86214449-proiect-poliartrita-reumatoida(1)

7/28/2019 86214449-proiect-poliartrita-reumatoida(1)

1/64

CUPRINS

Introducere .... pag 3

PARTEA GENERAL ....... pag 7Capitolul I Etiopatogenia n poliartrita reumatoid... pag 7I.1. Etiologia ...... pag 10I.2. Patogenia ..... pag 10I.3. Anatomie patologic ...... pag 16

Capitolul II Elemente de diagnostic i prognostic n poliartrita

reumatoid ..................... pag 19II.1. Manifestri clinice pag 19

II.2. Modificri paraclinice .... pag 25II.3. Diagnostic pozitiv .. pag 33II.4. Diagnostic diferenial . pag 41II.5. Complicaii ..pag 43

PARTEA SPECIAL.. pag 45CAPITOLUL III Studiu clinic privind ingrijirea bolnavilor cu poliartrita

reumatoid......................................................................................... pag

III.1.Ingrijirea pacientului cu poliartrita reumatoid pag

III.2. Obiectivele asistentului medical ... pag

III.3. Caz clinic I ................ pag

III.4. Caz clinic II ............. pag

Concluzii........................pag

ANEXE

BIBLIOGRAFIE . pag

45

45

5156

59

63

65

Introducere

Poliartrita reumatoid, ntlnit n literatura de specialitate i sub numele de poliartrit cronic evolutiv, este o suferincaracterizat de o inflamaie cronic infiltrativ-proliferativ a sinovialei articulare. Ea se exprim clinic prin artrita prezent la mai multe articulaii, de

unde i numele de poliartrit.

Poliartrita reumatoid este o boal cronic inflamatorie ce afecteaz cu precdere i n


2/64

Antohe Geta Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)

mod simetric anumite articulaii dar i alte esuturi i organe. La majoritatea bolnavilor, boala are

o evoluie indelungat cu afectarea integritii i funcionalitii articulaiilor.Am ales aceast tem pentru lucrarea de licen intruct poliartrita reumatoid constituie cea mai frecvent cauz de handicap fizic din

rile civilizate carempreun cu tratamentul bolii i al complicaiilor genereaz costuri economice i

sociale deosebit de mari.Suferina poliatrozic i costurile spitalizrilor au un impact important att asupra pacientului ct i asupra familiei pacienilor.

Evoluia cronic a poliartritei reumatoide, cu potenialul ei invalidant, implic o evaluare

permanent, pentru aprecierea consecinelor mbolnvirii i a recuperrii.

Stabilirea formelor clinico-evolutive i a stadiilor de boal, a perioadelor active i de

remisiune, a gradului de activitate articular i sistemic, a factorilor de risc, prognosticului i

complicaiilor, necesit multiple investigaii i instrumente de lucru, n examinri repetate.

Prognosticul, triplu evaluat, pentru munc, sntate si via, orienteaz asupra posibilitilor evolutive ale

bolii. Diagnosticul precoce i de certitudine al poliartritei reumatoide declaneaz monitorizarea evoluiei,

prognosticului i tratamentului pentru oprirea procesului inflamator i a consecinelor acestuia, n scopul ameliorrii

calitii vieii pacientului reumatoid i a familiei acestuia[2].

Evoluia n PAR este important i pentru evaluarea costurilor bolii, sociale i personale,

ce constau n:

costuri directe (ingrijirea n spital i ambulatoriu);

costuri indirecte (ncapacitatea de munc a bolnavului cu PAR i neplata zilelor de

munc ale celor ce l ngrijesc);

costuri personale (potenial redus de ctig, scurtarea speranei de via, costuri n

termenii durerii i ai handicapului);

costuri psihosociale (deteriorarea calitii vieii pacienilor, precum i a familiilor i a prietenilor lor).

Diagnosticul precoce i de certitudine ntr-o boala cronic, progresiv i invalidant necesit o

permanent monitorizare a evoluiei, prognosticului si tratamentului, cu scopul opririi sau intrzierii progresiei

procesului inflamator i a consecinelor acestuia, pentru ameliorarea calitii vieii pacienilor cu poliartrita

reumatoid[1].

Poliartrita reumatoida constituie reumatismul inflamator cel mai frecvent, aceasta formade boala afectnd aproximativ 1 la suta din populatia Romniei, adica n jur de 230000 de

persoane. Severitatea bolii este indiscutabila de vreme ce peste 5o la suta din persoanele atinse de

poliartrita reumatoida sunt nevoite sa-si nceteze activitatea profesionala n primii 5 ani de boala,

iar la 10 la suta din cazuri apare o invaliditate grava n primii doi ani de evolutie a maladiei.

Poliartrita reumatoida constituie reumatismul inflamator cel mai frecvent, aceasta forma de boala

2


3/64


afectnd aproximativ 1 la suta din populatia Romniei, adica n jur de 230000 de persoane.

Severitatea bolii este indiscutabila de vreme ce peste 50 la suta din persoanele atinse de

poliartrita reumatoida sunt nevoite sa-si nceteze activitatea profesionala n primii 5 ani de boala,

iar la 10 la suta din cazuri apare o invaliditate grava n primii doi ani de evolutie a maladiei.

Totodata, aparitia unor leziuni viscerale este responsabila de scurtarea duratei medii de viata cu 5

pna la 10 ani. Sunt suficiente motive ca poliartrita reumatoida sa fie considerata o problema

majora medicala si sociala.

n ciuda multor ani de cercetri, rolul reaciilor autoimune n patogeneza PAR este nc incomplet

neles.

Cutarea antigenelor care pot induce sau modula boala a dus la identificarea unor noi

autoantigene i caracterizarea rspunsului autoimun direcionat mpotriva acestora. Ca i n cazul

FR, majoritatea acestor rspunsuri nu sunt n mod particular specifice PAR. Din contr, ACPAsunt prezeni cu precdere la pacienii cu PAR, au cea mai ridicat specificitate pentru PR dintre

toi anticorpii identificai pn astzi. Rolul patogenic al ACPA este nc incomplet definit.

Se presupune c legarea lor de antigenele-int (de exemplu, fibrinogenul) de la nivelul esutului

sinovial are efecte proinflamatorii prin formarea unor complexe imune.

Deoarece depozitele de fibrin apar dup debutul inflamaiei articulare, ACPA pot fi indui

iniial de alte antigene cum ar fi vimentina citrulinat i reacionnd incruciat doar secundar cu fibrina

citrulinat. n privina antigenelor articulare specifice cum ar fi colagenul II, procesul inflamator i

distructiv duce la eliberarea unei cantiti ridicate de substane care pot induce autoimunizarea pacienilorcu ajutorul fagocitozei macrofagice i a celulelor prezentatoare de antigen.

Reaciile autoimune mpotriva altor proteine pot aprea datorit modificrilor post-translaionale

i procesrii antigenice aberante induse i meninute de mediul articular proinflamator, cum s-a observat n

cazul proteinelor de stres sau RA33. Astfel, n funcie de fondul genetic (HLA-DR, citokine etc.) un

numr crescut de reacii autoimune poate fi generat pe parcursul desfurrii bolii, toate putnd contribui

la fiziopatologia PAR.

Luai mpreun, autoanticorpii nu mai pot fi privii doar ca nite epifenomene, unii dintre ei

fiind markeri diagnostici realmente utili. Identificarea unor noi antigene, n special proteinele citrulinate i

caracterizarea proceselor celulare i moleculare care insoesc reaciile patologice autoimune mpotriva

acestora, au oferit o viziune nou asupra patogenezei PAR. O mai bun nelegere a procesului de boal n

final va face posibil dezvoltarea de noi concepte terapeutice, care vor permite tratarea mai eficient a

bolii n stadiile iniiale, cnd exist ansele cele mai mari de a opri evoluia bolii i a induce remisiunea

acesteia[3].

3


4/64


Poliartrita reumatoid (PAR) poate s apar ca o perturbare a imunitii n cadrul unor boli autoimune precum HCV-secundar bolii

propriu-zise sau tratamentului administrat cu interferon (PEG - IFN)[36].

Forme de debut

La marea majoritate a bolnavilor, poliartrita reumatoid se manifest iniial prin oboseal,

lipsa poftei de mncare, slbiciune generalizat i alte acuze ineltoare. Timp de mai multe sptmni sau

chiar luni, simptomele musculoscheletice sunt puin evidente.

Ulterior, treptat apar i simptomele specifice constnd n special n afectarea simetric

(att la membrele stngi ct i la cele drepte) a articulaiilor minilor, pumnului, genunchiului i

piciorului.

ntr-un numr mai redus de cazuri, modificrile i acuzele pot fi limitate iniial la una sau cteva

articulaii (fig. 1).

Fig. nr. 1 Modificri ale articulaiilor metacarpofalangiene

Exist i cazuri n care boala apare mai rapid iar simptomele se accentueaz ntr-un ritm maialert. n aceste forme de debut cu alur mai acut, boala este insoit deseori de febr, tumefierea

ganglionilor limfatici i mrirea splinei.

4


5/64


PARTEA GENERAL

CAPITOLUL I

ETIOPATOGENIA N POLIARTRITA REUMATOID

Cauza poliartritei reumatoide este necunoscut. Ca i n cazul altor boli cronice, reumatice

sau nereumatice, etiologia este probabil multifactorial, situaie n care factorii de mediu

interacioneaz cu un genotip susceptibil.

Susceptibilitatea genetic este argumentat de studii familiale i de corelri cu antigenele de

histocompatibilitate.

Agregarea familial a suferinei cu boli nrudite sau cu anomalii imune, cu sau fr expresie

clinic, este semnificativ mai mare dect cea constatat la membrii unei familii martor.

n ceea ce privete HLA, tipurile DR4 si DR1 se ntlnesc mai frecvent la bolnavi.

Reamintim c HLA DR4 si HLA DR1 sunt antigene din clasa II ale complexului major de

histocompatibilitate. Ca toate aceste antigene, ele sunt compuse din dou lanuri polipeptidice

denumite a si p. Lanul a se ntlnete ntr-un numr foarte mic de tipuri, pe cnd lanul p este

prezent n multiple variante, ceea ce d diferenele dintre indivizi (polimorfism alelic).

Dou dintre subtipurile rezultate (Dw4 si Dwl4-subtipuri DR4) prezint un risc relativ de boal

semnificativ pentru poliartrita reumatoid. Suportul biochimic al acestei susceptibiliti este reprezentat de

secvenele aminoacizilor ntre poziiile 70-74 ale celei de-a treia poriuni hipervariabile a lanului

polipeptidic p i care sunt Glu-Leu-Arg-Ala-Ala i respectiv Glu-Arg-Arg-Ala-Ala.

5


6/64


Incidena la bolnavi a antigenelor de histocompatibilitate menionate este variat in funcie de

zona geografic si de ras.

Terenul genetic a fost cutat i prin cercetarea altor markeri, cum sunt antigenele de grup

sanguin n sistemele ABO,MNs,K,Rh dar rezultatele nu au fost sugestive pentru vreo legtur.

Frecvena mai mare a bolii la femei ridic i problema rolului factorilor endocrini n geneza

suferinei. Femeile care au purtat o sarcin au o susceptibilitate mai mic de a face boala. De

asemenea n timpul sarcinii, semnele clinice ale bolii sunt mult reduse.

Factorii agresori sunt socotii a fi exogeni si endogeni. ntre factorii de mediu, cei mai importani

i mai discutai sunt cei infecioi. Microorganismele implicate n etiologia poliartritei reumatoide sunt

multiple, dar pentru nici unul dintre ele nu s-au adus argumente convingtoare, dei cu unii dintre ei s-a

reuit inducerea experimental a bolii.

n decursul timpului au fost luate n discuie multiple bacterii, micoplasm, virusuri.

n prezent, atenia este concentrat asupra producerii i ntreinerii procesului inflamator

sinovial de ctre virusul Epstein-Barr, datorit urmtoarelor observaii:

la 80% dintre bolnavi s-au identificat n ser anticorpi antivirali specifici; unii

precipit cu antigene prezente n celulele umane limfoblastoide B infectate cu

virusul Epstein-Barr(RANA-Rheumatoid Arthritis Nuclear Antigen).

bolnavii au un numr crescut de limfocite B circulante infectate viral;

limfocitele B au pe membrana lor receptori pentru virus;

virusul are proprieti de activator policlonal pentru limfocitele B, inducnd o

supraproducie de imunoglobuline, inclusiv factor reumatoid;

asemnarea structural ntre polipeptide ale proteinei virale gp 110 si secvena de

aminoacizi de pe lanul P a moleculelor HLA Dw4, HLA Dwl4 si HLA DR1 este identificat ca suportbiochimic al susceptibilitii la boal.

n ultimul timp se discut despre rolul pe care l pot juca n mecanismul de producere al

bolii proteinele de oc termic (Heat Shock Proteins=HSP) i superantigenele.

HSP sunt proteinele care se gsesc n mod normal n toate celulele vii. Ele sunt degreutate molecular medie, 60-80kD. Au rol protector pentru celule, n sensul c n cazul de

agresiune (termic, ischemic, bacterian, radicali oxigen, etc.) ele intervin n procesul de

supravieuire celular prin plicaturarea i conservarea proteinelor existente. La om sunt de dou

tipuri: HSP 70 kD si HSP 60 kD, denumite i chaperones sau chapironines. Mai exist o alt

categorie cu greutate molecular mai mic, ubiquitina, denumit i proteina de degradare, care

6


7/64


intervine n ndepartarea proteinelor deteriorate.

Unii bolnavi cu poliartrit reumatoid au n sinovial HSP 60 kD. Ele pot juca rol

patogenic prin mecanism imun imediat de anticorpi, prin mimetism molecular avnd n vedere c

65% dintre aminoacizii constitueni ai HSP umane se regsesc n structura HSP din

Mycobacterium-tuberculosis.

Alt ipoteza este c acestea din urm pot funciona ca superantigene. La unii bolnavi cu poliartrit

reumatoid se identific n lichidul sinovial anticorpi fa de HSP din bacilul Koch. n plus, limfocitele T

izolate din lichidul sinovial (TCR de tip nu , ca n mod majoritar) rspund prompt proliferativ la

fracii antigenice de micobacterie tuberculoas, dar nu rspund la alte tipuri de antigene.

n ceea ce privete rolul superantigenelor n etiopatogenia suferinei, s-a cercetat la limfocitele T

din sinovial, frecvena unui aceluiai tip de lan V(3 au TCR. Tipul 14 i n alte studii tipurile 6,8,14,16 si

18 au fost gsite cu o frecven mare, sugernd c exist un tip de superantigen care "selecteaz"

limfocitele respective.

Baza teoretic a acestor studii este afinitate specific ntre anumite tipuri de lanuri Vp ale TCR i

anumite super antigene. De exemplu la bolnavii cu oc toxicoseptic aprut n cazul infeciei cu stafilococ,

s-a observat c aceste aparate, mai ales la indivizii al cror TCR are n structura lor lanul Vp de tip 2. n

acest caz indivizii Vp2+ au o mare susceptibilitate la astfel de stri clinice, iar toxinele stafilococice joac

rol de superantigene.

Implicarea HPS i a superantigenelor n patogenia bolii are nc nevoie de studii

suplimentare.

Lista agenilor cauzali extrinseci rmne deschis, fiecarui element aducndu-i-se argumente i

contraargumente.

ntre cauzele endogene sunt de reinut colagenul i moleculele de IgG al cror rol major pare a fi

cel de ntreinere a bolii si mult mai puin de iniiere a ei. Posibilitatea de declanare a suferinei de ctre

elementele endogene este mai repede legat de un posibil defect n funcionalitatea aparatului imun.

n serul bolnavilor cu poliartrit reumatoid se gsesc anticorpi anticolagen de tip II (nativ sau

denaturat) la titruri ridicate. Este probabil ca distrugerea cartilajului de ctre sinovita proliferativ s

determine apariia acestor anticorpi.

n ceea ce privete molecula de IgG, s-a demonstrat c la bolnavii de poliartrit reumatoid

glicozilarea proteinei este mult redus fa de normal, ca urmare a lipsei enzimei specifice (galactozil-

transferaza) din echipamentul enzimatic al limfocitelor B ale bolnavilor cu poliartrit reumatoid.

Aceast anomalie ar putea fi la originea apariiei anticorpilor IgM (factor reumatoid) mpotriva

acestei molecule anormale sau a unor fragmente ale sale. Ei reacioneaz cu domeniile CH2 si CH3 ale

moleculei de IgG (lizotipurile IgG 1,2,4).

7


8/64


I.1. Etiologia

Poliartrita reumatoid afecteaz aproximativ 1 % din populaie (frecvena variaz ntre 0,3

i 2,1 %) fiind observat pe tot globul, la toate rasele. n ara noastr se estimeaz existena a

circa 250.000 de bolnavi. Sexul feminin este afectat de trei ori mai frecvent dect sexul brbtesc.

Frecvena bolii crete cu vrsta. Boala debuteaz cel mai frecvent n a patra i a cincea

decad de via.

Cauza precis a bolii nu a fost elucidat pn in prezent, n apariia i evoluia ei au fost

dovedite ntr-o msur mai mare sau mai mic numeroi factori. Studiile familiale au pus n eviden

existena unui factor predispozant de natur genetic.

Specialitii consider c pe lng factorii ereditari intervin i ali factori imunologici,

hormonali, psihologici sau factori de mediu. Studiile epidemiologice efectuate n Africa au indicat c

clima i urbanizarea au un rsunet major asupra incidenei i severitii poliartritei reumatoide.

Cea mai larg acceptat explicaie este c poliartrita reumatoid ar putea fi o manifestare a

rspunsului la un agent infecios la persoane cu susceptibilitate genetic.

I.2. Patogenia

Mecanismul de producere al bolii nu este pe deplin cunoscut. Se consider c antigenul cauzal

este un element declanator numai la un individ cu o mare susceptibilitate genetic. Procesul ncepe cu o

sinovit inflamator-exsudativ ce progreseaz spre o form proliferativ si infiltrativ. Rareori leziunile

inflamatoare regreseaz, cel mai deseori boala avnd un mers progresiv.

La dezvoltarea i progresia bolii concur o serie de celule i de sisteme biologice

humorale. Celulele (localizate mai ales in sinovial) contribuie n mod principal la evenimenteleinflamatoare articulare acute i cronice. ntre ele se numr:

celule sinoviale de tip A (cu proprieti macrofagice) i de tip B (ce au caractere

fibroblastice);

celulele care prezint antigenul limfocitelor T (macrofage i celule dendritice

sinoviale);

8


9/64


limfocite T (Helper si Suppressor), limfocite B i plasmocite responsabile de

secreia de limfokine sau de imunoglobuline;

leucocite polimorfonucleare purttoare de enzime proteolitice ce pot ajunge n

cavitatea articular;

celule endoteliale vasculare care n timpul inflamaiei se nmulesc i migreaz formnd o

reea de neovascularizaie.

Sistemele biologice humorale angajate n diverse momente ale evoluiei bolii ii au originea n

celulele prezente n articulaie n stare de activitate sau provin din snge prin exsudare.

Cele mai importante dintre ele sunt urmtoarele:

sistemul complementului care poate fi activat intraarticular pe cale clasic sau de proteina

C reactiv care se gsete la titruri ridicate n lichidul sinovial;

produii acidului arahidonic (leucotriene si prostaglandine); elementele sistemului coagulrii i fibrinolizei;

produse ale cii kininelor;

substane intracelulare eliberate n mediu de diverse celule (macrofage,

limfocite, sinoviocite, celule endoteliale etc.) ca monokine, limfokine, proteinaze,

imunoglobuline, diveri factori de stimulare a proliferrii si creterii celulare [9].

n patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune riguroas a evenimentelor,

deoarece celulele i sistemele biologice humorale acioneaz complex, simultan i au un mare grad de

interdependen.

Ele se desfoar n dou planuri, n structura sinovialei i n cavitatea articular, ntre

cele dou compartimente existnd multiple influene reciproce. Se poate aprecia c celulele ofer

suportul evoluiei cronice progresive, pe cnd elementele humorale sunt responsabile de

inflamaia acut exsudativ.

Schematic, n suferina articular din poliartrita reumatoid se deosebesc trei momente evolutive:

sinovita inflamatorie, distrucia cartilajului i fibroza.

n primele momente de sinovit inflamatorie se produce o lezare minimal a celulelor endoteliale,cu edem consecutiv i cu infiltrare modest de celule mononucleare. Apoi are loc o infiltrare limfocitar

marcat, cu o distribuie celular fie n aglomerri foliculare, fie difuz, dar cu concentrri celulare

perivasculare mai ales n jurul venulelor postcapilare.

Iniial se identific limfocite Th i limfocite cu memorie (CD45RO). Limfocitele B sunt

ultimele care apar n infiltratul mononuclear sinovial ceea ce explic probabil faptul c la inceput

9


10/64


majoritatea cazurilor de poliartrit reumatoid sunt seronegative, adic nu prezint factor

reumatoid.

Un alt eveniment important al sinovitei care este declanat simultan sau uneori chiar precede

infiltratul inflamator este procesul de angiogenez, proces care este esenial nu numai pentru declanarea

bolii dar i pentru ntreinerea ei.Factorii care induc neovascularizaia sunt determinai n mare parte de procesul de ischemie

local (microtrombozare, compresiune vascular prin exsudare articular, raport care ofer pentru oxigen,

deficitar prin creterea cererii datorate infiltrrii celulare etc.).

Calea hipoxic angajeaz factori ca VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) cu

proprieti mitogene pentru celula endotelial i de stimulare a sintezei de colagenez ce

degradeaz matricea extracelular.

Ali mediatori implicai n neovascularizaie sunt IL-8, FGF (Fibroblast Growth factor),

TNF-cc. Celulele endoteliale, mai ales cele ale venulelor postcapilare sunt activate de citokine (n

special IL-1 si TNF-ct) i exprim multe molecule de adeziune.

Aceast cretere a exprimrii moleculelor de adeziune este responsabil de atracia celular i de

infiltrarea mononuclear sinovial.

n afr de inducerea formrii de noi vase sanguine i de producerea infiltratului mononuclear,

monokinele stimuleaz multiplicare neocontrolat a sinoviocitelor, fapt ce d procesului un caracter

proliferativ. n mod normal aceste celule sunt dispuse n 1-2 straturi.

n poliartrita reumatoidele apar n cel puin 3-5 straturi care, prin proliferri ulterioare, dau

natere la micro - si macroviloziti.

Fenomenul se petrece att la suprafaa ct i n grosimea sinovialei. Aceast nmulire

necontrolat poate fi favorizat si de faptul c sinoviala este lipsit de membrana bazal,

structura histologic dotat cu proprietatea de a controla proliferrile celulelor supraiacente. n

plus, lipsa membranei bazale uureaz difuziunea produselor biologic active dar i a

medicamentelor n spaiul articular.

Toate aceste procese, infiltrare limfocitar, neoangiogeneza, proliferare sinoviocitar sunt iniiate

i ntreinute de secreiile tuturor acestor celule dar mai ales a celulelor aparinnd liniei monocit/macrofagi fibroblastului (IL-l, TNF-ct, IL-6, TGF, PDGF, FGF etc.).

Toate aceste citokine acioneaz autocrin, paracrin i chiar endocrin, fiind responsabile de

apariia semnelor generale ale bolii (febra, alterarea strii generale etc).

Alte urmri importante ale secreiei de monokine de ctre macrofagele activate sunt

proliferarea i stimularea funciilor fibroblastilor, de cretere a resorbiei osului.

10


11/64


Efectul local cel mai important al sinovitei este progresia procesului infiltrativ-proliferativ

realizat prin multiplicri ale celulelor sinoviale i limfoplasmocitare ct i prin recrutri de noi

limfocite din torentul circulator.

esutul sinovial hipertrofiat, amplu vascularizat, poart numele de panus articular, putnd cntri

de 100 ori greutatea masei originare.

El invadeaz articulaia de la periferie, primele leziuni aprnd la jonciunea osului cu cartilajul.

Panusul articular, prin creterea lui, afecteaza cartilajul i osul subcondral, capsula i ligamentele i mai

rar tecile tendinoase i bursele [13].

De aceste discuii sunt responsabile n mare parte metalproteinazele (enzime care particip la

degradarea i remodelarea matricei extracelulare), enzime sintetizate de celulele sinoviale sub influena

multitudinii citokinelor din mediu, mai ales PDGF, IL-l si TNF-.

Printre cele mai importante proteinaze se numr colagenaza. La distruciile cartilaginoase mai

contribuie i enzimele degradative eliberate de condrocite sub influena unor citokine eliberate n cavitatea

articular, n principal IL-l. n plus enzimele tezaurizate n granulele PMN i deversate n articulaie odat

cu moartea celulelor au de asemenea un efect catabolic asupra cartilajului.

Fig. nr. 2

Leucocite

polimorfonucleare

n cazul unor articulaii cu capsula puternic, inextensibil (sold de exemplu), acumularea

de lichid intraarticular, datorit creterii de presiune intracavitar, afecteaz irigarea sanguin a

esuturilor, uneori chiar a panusului. Deteriorarea articulaiilor prin afectarea cartilajului i a

11


12/64


osului subcondral perturb profund mecanica i stabilitatea lor.

Micarile articulare sunt limitate din ce n ce mai mult, ducnd la semianchiloz sau la anchiloz

total, mai ales atunci cnd s-au format adeziuni fibroase ce au suferit calcificri.

ntre multiplele celule implicate n patogenia bolii, macrofagul apare ca o plac turnant n

procesul inflamator articular.

El este celula care rspunde ntre primele la contactul cu antigenul i apoi ntreine un

proces cronic inflamator datorit conexiunilor funcionale reciproce cu celelalte celule, mai ales cu

limfocitele dar si cu fibroblatii.

Al doilea loc de activitate biologic este cavitatea articular. Aici elementul central este factorul

reumatoid care a fost secretat de plasmocitele din sinovial i eliberat att n articulaie cat i n snge,

fiind cel mai frecvent de tip IgM mai rar de tip IgG sau IgA.

El are proprieti de anticorp fa de moleculele de IgG care sunt fie anormale structural (deficit

n galactoz prin absena de glicozilare), fie sunt agregate, fie sunt cuplate cu un antigen.

Factorul reumatoideste policlonal. n urma reaciei factor-reumatoid-molecul de IgG (alterat

structural, agregat sau cuplat cu antigen) se formeaz complexe imune.

Prin fixarea complementului, acestea devin mult mai vulnerabile la fagocitoza de ctre leucocitele

polimorfonucleare, macrofage i sinoviocitele de tip A. Se explic astfel att nivelul sczut al

complementului ct i prezena ragocitelor n lichidul sinovial reumatoid. Ragocitele sunt celule

polimorfonucleare care au fagocitat complexe imune ce se vizualizeaz ca granulaii intracelulare.

Prezena leucocitelor polimorfonucleare n cavitatea articular este urmarea chemotactismului

dezvoltat de fracii active ale complementului (C3a,C5a) i de leucotriene (LTB4). Fraciile de

complement existente n lichidul articular sunt de producie local sau provin din ser. Ele devin active n

urma declanrii sistemului complementului de ctre complexele intraarticulare (fig. nr. 2).

Fagocitoza complexelor imune de ctre polimorfonucleare ca i conexiunile sistemului

complement cu cel al kininelor i cu cel de coagulare-fibrinoliza explic n mare parte inflamaia acut.

Aceasta este cauzat de fraciile biologic active ale sistemelor amintite i de enzimele lizozomale care

deversate n mediul extracelular manifest proprieti iritante, proinflamatoare i litice.

Complexul de inhibitori naturali (format n principal dintr-o a 2 macroglobulin i un inhibitor de

proteinaza) se opune acestor efecte dar, cnd numrul leucocitelor este mai mare de

50.000/mmJ,capacitatea este depit[16].

La geneza inflamaiei acute mai concur leucotrienele (substane chimice sintetizate de celulele

mastoide, bazofile, macrofage i alte esuturi din esutul arahidonic.

Leucotrienele sunt implicate n reaciile inflamatorii i n rspunsul imun; ele cresc

permeabilitatea vaselor sangvine mici; produc contracia muchilor netezi i atrag neutrofilele la

12


13/64


locul infeciei) i prostaglandinele care se nasc n urma dezintegrrilor celulare (fig. nr. 2).

Evenimentele ce se petrec n cavitatea articular sunt n mare parte rezultatul funcional al

procesului patologic ce are loc in sinovial dar n acelai timp reprezint stimuli pentru activarea

infiltratului celular sinovial.

Se formeaz astfel un cerc vicios imun care d bolii un caracter cronic, autontreinut, dar

declanat de un stimul care este nc ignorat. Evoluia cronic este marcat de perioade de

acutizare care de asemenea nu-i dezvluie cauza.

Efectele extraarticulare sunt dominate de prezena nodulilor reumatoizi. Cele mai frecvente

localizri n ordine descresctoare sunt cele periarticulate (mai ales la cot), seroase (pleura, pericard),

parenchim pulmonar, sclera, miocard.

Nodulii reumatoizisunt consecina unui proces de vasculit ce apare mai ales atunci cnd

complexele imune circulante sunt prezente la un titru ridicat. n venule se descrie o inflamaie

intens cu depunere de fibrin n peretele vascular i perivascular.

Fibroblastii i histiocitele rezidente sufer o proliferare intens.

Central, apare necroza determinat de microinfarctizri posttrombotice i de o enorm cantitate

de proteaze i colagenaze produse de celulele mono i polinucleare din jur care degradeaz matricea

esutului conjunctiv.

n timpul evoluiei poliartritei reumatoide pot sa apar i alte fenomene vasculitice, mai

ales la extremiti. Patogenia lor recunoate tot un mecanism prin complexe imune circulante, n

special cele bogate n IgG.Bolnavii cu vasculit au titrul de factor reumatoid frecvent ridicat, valori sczute ale

complementului seric, detectri tisulare de IgG, IgM, C3.

Deseori se ntlnete adenopatie n staiile ganglionare aferente articulaiilor cel mai

afectate, mai ales de o inflamaie acut, confirmnd caracterul imun al patogeniei bolii.

13


14/64


I.3. Anatomie patologic

Principala leziune n poliartrita reumatoid este o inflamaie a sinovialei articulaiilor

diartroidale. Sinovitei i se descriu 3 caractere anatomo-patologice care concord cu etapeevolutive ale bolii:

a) La inceput sinovita este de tip edematos cu interesare n special a zonelor de la marginea

cartilajului articular i cu exsudare intracavitar.

b) Se descrie apoi o perioad infiltrativ n care calitatea i cantitatea celulelor se modific n

timp. Polinuclearele, care la inceput sunt mai numeroase, sunt nlocuite de limfocite

care sunt in special de tip T helper. Limfocitele B apar mai trziu i numrul lor crete progresiv.

n forma lor secretorie, plasmocitar se pot identifica intracitoplasmatic molecule de

IgG sau IgM. Celulele care infiltreaz sinovial se gsesc distribuite n special perivascular.

In fazele avansate ale bolii limfocitele pot fi aglomerate, crend uneori aspect de folicul

limfatic.

Simultan cu fenomenele descrise se marcheaz o suferin a vaselor mici. Se observ distensii

venoase, obstrucii capilare, arii de tromboze i chiar hemoragii perivasculare. n final se pot identifica

depozite extracelulare de hemosiderin.

n acelai timp sinoviala se ingroa prin multiplicarea straturilor celulare i se extinde n

suprafa. Pot aprea ulceraii si detari de mici fragmente n cavitatea articular. Fundul

ulceraiilor este acoperit de fibrin.

c) Dezvoltarea esutului de granulaie semnific ngroarea sinovialei, proliferarea vascular,

apariia si nmulirea fibroblastilor.

Suferina cartilajului este consecutiv inflamaiei sinoviale i apare odat cu dezvoltarea panisului.

Condrocitele superficiale sunt necrozate i se marcheaz condroliza cu subierea i fisurarea cartilajului.

n os se descriu zone de osteoliz chistic subcondral i osteoporoz difuz.

Leziunile extraarticulare se intalnesc mai rar[20].

1.Nodulii reumatoiziapar la o cincime dintre bolnavi.

Ei prezint o arie central de necroz cu resturi celulare, fibre de reticulin i colagen.

n jur sunt celule gigante multinucleate i fibroblati, distribuite n palisad iar periferic o coroan

de limfocite.

Nodulii reumatoizi cresc prin acumulare de celule putnd ajunge la dimesiuni mari (cm) i pot

14


15/64


fi multicentrici.

Fig. 3 Noduli reumatoizi

2.Afectarea vascular de tip inflamator, vasculitic, estecomun dar modificrile ischemice sunt

minime. Suferina proliferativ a mediei endarteriolelor patului unghial este ilustrativ.

Rareori apar vasculite ale arterelor de calibru mare. n acest caz ele nu se deosebesc cu nimic

de alte tipuri de vasculite imune. Mai des sunt interesate venele i capilarele dermice. Consecinele

vasculitelor pot fi i de ordin necrotic, mai ales cnd se produc i procese trombotice.

Cele mai frecvente tulburri trofice apar pe tegumente(ulceratii), dar se descriu chiar iperforaii intestinale.

3.Modificrile musculare se caracterizeaz prin atrofii care sunt urmarea afectrii primare a

miofibrilelor (in cazuri severe) sau pot s apar ca o consecin a imobilizrii.

Leziunile viscerale au expresie clinic ntr-un numr redus de cazuri, mai frecvent existnd

numai modificri microscopice.

Pericardita relatat a fi intlnit histologic in 40% din cazuri, se face simit clinic foarte rar.

Este cea mai frecvent leziune cardiac.

n miocard se pot intlni noduli reumatoizi, infarcte (date de arterita coronar) i mai rar

miocardita interstiial. Simptomatologia clinic poate fi prezent sau nu.

Localizarea valvular a nodulilor reumatoizi este rar dar, cnd apare, se face mai des pe

valvulele aortice pe care le deformeaz.

Noduli reumatoizi pot sa apar n parenchimul pulmonar i n pleur. Cnd afectarea

15


16/64


pulmonar se asociaz cu pneumoconioza (cu fibroza aferent), combinaia poart numele de

sindrom Caplan.

In splin i n ganglionii limfatici periarticulari se nscrie o hiperplazie reactiv nespecific,

rareori ntlnindu-se noduli reumatoizi.

CAPITOLUL IIELEMENTE DE DIAGNOSTIC I PROGNOSTIC N

POLIARTRITA REUMATOID

16


17/64


II. 1. Manifestri cliniceLa o anamnez amnunit, la muli bolnavi se poate gsi un eveniment care s fie

interpretat ca elementul declanator al suferinei. Cel mai des se ntlnesc stressul emoional,

expuneri la frig, traumatisme, tratamente variate, n special cu produse biologice.

De obicei suferina ncepe la articulaie, dar la scurt interval se extinde i la altele. Ea este expresia

inflamaiei sinovialei [30].

Printre simptomele de debut, cel mai frecvent ntlnite sunt urmtoarele:

redoare articular matinal prelungit;

poliartralgii episodice;

tumefieri articulare;

mialgii;

slbiciune muscular n special la umeri;

oboseal;

pierdere ponderal;

stare de disconfort.

Fig nr. 4 Cartilaj seciune

Acestea apar n succesiuni, combinaii, durate si intensiti variate. Instalarea, cel mai deseori,

este gradat, ea fcndu-se n luni, mai rar n ani. Debutul acut, fulminant, nu este frecvent; cnd se

produce, el apare mai ales la copil.

Evoluia suferinei locale este uneori destul de rapid, iar cnd se adaug febra i/sau

17


18/64


pierderea ponderal, orientarea diagnostic este mai uoar.

Dintre elementele clinice caracteristice debutului, o mare valoare diagnostic o are simetria

suferinei articulare i respectarea articulaiilor interfalangiene distale [29].

Artritele au anumite particulariti topografice.

Articulaiile minii, cea radiocarpian, genunchii i articulaiile piciorului sunt cel mai

des interesate, dar poliartrita reumatoid poate afecta orice alt articulaie diartrodial.

Faptul ca sinovita este considerat elementul cheie al suferinei, face ca articulaiile cu sinovial

mare i/sau cu solicitare mecanic important s fie cel mai sever afectate.

Distrucia cartilajului, afectarea osului, inflamaia capsulei si a tendoanelor, mpreun cu

presiunile mecanice si traciunile tendinoase nefiziologice determinate de eroziunile excentrice

ale suportului solid, duc la deformri osteoarticulare (fig. nr. 4).

La mn, semnul caracteristic este sinovita articulaiei interfalangiene proximale, fapt care darticulaiei un aspect fusiform.

Aceast deformare articular poate s apar la nceputul bolii. Ea este ns aproape constant

dup un an de evoluie. Deseori sunt prinse simultan i simetric articulaiile metacarpofalangiene.

n timp, distrucia osteocartilaginoas, laxitatea articular, modificrile poziionale

consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic articulaiilor (forma in M, n "butoniera",

deviaie ulnar).

Fig. nr. 5 Deviaie ulnar a articulaiilor metacarpofalangiene

Forma n "butonier" este urmarea sinovitei cu ruperea tendonului extensorului comun aldegetelor la locul de inserie al acestuia pe cea de-a dou falang (fig. nr. 5).

Ruperea tendoanelor este de fapt un proces ce poate succede unei tend ine. Simultan se

pierde capacitatea de prehensiune digitopalmar. Articulaiile interfalangiene distale sunt de cele mai

multe ori neinteresate.

Sinovitacotului este intlnit frecvent. Prin exsudatul articular micarea de extensie este mult

18


19/64


limitat. Trziu si rar se produc eroziuni majore cartilaginoase.

Artritaumruluipoate fi prezent subiectiv dar semnele paraclinice se nscriu foarte trziu.

Articulaiilepiciorului sunt deseori atinse la inceputul bolii simultan cu cele ale minii. Sunt

afectate mai ales articulaiile metatarsofalangiene (fig. nr. 6).

Eroziunile cartilajelor si deformrile articulare consecutive determin greutate la mers.

n acelai timp presiunea exercitat de greutatea corporal este redistribuit nefiziologic

pe suprafaa tlpii, ceea ce duce la apariia de durioane plantare, amplificnd astfel mersul dificil.

Dintre articulaiile tarsului cea astragalo-calcanean i cea astragalo-scafoidian sunt

interesate mai des.

Fig. nr. 6 Modificri ale articulaiilor metatarsofalangiene

Alturi de afectarea gleznelor dat de eroziunile cartilaginoase, tenosinovitele retromaleolare

externe i interne particip la inducerea unui mers instabil.

Destul de des se produce bursita retrocalcanean.

Genunchiisunt foarte frecvent afectai, sinovita fiind la inceput exsudativ i apoi proliferativ.

Eroziunile cartilaginoase i ale osului sunt ns mai tardive i de intensitate mai mic (fig. nr. 7).

19


20/64


Fig. nr. 7 Modificri ale articulaiei genunchiului (sechele)

Artrita oldului (coxita) nu este frecvent. Ea se manifest clinic mai ales prin dificultate lamers.

Afectarea articulaiilor coloanei vertebrale este rar. Cnd se produce, segmentul cervical

sufer cel mai des. Inflamaia micii burse care se regsete ntre axis i ligamentul transvers poate

determina subluxaii n articulaia atlanto-axoidian. Durerile cervicale nalte i mai ales cele

cervicooccipitale pot sugera aceast bursit.

Artrita articulaiilor interapofizare se produce mai ales ntre vertebrele C3, C4, C5 i poate fi

cauza de spondilolistezis.

Artrita temporo-mandibular este frecvent, dar rareori este grav mpiedicnd alimentarea.

ntre articulaiile interesate cel mai rar se numr cele cricoartenoidiene, sternoclaviculare,

acromioclaviculare, datorit existenei unei sinoviale reduse.

Dei este o boal predominant articular, n timpul evoluiei ei se pot ntalni i manifestri

extraarticulare determinate de infiltrate limfoplasmocitare (uneori organizate n noduli) i/sau de procese

vasculitice.

20


21/64


Aceste modificri histopatologice pot avea localizri variate i produc o simptomatologie

clinic specific organului afectat. Nu ntotdeauna ns prezena de leziuni histologice are o expresie

clinic corespunztoare.

De obicei manifestrile extraarticulare apar n cazurile mai severe de boal i aproape

constant bolnavii prezint titruri mai de factor reumatoid, crioglobulinemie, hipocomplementemie,

complexe imune circulante i/sau factori antinucleari.

Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi, elemente purpurice, tulburri trofice.

Nodulii reumatoizi subcutani apar la aproximativ 20-25% dintre bolnavi. Ei se ntalnesc cel mai

des pe suprafeele de extensie sau de presiune (cot, occiput, sacru), burse serioase sau tendoane.

Se dezvolt insidios, persist timp ndelungat i pot regresa spontan. Sunt fermi i uneori adereni

la periost, tendon, sau tecile tendinoase. Rareori se pot infecta i fistuliza.

Biopsia lor este uneori necesar pentru a-i deosebi de tofii gutoi, xantoame sau chiste

sebacee.

Elementele purpurii care pot s apar pe tegumente sunt urmarea unor procese vasculitice

ce intereseaz venulele.

Vasculita reumatoid a arterelor mici i mijlocii poate fi insoit de fenomene sgcemice ce pot

merge pn la necroze tisulare. n aceste cazuri se asociaz frecvent febra si leucocitoza.

Manifestrile cardiovasculare sunt foarte rar exprimate clinic. Se apreciaz ca la 40% dintre

bolnavi se gsesc modificri anatomopatologice infiltrative pericardice, rareori detectndu-se ecografic

prezen de lichid.n cazurile foarte rare de pericardit acut, lichidul are caracter exudativ, prezint valori mici de

glucoz, (sub 15 mg %) reduceri importante ale fraciilor complementului, creteri de Ig i prezen de

factor reumatoid.

Celelalte structuri cardiace sunt foarte rar afectate. n miocard se pot ntlni aglomerri

limfoplasmocitare (uneori adevrai noduli reumatoizi) ce pot determina tulburri de conducere,

iar valvulele (mai ales aortice) pot deveni incompetente (insuficiente valvulare) datorite prezenei

nodulilor[5].

Foarte rar se produce vasculita coronar ce se poate manifesta clinic prin diverse grade de

insuficien coronarian, mergnd pn la infart miocardic acut.

Arterele periferice pot fi sediul unor procese de vasculit obliterant. Cnd este localizat la

vasele digitale, modificrile histologice vizibile subunghial sunt identice celor prezente n scleroza

sistemic sau n alte boli ale esutului conjunctiv.

21


22/64


Afectarea arterelor sistemului mezenteric poate conduce la perforaii intestinale.

Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ.

Ca i n cazul afectrii pericardice, pleura este interesat foarte frecvent dar clinic foarte rar. n

cazul prezenei exudatului (cu instalare indolor), caracterele lichidului sunt identice celor din pericardit.

Producerea rar a pneumotoraxului este urmarea ruperii n cavitatea pleural a unui nodul

reumatoid plasat sub pleural.

Localizarea pulmonar a nodulilor determin apariia de infiltrate circumscrise (cu diametrul

0.5-3 cm) care atunci cnd apar pe un pulmon cu pneumoconioz constituie sindromul Caplan.

n poliartrita reumatoid, fibroza pulmonar difuz interstiial i boala obstructiv a cilor

respiratorii (mai ales suferina broniolitic) sunt considerate a avea o inciden mai mare n populaia

general.

Laringele poate suferi prin artrite cricoaritinoidiene.Manifestrile neurologice de tip polinevrit sunt urmare a vasa nervorum. Expresia clinic

este comun, cu parestezii, paralizii, areflexie, ameotrofie, etc. Alteori neuropatia periferic este urmarea

compresiunii prin inflamaie sau edem (de exemplu complexia nervului median n tunelul carpian datorit

tenosinovitelor de vecintate).

Mielopatia cervical, cnd se produce, este urmarea distruciei prin inflamaie a ligamentului

transvers al atlasului subluxaiei posterioare a axisului cu compresia mduvei spinrii.

Cointeresarea sistemului nervos centralse produce extrem de rar, meningele fiind structura

afectat de procese vasculitice i/sau infiltrative.Manifestrile oculare apar mai frecvent la femei i constau n irita, iridociclita, sclerita sau mai

rar scleromalacia perforans.

Aceasta din urm este urmarea dezvoltrii de infiltrare nodular n regiunea scleral superioar,

inconjurate de o zon hiperiemic a venelor profunde ale sclerei.

Progresia suferinei face ca zona s capete o culoare albastru nchis datorit vizualizrii prin

transparen a coroidei. Aceasta este posibil datorit subierii sclerei prin distrucia texturii sale i uoara

hierniere a zonei afectate n afr globului ocular.

Sindromul Felty apare de obicei n boli cu evoluie prelungit. El se caracterizeaz prinasocierea obligatorie la poliartrita reumatoid a splenomegaleei i neutropeniei. Se mai pot ntlni

adenopatii, anemie si trombocitopenie. Foarte des se asociaz febra, oboseala, anorexia, pierderea

ponderal.

Citopenia sanguin este interpretat a fi urmarea unui hipersplenism sau a unor fenomene

autoimune. Splenectomia are deseori rezultate benefice asupra evoluiei bolii i asupra infeciilor

22


23/64


bacteriene care scad n inciden, acestea fiind datorate neutropeniei.

Prezen adenopatieieste consemnat la 30 % dintre bolnavi. Sunt interesate n special

staiile ganglionare vecine articulaiilor inflamate, ganglionii epitrohlieni i cei axilari fiind cel

mai des mrii.

Amiloidoza este o complicaie considerat clasic. La biopsiile renale este intlnit la 15 % , iar la

cele rectale la 5 % dintre bolnavi. Cel mai des expresia sa clinic este de ordin renal.

II. 2. Modificri paraclinice

Dei apar mai trziu n evoluia bolii, ele pot ajuta la rezolvarea unui diagnostic diferenial.

EXAMENE DE LABORATORVSH

Dintre anomaliile hematologice, viteza de sedimentare a hematiilor este cel mai des

ridicat, semnificnd inflamaia.

Fr a avea un caracter de specificitate, se poate considera ca sunt puine cazuri in care un

bolnav cu artrit acut s aib o vitez normal.

n mare, VSH poate fi corelat cu gradul de activitate al bolii i este un indicator al eficienei

tratamentului.

VSH este frecvent crescut n fazele acute de boal.

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este o metod de rutin simpl i nespecific,

care ne informeaz asupra structurii proteice a plasmei sanguine.

Determinarea VSH

Prelevarea probelor - se recolteaz snge venos n vacutinere speciale pentru VSH:

eprubet cu fundul plat, care conine citrat de sodiu 3,8% i care permit umplerea acesteia cu 2,4

ml snge, respectnd astfel proporia snge-anticoagulant de 4:1.Transportul pn n laborator se asigura n tub primar n cel mai scurt timp.

Imediat nainte de testare se mixeaz tubul cu atenie prin rsturnare minim de cinci ori.

Se plaseaz tubul n stativul de masurare asigurndu-ne c meniscul superior este la

nivelul zero. Distana dintre menisc i baza tubului trebuie sa fie 55 mm (50-61 mm). Se plaseaz

23


24/64


stativul la temperatura camerei pe o suprafa orizontala fr vibraii.

Citirea VSH, se face dup 1h direct n mm Westergreen/or.

Scala stativului este numerotat de la 0 la 140, fiecare diviziune corespunznd la 5 uniti

Westergren (1 unitate Westergreen=1mm / ora).Anemia de grad clinic mediu este prezent la peste 25% dintre bolnavi. Ea poate fi ntlnit n

perioadele de activitate a bolii, mai ales la bolnavii febrili sau la cei cu atingeri poliarticulare (fig. nr. 8).

Anemia (de tip normocitar, normocrom sau hipocrom) se consider a fi urmarea unei

insuficiene a Fe din celulele sistemului reticoloendotelial, mecanism recunoscut i n alte

boli cronice.

Alte mecanisme posibile de producere a anemiei sunt pierderea de snge printr-o suferin

digestiv agravat iatrogen, proces hemolitic autoimun, reacie toxic medicamentoas sau alt

boal fr legtur cu poliartrita reumatoid[8].

Fig. nr. 8 Anemia

24


25/64


Efectuarea hemoleucogramei premite o analiz calitativ i cantittiv a elementelor

figurate ale sngelui i o investigare indirect a capacitii funcionale a mduvei osoase

hematogene.

Hemoleucograma este util n aproape toate situaiile patologice: hemopatii, infeciibacteriene, virale, parazitare, sngerri, deficite nutriionale, neoplazii, afeciuni ale organelor

limfatice, boli autoimune, monitorizarea unor tratamente medicamentoase, boli de metabolism,

afeciuni renale, hepatice, hemodializti, etc.

Anomaliile biochimice traduc o stare de inflamaie i sunt de asemenea lipsite de specificitate.

Modificrile serice nscriu n grade diferite creterea de 2 si de -globuline, de proteina Creactiv, i

mai rar de haptoglobin. Aceste modificri sunt n general paralele cu starea de activitate clinic.

Proteina C reactiv (CRP) este o glicoprotein prezent n serul indivizilor sntoi n

cantiti foarte mici (sub 1 mg%), decelabile prin metode radioimunologice.

Nespecific pentru un grup de boli, CRP reflect existena evenimentului inflamator-

distructiv tisular infecios sau neinfecios.

n diferite condiii patologice, valoarea CRP poate crete n numai 12-24 de ore de peste

3000 de ori fa de normal, fiind prezent n ser sau alte lichide biologice (ascita, lichid pleural,

lichid articular, lichid cefalorahidian).

Determinarea proteinei C reactive asigur un diagnostic de laborator corect pentruinvestigarea i monitorizarea afeciunilor inflamatorii acute i cronice.

CRP este o protein clasic a fazei acute a inflamaiei. Concentraia sa crete foarte

repede n procesele inflamatorii.

Rolul principal al acestei proteine este fixarea i neutralizarea substanelor toxice

endogene provenite din leziunile celulare.

Principiul testului

Testul CRP este test imunoturbidimetric pe particule de latex.

Ac anti CRP fixai pe particule de latex reacioneaz cu CRP din eantionul de ser

formnd un complex Ag-Ac. Aglutinarea care rezult este msurat turbidimetric.

Intervalul de referin

25
http://y-globuline.de/http://y-globuline.de/http://y-globuline.de/


26/64


Normal: negativ

Patologic: pozitiv

O explorare seric cu un grad ridicat de specificitate este detectarea i aprecierea cantitativ a

factorului reumatoid. Prezena lui la un titru de peste 1/80 este considerat pozitiv.

Valori foarte ridicate ale sale dau o pondere diagnosticului de poliartrit. Ele se nscriu de obicei

la bolnavii care prezint i manifestri extraarticulare. Factorul reumatoid este detectabil n ser la 75-80%

dintre bolnavi.

El apare ns i in cazul altor boli autoimune i chiar la populaia santoas (5%). n acest caz

frecvena detectrii sale crete odat cu vrsta.

Factorul reumatoid

Testul de factor reumatoid msoar cantitatea de anticorpi ai acestuia din plasm

sanguin, prezeni la majoritatea celor afectai de artrita reumatoid.

Anticorpii sunt produi de sistemul imunitar pentru a ajuta la distrugerea bacteriilor i

virusurilor ce pot cauza diferite afeciuni.

Factorul reumatoid este un anticorp, ce se poate ataa de celulele snatoase ale

organismului, rezultnd distrugerea acestora.

Un titru crescut al factorului reumatoid poate fi dat de o serie de afeciuni autoimune

(inclusiv artrita reumatoid) i de o serie de infecii severe. n mod ocazional, o cretere a

factorului reumatoid poate aprea i n cazul persoanelor sntoase.

FRpoate s apar i ntr-o serie de colagenoze - lupus eritematos sistemic, sclerodermie,

dermatomiozit, boli infecioase (sifilis, tuberculoz, hepatite virale, endocardit lent), boli

respiratorii (astm, fibroz pulmonar, bronite cronice), disproteinemii, limfoame, precum i ntr-

o serie de alte afeciuni cum ar fi: ciroza hepatic, sarcoidoz, diverse neoplasme, infarct

miocardic, nefropatii[27].

Determinarea FR

Principiul testului

Testul FR latex este o metod de aglutinare rapid pentru detectarea factorului Reumatoid

26


27/64


(FR) din ser uman.

Particulele de FR latex sunt cptuite cu gama globuline umane purificate. Cnd

suspensia latex se amestec cu serul pacientului care conine un nivel ridicat de FR apare o

aglutinare evident dup 2 minute.

Intervalul de referin

Normal: negativ

Patologic: pozitiv

Anticorpii antinucleari sunt prezeni la 10-15 % dintre bolnavi, neavnd un grad de

specificitate. Prezena lor la nceputul bolii preteaz ns la confuzii diagnostice.

Valorile complementului seric sunt normale, uneori uor crescute. Foarte rarele situaii

de hipocomplementemie se nscriu mai ales la bolnavii cu manifestri extraarticulare (cel mai des

vasculitice) sau la cei cu un titru foarte ridicat de factor reumatoid.

Cercetarea lichidului sinovial arat un lichid de obicei opac care are un numr variabil de

leucocite (50000-60000/mm3) care n majoritate (75 %) sunt polimorfonucleare.

ntre acestea se gsesc aa numitele ragocite ce sunt polimorfonucleare care n interiorul

lor au granulaii ce devin vizibile la o coloraie vital cu albastru cresyl.

Existena ragocitelor nu reprezint un criteriu de specificitate, ele gsindu-se i n alte suferine

articulare inflamatoare. Granulele sunt constituite din complexe imune formate din moleculele de IgG,factor reumatoid i fracii de complement ceea ce explic valorile sczute ale acesteia n lichidul sinovial.

Testul cheagului de mucin fiind negativ indic distrucia de proteine hialuronidate. Acest test

este pozitiv de obicei n alte tipuri de suferine.

Ca i n unele artrite infecioase, valorile glucozei n lichidul articular sunt uneori foarte sczute.

E x a m e n e A n a t o m o - P a t o l o g i c e

27


28/64


Fig. nr. 9 Biopsia sinovial

Biopsia sinovial este rareori indicat. Se practic mai ales n cazul unor afectri monoarticulare,

situaie n care ar exclude alte suferine ca sarcoidoza, tuberculoza articular, sinovita vilonodular

pigmentat, examenul histologic fiind sugestiv (fig. nr. 9).

Fig. nr. 10 Artroscopia

Artroscopia are o valoare diagnostic limitat. Se recomand mai mult pentru a se aprecia

extensia leziunilor n vederea evalurii i aprecierea felului operaiei (fig. nr. 10).

Examene Radiologice

Radiografia osteoarticular are pondere diagnostic mare, mai ales ntr-un context clinic

sugestiv. n examinarea unei radiografii se urmrete:

tumefierea prilor moi periarticulare ale articulaiilor periferice care este precoce i

28


29/64


precede modificrile cartilaginoase i osoase; se produce prin acumulare de lichid,

proliferare sinovial i/sau prin edem al prilor moi n care niciodat nu se constituie

calcificri;

ngustarea spaiului articular este urmarea deshidratrii i distrugerii cartilajului carese produce n principal sub influena enzimelor din lichidul sinovial i mai puin ca

urmare a eroziunii directe prin panus, se nscrie la scurt timp dup tumefierea prilor

moi;

osteoporoza iniial subcondral se extinde n timpul evoluiei bolii i spre zonele

corticale; se produce datorit bolii, imobilizrii sau este urmarea corticoterapiei;

Fig. nr. 11 Radiografii osteoarticulare

eroziunile marginale reprezint cel mai caracteristic semn al bolii; se produc la locul

de inserie al sinovialei pe cartilaj i sunt urmarea resorbiei osoase produse sub

influena de vecintate a panusului. Imaginea radiografic a eroziunilor este de geoden

sau pseudochisten. Dup o evoluie ndelungat a bolii, conturul osului poate fi

profund deteriorat. Este de remarcat absena total a reaciei periostale i ostiofitice;

29


30/64


deformarea articular cu dezaxarea ulterioar a oaselor componente se ntlnete

tardiv i este urmarea dizlocrilor i subluxatiilor permise de slbirea i/sau distrucia

capsulei, tendoanelor, ligamentelor i resorbiei extremitii osului. Se intlnesc n

special devieri laterale, deformri n flexie; anchiloza apare la un numr restrns de bolnavi i afecteaz mai ales oasele carpului

i tarsului.

Aceste modificri pot fi ntlnite la orice articulaie, dar cu precdere sunt interesate articulaiile

mici ale minii i piciorului i cea a genunchiului. Leziunile sunt n general simetrice, dei debutul bolii

poate s fie monoarticular.

La mn cele mai precoce modificri se nscriu la apofiza stiloid ulnar (osteoporoza, geode), la

articulaiile metacarpofalangiene ale degetelor 1, 2, 3, la articulaiile interfalangiene proximale ale

degetelor 2, 3. Uneori este nevoie de radiografii mrite ale zonelor interesate precoce a leziunilor (fig. nr.11).

La articulaiile piciorului, modificrile sunt de asemenea foarte timpurii, dar frecvent ele nu au

un echivalent subiectiv, algic. Articulaiile metatarsofalangiene ale degetelor 4, 5 sunt de obicei interesate

primele.

Genunchii dei sunt afectai de la inceputul bolii, nscriu modificrile radiologice mai tardiv.

Ostiofitoza este minim sau absent. Cateodat este nevoie de practicarea unei artografii pentru a

diferenia o tromboflebit profund de un chist Baker care disec muchii gambei.

Coloana cervical, atunci cnd este afectat, prezint cel mai des subluxaii n articulaia

atlanto-axial, datorate laxitii sau rupturii ligamentului transvers al atlasului sau eroziunilor suferite de

apofiza odontoid a axisului.

n celelalte articulaii se pot nscrie leziuni de intensiti diferite, n funcie de timpul de evoluie

si de gradul de agresivitate a bolii.

n poliartritele seronegative suferina are mai frecvent un debut asimetric cu interesarea

predominant a carpului. Eroziunile subcondrale sunt mai reduse, iar reacia reparatorie

osteosclerotic subcondral este mai intens.

Trebuie subliniat faptul c dei modificrile structurale ale cartilajului se produc timpuriu,

uneori sub un an de la debutul bolii, semnele radiologice devin vizibil mult mai trziu uneori

dup 1-2 ani. Primele alterri cartilaginoase pot fi ns sesizabile prin rezonan magnetic

nuclear.

30


31/64


II. 3. Diagnostic pozitiv

Diagnosticul de poliartrit reumatoid necesit confirmare, solicit diferenierea de alte

suferine cu care ar avea puncte comune i impune aprecierea stadiului de evoluie i de activitate al bolii(fig. nr. 12).

Diagnosticul pozitiv este uor de fcut n stadiile avansate ale bolii, aspectul clinic i cel

radiologie fiind suficient de sugestiv.

Fig. nr. 12 Diagnosticul de poliartrit reumatoid

Un diagnostic precoce este ns foarte util, deoarece msurile terapeutice pot s fie instituite

rapid, impiedicndu-se astfel apariia leziunilor specifice bolii care de obicei sunt ireversibile.

Foarte des debutul real al bolii este ignorat de bolnav, el fiind cu dificultate reconstituit dup

o perioada de evoluie mai ales c datele de laborator sunt foarte rar modificate, la nceputul bolii i n

plus au un mare grad de nespecificitate.

Cele mai frecvente modificri clinice de debut sunt:

poliartrita intermitent sau persistent la un numr limitat de articulaii ce pstreaz

caracterul specific al simetriei; articulaiile cele mai des interesate la debut sunt cele ale

31


32/64


minii sau cele ale piciorului;

artrita cronic progresiv deformant, care nc de la nceput are o evoluie rapid i

grav;

poliartrita acut, exploziv i migratorie, foarte asemntoare reumatismului articular acutBouillaud;

reumatismul polindromic;

n timpul juvenil, debutul poate fi pauciarticular i asimetric;

n cazul debutului la vrstnic, (dup vrsta de 60 ani) atingerea asimetric a unui numr

mic de articulaii este mai frecvent. Se semnaleaz afectarea ntr-o inciden superioar a

articulaiei umrului;

debutul oligoarticular, dar mai ales cel visceral se intlnesc mai rar.

Pentru studii populaionale fcute n scop de cercetare, Asociaia Americana de

Reumatologie (ARA-American Rheumatism Association) a stabilit o serie de criterii clinice, biologice,

histologice si/sau radiologice pentru stabilirea diagnosticului. Ele au fost de mai multe ori revizuite.

Criteriile sunt urmtoarele:

1. redoarea articular matinal de cel puin o or;

2. artrita simultan la minim trei arii articulare observat de medic (cu tumefiere de pri

moi sau sinuvit);

3. artrita articulaiilor minii cu afectarea articulaiilor metacarpofalangiene sau interfalangieneproximale;

4. artrita simetric cu afectare simultan, bilateral aceleai articulaii;

5. prezena nodulilor reumatoizi observat de medic;

6. prezena seric de factor reumatoid n condiiile unei reacii pozitive intlnit la mai puin

de 5% dintre normali.

7. modificri radiografice tipice bolii cu eroziuni i decalcifieri juxtarticulare la oasele minii;

Criteriile 1- 4 trebuie s dureze cel puin ase sptmni.

Bolnavul este considerat a avea poliartrit reumatoid n cazul in care indeplineste patru dintre

aceste criterii.

EXAMENE DE LABORATOR

32


33/64


Primul element autoreactiv identificat n serul pacienilor cu poliartrit reactiv a fost

factorul reumatoid (FR), ulterior fiind definit ca un autoanticorp specific anti-imunoglobulina G.

Din 1940, cnd Emil Waaler a descris iniial FR, n serul pacienilor cu PAR au fost gsii

numeroi ali autoanticorpi care acioneaz asupra diverselor componente tisulare-int (de ex.colagenul i alte proteine componente ale esutului cartilaginos, proteine de oc termic, enzime,

proteine nucleare i proteine citrulinate cum ar fi fibrina sau vimentina).

Dintre anticorpii detectai n serul pacienilor cu PAR, anticorpii antiprotein citrulinat (ACPA)

au specificitate mai ridict, n timp ce ali autoanticorpi, inclusiv FR, apar mai frecvent i n alte boli sau

chiar la indivizi sntoi.

Cu toate acestea, FR rmne marker-ul serologic cel mai des utilizat, constituind unul dintre

cele apte criterii de clasificare a PAR - conform Colegiului American de Reumatologie. Chiar dac nu

toi autoanticorpii pot fi utilizai n scop diagnostic, pot contribui la caracterizarea proceselor patologicedin PAR cum ar fi sinovita i erozivitatea cartilaginoas.

Factorul Reumatoid

FR interacioneaz cu poriunea Fc a IgG. Izotipul major este Ig M, dar n serul i lichidul

sinovial al pacienilor cu PAR sunt prezeni i FR-Ig G sau FR-Ig A, furniznd informaii diagnostice

suplimentare.

FR poate fi msurat prin metode diverse: tehnici de aglutinare (printre care i clasicul test

Waaler-Rose), nefelometrie, ELISA, acesta din urma putnd face diferena ntre subtipurile de FR.

Creterea tranzitional a FR-Ig M face parte din rspunsul imun normal, observat n mod

frecvent n timpul infeciilor, probabil n reacie cu complexele imune coninnd antigene microbiene.

Astfel, FR-Ig M cu afinitate sczut se ntlnete la 10-15% din indivizii aparent sntoi.

Persistena n timp a unor titruri crescute de FR-Ig M (ca i a subtipurilor Ig G si Ig A) e o

trstur caracteristic a PAR, ntlnit mult mai rar n alte situaii autoimune. FR-IgM poate fi detectat la

60-80%) din pacienii cu PAR instalat, prevalena fiind considerabil sczut la pacienii cu PAR la debut.

FR-IgM nu sunt specifici pentru PAR, fiind detectai n titru mare la majoritatea

pacienilor cu sindrom Sjogren primar sau crioglobulinemie mixt i n titruri sczute n alte

afeciuni reumatologice. Totui, specificitatea FR pentru PAR crete considerabil o dat cu

creterea titrului, un FR mai mare ca 50 UI/mL, fiind specific pentru poliartrita reumatoid.

Cu toate acestea, FR > 50 UI/mL se gsete doar la circa 50% din pacienii cu PR la debut, cnd

criteriile de diagnostic pentru PAR nu sunt complet ntrunite. FR de toate subtipurile pot fi prezente deja

33


34/64


n stadiile precoce de boal, uneori precednd debutul PAR cu civa ani.

Unele studii sugereaz c FR-Ig A ar fi un anticorp-marker mai specific pentru PAR dect

subtipurile FRIg M si FR-Ig G. Este important de tiut c titruri ridicate de FR-Ig M i FR-Ig A au i o

valoare prognostic considerabil, fiind asociai cu forme severe de PAR, cu eroziuni evidente

radiologice, afeciuni mai rapid progresive, manifestri extra-articulare cu prognostic sczut.

Anticorpii antiproteine citrulinate (ACPA - Anti-Citrullinated Protein Antibodies),

respectiv anticorpii anti peptid ciclic citrulinat (anti-CCP - Cyclic Citrullinated Peptide).

Una dintre cele mai spectaculoase descoperiri tiinifice n cercetarea afeciunilor autoimune din

ultimii zece ani a fost identificarea n serul pacienilor cu PAR a unor autoanticorpi specifici pentru

epitopii coninnd un acid aminocitrulinic neobinuit, generat prin deiminare posttranslaional a

reziduurilor arginil sub aciunea enzimei peptidil-arginindeliminaza (PADI).

Autoanticorpii care recunosc epitopii citrulinai sunt cunoscui sub denumirea de anticorpi

antiproteine citrulinate (ACPA). Epitopii citrulinai au fost iniial identificai n flagrin, o protein

prezent exclusiv n celulele epiteliale scuamoase.

Este interesant de tiut c filagrina constituie antigenul int al anticorpilor anti-keratina, descrii

cu mult timp nainte ca avnd specificitate ridicat n PAR, evideniai prin imunofluorescena indirect i

cunoscui nc din 1960 ca anticorpi anti-antigene perinucleare.

Filagrina ns nu reprezint un constituent articular, fiind mai degrab un antigen cu reactivitate

ncruciat dect o structur int primar a ACPA. Un alt antigen posibil este fibrina, dar i precursorulsau - fibrinogenul, formele citrulinate ale acestei proteine fiind identificate n esutul sinovial al pacienilor

cu PR sau alte artrite.

La majoritatea pacienilor cu PAR, fibrinogenul citrulinat pare a fi un antigen int

dominant al celulelor B. Alt antigen de mare interes este vimentina - proteina de citoschelet care

apare n diverse isoforme citrulinate.

ACPA pot fi msurate prin metoda ELISA, care poate folosi ca antigen proteine citrulinate ca

filagrina, vimentina i fibrinogenul sau peptide ciclic citrulinate (CCP). Cele mai utilizate teste folosesc

peptide cyclic citrulinate, iar ACPA determinai prin astfel de metode sunt cunoscui ca anticorpiantipeptide ciclic citrulinate (anti-CCP).

Este clar faptul c anticorpii anti-CCP pot fi detectai i la ali pacieni dect la cei cu PAR. Apar

i n colagenoze nedifereniate, lupus eritematos sistemic, sindrom Sjogren, artrita psoriazic,

sclerodermie sistemic, artrita enteropatic etc, deoarece proteinele citrulinate nu sunt specifice pentru

esutul sinovial reumatoid.

34


35/64


n ultimii ani, numeroase studii au demonstrat c reziduurile citrulinate ale argininei sunt

caracteristice rspunsului autoimun specific pentru PAR: citrulina este un epitop obinuit al anticorpilor

specifici poliartitei reumatoide ntr-un numr de proteine cum ar fi keratina, filagrina sau vimentina.

ACPA constituie marker-ul serologic cu specificitatea cea mai ridicat pentru PAR. Sunt deosebit de utili

n diagnosticul artritei la debut. Kit-urile ELISA utilizate pentru depistarea serologic folosesc ca antigene

peptide citrulinate.

S-a demonstrat c fragmente de citrulin coninnd secvene peptidice sunt suficiente pentru

recunoaterea anticorpilor. tiind c anticorpii pacienilor cu PAR reacioneaz totdeauna cu diferite

peptide citrulinate i alte proteine din organism, se consider util dezvoltarea unor teste ELISA bazate pe

peptide citrulinate de sintez.

Acest tip de test este mai specific i sensibil pentru diagnosticul serologic PAR, combinnd

specificitatea ridicat a antigenului citrulinic cu sensibilitatea factorului reumatoid determinat prin ELISA.

Astzi se stie in mod cert c ACPA constituie markerii serologici cu specificitatea cea mai

ridicat n PAR.

Acetia sunt prezeni n stadiile precoce de boal si pot chiar precede debutul clinic.

ACPA au o specificitate pentru PR care ajunge, conform unor studii, la peste 95% i o

sensibilitate comparabil cu cea a FR, atingnd aproximativ 75% din cazurile diagnosticate ca

PR. Totui, pentru FR sensibilitatea este mai sczut n PAR la debut fiind cuprins ntre 40 i

50%.

Cteva studii au stabilit o corelaie semnificativ ntre prezena ACPA i progresiaradiologic a bolii (a lexiunilor osoase).

Mai mult, ACPA se asociaz semnificativ cu prezena alelelor HLA-DR specifice poliartritei

reumatoide. Purttorii de ACPA cu HLA-DR au un risc crescut pentru a dezvolta forme severe de PAR.

n concluzie, ACPA sunt anticorpii marker cei mai valoroi i determinarea lor este deosebit de

util n cazul pacienilor cu artrit la debut cnd nu sunt ndeplinite toate criteriile pentru PAR[28].

Autoanticorpii anti-RA33

Autoanticorpii anti-RA33 sunt direcionai mpotriva unor ribonucleoproteine nucleare

heterogene (hnRNP) A2, implicate n diverse procese post-transcripionale - inclusiv pre-m ARN splicing,

transportul de ARN mesager si translaie.

Este important de subliniat implicarea hnARN n procesele patogenice ale PAR, fiind

supraexprimat n esutul sinovial inflamat, n timp ce n articulaiile normale este mai degrab

35


36/64


sczut.

Autoanticorpii anti-RA33 pot fi msurai mai uor prin metoda ELISA i doar n unele

laboratoare prin immunobloting, dei cea din urm metod este mai sensibil. Autoanticorpii

anti-RA33 apar n aproximativ o treime din cazurile de PR, fiind mai puin frecveni dect FR sauACPA, fiind ns mult mai rar detectai n alte artrite (artroza, artrita reactiv, spondilartrita sau

artrita psoriazic.

Sunt prezeni ns i la pacienii cu lupus eritematos sistemic sau cu boal mixt de esut

conjunctiv fiind asociai semnificativ cu anticorpii anti-Sm i anti-UIRNP, ultimii doi fiind abseni PAR.

Autoanticorpii anti-RA33 au o specificitate de aproximativ 90% pentru PAR, mai sczut

deci dect specificitatea anticorpilor anti-CCP sau FR50, ns mult mai bun dect a titrurilor sczute de

FR (FR


37/64


la bacterii pn la om i se numr printre cele mai imunodominante antigene microbiene.

Acest fapt a condus la speculaii legate de o posibil reactivitate ncruciat patogenic care se

poate ivi n timpul infeciilor. Anticorpii antiproteine de stres sunt exprimai intens n esutul sinovial

inflamat i pot fi identificai n multe situaii patogenice, ca i la indivizii sntoi.

Nu prezint specificitate pentru o boal anume, dei se pot gsi n titru mai ridicat n serul

pacienilor cu PAR comparativ cu pacienii cu artroz.

Astfel, anticorpii antiproteine de stres au o valoare diagnostic modest. Pe de alt parte,

proteinele de oc termic pot contribui la patogeneza PAR prin reactivitatea direct a celulelor T la

temperatur. n mod remarcabil, autoreactivitatea celulelor T fa de proteinele de oc termic pare a fi

benefic (au aciune antiinflamatoare i/sau imunosupresiv), la copiii cu artrit cronic juvenil, prezena

unor astfel de celule T reactive fiind asociat cu un prognostic mai bun. Se crede c proteinele de oc

termic joac un rol n controlul rspunsului imun n afeciunile inflamatorii.

Anticorpi anti-glucoz-6 fosfat izomeraza (GPI - glucose-6 phosphate isomerase) GPI

este o enzima glicolitic identificat ca autoantigen artritogenic. S-a dovedit recent c imunizarea

cobailor KRNx NOD cu GPI induce artrita.

Dei anticorpii anti GPI pot fi prezeni n lichidul sinovial si serul pacienilor cu PAR, incidena

lor este sczut si nu sunt specifici pentru PAR. Totui, este interesant de remarcat c frecvena lor crete

n cazul pacienilor cu PAR, avnd manifestri extra-articulare (sindrom FELTY) i ar putea indica un

potenial rol patogenic n poliartrita reumatoid la om[18].

Valoarea diagnostic a autoanticorpilorPrintre diverii autoanticorpi descrii n poliartrita reumatoid, pn acum doar FR, ACPA i

anti-RA33 i-au dovedit valoarea diagnostic. Att ACPA, ct i FR50 au specificitate ridicat pentru

PAR i valoare prognostic considerabil, fiind prezeni precoce i fiind asociai semnificativ cu

dezvoltarea eroziunii osoase.

Pe de alt parte, anticorpii anti-RA33 sunt asociai cu formele medii de boal i cu prognostic

relativ benign. FR50 i ACPA sunt strns corelate, n timp ce anticorpii anti-RA33 sunt independeni de

ceilali doi. Astfel, determinarea succesiv a FR (Ig M), ACPA i anti-RA33 se recomand pentru

diagnosticul de rutin.

II. 4. Diagnostic diferenial

Diagnosticul diferenial se impune mai ales n etapele iniiale ale suferinei cnd boala poate fi

confundat cu o multitudine de alte afeciuni reumatice sau nereumatice care prezint manifestri

37


38/64


artralgice. Poliartrita reumatoid n stadii avansate de evoluie nu ridic probleme de diagnostic

diferenial.

Diagnosticul diferenial trebuie s aib n vedere lupusul eritematos diseminat (leucopenie,

V.S.H. crescut, erupie facial "n fluture", anticorpi antinucleari n ser), gut pseudoreumatoid (tofi

gutoi, hiperuricemie, proba la colchicina pozitiv), R.A.A. n special forma subacut sau reumatismul

fibros Jaccoud, spondilita anchilozant (sexul masculin, semnele radiologice la nivelul coloanei

vertebrale), artrozele active (vrsta naintat, prinderea articulaiilor mari), reumatismul psoriazic

(placarde psoriazice), artrita gonococic (mono- sau oligoartrita, mai ales la picior, infecie gonococic),

sindromul Reiter (uretrita, conjunctivita, keratodermie, balanita, diaree), reumatismul palindromic (puseu

dureros poliarticular reversibil n ore sau zile, cu V.S.H. normala) etc.

Cele mai frecvente confuzii se creeaz cu spondilita anchilopoetic, reumatism articular

acut, osteoartrita, guta, lupus eritimatos sistemic, alte boli de colagen.

Afectarea iniial a unor articulaii mici ale membrelor inferioare poate sugera uneori debutul unei

spondilite anchilopoetice, mai ales dac suferina apare la un brbat tnr. Diferenierea o face apartenena

bolnavului cu spondilita la grupul HLA B-27.

n plus la radiografia articulaiilor sacroiliace, a coloanei vertebrale dorsolombare, pot aprea

interesri caracteristice ale acestor segmente, interesri sugestive pentru diagnosticul de spondelit

anchelopoetic.

Reumatismul articular acut poate fi confundat cu debutul exploziv la mai multe articulaii al

poliartritei reumatoide. Titrul ASLO (element puin discriminatoriu) i cointeresarea cardiac (clinic sau

electrocardiografic), ct i evoluia ulterioar a simptomelor, ndreapt diagnosticul spre boala Bouillaut.

Artritele degenerative pot fi confundate cu poliartrita reumatoid, mai ales cnd durerile

articulare se insoesc cu tumefiere.

Elementele care deosebesc cele dou suferine sunt legate n special de caracterul durerii care

dispare dup repaus (n artroz), numrul mic de articulaii interesate, lipsa de simetrie a articulaiilor,

respectarea articulaiilor metacarpofalangiene (excepie cele ale degetelor 1 i 2). Examenul radiografie

arat prezena osteofitelor marginale iar explorrile sanguine nu au nimic specific n cazul ostreoartritelor.

Guta ca i pseudoguta pot fi asemntoare poliartritei reumatoide mai ales n forma lor cronic.Examenul lichidului sinovial cu evidenierea diferitelor cristale ca i evaluarea acidului uric n snge i n

urina de 20 de ore permit tranarea diagnosticului.

Reumatismul psoriazic este de obicei pauciarticular i asimetric i intereseaz de obicei

articulaiile interfalangiene distale, localizare neobinuit pentru poliartrit. Manifestrile

sistemice sunt de obicei absente ca i dezvoltarea nodulilor subcutani. Factorul reumatoid este

38


39/64


negativ, iar radiografia poate arta ascuirea sau resorbia total a ultimei falange.

Dar unul dintre cele mai dificile diagnostice difereniale este cu lupusul eritematossistemic, mai

ales cnd acesta are un tablou clinic incomplet, dar n care domin sindromul poliartralgic. Identificarea

unor cointeresri viscerale (mergndu-se pn la puncia renal) ca i identificarea n snge de anticorpi

nucleari la titruri ridicate orienteaz diagnosticul spre boala lupic.

n cazul n care sindromul reumatoid apare n cadrul altor boli ca sarcoidoza, amiloidoza, boli

inflamatoare digestive, boli infecioase (hepatita epidemic, rubeola, mononucleoza infecioas), tumori

solide, contextul clinic i probele de laborator specifice uureaz foarte mult diagnosticul.

n formularea diagnostic a poliartritei reumatoide se impune i stabilirea momentului

evolutiv. n prezent este acceptat stadializarea sugerat de ARA care se poate face n funcie de

starea clinico-functionala sau de starea anatomic[37].

Clasificaren funcie de starea anatomic:

Stadiul I - precoce.

Lipsa radiografic a leziunilor erozive dar cu posibil prezen a osteoporozei.

Stadiul II - moderat.

Osteoporoza vizibil radiologic, cu sau fr distrucii osoase, dar cu posibil deteriorare uoar a

cartilajului.

Absena deformrilor articulare dei micrile sunt limitate. Atrofia muchilor adiaceni

articulaiei.

Prezena facultativ de leziuni ale prilor moi extraarticulare cu noduli i tenosinovite.

Stadiul III - sever.

Osteoporoza i distruciile osului i cartilajului sunt vizibile radiografic. Deformare articular

cu subluxaii, deviere ulnar sau hiperextensie, dar fr fibroz sau anchiloz osoas.

Atrofie muscular marcat i extins. Prezen de noduli i tenosinovite.

Stadiul IV - terminal.

Criteriile stadiului III i Fibroza articular i anchiloz.

Clasificarea clinico-functional:

Clasa I - capacitate nealterat de efectuare a tuturor activitilor zilnice.

Clasa II - activitile zilnice pot fi efectuate dar cu durere i cu reducerea mobilitii articulare.

Clasa III - capacitatea de a se ngriji singur;

39


40/64


Clasa IV - imobilizare la pat sau n scaun cu rotile i ncapacitate de autongrijire.

II. 5. Complicaii

Dup manifestrile predominante, complicaiile PAR pot fi:

articulare (artropatii invalidante, subluxaia atlanto-axoidian);

juxtaarticulare (rupturi teno-ligamentare);

cutaneo-subcutanate (noduli fistulizai, ulcere cutanate);

musculare (amiotrofii, impotena funcional);

neurologice (neurocompresii - sindromul de tunel carpian sau tarsian; mononevrita

multiplex, cu manifestri paretice; neuropatia vegetativ);

respiratorii (pleurezii, plmnul reumatoid multinodular, alveolita fibroas, infecii

iterative, bronita; broniectazii).

cardiovasculare (cardiomiopatia reumatoid cu insuficien cardiac, pericardita,

valvulopatie; coronarita reumatoid, sindrom Raynaud sever, artrita vaselor medii

i mari);

renale (vasculita glomerulara, amiloidoza, nefropatia medicamentoas - sruri de

aur, D-penicilamina, ciclosporina, antiinflamatorii nesteroidiene);

digestive (gastroduodenite, ulcere gastroduodenale, ulceraii intestinale, perforaii i

hemoragii digestive);

hematologice (anemii i leucopenii severe, trombocitoze reactive, tromboembolii,

manifestri hemoragice prin hipocoagulabilitate);

oculare (episclerita periodic fugace, scleromalacia perforant, keratite, retinopatii).

40


41/64


PARTEA SPECIAL

CAPITOLUL IIISTUDIU CLINIC PRIVIND PROGNOSTICUL N POLIARTRITA

REUMATOID

III. 1. Evaluarea evoluiei i prognosticului n poliartrita reumatoid

Unii pacieni dezvolt doar o form usoara de boala, cu interesare minima articulara

(oligoarticulara), de scurta durata, in timp ce altii fac forme poliarticulare cu evolutie lent

progresiva spre deformari articulare importante, iar majoritatea fac forme intermediare.

Debutul bolii este acut, treptat sau insidios; desi, initial, boala poate fi episodica sau chiar

autolimitata, caracterul afectiunii este progresiv, fapt sugerat de persistenta unor indicatori

biologici si indici paraclinici de activitate in perioadele de aparenta remisiune clinica, precum si

de cresterea duratei si frecventei perioadelor de acutizare.

Tipul de debut al bolii nu are valoare predictiva pentru dezvoltarea invaliditatii, 15% din

pacientii cu PR pot prezenta un proces inflamator cu durata scurta, care se remite fara deformarimajore, iar 20% din ei, dupa 10-12 ani pot sa nu prezinte invaliditate sau deformari.

Evolutia PR este stadiala conform formulei AIDA (stadiul I- Algic, stadiul II -

Inflamator, stadiul III - Deformant, stadiul IV - Anchilozant), utilizandu-se criteriile Steinbrocker

pentru aprecierea intensitatii si evolutivitatii fenomenelor articulare (tabelul I).

41


42/64


Dupa intervalul de timp in care se instaleaza anchiloza invalidanta, se distingforme lentsi

rapid progresive (cu modificari tipice inca din primii ani de evolutie) si intre ele o multitudine de

variante individuale si circumstantiale. Alterari semnificative se produc in primii ani de evolutie,

iar modificari radiologice apar la majoritatea bolnavilor in 2-3 ani de la inceputul bolii (70%).Progresiunea cea mai mare a deformarilor articulare se realizeaza pe parcursul primilor 6 ani de

boala (si mai important in primul an, apoi al 2-lea si in al 3-lea) si mult mai incet ulterior. Chiar

daca rata progresiunii distrugerii articulare scade in timp, invaliditatea functionala care apare

precoce in evolutia bolii, continua sa progreseze in acelasi ritm. PR cu manifestari sistemice, din

cauza vasculitei diseminate, are o evolutie rapida, similara cu cea din lupusul eritematos.

Pe parcursul evolutiei PR sunt importante in evaluare atat perioadele de activitate ale

bolii, cat si remisiunile.

Puseurile de activitate inflamatorie pot debuta fara o cauza aparenta sau sunt declansate

de o multitudine de factori: efort fizic, infectii, traume fizice si psihice, expunerea la frig si

umezeala, variatii meteorologice, intreruperea brutala a tratamentului cu antiinflamatorii (in

special corticoterapia, dar si AINS).

Fazele active ale bolii dureaza intervale de timp variabile, avand aspect acut sau subacut.

Ele se manifesta atat clinic (alterarea starii generale, fenomene inflamatorii articulare, manifestari

sistemice), cat si biologic.

Gradul de activitate rezulta dintr-o serie de parametrii clinici (durere, redoare matinala,astenie, sensibilitate, tumefiere, grad de mobilitate si abilitate segmentara) siparaclinici. Pe baza

duratei si a intensitatii procesului inflamator, exprimat prin manifestari locale sau sistemice, PR

poate inregistra conventional, forme usoare, medii si severe.

Pentru orientarea corecta a gradului de activitate si a severitatii PR este necesara o

evaluare complexa a bolnavului, cuprinzand:

1. Examenul articular: simptome si semne de afectiune articulara activa: durere de tip inflamator

(numar de articulatii dureroase); apreciere cantitativa a durerii (ex. scala analoga vizuala);

tumefactii articulare (numar de articulatii tumefiate, index articular); redoare matinala

(cantitativ); astenia.

2. Aprecierea statusului functional: chestionare de sanatate (ex. HAQ); teste functionale (forta de

prehensiune, timp de ambulatie etc).

42


43/64

Antohe Geta

Date post:	03-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	msrusyana
View:	220 times
Download:	0 times

86214449-proiect-poliartrita-reumatoida(1)

Documents