Date post: | 01-Feb-2016 |
Category: |
Documents |
Upload: | ciocea-cosmin |
View: | 68 times |
Download: | 9 times |
CUPRINS
Capitolul IPOLIARTRITA REUMATOIDĂ
1.1 Definiţie1.2 Etiologie1.3 Patogenie si morfopatogenie1.4 Tablou clinic1.5 Manifestări extraarticulare1.6 Evolutie clinica si prognostic1.7 Date de laborator1.8 Evaluare radiografica
Capitolul al II-lea2.1 DIAGNOSTICUL POZITIV SI DIFERENŢIAL
Capitolul al III-leaTRATAMENT3.1. Principii generale de tratament3.2 Evaluarea iniţială a bolnavului cu poliartrită reumatoidă3.3 Stabilirea unui program terapeutic complex3.4 Tratamentul medicamentos al poliartritei reumatoide
3.4.1 Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)3.4.2 Hormonii glucocorticoizi (CS)3.4.3 Terapia de fond a poliartritei reumatoide
3.5 Terapia biologica a poliartritei reumatoide A. Terapia anti-TNF α si anti IL-6
B. Terapia anti CD-20 (Rituximabum)
C. Terapia cu modulatori ai costimulării celulei T - Abataceptum
3.6 Tratamentul chirurgical
1
CAPITOLUL I
POLIARTRITA REUMATOIDA
1.1 DEFINITIE
Artrita reumatoidă este o boală cronică multisistemica de cauză necunoscută. Deşi
există o varietate de manifestări sistemice,trăsătura caracteristică a atritei reumatoide este
sinoviala inflamatorie persistentă, afectând de obicei articulaţiile periferice într-o distribuţie
simetrică. Potenţialul inflamaţiei sinovialei de a induce distrucţii ale cartilajului şi eroziuni
osoase şi modificări ulterioare în integritatea articulaţiei reprezintă marca bolii. În ciuda
potenţialului său distructiv, evoluţia artritei reumatoide poate fi destul de variabilă. Unii
bolnavi pot prezenta numai o suferinţă oligoarticulara de scurtă durată cu leziuni articulare
minime în timp ce alţii pot avea o poliartrită progresivă continuă cu insuficienţă funcţională
marcată.
1.2 ETIOLOGIE
Cauza bolii este necunoscută. Se consideră că suferinţa are o etiologie plurifactoriala,
terenul jucând un rol important. Prevalenţa artritei reumatoide este de aproximativ 0,8% din
populaţie (între 0,3 şi 2,1%); femeile sunt afectate de aproximativ trei ori mai frecvent decât
bărbaţii.
Artrita reumatoida este observată pe tot globul şi afectează toate rasele. Debutul este
cel mai frecvent în a patra şi a cincea decadă de viaţă , 80% dintre toţi bolnavii dezvoltând
boala între 35 şi 50 de ani. Incidenţa artritei reumatoide este de peste 6 ori mai mare la
femeile de 60-64 de ani comparative cu femeile în vârstă de 18-29 de ani. Unul dintre factorii
genetici majori ai etiologiei artritei reumatoide este produsul genei HLA-DR4 a complexului
major de histocompatibilitate clasa a II-a.
S-a sugerat că artrita reumatoidă ar putea fi o manifestare a răspunsului la un agent
infecţios la o gazdă cu susceptibilitate genetică. Datorită distribuţiei în toată lumea a artritei
reumatoide, s-a sugerat că dacă un agent infecţios este implicat acesta trebuie să fie ubicuitar.
S-a sugerat un număr de agenţi cauzali, inclusiv Mycoplasma, virusul Epstein-Barr, virusul
2
citomegalic, parovirusuri şi virusul rubeolic, dar argumentele convingătoare că aceşti agenţi
infecţioşi sau alţii provoacă artrita reumatoidă nu au apărut. Procesul prin care un agent
infecţios ar putea induce o artrită inflamatorie cronică cu distribuţie caracteristică rămâne de
asemenea o problemă controversată. O posibilitate este că există o infecţie persistentă a
structurilor articulare sau retenţia unor produse microbiene în ţesutul sinovial care generează
un răspuns inflamator cronic.în mod alternative, microorganismul sau răspunsul la
microorganism ar putea induce un răspuns imun faţă de componentele articulare prin
alterarea integrităţii sale şi prin evidenţierea unor peptide antigenice. în acest sens, s-a
demonstrat reactivitatea faţă de colagenul de tip II şi faţă de proteinele de şoc termic. Altă
posibilitate este aceea că microorganismul infectant ar putea sensibiliza gazda la determinanţi
pentru reactivitate încrucişată exprimaţi în articulaţie ca rezultat al “mimetismului
molecular”.Altă dovadă recentă a similitudinii între produsele unor bacterii gram-negative şi
însăşi molecula HLA-DR susţine această posibilitate. In cele din urmă, produsele unor
microorganisme infectante ar putea induce boala. Recent, ucrările s-au concentrate asupra
rolului posibil al ”superantigenelor” produse de către un număr de microorganisme ce include
stafilococi,streptococi şi M.arthritidis. Superantigenele sunt proteine care au capacitatea de a
se lega de moleculele HLA-DR în particular de segmentul V al receptorului heterodimetric al
celulei T şi să stimuleze celulele T specifice care exprimă produsele genei V. Rolul
superntigenului în etiologia artritei reumatoide rămâne speculativ.
1.3 PATOGENIE SI MORFOPATOGENIE
Mecanismul de producere a bolii nu este pe deplin cunoscut. Se consideră că agentul
cauzal este un element declanşator numai la un individ cu o mare susceptibilitate genetică.
Procesul începe ca o sinovită inflamator - exudativă ce progresează sub o formă proliferativ-
infiltrativă. La dezvoltarea şi progresia bolii concură o serie de celule şi de sisteme biologice
şi humorale.
Celulele localizate cel mai ales în sinovială, contribuie în mod principal la
evenimentele inflamatorii articulare acute şi cronice. între ele se numără :
- celule sinoviale de tip A ( cu proprietăţi macrofagice ) şi celule de tip B (secretante
de acid hialuronic şi de glicoproteine lubrefiante)
- macrofage şi celule dendtritice sinoviale
- limfocite T,B şi plasmocite responsabile de secreţia de limfokine sau
imunoglobuline
3
- leucocite polimorfonucleare neutrofile purtătoare de enzime proteolitice ce pot
ajunge în cavitatea articulară
- celule endoteliale vasculare care în timpul inflamaţiei se înmulţesc şi migrează
formând o reţea de neovascularizaţie
Sistemele biologice umorale angajate în diverse momente ale evoluţiei bolii îşi au
originea în celulele prezente în articulaţie sau provin din sânge prin exudare.
Cele mai importante dintre ele sunt următoarele: sistemul complementului, produşii
acidului arahidonic, elementele sistemului coagulării şi fibrinolizei, produse ale căii
kininelor,substanţe intracelulare eliberate în mediu de diverse celule ( macrofage, limfocite,
sinoviocite, celule endoteliale ) ca monokine, limfokine, proteinaza, imunoglobuline, diverşi
factori de stimulare a proliferării şi creşterii celulare.In patogenia poliartritei reumatoide este
greu de definit o succesiune riguroasă a evenimentelor, deoarece celulele şi sistemele
biologice umorale acţionează complex, simultan şi au un mare grad de interdependenţă. Ele
se desfăşoară în două planuri, în structura sinovialei şi în cavitatea articulara, între cele două
compartimente existând multiple influenţe reciproce.
în desfăşurarea evenimentelor primele modificări sunt înregistrate la nivelul
sinovialei, de către vasele sanguine.Acestea suferă un dublu proces ,unul de microtrombozare
şi altul de formare de noi vase. Stimulii ce induc proliferarea celulelor endoteliate sunt
multimplii , unii având originea în macrofagele activate care eliberează o serie de monokine.
Simultan cu neovascularizatia are loc o trecere de limfocite circulante în sinoviala
articulară. Pasajul se face la nivelul venulei postcapilare. Multe limfocite sunt atrase şi fixate
tisular producând un abundent înfiltrat limfoplasmocitar dispus pericapilar.
Aglomerările celulare pot căpăta în timp un aspect de folicul limfatic asemănător celui
din ganglion. Limfocitele din sinoviala reumatoida sunt predominant de tip helper. Ele
stimulează activitatea limfocitelor B, responsabile de secreţia de factor reumatoid (FR),
sinoviala fiind principalul loc de producere a acestuia.
In afară de inducerea formării de noi vase sanguine şi de producerea înfiltratului
mononuclear,monokinele stimulează proliferarea necontrolată a sinoviocitelor,fapt ce dă
procesului un caracter proliferativ.Creşterea necontrolată a sinovialei cu dispunerea
sinoviocitelor pe 3-5 straturi,care prin proliferări ulterioare dau naştere la micro- şi
macrovilozitati, poate fi favorizată şi de faptul că sinovială este lipsită de membrană
bazală ,structura histologică dotată cu proprietatea de a controla proliferările crelulelor
supraiacente. în plus, lipsa membranei bazale uşurează difuziunea produselor biologic active.
Secreţia de monokine de către macrofagele activate va contribui şi la stimularea funcţiilor
4
fibroblastilor, creşterea resorbţiei osului şi la o serie de manifestări sistemice ca:febră,
alterarea stării generale.
Ţesutul sinovial hipertrofiat, amplu vascularizat poartă numele de panus articular,
putând cântări de 100 de ori greutatea masei originale. Panusul invadează articulaţia de la
periferie , primele leziuni apărând la joncţiunea os-cartilaj. Panusul articular ,prin creşterea
lui afectează cartilajul şi osul subcondral, capsula şi ligamentele şi mai rar tecile tendinoase şi
bursele. De aceste distructii sunt responsabile în mare parte prostaglandinele şi proteinazele
(cea mai importantă fiind colageneza ) de origine lizozomală din
polimorfonucleare ,macrofage,sinoviocite A şi din condrocite, care stimulate provoacă liză
osoasă chiar înainte de dezvoltarea sinovitei.
In evoluţia târzie a suferinţei, fenomenele acute se sting şi se formează un ţesut fibros,
urmare a activităţii excesive a fibroblastilor sub stimulare macrofagică. Mişcările articulare
sunt limitate ducând la semianchiloza sau anchiloză totală.
Evenimentele din cavitatea articulară au că element central factorul reumatoid care a
fost secretat de plasmocitele din sinovială şi eliberat atât în articulaţie cât şi în sânge, fiind cel
mai frecvent de tip IgM şi mai rar de tip IgA şi IgG.El are proprietăţi de anticorpi faţă de
celulele de IgG care sunt fie anormale structural(deficit în galactoză prin absenţa de
glicozilare), fie sunt agregate, fie cuplate cu un antigen. în urma recatiei factor reumatoid-
moleculă de IgG ( alterată structural, agregata sau cuplată cu antigen ) se formează complexe
imune. Prin fixarea complementului, acestea devin mult mai vulnerabile la fagocitoză de
către leucocitele polimorfonucleare, macrofage şi sinoviocitele de tip A. Se explică astfel atât
nivelul scăzut al complementului cât şi prezenţa ragocitelor în lichidul sinovial reumatoid.
Ragocitele sunt celule polimorfonucleare care au fagocitat complexe imune ce se
vizualizează ca granulaţii intragelulare. Prezenţa leucocitelor polimorfonucleare în cavitatea
articulară este urmarea chemotactismului dezvoltat de fracţii active ale complementului şi de
leucotriene.
Fracţiile de complement existente în lichidul articular sunt de producţie locală sau
provin din ser. Ele devin active în urma declanşării sistemului complementului de către
complexe imune intraarticulare.
La geneza inflamaţiei acute mai concură leucotrinele şi prostaglandinele care se nasc
în urma dezintegrărilor celulare.
Fracţiile de complement existente în lichidul articular sunt de producţie locală sau
provin din ser. Ele devin active în urma declanşării sistemului complementului de către
complexe imune intraarticulare.
5
La geneza inflamaţiei acute mai concură leucotrinele şi prostaglandinele care se nasc
în urma dezintegrărilor celulare.
Evenimentele ce se petrec în cavitatea articulară sunt în mare parte rezultatul
funcţional al procesului patologic ce are loc în sinovială, dar în acelaşi timp reprezintă stimuli
pentru activarea înfiltratului celular sinovial. Se formează astfel un cerc vicios imun care dă
bolii un caracter cronic, autoîntreţinut dar declanşat de un stimul care este încă ignorat .
Evoluţia cronică este marcată de perioade de acutizare care de asemenea nu-şi dezvăluie
cauza.
Efecte extraarticulare sunt dominate de prezenţa nodulilor reumatoizi.Aceştia sunt
consecinţa unui proces de vasculită ce apare mai des atunci când complexele imune sunt
prezente în titru ridicat.
Cele mai precoce leziuni ale sinovitei reumatoide par să fie lezarea microvasculara şi
o creştere a numărului celulelor sinoviale. Apoi,un număr crescut de celule sinoviale este
observat odată cu înfiltrarea perivasculară cu celule mononucleare. Odată cu continuarea
procesului, sinoviala devine edematoasa şi protruzioneaza în cavitatea articulară ca vilozităţi.
Examinarea la microscopie optică dezvăluie o constelaţie caracteristică de caractere
ce includ hiperplazia şi hipertrofia celulelor sinoviale;modificări vasculare focale sau
segmentare,incluzând leziuni microvasculare ,tromboză şi neovascularizatie,edem şi
înfiltraţie cu celule mononucleare ,deseori adunate sau agregate în jurul micilor vase
sanguine.Celulele endoteliale ale sinovialei reumatoide au aspectul celulelor endoteliale
înalte ale venulelor(HEV) din organele limfatice şi au fost modificate de expunerea la
citokine pentru a facilită intrarea celulelor în ţesuturi. Celulele endoteliale ale sinovialei
reumatoide exprimă valori crescute de molecule de adeziune variate implicate în acest proces.
Nodulii reumatoizi sunt localizaţi în ordine descrescătoare periarticular ( mai ales la
cot ), seroase( pleură,pericard ), parenchim pulmonar, scleră, miocard. El prezintă o arie
centrală de necroză cu resturi celulare, fibre de reticulină şi colagen. în jur sunt cellule
gigante multinucleate şi fibroblasti, iar la periferie o coroană de limfocite.
Afectarea vasculară de tip inflamator vasculitic este comună dar modificările
ischemice sunt minime. Suferinţa proliferativă medie endoarteriolara a patului unghial este
ilustrativă.
Modificările musculare se caracterizează prin atrofii care sunt urmare a afectării
primare a miofibrilelor sau sunt consecinţa imobilizării.
6
Dintre leziunile viscerale sunt de reţinut modificările cardiace. Suferinţa cardiacă poate fi
urmare a apariţiei nodulilor reumatoizi sau a vasculitei. Pericardul este structura cea mai des
afectată. Examenele histologice arată cointeresare frecventă, ecografia depistează uneori
lichid pericardic iar simptomatologia sugestivă de coafectare pericardică se exprimă rar. Dacă
apar semen de suferinţă coronară, acestea sunt urmarea apariţiei vasculitei coronare.
Nodulii reumatoizi pot apărea în parenchimul pulmonar şi în pleură. Când afectarea
pulmonară se asociază cu pneumoconioză , combinaţia poartă numele de sindrom Caplan.
în splină şi în ganglionii limfatici periarticulari se produce o hiperplazie reactivă nespecifică.
1.4 TABLOU CLINIC
La o anamneză amănunţită, la mulţi bolnavi se poate găsi un eveniment care să fie
interpretat ca elementul declanşator al suferinţei. Cel mai des se întâlnea stresul emoţional,
expuneri la frig, traumatisme, tratamente variate, în special cu produse biologice.
De obicei suferinţa începe la o articulaţie, dar la scurt interval se extinde şi la altele.
Ea este expresia inflamaţiei sinovialei. Printre simptomele de debut, cel mi frecvent întâlnite
sunt următoarele:
- redoare articulara matinala prelungită;
- poliartralgii episodice;
- tumefieri articulare;
- mialgii, slăbiciune musculară în special la umeri;
- oboseala;
- pierdere ponderală;
- stare de disconfort.
Aceste simptome nespecifice persista saptamani sau luni pana la aparitia
manifestarilor articulare specifice . Mai rar debutul bolii este acut cu dezvoltarea rapida a
unei poliartrite acute insotita de febra, adenopatii si uneori splenomegalie sau a unei
oligoartrite acute simetrice sau mai rar asimetrice.
Manifestarile articulare sunt expresia inflamatiei sinoviale si se exprima clinic prin
tumefactie,durere si limitarea miscarilor.
Desi inflamatia poate afecta orice articulatie diartrodiala, AR provoaca cel mai
frecvent artrite simetrice cu implicari caracteristice ale unor articulatii specifice ca
7
articulatiile interfalangiene proximale si metacarpofalangiene. În timp, distrucţia
osteocartilaginoasă, laxitatea articulară, modificările poziţionale consecutive ale tendoanelor
dau aspect caracteristic articulaţiilor (forma în M, în „butonieră”, deviaţie ulnară). Forma în
„butonieră” este urmarea sinovitei cu rupere, tendonului extensorului comun al degetelor la
locul de inserţie al acestuia pe cea de a doua falangă. Ruperea tendoanelor este de fapt un
proces ce poate succede unei tendinite. Simultan se pierde capacitatea de prehensiune digito-
palmară. Articulatiile interfalangiene distale sunt rareori implicate.
Sinovita articulatiilor pumnului este un caracter aproape constant al AR si poate duce
la limitarea miscarii,deformare si compresia nervului median( sindrom de tunel carpian )
Sinovita articulatiei cotului deseori conduce la contracturi in flexie care se pot
dezvolta timpuriu in cadrul bolii.
Articulatia genunchiului este afectata in mod obisnuit cu hipertrofie sinoviala ,exudat
cronic si laxitate ligamentara frecventa.Durerea si tumefierea din spatele genunchiului pot fi
cauzate de extensia unei sinoviale inflamate in spatial popoliteu (chist Baker).
Articulatiile piciorului sunt deseori atinse la inceputul bolii simultan cu cele ale
mainii.Sunt afectate mai ales articulatiile metatarsofalangiene.Eroziunile cartilajelor si
deformarile articulare consecutive determina greutate la mers. Dintre articulatiile tarsului,cea
astragalocalcaneana si astragaloscafoidiana sunt mai des interesate. Implicarea axiala este
limitata de obicei la coloana cervicala superioara . Implicarea coloanei lombare nu se observa
si durerea lombara nu poate fi atribuita inflamatiei reumatoide. Uneori ,inflamatia
articulatiilor sinoviale si a burselor coloanei cervicale superioare conduce la subluxatie
atlanto-axiala . Aceasta de obicei se prezinta ca durere occipitala dar rareori poate duce la
copresia maduvei spinarii.
Odata cu persistenta inflamatiei, apare o varietate de deformari caracteristice. Acestea
pot fi atribuite unui numar de evenimente patologice care include laxitatea structurilor
tisulare moi de sustinere; distructia sau slabirea ligamentelor, tendoanelor si a capsulei
articulare; distructia cartilajului; dezechilibru muscular; si forte fizice necontracarate
associate cu folosirea articulatiilor afectate. Deformarile caracteristice ale mainii include:
- deviatia radiala a pumnului cu deviere ulnara a degetelor,deseori cu subluxatii
palmare ale falangelor proximale (deformari in “Z” )
- hiperextensia articulatiilor interfalangiene proximale, cu flexie compensatorie a
articulatiilor interfalangiene distale (deformare in gat de lebada)
- deformare in flexie a articulatiilor interfalangiene proximale si extensia articulatiilor
interfalangiene distale (deformare in butoniera)
8
- hiperextensia primei articulatii interfalangiene si flexia primei articulatii
metacarpofalangiene cu pierderea consecutive a mobilitatii policelui si a ciupitului
Deformari tipice se pot dezvolta de asemenea la picior incluzand eversia calcaiului
(articulatie subtalara),subluxatie plantara a capetelor matatarsiene, largirea labei anterioare,
halus valgus si deviere laterala si subluxatie dorsala a degetelor piciorului.
1.5 MANIFESTARI EXTRAARTICULARE
Manifestările extraarticulare însoţesc frecvent evoluţia poliartritei reumatoide, având
interes diagnostic şi prognostic. Ele pot contribui la diagnosticul bolii atunci când apar
concomitent cu primele semne articulare de poliartrită reumatoidă. Cel mai
adesea,manifestările extraarticulare se întâlnesc în cursul unei poliartrite reumatoide
cunoscute şi severe, pot influenţa prognosticul vital şi confirma caracterul sistemic al
afecţiunii.
Aceste manifestări se datorează unor infiltrate limfo-plasmocitare (uneori organizate
în noduli ) şi/ sau procese vasculitice, cu localizări variate şi simptomatologie clinică
specifică al organului afectat.
Nodulii reumatoizi apar la 20-30% dintre bolnavii de AR .Ei sunt gasiti de obicei pe
structurile periarticulare,suprafetele de extensie,sau alte suprafete supuse presiunii
mecanice,dar ei se pot dezvolta si in alte locuri inclusiv in pleura si
meninge.Localizarile comune includ bursa olecraniana,ulna proximal,tendonul lui
Achile si occiput.Nodulii variaza in dimensiune si consistenta si rareori sunt
simptomatici,dar uneori se rup si posttraumatic si se infecteaza.Ei se gasesc aproape
invariabil la indivizi cu factor reumatod seric.
Astenia clinica si atrofia muschilor scheletici sunt comune.Atrofia musculara poate fi
evidentain saptamani de la debutul AR si de obicei este cel mai vizibila la
musculature din jurularticulatiilor afectate.Biopsia musculara poate arata atrofia
fibrelor de tipul II si necroza fibrei musculare cu sau fara infiltrate cellular
mononuclear.
Vasculita reumatoida poate afecta aproape orice organ, este vazuta la bolnavii cu AR
severa si cu titru mare de factor reumatoid seric.In forma ei cea mai agresiva,vasculita
reumatoida poate provoca polineuropatie si mononevrita multiplex ,ulceratii cutanate
si necroza dermica,gangrene a degetelor si infarcte viscerale.Desi aceasta vasculita
9
diseminata este foarte rara,formele limitate nu sunt neobisnuite , in special la blnavi
albi cu titruri inalte de factor rheumatoid.Boala neurovasculara care se prezinta fie ca
o neuropatie senzitiva distala usoara sau ca mononevrita multiplex poate fi singurul
semn de vasculita.Vasculita cutanata ,de obicei,se prezinta ca buchete de pete maroni
in patul unghial,repliu unghial si pulpa degetelor.Se pot dezvolta de asemenea ulcere
ischemice mai mari , in special la extremitatile inferioare.A fost relatat infarct de
miocard secundar vasculitei reumatoide , ca si interesari vasculitice ale
pulmonilor,intestinului,ficatului,pancreasului,ganglionilor limfatici si
testiculelor.Vasculita renala este rara.
Manifestarile pleuropulmonare, care sunt observate mai adesea la barbat ,include
boala pleurala,fibroza interstitiala,nodulii pleuropulmonari,pneumonii si
arterita.Pleurita este evidentiata in mod obisnuit la necropsie , dar boala
asimptomatica in timpul vietii este rara.In mod tipic,lichidul pleural contine glucoza
la nivel foarte scazut in absenta unei infectii.Fibroza pulmonara poate produce
insuficienta a capacitatii de difuziune a pulmonilor.Nodulii pulmonari pot apare unici
sau in buchete.Atunci cand ei apar la indivizi cu pneumoconioza,se poate dezvolta un
process fibrotic nodular difuz (sindormul Caplan)Uneori , nodulii pulmonari se pot
excava si produce pneumotorax sau fistula bronhopleurala.Rareori apare
hipertensiune pulmonara secundara obliterarii vascularizatiei pulmonare.In plus fata
de boala pleuropulmonara,se poate dezvolta obstructia cailor aeriene superioare prin
artrita cricoaritenoidiana sau noduli laringieni
Manifestarile neurologice de tip polinevrita sunt urmarea vasculitei vasa nevrorum
.Expresia clinica este comuna cu parestezii ,paralizii , areflexie.Alteori neuropatia
periferica este urmarea compresiunii prin inflamatie sau edem .Mielopatia
cervicala ,cand se produce,este urmarea distructiei ligamentului transvers al atlasului
si subluxatiei posterioare a axisului cu compresia maduvei spinarii .
Suferinta cardiaca poate fi urmare a aparitiei nodulilor reumatoizi sau a
vasculitei.Pericardul este structura cea mai des afectata.Examenele histologice arata
cointeresare frecventa ,ecografia depisteaza uneori lichid pericardic iar
simptomatologia sugestiva de coafectare pericardica se exprima rar.Daca apar semen
de suferinta coronara,acestea sunt urmarea aparitiei vasculitei coronare.
Manifestarile oculare apar la 1% dintre bolnavi si in special la femei.Bolnavii
afectati au de obicei o boala de lunga durata si noduli.Cele doua manifestari principale
sunt episclerita care este de obicei usoara si tranzitorie si sclerita care intereseaza
10
straturi mai profunde ale ochiului si reprezinta o stare inflamatorie mai
severa.Histologic,leziunea este similara nodulului rheumatoid si poate duce la
subtierea si perforarea globului .
15-20% dintre persoanele cu AR pot dezvolta sindromul Sjogren insotit de
keratoconjunctivitis sicca.
Sindromul Felty apare de obicei in boli cu evolutie prelungita.El se caracterizeaza
prin asocierea la poliartrita reumatoida a splenomegaliei si neutropeniei si uneori
anemiei si trombocitopeniei . Este mai frecvent la indivizii cu suferinta
indelungata .Acesti bolnavi au titruri ridicate de factor reumatoid ,noduli subcutanati
si alte manifestari ale bolii reumatice sistemice.El se poate dezvolta dupa regresia
inflamatiei articulare .Leucopenia este o neutropenie selective cu un numar de
leucocite polimorfonucleare mai mic de 1500/microlitru si uneori mai putin de 1000
de celule/microlitru .Examinarea maduvei osoase evidentiaza de obicei
hipercelularitate cu o saracie de neutrofile mature.Totusi maduva osoasa poate fi
normala ,hiperactiva sau hipoactiva;se poate vedea oprire in maturare .S-a suferat ca
hipersplenismul poate fi una dintre cauzele leucopeniei ,dar splenomegalia nu este
invariabil prezenta si plenectomia nu corecteaza intotdeauna anomalia.Marginalizarea
excesiva a granulocitelor produsa de anticorpii fata de aceste celule ,activarea
complementului sau fixarea complexelor imune pot contribui la
granulocitopenie.Bolnavii cu sindromul Felty au o frecventa crescutade infectii de
obicei associate cu neutropenia.Cresterea susceptibilitatii la infectii este in relatie cu
functia deficitara a leucocitelor polimorfonucleare si cu scaredea numarului de celule.
Osteoporoza secundara suferintei reumatoide este comuna si poate fi agravata de
terapia glucocorticoida.Tratamentul cu glucocorticoizi poate induce o pierdere
semnificativa de masa osoasa ,in special la inceputul terapiei ,chiar cand sunt folosite
doze mici .Osteopenia afecteaza atat osul juxtaarticular cat si oasele lungi , la
departare de articulatia interesata .Artrita reumatoida este asociata cu o scarede
moderata a masei osoase medii si o grestere moderata a riscului de fractura .Masa
osoasa pare sa fie afectata negative si de insuficienta functionala si de inflamatia
active mai ales in etapele precoce ale evolutiei bolii.
1.6 EVOLUTIE CLINICA SI PROGNOSTIC
11
Evolutia artritei reumatoide este destul de variabila si dificil de prezis la pacientul
individual. Majoritatea bolnavilor manifesta activitate de boala persistenta dar
fluctuanta ,insotita de un grad variabil de anomalii articulare si incapacitate functionala. Dupa
10-12 ani doar mai putin de 20% dintre bolnavi nu prezinta elemente de invaliditate sau
anomalii articulare.Un numar de caractere sunt corelare cu o probabilitate mai mare de a
dezvolta anomalii articulare sau invaliditate. Acestea include prezenta a mai mult de 20
articulatii inflamate ,viteza de sedimentare a hematiilor mult crescuta , argumente
radiografice cu eroziuni osoase ,prezenta de noduli reumatoizi,titruri inalte de factor
reumatoid seric ,existenta unei insuficienta de functie ,inflamatie persistenta ,debutul la varsta
inaintata ,prezenta unor alte boli ,o stare socioeconomica sau nivel educational inferioare .
Prezenta uneia sau mai multora dintre acestea implica prezenta unei boli mai agresive
cu o probabilitate mai mare de dezvoltare a unor anomalii articulare progressive sau
invaliditate .Bolnavii care nu au aceste caractere au mai mult o boala mai blanda cu o
progresie mai inceata a anomaliilor articulare si a invaliditatii.Tiparul debutului bolii nu pare
sa prezica dezvoltarea invaliditatii .Aproximativ 15% dintre bolnavii cu artrita reumatoida
vor avea un process inflamator de scurta durata care se remite fara invaliditati majore.Acestor
indivizi tind sa le lipseasca caracterele mai sus mentionate associate unei boli mai agresive.
Mai multe caractere ale bolnavilor cu artrita reumatoida par a avea o semnificatie
prognostica .Remisiuni ale activitatii bolii mult mai probabil in primul an .Femeile albe tind
sa aibe mai multe sinovite persistente si mai multe boli progresiv erosive decat
barbatii .Persoanele care se prezinta cu titruri mari de factor reumatoid , proteina C reactiva si
haptoglobina au de asemenea un prognostic mai rau ca si indivizii cu noduli subcutani si
prezenta radiografica de eroziuni in momentul evaluarii initiale.Desi activitatea sustinuta a
bolii peste durata de un an prevesteste o evolutie nefavorabila,rata progresiei anomaliilor
articulare nu este constanta;cea mai rapida progresie are loc in primii sase ani de boala si cu o
rata mai inceata dupa aceea.Intr-adevar ,rata progresiei leziunilor articulare este mai mare in
timpul primului an de observatie in comparative cu al doilea si al treilea an . In trei ani de
boala,70% dintre bolnavi vor avea unele manifestari radiologice ale lezarii articulare;peste
50% dintre aceste personae prezinta dovezi de eroziuni in primul an de boala. Articulatiile
piciorului sunt afectate mai frecvent decat articulatiile mainii . In ciuda scaderii cu timpul a
ratei leziunii progressive articulare ,invaliditatea functionala care se dezvolta precoce in
timpul bolii continua sa se inrautateasca cu aceeasi rata, desi cea mai rapida rata de pierdere
functionala apare in primii doi ani de boala.
12
1.7 DATE DE LABORATOR
Nu exista un test specific pentru diagnosticul artritei reumatoide. Totusi,factorii
reumatoizi, care sunt autoanticorpi care reactioneaza cu portiunea FC a IgG, sunt prezenti la
mai mult de doua treimi dintre adultii bolnavi. Testele larg utilizate detecteaza in mare
masura factorii reumatoizi de tip IgM. Prezenta factorului reumatoid nu este specifica pentru
AR.Factorul reumatoid este present la 5% dintre persoanele sanatoase. Frecventa factorului
reumatoid in populatia generala creste cu varsta si 10-20% dintre indivizii peste 65 ani au un
test pozitiv. In plus, un numar de conditii in afara AR sunt asociate cu prezenta factorului
reumatoid. Acestea includ lupusul eritematos systemic, sindromul Sjogren, boli hepatice
cornice, sarcoidoza, fibroza pulmonara interstitiala, mononucleaza infectioasa,hepatita B,
tuberculoza, lepra, sifilisul, endocardita bacteriana subacuta, leishmanioza viscerala,
schistosomiaza si malaria.
In plus,factorul reumatoid poate apare tranzitoriu la indivizii normali dupa vaccinare sau
transfuzii si de asemenea pot fi gasiti la rudele indiviziilor cu AR.
Prezenta factorului reumatoid nu stabileste diagnosticul de AR,dar poate reprezenta o
semnificatie prognostica pentru ca bolnavii cu titruri mari ,tind sa aibe o boala progresiva si
mai severa cu manifestari extraarticulare.Factorul reumatoid este constant gasit la bolnavii cu
noduli sau vasculita.Valoarea predictiva a prezentei factorului reumatoid in determinarea
diagnosticului de AR este redusa.Sub o treime dintre bolnavii neselectati cu un test pozitiv
pentru factorul reumatoid cu AR.Testul nu este folositor ca o procedura de triaj,dar poate fi
folosit pentru confirmarea diagnosticului la indivizi cu un tablou clinic sugestiv si daca este
present la titru mare sa indice bolnavii cu risc pentru o boala sistemica severa.
Anemia normocroma ,normocitara este frecvent prezenta in AR activa.S-a considerat
ca reflecta eritropoieza ineficienta ;in maduva osoasa se gasesc mari depozite de fier.In
general anemia si trombocitoza se coreleaza cu activitatea bolii .Numarul de celule albe este
de obicei normal,dar poate fi prezenta o leucocitoza medie.Leucopenia poate de asemenea sa
existe fara tabloul complet al sindromului Felty.Eozinofilia cand este prezenta ,reflecta de
obicei o boala sistemica severa.
Viteza de sedimentare a hematiilor este crescuta la aproape toti bolnavii cu AR.
Nivelurile unor alti reactanti ai fazei acute a inflamatiei, incluzand ceruloplasmina si proteina
13
C reactiva sunt de asemenea crescute si in general aceste cresteri se coreleaza cu activitatea
bolii si cu probabilitatea unei lezari articulare progresive.
Analiza lichidului sinovial confirma prezenta artritei inflamatorii ,desi niciunul dintre
rezultate nu este specific.Fluidul este de obicei turbid,cu vascozitate redusa,continut proteic
crescut si cu glucoza in concentratie usor scazuta sau normala.Numarul de globule albe
variaza intre 5 si 50 000 celule/microlitru cu mai mult de 75% leucocite polimorfonucleare
este puternic caracteristic pentru artrita inflamatorie desi nu are valoare diagnostica pentru
AR. Complementul hemolytic total, C3 si C4 sunt puternic diminuate in lichidul sinovial in
raport cu concentratia de proteine totale, ca rezultat al activarii clasice a complementului de
catre complexele imune produse local.
1.8 EVALUARE RADIOGRAFICA
Radiografia osteoarticulară are pondere diagnostică mare, mai ales într-un context
clinic sugestiv.
În examinarea unei radiografii se urmăreşte:
tumefierea părţilor moi periarticulare ale articulaţiilor periferice, care este precoce şi
precede modificările cartilaginoase şi osoase - se produce prin acumulare de lichid,
poliferare sinovială şi\ sau prin edem al părţilor moi în care niciodată nu se constituie
calcificări;
îngustarea spaţiului articular este urmarea deshidratării şi distrugerii cartilajului- se
produce în principal sub influenţa enzimelor din lichidul sinovial şi mai puţin ca
urmare a eroziunii directe prin panus ; se înscrie la scurt timp după tumefierea părţilor
moi;
osteoporoza iniţial subcondrală se extinde în timpul evoluţiei bolii şi spre zonele
corticale- se produce datorită bolii, imobilizării, sau este urmarea corticoterapiei;
eroziunile marginale reprezintă cel mai caracteristic semn al bolii - se produclă locul
de inserţie al sinovialei pe cartilaj şi sunt urmarea resorbţiei osoase produsă sub
influenţa de vecinătate a panaşului. Imaginea radiografică a eroziunilor este de glode
sau pseudochiste. După o evoluţie îndelungată a bolii, conturul osului poate fi
profund deteriorat. Este de remarcat absenţa totală a reacţiei periostale şi osteofitice;
deformarea articulară cu dezaxarea ulterioară a oaselor componente- se întâlneşte
tardiv şi este urmarea dislocărilor şi subluxaţiilor permise de slăbirea şi\sau distrucţia
14
capsulei, tendoanelor, ligamentelor şi resobţia extremităţii osului. Se întâlnesc în
special devieri laterale, deformări în flexie ;
anchiloza- apare la un număr restrâns de bolnavi şi afectează mai ales oasele carpului
şi tarsului.
Aceste modificări pot fi întâlnite la orice articulaţie, dar cu precădere sunt interesate
articulaţiile mici ale mâinii şi piciorului şi cea a genunchiului. Leziunile sunt în general
simetrice, deşi uneori debutul bolii poate fi monoarticular.
La mână cele mai precoce modificări se înscriu la apofiza stiloidă ulnară
( osteoporoza, glode ) la articulaţiile metacarpofalangieneale degetele 1,2,3 ; la articulaţiile
interfalangiene proximale ale degetelor 2,3. Uneori este nevoie de radiografii mărite ale
zonelor interesate pentru evidenţierea precoce a leziunilor amintite.
La articulaţiile piciorului modificările sunt de asemenea foarte timpurii, dar frecvent
ele nu au echivalent subiectiv, algic. Articulaţiile metatarsofalangienale degetelor 4,5 sunt de
obicei interesate primele.
15
Genunchii, deşi sunt afectaţi de la începutul bolii, înscriu modificările radiologice mai
târziu. Osteofitoza este minimă sau absentă. Câteodată este nevoie de practicarea unor
artrografii pentru a diferenţia o tromboflebită profundă de un chist Baker care disecă muşchii
gambei.
Coloana cervicală, atunci când este afectată, prezintă cel mai des subluxaţie în
articulaţia atlanto- axială, datorată laxitătii sau rupturii ligamentului transvers al atlasului sau
eroziunilor suferite de apofiza ondoidă a axisului.
În celelalte articulaţii se pot înscrie leziuni de intensităţi diferite, în funcţie de tipul de
evoluţie şi de gradul de agresivitate al bolii.
În poliartritele seronegative suferinţa are mai frecvent un debut asimetric, cu
interesarea predominantă a corpului. Eroziunile subcondrale sunt mai reduse, iar reacţia
reparatorie osteosclerotică subcondrală este mai intensă.
Trebuie subliniat faptul că deşi modificările structurale ale cartilajului se produc
timpuriu, uneori sub un an de la debutul bolii, semnele radiologice devin vizibile mult mai
târziu, uneori după 1-2 ani. Primele alterări cartilaginoase pot fi însă sesizabile prin RMN
rezonanţa magnetică nucleară ).
Pe lângă diagnosticul pozitiv de poliartrită reumatoidă se impune aprecierea gradului de
activitate şi a stadiului de evoluţie al bolii. Se utilizează de obicei stadializarea anatomică în 4
stadii, după Stembroker. stadii, după Stembroker.
16
17
CAPITOLUL al II-lea
DIAGNOSTICUL POZITIV SI DIFERENTIAL
Diagnosticul pozitiv este usor de facut in stadiile avansate ale bolii ,aspectul clinic si cel
radiologic fiind sugestive.
Un diagnostic precoce este insa foarte util deoarece masurile terapeutice pot sa fie instituite
rapid, impiedicandu-se astfel aparitia leziunilor specifice de boala care de obicei sunt
ireversibile.
Deseori debutul real al bolii este ignorat de bolnav. Boala se manifesta tipic clinic si
radiologic dupa aproximativ 1-2 ani de la debut. Redoarea matinala prelungita trebuie sa
atraga atentia asupra unei boli de natura inflamatoare. O poliartrita simetrica, persistenta ,
afectand atat articulatiile mici ale mainii ( cu respectarea celor interfalagiene distale ) sau ale
piciorului, cat si articulatiile mari ( genunghi,umeri) sugereaza diagnosticul .
In cazul debutului mono sau oligoarticular examinarea lichidului sinovial permite
diagnostiocul bolii .Astfel prezenta factorului reumatoid,a ragocitelor,precum si nivelul
scazut al complementului si glucozei ,sunt argumente in favoarea artritei reumatoide.
Modificarile radiologice ale articulatiilor afectate constand din osteoporoza juxtaarticulara
si eroziuni marginale sustin diagnosticul pozitiv,
Pentru studii populationale sau facute in scop de cercetare,Colegiul American de
Reumatologie ( ACR ) a stabilit o serie de criterii clinice,biologice,histologice si radiologice
pentru stabilirea diagnosticului.
Criteriile pentru clasificarea artritei reumatoide revizuite in 1987
1. Recomandari pentru clasificare :
a) Sunt necesare pantru pana la sapte criterii pentru a considera ca un pacient are
artrita reumatoida
b) Bolnavii cu doua sau mai multe diagnostice clinice nu sunt exclusi
2. Criterii *
a) Redoare matinala:Redoare in si in jurul articulatiilor durand o ora inaintea
imbunatatirii maxime
18
b) Artrita la mai mult de trei zone articulare.Cel putin trei zone articulare
observate simultan de medic cu tumefierea tesuturilor moi sau lichid
articular,nu numai crestere exagerata osoasa. 14 zone articulare posibile
implicate sunt articulatiile de partea dreapta sau stanga interfalangienele
proximale,metacarpofalangiene,pumn,cot,genunchi,glezna si
metatarsofalangiene
c) Artrita articulatiilor mainii : Artrita pumnului,a articulatiei
metacarpofalangiene sau a articulatiei interfalangiene proximale.
d) Artrita simetrica:Implicare simultana a acelorasi arii articulare de ambele
parti ale organismului
e) Noduli reumatoizi :Noduli subcutanati de proeminentele osoase suprafetele
de extensie sau regiunile juxtaarticulare observati de medic
f) Factor reumatoid seric:Demonstrarea unor valori anormale de factor
reumatoid seric prin orice metoda ale carei rezultate au fost pozitive la sub
5% dintre subiectii normali de control
g) Modificari radiografice: Modificari tipice de AR pe radiografiile
posteroanterioare de mana si pumn care trebuie sa includa eroziuni sau
decalcificari osoase localizate certe , in ,sau mai marcat,adiacent
articulatiilor implicate.
Criteriile a-d trebuie sa fie prezente de cel putin 6 saptamani.Criteriile b-e trebuie
sa fie observate de medic
Cele mai frecvente modalităţi clinice de debut sunt:
poliartrita intermitentă sau persistentă la un număr limitat de articulaţii ce
păstrează caracterul specific al simetriei; articulaţiile cel mai des interesate la
debut sunt cele ale mâinii sau ale piciorului;
artrita cronică progresivă deformantă, care încă de la început are o evoluţie
rapidă şi gravă;
poliartrita acută, explozivă şi migratorie, foarte asemănătoare reumatismului
articular acut Bonilland ; reumatism palindronic;
în timpul juvenil, debutul poate fi pauciarticular şi asimetric ; în cazul debutului
la vârstnic (după 60 de ani), atingerea asimetrică a unui număr mic de articulaţii
este mai frecventă. Se semnalează afectarea într-o incidenţă superioară a
19
articulaţiei umărului;
debutul oligoarticular, dar mai ales cel visceral se întâlnesc mai rar. Pentru
studii populafionale sau făcute în scop de cercetare, Asociaţia Americană de
Reumatologie (ARA - American Rheumatism Association) a stabilit o serie de
crietrii clinice, biologice, histologice, şi\sau radiologice pentru stabilirea
diagnosticului.
Pe lângă diagnosticul pozitiv de poliartrită reumatoidă se impune aprecierea gradului de
activitate şi a stadiului de evoluţie al bolii. Se utilizează de obicei stadializarea anatomică în 4
stadii, după Steinbroker.
Stadiu Semne radiologice Artrofie
musculară
Noduli,
Tenosinovită
Deformări
articulare
Anchiloza
I Osteoporoza fără
leziuni distructive
- - - -
II Osteoporoza mica
disfuncţie
cartilaginoasă sau a
osului subcondral
Adiacentă Probabil
prezentă
- -
III Osteoporoza
distrucţie sau osoasă
Importantă Pot fi prezente Subluxaţii,de-
viaţii,
hiperextensie
etc
-
IV Osteoporoza
distucţie
cartilaginoasă sau
osoasă, anchiloza
osoasă
Importantă Pot fi prezente Subluxaţii,de-
viaţii,
hiperextensie
etc.
Anchiloza fi-
broasă sau
osoasă
Tabel 1 - Stadializarea anatomică a poliartritei reumatoide
Este utilizată de asemenea clasificarea capacităţii funcţionale a pacienţilor cu poliartrită
reumatoidă ( după Steinbroker):
20
1. Clasa I - capacitate funcţională completă, cu posibilitatea exercitării normale a
profesiei;
2. Clasa II - activitatea zilnică poate fi efectuată, dar cu durere şi scăderea mobilităţii
articulare;
3. Clasa III - capacitatea funcţională este limitată la o mică parte din activităţile
casnice şi autoîngrijire ;
4. Clasa IV - infirmitate importantă, pacientul este imobilizat la pat sau în scaun cu rotile
şi nu se poate autoîngriji.
Clasificarea in functie de starea anatomica :
Stadiul I (precoce)
- lipsa radiografica a leziunilor erozive,dar posibila prezenta a osteoporozei
Stadiul II (moderat)
- osteoporoza vizibila radiografic,cu posibila deteriorare usoara a cartilajului
- absenta deformailor articulare
- atrofia muschilor adiacenti articulatiei
- prezenta facultativa de leziuni ale partilor moi extraarticulare,ca noduli si tenosinovite
Stadiul III (sever)
- osteoporoza si distructiile osului si cartilajului sunt vizibile radiografic dar fara
fibroza sau anchiloza osoasa
- atrofie musculara marcata si extinsa
- prezenta de noduli si tenosinovite
Stadiul IV (terminal)
- criteriile stadiului III si fibroza articulara si anchiloza
Diagnosticul diferential se impune mai ales in etapele initiale ale suferintei cand
boala poate fi confundata cu o multitudine de alte afectiuni reumatice sau nereumatice care
prezinta manifestari artralgice.
Cele mai frecvente confuzii se creaza cu spondilita anchilopoietica, reumatismul
articular acut, artroza, guta, lupusul eritematos sistemic.
Reumatismul articular acut poate fi confundat cu debutul exploziv la mai multe
articulatii al poliartritei reumatoide.Cointeresarea cardiaca ,evolutia ulterioara a simptomelor
si titrul ASLO indreapta diagnosticul spre reumatismul articular acut.
21
Artritele degenerative pot fi confundate cu poliartrita reumatoida.Elementele care
deosebesc cele doua suferinte sunt legate in special de caracterul durerii ( in artroza dispare
dupa repaus) , numarul mic de articulatii interesate.lipsa de simetrie a artropatiilor,respectarea
articulatiilor metacarpofalangiene ( exceptie cele ale degetelor 1 si 2 )
Guta ca si pseudoguta pot fi asemanatoare poliartritei reumatoide .Examenul
lichidului sinovial permite transarea diagnosticului.
Reumatismul psoriazic este de obicei pauciarticular si asimetric si intereseaza
articulatiile interfalangiene distale.Factorul reumatoid este negativ,iar radiografia poate arata
resorbtia totala a ultimei falange.
Lupusul eritematos sistemic este unul din diagnosticele diferentiale cele mai
dificile,mai ales cand are un tablou clinic incomplet in care domina manifestarile articulare.
CAPITOLUL al III-lea
22
TRATAMENT
3.1 PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT
În ciuda progreselor majore din domeniul terapiei, până în prezent nu se cunoaşte nici
un remediu curativ pentru PR, după cum nu sunt disponibile nici metode profilactice.
Tratamentul optim al bolii necesită un diagnostic precoce, precum şi utilizarea la timp a
agenţilor care reduce probabilitatea leziunilor articulare ireversibile. Este necesară precizarea
corectă a diagnosticului de PR (uneori dificilă în stadiile incipiente), urmată de evaluarea
periodică a activităţii bolii, a eficienţei programului therapeutic şi a toxicităţii
medicamentoase, cu revizuirea schemei de tratament în funcţie de rezultatul acestor evaluări.
Este demonstrat că pacienţii cu PR activă, poliarticulară şi seropozitivă, au o
probabilitate de peste 70% de a dezvolta eroziuni sau leziuni articulare- în primii doi ani de la
debutul bolii. Este de asemenea demonstrat că aplicarea timpurie a unui tratament agresiv
poate să amelioreze evoluţia în timp a bolii, motiv pentru care majoritatea centrelor
reumatologice opiniază în prezent pentru o schemă terapeutică precoce şi agresiva.
Deşi scopul final al tratamentului PR este inducerea unei remisiuni complete, aceasta
nu este decât rareori posibilă. Remisiunea se defineşte ca fiind absentă :
- durerii de tip inflamator şi a simptomelor de imflamaţie sinovială;
- redorii matinale ;
- modificările reactanţilor de fază acută (VSH şi PCR ) ;
- progresiei leziunilor radiologice pe radiografii seriate.
În cazul în care tratamentul nu poate determina remisiunea completă, scopul
tratamentului este acela de a:
controla activitatea bolii;
reduce durerea şi simptomele inflamaţiei sinoviale;
menţine capacitatea funcţională de gestica uzuală şi munca;
menţine calitatea vieţii;
încetini evoluţia leziunilor articulare.
3.2 EVALUAREA INITIALA A BOLNAVULUI CU
POLIARTRITA REUMATOIDA
23
Examinarea pacientului cu PR presupune o anamneză amănunţită, un examen clinic
complet, cu evidenţierea atât a modificărilor aparatului locomotor cât şi a posibilelor afectări
extraarticulare. precum şi un set complet de explorări de laborator şi imagistice.
Evaluarea iniţială a pacientului cu PR trebuie să documenteze :
a) simptomele şi semnele clinice de afecţiune articulară activă :
- durerea de tip inîlanator ( numărul articulaţiilor dureroase );
- aprecierea cantitativă a durerii ( de ex. Prin evaluarea pe o scară analogă vizuală, de
preferinţă diferenţiat pentru: durere în repaus| durere la mişcare );
- tumefacţia articulară (numărul articulaţiilor tumefiate, index articular);
- redoarea matinală ( cantitativ );
- astenia ( ca simptom general constituţional );
b) statusul funcţional, apreciat prin chestionar ( de ex. Health Assessment
Questionnaire, table II); teste funcţionale ( forţa prehensie, timp ambulanţie etc );
statusul mecanic articular : pierderea mobilităţii; instabilitatea articulară; dezaxarea
articulară; deformările articulare ;
c) prezenţa manifestărilor extraarticulare ale bolii
d) prezenţa coafectărilor morbide ;
f) gradul de activitate al bolii prin evaluarea nivelului reactanţilor de fază acută
( CRP, VSH) şi a factorului reumatoid ;
g) evaluarea funcţiilor hepatice, renale, hematologice în vederea prescrierii medicaţiei
antireumatice, care poate avea numeroase contraindicaţii în cazul unor afectări organice;
h) evaluarea radiologică a articulaţiilor interesate, ţinând cont de faptul că
modificările structurale nu pot fi deduse din simpla examinare clinică. Deşi are valoare
limitată în perioada timpurie a bolii, explorarea radiografică creează un termen de comparaţie
obiectiv faţă de care se poate aprecia progresia bolii.
Această evaluare iniţială uşurează mult monitorizarea evoluţiei PR şi a răspunsului la
tratament.
3.3 STABILIREA UNUI PROGRAM TERAPEUTIC COMPLEX
Pentru fiecare caz de PR este necesară stabilirea unui plan individual de tratament,
care va fi discutat în detaliu cu pacientul. Se impune precizarea prognosticului bolii pentru
24
evaluarea opţiunilor terapeutice : în alegerea terapiei de fond se va ţine cont de
particularităţile farmacodinamice ale fiecărui preparat, de timpul necesar pentru instalarea
efectului terapeutic, de aspectul reacţiilor adverse şi monitorizarea lor, de costul terapiei
precum şi de preferinţele bolnavului. Educarea pacientului este esenţială pentru stabilirea
unui parteneriat între medic şi bolnav, care va contribui semnificativ la reuşita tratamentului.
Momentul aplicării şi agresivitatea programului de tratament necesită aprecierea
corectă a prognosticului bolii. Un prognostic nefavorabil este în general determinat de: vârsta
tânără la debut, un titru înalt al factorilor reumatoizi, titrul mare al reactanţilor de fază acută
( PCR sau VSH ), numărul mare de articulaţii tumefiate (>20), status funcţional alterat
(apreciat prin HAQ), prezenţa manifestărilor extraarticulare (inclusiv a nodulilor reumatoizi).
3.4 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL
POLIARTRITEI REUMATOIDE
Tratamentul farmacologic constituie baza terapiei PR. Acesta trebuie încadrat într-un
program complex, care include eforturi multidisciplinare pentru menţinerea funcţiei articulare
cât mai complete a bolnavului.
Medicina fizică, recuperarea şi reeducarea, terapia ocupaţională, metodele psihologice
sunt menite să contribuie la conservarea integrităţii funcţionale a aparatului locomotor. În
cazul în care s-au produs alterări structurale importante ale articulaţiilor, care generează
durere cronică şi deficit funcţional ireversibil, opţiunea terapeutică se poate îndrepta către
soluţia chirurgicală. Cele mai frecvente utilizate şi eficiente tehnici chirurgicale în PR sunt
reprezentate de : rezolvarea sindromului de tunel carpian, rezecţia capetelor metatarsiene şi
protejarea totală la nivelul articulaţiilor coxofemurale şi a genunchiului. Kinetoterapia şi
reeducarea sunt extrem de importante pentru reluarea funcţiei articulare postoperator.
Se impune de asemenea aplicarea unei strategii de menţinere a unui bun status de
sănătate generală. Deoarece durata de viaţă a pacienţilor cu PR poate fi micşorată ca urmare a
infecţiilor, complicaţiilor pulmonare sau renale, a hemoragiilor digestive, vor fi luate
măsurile uzuale de profilaxie a acestora şi de eliminare a factorilor de risc cunoscuţi. Bolnavi
cu risc crescut de sângerare gastrointestinală vor evita medicaţia iritantă pentru tubul digestiv
şi|sau vor utiliza substanţe gastroprotectoare (inclusiv analogi prostagiandinici de tipul
misoprostolului).
25
Pacienţii aflaţi la risc pentru osteoporoză ( datorită bolii, imobilizării, asocierii altor
factori de risc, terapiei cu corticosteroizi) vor beneficia de o evaluare densitometrică osoasă
(în sistem DEXA ) la preluarea cazului şi de un tratament cu calciu ( 1000 mg|zi) şi Vitamina
D (800 unităţi zilnic ). La femeile în postmenopauză, care nu prezintă contraindicaţii, terapia
de substituţie hormonală constituie prima opţiune terapeutică. In cazul în care acest tratament
nu este acceptat sau contraindicat, precum şi la bărbaţi sau la femeile în perioada dinaintea
instalării menopauzei se recomandă administrarea de bifosfonaţi (alendronat, 10 mg|zi).
Calcitonina este utilizată ca opţiune terapeutică de rezervă, la cei care nu pot beneficia de
substituţie hormonală sau bifosfonaţi.
3.4.1 ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE (AINS)
AINS constituie baza terapiei simptomatice a PR în stadiile iniţiale ale bolii ele sunt
eficiente în controlul simptomelor de inflamaţie articulară (ceea ce poate constitui un
dezavantaj, deoarece suprimând simptomele pot întârzia aplicarea terapiilor de fond,
singurele capabile să influenţeze evoluţia pe termen lung a bolii ).
Efectul analgetic al AINS este de obicei prompt, dar pentru reducerea semnelor
inflamaţiei poate fi necesar un interval de 1-2 săptămâni. AINS nu previn distrucţia articulară
şi nu modifică istoria naturală a bolii.
Există o varietate extrem de mare de AINS ( diclofenac, piroxicam, tenoxicam,
meloxicam, indometacină, nimesulid, ibuprofen, naproxen etc ) existând anumite diferenţe
între acestea din punct de vedere al eficienţei şi toleranţei. Principala limitare a utilizării
AINS este reprezentată de toleranţa redusă gastrointestinală şi renală a acestora.
Administrarea postprandială, precum şi utilizarea de misoprostol (un analog sintetic ai
PG El) sau blocanţi ai pompei protonice asociat AINS, poate fi utilă în prevenirea apariţiei
complicaţiilor gastoduodenale. Utilizarea unor AINS cu acţiune specifică asupra izoenzimei
COX-2 (de ex : rofecoxib, celecoxib, nimesulide, meloxicame ) se asociază cu o rată scăzută
a reacţiilor adverse, în special digestive.
La pacienţii vârstnici şi la cei care prezintă coafecţiuni morbide (hipertensiune
arterială, insuficienţă cardiacă sau renală, ciroza, tratament diuretic şi în alte situaţii de
hipoperfuzie renală), se impune monitorizarea atentă a funcţiei renale în timpul unui
tratament cu AINS.
AINS pot determina creşterea nivelului enzimelor hepatice, dar fenomenele de
hepatotixicitate severă sunt rare.
26
Asocierea a doua AINS trebuie evitată deoarece nu aduce nici un supliment de
eficaciate, realizând în schimb un efect aditiv în privinţa reacţiilor adverse.
3.4.2 HORMONII GLUCOCORTICOIZI (CS)
Administrarea orală de CS (în doze < 10 mg prednisone/ zi sau echivalente ), precum
şi a injecţiilor locale de CS este foarte eficientă pentru a ameliora simptomatologia
pacienţilor cu PR activă. Există autori care consideră că dozele mici de CS oral pot încetini
ritmul de instalare al leziunilor articulare şi sunt centre (în special în USA ), care recomandă
ca regulă administrarea acestora în cazurile debutante de PR activă.
Administrarea locală (intra şi periarticulară ) a CS se dovedeşte eficienţă şi lipsită de
riscuri majore când este făcută de un medic experimentat. Injectarea cu CS a uneia sau a
câtorva articulaţii afectate precoce în cursul evoluţiei bolii determină beneficii atât locale cât
şi generale. Ameliorarea promptă după administrare creşte încrederea bolnavului în eficienţa
programului terapeutic şi permite participarea mai activa a pacientului la programul de
reabilitare, în vederea recuperării funcţiei articulare compromise. Frecvent, un puseu
inflamator ce interesează 1-2 articulaţii poate fi eficient tratat prin CS administrat local, fără a
fi necesară modificarea întregului program terapeutic.
Nu toate tumefacţiile articulare din PR reflectă un puseu inflamator al bolii, din
această cauză înainte de administrarea locală a unui Cs trebuie eliminată suspiciunea infecţiei
articulare. In general, aceeaşi articulaţie nu trebuie infiltrată mai des decâi o dată la 3 luni.
Necesitatea repetării infiltraţiilor în aceeaşi articulaţie sau a infiltrării de multiple articulaţii
atrage de fapt atenţia asupra necesităţii revizuirii întregului program terapeutic.
Administrarea CS oral în doze mici, poate fi benefică în perioada de latentă, până la
instalarea efectului medicatiei de fond, cu ocazia unor pusee sau atunci când boala este
suficient de activă pentru a compromite funcţiile articulare, capacitate de muncă sau somnul.
Numeroasele reacţii adverse pe care le induc CS sistemici, în special atunci când sunt
administraţi perioade lungi de timp în doze mari, le limitează major utilizarea. Deoarece
frecvenţa reacţiilor adverse creşte atât cu doza cât şi cu durata administrării, pentru PR
necomplicate dozele de prednison nu vor depăşi 10 mg|zi.
CS sunt de asemenea utilizaţi în PR refractare, la care utilizarea AINS şi a medicatiei
de fond nu au dat rezultate, precum şi în formele visceralizate de PR, în care prezenţa
„vasculitei" reumatoide poate necesita doze medii (20-30 mg prednison| zi sau echivalenţi)
sau mari (mergând până a 1 mg|zi corp|zi prednison sau echivalenţi).
27
Pentru reducerea riscului de reacţii adverse postcorticoterapie se impune ca regulă
generală utilizarea dozelor minime, pe perioade cât mai scurte, precum şi respectarea atentă a
contraindicaţiilor absolute şi relative).
O variantă avantajoasă de administrare de doze mari de CS, i.v., rar ( schema clasică
fiind de 1000 mg metilprednisolon sau echivalentei, în 5 prize succesive ), sau că
minipulsterapie (metilprednisolon sau echivalenţi 100 mg|zi, în 3 prize succesive ).
3.4.3 TERAPIA DE FOND A POLIARTRITEI REUMATOIDE
Tratamentele de fond ale PR sunt terapii susceptibile de a influenţa pe termen lung
evoluţia clinică a bolii. Din acest grup fac parte medicamente cu structuri chimice foarte
variate care au în comun faptul ca deşi rareori determină o remisie reală a PR, au adesea un
efect benefic, împiedicând progresia leziunilor osteoarticulare şi pierderea funcţiilor
articulare.
Se consideră în prezent ca toţi pacienţii cu PR care prezintă o formă activă\agresivă de
boală sunt candidaţi pentru o terapie de fond. Formele active de PR pot conduce la leziuni
articulare ireversibile chiar în primele luni ale bolii, iar tratamentul cu AINS şi CS deşi poate
ameliora simptomele bolii nu împiedică progresia modificărilor articulare.
Terapiile de fond sunt cele care, cel puţin teoretic, au potenţialul de a preveni leziunile
articulare, de a păstra integritatea şi funcţionalitatea aparatului osteoarticular, reducând astfel
consecinţele bolii şi costurile socio-economice ale acesteia. Momentul aplicării tratamentului
de fond este crucial: iniţierea acestuia nu trebuie întârziată cu mai mult de 3 luni de la
precizarea clară a diagnosticului de PR, în condiţiile în care boala manifestă semne de
activitate:
- durere articulară\ sinovita;
- redoare matinală;
- astenie;
- creşterea reactanţilor de fază acută ;
Scopul final al demersului terapeutic este acela ca stabilizarea bolii să se producă
înainte de apariţia leziunilor articulare, pentru a asigura integritatea structurală a
componentelor articulaţiei. In cazul în care aceste leziuni s-au produs deja, iar sinovita este
persistentă fi activă, terapia de fond va fi începută neîntârziat, pentru a încetini evoluţia
distincţiilor şi a preveni apariţia altora noi.
28
Toate terapiile de fond au caracteristici commune: -efectul lor se instalează încet în
timp, cu un interval liber de 1-6 luni până la evidenţierea eficienţei clinice. Eficacitatea
fiecărui preparat nu poate fi prezisă la un individ anume, dar în general 2\3 din bolnavi
răspund la tratament. Toate terapiile de fond au o toxicitate specifică ire necesită monitorizare
atentă.
Principalele preparate utilizate în tratamentul de fond al PR sunt reprezentate de :
methotrexat, sulfasalazina, săruri de aur i.m sau oral), hidroxiclorochin.
În majoritatea cazurilor însă, terapia combinată . este utilizată la cei bolnavi care au
prezentat un răspuns incomplet la un anume preparat de fond sau a căror boală a fost
refractară la diverse tratamente de fond. Cele mai frecvente combinaţii sunt: MTX| *
sulfasazalină, MTX| ciclosporina A, MTX| hidroxiclorochin, săruri de aur Hidroxiclorochin.
Terapiile de fond pot controla evoluţia poliartritei reumatoide,dar de obicei nu
vindecă boala. Din acest motiv, dacă la un anume preparat de fond se obţine remisia sau un
control satisfăcător al bolii, acest tratament trebuie continuat la doze de întreţinere, practic
nedefinit sau în orice caz atât cât lipsa toxicităţii o permite. Întreruperea permanenta a
terapiei de fond expune la riscul apariţiei unei recăderi (a unui puseu evolutiv), neexistând
nici o garanţie că boala va putea fi din nou controlată la reluarea tratamentului. Spre
deosebire de terapia de fond, utilizarea AINS şi a Cs poate fi oprită atunci când boala este sub
control.
La pacientii care nu raspund la administrarea de AINS , antialgice uzuale si terapia de
fond a poliartritei reumatoide se impune initierea terapiei cu un agent biologic.
3.4.4 TERAPIA BIOLOGICA
A) Terapia anti-TNF α si anti IL-6
29
A.1. Criterii de includere a pacientilor cu poliartrtia reumatoida in tratamentul cu blocanti
de TNF α ( Infliximab, Adalimumab, Etanercept, Golimumab, Certolizumab pegol ) sau
blocanti IL-6 ( Tocilizumab ).
Este necesară îndeplinirea cumulativă a următoarelor criterii:
1. Diagnostic cert de PR conform criteriilor ACR (revizie 1987);
2. Pacienţi cu poliartrită reumatoidă severă, activă (DAS > 5,1), în ciuda tratamentului
administrat, prezentând cel puţin: 5 sau mai multe articulaţii cu sinovită activă (articulaţii
dureroase şi tumefiate) + 2 din următoarele 3 criterii:
2.1. redoare matinală peste 60 minute
2.2. VSH > 28 mm la o oră
2.3. proteina C reactivă > 20 mg/l sau de 3 ori valoarea normală (determinată
cantitativ, nu se admit evaluări calitative sau semicantitative).
3. Numai la cazurile de poliartrită reumatoidă care nu au răspuns la terapia remisivă standard
a bolii, corect administrată (atât ca doze, cât şi ca durată a terapiei), respectiv după utilizarea
a cel puţin 2 soluţii terapeutice remisive standard, cu durata de minim 12 săptămâni fiecare,
dintre care una este de obicei reprezentată de Methotrexatum, cu excepţia cazurilor cu
contraindicaţie la acest preparat, a cazurilor care nu tolerează acest tratament sau când acesta
nu este disponibil pe piaţa farmaceutică. Definirea unui caz ca fiind non responder la terapia
standard se face prin persistenţa criteriilor de activitate (vezi mai sus, punctul 2.), după 12
săptămâni de tratament continuu, cu doza maximă uzual recomandată şi tolerată din
preparatul remisiv respectiv.
4. Înaintea iniţierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu poliartrită reumatoidă de a
dezvolta tuberculoză, în condiţiile în care această populaţie are risc mare de TB. Evaluarea
riscului va cuprinde anamneza, examen clinic, radiografie pulmonară, IDR la PPD şi teste de
tip IGRA - Quantiferon TB Gold. Pentru pacienţii cu IDR >5mm sau testaţi pozitiv la
Quantiferon se indică consult pneumologic în vederea chimioprofilaxiei cu hidrazidă sau
rifampicină. Terapia biologică se poate iniţia după minim o lună de tratament profilactic.
Ţinând cont de riscul reactivării infecţiilor cu virusuri hepatitice se impune la iniţierea
terapiei cu un agent biologic screening pentru Ag HBs şi Ac VHC.
A.2. Scheme terapeutice în tratamentul cu blocanţi de TNF α
30
La bolnavii la care sunt îndeplinite criteriile privind iniţierea terapiei cu blocanţi TNF
medicul curant va alege, funcţie de particularităţile cazului şi caracteristicile produselor
disponibile, preparatul blocant TNF pe care îl consideră adecvat, urmând apoi schema proprie
de administrare pentru fiecare dintre acestea, astfel:
1. Infliximabum: se utilizează de regulă asociat cu Methotrexatum (atunci când acesta nu
este contraindicat, din motive de toleranţă şi dacă acesta este disponibil pe piaţa
farmaceutică), în doze de 3 mg/kgc, în PEV, administrat în ziua 0 şi apoi la 2 si 6 săptămâni,
ulterior la fiecare 8 săptămâni. În caz de răspuns insuficient se poate creşte treptat doza de
infliximabum până la 5mg/ kgc sau se poate reduce intervalul dintre administrări până la 4-6
săptămâni.
2. Etanerceptum: 25 mg de 2 ori pe săptămână sau 50 mg o dată pe săptămână, subcutanat;
pentru a asigura eficacitatea maximă se recomandă utilizarea asociată cu Methotrexatum
(atunci când acesta nu este contraindicat, din motive de toleranţă şi dacă acesta este
disponibil pe piaţa farmaceutică ).
3. Adalimumabum: 40 mg o dată la 2 săptămâni, subcutanat. Pentru a asigura eficacitatea
maximă se recomandă utilizarea asociată cu Methotrexatum (atunci când acesta nu este
contraindicat din motive de toleranţă şi dacă acesta este disponibil pe piaţa farmaceutică). În
cazul în care preparatul blocant TNF nu se foloseşte asociat cu Methotrexatum, medicul
curant poate indica, funcţie de particularităţile cazului, asocierea cu un alt preparat remisiv
clasic (ex: Leflunomide, Sulfasalazina).
4. Golimumab 50mg injectabil sc o dată pe lună, în aceeaşi dată a fiecărei luni. Se
administrează concomitent cu MTX.
5. Certolizumab pegol : 2 injectii pe zi de 200mg subcutanat în săpt 0, 2, 4 apoi doza de
întreţinere 200mg inj sc la fiecare 2 săpt. Pentru a asigura eficacitatea maximă se recomandă
utilizarea asociată cu Methotrexatum (atunci când acesta nu este contraindicat, din motive de
toleranţă şi dacă acesta este disponibil pe piaţa farmaceutică )
A 2a. Scheme terapeutice în tratamentul cu blocanţi IL-6
31
Tocilizumabum poate fi administrat pacienţilor cu răspuns insuficient la DMARDs,
sau alţi agenţi biologici în terapie combinată asociat cu Methotrexatum (atunci când acesta nu
este contraindicat din motive de toleranţă şi dacă acesta este disponibil pe piaţa
farmaceutică). Produsul poate fi administrat şi în monoterapie la pacienţii cu intoleranţă la
Methotrexatum. Doza recomandată este de 8mg/kgc dar nu mai mică de 480 mg o dată la
fiecare 4 săptămâni. Pacienţii care la data intrării în vigoare a prezentului protocol se aflau în
tratament cu tocilizumabum şi au indicaţie de continuare a terapiei vor fi evaluaţi ca ţi
continuări ale tratamentului, în baza documentului sursă de la iniţierea terapiei (foaia de
observaţie copie, bilet externare sau scrisoare medicală).
A.3. Evaluarea răspunsului la tratamentul cu blocanti de TNF α şi anti IL-6
Tratamentul biologic anti TNF α şi anti IL-6 poate fi continuat atâta vreme cât
pacientul răspunde la terapie (îndeplinind criteriile de ameliorare de mai jos) şi nu dezvoltă
reacţii adverse care să impună oprirea terapiei.
Medicul curant are obligaţia de a evalua răspunsul la tratament şi siguranţa produsului
la cel puţin 12 săptămâni. Dosarul de continuare a tratamentului se face după 24 săptămâni.
Răspunsul la tratament este apreciat prin urmărirea modificărilor numărului de articulaţii
tumefiate şi / sau dureroase, duratei redorii matinale, precum şi a reactanţilor de fază acută a
inflamaţiei, inclusiv nivelul seric al PCR (cantitativ). Pacientul este considerat ameliorat şi
poate continua tratamentul cu condiţia respectării (conform protocolului terapeutic pentru
poliartrita reumatoidă) a criteriului de ameliorare DAS, calculat conform fisei de evaluare.
Pentru Golimumab datele disponibile sugerează că răspunsul clinic se obţine de obicei
între 12 şi 14 săptămâni de tratament (după 3-4 doze).La pacienţii a căror greutate depăşeşte
100 kg şi la care nu se obţine un răspuns clinic adecvat după 3 sau 4 doze, poate fi luată în
considerare creşterea dozei de golimumab la 100 mg o dată pe lună.
Pentru Certolizumab pegol datele disponibile sugerează că răspunsul clinic se obţine de
obicei între 12
Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile:
1. NAD: numărul articulaţiilor dureroase;
2. NAT: numărul articulaţiilor tumefiate;
3. VAS: scala analog vizuală (mm) pentru evaluarea globală a activităţii bolii, de către
pacient ;
4. VSH la 1h
32
DAS 28 calculat conform fişei de evaluare, are următoarele semnificaţii :
DAS 28 ≤ 2,6 = remisiune
DAS 28 ≤ 3,2 = activitate scăzută
DAS 28 < 5,1 = activitate medie
DAS 28 ≥ 5,1 = activitate intensă.
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de răspuns la terapie şi
poate încadra cazul ca non responder sau parţial responder la tratamentul administrat.
Cazul este considerat ca non responder / parţial responder dacă după 24 săptămâni de
tratament DAS 28 rămâne ≥ 5,1 sau scade cu mai puţin de 1,2 faţă de evaluarea anterioară. O
valoare a DAS 28 ≤ 3,2 este echivalent cu responder, semnificând boala cu activitate
scăzută.
În condiţiile de non responder, în cazul DCI infliximabum se poate reduce intervalul
dintre administrări la 4-6 săptămâni sau se creşte treptat doza cu reevaluare ulterioară.
La pacienţii non responderi la tratametul biologic administrat sau care au dezvoltat o reacţie
adversă care să impună oprirea respectivului tratament, în baza unui referat medical
justificativ, motivat cu documente medicale, medicul curant este singurul care poate propune
iniţierea tratamentului biologic cu un alt preparat anti TNF α (pe care pacientul nu l-a mai
încercat), cu un anticorp monoclonal anti CD-20 (Rituximabum) , cu Abataceptum sau cu
Tocilizumab.. În cazul în care medicul curant constată lipsa de răspuns la tratamentul
administrat sau apariţia unei reacţii adverse care să impună oprirea tratamentului, acesta
poate recomanda modificarea schemei terapeutice înainte de împlinirea celor 24 de săptămâni
prevăzute pentru evaluarea uzuală de eficacitate.
Complexitatea şi riscurile terapiei biologice impun supravegherea permanentă a
pacientului de către medicul curant în centre de specialitate reumatologie.
A4. Criterii de excludere a pacienţilor din tratamentul cu blocanţi de TNF α şi anti IL-6
33
A.4.a. Criterii de excludere a pacienţilor din tratamentul cu blocanţi de TNF α
1. pacienţi cu infecţii severe precum: stare septică, abcese, tuberculoza activă, infecţii
oportuniste;
2. pacienţi cu insuficienţă cardiacă congestivă severă (NYHA clasa III/IV);
3. antecedente de hipersensibilitate la infliximabum, la etanerceptum, la adalimumabum,
golimumab, certolizumab, la proteine murine sau la oricare dintre excipienţii produsului
folosit;
4. readministrarea după un interval liber de peste 16 săptămâni (în cazul DCI infliximabum);
5. administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii;
6. sarcina/alăptarea;
7. copii cu vârsta între 0-17 ani (în cazul DCI infliximabum , adalimumab, golimumab,
certolizumab);
8. afecţiuni maligne;
9. pacienţi cu lupus sau sindroame asemănătoare lupusului;
10. orice contraindicţii recunoscute ale blocanţilor de TNF α;
11. infecţii virale cronice VHB datorită posibilităţii reactivării virale şi se folosesc cu
prudenţă la cei cu infecţie cronică VHC, cu avizul şi recomandarea terapeutică a medicului
hepatolog/boli infecţioase şi cu monitorizare atentă.
A.4. b. Criterii de excludere a pacientilor din tratamentul cu anti IL-6 (29)
1. pacienţi cu infecţii active, grave;
2. antecedente de hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţii
produsului folosit
B. Terapia anti CD-20 (Rituximabum)
B.1. Criterii de includere a pacienţilor cu poliartrită reumatoidă în tratamentul cu
Rituximabum:
Pacienţi cu poliartrită reumatoidă activă, cu răspuns inadecvat sau intoleranţă la
unul sau mai mulţi agenţi anti TNF-α (Infliximabum, Etanerceptum, Adalimumabum,
Golimumab, Certolizumab) apreciat după criteriile de evaluare la tratament (non responderi).
Pacienţii care la data intrării în vigoare a prezentului protocol se aflau în tratament cu
Rituximabum şi au indicaţie de continuare a terapiei vor fi evaluaţi ca şi continuări ale
34
tratamentului, în baza documentului sursă de la iniţierea terapiei (foaia de observaţie copie,
bilet externare sau scrisoare medicală). Produsul se va administra conform indicaţiei
înregistrate.
B.2. Schema terapeutică în tratamentul cu Rituximabum
Rituximabum se administrează intravenos ca două perfuzii de 1 g fiecare, separate de un
interval de 2 săptămâni asociate fiecare cu 100mg methylprednisolonum sau echivalente.
B.3. Evaluarea răspunsului la tratamentul cu Rituximabum
Evaluarea răspunsului la tratament se face în intervalul 4 - 6 luni de la iniţiere. Se consideră
responder dacă DAS 28 la 4 luni a scăzut cu >1,2 .
Repetarea tratamentului se va face după cel puţin 6 luni doar la responderi, în condiţiile în
care :
- există o boală activă reziduală (DAS 28 ≥3,2), sau
- se produce o reactivare a bolii (creşterea DAS28 cu ≥ 1,2).
B.4. Criterii de excludere a pacienţilor din tratamentul cu Rituximabum:
1. hipersensibilitate la Rituximabum sau proteine murine,
2. infecţii severe precum: stări septice, abcese, tuberculoza activă, infecţii cu germeni
oportunişti,
3. insuficienţa cardiacă severă (clasa III,IV NYHA),
4. sarcina şi alăptarea,
5. administrarea concomitentă a vaccinurilor vii, atenuate.
35
C. Terapia cu modulatori ai costimulării celulei T - Abataceptum
C1. Criterii de includere a pacienţilor în tratamentul cu Abataceptum
Pacienţii cu poliartrită reumatoidă activă moderată sau severă cu răspuns inadecvat
sau intoleranţă la cel puţin un inhibitor al TNFsau alt agent biologic
C2. Schema de utilizare:
Abataceptum se administrează în perfuzie intravenoasă pe o perioadă de 30 de minute.
Tratamentul se repetă la 2 si 4 săptămâni după prima administrare, iar apoi la fiecare 4
săptămâni. Doza de Abataceptum de administrat se calculează funcţie de greutatea corporală
a pacientului, după cum urmează: sub 60 kg--- 500 mg, 60-100kg---750 mg, iar peste 100
kg----1000 mg
C3. Evaluarea răspunsului
Evaluarea răspunsului la tratament se face la 24 săptămâni de la iniţiere. Se consideră
responder dacă DAS 28 la 6 luni a scăzut cu >1,2, aceasta permiţând continuarea
tratamentului.
C4. Criterii de excludere :
- antecedente de hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi;
- infecţii severe sau necontrolate cum ar fi septicemia şi infecţiile oportuniste;
- pacienţi cu insuficienţă cardiacă congestivă severă (NYHA clasa III/IV);
- administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii;
- sarcina/alăptarea;
- copii cu vârstă între 0-17 ani
3.6 Tratamentul chirurgical al poliartritei reumatoide
Pacienţii cu PR pot beneficia în cursul evoluţiei bolii de diverse metode de
tratament chirurgical. În fazele timpurii ale bolii şi în formele monoarticulare sau cu
afectare preponderentă a unei articulaţii mari (genunchi) este posibilă efectuarea precoce
a unei sinoviorteze (chimice sau izotopice). Sinovectomia (clasică sau artroscopică) are
certe efecte asupra durerii, inflamaţiei articulare şi deficitului funcţional, chiar dacă nu
poate opri evoluţia procesului reumatoid.
36
Chirurgia ortopedică, în primul rând prin aplicarea protezelor articulare totale, a
obţinut progrese remarcabile în refacerea funcţiei articulare compromise ca urmare a unor
distrucţii articulare importante. Cele mai frecvente artroplastii se practică la şold şi
genunchi, deşi metoda este aplicabilă la multe alte articulaţii: degete, cot, umăr. Cu
rezultate mai modeste se pot practica: artrodeze, rezecţii, transplante tendinoase.
Reuşita oricărui act chirurgical practicat la bolnavii cu PR este condiţionată de un
susţinut program de reeducare postoperatorie.
6.3 Recuperarea şi reeducarea funcţională în poliartrita reumatoidă
Recuperarea şi reeducarea funcţională fac parte integrantă din abordarea te -
rapeutică complexă a PR, lor revenindu-le rolul de a limita instalarea deformărilor
articulare, de a menţine un bun tonus muscular şi o mobilitate articulară normală, de a
menţine echilibrul psihologic şi social al pacientului, iar în stadiile avansate ale bolii de a
asigura adaptarea funcţională la handicap.
Deoarece deformările articulare din PR sunt previzibile, utilizarea de orteze
(statice sau dinamice) permite, într-o oarecare măsură, prevenirea şi tratamentul
simptomatic al acestor deformări.
Reeducarea funcţională utilizează în principal tehnicile kinetoterapiei şi
ergoterapiei, asociate cu proceduri fizicale, masaj, balneoterapie. Ea este indicată în toate
stadiile bolii, trebuie începută precoce şi pemanent adaptată stadiului evolutiv şi
inflamator al bolii, fiind contraindicată în cursul puseelor inflamatorii. Reeducarea
functională trebuie strict individualizată şi presupune o bună cooperare între pacient şi
echipa de tratament.
37