26.Intestin_subtire_2003

Diverticuloza

Afectiune rara a intestinului subtire

Comunicare variabila cu lumenul tubului digestiv

Diverticul congenital tractiune

dobindit pulsiune

Hipermotilitate intestinala cu propulsie deficitara

obstructie intestinala cronica incompleta

Patologia Chirurgicala a Intestinului Subtire

Simptomatologie

Dureri cu caracter de crampe postprandial < 90ʹ

Greata

Varsaturi

Meteorism postprandial

Episoade diareice

Sindrom de malabsorbtie – anemie – scadere ponderala


Diagnostic

Simptomatologie clinica

Proba Pansdorf

Endoscopia intestinului subtire


Forme Clinice

F. Oligosimtomatica – descop. radiologic / intraop

F. cu dischinezie jejunala

- dureri periombilicala / epgastrice intermitente- diaree capricioasa- scadere ponderala

F. cu sindrom de malabsorbtie

- anemie megaloblastica- steatoree


F. Complicate

Complicatii inflamatorii- diverticulita acuta – perf. perit. Secundara- plastron diverticular

Complicatii hemoragice - HDS melenacoleragie

ulceratie cu fistula vasculara

Complicatii ocluzive prin- bride si aderente sec. unor procese inflamatorii- invaginatie si volvulus fav. de prezenta diverticulului


Tratament

Medical- regim alimentar- med. simptomatica antispastice

probiotice intestenz. pancreatice

Chirurgical - enterectomie nu pe intindere mare- diverticulectomie- plastron trat. Conservator

ulterior chirurgical

- ocluzie enterectomiederivatie interna


Diverticulul Meckel

Anomalie de involutie a canalului omfalo-mezenteric

segment juxtaintestinal

2% din populatie

Situat pe marg. antimezostenica a primei anse ileale

Forma - libera- fixata la ombilic

mezenteransa subtire


Prezinta cele 4 straturi ale intest. subt. si vasc. proprie

1/3 cazuri insule de tesut heterotopic gastricpancreaticcolic

Mut clinic


Complicatii

Ulcerul div. Meckel

- hemoragie crize dureroaseH. digestiva

abs. lez gastrice / dd

- perforatie intr-un timpin doi timpi fistulizare int

ext


Diverticulita acuta - catarala- flegmonoasa- gangrenoasa

perforatie liberalocalizata

Simptomatologie asemanatoare apendicitei acute

Tratament- diverticulectomie simpla- diverticulectomie + rez. cuneiforma + enterorafie- rez. Ileala + anastomoza


Tumori div. Meckel

- T. benigne lipom, hemangiom, leiomiom- T. maligne adenocarcinom

sarcomcarcinoid – secretant de serotonina

(5hidroxitriptamina)- histologic benigna- evol maligna prin meta hep

Evolutie complicatii - hemoragice- ocluzive

Tratament chirurgical – enterectomie cu depasirea cu 10 cma limitelor tumorii


Ocluzia intestinala 3-5% din totalul ocluziilor

3 mecanisme patogenice

- strangularea ansei prin div. lung nod diverticular

- volvulus intest pe un ax determinat de div Meckel fixat

- prin invaginatie - antrenarea segmentului ilealproximal in cec distal


Tuberculoza Intestinala

Localizare rara

10% localiare primitiva prin ingerare de lapte infestat

90% secundara afectarii pulmonare

Cai de inoculare digestivahematogenalimfatica

Localizarea cea mai frecventa ileon terminalcec


Forme Clinice

F. Stenozanta stenoza cicatriceala

stenoza atrofica – ileon

stenoza hipertrofica – jejun

- leziuni multiple

- durere colicativa paroxistica abdominala postprandiala

- 10-15 accese repetitive sdr. de colici etejate


F. Enteroperitoneala asp hipertrofic / pseudotumoralileon terminal + cec

- granulatii bacilare pe seroasa peritoneala

- plastron tuberculos entero peritoneal - dureri paroxistice- diaree rebela- varsaturi

- fistulizare interna sau externa

F. Ulcerata – m. antimezostenica – fibrozare stenozanta- perforatie


Tratament

Medical – tuberculostatice

Chirurgical – indic. absoluta in stenozele ocluzive

F. ulcerate cu peritonita difuza

- enterectomie cu ileo-transverso-anastomoza

- hemicolectomie dreapta


Boala Crohn

ileita terminala – enterita regionala

afectiune inflamatorie de etiol obscura cu localizarefrecventa la nivelul ileonului terminal

inflamatie granulomatoasa nespecifica cu evolutieacuta sau cronica

descrisa (1932) de B.B.Crohn, Ginzberg si Oppenheimer


Anatomie patologica

Localizare ileala – 30-40 cm + mezenterul adiacent

Stadiu acut lez. mezenterice depasesc pe cele intest

mezenterul - limfadenita- edematiat- adenopatii

lez. Intest – parcelare


Stadiu cronic

- segm intestinal hipertrofiat, rigid

- ingust. lumenului prin – hipertrof. scler. a lumenului- mezenterita retractila

- ansa cu aspect pseudotumoral

- fistulizare in organe vecineperineuperetele abdominal anterior


Clinica

F. Acuta

- F. pseudoapendiculara

- durere fosa iliaca dr, greata, varsaturi, semne deiritatie peritoneala fosa iliaca dr

- diaree – semn neobisnuit

- F. peritonitica – contractura abd – perforatie

- F.ocluziva – ocluzie inalta + sdr. febril


F. Cronica

- episoade ocluzive pasagere (Sdr. KÖNIG)

- diaree

- scadere ponderala

2 aspecte particulare - lungimea afectata – 20-40 cm

- limitare neta la ileonul terminal


Eplorari paraclinice

- Ex. Radiologic - proba Pansdort

- stadiul acut – aspect de ileita - img lacun marginale pe intest de calib norm

- stadiul cr. - ingust ileon terminal – semnul coardei

- Irigografie

- Proteinemie scazuta

- VSH + fibrinogen crescute


Complicatii

- Hemoragia Digestiva

- Ocluzia Intestinala

- Perforatia in peritoneul liber

- Perforatie in organe vecine vecine – fistulizareint subtire

- in organe cavitare vez urinaravagincolon

- la exterior rect


Tratament

- Medical antibiotice + sulfamide intestinaleantiinflamatorii

- Chirurgical – indicatii :

- F. colitice cu dureri persistente si pusee diareice frecvente- F. cu denutritie si anemie- F. complicate

Enterectomie segmentaraDerivatie digestiva interna


Infarctul entero-mezenteric (ischemia acuta)

- IEM infiltratie sanguina a peretelui intestinal si mezouluiadiacent sec unei perturbari a circ mezenterice.

- 3 mecanisme obstructie arterialaobstructie venoasa

apoplexie de origine neurovegetativa

- Caracteristic – infiltratia sanguina parietala


Anatomie patologica3 stadii

Stadiul de apoplexie ansa rosie-cianotica

dilatatie capilaraexudat interstitial

stadiu reversibil

Stadiul de infarct efractiuni capilare = infiltrate parietalansa neagra – violaceestadiu ireversibil

Stadiul de gangrene tromboza vaselor parietale

necroza parietalaansa de culoare neagra-gri


Infarct intestinal - acumulare lichidiana intraparietala, intraluminala si intraperitoneala

Soc hipovolemic Al III- lea sector

Lez int. intestinalmezenterul

peritoneul

Cea mai afectata – mucoasa intestinala

In raport cu lungimea intestinului afectat- infarct segmentar

- infarct total sau subtotal


F. clinice

Inf. de origine arteriala 60% - tr. Art. Mez. Sup.

3 forme

- Infarct prin tromboza arteriala 60%

Fact favorizanti hipotensiuneocluzie intestinala

arterita Bürger


- Infarct prin embolie – 37%

- Fav de orientarea aproape paralela a art mez.sup. cuAo

- apare la pacientii cu FApostoperatorpostpartum

- Inf. Int limitat cu ansa defunctionalizata

- necroza de mucoasa – ocluzie- stenoze multiple


Infarct de origine venoasa – 40%

Determinat de 2 factori

- hipercoagulabilitate sanguina policitemiehemoconcentratiecarcinomatoza

- staza portala – sec cirozei

unui factor septic de vecinatate


Factori favorizanti

antecedente flebitice pelvine

iradierea

traumatisme abdominale

splenectomia

96% - v. mez. Sup







Tratament

Trat medical conservator

asp. gastrojejunala continuaterapie anticoagulanta

corticoterapieantibiotice

reechilibrare hidroelectrolitica si metabolica

Trat chirurgical – de electie –

precedat de reechilibrare energica


Metode

– obstructii limitate

- metode de revascularizare- embolectomie- reimplantare trunchi art. mez. sup.- shunt sau by-pass aorto – mesenteric- enterectomie

- obstructii intinse – trat conservator


Ischemia cronica

Ischemia cronica – pr. degenerativ parietal a mez sup

Irigatie conservatoare

Apare la varstnicicoronarieni

arteritici

Clinic - angor abdominal – ischemie paroxisticasau

- claudicatie intermitenta intestinala


Anatomie patologica

Leziuni localizate in proportie de 95% la origineaart. Mez. Superioare

3 tipuri

- placa de aterom

- ingrosare de lumen pe 1-2 cm

- stenoza inelara scleroasa +/- calcificare


Diagnostic

Semn major

– postprandiala - localizata in epigastru si mezogastru- apare postprandial- este violenta- survine in pusee- proport. cu cantit. de alim. ingerate

- distensie abdominala

- greata – uneori varsaturi

- denutritie


Tratament

Tratament medical – esential – trat al aterosclerozei sist.

Trat chirurgical- revascularizarea intestinului prin:

rezectia zonei stenozate + plastieop derivative – by pass aorto – mesenteric

reimplantarea art mez sup in aorta

- op hiperemiante simpatectomie lombara

simpatectomie periarteriala mezenterica


Tumori intestinale

Clinica Mayo – 20 ani – 700 cazuri

358 tumori benigne185 tumori maligne

163 tumori carcinoide

35 tipuri histologice

Localizare frecventa – extremitati

Diagnostic tardiv


Evolutia tumorii in raport cu lumenul intestinal

Endoluminala obstacol

invaginare

Intraparietal infiltratie – stenoza progresiva

Subseros – f pediculate volvulare


Diagnostic

Clinic sugerat de:

- tulb dispeptice necaracteristice- dureri vagi, intermitente, postprandiale- perioade alternative constipatie / diaree

- fen subocluzive intermitente – Sd Konig

- hemoragii digestive melenahem oclute

Anemie secundara hipocroma


Ex local - f. tum. palpabila mobila

fixata

- ascita

- denutritie


Expl paraclinice

Rx abdominal pe gol

- Imagini hidroaerice – ocluzie- Pneumoperitoneu – perforatie- Dist. gazoasa volumin. – subocluzie

Proba Pansdorf - stenoza tumorala – asp de frunza de feriga- dilatatie si staza in ansa supraiacenta obstacolului- dilat. diverticulara cu m. rigide sugestiva pt sarcom


Echo abdominal

CT

Videocapsula

Endoscopie intestinala – eventual intraop.


Complicatii

Ocluzia intestinala prin obstructieinvaginatievolvulare

Perforatie cu peritonita difuza secundara prin- necroza si ulcerarea tumorii- dilatatie in amonte si perforatie diastatica- suprainfectarea tumorii abces localizat

fistulizare

Hemoragie prin - ulcerarea tumorii- interesarea vasc entero-mezenterica


Tumori benigne

frecvent asimptomatice

debut prin complicatii

gravitate determinate de:- posib ap de complicatii dramatice- degenerare maligna

asocierea unor forme de t. benigne cu lez. teg. si osoase- sdr. Peutz – Jeghers- sdr. Gardner


Polipi adenomatosi - sesili- pediculati - trat endoscopic

- chir. clasic

Leiomiomul – t. multiple, mici, hemoragice

Fibrom – dim mari – fistulizeaza in lumen

Lipom – loc. ileala – invaginatie

Angiom – t. struct. vasculara – hemoragii recidivante

Arteriografie


Endometrioza

- muc. endometriala in lumen- h. dig. concomitenta cu fluxul menstrual

T. chistice

- chistul enteroid - congenital- nu comunica cu lumenul

- pneumatoza chistica - asp ciorchine de strugure- ileal- asp. histo limfatic


Tumori maligne

Sarcomul

- cea mai frecventa t. maligna a int. subtire- pacienti tineri- macroscopic 3 forme

- f. polipoida – dezvoltare intraluminala- f. infiltrative – nu int. mucoasa- f. diverticulara – volumin. cu afect. muc.

- microscopic - structuri limfatice - limfosarcoame- reticulosarcoame

- localizare ileala terminala- det. ganglionare


Diagnostic

diaree rebela la tratament

dureri difuze

alterarea starii generale

febra

anemie


Complicatii frecvente - hem. digestiva- ocluzie- perforatie

Tratament – chirurgical

- enterect. larga cu limfadenectomie

- hemicolectomie dreapta


Adenocarcinomul

Frecvent intre 50 – 70 ani

B > F

Localizare predominenta – ileon terminal

F. mici, stenozante

Diseminare regionala si generala tardiva

F. sincrone

Tratament – exclusiv chirurgical


Stadializare TNM T0 – tumora primara nu poate fi gasita

Tis – carcinom in situ – intraepit. sau cu invaz in lamina propr.

T1 – t. invadeaza submucoasa

T2 – t. invadeaza musculara

T3 – t.invadeaza seroasa

T4 – t. invadeaza alte struct. sau depaseste peritoneul visceral


N0 – nici o meta. limfatica regionala

N1 – metastaze in 1-3 ganglioni

N2 – metastaze in 4 sau > 4 ganglioni limfatici

M0 - nu se evidentiaza metastaze in org. tinta

Mx - metastaze prezente


Tumori carcinoide

t. cromafine derivate din celulele Kulsitki ale glandelor Lieberkuhn

t. sesile, mici, unice / multiple

localizare mai frecvent pe ileon

2 varietati

- t. nesecretante, benigne, asimptomatice- t. secretante - secreta serotonina

- det. meta la distanta, predominant hepatice- responsabile de sindromul carcinoid


Tumori caracterizate prin 4 elemente semiologice 1. Simptome abdominale - dureri intermitente

- sd. Konig- diaree abundenta- scadere ponderala

2. Sindrom vasomotor – flush carcinoid

- congestie faciala si toracica- astenie fizica- dispnee astmatiforma- lipotimie cu hipotensiune


3. Sdr. Cardiac

– leziuni ale cordului drept – stenoza valvelor pulmonare si tricuspide

4. Sdr. Biologic

- crestere a serotoninei sanguine- a acid 5- hidroxi indolacetic in urina (precursor)


Evolutie – lenta

Tratament

- enterectomie

- extirparea meta. hep. – cind este unica

- rezectie hepatica – meta. grupate


Enterita regionala nespecifica

proces inflamator de patogenie obscura

intereseaza portiuni de dim. variabile ale int. subtire cu limite nete fata de segmentele limitrofe

ileonul terminal – cel mai afectat

gravitatea depinde de● intinderea leziunilor - panileita

- panenterita● aspectul lezional


Jejunita segmentara – manif ca ocluz inalta febrila ● Etiologie – stafilococie sub trat antibiotic ● Evolutie – stare toxico – septica

Necroza perforatie peritonita secundara


2.Enterita flegmonoasa - adult tanar – sex M

- grava

- localizare jejunala

- clinica – peritonita acuta

- bloc inflamator – plastron peritonita difuzaperitonita localizata


3.Enterita acuta ulceronecrozanta

- stadiu supraacut al precedentei forme

- necroza parietala precoce si peritonita

- predominente sunt manif. generale

alt. profunda stare gen.torpoare

febrafrison

colaps


Tratament

Medical antibioterapiemedic. antiinflamatorie

repaus digestiv

Chirurgical nu apendicectomie

complicatii - enterectomie- derivatii interne


Enterita de iradiere ● apare dupa iradieri ale cancerelor genitale la femeie

● mai rara decat rectita sau sigmoidita de iradiere

● poate apare - in cursul iradierii

- dupa luni sau ani

● leziunea initiala – endarterita trombozanta


Complicatii - perit. generalizata

- perit. localizata

- fistulizare in - organ digestiv f enteroenteralaf enterocolica

- organ extradigestiv f enterovezicalaf enterovaginala

- la tegument - HD inferioara

- cicatrizare – stenoza – ocluzie


Diagnostic- colici intestinale- diaree- rectoragii

antecedente – iradiere pelviabdominala

Tratament - f. necomplicate regim alimentar de crutare

stimularea motilitatii- f. complicate – trat chirurgical


Date post:	12-Dec-2014
Category:	Documents
Upload:	gabriela-dragoi
View:	107 times
Download:	0 times

26.Intestin_subtire_2003

Documents