Tulburari de ritm2008-2009

ARITMII

P = sistola atrialaQRS = sistola ventriculara

PR = intarziere impuls la nivel NAV T = repolarizare ventriculara

NSA:Mic grup de celule ce initiaza activitatea ANAV:1. Asigura intarzierea transmiterii impulsului 2. Protejeaza ventriculii de fibrilatia atriala Fascicul His:1. Divizat in rr dr si stg2. Asigura depolarizarea VD, VS

Ritmul sinusal si tulburarile sale• RS:

• Prezenta in toate derivatiile a undei P de aspect normal (axa P=0-80 grade)

• Frecventa unde P= 70-80 / min (60-120)

• Intervale P-P egale sau aproape egale

• Implica seventa normala de conducere, punct de plecare NSA, conducere catre ventriculi via jonctiune AV, fascicul His si rr sale

• Caracteristici EKG: Ritm regulat, complexe inguste

• AV 60-100 bpm

• fiecare cx QRS precedat de o unda P

• unda P pozitiva in DII, negativa in aVR

Mecanisme ale aritmogenezeiRECUNOSATRE AUTOMATISM ALTERAT:Debut si final gradat al aritmiei

Daca unda P este prezenta, unda P a primei batai aritmice ramane aceeasi pe toata secventa aritmica

RECUNOASTERE REINTRARETahicardia reintranta Nodul AV (AVNRT)Tahicardia reintranta AV (AVRT)

OrtodromicaAntidromica

Flutter atrial Fibrilatie atriala Tahicardie ventriculara

• Tahicardia sinusala:• Succesiune rapida cx PQRST, > 120/min, unda P de origine sinusala, interval PQ normal

• Intervalul TP se scurteaza, fuzioneaza T cu P si amplitudinea undei P creste putin

• Dg dif: TPSV (unda P extrasinusala), flutter atrial cu transmitere 2:1

• Semnificatie: fiziologica, patologica in cardiopatii, etc.

Tahicardie sinusala

Tahicardie ectopica atriala

Tahicardie jonctionala

• Bradicardia sinusala:• RS<60/min

• Interval PQ la limita sup a normalului

• Frecv de 35-40/min obliga la dg dif cu blocul sinoatrial, BAV grad II cu transmitere 2:1, ritm jonctional, ritm idionodal, FiA, FlA cu blocaj AV inalt

• Semnificatie: normal prin crestere tonus vagal, patologic –intoxicatie digitalica

• Cand frecventa descrcarilor sinusale este egala sau < decat a centrilor de mai jos iau nastere ritmuri de inlocuire

Aritmia sinusala

• Variabilitate P-P de la un ciclu la altul cu mai mult de 0,16 sec

• Ritmul este sinusal si poate varia ca frecventa intre 45 si 100/min

• Aritmia sinusala respiratorie: variatii legate de ciclul respirator (creste in inspir – scade tonusul vagal, scade in expir)

• Aritmia sinusala nerespiratorie: neinfluentata de miscari respiratorii, mai ales in cardiopatia ischemica sau in supradozaj digitalic

• Aritmia sinusala ventriculofazica: in BAV complet gr III cu disociatie AV, se caracterizeaza prin faptul ca intervalele P_P ce contin un cx QRS sunt mai scurte decat cele fara; similar in BAV gr II si uneori in extrasistole ventriculare (PP cu extrasistole< PP fara)

• Oprirea sinusala: data de disfunctia celulelor pace-maker, caracterizata de absenta unda P de origine sinusala cu aparitia de pauze variabile dar care nu reprezinta un multiplu al intervalului PP; poate apare scapare jonctionala sau ventriculara, in functie de durata pauzei

• Sindrom nod sinusal bolnav (SSS): bradicardie sinusala marcata, perioade de pauza sinusala, alternanta BS – TS, bradifibrilatie A – in IM cu ocluzie art nod sinusal, CICD

Aritmii prin cresterea excitabilitatii in focare ectopice

• SISTOLE SI RITMURI ECTOPICE ACTIVE

• Crestere excitabilitate focar ectopic care descarca impulsuri izolate sau in serie: extrasistole, tahicardii paroxistice, Fia, FlA, etc = ritmuri active sau de uzurpare

• ARITMIA EXTRASISTOLICA:

• Ectopica: modificari aspect unda P, cx QRS sau ambele

• Precoce: ES apare totdeauna mai devreme decat impulsusl NSA de aceea intervalul postextrasistolic RR’ < RR de baza

• Paraziteaza ritmul de baza

• Doua grupe mari: ES supraventriculare , ES ventriculare.

Extrasistole supraventriculare

• ES sinusale: cx PQRST identice cu cele ale ritmului de baza dar care apar mai devreme; intervalul RR postES identic cu cel al ritmului de baza, ar reprezenta activarea intamplatoare a unor grupuri de celule ale NSA care stau in repaus uzual

• ES atriale: modificari ale undei P: premature, forma diferita • Focare atriale stg = unde P negative in DI si pozitive in DIII • Focare atriale drepte caudale = unda P negativa in DII, DIII, aVF – activare retrograda• Interval PQ in limite normale in general, alungit in caz de BAV sau prinde sist de

conducere in per refractara; ESA blocata = unda P fara cx QRST deoarece prinde sist de conducere AV in per refractara absoluta

• Cx QRS de morfologie n sau modificata daca ESA este f precoce = conducere aberanta intraventriculara (leziuni discrete fasc His) – aspect de BR , similar ESV precedate de unda P

• Pauza postES > PP de baza dar fara a fi compensatorie• ESA monofocale monotope sau polifocale politope, sistematizate (bigeminism,

trigeminism) sau nesistematizate

12

3

1

2

3

Posibilitati evolutie ESA• P blocat – neurmat de cx QRS – a

• P transmis aberant – cx QRS pe perioada refractara sau bloc de ramura – b

• P transmis cu cx QRS normal - c

• ES nodale: focar in jonctiunea AV sup, medie sau inf• P negativ in DII, DIII, aVF

• Cx QRS normale, interval PQ scurtat

• Unda P precede QRS (ES nodale sup), lipseste (ES nodale mijlocii), urmeaza QRS (ES nodale inf)

• Pauza post ES necompensatorie, poate fi compensatorie daca impulsul nodal nu descarca si NSA datorita fenomenului de interferenta care opreste stimulul nodal in ascensiunea sa

• Se traduce EKG prin unde P de fuziune, bifazice initial + si apoi -

• Pauza compensatorie: suma PP pre si post ES = 2xPP

Extrasistole ventriculare

• Hiperactivitate centrii ectopici V• Depolarizare V asincrona – aspect BR• Durata mult crescuta cx ES, TADI crescut• Hipervoltaj• Axa cx ES deviata spre V activat tardiv• Modificari secudare de faza terminala• Unda P in general absenta• Pauza postESV de cele mai multe ori

compensatorie (stimulul V nu se transmite retrograd la NSA, nu descarca NSA, nu-i perturba ritmul)

• ! In caz de aritmie ventriculofazica, pauza post ES nu este compensatorie, sau in cazul transmiterii retrograde a impulsului ectopic

• ESV mono/polifocale, nesistematizate / sistematizate

• Semnificatie: normali, cardiopati

Relatia undei P cu cx QRS al ESV:

• Unda P de tip nodal dupa cx QRS si la interval mai mic decat intervalul PP al ritmului de baza – denota conducere retrograda a impulsului de la V la A

• Unda P pozitiva dupa cx QRS – unda P sinusala, interval PP identic cu PP de baza = unda P blocata (sistemul jonctional in perioada refractara datorita extrasistolei)

• Unda P situata cu putin inainte de cx QRS extrasistolic, la interval PP egal cu cel de baza dar cu interval PR< decat cel de baza, denota coincidenta de aparitie a P sinusal, extrasistola aparand foarte tardiv in diastola ventriculara

• Lipsa oricarei unde P – P suprapus pe QRS sau lipsa transmitere retrograda semnal

Tahicardii paroxistice

• Frecv cardiaca crescuta, regulata si fixa : 180-220/min, tulburari ce survin si se termina brusc

• TPSV:• Stimuli patologici in atrii

• Aparitia a cel putin 6 ESA sau ES nodale consecutive = criteriu minim de dg

• In functie de sediul focarului, activarea A se face anterograd sau retrograd (P pozitiv sau negativ inainte de QRS)

• Cx QRS de aspect normal

• Transmitere jonctionala de 1:1, variabila in caz de tahicardie cu bloc variabil

• TPV:• 6 sau > ESV consecutive

• Depolarizare miocard V pe cai anormale si in ordine diferita fata de normal modificari morfologice QRS

• Criterii de diagnostic:• Absenta unde P – sau P suprapuse peste cx QRS ca semn al disociatiei atrio-ventriculare, activarile

atriale nu pot fi transmise la V pt ca sunt in perioada refractara absoluta

• Cx V deformate, durata>0,13 sec, deviere secundara de faza terminala, rar cx V de doua tipuri (A-B-A-B)care implica fie doi centri ectopici, fie unul cu transmitere intermitenta dr - stg

Flutterul atrial

• Activari atriale rapide si ritmice (300/min) din care numai o parte se transmit la V in mod regulat sau neregulat

• Tulburare rara, paroxistica sau persistenta

• Dg EKG:• Unde F - inlocuiesc undele P; aspect de “dinti de fierastrau”, toate undele F de aceeasi

forma, succesiune 280-340/min, se vad cel mai bine in DII, DIII, aVF, V1-V2

• Cx V regulate 2:1, 4:1, 6:1, mai rar 3:1, 5:1; compresia globilor oculari creste progresiv gradul blocului AV (de la 2:1 la 3:1), scade alura ventriculara in “trepte fixe” (150/min – 100/min – 75/min) iar la incetarea probei revenirea se face tot in trepte fixe

• Transmiterea V se poate face si neregulat datorita schimbarii permanente a gradului de bloc

• Cx V de morfologie normala, aberante in caz de WPW, BR

• Dg dif: tahicardia sinusala (compresia globilor oculari creste gradul de bloc in FlA), TPSV (compresie depresori cardiaci), TPV (in caz de FlA+ BR)

Flutter atrial

Fibrilatia atriala

• Activare A desincronizata si neregulata cu frecventa de 400-600/min si transmitere AV partiala si neregulata <200/min

• Foarte frecventa

• Dg EKG:• Unde f ce inlocuiesc undele P – tremuraturi ale liniei izoelectrice, vizibile in V1-V2 si

mai rar in DII, DIII, aVF

• Cx V de aspect normal, aberante in caz de conducere aberanta

• Raspuns V variabil – intervale RR variabile – unele impulsuri au un grad redus de penetranta la nivelul fasciculelor de conducere, nu sunt transmise V dar determina un grad de refractaritate ce explica marea variabilitate de conducere la nivelul jonctiunii AV

Caracteristici EKG FiA - FlA

FlA FiA

Unde F•Monomorfe, “dinti de fierastrau”•Iau nastere una din alta (fara linie izoelectrica)•Succesiune 250-350/min•DII, DIII, aVF si V1-V2

Unde f•Polimorfe•Frecvent linie izoelctrica intre unde•Succesiune 400-600/min•DII, DIII, aVF si mai ales V1-V2

Cx QRS•Succesiune regulata, RR egal, blocaj AV fix•Rar blocaj AV variabil•Aspect morfologic normal

Cx QRS•Succesiune neregulata•Aspect morfologic normal

Flutterul si fibrilatia ventriculara

• EKG: traseu in zig-zag format din unde sinusoidale inalte (1-2 mV) cu frecventa de 150-300/min, regulate (FlV) sau neregulate (FiV)

Aritmii ectopice pasive

• Automatism sinusal diminuat sau suprimat pe perioade mai lungi sau mai scurte, comanda inimii este preluata temporar de centrii inferiori acre inlocuiesc comanda superioara = ritm pasiv sau de inlocuire, de scapare

• SISTOLE ECTOPICE PASIVE• In bradicardii sinusale marcate

• Determina neregularitate a ritmului de baza, trebuie diferentiate de extrasistole (precoce, PP’<PP de baza); sistole ectopice - PP’>PP de baza

• Pot fi

• atriale: cx PQRST tardive, unda P diferita de cea a ritmului de baza

• nodale: P nodale (sup, mijlocii, inf), cx QRST normale

• ventriculare: cx QRS largite ce survin tardiv, unda P absenta

RITMURI ECTOPICE PASIVERitmul sinusului coronar Zahn: cx QRS normale precedate de interval PQ>012 sec si de unde P retrograde (- in DII, DIII, aVF)Ritm vagabond: wandering pace-maker, schimbare permanenta centru dominant = schimbare progresiva a aspectului undei P (tonus vagal crescut)Ritm nodal sau jonctional – similar sistolelor nodale

Tulburari de conducere

Clasificare:

• Incetinire conducere, fiecare activare este condusa mai departe – grd I

• Blocul de grd II: tip I = Wenckebach, tip II = Mobitz (bloc intermitent cu transmitere 2:1, 3:2, 4:3, etc; bloc partial de grad inalt: 1:3, 1:4, 1:5, etc.)

• Blocare completa a conducerii – grd III

Din punct de vedere topografic:

• Bloc sinoatrial – tulburare de conducere impuls format in NSA catre atrii

• Bloc intraatrial – tulburare conducere impuls sinusal prin fasciculele internodale modificare forna unda P, alungire interval PQ

• Bloc atrioventricular – cel mai frecvent – tulb de conducere la nivel jonctiune AV

• Bloc intraventricular – la nivelul sistemului specific si/sau al miocardului de lucru, este extrem de rar

• Tulburare de conducere impuls format in nodul sinusal spre miocardul A

• Pt diagnostic este esentiala recunoasterea ritmului sinusal: axa P +45 - +70 grade, frecventa P in limite normale

• BSA gr I: se poate vedea numai cand coexista BSA gr II intermitent care prin absenta unei unde P lasa intervale PP riguros egale cu 2xPP de baza, mai mic decat 2xPP in cazul asocierii si a BSA gr I

Blocul sinoatrial

• BSA grd II – singurul care se vede pe ECG = conducere sinoatriala blocata intermitent lipsa intermitenta a unor unde PTip I: BSA Wenckebach:• intervale PP progresiv scurtate pana ce apare o pauza;• Pauza < cele doua intervale PP precedente;• Intervalul PP de dupa pauza > PP precedent pauzei

Dg Dif: aritmia sinusala

• BSA grd II tip II (intermitent):

• Intervale PP relativ egale (daca nu exista si aritmie sinusala) pana cand o conducere este blocata

• Pauza = 2x PP

Dupa mai multe activari sinusale, urmeaza o pauza fara cx PQRST, egala cu 2xPP

Partial sistematizat: blocare cadentata impuls

• BSA gr III:Intrerupere pe perioade mai lungi a conducerii sinoatrialeAparitia batailor sau ritmurilor de inlocuire

BAV

• Locuri de blocare:• Nodul atrio-ventricular – cel mai frecvent

• Fascicul His – rar

• Rr fasc His in prezenta unui bloc de rr complet preexistent

• BAV gr I: • Interval PR> 0,21 sec

• Toate undele P conduse la V

• BAV gr II tip Mobitz I cu perioade Luciani-Wenckebach:• Intervale PR din ce in ce mai mari pana ce un P este blocat

• Blocajul este de obicei la nivelul nodului AV, complexul QRS este ingust daca nu exista si un BR

• BAV grd II tip Mobitz II:• Intervale PQ de durata constanta, normala sau alungita + omiterea izolata

sau sistematizata a transmiterii impulsului sinoatrial catre ventriculi• Ecg: succesiune ritmica unde P, intervale PR riguros exacte, absenta

intermitenta a unui cx QRS (raport 3:2, 4:3, etc)

• BAV grd II de grad inalt:• Forma rara, precede BAV gr III

• Succesiune regulata unde P de aspect sinusal, la un numar de unde P (3,4 5) apare cate un cx QRS de tip descendent

• BAV gr III:• In disociatia AV (pace-makeri separati pt atrii si ventriculi)

• Cx QRS inguste – inseamna ca stimulul pt V porneste din jonctiunea AV, succesiune regulata dar de frecventa mai mica decat a undelor P

• nici-o relatie intre undele P si cx QRS

Ritm idioventricular – in blocul sinoatrial, oprirea sinusala – cx QRS normale sau largite si modificari de faza terminala (ritm prea rapid pt BAV, prea lent pt TV)

FlA + BRD

TV + BRD

FiA

Extrasistole atriale sistematizate

TPSV + BRD

Hipertiroidie

Tahicardie sinusala

TV, FiA, IM

Ritm ectopic atrial

Extrasistole ventriculare

BAV, aritmie ventriculofazica

WPW – SINDROM DE PREEXCITATIE VENTRICULARA• Activarea prematura a unei portiuni sau a intregului miocard V inainte si

independent de excitatia fiziologica

• Mecanisme:1. Cale de conducere preferentiala, scurtcircuiteaza caile normale (NAV, His)

• Fasc Palladino-Kent – conexiune atriu-ventricul perete lat drept, perete post sau perete lateral stg – scurtcircuit sistem de conducere nodo-hisian; genereaza WPW tip A, B, C

• Fasc Mahaim – conexiune fasc His – miocard de lucru, rar conexiune pornita din rr dr sau stg; genereaza sd Mahaim

• Fasc James – conexiune NSA – port inferioara NAV

2. Existenta unei stari de hiperexcitabilitate a unui teritoriu restrans miocard dr sau stg in care activarea este declansata mecanic de distensia parietala in timpul umplerii V

Electrofiziologia WPW• Consecinte cai preferentiale:

1. Activare ventriculara pe doua cai: cale accesorie mai rapida, cale NAV cu intarziere fiziologica

2. Activare V usor asincron, in doi timpi: preexcitatie si excitatie V

3. Excitatia V este disputata intre stimulul condus de caile accesorii si stimulul sosit pe cale NAV – fuzioneaza cele doua fronturi de activare

4. Repolarizarea V este secundar modificata, primul repolarizat fiind teritoriul miocardic de preexcitatie

Consecinte EKG: Scurtare interval PQ prin scurtcircuitare NAV Modificare morfologie QRS – unda delta Modificari axiale si de configuratie QRS in precordiale ca urmare a modificarii

sensului depolarizarii V – hiperdeviatie, raport R/S modificat Modificari seundare de faza terminala

SD WPW tip A• Determinat de fasc Kent situat pe fata posterioara a cordului, conexiune directa AS-

VS

• Primul activat – VS

• 2 momente vectoriale:

1. Preexcitatia VS: activare anticipata miocard VS posterobazal

Fasc Kent

EKG:

• scurtare interval PQ

• unda delta – in plan orizontal: vectori preexcitatie cu polul pozitiv catre peretele anterior al toracelui, in evantai, postero-anterior unda pozitiva in toate precordialele

• in plan frontal vectorii pot fi:

• in jos si usor la dreapta – unda negativa in DI si + in DII, DIII (cand fasc Kent este mai aproape de peretele lat stg)

• in jos si usor la stg – unda + in DI, DII,DIII (cand fasc Kent e mai aproape de septul interV)

2. Depolarizarea V – unda de excitatie de la nivel NAV ajunge la fasc His, rr sale, depolarizeaza restul miocardului V care nu a fost inca activat: sept, VD, o parte din VS(perete ant-lat, o mica parte din post)

• Vectori net postero-anteriori si in evantai in plan orizontal cx QRS predominant pozitive in toate deriv precordiale (V1-V6)

• In plan frontal – vector depolarizare V dependent de raportul intre VD si VS; axa QRS poate fi normala, verticalizata, chiar cu tendinta usoara de deviatie la dr

3. Repolarizarea – opozitie ST-T fata de unda , evidenta in precordialele dr

CRITERII DE DIAGNOSTIC:

1. Interval PQ scurtat

2. Prezenta undei delta in toate cele 12 derivatii

3. Durata cx QRS creste in functie de durata undei delta

4. TADI alungit atat in V1-V2 cat si in V5-V6

5. Raport R/S>1 in V1-V2 si se mentine asa pana in V5-V6

6. Axa QRS normala sau usor deviata la dr

7. Modificari sec faza terminala in V1-V2

WPW tip B

Fasc Kent pe fata laterala cord drept – conexiune AD-VDCRITERII DE DIAGNOSTIC:1. Interval PR scurt2. Unda delta in toate cele 12 derivatii3. Durata QRS crescuta4. TADI nedeterminabil in V1-V2 (delta - s) si alungit

in V5-V65. Raporturi R/S normale6. Axa QRS hiperdeviata la stg7. Modificari de faza terminala in V5-V6, D1-aVL

• Unda delta negativa in V1-V2, pozitiva in V3-V6

• Unda delta pozitiva in DI si negativa in DIII si aVF

• cx + delta-R in DI, aVL, V5-V6

• cx – delta-s in V1-V2, DIII, aVF

Momente vectoriale:

1. Fascicul Kent -depolarizare mica zona perete liber VD – genereaza unda delta

2. Depolarizare VD – vector dr-stg, usor posterior, amplu (necontrabalansat de depolarizare VD care s-a depolarizat deja) axa QRS deviata la stg

3. Repolarizarea V: modificari sec de faza terminala DI, aVL, V5-V6 (subdenivelare ST, T negativ)

WPW tip CFasc Kent fata laterala stg AS-VS

CRITERII DE DIAGNOSTIC:

1. Interval PQ<0,12 sec

2. Unda delta in toate cele 12 derivatii

3. Durata QRS>0,12 sec

4. TADI >0,35 sec in V1-V2 si nedeterminabil in V5-V6

5. Inversare completa modele epicardice

6. Axa QRS hiperdeviata la dr +120 +150

7. Modificari secundare de faza terminala in V1-V2

Momente vectoriale:

1. Depolarizare VS pe cale fasc Kent – vector stg-dr, craniocaudal,postero-anterior interval PQ scurt, unda delta (+) in V1-V4, DIII, aVF, (-) in V5-V6, DI, aVL

2. Depolarizare V pe cale NAV – sept, perete VD si o mica parte din VS vector spre dr si anterior cx delta-R pozitive in V1-V4, DIII, aVF si delta–S, eminamente negative in V5-V6

3. Repolarizare V – ST subdenivelat, T negativ secundar in V1-V2, DIII, aVF

Diagnostic diferential WPWWPW Modificare EKG Dg diferential

Tip A • R/S>1 in V1-V2• TADI crescut in V1-V2• Modif sec de faza terminala in V1-V2

• unda delta negativa in DI

HVD, BRD

IM antero lateral

Tip B • Moderat hipervoltaj stg V5-V6• Modificari secundare de faza terminala in V5-V6

• Unda delta negativa in DIII, aVF

• Axa QRS hiperdeviata la stg

HVS, mai ales HVS + BIRS

IM postero inferior

BBSP

Tip C • R/S>1 in V1-V2, <1 in V5-V6• Axa QRS hiperdeviata la dr• TADI moderat crescut in V1-V2• Modif sec faza terminala V1-V2

• Unda delta negativa in DI, aVL, V5-V6

HVD

IM antero lateral

A

BC

Sd PEV prin fibre MAHAIM

• Legatura intre portiunea inferioara a jonctiunii subnodale (fasc His si rr sale) si o zona apropiata a miocardului V de lucru

• Unda de lucru de la atrii traverseaza NAV dupa care ajunge mai repede la o portiune de miocard

• EKG:• PQ normal

• Cx QRS si faza terminala similar WPW tip A

SD LGL• Fasc James inserate in portiune initiala a fasc His – by-pass NAV

• EKG:• PQ scurt

• Cx QRS si faza terminala de aspect normal

• PR scurt• Unda Delta • unda R ampla in V1• Cx negativ in aVL – fascicul lateral stg

Dg dif:IMA posteriorHVD WPW cu fasc posterior