NERVUL FACIAL (NERVUS FACIALIS)

I. ANATOMIA NERVULUI FACIAL (nervus facialis)

l A NERVULUI INTERMEDIOFACIAL (nervus intermedius)

1. Generalitai

Nervul facial este a VII-a pereche de nervi cranieni.

Este un nerv mixt: motor, senzitiv, senzorial i vegetativ.

Este nervul celui de al doilea arc branhial, arcul hioidian. El prezint pe traiectul sau un ganglion epibranhial, reprezentat de ctre ganglionul geniculat (ganglion geniculis).

Nervul facial prezint dou rdacini:

rdacina motorie, ce constituie nervul facial propriu- zis,

rdacina senzitiv-senzorial, ce constituie nervul intermediofacial al lui Wrisberg (nervus intermedio-facialis).2.Teritoriul de distribuie:

2.1.Motor, asigur inervaia musculaturii ce deriv din arcul hioidian:

muchii mimicii,

muchiul stilohioidian,

poriunea mastoidian a muchiului digastric,

muchiul luetei,

muchiul stiloglos,

muchiul stilo-faringian,

parial muchiul palatoglos,

muchiul palatofaringian,

muchiul scriei.

2.2.Senzitiv, asigur inervaia: tegumentului conductului auditiv extern ce constituie zona Ramsey-Hunt,

inervaia mucoasei fornixului faringian, mucoasei cavitii nazale,

mucoasa vlului palatin.2.3.Senzorial, gustativ, de la nivelul receptorilor gustativi situai n 2/3 anterioare ale limbii.

2.4.Vegetativ, parasimpatic: reprezentat de fibre parasimpatice preganglionare, ce asigur inervaia glandelor salivare sublingual i submandibular, a glandei lacrimale, a glandelor labiale, i mucoasei vestibulului bucal.

.3.Traiect

Fibrele ce constituie rdacina motorie i cele ce constituie rdacina senzitivo-senzorial se unesc ntr-un trunchi comun care, dup ce prasete trunchiul cerebral, se angajeaz prin orificiul acustic intern, situat pe faa posterioar a stncii temporalului.

Strbate n continuare canalul nervului facial, situat n stnca temporalului, urmnd inflexiunile acestuia.

Prsete craniul prin orificiul stilomastoidian, pentru a ptrunde apoi n glanda parotid, unde se mparte n doua trunchiuri terminale.

Nervul facial, prin componenta motorie, corespunde ca teritoriu de inervaie metamerelor craniene, derivate din arcul hioidian. Fibrele sale motorii se distribuie muchilor ce deriv din mezodermul lateral, muchilor branhiali, astfel nct nervul facial reprezint nervul fizionomiei. El particip i la desfaurarea actului masticator, al vorbirii, a deglutiiei (prin inervaia muchilor palatoglos i stiloglos) i auzului (asigur "jocul" oscioarelor auzului). n ansamblul morfologic al nervului facial, "facialul motor" reprezint contingentul cel mai voluminos.

Facialul senzitiv, senzorial i vegetativ este constituit dintr-un contingent de fibre mult redus, comparativ cu "facialul motor". Totui prin fineea i diferenierea inervaiei teritoriilor ct i prin diversitatea acestora, zona Ramsey- Hunt, o parte a mucoasei pilierului anterior, sensibilitatea gustativ a celor 2/3 anterioare ale limbii, inervaia secretorie parasimpatic a glandelor salivare sublingual i submandibular, aceast component a nervului facial reprezinta o structur calitativ superioar.

Strbatnd un teritoriu vast, cruia i cedeaz numeroase colaterale, nervul facial trebuie "ferit" n diferitele intervenii chirurgicale oro-maxilo-faciale,n parotidectomii, precum i n mastoidectomii, ce impun conservarea lui .

4. EMBRIOLOGIE

Formarea nervului facial ncepe n sptmna a VI-a, corespunzator unui embrion de 10 mm. Dezvoltarea lui este dependent de aceea a nervului acustico-vestibular, iniial existnd o singura mas ganglionar, acustico-facial, situat n dreptul celui de al IV- lea neuromer.

La embrionul de 7 mm, ganglionul nervului facial se separ de ganglionul acusticului.

Din musculatura arcului hioidian, musculatura facial, se dezvolt:

segmentul anterior al muchiul stapedian, muchiul stilohioidian, muchiul ridictor al vlului palatin. Restul musculaturii hioidiene se extinde n dou direcii: caudal pn la stern i clavicul formnd muchiul platisma,

cranial formnd musculatura mimicii.

Datorit faptului ca nervul facial i ramurile sale urmeaz aceast extindere a sistemului muscular, se poate nelege dispoziia supraetajat a ramurilor sale periferice.

Fiecare nerv branhial, nervul trigemen, nervul facial, nervul glosofaringian, nervul vag, asigur inervaia senzitiv i motorie a arcului branhial corespunzator. ntocmai ca i nervii spinali, nervii branhiali se mpart n dou ramuri: ramura anterioar i ramura posterioar, la locul de bifurcaie aflndu-se ganglionul epibranhial, ce coresponde ganglionului spinal.

4.1. Ramura posterioar (ramus dorsaiis)

Emite o ramur lateral, care merge anterior ctre organele liniei laterale, continundu-se apoi ca ramur cutanat posterioar.

4.2. Ramura anterioar (ramus ventralis)

Se mparte n trei ramuri:

Arcul branhial II, hioidian

ramura post-trematic, ramura pre-trematic,

ramura faringian. A. Ramura post-trematic (ramus posttrematicus), sau nervul hyomandibularis, reprezinta ramura principal a nervului. Acesta descrie o curb principal din a carei convexitate se desprind ramurile motorii. Prin nchiderea fantelor branhiale, cel de-al doilea arc branhial ajunge n raporturi apropiate cu mandibula, astfel nct ramul posttrematic va conine i ramuri mandibulare:

ramus mandibularis externus (ramus hyoideus), ce conine fibre destinate arcului hioidian, ramus mandibularis internus, ce conine totalitatea fibrelor senzoriale i vegetative, ce vor constitui nervul coarda timpanului.

B. Ramura pre-trematic (ramus posttrematicus), conine doar fibre vegetative ce se anastomozeaz cu ramura palatin a nervului facial destinat inervaiei parii rostrale a cavitaii bucale primitive, stomodeum.

C. Ramura faringian (ramus pharyngicus), conine fibre vegetative

destinate poriunii dorsale a arcului branhial precedent.

Ramura dorsal, ce ajunge la tegumentul regiunii dorsale a arcului hioidian, este reprezentat de ctre ramura auricular posterioar.

5. Originea realNervul facial este alctuit din:

fibre somato-motorii, fibre senzitivo-senzoriale, fibre vegetative.5.1. Fibrele somato-motorii: i au originea n nucleul motor al facialului (nucleus originis ventralis).

Nucleii, motor, senzitiv, i vegetativi parasimpatici ai nervului facial i ai nervului intermediofacial.

Situat n puntea lui Varolio, nucleul motor are urmtoarele raporturi: superior: cu nucleul motor (masticator) al nervului trigemen, inferior: cu nucleul ambigu, anterior: cu oliva pontin, posterior: la 5 mm se afl suprafaa planeului ventriculului al IV-lea, lateral: cu nucleul motor al nervului abducens, medial: cu fasciculul central al calotei.

Nucleul motor este reprezentat de ctre o coloan de substana cenuie, n lungime de 4 mm, dispus craniocaudal (Hudowering). El este format din celule unipolare, asemantoare cu cele din coarnele anterioare ale mduvei spinarii, ce se grupeaz n mai multe grupe celulare.

grupul extern (facialul inferior), ce asigur inervaia muchilor mimicii,

dou grupe interne, ce asigur inervaia muchilor urechii i a muchiului scriei,

grupul superior, destinat muschiului orbicular al ochiului i

muchiului fronto-occipital.ntre celulele constitutive ale nucleului se afl o bogat reea fibrilar, format de ctre arborizaiile terminale ale fibrelor nervoase ce au relaii cu aceste celule.

n acest sens, fibrele coninute n ramura terminal superioar provin din grupul superior al nucleului motor, iar fibrele ce constituie ramura terminal inferioar provin din grupul celular extern i grupul celular intern al nucleului motor.

Aceast sistematizare morfofuncional a nucleului motor al nervului facial permite explicarea teoriei facialului superior. Conform acesteia, n paraliziile faciale are loc pstrarea integritaii funcionale a muchilor orbicular al ochiului i frontal.

Traiectul intra-protuberenial

Fibrele radiculare, cu originea n nucleul motor, grupate ntr-un fascicul, de form cilindric, au urmtorul traiect:

prima poriune, n care traiectul este n sens antero-posterior, spre planeul ventriculului al IV-lea, ajungnd n partea antero-lateral a eminenei teres, ce corespunde nucleului nervului abducens, a doua poriune, transversal, scurt ca lungime, descinde pn aproape de linia median, a treia poriune, longitudinal, coboar de-a lungul liniei mediane, ridicnd de o parte i de alta planeul ventriculului al IV-lea, a patra poriune, cu o direcie transversal, avnd 1 cm lungime, prsete linia mediana ndreptndu-se lateral. a cincea poriune, este dispus oblic, n sens postero-lateral.

n concluzie, se difereniaz:

o ramur de origine sau ascendent, format de poriunea a 4-a i a 5-a, o ramur mijlocie, intermediar, ce reprezint poriunea a 3-a, o ramura de ieire, sau descendent, format de ctre poriunea a 2-a i a 1-a.

Unghiul format ntre poriunea 1-a i a 2-a, n concepia lui Testut, formeaz genunchiul facialului.

Totalitatea fibrelor motorii, vor forma trunchiul principal al nervului facial (portio major), care merge n foseta supraolivar, se ndreapt ctre faa posterioar a stncii temporalului, abordeaz i ptrunde n conductul auditiv intern, parcurge canalul nervului facial, pentru a prasi craniul prin orificiul stilo-mastoidian, intrnd n glanda parotid, de unde prin intermediul celor doua ramuri terminale: temporo-facial i cervico-facial se distribuie muchilor orofaciali, pe care-i inerveaz motor.

5.2. Fibrele senzitivo-senzoriale

Fibrele senzitivo-senzoriale i au originea n ganglionul geniculat. Format din celule pseudo-unipolare, situat la nivelul primei curburi n interiorul canalului nervului facial, ganglionul geniculat este un ganglion epibranhial asemnator ganglionilor spinali.

Ganglionul geniculat conine protoneuronul cii sensibilitii nervului facial.

Prelungirea periferic a ganglionului geniculat ptrunde n trunchiul nervului intermediofacial, intrnd n constituia urmtoarelor ramuri:

nervul petros mare, nervul coarda timpanului, ramura auricular posterioar.

Prelungirea central constituie nervul intermediar al lui Wrisberg, ce ptrunde n trunchiul cerebral prin anul bulbo-pontin. Fibrele senzitivo-senzoriale fac sinaps n:

Nucleul terminal al nervului facial,

Nucleii terminali ai nervului trigemen,

Nucleul terminal al tractului solitar.

1. Nucleul terminal al nervului facial (nucleus terminalis nervi facialis) numit i nucleul lui Max Clara, este situat lateral de nucleul salivator superior, i constitutie deutoneuronul fibrelor senzitive ale nervului intermediofacial.

2.Nucleii terminali ai nervului trigemen

Nucleul terminal al tractului spinal, primete fibrele sensibilitii exteroceptive protopatice.

Nucleul terminal principal pontin, la care sosesc fibrele sensibilitii exteroceptive epicritice.

Nucleul terminal mezencefalic, primete fibrele sensibilitii proprioceptive.

3. Nucleul terminal al tractului solitar (nucleus terminalis tractus solitarii) primete fibrele senzoriale gustative ale nervului facial, nervului giosofaringian i nervului vag.Nucleul tractului solitar, reprezint un ansamblu heterogen de fibre nervoase i nuclei aezai n form de fus, ce este situat profund n partea posterioar a substanei reticulate. Are ca limit superioar aripa cenuie, iar ca limit inferioar extremitatea inferioar a bulbului rahidian. Axul nucleului tractului solitar, este dispus oblic de sus n jos, i dinafar nauntru, astfel nct distana fa de anul median al ventriculului al IV-lea este de 7,5 mm, la nivelul extremitii superioare, i de 1 mm nivelul extremitaii inferioare.

Fibrele senzoriale gustative ale nervilor intermediofacial, glosofaringian i vag abordeaz nucleul terminal al tractului spinal n primii si 3 mm superiori i nu de-a lungul ntregului su traiect. Astfel, intermediofacialul lui Wrisberg abordeaz polul superior pe o lungime de 0,1 mm, fibrele glosofaringianului sosesc la circa 1 mm de polul superior, ntinzndu-se pe o distana de 0,25 mm, iar vagul ajunge la 1,9 mm de acelasi pol superior, ocupnd un spaiu de 0,8 mm.

Nucleul tractului solitar, prin aezarea sa, prezint urmtoarele raporturi: postero-medial cu nucleii vegetativi bulbari:

nucleul salivator superior,nucleul salivator inferior,nucleul cardio-pneumo-enteric.

postero-lateral cu nucleii vestibulari. anterior cu fasciculul descendent al nervului trigemen.

Fibrele aferente se termin n celule multipolare ale nucleului, abordndu-1 etajat. Din celulele nucleului tractului solitar pornesc prelungirile centrale, care se ncrucieaz, urcnd apoi prin lemniscul medial i fasciculul spino-talamic, formnd contingentul solitaro-talamic.

Fibrele sensibilitaii, corespunzatoare teritoriului cutanat al intermediarului, reprezentat de zona Ramsey-Hunt, se termin n rdacina aferent a nervului trigemen, mpreun cu fibrele sensibilitaii exteroceptive ale nervilor glosofaringian i vag.

Fibrele sensibilitaii generale i gustative ale nervilor intermediofacial a lui Wrisberg, glosofaringian i vag traverseaz orizontal trunchiul cerebral sub forma a trei fascicule distincte i suprapuse. Fiecare dintre aceste fascicule, ajungnd n dreptul nucleului tractului solitar, se mpart n dou contingente de fibre: unul superior i altul inferior.

5.3. Fibrele vegetative,ale nervului facial aparin parasimpaticului cranian, ele asigurnd inervaia:

glandelor salivare sublingual i submandibular,

glandei lacrimale, glandelor mucoasei cavittii nazale, glandelor mucoasei palatine. Nervul facial prezint doi nuclei vegetativi:

nucleul salivator superior,

nucleul lacrimo-muco-nazal.

a) Nucleul salivator superior, se afl situat n regiunea protuberenialinferioar, inferior de nucleul lacrimo-muco-nazal. Sub forma unei coloane alungite, constituit dintr-o populaie srac celular, se ntinde n nalime de la nivelul nucleului motor al nervului facial pn la nivelul nucleului motor al nervului trigemen.

Fibrele preganglionare, cu originea n nucleul salivator superior urmeaz traiectul trunchiului nervului intermediofacial al lui Wrisberg la locul de emergen al nervului coarda timpanului, abordnd traiectul acestuia, pentru ca n final s se alture nervului lingual, ramur a nervului mandibular.

Acest contingent de fibre parasimpatice preganglionare fac sinaps n ganglionul submandibular, unde se afl celulele de origine ale fibrelor parasimpatice postganglionare.

b) Nucleul lacrimo-muco-nazal (Yagita), de form ovalar, este situat n substana reticulat a punii, posterior de nucleul motor al nervului facial i medial de rdacina descendent a nervului trigemen.

Fibrele parasimpatice preganglionare merg pe traiectul nervului facial propriu-zis, pna la nivelul genunchiului facialului, apoi prin intermediul nervului petros mare, i apoi prin nervul canalului pterigoidian, pentru a ajunge la nivelul ganglionului pterigo-palatin.

La nivelul ganglionului pterigo-palatin, anexat morfologic nervilor pterigopalatini, fibrele preganglionare fac sinapsa cu fibrele postganglionare care prin intermediul nervului zigomatic i apoi nervul lacrimal asigur inervaia secretorie a glandei lacrimale.

Prin intermediul nervilor nazali posteriori asigur inervaia glandelor mucoasei nazale.

Prin intermediul nervilor palatini asigur inervaia glandelor mucoasei palatine. Nucleul lacrimo-muco-nazal are sub control secreia normal, continu a lacrimilor, precum i secreia mucoasei nazale, avnd ca excitant periferic senzaiile culese de la nivelul corneei, conjunctivei i a cilor respiratorii superioare.6.CONEXIUNILE CENTRALE ALE NERVULUI FACIAL

Nucleul motor

La fel ca i ceilali nuclei motori din trunchiul cerebral, nucleul motor al nervului facial este conectat cu scoara cerebral prin intermediul fasciculului geniculat.Centrul cortical, destinat nucleului motor al nervului facial, se afl situat n circumvoluia frontal ascendent.

De la acest nivel fibrele coboar prin fasciculul geniculat, trecnd prin genunchiul capsulei interne, apoi prin piciorul pedunculului cerebral.

La nivelul punii, fibrele celor dou fascicule geniculate se ncrucieaz n totalitate, apoi abordeaz nucleul motor al nervului facial.

Nucleul motor al facialului realizeaz conexiuni cu corpul striat, prin intermediul radiaiilor calotei, precum i cu nucleul rou i fasciculul central al calotei.

Prin aceste conexiuni extrapiramidale este asigurat mobilitatea cutanat a muchilor mimicii.

Nucleul tractului solitar,

Reprezint sediul deutoneuronului cii gustative, vehiculat prin nervul intermediofacial, nervul glosofaringian i nervul vag.

Prelungirile centrale ale nucleului tractului solitar urmeaz calea lemniscului medial, se ncrucieaz formnd decusaia gustativ i ajung la nivelul nucleului arcuat al talamusului.

Prelungirile axonice ale neuronului talamo-cortical merg prin pedunculul inferior al talamusului ctre circumvoluia hipocampului, n aria 38 gustativ, precum i n corpul gudronat i cornul lui Amon.

7. ORIGINEA APARENT

Nervul facial prasete nevraxul la nivelul anului bulbopontin, respectiv n foseta supraolivar, sub forma a dou rdacini:

a) rdacina intern (portio major), mai voluminoas, merge lateral i posterior de rdacina nervului abducens. Ea reprezint componenta motorie a nervului facial.

b) rdacina extern (portio minor), mai mic, care constituie nervul intermediofacial al lui Wrisberg, se afl situat ntre rdacina intern i nervul acustico-vestibular.

8. TRAIECTUL NERVULUI FACIAL

De la nivelul fosetei supraolivare, rdcina intern, facialul motor, are un traiect oblic, n sens superior-lateral, strabtnd etajul posterior al endocraniului.

8.1. Traiectul i raporturile n etajul cranian posterior.

Nervul facial este situat n loja cerebeloas, n zona postero-lateral a unghiului ponto-cerebelos.

n acest segment, nervul facial este nsoit de ctre nervul intermediofacial i de ctre nervul acustico-vestibular, pia mater formnd un nveli n jurul fiecrui trunchi nervos.

Dispoziia celor trei formaiuni nervoase este urmtoarea:

superior: nervul facial,

la mijloc: nervul intermediofacial,

inferior: nervul acustico-vestibular.

n traiectul su, nervul facial trece peste marginea superioar a flocusului, anterior de braul punii, i apoi peste tuberculul jugular al osului occipital.

8.2. Traiectul i raporturile n conductul auditiv intern

Cei trei nervi, facialul motor, intermediofacialul i acustico-vestibularul, ptrund n orificiul auditiv intern, perfornd dura mater ce nchide acest orificiu.

n fundul conductului auditiv intern, traiectul celor trei formaiuni nervoase se desparte, pentru a se angaja n orificii diferite.

Fundul conductului auditiv intern este mprit n patru canale, de ctre dou creste: una dispus orizontal, alta dispus vertical.

Nervul facial i intermediarul lui Wrisberg se angajeaz prin foseta antero-superioar (fovea facialis) i ptrunde astfel n canalul nervului facial.

La acest nivel cele dou rdcini ale nervului facial se unesc.

8.3. Traiectul i raporturile n canalul nervului facial

Ajuns n fundul conductului auditiv intern, facialul se angajeaz n canalul nervului facial, pe care l parcurge pe toata lungimea lui, urmrind toate inflexiunile acestuia.

Canalul nervului facial prezint trei poriuni:

a) prima poriune, poriunea orizontal,de 6 mm, (pars labyrintica), are o direcie antero-posterioar, de la nivelul fundului conductului auditiv pn la prima schimbare de direcie.n aceast prim poriune, nervul facial i nervul intermediofacial merg paralel, pn la extremitatea acestei poriuni, unde cei doi nervi ii schimb direcia traiectului, n unghi de 75, deschis postero-lateral. La acest nivel formeaz genunchiul extern al facialului, loc unde se afl ganglionul geniculat (ganglio geniculi).Ganglionul geniculat are forma unei piramide triunghiulare (Testut), sau de triunghi isoscel (Poirer), prezentnd o baza i un vrf. El este situat ntr-o excavaie, de form ovalar, loja ganglionului geniculat. Ganglionul geniculat este n raport prin baza sa cu nervul facial, la extremitatea sa intern primind fibrele nervului intermediar, iar la extremitatea lateral fibrele nervului facial.

Vrful ganglionului geniculat este orientat n sens antero-lateral, corespunznd canalul nervului facial. La nivelul vrfului emerge nervul petros mare.

Pe parcursul acestei poriuni nervul merge ntre melc i vestibul, fiind plasat n acelai plan orizontal cu peretele superior al cavitaii vestibulare.

b) a doua poriune, poriunea timpanic (pars tympanica), este situat pe peretele medial al casei timpanului. Aceast poriune, cu o direcie transversal, uor oblic dinuntru napoi i de sus n jos, msoar aproximativ 10-12 mm. Nervul facial se afl situat n acest segment:

supero-posterior de fereastra oval,

antero-inferior de canalul semicircular extern.

Aceast a doua poriune se termin inferior de aditusul ad antrum, acolo unde canalul face a doua curbur pentru a deveni vertical. Nervul facial i nervul intermediar al lui Wrisberg sunt fuzionai n acest segment.

c) A treia poriune (pars mastoidea), cu o dispoziie vertical, se ntinde de la cea de-a doua curbur pn la nivelul gurii stilo-mastoidiene.

n aceast poriune, cu o lungime de 10-12 mm, canalul nervului facial este

Poriunea mastoidian a nervului facial

situat ntr-o scobitur a compactei numit lama arcuat premastoidian a lui Chipaut (masivul osos al lui Galle).

Prin intermediul acestui masiv, nervul facial are raporturi posterior i lateral cu celule mastoidiene. Anterior nervul facial vine n raport cu jumatatea posterioar a membranei timpanice, anterior i medial cu canalul muchiului scriei, cu piramida, nconjurat de cele trei fosete: sinus timpani, foseta suprapiramidala a lui Sappy,

foseta piramidal a lui Grivot.

Antero-inferior nervul facial este n raport cu conductul auditiv extern.

Nervul facial este situat subiacent antrului, fiind situat la 13 mm posterior de planul frontal ce trece prin spina lui Henle.

8.4. Traiectul i raporturile nervului facial n gaura stilo-mastoidian.Prin orificiul stilo-mastotidian intr i ies diferite formaiuni anatomice: nervul facial, artera stilo-mastoidiana, un mic plex nervos. Raporturile nervului facial la nivelul orificiului stilo-mastoidian sunt urmatoarele:

anterior: baza procesului stiloidian, posterior: sutura occipito-temporal, lateral: poriunea timpanic a osului temporal i procesul mastoidian, medial: fosa jugular i golful venei jugulare interne.

8.5. Traiectul i raporturile nervului facial n fosa retro-mandibularn acest spaiu nervul facial are un traiect oblic n jos i anterior, avnd urmatoarele raporturi:

anterior cu procesul stiloidian i cu muchiul stilohioidian. Muchiul stilo-hioidian mpreun cu muchiul stiloglos i muchiul stilofaringian formeaz peretele anterior al spaiului retrostilian, medial cu baza procesului stiloidian, care o separ de vena jugular intern,

lateral cu vrful procesului mastoidian, poriunea mastoidian a muchiului digastric i muchiul sternocleidomastoidian.

n spaiul retromandibular nervul facial este nconjurat de ctre artera auricular posterior, care la acest nivel d una din ramurile sale colaterale: artera stilomastotidian.

nainte de a aborda glanda parotid nervul facial traverseaz un spaiu triunghiular intermuscular situat ntre muchiul digastric i muchiul stilohioidian. Este triunghiul retrostilohioidian sau stilodigastric al lui J.L.Faure.

8.6. Traiectul i raporturile nervului facial n glanda parotid.Dup ce a strbatut spaiul retromandibular, nervul facial abordeaz glanda parotid, de cele mai multe ori pe faa posterioar a glandei. Traiectul nervului facial este curb, descriind o concavitate orientat anterior, el ndreptndu-se inferior, anterior i lateral, devenind superficial la nivelul marginii anterioare a glandei parotide. n glanda parotid, nervul facial reprezint elementul anatomic cel mai superficial.

Artera carotid extern i ramurile sale terminale reprezint planul cel mai profund. ntre nervul facial i artera carotid extern se afl vena jugular extern i ramurile sale de origine, ntre care se gsesc nenumarai ganglioni limfatici parotidieni. n concluzie, glanda parotid este strabatut n sens vertical i n profunzime de artera carotid extern i de vena jugular extern, iar n sens transversal i superficial de catre nervul facial.

Dupa Gregoire, nervul facial traverseaz glanda parotida la circa 2 cm inferior de arcada temorozigomatic, clivnd-o n dou planuri: unul superficial mai voluminos,

altul profund mai redus.

Nervul facial n regiunea parotidianDe remarcat c tumorile parotidiene se dezvolt cu predilecie n planul superficial, nervul facial pstrndu-i situaia obinuit fiind nconjurat de un esut fibro-adipos.

n aceste situaii, parotidectomia se poate desfura fra lezarea integritaii fibrelor nervoase.

Masa tumoral poate, dimpotriv, s nglobeze nervul facial, caz n care punerea n eviden a filetelor nervoase devine deosebit de dificil.

Pentru descoperirea trunchiului nervos i disecia intraparotidian a nervului facial se practic dou incizii:

una cu originea la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 inferioar a mastoidei, ce se continu inferior de-a lungul marginii anterioare a muchiului sternocleidomastoidian,

a doua, ce ncepe tot la nivelul mastoidei, apoi nconjoara lobului urechii urcnd pn la tragus, mai precis pn n dreptul rdacinii helixului. Se dilacereaz esutul celular subcutanat pn la glanda parotid care se ridic antero-superior. Se repereaz n profunzime procesul stiloidian, iar apoi cu sonda canelat se caut unghiul drept format de marginea anterior a mastoidei i de faa inferioar a stncii temporalului. Acest unghi, din aria triunghiului retrostilohioidian, reprezint un reper anatomic precis pentru descoperirea nervului facial. De la acest nivel, nervul facial, dup un scurt traiect oblic n jos i anterior, abordeaz faa posterioar a glandei parotide.9. DIVIZIUNEA NERVULUI FACIAL

Asigurnd inervaia unui teritoriu ntins, de la nivelul feei i a regiunii cervicale, format din elemente derivate din arcul hioidian, nervul intermediofacial i distribuie ramurile unor elemente anatomice i unor organe diferite din punct de vedere morfologic i funcional.

Nervul facial se mparte, n glanda parotid, n ramurile sale terminale.

Dup majoritatea autorilor, nervul facial se termin prin dou ramuri:

ramura superior, mai voluminos, temporo-facial, orientat orizontal, superior de canalul lui Stenon, i inferior de vasele transverse ale feei.

nainte de a prasi glanda parotid se mparte n 4 - 5 ramuri divergente, ce se anastomozeaza ntre ele,

ramura inferior, orientat oblic n jos i anterior, cervico-facial. Prsete glanda parotid la polul su inferior, i se mparte n 2 - 3 ramuri.

Diviziunea nervului facial are loc la nivelul unde se ncrucieaz cu vena jugular extern.

Abordarea modern a nervului facial stabilete c acest tip de diviziune reprezint aproximativ 10% din cele patru posibilitai existente.

Celelalte trei tipuri sunt:

1. Tipul cu trei ramuri de diviziune, aproximativ 55% din cazuri, n care

nervul facial se mparte n trei ramuri:

a) ramul superior, temporo-facial,

b) ramul mijlociu, transverso-facial,

c) ramul inferior, cervico-facial.

2. Tipul plexiform perivenos, aproximativ 25% din cazuri, n care nervul facial se mparte n cinci pn la opt ramuri, ce se anastomozeaz ntre ele, sub forma unor anse nervoase dispuse perivenos.

3. Tipul plexiform extra-venos, aproximativ 10% din cazuri, similar cu precedentul, dar anastomozele nervoase sunt plasate pe faa extern a venei jugulare externe.

n toate cele patru tipuri de diviziune, nervul facial i ramurile sale terminale sunt plasate n plin parenchim glandular parotidian.

9.1. Ramurile colaterale

Ramurile colaterale ale nervului facial se mpart n ramuri intra-petroase i ramuri extra-petroase.

9.1.1. Ramurile intra-petroase

9.1.1.1. Nervul petros superficial mare (nervus petrosus major).

Marele nerv petros superficial se desprinde din vrful ganglionului geniculat, prsete stnca temporalului prin hiatul canalului situat pe faa anterioar a stncii temporalului, ajungnd sub dura mater, n antul care-i poarta numele.

Se ndreapt ctre foramen lacerum, perforeaz fibrocartilajul bazal i se anastomozeaz cu nervul petros profund mare (nervus petrosus profundum), ramura simpatic a plexului carotic intern, formnd astfel nervul canalului pterigoidian (nervus canalis pterigoidei), care ptrunde n fosa pterigopalatin i se termin n ganglionul pterigopalatin, anexat morfologic nervului maxilar.

Nervul petros superficial mare conine:

a) fibre parasimpatice preganglionare, cu originea n nucleul lacrimo-muco-nazal, destinate inervaiei:

glandelor mucoasei palatine,

mucoasei cavitii nazale,

mucoasei fornixului faringian,

glandei lacrimale.

b) fibre motorii, destinate inervaiei muchiului ridictor al vlului palatin,

c) fibre senzitive, ce asigur inervaia mucoasei din poriunea posterioar

a foselor nazale i de la nivelul peretelui superior al cavitii bucale.

9.1.1.2. Nervul muchiului scriei (nervul stapedius)Este un filet subire i scurt ce se desprinde din poriunea a treia, vertical, a canalului nervului facial. Se angajeaz printr-un canalicul osos situat n peretele posterior al urechii medii i ajunge n casa timpanului, distribuindu-se muchiului scriei.

9.1.1.3 Nervul coarda timpanului (nervus choarda timpany)

Reprezint ramura cea mai voluminoas a nervului facial.

Se desprinde din nervul facial cu 3 - 4 mm nainte ca acesta s se angajeze prin orificiul stilo-mastoidian.

Nervul coarda timpanului se angajeaz ntr-un canalicul osos ce are un traiect recurent ce merge nainte i n sus, ptrunde apoi printr-o poriune nesudat a scizurii pietro-timpanice, perforeaz peretele posterior al casei timpanului i ajunge n casa timpanului pe care o traverseaz n sens postero-anterior, descriind o curb cu concavitatea orientat inferior, fiind aplicat intim pe peretele medial al casei timpanului, trecnd ntre ramura vertical a nicovalei, situat medial, i mnerul ciocanului, situat lateral.

n continuare coboar n baza plicii maleare anterioare i se angajeaz ntr-un canal osos cu, numit canalul lui Hughuer, i prasete stnca temporalului prin fisura pietro-timpanic a lui Glasser, ajungnd astfel din nou la baza craniului.

Dupa ce a ieit din scizura lui Glasser, nervul coarda timpanului are un traiect oblic, n sens antero-inferior prin spaiul maxilo-faringian, unde ocup regiunea interpterigoidian, trecnd medial de nervul auriculo-temporal i de nervul alveolar inferior. Anastomoza nervului coarda timpanului cu nervul lingual

Dup ce primete 3-4 filete nervoase de la ganglionul otic se ndreapt ctre nervul lingual cu care se ntlnete n unghi ascuit, fuzionnd n final cu acesta, medial de muchiul pterigoidian lateral.

n acest fel senzaiile gustative din cele 2/3 anterioare ale limbii sunt transmise prin nervul coarda timpanului, apoi prin nervul intermediarul lui Wrisberg pn la nivelul nucleului gustativ al lui Nageotte, situat n substana cenuie adiacent nucleului tractului solitar.

Calea pe care o urmeaz, n nervul coarda timpanului, fibrele senzoriale cu origine la nivelul limbii este deosebit de complex fiind supus unor variaii individuale.

Dintre cele patru ci posibile, dou sunt mai frecvent ntlnite i constau n:

a) calea direct, prin nervul coarda timpanului, apoi prin nervul

intermediarul lui Wrisberg, pn la nivelul nucleului tractului solitar,

b) calea indirect, prin nervul coarda timpanului, ganglionul otic, de unde

fibrele mprumut calea nervului petros mare superficial spre

ganglionul geniculat. De la acest nivel, prin fibrele nervului intermediar al lui Wrisberg, pn la nucleul tractului solitar, iar de aici prin lemniscul medial spre nucleii talamici.

n afara fibrelor gustative nervul coarda timpanului conduce:

fibre parasimpatice preganglionare cu originea n nucleul salivator superior. Fibrele parasimpatice preganglionare fac sinapsa n ganglionul submandibular, de unde fibrele parasimpatice postganglionare se ndreapt ctre glanda submandibular i glanda sublingual asigurnd inervaia secreto-motorie,

fibre senzitive din vecinatatea gurii oarbe (Max Clara) i a trompei lui Eustache,

fibre motorii, care desprinse din nervul coarda timpanului se ndreapt ctre ganglionul otic, pentru a se distribui muchiului ridictor al vlului palatin i muchiului uvulei.

9.1.1.4 Ramul senzitiv al conductului auditiv extern (ramus auricularis). Aceast ramur este considerat ca o anastomoz a nervului facial cu ramura auricular a nervului vag. Se desprinde din trunchiul nervului facial la 4 - 5 mm deasupra orificiului stilo-mastoidian. Printr-un mic canalicul osos ajunge n fosa jugular. Abordnd peretele anterior al fosei jugulare, nconjoar n semicerc vena jugular intern i ajunge la nivelul ganglionului superior al nervului vag.

Sappey a descris aceast ramura ca fiind format din dou filete acolate, unul de la nervul facial la nervul vag, celalalt de la nervul vag la nervul facial.

9.1.2. Ramurile extra-pietroase

Sunt reprezentate de catre ramuri colaterale i ramuri terminale.

Ramurile colaterale.

9.1.2.1. Nervul auricular posterior, sau nervul auriculo-occipital al lui

Cruveilhier, este un nerv mixt, senzitiv i motor, ce se desprinde din trunchiul

nervului facial la 5 mm sub gaura stilo-mastoidian. Are un traiect

supero-posterior n jurul procesului mastoidian i posterior de pavilionul urechii, nsoind artera auricular posterioar i ramura auricular a nervului vag.

Se mparte n dou ramuri:

a) ramura anterior (ramus auriculus), este un filet cu direcie ascendent

fiind situat ntre procesul mastoidian i pavilionul urechii pentru a se distribui muchilor auricular superior i auricular posterior, precum i muchiului temporo- parietal,

b) ramura posterior (ramus occipitalis), are un traiect orizontal, posterior, urmrind linia nucal superioar. Apoi descrie o curba cu concavitatea orientat superior i se termina prin 2-3-4 ramuri destinate muchiului occipital, precum i tegumentelor regiunii occipitale.

9.1.2.2. Ramura pentru muchiul stilo-hioidian i muchiul digastric (ramus stylohyoideus si ramus digastricus)

Aceste ramuri prasesc trunchiul nervului facial, fie printr- un trunchi comun, fie separat la 10 mm sub gaura stilo-mastoidian.

Ramul digastric are un traiect pe marginea anterioar a poriunii mastoidiene a muschiului digastric cruia i trimite cteva filete nervoase.

nainte de a da ramurile pentru muchiul digastric, se desprinde ramul stilohioidian care coboar pe marginea anterioar a muchiului digastric i ptrunde n muchiul stilohioidian. Cele dou ramuri, digastric i stilohioidian, se anastomozeaz printr-un ram comunicant cu nervul glosofaringian, realiznd ansa lui Haller. Prin aceast anastomoz fibre motorii din nervul facial trec n nervul glosofaringian i vor asigura inervaia muchiului palato-faringian.

9.1.2.3. Ramul lingual (ramus lingualis nervi facialis)

Este o ramur inconstant.

Are un traiect lung, cu originea n trunchiul nervului facial la nivelul gurii stilomastoidiene, mergnd pna la baza limbii.

n traiectul su nconjoara baza procesului stiloidian, apoi merge paralel cu marginea anterioar a muchiului stilo-faringian.

Prsete spaiul retrostilian i descinde pe faa lateral a faringelui, perfornd fasciculul pterigo-mandibular al muchiului constrictor superior al faringelui, apoi se angajeaz ntre muchiul palato-glos i amigdala palatin pentru a se termina la nivelul bazei limbii prin 4-5 filete nervoase:

motorii, ce asigur inervaia muchilor stilo-glos i palato-glos,

senzitive, destinate mucoasei bazei limbii, vlului palatin, marginii anterioare a amigdalei palatine.

Dupa Paturet, abordarea ramului lingual este condiionat de existena ansei lui Haller.

n acest sens se disting dou posibilitai:

cnd ramul lingual al nervului facial exist si ansa lui Haller lipsete.

Este situaia ceea mai des ntlnit. n acest caz ramul lingual este voluminos i suplinete ansa lui Haller. Fibrele motorii sunt destinate muchilor stiloglos, stilofaringian i palatoglos, iar fibrele senzitivo-senzoriale inerveaz mucoasa limbii, mucoasa stlpului anterior al vlului palatin i marginea anterioar a amigdalei palatine.

cnd ramul lingual exist cu ansa lui Haller. n aceast situaie ramul lingual este foarte subire. Fibrele motorii au aceeai dispoziie ca n primul caz. Fibrele senzitivo-senzoriale, pentru a ajunge la nivelul nucleului tractului solitar, urmeaz dou ci:

prin ramul lingual, apoi prin trunchiul nervului facial pna la nucleul tractului solitar,

prin ramul lingual, apoi prin ansa lui Haller, pentru a ajunge la

nucleul tractului solitar prin nervul glosofaringian.

9.2. Ramurile terminale

Dup ce nervul facial a emis ramurile colaterale, abordeaz glanda parotid. La acest nivel trunchiul nervului facial conine fibre motorii ce asigura inervaia muchilor orofaciali.

Facialul motor

n interiorul glandei parotide ramurile temporofacial i cervicofacial, situate pe un plan superficial faa de artera temporal superficial, formeaz o reea nervoas complex cunoscut sub numele de "Pes Anserinus Major", ce prezint variaii individuale.

Fibrele plexului nervos prind n ochiurile lor lobulii i ganglionii parotidieni.

Traiectul i distribuia trunchiurilor temporo i cervico-faciale nu sunt simetrice de o parte i alta a extremitatii cefalice.

9.2.1. Trunchiul temporo-facial

Este cel mai voluminos trunchi. i are originea ntr-o reea intraparotidian, apoi are un traiect ascendent pn la nivelul condilului mandibulei. Aici el nconjoar nervul auriculo-temporal cu care are numeroase schimburi de fibre.

Trunchiul temporo-facial se mparte n trei, patru sau cinci ramuri ce se divid ntr-o multitudine de filete nervoase din ce n ce mai fine.

a) Ramuri temporale (rmi temporalis)

n numr de 2 5, urc vertical anterior de tragus i de artera temporal superficial.

Ramurile temporale sunt destinate muchilor auricular anterior i auricular posterior, precum i muchilor mici de la nivelul pavilionului urechii, muchiul helixului, muchiului tragusului, muchiului antetragusului.

b) Ramuri frontale (rmi frontales)

Au un traiect oblic n sus i anterior, ncrucieaz arcada temporozigomatic, apoi vin n contact intim cu fascia muchiului temporal, fiind acoperite de ctre muchiul temporo-parietal. Ajung la marginea lateral a muchiului frontal i inerveaz prin cteva filete nervoase ce au aspect plexiform, muchiul sprncenos.

Ramurile frontale din nervul facial se anastomozeaz cu ramuri ale nervului frontal din nervul oftalmic, ramur a nervului trigemen.

Deasemenea ramurile frontale ale nervului facial realizeaz anastomoze, n profunzimea muchiului frontal cu ramurile anterioare ale nervului auriculotemporal i cu nervul zigomatico-temporal, formnd un plex nervos.

Deci ramurile frontale ale nervului facial realizeaz anastomoze cu cele trei ramuri:

nervul oftalmic,

nervul maxilar,

nervul mandibular,

ale nervului trigemen.

c) Ramuri zigomatice (rmi palpebrales)

Apar la marginea anterioar a glandei parotide, se ndreapt ctre unghiul extern al orbitei, trecnd peste osul zigomatic i ptrund sub muchiul orbicular al ochiului, asigurnd inervaia acestuia i a muchiului sprncenos.

d) Ramuri bucale superioare (rmi bucale superiores)

Sub forma a dou sau trei ramuri, reprezint cele mai voluminoase colaterale ramuri terminale.

Au un traiect anterior, mergnd paralel cu canalul Stenon al glandei parotide, i cu artera transvers a feei.

Ptrund sub muchiul zigomatic mare i se distribuie:

jumataii inferioare a muchiului orbicular al ochiului,

muchiului nazal,

muchiului zigomatic mare,

muchiului zigomatic mic,

muchiului zigomatic mic,

muchiului ridictor al buzei superioare, muchiului ridictor comun al buzei superioare i al aripii nasului,

jumatatea superioar a muchiului orbicularul buzelor

poriunea muchiului buccinator situat superior de canalul lui Stenon.

Inferior de muchiul zigomatic mare, ramurile bucale se anastomozeaz cu ramuri din nervul suborbital, ramur din nervul maxilar.

Ramurile destinate muchiului buccinator se anastomozeaz cu nervul bucal, ramur senzitiv din nervul mandibular.

9.2.2. Trunchiul cervico-facial

Reprezint cel de-al doilea trunchi terminal al nervului facial.

Mai puin voluminos, n raport cu trunchiul temporo-facial, i cu o individualitate mai puin pronunat, are un traiect, n sens antero- inferior, pentru a se mpari, de cele mai multe ori, n trei ramuri.

a) Ramurile bucale inferioare (rmi bucales inferiores).

Au un traiect antero-inferior, ctre unghiul mandibulei, apoi nconjoar faa superficial a muchiului maseter, apoi merg paralel cu baza mandibulei intersectnd artera i vena facial, pentru a se termina la nivelul muchiului depresor al unghiului gurii.

La acest nivel se realizeaz anastomoza cu nervul mentonier, ramur din nervul alveolar inferior. Prin aceast anastomoz sunt vehiculate fibre parasimpatice postganglionare cu originea n ganglionul otic, ce se distribuie glandelor labiale de la nivelul buzei inferioare.

Ramurile bucale inferioare, asigur inervaia motorie a muchilor:

buccinator,

jumatatea inferioar a muchiului orbicularul buzelor,

jumtatea inferioar a muchiului rizorius,

depresor al unghiului gurii.

b) Ramurile cervicale (rmi cervicales)

n numr de dou sau trei, apar la baza glandei parotide.

Au un traiect, n sens antero-inferior, mergnd pe fascia cervical superficial, fiind acoperite de ctre muchiul platisma.

Una dintre aceste ramuri se anastomozeaz cu o ramur cervical transvers, cu originea n plexul cervical superficial, pentru a forma ansa lui Langer.

Celelalte ramuri se distribuie muchiului platisma i muchiului depresor al buzei inferioare.

Dupa autorii clasici, Testut, Poirer, Braus, Beninghoff, nervul facial prezint dou trunchiuri terminale:

temporo-facial,

cervico-facial.

Dupa Paturet, nervul facial se mparte n trei trunchiuri principale motorii:

temporo-facial,

transverso-facial,

cervico-facial.

Trunchiul transverso-facial se desprinde din pes anserinus major i se ndreapt anterior, peste prelungirea maseterina a glandei parotide, ncrucind canaliculele de origine ale canalului lui Stenon.

n continuare merg paralel cu canalul lui Stenon, la 2 - 3 mm superior de

acesta, fiind situate pe faa superficial a muchiului maseter i se termin prin 4-5 filete nervoase.

Acest trunchi transverso-facial, denumit i mijlociu, corespunde ramusului maximus al lui Frohse, i din el se desprind ramurile suborbitale i bucale superioare.