3.Poliartrita+reumatoida

8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida

1/82

POLIARTRITA REUMATOID


2/82


Cel mai frecvent imai studiat tip de reumatisminflamator

Afeciunesistemiccronicautoimun

articulaiileperiferice simetric

simptome generale

afectare extra-articular


3/82


4/82


Costuri (Marea Britanie)

pentru tratamentul PR (+ complicaii)240 milioane / an

costul total cca 1,3 miliarde / an

teste diagnostice

tratament

spitalizare, ngrijiri medicale

pierderi economice prin incapacitatea de munc apacienilorcu PR

Standards of Care for people with Inflammatory Arthritis. Arthritis andMusculoskeletal Alliance, Nov 2004


5/82

POLIARTRITA REUMATOIDetiologie

NECUNOSCUT


6/82


Factori genetici HLA-DR4

HLA-DR1

Factori de mediu

Factori infecioi- ar determina modificri nsistemul imun, ducnd la autoimunitate

Mycoplasma

virusul Epstein-Barr

virusul rubeolei, etc


7/82


Statusul hormonal Hormonii sexuali

afectarea predominent a sexului feminin

ameliorarea simptomatologiei pe perioada sarcinii revenirea/ agravarea simptomatologiei imediat

postpartum

inciden redus la femeile care utilizeazanticoncepionale orale

Hiperprolactinemiafactor de risc


8/82


9/82


10/82


11/82


Celule B

Celule T

Celuleprezentatoarede antigen

Celul B saumacrofag

Sinoviocite

Panus

CartilajSintez de colagenaze i

alte proteaze neutre

IL-1 iTNF- Condrocite

Factorreumatoid

Factori solubilii contact

directcelul-celul

Complexe imuneProdui bacterieni

IL-1, TNF-, etc

Macrofag

IL-1

Arend W.Semin Arthritis Rheum.2001;30(suppl 2):1-6;Arend WP, Dayer J-M.Arthritis Rheum.1990;33:305-315.


12/82


Stimul(limfocite T?)

IL-1TNF-

IL-8GM-CSF

IL-6

INFLAMAIE


13/82

POLIARTRITA REUMATOIDprogresia bolii

Adapted with permission from:Choy EHS, Panayi GS.N Engl J Med. 2001;344:907916.Copyright 2001 Massachusetts Medical Society.

Formare de capilare

Membranasinovial

hiperplaziat

Sinoviocitehipertrofice

Neutrofile

Celule T Celule B

Poliartrita reumatoid precoce

Poliartrita reumatoid stabilizat

Vili sinoviali

Angiogenezextensiv

Celule plasmatice

Panus

Os erodat

Neutrofile

Articulaienormal - genunchi

Capsula

Os

Membranasinovial

Sinoviocite

Cartilaj


14/82


Inflamaia sinovialei articulare

Distrucia cartilajului,

eroziuni osoase

Distrucia progresiv aarticulaiei, deformri articulare,

invaliditi

Durere

Afectarea calitii vieii


15/82

debut insidiossimptome nespecifice + afectarearticular n cursul a ctorva sptmni

debut acut / subacut afectare articular n cteva zile

Tablou clinic


16/82

primele manifestri - vagi simptome generaleastenie, inapeten, scdere ponderal,

transpiraii, subfebriliti

parestezii

slbirea forei musculare artralgii tranzitorii matinale, etc

oligoartrit simetricMCF, IFP degete II, III durere + redoare cu caracter inflamator

durere n a doua a nopii ameliorat de micare redoare matinal > 30 minute ameliorat de micare

activiti zilnice reapariia durerii i a redorii

Tablou clinic - debut


17/82

semne de inflamaie

tumefiere

degete n fusprin tumefierea IFP

estomparea proeminenelordate de capeteleproximale ale MC cnd pumnul e strns printumefierea MCF

sensibilitate la mobilizare semn Gaensslen +



18/82

mini calde, tremurnde, nendemnatice

fora de prehensiune

picioare se terge plica de flexie dorsal de la bazadegetelor



19/82

monoarticulargenunchiul

poliarticulararticulaii mari

unilateral



20/82

articulaiile afectate:

tumefiere

limitarea dureroas a micrilor pasive

forei musculare

hipotrofie muscular

contractur n flexie

deformri la nceput reductibile

Tablou clinic


21/82

Mna reumatoid


22/82

MCF, IFP degete II, III, bilateral, simetric, RCC

tumefiere pe faa dorsal a minilor

atrofia muchilor interosoi

mna n spate de cmil

aplatizarea dosului minii + 2 tumefieri (artic

pumnului + irul de MCF)

deviaie cubitala degetelor II-V iniial reductibil

unghi de 60cu axul palmar lab de crti

Mna reumatoid


23/82

degete n gt de lebdprimele 2 degete

flexia MCF i IFD + hiperextensia IFP

deformaien butonierdegete IV, V

flexia IFP + extensia IFD

degeten ciocan

flexia izolat a IFD

police n Z subluxaia palmar a primei falange + hiperextensia celei de a

II-a

police adductus

Mna reumatoid


24/82

Mna reumatoid


25/82

MTF degete II, III

dureri la mers

tumefierea dosului piciorului + perimaleolar + baza

degetelor

capetele distale ale MT pot ajunge n contact cu solul

caloziti plantare - dureroase

IFP flectate n ciocan

deviaieperonier i/sau tibial a degetelor

Piciorul reumatoid


26/82

artrit mediotarsian:

picior plat dificultate la mersul cu picioarele goale

durere la mobilizarea lateral a piciorului

compromiterea flexiei dorsale mers trit

Piciorul reumatoid


27/82


28/82

durerila extensia antebraului

redoare dureroasnsemiflexie + semipronaie

Cotul


29/82

tardiv

dureri bilaterale - accentuate de presiune atitudine vicioas antalgicn adducie + rotaie

extern

ridicarea braului - limitat

Umrul


30/82

durere inghinal, fesier, lateral

limitarea abduciei, rotaiei interne, extensiei fals scurtare a membrului inferoir

oldul


31/82


32/82

cervicalgii

afectarea artic atlanto-axoidiene laterale capul are

o nclinaie anteroar

luxaia atlanto-axoidiantergerea lordozei

cervicale + proeminena apofizei C2 + ridicarea capului e

dificil

durere la nivel occipital parestezii la nivelul minilor i picioarelor

retenie urinar / incontinen

spasme musculare involuntare

Coloana cervical


33/82

manifestri sistemice nespecifice

astenie, fatigabiliate, inapeten, scdere ponderal,

subfebriliti

Manifestri extraarticulare


34/82

tulburri trofice ale pielii la nivelul artic afectate

nodulii reumatoizisubcutanai

n zonele solicitate mecanic zone extensoare

duri, insensibili, mobili

vasculit + ulceraii

miozit reumatoidmialgii, astenie, atrofie

miopatii iatrogene

pleurezie

plmn reumatoid multinodular



35/82

afectarea cilor respiratorii mici, bronit,

broniectazie

cardiomiopatie reumatoid

pericardit

valvulopatii

leziuni renale, digestive

anemie hipocrom, normocitar, hiposideremic

leucopenie + granulocitopenien sdr Felty

adenopatii



36/82

neuropatii - senzitiv, senzitivo-motorie, vegetativ

afectarea SNC - mielopatii

episclerit, keratit ulcerativ, etc

sdr Feltysplenomegalie + neutropenie+ adenopatie +

anemie + trombocitopenie



37/82

Sdr inflamator

VSH >40-60mm/h

Fibrinogen

CRP

2-globuline, -globuline

Examene de laborator


38/82

Sdr disimunitar Factor reumatoidIgM

Ac antipeptid citric citrulinat

diagnostic precoce naintea aparieiei simptomelor diferenierea de alte reumatisme inflamatorii

confirmarea diagn n PR seronegativ

corelaie direct cu evoluia

Ac antinucleari

CIC

complement normal



39/82

Examenul lichidului sinovial

lichid opac

leucocite 50 000-60 0000/mm3

75% PMN

ragocite

testul cheagului de mucin negativ

FR



40/82

tumefierea prilor moi periarticulare precoce

ngustarea spaiului articular

osteroporoz subcondral

eroziuni marginale geode, pseudochiste

deformare articular, dezaxare

anchiloz

Radiologie



41/82




42/82

POLIARTRITA REUMATOIDevoluie

0 5 10 15 20 25 30

Durata bolii (ani)

Severitate

Fazatimpurie Fazaintermediar Fazatardiv InflamaieDisfuncii

Radiologic


43/82

POLIARTRITA REUMATOID- evaluare

numrarea articulaiilor afectate tumefiate, respectiv dureroase

evaluarea subiectiv a durerii scala VAS

determinarea activitii bolii DAS

evaluarea strii de sntate, a statusului funcional i a calitiivieii chestionare HAQ, SF-36, EuroQuol



44/82

POLIARTRITA REUMATOIDdeterminarea activitii bolii (DAS)

activitate crescut DAS > 3,7

activitate redus DAS 2,4

remisiune DAS < 1,6


45/82


46/82


47/82



48/82

POLIARTRITA REUMATOIDTRATAMENT

SCOP: ndeprtarea durerii

reducerea inflamaiei

protejarea structurilor articulare

meninereafuncionalitii

controlul implicaiilorsistemice.

Stategii terapeutice

Non-farmacologice Farmacologice Chirurgicale

Strategii terapeutice non farmacologice


49/82

Strategii terapeutice non-farmacologice

repausreduce inflamaia i durerea articular

kinetoterapie exerciii pentru meninerea forei musculare i a

mobilitiiarticulare, frexacerbarea inflamaiei.

managementul durerii masaj, stimulare electric transcutan,

acupunctur,etc.

imobilizare articular - pentru a evita micrile nedorite ale

articulaiilorinflamate ieventuale deformri.

ortezeimecanisme adaptative

educareapacientului ia familiei acestuia.

modificarea stilului de via.


50/82


51/82


52/82


53/82


54/82

Terapia medicamentoas


55/82

Terapia medicamentoasAINS

neselective + inhibitori de pompprotonic

inhibitori de COX-2 Celebrex,Rofecoxib, Nimesulid, Meloxicam,

inhibitori de 5-LOX

Terapia de fond

Metotrexat, AzathioprinSulfasalazinSruri de aurinhibitorii sintezei de pirimidin!?

Terapii biologiceDMARDs

inhibitorii sintezei de pirimidin!?inhibitorii receptorului solubil de TNF-

anti-TNF-antagonitii receptorului IL-1

Antalgice opioideTramal, Codein

Antalgice clasice

Ketoprofen

Co-antalgice

miorelaxante cuaciune complex

ALGORITM PENTRU TRATAMENTUL


56/82

ALGORITM PENTRU TRATAMENTULMODERN AL PR (I)

Diagnostic confirmat(criterii ACR)

Evaluare iniial(stadializare DAS)

Iniierea tratamentuluiMsuri generale(obligatorii)

Corticoterapie(facultativ)

general

local

AINSClasice+ inibitori

de pomp protonic

COX-2 selective

Evaluarea activitii bolii(ACR, DAS)

6-8 sptmni

ALGORITM PENTRU TRATAMENTUL


57/82

ALGORITM PENTRU TRATAMENTULMODERN AL PR (II)

Evaluarea activitii bolii

(ACR, DAS)

Remisie

completMonitorizare

periodic

Iniierea terapiei de fond

(MTX, SSZ, LEF?)

Boal activ persistent

MonitorizareperiodicRemisie

Reevaluarea terapiei de fond

Boal activ persistentsub tratament maximal3 luni

n

Schimbarea substanei(SSZMTX, LEFAZA)

Combinaii

(MTX+SSZ, SSZ+LEF


58/82

DMARD


59/82

DMARD s

= medicamente antireumatice care modific boala

imunosupresoare Metotrexat, Azathioprin

sulfasalazin

inhibitorii sintezei de pirimidinLeflunomid (Arava)

inhibitorii receptorului solubil de TNF-a- Etanercept (Enbrel)

anti-TNF-a-Infliximab(Remicade), Adalimumab(Humira)

antagonitii receptorului pentru IL-1Anakinra(Kineret)

Citokinele i distrugerea articular din PR


60/82

Citokinele i distrugerea articular din PR

TNF-

Sinovit / panus

Osteoclaste Sinoviocite Condrocite

Resorbie osoas Inflamaie articular Distrugereacartilajului

IL-1

Osteoclaste Monocite, macrofage Condrocite

citokine

Fibroblati

Terapie chirurgical


61/82

Terapie chirurgical

sinovectomie

artroplastie

tenoplastie

protezare articular


62/82

Diagnostic

precoce

Controlul semnelor

i simptomelor PR

Tratament precoce

Prevenirea distrugeriiarticulare

Meninerea integritiistructurale

Funcionalitatearticular

IAmeliorareacalitii vieii

Remisiune = ?

+


63/82

Tratament de recuperare- obiective

prevenirea reducerii/ meninerea funcionalitii

meninerea / refacerea forei musculare, tonifiere

muscular

meninerea / refacerea mobilitii articulare

rectigarea abilitii minii


64/82

Puseu acut inflamator

scderea durerii i inflamaiei:

meninerea mobilitii articulare:

meninerea forei i rezistenei musculare

meninerea troficitii i supleei structurilor capsulo-

ligamentare i tendinoase


65/82


repaus articular

repaus total

protejare articular

crioterapie

masaj cu ghea

tehnici de relaxare i reducerea stressului educarea pacientului


66/82


repaus articular - durerea i inflamaia

- previne deformrile articulare- evit stresul articular- redoarea articular

poziii funcionale: umr abducie 45 art pumnului flexie dorsal 20-30

degete n uoar flexie old abducie 45 (fr flexie!!) genunchi extensie picioare poziie neutr


67/82

Stadiu sub-acut

scderea durerii i inflamaiei

meninerea forei i rezistenei musculare

meninerea troficitii i supleei structurilor capsulo-ligamentare

i tendinoase

creterea amplitudinii de mobilizare

d


68/82

Stadiu sub-acut

mobilizri active ale articulaiilor afectate

mobilizri active ale altor articulaii

contracii izotonice, cu rezisten uoar

di d i i i


69/82

Stadiu de inactivitate

termoterapie antalgic, decontracturant, elasticitatea structurilor periarticulare naintea programului de kineto 10-20 min, 1-2x/ zi

electroterapie antalgic

masaj

hidroterapie

hidrokinetoterapie

St di d i ti it t


70/82


kinetoterapie

creterea i meninerea mobilitii articulare,

creterea forei i rezistenei musculare,

creterea capacitii aerobice,

ameliorarea funciei biomecanice articulare,

creterea densitii minerale osoase,

ameliorarea funcionalitii,

reeducarea minii,

reeducarea mersului

mbuntirea strii generale a pacientului

St di d i ti it t


71/82

Stadiu de inactivitate kinetoterapie

evitarea poziiilor vicioase, adoptate cu scop antalgic

evitarea flexumului de genunchi i old

se evit statul prelungit pe scaun/ fotoliu

decubit dorsal mbr inferioare n extensie (fr perne sub genunchi)

decubit ventral 60-90 min/ zi, intermitent

evitarea flexiei plantare, a varusului piciorului, a degetelor n ciocan

atel posterioar (gamb, clci, talp) susinerea piciorului la 90 fa de gamb

susintori plantari - pt prezervarea bolilor piciorului

nclminte comod

St di d i ti it t


72/82

Stadiu de inactivitate kinetoterapie

evitarea poziiilor vicioase, adoptate cu scop antalgic

evitarea devierilor minii

se evit activitile care solicit flexorii degetelor

apucarea obiectelor cu ambele mini

pt prehensiune va folosi mai mult palma dect degetele

ntrirea extensorilor degetelor pt a evita deviaia cubital

evitarea activitilor care oblig la meninerea unei poziii de deviere a

pumnului manon rigid la nivelul pumnului



73/82


kinetoterapie

deviaie cubital a degetelor

reeducare gestual

se recomand prehensiunea bidigital termino-terminal

n prehensiunea police-digito-palmar, se evit pronaia

posturare

de repaus pumn n uoar extensie, MCF n uoar flexie i orientare radial, IFP

n uoar flexie, IFD libere, police n uoar opoziie cu primul spaiu interdigital

mobilizarea articulaiilor vecine

mobilizarea pumnului i degetelor ntrirea ap extensor al degetelor, carpului i ap flexor al degetelor

ntrirea interosoilor i lumbricalilor

ntrirea flexorului, extensorului scurt i lungului abductor al policelui



74/82


kinetoterapie

deformaia n gt de lebd reeducare gestual

posturare n repaus n poziie funcional

restabilirea echilibrului muscular

deformaia n butonier reeducare gestual

prehensiune bi-/ tri-digital termino-terminal

posturare poziie funcional

exerciii pentru flexorul profund al degetelor

mobilizarea MCF

police n Z

posturare cu policele n abducie maxim

exerciii pt flexorul profund al policelui, lungul abductor i opozantul policelui

St di d i ti it t


75/82


kinetoterapia preferabil dup-masa

stretching zilnic

nclminte special care s atenueze ocurile

evitarea exerciiilor care provoac durere articular ce

dureaz mai mult de 1 or dup efectuarea lor

discomfortul uor n urma exerciiilor este normal

T i i l


76/82

Terapie ocupaional

meserii legatul crilor;

cartonajul;

esutul de covoare;

mpletitul (nuiele sau textile) munca de artizanat

jocuri cu bile;

sortatul de mrgele pe diferite mrimi;

nirarea mrgelelor pe srm sau a;

cusut, brodat

readaptarea la deprinderile i posturile uzuale, profesionale (toaleta

zilnic, mersul, scrisul, desenul)

reintegrarea n munc

T i i l


77/82

Terapie ocupaional

T i i l


78/82

Terapie ocupaional

T i i l


79/82

Terapie ocupaional

T i i l


80/82

Terapie ocupaional

T i i l


81/82

Terapie ocupaional

Terapie ocupaional


82/82

Terapie ocupaional

Date post:	02-Jun-2018
Category:	Documents
Upload:	adryan-ady
View:	218 times
Download:	0 times

3.Poliartrita+reumatoida

Documents