2 aspecte primordiale:a) o concepție generală, PS privind starea

normală și patologică, aplicabilă tuturor specialităților medicale și relației medic-pacient;

b) un domeniu aparte, ce cuprinde boli și sindroame PS, în care factorul psihic, stresul are rol determinant.

Kolb – tendința de a delimita ca tulburări psihosomatice numai acele expresii mediate de SNV „nu este în conformitate cu organizarea structurală a organismului”.

PS este un proces care înglobează în totalitate „tranzacția” între mai multe sisteme: somatic, psihic, social, cultural, spiritual.

IstoricHeinroth (1818) termenul de

„somatopsihic”Sommer (1890) termenul de

„psihogeneză”Mari fondatori ai teoriei psihogenezei:P. Jannet, S. Freud, K. Jaspers ...1936-1938 – primele societăți de PS și

primele reviste.

Haynal A. remarcă anumite fenomene care au facilitat perspectiva unei legături psihic-soma:

1. studiile lui W.B.Canon asupra morții unor oameni prin mijloace „magice”;

2. observațiile lui Wolf și Goedel asupra stresuluui;

3. observațiile lui Newman asupra mortalității mai frecvente la indivizii nevrotici;

4. experiența lagărelor de concentrare și a situației create în urma ultimelor războaie.

Felix Deutsch și Alexander au introdus definitiv termenul de PS în limbajul medical prin cercetările întreprinse și considerațiile teoretice privind acest domeniu.

Franz Alexander și școala sa din Chicago a încercat să introducă conceptele psihanalitice în domeniul medicinei PS.

Cea mai importantă teorie a lui Alexander este aceea a conflictului specific și a specificității.

Energia unei emoții neexprimate SNV unui anumit organ (reacții disfuncționale).

Factori favorizanți: factorul ”x” vulnerabilități ereditare imunitate defectuoasă aparută în

„stadiul primitiv” al vieții

Hans Selye – 1936 – stres și reacțiile de adaptare (cu implicarea axei hipofizo-cortico-suprarenale).

Faza de alarmă: hipotalamus hipofiza (prin ACTH) corticosuprarenale;

A doua fază – de apărare: crește activitatea adrenosimpatică cu vasodilatație în zona organelor vitale.

A treiea faza – de decompensare a sindromului general de adaptare: reacții haotice, decompensatorii.

Selye afirmă că stresul fizic și cel psihic sunt echivalente în privința declanșării sindromului general de adaptare și că reacțiile hormonale, biochimice și organice sunt identice.

K. M. Bîcov (şcoala nervistă rusă) - „teoria cortico-viscerală”: stresul psihic scade controlul cortical şi provoacă o dereglare a subcortexului – „furtuna subcorticală”. De la acest nivel pornesc apoi o serie de stimuli care perturbă activitatea organelor interne. Aceştea, la rândul lor, transmit informaţii false cerc vicios patologic, având ca rezultatul tulburări PS.

J. Reush – teoria comunicării în interior (integrarea internă). Individul dezvoltându-şi sistemul de comunicare, trece prin etape succesive de tranziţie între rolul copilului dependent şi diferitele roluri sociale.

Autorul consideră că persoanele care manifestă boli PS nu şi-au elaborat moduri de comunicare „adultă” şi ele „vorbesc” cu viscerele, copilul fiind fixat astfel în „stadiul visceral al comunicării”.

Mediul social – Polis, 1975, influenţează corpul omenesc, viaţa psihică şi „în mod particular emoţii şi sentimente”.

Haynal remarcă că PS se vrea o sinteză în raport cu pacientul ca centru al tuturor informaţiilor, o tactică integrativă, în care medicina PS este o concepţie care înglobează medicina în totalitate şi care ţine cont de factorii psihologici.

Modelul PS actual priveşte simptomul prin prisma multifactorialităţii:

Factori nespecifici, care duc la perturbarea sistemului securităţii individuale;

Condiţionarea, la nivelul organelor prin intermediul SN şi endocrin;

Determinări specifice legate de condiţionările precoce privind un organ dat, care poate deveni „purtătorul şi modelul de expresie a conflictelor intrapsihice”.

După I.B.Iamandescu, concepția psihosomatică actuală presupune:

1. remodelarea comportamentelor nocive pentru sănătate, generatoare de boli PS (fumat, sedentarism, alimentația, etc.);

2. stabilirea precisă a ponderei participării stresului psihic în geneza și agravarea tulburărilor;

3. studierea detaliată a corelatelor fiziologice ale emoțiilor;

4. Descifrarea mecanismelor convertirii

tulburărilor psihice în procese patologice;

5. Elaborarea de conduite antistres

individuale și colective;

6. Reumanizarea relației medic-pacient.

Mulţi autori apropie noţiunea de boală PS de aceea de nevroză, fiind vorba de o etiologie comună, diferenţa constând în aceea că în PS este mai interesat SNV, iar la nevroze, SN al vieţii de relaţie.

Charcot a observat că angoasa diminua odată cu apariţia sindromului fizic.

Alexander - simptomatologia din nevroze are o semnificaţie simbolică, aflându-se în raport cu un conflict oarecare, tulburarea PS fiind o dereglare vegetativă, produsă de o stare emoţională neconştientizată.

Ca diferenţa în privinţa personalităţiii, după Prick, psihosomaticul ar avea un deficit de conştientizare al stărilor de tensiune afectivă anormal prelungită, descărcându-se mai ales în SNV.

Vonthier observă la aceşti pacienţi un dezechilibru în organizarea personalităţii, cu o viaţă extraprofesională redusă, cu puţină mişcare fizică, lipsind astfel posibilitatea descărcărilor emotive.

Principalele probleme puse de medicina PS:Rolul şi influenţa factorilor psihici;Mecanismul prin care se ajunge de la

emoţie la leziune;Rolul personalităţii, a terenului;Problema localizării simptomului la un

organ sau altul.Studiile experimentale au elucidat primele

două probleme prin: SNV, mecanisme humorale, teoria corticoviscerală, teoria învăţării.

Importanţa emoţiei şi a sistemului nervos vegetativ

Emoţia ar reflecta „intensitatea nevoilor organismului şi posibilitatea rezolvării lor” (Smirnov).

Emoţiile primesc un conţinut social şi nu pot fi exprimate numai prin criterii neurofiziologice şi neurochimice.

Stresul este important mai ales prin semnificaţia sa pentru organism.

Elementul patologic îl reprezintă blocarea emoţiei agresivitatea ei în interior.

Intensitatea şi amploarea reacţiei depinde de contextul motivaţiei şi de factorii temporali, durata şi recurenţa stimulilor.

Haynal arată că anxietatea are un sens biologic profund, în timp ce depresia are, mai ales, semnificaţia unei pierderi.

După Canon, angoasa face parte din reacţia simpaticotonă (midriază, paloare, diaree, transpiraţii, etc.), în timp ce depresia din reacţia parasimpaticotonă (bulimie, hipoglicemie, uscarea mucoaselor, etc.)

Drumul de la emoţie la leziune a fost studiat de Selye, pe animale. S-au constatat: modificari ale temperaturii, echilibrului metabolic (metabolismul glucoprotidic, în special), rezervei alcaline, echilibrul hidromineral general, precum şi o serie de modificări ale pulsului, TA, respiraţiei, hipertrofia suprarenalei, atrofia timolimfatică, ulceraţii gastrice, etc.

Orice emoţie se acompaniază de o descărcare nervoasă, care iradiază în tot organismul şi tinde totdeauna să găsească locul minimei rezistenţe.

După Delay trecerea de la emoţie la leziune nu este decât un caz particular al unei legi generale, ştiindu-se că dereglările în sistemul vegetativ pot provoca manifestări funcţionale, care datorită intensităţii şi repetiţiei se organizează şi organicizează.

Diencefalul este cel mai important centru

psihosomatic (în reglarea SNV).

Pentru medicina PS, reactivitatea specială la factori emoţionali reprezintă în concepţia a numeroşi autori al doilea postulat după elucidarea importanţei emoţiei asupra organelor interne.

Delay, susţine că predispoziţia se poate remarca sub forma unui eretism neurovegetativ şi a reacţiilor vasomotorii care apar de o manieră mai intensă la unele persoane, precum şi existenţa la unele persoane a unei instabilităţi generale a ritmurilor psihologice.

Haynal susţine că profilul PS ar reprezenta

următoarele caracteristici: imaturitate sexuală,

rezistența relațiilor de dependență și a unor

reacții infantile.

Bronton subliniază că tipurile cele mai

predispuse la reacții psihofiziologice sunt

temperamentele angoasante, hiperconștiincioșii,

cei care dirijează agresivitatea spre interior.

Conceptul de „defect fundamental” se referă la faptul că după o anumită vârstă (30-35 ani), fiecare individ nu poate face în principiu decât o singură boală, favorizată de defectul său fundamental – structura tipului său de reacție a SNV, fenomen care depinde în mare parte de factorii genetici; la aceștea se pot adăuga stereotipiile culturale ale personalității, valorile transmise prin educație.

Sunt cunoscute tipurile comportamentale de tip A, B și C.

La tipul psihocomportamental A ambiția și exigențele crescute duc la:

1. situații conflictuale externe (competiții);2. conflicte interne (reprimarea unor motivații

cu tentă relaxantă).În plan fiziologic, reactivitatea lor vasculară la

catecolamine (inclusiv nivelul eliberării acestora) este mai intensă și prelungită decât la tipul B.

Cercetări ulterioare au evidențiat că singurul

element cu o contribuție importantă în relația

dintre personalitatea de tip A și boala cardiacă

era „coeficientul de ostilitate” (apărută dintr-un

excesiv spirit competitiv).

Tipul B: calm, optimist, prietenos.

Pseudo-tip B: fără a fi coleric ca tipul A, este

tensionat.

Tipul C: lipsa de centrare pe problemă, cu punerea „în paranteză” a situației stresante, inclusiv amânarea prezentării la medic în cazul apariției unei probleme de sănătate, constituie factori de cronicizare a stresului psihic, ce acționează la nivel subconștient. Corespondentul hormonal al acestui tip de comportament evitant, disimulant al stresului este creșterea cortizonului plasmatic diminuarea imunității celulare.

Există autori care au considerat ca fundamentale anumite dimensiuni ale personalității, referitoare, înainte de toate, la atitudinea față de mediu (raporturile de comunicare cu cei din jur).

a) Eysenk: introversia – extraversia neuroticismul: stabili, instabili.

• tipul introvertului instabil (sinonim cu melancolicul)= vulnerabilitate la stres psihic: pesimism, anxietate, indispozitie.

Tipul extravertului instabil (coleric): excitabil, impulsiv, neliniștit, agresiv;

Tipul extravertului stabil (sangvin) mai puțin vulnerabil la PS;

Tipul introvertului stabil (flegmatic) mai puțin vulnerabil la PS.

b) Kahn și colaboratorii: flexibilitate – rigiditatec) Rosenzweig: toleranța la frustrare redusă

K. Lewin: frustrarea ia naștere din neconcordanța dintre nivelul de aspirație a individului și cel al posibilităților sale într-un domeniu.

d) Vogel și colaboratorii: motivația intrinsecă diferită afirmare intelectuală tendința de afiliere

Pentru I. B. Iamandescu, personalitatea vulnerabilă la stimul psihic – înlocuiește noțiunea de tip de personalitate premorbid în BPS.

„Vulnerabilitatea la sters este intermediară (ca amplitudine a unor trăsături dezadaptative) față de cea a bolnavilor nevrotici (maximă) și a subiecților sănătoși (minimă)”.

Ea constă într-o predispoziție de a „intra” mai ușor în stres.

În cazul BPS există și termenul de organ meiopragic (terenul morfofuncțional) care indică un „tropism” pentru propagarea acțiunii nocive a stimulilor psihici. Organul „fragil” (prin defecte „genetice” sau dobândite) constituie o „cutie de rezonanță” pentru stres dar și un loc de fixare a unor reflexe condiționate elaborate la o serie de stimuli psihici fără valoare de stres.

Agenți stresori, scale de evaluare1967- Holmes și RahePe primele locuri: moartea unuia din soți

(100), divorț (80), arest (64), spitalizare (62), înbolnăvirea unui membru din familie (54) și situații profesionale echivalente ca punctaj: pensionarea sau concedierea și căsătoria recentă (50). Pe ultimele locuri: schimbări ale obiceiurilor personale (12), vacanța (11) și încălcări minore ale legii.

Scala Lindemann și colab. (Germania, 1994) – indică un punctaj diferit: decesul partenerului (86), decesul unei ființe apropiate (73), divorțul (70), accident (72), conflicte cu legea (60), incendiu al locuinței (60), zgomot ambiant (51), penalități financiare și tulburări de somn (50). Un loc important în această scală îl ocupă stresul profesional: condiții proaste de lucru (62), solicitări crescute (61), presiunea timpului (60), conflicte cu șeful (55).

1. Circumstanțe socio-profesionale ale părințilorstatus socio-economic scăzutnivel școlar scăzut al părințiloractivitatea profesională a mamei în primul an de viață al copilului

2. Climatul psihic indus de părințitulburări psihice ale mamei sau ale tatăluineînțelegeri cronice în familie (patologie relațională)criminalitate sau disocialitate a unuia dintre părinți (sau a ambilor)

3.Carențe afective potențiale ale copilului copil nedorit (inclusiv născut neligitim) educația unilaterală a mamei tată autoritar

4.Contacte sociale frecvent schimbate (nu sunt trainice) reduse (cu copii de aceeași vârstă) interval mai mic de 18 luni între frați

5.Abuz sexual sau viol

Factori cu rol de filtru: experiența personală pozitivă; trăsături de personalitate pozitive:

robustețe (angajarea și persistența în scopul propus, percepția schimbărilor de viață ca fiind normale), coerență, optimism, simț al umorului, loc de control intern (LCI);

suport social; factori demografici: vârstă tânără, statut

socio-profesional ridicat; teren psihic patologic minim.

MECANISME ADAPTATIVE (de coping)

Copingul - „un efort cognitiv și

comportamental de a reduce, stăpâni, sau

tolera solicitările interne sau externe care

depășesc resursele persoanle” (Lazarus,

Folkman).

Paradigma cognitivistă clasică a copingului presupune:

1. efort conștient, îndreptat asupra modului în care situația stresantă este percepută, prelucrată, stocată;

2. o anumită procesualitate, etapizare, ce se concretizează în:

a) anticiparea situației;b) confruntarea propriu-zisă și redefinirea situației

prin prisma confruntării;c) analiza semnificației personale a situației post-

confruntare.

Există o anumită ierarhie la nivelul structurii

copingului: copingul de tip cognitiv intervine

atunci când strategiile comportamentale uzuale

devin ineficiente, prea costisitoare, atunci când

posibilitățile de intervenție concretă in mediu

sunt limitate, sau când timpul necesar unei

asemenea intervenții este prea scurt.

Aceeași autori, Folkman și Lazarus, diversifică structura copingului în 8 factori:

confruntare distanțare autocontrol căutarea suportului social asumarea responsabilității evadare- evitare planificarea rezolvării problemei reevaluarea pozitivăCopingul poate fi centrat pe problemă și/sau

pe emoție