrate (prjituri, ciocolat, miere, lichide ndulcite, laptele ca atare, cartofi, alimentele reci, mezelurile;42

suprimarea alcoolului; aport de protide i lipide n cantitate suficient; meninerea unei danturi bine ngrijite i corectarea lipsurilor dentare. Trebuie s menionm c Dumping-Sindromul se ntlnete foarte frecvent la etilici, denutrii, anemici, deshidratai, preoperator. Tratamentul medicamentos face apel la sedative: beladon, atropin i antiserotoni- nice. b) Sindromul postprandial tardiv se manifest printr-o hipoglicemie tardiv, la 3-4 ore dup servirea mesei, care nu se amelioreaz dect prin ingestia de zahr. Soluia terapeutic este prin repartiia corect a hi- drailor de carbon pe tot timpul zilei i suprimarea zaharurilor cu resorbie rapid n timpul meselor. Preferabil ca lichidele uor ndulcite s se administreze n intervalele dintre mese.

c) Enterocolita cronic gastropriv (diareea) complic de obicei sindromul postprandial precoce i constituie pentru bolnav un risc enorm ntruct duce la denutriie. Substratul acestei diarei este, pe ling absena stomacului cu rolul su n digestie, i apariia unei jejunite cu tulburri de absorbie i permeabilitate intestinal. Regimul va avea acelai caracter ca la un Dumping-Sindrom. S-a ncercat reintroducerea progresiv de lapte, avnd n vedere aciunea trofic a acestuia, precum i bogia n proteine i calciu. Aceasta trebuie fcut prudent prin preparate de lapte (piureuri) sau sub form de iaurturi, brnzeturi. Regimurile fr lactoz (lapte) snt ns mult mai bine tolerate. O deosebit importan o are i modul de preparare al dietei i respectarea normelor de gastrotehnie. 3.2. Complicaii generale43

Survenirea unei denutriii cu tulburri grave generale se observ uneori la gastrectomizaii care n-au neles sau care nu au putut s se ngrijeasc postoperator. Denutriia poate s fie adesea consecina direct a unei insuficiene de aport alimentar. Pentru a evita acest lucru trebuie s se administreze acestor bolnavi minimum 2 500 calorii zilnic i 2-3 grame proteine pe kg corp. Denutriia mai poate fi consecina i a unor pierderi exagerate: diaree cu steatoree (pierderi de grsimi prin scaun) sau crea- toree (pierderi proteice - azot - prin scaun).

La aceti bolnavi se pot gsi anemii microci- tare prin deficit de absorbie a fierului la nivelul intestinului sau anemii macrocitare prin caren de vit. Br> sau acid folie. Se observ adesea tulburri de metabolism fosfocalcic (osteomalacie, osteoporoz). Poate s survin i un sindrom mulica- renial: denutriie proteic grav, cu slbire masiv, cu scderea masei musculare, cu edeme nutriionale, cu hipokalcemie, anemie, i o insuficien poliendocrin i enzimatic cu steatoree. Adesea carena este i mai complex: vitaminic, feric, calcic, electrolitic. Aceast denutriie complex nu complic dect rezeciile ntinse sau totale i. necesit ngrijiri intensive n servicii specializate. n prezent, se pot face acestor bolnavi, atunci cnd calea digestiv este inutilizabil, reanimare prin alimentaie enteral, cu debit continuu i n cantiti mici, instalnd o sond naso-gastric sau prin gastrostomie sau jeju- nostomie. 4. Rezultatele tardive ale gastreGtomiei Orict ar fi de bun ngrijirea postoperatorie imediat, n convalescen sau ulterior, gastrectomizaii vor prezenta dup un timp mai ndelungat o denutriie mai mult sau mai puin accentuat, mai marcat dup gastrectomia total44

sau dup rezecia i anasto- moza jejunal (tip Pean) dect dup vagoto- miepiloroplastie; este mai accentuat la femeie dect la brbat (Small 1973, Paccalin 1978).

Tabelul 3 Alimentaia bolnavului cu stomac operat, In primele 16 - 17 zile dup operaie STADIUL 0 I n UI IV Laptele ecremat (g) se repartizeaz astfel- in timpul zilei 500 500 - micul dejun 250 250 Micul dejun: n stadiul 0", pe - ceai (ml) rioada 200 200 dinaintea re - pudr de lapte ecremat lurii 20 20 (g) alimentaiei - lactoprotidin (g) bolnavul 20 20 este rehi- pesmei (buc) dratat 3 4 parenteral - unt (g) cu cantiti 10 10 varia Ora 10: bile de ser fizio crem de ou i lapte (g) logic, ser 150 1 (R 18) glucozat, ecler prjitur din aluat hidrolizat de fiert (buc) (R 86) protein etc. - iaurt (g) 180 180 - pesmei (buc) 2 245

- zahr (g) Me.ac e rtitz: - sup de legume (g) (R 13) - fulgi de ovz pasai (g) - pireu de cartofi+20 g lapte ecremat (8) - unt (g) - crem cu ou i lapte (g) (R 81) - ecler (buc) (R 86) - unc (g) - carne de vit tocat l fript (g) - legume verzi fierte, pireu (g) - finoase (g) Gustarea de dupamiazt - ap (ml) - pudr de lapte ecremat (mg) - lactoprotidin (g) - albu de ou (g) - crem de ou i lapte (g) - pesmei (buc) Masa de sear (ora 10): - sup de legume (g) - terci de cereale (pasat) (g) - albu de ou (g) - fidea fiart cu ap (g) - unt (g)

200 20 200 20 10 200 20 30 -

100 10 150 200 20 10 30 100 10 1 50 150 2

10 20 1 100 100 50 150 2 -

40 10

1046

10

! S 1I S/D 2.Q a ctf ci o. C3 ^. o'ss81 o O A XJ _, II. III o o o o tH l> 02 O rt Ol T hOlOO co cm 1> io cm co O O io O io co cm o th cm r^ o io io ^ co th co i-l oo III 0 00, r~< CC J o I I

Dup 5-20 ani de la operaie, ntre 30- (i0% dintre gastrectomizai prezint, aa cum am mai subliniat, valori ale greutii mai mici dect cele avute nainte de operaie. Numai 1/4 dintre bolnavii cu gastrectomie parial i 1/3 dintre cei vagotomizai ajung la greutatea lor ideal. Slbirea se face prin pierderea de mas grsoas i muscular i este cu att mai mare cu ct bolnavii snt mai nedisciplinai sau mai prost ngrijii. La o anchet alimentar, s-a constatat c ntre 4060% dintre aceti bolnavi prezint defecte de aport caloric i protidic. La unii dintre ei se adaug ns steatoreea (grsimile pierdute n scaun ajung s depeasc 15/gr/24 ore) datorit unei maldigestii, i creatoreea (deperdiie de azot48

proteic n scaun). Steatoreea i creatoreea explic de ce la aceti bolnavi trebuie mrit mult aportul alimentar. La acestea se pot aduga, tot ca tulburri nutriionale la distan, o anemie n general prin carena de fier (ns poate s fie i prin caren de vitamina B12 i acid folie) i o osteomalacic prin caren de vitamina D, de origine multipl (lipsa de lapte n alimentaie, de vitamine liposolubile, scderea pH-ului jejunal). / Se impune o profilaxie a acestor tulburri care trebuie s dureze toat viaa. Supravegherea medical trebuie s fie continu i cel puin odat pe an, aceti bolnavi trebuie s fac un examen complex medical i de laborator (hemograma complet, dozarea fierului seric, protidele totale, dozarea fosfatazelor alcaline i a vitaminei D). La acestea se va aduga o anchet alimentar bine condus, care s poat duce la corecia deficitelor alimentare, astfel nct aportul s fie zilnic de 3 000 calorii cu 100-120 g proteine, dintre care cel puin 50-60o/0 de origine animal. Colaborarea corect dintre medicul competent i bolnavul disciplinat va evita multe din tulburrile menionate.

Alimentaia dietetic n bolile Intestinale A. Date elementare de anatomie i fiziologie a intestinului Absorbia produilor alimentari prin mucoasa intestinului subire constituie faza esenial a digestiei. Pentru a nelege datele legate de dietoterapia acestei poriuni importante a tubului digestiv trebuie s reinem cteva date de anatomie i fiziologie. Segmentul tubului digestiv cuprins ntre pilor (stomac) i anus se poate mpri n 2 mari poriuni: intestinul subire i intestinul gros. Intestinul subire se submparte n duoden, jejun i ileon. Duodenul este un organ fix retroperitoneal, situat ntre stomac - zon de nceput al procesului de digestie - i49

intestin, zon unde are loc procesul principal al digestiei i absorbiei (proces pregtit n bun msur de prelucrrile alimentelor n duoden). Duodenul este locul unde se colecteaz i toate secreiile hepatice, i pancreatice, precum i propria sa secreie. De aceea este centrul fermenilor digestivi exocrini i endocrini (se- cretin, colecistokinina pancreozimin, en- teroglucagon, serotonin, kinine). La funcia duodenal particip i motilitatea duodenal, prin micrile sale peristaltice i antiperistaltice.

Intestinul subire este un organ flotant, mobil, lung de 5-6 m (msurat pe cadavru, la omul viu fiind mai scurt datorit tonusului musculaturii intestinale). Peretele intestinului este format clin 3 straturi: o parte extern, o parte medie format din straturi musculare longitudinale superficiale i profunde, i o parte intern - mucoasa. Mucoasa are o suprafa enorm i este dispus sub form de viloziti. Numrul de viloziti este n jur de 1 000 000, iar suprafaa total depete 40-50 mp. Suprafaa de absorbie este de 1,3 m2 pentru duoden, 31 m2 pentru jejun i 6 m2 pentru ileon. Unitatea de absorbie intestinal este vilozitatea. Glucidele, fierul, calciul se absorb n partea superioar a intestinului apoi sodiul; vitamina B|2 i grsimile se absorb preferenial n ileon. Proteinele se absorb de asemenea n ansele proximale n timpul digestiei produsul alimentar traverseaz diversele segmente ale intestinului subire. Duodenul este traversat foarte rapid, naintarea prin intestin se ncetinete pe msur ce se apropie de valvula cecal. Stagnarea ileal este uneori foarte prelungit. Evacuarea total a intestinului subire dureaz ntre 6 i 9 ore. Excitantul fiziologic al translaiei coninutului intestinal este distensia intestinal. La duoden exist micri peristaltice. La nivelul jejunului exist micri de brasaj i ondulaii peristaltice foarte frecvente, ceea ce face ca transportul50

bolului s se realizeze destul de repede; la nivelul ileonului exist de asemenea micri de brasaj, ns contrac-

(iile peristaltice i antiperistaltice snt foarte rare. Viteza de tranzit este foarte mic. Colonul primete coninutul intestinului subire. Anatomic el poate fi mprit n mai multe segmente: cecul unde are loc i ambu- stira ileonului, continuat cu colonul ascendent ce merge pn la unghiul hepatic, i cu colonul transvers care de fapt traverseaz abdomenul n partea sting, pn la unghiul splenic, urmnd colonul descendent, care se continu prin sigmoid spre canalul anal. Colonul are o dubl funcie: diger rezi- 11 uurile amilacee nedigerate n intestin, prin flora microbian existent aici, i deshidrateaz chimul lichid format n intestinul subire. Digestia grsimilor este foarte slab n colon. Mai mare este a proteinelor i glucidelor. In colon are loc resorbia apei i sodiu- lui, precum i concentraia potasiului n fecale. De asemenea, se mai resorb i unele minerale, calciu, magneziu. Colonul are i el micri, de dou tipuri: micri propulsive sau micri de mas i contracii nepropulsive care segmenteaz. Motilitatea colonului este influenat de numeroi factori de natur humoral ca i nervoas. n coninutul din ileon exist de 4 ori mai mult celuloz dect cantitatea normal din scaun. De asemenea, mai multe amilacee provenite din cartofi sau mlai, sau chiar din gru. Digestia n colon are loc prin intermediul bacteriilor intestinale. Pentru a nelege rolul pe care-l joac intestinul gros n digestia normal este suficient s comparm coninutul scaunului normal cu cel pe care l-am recoltat din ileonul terminal, aa cum se ntmpl cnd, dintr-o cauz oarecare, se suprim fiziologic sau chirurgical funcia intestinului gros. Tabelul 451

Pierderile leoale medii in 24 ore Scaun Scaun normal din Ileonul terminal - ap 100-200 ml 500-1 500 ml - substane uscate 20- 22% 7- 10% - sodiu 5 mEq 50-200 mEq - potasiu 10- 12 mEq 8-12 mEq - clor 3 - 5 mEq 2040 mEq - azot total (proteine) 1- 1,5 g 1- 4 g - grsimi 2- 5 g 5- 10 g - glucide (fr celu loz) 0- 50 g 3- 20 g Chimul pe care ileonul l devars n colonul drept conine nc o mare cantitate de ap (aproximativ 1 000 ml) cu maximum 10% substan uscat, electrolii, pigmeni biliari sub form de bilirubin. Aproape toate alimentele snt digerate sub influena enzi- melor i absorbite la nivelul intestinului subire; rmn numai unele proteine i grsimi (sub form de acizi grai) i mai ales glucide. Acestea snt descompuse n intestinul gros n urmtoarele: - elemente nedigestibile care joac n colon un rol de balast, lignina care nvelete cerealele, fibrele celulozice dure i nedigestibile ale legumelor verzi i ale celor uscate;

celuloza digestibil care nu poate fi atacat dect de ctre enzimele de origine Imcterian, celuloza mai fin a unor legume i pectine sau hemiceluloza unor fructe;52

glucidele neabsorbite n intestinul subi re, n cantitate variabil; amidonul'a crui igestibilitate este inegal: amidonul din orez este bine digerat i absorbit n intestinul subire, amidonul din gru i mai ales din cartof i porumb ajunge ntr-o cantitate mult mai mare n colonul drept. Dou fenomene antreneaz colonul n formarea scaunelor normale: absorbia de ap, sodiu, clor mai ales la nivelul colonului drept; uoar secreie de K; fermentaia i putrefacia bacterian care trebuie s se echilibreze n mod normal, n colonul drept flora iodofil diger resturile de amidon i celuloz producnd acizi organici i C02. n colonul stng fenomenul de fermentaie este nlocuit cu cel de putrefacie al resturilor proteice nedigerate i mai ales al proteidelor secretate de ctre colon. Ele duc la formarea de indol, scatol, amoniac. Paralel i bilirubina este transformat (Quin- trec). Microflora este abundent. A fost denumit saprofit". Aceasta deoarece se hr^ nete cu materii organice inerte, producnd fermentaia i putrefacia lor. n condiii normale germenii saprofii snt nu numai inofensivi ci i utili. Cantitatea lor n colon ajunge ntre 80-300 pe ml din coninutul intestinului gros. Peste 90% dintre ele snt moarte n materiile fecale. Pe cnd n partea cecal ele snt foarte active, n colonul terminai snt inactive. Flora microbian este de mai multe feluri: iodofil, obinuit n cec, flora de fermentaie, flora de putrefacie etc. Flora se adapteaz la alimentaie. Intesti- nul noului nscut este steril la natere. Cnd bea lapte de mam apare flora microbian de tip corynebacterium; dac bea lapte de vac crete lactacidus bifidus". Cnd alimentaia devine mixt se dezvolt i escherichia coli". Intestinul absoarbe din substanele introduse pentru alimentaie: 99% din ap, 95% din proteine, 98% din grsimi, 99,5% din glucide, 99% din sodiu, 90% din potasiu i 99%53

clor. Din acestea 90% se resorb la nivelul intestinului subire i 10% la nivelul intestinului gros. Bolile intestinului subire i gros snt numeroase; dintre acestea vom meniona pe cele mai importante. B. Diareea Diareea este un sindrom clinic, caracterizat prin eliminarea frecvent de scaune neformate, cu resturi alimentare nedigerate sau incomplet digerate (Fodor). Caracterul de diaree rezult, mai ales, din consistena materiilor fecale i din insuficienta digestie. Poate fi vorba de diaree i n cazul eliminrii a l-2 scaune pe zi dar neformate, semilichide sau lichide cu resturi alimentare. Nu vom vorbi de diaree, chiar dac emisiile de scaun snt frecvente, atunci cnd consistena materiilor fecale este normal i scaunele formate (Fodor).

Cauza imediat a diareilor este accelerarea tranzitului prin intestinul subire sau cros (de obicei pe ntregul intestin). De obicei accelerarea tranzitului ncepe din intestinul subire. Prin accelerarea tranzitului se duce n segmentele inferioare un coninut intestinal neobinuit, iritant, a crui prezen duce la fenomene de reacie, la hipersecreie. Aceasta favorizeaz i dezvoltarea unei flore microbiene patologice. Diareile pot fi cauzate de: inflamaia mucoasei (enterocolite), de prezena n intestin a unor factori care altereaz mucoasa (diarei dispeptice) sau a unor parazii; existena unor toxine bacterine sau unor infecii, l ie ca o complicaie a unei boli care a generat-o (insuficien cardiac, insuficien renal etc.) sau chiar ca o consecin a suprimrii funciei stomacului (rezecia gastric). (luzele diareilor snt multiple, noi menio- nnd numai o mic parte dintre ele. n general se pot mpri diareile n 3 mari categorii (Demole): diaree de origine gastric, hepatobiliar sau pancreatic; diaree provocat de suferinele intestinului subire;54

diaree rezultat din suferinele intestinului gros. Diareile de origine gastric se datoresc absenei dezechilibrrii funciei normale a stomacului, determinate de scderea secreiei acidului clorhidric sau rezeciei gastrice. Tratamentul lor nseamn compensarea terapeutic a funciei digestive absente (a se vedea gastrita hipoacid i stomacul rezecat).

Diareile de origine hepatobiliar sau pancreatic au fost de asemenea, tratate la capitolele respective prin compensarea terapeutic a funciei organelor menionate. 1. Diarei provocate de suferina intestinului subire 1.1. Enteritele nseamn inflamaii ale intestinului subire. Ele pot fi acute sau cronice. ntruct intereseaz n general i funcia intestinului gros se cunosc sub numele de enterocolite acute sau. cronice. a) Enter ocolitele acute apar ca rezultat al unei infecii, intoxicaii, parazitoze intestinale etc. Pe lng scaune frecvente diareice, se manifest i cu febr, astenie, ameeli, somnolen, dureri abdominale. Alimentaia bolnavului difer n funcie de stadiul evolutiv al bolii. n primele zile (1 i 2) se administreaz o diet hidric, alctuit, dup cum arat i numele, numai din lichide. Dac bolnavul prezint i vrsturi concomitent, se administreaz ap fiart i rcit (din 5 n 5 minute) cu linguria, cca 2-3 l/zi, n funcie de gradul de deshidratare al bolnavului. Dac bolnavul nu vars, lichidele se pot da fracionat din or n or sub form de ceaiuri de ment (R. 1), mueel, tei, fr zahr sau uor ndulcite, sucuri de fructe diluate (R. 8), mai ales dintre cele cu efect astringent (afine, coarne, mere). Lichidele vor fi uor cldue, ntruct cele reci accelereaz peristaltismul.55

Din a 3-a zi se suplimenteaz alimentaia cu supe de legume limpezi, cu sare (R. 13), supe mucilaginoase, mucilagii cu orez (R. 19), chiseluri preparate cu sucuri de fructe as- (ringente, orez pasat (R. 20), sup de morcovi, cu morcovul pasat (R. 14). Dac evoluia, bolnavului este favorabil se va mbogi regimul cu finoase fierte n ap (R. 26, 34, 35), supe creme de legume (fr cartofi R. 13) apoi se pot ncerca alimentele bogate n proteine ca: brnza de vaci stoars (R. 28), brnza telemea desrat, urda, adugate n finoase (orez). n continuare se vor consuma mere coapte, apoi carne slab fiart (rasol) i tocat (sub form de perioare dietetice (R. 62), pete slab fiert (R. 54). Se pot introduce apoi budincile de finoase preparate cu brnz sau carne, bulionul de carne degresat (R. 22), pinea alb veche de o zi, albuul de ou n preparate ca sufleuri, budinci (R. 31, 32, 39) i mai trziu legumele fierte date prin sit (cartoful se introduce mai trziu ntruct produce fermentaii). Spre sfritul evoluiei bolii se adaug n meniu glbenuul de ou, laptele (la nceput n preparate cu finoase sau diluat cu ceai). Rmn excluse pentru mai mult vreme: alimentele bogate n celuloz grosolan, cele cu efect excitant pe-tubul digestiv, cele prea srate, afumturile, condimentele iui, conservele. Un preparat clin comer folosit cu mult succes n faza de realimentare dup dieta hidric este Humana H. b) Enteritele cronice. Pe lng diaree, aceti bolnavi pot prezenta o stare de denu- Iriie avansat, concomitent cu tulburri dispeptice mari ce mpiedic alimentarea normal. Datorit evoluiei cronice ei prezint un deficit de calciu, fier, magneziu i de unele dintre vitamine (C, complex B, E, K, D .a.). De aceea, alimentaia n aceste situaii va urmri, pe ling restabilirea unui tranzit normal, i asigurarea unui aport de factori nutritivi echilibrat pentru refacerea strii de nutriie a bolnavului. Alimentele permise acestuia snt:56

carnea slab cu esut conjunctiv n cantitate redus, de viel, vit, pasre (reetele 58, 59), pete de ap dulce, unc presat, muchi ignesc, pateu dietetic; brnza de vaci (R. 28) stoars, brnzeturi nefermentate, fric proaspt; oule fierte tari sau preparate (mai ales albuul); pinea alb prjit n cantitate limitat; finoasele se pot permite n cantitate limitat (ca sufleuri, budinci, aluaturi nedos- pite, aluat de biscuii - retetele 19, 20, 37, 49); legumele se vor da sub form de: pireuri, soteuri, sufleuri, numai cele cu celuloz fin, excluzndu-se leguminoasele us( cate. Cartofii se vor consuma n cantitate mic, cu puin unt adugat la servire; - fructele se recomand sub form de sucuri diluate, fierte n compot, gelatine cu albu de ou (R. 76, 79, 80, 84, 85); dulciurile se vor da sub form de gelatine, biscuii, luat de ecler, aluat de tart, aluat de pandipan, peltea de gutui, de afine, chiseluri (R. 76, 80, 84, 87, 91, 92, 93, 98);

grsimile vor fi permise sub form de unt - 30 g i de ulei fiert adugat n preparatele de legume; dintre alimentele lichide se permit: supele sub form de creme de legume, borul de legume, supele slabe de carne, borul de carne (R. 15, 16, 17, 22, 25); sosurile se recomand n cantitate limitat i numai cele dietetice. Cantitativ, meniurile vor fi de volum redus i mai frecvente. Alimentele se vor servi la temperatura optim. Bolnavul va evita orice emoii n timpul mesei, va mnca ncet, efectund o masticaie contiincioas. Va pstra repaus, dup mas, circa o or. Vor fi evitate urmtoarele alimente: laptele, brnzeturile fermentate, srate i grase;57

carnea de oaie, porc, gsc, ra, vna- tul, petele gras, petele prjit, mezelurile, conservele cle carne; oule prjite; pinea neagr, pinea proaspt; - legumele bogate n celuloz grosolan, leguminoasele uscate; fructele oleaginoase, fructele crude cu coaj i smburi; untura, slnina, grsimile prjite; aluaturile proaspete, aluaturile cu unt, aluaturile dospite; mierea, dulceaa, marmelada, ngheat; apele minerale, alcoolul, buturile fierbini; condimentele: piper, mutar, hrean, ceap, usturoi, boia, murturi;

Meniul I Ziu Ora a I

MENIUL

6 10 13 Ceai de ment, 5 g zahr, 20 g piine prjit piure d 16 19- orez (40 g) pasat, unt (5 g), sare Bulion de carne (150 20 g) degresat, cu perioare (R 22, 62) Sufleu de brnz de vaci (100 g) i telemea (50 g), albu, unt (5 g) zahr ( 5g) Chisel de afine (50 g) (amidon 10 g, zah 10 g) (R 76) Sup de gri (30 g) dextrinizat, unt (10 g) (R. 20) 1 000 ml ceai, slab de ment 100 g pine alb prjit pentru toat ziua Aliment Cantita prolein (glucide Lipide Cal. te (g) e (*,) (ij) (o) orez 40 3 32 zahr 20 _ 20 _ unt 20 1658

carne gri brnz de vaci telemea afine amidon piine bulion de oase albuuri Total i Meniul II Ziu Ora a II 6 MENIUL

150 30 100 50 150 10 100 300 2 buc -

30 3 20 10 1 10 4 13 94

20 4 22 8 50 156

15 _ 10 2 1 44

1 396

Chisel cald (200 g) din zeam de gutui (R. 76) amidon (10 g) zaharin 10 Salam dietetic din past de carne (R. 60) (100 g) orez (20 g) pasat, unt (5 g) 13 Pete alb dezosat (200 g) n aspic (R, 55) Papanai din brnz de vaci (100 g) si gris (20 g) (R 33), unt (10 g) i zahr (10 ) 16 Gelatin din vin rou (100 g) (R. 84) cu spum d albu (1 buc) 19-20 Mussli din orez (30 g) cu sos de cacao (10 g) zaharin, 100 g pine alb prjit, pentru toat ziua

Aliment | Cantit. (g) Proteine (g) Glucide (9) Lipide (ij) Calorii amidon gutui zahr carne orez unt brnz de vaci gri59

alu viu rou ou cacao piine 10 200 10 100 50 15 100 20 200 100 1 buc 10 100 20 4 20 36 7 2 10 25 10 40 1 16 50 10 12 Total 1 100 153 41 1 272 Ziua Ora MENIUL III 6 10 13 16 19-20 Spum de gri deytrinizat (30 g), cu suc de afine (R. 79) 150 g, zahr (10 g) Decoct de tre (R. 12) de gru cu telemea ras (50 g), unt (5 g), sare Bulion de carne (R. 22) cu fulgi de albu. Budinc de orez (30 g) cu piept de pasre (150 g), unt (15 g) arlot sau crem de cacao (10 g), cu ap, zaharin (R. 53) Chiflele la abur (carne 100 g), (R. 62, 63), gelatin din piure dc mere (200 g) coapte (R. 85), zahr (10 g), 100 mg piine aib prjit pentru toat ziua Aliment Cantit. Protein Glucide Lipide Calorii (g) e (g) (g) (g) gri 30 3 20 orez 30 3 24 _ aline 150 22 60

unt telemea carne (IU mere cacao zahr pine bulion de degresat Total;

10 50 250 100 200 20 20 100 carne 300 -

10 50 13 -. 2 _ 10 4 95

_ 20 20 50 156

8 10 25 10 6 2 1 62 1 562

sosurile cu rntauri, maioneza. In general se vor evita toate alimentele care stimuleaz peristaltismul, alimentele greu absorbabile, cele iritante, i prea reci. Prezentm mai jos cteva exemple ele meniuri pentru enterita cronic: Bineneles, la aceste regiuni att n formele acute, ct i n cele cronice, trebuie s se asocieze tratamentul medicamentos simptomatic i etiologic al bolii n cauz. 2. Diarei rezultate din suferina intestinului gros Diareile cr

Date post:	15-Jul-2015
Category:	Documents
Upload:	aurel-bucur
View:	562 times
Download:	2 times

a in Bolile de Stomac 2

Documents