ORBITA

Anatomie şi fiziologie

Orbita este o cavitate osteo-fibroasă pereche, situată în masivul facial şi adăposteşte globul ocular.

Forma orbitei este piramidală, cu lungimea de 4,5 cm. Orbita prezintă 4 pereţi (superior, intern, inferior şi extern), o bază îndreptată înainte şi înafară, şi un vârf îndreptat înapoi şi înăuntru.

Peretele superior este format anterior de osul frontal (sinusul frontal), iar posterior de aripa mică a sfenoidului. În unghiul supero-extern există o fosetă ce adăposteşte glanda lacrimală.Peretele intern - nazal - este alcătuit din următoarele oase: corpul sfenoidului, lama papiracee a osului etmoid, osul lacrimal, o mică porţiune din apofiza maxilarului superior. În partea anterioară a peretelui intern se găseşte foseta sacului lacrimal, ce adăposteşte sacul lacrimal. Peretele intern este foarte subţire, prin intermediul său orbita vine în contact cu celulele etmoidale.Peretele inferior este compus din faţa superioară a maxilarului, apofizele orbitare ale oaselor malar şi palatin. În apropierea regiunii anterioare se află un mic orificiu prin care trece ramura a II-a a nervului trigemen şi vasele submandibulare. Prin peretele inferior, orbita vine în contact cu sinusul maxilar.Peretele extern este cel mai gros. Este alcătuit din osul frontal, o parte din aripa mare a sfenoidului, apofiza orbitară a malarului.

Comunicările orbitei. Orbita comunică cu toate sinusurile feţei, rezultând posibilitatea propagării diferitelor procese patologice de la sinusurile feţei la orbită. Orbita este străbătută de diferite orificii şi fante, prin care ies sau intră în orbită vase şi nervi şi prin care comunică cu cavitatea

craniană, fosa pterigopalatină, fosele nazale.

Posterior se găsesc 3 orificii importante:

a. Canalul optic, cu diametrul de 4,5-5 mm şi lungimea de 8-9 mm, conţine nervul optic şi artera oftalmică. Prin canalul optic orbita comunică direct cu etajul mediu al cutiei craniene.

b. Despicătura sfenoidală (fanta sfenoidală) este delimitată de aripa mare şi mică a osului sfenoid. Prin ea orbita comunică cu cavitatea craniană, dând trecere următoarelor elemente anatomice:

- nervul oculomotor comun (III) şi extern (VI)

- nervul patetic, trohlear (IV)

- ramura oftalmică a nervului trigemen (V/1)

- vena oftalmică

- rădăcina simpatică a ganglionului ciliar

- artera lacrimală recurentă

c. Despicătura sfeno-maxilară. Prin ea orbita comunică larg cu fosa pterigo-palatină. Este străbătută de următoarele elemente:

- nervul maxilar superior

- ramura a II-a a nervului trigemen (V/2)

- nervul orbitar

- artera supraorbitară.

Anterior orbita este larg deschisă. În interior este căptuşită de un periost fin ce se continuă în jurul canalului optic cu dura mater din teaca nervului optic.

Orbita nu conţine ganglioni şi vase limfatice.

Conţinutul orbitei

- globul ocular

- nervul optic

- vase sanguine

- muşchi

- ţesut celulo-adipos, ce ocupă spaţiul dintre diferite formaţiuni.

- muşchiul orbitar Müller, inervat de simpaticul cervical, prin contracţie împinge înainte globul ocular.

- cei 6 muşchi ai globului ocular sunt înglobaţi posterior într-o teacă - capsula Tenon.

Examinarea orbiteiExaminarea orbitei se poate face prin inspecţie, care dă detalii asupra mărimii orbitei, integritatea pereţilor orbitari, conţinutul, poziţia globului ocular. Prin inspecţie se apreciază dacă globul ocular este exoftalm sau enoftalm.

Exoftalmometria se face cu exoftalmometrul Hertel, care apreciază gradul protruziei globului ocular.

Prin palpare se pot evidenţia zone dureroase la nivelul marginii orbitare, eventual denivelări osoase, neoformaţii tumorale. În exoftalmiile pulsatile de origine vasculară auscultaţia transpalpebrală poate evidenţia un suflu orbitar. În cazul emfizemului palpebral posttraumatic se pot palpa crepitaţii orbito-palpebrale.

Explorarea radiologică

este frecvent folosită în examinarea orbitei. Astfel, se pot efectua radiografii simple faţă şi profil, radiografii ale canalului optic şi fantei sfenoidale.

Angiografia orbitară cu substanţă de contrast se impune în anevrisme arterio-venoase şi în toate exoftalmiile de origine vasculară.

Tomografia permite obţinerea unor imagini de secţiune ale conţinutului orbitar.

Alte metode de investigaţie sunt gamaorbitografia, scintigrafia, ultrasonografia, termografia şi altele, care aduc precizări în diagnosticarea tumorilor orbitare.

Patologia orbitei

Patologia orbitei cuprinde:

- anomalii congenitale

- traumatisme

- tulburări circulatorii

- inflamaţii

- tumori.

Globul ocular este menţinut în orbită prin acţiunea unor factori ce dau naştere la forţe antagoniste.

Forţe ce împing globul ocular înafară:

- sângele acumulat în venele orbitare;

- grăsimea orbitară;

- tonusul muşchilor oblici.

Forţe ce reţin globul ocular înăuntru:- septul orbitar;- tonusul muşchilor drepţi;- tensiunea exercitată de pleoape.

În funcţie de acţiunea acestor forţe globul ocular poate:- ieşi înafară: exoftalmie- intra înăuntru: enoftalmie

În final orice proces patologic orbitar se manifestă prin modificarea poziţiei globului ocular.

Exoftalmia

Deoarece pereţii orbitari sunt inextensibili, orice creştere a conţinutului orbitar se exteriorizează prin împingerea globului ocular înafară, fanta palpebrală se măreşte şi se descoperă o porţiune mai mare din cornee şi scleră.

Pentru determinarea exoftalmiei se foloseşte exoftalmoscopul Hertel, care precizează gradul protruziei globului ocular.

Exoftalmia poate fi:

- bilaterală sau monolaterală

- axială sau laterală

- reductibilă sau nereductibilă

- pulsatilă sau nepulsatilă

- cu motilitate oculară păstrată sau afectată

- cu dezvoltare rapidă sau lentă.

Exoftalmia bilaterală se întâlneşte în:

-procese patologice ce afectează peretele osos: acromegalie,

-hidrocefalie, rahitism, oxicefalie;

- în stări infiltrative ale ţesutului orbitar: leucemii;

- hemoragii subperiostale, tromboza venelor orbito-cavernoase;

- în boala Basedow-Graves.

Exoftalmia unilaterală este de obicei de cauză locală:

- cu evoluţie rapidă, în: emfizem, hemoragie orbitară, inflamaţii ale orbitei;

- cu evoluţie lentă: tumori orbitare benigne, maligne, vasculare, afecţiuni inflamatorii: TBC, sifilis, osteoperiostite.

În exoftalmia axială globul ocular se deplasează direct înainte (în afecţiuni ale conului muscular retrobulbar).

În exoftalmia laterală globul este deplasat într-o parte (în procese tumorale sau inflamatorii situate lateral pe peretele orbitar).

Exoftalmia este reductibilă în hemangioame, etc. şi nereductibilă în tumori sau inflamaţii, formaţiuni dure, etc.

Evoluţie. Atâta vreme cât ocluzia pleoapelor nu este împiedicată, exoftalmia nu produce complicaţii ale polului anterior. Dacă pleoapele nu se mai închid din cauza protruziei globului ocular, apar complicaţiile ce constau în chemozis şi iritaţie, roşeaţă, uscarea corneii cu ulcerare până la perforare. Se poate modifica motilitatea oculară şi atunci apare diplopia.Se poate ajunge până la o veritabila luxaţie anterioară a globului ocular.

Diagnosticul diferenţial se face cu hidroftalmia (când volumul globului ocular este mărit) şi miopia forte, când diametrul antero-posterior al globului ocular este mărit, stări denumite pseudoexoftalmii.

Enoftalmia (înfundarea globului ocular în orbită) apare în procese patologice ce determină scăderea conţinutului orbitar sau mărirea cavităţii orbitare (fracturi).Poate fi bilaterală, când apare în procese patologice ce determină o scădere marcată bilaterală a conţinutului orbitar: boli caşectizante (cancer, TBC, diabet), infecţii grave (peritonită, febra tifoidă), afecţiuni deshidratante (holeră, dizenterie).Enoftalmia unilaterală apare în fracturi orbitare după traumatisme grave, sau după extirparea tumorilor orbitare.Se poate întâlni în sindromul Claude-Bernard-Horner, datorat paraliziei simpaticului cervical (enoftalmie, ptoză palpebrală, mioză).Diagnosticul diferenţial se face cu microftalmia şi atrofia globului ocular.

I. Anomalii congenitaleAnomaliile congenitale ale orbitei sunt de obicei malformaţii ce cuprind şi alte părţi ale craniului şi feţei:

1. Oxicefalia duce la orbitostenoză, rezultând comprimarea nervului optic şi atrofia lui.

2. Disartroza cranio-facială - boala Crouzon - se manifestă prin înclinarea exagerată a bolţii orbitare, cu proeminarea în orbită a sinusului maxilar. Evoluează spre exoftalmie, strabism divergent şi atrofie optică.

3. Meningocelul apare prin hernierea meningelor cerebrale. Clinic, se constată o tumoare fluctuentă, pulsatilă, reductibilă.

II. Traumatismele orbitei

Agentul traumatizant poate acţiona direct sau de la distanţă (propagare de la fracturi ale bazei craniului sau ale bolţii craniene).

Agenţii vulneranţi pot fi extrem de variaţi: fragmente de lemn, piatră sau metal,

arme albe şi de foc.

Traumatismele pot apare

în accidente casnice,

industriale, sportive,

accidente de circulaţie.

Simptomatologia

Hemoragiile orbitare sunt responsabile pentru exoftalmie şi tulburările motilităţii globului ocular.Emfizemul orbitar se produce prin fisura lamei papiracee a etmoidului.Sunt prezente semnele generale: cefalee, ameţeli, vărsături, etc., în cazul asocierii unor traumatisme cranio-cerebrale.Diagnosticul pozitiv se face prin inspecţie şi palpare. Examinarea marginilor orbitei poate depista deformări osoase. De asemenea, se pot întâlni echimoze, emfizem palpebral, hematom orbito-palpebral cu exoftalmie secundară, tulburări de sensibilitate şi motilitate ale globului ocular.Pentru diagnosticul de certitudine sunt necesare alte examinări de specialitate: ORL, neurologică, precum şi explorări radiologice, tomografice.

Complicaţii

Complicaţii oculare: plăgile oculare, secţionări ale muşchilor oculari, compresiunea sau secţionarea nervului optic, rezultând atrofia totală a nervului optic.Complicaţii infecţioase: meningo-encefalita, sinuzita.

Tratament

Tratamentul medicamentos: antibiotice cu spectru larg în cazurile suprainfectate, antalgice, hemoresorbante, antiinflamatorii, etc.Tratamentul chirurgical constă în refacerea orbitei şi îndepărtarea corpilor străini.

Prognosticul este în funcţie de leziunile produse, de apariţia infecţiei şi de posibilitatea refacerii orbitei.

III. Tulburări circulatorii orbitare

Venele orbitei formează o reţea densă, şi sunt legate de venele feţei şi ale sinusului cavernos.

Tulburările circulatorii tipice sunt:

1. Varicozităţile venelor orbitei provoacă exoftalmie axială intermitentă (apare la aplecarea capului în jos, la compresiunea jugularelor, la oprirea respiraţiei şi dispare în decubit dorsal).Un exemplu poate fi angiomul cavernos.Complicaţii: hemoragii orbitare cu exoftalmie marcată şi compresiunea nervului optic.Tratamentul - röentgenterapie.

2. Exoftalmia pulsatilă este consecinţa unui anevrism arterio-venos. Se caracterizează printr-o exoftalmie marcată, pulsatilă, consecutivă refluxului sanguin din sinusul cavernos în venele orbitare.

Simptomatologie:- zgomot perceput de bolnav în cap ce se datorează refluxului sanguin din sinusul cavernos în venele orbitare. Acest zgomot poate fi perceput cu stetoscopul aşezat în şanţul orbitar. Exoftalmia se poate reduce prin compresiunea arterei carotide de aceeaşi parte.- staza în circulaţia venoasă provoacă dilataţia venelor retiniene, conjunctivale şi palpebrale.Complicaţii: paralizii ale nervilor cranieni.Prognosticul este grav, în evoluţie apărând glaucom secundar.Tratamentul chirurgical constă în ligatura în etape a carotidei interne.

3. Hemoragiile orbitare pot fi traumatice sau spontane.

Cauzele de hemoragie sunt:- locale: ruperea varicozităţilor- generale: hemofilie, scorbutul infantil, perioada menstruaţiei, crize de tuse convulsivă.

Simptomatologia este dată de exoftalmie, ce se poate reduce în câteva zile sau poate persista dacă hematomul orbitar se închistează.

Tratamentul se adresează cauzei hemoragiei.

IV. Inflamaţiile orbitei

Pot interesa pereţii orbitei (osteoperiostite) şi conţinutul orbitar (celulita, abcesul, tenonita).

Uneori nu se poate face o delimitare netă între cele două forme, procesul inflamator putând cuprinde atât peretele, cât şi conţinutul orbitei.

Inflamaţiile pot fi cu debut acut sau cronic.

1. Osteoperiostita orbitară

Osteoperiostita orbitară poate fi acută şi cronică

Forma acută poate fi anterioară şi a vârfului orbitei

Forma acută anterioară. Simptomatologia cuprinde edemul dureros al pleoapelor, chemozis, exoftalmie laterală, tulburări ale motilităţii globului ocular.Evoluţia se face spre flegmon cu fistulizare la piele şi eliminarea sechestrelor.

Osteoperiostita vârfului orbitei dă sindromul vârfului de orbită, caracterizat prin exoftalmie axială, dureroasă, imobilitatea globului ocular şi amauroză. La simptomatologia subiectivă se pot asocia durerile oculare intense, cefalee, alterarea stării generale.

Cauzele osteoperiostitelor orbitare sunt:-locale: sinuzitele frontale, etmoidale, maxilare;-generale: orice metastaze infecţioase orbitare în cadrul scarlatinei, pneu moniei, etc.

Diagnosticul pozitiv se pune pe simptomatologia subiectivă şi obiectivă, diagnosticul etiologic fiind important pentru stabilirea conduitei terapeutice.

Tratamentul constă în antibioterapie masivă; cel chirurgical realizează orbitotomia pentru evacuarea colecţiilor purulente.

Prognosticul este grevat de sechele, cicatrici retractile, inestetice. Se pot corecta prin operaţii plastice.

Formele cronice sunt reprezentate de localizările orbitare ale sifilisului şi TBC.

Tuberculoza orbitară evoluează „la rece“, fără abcese. Debutul este insidios, cu edem palpebral, dureri, chemozis.

Tratamentul este etiologic, medicamentos şi chirurgical.

2. Celulita orbitară este o inflamaţie acută, uneori supurativă a ţesutului celulo-grăsos al orbitei. Dacă ocupă toate ţesuturile, îmbrăcând o formă difuză, rezultă flegmonul orbitar.Etiologia este infecţioasă, contaminarea putând fi:- directă - plăgi orbitare perforante;- de vecinătate: osteoperiostită, sinuzită, dacriocistită;- pe cale metastatică: scarlatina, febra tifoidă, gripa.Germenii mai des întâlniţi sunt streptococul, stafilococul, pneumococul.Simptomatologie:- exoftalmie reductibilă axială- glob imobil- edem inflamator al pleopapelor- chemozis al conjunctivei bulbare- stare generală alterată, febră- dureri oculare, hemicranie- tulburări vizuale datorită compresiunii nervului optic.

Complicaţiile loco-regionale oculare sunt nevrita optică, corioretinitele, tromboza venelor retiniene. Complicaţiile cerebrale sunt meningoencefalita şi abcesul cerebral.

Tratamentul instituit de urgenţă vizează antibioterapia masivă, incizia şi drenajul colecţiei purulente.

Abcesul se deschide pe calea cea mai scurtă, iar flegmonul pe marginea infero-externă.

3. Tenonita cuprinde inflamaţia capsulei lui Tenon. Este rar independentă, de obicei însoţeşte inflamaţiile orbitei şi sclerei.Se prezintă sub două forme: seroasă şi purulentă.Forma seroasă este secundară unei afecţiuni generale (reumatism, scarlatină).Simptomatologie: dureri oculare profunde, exacerbate de mişcările globului ocular, chemozis, exoftalmie moderată.Evoluţia este benignă, de lungă durată, cu recidive.Forma supurată apare în urma unui traumatism, sau este complicaţie metastatică a unor boli infecţioase.Reprezintă forma acută, asemănătoare celulitei orbitare.Simptomatologie: edem palpebral voluminos, chemozis masiv, exoftalmie marcată, ochi imobil.Complicaţiile locale (oculare) sunt nevrita optică, corioretinita şi tromboza venelor retiniene. Complicaţiile cerebrale sunt reprezentate de meningoencefalită şi abcesul cerebral.Tratamentul este etiologic.

4. Tromboflebita orbito-cavernoasăDefiniţie. Este o inflamaţie acută consecutivă propagării unei infecţii piogene de la nas şi sinusurile feţei la venele orbitare şi de aici la sinusul cavernos, producând tromboflebita lui.Venele feţei şi cele orbitare se anastomozează prin vena angulară şi la rândul lor venele orbitare se anastomozează cu cele ale sinusurilor, astfel rezultând propagarea infecţiei de la sinusuri şi faţă la sinusul cavernos.Simptomatologia este alarmantă:- debut brutal, cu stare generală alterată, febră 40-42°C, cefalee, vărsături;- semne locale: edem dureros al pleoapelor, cu venele palpebrale dilatate, chemozis cu vene turgescente, exoftalmie axială, glob ocular imobil, inel perikeratic, pupila în midriază, areflectivă.La examinarea fundului de ochi papila nervului optic apare congestionată, edematoasă, venele retiniene sunt dilatate, tortuoase.Simptomatologia se asociază şi cu semne de iritaţie meningeală.Diagnosticul pozitiv se pune pe semnele locale, semnele generale şi meningeale.Diagnosticul diferenţial se face cu sinuzita frontală şi flegmonul orbitar.Prognosticul este grav, înaintea erei antibioticelor era letal, în prezent se face antibioterapie în cantităţi mari şi spectru larg, însoţită de anticoagulante, corticosteroizi, etc.

V. Tumorile orbiteiTumorile orbitei pot fi primitive şi secundare.Simptomatologia este în general comună, cu următoarele semne principale:a. Exoftalmie unilaterală axială sau laterală, cu evoluţie lentă, progresivă, nedureroasă, fără caractere inflamatorii şi nereductibilă. Prin exoftalmie apar tulburări motorii, respectiv paralizii musculare ce pot da diplopie. De asemenea, pot apare tulburări senzitive ce dau durere şi tulburări senzoriale ce duc la scăderea vederii. Uneori pot apare şi modificări ale fundului de ochi.b. Stază a venelor orbitare şi palpebrale.c. Lagoftalmia, cu toată simptomatologia secundară ei, în fazele avansate.Uneori tumora se poate palpa, când este laterală.În cazul tumorilor profunde se fac investigaţii suplimentare radiografice, tomografie, orbitometrie.Clasificare. Pot fi primitive şi secundare, benigne şi maligne.

I. Tumori primitive orbitare

A. Tumori benigne1. Chistul dermoid este o formaţiune tumorală mobilă la planul cutanat şi aderentă la planul osos. Conţinutul este păstos, amestecat uneori cu ţesut cornos (unghii, păr).2. Angioame orbitare.3. Tumori conjunctive: lipomul, fibromul, mixomul, osteomul, etc. sunt rare.

B. Tumori maligneSarcomul orbitei se dezvoltă din periostul orbitei, tecile nervului optic sau tecile musculare. Este frecvent la tineri.Tumora creşte foarte rapid, exteriorizându-se. Distruge globul ocular şi se propagă spre cavităţile vecine.Din punct de vedere histologic există două forme: nereticulate şi reticulate. Cele nereticulare sunt fibrosarcomul, rabdomiosarcomul şi sarcomul polimorf, iar cele reticulare sunt nediferenţiate şi diferenţiate.

II. Tumorile secundare ale orbitei

A. Tumorile benigne1. Mucocelul (din sinusul frontal)2. Meningiomul - de la nivelul sfenoidului.B. Tumorile maligne1. De vecinătate:- de la globul ocular: retinoblastomul şi melanomul- de la pleoape: carcinoamele palpebrale- de la sinusuri: sarcoame.2. Metastatice: de la cancerul de sân, ovar şi stomac.Diagnosticul pozitiv al tumorilor orbitare este dificil, necesitând investigaţii paraclinice, radiologice, tomografie computerizată, etc.Tratamentul este chirurgical, radiologic şi citostatic.Calea chirurgicală de acces se decide după localizarea tumorii, intervenţia chirurgicală efectuându-se de obicei în echipă mixtă oftalmolog-neurochirurg.