25837726-RADIOPROTECĹ˘IA-IN-MEDICINA-DENTARÄ‚

8/13/2019 25837726-RADIOPROTECĹ˘IA-IN-MEDICINA-DENTARÄ‚

http://slidepdf.com/reader/full/25837726-radioproteclia-in-medicina-dentarae 1/241

RADIOPROTECŢIA ÎNMEDICINA DENTARĂ

Ghid de radioprotecţie înradiologia dentară



1. INTRODUCEREMaterialul a fost realizat pe baza

Ghidului de radioprotecţie înradiologia dentară elaborat deC.N.C.A.N. pe baza publicatieiComisiei Europene, seriaRadioprotectie nr. 136/2004: “Ghidul

european de radioprotectie inradiologia dentara – Utilizarea insiguranta a radiografiilor in practica

dentara”.



1.1 De ce este necesararadiografia in medicina dentara?

Pentru diagnosticPentru planificarea tratamentuluiUrmarirea efectului tratamentului si

a evolutiei leziunii



1.2 De ce radioprotectie inradiologia dentara?

Radiografia implica expunereapacientului si expunerea potentiala apersonalului

Orice expunere la radiatii X implicaresponsabilitatea asigurarii protectieiadecvate



2. DOZA DE RADIAŢIE ŞI RISCUL Leziunile produse de radiatii (efecte biologice)

Cauza principala: ruperea ireversibila alantului AND

Efecte stocastice : marimea riscului este

proportionala cu marimea dozei de radiatieEfecte deterministice : nu sunt luate indiscutie in radiologia dentara datorita

nivelului scazut al dozei de radiatie



2.2 Doza de radiaţii Doza absorbita, doza echivalenta si doza

efectiva : termeni definiti in NSR-01 – Normele fundamentale de securitateradiologica, publicate in M.O. nr. 404bis/2000.

Doza pacientului si nivele de referinta indiagnostic : termeni definiti in Normeleprivind radioprotectia persoanelor in cazulexpunerilor medicale, publicate in M.O. nr.446 bis/2002

(se prezinta definitiile din norma)In practica, doza efectiva nu poate fi masurata in vivo – se estimeaza

prin modelare pe calculator si prin studii de laborator.



2.3 RiscurileDetrimentul radiatiei asupra sanatatiipoate fi considerat ca daunele totaleexperimentate de o persoana iradiata (incazul efectelor stocastice detrimentulradiatiei include riscul aparitiei canceruluifetal, a cancerului nonfetal si a efectelorereditare).In radiologia dentara se considera cariscul aparitiei efectelor ereditare esteneglijabil.Populatia tanara este mai sensibila laefectele radiatiilor ionizante



Tabelul 2.1 – Dozele efective şiriscurile apariţiei efectelor stocastice

Tehnici de radiografie Dozaefectiva(µSv)

Risc de cancerfatal (la 1 milionlocuitori)

Radiografie intraorala (bite

wing/periapicala)

1 – 8,3 0,02 – 0,6

Antero-maxilo-oclusal 8 0,4

Panoramic 3,85 – 30 0,21 – 1,9

Radiografia cefalometricalaterala

2 – 3 0,34

Tomografia transversala(o sectiune)

1 – 189 1 - 14

Scanare CT (mandibula) 364 – 1202 18,2 - 88

Scanare CT (maxilar) 100 – 3324 8 - 242



Conditii:

Colimator Ø 60 mmEcrane cu pamanturi rare

Datorita introducerii in radiologiadentara a tomografelor volumetrice (tehnologie cone beam CT), carenecesita doze comparabile curadiografia panoramica, se eliminautilizarea CT conventionale, deci sidozele pacient datorate acesteitehnici se reduc.





Tabelul 2.2 Numărul estimat de radiografii dentare în câteva ţări ale UE

Ţara U.E. Numar anual deradiografii x 1000

Numarul anual deradiografii la 1000 de

persoane dinpopulatie

Danemarca 2400 449Germania 22520 274Spania 5515 138Luxembourg 191 433Olanda 2700 169Portugalia 986 96Finlanda 1484 286Suedia 15000 1660Marea Britanie 12500 209



2.4 Doze şi riscuri în context Fondul natural: 2,4 mSv/an/persoanaUn zbor Bruxelles – Singapore: 0,03 mSvUn zbor Bruxelles – Atena: 0,01 mSvDoza efectiva datorata expunerilorretroalveolare, panoramice sicefalometrice este echivalenta cuexpunerea pentru 1 – 5 zile la fondulnatural de radiatiiDoza efectiva datorata expunerii CT esteechivalenta cu expunerea pentru 1 an lafondul natural de radiatii



3. JUSTIFICARE: CRITERII DEREFERINŢĂ

Justificarea expunerii medicale dentare esteceruta conform prevederilor articolului 3 dinNormele privind radioprotectia persoanelor incazul expunerilor medicale la radiatii ionizante.

Orice expunere RX supune pacientul la un risc. Înconditii normale, riscul de la radiografiile dentareeste foarte scazut. Cu toate acestea, este esentialca orice examinare RX dentara trebuie saprezinte un beneficiu net pentru pacient,

cântarind beneficiile de diagnostic, potentiale,totale, pe care le produce, fata de detrimentulindividual pe care expunerea îl poate cauza.Trebuie luate în considerare eficacitatea,beneficiile si riscul tehnicilor alternativedisponibile, având aceleasi scopuri, dar carepresupun o expunere RX mai mica sauinexistenta.



Pentru ca procesul de justificare sa poatafi îndeplinit, este esential ca selectareatipului adecvat de radiografie sa fie bazatape istoria pacientului individual si peexaminarea clinica . Este inacceptabilaefectuarea "de rutina" a radiografiei ,

bazata pe o abordare generala în loculprescrierii individuale.O examinarea "de rutina" sau "descreening" este definita ca examinarea încare este efectuata o radiografie indiferentde prezenta sau absenta semnelor sisimptomelor clinice.



La alegerea examinarii radiografice adecvate, trebuie safie luate în considerare extinderea bolilor, viteza lor dedezvoltare si precizia diagnosticrii cu tehnica imagisticarespectiva.

Consultarea unui ghid faciliteaza procesul de selectarea radiografiilor. Aceste ghiduri, numite ,,criterii dereferinta" sau ,,criterii de selectare" exista atât pentru

radiologia medicala cât si pentru radiologia dentara.Criteriile de Referinta Radiografice au fost definiteastfel: "descrierea conditiilor clinice obtinute din istoria,simptomele si semnele pacientului care identificapacientii care probabil pot beneficia dintr-o tehnicaradiografica particulara".Ca orice recomandari, Criteriile de referinta radiograficenu au intentia sa fie constrângeri rigide în practicaclinica, ci un concept de buna practica, în care se iau înconsiderare nevoile pacientului individual.



Termenul de ,,criterii de referinta" estepotrivit pentru practicieni medicali, iar

termenul radiografie face referire, deobicei, la un specialist în radiologie.

Unii dentisti pot trimite pacienti pentruradiografie la spitale sau la colegii dentisti,atunci când acetia nu au echipamentulradiologic necesar în cabinetul propriu.Când acest medic dentist actioneaza ca unmedic ordonator, medicul dentist trebuie

sa se asigure ca informatiile clinice alepacientului sa fie furnizate persoaneiresponsabile pentru expunere.



Diagnosticul de cariedentară



3.1. Diagnosticul de carie dentară Riscul de aparitie a cariei dentare trebuieevaluat la toti pacienii noi si ulterior, laprogramarile ulterioare, pe masura cefactorii de risc se pot schimba în timp.

Prin identificarea pacienilor cu cel maimare risc de carii, clinicienii pot efectiv

implementa tehnici de prevenire pentru amentine cat mai mic riscul de aparitie acariei dentare.



Caria este o boala multifactoriala carenecesita o evaluare mai accentuata acategoriei de risc.

Categoriile importante de risc identificate în timpul evaluarilorsistematice sunt:

· Evidenta clinica a bolilor anterioare· Obiceiurile alimentare· Istoria sociala· Utilizarea fluorurii· Verificarea placii· Saliva· Istoria medicala



3.1.1. CopiiLeziunea timpurie a smaltului progreseaza relativ lent,fiind nevoie de aproximativ 2 ani pentru ca leziuneasa ajunga la dentina, chiar dac evolutia nu esteinevitabila.

Radiografiile bitewing constituie un ajutor esential înexaminarea clinica.

Examinarea clinica initiala trebuie sa includa oevaluare a riscului de aparitie a cariei (mare, mediusau mic).





3.1.1. CopiiEvaluarea riscului este importanta în determinareamomentului radiografierii si, de aceea, trebuie facutala fiecare examinare ulterioara a pacientului, ceea cene asigura ca intervalul de timp dintre radiografiidevine specific pentru fiecare pacient.

Este posibil ca adoptarea urmatoarelor recomandarisa conduca la efectuarea a mai multe radiografii.Totusi, acest lucru este justificat deoarece conduce lao mai bun îngrijire a sanatatii pacientului.





Radiografiile bitewing nu trebuieefectuate mai des, si este foarteimportanta o reevaluare a riscului deaparitie a cariilor pentru a justificaacest interval. Dovezile de absenta aunor carii active sau noi este unindicator ca acel copil a trecut la ocategorie de risc inferioara ( moderat sau scazut ).



În cazul copiilor cu risc moderat de aparitie a

cariilor, radiografiile bitewing sunt utile îndiagnosticare.Multi autori raporteaza o contributiesemnificativa la stabilirea diagnosticului prinutilizarea radiografiilor bitewing, variind cu150 % pâna la 270 % fata de examinareaclinica singura.Când un copil este clasificat în categoria derisc moderat, urmatoarea radiografie bitewingtrebuie efectuata la interval de 12 luni.Absenta leziunilor noi sau active indica faptulca acest copil a intrat într-o categorie de riscscazut .



La copii cu risc mic de aparitie a

cariior, radiografia bitewing trebuiesa tina cont de incidenta cariilor lanivelul populatiei respective.Radiografia bitewing trebuie sa seefectueze la intervale de 12 - 18 luni în cazul dentitiei de lapte si dupa 24de luni în dentitia permanenta, desi

pot fi stabilite intervale mai mariatunci când riscul de aparitie acariilor continua sa ramana scazut.



3.1.2. Adulţi Pentru adultii care prezinta risc ridicat de aparitie a cariilor,se recomanda efectuarea de radiografii bitewing o data la 6luni, pâna la constatarea absentei unor leziuni active saunoi si pacientul intra într-o alta categorie de risc.

Pentru adultii care prezinta risc moderat de aparitie acariilor, se recomanda efectuarea de radiografii bitewinganual , pâna la constatarea absentei unor leziuni active saunoi si pacientul intra într-o alta categorie de risc.

Pentru adultii care prezinta risc mic de aparitie a cariilor, serecomanda efectuarea de radiografii posterioare bitewing lainterval de 2 ani . Se pot utiliza intervale mult mai mariatunci când exista în mod continuu, riscul mic de aparitie acariilor.



Ghid de utilizare a metodelor imagistice- Patologia carioasa si endodontie-

Cariile proximale



Ghid de utilizare a metodelor imagisticemoderne in cabinetul stomatologic

• carie distala 3.7 si mezio-ocluzala 3.8

3 1 3 M t d lt ti



3.1.3. Metode alternativeradiografiei pentru diagnosticul

cariilor dentareAu fost dezvoltate metode alternative radiografiei , cade exemplu: fibroscoape intraorale (Fibre Optic TransIlluminance - FOTI), masurtori de conductibilitate electrica(ECM).

Alte tehnologii mai noi includ: fluorescena cantitativaindusa de lumina (Quantitative Light – InducedFluorescence (QLF)), fluorescena cu laser în infrarosu(Infrared Laser Fluorescence - DIAGNOdent) si fibroscoapeintraorale digitale (Digital Imaging Fiber OpticTransillumination - DIFOTI).



Câteva din aceste tehnici au limite,

care afecteaza diagnosticul pus pebaza lor sau limite datoratedisponibilitatii comerciale, iar înanumite cazuri au limite practice închirurgia dentara.

Alte metode alternative necesita ocercetare ulterioara in vivo sivalidare. Totusi, mai multe dinaceste tehnici apar promitatoare sipot deveni o parte acceptata intehnica de diagnostic de rutina a

unui practician.



Radiografia în managementuldezvoltării dentiţ iei



3.2. Radiografia în managementuldezvoltării dentiţ iei

Exista multi copii care necesita tratamentortodontic. Când un astfel de tratament estenecesar din punct de vedere clinic, cei mai multicopii sunt tratati adecvat în jurul vârstei de 12-13ani si necesita radiografii pentru a confirmaprezenta si starea tuturor dintilor. Ocazional, va finecesara o examinare radiografica la o vârstatimpurie, atunci când exista o dezvoltareanormala a dentitiei sau când copilul prezintadureri sau a avut o trauma.

Expunerea la radiatii ionizante a copiilor prezintariscuri mai mari decat expunerea adultilor . Înconsecinta, importanta justificarii radiografieieste esentiala.



De obicei, examinarea radiologica consta înradiografia panoramica (sau prin radiografiilaterale oblice dreapta sau stânga).Radiografiile oclusale sunt invariabil necesare

pentru a completa radiografiile laterale oblice, darnu sunt necesare în cazul radiografiilorpanoramice. Astfel de expuneri furnizeaza înputine cazuri informatii suplimentare fata de

examinarea panoramica. Deci, acestea pot fiprescrise numai daca au fost justificate împreunacu radiografia panoramica.



3.2.1. Radiografiile ortodontice

Radiografia este necesara în urma examinarii clinice,pentru o parte a pacienilor cu probleme ortodontice.În plus, un pacient în stadiul dentitiei mixte, poate sanecesite radiografie pentru a determina daca

tratamentul este corect. Daca radiografiile precedentesunt disponibile, acestea pot sa contina toateinformatiile de care clinicianul are nevoie înmanagementul ulterior al cazului.

O examinare clinica este necesara pentru a asigura caradiografiile cerute vor fi potrivite pentru problemaortodontica specifica pacientului. De asemenea,necesitatea radiografiei pentru a monitoriza evolutiatratamentului este dependenta de o atenta evaluareclinica.



Diferite studii au confirmat ca o examinare clinica completata demodele de studiu este adesea suficienta pentru planificareatratamentului. Cercetarile care folosesc algoritmi si indicatoriclinici, au aratat ca o reducere considerabila a numarului de filmeortodontice este posibila fara a compromite tratamentulpacientului.

Radiografiile cefalometrice sunt adeseori necesare pentru anumitipacienti care sunt supusi tratamentului ortodontic. Schema dintabelul 3.3 ofera o descriere simplificata a acelor cazuri care

necesita radiografie cefalometrica laterala. În plus, o radiografiecefalometrica trebuie efectuata :

· La sfârsitul tratamentului cu dispozitivul functional , pentru aobserva pozitia în care se afla incisivii inferiori.

· La sfârsitul tratamentului pre-chirurgical în cazurile ortodontice.· Chiar înainte de terminarea tratamentului cu dispozitivul fixat ,

pentru a evalua pozitia incisivilor inferiori.

Când se evalueaza pozitia incisivilor inferiori, radiografiacefalometrica este recomandata numai daca informatia schimbadecizia ortodontului cu privire la mecanica de finisare a regimuluide retentie.



3.2.2. Alte puncte de vedere

Radiografia antero-posterioara afetei/capului este utila în cazul pacienilorcu asimetrie faciala.Valoarea radiografiei mâinii sau a

încheieturii în practica ortodontica a fostpus în discutie, deoarece acestor imaginile lipseste siguranta de a preveni ocrestere rapida.



Ghid de utilizare a metodelor imagistice- Incluzia dentara-

Paralaxa









Ghid de utilizare a metodelor imagistice- incluzia dentara -



Ghid de utilizare a metodelor imagistice- incluzia M3 -





Comunicare oro-antrala



Ghid de utilizare a metodelor imagistice- ortodontie -



ortodontie

DICOM 3 3 rd party software.



Disfunctia ATM



Radiografia ATMpentru disfunctiilearticulatiilor nu este justificata , iarfilmele realizate cu acest scop nu aunici un impact asupra stabiliriitratamentului.



Disfunctia ATMAnchiloza ATM



DEPLASARE DISCALA ANTERIORA CU REDUCERE lapozitia cu gura deschisa



DEPLASARE DISCALA ANTERIORA FARA REDUCERE lapozitia cu gura deschisa





1. Disfunctia ATM – deformari discale

In faze avansate dedeplasari discale farareducere– Perforatii ale

atasamentuluiposterior

– Modificari osoase –

condilieneAplatizareacondiliana,OsteofitozaNeregularitati decontur

EXAMINAREA RADIOLOGICA A



EXAMINAREA RADIOLOGICA A ATM – proiectia transcraniala - Schuller

CU GURA DESCHISA CU GURA INCHISA

Tomografia liniara OPT



Tomografia liniara - OPT



•Bileteral comparativ

•Cu gura inchisa



Sectiuni oblice•laterale

•coronale



Osteoartrita



Osteoartrita



MRI



Radiografia în evaluarea bolii

periodontale

3 3 Radiografia în evaluarea bolii



3.3. Radiografia în evaluarea boliiperiodontale

Diagnosticul bolii periodontale depinde deexaminarea clinica . Acesta poate ficompletat de radiografii, daca acestea potfurniza informatii suplimentare care pot

modifica potential managementul siprognoza pacientului. Totusi, nu exista oevidenta clara în sprijinul recomandarilorde selectare a radiografiilor.

Radiografia bitewing ofera atât geometrieoptima cât si detalii fine a



radiografiei intraorale pentru pacientii cu pierderimici de masa osoasa. Radiografia bitewing areavantajul suplimentar, asa cum deja s-a indicat,

în evaluarea cariilor, oferind informatii desprestructura osoasa fara necesitatea unei doze deradiatii suplimentare.O pierdere osoasa mult mai complexa sauextensiva va necesita imagistica diferita.Radiografia bitewing verticala, radiografiaperiapicala si panoramica trebuie folosite, fiesingure, fie în combinatie. Când se utilizeazaradiografia periapicala, este indicata tehnicaparalela deoarece ea da o perspectiva geometricamai buna a osului periodontal decât tehnicabisectoarei.

Ghid d ili d l i i i



Ghid de utilizare a metodelor imagisticemoderne in cabinetul stomatologic

???




Ghid de utilizare a metodelor imagistice- boala parodontala -




Ghid de utilizare a metodelor imagistice-parodontite marginale cronice-



Radiografia în endodonţie



3.4. Radiografia în endodonţie Radiografia este esentiala pentrumulte aspecte ale tratamentuluiendodontic.În continuare se va considera rolulradiografiei în diferite stadii aletratamentului.



3.4.1. Etapa pre-operatorieO radiografie periapicala oferainformatii esentiale despre anatomiapulpei si a canalului radicular care nu

pot fi obtinute prin alte mijloace. Înplus, radiografia furnizeaza informatiidespre anatomia periradiculara , carepot contribui la planificareatratamentului sau pot fi esentialedaca se ia in considerare tratamentulendodontic chirurgical.



3.4.2. Estimarea lungimii de lucru• Unele tipuri de detectoare electroniceale apexului sunt de încredere pentru

identificarea constrictiei apicale si suntutile pentru localizarea perforatiilor. Totusi

utilizarea acestor dispozitive in anumitesituatii clinice poate conduce la un grad deinexactitate.• Luând în consideratie acest lucru,

radiografia periapicala este adeseoriceruta pentru estimarea lungimii de lucru .Pot fi necesare doua sau mai multeradiografii pentru determinarea lungimiituturor canalelor radacinii pentru dintii curadacini multiple.



3.4.3. Pre-condensareDaca exista îndoieli privindintegritatea constrictiei apicale,este necesara o radiografie deverificare a conului master gutta-percha înainte deobturatia/condensarea finala.



3.4.4. Etapa post- operatorie

O radiografie periapicala trebuieefectuata imediat dupa obturatiedeoarece aceasta ofera o evaluare debaza a calitatii umplerii radacinii si o imagine de referinta a conditiei

periapicale pentru o analizaulterioara.



Ghid de utilizare a metodelor imagistice



Ghid de utilizare a metodelor imagistice- Patologia carioasa si endodontie-

CBCT ???Cone-beam CT diagnostic applications:caries, periodontal bone assessment, andendodontic applications. Tyndall DA, Rathore S.Dent Clin North Am. 2008 Oct;52(4):825-

41, vii. Review.

2:

Method for determination of root curvatureradius using cone-beam computedtomography images. Estrela C, Bueno MR, Sousa-Neto MD,

Pécora JD.Braz Dent J. 2008;19(2):114-8.] 3

The potential applications of cone beamcomputed tomography in the managementof endodontic problems. Patel S, Dawood A, Ford TP, Whaites E.

Int Endod J. 2007 Oct;40(10):818-30. Epub2007 Aug 14. Review.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18805231?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum






http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed&cmd=link&linkname=pubmed_pubmed&uid=18568224&ordinalpos=2:























Ghid de utilizare a metodelor imagistice-corectitudinea obturatiilor endodontice-



Pacienţi adulţi noi

3 5 P i i d l i i



3.5. Pacienţi adulţi noiMulti dentisti desfasoara o practica de rutina deexaminare a pacientilor adulti noi efectuând oradiografie panoramica sau intraorala a întregiiguri. O asemenea practica de rutina nu esteacceptabila.Cele mai multe evidente arata ca radiografia

panoramica convenionala are o precizie dediagnostic mai mica pentru cele mai uzualeobiective de diagnostic radiografic dentar(diagnosticul cariilor, diagnosticul periapical)decât radiografia intraorala (bitewing siperiapicala). În afara de aceste sarcini uzuale dediagnostic radiografic dentar, radiografiapanoramica de rutina pentru depistarea leziunilorosoase asimptomatice fara semne clinice nu este

justificata datorita prevalentei mici a acestui tipde anormaliti.

Radiografia periapicala a întregii guri



Radiografia periapicala a întregii guripoate fi criticata la fel ca radiografiapanoramica de rutina. Radiografia de"rutina" va conduce inevitabil la expunerila radiaii X care nu sunt necesare.Radiografia periapicala selectata pentrupacientii noi va îmbunatati raportulbeneficiu/risc pentru pacienti. Efectuândradiografii periapicale la dintii cusimptome clinice, la aceia cu istorie deterapie endodontica, cât si la cariile adânciaratate de radiografia bitewing (mucata),au fost dezvaluite 90% din leziunileperiapicale într-un singur studiu decercetare.



3.6. Pacienţi cu edentaţii În absenta semnelor clinice sau asimptomelor, nu se justifica nici oexaminare radiografica . Exceptia evidentaeste, efectuarea implantului. Chiar dacatratamentul este extensiv, pot fi foartepotrivite alte imagini mult mai avansate(imagistica în sectiune transversala).Atunci când examinarea clinica identificaprezenta posibila a unei anomalii, ca deexemplu o radacina retinuta, examinarearadiografica adecvata este o radiografieintraorala a locului.



Radiografia în implantologie

3 7 Radiografia în implantologie



3.7. Radiografia în implantologieImagistica este esentiala în implantologie.În planificarea tratamentului, radiografiilefurnizeaza informatii despre cantitatea sicalitatea osului în locul propus de plasarea implantului. Dupa tratament, imagisticaeste folosita pentru a evalua integrareaosoasa a implantului, însanatosirea osuluisi analiza periodica a fixarii.Modalitatea imagistica aleasa este,deseori, în functie de faza tratamentului side imaginea numarului de implanturipropuse cât si de pozitia acestora încavitatea orala.

3 7 1 Planificarea pre-operatorie



3.7.1. Planificarea pre-operatorieÎn evaluarea zonei pre-operatorii, clinicianul are

nevoie de urmatoarele informatii:· Calitatea si cantitatea osului· Latimea buco-linguala si înalimea osului disponibil· Înclinarea contururilor osoase

· Prezenta undercuts osoase· Evidenta anatomiei atipice cum ar fi spatii mariteale maduvei

· Prezenta patologiei

· Pozitia exacta a anumitor structuri anatomice (deexemplu: maxillary antrum, canalul alveolarinferior, mental foramen, etc.)

Cu exceptia imaginilor tomografice toate



Cu exceptia imaginilor tomografice, toateproiectiile radiografice sunt marite. Factorul demarire trebuie sa fie cunoscut si trebuie calculataorice evaluare a înaltimii osului disponibil luând înconsiderare acest factor. Factorii de marire pot fiobinuti prin utilizarea unui obiect de referinta înacelai plan ca cel alveolar.Radiografiile periapicale efectuate pentru

înlocuirea unui singur dinte necesita utilizareaunui suport pentru film si a tehnicii paralelepentru o geometrie optima.Geometria optima este adeseori dificil de realizatla maxilarul edentat. Factorul de marire laradiografia panoramica este variabil, iar expertii

recomanda ca radiografia panoramica sa fieinlocuita de tomografie conventionala saucomputerizata , în scopul de a furniza informatianecesara pentru plasarea optima a implantului.

Când se obtin sectiuni transversale cu



Când se obtin sectiuni transversale , cutomografie conventionala sau cu tomografiecomputerizata, localizarile propuse de implantaresi/sau marcarile tomografice trebuie sa fieidentificate folosind stenturi chirurgicale careconstau din tije metalice, bile sau markeriradioopaci.Tomografia convenionala se obtine fie cusoftware dedicat încorporat în echipamentulpanoramic, fie cu echipamente RX proiectatespecial pentru implantologie. Echipamentele RXproiectate special pentru implantologie continsisteme multimodale care utilizeaza radiografiacu fascicul îngust si tomografia spirala. Desi în

trecut scanarea CT a fost limitata la laboratoarelede radiodiagnostic din spitale, totusiechipamentele de imagistica CT dedicate pentrucap si gât devin mai obisnuite. Tehnicile CTspirale beneficiaza de timpi de scanare mai micisi de precizie îmbuntita.

3.7.2. Alegerea tehnicilor



gradiografice

Numarul de implanturi si pozitia propusa aacestora în cavitatea orala sunt adeseorifactorii principali care dicteaza alegereatehnicii imagistice. O parte din pacientinecesita o imagistica avansat, în special încazurile care implica grefe osoase si în

acelea la care exista localizari deimplanturi multiple. În aceste cazuri serecomanda CT si, mai nou , CT volumetric.

Implantologie - Sabloane cu



Implantologie Sabloane cumarkeri radioopaci

DICOM 3 3 rd party software. Please call for details.




gImplantologie




gmasuratori liniare




gcalitatea osului, densitatea




gcalitatea osului, densitatea




gpatologii asociate




gpatologii asociate





3 7 4 Evaluarea post-operatorie



3.7.4. Evaluarea post-operatoriePentru evaluarea post-operatorie a implantului,radiografia este recomandata . Frecventa siperiodicitatea radiografiilor sunt pur subiective.În timpul perioadei de însanatosire, radiografiaeste evident necesara daca pacientul prezintasimptome clinice. Daca nu, urmatoarearadiografie trebuie efectuata la 12 luni si esteconsiderata esentiala pentru evaluarea nivelurilorosoase marginale.Intervalele ulterioare de analiza sunt de la anualpâna la o data la fiecare trei ani.Evident, este necesara efectuarea radiografieimult mai frecvent daca pacientul estesimptomatic.

O radiografie intraorala cu tehnica paralela



O radiografie intraorala cu tehnica paralela va furniza o imagine precisa cu rezolutie

înalta a înaltimii osului. Utilizarearadiografiilor intraorale standard permiteclinicienilor sa monitorizeze longitudinalnivelurile osoase ale dispozitivului defixare si adiacente. La implanturile cusurub, este utila masurarea distanteiinter-axa pentru determinarea pierderiiosoase distale si medii.Radiografia digitala poate fi utilizatapentru a evalua densitatea osoasa, pentrua permite prelucrarea imaginii (inclusivsubstractia digitala).




g- postimplantar -

!!! PERIAPICALA TEHNICA PARALEL

3.8. Radiografia preoperatorie şi



preextracţ ională În cazul celui molarului de minte inferior,daca exista recomandari de extractie,radiografia panoramica (sau vizualizarealaterala oblica) este cea mai potrivitaexaminare radiografica. Radiografiapanoramica sau vizualizrile laterale oblicevor furniza informatii despre distanta pâna

la marginea inferioara a mandibulei sidespre raportul cu canalul mandibular.

În alte situatii chirurgicale ca de exemplu



În alte situatii chirurgicale, ca de exempluapectomia, extractia radacinii sau

enucleatia chisturilor mici, radiografiaintraorala este suficienta pentruplanificarea tratamentului.Nu exista o evidenta convingatoare care

sa sustina necesitatea radiografiei derutina înainte de extractia dintelui . Totusi,daca exista deja o radiografie, aceastatrebuie luata in consideratie înainte de

începerea procedurii. Radiografia potrivita(cu exceptia celui de al treilea molar) esteaceea periapicala.

l



Comunicare oro-antrala




g- incluzia M3 -





Consimţământul pacientului înradiografia dentară





Exista doua situatii în radiografiadentara în care consimtamântul scrisal pacientului este obligatoriu :

1. în cazul pacientilor recrutati înproiectele de cercetare, care trebuiesa primeasca aprobarea Comitetelorde Etica

2. în cazul pacientilor supusiexpunerilor medico-legale care nu aubeneficiu direct asupra sanatatii

3.11. Radiografii anterioare şi



rapoarteAtât ordonatorul cât si practicianul trebuie sa obtina,unde este practicabil, informatii anterioare dediagnostic, ca de exemplu radiografii si/sau rapoartepentru a evita examinarile repetate inutile.Radiografiile anterioare pot:

1. Elimina necesitatea unei noi radiografii daca acestearaspund nevoilor clinice curente,

2. usura monitorizarea unui proces de îmbolnavire, deexemplu progresia si regresia cariilor,

3. permite evaluarea vindecarii, de exemplu a uneileziuni periapicale.Nu trebuie sa existe bariere în a împrumutaradiografiile si/sau rapoartele unui dentist precedent

al pacientului, dupa o întelegere clara ca acestea safie restituite.Evaluarea clinica a rezultatului fiecarei radiografii

dentare este obligatorie.

3 12 I f ii i



3.12. Informaţii pentru pacient Explicarea riscurilor radiografiei dentare trebuie sascoata în evidenta beneficiul potential înmanagementul pacientului si al prognozei, raportat lariscul foarte mic al consecintelor adverse. Trebuiesubliniate doua idei:

a) radiografia dentara este o procedura cu risc foartemic;

b) fara radiografii, tratamentul pacientului va ficompromis.

3.9. Radiografia pacientelorid



gravideDeoarece doza si deci riscul în dezvoltareafetusului sunt foarte mici, nu existacontraindicatie pentru efectuarearadiografiei la femeile care sunt sau carear putea fi gravide, cu conditia caradiografia sa fie justificata clinic.Nu este necesara utilizarea sortului deradioprotectie. Totusi, utilizarea unui sortde radioprotectie cu plumb continua sa fierecomandata pentru motivul de a linistipacienta.



În plus, dentistii pot informapacientul ca ei utilizeaza tehnici dereducere a riscului si ca au stabiliteprograme de asigurare a calitatiipentru a optimiza calitatea imaginii.Referitor la radiografia pacientelorcare sunt sau ar putea fi gravide, potfi subliniate aceleasi idei, explicândca riscurile radiografiei dentare nusunt diferite atunci când pacientaeste gravida.



Capitolul 4FACTORII DE ECHIPAMENT ÎNREDUCEREA DOZELOR DERADIAŢII ALE PACIENŢILOR



Scopul acestei sectiuni este de:1. a descrie modul în care doza deradiatie este influentata deselectarea echipamentului2. a obtine recomandari despreechipamente

În Capitolul 2, analiza literaturii de



În Capitolul 2, analiza literaturii despecialitate demonstreaza ca dozeleindividuale ale pacientilor si riscurile înradiografia dentara sunt mici. Acesteconcluzii se bazeaza pe studii de laborator

în care se folosesc fantome si nu pemasurtori reale pe pacient.Studiile reale pe pacienti au relevat variatiifoarte mari ale dozelor pacientilor pentru oaceeasi examinare. Astfel de variatii sedatoreaza variabilitatii performantelordiferitelor echipamente RX.În acest capitol este analizata importantaselectarii unui echipament potrivit.

4.1. Generarea radia ţ iei Xşii di ă



tensiunea anodic ă Tensiunea anodica (kilovoltajul) unei instalatiiradiologice reprezinta diferenta de potentialcare exista între anodul si catodul tubului Rx

în timpul utilizarii. Kilovoltajul controleazaenergiile medii si de varf ale radiatiei, înfasciculul Rx.Valori mici ale kilovoltajului, care genereazaradiatii X cu energie mica, conduc la doze alepacienilor, la piele, mai mari. De asemenea,valorile mici ale kilovoltajului necesita timpide expunere mai mari decât ar necesita lakilovoltaje mai mari (la miliamperaj egal).

Acesti factori au condus la stabilirea



Acesti factori au condus la stabilirealimitelor inferioare pentru kilovoltaj ,de la 50 la 60 kV. În România limitainferioara pentru kilovoltaj este de 50kV.

Kilovoltaje mai mari reduc doza lapiele, dar conduc la doze "înprofunzime" mai mari si la mai multaradiatie X împrastiata. În cazulsetarilor Rx pentru radiografiadentara, kilovoltajul este de obicei fiefixat, fie minimum variabil.

O i i i di fi i



O caracteristica importanta a radiografieidentare (intraorale) este sensibilitateaspectrala Rx a filmului dentar si calitateaimaginii la diferite kilovoltaje.Creterea kilovoltajului mult peste 70 kV ar

avea drept urmare un spectru nepotrivitcu sensibilitatea optima a filmului dentar.Kilovoltaje mici produc imagini cu contrastmai mare, fata de contrastul dat dekilovoltajele mari.

N i î l i i d



Nu exista o înelegere privindkilovoltajul optim în radiologia dentara,

în unele tari autoritatile recomandavalori mai mari, în special în SUA.

Un kilovoltaj în jur de 60 - 70 kV pentruradiografia intraorala se considera oalegere de compromis rezonabil, între

limitarea dozei pacientului sieficacitatea diagnosticului.



Spre deosebire de radiografia intraorala,kilovoltajul este folosit ca principalul mijlocde control al expunerii pentru radiografiapanoramica. Astfel cele mai multeechipamente Rx panoramice ofera undomeniu larg de kilovoltaje operatorului.Alegerea kilovoltajului este în principaldictata de nevoia de a controlaintensitatea radiatiei si de catresensibilitatea energetica a combinatieifilm/folie.

Generarea de radiatie X cu potentialul constant (DC - "Direct Curent") este o alternativa moderna



(DC Direct Curent ) este o alternativa modernala kilovoltajul pulsatoriu traditional, atât pentruechipamentele dentare intraorale, cât si pentrucele panoramice/cefalometrice. O astfel demetoda de generare a radiatiei X produce foarteputina radiatie X de energie mica, ceea ce are caurmare reducerea dozei la pielea pacientului.Energia medie a radiatiei X produsa cu unpotential constant (DC) este mai mare decâtaceea produsa cu un potential alternativ (AC),pentru acelasi kilovoltaj de operare. S-ademonstrat ca pentru un potential constantsetarea kilovoltajului cu 5-8 kV mai putin estenecesara pentru a mentine contrastul radiografic.Astfel valoarea de 60 kV este recomandata capotentialul optim de operare pentru radiografiileintraorale. Echipamentele cu potential constantfurnizeaza radiatie de calitate si previzibila si estedeci este o alegere mai buna pentru utilizarea cusistemele de receptie digitale.

4 2 Filtrarea



4.2. FiltrareaFiltrarea unui fascicul de radiatie Xabsoarbe, în mod preferential, fotonii cuenergie mai mic din fasciculul de radiatie.Aceasta constituie un mod inestimabil de areduce doza la piele a pacientului.Filtrarea cu aluminiu este o componentstabilita pentru echipamentele dentare. O

astfel de filtrare este fixata la fabricareaechipamentului si în consecinta filtrarea nupoate fi usor controlata de un dentist.

Filtrarea suplimentara, folosind alte materialedecât aluminiu ca de exemplu materialele cu



decât aluminiu, ca de exemplu materialele cupamânturi rare, a fost investigata ca mijloc dereducere a dozei de catre anumiti cercetatori.Motivul care sta la baza utilizarii filtrariisuplimentare este ca aceasta modeleaza spectrulRx si îl potriveste mult mai bine cu sensibilitateaspectrala a filmului dentar. Toate aceste filtrarisuplimentare dovedesc reducerea dozeipacientului, dar trebuie cântarite costurile totale,efectele asupra calitatii imaginii si crestereaprobabila a timpilor de expunere. De asemenea,s-a demonstrat reducerea dozei pentruradiografia panoramica cu filtrarea suplimentara.Filtrarea cu pamânturi rare ofera o anumitareducere a dozei în radiografia intraorala, dar eatrebuie adoptata numai cu avizul unui expert înfizica medicala pentru setarea noilor factori deexpunere.

4.3. Colimarea, ajustareadimensiunii câmpului



dimensiunii câmpuluiReducerea dimensiunii fasciculului Rx pâna ladimensiunea minima necesara formarii imaginiiobiectului de interes, este o metoda evidenta dereducere a dozei pacientului. Limitarea câmpuluide radiatie la suprafata pielii pacientului limiteazade asemenea, volumul iradiat al pacientului. Asacum "dimensiunea câmpului“ pe pieleapacientului este importanta, tot asa distanta de lasursa Rx la piele are rol în limitarea dozei.Datorita divergentei fasciculului Rx, crestereadistantei sursa-piele reduce divergentafasciculului în pacient si deci reduce volumuliradiat.

4 3 1 Radiografia intraorală



4.3.1. Radiografia intraorală La setarile pentru radiografiaintraorala, dimensiunea câmpuluieste constrânsa de colimarea

fasciculului. Vizualizarea dimensiuniicâmpului este înlesnita de"dispozitivul de indicare a pozitiei"

(PID).

Dispozitivele de indicare a pozitiei scurtepunctiforme erau demult preferate deoarece



punctiforme erau demult preferate deoareceforma conica permitea o vizualizare a relatieifilm/dinte mai putin obstrucionata si furniza oindicatie vizuala a axei centrale a fasciculului. Înultimii 20 de ani, cele mai mute dispozitivedentare intraorale au fost fabricate cu undispozitiv de indicare a pozitiei cu un capatdeschis cu diametrul de 60 mm. Un fascicul

circular cu aceasta dimensiune este de 135 %mai mare în suprafata decât un film dentarconvenional (30 x 40 mm), indicând o modalitateevidenta de reducere a dozei pacientului. Diferitiinvestigatori au estimat ca în cazul colimariirectangulare, se poate realiza o reducere a dozeide peste 60 % în radiografia dentar. S-a raportatca atât colimarea rectangulara lunga cât si scurtaau ca rezultat cele mai mici doze, cu valori de 3,5pâna la 5 ori mai mici decât în cazul colimariicirculare.

În Marea Britanie si în SUA a fost recomandata



În Marea Britanie si în SUA a fost recomandataadoptarea colimarii rectangulare (fascicule de 30x 40 mm). Totusi, este important de amintit cautilizarea colimarii rectangulare necesitautilizarea unui dispozitiv de fixare a filmului cu unghid de aliniere a fasciculului pentru a prevenitaierea conului de radiatie. Colimarearectangulara se poate realiza prin înlocuireadispozitivului de indicare a pozitiei circular cuunul rectangular, atasând o placa de colimarerectangular speciala la capatul DIP-ului circularsau utilizând un suport de film care încorporeazaun ecran metalic pentru a bloca radiatia dincolode marginile filmului. Aceasta înseamna caechipamentele existente pot cu usurinta sa fieadaptate pentru a permite colimarearectangulara.

4 3 2 Radiografia panoramică



4.3.2. Radiografia panoramică Radiografia panoramica a fost destinata la început pentruexaminarea maxilarelor si a dintilor. Totusi aria radiografiata esteadesea mult în plus fata de aceea de interes în diagnostic.Dentistii nu au posibilitati de reducere a ariei iradiate. Totusi, înprezent mai multe echipamente au posibilitatea de ajustareprogramata a dimensiunii câmpului, ca mijloc de reducere a dozeipacientului. Limitarea câmpului poate reduce semnificativexpunerea pacientului atunci când o informatie specifica dediagnostic este ceruta. Echipamentele noi ar trebui sa fieprevazute cu selectare automata a limitarii fasciculului, chiar dacaeste acceptabila selectarea manuala.Dimensiunea fasciculului la diafragma finala sau la colimatorulsecundar ar trebui sa fie restrictionata pentru a nu fi mai maredecât este necesar în a expune aria de interes de diagnostic sidesigur nu mai mare decât filmul (filmul normal ar trebui sa fie120 x 150 mm). Latimea fasciculului nu ar trebui sa fie mai marede 5 mm.



Câteva echipamente panoramice noi suntdotate cu "modalitate de imagistica decopii" care reduc suprafata expusa cu 27pâna la 45 %. Unele echipamente ofera

programe foarte sofisticate care permitimagistica segmentelor maxilareindividuale si a articulatiilortemporomandibulare. Asemenea

echipamente ofera o modalitate simpla dereducere a dozei si achizitionarea acestorechipamente ar trebui încurajata.

RADIOGRAFIA PANORAMICA



LIMITE:– Diagnosticul precoce al cariilor

dentare– Parodontita marginala cronicasuperficiala

– Parodontite apicale la nivelularcadei superioare si in zonadintilor frontali inferiori

SINUSURI MAXILARE



CONCLUZII:Tomografia sinusurilor maxilare poate constitui o examinare complementara, deorientare, in patologia sinusalaNecesita complectare cu radiografii de craniu incidenta “semiaxiala” si cuexamen computer tomograficCT – examinare de electie in aprecierea sinusurilor maxilare

Tomografia sinusurilor maxilare : -mucocel alsinusului maxilar drept opacifiere rotunda, bineconturata, la baza sinusului maxilar drept siopacifiere partiala la baza sinusului maxilar stang –

sinuzita cronica maxilara stanga

Acelasi caz - Rgr. craniu incidenta semiaxiala – aspectul de sinuzita cronica maxilara stanga este maibine vizibil in comparatie cu examinarea tomografica

INCHISA SI DESCHISA



CONCLUZII:•Prin aceasta metoda sunt bine vizibile modificarile de structura osoasa de la nivelul condilului sigradul de mobilitate al acestuia

•Este o tehnica mai simpla si mai rapida comparativ cu radiografia laterala ATM in incideta Schuller

•Pentru evidentierea spatiului articular este absolut necesara achizitionarea programului optionalce realizeaza tomografia laterala ATM cu corectie de unghi

TOMOGRAFIA POSTERO-ANTERIOARA SI LATERALA AATM



ANTERIOARA SI LATERALA AATM

Radiografie panoramica : Corp strain situatprofund, in regiunea maseterina dreapta

Tomografie postero-anterioara si laterala :localizarea exacata a corpului strain prin vizualizarealui in doua incidente perpendiculare

Extractia corpului strain dupa fragmentareaacestuia

CONCLUZII ;

•Importanta deosebita a tomografieipostero-anterioare si laterale a ATM intraumatismele condiliene sisubcondiliene prin vizualizarea acestorain doua incidente perpendiculare

4 3 3 Radiografia cefalometrică



4.3.3. Radiografia cefalometrică Cefalometria (de asemenea cunoscuta ca teleradiografie)traditional produce imagini ale întregului cap si mult dincoloana vertebrala cervicala. Totusi, aria de interes înortodontie de obicei, se opreste la nivelul bazei craniului.Societatea Ortodontica Britanica sprijina conceptul dereducere a dozei la cefalografia laterala prin utilizarea decolimare cu pan de modificare, pentru a îndeparta o parte acraniului din aria de interes de diagnostic. Desi o astfel decolimare ar trebui sa reduca semnificativ doza pacientului,producatorii de echipamente cefalometrice nu au inclus încaaceasta forma de colimare ca standard. Colimareasuplimentara în cefalografia laterala pentru a prezentanumai mandibula si maxilarul este o alternativa viabilapentru masurarea valorilor cefalometrice în timpultratamentului.



Atunci când se folosesc filtre panprofilul tesutului moale se regasestede obicei pe radiografia cefalometrica

laterala. O anumita reducere a dozeise poate realiza daca se plaseazafiltrul pan între pacient si sursa RX,nu între pacient si caseta.





În concluzie, în radiografia intraorala, ar trebui safie folosite filmele cele mai rapide , care sa siproduca rezultate de diagnostic satisfacatoare.Filmele intraorale din grupele ISO de viteza E sauF sunt recomandate, deoarece acestea reducdoza de radiatie cu mai mult de 50 % comparativcu filmele din grupa de viteza D.Utilizarea filmelor cu procesare instantanee, careau viteze mai mici si limite în calitatea imaginii,trebuie limitate la anumite situatii specifice, deexemplu în endodontie sau în cazurile deextractie în timpul tratamentului neplanificat.

4 4 2 Radiografia extraorală



4.4.2. Radiografia extraorală Pentru radiografiile panoramice, cefalometrice sialte radiografii extraorale, trebuie sa fie utilizatecombinatiile disponibile film-folie intensificatoarecele mai rapide , care dau cu rezultate dediagnostic satisfctoare. Combinatia film-folietrebuie sa fie de cel putin 400, iar sensibilitatealuminoasa a filmului trebuie sa se potriveascacorect cu foliile intensificatoare (verde-verde saualbastru-albastru). Introducerea combinatiilorfilm-folie intensificatoare cu pamînturi rare ademonstrat reducerea dozei în jur de 50 %pentru radiografia panoramica si cefalometrica.



În general producatorii subliniaza importanta utilizariicombinatiilor potrivite de filme ortocromatice si folii cupamânturi rare deoarece, astfel de combinatii transformamult mai eficient energia radiatiei în lumina, în comparatiecu combinatia de film ortocromatic si folie din wolframat decalciu. Deoarece foliile cu fosfor – psmînturi rare au fostintroduse în 1972, producatorii au încercat sa dezvolteastfel de combinatii cu scopul de a îmbunatati viteza si de acreste claritatea imaginii radiografice.S-a efectuat un numar de studii pentru a evaluaproprietatile sensitometrice ale acestor combinatii film folie.Filmele cu latitudine de expunere larga dau radiografii maibune decât filmele cu contrast mare.

4.4.3. Receptori digitali



De curând au fost introduse mai multesisteme imagistice digitale ca alternativala tehnicile radiografice conventionale.Imagistica digitala realizeaza imagini dediagnostic de foarte buna calitate, celputin la fel ca filmele radiograficeconventionale. În plus, imaginile suntafisate imediat pe un monitor decalculator si nu mai sunt necesare camereobscure, substante chimice si masini dedevelopat pentru procesarea semi-automata sau automata a filmelor.



În prezent sunt disponibile doua tipuri de sisteme digitaleintraorale. Primul tip implica acele sisteme care utilizeazasenzori de imagistica bazati pe dispozitive cuplate în sarcina



senzori de imagistica bazati pe dispozitive cuplate în sarcina(CCD). Primul sistem de radiografie orala digitala directa afost introdus în 1989 si s-a bazat pe un senzor CCD sensibilla lumina vizibila. Sistemele CCD transforma radiatia înlumina vizibila prin utilizarea unui ecran de scintilatie.Lumina este transferata la senzorul CCD prin fibra opticasau lentile optice. Tiparul de lumina este detectat sitransformat în semnal electric care este trecut printr-unsistem electronic de conversie si transferat unui calculator

pentru a fi transformat în imagine. Numrul de sisteme CCDdisponibile pentru radiografia intraorala a crescut rapid.Astazi, cei mai multi senzori utilizeaza un strat de scintilaiepentru a îmbunatati eficienta cuantica a sistemului. Înultimii ani, producatorii au micsorat dimensiunea pixel-ului,au marit zona activa a senzorului, au crescut rezolutiaspatiala, au redus zgomotul si au imbunatatit capacitateade prelucrare a imaginii.Recent, au fost introdusi senzori cu dimensiune mai mica apixel-ului si cu utilizarea asa numitului Senzor Pixel Activ(APS) realizati cu tehnologii Metal-Oxid-SemiconuctorComplemetara (CMOS).

Al doilea tip de sistem intraoral digital foloseste placifosforescente (PSP) Placile constau dintr o baza de



fosforescente (PSP). Placile constau dintr-o baza depoliester acoperita cu halogenura cristalina alctuita dincompusi de fluorura de bariu activati cu europiu.Când placa de imagine este iradiata, energia Rx absorbitaeste stocata ca imagine latenta în cristalele de fosfor. Într-un scaner, un fascicul laser îngust cauzeaza eliberareaenergiei stocate sub form de lumina albastra vizibila careeste transformata într-un semnal electronic analogic sidupa aceea digitizata. Scanarea este realizata în cca. 25 desecunde si imaginea rezultata este afisata pe un monitor decalculator. Spre deosebire de sistemele cu CCD, sistemelecu fosforescenta nu necesita cordon de alimentare.Fiecare din aceste doua tipuri de sisteme digitale intraoraleau avantaje si dezavantaje. Deoarece achizitia imaginii estemult mai rapida cu sistemele CCD decât cu sistemele PSP,

primul poate fi mai util când se doresc radiografii urgente.În contrast, sistemele PSP nu au cordon de alimentare siutilizeaza o placa de imagine mai mare, aprox. dedimensiunea unui film periapical nr. 2.

Unul din avantajele cele mai importante ale radiografieidigitale este reducerea dozei de radiatie Numeroase studii



digitale este reducerea dozei de radiatie. Numeroase studiiau aratat ca radiatia necesara producerii imaginii pentruambele tipuri de sisteme intraorale digitale este mai micadecât aceea necesara realizarii filmului.

Un studiu a demonstrat ca timpul optim de expunere pentrutoate sistemele a fost aproximativ jumatate din acelanecesar pentru filmul conventional (chiar pana la de 5 orimai mic) si ca, optional, imaginile digitale trebuie sa fiemodificate prin ajustarea contrastului si a luminozitatiipentru a optimiza vizibilitatea regiunii de interes.

Deci radiografia digitala ofera o reducere semnificativa adozei, numarul de reluari (datorate în principal pozitionriigresite a senzorului CCD cu cablul care îngreuneazapozitionarea) pot avea drept urmare cresterea dozeipacientului. În plus, datorita dimensiunilor mai mici alesenzorului, poate fi necesara mai mult de o expunerepentru a acoperi suprafata anatomica, care poate fivizualizata numai cu un singur film radiografic.

Pentru radiografia panoramica si cefalometrica, sunt disponibileaceleasi doua tipuri de sisteme digitale. Pentru sistemele CCD,filmul conventional este înlocuit cu un senzor CCD vertical lung.Acelasi senzor este utilizat în radiografia cefalometrica, unde CCD

f



g ,este montat pe cefalostat în spatele capului pacientului. Capulpacientului este scanat liniar cu un fascicul Rx îngust, orizontal. Întimpul procesului de scanare, care dureaza cca. 15 secunde,pacientul trebuie sa nu se miste.Al doilea tip de sistem digital panoramic si cefalometric utilizeazao placa PSP în locul sistemului caseta-film conventional.

Radiografia digitala panoramica si cefalometrica are aceleasiavantaje clinice ca si radiografia digitala intraorala, desi nu seaateapta ca reducerea dozei sa fie la fel de efectiva ca în cazulsistemelor intraorale. Setarile expunerii la o unitate panoramicade tipul CCD cere expuneri care sunt cel putin egale cu aceleadate de echipamentele care folosesc combinatii film/folie. Deci, laradiografia panoramica si cefalometrica, nu va exista reducereadozei pacientului. Câteva lucrari totusi, raporteazaca, depinzând de diagnosticul solicitat, o expunere mai mica ar

putea fi suficienta atunci când densitatea si contrastul pot fiajustate cu ajutorul softului de prelucrare. Acesta este unul dinbeneficiile radiografiei digitale unde densitatea si contrastul uneiimagini pot fi optimizate dupa ce imaginea a fost achizitionata(expunerea a fost efectuata). Acest fapt este diferit fata deradiografia conventionala, unde densitatea si contrastul nu maipot fi schimbate dupa ce imaginea a fost achizitionata.

4.5. Radioprotecţia pacientului



4.5. Radioprotecţia pacientului 4.5.1. Şorturi cu plumb

Sorturile cu plumb nu protejeaza împotriva radiatiilor împrastiate în interiorul organismului si, în cazulradiografiilor panoramice pot sa interfereze în modfizic cu procedura si sa degradeze imaginea finala. Înciuda dozei la gonade extrem de scazute asociateradiografiei dentare, folosirea sortului cu plumb a fost

recomandata în trecut cu scopul de a linisti pacientul.Totusi, s-a demonstrat ca dozele la gonade nu suntsemnificativ diferite în radiografia dentara cu si farasortul cu plumb. Ghidul UK pentru practicienii dentariasupra folosirii în siguranta a echipamentelorradiologice, formuleaza foarte clar faptul ca nu existanici o justificare pentru utilizarea de rutina a sortuluicu plumb pentru pacient în radiografia dentara. Unraport oficial al Academiei Americane de RadiologieOrala si Maxilo-Faciala, subliniaza ca valoarea sortuluicu plumb este minima în comparatie cu beneficiilefolosirii filmelor de viteza E si a colimarii rectangulare.S-a concluzionat ca utilizarea acestora poate ficonsiderata optionala, cu exceptia cazurilor când suntcerute de lege.

4.5.2. Gulerul pentru protectia tiroidei



Glanda tiroida este unul dintre cele mai radiosensibile organe dinregiunea capului si a gâtului. Ea este expusa în mod frecvent laradiatiile împrastiate si ocazional la fasciculul primar de radiatii întimpul radiografiei dentare. Gulerul cu plumb pentru protectiatiroidei ar trebui folosit în radiografia intraorala, în special lapersoanele sub 30 de ani, deoarece acestia sunt mai predispusi lariscul de producere a cancerului din cauza radiatiilor. Totusi, esteprobabil ca pentru radiografia intraorala, colimarea rectangularasa ofere acelasi nivel de protectie a tiroidei ca si gulerul cu plumbpentru tiroida.Ecranarea tiroidei în radiografia panoramica este nepotrivita,deoarece gulerul de protectie se gaseste in fasciculul primar deradiatii.În radiografia cefalometrica este necesara protectia tiroidei cuplumb în cazul în care colimarea fasciculului nu exclude glanda

tiroida. S-a constatat ca gulerul cu plumb pentru tiroida reducedoza de radiatii cu 45% în timpul examinrii CT de cap si de aceeaeste foarte recomandat mai ales la persoanele mai tinere.

Dozele pacientilor trebuie mentinute cât mai miciposibil În radiografia dentara limitarea dozei



posibil. În radiografia dentara, limitarea dozeipacientului implica atentie asupra echipamentuluiRx, a dimensiunii fasciculului de radiatii, areceptorul de imagine si, uneori, folosirea sortuluide protectie cu plumb. Optimizarea fiecareiadintre aceste caracteristici actioneaza sinergeticspre o reducere substantiala a dozelor.

Pentru radiografia intraorala, efectul schimbariidiferitilor factori legati de echipament estedemonstrat în Tabelul 4.1. Este posibil sa seobserve ca în cazul unei modificari ale setarilorde baza, cu o tensiune constanta, colimarearectangulara si filmele de viteza F sa conduca la oreducere cu doua treimi fata de nivelul initial.

Tabelul 4.1Efectul modificărilor echipamentului asupra dozei în comparaţie cu un



Efectul modificărilor echipamentului asupra dozei în comparaţie cu unechipament de referinţă tip AC cu tensiune de 70 kV,cu un fascicul

cilindric de 60 mm, utilizat cu filme de viteză E.

Factori ai echipamentului Factorul de multiplicare adozei

Sisteme digitale (Placi de fosforsau CCD) x 0.5 0.75Colimare rectangulara(30 mm x 40 mm) x 0,5Film cu viteza F x 0,8Potential constant DC x 0,8Con scurt (distantasursa-piele 100 mm) x 1,550 kV x 2Film cu viteza D x 2

Anumite limitari ale dozei se pot obtine



pdoar daca se achiziioneaza un echipamentnou. Totusi, unele actiuni determinacosturi suplimentare minime pentrudentist (ex. colimarea rectangulara), saupot sa nu presupuna nici un cost (filmelede viteza F).Astfel de optiuni pentru costuri scazute artrebui adoptate ca prioritate.



Capitolul 5STANDARDE DE CALITATEŞI

ASIGURAREA CALITĂŢII

Scopul acestei sectiuni este de a demonstra rolulimportant al asigurarii calitatii în radiografia dentara.



p g gObiectivele sunt de a descrie:

- Conceptul de program de asigurare a calitatii- Standarde de calitate si obiectivele calitatii- Niveluri de referinta în diagnostic pentru doza

pacientului- Întretinerea si testarea echipamentelor Rx

- Controlul calitatii la receptori de imagine si procesareaimaginii- Probleme comune în radiografia dentara

Scopul Asigurarii Calitatii (AC) în radiografia dentaraeste de a asigura obtinerea de informatii de diagnosticadecvate consecvente, în timp ce dozele de radiatiisunt mentinute rezonabil cât mai scazute.

5.1 Programul de asigurare acalităţii



calităţ iiUn program de asigurare a calitatii bine proiectat trebuie sa fiecuprinzator, dar necostisitor de aplicat si de mentinut, pentrudentist si pentru personal.

Programul de asigurare a calitatii trebuie sa cuprindaurmatoarele:

a) Evaluarea calitatii imaginiib) Tehnici radiografice practicec) Doza pacientului si echipamentul Rxd) Camera obscura, filmul, caseta si procesarea

Programul AC trebuie sa faca necesare supravegherile siverificarile care sa fie efectuate periodic. Personalul trebuie samentina înregistrarile scrise ale acestui program pentru a asiguraaplicarea lui si pentru a-i mari importanta in randul personalului.O anumita persoana trebuie numita responsabil cu programul AC.

5.2 Evaluarea calităţii imaginii



Realizarea de radiografii de o calitateacceptabila este in mod evident unbeneficiu atât pentru pacient cât si

pentru dentist. Totusi exista multeevidente de cercetare conform caroracalitatea imaginii este adesea maimica decât este necesar în îngrijireadentara primara.

Sectiunea 5.9 prezinta câteva probleme comune care pot aparea în radiografia dentara. Este importanta monitorizarea regulata acalitatii imaginii. Acest lucru poate fi facut în doua feluri. În primulrând, medicul dentist trebuie sa fie atent la examinarearadiografiei la fel de mult ca atunci când o realizeaza Pentru a



radiografiei la fel de mult ca atunci când o realizeaza. Pentru a înlesni acest lucru, imaginile de referinta de buna calitate pot fipastrate disponibile pentru scopuri comparative. În al doilea rând,medicul si personalul pot sa realizeze periodic audituri ale calitatiiimaginii. Auditul clinic necesita evaluare pe baza setarilor clardefinite ale standardelor de calitate.Calitatea imaginii poate fi simplu evaluata ca:- “Excelenta" (fara defecte) -,,Acceptabila" (unele defecte dar care nu afecteaza interpretareaimaginii)-,,Inacceptabila" (defecte care conduc la radiografii care nu pot fiinterpretate)Totusi, simpla încadrare a radiografiilor într-una dintre acestecategorii nu va fi de ajuns pentru îmbunatatirea calitatii. Un pasimportant este de a înregistra motivele pentru care o radiografie afost catalogata de o calitate inacceptabila. Standardele de calitateoferite în Tabelele 5.3 pâna la 5.6 ofera mijloace de comparatie aradiografiei cu modelul ideal. Pot fi dezvoltate si alte standarde,asemanatoare cu cele descrise în EUR 16261 (7). Audituldezvaluie erori frecvente si ajuta la realizarea de schimbariesentiale în practica.

5.2.1 Obiective pentru calitatearadiografiilor



g

Folosind criteriile oferite pentru calitatea filmului,practicianul poate implementa “analize derespingere a filmului". Evaluarea filmelor respinsepermite medicului sa identifice cauzele imaginilorde calitate sczuta.

Filmele inacceptabile sunt acelea pentru carecalitatea se departajeaza semnificativ deStandardele de Calitate, astfel, existândposibilitatea de compromitere a diagnosticului si,

în cazuri extreme, de negare a scopului pentrucare a fost realizat filmul.



Nu poate exista un nivel tolerabil de radiografiiinacceptabile. Totusi, în UK, a fost recomandat unnivel nu mai mare de 10% pentru radiografiileinacceptabile ca un standard în audit în îngrijireadentara primara. Acesta este un obiectiv care sepoate realiza deoarece rata de filme inacceptabile

în departamentele de spital poate fi mult maisczuta.Evident, deoarece va exista o variatie mare intrepracticieni privind nivelul de filme inacceptabile,

un standard mai realist si realizabil ar fi obtinereaunei reduceri cu 50% a filmelor inacceptabile fatade sesiunea anterioara de audit.

Tabelul 5.3 Standarde de calitate pentru

radiografia bitewing (muşcată)



A: Evidenta geometriei optime a imaginii

a) Nu trebuie sa existe dovezi de indoire a imaginii dintilor.b) Nu trebuie sa existe scurtare anterioara sau elongatie aimaginii dintilor.c) În mod ideal nu ar trebui sa existe suprapuneri orizontale. Dacasuprapunerea este prezenta, aceasta nu trebuie sa acopere maimult de jumatate din grosimea smaltului. Acest lucru poate fiinevitabil datorita factorilor anatomici (ex. supraaglomerare,forma boltei palatine) necesitând astfel o radiografie msucata sauperiapicala suplimentara.

B: Acoperire anatomica corectaa) Filmul trebuie sa acopere suprafata distala a caninilor sisuprafata mesiala a celor mai multi dinti posteriori bolnavi.b) Nivelul osului periodontal trebuie sa fie vizibil si centrat pemaxilar/mandibula.

C: Densitate si contrast adecvate.a) Trebuie sa existe o densitate buna si un contrast adecvat întresmalt si dentina.

D: Numarul adecvat de filmea) Când al treilea molar este bolnav si prezinta (impacted)incl ie dentara pot fi necesare do a filme pe fiecare parte



incluzie dentara, pot fi necesare doua filme pe fiecare partepentru a evalua dentitia.b) Curbura extrema a boltei poate influenta asupranumarului de filme necesare.

E: Procesare adecvata si tehnici legate de camera obscuraa) Fara semne de presiune pe film, fara zgârieturi.b) Fara semne de rulou (doar la procesare automata)

c) Fara semne de ceata pe filmd) Fara contaminare/urme/stropire chimica.e) Fara evidenta de fixare/spalare inadecvata.

F: Altelea) Daca pacientul prezinta o pierdere clinica de osperiodental > 6 mm, sunt necesare doua filme pozitionateverical (i.e. cu partea îngusta poziionata paralel cu punteapalatina)b) Accesul la radiografiile anterioare poate sa dezvluienecesitatea de radiografii bitewing muscate verticale.



C: Densitate si contrast adecvatea) Trebuie sa existe o buna densitate si un contrast adecvat întresmalt sid i



dentina.D: Numarul adecvat de filme

a) În tratamentul endodontic, este posibil sa fie necesarasepararea canalelor suprapuse ale radacinii folosind douaradiografii cu unghiuri orizontale diferite. Se obtine un film normalsi unul cu unghi al fasciculului oblic orizontal de 20º pentru totimolarii si primii premolari ai maxilarului.b) Evaluarea unor incizii orizontale ale molarului de minte amandibulei necesita doua filme pentru surprinderea pe imagine aapexului. Se obtine un film normal si unul cu o înclinatieorizontala de 20º.

E: Procesare adecvata si tehnici de camera obscura.a) Fara semne de presiune pe film, fara zgârieturi.b) Fara semne de rulou (doar la procesare automata)c) Fara semne de ceata pe film.d) Fara contaminare/urme/stropire chimica.e) Fara evidenta de fixare/spalare inadecvata.

Tabelul 5.5 Standarde de calitatepentru radiografia panoramică



p g pA: Pregatirea pacientului/instructiuni adecvate

a) Dintii incisivi margine la margine.b) Îndepartarea obiectelor metalice (e.g. cercei, ochelari,proteza dentara)c) Fara artefacte de miscare.d) Limba în spatele boltii palatine.e) Minimizarea umbrelor coloanei vertebrale.B: Eliminarea erorilor de pozitionare a pacientuluia) Fara erori de pozitionare antero-posterioare (marireverticala si orizontala egale).b) Fara erori de pozitionare a planului sagital (mariresimetrica).c) Fara erori de pozitionare a planului ocluzal.d) Pozitionare corecta a coloanei vertebrale.

C: Acoperire anatomica corecta.a) Acoperirea potrivita depinde de aplicatiile clinice. Limitareadimensiunii



câmpului trebuie folosita (daca este disponibila) pentru a excludestructurile irelevante pentru nevoile clinice (e.g. limitareacâmpului la dintii si osul alveolar pentru folosirea zilnica).D: Densitate si contrast adecvate.a) Trebuie sa existe o buna densitate si un contrast adecvat întresmalt si dentina.

E: Fara probleme cu caseta/ecranulb) Fara scurgeri de luminac) Contact bun film/ecrand) Ecrane curate.

F: Procesare adecvata si tehnici de camera obscuraa) Fara semne de presiune pe film, fara zgârieturi.b) Fara semne de rulou (doar la procesare automata)c) Fara urme de ceata pe filmd) Fara contaminare/urme/stropire chimica.e) Fara evidenta de fixare/splare inadecvata.f) Numele/data/stânga sau dreapta marcate lizibil.

Tabelul 5.6: Standarde de calitatepentru radiografia cefalometrică



p g

A: Pregatirea pacientului/instructiuni adecvatea) Planul Frankfurt perpendicular pe film.b) Fara erori de pozitionare pe planul sagitalc) Fara erori de pozitionare pe planul ocluzald) Dintii in ocluzia naturalae) Buzele relaxateB: Fara erori de pozitionare a pacientuluia) Fara erori de pozitionare anterior-posterioareb) Fara erori de pozitionare pe planul sagital

c) Fara erori de pozitionare in planul ocluzald) Pozitionare exacta a canalului auditiv extern cuajutorul unui dispozitiv de pozitionare.

C: Acoperire anatomica corectaa) Vizibilitatea tuturor punctelor de trasare cefalometricecerute pentru

li



analize.b) Vizibilitatea tuturor structurilor scheletice anterioare si atesuturilor moi

D: Densitate si contrast adecvateE: Fara probleme cu caseta/ecranul

a) Fara scurgeri de lumina.b) Contact bun film/ecranc) Ecrane curate.F: Procesare adecvata si tehnici de camera obscuraa) Fara urme de ceata pe filmb) Fara contaminare/stropire chimica.c) Fara dovezi de fixare/splare inadecvata

d) Fara evidenta de artefacte/deteriorari ale ecranuluie) Fara urme de cilindru/de presiunef) Nume si data lizibile

5.3 Tehnici radiografice practice



5.3.1 Radiografia intraorală Sectiunea 6.9 prezinta probleme comune inradiografia intraorala. Un fascicul de radiatieparalel directionat perpendicular atât pe obiectul

de examinat cât si pe film ofera cea mai bunageometrie de imagistica. Aceasta se poate realizapentru proiectiile radiografice intraorale obisnuitefolosind:a) Un echipament RX cu un PID lung deschis lacapatb) Suportul pentru filme (film holder) cu undispozitiv de aliniere la fascicul

Distanta de la focarul Rx (sursa) pana la piele trebuie sa fie



( ) p pde cel putin 200 mm.

Aceasta înseamna ca fasciculul Rx este mai apropiat deparalelism decât in cazul vechilor echipamente Rx carefoloseau o distanta mai mica. Suportul pentru filme trebuiesa contina trei componente-cheie:a) Corpul de muscatb) Suportul rigid pentru film

c) Dispozitivul extra-oral de aliniere la fasciculul de radiatiiCorpul de muscat ajuta la mentinerea pozitei corecte afilmului fata de dinte.Suportul rigid pentru film limiteaza riscul de îndoire afilmului si de distorsionare a imaginii.Dispozitivul de aliniere la fascicul asigura ca fasciculul sa fieperpendicular pe film.

5.3.2 Tehnica paralelă



Tehnica paralela cere ca filmulRx sa fie pozitionat paralel cuaxele lungi ale dintilor. Axacentrala a fasciculului Rxtraverseaza in unghi drept, sianume perpendicular, dintii deradiografiat.Pentru a minimiza marireaimaginii si pierderea ulterioara apreciziei imaginii, tehnicafolosete o distanta de la focar laobiect mai mare, pentru aasigura un fascicul Rx paralelcare este incident pe obiect sipe receptorul de imagine.

5.3.2.1.Avantajele tehnicii paralele



Adoptarea tehnicii paralele are multe beneficii atât pentruoperator cât si pentru pacient:- Elongatie/scurtare anterioara/distorsiune minime- O distanta focar-piele mare reduce doza la suprafata- O distanta focar-piele mare îmbunatateste calitateaimaginii prin reducerea efectelor de penumbra

- Reducerea efectelor de distorsionare datorita îndoiriifilmului/receptorului de imagine.

Folosirea tehnicii paralele cu instrumente de aliniere afasciculului cu suportul de film permite operatoruluiobtinerea de imagini reproductibile si standardizate.

Aceasta permite clinicienilor sa studieze evolutia bolii si saevalueze cu precizie rezultatele tratamentului.

5.3.3 Radiografia panoramică



Cercetarile arata ca erorile de pozitionare apacientului sunt frecvente la realizarearadiografiilor panoramice in practica dentaracurenta.Este foarte important pentru dentisti sa înteleagamodul de functionare a echipamentuluipanoramic pe care îl folosesc si ca pot aveaefectiv probleme care pot aparea brusc.Sectiunea 5.9 prezinta unele erori obisnuite inpozitionare si tehnica în radiografia panoramica.Tehnica este usurata atunci când echipamentulcontine dispozitive de pozitionare a pacientului sise utilizeaza fascicule de lumina.

5.3.4 Radiografia cefalometrică



Obtinerea de imagini reproductibile reprezinta un scop intrinsec alradiografiei cefalometrice. Acest lucru necesita o relaie fixa intresursa/pacient/receptorul de imagine. Este inacceptabila efectuareaunei radiografii cefalometrice fara utilizarea cefalostatului pentrufixarea pozitiei capului. Cei mai multi dentisti care lucreaza înpractica dentara primara prefera un sistem radiografic integratpanoramic/cefalometric.Totusi, unii pot utiliza un echipament Rx dentar retroalveolar ca osursa de radiatii. Distana mare de la pacient la sursa Rx, ceruta incefalometrie, face ca utilizarea unui echipament Rx dentarnemodificat, sa conduca la un câmp Rx inacceptabil de mare si ladoze de radiatii prea mari. Asadar, echipamentele Rxdentare trebuie modificate adecvat pentru a asigura o colimarecorecta si o aliniere bidirecionala prin implicarea directa a unuiexpert în fizica medicala.În radiografia cefalometrica este necesara vizualizarea profiluluide tesut moale. Aceasta se poate realiza prin utilizarea unui filtrupan potrivit intre sursa si pacient sau prin potrivirea ecranelorintensificatoare gradat in interiorul casetei pentru film.

5.4 Doza pacientului şi echipamentul RX- Niveluride Referinţă în Diagnostic (NRD)



Unul dintre obiectivele programului de asigurare acalitatii este de a mentine dozele cât mai mici posibilfara a afecta rezultatul examinarii radiologice. Deaceea este necesara asigurarea monitorizarii dozeipacientului in mod regulat.Nivelele de Referinta în Diagnostic (NRD) sunt niveluri

de doza a pacientului pentru expunerea medicala dediagnostic, care pot fi folosite ca nivele de investigareca parte a procesului de optimizare. ComisiaInternationala pentru Protectia împotriva Radiatiilor(ICRP) a introdus prima data termenul de nivel dereferinta în diagnostic în anul 1996 si a continuat cu

recomandari ulterioare. Cerintele pentru nivelul dereferinta în diagnostic se regasesc in DirectivaEuropeana privind Expunerea Medicala iar UE a oferitrecomandri ulterioare in aceasta privinta.

In fond, scopul NRD este oferirea deniveluri de referinta pentru marimi ded i t l i bil t



doza a pacientului usor masurabile, pentrua le compara cu dozele medii. Nu seintenioneaza aplicarea NRD asupraexpunerilor individuale ale pacientilor.Acestea pot fi stabilite la nivel european,national, regional sau local. Intentia estede a indica un nivel de acceptabilitatesuperior pentru practica radiologicacurenta.Folosirea NRD este "o metoda simpla deidentificare a situatiilor foarte diferite decele optime care necesita actiuni corectiveurgente".

Având o doza medie sub NRD relevant,confirma faptul ca dozele pacientului într-

l b t ti l t bil î



un laborator particular sunt rezonabile încomparatie cu alte laboratoare. Aceastanu presupune neaparat faptul ca doza esteoptima. Totusi, dozele care sunt în modclar peste NRD arata categoric faptul cadoza pacientului nu este conforma cuprincipiile ALARA si trebuie luate masuricorective pentru reducerea dozei.Conceptul de NRD este acum bine stabilit

în radiologia dentara din spitale. Cea maides utilizat metoda de stabilire a nivelelorde referinta este de se baza pe sondajerealizate pe un numar mare deechipamente.

5.4.1 Intraoral



5.4.1.1 Niveluri de doza

Majoritatea studiilor de doza a pacientului in radiografia intraoralacu film au fost efectuate prin masuratori de doza în aer sau întesut la capatul conului (de obicei se face referire la Doza laSuprafaa de Intrare (DSI)) desi, adeseori este o subestimaredeoarece retroîmprastierea dinspre cap nu este întotdeaunainclusa. Aceasta este o metod relativ simpla, care poate firealizata rapid de catre un expert în fizica medical. Acest expertpoate vizita laboratorul de radiologie dentara pentru a efectuamasuratori folosind un dozimetru electronic, sau, ca metodaalternativa, un film sau un dispozitiv dozimetric termoluminiscent(TLD) care poate fi pus la dispozitia personalului în practicadentara. În Germania se cere mai nou masurarea dozei înprofunzime. Cu toate ca este un indicator mai bun pentru dozaefectiva decât doza de intrare, acesta nu va evidentia diferentesemnificative în doza la piele cauzate de folosirea unui echipamentcu un kilovoltaj scazut.

5.4.1.2 Date europene



Un rezumat al studierii dozelor si date despreNRD nationale curente în Europa si în America denord sunt oferite în tabelul 5.7. Este evident caexista o variatie mare de doze, de la practica lapractica, cu mai multe studii care înregistreaza

DSI în practica individuala de peste 20 mGy.Se poate observa ca nivelele medii tind sa fie maiscazute pentru cele mai recente studii realizate,lucru care reflecta probabil trecerea de la filmelecu viteze D la cele cu viteza E si o utilizare mailarga a echipamentelor Rx cu tensiune anodica de60 - 70kV.

5.4.1.3 Valori sugerate



Majoritatea masuratorilor de doza a pacientului înradiografia intraorala au fost efectuate la capatulconului, masurate în aer, la setarile pentru adulti. Dinpacate, a fost ales un domeniu de proiectii. Datele dinUK sunt de departe cele mai cuprinzatoare masuratori

în practica actuala din Europa, iar recomandarile NRDse bazeaza pe acestea. În aceasta etapa nu esteindicat sa fie adoptate cele mai scazute valoripromovate în UK deoarece este clar ca exista ovariatie semnificativa în practica din Europa; deexemplu în Grecia, Portugalia si Danemarcamasurtorile cuprind un numar semnificativ deechipamente si indica niveluri ridicate în aceste tari.Se recomanda ca NRD o doza absorbita de 4 mGy înaer masurata la capatul conului pentru radiografiamolarului.

5.4.2 Echipamente digitale



Detectorii digitali intraorali necesita in general dozemai mici decat filmul radiolgic (vezi sectiunea 4.4.3.).NRD rezultate din inregistrarile efectuate pe instalatiicare utilizeaza film radiologic vor fi mai ridicate decatcele efectuate pe instalatii cu senzor radiologic digital.Prin utilizarea senzorilor digitali, vor aparea diferentesemnificative fata de NRD la nivel european saunational.Detectorii digitali, in special cei realizati pe baza defosfor, au o plaja larga de sensibilitate. Expunerea ladoze mai mari decat necesar nu duce neaparat lainegrirea excesiva a imaginii. Din acest motiv, este

important ca utilizatorii de senzori digitali samonitorizeze permanent nivelurile de doza, pentru ase asigura de utilizarea optima a acestora.

Tabelul 5.7: Vedere generala asupra nivelurilordozelor in radiografia retroalveolara si NRD



Tara/data publicarii Rezultatul inregistrarilor NRD sau niveluri de investigare propuse Referinta

bibliografica SUA ESD in aer pentru bitewing:

70 kVp, E-speed: 2,30 mGy70 kVp, D-speed: 3,50 mGy

(21)

Marea Britanie Vezi Marea Britanie 1999 mai jos Molar inferior la capatul cilindrului colimator:2,1 mGy

(12)

Luxemburg

2001

ESD pentru molar superior:

Nivel de investigare > 4 mGy Nivel de suspendare > 6 mGy

(22)

Spania2001

ESD (medie pt. toate proiectiile):Media: 2,89 mGy

ESD3,5 mGy

(34)

Finlanda2000

ESD pt. molar:Medie: 3,5 mGyDomeniu: 0,8-16,4 mGy

(32)

Finlanda1999

ESD:<7 mGy pt. orice tip de film<3,5 mGy pt. filme E-speed si orice sistem

digital

(24)

Marea Britanie1999

ESD molar inferior:Medie: 3,3 mGyDomeniu: 0,14-45,7 mGy

La 60-70 kV si filme E-speed:2,1 mGy

ESD molar inferior:4 mGy

(45)

Grecia1998 ESD periapical:Medie 6,9 mGyDomeniu 0,6-37 mGy

D-speed:Medie 8,7 mGy

E-speed:Medie 5,8 mGy

(57)



Luxemburg1997

ESD molar superior:Medie 3,2 mGy3,8 mGy

(36)

IAEA1996

ESD periapical:7 mGy

(14)

Danemarca1995

ESD incisv inferior:D-speed:

Medie 4,9 mGy6,3 mGy

E-speed:Medie 3,2 mGy3,5 mGy

(58)

Portugalia1992

ESD:Posterior 1,63 mGyPeriapical 8,03 mGy

(53)

Portugalia1992

ESD molar inferior:Medie 9,2 mGyMedian 6,3 mGy

(31)

Noua Zeelanda1990

ESD bitewing valori medii pentru:Toate valorile kV: 4,5 mGy, max

<2045-55 kV: 7,1 mGy60-70 kV: 4,0 mGy

(64)

Franta1989

Media pentru toate proiectiile:3 9 13 5 G

(27)



1989 3,9-13,5 mGyMolar inferior:

Media 4,7 mGy

Olanda1989 Medie 5,8 mGy

Domeniu 0,7-43,2 mGy

(59)

Finlanda1988 ESD pt. bitewing:

Medie 6,2 mGyDomeniu 0,50-151 mGy

(40)

Tabelul 5.8: Vedere general ă asupra nivelurilor dedoză ş i NRD în radiografia panoramică




bibliografica

Spania2001

ESD occipitalMedie 0,53 mGyDomeniu 0,25-0,87 mGy0,66 mGy

ESD occipital:0,7 mGy

(34)

Finlanda2000

DAP:Medie 94 mGy cm 2 Domeniu 34-254 mGy cm 2

(32)

Marea Britanie1999

Produs doza-latime:Medie 57,4 mGy mmDomeniu 1,7-328 mGy mm66,7 mGy mm

Produs doza-latime:65 mGy mm

(45)

Marea Britanie2000 DAP: Medie 11,3 cGy cm 2 Produs doza-latime:

Medie 65,2 mGy mm75,8 mGy mm

(63)

Tabelul 5.9: Vedere general ă asupra nivelurilor dedozăş i NRD în radiografia cefalometrică




bibliograf ica

SUA ESD in aer:0,25 mGy

(21)

Marea Britanie2002

Craniu AP/PA:Medie 2,3 mGy

2,8 mGyCraniu LL:Medie 1,2 mGy1,6 mGy

Craniu AP/PA:3 mGy

Craniu LL:1,5 mGy

(38)

UE1999

Craniu AP/PA:5 mGy

Craniu LL:

3 mGy

(7)

Portugalia1992

Craniu LL:7,2 mGy

(53)

5.4.3 Radiografia panoramică



Stabilirea NRD pentru radiografia panoramica nu este la fel debine dezvoltata ca aceea pentru radiografia intraorala. UK aadoptat conceptul de produsul doza-latime, adica doza maxima lafanta casetei cu film, înmulita cu latimea fasciculului la fanta,msurata fara pacient. Totusi, metodologia nu a fost bine definitasi astfel apar diferente semnificative între diferite metode demasurare folosite. Acest lucru este valabil în particular pentru celemai noi echipamente panoramice cu fanta îngusta si cu un profilneuniform de doza în dreptul fantei. Alte abordari sugerate ar fifolosirea produsului doza suprafata fasciculului, asa cum a fostmasurata cu DAP-metru sau cu TLD sau efectuarea masurtorilorde doza la suprafata pacientului.Cea de-a doua abordare este considerata a fi de valoare limitatadeoarece distributia dozei la suprafata variaza în functie de tipulde instalatie panoramica folosit si nu va oferi o buna reprezentarea distributiei dozei în profunzime în cap.

5.4.3.2 Date europene



Un rezumat al dozei în radiografiapanoramica este oferit în tabelul 5.8.Acest lucru indica o lipsa a datelor si

a unui acord clar asupra acesteiabordari.Nu exista recomandari privind unanumit NRD în aceasta etapa.



5.4.4 Folosirea Standardelor deCalitate



Dentistii ar trebui sa fie constienti de cum se comparadozele lor medii cu NRD europene si nationale. Nu seasteapta ca practicile dentare sa aiba posibilitatea deevaluare proprie asa ca sunt necesare serviciile unui expert

în fizica medicala.Aceste evaluari trebuie sa fie realizate periodic, cel putin odata la un an.

Aceste masurtori fac parte din Programul de Asigurare aCalitatii adoptat în practica dentara. Rezultatele peste NRDstabilite trebuie investigate cu ajutorul unui expert în fizicamedicala si orice recomandare rezultata trebuieimplementata.

5.5 Echipamentele radiologicedentareAceasta sectiune se refera la întretinerea si testarea



Aceasta sectiune se refera la întretinerea si testareaechipamentelor radiologicedentare.Echipamentul radiologic dentar trebuie sa fie proiectat,construit si instalat în conformitate cu standardeleeuropene recunoscute care au legtura cu toate aspectele desecuritate ale echipamentului (de ex. securitatea electrica,mecanica si protectia împotriva radiatiilor. Echipamentultrebuie sa îndeplineasca cerintele esentiale relevante pentrusecuritate si performanta ale Directivei europene referitoarela dispozitivele medicale. Toate produsele care seintegreaza în sfera acestei directive trebuie sa îndeplineascaanumite cerinte de securitate si administrative si trebuie saaiba marca CE pentru a demonstra ca sunt corespunztoare.

Astfel de produse pot fi vândute în mod liber în UE fara a sesupune altor reguli nationale suplimentare. Este necesar cafurnizorii, constructorii sau cei care monteaza echipamentulde radiologie dentara sa ofere informatii adecvate legate defolosire lor, de testarea si întretinere a echipamentului.În unele state membre pot sa existe cerinte suplimentarelegate de furnizarea echipamentelor radiologice.

În plus, Directivele Consiliului European96/29 si 97/43 care acopera domeniul



96/29 si 97/43 care acopera domeniulradiatiilor ionizante, stabilesc cerintelepentru posesorii de echipamente pentru aasigura ca echipamentul sa fie testat astfel

încât sa se optimizeze securitatea atât apersonalului care utilizeaza acestechipament cât si a pacientilor supusidiagnosticului.Scopul general este de a asiguramentinerea dozei personalului si apacientilor la nivel cât mai sczut posibil.

5.5.1. Întreţinerea şi testarea



Este importanta mentinerea corecta a caracteristicilorechipamentului radiologic care au legtura cusecuritatea radiatiei atât pentru utilizatori cât sipentru pacienti. Pentru a asigura aceasta,echipamentul trebuie sa se fie în stare mecanica sielectrica buna. Întretinerea regulata si verificarileasociate trebuie sa se realizeze în conformitate curecomandarile producatorului, ale furnizorului ai aleunui expert în fizica medicala/expert în protectieradiologica.La fel ca pentru echipamentul Rx, trebuie sa seaminteasca faptul ca developatoarele automate

trebuie supuse unui program de întretinere periodicapentru a se asigura functionarea optima, deoareceacest lucru are un efect direct asupra dozeipacientului.

Echipamentele Rx dentare trebuie sa fie supuseurmatoarelor inspectii/teste:a) Examinarea critica a planurilor de instalare din punctulde vedere al securitatii radiologice pentru personal si pentru

l di l i



g p p ppersoanele din populatie.b) Testele de acceptare - efectuate înainte de utilizareaechipamentului în practica clinica.c) Teste de rutina - acestea trebuie efectuate la intervaleregulate si dupaprocedurile importante de întretinere.Condiiile exacte pentru efectuarea acestor teste laechipamentele RX dentare si criteriile pentru actiunile deremediere difera de la tara la tara în UE în functie decerintele legislative locale. În mod normal, trebuie implicati

în aceste aciuni si experti în radioprotectie sau experti înfizica medicala. Criteriile europene de acceptabilitate aufost stabilite pentru echipamentele Rx pentru radiografiiintraorale si este de asemenea recomandat ca criteriileeuropene pentru echipamentele Rx generale sa poata fiaplicate si la echipamentele pentru cefalometrie. În general,exista un acord important cu privire la testarea principalelorcaracteristici si criterii de acceptabilitate.

5.5.2. Examinarea critică Planurile de instalare ale instalatiilor radiologice dentare trebuiesc examinate in modcritic de catre un expert acreditat pentru a fi asigurate toate aspectele privindradioprotectia personalului si a populatiei (vezi Capitolul 6). Trebuie acordata oatentie speciala urmatoarelor aspecte:



atentie speciala urmatoarelor aspecte:Locatia, cu atentie speciala acordata punctelor subliniate in Capitolul 6Asigurarea radioprotectiei zonelor adiacentePozitia operatoruluiSemnele de avertizare la intrarea in camera de examinareSemnele de avertizare de pe echipament

– Trebuie sa existe un indicator luminos al alimentarii cu curent electric si al stariide pregatire a expunerii.

– Trebuie sa existe o lumina de avertizare pe panoul aparatului care sa functionezenumai pe durata expunerii.

Controlul expuneriiDaca in aceeasi incapere se gasesc mai mult de un echipament Rx, trebuie sa fieluate toate masurile pentru ca operatorul sa nu poata declansa simultan expunerea ladoua aparate sau sa declanseze expunerea din greseala, cauzand astfel iradiereaaccidentala a persoanelor din incapere. Daca este posibila declansarea emisiei deradiatii de la acelasi punct de comanda, este obligatoriu ca fiecare tub Rx sa fieprevazut cu indicator luminos al starii de pregatire a emisiei.Coroborarea tuturor elementelor de radioprotectie si de siguranta ale echipamentului

(dimensiunile si alinierea fasciculului de radiatii, filtrarea, timpii de expunere)Orice alte sisteme de siguranta si protectie ( de exemplu contactele de siguranta aleechipamentelor radiologice panoramice). Acestea trebuie sa includa toate elementelemecanice si electrice care pot influenta radioprotectia (rotirea si franarea laechipamentele panoramice, mecanismele de echilibrare mecanica a tubului Rx laechipamentele intraorale).

5.5.3 Teste de acceptan ţă Inaintea introducerii echipamentelor in uzul clinic



Inaintea introducerii echipamentelor in uzul clinic,

acestea trebuiesc supuse unor teste de acceptanta.Testul de acceptanta trebuie sa contina in principalaceleasi elemente ca si la examinarea critica. In plus,acesta trebuie sa certifice functionarea instalatiei inparametrii acceptati (tensiunea anodica, randamentultubului Rx, temporizarea, precizia) si sa constituie un

element de comparatie pentru testele ulterioare carevor fi efectuate pe intreaga durata de viata aechipamentului.Testul de acceptanta trebuie sa contina si masuratoriale dozei pacient. Este recomandat ca aceste doze safie comparate cu NRD.Testele efectuate trebuie sa aiba la baza proceduriacceptate la nivel international si national.

5.5.4 Verificări periodiceVerificarile periodice trebuiesc efectuate la intervale bine determinate siavand la baza proceduri clare de intretinere. In mod ideal, acesteatrebuiesc efectuate o data la 3 ani existand si reglementari care prevad ofrecventa mai mare a lor



frecventa mai mare a lor.Se vor efectua verificari anuale daca:- Doza pacient inregistrata depaseste NRD (vezi Sectiunea 5.4)- Calitatea imaginilor este in mod constant slaba (vezi Sectiunea 5.2)- PAC arata o scadere semnificativa a performantelorIntervalul anual de verificare trebuie mentinut pana cand este obtinutamentinerea unor performante acceptabile. Datele verificarilor trebuiescpastrate pentru a constitui nivele permanente de comparatie pentruverificarile ulterioare. Acestea vor fi incluse in PAC.Verifcarea periodica este in general aceeasi cu verificarea dupa instalare.Scopul este de a stabili faptul ca echipamentul continua sa functioneze lafel ca si dupa instalare din punctul de vedere al radioprotectiei pacientuluisi a personalului. Trebuie sa se confirme faptul ca nu au avut loc modificariale amplasarii si functionarii echipamentului. Este obligatorie determinareasi analizarea oricaror factori care pot sa duca la o posibila deteriorare.Trebuiesc facute recomandari care sa duca la remedierea deficienteloridentificate. Acestea trebuiesc urmarite iar rezultatele trbuiesc inregistratein conformitate cu PAC.Verificarile periodice trebuie sa acopere toate elementele mecanice sielectrice a caror functionare poate influenta calitatea expunerii. Toatedefectiunile si remedierea lor trebuiesc inregistrate pentru fiecareechipament. In urma verificarii, tehnicianul trebuie sa elibereze un raportscris (buletin de verificare) pe baza caruia echipamentul poate fireintrodus in uzul clinic. Inregistrarile defectiunilor, reparatiilor siverificarilor trebuie sa fie parte a PAC.

5.5.5 Evaluarea dozelor pacientreprezentative



Periodic, la interval de 6 luni,trebuiesc efectuate masuratoripentru a face evaluarea dozelorpacient reprezentative (veziSectiunea 5.4). Este foarte importanta se lua masuri efective pentru areduce dozele administratepacientului, in cazul in care acesteadepasesc consistent orice NRDstabilit.

5.6. Camera obscur ă, filmul, caseta şiprelucrarea

5 6 1 Camera obscura si echipamentul de



5.6.1 Camera obscura si echipamentul deprelucrare a filmelorControale periodice trebuiesc facute pentru a vaasigura ca lumina nu patrunde in camera obscurasi ca luminile de siguranta nu produc voalareafilmului radiologic.

Echipamentul de prelucrare a filmelor trebuieverificat de asemenea pentru a va asigura ca nupatrunde lumina in timpul prelucrarii. Aceastaverificare poate fi facuta utilizand un simple testal “monedei”. Controalele ar trebui facute o datala 12 luni sau daca s-a sesizat vreo neregula acamerei obscure sau a echipamentului folosit.Mentinerea evidentei verificarilor efectuatetrebuie sa fie parte din PAC.

5.6.2 Filmul

C li di fiil fi d d



Calitatea radiografiilor poate fi redusa deproasta arhivare a filmelor. Producatoriifilmelor dau indicatii precise in vedereamentinerii calitatii filmelor. Pastrareainadecvata la temperaturi excesive, inimediata vecinatate ale aparateloremitatoare de radiatii X sau neatentia, potduce la producerea de artefacte.Filmele nu ar trebui folosite dupa ce audepasit termenul de valabilitate si PAC artrebui sa includa si masuri de pastrare astocului.



5.6.4 PrelucrareaPrelucrarea neadecvata va compromite tot timpul informatia necesara unuidiagnostic corect. Standardele PAC vor fi asigurate in scris de catreproducatori, atat solutiile de prelucrare, cat si echimamentul necesar, carevor include:



vor include:-Conditii de prelucrare (timp si temperaturi)-Frecventa schimbarii solutiilor de prelucrare-Instructiuni de folosire pentru procesoarele automatePAC trebuie sa se asigure ca aceste standarde sa fie incluse pentru:-Inregistrari pentru controlul si validarea schimbarilor solutiilor chimice-Procedurile de curatire ale procesoarelor automateDe asemenea tot ciclul prelucrarii trebuie monitorizat.

Una dintre cele mai simple metode de a monitoriza acest ciclu esteutilizarea unui obiect-test ca si filtrele in trepte. Acest obiect esteradiografiat periodic, folosindu-se tot timpul aceeasi parametri deexpunere. 0 simpla comparatie vizuala intre imaginea rezultata si filmul dereferinta poate detecta variatii in calitatea prelucrarii inainte de a afectafilmele pacientilor. Asemenea verificari ar trebui facute dupa fiecareschimb de solutii pentru a asigura conditii satisfacatoare prelucrarii chiarinainte de a prelucra filmele pacientilor. Verificarile ar trebui facute cat mai

des (o data la 2-3 zile) pentru asigurarea unei prelucrari cat mai potrivite.Fluctuatii ale randamentului tubului Rx pot de asemenea influenta negativdensitatile obtinute cu filtrul in trepte. Daca astfel de schimbari se producin absenta oricarei explicatii de prelucrare, atunci o eroare de echipamentpoate fi luata in calcul.

5.6.5. Sistemele digitale şi controlul decalitate

E i i iti fil l i i t g it



Erori in pozitionarea filmului sau orientarea gresita afasciculului Rx sunt similiare cu cele discutate deja la filmulconventional pe care se bazeaza radiografia (vezi altundevain acest capitol). Marimea senzorului digital si lipsa deflexibilitate, in special in cazul unui senzor semiconductor,poate face pozitionarea mai dificila, si in consecintatendinta inspre o pozitionare gresita si nevoia de a repetaexamenul radiologic.Senzorii semiconductori (CCD, CMOS) sunt protejati de ocarcasa din plastic. Aceasta din urma protejeaza senzorulimpotriva alterarii. In schimb, senzorii PSP, sunt mult maivulnerabili la zgarieturi ale stratului de fosfor. Acestezgarieturi sunt vizibile sub forma unor linii si puncte albe peimagine cand este citit senzorul. Mici zgarieturi pot luaforma unor obiecte radio-opace asemanatoare cu plombelestomatologice. Senzorul alterat ar trebui inlocuit.

Senzorii nu ar trebui tinuti in plicul protector pentru o lungaperioada inainte de a fi folositi. Radiatiile cosmice vor ajunge lastratul de fosfor si vor transmite energie electronilor. Aceasta vaduce in cele din urma la “zgomot” vizibil pe imaginea finala subforma de puncte negre. Dupa ce senzorii au fost expusi, ar trebuisa fie cititi cat mai repede cu putinta. Cand senzorii sunt tinuti



sa fie cititi cat mai repede cu putinta. Cand senzorii sunt tinutipentru mai mult timp, in special atunci cand sunt expusi la olumina ambientala, imaginea latenta se va stinge si imaginearezultata va fi lipsita de contrast si poate fi deranjanta.Un fapt important in utilizarea imaginilor digitale o constituitecalitatea monitorului. Monitorul ar trebui sa beneficieze de orezolutie care sa se acomodeze marimii imaginii digitale. Orezolutie de 1024 x 768 pixeli, care este minimul, dar una maimare ar fi de preferat. Pentru a arata detaliile la o amplificare nuprea dificil de interpretat, marimea monitorului ar trebui sa fie decel putin 17 inch, pentru un monitor conventional, si 15 inchpentru un monitor de comanda plat. Rezolutia de gri amonitorului ar trebui setata la un nivel mai ridicat “High Colour”(16 biti), pentru a expune contrastele mai mici. In cele din urma,luminozitatea si contrastul ar trebui verificate si fixate in asa felincat toate valorile de gri situate intre negru si alb sa fie expuse inmod corect. O metoda de pastrare a setarilor monitoarelor artrebui sa fie disponibila si utilizata.Daca un dentist indruma un pacient spre unul dintre colegii sai, artrebui sa aiba la indemana un mod de transfer al imaginii digitale(transfer electronic sau utilizand un suport electronic).

5.6.6. Vizualizarea şi rezultatul radiografieiConditii ideale de vizualizare sunt esentiale pentru a obtinemaximum de informatie din imaginea radiologica. Aceastanecesita un negatoscop bine pozitionat fata de o lumina

bi l i l fi ibil



g p pambientala puternica, la care sa fie posibila mascareaperiferica a filmelor pentru a elimina lumina straina(shutter-e) si dispozitiv de marire a imaginii (lupa). Suntdisponibile pe piata negatoscoape care folosesc combinatiadintre mascarea periferica si marire. Cercetarile au aratatca folosirea unor conditii adecvate de vizualizare a filmelorimbunatatesc considerabil interpretarea diagnosticului si

acceptarea sa. Nivelurile de performanta si parametrii deoperare pentru negatoscoape au fost stabiliti si ar trebuiurmariti. In timp ce verificarea luminozitatii negatoscopuluiprobabil depaseste atributiile unui stomatolog practician,curatirea regulata a suprafetei de vizualizare ar trebui safaca parte din rutina procedurilor de calitate.Toate radiografiile trebuiesc evaluate de mediculstomatolog si trebuie elaborat un rezultat adecvat pentruinformatiile gasite. Metoda de raportare a calitatii filmelortrebuie sa fie auditata periodic.

5.7 PregătireaToti cei implicati in radiologia stomatologica trebuie sa aiba partede instruirea adecvata pentru rolul lor specific. Rolurile pot fiimpartite in:



impartite in:Titularul de autorizatie – persoana cu raspundere legala, dupalegile nationale, pentru instalatia data.Medicul practician – Dentistul (sau alt reprezentant al sanatatii)care este insarcinat cu responsabilitatea oricarei expunerimedicale in concordanta cu cerintele nationale.Medicul responsabil cu prescrierea – Dentistul (sau un altreprezentant al sanatatii) care face trimiterea catre practicianulcare efectueaza expunerea radiologica in conformitate cureglementarile nationaleExpertul in fizica medicala – un expert acreditat de C.N.C.A.N. pebaza unei pregatiri specifice si a unui examen sustinut in fataautoritatii competente, care ofera consultanta in radioprotectie.Operatorul – persoane cu pregatire medicala care participa laactul medical in concordanta cu legislatia nationala (de exempluefectueaza radiografia sub supravegherea practicianului).Personalul auxiliar poate efectua operatiuni ajutatoare, cum ar fiprelucrarea filmelor sau indatoriri in domeniul asigurarii calitatii.

In mod evident, nu toate aceste categoriinecesita acelasi nivel de pregatire, darfiecare trebuie sa-si insuseasca



fiecare trebuie sa si insuseascacunostintele teoretice si practice pentrudesfasurarea activitatii in cabinete deradiologie dentara si cunostintele necesarede radioprotectie care se aplica inradiologia dentara.Este necesara pregatirea profesionalacontinua. In cazul special al introduceriiunor tehnici noi, de exemplu cand seachizitioneaza echipamente radiologice noisau se trece la utilizarea senzorilor digitali,personalul trebuie pregatit in modadecvat.

5.7.1 Proceduri



Toate persoanele trebuie sa isidesfasoare activitatea in radiologiepe baza unor proceduri, asa cumeste detaliat in Directiva 97/43EURATOM din iunie 1997.

5.8 Auditul sistemului deasigurarea calităţ ii



Toate procedurile din cadrul PAC includnecesitatea efectuarii inregistrarilorperiodice de catre persoana responsabila(dentist, asistent).

Perosana responsabila cu PAC trebuie saefectueze verificari anuale ale respectariiacestuia. Acest lucru este esential pentrua demonstra implementarea efectiva aprogramului.

5.9 Probleme în radiografiadentar ă

5 9 1 P bl di fiil



5.9.1 Probleme comune tuturor radiografiilor 5.9.1.1 Densitate ş i contrast reduse

Cauza: film sub-developat: temperatura revelatorului scazuta, timpul de developare preascurt, solutiile expirate sau prea diluate (A), sau sub-expunere (B).

Efect: Dificultati in vizualizarea detaliilor; imposibilitatea detectarii cariilor.

5.9.1.2 Innegrire accentuata



Cauza: film supra-developat: temperatura prea mare a revelatorului,timpul de developare prea lung, solutiile prea concentrate sau supra-expunere.

Efect: Dificultati in vizualizarea detaliilor; imposibilitatea detectariicariilor.

5.9.1.3 Neclaritate



Cauza: filme vechi, conditii inadcvate de pastrare a filmelor, lumina in cameraobscura, lumina inactinica incorecta, temperatura prea mare a revelatorului, fixareinsuficienta (suprafata laptoasa). Efect: Dificultati in vizualizarea detaliilor; imposibilitatea detectarii cariilor.

5.9.2 Radiografii intraorale5.9.2.1 Poziţ ionarea filmului



Cauza: pozitionarea initiala gresita sau deplasarea filmuluiinainte de expunere. Efect: pierderea imaginii zonei de interes; in acest caz,pierderea apexurilor radiculare si a regiunii periapicale.

5.9.2.2 Poziţ ia fasciculului Rx



Cauza: incorecta aliniere a fasciculului de radiatii cu filmul. Efect: parte ne-expusa a filmului cu pierderea informatieidin zona respectiva.

5.9.2.3 Suprapunere



Cauza: Unghi de incidenta incorect. Efect: suprapunerea coroanelor si a radacinilordintilor adiacenti.

5.9.2.4 Distorsiuni geometrice





Cauze : Indoirea filmului sau o incidenta verticala gresita a tubuluiRx.Efecte : Daca filmul e indoit (nu in totalitate drept) imaginea

periferica va fi distorsionata si alungita (A). Daca vina apartineincidentei gresita data tubului Rx atunci rezultatul va fi fie o alungire,

fie o scurtare a imaginii (B)

5.9.3 Radiografiile panoramice5.9.3.1. Pozi ţ ion ă rile gre ş ite







Cauze: Pozitionarea incorecta a pacientului fata de film (planul focal) a aparatului Rx.Aceasta se datoreaza in mare parte nerespectarii pozitiei cerute de aparatul Rx. Efecte: Depinde de pozitionare. Daca pacientul este pozitionat in spatele filmului (prea in

spate) dintii anteriori sunt mariti in plan orizontal (A). Daca pacientul este pozitionatanterior de film (prea in fata) dintii anteriori apar neclari.

O pozitionare rotita va duce la asimetria dintre partea stanga si cea dreapta (C).

5.9.3.2. Mi ş carea



Cauze: Pacientul se misca in timpul expuneriiEfecte: Forma distorsionata a mandibulei. Neclaritati localizate

sau mariri ale dintilor. Benzi verticale de o densitate mai mult saumai putin puternica.

5.9.3.3. Imagini secundare



Cauze: Obiectele metalice pastrate, cerceii sau obiectemetalice aflate in jurul urechii (prinzatoare de par, agrafe).Efecte: Imagini radio-opace care se suprapun peste dintii

posteriori.

Capitolul 6Protecţia personalului

Scopul acestui capitol este de a descrie



Scopul acestui capitol este de a descriemodalitatea de realizare a protectiei împotrivaradiatiilor pentru personalul din practica dentaraprin:a) Respectarea legislaiei relevante nationale

b) Obtinerea avizului si suportului unui expertc) Elaborarea unor proceduri clare pentru lucrulcu radiatiile Xd) Proiectarea adecvata a laboratorului

e) Pregatirea personalului.

6.1. Responsabilitatea generală înpractica dentară

6.1.1. Legislatia proprie fiecarei tari



6.1.1. Legislatia proprie fiecarei tariDirectiva Europeana 96/29, la care se face referire ca StandardeleFundamentale de Securitate (BSS), acopera toate problemele înprivinta radioprotectiei pentru angajati sau pentru persoane dinpublic, ca rezultat al practicilor care implica utilizarea radiatiilorionizante. Aceasta Directiva cere statelor membre ale UniuniiEuropene sa implementeze în legislatia nationala cerintele acesteiDirective.Chiar daca în implementarea cerintelor BBS în fiecare tara aparaceleasi concepte de baza, interpretarile pot sa varieze. Acestghid subliniaza cerintele BSS si modalitatea lor de implementare,totusi, este esential ca practicile dentare sa implementezecerintele specifice legislatiei proprii fiecarei tari.Titularului de autorizatie, prin persoana împuternicita sareprezinte persoana legal constituita, îi revine responsabilitateaprincipala pentru a asigura ca prevederile privind securitateapersonalului si a persoanelor din public sunt implementate.

6.1.2 Raportarea utilizării echipamentelor Rx cătreautoritatea competentă

(Comisia Naţională pentru Controlul Activităţilor Nucleare) Articolul 3 din Directiva Europeana 96/29 (BSS) cere



p ( )raportarea catre autoritatile competente a utilizariiradiatiilor ionizante. Fiecare stat membru UE trebuie sa aibastabilit un sistem de notificare pentru utilizarea radiatiilorionizante, în timp ce în altele se va cere autorizareaprealabila desfasurarii practicii.

Orice persoana constituita conform legii, care intentioneazasa utilizeze surse de radiatii ionizante în radiologia dentara,trebuie sa notifice intentia la CNCAN si trebuie sa soliciteautorizarea (sub forma de înregistrare sau de autorizare)conform Normelor de securitate radiologica - Proceduri deautorizare (NSR-PA).Instalatiile radiologice medicale care se supun înregistrariisunt mentionate în art. 11 lit. e) si f) din Normele desecuritate radiologica - Proceduri de autorizare.

6.1.3. Evaluarea riscului

BSS cere ca masurile de protectie a personalului



BSS cere ca masurile de protectie a personaluluisa se bazeze pe o evaluare anterioara a risculuiasociat cu lucrul, o evaluare a aranjamentelorcerute pentru limitarea dozei personalului siimplementarea acestora. În general, patronuleste cel responsabil pentru a asigura evaluareacerintelor de radioprotectie depinzând deechipament, amenajarea laboratorului si deprocedurile de lucru.Cel mai bine se realizeaza evaluarea riscului, prin

completarea formularelor cu cele mai importanteconstatari.

6.1.4. Obţinerea avizului unui expert

acreditatPracticianul responsabil va apela la avizul unui expert



p p pacreditat: expertul în protectie radiologica sau expertul înfizica medicala, pentru a fi capabil sa evalueze adecvatmasurile de protectie cerute, pentru a asiguraimplementarea acestora si pentru monitorizarea continua.BSS cere consultarea unui expert acreditat. În functie delegislatia fiecarei tari, acestia sunt numiti diferit. Deexemplu în UK, acesti experti sunt denumiti ,,Consilieri înradioprotectie" si exista un sistem de acreditare a acestorexperti care sunt adesea fizicieni medicali sau fizicieni dindomeniul radiatiilor. Este importanta consultarea unuiexpert calificat care este recunoscut corespunzatorlegislatiei nationale si care are cunostinte în utilizareaechipamentelor Rx dentare.

În România expertul în fizica medicala este recunoscut



În România expertul în fizica medicala este recunoscutconform Normelor privind expertul în fizica medicalaaprobate prin Ordinul comun nr. 1272 din 17.10.2006 alMinistrului Sanatatii Publice si nr. 266 din 09.10.2006 alPresedintelui Comisiei Nationale pentru ControlulActivitatilor Nucleare, publicat in Monitorul Oficial, Partea Inr. 906 din 07/11/2006.

În România expertul acreditat în protectie radiologica esterecunoscut conform Normelor privind eliberarea permiselorde exercitare a activitatilor nucleare si desemnareaexpertilor acreditati în protectie radiologica, aprobate prinordinul nr. 202/15.10.2002 al presedintelui CNCAN sipublicate în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 936 bis din 20decembrie 2002.

6.2. Niveluri de doză pentrupersonal6.2.1. Nivelul tipic de doza



p

În practica dentara, pot fi instituite masuri relativsimple pentru limitarea dozei personalului. Prinurmare, în mod normal, angajatii din domeniulpracticii radiologice dentare nu trebuie saprimeasc o doza semnificativa de radiatii.Comisia Nationala pentru Protectia împotrivaRadiatiilor din SUA (NCRP) raporteaza ca dozamedie primita de lucratorii în domeniul dentareste de 0,2 mSv pe an.Similar, Consiliul National pentru Protectia împotriva Radiatiilor din UK (NRPB) estimeaza unnivel mediu de mai putin de 0,1 mSv pe an.

6.2.2. Limitele de doză BSS stabileste niveluri maxime de doza anuala pentru lucratori si pentrupublic



public.Pentru lucratori, limita de doza efectiva este de 100 mSv în cinci aniconsecutivi cu un maxim de 50 mSv într-un an. Statelor membre li s-aacordat libertatea de a stabili limite anuale mai scazute. Limita dozei mediila piele este de 500 mSv mediat la 10 mm2. Aceste limite sunt stabilite deComisia International pentru Protectia împotriva Radiatiilor (ICRP), limitadozei efective fiind stabilita la un nivel la care riscul este considerat a fi lalimita de acceptabilitate. Nivelul dozei la piele este stabilit pentru a preveniefectele deterministice.

În practica dentara normala, doza efectiva nu trebuie sa depaseascaniciodata 1 mSv pe an, care este limita de doza anuala pentru public (si seasteapta în mod normal sa fie mai mica). De asemenea, doza la pieleamâinilor trebuie sa fie mult sub doza limita. Totusi, în trecut, au fostraportate efecte deterministice la degetele dentistilor, datorate obiceiuluide a tine filmul în gura pacientului, o practica care nu trebuie sa se mai

întâmple acum.

6.2.3. Aplicarea principiului ALARA

Principiul de importanta mare pentru radioprotectia



personalului este de a asigura ca doza sa fie meninuta câtmai sczuta, fara sa afecteze calitatea investigatieiradiologice. Acest principiu este cunoscut drept principiulALARA si este coloana vertebrala a tuturor practicilor deradioprotectie. În principal, ALARA cere ca orice masuracare poate fi implementata în mod rezonabil trebuie saasigure optimizarea radioprotectiei. La luarea deciziei înmod rezonabil, trebuie luati în considerare factoriieconomici si sociali.

În practica de radiologie dentara principiile ALARA trebuiesa fie asigurate prin luarea unor masuri relativ directe.

6.2.4. Necesitatea de monitorizarepersonală Având în vedere dozele relativ scazute încasate



personal, asigurarea monitorizarii personale esteconsiderata în general de dorit dar nu universalnecesara. Ghidul UK recomanda ca monitorizareasa nu fie ceruta în mod normal, si numai în cazul

în care evaluarea riscului indica faptul ca dozaindividuala este probabil sa depeasca 1 mSv pean (de ex. în cazul în care se realizeaza peste100 de radiografii intraorale sau 50 de filmepanoramice pe sptmâna). Totusi, în alte tari, serecomanda monitorizarea personala pentru totipracticienii care folosesc echipamentele Rxdentare.

6.2.5. Angajatele gravideEste demonstrat ca fetusul este sensibil la radiatiile



ionizante. Prin urmare, trebuie sa se acorde o atentiedeosebita femeilor gravide care lucreaza în mediu curadiatii ionizante, iar BSS include o limita separata de dozapentru fetus în perioada ramasa a sarcinii, de 1 mSv. Nueste normal ca angajatele gravide sa fie expuse la radiatii

într-o masura în care se va atinge acest nivel de dozapentru fat. Totusi, femeile care sunt gravide sunt încurajatesa anunte angajatorul despre acest lucru.Responsabilul cu securitatea radiologica trebuie sa seasigure ca sarcinile de serviciu sunt evaluate corect iar dacaexista probabilitatea ca doza la nivelul fatului sadepaseasca aceasta limita, trebuie sa fie consultat unexpert calificat pentru avizul specific pentru a asigura caaceasta doza sa fie limitata.

6.3 Principii ale protec ţiei 6.3.1. Radia ţ ia primar ă ş i cea impr ăş tiat ă



Razele x au o traiectorie rectilinie; lainteractiunea cu materia directia sepoate schimba. Fasciculul principalde radiatii emis de tubul Rx estecunoscut sub numele de radiatieprimara.

Figura 6.1 Radiatia imprastiata emisa din fasciculul primar deradiatii





Când acest fascicul primar interactioneazacu capul pacientului, radiatiile vor fi împrastiate în toate directiile, asa cumeste reprezentat în Figura 6.1.

Pentru radiografia intraorala cu film, dozade radiatii în fasciculul primar este decâtiva mGy la captul conului, iar doza la1m, datorita radiatiilor împrtiate, fiind celputin de 1000 de ori mai mica decâtaceasta.

6.3.2. Folosirea distanţei Pentru o sursa punctiforma de radiatii, debitul dozei scade cu ptratuldistantei (asa cum scade intensitatea luminii la distanta fata de un bec).Stând la o distanta de 2 m de capul pacientului va conduce la primireaunui sfert din doza primita stând la 1 m. Pentru radiatiile împrastiate,utilizarea numai a distantei este adeseori o masura de radioprotectiesuficienta Atât pentru radiografia intraorala cât si pentru



suficienta. Atât pentru radiografia intraorala cât si pentrupanoramica/cefalometrie, lucrul la o distanta mai mare de 1,5 m, trebuiesa asigure pastrarea dozei anuale sub 1 mSv la un numar de radiografiisaptmânale mai mic de 100 filme intraorale sau 50 filmepanoramice/cefalometrice.În general, se recomanda lucrul la o distanta de 2-3 m fata de pacient.

Atunci când ne bazam pe pastrarea distantei pentru asigurarearadioprotectiei, este important de a asigura ca tot personalul sa stea înafara directiei fasciculului primar de radiatii, iar în timpul efectuariiradiografiei intraorale sa se aiba grija sa nu directioneze fasciculul primarspre usi sau spre orice alta zona neprotejata. Este considerata în general obuna practica daca în timpul expunerii, personalul se afla în afara camereide expunere.

Operatorul aparatului trebuie sa se pozitioneze astfel încât sa aiba ovedere clara asupra pacientului, asupra unei alte persoane aflate posibil încamera si asupra avertizarii luminoase Rx. Aceasta este necesar pentru caoperatorul sa se asigure ca toate sunt pozitionate corect la initiereaexpunerii si ca expunerea se termina în mod corect.

6.3.3. Folosirea ecranelor deprotecţie În cazul în care nu se realizeaza foarte multe



radiografii, deci sarcina de lucru este mica, nueste necesara o protectie suplimentara pentrupersonal cu conditia ca încaperea sa fie îndeajunsde mare pentru a permite personalului sa stea lapeste 2 m departare de pacient. Totusi, în cazul

în care se realizeaza multe radiografii sau spatiuleste înghesuit, va fi necesara protectiesuplimentara, fie prin ecrane de protectie înspatele carora va sta personalul, fie prin purtareade sorturi de protectie de catre personal. Dacaeste necesara o astfel de protectie, esterecomandata consultarea unui expert calificatpentru acordarea avizului.

6.3.4. Clasificarea zonelorArticolul 18 al BSS cere desemnarea zonelor controlate ,



definite ca zone supuse la reguli speciale care sa asiguresecuritatea personalului. Pentru laboratoarele de radiografiedentara din spitale este normal ca întreaga camera deexpunere sa fie desemnata ca zona controlata . Totusi,pentru situatii în care nu se realizeaza multe radiografii,ghidul UK precizeaza ca zona controlata zona din jurulechipamentului Rx pe care personalul rebuie sa o elibereze

în timpul expunerii. Prin urmare, în UK este recomandat capentru echipamentele panoramice (nu mai mult de 50 deexpuneri pe saptamâna) si pentru echipamentele intraorale(nu mai mult de 100 de expuneri pe saptamâna) zonacontrolata este definita în timpul expunerii astfel: îninteriorul zonei situate la 1,5 m de tubul RX, de pacient si

de fasciculului primar de radiatii suficient atenuat prindistanta sau de ecranul de protectie (ilustrat în Figura 6.2pentru echipamentele intraorale).

Figura 6.2 Diagrama unei zone controlate marcate în jurul unei instalaţii radiologice intraorale



Personalul trebuie sa se asigure ca, în timpul expunerii, se afla în afara acestei zone,la 2-3 m departare sau în afara camerei în timpul efecturii radiografiei. Totusi, estenecesar avizul unui expert calificat pentru definirea zonei controlate. Acest aviz esteesential pentru situatiile cu încarcare mai mare de lucru si pentru echipamentelecefalometrice.

6.3.5. Susţinerea pacienţilor

În mod exceptional, poate fi necesara asigurarea de asisteta prin



sustinerea unui pacient handicapat sau a unui copil. Daca estenecesara asistenta pentru pacienti, persoana adulta care ajutapacientul, trebuie sa poarte un sort cu plumb si sa fie pozitionatastfel încât corpul sau sa fie în afara fasciculului primar de radiatii.Daca aceasta este o cerinta permanena într-o practica, atuncitrebuie cerut avizul unui expert calificat pentru stabilirea celei maipotrivite protectii si pentru necesitatea de monitorizare personala.Filmul sau senzorul trebuie sa fie tinut de pacient, atunci când nuexista o alta metoda de a-l mentine în pozitia corecta. Nu trebuieniciodata tinut cu mâna de catre personalul medical. Daca estenecesar ca alta persoana în afara pacientului sa tina filmul, acestlucru trebuie facut cu o penseta lunga, astfel încât degetele sa nufie în fasciculul primar de radiatii.Pacientul anesteziat prezinta o situatie particulara, dar este posibilde obicei sa se asigure ca filmului sa ramâna în pozitia corectaprin metode de imobilizare.



6.4. Proiectarea laboratorului6.4.1. Protectia zonelor adiacente

Când se decide locul de instalare al echipamentului radiologic, esteimportanta luarea în considerare a consecintelor probabile asupra dozelor



personalului si ale persoanelor din public, în zonele învecinate. Aceasta areo importanta deosebita în cazul în care echipamentul este asezat aproapede un perete despartitor (de ex. sub 1,5 m pentru situatii cu încarcarimici), pentru orice perete sau podea care se afla în directia fascicululuiprimar de radiatii (intraorale sau cefalometrice) si pentru încarcare mare.Trebuie cerut avizul unui expert pentru a stabili atenuarea structurala apodelei si a peretilor.Protectia este adeseori mentionata în functie de grosimea echivalenta deplumb (de obicei între 0,1 si 1 mm) si va depinde de anumiti factori cadistanta de la ecran la tubul RX, utilizarea zonelor adiacente, sarcina delucru (încarcarea). Pentru atingerea unui astfel de nivel de protectie, deobicei este suficient sa se asigure ca peretii si podelele au o constructiesolida, de exemplu din beton sau caramida. Utilizarea peretilor falsi placaticu plumb este o metoda alternativa de obtinere a protectiei dorite. Pentrulaboratoarele dentare medii, protectia structurala se poate realiza utilizândmateriale de constructie traditionale.Este posibil ca furnizorul care instaleaza echipamentul radiologic sa poataoferi si avizul unui expert calificat pentru a asista la proiectarealaboratorului si testele la punerea în functiune a echipamentului radiologicdentar.



6.4.3. Semnalizările şi lumini deavertizareEste important de a ne asigura ca accesul neautorizat în zona controlatasa fie limitat, în timpul expunerii la radiatii. Aceasta se poate realiza prin



supravegherea de catre operator cu ajutorul semnalizarilor si a luminilorde avertizare. Cerintele pentru semnalizari si luminile de avertizare diferade la tara la tara în cadrul UE. Exista o cerinta comuna ca toate usile deintrare într-o camera unde este utilizat un echipament Rx trebuie sa aiba osemnalizare care trebuie sa indice prezenta echipamentului Rx.În ghidul UK este oferita o abordare pragmatica a acestei probleme. Încazul în care zona controlata nu se extinde la intrarea în camera, accesulpoate fi controlat de catre operator si nu mai sunt necesare semnesilumini de avertizare. Totusi, daca zona controlata se extinde la intrarea încamera, trebuie sa existe o lumina de avertizare automata care sa indicefaptul ca radiografierea este în curs de desfasurare. Aceasta luminatrebuie sa se aprinda la conectarea la reteaua electrica, iar în cazul în carenu exista eventualitatea unei radiografieri, conectarea trebuie întrerupta.Trebuie sa fie afisata si o nota de explicatie în privinta luminii deavertizare. O astfel de avertizare nu este necesara în cazul în careoperatorul se afla permanent în spatele usii de acces pentru a preveniaccesul în timpul efectaurii radiografiei.



6.6 Atitudinea faţă de incidente

Aparitia incidentelor care conduc la niveluri de



doze semnificative ale personalului sunt foarterare în practica dentara. Totusi, expunerea lafasciculul primar de radiatii, mai ales dacaechipamentul esueaza sa se opreasca corect,poate fi o astfel de cauza si necesita investigatie.Este important ca investigatia sa fie realizataimediat, cât timp detaliile incidentului suntproaspete în memoria celor implicati. Un expertcalificat trebuie sa fie consultat pentru estimarea

Date post:	04-Jun-2018
Category:	Documents
Upload:	ginetta23ro
View:	219 times
Download:	0 times

25837726-RADIOPROTECĹ˘IA-IN-MEDICINA-DENTARÄ‚

Documents