ANATOMIA ŞI CLASIFICAREA PROCESELOR PATOLOGICE ALE SISTEMULUI LIMFATIC

Doctor în medicină, asist. univ. Catedra chirurgie oro-maxilo-facială, implantologie orală şi stomatologie terapeutică “Arsenie Guţan”

FUNCŢIILE SISTEMULUI LIMFATIC: Susţinerea constantei sistemului şi schimbului de lichid interstiţial; Asigurarea legăturii umorale între lichidul interstiţial a tuturor organelor şi

ţesuturilor, aparatului limfoid şi sânge; Absorbţia produselor de descompunere a celulelor interstiţiale a

microbilor celulelor maligne Mts. Ia parte în reacţia imunologică a organismului prin transportarea celulelor

plazmatice, macroflorei, limfociţilor imuni ; Ia parte în reacţia stres. de filtrare; apărare; Imunologică - ia parte în reacţia imunologică a organismului prin

transportarea celulelor plazmatice, macroflorei, limfociţilor imuni ; limfocitopoietică. De schimb şi rezervuar

ANATOMIA SISTEMULUI LIMFATIC:

Sistemul limfatic este compus din ganglioni limfatici, vase limfatice, ducturi limfatice. Sistemul limfatic este o parte a sistemului vascular şi conţine: capilare, vase, noduri limfatice; trunchiul limfatic-drept, stâng, jugular, subclavicular, bronho-mediastinal şi lumbal. Ductul limfatic principal – se împarte în sectorul toracal şi cervical, care se deschide în venele cervicale stîngi. Limfa – este un lichid interţestiţial, se află depozitat între ţesuturi şi apoi se adună în capilarele, vasele, nodurile limfatice şi mai departe – în ductul principal limfatic şi în sângele venos.

Ganglionii limfatici sunt plasaţi pe traiectul trunchiurilor limfatice, având diferite forme: rotunzi, fuziformi, semilunari şi volume care pot egala sau chiar depăşi pe cel al unei alune, dar pot fi şi cât o gămălie de ac. Se găsesc întotdeauna în aceleaşi regiuni; în unele regiuni există un singur ganglion, în alte regiuni se găsesc grupe ganglionare.

Noţiunea de ganglioni regionali desemnează elemente ganglionare care primesc primele, limfaticele unui organ; ori ,,regional' inseamnă apartenenţa acelor elemente ale unei regiuni, deci termenul poate genera confuzii pentru că ganglionii nu primesc toate limfaticele organului vecin, dar ganglionii regionali ai unui organ au ca afluenţi si limfaticele altor organe. Deci denumirea corecta se pare ca va fi 'ganglion al primului grup'.

Din punct de vedere al topografiei generale a ganglionilor, aceştia pot fi superficiali şi profunzi. La cap, gât şi trunchi ganglionii sunt dispuşi în general în lungul vaselor, existând exceptii când ganglionii se înşiră de-a lungul nervilor(nervul spinal şi nervul recurent).

Fiecare nod limfatic este acoperit cu o capsulă de țesut conjunctiv (capsula nodi lymphatici), prin care în interiorul capsulei pătrund trabecule (trabecule nodi lymphatici) . Pe suprafața ganglionului este o impresiune - nodul Gateway ( hilul nodi lymphatici ) . Prin hil în ganglion pătrund arterele si nervii , ieşind venele și vasele limfatice eferente.

Din capsulă prin hil pătrund în parenchimul ganglionului trabeculele hilare oferind ganglionilor limfatici structură lobulată. Cu capsula şi trabeculele este legată stroma, formată din țesut conjunctiv reticular, în buclele căreia sunt plasate celule sanguine, predominând limfocitele B. Țesutul reticular și celulele constituie parenchimul ganglionar care este împărțit în corticală și medulară. În cortex (mai aproape de capsula) sunt dispuşi noduli mici sau foliculi (Folliculi lymphatici), conținând celulele de raspuns imun (B-limfocite).

Medulara este prezentată prin cordoane (chorda medullaris) , care este o zonă de acumulare a limfocitelor B , implicate în imunitatea umorală. Între capsule , trabecule și parenchim există lacune – sinusurile limfatice ( sinus nodi lymphatici ) . Prin sinusuri circulă fluxurile de limfă, primite de nodulul limfatic, ajungând în primul rând la sinusul marginal situat sub capsulă (marginalis sinus) , în care se deschid vasele limfatice aferente. Mai departe, limfa pătrunde în sinusurile corticale și medulare , și apoi în sinusul hilar,de acolo în vasele limfatice eferente . Prin pereţii sinusurilor în parenchimul ganglionului limfatic pătrund și se acumulează particulele străine, fiind expuse acţiunii limfei.

Fiecare ganglion limfatic este bogat alimentat cu sânge , arterele pătrunzând în el nu numai prin hil , dar de asemenea şi prin suprafaţa capsulei . A fost dovedit experimental schimbul dintre sange si limfă în ganglionii limfatici. Convențional , ganglionii limfatici se împart în trei tipuri. Primul tip este caracterizat , în special prin faptul că acesta are o suprafață a corticalei puțin mai mică decât a medularei. Ganglionii limfatici de primul tip se umplu rapid și intens cu lichid radioopac . Ganglioni limfatici de-al doilea tip sunt compacţi. Ei sunt caracterizaţi de o predominanță a masei corticale faţă de medulară și umplere lentă și slabă cu lichid radioopac. Funcția de transport a acestor ganglioni este minimă. Cel mai frecvent se întâlnesc ganglionii limfatici de al treilea tip - intermediar . Ponderea corticaleiși medularei în ei este aproximativ aceeași . Aceştea sunt umplute bine cu lichid radioopac .Structura lor oferă prelucrarea eficientă a limfei şi a funcţiei de transport .

Ganglionii limfatici sunt supuşi transformărilor pe tot parcursul vieții, inclusiv în rândul persoanelor în vârstă. Din adolescență (17-21 ani) cu vârsta (60-75 ani), numărul acestora scade de la 0,5 la2 ori. Cu înaintarea în vârstă a persoanei are loc degenerarea ganglionilor. În noduli, preponderent în cei somatici are loc îngroșarea capsulei și trabeculelor, creşterea de țesut conjunctiv, inlocuirea parenchimului cu ţesut adipos. Astfel de noduli își pierd structura și proprietățile lor naturale, și devin impermeabile pentru lichidul limfatic.

Cu vârsta se schimbă şi forma ganglionilor. Dacă la vârsta tânără predomină noduli de formă rotunjită și ovalară, la persoanele în vârstă acestea sunt fusiforme şi indurate. Astfel, la vârstnici numărul de ganglioni limfatici funcționali se reduce prin atrofia și fuziunea dintre ei, rezultând dominanţa de ganglioni limfatici de dimensiuni crescute cu funcţionalitate redusă.

Topografia vaselor limfatice şi a ganglionilor. De la fiecare regiune a teritoriului OMF pleacă vase limfatice eferente către diferite grupuri de ganglioni limfatici. Direcția vaselor limfatice mari corespunde cu traiectul vaselor de sânge.

Regiunea maxilo-facială este caracterizată de un sistem limfatic bine dezvoltat.

Vasele limfatice, care drenează limfa și ganglionii limfatici, situaţi de-a lungul lor constituie sistemul limfatic, care asigură împreună cu sistemul venos drenajul țesuturilor.

În caz de inflamație lumenul vaselor limfatice se lărgeşte și apar celule de infiltrat inflamator, fapt care poate juca un rol important în răspândirea infectiei acute odontogene. În afecţiunile purulente sistemul limfatic resoarbe bacteriile din țesuturile înconjurătoare și le transportă la ganglionii limfatici, unde bacteriile sunt distruse prin fagocitoză.

1) Ganglionii occipitali;2) Ganglionii mastoidieni;3) Ganglionii parotidieni superficiali;4) Ganglionii parotidieni profunzi:   а) ganglionii preauriculari;   б) auriculari inferiori;   в) intraglandulari;5) Ganglionii faciali:   а) jugali;   б) nazolabiali;   в) malari;   г) perimandibulari;6) linguali;7) Ganglionii submentonieri;8) Ganglionii submandibulari.

Particularităţile anatomo-topografice a sistemului limfatic:

De la dinte(alt organ) limfa se drenează în mai mulţi (3-5) ganglioni limfatici.

Reţeaua deasă de drenare limfatică anastamozează dreapta cu stînga.

Ganglionii limfatici din regiunea parotidiană prezintă grupuri superficiale și profunde (А.И. Пачес, 1964). Grupul superficial constă în 2-3 noduri - ganglionii limfatici preauriculari situaţi în afara capsulei glandei parotide, și 4-5 noduli situaţi la polul inferior al glandei parotide. Grupul profund a ganglionilor limfatici din regiune este reprezentat de 2-3 ganglioni situaţi în grosimea glandei și 1-2 în porţiunea inferioară. Astfel, regiunea parotidiană conţine de la 9 la 13 ganglioni limfatici.

Vasele limfatice din regiunile parietală și temporală, precum şi din regiunea auriculară se îndreaptă spre ganglionii limfatici retroauriculari. Vasele limfatice de la pleoapele superioare și inferioare, din regiunea parietală anterioară, ale canalului auditiv extern, şi cele din glanda parotidă se deschid în ganglionii limfatici parotidieni superficiali. Vasele eferente ale acestor ganglioni drenează limfa în ganglionii limfatici profunzi ai regiunii parotide, și vasele eferente localizate la nivelul submandibular în ganglionii limfatici cervicali profunzi.

Vasele limfatice ale porţiunii interne ale pleoapelor, regiunii nazale, jugale şi mucoasei alveolare a porţiunii distale a maxilarului superior sunt trimise la ganglionii limfatici jugali (bucali), care nu sunt permanenţi.

Limfa din regiunea molarilor și premolarilor ambelor maxilare, nasului şi buzelor se drenează în ganglionii limfatici perimandibulari, care la fel ca şi nodulii jugali nu sunt permanenţi.

Nodurile au formă ovalară, dimensiunea lor variază de la 0,3x0,3 cm la 0,5x0,5 cm. Aceste noduri sunt situate în grosimea tesutului adipos subcutanat la marginea anterioară a mușchiului maseter, pe suprafața laterală a mandibulei și la 1-1.5 cm deasupra marginii bazilare. Nodulii perimandibulari de multe ori sunt plasaţi anterior de artera facială, dar pot fi situaţi şi între arteră și venă.

Ganglionii limfatici de ordinul al doilea pentru nodurile bucale și perimandibulare sunt considerate ganglionii limfatici submandibulari, care pot fi de la 1-3 la 8-10. Lungimea, lățimea și grosimea, respectiv, pot varia de la 0,1x0,1x0,1 la 1,7x1,2x0,7 cm. Dimensiunea medie este de 0,6 cm, dar 10% dintre persoanele vârstnice au ganglionii limfatici măriţi, cu dimensiuni de 1,3-1,7 cm. Ganglionii submandibulari sunt de formă ovală, rareori rotunjită, sau fusiformă. Aceşti noduli sunt situaţi superior în regiunea anterioară a glandei salivare submandibulare. Ganglionii limfatici submandibulari, în funcție de localizare se împart în trei grupuri: anterior (situat anterior de artere), mediu (între arteră și venă) și posterior (posterior de venă)

Vasele limfatice provenind din creasta alveolară a regiunii mentoniere a mandibulei (gingiile si dinţii), vârful limbii, regiunea hioidă, buza inferioară şi mentonieră, sunt trimise la ganglionii limfatici submentonieri, care sunt situaţi între burțile anterioare a muşchiului digastric. Numărul lor este de la 2 la 6.

Vasele limfatice profunde, care provin din palatul dur şi moale, nazofaringe, cavitatea orală, sinusuri maxilare, amigdale, urechea medie, drenează limfa în ganglionii limfatici parafaringieni (retrofaringieni), care se află posterior și lateral de faringe. Aceşti noduli sunt localizaţi în spațiul retrofaringian, ceea ce contribuie la răspândirea rapidă a procesului inflamator prin teaca vasculară în mediastinul anterior și posterior și în craniu.

Vasele limfatice eferente provenind din nodulii limfatici ai regiunii maxilofaciale, drenează limfa spre ganglionii limfatici cervicali, care se împart în grupul superficial și profund.

Ganglionii limfatici cervicali superficiali sunt împărțiţi în anteriori (situaţi pe vena jugulară internă) și laterali (situaţi pe vena jugulară externă). Aceste căi limfatice crează anastomoze între ele și cu vasele limfatice controlaterale.

DRENAJUL LIMFATIC ÎN TERITORIUL ORO-MAXILO-FACIAL.

Grup ganglionar. Teritoriul drenat. Urmatoarea staţie ganglionară 

ganglionii occipitali - tegumentul regiunii occipitale - ganglionii cervicali superiori.

ganglionii mastoidieni - tegumentul regiunii parietale, faţa externă a pavilionului auricular - ganglionii parotidieni şi ganglionii cervicali.

ganglionii parotidieni superficiali - regiunea temporală, parietală, frontală (sprânceană, pleoapă, pavilion, conduct auditiv extern) - ganglionii cervicali profunzi.

ganglionii parotidieni profunzi - urechea medie, văl, luetă, fose nazale - ganglionii cervicali profunzi.

ganglionii submandibulari - faţă, buză, nas, limbă, dinţi - ganglionii cervicali profunzi.

ganglionii submentonieri - tegumentul mentonului, buză, planşeu, vârf limbă -

ganglionii cervicali profunzi. ganglionii retrofaringieni - fose nazale, trompa

Eustachio, urechea medie -ganglionii cervicali profunzi. ganglionii faciali profunzi - muşchii masticatori, spaţiul

temporal, fosa pterigopalatină, orbite, fose nazale, văI palatin, faringe - ganglionii cervicali profunzi.

ganglionii cervicali anteriori profunzi - laringe, tiroidă, trahee - ganglionii cervicali profunzi.

ganglionii cervicali anteriori superficiali - tegumentul regiunii cervicale -ganglionii cervicali profunzi inferiori.

ganglionii cervicali profunzi superiori - aferenţe de la toate regiunile capului şi gâtului direct sau prin intermediul altor staţii ganglionare - canalul toracic stâng şi marea venă Iimfatică dreaptă

ganglionii cervicali profunzi inferiori - aferenţe de la toate regiunile capului şi gâtului direct sau prin intermediul altor staţii ganglionare - canalul toracic stâng şi marea venă Iimfatică dreaptă.

ganglionii spinali - triunghiul posterior al gâtului - ganglionii cervicali profunzi.

CLASIFICAREA PROCESELOR PATOLOGICE ALE SISTEMULUI LIMFATIC:

După etiologie: odontogenă, rinogenă, tonzilogenă, traumatică, dermatogenă, tumorală, stomatogenă, specifice.

După nozologie: limfangita, limfadenita, adenoabcesul, adenoflegmonul.

După clinică: acută şi cronică, cronică exacerbată.

Limfadenita este inflamatia ganglionului limfatic. Afectarea ganglionilor limfatici în majoritatea cazurilor este secundară și este o consecință a procesului inflamator care se dezvoltă în regiunea maxilo-facială.

Limfangita este inflamația vaselor limfatice. Adenoflegmonul este inflamaţia purulentă a ganglionilor

limfatici şi a ţesuturilor adiacente. In sistemul limfatic a adultului, numărul ganglionilor

limfatici este de cca. 500-1000, ceea ce este aproximativ 1/100 (1%) din masa corporală (Policard, 1965).

A fost demonstrată capacitatea vaselor limfatice si a limfonodulilor de a se contracta, ceea ce contribuie la propulsarea limfei.

Limfangita: -inflamaţia vaselor limfatice. (Limfangoitele-limfangitele), care se dezvoltă în rezultatul penetrării microflorei, toxinelor în căile limfatice.

Particularităţile vaselor limfatice - lungimia şi calibrul vaselor limfatice sunt mai reduse în comparaţie cu celelalte regiuni ale corpului, ceea ce explică lipsa semnelor clinice de limfangită în afecţiunile inflamatorii ale sistemului limfatic de la acest nivel.

Etiologia – agenţii provocatori sunt stafilococii, escherichia colli, proteus, asociaţii microbiene. Focarele principale de infecţie pot fi : infecţii odontogene, tonzilogene, plăgi infectate, excoriaţie, furunculul, carbunculul, abcesul, flegmonul, penetrarea în vasele limfatice a celulelor descompuse ale tumorilor, corpi străini. Condiţiile ce apreciază dezvoltarea limfangitei e localizarea şi dimensiunile focarului primar de infecţie, de virulenţa microbilor.

CLASIFICAREA LIMFANGITELOR

După caracterul şi gradul de dezvoltare a focarului inflamator se deosebesc: seroasă şi purulentă.

Limfangita acută, în formă reticulară şi trunculară, superficiale şi profunde.

Limfangită cronică – e un rezultat de trecere a inflamaţiei acute a organizmului ori în rezultatul tratamentului incorect, neadecvat.

Limfangită reticulară se caracterizează prin : Inflamaţia reţelei superficiale a capilarelor limfatice în

jurul plăgii, sau focarelor inflamatorii : acne, foliculite, furuncule, carbuncule ş.a.

Hiperemie şi dureri ; Făşii roşii-înguste de la focar spre periferie ; Temperatura corpului 38-39 grade C ; Alte semne ale intoxicaţiei (depuneri pe limbă,

cefalee, pierderea poftei de mîncare) ; Frisoane .

Limfangita tronculară – se localizează în vase limfatice de un calibru mai mare :

Pe piele se ivesc 1-2 cordoane roşiatice, ce pleacă de la focarul primar de infecţie spre nodulii limfatici regionali. Apariţia acestor cordoane este legată cu inflamaţia pereţilor vaselor limfatice tronculare ;

Pe parcursul cordonului – dureri surde; Palpator se apreciază o induraţie dureroasă ; Edem şi tensiune a ţesuturilor perivasculare. La

trecerea inflamaţiei din vas la ţesutul perivascular zona hiperemiei pe piele se extinde, sporeşte gradul de edemaţiere a ţesuturilor feţei şi gîtului, se dezvoltă limfadenita.

ANATOMIA PATOLOGICĂ A LIMFANGITEI

Dilatarea peretelui extern a vasului limfatic afectat. Dilatarea – permiabilizarea – hiperpermiabilitate –

exudarea. Perilimfangoit – imbibiţia ţesutului conjuctiv de-a

lungul vaselor cu leucocite. Coagularea fibrinei în vase aduce la tromboza lor şi

limfostază, la cele cronice se depistează cu edem al feţei. Nodulii limfatice regionali cresc în volum ca rezultat a inflamaţiei reactive.

Diagnosticul limfangitei reticulare superficiale nu e dificil, când se observă cordoanele hiperemiate pe tegument. La prezenţa hiperemiei difuze se poate confunda cu erizipelul feţei; în caz de edem pe baza limfangitei tronculare – cu flebita; la edemul difuz şi mai mare – cu un flegmon. Limfangita profundă poate simula tromboflebita.

Tratamentul se bazează pe următoarele: Lichidarea focarelor de infecţie: asanarea focarelor

cauzale odontogene, tonzilogene, dermatogene etc. Intervenţia chirurgicală locală-adecvată; Tratamentul adecvat raţional antiinflamator; Deshidratarea organismului.

Pronosticul în cazul tratamentului adecvat raţional – e favorabil.

Complicaţii:Dezvoltarea abceselor pe parcursul vasului

limfatic afectat.Stare septică, septicemie, septicopiemie.Descompunerea nodulilor limfatici regionali.Perilimfangita, perilimfadenita.Adenoflegmon.

Profilaxia: tratamentul adecvat, raţional, la timp a tuturor focarilor infecţioase – odontogene, tonzilogene şi dermatogene.

Лимфатические узлы расположены по ходу лимфатических сосудов и вместе с ними составляют лимфатическую систему. Они являются органами лимфопоэза и образования антител. Лимфатические узлы, которые оказываются первыми на пути лимфатических сосудов, несущие лимфу из данной области тела (региона) или органа, считаются регионарными.

Каждый лимфатический узел покрыт соединительнотканной капсулой (capsula nodi lymphatici), от которой внутрь узла отходят капсулярные трабекулы (trabeculae nodi lymphatici). На поверхности узла имеется вдавление - ворота узла (hilus nodi lymphatici). Через ворота проникают в узел артерии и нервы, выходят вены и выносящие лимфатические сосуды.

От капсулы в области ворот отходят в паренхиму узла воротные (хиларные) трабекулы. Воротные и капсулярные трабекулы соединяются, придавая лимфатическому узлу дольчатое строение. С капсулой узла и трабекулами связана строма узла, образованная ретикулярной соединительной тканью, в петлях которой находятся клетки крови, главным образом лимфоциты. Ретикулярная ткань и лежащие в ее петлях клетки составляют паренхиму узла, которую подразделяют на корковое и мозговое вещество. В корковом веществе (близком к капсуле) располагаются мелкие узелки, или фолликулы (noduli s. folliculi lymphatici), содержащие преимущественно иммунокомпетентные клетки (В-лимфоциты).

Мозговое вещество представлено мякотными тяжами (chorda medullaris), являющимися зоной скопления В-лимфоцитов, связанных с выработкой гуморального иммунитета. Между капсулой, трабекулой и паренхимой имеются щели - лимфатические синусы (sinus nodi lymphatici). По синусам течет лимфа, поступившая в лимфатический узел. Она сначала поступает в краевой синус, находящийся под капсулой узла (sinus marginalis), в который открываются приносящие лимфатические сосуды. Далее она проникает в синусы коркового и мозгового вещества, а затем в воротный синус (sinus hilaris) и из него в выносящие лимфатические сосуды. На своем пути лимфа как бы просачивается также через паренхиму узла и течет по краевому синусу более коротким путем от приносящих лимфатических сосудов к выносящим. Сквозь стенки синусов в паренхиму лимфатического узла проникают и там накапливаются инородные частицы, подвергающиеся воздействию лимфы.

Каждый лимфатический узел обильно кровоснабжается, причем артерии проникают в него не только через ворота, но и через капсулу. Экспериментально доказан обмен в лимфатических узлах между кровью и лимфой.

Условно выделяют 3 типа лимфатических узлов. Первый тип характеризуется, в частности, тем, что у него площадь коркового

вещества несколько меньше площади мозгового. Лимфатические узлы первого типа быстро и интенсивно наполняются рентгеноконтрастной массой.

Лимфатические узлы второго типа компактные. Они характеризуются преобладанием массы коркового вещества над мозговым и рентгенологически медленным и слабым контрастированием. Транспортная функция таких узлов минимальна.

Чаще всего встречаются лимфатические узлы третьего типа - промежуточные. Масса коркового и мозгового вещества в них примерно одинакова. Рентгеноконтрастным веществом они заполняются хорошо. Их конструкция эффективно обеспечивает обработку лимфы и транспортную функцию.

Отмеченные вариации лимфатических узлов, индивидуальные особенности их конструкции и соответственно функциональные потенции в известной мере обусловливают различную выживаемость онкологических больных. Лимфатические узлы перестраиваются в течение всей жизни, в том числе у пожилых и старых людей. От юношеского возраста (17-21 год) до пожилого (60-75 лет) количество их уменьшается в 1 1/2-2 раза. По мере увеличения возраста человека в узлах, преимущественно соматических, происходят утолщение капсулы и трабекул, увеличение соединительной ткани, замещение паренхимы жировой тканью. Такие узлы теряют свои естественные строение и свойства, запустевают и становятся непроходимыми для лимфы. Число лимфатических узлов уменьшается и за счет срастания двух узлов, лежащих рядом, в более крупный лимфатический узел.

С возрастом меняется и форма узлов. В молодом возрасте преобладают узлы округлой и овальной формы, у пожилых и старых людей они как бы вытягиваются в длину. Таким образом, у пожилых и старых людей количество функционирующих лимфатических узлов уменьшается за счет их атрофии и срастания друг с другом, в результате чего у лиц старшего возраста преобладают крупные лимфатические узлы.

Топография лимфатических сосудов и узлов. От каждого участка челюстно-лицевой области отходят отводящие лимфатические сосуды, которые направляются к различным лимфатическим узлам. Направление крупных лимфатических сосудов соответствует ходу кровеносных сосудов.

Челюстно-лицевая область характеризуется хорошо развитой лимфатической системой.

Сосуды, отводящие лимфу и расположенные по ходу лимфатические узлы составляют лимфатическую систему, которая вместе с венозной обеспечивает дренаж тканей.

При воспалении просветы лимфатических сосудов резко расширяются и в них появляются клетки воспалительного инфильтрата, что может играть важную роль в прогрессировании острой одонтогенной инфекции. Лимфатический аппарат при гнойных поражениях в организме резорбирует бактерии из окружающих тканей и транспортирует их в лимфатические узлы, задерживает и разрушает микроорганизмы путем их фагоцитоза.

Пути оттока лимфы от поверхностных образований головы и шеи, вид справа:1 — околоушные узлы; 2 — щёчный узел; 3 — подподбородочные узлы; 4 — поднижнечелюстные узлы; 5 — яремно-лопаточно-подъязычный узел; 6 — нижние глубокие латеральные шейные узлы; 7 — верхние глубокие латеральные шейные узлы; 8 — яремно-двубрюшный; 9 — затылочные узлы; 10 — сосцевидные узлы

Отводящие лимфатические сосуды кожи средней части лица проходят над мимическими мышцами к предушным,нижнеушным лицевым узлам (nodi faciales), а также к поднижнечелюстным (nodi submandibulares) и передним шейным узлам (nodi cervicales anteriores); от кожи нижней части лица — к поднижнечелюстным и подподбородочным (nodi submandibulars et submentales).

1 — лимфатические сосуды, отводящие лимфу от верхушки языка; 2 — центральные отводящие лимфатические сосуды; 3 — краевые отводящие лимфатические сосуды; 4 — базальные отводящие лимфатические сосуды; 5 — связи с сосудами противоположной стороны; 6 — яремно-лопаточно-подъязычный узел; 7 — глубокие латеральные шейные узлы; 8 — яремно-двубрюшный узел; 9 — поднижнечелюстной узел; 10 — подподбородочный узел

Лимфатические узлы околоушной области представлены поверхностной и глубокой группами (А.И. Пачес, 1964). Поверхностная группа состоит из 2-3 узлов – преаурикулярных лимфатических узлов, лежащих вне капсулы железы и 4-5 узлов, расположенных у нижнего полюса околоушной железы. Глубокая группа лимфатических узлов этой области представлена 2-3 узлами, расположенными в толще самой железы и 1-2- в ее нижнем отделе. Таким образом, в области околоушной железы насчитывается от 9 до 13 лимфатических узлов.

Лимфатические сосуды теменной и височной областей, а также ушной раковины направляются к позадиушным лимфатическим узлам. Лимфатические сосуды от верхнего и нижнего века, передних отделов теменной и височной областей, наружного слухового прохода, околоушной железы направляются к поверхностным околоушным лимфатическим узлам. Выносящие сосуды этих узлов впадают в глубокие околоушные лимфатические узлы, а выносящие сосуды, расположенные на уровне нижней челюсти - в глубокие шейные лимфатические узлы.

Носогубные лимфатические узлы находятся на уровне наружных носовых отверстий в области носогубной борозды или под нижним краем глазницы. По ним движется лимфа из поверхностных частей лица подглазничной области. Узлы непостоянные.

Лимфатические сосуды внутренних половин век, носа, щеки, зубов, десны дистального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти направляются в щечные лимфатические узлы, которые являются непостоянными.

От моляров и премоляров обеих челюстей, носа, верхней и нижней губы лимфа оттекает в нижнечелюстные (супрамандибулярные) лимфатические узлы, которые так же, как и щечные узлы, являются непостоянными.

Узлы имеют овальную форму, размер их составляет от 0,3x0,3 см до 0,5x0,5 см. Находятся эти узлы в толще подкожной жировой клетчатки кпереди от переднего края жевательной мышцы, на передней поверхности нижней челюсти и на 1-1,5 см выше ее края.

Супрамандибулярные узлы чаще располагаются впереди лицевой артерии, но могут находиться между артерией и веной.

Лимфатическими узлами второго порядка для щечных и нижнечелюстных узлов считаются поднижнечелюстные лимфатические узлы, которых насчитывается от 1-3 до 8-10. Длина, ширина и толщина их варьируют соответственно от 0,1x0,1x0,1 см до 1,7x1,2x0,7 см. Средняя величина - 0,6 см. Однако у 10% людей пожилого и старческого возраста обнаружены крупные лимфатические узлы с продольным размером 1,3-1,7 см. Поднижнечелюстные узлы имеют овальную или бобовидную, реже округлую, треугольную или лентовидную форму. Локализуются они впереди поднижнечелюстной слюнной железы у ее верхней (наружной) полуокружности. Все поднижнечелюстные лимфатические узлы в зависимости от локализации делятся на три группы: передние (располагаются впереди лицевой артерии), средние (между артерией и веной) и задние (позади вены).

Лимфатические сосуды, идущие от передних отделов альвеолярного отростка нижней челюсти (десны и зубов), кончика языка, подъязычной области, нижней губы и подбородка, направляются к подподбородочным лимфатическим узлам, которые находятся между передними брюшками двухбрюшной мышцы. Число и х - от 2 до 6.

Глубокие лимфатические сосуды, идущие от твердого и мягкого нёба, носовой части глотки, полости рта, верхнечелюстных пазух, миндалин, среднего уха, направляются к окологлоточным (заглоточным) лимфатическим узлам, которые находятся сзади и сбоку от глотки. Эти узлы располагаются в заднем отделе заглоточного пространства, что способствует быстрому распространению воспалительного процесса по сосудистому влагалищу в переднее и заднее средостение, а также вверх в череп.

Отводящие лимфатические сосуды, идущие от узлов челюстно-лицевой области, поступают в лимфатические узлы шеи, которые подразделяются на поверхностные и глубокие.

Поверхностные шейные лимфатические узлы делятся на передние (находятся по ходу передней яремной вены) и боковые (располагаются по ходу наружной яремной вены). Эти лимфатические пути соединяются друг с другом и с лимфатическими сосудами противоположной стороны.

Глубокие лимфатические узлы шеи являются узлами второго и третьего порядка. Особо важными считаются яремно-двубрюшные, яремно-лопаточно-подъязычные и язычные лимфа-тические узлы. Яремно-двубрюшные узлы находятся около яремной вены на уровне большого рога подъязычной кости и собирают лимфу от внутренних органов шеи - глотки, гортани, трахеи, шейной части пищевода, щитовидной железы и мышц шеи.

1 — глоточно-базилярная фасция; 2 — заглоточные узлы; 3 — внутренняя яремная вена; 4 — заднее брюшко двубрюшной мышцы; 5 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 6 — вставочные узлы; 7 — яремно-двубрюшный узел; 8 — глубокие латеральные шейные узлы; 9 — яремно-лопаточно-подъязычный узел

Яремно-лопаточно-подъязычный лимфатический узел расположен на передней поверхности внутренней яремной вены над лопаточно-подъязычной мышцей и принимает лимфу от языка, под подбородочной и поднижнечелюстных областей. Язычный (верхний глубокий шейный) лимфатический узел получает лимфу от задней трети языка, находится на уровне середины подбородочно - язычной мышцы.

Роль лимфатической системы при гнойных поражениях организма заключается в резорбции бактерий из окружающих тканей и транспортировании их в лимфатические узлы. Лимфа образуется путем всасывания транссудата из интерстициальной ткани в капилляры лимфатической системы, а затем в узлы. Строение лимфатических узлов подробно описано в литературе. Особый интерес представляет наличие в капсуле и трабекулах лимфатических узлов гладкомышечных клеток. Они также входят в стенки лимфатических сосудов, что обеспечивает сокращение лимфатических узлов и сосудов и способствует проталкиванию лимфы.

Патологическая анатомия. При патоморфологическом исследовании отмечено набухание стенок лимфатических сосудов и увеличение их проницаемости. Клетчатка вдоль сосудов пропитывается лейкоцитами (перилимфангоит). В результате сужения просвета и слущивания эндотелиальных клеток лимфатических сосудов в них образуются тромбы, что вызывает стойкий лимфостаз. При длительном развитии воспалительного процесса наблюдается их облитерация и возникают значительные отеки. При острых лимфаденитах узлы увеличены, полнокровны, сосуды расширены, возникает отек. Паренхима лимфатического узла пропитывается серозным экссудатом. Увеличиваются объем и инфильтрация тканей лимфатического узла, наблюдается пролиферация лимфатических элементов, количество лейкоцитов увеличивается.

При наличии острого лимфаденита капсула узла всегда отечная, а соединительная ткань разрыхлена. При нагноении узла капсула инфильтрируется лейкоцитами.

Лимфатические узлы, благодаря эластичности капсул, при воспалительных процессах могут депонировать значительное количество лимфы, увеличиваясь при этом в 2-3 раза по сравнению со своей первоначальной величиной , не теряя при этом функциональной способности.

В хронической стадии лимфаденит характеризуется гиперплазией лимфоидных элементов, которые впоследствии замещаются соединительной тканью. Затяжной хронический процесс и перенесенное гнойное воспаление сопровождаются утолщением капсулы и разрастанием фиброзной ткани. Лимфатический узел сморщивается и превращается в фиброзный тяж.

Классификация Лимфадениты, в зависимости от локализации входных ворот инфекции, делятся

на: одонтогенные, тонзиллогенные, риногенные, отогенные, стоматогенные и дерматогенные. Они входят в группу вторичных лимфаденитов.

Различают также специфические и неспецифические лимфадениты.В зависимости от характера течения процесса выделяют острые, хронические и обострившиеся хронические лимфадениты. К острым формам заболевания относят серозный и гнойный (абсцедирующий) лимфадениты.

При воспалительной инфильтрации тканей, окружающих лимфатический узел, развивается периаденит. Может возникать аденофлегмона- разлитое гнойное воспаление клетчатки, окружающей лимфатический узел.

К хроническим воспалениям лимфатического узла относят его гнойную форму, которая протекаете обострениями, и продуктивный (гиперпластический) лимфаденит.

В зависимости от локализации входных ворот инфекции у взрослых чаще встречаются острые одонтогенные лимфадениты, причиной которых являются периодонтиты, альвеолиты, периоститы, остеомиелиты, нагноившиеся кисты.

К неодонтогенным лимфаденитам следует отнести воспалительные процессы в лимфатическом узле, которые возникают вследствие тонзиллитов, ринитов, инфицированных ран кожи и слизистой оболочки, отитов, фурункулов и карбункулов и др. Среди всех лимфаденитов челюстно- лицевой области особое место занимают так называемые первичные лимфадениты, при возникновении которых не удается обнаружить их видимую связь с каким-либо патологическим очагом