1. Material Bibliografic Oncologie

CAPITOLUL 1

ONCOLOGIA COMPARATĂ(COMPARATIVE ONCOLOGY)

Patologia comparată s-a dezvoltat treptat, în timp, ca un fapt normal, al studierii bolilor omului, dar şi al vieţuitoarelor care îl înconjoară, fie ca animale de rentă, fie de companie. La început ca simplă observaţie, apoi ca cercetare ştiinţifică, au fost remarcate şi studiate stările de boală, comparându-le între ele, în funcţie de factorii care le provoacă, dar şi între diferitele specii de animale, inclusiv la om.

În Oncologia comparată lucrurile au evoluat similar, prin acumularea de date, material faptic, care după ce a fost înregistrat, analizat şi clasificat, a dus la concluzia că există asemănări, până la identitate, alteori diferenţe dezarmante, între tumorile omului şi ale animalelor. Tocmai aceste contraste au determinat cercetarea biologică, în speţă oncologică, să mobileze forţe umane, inteligenţă şi mijloace materiale, în scopul declarat de a elucida acest „mister”, dar mai cu seamă, de a găsi mijloace de prevenire şi/sau combatere a bolii canceroase.

Cercetarea ştiinţifică, la început pe tumorile spontane, a antrenat condiţiile de apariţie a neoplasmelor la diferite specii, în corelaţie cu elementele comune omului şi animalelor, cum ar fi aria geografică, alimentaţia, vârsta, impactul neurohormonal, factori poluanţi dar şi factori intrinseci locali (ţesut) şi generali (organism).

Referitor la factorii oncogeni extrinseci se cunosc şi se folosesc specii de animale cu o sensibilitate deosebită, mult mai mare decât la om, numite „animale sentinelă”.

Conceptul de neoplazie este dificil de conturat într-o definiţie concisă, care să cuprindă variatele elemente ale unui proces biologic, într-o permanentă mişcare şi evoluţie, cu manifestări fiziologice speciale şi proprii, cu un tablou morfologic de tip mozaic, ce se transformă de la un moment la altul. Totuşi, există numeroase elemente caracteristice neoplasmului în general, dar şi cu particularităţi mai mult sau mai puţin marcante de la un tip de tumoare la altul. Dacă nu am accepta aceste realităţi medicina ar fi într-o situaţie delicată, în imposibilitatea definirii unei boli care este pe locul doi, după bolile cardiovasculare, ca procent de mortalitate la om şi într-o evidentă ascensiune, de la an la an, la animale, mai cu seamă la cele de companie. Omiterea diferenţelor care există între stările patologice la speciile de animale şi om ar conduce la concluzii false, dar şi neglijarea aspectelor comune ar fi deosebit de păgubitoare şi mai cu seamă ar crea confuzii în diagnosticarea şi apoi tratarea bolilor.

Procesul neoplazic se caracterizează prin elemente constant comune majorităţii tumorilor, cum ar fi comportamentul biologic, autonomie, proliferare necontrolată, invazivitate şi metastazare, formarea de clone celulare noi şi ireversibilitate. Aceste proprietăţi sunt total inutile organismului-gazdă şi în final provoacă moartea. O altă serie de proprietăţi comune sunt cele morfologice, începând cu aspectele moleculare şi ultrastructurale, până la aspectul histologic şi macroscopic al ţesutului neoplazic.

Oncologia comparată, generalităţi

Caracteristicile morfofiziologice, cu totul specifice şi particulare ale neoplasmului, comparativ cu ceea ce se cunoaşte în structurile clasice normale şi acceptate, îndreptăţesc pentru o anumită fază de dezvoltare să admitem noţiunea de ţesut neoplazic.

Oncologia comparată s-a dezvoltat şi cuprinde două ramuri de activitate: oncologia spontană, pentru toate speciile de animale, şi om, şi oncologia experimentală.

Oncologia spontană are în studiu aspecte de cancerogeneză, epidemiologie, diagnostic şi tratament. Un aspect special îl constituie cercetarea ştiinţifică a tumorilor spontane, comparativ cu ceea ce se cunoaşte sau se investighează la om. Rezultatele şi concluziile obţinute din cercetarea pe animale, uneori, pot fi extrapolate în oncologia omului sau/şi fac posibilă o înţelegere mai bună a bolii canceroase, în general. Subiecţii cu neoplasme spontane pot fi folosiţi atât pentru investigaţii privind înţelegerea bolii tumorale, cât şi în experimentarea unor metodologii şi scheme de tratament, ulterior putând fi implementate la om.

Oncologia experimentală s-a dezvoltat ajungând o adevărată disciplină şi ramură de investigaţii ştiinţifice, cu specializări privind carcinogeneza, diagnosticul şi terapia. Aceste specializări, la rândul lor, includ preocupări privind oncogeneza virală, chimică, prin radiaţii, implicarea de reziduuri poluante, aditivi alimentari, condiţii ambientale etc. Progresele în domeniul diagnosticului sunt remarcabile şi au fost obţinute mai cu seamă prin investigaţii experimentale. Cunoaşterea declanşării şi evoluţiei bolii tumorale, precum şi tratamentul, se datorează, în bună parte, rezultatelor obţinute în condiţii experimentale. Aşa după cum s-a menţionat, oncologia experimentală se practică atât pe tumorile spontane apărute la diferite specii de animale, cât şi pe animale de laborator.

În oncologie principiul comparativ va dezvolta şi elucida unele laturi mai puţin cunoscute, cum ar fi apariţia unor neoplasme mai mult sau mai puţin exclusiv, la una sau alta dintre specii, inclusiv la om, apoi afectarea obişnuită a anumitor organe sau ţesuturi la mai multe specii, dar cu menţinerea unor diferenţe între specii [121].

Oncologia comparată şi-a afirmat valenţele, prin lărgirea şi aprofundarea cunoştinţelor privind boala canceroasă la om şi animale. Unele detalii, cât s-a considerat necesar, au fost menţionate, subliniind că există puţine tipuri de tumori care să nu fie comune omului şi animalelor, iar trăsăturile comune sunt incontestabil mai multe şi de esenţă, decât cele care le diferenţiază.

Sintetizând principiul comparativ în patologie, PAPILIAN-TODORUŢIU (1992) remarcă faptul că, aşa cum diferă speciile, aşa diferă şi bolile lor, fapt valabil şi în oncologie. Se constată: apariţia unor neoplasme la una sau alta dintre speciile de animale, inclusiv la om; afectarea obişnuită a anumitor organe la mai multe specii, dar cu diferenţe de detaliu. În elucidarea acestor diferenţe, dar pentru explicarea asemănărilor diferitelor forme şi tipuri neoplazice, rămân de aprofundat, prin investigaţii ştiinţifice, particularităţile de implicare a agentului carcinogen (extrinsec sau intrinsec) şi a ţesutului-ţintă cu participarea întregului organism.

Referitor la ţesutul neoplazic, prin complexitatea morfofiziologică, prin faptul că este o structură non-self, se poate presupune că există un cod genetic specific fiecărei tumori, aşa după cum s-a demonstrat că există o amprentă genetică irepetabilă pentru fiecare om. Elucidarea acestor probleme se va realiza din aproape în aproape, urmând ca paşii mici să fie asamblaţi într-un tot unitar, constituit într-o definiţie a tot cuprinzătoare, lămurind ceea ce astăzi enunţăm generic drept boală tumorală.

24

Oncologia comparată

1.1. PRECIZARE DE TERMENI ŞI NOŢIUNI(NOMENCLATURE OF TUMORS)

Termenii de tumoare sau neoplasm definesc un grup de leziuni, caracterizate prin proliferări tisulare anormale ale celulelor genetic modificate, proliferări care depăşesc în dimensiuni şi viteză toate procesele apărute în cazul regenerărilor, reparaţiilor sau inflamaţiilor.

Morfopatologic definim boala tumorală ca un proces de multiplicare progresivă a elementelor celulare, ducând la apariţia unui ţesut nou, având calităţi particulare, fiind diferenţiat ontogenetic, cu activitate metabolică deosebită şi care influenţează în grade diferite starea generală a organismului. Un cancer la o fiinţă pluricelulară este o diferenţiere celulară ireversibilă şi cu autonomie biologică, ţesutul neoplazic fiind scăpat de sub controlul legii homeostaziei tisulare.

ROBINS (1974) defineşte transformarea neoplazică ca o modificare ereditară a celulelor manifestată prin: scăpare de sub control, potenţial proliferativ crescut, modificări ale membranelor celulare, apariţia de noi antigene de suprafaţă, anomalii de cariotip, deviaţii morfologice şi biochimice, precum şi alte atribute care conferă celulelor capacitatea de a invada, metastaza şi omorî.

Termenul de tumoare provine din latinescul tumor, care semnifică în sens larg o umflătură patologică, indiferent că este de natură inflamatorie, chistică, edematoasă sau de alt ordin. În scopul evitării unor confuzii este utilizată, până la stabilirea naturii umflăturii patologice, expresia de formaţiune tumorală. În oncologie este utilizată expresia de boală tumorală, boală canceroasă şi termenul de neoplasm. Termenul de cancer a fost folosit încă din antichitate şi provine din latinescul cancer sau rac. Termenul de neoplasm este compus din prefixul neo-, care provine din neos (nou) de origine greacă, şi plasis (formaţiune). Prin cancerogeneză se defineşte iniţierea unei tumori, iar oncogeneza arată menţinerea şi evoluţia ulterioară a tumorii.

Neoplasmele pot să prolifereze local, să invadeze ţesuturile adiacente sau să diminueze. Celulele se detaşează din tumorile primitive, putând fi transportate pe cale sanguină sau limfatică spre alte organe, unde ele vor dezvolta tumori secundare, proces ce poartă numele de metastazare. Termenul metastasis, în limba greacă, exprimă schimbarea locului. Metastazarea unui neoplasm primar se face, după cum s-a arătat, pe cale sanguină, limfatică, dar şi prin implantare, prin contiguitate, prin continuitate tisulară sau pe cale canaliculară (arbore traşeobronşic, tub digestiv etc.).

Neoplasmul primar reprezintă apariţia şi dezvoltarea unui clon celular de tip tumoral, formând, la început, un nodul cu creştere infiltrativă, urmat de metastazare, generalizare şi moarte.

Neoplasmele primare multiple se definesc prin creşteri tumorale multiple, de diferite tipuri în acelaşi sistem de organe sau în sisteme diferite de organe. Aceste neoplasme au fost descrise la mai multe specii de animale, dar cu o frecvenţă ridicată la câine. La această specie prezenţa tumorilor benigne este un indiciu al unei predispoziţii pentru neoplasme maligne. Rasa Boxer este expusă la un risc semnificativ mai ridicat la dezvoltarea unor neoplasme primare, multiple, iar vârsta de 6–8 ani reprezintă un risc mult mai înalt la astfel de neoplasme. Influenţele hormonale au fost dovedite ca factori de risc pentru neoplasmele primare multiple ale tractului reproducător.

25


Tumoarea benignă este o creştere lentă a unui ţesut, o proliferare locală, fără a invada ţesuturile limitrofe, fără a produce metastaze şi fără a recidiva după ablaţie. Aceste caracteristici au făcut să fie denumită tumoare de bună natură.

Tumoarea malignă se caracterizează prin proliferare rapidă, invazia structurilor învecinate, recidivează după operaţie şi produce metastaze, determinând aproape întotdeauna moartea subiectului bolnav. Aceste caracteristici au determinat folosirea expresiei de tumoare de rea natură.

Tumorile ortoplazice sunt organoide, bine diferenţiate şi cu structură foarte fidelă ţesutului omolog. În caracterizarea unei tumori se foloseşte termenul de imatur şi matur, care se aplică numai tumorilor bine diferenţiate. Astfel, dacă celulele-fiice postmitotice nu evoluează, tumoarea diferenţiată este calificată ca imatură. Exemplul poate fi carcinomul scuamos sau malpighian imatur, caracterizat prin slabă cheratinizare sau chiar fără cheratinizare. Invers, dacă ea suferă o maturizare tipică, naturală, carcinomul scuamos sau malpighian matur este caracterizat prin cornificare focală, centripetă şi aberantă, cu formare de perle cheratozice.

Tumorile anaplazice sunt nediferenţiate, treptat structurile îşi pierd caracteristicile morfologice, ceea ce le face tot mai puţin asemănătoare cu ţesutul de origine. Tumoarea este formată din celule embrionare nediferenţiate.

Tumoarea solidă: expresia caracterizează un neoplasm format dintr-un ţesut dens, uniform, fără nici o tendinţă de diferenţiere, cu celule omogene.

Tumoarea endofitică este caracterizată printr-o proliferare spre profunzimea tumorilor, de exemplu tumorile epiteliilor de suprafaţă, care cresc pătrunzând în ţesuturile subiacente.

Tumoarea exofitică este caracterizată prin creştere spre exterior, sub formă de papile.Tumoarea papilară este caracterizată prin proiecţii digitale ale celulelor neoplazice,

uneori cu stromă vasculară, putând apărea într-un chist sau într-o cavitate a unei tumori.Tumoarea tubulară este caracterizată prin structuri sub formă de tubi formaţi din celule

neoplazice şi separaţi printr-o stromă conjunctivă, apărând în secţiunile microscopice ca fascicule de tubi paraleli.

Tumoarea adenoidă este caracterizată microscopic prin dispunerea celulelor neoplazice în acini mici, asemănător structurilor glandulare.

Tumoarea chistică este un neoplasm ce conţine una sau mai multe cavităţi cu lichid, ţesut necrozat sau structuri cheratinizate.

Tumoarea simplă este expresie folosită pentru tumori unice, compuse din celule epiteliale.

Tumoarea complexă este caracterizată prin prezenţa ţesutului vasculoconjunctiv între structurile epiteliale.

Blastomul sau embriomul este o tumoare care derivă şi se compune din celule de tip embrionar.

Teratomul este o tumoare congenitală compusă din ţesut embrionar care provine din trei tipuri tisulare fundamentale. Exemple: teratoame maligne sau teratocarcinoame; teratoame benigne sunt chisturi dermoide.

Hamartomul nu este o tumoare propriu-zisă, ci apare ca o masă cu aspect tumoral, compusă dintr-o organizare anormală a ţesutului / ţesuturilor din regiunea anatomică respectivă. Exemple pot fi: noduli cartilaginoşi agăţaţi de o bronhie; hemangioame cutanate.

Coristomul este o masă de aspect tumoral, dezvoltată din resturi embrionare, celulare sau tisulare, cu dezvoltare heterotopă. Exemple de coristoame: noduli de ţesut ai glandei suprarenale dezvoltaţi în diafragmă; ţesut splenic dezvoltat în scrot.

26


Disgerminomul este un neoplasm testicular sau ovarian format din celule gonadice nediferenţiate.

Disembriomul este o tumoare teratoidă, caracterizată prin anaplazie marcantă a componenţilor tisulari.

Terminologia folosită în oncologia umană şi veterinară este aceeaşi. Organizaţia Mondială a Sănătăţii a publicat o clasificare a tumorilor, având ca principiu structura microscopică şi originea embrionară a ţesutului cancerizat. Această nomenclatură este larg folosită în Europa, dar mai puţin în Statele Unite ale Americii şi Canada. Astfel, anatomopatologii veterinari de limbă franceză, pentru tumorile maligne ale epiteliilor, folosesc termenul de epiteliom, în timp ce autorii anglo-saxoni le denumesc carcinom.

O.M.S. recomandă folosirea termenului de carcinom, pentru tumorile maligne de origine glandulară. Folosirea unora sau altora dintre terminologiile amintite nu constituie o dificultate în înţelegerea şi definirea unor tumori, iar acolo unde se impune vom menţiona actuala denumire. Tendinţa literaturii de specialitate este de a folosi terminologia anglo-saxonă şi, în acelaşi timp, de a evita termenii eponimi, cum ar fi sarcomul Sticker, preferându-se sarcom rotundocelular.

1.2. CLASIFICAREA NEOPLASMELOR (NEOPLASM’S CLASSIFICATION)

Clasificarea tumorilor a fost şi este o necesitate şi o cerinţă atât practică, dar şi teoretică. Dificultăţile sunt nenumărate, începând cu variabilitatea structurală şi a numărului mare de factori, unii bănuiţi, alţii încă necunoscuţi, care se implică în debutul şi evoluţia tumorii, apoi răspunsul organismului sau chiar al organului şi ţesutului implicat, în plus, acumularea unui bogat material faptic şi bibliografic, dificil de sistematizat. Şi nu în ultimul rând, adoptarea unei clasificări unanim acceptate [12].

În ultimele decenii, Organizaţia Mondială a Sănătăţii cu sediu la Geneva, prin specialişti de talie mondială, a reuşit elaborarea unei clasificări morfologice, mereu îmbunătăţită pe măsura acumulării de noi date bibliografice şi apariţia de noi descoperiri în domeniul oncologiei. În sprijinul Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii au venit Organisme şi Comisii internaţionale în care specialişti reputaţi, pe domenii restrânse în oncologie, au elaborat clasificări bazate pe date morfoclinice şi cu suport predictiv, valabile atât pentru om cât şi pentru animale.

Oncologia veterinară sau comparată s-a raliat acestor strădanii, contribuind la lărgirea şi aprofundarea cunoştinţelor în acest domeniu, mai cu seamă beneficiind de posibilităţile cercetărilor experimentale. Primele observaţii, iar apoi investigaţiile ştiinţifice au frapat prin asemănarea, până la identitate, a tumorilor omului cu cele ale animalelor.

Unanim este acceptat principiul că nu există decât o singură oncologie, cu particularităţi de la o specie la alta, dar mai cu seamă de la subiect la subiect, fără a schimba cu nimic cele afirmate.

În cele ce urmează, vom prezenta clasificările folosite şi acceptate în oncologie, atât la om, cât şi la animale.

1.2.1. Clasificarea embriologică (Embryological classification)

Clasificarea tumorilor are la bază originea embrionară a ţesuturilor şi structura lor histologică, astfel:

– tumori cu origine în ectoderm şi endoderm: tumori epiteliale sau carcinoame;

27


– tumori neuroectodermice: tumorile sistemului nervos şi ale sistemului A.P.U.D. (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) sau, cum mai sunt denumite, S.E.D. (Systeme endocrinien diffuse);

– tumori cu origine în mezoderm: tumorile sistemului hematopoetic şi sarcoamele conjunctive.

O clasificare histogenetică, ţinând cont de realitatea practică, este propusă de GHILEZAN (1992), incluzând următoarele tipuri de tumori maligne:

1. tumori epiteliale (carcinoame, epitelioame) în care se includ tumori: bazocelulare, pavimentare, tranziţionale, adenocarcinoame;

2. tumori conjunctive (sarcoame), cu tumori: osoase, cartilaginoase şi ale părţilor moi;3. tumori ale ţesuturilor hematopoietice, cu: limfoame, leucemii, neoplasme

plasmocitare, histiocitoze;4. tumori ale ţesutului nervos;5. tumori ale mai multor ţesuturi;6. tumori rare sau dificil de încadrat.Scopul cărţii de faţă este accesibilitatea sub aspectul înţelegerii, dar mai cu seamă de a fi

un ghid practic pentru oncologii veterinari şi cercetătorii în domeniu. Descrierea diferitelor forme şi tipuri de tumori se va face pe aparate şi grupe mari de ţesuturi.

Clasificarea folosită este cea propusă de O.M.S., iar în anumite situaţii se vor adopta clasificări noi şi/sau practice pentru diferite forme de tumori, oferite din abundenţă de literatura de specialitate.

1.2.2. Clasificarea anatomică (Anatomical classification)

În marea lor majoritate clasificările anatomice propuse se referă la tumorile câinilor şi pisicilor, dar, cu mici adaptări, pot fi folosite pentru toate speciile. Pentru fiecare localizare se impune o scurtă caracterizare:

– descrierea sediului tumorii sau a regiunii;– definirea strictă a regiunii, a limfonodulilor regionali şi juxtaregionali pentru fiecare

localizare;– după caz, recomandările metodelor clinice şi chirurgicale pentru evaluarea categoriilor

TNM.Clasificarea în funcţie de localizarea anatomică:1. pielea, fără limfosarcom şi mastocitom;2. pielea, mastocitomul;3. glanda mamară;4. capul şi gâtul;5. tubul digestiv, inclusiv pancreasul şi ficatul;6. aparatul urinar;7. aparatul genital;8. oasele şi articulaţiile;9. ţesutul limfatic şi hematopoietic, inclusiv limfomul malign al pielii;10. aparatul respirator;11. glandele endocrine (tiroida şi glandele suprarenale).

28


Tumorile ochiului, sistemului nervos central, inimii şi ale celorlalte glande endocrine nu sunt incluse, pentru că sunt dificil de clasificat şi multe din aceste tumori prezintă numai o invazie locală.

1.2.3. Clasificarea histologică (Histological classification)

Aprecierea cuantificată a parametrilor arhitecturali şi mai cu seamă citologici (gradul de diferenţiere celulară, index mitotic etc.) permite stabilirea unei ierarhizări a malignităţii şi plasarea tumorii studiate într-o categorie anume. Noţiunea de grad are menirea de a preciza un histoprognostic.

Categoriile histologice au fost fixate pentru om, mai apoi adaptate sau modificate în sensul că au devenit total specifice pentru animale. După structura histologică tumorile se pot grupa în următoarele categorii principale: tumori epiteliale, având origine embrionară ectodermică şi endodermică; tumori mezenchimale sau conjunctive, de origine mezodermică; tumori neuroectodermice şi tumori cu origine necunoscută.

Exemple de tumori benigne şi maligne, după structura histologică:– epiteliu de acoperire, la nivelul pielii; tumoare benignă: keratoacantom; tumoare malignă:

carcinom cu celule scuamoase;– epiteliu de acoperire, la nivelul intestinului; tumoare benignă: adenom papilar; tumoare

malignă: carcinom papilar;– epiteliu glandular, în pancreas; tumoare benignă: adenom; tumoare malignă:

adenocarcinom;– epiteliu glandular, în ficat; tumoare benignă: hepatom; tumoare malignă: carcinom

hepatocelular;– ţesut conjunctiv, în cavitatea bucală; tumoare benignă: fibrom; tumoare malignă:

fibrosarcom;– ţesut conjunctiv, în ţesutul subcutanat; tumoare benignă: lipom; tumoare malignă:

liposarcom;– ţesut nervos în creier; tumoare benignă: astrocitom; tumoare malignă: astrocitom

malign.

1.2.4. Clasificarea tumoare-limfonod-metastază (TNM) (TNM classification)

În anul 1980, OWEN adaptează clasificarea TNM folosită în oncologia umană pentru animalele domestice. Autorul motivează necesitatea adoptării unei clasificări unice a tumorilor omului şi animalelor, având în vedere şi progresele realizate din 1975, când a fost stabilită prima clasificare a tumorilor la animale de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii.

Sistemul TNM pentru tumorile animalelor domestice ridică standardul de precizie pentru diagnostic, pentru evoluţia clinică şi de predicţie. Scopul principal al acordului internaţional privind clasificarea cazurilor de cancer, după extinderea bolii, este de a asigura o metodă care să ofere posibilitatea unui limbaj profesional unic şi fără ambiguităţi. Sarcina clinicianului veterinar este de a stabili un diagnostic provizoriu şi de a lua o decizie privind conduita terapeutică cea mai eficientă.

Obiectivele determinării stadiilor tumorilor la animale sunt:– a ajuta clinicianul veterinar în planificarea tratamentului;– a ajuta la evaluarea rezultatelor tratamentului;

29


– a facilita schimbul de informaţii între oncologii veterinari;– a contribui la dezvoltarea investigaţiilor cancerului la animale;– a contribui la schimbul de informaţii între oncologia umană şi cea veterinară.Aceste obiective pot fi realizate prin sistemul TNM de clasificare, în care principiile de

bază sunt aplicabile pentru toate localizările, indiferent de tratament, având avantajul că ulterior poate fi completat prin informaţiile obţinute din investigaţiile histopatologice şi chirurgicale.

Sistemul TNM are în vedere: extinderea tumorii primare (T); starea nodulilor limfatici (N); absenţa sau prezenţa metastazelor la distanţă (M). Pentru a ridica precizia acestor parametri se adaugă notaţii cu cifre, pentru a indica extinderea tumorii maligne.

OWEN (1980) stabileşte câteva reguli generale, aplicabile tuturor tumorilor, indiferent de localizarea lor.

În toate cazurile este obligatorie confirmarea malignităţii prin examen histologic şi/sau citologic. Cazurile în care nu se poate realiza această confirmare vor fi înregistrate separat. În unele localizări pot să apară mai multe tipuri de cancer, care să difere nu numai în aspectul lor histologic, ci şi în comportamentul lor clinic. Un exemplu este carcinomul glandei mamare la căţea: în cazul unui adenocarcinom tubular bine diferenţiat, prognosticul este favorabil după mastectomie, în contrast cu carcinomul anaplazic, când prognosticul este rezervat sau chiar defavorabil.

Toate cazurile vor fi clasificate prin categoriile TNM şi vor fi clasificate şi înregistrate înainte de iniţierea tratamentului. În cazul unui animal cu o stare clinică precară, ceea ce exclude intervenţia chirurgicală, cazul nu va fi înregistrat prin sistem TNM. Clasificarea TNM clinică, efectuată înainte de tratament, are o importanţă maximă în semnalarea şi evaluarea tumorii. Informaţia histologică detaliată este un supliment determinant al diagnosticului clinic.

Stabilirea diagnosticului clinic de tumoare la un animal necesită investigaţii multiple. Investigaţiile obligatorii vor fi asociate cu cele complementare, pentru a stabili extinderea malignităţii. Clasificarea TNM include un minim de categorii, dintre care nu vor lipsi limfonodulii regionali pentru fiecare localizare.

Determinarea gradului de extindere prin categoriile TNM facilitează gruparea anumitor tumori în diferite stadii clinice. Unele tumori, prin localizarea lor, sunt mai accesibile unui examen clinic complet. Astfel, tumorile glandei mamare, ale pielii şi oaselor, tumorile esofagului şi laringelui pot fi văzute, palpate şi măsurate direct, iar limfonodulii regionali sunt şi ei accesibili. În acelaşi timp, alte localizări cum sunt tumorile viscerelor (stomac, colon, rinichi, ovare etc.), situate în profunzime, sunt puţin accesibile examenului clinic, ceea ce impune investigaţii suplimentare pentru a completa datele clasificării TNM.

În oncologia veterinară este mai puţin utilizată clasificarea TNM postchirurgicală, notată prin pTNM, care include şi clasificarea histopatologică. Totuşi, în anumite situaţii este deosebit de util ca postchirurgical să se facă examenul histopatologic, atât al tumorii excizate, cât şi al limfonodulilor regionali extirpaţi.

Tumoarea primară (T) este clasificată în funcţie de extindere în patru categorii: T1, T2, T3 şi T4. Există particularităţi în funcţie de localizare dar pentru fiecare tumoare, pe cât posibil, se va face examenul clinic, pentru a preciza limitele, dimensiunile, dacă este mobilă sau fixă şi aderentă la ţesuturile limitrofe.

Este necesară o notare foarte precisă, simplă şi stereografică în acelaşi timp, care să permită cancerologilor să stabilească, printr-un limbaj comun, anumite criterii ale unui

30


diagnostic pozitiv şi o conduită terapeutică adecvată. În acest scop, pentru tumoarea primară (T) se fac următoarele precizări:

T0 – semnifică o tumoare nedecelabilă clinic, în schimb se evidenţiază prin adenopatii sau prin metastaze;

T1 – se referă la o tumoare cu volum mic, strict circumscrisă, care nu atinge limitele organului;

T2 – în acest caz tumoarea atinge limitele organului;T3 – tumoarea este fixată la organele vecine;T4 – se referă la tumoarea care a invadat organele vecine.Tumoarea in situ se notează T.I.S.Tumorile primare, în funcţie de localizări şi posibilităţi de investigaţie în scopul

clasificării TNM, pot fi grupate în trei categorii:1. Tumori care apar într-un singur organ şi care sunt cel mai uşor de clasificat. Un

exemplu îl pot constitui tumorile glandelor mamare la câine, ale căror dimensiuni, relaţia cu pielea şi cu ţesuturile profunde, se pot stabili cu certitudine. Sintetic, gradul T de creştere şi aprecierea clinică este redată în următorul tabel:

DimensiuneT1 T2 T3 T4

sub 3 cm 3–5 cm peste 5 cmPiele Invazie minoră Invazie majoră

Fascie, muşchi, perete toracic

Cu sau fără fixarea fasciei sau muşchiuluiFixarea tumorii la peretele

toracic sau abdominal

2. Tumori mai puţin sau total necircumscrise ale căror dimensiuni şi extindere nu pot fi stabilite, cum sunt tumorile vezicii urinare, care sunt apreciate prin citoscopie, radiografie, examinare locală sub anestezie şi aprecierea penetraţiei tumorii în peretele vezicii urinare.

3. Tumori care nu pot fi diagnosticate în totalitate fără a fi luate în considerare constatările operatorii. Exemplu îl pot constitui tumorile ovarelor, apreciate prin laparatomie; tumorile colonului şi ale oaselor, apreciate postoperator.

În cazul tumorilor primare multiple aprecierea se va face astfel:– tumori întâlnite simultan în organe perechi, cum ar fi lanţul glandelor mamare, care

vor fi clasificate independent;– tumori întâlnite simultan la piele, când se identifică mai întâi tumoarea cu cea mai

înaltă categorie T, iar numărul tumorilor se indică în paranteză, astfel: T2 (5);– tumori întâlnite în viscerele cavitare sau în organele tubulare, ca de exemplu: vezică

urinară, vagin, penis şi în care precizarea numărului de tumori nu este importantă, şi se definesc prin adăugarea sufixului „m”, astfel: T3 (m).

Gradele categoriei T, pentru precizarea extinderii locale a tumorii, este necesar să se completeze prin următoarele simboluri:

– T0, pentru tumoarea care nu poate fi evidenţiată, cum ar fi cazurile în care metastazele se produc pe cale limfatică sau hematogenă, în timp ce tumoarea primară rămâne ocultă;

– Tx, pentru tumoarea primară a cărei extindere este imposibil de apreciat; această categorie este rezervată exclusiv carcinomului in situ, carcinom preinvaziv, cu localizări în scleră, cornee, pleoapă, nas etc.

Limfonodulii regionali (N) sunt catalogaţi prin indici, N0, N1, N2 şi N3,în funcţie de caracteristicile examenului prin palpare, limfangiografie şi alte procedee. Pentru fiecare indice de modificare al limfonodulilor se au în vedere următoarele:

31


– N0 semnifică limfonoduli palpabili;– N1 se notează limfonodulii palpabili, mobili, fără caracteristici patognomonice;– N2, pentru limfonodulii voluminoşi, duri, încă mobili sau bilaterali să existe aparenţe

de metastaze;– N3, pentru limfonodulii aderenţi şi fixaţi, uni- sau bilaterali.Dacă histologic se confirmă prezenţa celulelor canceroase se notează N+, iar dacă nu se

identifică celulele canceroase se notează N¯.Metastazele la distanţă (M) se codifică după cum urmează:– M0, clinic şi radiologic nu au fost depistate metastaze;– M1, clinic şi radiologic sunt prezente metastaze în organe sau ţesuturi, putând să se

menţioneze organul cu metastaze (ficat, pulmon, oase etc.).Extinderea (P) şi gradarea (G) histopatologică pot oferi informaţii adiţionale.

Simbolul P se referă la profunzimea infiltrării tumorii în organ sau ţesut, iar simbolul G se referă la gradul de malignitate al tumorii. De exemplu, în cazul unor organe cavitare extinderea histopatologică se exprimă prin patru grade P:

– P1, tumoare limitată la mucoasă;– P2, tumoarea implică mucoasa şi submucoasa, cu extindere şi în seroasă, dar fără să o

penetreze;– P3, tumoarea penetrează prin seroasă cu sau fără invazia structurilor adiacente;– P4, tumoarea invadează în mod difuz şi în totalitate peretele organului, fără

evidenţierea limitelor.Gradul de malignitate (G) se exprimă în trei categorii:a) G1, grad redus de malignitate;b) G2, grad mediu de malignitate;c) G3, grad înalt de malignitate.

1.2.5. Clasificarea clinică (Clinical classification)

Combinarea celor trei elemente din clasificarea TNM determină stabilirea stadiului clinic, cu posibilitatea evaluării prognosticului. Un exemplu:

– stadiul clinic I: T1, N0, M0 sau T2, N0, M0;– stadiul clinic II: T1, N1, M0 sau T2, N1, M0;– stadiul clinic III: T1, N2,3, M0 sau T2, N2,3, M0;– stadiul clinic IV: T3, N0,1,2,3, M0 sau T4, N0,1,2,3, M0 sau oricare TN + M1.Supravieţuirea la un an a primului grup poate fi de 60%, în timp ce al ultimului grup de

numai 15%. Clasificarea TNM este mai practică decât clasificarea în stadii clinice.

1.3. EPIDEMIOLOGIA BOLII CANCEROASE(EPIDEMIOLOGY)

Studiul bolii canceroase la animale în ultimele decenii beneficiază de metode moderne ale epidemiologiei. Epidemiologia, cu toate că este o ştiinţă veche, şi-a dezvoltat treptat metodele de studiu, descoperind cancerogenitatea unor produşi şi permiţând ulterior studiul pe animale a unor ipoteze etiologice. Studii epidemiologice făcute în paralel pe om şi animale au contribuit la dezvoltarea cunoştinţelor şi au jucat un rol important în politica de prevenire a cancerelor, în ambele cazuri.

32


Epidemiologia comparată a cancerelor este un concept nou, cu potenţial pentru viitor [138], care efectuează studii paralele asupra populaţiilor umane şi animale, în beneficiul comun. Evaluarea unui produs cancerogen se face obligatoriu prin experimentări pe animale. Epidemiologia animală vizează etiologia sau factorii de risc în anumite cancere. Au fost stabilite riscurile ce le incubă hormonii sferei genitale pentru cancerul mamar la căţea, precum şi vârsta sau rasa pentru alte tipuri de neoplasme. În 1968, CHAKLIN şi colab. avansează ideea unor studii asociate ale tumorilor de la om şi de la animale, în echipe de specialişti cu profiluri diversificate.

Epidemiologia bolii canceroase, prin studii şi metodologii adecvate, este de o actualitate deosebită. Date epidemiologice serioase, actuale, sunt furnizate de către universităţile din Statele Unite ale Americii, bazate pe registrele concepute de acestea („Veterinary Medical Data Program”) [131] sau de către practicieni veterinari („C.A.M. Registry”, „Tulsa Registry”), iar în Franţa se utilizează sistemul codificat A.D.I.C.A.P. („Association pour le Développement de l’Informatique en Cytologie et en Anatomie Pathologique”) [108].

Studiile epidemiologice au vizat animalele de rentă sub aspectul posibilei contaminări a omului prin produsele provenite de la acestea, dar şi animalele de companie care trăiesc în habitatul imediat al omului. Epidemiologia oncologică veterinară vizează date complexe privind efectivul de animale, vârsta, sexul şi rasa, în contextul mediului (hrană, apă, poluare etc.). Aceste date vor fi coroborate cu rata incidenţei, frecvenţa bolii într-o populaţie, pe o perioadă de timp, cu prevalenţa şi cuantificarea importanţei selective cum sunt localizări, tipuri de cancer, tendinţa în timp şi în patologia geografică [58].

În investigaţiile retrospective ale bolii canceroase, deosebit de util este studiul riscului relativ estimat sau raportul de cauze sau şanse. Astfel, studiile tumorilor la animale prin aprecierea riscului relativ oferă date pentru aprecierea nivelului de influenţă a unui factor de risc testat. Deci, în studiul cancerului mamar canin se poate estima riscul pentru cancerul mamar al căţelelor castrate, faţă de cele necastrate.

Adunarea datelor în vederea unui studiu epidemiologic este una dintre cele mai importante acţiuni, urmată de prelucrarea acestor date prin metodologii moderne. Se impune introducerea unor sisteme speciale de colectare a informaţiilor privind cazurile de neoplasme identificate în anumite regiuni şi pe populaţii bine stabilite.

Acumularea şi sistematizarea datelor privind epidemiologia şi etiologia cancerelor la animale poate aduce suport ştiinţific şi perspective practice, influenţând atât atitudinea de prevenire şi combatere a bolii canceroase la toate vieţuitoarele, dar mai cu seamă conduita ecologică a societăţii moderne. Se pot obţine noi şi importante cunoştinţe privind principalele carcinogene şi modul lor de acţiune asupra omului şi animalelor. Vor putea fi identificate specii de animale care se pretează studiului experimental, având consecinţe benefice în oncologia omului. Investigaţiile epidemiologice de ordin ecologic vor putea lămuri aspectele obscure ale unor boli la animale, dar mai cu seamă vor fi în beneficiul oncologiei comparate. Datele astfel obţinute vor putea servi ca sistem de avertizare pentru apariţia prematură a cancerului la om, permiţând instituirea în timp a unor măsuri de control raţional şi eficient pentru protejarea omului şi animalelor.

Frecvenţa tumorilor primare. În funcţie de tipul de celule, tumorile primare se clasifică în trei categorii: benigne, maligne şi cu malignitate nedeterminată. Aceste date oferă posibilitatea stabilirii unui grafic al frecvenţei relative sau al profilelor tumorale pentru fiecare specie de animal, localizarea tumorilor şi tipul histologic. În felul acesta există posibilitatea unui studiu epidemiologic detaliat. Astfel, la bovine tumorile sunt localizate la ochi, în

33


sistemul hemolimfatic, pe piele şi pe organele genitale, la cal localizarea este la piele, ochi şi organele genitale, iar la pisică în sistemul hemolimfatic (date din programul pentru medicină veterinară din S.U.A şi Canada, 1964 [58]). Din aceleaşi surse, tipurile histologice la bovine au fost în mare parte epiteliale şi hematopoietice, la cal epiteliale şi ale ţesutului conjunctiv, iar la pisică în sistemul hematopoietic şi epiteliale. Câinii prezintă o variabilitate mult mai mare, atât în localizare cât şi după tipul histologic. Pe primul loc sunt localizările cutanate, iar tumorile de origine epitelială depăşesc ca număr toate celelalte tipuri.

Frecvenţele relative pentru fiecare din localizările şi tipurile celulare mai des întâlnite, pentru fiecare specie, formează o imagine generală, permiţând concluzii adecvate.

1.3.1. Incidenţa tumorilor la animale (Tumor incidence in animals)

Animalele de rentă au o viaţă scurtă sau, altfel exprimat, au „viaţă economică”, ceea ce face ca bolile bătrâneţii să nu se exprime, inclusiv cancerul. În plus, populaţiile de animale fluctuează considerabil de la an la an, făcând aproape imposibilă definirea populaţiilor expuse la boală. Aceeaşi problemă, dar într-o măsură mai mică, se pune şi pentru animalele de companie.

Datele obţinute pe populaţii şi arii geografice restrânse sunt dificil de extrapolat la om, iar generalizările pot avea o marjă de eroare ridicată.

Literatura de specialitate oferă date fragmentate privind morbiditatea bolii canceroase la animale. Considerăm oportună citarea unor lucrări care investighează, pe populaţii mai restrânse sau mai extinse de animale, rata incidenţei sau/şi prevalenţa neoplasmelor la diferite specii de animale.

Bovine. Morbiditatea neoplasmelor la bovine, apreciată pe baza literaturii de specialitate, relevă aparent unele diferenţe în funcţie de aria geografică, dar şi dependent de rasă. Din statistica efectuată de ANDERSON [58] pe perioada 1958–1962, rezultă o incidenţă ridicată a carcinomului scuamos la bovine, cu localizare pe pleoape şi ochi. După autorul citat, leziunile preneoplazice şi carcinomul scuamos cu localizare oculară, la bovinele adulte de rasă Hereford, au oscilat între 20 şi 30%. Studiul a fost efectuat pe 45 efective de bovine din 23 state din S.U.A. Pe locul doi s-a situat limfomul bovin (leucoza bovină), cu o incidenţă anuală de 19/100 000, rasa Holstein ocupând primul loc.

Examinând 1335 de bovine, NAGHSHINEH şi colab. (1991), în Iran, găsesc neoplasme la 138 subiecţi (10,3%), pe primul loc situându-se tumorile oculare, 38 cazuri, respectiv 27,5%.

Studii statistice comparative între diferite specii de animale domestice, efectuate în Israel, situează bovinele ca incidenţă a tumorilor pe locul doi, după specia canină [117].

Date similare oferă şi ESCUDERO şi colab. (1982): dintr-un total de 372 tumori de la diferite specii, specia bovină, cu 9,94%, se situează pe locul doi după câine.

Cabaline. La cabaline incidenţa tumorilor benigne şi maligne, în general, este mai scăzută comparativ cu alte specii. Astfel, ESCUDERO şi colab. (1982) găsesc o proporţie de 8,06% tumori, ceea ce situează cabalinele pe locul trei. COTCHIN şi colab. (1975), într-un studiu efectuat pe caii sacrificaţi în abator, găsesc 10 tumori maligne la 10 000 de cabaline. Sunt numeroase cercetările epidemiologice vizând incidenţa neoplasmelor la cal, coroborate cu date clinice şi aspectele microscopice [44, 126, 148].

Analizând, pe o perioadă de 40 de ani, 378 de tumori la solipede (339 cal; 32 catâr şi 7 măgar), BASTIANELLO (1983) diagnostichează următoarele tipuri de neoplasme: sarcoid (38%); carcinom scuamos (23,5%); fibrom (8,2%); melanom (8,0%); papilom (4,5%);

34


fibrosarcom (3,4%) şi limfosarcom (3,0%), socotind dintr-un total de 88,6%. Se remarcă incidenţa crescută a sarcoidului şi a carcinomului scuamos.

Câine şi pisică. La câine şi pisică studiile epidemiologice sunt mai numeroase şi de un interes special pentru oncologia umană. SCHNEIDER (1987) apreciază rata generală de cancer la câine ca fiind de 213/100 000 pe an, iar la pisică 264,3/100 000 pe an.

Studiul a 3.388 neoplasme provenite de la specia canină, efectuat de BASTIANELLO (1983), a permis următoarea ierarhizare a incidenţei diferitelor tipuri tumorale: ţesut mezenchimal, 33,7%; piele şi anexe, 20,8%; aparat genital femel, 10,2%; ţesut limfohematopoietic, 8,9% şi aparat genital mascul, 5,8%. Examenul histologic a relevat că mastocitomul a fost cel mai frecvent tip de tumoare , cu o frecvenţă de 12,7% din totalul neoplasmelor. La tipurile de tumori cutanate, în ordine descrescândă, incidenţa a fost: bazaliom, carcinom scuamos, tumori ale glandei perianale şi melanom. Tumorile tractusului genital femel au inclus 80% neoplasme ale glandei mamare, din care 50% au fost tumori mamare mixte. Dintre tumorile testiculare cea mai frecventă a fost tumoarea celulelor Sertoli.

Majoritatea neoplasmelor tubului digestiv au fost localizate în cavitatea bucală, sub formă de epulide inflamatorii şi melanoame. Osteosarcoamele au fost cu incidenţa cea mai mare, neurofibroamele au fost cel mai frecvent diagnosticate ca tumori ale sistemului nervos, iar carcinoamele, în tiroidă. Au mai fost diagnosticate: carcinoame pulmonare, melanoame oculare şi carcinoame hepatice.

Acelaşi autor a analizat 243 neoplasme la pisică, găsind incidenţa cea mai ridicată la piele, urmată de ţesutul limfoid, tractusul digestiv şi aparatul genital. Toate aceste localizări la un loc au fost de 76,5% din totalul tumorilor. Carcinomul scuamos a fost diagnosticat la 65 subiecţi (26,7%) din totalul de 243 neoplasme, fiind urmat de limfoame maligne la 50 subiecţi (20,5%). Carcinomul scuamos a fost cel mai frecvent tip de tumoare a pielii, urmat de bazaliom, mastocitom şi melanom. Melanomul malign, forma multicentrică, a fost cu frecvenţa cea mai ridicată, urmat de localizările digestive, renale şi timice. Tumori ale tractului digestiv au fost diagnosticate la 33 subiecţi (13,5%), cu frecvenţa cea mai ridicată fiind carcinomul scuamos, limfomul malign şi adenocarcinomul intestinal. Tumorile glandei mamare au fost diagnosticate la 23 subiecţi (9,5%) din totalul neoplasmelor, iar 61% din ele au fost carcinoame. Alte tumori au fost: fibrom şi fibrosarcom mai des la piele; melanom al pielii şi ochiului; osteosarcom; carcinom hepatocelular şi hemangiosarcom.

În Anglia, COTCHIN (1957) găseşte carcinomul scuamos ca cel mai frecvent, urmat de limfom malign, carcinom mamar şi osteosarcom.

În S.U.A, WHITEHEAD (1967) stabileşte următoarea ierarhie descrescândă a incidenţei tumorilor la pisică: limfom malign, carcinom mamar şi carcinom scuamos al pielii.

MIALOT şi LAGADIC (1990) efectuează în Franţa un amplu studiu epidemiologic comparativ al tumorilor existente pe o populaţie canină şi felină numeric crescută. Autorii fac o analiză retrospectivă a 29 649 tumori provenite dintr-o populaţie de 40 408 câini şi a 5 609 tumori provenite dintr-o populaţie de 8 328 pisici. Mai mult de 80% din materialul recoltat, atât la specia canină cât şi la feline, sunt piese de exereză chirurgicală, iar restul au fost biopsii şi foarte puţine din material necropsic. Au fost stabilite la câine 11 243 tumori benigne şi 18 406 tumori maligne, iar la pisici 764 tumori benigne şi 4 845 tumori maligne. Se poate remarca la câine că tumorile maligne sunt de 1,5 ori mai multe faţă de cele benigne, în timp ce la pisică tumorile maligne sunt de 6 ori mai multe decât cele benigne.

La specia canină repartizarea tumorilor a fost următoarea: tumorile aparatului genital femel (predominant mamare) au avut o proporţie de 57,2%, urmate de tumorile cutanate cu 19,5%, apoi tumorile ţesuturilor mezenchimatoase cu 7,6%, tumori ale aparatului genital

35


mascul cu 4,0%, iar cavitatea bucală şi sistemul hemolimfopoietic au avut frecvenţe foarte apropiate, de 3,8% şi respectiv 3,6%. Această repartiţie a incidenţei tumorilor în diferite organe şi ţesuturi este identică cu cea publicată de americani [57, 58].

La pisică, repartizarea tumorilor pe aparate şi ţesuturi a fost următoarea: tumorile ţesutului mezenchimatos, în proporţie de 35,7%; tumori mamare, cu 34,5%; tumori cutanate, cu 18,0%; tumori ale cavităţii bucale, cu 4,1%; tumori ale sistemului hemolimfopoietic, cu 2,1% şi tumori ale scheletului, cu 1,5%. Această incidenţă este similară cu cea găsită de autorii americani amintiţi anterior. De menţionat frecvenţa mult mai ridicată a tumorilor hemolimfopoietice în studiul epidemiologic publicat de americani. Referitor la studiul tumorilor hemolimfopoietice, remarcăm diferenţa metodologiei de investigare, limfoamele maligne diagnosticate prin histogramă [36] cuprinzând formele ganglionare, multicentrice şi mediastinale, care la pisică sunt considerate ca mai puţin frecvente decât formele digestive [111].

1.3.2. Incidenţa tumorilor în funcţie de vârsta animalelor (Incidence by age)

Studiul epidemiologic efectuat de MIALOT şi LAGADIC (1990) cuprinde referinţe precise la vârsta câinilor şi pisicilor, corelate cu incidenţa tumorilor. Se remarcă o corelaţie pozitivă a tuturor tipurilor de tumori, cu vârsta animalelor. Creşterea incidenţei tumorilor se corelează până la categoria de 10 ani cu vârsta animalului, atât la câine cât şi la pisică. Frecvenţa tumorilor rămâne ridicată până la vârsta de 12 ani la câine şi 13 la pisică, pentru a diminua apoi treptat, din cauza duratei de viaţă a acestor specii. Această distribuţie a incidenţei tumorilor în funcţie de vârstă o menţionează şi alţi autori [31, 36, 134].

La câine, procentajul tumorilor benigne este semnificativ mai ridicat decât procentajul tumorilor maligne, până la vârsta de trei ani (p < 0,02), în timp ce procentajul tumorilor maligne este semnificativ superior celui tumorilor benigne, cu începere de la 7 ani (p < 0,001).

La pisică, înainte de trei ani, tumorile sunt puţin frecvente, fiind vorba preponderent de tumori benigne, iar diferenţa între tumorile benigne şi tumorile maligne nu este semnificativă. Din contră, procentajul tumorilor maligne este semnificativ superior celor benigne, cu începere de la trei ani (p < 0,001) şi rămâne foarte ridicat semnificativ pe ansamblul vârstei examinate [108].

Cancerul pare să apară sau are potenţial de apariţie în raport direct cu durata vieţii; în acest sens se estimează, în ordine descrescândă, următoarea ierarhie: om, câine, cal, pisică şi bovine [80]. Există tumori care apar, atât la om cât şi la animale, la vârsta tânără. Astfel, studiul neoplasmelor hemolimfatice la animalele tinere, sub doi ani, arată că pisicile sunt cele mai expuse la această categorie de tumori, urmate în ordine descrescândă de bovine, câini şi cai.

1.3.3. Incidenţa tumorilor în funcţie de sex (Incidence by sex)

Repartiţia globală a tumorilor în cele două grupe de sexe arată o frecvenţă superioară a tumorilor la femele, atât la câine cât şi la pisică, cu preponderenţa tumorilor mamare. Tumorile mamare la masculi au o incidenţă scăzută, fiind sub 1% din tumorile mamare la câine şi de 1,3% din tumorile mamare la pisică.

36


La câine, tumorile bucodentosalivare, maligne şi benigne, sunt mai frecvente la mascul decât la femelă (p > 0,001) [108]. DORN şi PRIESTER (1976) au arătat că există un risc mai ridicat de apariţie a fibrosarcoamelor şi melanoamelor bucale la câinii de sex mascul.

Frecvenţa tumorilor maligne ale tubului digestiv este, de asemenea, semnificativ mai mare la masculi decât la femele (p > 0,001), în timp ce diferenţa nu este semnificativă în ce priveşte tumorile benigne ale acestui aparat la câine [108].

Diferenţe înalt semnificative există între frecvenţa tumorilor cutanate la câinii masculi şi la femele (p > 0,001). Diferenţa foarte importantă a acestor tumori la masculi rezultă din proporţia ridicată a tumorilor glandelor hepatoide. Aceste tumori sunt constante la masculi, dar pot fi observate şi la femele, cu un procentaj foarte scăzut, fiind de 5,5% din totalul tumorilor cutanate, faţă de 88,0% la masculi.

La pisică, tumorile maligne ale cavităţii bucale şi ale tubului digestiv sunt mai frecvente la mascul (p > 0,001), decât la femelă. Pisicile de sex mascul au o frecvenţă foarte ridicată (p > 0,001) a cancerelor osoase.

1.3.4. Incidenţa tumorilor în funcţie de rasă (Incidence by breed)

În general, nici o rasă nu prezintă o predispoziţie pentru cancer, cu toate că rasa Boxer are un risc mai ridicat de dezvoltare a tumorilor în anumite organe [36, 56, 130]. Literatura de specialitate subliniază că unele rase de câini au o incidenţă fie mai ridicată, fie mai scăzută, a unui anumit tip de tumoare.

MIALOT şi LAGADIC (1990) au avut posibilitatea de a testa incidenţa tumorilor la 60 de rase. Sunt de acum clasice concluziile lui PARODI (1977), referitoare la predispoziţia de rasă pentru unele tumori. Se cunoaşte predispoziţia raselor dolicocefale pentru tumorile cavităţilor nazale şi ale sinusurilor, asociată cu o frecvenţă mai scăzută a acestor tumori la rasele brahicefale. La fel, este cunoscută predispoziţia raselor de talie mare la tumorile scheletului, în timp ce câinii din rasele mici au o frecvenţă a acestor tumori mult inferioară mediei.

Rasa Boxer s-a dovedit că are o predispoziţie pentru tumorile cutanate, ca şi pentru tumorile endocrine, testiculare şi mezenchimatoase.

Există o predispoziţie de rasă pentru tumorile aparatului genital femel, la rasele: Teckel, Bichon, Caniche, Yorkshire şi Pincher.

Frecvenţa tumorilor bucale este legată de prezenţa melanomului, care afectează preponderent rasele cu mucoase pigmentate (Scottish, Chow-Chow) sau care pot fi pigmentate (Cocker). Se pune problema relaţiei între tumorile sistemului melanogen şi pigmentarea naturală a pielii sau a mucoaselor.

Tumorile cutanate sunt mai frecvente la anumite rase, fără a se putea stabili incidenţa mai ridicată pentru un anumit tip de tumoare (carcinom epidermoid sau bazocelular, melanom, tumori ale glandelor anexe ale pielii). La rasa Boxer, mastocitomul cutanat se situează ca frecvenţă pe primul loc. Un aspect particular îl are predispoziţia raselor Briard şi Schnauzer pentru tumorile cutanate, în special carcinoamele epidermoide localizate în falange.

Predispoziţia diferitelor rase de animale spre anumite neoplasme cutanate pare să fie mai degrabă legată de pigmentaţia pielii şi expunerea la razele solare. Astfel, carcinomul scuamos este de 13,4 ori mai frecvent la pisicile albe, comparativ cu alte culori. Cancerul ocular al bovinelor din rasa Hereford este asociat culorii albe a feţei şi expunerii la razele solare.

37


Melanomul cailor este asociat cu depigmentarea părului o dată cu înaintarea în vârstă, la rasele sau/şi metişii care au culoare sură.

Tumorile ţesuturilor mezenchimatoase sunt mai frecvente la rasele: Ciobănesc german, Briard, Collie şi Ciobănesc belgian. Predispoziţia rasei Boxer la tumorile mezenchimatoase poate fi rezultatul predispunerii la mastocitom, cu localizare subcutanată, ca şi la hemangiom şi hemangiopericitom.

Există o adevărată predispoziţie de rasă pentru tumorile aparatului genital mascul şi pentru tumorile sistemului hemolimfopoietic. Pentru primele sunt citate rasele: Pincher, Chow-Chiw, Collie, Fox Terrier, Basset şi Boxer. La tumori ale sistemului hemolimfopoietic sunt predispuse rasele: Beauceron, Ciobănesc german, Dog german, Ogar afgan şi Scottisch.

Pentru studiile experimentale este important să se identifice rasa cu o incidenţă mai mare la un anumit tip de tumoare sau la un carcinom (chimic, fizic, viral). Uneori, predispoziţia rasei la un neoplasm poate fi uşor de identificat: de exemplu, relaţia directă între pigmentaţie şi dezvoltarea de melanoame sau frecvenţa mai mare a osteosarcoamelor la rasele de câini de talie mare.

Datorită numărului mic al unor tipuri de tumori (urinare, endocrine, digestive, ale glandelor anexe ale tubului digestiv), nu s-a putut stabili o relaţie directă între incidenţă şi anumite rase.

Aspecte particulare privind epidemiologia unui anumit tip de tumoare vor fi menţionate în capitolele care tratează tumoarea respectivă.

1.3.5. Incidenţa tumorilor în corelaţia om-animale (Human-animal correlation and tumor incidence)

Riscul la cancer al persoanelor care trăiesc în apropierea animalelor este controversat, fără a se putea exclude, dar şi dificil de dovedit. Desigur, ar trebui să intre în discuţie o serie de alţi factori de risc şi în primul rând să se aibă în vedere coabitarea omului şi animalelor, mai cu seamă a celor de companie, acelaşi areal, fiind sub influenţa aceloraşi factori ambientali (factori poluanţi şi de stres).

DORN şi PRIESTER (1987), preluând date din studii efectuate în S.U.A, arată o incidenţă mărită, cu 80%, a cancerelor limfoide, pe un eşantion de 19 000 medici veterinari în vârstă de peste 45 de ani, comparativ cu medicii umani şi cu populaţia în general. În California, într-un alt studiu, s-a constatat un risc excesiv al medicilor veterinari la melanoame. Aceeaşi autori îi citează pe BLAIR şi HAYES (1980), constatând o incidenţă excesivă a leucemiei şi a bolii Hodgkin la medicii veterinari.

Studii epidemiologice, efectuate tot în Statele Unite ale Americii, relevă existenţa unui risc mai mare a populaţiei rurale pentru cancerul sistemului limfatic şi limfopoietic, comparativ cu rezidenţii urbani. Pentru fermieri există riscul expunerii la virusul leucozei bovine, precum şi la agenţii chimici utilizaţi în agricultură, în primul rând insecticide.

În Los Angeles, într-un studiu retrospectiv al expunerii la infecţii prin coabitare cu animale de companie, au fost anchetate 684 de familii în care au fost diagnosticate persoane cu neoplasme şi 1 042 familii martor. Concluzia a fost că nu există diferenţe semnificative în ce priveşte riscul coabitării cu animale de companie (câini, pisici şi papagali) între familiile cu cancer şi familiile martor.

38


VAN HOOSIER şi colab. (1968) au anchetat 100 de copii leucemici, 48 copii limfomatoşi şi 141 de copii normali, fără să constate diferenţe semnificative între copiii care au coabitat cu câinii sau au fost muşcaţi de aceştia şi ceilalţi copii.

Pisica, după BROSS şi GIBSON (1970) [58], a fost singura, din 15 specii de animale, care a depăşit cu mult riscul asocierii de cazuri cu leucemie. Astfel, 7,3% din copii sub 14 ani cu leucemie au fost expuşi la pisici bolnave sau moarte, în comparaţie cu 4% din copiii martor.

Din evidenţele Registrului Californian de neoplasme la Animale (R.C.N.A), pe o perioadă de 5 ani, la 675 gospodării cu feline purtătoare de neoplasme şi 675 gospodării martor cu pisici normale, nu s-au constatat diferenţe în ceea ce priveşte riscul de malignitate la om, la câine sau la pisică, la gospodăriile cu alte pisici. Un studiu ulterior, privind numai cazurile de leucemie-limfom felin înregistrate la R.C.N.A., nu a confirmat ipoteza că leucemia umană şi felină ar fi contagioasă. Nu s-au constatat diferenţe semnificative în privinţa frecvenţei neoplasmelor umane în 221 gospodării cu pisici bolnave şi 221 gospodării martor. Au mai fost studiate probleme adiţionale privind reacţii alergice, muşcături, înţepături de insecte şi zgârieturi.

Studii imunoepidemiologice la om, pentru anticorpi ai virusului leucemiei feline, au fost efectuate de HARDY (1981), rezultatele fiind negative [58].

1.3.6. Incidenţa tumorilor în corelaţie cu factorii de mediu (Incidence in correlation with environmental factors)

HIGGINSON şi MUR (1979), de la Agenţia Internaţională pentru Cercetarea Cancerului (I.A.R.C.), au afirmat că „majoritatea cancerelor sunt asociate într-un anumit grad cu factorii de mediu” [58].

În studiul rolului factorilor de mediu în etiologia cancerului uman, date importante pot oferi animalele de companie (câine, pisică), care trăiesc în acelaşi habitat cu omul. Studiile epidemiologice privind tumorile spontane la animalele de companie sunt un adevărat „model santinelă” pentru identificarea condiţiilor de mediu ca factor de risc în oncogeneza umană. Variaţia regională privind incidenţa şi formele morfologice de cancer depinde, în primul rând, de fluctuaţiile cantitative şi calitative ale carcinogenilor din mediul înconjurător dintr-o zonă geografică dată, iar în al doilea rând de diferenţele specifice şi individuale, în funcţie de specie, rasă, vârstă etc., în ce priveşte reactivitatea faţă de carcinogenii din mediu.

În decursul mileniilor, mediul de pe planeta noastră s-a transformat, iar omul a contribuit determinant la poluarea acestuia cu agenţi carcinogeni. Se poate presupune că omul primitiv a avut contact cu substanţe chimice sau factori fizici carcinogeni, existente în mod natural în mediu. Treptat, mai cu seamă în ultimii 100 de ani, cu o intensitate îngrijorătoare, omul a schimbat fundamental mediul înconjurător natural, datorită efectelor unei industrializării rapide şi chimizării alarmant de mărite a mediului cu substanţe sintetice. Omul a suprapus peste spectrul carcinogenilor naturali un număr apreciabil şi mereu în creştere de carcinogeni artificiali, foarte diverşi, chimici şi fizici. Aerul, apa, solul şi produsele alimentare sunt contaminate cu aceşti carcinogeni, care acţionează atât asupra omului, cât şi asupra animalelor domestice şi sălbatice.

Concluziile lui HUEPER (1963), formulate cu peste 30 de ani în urmă, pe lângă faptul că sunt deosebit de actuale relevă chiar o creştere a pericolului contaminării mediului cu agenţi carcinogeni. Autorul menţionează că umanitatea are puţine şanse de a evita carcinogenii din mediu, la fel după cum nu poate să evite expunerea la microorganismele patogene. Dar, dacă în cursul ultimului secol s-a reuşit descoperirea de mijloace care să reducă şi/sau controleze

39


impactul cu agenţii infecţioşi, activitatea de protecţie faţă de numărul crescând al agenţilor carcinogeni a fost neînsemnată. Carcinogenii produşi şi răspândiţi de om au creat şi continuă să creeze un serios pericol pentru sănătatea şi viaţa omului şi animalelor.

La ora actuală, prin cercetări experimentale, s-a dovedit indubitabil că un mare număr de substanţe de sinteză, reziduuri chimice şi fizice, au acţiune carcinogenă. Cunoaşterea aspectelor ştiinţifice, practice şi ecologice ale complexului bolilor neoplazice, impune cercetări epidemiologice privind incidenţa generală şi regională a cancerelor la animale, iar datele astfel obţinute pot servi ca sistem de avertizare pentru apariţia potenţială a cancerului la om. O astfel de evidenţă va permite instituirea în timp de măsuri de control raţionale şi eficace, pentru protejarea omului şi animalelor.

Primele observaţii asupra oncogenezei datorate mediului poluat datează din 1939, când NIEBERLE semnalează apariţia de tumori etmoidale la oile care trăiau în apropierea unor uzine ce emanau gaze şi pulberi de arseniu [46].

La câine, studii epidemiologice au arătat că există o asociere statistic semnificativă între apariţia mezoteliomului şi poluarea cu azbest a mediului în care a trăit animalul.

Între cancerul vezicii urinare la câine şi nivelul general de activitate industrială există o corelaţie pozitivă, după cum rezultă din studiile epidemiologice efectuate în clinicile veterinare din S.U.A şi Canada.

Incidenţa relativ mare a carcinomului tonsilar la câinii din mediul urban este asociată cu poluarea prin gaze provenite din industrie şi autovehicule. COTCHIN (1984) a constatat o scădere a incidenţei carcinomului tonsilar la câine, în Londra, după instituirea unor măsuri de limitare a poluării în marea metropolă.

Poluanţii mediului înconjurător, în marea lor majoritate, au fost identificaţi, dar activităţile moderne ale societăţii contemporane produc în permanenţă noi agenţi poluanţi, care sunt factori de risc în cancerogeneză.

Considerăm oportun să se inventarieze principalii factori carcinogeni răspândiţi în natură, care poluează mediul prin activităţile moderne ale societăţii omeneşti.

Observaţiile medicale şi epidemiologice au stabilit indubitabil că expunerea oamenilor sau animalelor la anumite substanţe chimice, cum ar fi compuşii aromatici (alfa- şi betanaftilamină, benzidină şi derivaţi ai acestora) şi azo-coloranţi, determină o creştere a incidenţei cancerului aparatului urinar şi în special a vezicii urinare. Industriile chimice, a cauciucului, de coloranţi cosmetici sau alimentari răspândesc în natură (atmosferă, apă, produse alimentare) produşi şi reziduuri chimice cu potenţial carcinogen.

Gudronul provenit din arderea incompletă a cărbunelui şi derivaţilor lui (creozotul, uleiul de antracen etc.) este poluantul cei mai răspândit, fiind factor carcinogen responsabil de neoplasmele pielii şi ale pulmonului.

Petrolul şi derivaţii lui, uleiurile minerale, ligniţii şi subprodusele lor reprezintă o altă sursă importantă a mediului poluat în provocarea de cancere ale pielii, laringelui, plămânilor şi intestinului.

Poluarea apei potabile dar şi a produselor alimentare vegetale, mai cu seamă a zarzavaturilor, cu detergenţi proveniţi din scurgerile industriale şi din canalele urbane constituie o altă sursă de factori carcinogeni, atât pentru om cât şi pentru animale. Rămâne un fapt cert că detergenţii facilitează penetrarea în ţesuturi a carcinogenilor, pe lângă acţiunea lor directă ca agenţi carcinogeni.

Animalele de companie, câinele şi pisica, sunt expuse, în condiţii de viaţă urbană, aceloraşi poluanţi ca şi omul. Fiind vorba de carcinogeni ai aerului, proveniţi din gazele arse ale automobilelor, din funinginea şi fumul cărbunilor şi petrolului, toţi au acţiune neoplazică asupra

40


aparatului respirator. Din observaţiile noastre, ca şi din literatura de specialitate, rezultă o creştere constantă în ultimii ani a incidenţei cancerului pulmonar la câine. Dovezile epidemiologice şi structurile histologice ale neoplasmelor pulmonare la câine şi pisică pot oferi predicţie privind cancerul pulmonar la om.

Arsenicul, unul din cei mai vechi carcinogeni cunoscuţi, a devenit deosebit de răspândit şi poluant o dată cu utilizarea extensivă a pesticidelor şi erbicidelor. Arsenicul provoacă neoplasme cutanate, pulmonare, laringiene, sinusale, esofagiene, hepatice etc. Poluanţii arsenicali din sol, apă şi plante sunt responsabili de dezvoltarea cancerului la animalele domestice şi sălbatice. Studii, arareori sistematice, au vizat episoade mai cu seamă asupra intoxicaţiilor cu arsenicale şi mai puţin incidenţa neoplasmelor induse de poluanţii cu pesticide şi erbicide.

Substanţele radioactive pot determina dezvoltarea de carcinoame şi sarcoame. Energia radioactivă, cu acţiune directă asupra pielii sau asupra organelor interne, este urmată de apariţia sarcoamelor cutanate sau osoase, carcinoame şi leucemii. Contaminarea mediului înconjurător cu carcinogeni radioactivi proveniţi din activităţile poluante din industrie provoacă neoplasme atât la om cât şi la animalele domestice sau sălbatice.

Iradiaţiile cu raze ultraviolete sunt responsabile de apariţia neoplasmelor cutanate, atât la om cât şi la animale. Astfel, au fost descrise episoade de carcinoame scuamoase la ovinele expuse prelungit la iradiaţii cu raze ultraviolete. Localizarea acestor neoplasme a fost pe pielea urechilor, periorbital, pe bot şi pleoape, în zonele cu pilozitate rară. Aceleaşi aspecte au fost remarcate şi la bovinele expuse la iradiaţii cu raze ultraviolete. Acţiunea oncogenă a razelor ultraviolete a fost demonstrată experimental pe şoareci şi şobolani, care dezvoltă carcinoame şi sarcoame în zonele cutanate depilate sau cu pilozitate rară. Observaţiile pe neoplasme spontane şi studiile experimentale au demonstrat incidenţa mai ridicată a neoplasmelor induse de razele ultraviolete, în zonele slab pigmentate sau nepigmentate ale pielii.

Hidrocarburile clorurate, alte pesticide şi erbicide au fost incriminate şi dovedite a fi carcinogene. Aceste substanţe chimice pot induce neoplasme hepatice, pulmonare şi leucemii. Unele hidrocarburi (tri-β-anisyl-cloroetilen; metoxy-clor) au activitate estrogenică, posedând totodată şi proprietăţi carcinogene, putând dezvolta neoplasme mamare, uterine, renale, vezicale, testiculare şi ale ţesuturilor hematopoietice. Folosirea timp de peste 30 de ani a DDT-ului demonstrează necesitatea studierii sub toate aspectele a acţiunilor biologice nedorite ale unui produs chimic, înainte de a fi utilizat. Decizia interzicerii DDT-ului a intervenit numai după ce observaţiile epidemiologice au dovedit acţiunea nefastă asupra omului şi animalelor, a acestui produs.

Derivaţii carbamaţilor (etil-carbamat; isopropil-N-fenilcarbamat) sunt utilizaţi ca insecticide şi erbicide. Aceşti produşi posedă proprietăţi carcinogene, dezvoltând cancere pulmonare şi epidermice.

Chimicale goitrogene, derivaţii tiouracilului posedă calităţi tumorigene asupra tiroidei şi altor organe. Modificările de tipul strumei sunt considerate ca leziuni premaligne.

Raţiile alimentare, prin aditivi contaminaţi şi deficienţe, sunt potenţial cancerogene, fapt dovedit atât prin studii epidemiologice cât şi experimental. În industria alimentară umană au fost introduse produse chimice (coloranţi, conservanţi etc.), testate necorespunzător. Ulterior, acestea au fost dovedite ca având proprietăţi cancerogene. Contaminarea cu miceţi a alimentelor şi furajelor determină apariţia de carcinoame hepatice sau/şi în alte organe.

Studiile epidemiologice şi asupra poluării mediului, corelate cu riscul de cancer la om şi la animale, au dovedit rolul unor agenţi naturali sau datoraţi activităţilor omului (factori fizici

41


şi chimici), în apariţia şi evoluţia neoplasmelor. Aceste studii oferă dovezi despre răspândirea prin mediul înconjurător a acestor pericole atât indirect, prin apa, aerul şi plantele contaminate de carcinogeni, cât şi prin acţiunea directă a unor carcinogeni asupra omului şi animalelor. Extinderea carcinogenilor în mediul înconjurător explică rolul acestor factori în riscul semnificativ crescut, pentru om şi animale, în apariţia cancerului.

Considerăm de mare oportunitate studierea carcinogenilor şi a neoplasmelor apărute sub influenţa factorilor de mediu. Sub acest aspect menţionăm:

– răspândirea rapidă a unui număr mare de agenţi oncogeni şi deosebit de variaţi, proveniţi din activităţile societăţii umane super-industrializate;

– posibilităţi nelimitate a unui număr mare de subiecţi, om şi animale, de a veni în contact cu factorii carcinogeni din mediul ambiant;

– prezenţa ascunsă sau nedetectată a unor carcinogeni care pot acţiona de la o vârstă tânără sau chiar transplacentar;

– dificultăţi, uneori greu de escaladat, în obţinerea şi studierea potenţialilor carcinogeni, datorită intereselor economice şi, implicit, dificultăţi privind difuzarea informaţiilor şi a măsurilor ce se impun.

Avertismentul făcut de HUEPER în 1963 este mai actual deoarece unele dintre previziunile sale s-au adeverit ...o contaminare nediscriminată, nejudicioasă, superficială şi iresponsabilă a practicilor prezente poate sau probabil va provoca apariţia unor dezastre necontrolabile, pentru om şi animale, luând forma unor cancere epidemice severe, asemănătoare cu acelea care au cuprins întreaga populaţie de păstrăvi din crescătoriile americane.

În capitolele următoare, referitoare la tumorile ţesuturilor şi organelor, vor fi menţionaţi factorii de risc specifici unor anumite tipuri de neoplasme.

1.3.7. Epidemiologia virală, imunoepidemiologia şi epidemiologia moleculară (Viral epidemiology)

DORN şi PRIESTER (1987) propun folosirea termenilor de „imunoepidemiologie” sau „epidemiologie moleculară”, înlocuind termenul de „seroepidemiologie”, care este prea restrictiv, metodologiile moderne de laborator utilizând atât ser, cât şi celule în testele folosite în depistarea leucemiilor.

Identificarea virusului leucemiei feline, a virusului leucemiei bovine şi a virusului leucemiei umane cu celule T a facilitat studiile epidemiologice ale istoriei naturale a leucemiei şi a bolilor asociate, la respectiva specie.

Studiile seroepidemiologice clasice ale leucemiei feline au arătat că anticorpii la antigenul membranei celulelor oncoronavirusului felin se dezvoltă după infecţia cu virusul leucemiei feline şi că aceşti anticorpi sunt protectori.

* *

*

Studiile epidemiologice în oncologia veterinară, pentru a oferi date reale şi comparabile cu cele din oncologia umană, se impun a fi cu abilitate conduse, prin investigarea unor parametri bine precizaţi, dar mai cu seamă pe populaţii de animale precis definite, iar în final coroborarea datelor obţinute cu rezultatele investigaţiilor de laborator. De interes deosebit este cunoaşterea şi adaptarea metodologiilor din oncologia umană pentru investigaţiile în medicina veterinară, ca în final rezultatele să poată fi comparate.

42


Mortalitatea în boala tumorală. Mortalitatea prin boala canceroasă la animale este dificil de estimat, atât datorită absenţei unor evidenţe conduse sistematic şi obiectiv, cât şi sacrificării de necesitate a animalelor purtătoare de tumori.

Date privind mortalitatea animalelor de companie au fost publicate, dar şi pentru acestea estimările au fost făcute doar în cazul unor studii speciale, fără extindere pe arii geografice mari.

Studiul epidemiologic se impune să înceapă prin recensământul anual, pentru a putea estima şi a avea precizia necesară unui calcul exact al ratei incidenţei cancerului într-o populaţie de animale.

Cercetări epidemiologice au demonstrat că animalele domestice şi sălbatice răspund la contaminanţii chimici din aer, apă şi sol întocmai ca şi omul, prin dezvoltarea de neoplasme în diferite organe şi ţesuturi. Se va avea în vedere că perioada de inducţie a bolii canceroase la om este foarte mare, fiind socotită la peste 10 ani. Această realitate face ca unele date epidemiologice, constatate la animale, să nu poată fi extrapolate fără discernământ, la om. Aşa după cum s-a arătat, vorbind despre vârstă, cel puţin pentru animalele de rentă, se va avea în vedere „viaţa economică” a acestora.

43


Capitolul 2

CARCINOGENEZA(CARCINOGENESIS)

2.1. FACTORII IMPLICAŢI ÎN CARCINOGENEZĂ(CARCINOGENESIS FACTORS)

Folosirea noţiunii de „etiologie” a cancerului pare inadecvată, cel puţin în ideea nomenclaturii clasice folosite în patologia bolilor infecţioase, parazitare, boli de nutriţie şi metabolism etc. Considerăm mai aproape de ceea ce se petrece în cursul transformării tumorale a celulei, folosirea expresiilor de: carcinogeneză, cancerogeneză, factori inductori ai cancerului sau factori carcinogeni, cu specificaţia că termenul de cancerogeneză defineşte iniţierea unei tumori, iar oncogeneza menţinerea şi evoluţia ulterioară a tumorii.

Dezvoltarea unei tumori are loc în acele ţesuturi în care homeostazia celulară a fost tulburată prin modificări hiperplazice, displazice sau regenerative. Datele clinice şi experimentale au dovedit că celula în diviziune este mai susceptibilă la factori carcinogeni decât celula în repaus. În acest sens se pot face exemplificări din oncologia umană şi veterinară: procesele hiperplazice din endometru şi mamelă supuse fluctuaţiilor hormonale constituie baza obişnuită pentru apariţia cancerului; carcinomul bronşic al fumătorilor apare invariabil pe un teren displazic sau metaplazic din căile respiratorii; incidenţa crescută a carcinoamelor hepatice pe fondul de ciroză; cancerele osoase apar obişnuit la vârsta tânără, când osteogeneza fiziologică este activă. Aceste exemple demonstrează că în ţesuturile cu activitate celulară ridicată procesul oncogen este mai frecvent.

În concluzie, considerăm potrivită folosirea noţiunii de factor de risc în abordarea procesului complex al cancerogenezei.

Principalii factori ai carcinogenezei pot fi grupaţi în:1. factori determinanţi de importanţă primară;2. factori determinanţi de importanţă secundară;3. factori favorizanţi.În grupa cauzelor determinante de importanţă primară sunt incluse: substanţe chimice;

acţiunea cancerogenă a agenţilor fizici şi acţiunea de transformare cancerogenă a virusurilor. Se impune de subliniat că toate cele trei categorii de cauze determinante de importanţă primară acţionează la nivel molecular, în special asupra acizilor nucleici (ADN şi ARN), de aici şi noţiunea modernă de cancer-boală moleculară.

Cauzele determinante de importanţă secundară sunt reprezentate prin determinismul ereditar. Până la ora actuală un singur tip de cancer a putut fi identificat ca având un determinism pur genetic. Este vorba de retinoblastomul uni- sau bilateral ce apare la copil. Această tumoare este determinată de o genă patologică ce se transmite autosomal, dar cu penetraţie incompletă.

Există cancere care sunt influenţate de factorul ereditar. Astfel, se cunoaşte că există o susceptibilitate familială la carcinoamele mamare şi gastrice; la fel, pentru melanoame la rasa de cai Lipiţan.

44


Cauzele favorizante sunt factori de risc a căror intervenţie, ocazională sau sistematică, a putut fi observată în incidenţa tumorilor maligne. În acest grup pot fi amintiţi unii factori geografici, factori alimentari, sexul, vârsta etc.

Investigaţiile pe multiple planuri (epidemiologice, clinice, experimentale) şi din ce în ce mai sofisticate (genetice, moleculare etc.) au identificat un număr impresionant de mare de factori implicaţi direct în cancerogeneză sau cofactori sau factori de risc. După natura lor aceşti factori pot fi catalogaţi ca factori exogeni şi factori endogeni.

Studii de o înaltă probitate ştiinţifică demonstrează că factorii exogeni sunt principalele cauze ale declanşării şi evoluţiei majorităţii neoplasmelor, atât la om cât şi la animale. Dezideratul major în această situaţie este identificarea şi atenuarea, dacă nu chiar eliminarea impactului acestor factori exogeni în cancero- şi oncogeneză.

2.1.1. Agenţi fizici (Physical factors)

Diferite tipuri de radiaţii, neionizante şi ionizante, sunt implicate major în mecanismele cancerogenezei.

Radiaţiile neionizante sunt electromagnetice, puţin penetrante şi prezintă un real pericol pentru ochi şi piele. În această grupă sunt cuprinse razele ultraviolete, radiaţiile luminoase şi radiaţiile infraroşii, toate având ca sursă principală soarele.

Razele ultraviolete B sunt mutagene şi cancerogene, dar au slabă penetrabilitate, doar 10% penetrează pielea, fiind oprite de stratul cornos. Ele sunt absorbite de stratul de ozon. Ultravioletele A penetrează uşor dermul.

Albinismul şi Xerodermia pigmentosum sunt factori ereditari predispozanţi la cancere actinice. Actinocancerele experimentale sunt de tip sarcom. Principalele actinocancere spontane la animalele domestice sunt: melanom vulvar la capra Angora; carcinom spinocelular conjunctival la bovinele din rasa Hereford şi Normandă; carcinom spinocelular la câinii din rasa Ciobănesc scoţian; carcinom spinocelular auricular extern la pisicile albe; carcinom spinocelular al urechii externe la ovine.

Radiaţiile direct ionizante sunt particule purtătoare de sarcini electrice: sarcină negativă, electroni, cum sunt razele beta; sarcină pozitivă, particule alfa.

Radiaţiile indirect ionizante sunt particule lipsite de sarcini electrice: fotoni, raze X şi raze gamma.

Acţiunea biologică a razelor ionizante depinde de numeroşi factori: dozele eşalonate în timp adiţionează efectele lor, acţionând prin sumare; pot acţiona printr-o singură doză; acţiunea lor este influenţată de prezenţa sau nu a substanţelor radiosensibilizante, cum este oxigenul şi respectiv radioprotectoare; specia poate fi mai sensibilă sau din contră, rezistentă. Pentru fiecare specie se va ţine cont de: conţinutul în apă şi în oxigen; indicele mitotic şi gradul de diferenţiere al ţesutului.

Referitor la acţiunea biologică, impactul major este la nivelul nucleului celular, cromozomilor (rupturi, deleţii, translocaţii) şi ADN-ului (peroxidarea timinei, ruptura unei legături fosforilate la nivelul unui lanţ şi spărtura pe una sau două filamente). Citoplasma este un alt loc de ţintă, determinând: oprirea metabolismului după distrugerea moleculelor enzimatice, alterarea membranelor mitocondriale şi lizozomale, cu eliberarea conţinutului enzimatic.

Aceste acţiuni biologice au drept consecinţă fie moartea celulei, fie supravieţuirea celulei ca purtătoare a unei mutaţii.

45


În patologia umană sunt de notorietate: radioleucemiile şi radiodermitele generatoare de carcinoame spinocelulare, la medicii radiologi; leucemiile infantile, după iradieri ale fătului; cancere ale tiroidei, după iradieri cervicale ş.a.

Experimental, iradierile locale provoacă la şobolani radiodermite continuate cu sarcoame; cancer al tiroidei şi tumori hipofizare.

Cancerele radioinduse se caracterizează prin apariţia lor tardivă, după 10 ani sau chiar mai mult, persistând riscul pentru o perioadă de peste 30 de ani.

Traumatismele de mică intensitate şi repetate pot determina transformări metaplazice, displazice şi chiar proliferări tumorale. Implicarea traumatismelor în dezvoltarea unor tumori va trebui privită cu circumspecţie, deoarece tumorile exofitice sunt supuse acţiunii unor factori traumatici care determină eroziuni şi ulcere.

La animale sunt cunoscute osteoamele apărute la nivelul oaselor asupra cărora se exercită traumatisme repetate.

2.1.2. Agenţi chimici (Chemical factors)

Prima observaţie intrată în istoria naturală a cancerogenezei, de intervenţie a unei substanţe în apariţia unei tumori, este a lui Sir PERCIVAL POTT, din 1775. Acest doctor londonez intuieşte legătura între funingine şi apariţia cancerului scrotal la hornari. Ulterior sunt semnalate şi alte observaţii. Astfel, în 1874, VOLKSMANN remarcă incidenţa ridicată a cancerelor cutanate la persoanele care manipulează gudroane. REHN (1895) descrie cancerul vezicii la muncitorii care vin în contact cu amine aromatice.

Experimental, YAMAGIWA şi ICHIKAWA (1915) reuşesc să provoace la iepure cancer al urechii, prin badijonări repetate cu gudron.

Observaţiile clinice şi epidemiologice au demonstrat apariţia cu o frecvenţă ridicată a unui anumit tip de cancer, într-o anumită arie geografică, în sânul unei colectivităţi sau al unei profesii, corelat cu prezenţa unor noxe chimice. Aceste constatări au impus noţiunea de substanţă cancerogenă.

Cercetătorii, la ora actuală, sunt orientaţi în direcţia depistării relaţiilor care există între structura unei substanţe şi efectul carcinogen, identificarea metabolismului ultim înainte de biodegradare, poluarea atmosferei şi a alimentelor etc.

Principalele substanţe cancerogene, după MAGNOL şi ACHACHE (1983), pot fi clasificate astfel: substanţe minerale, substanţe organice şi amestecuri de substanţe (tutun, carcinogeni alimentari ş.a.).

Carcinogenii chimici acţionează fie direct, provocând mutaţii, fie indirect, reactivând cancerogene reprimate.

Dependent de mecanismul de acţiune al substanţei chimice, WEISBURGER (1976) deosebeşte trei clase de cancerogeni chimici:

1. Cancerogeni cu acţiune directă sau ultimi, a căror structură le conferă capacitatea de a induce cancere fără o prealabilă activare metabolică în organismul gazdei. În această categorie sunt incluse nitrozamine, epoxizi, etilenimine şi β-propiolactonă.

2. Procancerogeni, grupă în care sunt incluşi majoritatea cancerogenilor chimici care devin activi după o prealabilă activare metabolică în cancerogeni ultimi. Procancerogeni cunoscuţi: coloranţi aminoazoici, hidrocarburi aromatice, aflatoxine, amine aromatice şi uretanul.

3. Cocancerogeni, care sunt substanţe chimice ce nu au capacitatea de a induce cancere atunci când sunt administrate izolat, dar pot potenţa efectul cancerogen al altor substanţe. În general, cocancerogenii acţionează ca factorii de promoţie pe un ţesut în care a apărut stadiul

46


de iniţiere. În mod obişnuit, prin sistemul reticulo-endoplasmatic are loc detoxicarea organismului de substanţe străine prin hidroliză, reducţie, conjugare şi oxidare, cu eliminare renală.

Substanţele chimice cancerogene, în prealabil, trebuie activate prin sistemul microsomal hepatic, apoi se leagă în formă covalentă de macromoleculele (ADN, ARN, proteine) din organele-ţintă.

Substanţe chimice minerale. Din datele epidemiologice şi observaţiile clinice, substanţele chimice minerale au fost identificate ca potenţial inductoare de creşteri tumorale.

Arsenicul produce cancerul ongloanelor la bovinele şi ovinele care păşunează în apropierea uzinelor ce lucrează cu arsenic. Cancerul pielii şi al pulmonului apare la oamenii care manipulează arsenic.

Azbestul provoacă mezotelioame pulmonare şi pleurale la minerii şi muncitorii industriali care lucrează cu azbest, precum şi la animalele din apropierea centrelor de exploatare.

Sunt citate şi alte substanţe minerale care pot produce cancere: cromul produce tumori pulmonare; sărurile de nichel produc tumori pulmonare şi sinusale; cadmiul produce tumori de prostată, fără ca lista să fie epuizată.

Substanţele organice. Acestea pot fi carcinogene.Grupa substanţelor aromatice cuprinde gudroanele de huilă, având la bază nucleul

antracen şi fenantren, care produc cancer al pielii şi colului uterin, putând avea acţiuni similare asupra pulmonului, ovarelor etc.

Principalele hidrocarburi aromatice cu acţiuni cancerogene sunt: 7–12-dimetilbenzantracen, care este foarte activ, producând cancer al pielii la şoricel; 3–4-benzopirenul, un poluant major al aerului (fum industrial, fum de ţigaretă); 3-metilcolantrenul ş.a.

Dintre amine sunt cunoscuţi produşii: 2-naftilamina, care produce cancer vezical la om şi câine; 2-acetilaminofluorena, care dezvoltă cancer hepatic şi vezical.

Coloranţii azoici provoacă tumori hepatice.Seria alifatică este reprezentată de: amine (nitrozamine); agenţi alchilanţi şi ambalaje

din plastic. În toate cazurile, cu doze variabile şi expuneri în timp, s-a dovedit experimental că acestea prezintă proprietăţi cancerogene. Nitrozaminele, datorită numărului foarte ridicat de compuşi, răspândirii lor în toate mediile (sol, apă, aer) şi în alimente, precum şi potenţialului ridicat de cancerogeneză, au intrat în atenţia cercetătorilor. Nitrozocompuşii sunt activi la toate speciile, având acţiune specifică în ficat, aparat respirator şi rinichi [16].

„Bolile sunt cauzate de ceea ce luăm în gură,

iar necazurile de ceea ce iese din gură”Proverb chinezesc

2.1.3. Substanţe naturale carcinogene (Biological factors)

Numeroase substanţe carcinogene, fie că sunt compuşi naturali, fie că sunt poluanţi intră în hrana omului şi animalelor. Peste 80% din substanţele carcinogene se găsesc în mediu şi sunt preluate de către vieţuitoare o dată cu aerul, apa şi hrana.

47


Există date epidemiologice care dovedesc rolul factorilor de dietă în etiologia cancerelor umane şi animale. Un număr crescut de cancerogene naturale se găsesc în hrana omului şi animalelor, fie că sunt constituienţi naturali, fie că sunt contaminanţi. Carcinogeni naturali au fost identificaţi în plante, microorganisme şi animale.

2.1.3.1. Carcinogeni de origine vegetală (Carcinogens in plants)

Trecând în revistă un număr impresionant de mare de substanţe vegetale cu acţiune carcinogenă, LAI şi WOO (1987) ajung la concluzia că acestea sunt larg răspândite în regnul vegetal. Substanţele carcinogene sunt prezente începând cu feriga (Pterigophyta), la mai evoluatele conifere (Gymnospermae) şi până la cele mai avansate filogenetic, plantele superioare (Angyospermae).

Majoritatea carcinogenilor vegetali au o activitate care variază de la slabă, la moderată. Ei sunt larg răspândiţi în regnul vegetal, incluzând o mare varietate de tipuri structurale: pirolizidina şi alţi alcaloizi heterociclici, compuşi alchenil benzenici, furocumarine etc.

Feriga imperială, Pteridium aquilinum, ce creşte în zona temperată s-a dovedit a fi responsabilă de apariţia cancerului vezical, intestinal şi probabil în alte organe, la unele specii de erbivore.

Oamenii pot fi indirect expuşi prin consum de lapte, carne şi produse secundare de la animalele care consumă ferigă. Înalta prevalenţă a cancerului uman cu localizare esofagiană şi gastrică, din anumite regiuni din Japonia şi North Wales, a fost corelată cu expunerea la toxinele ferigii imperiale. Riscul relativ creşte la persoanele care consumă ceai fierbinte de crupe şi fumează zilnic ţigări.

Toxinele identificate în această ferigă, suspectate sau testate pentru carcinogenitate, sunt: acid shikimik, pterolactam, petrosius şi pterosides, ptaquilosidă, glicozide, kaempherol şi tanini. Principalul compus carcinogenic pare să fie ptaquilosidul, care induce tumori mamare, intestinale şi hematurie la şobolani. Alte substanţe chimice din ferigă (acid shikimik, quercetim, rutin şi tanini) au rol sinergic în carcinogeneza ferigii.

Observaţii epidemiologice au dovedit că şi alte plante (Cyclamen) pot induce ciroză şi/sau cancere hepatice.

Alcaloizii pirolizidinici au fost primii produşi de origine vegetală dovediţi a fi carcinogeni.

În 1950, COOK şi colab. [94] au reuşit să producă hematoame la şobolani, prin administrarea de fracţiuni de alcaloizi extraşi din Senecio jacobea. Ulterior, au fost experimentate şi alte extracte sau plante conţinând alcaloizi pirolizidinici, demonstrându-se capacitatea lor carcinogenă. În general, există puţine experienţe de lungă durată cu alcaloizi pirolizidinici hepatotoxici, efectuate pentru a demonstra acţiunea lor carcinogenă. Există experienţe care au dovedit că toţi alcaloizii hepatotoxici, ca şi metaboliţii lor, produc carcinoame hepatice la şobolan, inducând tumori şi în alte organe [94]. Autorii citaţi menţionează printre alcaloizii pirolizidinici carcinogeni: monocrotaline, dehydromonocrotaline, lasiocarpine, heliotrine, dehydroheliotridine, retrorsine ş.a.

Implicarea alcaloizilor pirolizidinici în carcinogeneză la om a fost observată prin studierea unor episoade de consum de plante care conţineau aceşti alcaloizi hepatotoxici. Literatura de specialitate citează astfel de episoade în care populaţii de oameni au consumat plante, seminţe sau produse alimentare contaminate cu alcaloizi hepatotoxici. Au fost identificaţi alcaloizi pirolizidinici în laptele vacilor, precum şi în mierea albinelor care foloseau păşune a cărei floră era bogată în Senecio jacobea şi Echium plantahineum. La populaţia Bantu din Africa de Sud s-a constatat o incidenţă crescută a cancerului hepatic,

48


corelat cu folosirea plantelor Senecio sp. în scop medicinal şi ca aliment. Acelaşi efect a fost observat la beduinii din Kuwait, care utilizau în diferite scopuri planta Heliotropium ramosissimum (SCHOENTAL, 1982 [94]).

Observaţiile citate, şi multe altele, nu clarifică indubitabil legătura directă între alcaloizii pirolizidinici şi acţiunea lor carcinogenă.

În plante, pe lângă carcinogenii alcaloizi, au fost identificaţi şi alţi factori carcinogeni sau cocarcinogeni, verificaţi pe animale de experienţă. Astfel sunt: reserpina, sanguinarina, nicotina, arecolina, acronyacina şi cafeina.

Reserpina, larg folosită în medicaţia hipotensivă, s-a demonstrat a fi carcinogenă la şoarece şi şobolan, producând hepatoame, limfosarcoame, carcinoame ale suprarenalelor, ale mamelei şi veziculelor seminale. Posibila asociere a folosirii reserpinei cu dezvoltarea carcinomului mamar la femeie a fost mult discutată şi dezbătură. Studiile epidemiologice nu au clarificat problema, ajungându-se la concluzia că ar exista o asociere pozitivă, dar cu risc mic.

Sanguinarina este prezentă în Argemone mexicana şi în plantele din familia Papaveraceae, care sunt răspândite în zona tropicală şi în regiunile temperate ale globului. Populaţiile din aceste zone consumă produse contaminate (ulei, ouă, lapte, ficat etc.), direct sau indirect, prin animalele furajate cu plante sau seminţe care conţin sanguinarină. Observaţiile lui HAKIM, încă din 1968 [94], dovedesc o corelaţie directă între distribuţia geografică a plantelor ce conţin sanguinarină şi incidenţa crescută a cancerului esofagian şi gastric la oamenii din aceste zone. Acelaşi autor arată legătura între fumatul de opium, care conţine sanguinarină, şi incidenţa crescută la populaţiide din China şi Filipine a cancerului esofagian.

Nicotina este alcaloidul la care omul modern este cel mai expus. Nicotina este conţinută de Nicotiana tabacum şi Duboisia hopwoodi, fiind indubitabil demonstrată legătura directă între cancerul pulmonar şi fumat. Principalii agenţi carcinogeni sau cocarcinogeni din fumul de ţigară sunt hidrocarburile aromatice policiclice; este posibil ca nicotina să joace rol de cocarcinogen sau promotor sau ambele, devreme ce se dezvoltă neoplasme în ficat şi intestin la şobolanii cărora li se administrează în hrană nicotină sau principalul ei metabolit, cotinina [8]. Organizaţia Mondială a Sănătăţii estima în 1999 că în anul 2020 tutunul va ajunge principala cauză a mortalităţii, fiind responsabil de moartea unei treimi din totalul de chinezi de sex masculin care sunt astăzi sub vârsta de 30 de ani.

Alţi derivaţi ai nicotinei, nitrozaminele: N-nitrosonornicotina; 4 (metilnitrosoamina)-(3pyridyl)-1-butanonă, au calităţi carcinogene la rozătoare.

În Asia de Sud-Est, obiceiul de a mesteca tutun sau nucă de betel (Areca catechu şi Piper betle) coincide cu o extraordinar de mare incidenţă a cancerelor bucale, faringiene şi esofagiene. Principalul alcaloid al acestor plante este arecolina.

Cafeina este folosită în medicină mai cu seamă ca analgezic şi ca stimulent. Consumul de ceai, cafea şi alte băuturi, nu s-a dovedit a fi cancerogen. Experienţele efectuate pe şoareci şi şobolani care au primit cafeină în hrană sau apă, într-o perioadă de 2 ani, au dovedit că incidenţa tumorilor nu a crescut semnificativ. Alte experienţe aduc argumente în favoarea carcinogezei induse de cafeină, cu dezvoltarea de microadenoame, macroadenoame papilare (sinusoidale), macroadenoame difuze şi hiperplazia pituitarei. Studii ulterioare demonstrează creşterea semnificativă a incidenţei carcinoamelor mamare la şoareci, după administrarea de cafeină.

Studii epidemiologice aduc în prim plan corelaţia între consumul de cafea şi incidenţa leucemiei, carcinoamelor de pancreas, de prostată şi ovar, dar şi de intestin, laringe, pulmon şi sân [94].

49


Acronyacina este un derivat obţinut din cenuşa scoarţei de Acronychia barieri, fiind experimentat ca un posibil medicament anticanceros. Acest alcaloid s-a dovedit a fi carcinogen la şobolan, inducând tumori mamare, osteosarcoame şi sarcoame sau alte tumori peritoneale.

Safrolul, a cărui acţiune carcinogenă a fost depistată în anii 1960–1961, după ce ani de zile a fost utilizat ca aromatizant în băuturi, are o acţiune moderat hepatocarcinogenă asupra şoarecilor.

Compuşii alchenilbenzen sunt folosiţi ca aditivi alimentari şi în preparatele farmaceutice. Aceşti compuşi se găsesc în plante şi mirodenii (morcovi, banane, pătrunjel, piper negru, sasafras, cuişoare, anason). Compuşii alchenilbenzen rezultă şi din procesele de prelucrare a tutunului. Experimental, compuşii alchenilbenzen induc cancere cu localizări variate la rozătoarele mici.

Uleiurile esenţiale, extrase prin distilare sau prin extracţii parţiale cu solvenţi din seminţe, rădăcini, rizomi şi scoarţă, conţin compuşi alchenilbenzenici. Folosirea safrolului şi a izosafrolului ca substanţe aromatice pentru bere a fost interzisă în Statele Unite. Extractele uleioase din diferite plante ca acarus şi tarhon, folosite ca aromatizante în lichior sau alimente, au fost interzise. Taninul din diferite soiuri de ceaiuri a fost demonstrat ca având proprietăţi carcinogene.

În concluzie, se impune ca diferite extracte din plante, înainte de a fi recomandate în scopuri terapeutice, să fie riguros şi ştiinţific studiate, inclusiv din punct de vedere al eventualelor acţiuni carcinogene.

Psoralenul şi alţi compuşi furocumarinici sunt prezenţi în fructe, seminţe, frunze şi rădăcini la plante din familia umbeliferelor, rutaceelor, leguminoaselor, moraceelor şi orhidaceelor. Compuşii furocumarinei sunt principii cu acţiune moderat carcinogenă.

Fenoli vegetali carcinogeni. Unii compuşi fenolici din plantele alimentare sunt inhibitori ai inductorilor tumorali, în timp ce un număr de fenoli vegetali au activitate moderat carcinogenă. Din ultima categorie fac parte: taninii, quercitina, rutina, capsicina, rotenona şi gosipolul.

Taninii, care fac parte dintr-un grup de compuşi polifenolici, au fost suspicionaţi ca având calităţi carcinogene, după folosirea lor în mod excesiv în tratarea rănilor produse prin arsuri. Aceste suspiciuni au fost verificate prin injectarea subcutanată la animale de experienţă de acid tanic, ceea ce a determinat apariţia de tumori hepatice. Fracţiunea tanin din ceai, Camellia sinensis, este carcinogenă la rozătoarele cărora le-a fost injectată subcutanat.

Acidul tanic se foloseşte în diferite proceduri de finisare a unor alimente ca substanţă de limpezire, la rafinarea şi aromatizarea unor băuturi sau produse de patiserie. Apa de condensare din taninuri este foarte răspândită în alimentele omului şi mai cu seamă în cidru, cacao, ceai şi vin roşu (unele conţin peste 1 g la litru); taninul este prezent şi în unele fructe şi vegetale cum ar fi spanacul, prunele şi bananele. Taninii hidrolizabili sunt mai puţin frecvenţi în alimentele omului.

Studiile epidemiologice efectuate de MORTON (1986) au demonstrat o strânsă legătură între incidenţa crescută a cancerului esofagian în diferite zone geografice şi consumul de ceaiuri din plante bogate în tanin şi/sau folosirea unor medicamente tradiţionale. Cea mai mare parte dintre aceste medicamente, băuturi din plante, conţin taninuri carcinogene, altele conţin carcinogeni din grupa safrolilor.

Flavonoizii sunt prezenţi în multe plante şi fructe, având efecte biochimice şi farmacologice benefice pentru om. Aceşti produşi au fost suspectaţi şi de efecte carcinogene.

50


Astfel, în 1980, PAMUKU a demonstrat acţiunea carcinogenă a quercitinei şi rutinei, care induc neoplasme intestinale, ale vezicii urinare şi/sau hepatice, la şobolan.

Numeroase alimente vegetale conţin quercitină, rutină şi alte flavonoide în concentraţii ridicate, mai cu seamă în frunzele verzi şi în coaja fructelor.

Capsicina este principala substanţă picantă din fructele diferitelor specii de Capsicum, cum este ardeiul iute, piperul iute sau piperul roşu. Acţiunea carcinogenă a capsicinei a fost demonstrată experimental pe şoareci, care au dezvoltat adenocarcinoame duodenale.

Gossypolul, un alt produs polifenolic, este un toxic major din bumbac, Gossypium hirsutum. Uleiul din bumbac este folosit în bucătăria egipteană; aplicat pe piele poate fi un iniţiator sau/şi un promotor de neoplasme.

Plantele din genul Aristolochia conţin acid aristolochic, iar extractele din aceste plante se folosesc în medicina contemporană în artrite, gută, reumatism şi răni purulente. Studiile pe animale au demonstrat că acidul aristolochic stimulează mecanismele de apărare, având proprietăţi antivirale, antibacteriene şi antimicotice. La şobolan, după un tratament de 3 luni, a indus carcinom gastric, renal şi al vezicii urinare.

2.1.3.2. Toxine de origine micotică (Mycotic toxins)

Aflatoxinele sunt produse de către diferite tulpini ale fungilor Aspergillus flavus şi Aspergillus parasiticus. Precursorii aflatoxinelor – sterigmatocystin şi versicolarin A – pot fi găsiţi adiţional în anumite tulpini ca Aspergillus versicolor, Aspergillus nidulans şi Aspergillus sydowi. Expunerea omului la aflatoxine are loc mai ales ca rezultat al consumului de produse alimentare contaminate cu aceste mucegaiuri. Produsele agricole cele mai susceptibile de contaminare cu aflatoxine sunt: porumbul, arahidele, copra (ulei din nuci de cocos) şi seminţele de bumbac. Grâul, orezul, sorgul şi ovăzul, ca şi alte seminţe mici, pot să fie afectate ca urmare a unor condiţii favorabile de mediu pentru dezvoltarea mucegaiurilor. Principalele aflatoxine identificate în probele contaminate sunt: AFB1, AFG1 şi, într-o proporţie mai mică, au fost detectate: AFM1, AFB2 şi AFG2.

Arahidele folosite pentru extragerea uleiului pot conţine AFB1 în cantităţi variabile, de la câteva micrograme până la peste 1 mg/kg. O situaţie similară s-a constatat şi în seminţele de bumbac. În afara vegetalelor alimentare şi a produdelor rezultate din acestea, o altă sursă de expunere a omului la aflatoxine este laptele sau carnea animalelor care au primit furaje contaminate cu miceţi care produc aflatoxine.

În premieră mondială, cercetătorii români CONSTANŢA ADAMEŞTEANU, JIDUC şi COTIGĂ (1959) au semnalat apariţia de adenoame biliare la bobocii de raţă hrăniţi cu furaj mucegăit, cu Aspergillus sp.

Interesul pentru studiile de carcinogeneză ale aflatoxinelor s-a născut ca urmare a izbucnirii, în 1960, a „bolii X a curcanilor”, în fermele de păsări din Anglia şi Kenia. Arahidele folosite ca supliment proteic în hrana păsărilor s-au dovedit a fi asociate cu boala, iar agentul toxic din arahide a fost identificat drept aflatoxine (CARNAGHAN, 1965 [72]). Făina „toxică” de arahide produce neoplasme hepatice şi metastaze pulmonare la şobolanii a căror raţie conţine 20% din această făină [95].

Experienţele efectuate pe diferite specii de animale (peşti, păsări şi mamifere) au dovedit că AFB1 este carcinogenă. Potenţialul carcinogenetic al aflatoxinelor s-a determinat a fi în următoarea ordine descrescândă: AFB1, AFG1, AFB2 şi AFG2.

Studiile epidemiologice au adus argumente privind asocierea între consumul de aflatoxine şi cancerul hepatic. Aceste studii furnizează date ce relevă o relaţie strânsă pentru un rol etiologic sau de contribuţie a aflatoxinelor în inducerea cancerului hepatic la om.

51


Limitele de toleranţă pentru aflatoxine în hrana omului se înscriu între zero până la 50 micrograme/kg (STOLOFF, 1977 [94]).

Carcinogenitatea sterigmatocystinei a fost demonstrată la şoareci, şobolani şi păstrăvul curcubeu. Versicolarinul A, un precursor biosintetic al sterigmatocystinei, are acţiune slabă carcinogenică, inducând hepatoame.

Toxine produse de genul Penicillium. Hrănirea şoarecilor timp îndelungat cu hrană mucegăită induce neoplasme. Astfel, şoarecii hrăniţi cu orez care era parazitat cu Penicillium viridicatum, fung ce produce ochratoxină A, citrinină, acid penicilic şi griseofulină, au prezentat neoplasme pulmonare, incidenţa fiind cu 75% mai mare decât la martor. Rezultate similare au fost obţinute la şoareci hrăniţi cu orez infestat cu Penicillium islandicum, care elaborează luteoskyrină, cyclochloratină şi islanditoxină, toxine ce produc neoplasme hepatice.

Experienţele au demonstrat indubitabil acţiunea carcinogenă a următoarelor micotoxine: ochratoxina A, griseofulvina, luteoskyrina şi ciclochlorotina (MIYAKE şi SAITO, 1965; ENDOMOTO, 1978 [94]).

Unele studii indică potenţialul carcinogen al citrinei, PR toxinei şi rugulosinei. Injectarea subcutanată de patulină, acid penicilic şi penicilină G la şobolani, a relevat calităţi tumorigene.

Micotoxinele, în organele sau ţesuturile asupra cărora acţionează toxic, au şi efecte carcinogene. Astfel, hepatotoxinele: luteoskyrina, rugulosina, cyclochlocotina şi griseofulvina induc neoplasme hepatice, în timp ce nefrotoxina citrinină este carcinogenă pentru rinichi. Se impune menţiunea că micotoxinele din grupa penicilium pot fi carcinogene şi pentru alte ţesuturi, cum ar fi: tiroidă, uter etc.

Fungii din genul Penicillium, ca de altfel şi genul Aspergillus, se dezvoltă frecvent pe alimentele şi furajele depozitate în condiţii improprii.

Ochratoxina A a fost detectată în porumb, grâu, secară, amestec de ovăz cu orz, fasole şi arahide. S-a remarcat o incidenţă crescută a nefropatiilor la suinele hrănite cu furaje mucegăite şi în care s-a identificat ochratoxină [71].

Citrinina a fost detectată în carne, orez, ovăz şi amestecuri de cereale (SCOTT, 1977 [94]). Acelaşi autor menţionează prezenţa citrininei în merele putrede. Unul dintre fungii producători de citrinină, Penicillium citrinum, a fost izolat din „orezul îngălbenit” japonez.

Patulina se găseşte în merele putrede şi în produsele derivate. Concentraţia de patulină în cidrul obţinut din merele putrede poate să fie până la 45 mg/l (SCOTT, 1977 [94]).

Acidul penicilic a fost identificat în porumbul mucegăit şi în furajele mucegăite, dar şi în fasolea uscată şi în tutunul mucegăit.

În orezul puternic mucegăit („orez îngălbenit”), se găsesc toxine cu virtuţi carcinogene, cum sunt: luteoskyrina, rugulosina, cyclochlocotina şi islanditoxina, cunoscute şi ca „toxine de orez îngălbenit”. Micotoxina luteoskyrina este carcinogenă pentru şobolani, cu posibila implicare în cancerul hepatic al omului [2]. Epidemiologic s-a constatat că în Asia există o legătură directă între bolile hepatice, inclusiv cancer, şi consumul de orez contaminat cu aceste toxine carcinogene (WOGAN, 1969 [94]).

Fusariotoxinele, cum sunt: toxina T-2, fusarenon X şi zearalenona sunt produse de un mare număr de Fusarium sp., care infestează produsele agricole (porumb, grâu, orz, ovăz, sorg, fân, paie şi alte furaje).

Izbucniri sporadice de micotoxicoze, la oameni şi animale, datorită infestaţiilor cu Fusarium sp. au fost înregistrate în toată lumea (BUSBY şi WOGAN, 1981; SCHOENTAL, 1984 [94]).

2.1.3.3. Toxine din ciuperci

52


(Mushroom toxins)

Agaricus bisporus este cea mai comună ciupercă de cultură, comestibilă. Această ciupercă conţine agaritina, al cărui derivat n-acetilat produce o incidenţă crescută a tumorilor pulmonare şi ale vaselor de sânge, la şobolani. Alţi derivaţi, administraţi subcutanat la şobolani, induc tumori cutanate şi subcutanate, iar în urma instilaţiilor bucale produc tumori gastrice [154].

Extracte de ciuperci sălbatice s-au dovedit a fi carcinogene pentru şoareci, ceea ce a determinat recomandarea scoaterii din consum a hribilor semisălbatici, Gyromitra esculenta.

2.1.3.4. Toxine din Streptomyces (Streptomyces toxins)

Antibiotice produse din Streptomyces sp. sunt folosite în terapia cancerului. Astfel, actinomycina D, adriamycina, daunomycina C, sarkomycina, streptozotocina, azaserina şi bleomycina reprimă creşterea tumorală prin toxicitate selectivă faţă de diferite tumori. S-a dovedit experimental şi prin studii epidemiologice că agenţii care inhibă creşterea tumorilor preexistente sunt la rândul lor inductori de neoplasme când sunt administraţi o perioadă lungă de timp. Această dihotomie este cunoscută ca „paradoxul lui Haddow” [7]. Un număr crescut de antibiotice s-a demonstrat că sunt carcinogenice la şoarece şi/sau şobolan. Antibioticele carcinostatice produse de Streptomyces sp. conţin fracţiuni alchilante şi/sau intercalante în ADN, ceea ce le conferă potenţial carcinogen. Tumorile primare apărute secundar administrării de antibiotice, de obicei, sunt sarcoame, leucemii şi alte neoplasme ale sistemului hematopoietic. Se impune menţiunea că pacienţii erau supuşi radioterapiei şi altor medicaţii chimioterapice.

Streptozotocinul este considerat carcinogenic pentru mai multe specii de animale, ceea ce a făcut ca Agenţia Internaţională pentru Studiul Cancerului să-l considere carcinogen uman, în ciuda lipsei datelor epidemiologice.

2.1.4. Carcinogene de origine animală (Animal carcinogens)

Cantharidina este principiul activ al medicamentului brut numit cantharides din Cantharis vesicatoria, din Myleabris cichorii şi din alte insecte din familia Meloidae, Omeridae şi Staphilinidae, având efecte rubefiante şi vezicante asupra pielii şi mucoaselor.

La şoarecii nuzi s-a reuşit, prin badijonare cutanată, producerea de papiloame, carcinoame scuamoase, reticulare şi/sau limfoame maligne. Cantharidina este un carcinogen slab dar complet pentru piele şi sistemul reticuloendotelial al şoarecelui; promovează tumorigeneza pielii, la şoarece, iniţiată de alte carcinogene.

Chinonele (1,4-benzoquinona şi alkil derivaţii acesteia), produse de insecte din familiile Tenebrionidae şi Opilionidae, induc tumori ale pielii şi neoplasme pulmonare la şoarecii injectaţi subcutanat şi respectiv prin inhalare.

Anumiţi paraziţi, în special trematodele, sunt suspectaţi că ar avea un rol carcinogenetic la animalele şi oamenii parazitaţi. Acest fapt este asociat cu prevalenţa ridicată a cancerului veziculei biliare, al ficatului şi alte neoplasme, în ariile geografice în care schisostomiaza este endemică. Mecanismul carcinogenezei în acest caz nu este elucidat, deoarece implicarea indubitabilă a toxinelor schistozomelor nu a fost verificată experimental. Date experimentale au demonstrat prezenţa în ficat, ser sau urina animalelor cu schistozome, a unor niveluri ridicate de enzime, care pot transforma procarcinogeni sau promutageni în produşi metabolici reactivi în anumite organe ale gazdei [70].

53


Paraziţii dovediţi a fi implicaţi în proliferări tumorale şi citaţi de literatură sunt Schistosoma haematobium, care produce cancerul vezical la om, şi Spirocerca lupi, care provoacă cancere esofagiene la specia canină. La şobolani, nematodul Gyngyloma neoplasticum poate induce în anumite condiţii cancere gastrice şi ale limbii.

Aceşti paraziţi, atât la om cât şi la animale, se pare că produc tumori prin acţiunea lor iritativă şi mai puţin toxică. Paraziţii determină iritaţii locale, reacţii fibroase, metaplazii şi în final transformare malignă [103, 73].

2.2. VIRUSURI ONCOGENE(ONCOGEN VIRUSES)

Relaţii cauzale virus-tumoare sunt făcute în primii ani ai acestui secol. În 1903, BORREL lansează ipoteza, îndrăzneaţă sau chiar bizară la aceea dată, a naturii infecţioase a unor cancere.

ELLERMANN şi BANG (1908) reuşesc să transmită leucoza aviară prin filtrat acelular. Prin aceeaşi metodă, a filtratului acelular, în 1911, ROUS şi JONES transmit sarcomul muscular al găinii, cunoscut astăzi ca sarcomul Rous.

BITTNER, în 1936, descoperă că un „factor de lapte” este responsabil de adenocarcinomul mamar al şoarecelui.

Virusul leucemiei murine (Mu.L.V.) este descoperit în 1951 de către GROSS, iar HARVEY şi MOLONEY, în 1964, izolează virusul responsabil de sarcoamele murine (Mu.S.V.). În acelaşi an, 1964, este identificat virusul leucozei feline (Fe.L.V.) de către JARRETT, iar în culturi celulare, din limfomul copilului, este identificat virusul Epstein-Barr (E.B.V.).

În 1969, THEILEN şi SNYDER descoperă virusul sarcoamelor feline (Fe.S.V.), iar MILLER izolează virusul leucozei bovine (B.L.V.). Un an mai târziu, TEMIN şi BALTIMORE descoperă reverstranscriptaza sau ADN-polimeraza dependentă de ARN. Datele acumulate permit apariţia teoriei lui HUEBNER, a oncogenezei virogene, iar lui BISHOP îi revine meritul de a fi lărgit noţiunea de oncogenă. În 1978, simultan, FIERS şi WEISSMAN publică prima hartă genetică a unui virus oncogen. Sunt identificate, de către COLLETT şi ERIKSON (1978), proteinele transformate codate de oncogena virală [103].

Virusurile sunt capabile să inducă tumori la animale dar nu există un virus specific, care singur să fie cauza tuturor cancerelor. Marea majoritate a cancerelor nu sunt de origine virală.

Virusurile oncogene se comportă fie ca virusuri infecţioase simple – multiplicându-se şi distrugând celulele – fie că nu se multiplică în celule, dar schimbă caracteristicile biochimice, morfologice, fiziologice etc. ale celulelor.

Atât virusurile ADN cât şi ARN transformă celulele, patrimoniul lor genetic se încorporează, se integrează în zestrea genetică a celulei-gazdă. În 1970, TEMIN şi concomitent BALTIMORE au dovedit că virusurile cancerogene care conţin ARN posedă o enzimă reverstranscriptaza, care permite copierea ARN-ului în ADN. Această copie a ADN-ului poate apoi să se integreze în ADN-ul celulei-gazdă.

O proteină codată printr-o genă de cancer a unui virus se va fixa pe un anumit loc al ADN-ului celulei-gazdă, ceea ce poate avea drept consecinţă punerea în funcţiune sau represia unui grup de gene care este responsabil de caracterul de transformare a celulei.

Localizarea pe membrana celulară a proteinelor transformate poate explica modificările celulare, prin variate mecanisme. Astfel, o proteină fixată pe membrană poate modifica schimbul de ioni între celule şi mediu, ceea ce poate stimula sinteza de ADN, fenomen care precede diviziunea celulară.

54


Genele de cancer şi proteinele transformate ale diferitelor virusuri cancerogene par să aibă caractere comune. S-a dovedit că genele de cancer ale virusurilor sunt gene de origine celulară, prezente în zestrea genetică a celulei-gazdă în stare normală.

Genele sarc endogene sunt gene de cancer, iar gena virală SRC nu este altceva decât gena sarc celulară pe care virusul a acaparat-o când el s-a separat prin excizie din patrimoniul genetic al unei celule infectate, fenomen denumit transducţie.

Cancerul poate să apară prin introducerea unui virus în celulă, virusul va determina creşterea cantităţii de proteină transformată, modificând statusul celular printr-un efect de dozare a genelor. Astfel, virusul tumorii mamare la şoarece (MMTV) se transmite prin spermatozoizi şi ovule, dar pe lângă virus intervin şi factori hormonali şi/sau genetici. Deci, virusul singur nu este suficient pentru a determina o cauză tumorală, aceasta fiind dovada sintagmei de cocancerogeneză.

Cocangerogeneza virală este, de regulă, provocată prin activarea genelor de cancer celular, această activare fiind consecinţa trecerii genelor celulare sub controlul unui iniţiator viral.

Mecanismele oncogenezei virale recunosc două tipuri: interacţiunea celulă-dezoxivirus (ADN) şi interacţiunea celulă-ribovirus (ARN).

1. Interacţiunea celulă-dezoxivirus (ADN) se realizează prin aderarea dezoxivirusului la membrana plasmatică, ce penetrează citoplasma, apoi nucleul şi în final comandă viitorul celulei, fie spre liză, fie spre transformare.

După pătrunderea virusului în citoplasmă, el dispare – faza de eclipsă. Prin diverse tehnici, ca hibridare celulară şi hibridare moleculară, s-a dovedit că miezul viral persistă în nucleul celulei infectate. În hibridarea celulară, în faza de eclipsă, celula infectată fuzionează cu o celulă neinfectată şi aptă de producerea virusului faza permisivă, constituind un heterokarion care furnizează particule virale.

Prin hibridare celulară, dacă genomul viral este fixat de un ARN-m izolat începând cu citoplasma celulei infectate şi marcate cu uridină tritiată, s-a dovedit că acest ARN-m este virioinductor şi ansamblul genomului viral este integrat în genomul celular.

După integrarea miezului viral în nucleul celular, există două posibilităţi: ciclul litic şi ciclul de transformare celulară.

În cursul ciclului litic se ajunge la replicarea virusului, apoi la liza celulei-gazdă, iar celulele omoloage devin permisive, adică permit replicarea. În cazul virusului bolii Marek, de exemplu, celulele omoloage ale păsării sunt permisive. Ciclul litic se derulează în foliculii plumiferi şi permit dezvoltarea şi înmulţirea virusului. După căderea penelor păsărilor infectate, dispersia virusului se face orizontal pe cale respiratorie şi digestivă.

Ciclul de transformare are loc în celulele heteroloage, în care se ajunge la transformare celulară fără replicare a celulelor nepermisive.

2. Interacţiunea celulă-ribovirus (ARN). Într-o primă fază virusul aderă la membrana plasmatică, apoi pătrunde în citoplasmă şi în nucleu, iar în final el condiţionează celula parazitată spre transformare celulară sau producţie virală.

În stadiul de infecţie celula nu manifestă nimic particular, nici transformare şi nici producţie de virus. ADN-ul proviral, integrat în genomul celular, se duplică o dată cu celula şi transmite vertical informaţia genetică a celulelor postmitotice. Celula transformată, omoloagă, este uneori nepermisivă (avirogenă), dar este destul de frecvent permisivă (virogenă). În faza permisivă transmisia virusului se face atât vertical, cât şi orizontal.

Producţia particulelor virale necesită intervenţia unui virus auxiliar sau „helper” (virus leucemogen), care replică în celula transformată şi codul propriului său înveliş şi al virusului defectiv. Celula transformată produce atât virusuri leucemogene cât şi pseudotipuri de

55


virusuri sarcomatogene defective (particule virale care posedă genomul virusului sarcomatogen şi învelişul virusului helper).

Principalele virusuri oncogene sunt: dezoxyvirusuri sau virusuri ADN şi ribovirusuri sau virusuri ARN.

Dezoxyribovirusurile, denumite şi oncornavirusuri, formează un grup heterogen, în care se includ: poxvirusuri, adenovirusuri, papovavirusuri şi herpesvirusuri.

Virusurile oncogene cunoscute ca producătoare de tumori la animale pot fi grupate astfel:

I. Herpesviridae:1. virusul bolii lui Marek produce la găini limfom malign;2. herpes virus saimiri produce reticulosarcom la cimpanzeu;3. virusul carcinomului vezical produce adenocarcinom la broască; 4. virusul adenomatozei pulmonare la ovine produce adenocarcinomul pulmonar al

acestora.

II. Papoviridae:a) Papilomavirus:1. virusul papilomatozei bovine produce papilomatoză cutanată la bovine;2. virusul papilomatozei equine produce sarcoid la cabaline;3. virusul papilomatozei iepurelui produce papilomul Shope, iar la iepurele domestic

produce carcinom.b) Poliomavirus: virusul polioma produce sarcom la şoarece.

III: Retroviridae:Oncornavirus tip C:1) virusul leucemogen felin produce limfosarcom la pisică;2) virusul sarcomului felin produce fibrosarcom la pisică;3) virusul leucozei bovine produce leucoza limfoidă la bovine;4) virusul leucozei aviare produce leucoza limfoidă la găini.Oncornavirus tip B: virusul tumorii mamare a şoarecelui produce adeno-carcinom la

şoarece.2.3. CARCINOGENEZA ŞI MECANISMELE CARCINOGENEZEI(CARCINOGENESIS AND ITS MECHANISMS)

Prezentarea schemei generale a carcinogenezei are în vedere numărul mare de factori implicaţi, intervalul lung de latenţă între acţiunea unui factor şi manifestarea clinică a bolii, ceea ce face dificilă susţinerea unei semnificaţii etiologice a unui anumit agent patogen.

În 1969, FOULDS a intuit în istoria naturală a cancerului evoluţia sa stadială, iar în 1982, BERENBLUM stabileşte trei etape distincte: etapa de iniţiere, etapa de promoţie şi etapa de progresie. Dacă primele două etape stau la baza procesului de declanşare a transformării celulare, a treia etapă determină transformarea unei tumori benigne într-o formă malignă, cu menţinerea şi evoluţia malignităţii.

Pentru înţelegerea procesului complex de carcinogeneză se impune precizarea că un carcinogen, de orice natură ar fi, acţionând direct sau indirect, este nucleofil. Ţinta factorului carcinogen este ADN-ul cromozomic, unde se produce o leziune ce se poate repara sau se va reproduce.

56


Procesul biologic de reparare se poate realiza fie prin excizie-resinteză, fie prin reparaţie post-replicativă. Factorul timp are o importanţă deosebită în procesul de reparare, dacă stadiul de mitoză se va reproduce în celulele tinere nou apărute.

Teoriile carcinogenezei pot fi grupate astfel: teoria mutaţiei genetice, teoria diferenţierii aberante, teoria virotică şi teoria selecţiei celulare. Teoria care s-a impus, în prezent unanim acceptată, este teoria multistadială [73].

Teoria mutaţiei genice. Încă din 1897, HANSEMANN remarcă analogiile dintre mutaţie şi cancer; ambele se transmit ereditar la celulele fiice. Această teorie susţine originea cancerului ca fiind datorată unor anomalii structurale ale genelor care reglează creşterea şi diferenţierea celulară. Modificările genetice pot fi ereditare sau pot să apară în timpul vieţii sub acţiunea cancerigenă a diferiţilor factori patogeni. În acest sens, se pot menţiona următoarele argumente:

– influenţa constituţiei genetice în apariţia cancerului; anomaliile cromozomale sunt asociate frecvent cu tumori maligne. Sunt cunoscute anomalii cromozomale asociate cu tumori maligne, astfel: sindromul Down (trisomia 21) şi sindromul Klinefelter (XXY), asociate cu leucemii; sindromul deleţiei D (deleţia braţului lung al cromozomului 13), cu retinoblastomul; cromozomul Philadelphia (translocaţia 22–9) şi leucemia mieloidă cronică; prezenţa cancerelor ereditare – susceptibilitatea pentru o serie de localizări tumorale este moştenită ca o dominantă ereditară. Aceste cancere ereditare par să se desfăşoare în două etape: o mutaţie moştenită, urmată de o mutaţie dobândită în cursul vieţii. Din această grupă de tumori par să facă parte: tumorile Wilms, retinoblastoame, neuroblastoame şi foarte posibil cancerele mamare, de endometru, de colon şi leucemii;

– prezenţa anomaliilor cromozomale în celula canceroasă a fost depistată aproape în toate tumorile maligne. Iniţial, cariotipul celulei tumorale tinde să fie instabil şi variabil, dar treptat se stabilizează într-o formă foarte aneuploidă;

– corelaţia dintre mutagenitate şi carcinogenitate: cu cât un agent este mai mutagen, cu atât este mai mare posibilitatea să fie şi carcinogen; aşa sunt radiaţiile ionizante, agenţii alchilanţi şi hidrocarburile policiclice.

Acestor posibilităţi de mutaţie genetică prin factori externi li se adaugă mutaţiile spontane. În etiologia şi patogeneza unor cancere, un factor determinant îl constituie procesele endogene, care pot induce fenomene de mutageneză intrinsecă. O cauză mutaţională a malignităţii presupune că printre mutaţiile dispersate în genom există gene-cheie, care modifică proprietăţile celulelor, permiţându-le să scape de mecanismele homeostatice care reglează diviziunea celulară, invadând şi metastazând.

Mutaţia spontană este consecinţa unor leziuni care trebuie să se producă cu o frecvenţă suficient de mare pentru a depăşi capacitatea celulei de a repara ADN-ul lezat. Mutaţiile spontane pot fi urmarea erorilor provocate de polimerazele ADN, în cursul replicării ADN-ului. Mutaţiile spontane pot avea acelaşi potenţial pentru provocarea cancerului, ca acelea provocate de agenţii exogeni din mediul ambiant.

Presupunând că o singură mutaţie dominantă este oncogenă, rata de mutaţie spontană este suficientă pentru a produce milioane de celule canceroase, în cursul vieţii. Numeroase mutaţii cu potenţial de a produce cancer pot să nu aibă efect, deoarece proliferarea celulară este controlată de mecanisme homeostatice care veghează creşterea şi comportarea celulelor. Pentru a iniţia cancerogeneză sunt necesare multiple şi secvenţiale evenimente mutagene. Un fenotip mutator poate rezulta din mutaţii genetice, ca ADN-polimeraza, cu producerea unei

57


enzime modificate, care este expusă erorii în catalizarea sintezei de ADN. Un fenotip mutator explică instabilitatea cromozomială care, după cum se ştie, caracterizează progresia tumorii.

Luând în considerare numărul extrem de mare al proteinelor implicate atât în replicarea cât şi în repararea ADN-ului, ajungem la concluzia că numărul de ţinte potenţiale care pot genera fenotipuri mutatoare poate fi mai mare decât numărul de oncogene cunoscut.

Surse potenţiale de mutaţii spontane:– instabilitatea chimică a ADN-ului – printre modificări covalente, depurina este cea mai

frecventă; ADN-polimerazele – par să întâlnească frecvent poziţii abazice, ceea ce face ca replicarea şi nepotrivitele încorporări pe părţile opuse ale acestor locuri să constituie o sursă majoră de mutaţii spontane;

– mutageneza prin radicalii liberi ai oxigenului se produce mai cu seamă prin ionii hidroxil, care par a fi cei mai dăunători; radicalii liberi care rezultă din metabolizarea oxigenului modifică ARN-ul, proteinele membranale şi ADN-ul. Leziuni ale ADN-ului se produc cu o frecvenţă suficient de mare pentru a constitui o sursă de mutaţie spontană;

– mutageneza, datorită erorilor în replicarea ADN-ului, are loc prin copierea eronată a nucleotidelor, care sunt prin definiţie mutaţii; prioritatea ADN-polimerazei în garantarea replicării ADN-ului este dovedită de studii genetice, iar erorile provocate de ADN-polimerază măresc mutageneza [102].

Acceptarea fără rezerve a mutagenezei spontane ca factor oncogen ar putea duce la concluzia fatalistă că apariţia a numeroase cancere este inevitabilă.

Teoria diferenţierii aberante susţine originea cancerului ca fiind secundară unor tulburări funcţionale ale mecanismelor de reglare genetică, fără modificări de structură, ceea ce a făcut să fie denumită teorie epigenetică. Experienţele au dovedit că celulele tumorale de diverse origini, introduse într-un mediu fetal, au dus la reluarea procesului de diferenţiere a celulelor tumorale, cu pierderea fenotipului malign, ca rezultat al contactului celulă-celulă sau prin intermediul unor mediatori existenţi în mediul extracelular (PITOT şi colab., 1985 [73]). Aceste experimente argumentează că fenotipul celulei neoplazice poate fi considerat o consecinţă a unui deranjament reversibil al regiunii genetice şi nu obligatoriu o modificare de tip mutaţie, cel puţin pentru unele procese tumorale.

Teoria virotică a originii cancerului a stimulat studiul mecanismelor de proliferare a celulelor normale şi tumorale, ducând la descoperirea oncogenelor virale, capabile de transformare malignă şi a omoloagelor lor normale, protooncogene. Oncogenele virale acţionează în nucleu, citoplasmă şi pe suprafaţa membranelor celulare. Acţiunea lor se desfăşoară în trei moduri, prin: fosforilare, iniţierea sintezei de ADN şi reglarea transcripţiei [53].

După HUBNER şi TODARO (1969), majoritatea vertebratelor posedă integrat în patrimoniul lor genetic genomuri de oncornavirus, care se transmit automat descendenţilor prin intermediul celulelor germinative. Aceşti germeni virali rămân pentru mai mult timp inaparenţi, fiind sub dependenţa genelor reglatoare şi se manifestă numai după intervenţia factorilor depresori. Autorii sugerează existenţa a două gene virale distincte, virogenul şi oncogenul. Virogenul este implicat în replicarea şi eliberarea virusului; totodată, unele gene celulare pot modula activarea virogenului. Oncogenul comandă procesul de transformare celulară.

Cercetările asupra relaţiei dintre cancer şi virus au dus la descoperirea oncogenei celulare. Inserate în genomul unui oncornavirus „împrumutător”, aceste gene dobândesc

58


putere cancerogenă. Rezultatul poate fi acelaşi dacă gena celulară este deprimată înaintea acţiunii de diferenţieri mutagene asupra genelor reglatoare adormite.

Descoperirea oncogenelor celulare a făcut posibilă lansarea teoriei unitare a cancerogenezei, care explică de ce agenţi foarte diferiţi, ca virusuri, radiaţii, substanţe chimice etc., provoacă aceleaşi modificări celulare, cu efecte cancerogene.

Teoria selecţiei celulare consideră cancerizarea ca rezultat al selecţiei unei populaţii celulare cu autonomie şi malignitate crescândă, care s-a adaptat progresiv la condiţiile de mediu. Această teorie ignoră sau minimalizează rolul important al mutaţiilor care intervin pe toată durata existenţei procesului neoplazic.

Teoria selecţiei celulare, cu toate implicaţiile ei în apariţia şi evoluţia neoplasmului, este dezvoltată în capitolul despre generalizarea şi metastazarea tumorală.

Teoria multistadială a cancerogenezei. Această teorie pare să întrunească toate sufragiile, cancerogeneza fiind un proces multistadial, deoarece între stimulul carcinogenic iniţial şi manifestarea în final a cancerului există mai multe etape sau stadii (HART şi TURTURRO, 1988 [73]).

Perioada care trece de la fixarea carcinogenului pe ADN-ul cromozomic până la apariţia unei populaţii de celule neoplazice poate fi schematizată în următoarele etape: iniţiere, promoţie şi progresie [23].

Iniţierea. Această etapă debutează prin acţiunea carcinogenului asupra ADN-ului cromozomic, producând o leziune, care se poate repara sau reproduce.

Procesele biologice de reparare sunt complexe, fiind cunoscute posibilităţi de acţiune pentru reparaţii scurte („short repair”) sau reparaţii lungi („long repair”). Astfel, o leziune poate fi identificată de o endonuclează specifică ce secţionează filamentul lezat, o ADN-polimerază se fixează la nivelul tăieturii şi asigură sinteza utilizând ca model filamentul complementar intact, iar o polinucleotid-ligază permite sudura între segmentul refăcut şi restul filamentului.

Pentru excizia unei singure baze modificate, pot interveni şi alte enzime: N-glicosilaza, AAE (apurinic-acid-endonuclează şi apirimidinic- acid-endonuclează), exonuclează, ADN-polimerază, ligază etc.

Reparaţia post-replicativă. În cursul replicării ADN-ului, ADN-polimeraza „sare” regiunea lezată care nu poate fi copiată. Integritatea filamentului nou sintetizat este restabilită printr-un schimb de material genetic între filamentele omologe. Breşa care interesează filamentul donator va fi umplută prin intervenţia unei ADN-polimeraze capabilă de a replica un filament complementar intact.

În repararea unei leziuni celulare, factorul timp este esenţial. Astfel, dacă scadenţa mitozei este îndepărtată, ADN-ul poate fi reparat; în caz contrar, leziunea va fi copiată şi transmisă noilor celule.

Etapa de iniţiere a unei celule debutează prin imposibilitatea reparării leziunii ADN-ului. Iniţierea unei celule implică compatibilitatea sa genetică cu punerea în acţiune a

diverşilor factori carcinogeni care pot interveni izolat sau în asociaţie, de o manieră izolată sau eşalonat în timp. Factorii genotoxici pot fi de natură variată: virusuri, radiaţii, substanţe chimice etc. Factorii carcinogeni, în schema lui BERENBLUM (1982), au o acţiune genotoxică şi ireversibilă; procesele reparării nu au loc.

Iniţierea conferă celulei capacităţi proliferative care rămân potenţiale, latente, fără a duce obligatoriu la etapa de promoţie. Celula iniţiată, în urma acţiunii unor factori chimici, fizici sau biologici, prezintă o alterare ireversibilă a materialului genetic şi are potenţialul de a

59


dezvolta o clonă de celula neoplazică. Iniţierea reprezintă un proces rapid, de ordinul minutelor sau orelor, iar celula iniţiată poate rămâne indefinit în această stare, fără a produce efecte adverse şi fără a fi recunoscută de sistemele de apărare ale organismului, deoarece ea nu se manifestă fenotipic [69].

Promoţia. Alterările cronice de natură genetică ale celulei iniţiate determină transformarea neoplazică şi apariţia de celule capabile de o creştere autonomă. Agentul promotor (necarcinogen sau slab carcinogen dacă este utilizat izolat) este aplicat de mai multe ori după o simplă administrare a unui carcinogen iniţiator. Sunt cunoscuţi şi carcinogeni „compleţi”; aceşti agenţi, în anumite doze şi moduri de aplicare, determină cancer fără a fi necesară acţiunea ulterioară a promotorului. Promotorii acţionează prin alterarea proceselor normale de creştere, prin mecanisme asemănătoare celor hormonale sau ale factorilor de creştere.

Studiile de carcinogeneză experimentală au dovedit că etapa de promoţie prezintă un prim stadiu, reversibil, şi un al doilea stadiu, ireversibil.

Promoţia tumorală este în mare parte, poate chiar în întregime, asociată cu factori epigenetici care, direct sau indirect, alterează expresia ADN-ului genomic [162]. Promoţia ar consta în evenimente ce intervin în programul genetic al proliferării şi diferenţierii terminale. Celula promovată nu mai recunoaşte semnalele de diferenţiere, care în mod normal ar îndepărta-o din populaţia replicativă. În contrast cu iniţiatorii, promotorii nu se leagă de ADN, ţinta lor majoră fiind membrana celulară.

Progresia se caracterizează prin malignitate ridicată şi tendinţa inducerii de modificări care determină moartea gazdei. Celulele aflate în etapa de progresie se caracterizează prin modificări genetice, alterări şi rearanjări genice, până la alterări ale cariotipului, iar fenotipic tumoarea se caracterizează prin ritm rapid de proliferare, calităţi invazive şi metastazante, cu modificări biochimice şi morfologice. Caracteristica esenţială este extraordinara instabilitate a cariotipului. În studiul progresiei tumorale s-a observat că 5-aza-citidina are efecte variabile putând să activeze (onco)gene implicate în procesul de progresie, iar în alte cazuri să activeze gene supresoare ale oncogenelor (antioncogene) [13].

Carcinogeneza apare ca un proces multistadial la nivel molecular, declanşat fie de acţiunea oncogenelor retrovirusurilor, care toate induc sinteza de ARN şi diviziunea celulară, fie de activitatea dereglată, anormală a protooncogenelor, oncogene celulare onc [127].

60

CARCINOGEN

CELULANORMALĂ

COCARCINOGEN

CELULAINIŢIATĂ

PROLIFERARE CANCEROASĂ

PROMOTOR

REGRESIE

PROMOŢIEINIŢIERE

CANCER

CANCERIZAREDIRECTĂ

Oncologia comparatăTeoria multistadială a cancerogenezei

Studiile au dovedit că există mecanisme genetice, care implică alterări ereditare ale ADN-ului, transmisibile, precum şi mecanisme epigenetice, care implică expresia uneia sau mai multor gene.

Mecanismele genetice au fost dovedite prin existenţa cancerelor ereditare sau prin incidenţa crescută a cancerului în leziunile congenitale cromozomale ori în afecţiuni caracterizate prin deficienţe în repararea ADN-ului.

Evoluţia unei celule normale spre o celulă canceroasă este un proces complex, implicând stadii multiple, ducând la apariţia unei clone de celule, care nu mai dispun de aceleaşi posibilităţi de control ca şi celulele normale.

SPANDIDOS şi ANDERSON (1989) menţionează trei clase mari de gene:a) oncogenele, care derivă din alterarea genelor normale, protooncogene, în aşa fel încât ele

devin activate [79];b) gene modelatoare, care pot conferi predispoziţie la cancer şi sunt supuse unei mutaţii.

În general, există o grupă de gene heterogene, unele fiind implicate în repararea ADN-ului lezat;

c) gene oncosupresoare, cunoscute şi sub alte denumiri: antioncogene, gene supresoare ale tumorii şi emerogene. Întregul grup are proprietatea inhibării fenotipului cancerului. Modul de funcţionare şi de identificare a genelor oncosupresoare este dificil; se pare că rolul lor este de inhibare a proliferării celulare şi nu de reglare directă a oncogenelor [76].

2.3.1. Oncogene şi antioncogene (Oncogenes and antioncogenes)

În procesul transformării celulare, cel puţin două clase de gene pot reprezenta ţinte critice pentru agenţii cancerogeni, oncogenele şi antioncogenele şi, deşi nu se cunoaşte cu precizie mecanismul (le) prin care modificările genetice duc la malignizarea celulei, este clar că aceste seturi de gene contribuie la apariţia neoplasmelor [69].

ONCOGENELE reprezintă anumite porţiuni din anumite gene care sunt responsabile de transformarea neoplazică a celulei. Ele sunt gene celulare care sub acţiunea unor factori mutageni sau virusuri îşi modifică structura, funcţia de control şi de diviziune celulară. Aceste modificări pot fi de ordin primar, traduse la nivelul cromozomilor sub formă de translocaţii, deleţii şi duplicaţii [127]. Oncogenele sunt versiuni modificate ale unor gene normale, numite protooncogene [25]. Varietatea modificărilor structurale sau reglatoare care stau la baza protooncogenelor, din tumorile ce apar în mod spontan sau sunt induse, indică existenţa unei corelaţii directe între gena activată şi fenotipul celular indiferent de mecanismul prin care ea a fost activată (mutaţie, transducţie, inserţie retrovirală, amplificare). Implicarea repetată a aceloraşi protooncogene în dezvoltarea numeroaselor tipuri de tumori subliniază unitatea biologică a cancerului. Microevoluţia neoplazică oferă numeroase posibilităţi, chiar pentru un singur grup de oncogene. Gena virală myc poate transforma o diversitate mare de ţinte celulare. Poate induce neoplazii hematopoietice, mezenchimale şi epiteliale într-o gazdă susceptibilă. Oncogena celulară myc poate, de asemenea, contribui la dezvoltarea sau progresia de tumori în toate cele trei ţesuturi majore la păsări şi mamifere [69].

Apariţia unei oncogene este o condiţie necesară, dar nu suficientă pentru cancerogeneză [59]. Genele modificate funcţionează în cooperare pentru a produce, menţine şi evolua starea

61


de malignitate; se presupune că cel puţin două oncogene şi una sau mai multe antioncogene sunt implicate în acest proces.

Oncogenele au caracter dominant şi produc transformarea malignă prin activarea lor, pe când antioncogenele produc acelaşi efect, fie prin absenţa lor, fie prin forme multiple care au caracter recesiv.

Oncogenele au fost identificate în retrovirusuri, fiind carcinogenii cei mai puternici din câţi se cunosc. Au fost izolate şi caracterizate cel puţin 20 de gene virale care provoacă transformări, incluzând genele ras, myc şi erb B [145]. Oncogenele pot fi grupate în două mari categorii [68]: oncogene de origine virală, fără omolog în genele eucariotelor, cum sunt genele EIA la adenovirusuri sau genele x şi lor la virusurile HIV, tipurile I şi II; oncogene prezente în retrovirusurile puternic oncogene sau acut transformate, de origine aviară sau în celulele mamiferelor.

Protooncogenele sunt gene celulare normale, cu potenţial de a contribui la inducţia sau promoţia unei tumori maligne când structura sau expresia lor este alterată [40]. Când protooncogenele normale sunt transformate în oncogene potenţial tumorigene, ele sunt considerate activate. Activarea poate avea loc pe căi diferite:

1. Transducţia. Retrovirusurile conţin ARN ca material genetic. În cursul infecţiei aceste virusuri sintetizează o copie de ADN în catenă dublată de ARN, care se integrează în ADN-ul celular. Uneori, recombinarea între ADN-ul viral şi ADN-ul celular duce la încorporarea secvenţelor de ADN viral, în cel al gazdei. Comparaţia dintre secvenţa virală şi cea celulară arată că secvenţa transdusă este lezată faţă de echivalentul celular normal, conţinând frecvent mutaţii punctiforme, deleţii şi substituiri [156].

2. Mutageneza inserţională. Retrovirusurile cu transformare lentă se pot integra în ADN-ul celular în diferite locuri, dar probabil nu la întâmplare. Cu o frecvenţă foarte lentă, ele se pot integra apoi în protooncogena celulară, provocând activarea transcripţională a acesteia prin secvenţe regulatorii, printr-o lungă repetare terminală a ADN-ului viral.

3. Translocaţia cromozomală se întâlneşte frecvent în tumorile maligne de origine hematogenă. Investigaţiile efectuate în această direcţie au dovedit că protooncogenele situate la punctul de scindare sunt activate ca urmare a translocaţiei (HALUSKA şi colab., 1987 [147]). Au fost indicate două mecanisme de activare. Primul mecanism îl oferă leucemia mielogenă cronică, în care, la 90% din pacienţi, celulele maligne prezintă o translocaţie (9:22). Poziţia de scindare pe cromozomul 9 este variabilă şi apare în cadrul protooncogenelor c-abl. Pe cromozomul 22 punctele de scindare se grupează între 2 introni ai genei phl (HEISTERKAMP şi colab., 1983 şi STAM şi colab., 1987 [147]). Aceste translocaţii creează o genă hibridă, care va duce la formarea unei proteine himerice phl-abl, cu proprietăţi patogene.

Al doilea tip de translocaţie, cu totul diferit, îl oferă limfomul Burkitt, unde se suprapune oncogena myc de pe cromozomul 8 pe unul din locul imunoglobulinei, fie IgH de pe cromozomul 14,fie IgK de pe cromozomul 2 sau pe IgK de pe cromozomul 22. Aspectul constant al tuturor limfoamelor Burkitt este că gena myc de pe cromozomul derivat este exprimată constitutiv, în timp ce aceea de pe cromozomul normal 8 este transcripţionată silenţios. Se bănuieşte că activarea oncogenei, în această boală, implică exprimarea myc în celulele care altfel nu s-ar exprima.

62


4. Mutaţia. Dintr-o linie celulară a unui carcinom al vezicii urinare s-a izolat prima oncogenă, H-ras I, la care activarea apare printr-o mutaţie punctiformă. Studii recente au arătat că, atât în liniile celulare cât şi în ţesutul canceros, mutaţiile punctuale sunt secvenţe de codificare în gena ras. S-a constatat că 40% din tumorile primare ale colonului la om prezintă mutaţii structurale ale genei ras [28, 66]. Activări ale mutaţiilor genei ras au fost constatate în carcinomul de sân şi în mielodisplaziile umane [146].

5. Amplificarea. Protooncogenele se amplifică într-un număr mare de tumori la om. Au fost observate două modele: unul sub forma unor particularităţi ocazionale la unele tumori, celălalt cu o incidenţă obişnuită la anumite tumori. În stadiile avansate ale cancerului de sân s-a observat o amplificare a oncogenelor c-myc şi erb B sau neu, fiind asociate cu un prognostic nefavorabil [155]. Amplificarea genei N-myc este constantă în stadiile avansate ale neuroblastelor şi în tumorile asociate, fiind asociată cu metastazare internă şi scurtă supravieţuire [30].

Celulele modificate, care prezintă leziuni cromozomale, pot fie să îşi amplifice regiunea cromozomală afectată, prin nondisjuncţie – rezultând trisomia, prin duplicaţie şi prin translocaţie, fie să piardă segmentul omolog neafectat, prin nondisjuncţie – rezultând monosomia sau prin deleţie [127].

Oncologia structurală, până la identitate de secvenţă nucleotidică între oncogenele umane şi cele virale, a determinat ca denumirea oncogenelor umane să se facă omolog oncogenelor virale corespunzătoare, astfel:

– gena myc este localizată în autozomul 8; în limfomul Burkitt este translocată în autozomul 14; oncogena myc este purtată de virusul unui tip de leucemie aviară;

– gena ras H este localizată în braţul scurt al autozomului 11; este implicată ca oncogenă în diferite carcinoame solide; oncogena ras H este prezentă în virusul sarcomului murin Harvey;

– gena abl este localizată în autozomul 9 şi a fost observată în leucemia mieloidă cronică, fiind prezentă în autozomul Philadelphia.

Iniţierea dezvoltării neoplazice prin oncogene, după PĂIŞ (1995), ar avea ca mecanisme următoarele posibilităţi:

a) schimbări stabile de poziţie în care sistemul de control transcripţional le determină să fie mult mai active;

b) modificări minore ale secvenţei de cod, consecinţe ale mobilizării;c) afectarea nivelului de exprimare a altor gene prin asocierea nouă dată de transpoziţia

oncogenelor.Protooncogena devine cantitativ malignizată prin supraproducţia produsului său,

activitatea sa fiind intensificată ca urmare a acţiunii diferiţilor agenţi carcinogeni (şi co-carconogeni), care convertesc ireversibil o celulă de altfel normală spre o creştere malignă.

Agenţii necarcinogeni (fizici, chimici, virali), după acelaşi autor, ar putea exercita rolul lor fie prin producerea unor enzime hidrolitice noi (de pildă virusurile), fie prin distrugerea lizozomilor cu eliberarea din aceştia, în citoplasmă, a unor enzime hidrolitice care apoi, pătrunse în nucleu, ar ataca ADN-ul în siturile din apropierea oncogenelor, activându-le şi declanşând transformarea malignă a celulei.

Virusurile pot perturba controlul creşterii şi diviziunii celulare, fie prin mutageneză inserţională care presupune integrarea ADN-ului viral în genomul celulei-gazdă, fie prin oncogene (mai mulţi loci genetici) care sunt direct sau indirect responsabile de malignizarea

63


celulei-gazdă. Sunt cunoscute atât virusuri tumorale cu genom ARN (retrovirusuri, leucovirusuri şi oncornavirusuri), cât şi virusuri cu genom ADN (papovavirusuri şi adenovirusuri). Se presupune existenţa a numeroase situsuri în ADN-ul celular care pot încorpora secvenţe ADN ale mai multor virusuri transformate.

Genele oncosupresoare au fost identificate indirect, iar caracterul ereditar al unor forme de cancer a condus la ipoteza existenţei unor gene supresoare. Astfel, dacă aceste gene sunt inactive se va produce transformarea celulară. Aproximativ 10% din cancerele de la om pot fi atribuite unei componente genetice moştenite cu o mutaţie somatică într-o altă celulă [91]. Detectarea unor gene oncosupresoare a fost posibilă prin combinarea unor studii de familie cu citogenetica şi cu genetica moleculară, inclusiv analize genetice moleculare.

Anumite proteine determină suprimarea creşterii celulelor tumorale, aceste proteine reducând şi tumorigenitatea, invazia şi metastaza celulelor canceroase. Factorul β de transformare a creşterii, interferonii, interleukina 2 şi factorul necrozei tumorale indică proprietăţile inhibitorii ale tumorii. Diferite celule tumorale umane produc factori inhibitori ai celulelor tumorale. În timp ce aceşti factori inhibă creşterea unei varietăţi de celule tumorale umane, ele stimulează, de asemenea, creşterea celulelor normale [147]. Aceiaşi autori remarcă nivelul ridicat de conservare a protooncogenelor şi a genelor oncosupresoare la eucariote, sugerând că aceste gene servesc funcţii importante. Proprietăţile şi localizarea celulară a produselor genice ale genelor oncosupresoare sugerează mai multe căi prin care ele pot funcţiona:

a) unele oncoproteine sunt structural similare factorilor de creştere secretaţi, spre exemplu oncoproteina sis este parţial omologă cu lanţul β al plăcuţelor derivate din factorul de creştere (platelet derived growth factor – PDGF). Activarea oncogenelor poate duce la producerea factorilor de creştere chiar de către celula tumorală;

b) unele oncoproteine sunt receptori membranali ai factorului de creştere. Astfel, oncoproteina erb B este omoloagă cu receptorul factorului de creştere epidermal, iar produsul oncogenei fms este omolog cu receptorul factorului 1 de stimulare a coloniei;

c) oncoproteinele ras, src, fps, abl, yes, fes, crk şi produsul genei antigenul T mediu al virusului poliomei sunt localizate în partea internă a membranei citoplasmatice şi sunt considerate a fi implicate în medierea semnalării receptorului. Aceste produse codificate de oncogene pot acţiona imediat în aval de receptor în citoplasmă, pe o cale transductoare de semnal mitogen. Există dovada indubitabilă a implicării proteinei ras p21 în transducţia semnalului;

d) proteinele codificate de oncogenele mas şi raf sunt localizate în citoplasmă. Ele sunt proteinkinaze, care fosforilează proteinele din reziduurile serinei şi threoninei, dar rolul lor în transformarea celulelor este necunoscut;

e) proteinele codificate de genele myc, myb, fas, jun, erb A, adenovirusul EIA, HTLV-I px, antigenul T al virusului poliomei (PyLT), antigenul T al SV40(LT) şi genele reticuloblastomului sunt localizate în nucleu. Localizarea lor în nucleu sugerează că ele pot fi implicate în replicarea sau transcripţia ADN-ului sau în menţinerea structurii nucleare [147].

ANTIONCOGENELE sau genele supresoare determină o inhibare a proliferării celulare, iar absenţa lor sau formele cu caracter recisiv favorizează transformarea malignă. Oncogenele au caracter dominant şi produc transformarea malignă prin activarea lor, pe când antioncogenele produc acelaşi efect, fie prin absenţa lor, fie prin forme multiple care au caracter recisiv. Existenţa antioncogenelor a fost demonstrată şi unanim acceptată, dar modul

64


lor de funcţionare şi al proteinelor codificate de ele sunt încă puţin cunoscute. Rolul antioncogenelor se manifestă prin inhibarea proliferării celulare şi nu prin reglarea directă a oncogenelor [76].

Ereditatea mendeliană a predispoziţiei la cancer poate fi împărţită în două grupe:– primul grup este compus din tulburări moştenite recesiv, fiind constituţional în formele

familiale sau somatic în cazuri sporadice şi provoacă pierderea sau alterarea unei gene. Purtătorii acestor tulburări moştenite prezintă defecte în reglarea ADN, ceea ce duce la o incidenţă crescută peste cea normală a unor cancere;

– al doilea grup este compus din dezordini predominant ereditare şi se compune din gene oncosupresoare, fiind întotdeauna somatic. Mecanismul are un caracter recesiv, astfel că în cazul oncogenelor persistenţa unei gene normale nu este suficientă pentru a menţine fenotipul normal când una dintre copii este activată, în timp ce pentru antioncogene, conservarea unei copii este suficientă. Fenotipul malign în aceste cazuri nu apare decât în absenţa genei normale [91, 92].

Detectarea unor gene oncosupresive a fost posibilă prin combinarea unor studii epidemiologice de familie, cu citogenetica şi cu genetica moleculară. Utilizând acest complex metodologic s-a identificat gena cu predispoziţie la retinoblastom. În plus, în cazul retinoblastomului şi nefroblastomului, în punctele de ruptură sau deleţie, nu s-a identificat nici o oncogenă activă, ceea ce argumentează existenţa antioncogenelor. La fel, experienţele de hibridizare între celulele tumorale şi celule normale, la care fenotipul malign regresează în prezenţa genelor celulelor normale. Un alt argument în favoarea existenţei genelor oncosupresoare este prezenţa constantă a deleţiilor cromozomale în majoritatea tumorilor solide, ceea ce sugerează posibilitatea existenţei unor antioncogene neidentificate [139, 147, 152].

Implicarea genelor oncosupresoare în reglarea creşterii normale, precum şi a diferenţierilor, a fost dovedită atât prin argumente indirecte, cât şi directe.

Suprimarea fenotipului transformat din celulele hibride, prin fuzionarea celulelor maligne cu fibroblaşti diploizi de aceeaşi specie, determină apariţia celulelor hibride care sunt nemaligne, atât timp cât ele reţin anumiţi cromozomi specifici, donaţi de părintele normal [77]. Când aceşti cromozomi deosebiţi se pierd din hibrizi, datorită instabilităţii cromozomilor, fenotipul malign reapare, iar celula segregantă este din nou capabilă să dea naştere la tumori in vivo.

Suprimarea creşterii celulelor canceroase şi fenotipul de transformare prin contact cu celulele normale: când celulele fibroblaste transformate de virusul poliomei sunt cultivate împreună cu celule normale, creşterea celulelor transformate va fi inhibată.

Factori inhibitori ai tumorii: anumite proteine determină suprimarea creşterii celulelor tumorale şi inhibă independenţa de fixare a celulelor, în experimentele in vitro. Injectate in vivo aceste proteine reduc tumorigenicitatea, invazia şi metastaza celulelor canceroase [147].

Factorul β de transformare a creşterii, interferării, interleuchina-2 şi factorul necrozei tumorale manifestă proprietăţi inhibitorii faţă de aceste tumori.

Diferite celule tumorale umane produc factori inhibitori ai celulelor tumorale. Aceşti factori, pe de o parte, inhibă creşterea unei varietăţi de celule tumorale umane, dar, pe de altă parte, stimulează creşterea celulelor normale. Factorii inhibitori ai celulelor tumorale inhibă şi independenţa de fixare, o proprietate corelată cu tumorigenicitatea.

65


Unele proprietăţi ale produselor proto-oncogenelor sunt cunoscute, dar se cunoaşte foarte puţin despre funcţiile acestor proteine în celulele normale şi chiar mai puţin despre modul în care activarea proto-oncogenelor şi a genelor oncosupresoare, la eucariote, sugerează că aceste gene servesc funcţii importante [147]. Autorii citaţi menţionează că proprietăţile şi localizarea celulară a produselor genice ale genelor oncosupresoare sugerează mai multe căi pe care le pot funcţiona.

Unele oncoproteine sunt structural similare factorilor de creştere secretaţi, mai mult, activarea oncogenelor poate duce la producerea factorilor de creştere chiar de către celula tumorală. S-a sugerat că mecanismele autocrine pot juca un rol important în controlul creşterii celulelor tumorale. Unele oncoproteine sunt receptori membranali ai factorului de creştere, spre exemplu oncoproteina este omoloagă cu receptorul factorului de creştere epidermal.

Oncoproteinele ras, fps, abl, yes, fes ş.a. sunt localizate pe faţa internă a membranei citoplasmatice şi sunt considerate a fi implicate în medierea semnalării receptorului. Unele oncoproteine sunt localizate în citoplasmă (mos şi raf), altele sunt localizate în nucleu (myc, myb, fos, jun, erb A ş.a.). Rolul acestor oncoproteine nu este, încă, bine precizat.

S-a considerat, un timp, că oncogenele acţionează în anumite stadii specifice ale carcinogenezei, spre exemplu myc ar fi o genă timpurie implicată în formarea de celule „nemuritoare”, iar ras ca o genă târzie implicată în transformarea tumorigenă. S-a diagnosticat că oncogenele nu pot fi clasificate pe aceste criterii, deoarece există oncogene, ca de exemplu ras sau myc, care sunt implicate în mai multe faze sau stadii de transformare celulară.

Oncoproteinele acţionează ca oncogene sau ca gene oncosupresoare în funcţie de celula-ţintă.

Implicarea mutaţiilor în diferite faze ale carcinogenezei este indubitabilă; se pare că şi unele evenimente epigenetice contribuie la dezvoltarea celulelor canceroase. Aceste evenimente nu sunt evitabile şi includ modificări ale ADN, ARN şi ale proteinelor care pot influenţa fenotipul, dar nu şi genotipul celular. Diferenţierea, care poate fi apreciată ca provenind dintr-o serie de modificări epigenetice, poate modifica fenotipul tumorigen al celulelor.

Promotorii şi progresorii tumorii sunt compuşi care afectează epigenetic carcinogeneza. Unii, ca esterii de forbol, pot provoca proliferări netipizate ale unor celule şi diferenţierea altora.

66

Oncologia comparatăEfectele oncogenelor şi ale genelor oncosupresoare în proliferarea şi diferenţierea celulară

(după SPANDIDOS şi ANDERSEN, 1989)

Gene

Celula-ţintă

Proliferare

(inducţie sau inhibiţie)

Diferenţiere

(inducţie sau inhibiţie)Oncogene:

ras – fibroblast (inducţie) – feocromocitom (inducţie)– eritroleucemie (inhibiţie)– fibroblast (inhibiţie)

src – fibroblast (inducţie) – feocromocitom (inhibiţie)fos – fibroblast (inducţie) – carcinom embrionar (inducţie)

Gene oncosupresoare:β-TGF – fibroblast (inducţie)

– epitelială (inhibiţie)– fibroblast (inhibiţie)– epitelială (inducţie)

TNF – epitelială (inhibiţie) – endotelială (inducţie)

Rezultatele investigaţiilor privind oncogenele şi genele oncosupresoare sugerează posibile aplicări în oncologia practică. În acest sens se preconizează folosirea în scop de diagnostic (clasificarea tumorilor, diagnostic de malignitate, metastazare precoce); prognostic (amplificări de oncogene); terapeutic (anticorpi monoclonali şi radiochimioterapie) şi epidemiologic (consult genetic). Determinarea modificărilor oncogenelor şi genelor oncosupresoare din tumori poate fi utilă pentru diagnostic, prognostic şi pentru adoptarea conduitei terapeutice. Tehnica de hibridizare moleculară implicând ADN sau ARN din tumoare, precum şi tehnicile imunohistochimice, pot fi utilizate în determinarea modificărilor cantitative şi/sau calitative ale oncogenelor şi ale genelor oncosupresive, precum şi expresia lor. Localizarea tumorilor poate fi făcută cu anticorpi monoclonali de care sunt legate radionucleide.

Modificarea oncogenelor şi a genelor oncosupresoare poate fi utilizată pentru prognostic. De exemplu, supraexpresia genei ras în cancerul sânului sau a genei myc în cancerul cervical sau al sânului se caracterizează, conform constatărilor, cu un prognostic nefavorabil.

În terapie utilizarea tehnologiei de recombinare ADN pentru a produce proteine, care controlează creşterea celulelor, poate fi un mijloc eficient contra celulelor maligne. Astfel de substanţe inhibitoare ale tumorii includ proteine, ca interferonul, factorul de necroză tumorală şi interleuchina-2. Agenţi potenţiali terapeutici pot fi: factorii inhibitori ai tumorii (TIF-1; TIF-2, oncostatin M) şi factorul de necroză tumorală care inhibă reversibil creşterea celulelor canceroase, dar nu şi a celulelor din ţesutul normal limitrof.

Rezultatele experimentelor in vitro sugerează că expresia redusă a oncogenelor într-o tumoare poate avea o valoare terapeutică. Anticorpul nu poate provoca prin el însuşi o completă eliminare a tumorii, în schimb, o combinaţie de anticorpi în asociaţie cu diferiţi epitopi au determinat eradicarea tumorii la animalele de experienţă.

Determinarea structurii detaliate a produselor oncogene ar putea permite crearea unor substanţe inhibitoare adecvate, ca peptidele sau anticorpii monoclonali, pentru a inhiba acţiunea lor sau a le asocia cu o toxină specifică sau un radionucleotid pentru distrugerea celulei [147].

67

Oncologia comparată, generalităţiPRINCIPALELE EVENIMENTE

LA NIVELUL GENOMULUI ÎN CURSUL CANCEROGENEZEI

FACTORI FIZICIFACTORI CHIMICI

VIRUSURI

MODIFICAREAGENOMULUI

CELULEI SOMATICE

FACTORI GENETICI

ACTIVAREAPROTO-ONCOGENELOR

INHIBAREA GENELORSUPRESOARE TUMORALE

EXPRESIA GENELOR ALTERATE;NEEXPRESIA GENELOR REGULATOARE

PROLIFERARE CLONALĂ

MUTAŢII ULTERIOARE

HETEROGENITATE

TUMOARE MALIGNĂ

2.3.2. Cronobiologia cancerului (Chronobiology)

Cronobiologia demonstrează că adaptarea organismului la variaţiile periodice ale mediului se ascunde în componenta temporală de natură genetică.

HIPOCRATE a observat existenţa unor legături temporale între manifestarea clinică a anumitor boli; astfel, accesele de astm sunt mai frecvente şi mai grave noaptea, infarctul miocardic se instalează cu predilecţie seara târziu sau dimineaţa, ulcerul gastric se accentuează primăvara şi toamna ş.a.

Activităţile bioperiodice se derulează sub formă de ritmuri: zilnice sau circadiene; fracţiuni de secundă până la câteva ore sau ultradiene; la mai multe zile sau infradiene; la aproximativ o lună sau circamensuale; în jur de un an sau circanuale, sezoniere, putând avea şi alte periodicităţi temporale.

Fiecare organism este guvernat de mai multe orologii biologice denumite oscilatoare, conectate între ele şi ierarhizate. Reglarea orologiilor biologice se face prin intermediul sincronizărilor care reglează şi uniformizează variaţiile periodice ale mediului înconjurător (căderea nopţii, ivirea zorilor, exigenţe ale vieţii socioeconomice etc.).

Cronobiologia cancerului este demonstrată prin apariţia şi dezvoltarea în timp, în etape succesive: iniţiere, promoţie, progresie şi transformare malignă. Pe plan teoretic s-a

68


dezvoltat cronobiologia privind mecanismele genezei cancerului, iar pe plan terapeutic s-a dezvoltat cronoterapia.

Proliferarea preferenţială a celulelor precanceroase le oferă o probabilitate mai mare de apariţie a leziunilor nucleare, care vor activa oncogenele sau vor inactiva antioncogenele şi, drept urmare, se vor declanşa mecanismele transformării maligne. Cercetările epidemiologice au demonstrat incidenţa mai ridicată a cancerelor hepatice pe fondul unor stări patologice (ciroze, hepatite virale sau toxice), care solicită proliferări de tip regenerativ cronic. Într-un ficat desincronizat, celulele au o probabilitate mai ridicată de a acumula aberaţii cromozomale în număr din ce în ce mai mare.

Fiecare tip de cancer prezintă variaţii circadiene a diviziunii celulare. De aici rezultă că un medicament ar putea avea o eficienţă mai mare dacă se administrează la o anumită oră, iar alt medicament la altă oră. Cercetările au adus în atenţie cronooptimizarea tratamentelor, care vizează toleranţa pacientului la medicamentele administrate, cronotoleranţă, cât şi eficacitatea medicamentului, cronoeficacitate. Experimental, s-a constatat o regresie de două ori mai importantă a neoplasmelor la animalele tratate după principiile cronoterapiei, comparativ cu animalele tratate clasic. Rezultate similare au fost obţinute pe bolnavii cu neoplasme, în medie persoanele supravieţuind de două ori mai mult timp, comparativ cu cele tratate clasic.

Dificultatea studiului şi precizarea cronoeficacităţii constă în marea heterogenitate a ritmurilor ce se manifestă în tumori. De aici interesul pentru dezvoltarea unor tehnologii adecvate determină, pentru fiecare pacient, de a circumscrie ritmicitatea care orchestrează proliferarea celulară proprie fiecărui cancer. Optimizarea toleranţei poate conduce la o intensificare a chimioterapiei şi, în perspectivă, la optimizarea eficacităţii. Se estimează utilizarea de grupe de pacienţi cronoprogramabile pentru perfuzie continuă de medicamente anticanceroase după protocoale complexe, aplicabile ambulator. Există posibilitatea creşterii semnificative a dozelor de chimioterapice, fără o creştere a efectelor secundare, chiar cu diminuarea lor semnificativă.

Aplicând tratamente după principiul cronoprogramării şi al cronotoleranţei, la pacienţii cu neoplasme şi metastaze, s-a constatat o toxicitate de cinci ori mai mică, cu posibilitatea creşterii semnificative a dozelor, iar supravieţuirea a fost semnificativ mai ridicată. Totodată, a fost posibilă rezecţia chirurgicală a resturilor tumorale rămase după tratamentul medicamentos.

În cancerele nu prea avansate şi când boala păstrează un bun indice clinic, ritmurile tumorii sunt apropiate de cele ale ţesuturilor neafectate ale pacientului. La subiecţii cu neoplasme avansate şi stare clinică precară, ritmicitatea este total perturbată. În plus, ritmurile diviziunii celulare la nivel tumoral variază de la un bolnav la altul.

În consecinţă, se impune individualizarea tratamentelor sau chiar resincronizarea ritmurilor pe cale medicamentoasă. Există însă posibilitatea ca medicamentele să modifice bioritmurile bolnavilor şi, în consecinţă, să se schimbe orele cele mai tolerante şi cea mai bună eficacitate.

O dată demonstrată existenţa cronoeficacităţii medicamentelor, au fost iniţiate tehnologii practice de tratament al neoplasmelor.

MILIS (1967) a imaginat eliberarea de substanţe anticanceroase sub acţiunea ultravioletelor, din microsferule injectate la animalele de experienţă purtătoare de tumori Ehrlich. Ultrasunetele au fost aplicate în fiecare zi la ora 23oo, care este ora optimă de cronotoleranţă la cisplatin, la animalul nocturn. Rezultatele au fost mai mult decât încurajatoare.

La om, matricele polimerice pot fi ghidate pe cale arterială la locul tumorii, aceasta cu ajutorul sondelor pilotate sub ecran. Această metodă permite expunerea tumorii la o cantitate

69


mare de citostatice şi cu un efect indezirabil redus, datorită posibilităţii de fixare a orei optime de aplicare a tratamentului.

Experimental s-a dovedit că pe măsura avansării tratamentului în grupul de celule canceroase se produce timpuriu o selecţie, apărând celule rezistente. Prin metoda microsferulelor, din care se eliberează medicamentul cu ajutorul ultrasunetelor, se asigură o concentraţie eficientă de substanţe anticanceroase, ceea ce duce la inhibiţia diviziunilor celulare şi oprirea formării de celule rezistente.

70


CAPITOLUL 3

MORFOLOGIA CELULEI TUMORALE(TUMORAL CELLULAR MORPHOLOGY)

3.1. CELULA TUMORALĂ(TUMOR CELL)

Celula malignă se caracterizează prin: accelerarea ciclului celular; alterări ale genomului; creştere invazivă; mobilitate celulară crescută; chimiotaxism; modificări ale suprafeţei celulare; secreţia de factori litici etc.

Caracteristici morfologice şi funcţionale ale celulei maligne. Morfologic, celula canceroasă se caracterizează prin nucleu mare, având talia şi forma neregulată, nucleolii sunt proeminenţi, citoplasma este puţin abundentă şi colorată intens sau, din contră, este palidă.

Nucleul celulelor neoplazice prin modificările sale are un rol principal în aprecierea gradului de malignitate al tumorii. Modificările sale se referă la suprafaţă, volum, raportul nucleu/citoplasmă, formă şi densitate, precum şi la structură şi omogenitate. Caracteristicile ultrastructurii se referă la segmentarea nucleului, invaginaţii, modificări ale cromatinei, cum ar fi reducerea heterocromatinei, creşterea granulelor din intercromatină şi din pericromatină, apoi creşterea porilor din membrana nucleară, formarea de incluzii etc.

Nucleolul se caracterizează prin hipertrofie, macro- şi microsegregare, deplasarea sa spre membrană, creşterea numerică şi formarea de sisteme canaliculare intranucleare între membrana nucleară şi nucleol.

Mitozele sunt o caracteristică a celulelor maligne. Numărul mitozelor este sporit, apar forme atipice de mitoză, cu defecte în fusul mitotic, ceea ce duce la astere triple sau cvadruple şi structuri asimetrice şi forme atipice de cromozomi.

Modificările nucleare explică prezenţa de clone celulare diferite şi anomaliile genetice asociate acestor schimbări. În tumorile intens anaplazice, prezenţa de nuclei giganţi şi de celule multinucleate reprezintă expresia diviziunilor anormale.

Aceste caracteristici morfologice traduc schimbările care se produc la nivel metabolic, cu augmentarea structurilor în raport cu diviziunea celulară şi atenuarea structurilor asociate altor metabolisme.

Citoplasma suferă, de asemenea, modificări, apar structuri noi sau dispar cele normale. Acumularea de ARN ribozomal şi mesager în citoplasmă imprimă acesteia caracter bazofilic. Celulele maligne au o cantitate mică de citoplasmă, frecvent cu vacuole.

Reticulul endoplasmatic granular arată a structură simplificată. În cisterne se poate acumula un material amorf, granular sau filamentos. Frecvent se observă o fragmentare şi degranulare, cu întreruperea relaţiilor dintre reticulul endoplasmatic granular şi mitocondrii. Apar, nu rareori, formaţiuni cu aspect de amprente digitale. Descreşterea reticulului endoplasmatic granular, din celulele tumorale, se produce concomitent cu o creştere a ribozomilor liberi şi a polizomilor, ceea ce denotă o producţie crescută de proteine necesare procesului de creştere celulară.

71


Reticulul endoplasmatic agranular, în faza de iniţiere, este hiperplazic, fără a fi corelat şi cu o hiperactivitate funcţională. În alte faze ale malignizării reticulul endoplasmatic suferă o reducere.

Aparatul Golgi, în celulele maligne, este în general slab dezvoltat, ceea ce presupune o corelaţie pozitivă cu lipsa de diferenţiere a celulelor tumorale. Celulele care au pierdut complet diferenţierea prezintă cu totul sporadic un aparat Golgi.

Mitocondriile, o dată cu dezvoltarea tumorii, scad în volum. Mitocondriile prezintă o mare variabilitate de formă şi volum, uneori putându-se observa mitocondrii uriaşe. În membranele mitocondriale au loc procese anormale de glicoliză, cunoscute în literatură ca „fenomen Warburg”. Au loc modificări ale cristalelor mitocondriale, sunt prezente incluzii în matrice, putând apărea imagini picnotice. Distribuţia longitudinală a mitocondriilor presupune o insuficienţă de citocromoxidază.

Peroxisomii sunt prezenţi numai în tumorile formate din celule care în mod normal conţin aceste organite, cum ar fi hepatocitele. S-a stabilit că numărul peroxizomilor din tumorile maligne este invers proporţional cu viteza de creştere şi exprimă gradul pierderii diferenţierii [49].

Glicogenul, în cantităţi mari, este o caracteristică a malignizării, mai cu seamă în ficat şi rinichi [14], dar celulele deja malignizate conţin, în general, o cantitate mică de glicogen, aşa după cum s-a constatat în carcinoamele hepatice şi de col. Scăderea glicogenului până la dispariţia lui se face în paralel cu creşterea lipidelor.

Lizozomii suferă modificări în procesul de malignizare a celulelor. Astfel, apar lizozomi secundari, structuri mielinice şi granule de lipofuscină.

Modificările celulare degenerative se pot traduce prin incluziuni citoplasmatice. În unele forme de neoplasme apare apoptoza, cu prezenţa de corpi apoptotici.

Microfilamente, filamente intermediare şi microtubuli, apar în proporţie diferită, în celulele maligne. Capacitatea de invadare şi de metastazare a celulei canceroase depinde de posibilităţile ei de mişcare, care este asigurată de conţinutul în actină.

Carcinoamele epiteliale conţin citokeratine, tumorile mezenchimale conţin vimentină, iar în celulele sistemului nervos central se găseşte o proteină acidă de la fibrele gliale, având o importanţă deosebită în diagnosticul tumorilor [41, 122].

Acţiunea citostaticelor se realizează prin depolimerizarea microtubilor din celulele tumorale, ceea ce duce la inhibarea capacităţii de metastazare, precum şi a mitozei şi creşterii tumorale.

Membrana celulară joacă un rol deosebit de important în procesul de malignizare. Modificările moleculare de suprafaţă, asociate malignizării, sunt capabile să influenţeze evoluţia unei tumori, ca şi reacţiile gazdei la leziune. Proteinele şi hidraţii de carbon care acţionează ca enzime şi ca receptori ai suprafeţei celulare pot fi, de asemenea, modificaţi, cum ar fi:

– creştere sau diminuare a numărului de receptori de suprafaţă, modificând sensibilitatea celulelor la mecanismele reglatoare ale gazdei;

– modificări structurale ale proteinelor sau ale receptorilor de suprafaţă, care nu mai reacţionează cu ligantul corespunzător;

– prezenţa unor noi molecule de suprafaţă, caracteristice ţesutului embrionar şi care sunt ascunse la suprafaţa celulelor adultului.

Moleculele anormale de suprafaţă sunt capabile de a acţiona ca antigene şi sunt recunoscute prin mecanismele de apărare umorală şi celulară. În consecinţă, celulele tumorale se acoperă de complexe imune, ceea ce permite complementului să distrugă celulele acoperite de anticorpi şi fagocitelor să atace celulele opsonizate.

72


Celulele maligne îşi modifică conţinutul în enzime, cum ar fi reducerea fosfatazei acide sau alcaline. Apar modificări în ceea ce priveşte relaţia dintre zaharuri şi acidul sialic din glicolipide şi glicoproteine, dar şi încărcarea negativă a suprafeţei celulare. Membrana plasmatică, a celulei maligne, favorizează transportul accelerat ale substanţelor nutritive, mai cu seamă al zaharurilor şi al aminoacizilor.

Suprafaţa celulelor maligne prezintă antigene de diferenţiere, care exprimă o dezvoltare normală a celulei canceroase şi antigene specifice tumorii, care apar o dată cu transformarea oncogenă, respectiv prin modificarea programului genetic al celulei. Distribuirea receptorilor în celulele maligne este modificată, ceea ce schimbă comportamentul de aglutinare a celulei. Pe suprafaţa celulei există proteaze specifice de suprafaţă, care sunt responsabile de capacitatea de aglutinare a celulelor sub acţiunea unor lectine vegetale. Prin pierderea inhibiţiei de contact, celulele tumorale capătă şi autonomie metabolică, favorizându-se atât proliferarea, cât şi mişcarea lor.

Pe suprafaţa celulelor maligne apar microvili atipici, pseudopode şi vezicule cu echipamente enzimatice deosebit de active [106].

Au fost constatate diferenţe între celulele de la periferia tumorii şi cele din centrul tumorii. Populaţia celulară din centrul tumorii prezintă legături normale intercelulare, cu prezenţa dezmozomilor şi a complexelor joncţionale, în timp ce ele sunt absente sau sunt reduse la periferie. În zonele cu ritm ridicat invazional, celulele sunt total desprinse din masa tumorală, iar legăturile dintre ele dispar complet [67].

Prezenţa dezmozomilor şi a joncţiunilor Tight facilitează stabilirea originii epiteliale a neoplasmului, pe când absenţa lor denotă originea mezenchimală.

Membrana bazală este prezentă în tumorile benigne, în timp ce creşterea invazivă a tumorilor maligne este caracterizată prin fragmentarea, reduplicarea sau dispariţia membranei bazale. În primele faze ale malignităţii se produc defecte cu întreruperea laminei densa. Celulele maligne au factori litici care distrug membrana bazală [67].

Pierderea membranei bazale este considerată drept criteriu fundamental de diferenţiere morfologică şi biologică între tumorile benigne şi maligne [99]. Membrana bazală, în tumorile maligne, îşi schimbă structura sau/şi raporturile între diferiţi componenţi, cum sunt: colagenul de tip IV, laminina, heparansulfat-proteoglicanul şi fibronectinul. Celulele neoplazice secretă colagenaza tip IV, care distruge colagenul de tip IV, ceea ce facilitează metastazarea prin liza membranelor bazale din vasele sanguine şi limfatice. Astfel, are loc diseminarea celulelor maligne, dar şi posibilitatea părăsirii vaselor şi implantarea în alte ţesuturi şi organe, cu formarea de metastaze.

În procesul de distrugere a membranei bazale un rol deosebit revine lamininei şi receptorilor de laminină, receptori care se află în membrana celulară şi care suferă reorganizări în timpul creşterii invazionale [100].

Modificările funcţionale ale celulelor neoplazice determină formarea şi eliminarea de substanţe active, cum sunt: factori de creştere, hormoni, molecule asemănătoare hormonilor, enzime litice ş.a. Enzimele litice (colagenazele, catepsina şi activatorul de plasmogen) favorizează mobilitatea crescută şi diseminarea celulelor neoplazice.

Alterări majore intervin în metabolismul energetic, între celulele normale şi cele maligne, mai cu seamă privind utilizarea glucozei. Producţia cu eficienţă maximă a energiei în celule se realizează prin glicoliza în ciclul acizilor tricarboxilici (ciclul TCA sau ciclul lui Krebs), unde 36 de molecule de ATP sunt produse pentru fiecare moleculă de glucoză. Acest metabolism se realizează prin utilizarea de oxigen şi reprezintă calea principală de producere a energiei, în majoritatea celulelor.

73


Celulele canceroase prezintă anomalii, simultan, atât ale glicolizei, cât şi ale ciclului acizilor tricarboxilici (TCA). În mod special, celula canceroasă se caracterizează printr-o slabă utilizare a oxigenului şi utilizarea masivă a glucozei, care se converteşte exclusiv în acid lactic. În consecinţă, celulele maligne preiau din sânge o cantitate de glucoză de 5 până la 10 ori superioară, comparativ cu celulele normale şi produc o cantitate corespunzătoare de acid lactic, care, în ficat, se va recicla şi retransforma în glucoză [37].

Celulele tumorale se comportă ca un parazit metabolic, pentru organism sau drenând energia acestuia.

Proliferarea este caracteristica principală atât a tumorii benigne, dar mai cu seamă a celei maligne. Celulele cresc continuu, nemaifiind supuse controlului local sau general al organismului. Creşterea benignă rămâne în anumite limite, în timp ce creşterea malignă este invazivă, cu faze de linişte, urmate de creşteri intense şi necontrolabile.

În mod normal ciclul celular se desfăşoară în patru faze:– faza S, celula sintetizează ADN, pentru a pregăti mitoza;– faza G2, urmează imediat mitozei (faza în care genomul este egal repartizat între

două celule-fiice). Ca timp este situat între duplicarea ADN-ului şi diviziunea celulară;– faza M sau mitoză, caracterizată prin apariţia cromatidelor migrate separat în cele două

celule-fiice;– faza G1 este intervalul scurs între diviziunea nucleară precedentă şi începutul sintezei

de ADN. Această fază este foarte scurtă pentru celulele măduvei osoase şi în enterocitele din criptele intestinale sau, în alte cazuri, poate fi foarte lungă. Celulele canceroase au un ciclu celular accelerat.

În cazul în care viteza diviziunii într-o tumoare nu este accelerată, proliferarea neoplazică este rezultatul tulburării maturării celulelor, un mare număr dintre ele rămânând capabile de a se diviza în sânul ţesutului. În astfel de tumori s-a constatat şi o încetinire a ritmului apoptozei celulare, aşa cum se întâmplă în tumorile limfoide.

Alterările genomului, proces iniţiator al cancerului, persistă pe tot parcursul evoluţiei unei tumori. Acţiunea conjugată a alterărilor ciclului mitotic, deficitul de sincronizare între diviziunea nucleară şi citoplasmatică şi alterările preexistente genomului induc din ce în ce instabilitatea liniilor celulare. Aneuploidia, polisomia şi deficitele cromozomice provoacă clone morfologice şi de comportament foarte variabil. Depresia unor segmente ale genomului pot, de asemenea, să crească aspectul pleiomorfic al celulelor neoplazice şi explică secreţiile anormale ale acestora.

Proliferarea şi migrarea celulelor neoplazice dintr-o tumoare este imprevizibilă. Deplasarea celulelor neoplazice începe prin formarea unor pseudopode citoplasmatice neregulate, pseudopodele se infiltrează prin membranele bazale. Între gradul de diferenţiere al unei tumori, pe de o parte, şi creşterea ei invazivă, pe de altă parte, există o corelaţie, în sensul că procesele de diferenţiere inhibă capacitatea de deplasare a celulei.

Locomoţia activă a unei celule maligne presupune dizolvarea enzimatică a ţesutului înconjurător al gazdei, mai cu seamă a matricei interstiţiale. La începutul invaziei are loc o afânare a matricei interstiţiale a ţesutului-gazdă, prin apariţia unui edem. Edemul se explică printr-o permeabilitate mai crescută a capilarelor şi prin lipsa în interiorul tumorii şi în vecinătatea tumorii a vaselor limfatice, cu rol de drenare. Mărimea volumului de lichid interstiţial înlesneşte locomoţia celulelor. O dată cu creşterea invazivă are loc o distrugere a ţesutului-gazdă, o adevărată liză a acestuia, cauzată parţial de procese enzimatice, parţial de atrofia prin presiune exercitată de ţesutul tumoral.

74


Invazia şi infiltraţia celulelor maligne se caracterizează prin aceea că părăsesc ţesutul tumoral şi pătrund în ţesutul învecinat [105]. Dar, această însuşire nu este specifică numai pentru tumorile maligne, ea putând fi întâlnită şi la alte celule, cum ar fi: granulocite, osteoclaste, celule endoteliale şi celule trofoblastice. Spre deosebire de aceste celule, creşterea invazivă a celulelor maligne este o creştere progresivă şi continuă terminându-se prin distrugerea ţesutului-gazdă.

Celula malignă care creşte invaziv are capacitatea de a se mişca, de a produce factori litici şi de a fagocita ţesutul-gazdă. Ea creşte cu predilecţie în spaţii deja preexistente, dar îşi poate crea şi spaţii noi, prin distrugerea ţesutului înconjurător. Între citochinaze şi capacitatea invadantă a celulelor există corelaţii negative, celulele prezentând în anumite faze un comportament proliferativ, în alte faze un comportament invaziv.

Celulele invadante au un conţinut mai ridicat de filamente actinice şi formează activatorul de plasminogen, colagenaze, elastază şi enzime care descompun proteoglicanul. Enzimele proteolitice sunt secretate atât de celulele maligne, cât şi de anumite celule ale ţesutului-gazdă, cum sunt: celule endoteliale, fibroblaşti, macrofage, mastocite şi limfocite.

Se avansează ipoteza că factorii litici produşi de către celula malignă pot să iniţieze şi procesul de angiogeneză.

Pierderea diferenţierii celulei maligne este o componentă importantă. Un rol determinant în acest proces îl are reducerea organitelor celulare, mai cu seamă a reticului endoplasmatic reticular (care sintetizează proteine) şi a aparatului Golgi. Are loc şi pierderea polarităţii organitelor celulare şi a unor însuşiri ale membranei celulare. Celulele maligne, morfologic şi funcţional, devin asemănătoare celulelor fetale ale ţesutului-gazdă.

Complexele celulare maligne, în realitate, se compun din tipuri celulare variate, în care au loc nu numai procese de pierdere a diferenţierii ci şi procese aberante, alături de altele normale, excese de maturare şi procese de sinteză a unor substanţe noi. Astfel se explică varietatea histologică a populaţiei celulare dintr-o tumoare. Diferenţierea multidirecţională explică apariţia de substanţe atipice; astfel celulele epiteliale neoplazice pot să producă colagen [49].

Pe plan ultrastructural, caracteristica principală este, nu pierderea diferenţierii şi simplificarea structurilor celulelor maligne, ci reorientarea structurală şi funcţională [132].

Pierderea diferenţierii se poate explica prin scurtarea timpului postmitotic de regenerare, ceea ce duce la diminuarea timpului de diferenţiere. În acelaşi sens se pot invoca defectele genetice de informare. Aceste procese determină modificări în compoziţia citoplasmatică şi anomalii ale metabolismului intermediar şi ale glicogenului.

Procesul de diferenţiere este diferit de la o tumoare la alta, putând fi caracterizat prin:– menţinerea anumitor structuri şi funcţii;– apariţia de structuri şi funcţii noi celulare;– apariţia de structuri noi, cum ar fi metaplazia şi heteroplazia;– apariţia de diferenţieri;– dispariţia unor funcţii în celulele maligne cum ar fi anaplazia şi cataplazia. Celulele

tumorilor anaplazice îşi pierd caracteristicile specifice structurale având cantităţi mici de reticul endoplasmatic granular şi câteva mitocondrii [151].

Se poate considera că nu există o contradicţie de principiu între malignitate şi diferenţiere, iar pierderea diferenţierii în timpul malignizării trebuie privită doar ca un epifenomen.

75


Într-o populaţie celulară malignă, se dezvoltă subpopulaţii şi subclone, care se deosebesc în ceea ce priveşte invazivitatea, agresivitatea şi capacitatea de metastazare. Particularităţile proprii fiecărui neoplasm rezultă din heterogenitate, prezenţa de subclone a căror apariţie şi variaţie imprevizibile, la care se adaugă reacţia locală a ţesutului-gazdă şi a organismului, fac dificilă terapia tumorilor. Acestor particularităţi ale celulelor tumorale, li se mai adaugă: relaţia dintre tumoare şi stromă; comportamentul diferit în ceea ce priveşte invazia şi metastazarea diferitelor subclone; structura diferită a celulelor, în ceea ce priveşte antigenitatea şi/sau glicoproteinele membranei şi sensibilitatea variabilă a celulelor faţă de citostatice, iradieri etc.

Tratamentul cu citostatice trebuie să ţintească eliminarea subpopulaţiilor maligne, deoarece acestea au capacitate ridicată de proliferare şi invadare. Trebuie precizat că numai o mică parte a celulelor tumorale ajunse în circulaţia sanguină au calităţi metastatice şi numai atunci când găsesc condiţii prielnice [49].

În funcţie de subclonul care a metastazat, structura celulară a metastazelor este asemănătoare sau diferită, faţă de tumoarea primară [140].

Implicarea ţesutului-gazdă în dezvoltarea unei tumori se reflectă pregnant în ritmul de creştere şi posibilităţile de metastazare a tumorii. Reacţiile ţesutului-gazdă se materializează prin mecanisme de tip imunologic şi de tip neimunologic [115, 116]. Celula invazivă acţionează asupra matricei extracelulare a ţesutului-gazdă, în special asupra colagenului şi elastinei. Această acţiune se realizează în trei etape succesive. Într-o primă fază se realizează legături între receptorii membranei celulei tumorale cu glicoproteinele ţesutului-gazdă, mai ales cu laminina şi fibronectina. În a doua fază celulele tumorale secretă enzime hidrolitice, care stimulează activitatea secretoare a celulelor-gazdă. În a treia fază se produce dizolvarea componentelor din matricea ţesutului-gazdă, se stimulează desmoplazia acestor componente.

După CARR şi UNDERWOOD, 1974, celulele tumorale stimulează următoarele fenomene: – reacţie limforeticulară, cu invazie de limfocite, macrofage, celule limforeticulare,

celule imunologic active;– reacţie vasculară, cu proliferare de celule endoteliale şi formarea de neocapilare;– reacţie fibroasă, cu proliferare de fibroblaste şi depunere de colagen;– reacţie inflamatorie, cu infiltraţie de polimorfonucleare (neutrofile şi eozinofile).În dezvoltarea sa, tumoarea malignă are nevoie de ţesutul-gazdă pentru a supravieţui şi

pentru a creşte. În cadrul reacţiei de apărare neimunologică, un rol deosebit revine macrofagelor activate, fiind legate strâns de limfocitele T. Unii mediatori biochimici şi reagenţi chimici sunt capabili să distrugă celulele tumorale pe cale neimunologică sau să inhibe creşterea lor. În cazul regresiei unei tumori, creşte activitatea fagocitară şi de tip Killer a celulelor macrofage. Regresii spontane au fost observate la câteva neoplasme: melanom, coriocarcinom, neuroblastom, hipernefron etc.

Răspunsul celular imunologic, prin mecanismele sale, ţine sub control creşterea celulelor maligne. Au loc procese complexe cu efecte imunodepresive specifice şi nespecifice. Se bănuieşte că factorii imunologici sunt aceia care elimină rapid celulele maligne, înainte de a avea loc manifestări clinice [159].

Caracteristicile tumorilor benigne/maligne

CARACTERE/TUMORI

BENIGNE MALIGNE

Mod de creştere Expansivă Infiltrantă

76

Oncologia comparatăViteza de creştere Lentă (în general) Rapidă (în general)

Stabilizare Frecventă Excepţională

Structura TipicăAtipică

(dediferenţiere - anaplazie)Mitoze Rare + Tipice Numeroase + Atipice

Evoluţie Locală Locală + GeneralăMetastazare Nu Da

Consecinţe localeVariabile

(compresiuni, .....)Grave (infiltrare, distrucţie,

necroze, ...)

Consecinţe generaleNule

(excepţii: tumori secretante sau în locuri particulare)

Constante + Grave (în faza de generalizare)

Evoluţie spontană Obişnuit favorabilă Totdeauna fatalăEvoluţie după extirpare Nu recidivează Obişnuit recidivează

Creşterea unei tumori este dependentă de vascularizaţia ei. S-a observat că tumorile slab vascularizate sau chiar avasculare îşi încetinesc dezvoltarea sau chiar nu mai cresc. Din contră, apariţia capilarelor, infiltrarea tumorii cu un număr mare de capilare, stimulează creşterea şi proliferarea tumorii. Celulele maligne secretă nişte substanţe, care stimulează neovascularizaţia, denumite de BASSERMANN (1984) „factorul tumoral de angiogeneză” (TAF). Angiogeneza este un răspuns fiziologic normal, care apare şi în alte procese, cum ar fi cicatrizarea şi inflamaţia. Moleculele TAF sunt produse şi elaborate, probabil, şi de către celulele-gazdă, cum ar fi limfocite, macrofage, monocite etc.

Datorită faptului că proliferarea celulelor tumorale se produce într-un ritm mult mai înalt comparativ cu formarea de neocapilare, în tumoare au loc procese necrobiotice, necrotice şi apoptotice.

3.2. APOPTOZA(APOPTOSIS)

Moartea celulară, sub acţiunea factorilor externi nocivi, este cunoscută ca necroză, iar mai recent s-a propus termenul de oncosis [104] când celula se edematiază (oncos = umflare) şi reprezintă prima fază a unei morţi accidentale a celulei, cu modificări morfologice înglobate în procesul de necroză.

Apoptoza este termenul propus de KERR şi colab. (1972), fiind compus din apo, care semnifică din, de pe şi ptosis, care înseamnă cădere. Apoptosis în limba greacă arată căderea frunzelor sau a petalelor. Transpus în biologia celulară, termenul sugerează încetarea funcţiilor vitale şi în consecinţă moartea se produce fără intervenţia unor factori externi. Celula dispune de mecanisme proprii biologice şi biochimice, care sunt capabile să determine moartea celulei. Apoptoza este un proces fiziologic care este declanşat prin activarea programelor genetice de autodistrugere înscrise în genomul tuturor celulelor. În felul acesta organismul multicelular îşi distruge celulele nedorite, existente într-un ţesut [50].

Apoptoza este o formă activă de moarte celulară caracterizată prin procese biochimice şi morfologice, în special prin condensarea cromatinei, fragmentarea ADN-ului polinucleosomal şi fragmentarea celulei în corpi apoptotici. Procesul apoptotic joacă un rol central în desfăşurarea şi funcţionarea sistemului imunitar. Apoptoza poate fi parţial reglată genetic şi ea poate fi, de asemenea, legată de semnalele fiziologice şi nefiziologice. Apoptoza poate constitui o apărare la nivel celular contra cancerului, prin faptul că protooncogenele şi genele supresoare ale tumorii participă la reglarea apoptozei [107]. Fiecare celulă primeşte semnale multiple, care prin intermediul receptorilor specifici pot induce intrarea celulei în ciclul celular sau în apoptoză. Alterarea unui receptor specific poate duce la apariţia unei clone

77


maligne, datorită dezechilibrului relaţiei dintre semnalele inductoare sau represoare ale apoptozei şi ale proliferării [26, 39, 143]. Proteina antiapoptotică Bcl-2 poate inhiba apoptoza indusă de absenţa factorilor de creştere, a factorilor neurotrofici şi a citochinelor [5, 86].

În folosirea corectă a termenilor se impune sublinierea că se propune o diferenţiere între apoptoză, care se referă strict la modificările morfologice ale celulei, şi moartea programată, care apare în decursul proceselor biochimice (fiziologice) specifice morţii celulare.

În prezent se utilizează termenul de apoptoză fie sinonim cu moartea celulară programată, fie desemnând numai modificările morfologice celulare care sunt asociate morţii celulare programate. De aici, unii autori [50] menţionează că formularea „moarte celulară programată prin apoptoză” ar fi corectă; la ora actuală noţiunile de apoptoză şi moarte celulară programată sunt folosite cu acelaşi înţeles, fiind considerate sinonime. Autorii consideră că apoptoza poate fi definită ca un proces strict reglat fiziologic caracterizat parţial de condensarea nucleară şi micşorarea volumului celular, cu păstrarea intactă a membranei plasmatice, culminând cu distrugerea cromatinei nucleare şi digestia ADN-ului genomic, fapt devenit ireversibil.

În apoptoză, prin mecanismele puse în joc, celula participă activ la propria moarte. Morfologic se caracterizează prin citoplasmă compactă, vacuole în membrana citoplasmatică, condensarea cromatinei nucleare, fragmentarea ADN-ului şi formarea de corpi apoptotici. Contrar imaginilor observate în necroză, în cazul apoptozei cromatina nu floculează, mitocondriile nu se umflă, iar membrana celulară nu este permeabilă pentru coloranţi. Apoptoza nu declanşează reacţie inflamatorie, deoarece enzimele lizozomale nu sunt eliberate [38].

Comparaţia morfologică între apoptoză şi necroză

(după WYLLIE şi DUVAL, 1998)

APOPTOZĂ NECROZĂ

HistologieCelule izolate afectate în ţesuturi sănătoase

Plaje de celule care mor împreună, cu dezmembrarea structurilor

CitologieNuclei picnotici, citoplasmă condensată, fragmente rotunde celulare

Edem celularNuclei intacţi, dar slab coloraţi

Teste de excludere prin

coloranţi

Coloranţii nu pătrund în celulă Coloranţii pătrund în celulăMembrana celulară nu este permeabilă pentru coloranţi

Membrana celulară este permeabilă pentru coloranţi

Ultrastructura citoplasmei

Organite intacte, compacteMitocondrii mult mărite, tumefiate şi densificarea matricei

Dilatarea ergastoplasmei Conturul organitelor dilatat

Membrana citoplasmatică intactăRuptura membranelor plasmatică şi internă

NucleuCondensarea cromatinei sub formă capsulară şi toroidală

Modelul cromatinei primare se menţine în distribuţie normală

Circumstanţe

Adesea în „moarte programată” Niciodată fiziologicCompletare

Atrofie HipoxieMoarte celulară mediată imun Toxine (doze mari)

Efecte tisulare Neinflamator Inflamator acutFagocitoză produsă de celulele adiacente

Scarificare ulterioară

78

Oncologia comparatăInvoluţie rapidă fără colaps general al ţesutului

Schema derulării morţii celulare programate

(după BERGES şi ISAACS, 1993)

Faza F

Activarea endonucleazeiFragmentarea ADN-ului genomic

Ireversibilă

Faza D1 Faza D2

Modificări genetice:– schimbarea profilului genetic– creşterea proteinelor de stres– scăderea poliaminelor– modificarea cromatinei– creşterea Ca++

Modificări morfologice:– legături de încrucişare a proteinelor prin

transglutaminază– formarea de corpi apoptotici– fagocitare a corpilor apoptotici

Reversibilă Ireversibilă

G0

Semnale

FiziologicePatologice

În mecanismele derulării apoptozei, activarea endonucleazei are un rol major, fiind responsabilă pentru condensarea cromatinei, pentru segregarea şi dispersia nucleară. Ca urmare a clivajului cromatinian şi a condensării cromatinei, se produce o reducere dramatică a volumului nuclear. Iau naştere mici grămezi de cromatină nucleară, corpi apoptotici, care conţin organite celulare morfologic intacte. Corpii apoptotici sunt fagocitaţi de către celulele vecine viabile sau de către macrofage. Deosebit de importantă este clivarea ADN-ului în material cu greutate moleculară redusă, ceea ce reprezintă o funcţie protectoare, limitând probabilitatea transferului de gene potenţial active din celulele moarte către nucleul celulelor vecine viabile [4].

79

Oncologia comparată, generalităţiModificarea caracteristicilor apoptozei

(după SLARY şi colab., 1993)

Modificări biochimice asociate apoptozei Consecinţe

Activarea unei endonucleaze:Enzimă (e) neidentificată (e): clivare

internucleozimică a ADN-ului.

Aspect „în scară” a ADN-ului migrat în gel de agar

Modificări ale citoscheletului:Activarea unei transglutaminaze şi a

proteazei care antrenează formarea unei reţele proteice insolubile

Previne ruptura lizozomilor şi a membranelor şi a apariţiei unei reacţii inflamatorii („efect de cuşcă”)

Modificări ale membranei plasmatice:Creşterea sintezei de izoprenoide şi pierderea asimetriei fosfolipidelor membranale.Modificarea receptorilor suprafeţei membranale,

în special compoziţia lor în zaharuriActivarea probabilă a pompelor dependente

de ATP, care permite fuga apei intracelulare contra unui gradient de concentraţie

Ajută la recunoaşterea celulelor apoptotice faţă de celulele fagocitare.

Explică reducerea dimensiunii celulelor apoptotice, uneori poate folosi pentru izolarea acestor celule pe scara Percoll

Modificări inconstante:Creşterea calciului intracelular

În cadrul transducţiei unui semnal membranal sau al transcripţiei unei gene specifice (ex. calmodulină)

Creşterea sintezei de 3-galactozidă, proteină de legătură

Creşterea transcripţiei genei TRPM-2Activarea colagenazelor şi a metaloproteazelor.

Sinteza TGF 31

Inhibă proliferarea celulară ?Induce creşterea calciului intracelularPermite celulei să se separe de celulele vecineReglarea echilibrului apoptoză/proliferare

(celule, epitelii)

Rolul oncogenelor în reglarea morţii celulare programate(după LANE, 1992)

ReparareaADN-ului

Dezvoltarea ciclului celular

<= p 53 ← c-myc ← Semnal

bcl-2

ApoptozaApoptoza se implică atât în procesele fiziologice, dar mai cu seamă în cele patologice,

ultimul aspect fiind de o importanţă deosebită, respectiv în procesul de oncogeneză, evoluţie şi chiar de tratament. Cunoaşterea desfăşurării mecanismelor apoptozei şi clarificarea pistei biochimice în activarea programului genetic de inducere a apoptozei va schimba conceptul actual privind tratamentul bolilor, în general, dar mai cu seamă al cancerelor [11].

Unele bacterii sunt patogene prin activarea programului genetic, care provoacă „sinuciderea” celulei afectate. Unele substanţe elaborate de microbi reuşesc să pătrundă în

80


programele genetice ale celulelor, determinând apoptoză. Se poate presupune că în felul acesta se explică afinitatea unor bacterii patogene, pentru anumite celule sau ţesuturi [163].

Oncogeneza virală şi chimică oferă atrăgătoare piste de cercetare privind echilibrul şi/sau dezechilibrul dintre apoptoză şi proliferare. Apoptoza celulelor tumorale, spontană sau indusă, reglează creşterea tumorală. Creşterea tumorală reprezintă un dezechilibru între proliferare şi apoptoză, începând cu primele etape ale carcinogenezei. Experimental s-a demonstrat că într-un focar preneoplazic hepatic, iniţiat de către un carcinom chimic, numărul celulelor apoptotice este mult mai mare comparativ cu ţesutul limitrof sănătos. Contrar idei acceptate, faza de iniţiere tumorală nu este ireversibilă, pentru că 80–90% din celulele iniţiate sunt eliminate prin apoptoză. Etapa de promovare este, de asemenea, supusă apoptozei [32, 143].

Celulele citotoxice induc în celulele-ţintă schimbări morfologice care evocă apoptoza. Celulele apoptotice sunt în număr mai mare în tumorile puternic infiltrate cu limfocite T citotoxice sau cu celule NK.

Privind oncogeneza ca o posibilă dereglare a apoptozei, consecinţa a fost apariţia de noi ipoteze şi cercetări. Astfel, s-a presupus că o oncogenă, cum ar fi bcl-2, poate acţiona nu în stimularea proliferării celulare, ci în inhibarea apoptozei celulare. S-a demonstrat că sub acţiunea stimulilor de creştere, oncogena c-myc este implicată în proliferarea celulară dar, în absenţa semnalelor mitogene, această oncogenă este capabilă să inducă apoptoză. În sfârşit, p53, a cărei dispariţie sau inactivare este observată de multe ori în tumorile maligne, poate să orienteze celula spre proliferare sau apoptoză, în funcţie de semnalele interne sau externe şi de starea fiziologică a celulei [63, 66, 133].

În oncologia veterinară, literatura este săracă privind indicele apoptotic în diverse tipuri de neoplasme. În carcinoamele mamare la căţea, indicele apoptotic este foarte mic, între zero şi 1% [51].

Inhibarea apoptozei celulelor din centrii germinativi joacă un rol important în dezvoltarea limfoamelor maligne. Indicele mitotic în centrii germinativi din limfomul malign non-Hodgkin este mult mai scăzut comparativ cu limfonodulii fără modificări. Deci, inhibarea apoptozei în limfoamele maligne duce la creşterea numărului de celule pe unitatea de volum, nu prin indice mitotic ridicat, ci prin indice apoptotic redus [78, 101, 161].

În organismele pluricelulare, supravieţuirea şi funcţionarea la parametri fiziologici se realizează prin echilibrul dintre proliferarea şi distrugerea celulară, asigurându-se un număr optim de diverse categorii celulare. Eliminarea unor celule nedorite (bătrâne, anormale, tumorale etc.) pentru organism se produce printr-un proces controlat genetic, care dispune de structuri de transmitere a mesajelor către elementele efectoare (caspazele), proces numit moarte celulară programată sau apoptoză. Procesul este iniţiat de o multitudine de factori externi şi interni celulari, care într-un anumit context declanşează apoptoza. Celulele care urmează să intre în apoptoză prezintă o serie de modificări, unele evidente (alterări ale materialului nuclear), altele inaparente sau neevidenţiabile cu mijloacele de investigaţie actuale [50]. Autorii reproduc datele publicate de THOMPSON (1995), privind boli în care apoptoza este inhibată şi boli în care este exagerată.

Scăderea capacităţii celulelor de a intra în procesul de apoptoză atunci când recepţionează semnale interne sau externe pentru a intra în acest proces, şi a fi eliminate, are la bază două cauze majore: fie celula nu dispune de aparatul apoptotic funcţional, acesta fiind distrus, fie căile celulare de realizare a apoptozei sunt blocate.

Boli asociate cu inhibiţia apoptozei [153]:1. Cancer:– limfoame foliculare;– cancere cu mutaţii p53;

81


– tumori dependente de hormoni: neoplasm mamar, neoplasm de prostată şi neoplasm ovarian.

2. Boli autoimune:– lupus eritematos sistemic;– glomerulonefrita imună.3. Infecţii virale:– virusuri herpetice;– pox virusuri;– adenovirusuri.În apariţia şi dezvoltarea procesului neoplazic rolul apoptozei constă într-o insuficientă

dezvoltare a morţii programate, acompaniată sau nu de o proliferare excesivă. Apoptoza se opune unui proces de proliferare tumorală, dar în acelaşi timp majoritatea substanţelor folosite în terapia anticanceroasă induc apoptoză prin declanşarea în celule a unor leziuni ireparabile prin mecanismele celulare [50].

În bolile neurodegenerative şi în cele cardiace, apoptoza este crescută, aceste boli, după THOMSON [50], fiind:

1. SIDA;2. boli neurodegenrative: boala Alzheimer; boala Parkinson; scleroza laterală

amiotrofică şi degenerescenţa cerebelară;3. sindrom mielodisplazic: anemia anaplastică;4. leziuni ischemice: infarctul miocardic şi alterări legate de reperfuzie;5. toxice hepatice: alcoolul.Apoptoza apare ca un mecanism fiziologic de protecţie a organismului care permite

eliminarea celulelor indezirabile, mai cu seamă a celor care conţin mutaţii patologice. Studiile recente au arătat că o deficienţă a procesului apoptotic poate juca un rol fundamental în geneza sau dezvoltarea cancerului. Numeroase gene celulare implicate în reglarea apoptozei au fost deja identificate, cum sunt protooncogene (c-myc, bcl-2) şi gene supresoare ale tumorilor (p53). Se pare că apoptoza este o reţea complexă de căi ce interacţionează unele cu altele, care fac să intervină factori antagonişti, unii proapoptotici şi alţii antiapoptotici [107].

În ţesutul neoplazic, chiar şi în cazul unui ritm de creştere ridicat, numeroase celule mor, se poate spune că într-un ritm apropiat cu cel al formării şi multiplicării celulare. În proliferarea sau moartea celulelor dintr-un ţesut neoplazic, un rol major îl are vascularizaţia. Celulele endoteliale din capilarele tumorale sunt angajate direct în procesul de proliferare. Studiul endoteliului vascular a relevat faptul că proporţia de celule în faza S este aproximativ de 10 ori mai mare decât în celulele endoteliale din vasele sanguine normale. Vasele sanguine din interiorul tumorilor sunt formate din endoteliu dispus pe membrana bazală cu o structură continuă sau parţial lipsite de perete vascular. Reţeaua vasculară tumorală, este slab orientată, ceea ce face posibil ca fluxul sanguin să-şi schimbe direcţia sau cu perioade de stază. Rezultatul acestui flux neregulat constă în faptul că tumorile mai mari de câţiva milimetri prezintă zone de hipoxie profundă, cu pH scăzut, ca urmare a acumulării de metaboliţi acizi ai glicolizei anaerobe. Grupurile celulare din apropierea vaselor sanguine, cu aport crescut, continuă proliferarea, iar celulele bătrâne vor fi împinse progresiv spre zonele hipoxice, unde treptat vor muri. Zonele de necroză vor fi înconjurate de cordoane celulare tumorale, care beneficiază de aport de oxigen şi substanţe necesare proliferării.

Celulele tumorale produc în mod obişnuit factori angiogenici (TAF), care stimulează creşterea endotelială. Totuşi, prin ritmul alert de dezvoltare a ţesutului neoplazic, posibilitatea de a se vasculariza este depăşită. Necroza tumorală hipoxică este un semn că proliferarea celulară tumorală rapidă continuă. În numeroase tipuri neoplazice (glioame, sarcoame, ţesuturi moi şi altele) prezenţa necrozelor este corelată cu un prognostic defavorabil. Moartea celulelor

82


endoteliale prin apoptoză poate fi indusă prin fluctuaţia factorilor angiogeni; factorii de necroză tumorală, produsele macrofagelor şi limfocitelor din tumori pot avea un efect similar.

Celulele apoptotice din interiorul tumorilor pot să apară printre celule neoplazice în plină proliferare, dar ele apar în număr crescut, în jurul şi la marginea focarelor necrotice. Incidenţa celulelor apoptotice are variaţii mari de la un tip de tumoare la altul sau chiar de la un bolnav la altul şi întotdeauna în funcţie de etapa şi de stadiul de dezvoltare în care se găseşte tumoarea. În unele cazuri prezenţa celulelor apoptotice constituie un factor de diagnostic şi/sau prognostic.

Factorii responsabili de apoptoza celulelor tumorale nu sunt pe deplin cunoscuţi, putând fi bănuiţi factorii interni, acţiunea celulelor citotoxice, celulele NK şi macrofagele. Fenomenele intime prin care acţionează citostaticele nu sunt pe deplin elucidate. Faptul că apoptoza tumorală poate fi intrinsec programată are, de asemenea, implicaţii interesante pentru terapie şi a dus la încercări de descoperire a mecanismelor de reglare a apoptozei în celulele tumorale. Astfel, oncogene umane c-myc şi H-ras au fost inserate într-o linie de celule fibroblaste de rozător. Celulele astfel obţinute erau tumorigene, dar variau în capacitatea de invazie locală şi de metastazare. Toate tumorile care conţineau c-myc aveau rate mitotice şi apoptotice ridicate, cu o rată de expansiune generală lentă. În contrast, tumorile cu ras aveau rate apoptotice scăzute şi erau mai agresive. Tumorile ras prezentau mult mai multă necroză, ca rezultat al neproliferării endoteliului vascular, ceea ce favorizează hipoxia şi necroza.

În domeniul terapiei s-a demonstrat că o serie de medicamente citotoxice acţionează asupra celulelor canceroase inducând apoptoză. Studiile experimentale ţintesc descoperirea de citostatice cu eficienţă maximă asupra celulei tumorale, fie prin prevenirea blocării apoptozei, fie prin scăderea pragului de inducere a apoptozei, făcând totodată să crească diferenţa între doza terapeutică şi pragul toxic în acţiunea acestor medicamente.

Sintetizând rezultatele cercetărilor din acest domeniu, KAHN (1994) remarcă existenţa apoptozei celulare în absenţa factorilor de creştere, a factorilor neurotrofici sau a citochininelor. Apoptoza poate fi evitată printr-o sinteză crescută de Bcl-2, ceea ce sugerează că această proteină antiapoptotică poate schimba cel puţin anumite efecte ale factorilor mai sus amintiţi. Între proteinele Bcl-2 (inhibitori ale apoptozei) şi Fas (inducător al apoptozei) nu sunt cunoscute interacţiuni directe cu sistemele de control ale ciclului celular şi se poate presupune că proliferarea şi apoptoza acţionează, şi una şi alta, asupra creşterii tumorale, dar mecanismele lor sunt diferite. Fiecare celulă primeşte multiple semnale (hormoni, citochine etc.), care, prin intermediul receptorilor specifici, pot induce intrarea celulei în ciclul normal sau în apoptoză. Alterarea unui receptor specific poate duce la apariţia unei clone maligne, datorită dezechilibrului relaţiei dintre semnalele inductoare sau represoare ale apoptozei şi ale proliferării. Stimularea proliferării şi a apoptozei are loc prin activarea unor gene comune, cum ar fi c-fas şi c-myc [143].

Oncogeneza virală oferă interesante căi de cercetare, sub aspectul interacţiunii dintre apoptoză şi proliferare, furnizând totodată, ca în cazul c-myc şi bcl-2, o pasionantă ipoteză asupra mecanismelor de cooperare a oncogenelor.

Apoptoza celulelor tumorale, spontană sau indusă, reglează creşterea tumorală. Homeostazia tisulară necesită un echilibru constant între moarte şi proliferare celulară. Apoptoza este mijlocul de eliminare selectivă a celulelor indezirabile (celule lezate, îmbătrânite, preneoplazice etc). Creşterea tumorală reprezintă un dezechilibru între proliferare şi apoptoză, începând cu primele etape ale carcinogenezei.

SOLARY şi colab. (1993) au demonstrat experimental că, într-un focar preneoplazic hepatic iniţiat de către un carcinom chimic, numărul celulelor apoptotice este mult mai mare, comparativ cu ţesutul înconjurător. Contrar ideii acceptate, faza de iniţiere tumorală nu este deci ireversibilă, pentru că 80–90% din celulele iniţiate sunt eliminate prin apoptoză. Etapa de

83


promovare este, de asemenea, supusă apoptozei. În cadrul unei tumori, celulele dispar regulat prin diferenţiere, descuamare, migrare sau moarte.

Celulele citotoxice induc în celulele-ţintă schimbări morfologice care evocă apoptoza. S-a constatat că numărul celulelor apoptotice este mult mai mare în tumorile puternic infiltrate cu limfocite T citotoxice sau cu celule NK.

Oncogeneza fiind privită şi ca o posibilă dereglare a apoptozei, consecinţa a fost o lărgire a perspectivei formulării de noi ipoteze de lucru în acest domeniu în care cercetarea ştiinţifică are un câmp nelimitat. Astfel, s-a presupus că o oncogenă, cum ar fi bcl-2, poate acţiona nu în stimularea proliferării celulare, ci în inhibarea apoptozei celulare. Recent, s-a demonstrat că, sub acţiunea diferiţilor factori de creştere, oncogena c-myc este implicată în proliferarea celulară, dar, în absenţa semnalelor mitogene, această oncogenă este capabilă să inducă apoptoza. În sfârşit p53, a cărei dispariţie sau inactivare este observată de multe ori în tumorile maligne, poate să orienteze celula spre proliferare sau apoptoză, în funcţie de diverse semnale interne sau externe şi de momentul ciclului celular.

Mecanismele responsabile pentru moartea apoptotică a celulelor din limfomul malign non-Hodgkin netratat, ca şi în alte neoplasme tisulare, sunt încă incomplet lămurite.

Rezultatele studiului efectuat de LEONCINI şi colab. (1993) sugerează că o creştere a indicelui apoptotic şi lipsa proteinei celulare Bcl-2 ar putea fi factor de prognostic nefavorabil, independent de gradul de malignitate stabilit histologic, pentru limfomul malign non-Hodgkin. Totodată, se poate estima că o creştere relativă a apoptozei celulare şi o mai bună înţelegere a mecanismelor ei ar putea avea implicaţii majore privind stabilirea unor principii noi în tratamentul bolilor maligne. Cunoaşterea aprofundată a apoptozei şi inducerea ei prin diferite mijloace ar putea să ajute la distrugerea mai eficace a celulelor neoplazice.

În 1989, LIU şi colab., iar în 1990, WILLIAMS şi colab. sugerează că inhibarea apoptozei celulelor din centrii germinativi ar putea juca un rol important în dezvoltarea limfoamelor maligne. Plecând de la această ipoteză, HOLLOWOOD şi MACARTNEY (1991) au cercetat indicele apoptotic şi indicele mitotic în centrii germinativi din limfomul malign non-Hodgkin. Rezultatele au demonstrat un indice apoptotic foarte ridicat în foliculii germinativi din lotul martor, comparativ cu cei neoplazici. Aceste fapte sunt în favoarea ipotezei că, prin inhibarea apoptozei în limfoamele maligne, apoptoza este direct implicată în patogeneza acestor tumori.

Rezultatele sugerează că o creştere a indicelui apoptotic şi lipsa proteinei celulare Bcl-2 ar putea fi elemente predictive în stabilirea unui prognostic pentru limfoamele maligne, cu un grad mai scăzut de eroare comparativ cu prognosticul histologic. Oricum, stabilirea precisă a legăturii dintre diminuarea apoptozei şi proliferările celulare din foliculii maligni necesită noi investigaţii şi dezvoltarea unor tehnici adecvate acestor studii.

Referitor la perspectivele şi implicaţiile procesului apoptotic în tratamentul cancerelor, remarcăm observaţia unor cercetători că sensibilitatea celulelor canceroase la chimioterapie, la radiaţii ionizante etc., pare a fi legată de inducerea unui program apoptotic.

Bazaţi pe rezultatele obţinute in vitro, FUKUDA, KOJIRO şi CHIU (1993) sugerează că apoptoza tumorală poate reprezenta o încercare reziduală a autoreglării, ţintind expansiunea populaţiei tumorale şi/sau ar putea fi rezultatul injuriilor blânde celulare, cum ar fi hipoxia, deficienţele nutriţionale sau alţi factori nocivi necunoscuţi. Autorii au demonstrat că apoptoza poate fi indusă in vitro, în celulele de hepatom, prin acţiunea succesivă a unor injurii sau stimuli de intensitate slabă. Clarificarea pistei biochimice în activarea apoptozei trebuie să călăuzească cercetarea spre a găsi posibilităţi noi în tratamentul cancerului.

Apoptoza spontană din tumori poate fi amplificată prin terapie, ca de exemplu prin privarea hormonală a tumorilor hormonodependente. Trebuie avut în vedere că inducerea apoptozei depinde de terenul celular, de semnalul inductor şi de intensitatea sa [143].

84


Activarea apoptozei se poate realiza prin creşterea vitezei, cât şi prin eventuala punere în joc a genelor de reglare a ciclului celular. Creşterea vitezei apoptozei începe prin activarea oncogenelor nespecifice (c-fas; c-jun; c-myc), ca răspuns la semnalele extracelulare, care modelează activitatea lor (semnale inhibitoare sau absenţa lor). Celula este în acelaşi timp incapabilă să îşi completeze ciclul celular, probabil datorită absenţei factorului mitogen şi moare prin apoptoză.

Unele substanţe chimice folosite în tratamentul tumorilor au drept consecinţă stoparea ciclului celular în faza G1 sau mai cu seamă în faza G2. Această oprire a evoluţiei ciclului celular este interpretată ca o posibilitate, pentru celula tratată, de a câştiga timp în vederea reparării leziunilor, pentru a putea să îşi reia ciclul celular. Dacă în cursul transformării maligne punctele de control, cum ar fi p53, au dispărut, celula nu se opreşte din cursul ciclului pentru a-şi repara leziunile şi acumulează rapid leziuni letale. Dacă procesele implicate în repararea ADN-ului sunt deficitare, celulele nu îşi pot elimina leziunile ADN-ului, ca de exemplu cele produse de razele ultraviolete, atunci când celula acumulează anomalii genetice. În ultimii ani, s-a reuşit izolarea primelor gene umane implicate în repararea ADN-ului.

Apoptoza unui mare număr de celule, la scurt timp după tratamentul anticanceros, sugerează că inducerea apoptozei este independentă de ciclul celular [143]. Totul se petrece ca şi cum celula ar fi programată pentru activarea fazei finale a apoptozei, probabil prin activarea unei endonucleaze. Schimbarea programului genetic al celulei în curs de diferenţiere sau schimbarea semnalelor adresate celulei pot modifica sensibilitatea celulară la inducerea apoptozei. Capacitatea celulelor tumorale de a intra în apoptoză devine cheia răspunsului la tratamentul bolii tumorale.

SOLARY şi colab. (1994) apreciază că modularea apoptozei poate avea implicaţii variate, cum ar fi:

– potenţialitatea activităţii antitumorale a agenţilor citotoxici;– reducerea efectelor lor indezirabile (toxice), inhibând apoptoza în celulele netumorale;– dirijarea cercetării spre obţinerea de produse noi, care induc selectiv apoptoza în

celulele maligne.Apariţia apoptozei în interfază poate fi întârziată numai de molecule care modifică structura

cromatinei (poliamine) sau care inhibă activitatea nucleazică (zinc). Studiul morţii celulare, al apoptozei, se pare că dezvoltă o nouă ramură a biologiei, tanatologia celulară, care cu siguranţă va servi viaţa.

În concluzie, se poate afirma că o cunoaştere a mecanismelor şi derulării fenomenelor procesului apoptotic şi clarificarea pistei biochimice în activarea morţii programate genetic va schimba conceptul actual privind tratamentul bolilor, în general, dar mai cu seamă al neoplasmelor. Cercetările în această direcţie aduc speranţe în găsirea de mijloace mai eficiente în combaterea bolii tumorale şi, de ce nu, pentru prevenirea multiplicării celulelor neoplazice. Posibilitatea influenţării procesului de apoptoză, uneori grăbindu-l, alteori încetinindu-l dă speranţa tratării eficiente a unor boli, dar şi speranţa prelungirii vieţii.

3.3. CREŞTEREA ŞI GENERALIZAREA TUMORILOR(TUMOR DEVELOPMENT AND GENERALISATION)

Homeostazia celulară constă în menţinerea unui echilibru între pierderea şi refacerea celulelor. În cazul tumorilor se produce un dezechilibru între pierderea redusă de celule şi creşterea excedentară a lor. În clinică se apreciază timpul de dedublare a volumului unei tumori. Marea majoritate a tumorilor se dezvoltă din transformarea oncogenă a unui număr de celule simultan transformate, dar numai una dintre acestea va supravieţui şi va creşte excesiv. Deşi natura neoplasmelor este clonală, este clar că orice tumoare va evolua devenind compusă dintr-o populaţie de celule neoplazice foarte heterogenă, genotipic şi fenotipic. Această

85


heterogenitate este dinamică, adică ea se schimbă continuu în timp şi poate fi însoţită de o creştere gradată ireversibilă a agresivităţii biologice a tumorii, în sensul invazivităţii şi a caracteristicilor metastazice [120].

Heterogenitatea celulară este o manifestare a progresiei tumorii, prin apariţia treptată de noi cloni, sau mai potrivit „subcloni” ai clonului neoplazic originar [88].

Infiltraţia locală a celulelor este favorizată de factori locali ai ţesutului în care se dezvoltă neoplasmul, cât şi de unele particularităţi ale celulelor tumorale. Astfel, s-a verificat că o glicoproteină, laminina, prezentă în membranele bazale favorizează ataşarea celulelor neoplazice la matricea tisulară. Proprietăţi asemănătoare are fibronectina, o glicoproteină prezentă în fibroblaste, celule endoteliale, fibre de colagen şi în substanţa fundamentală interstiţială. Colagenaza este prezentă în celule tumorale, cantitativ mai multă comparativ cu celule normale, având proprietăţi care favorizează invazia tisulară.

Pierderea inhibiţiei de contact, a celulelor neoplazice, pare a fi o anomalie, proprie acestor celule, de comunicare intercelulară. S-a constat că dispar joncţiunile de orificii între celulele tumorale, astfel că sunt întrerupte comunicările între celulele adiacente.

Metastaza sau tumoarea secundară se defineşte ca o colonie de celule ce se dezvoltă la distanţă de tumoarea primară din celule neoplazice care au migrat şi s-au fixat în ţesuturi total diferite de ţesutul de origine. Metastazele pot să apară sincron cu tumoarea primitivă sau, mai târziu, ca metastaze tardive. Există şi metastaze care preced tumoarea primitivă; astfel de metastaze au fost identificate în cazul melanomului şi al carcinomului malpighian.

Realizarea metastazelor este favorizată de o vascularizaţie capilară bogată, fără ca aceasta să fie o condiţie obligatorie. Toate tipurile de cancere realizează cu aceeaşi frecvenţă metastaze, iar unele organe sau ţesuturi sunt mai mult sau mai puţin sediul unor tumori secundare.

Unele neoplasme dau metastaze aproape constant şi precoce, cum sunt: osteosarcoamele, carcinoamele amigdaliene, melanoamele bucofaringiene, homosarcoamele splenice ş.a. Alte cancere produc metastaze cu totul excepţional şi tardiv: epiteliom bazocelular, sarcom Stiker, seminon ş.a.

Toate ţesuturile vascularizate pot constitui loc de metastazare a neoplasmelor. Există şi localizări surpriză: un cancer al mamei metastazat în făt, metastazarea unui neoplasm într-o tumoare benignă, cum ar fi metastazarea carcinomului de sân într-un leiomiom uterin. Frecvenţa mai ridicată a metastazelor este în organele-filtru: limfonoduli, în organe bogate în capilare, cum sunt pulmonii, ficatul, rinichii, măduva osoasă [103].

Celulele metastazate, cât şi tumorile secundare, prezintă unele particularităţi morfologice, comparativ cu tumoarea primară. Trebuie subliniat că nu toate celulele tumorii primare au aceeaşi aptitudine de a produce metastaze, ceea ce dovedeşte că heterogenitatea celulelor unei tumori este nu numai de ordin morfologic. Unele celule au capacitate mai mare de a pătrunde în vase şi a se metastaza, dar o dată ajunse în organele-filtru (limfonoduli, ficat, pulmoni etc.) nu toate vor dezvolta metastaze. S-a reuşit izolarea, din aceeaşi tumoare-primitivă, a unor clone celulare cu posibilităţi diferite de a produce metastaze.

Celulele unei tumori primare nu sunt identice, ele diferă prin: capacitatea lor de a reacţiona la apărarea imunitară; viteza lor de creştere; caracteristicile lor metabolice; prezenţa sau absenţa unor receptori hormonali; sensibilitatea la una sau mai multe substanţe antimitotice ş.a.

În realizarea metastazelor, celulele tumorii primare trebuie să depăşească anumite obstacole, parcurgând câteva etape:

– celula sau un grup de celule trebuie să se desprindă din tumoarea primară;– să pătrundă într-un vas sanguin sau limfatic;– să migreze în curentul sanguin sau limfatic;

86


– prin circulaţia limfatică celulele neoplazice se pot opri într-un limfonod, să se multiplice şi apoi să disemineze;

– prin circulaţia sanguină celulele se pot opri în pulmon sau ficat, formează centre de creştere şi apoi diseminează;

– unele celule, în migrare, ajung şi se opresc în alte organe (creier, os, rinichi etc.) [136].Detaşarea celulelor din tumoarea primitivă este favorizată de colagenaze şi alte enzime

histolitice. Slaba aderenţă a celulelor unele de altele poate fi rezultatul alterărilor la nivelul complexelor joncţionale de legătură a membranelor celulare. Spre exemplu, virusul oncogen al sarcomului Rous produce o fosfochinază care transformă vinculina, o proteină a complexelor joncţionale, în fosfovinculină, care produce o slăbire a aderenţelor structurale.

Pătrunderea celulelor neoplazice între celulele endoteliului capilar este un proces complex enzimatic. Drumul metastazei depinde de: tipul de tumoare, vascularizaţia organului şi conţinutul enzimatic al celulelor tumorale.

Marginaţia celulelor neoplazice la locul metastazării este rezultatul unui blocaj mecanic în capilare şi al unei identificări selective între endoteliul vascular şi celulele tumorale. Se cunoaşte că celulele neoplazice pot migra selectiv într-un anumit organ.

Observaţiile şi cercetările experimentale dovedesc existenţa unei afinităţi a celulelor canceroase pentru un anumit organ sau ţesut. Astfel, un anumit tip de melanom se metastazează cu predilecţie în pulmon. Experimental, KINSEY [103] a grefat ţesut pulmonar în coapsă, după cicatrizare a injectat intravenos celule de melanom, acestea s-au dezvoltat atât în pulmonii şobolanului, cât şi în ţesutul pulmonar grefat în coapsă.

Se presupune că proteinele sau hidraţii de carbon prezenţi la suprafaţa celulelor tumorale sunt responsabile de migrarea specifică. Există pe suprafaţa celulelor enzime sau hidraţi de carbon care le dau posibilitatea de a se lipi şi a rămâne într-un organ sau din contră. Astfel, limfocitele sunt singurele celule programate a se opri într-un limfonod, ele fiind purtătoare ale unei proteine de suprafaţă corespunzătoare receptorilor de membrană endotelială a venelor din limfonozi. Mecanisme asemănătoare de recunoaştere se produc şi pentru tumori. Există receptori specifici, formaţi din hidraţi de carbon, pe celule tumorale.

Studii experimentale, in vivo, au demonstrat capacitatea de adeziune a celulelor tumorale la endoteliul vascular nelezat, precum şi în cazul leziunilor mecanice endoteliale. În ambele cazuri s-a remarcat interacţiunea dintre complexul endoteliu-plachete şi celulele tumorale. La pacienţii cu cancer apar anomalii plachetare, sub formă de alterări funcţionale cantitative şi/sau calitative, ceea ce predispune la tromboembolism venos. În stadiile avansate ale bolii canceroase din pulmon, colon, stomac, ovar şi sân, se constată o trombocitoză reactivă [128]. Aceste modificări induse direct sau indirect de celulele sau neoplasmul în totalitate favorizează diseminarea şi dezvoltarea clonelor celulare în ţesuturi, la distanţă de tumoarea primară, adică metastazează.

Cunoaşterea mecanismelor apariţiei şi dezvoltării metastazelor a determinat iniţierea de studii experimentale şi emiterea de ipoteze şi teorii. După GIAVAZZI şi colab. (1980), metastazele ar fi o reprezentare a hazardului populaţiilor celulare prezente în tumoarea primară.

Într-un studiu amplu, KERBEL şi colab. (1988) dezvoltă şi susţin prin experienţe că metastazarea este un proces selectiv, în care numai celulele special dotate cu capacităţi metastazante pot depăşi diferitele etape eliminatorii şi să formeze colonii la distanţă.

Marea majoritate a neoplasmelor se dezvoltă din transformarea oncogenă a unei singure celule normale. Teoretic este posibil ca tumoarea să se dezvolte dintr-un mare număr de celule simultan transformate, dar numai una din acestea va supravieţui sau va creşte excesiv, în final pentru a se manifesta clinic ca neoplam [120]. Natura neoplasmelor este clonală, iar populaţia celulară este compusă din celule heterogene atât genotipic, cât şi fenotipic.

87


Teoria selectivă a dezvoltării metastazelor a fost demonstrată pe baza observaţiilor asupra tumorilor spontane, prin analiza dinamicii evolutive, clonale, a creşterii tumorale şi raportului linear al dezvoltării tumorii primare, cu apariţia nerandomizat a metastazelor. Heterogenitatea celulelor neoplasmice este dinamică, adică se schimbă continuu în timp şi poate fi însoţită de o creştere gradată ireversibilă a agresivităţii, invazivităţii şi a propietăţilor metastazante. [119]. Dezvoltarea heterogenităţii celulare este o primă manifestare a progresiei tumorii, apărând treptat clone celulare sau subclone, în populaţia neoplazică primară. Acestea au alte caracteristici, ritm de creştere ridicat, depăşind fondul celular primar pe care îl poate chiar înlocui. În tumorile primare se dezvoltă linii celulare de mare capacitate metastazică. Aceste celule pot apărea în stadiile timpurii ale dezvoltării unui neoplasm sau, din contră, tumoarea primară să dezvolte tardiv linii celulare metastazante. Aceasta explică posibilitatea apariţiei metastazelor timpurii sau chiar concomitent cu dezvoltarea tumorii primare, şi implicit importanţa exciziei în primul stadiu de dezvoltare a unui neoplasm.

Metastazele derivă într-un mod selectiv, dintr-o populaţie de celule genotipic distincte faţă de tumoarea primară. În medie, celulele metastazice sunt mult mai metastazante decât echivalentele lor nemetastazice din tumoarea primară. Deci, nu toate celulele dintr-o tumoare primară se pot metastaza, ceea ce constituie o proprietate selectivă, de care dispune numai o minoritate de celule mutante sau variante celulare [64, 129]. Aceeaşi autori dovedesc existenţa unei corelaţii între caracteristicile fenotipice şi prezenţa anumitor gene în celula malformată cu proprietăţi metastazice, cum ar fi detaşarea şi mobilizarea din tumoarea primară, invazia în şi din vasele sanguine sau limfatice, supravieţuirea în sistemul circulator, creşterea într-un micromediu ectopic, angiogeneza etc.

Procesul metastazic este de natură selectivă, dovedindu-se că potenţialul metastazic se intensifică pe baza unei selecţii succesive a celulelor neoplazice.

Celulele metastazice sunt mult mai independente de factorul de creştere, comparativ cu partenerele lor nemetastazice sau mai puţin metastazice. Experienţa sugerează o selecţie progresivă a progenitorilor celulelor tumorale în cursul dezvoltării din tumorile primare în metastaze. Metastazele apar din acelaşi progenitor clonal, iar creşterea tumorală primară este de o extraordinară selecţie clonală.

Dominaţia clonală a celulelor metastazice în tumorile primare este dovedită de faptul că în stadiile târzii ale carcinomului de colon, la om, preponderenţa o reprezintă celulele metastazice comparativ cu stadiile timpurii [88]. Experienţele autorilor citaţi au demonstrat, cu certitudine, că predilecţia unui clon celular pentru selecţie, în cadrul tumorii primare, este corelată cu potenţialul său metastazic. Aceasta se explică prin aceea că celulele metastazice au o durată mai scurtă de dedublare a populaţiei sau o tumorigenicitate mărită. Clonii celulari metastazanţi manifestă o autonomie de creştere mărită. Aceiaşi autori ajung la concluzia că există o interacţiune celulă-celulă, astfel prezenţa unei subpopulaţii de celule metastazice poate suprima dezvoltarea celulelor nemetastazice; alternativ celulele nemetastazice pot stimula autonomia factorului de creştere a subpopulaţiei metastazice. Experimentele au dovedit, de asemenea, că în tumorile obţinute prin inoculări experimentale folosind cloni celulari diferiţi, în timp se vor selecţiona şi vor domina, uneori aproape exclusiv, celulele metastazice. Deci, metastazele se formează într-un anumit mod selectiv dintr-o populaţie de celule genotipice distincte.

În cazul unor tumori solide primare, în care nu apar celule agresiv maligne şi metastazice, ar putea exista următoarele explicaţii:

– celulele metastazice nu au în tumoarea primară un avantaj de creştere, faţă de celulele nemetastazice;

– tumoarea primară nu a fost de tip metastatic şi nu a fost posibilă o selecţie în continuare a celulelor de tip metastazic;

88


– procesul de propagare serială nu s-a desfăşurat pe o perioadă destul de lungă pentru a permite apariţia unor celule metastazice, care în prealabil au fost „liniştite” [88].

În concluzie, autorii citaţi subliniază că stabilirea mecanismelor prin care se realizează dominanţa clonală va permite înţelegerea modului în care are loc progresia şi metastazarea unei tumori, precum şi importanţa interacţiunilor celulă-celulă sau tumoare-gazdă, în influenţarea evoluţiei bolii tumorale.

Unele aspecte privind cei doi parteneri, ţesutul invadat şi celula canceroasă, au fost lămurite. Astfel, ţesutul invadat poate fi un parenchim bogat în celule, sărac în fibre de colagen şi substanţă fundamentală, structură care favorizează pătrunderea celulelor neoplazice şi formarea de metastaze. Din contră, există ţesuturi a căror structură se opune migrării celulelor şi formării de metastaze, cum sunt: cartilajele, tendoanele, aponevrozele etc. Alte ţesuturi, dacă ar fi să le ierarhizăm, au o rezistenţă medie, cum sunt: teaca nervilor mielinici, media arterelor elastice etc.

Factorii care ţin de celulele canceroase ar fi: plasticitatea externă, mobilitatea crescută datorată unei diminuări a coeziunii celulare, prin apariţia unei încărcări electro-negative şi prin intervenţia sistemelor enzimatice. Se mai adaugă instabilitatea membranei plasmatice, permiţând înmugurirea fără încetare şi lăsând să iasă vezicule lezionale de natură proteolitică „agresive”, favorizând desprinderea celulelor şi fixarea lor în ţesuturi [90].

Tumoarea primitivă poate perfora capsula organelor şi să se grefeze în cavităţi, să ulcereze şi să se fixeze în aval, în lungul unui conduct natural sau să penetreze într-un vas şi după embolizare să formeze tumori secundare.

Dispersia mecanică şi grefa pot interesa seroasele, diferite mucoase, spaţiile leptomeningeale şi pielea. Grefele pe seroase survin după ruperea capsulei, pentru tumorile pulmonare sau mediastinale, în cavitatea pleurală, iar pentru cele splenice, ovariene, mezenterice, implantarea se produce în cavitatea peritoneală [109].

Grefele pe mucoase se pot face ca autogrefe, cum sunt tumorile ulcerate ale mucoaselor (bronşii, intestine etc.) şi ca hologrefe, cum este sarcomul venerian canin, care se grefează de pe o mucoasă pe alta.

Tumorile sistemului nervos nu produc, aproape niciodată, metastaze în afara sistemului nervos central. Peretele arterelor este rezistent, în timp ce vasele limfatice şi venele sunt susceptibile de a fi traversate sub acţiunea celulelor neoplazice.

Sarcoamele, în marea lor majoritate, difuzează şi se metastazează precoce, pe cale sanguină, comparativ cu majoritatea carcinoamelor care progresează pe cale limfatică, din releu limfonodular în releu limfonodular.

3.4. ANGIOGENEZA TUMORALĂ(TUMOR ANGIOGENESIS)

Vascularizaţia unui ţesut normal este esenţială în creşterea şi evoluţia sa, iar în ţesuturile tumorale reprezintă un factor determinant pentru ritmul alert de dezvoltare, cât şi în diseminarea, metastazarea, la distanţă a celulelor neoplazice. Unele laboratoare cercetează şi s-au specializat în studiul şi înţelegerea neoangiogenezei din ţesuturile tumorale. Incidenţa metastazelor este corelată direct cu densitatea vasculară din ţesutul tumoral. Potenţialul angiogenic al neoplasmului constituie un factor predictiv şi un element esenţial în aprecierea prognosticului.

Densitatea microvaselor, pe unitatea de suprafaţă, este mai crescută în neoplaziile maligne decât în cele benigne, iar în formele de neoplasme cu grad înalt de malignitate, intens anaplazice, reţeaua de capilare este mai densă, având membranele bazale fragmentate. Aceste

89


date argumentează importanţa vascularizaţiei, a neoangiogenezei, în creşterea tumorală şi metastazarea celulelor neoplazice. Neoangio-geneza tumorală dezvoltă numeroase malformaţii vasculare.

Mutaţiile care apar în celulele tumorale pot induce apariţia de clone celulare care posedă capacităţi angiogenetice. În acest proces se poate implica fie o creştere a stimulilor angiogenezei, fie o descreştere a infiltrării angiogenezei sau pot să acţioneze concomitent cei doi factori. Mai precis, transformarea malignă şi/sau gradul de malignitate se pot lega de perturbarea genelor supresoare determinând necodarea (nesinteza) inhibitorilor angiogenezei, cum este angiostatina sau trobospondin-1, determinând activarea genelor oncogene care induc angiogeneza, prin creşterea factorului care determină dezvoltarea endoteliului vascular, a factorului de creştere a fibroblastelor sau creşterea ambilor factori. În masa neoplasmelor anaplazice, cu grad înalt de malignitate şi metastazare se constată o scădere a diametrelor vaselor sanguine mari şi o creştere a numărului de vase mici şi numeroase vase anormale. Concomitent, apar foarte multe celule endoteliale izolate, ceea ce dovedeşte un înalt potenţial angiogenic, dar şi metastazic. Există dovezi că celule endoteliale pot favoriza dezvoltarea de metastaze nu numai prin inducerea neoangiogenezei, ci şi prin elaborarea de colagenaze şi alte enzime care facilitează mobilitatea şi penetrarea lor în neocapilare. Celule endoteliale pot stimula dezvoltarea şi proliferarea celulelor tumorale. În dezvoltarea şi metastazarea tumorilor un punct cheie îl constituie balanţa angiogenică, care implică, pe de o parte, capacitatea celulelor endoteliale de a forma neocapilare, iar, pe de alta, a celulelor neoplazice care favorizează neoangiogeneza [151].

Vascularizaţia ţesuturilor tumorale a determinat studii, experienţe şi formularea de teorii. Principalele teorii, cu suport morfofuncţional, sunt:

– teoria angiogenezei multistadiale;– teoria imitării vascularizaţiei (vasculogenic mimicry);– teoria cooptării vaselor preexistente de către tumoare.Teoria angiogenezei multistadiale admite şi demonstrează că angiogeneza este un proces

complex, care include influenţa reciprocă dintre celule endoteliale şi celule neoplazice, şi factorii componenţilor matricei extracelulare. Formarea şi constituirea vaselor din ţesutul tumoral este un proces complex, prin contribuţia mai multor factori: eliberarea proteinazelor din celulele endoteliale activate; degradarea membranelor bazale ale vaselor; migrarea celulelor endoteliale în spaţiul interstiţial; proliferarea celulelor endoteliale; elaborarea de enzime active de către celulele neoplazice; formarea lumenului; generarea de noi membrane bazale, prin contribuţia pericitelor; fuzionarea noilor vase formate; menţinerea curgerii sângelui.

Celulele endoteliale ale vaselor de sânge existente trebuie să degradeze membrana bazală şi să invadeze stroma adiacentă, pentru a putea iniţia neoangiogeneza. Procesul de invazie a celulelor endoteliale şi de migrare necesită o cooperare cu activatorul plasminogen-urokinază şi cu sistemul matricei metaloproteinazice [120].

În urma procesului de degradare proteolitică a matricei extracelulare, „liderul” celulelor endoteliale începe să migreze prin matricea degradată. Apoi, se produce proliferarea celulelor endoteliale, care sunt stimulate de o varietate de factori de creştere, din care unii sunt eliberaţi de către matricea extracelulară degradată. Alţi produşi ai matricei extracelulare, cum sunt fragmentele de peptide ale fibrinei sau acidului hialuronic, stimulează, de asemenea, procesul de angiogeneză [161].

Teoria multistadială a neoangiogenezei tumorale are în vedere intervenţia a trei categorii de factori care intervin succesiv. Prima categorie conţine factorul de creştere al endoteliului vascular şi al angiopoietinei, care acţionează asupra endoteliilor vasculare. În a doua grupă de factori sunt incluse moleculele active cu acţiune directă, incluzând citokine, chemochine şi

90


enzime angiogenice, care activează o plajă largă de celule-ţinte, situate în jurul celulelor endoteliale. Factorul major al acestui grup este factorul de creştere a fibroblastelor [34, 38, 123]. Al treilea grup al moleculelor angiogenice include factori care acţionează indirect, iar efectul lor se realizează prin eliberarea factorilor cu acţiune directă din macrofage, celule endoteliale şi celule tumorale. Din acest grup face parte factorul de necroză tumorală şi factorul de transformare a creşterii, care inhibă proliferarea celulelor endoteliale in vitro.

Factorul de transformare a creşterii, in vivo, induce angiogeneza şi stimulează exprimarea factorului de necroză tumorală, a factorului de creştere provenit din plachete şi a factorului de creştere al endoteliului vascular, de către celulele inflamatorii atrase aici [68, 143]. Factorul de necroză tumorală creşte exprimarea factorului de creştere al endoteliului vascular şi a receptorilor săi, precum şi a interleukinei şi a factorului de creştere al fibroblastelor, de către celulele endoteliale, acest lucru explicând proliferarea angiogenică proprie in vivo [82, 183].

Procesul invaziei celulare, migrarea şi proliferarea nu depind numai de enzimele angiogene, factorii de creştere şi receptorii lor fiind mediaţi şi de moleculele adezive celular. Pentru a iniţia procesul angiogenic, celulele endoteliale trebuie să se disocieze de celulele înconjurătoare înainte ca ele să poată invada ţesuturile limitrofe. Pe perioada invaziei şi migraţiei interacţiunea celulelor endoteliale cu matricea extracelulară este mediată de interină. Faza finală a procesului angiogenic, incluzând construcţia capilarelor şi determinarea polarităţii celulelor endoteliale care sunt necesare pentru formarea lumenului, implică contactul intercelular şi interacţiunile dintre celule şi matricea extracelulară [25]. În neovascularizaţie sunt implicate molecule adezive celular, cum sunt: selectine, imunoglobuline, superantigene, cadherine şi integrine [128].

Degradarea proteolitică a membranei bazale şi migrarea celulelor endoteliale este urmată de sinteza noilor memebrane bazale la periferia capilarelor nou formate. Pe perioada acestui proces extracelular, proteoliza locală trebuie să fie inhibată, pentru a permite depunerea şi asamblarea componentelor matricei extracelulare. După ce mugurii capilari sunt formaţi, degradarea noilor matrice extracelulare formate se produce din nou, la vârful mugurelui capilar, care apoi permite invazia. Astfel, formarea capilarelor rezultă printr-o alternare a ciclurilor de activare şi inhibare a proteolazei extracelulare. Celulele endoteliale formează ramificaţii care se vor conecta cu altele formând legături capilare. Moleculele de adeziune celulară stabilesc polaritatea celulelor endoteliale, precum şi spaţiul luminal pe care îl delimitează de zona abluminală limitrofă. Stabilizarea ulterioară a noilor capilare necesită recrutarea pericitelor şi a celulelor musculare netede, care sunt reglate de factorul de creştere plachetar.

Neovascularizaţia o dată realizată, factorii angiogeni sunt reglaţi la nivel scăzut sau concentraţia locală a inhibitorilor creşte, ca rezultat celulele endoteliale devin pasive şi vasele stagnează sau involuează.

Teoria imitării vascularizaţiei (vasculogenic mimicry) se bazează pe faptul că celulele tumorale pot forma canale vasculare fără prezenţa endoteliilor vasculare, fiind considerat un nou concept în biologia vascularizaţiei tumorale [60].

Observaţii mai vechi remarcă prezenţa celulelor tumorale care căptuşesc „canale vasculare şi lacuri de sânge”, la rândul lor acestea comunicând cu structuri microvasculare. Ultrastructural s-a făcut dovada că celulele canceroase contribuie la alcătuirea pereţilor vasculari din tumori. Dovezile structurale şi ultrastructurale au determinat folosirea expresiei de „imitaţie endotelială” pentru celulele tumorale care formează canale vasculare [85, 91, 177]. Faptul că celulele canceroase pot deveni celule care tapetează şi participă la formarea vaselor intratumorale este de o importanţă fiziopatologică deosebită, având implicaţii majore atât asupra

91


ţesutului tumoral, cât şi asupra tratamentului, determinând oprirea sau chiar involuţia unui neoplasm.

În scopul lămuririi definitive a contribuţiei şi implicării celulelor tumorale în neoangiogeneza tumorală, există metodologii deosebit de precise (identificarea unor gene, markeri, histochimie, histoenzimologie, microscopie electronică etc.).Studii ale vascularizaţiei tumorale au fost efectuate pe neoplasme spontane, experimentale sau in vitro. Astfel, retinoblastomul, tumoare intraoculară la copil, oferă bune posibilităţi de studiu datorită faptului că este puternic angiogenă, având un număr mare de vase căptuşite de endotelii. În acest neoplasm zonele de necroză sunt prezente distal faţă de celulele tumorale, înconjurând vasele de sânge intratumorale. Angiogeneza în retinoblastom este reglată de factorul de creştere [71].

În melanoamele agresive primare şi metastazice, celulele tumorale generează canale acelulare de microcirculaţie, compuse din matrice extracelulară şi căptuşite la exterior de celule tumorale. Aceste canale vasculare formate în zona celulelor tumorale agresive şi metastazice nu sunt, în sens strict, un eveniment vasculogen de vasculogeneză, deoarece adevărata vasculogeneză se realizează prin formarea „de novo” a celulelor endoteliale care căptuşesc vasele nou formate.

Procesul prin care în tumorile agresive iau naştere canale mărginite de matrice extracelulară, în care se scurge sânge, a fost denumit cu expresia imitaţie de vasculogeneză („vasculogenic mimicry”). Studiul imitaţiei de vasculogeneză pe melanoamele uveale au arătat existenţa unei matrice extracelulare, PAS pozitivă, care formează un tub în afara căruia se găsesc celule tumorale. Aceste canale delimitate prin matrice extracelulară PAS pozitivă formează o reţea proprie, cu eritrocite, mai cu seamă în zonele cu malignitate ridicată. Celulele agresive ale melanoamelor uveale, dar nu şi celulele nonagresive, produc colagen de tip VI, care este la originea histogenezei canalelor vasculare [71]. În experienţe in vitro, celulele provenite din melanoame agresive sunt capabile să formeze canale asemănătoare celor din melanoamele provenite de la pacienţi cu risc crescut de moarte. Se remarcă apariţia acestor canale, în culturi de celule cu intensitate crescută de malignitate, fără prezenţa celulelor endoteliale, a fibroblastelor şi fără adăugarea factorului de creştere. Aceste experienţe vin să demonstreze că manşoanele extracelulare PAS pozitive, care formează canalele vasculare, nu sunt răspunsuri ale ţesuturilor conjunctive la prezenţa tumorii.

Imagini similare, prezenţa canalelor vasculare fără endoteliu, au fost constatate şi în melanoamele cutanate [152]. Prin urmare, fenomenul de „vasculogenic mimicry” nu defineşte doar melanoamele uveale, care sunt rare, ci şi melanoamele cutanate, unde aceste canale au fost prezente atât in vitro cât şi in vivo [71].

Investigaţii efectuate pe alte tipuri tumorale au descris prezenţa celulelor tumorale care tapetau sinusoidele din sarcoame. Electronomi-croscopic, sarcoamele prezentau canale vasculare fără endotelii [103, 153]. Sunt remarcabile observaţiile conform cărora necroza tumorilor, în mod obişnuit, nu apare în zonele cu imitare a vascularizaţiei, la fel cum sunt foarte rari microtrombii în modelele canaliculare ale imitării vascularizaţiei.

Adenocarcinoamele mamare la şoarece prezintă o intensă vascularizaţie a ţesutului conjunctiv perivascular, în timp ce tumoarea propriu-zisă are o vascularizaţie mult mai săracă. Observaţii similare am făcut şi noi, pe carcinoame mamare de la căţea. Carcinomul de sân, la femeie, prezintă o stromă bogat vascularizată care se dezvoltă şi precede diseminarea locală şi metastazarea la distanţă. Cu cât carcinomul este mai agresiv, inducerea dezvoltării vasculoconjunctive este mai pronunţată [34].

Teoria cooptării vaselor preexistente de către tumoare constă în aceea că ţesuturile tumorale cooptează vasele preexistente, mai cu seamă din ţesutul vasculoconjunctiv periferic. Acest ţesut, sub influenţa tumorii, se dezvoltă, are loc o angiogeneză activă sub impulsul

92


factorilor eliberaţi de către celulele tumorale. Prin neoangiogeneză are loc o creştere a reţelei vasculare, de la periferie spre centrul tumorii.

În concluzie, se poate afirma că fiecare tip de tumoare îşi poate dezvolta o reţea vasculară prin una din cele trei modalităţi menţionate sau prin toate trei. Particularităţile constau în posibilitatea ca una din cele trei modalităţi să fie evidentă sau prezentă, cu diferenţe de la un tip tumoral la altul.

Cunoaşterea şi înţelegerea neoangiogenezei tumorale incubă posibilităţi de a găsi mijloace de încetinire sau chiar regresie a neoplasmului, acţionând asupra formării şi dezvoltării reţelei capilare dintr-un ţesut tumoral.

3.5. IMUNOLOGIA TUMORALĂ(TUMORAL IMMUNOLOGY)

Organismele au în mod natural posibilităţi de oprire a apariţiei şi dezvoltări tumorilor, dar, atunci când mecanismele de supraveghere se diminuează sau lipsesc, boala tumorală se instalează. Controlul exercitat de sistemele de supraveghere a dezvoltării cancerului poate fi depăşit prin incapacitatea de formare a efectorilor imunitari, deficienţa de recunoaştere şi prelucrare a antigenelor, mascarea lor sau reducerea duratei de viaţă a efectelor imunităţii.

Apărarea antitumorală implică eliminarea celulelor infectate cu virusuri oncogene exogene, sau a celulelor transformate de virusurile oncogene endogene şi recunoaşterea ca nonself a celulelor neoplazice. Procesul neoplazic se dezvoltă pe o depresie imunologică.

Oncologia experimentală a demonstrat că tumorile induse prin carcinogeni chimici, că imunizările cu celule tumorale iradiate sau tratate cu inhibitori mitotici pot proteja organismul faţă de impulsul ulterior cu aceleaşi celule maligne viabile. Dezvoltarea unei tumori maligne are nevoie de acţiunea unui agent oncogen şi de deficienţa în răspunsul imun al gazdei.

Termenul de imunogenicitate nu este sinonim cu cel de antigenicitate, deoarece o tumoare poate să fie antigenică, adică să aibă antigene diferite de cele ale ţesuturilor normale dar, din diferite motive, să nu genereze un răspuns imun din partea gazdei, deci procesul malign respectiv este considerat drept neimunogenic [21].

Experimental s-a demonstrat că transformarea malignă a celulelor include o serie de modificări antigenice, ce constau din: pierderea specificităţii antigenice a ţesuturilor normale; câştigarea de noi proprietăţi antigenice specifice tumorii; apariţia unor antigene onco-embrionare sau oncofetale, care se găsesc normal numai în ţesutul embrionar sau fetal, dar dispar după naştere, putând reapărea în cazul dezvoltării în organism a unor tumori maligne.

Antigenele tumorale mai importante şi care ar putea fi eventual utilizate în descifrarea oncogenezei, ca şi în imunoterapia specifică antitumorală, sunt de mai multe categorii:

– antigene asociate tumorilor induse cu agenţi chimici sau cu agenţi fizici;– antigene asociate tumorilor induse viral;– antigene asociate tumorilor spontane;– antigene oncoembrionare sau oncofetale [21].Antigenele tumorilor induse chimic, prin substanţe carcinogene, sau fizic, prin iradiere,

sunt antigene unice pentru fiecare tumoare. Astfel, o tumoare indusă cu metilcolantren prezintă antigene tumorale diferite de antigenele oricărei alte tumori induse tot cu aceeaşi substanţă. Dacă se induc la acelaşi animal tumori cutanate în două locuri diferite, cele două tumori sunt antigenic deosebite [47]. Aspectele sunt similare şi în hepatocarcinoamele induse cu N-acetilaminofluoren, în sarcomul indus cu hidrocarburi aromatice, precum şi în tumorile induse cu agenţi fizici, cum ar fi cele produse prin implantare de celofan sau prin iradiere [6]. Există

93


dovezi că agenţii chimici activează un virus care devine carcinogen [112]. Detectarea antigenelor prin anticorpi monoclonali se foloseşte în diagnosticul unei mari varietăţi de tumori umane, iar în medicina veterinară la limfoamele feline.

Anticorpii monoclonali pot fi utilizaţi atât în diagnostic, cât şi în terapia oncologică, fie nemodificaţi, folosind de exemplu anticorpii antiidiotip, fie după cuplare cu agenţi citotoxici sau cu izotopi radioactivi [121].

Antigenele tumorilor induse viral sunt antigene comune tuturor tumorilor induse cu acelaşi virus, indiferent de tabloul lor morfologic.

Virusurile oncogene ADN determină în special apariţia de antigene induse (virusurile Papova şi Adeno), mai rar antigene structurale (virusul SV 40) sau oncofetale (herpesvirusurile).

Antigenele comune induse de virus apar prin virusuri oncogene ADN, în care caz antigenele sunt sintetizate pe baza informaţiei genetice conţinute în genomul virusului, care va fi integrat în genomul celulei sub formă de provirus. În nucleul celulelor transformate se evidenţiază antigene T (Thomsen-Friedenreich, evidenţiat în carcinoamele umane), iar pe membrane antigenul tumoral specific de transformare. Antigenele induse viral nu sunt componente ale structurii virusului, ci pot fi produsul unor gene virale necesare doar asamblării corpului virusului. Reacţiile imune dirijate contra acestor antigene nu conferă animalului imunitatea antivirală şi, invers, prezenţa anticorpilor antivirali (neutralizanţi) nu protejează animalul faţă de tumoarea indusă cu acelaşi virus (în transformarea tumorii provenită de la un animal singen). În boala Marek, herpes-virusul produce limfoproliferări cu aspect malign, iar răspunsul pozitiv după vaccinare subliniază rolul imunosupravegherii în prevenirea transformării limfomatoase a bolii [21].

Virusul papilomatozei poate produce tumori ale tractului digestiv (BPV-4) sau la nivelul vezicii urinare (BPV-2). Se preconizează că pe baza tehnicii de recombinare a ADN să se utilizeze virusurile papiloma la realizarea unor vaccinuri antivirale [150].

Antigenele virale structurale sunt întâlnite inconstant, ca un eveniment rar în transformarea malignă a celulelor prin virusuri cu ADN.

Antigenele oncofetale sunt determinate de herpesvirusuri, dintre care cel mai cunoscut este virusul Epstein-Barr incriminat în etiologia unor tumori maligne umane.

Virusurile oncogene ARN, oncornavirusuri sau retrovirusuri, determină tumori conţinând în special antigene virale structurale, componente ale virionului, mai rar antigene induse şi antigene oncofetale.

Antigenele tumorale structurale apar pe membrana celulelor maligne şi pot funcţiona şi ele atât ca TSTA (antigene de transplant specifice tumorii) în respingerea transplantelor tumorale, cât şi ca TSSA (antigene tumorale de transplantare pe suprafaţa membranei), în inducerea formării de anticorpi, descrise în leucemia murină.

Antigenele induse de virus, întâlnite mai rar în tumorile determinate de retrovirusuri, funcţionează ca TSTA şi au fost descrise în leucemia murină, felină şi aviară. În timpul replicării lor, retrovirusurile formează o copie de ADN sau provirus a genomului de ARN. Acest retrovirus migrează în nucleu şi devine integrat în ADN cromozomal, unde va fi transcris şi tradus în proteine. Provirusurile endogene se găsesc în multe animale, dar rămân nemanifestate; la unele specii, exemplu la pisici, elementele endogene suferă o recombinare cu virusuri exogene transmise orizontal [121].

Antigenele tumorilor spontane se consideră că nu sunt antigene specifice sau chiar dacă ele există sunt foarte slabe, neimunogene, inocularea anterioară a celulelor maligne la animale singene nu determină respingerea transplantelor provenite din aceeaşi tumoare

94


spontană. Reacţiile de respingere obţinute până în prezent la tumorile spontane nu sunt altceva decât artefacte experimentale [35].

Tumorile spontane ale animalelor cu antigene oncofetale dovedesc faptul că celulele maligne sunt distruse de limfocitele animalelor gestante normale, sensibilizate la antigenele embrionare. Antigenele tumorilor spontane, deşi sunt slabe, pot determina un răspuns imun, fapt demonstrat folosind celule tumorale iradiate sau tratate cu glutaraldehidă, provenite numai de la primipare [48].

Antigenele oncofetale (oncoembrionare) sunt prezente, în mod normal în dezvoltarea ontogenetică a organismului, în stadiul embrionar şi fetal, fiind absente în perioada adultă. Aceste antigene sunt codificate de informaţii existente în genomul celulei anterior malignizării şi nu de informaţii aduse din exterior (ca în cazul oncogenezei virale) sau provenite din modificările genomului, prin mutaţii determinate de carcinogeni chimici.

Apariţia acestor antigene rezidă din activarea genelor ce le codifică, aceste gene fiind active numai în stadiile de dezvoltare embriofetală a organismului. În perioada de adult a organismului, aceste gene sunt reprimate devenind inactive. În cazul malignizării celulelor (spontan, prin iradiere, carcinogeni sau virusuri oncogene) are loc activarea acestor gene care încep să funcţioneze şi să codifice formarea de antigene oncofetale [21].

Antigenele oncofetale au localizări diferite şi generează răspunsuri imune diferite:– antigenele de pe membrana celulelor, dacă sunt recunoscute ca non self, pot provoca

reacţie de respingere a tumorii;– antigene intracelulare, neputând fi decelate, nu provoacă reacţii de distrugere, decât în

condiţii speciale;– antigene circulante solubile, provenite prin eliberarea celor intracelulare sau prin

exfolierea celor de pe membrană, nu influenţează soarta tumorii, deoarece nu rămân cantonate la locul producerii lor. Dar, sunt deosebit de utile în stabilirea diagnosticului malignităţii, prezenţa lor în sânge putând fi evidenţiată cu anticorpi specifici.

Antigenele oncofetale diferă în funcţie de diferenţierea ţesutului embrionar sau a ţesutului malign la adult, dar şi în funcţie de originea ţesuturilor, endo-, ecto- sau mezodermică. Aceste antigene pot fi evidenţiate în ser şi se modifică cu evoluţia bolii, ceea ce face să fie considerate markeri.

Antigenele oncofetale, cele mai cunoscute la om, sunt: antigenul carcinoembrionar (CEA); alfafetoproteina (AFP); gammafetoproteina (gamma FP); alfa-2-H-globulina sau alfa-2-feroglobulina hepatică (α2H-Fe); antigenul gammafetal (γ-FA); antigenul fetal comun (CoFA); prealbumina-1-umană embrionară (EPA-1); globulina T (TAL); antigenul oncofetal pancreatic (POA); antigenul polipeptidic tisular (TPA); antigenul Tennesse (TAG).

Prin teste imunologice au fost evidenţiaţi şi alţi markeri, cum sunt: gonadotrofina corionică umană (HCG); izoenzima II a galactozil-transferazei (GT-II); fosfataza alcalină placentară (izoenzima Regan); fosfataza acidă prostatică; izoenzima serum creatin-kinazei (CK-BB); aldolaza fetală; transferaza dezoxinucleotidică terminală (TdT); hemoglobina F.

Prin anticorpii monoclonali au fost evidenţiate şi alte antigene cu valoare în diagnosticul clinic şi histopatologic, care sunt antigene tumor-asociate şi de diferenţiere [21].

***

Mecanismele apărării antitumorale sunt complexe, implicând o anumită succesiune de evenimente, cum ar fi activarea unor factori, dintre care unii posedă capacităţi de recunoaştere, alţii de distrugere şi în acelaşi timp mobilizarea unor relaţii de intercooperare şi de reglare a tuturor fenomenelor implicate. Recunoaşterea antigenelor străine este realizată de celule imunodependente cu receptori pentru antigene, cum sunt limfocitele T şi B, în prezenţa

95


şi cu ajutorul macrofagelor. Limfocitele sensibilizate de antigen ajung în organele limfatice periferice: limfonoduli, splină, amigdale, plăci Peyer etc., unde se transformă blastic şi proliferează, dând fiecare naştere unei clone de limfocite activate. Acestea, prin eliberarea limfokinelor, recrutează şi activează şi alte celule în vederea distrugerii antigenului împotriva căruia au fost direcţionate [21].

Elementele efectoare cuprind celule T efectoare, citotoxice (limfocite T citotoxice), celule K, celule NK şi celule fagocitare – macrofage – activate şi armate, într-o măsură mai redusă, polimorfo-nuclearele. Limfocitele B acţionează prin produsele lor: anticorpi sau imunoglobuline, care au capacitatea de a distruge – în colaborare cu complementul sau mai eficace în colaborare cu celulele implicate în citotoxicitatea celulară dependentă de anticorpi (ADCC) – elementele maligne. Paralel cu evoluţia răspunsului imun, au loc relaţii de cooperare între elementele efectoare şi cele de recunoaştere, ca şi interacţiuni reglatoare, cu scopul asigurării funcţionării adecvate a mecanismelor imunologice, prin intensificarea sau dimpotrivă prin limitarea lor. Reglarea acestor mecanisme complexe se poate face:

– direct, efectuată de limfocitele T reglatoare: ajutătoare (Th sau helper) şi supresoare (TS3) şi de macrofage;

– indirect, prin intermediul mediatorilor chimici sintetizaţi de celulele imune: limfokine, sintetizate de limfocite; monokine, elaborate de monocite; anticorpi antiidiotip, sintetizaţi de limfocite împotriva receptorilor pentru antigen [21].

BIBLIOGRAFIE

1. ADAMEŞTEANU, CONSTANŢA, JIDUC A., COTIGA C., 1959 – Aflatoxina, Mh. Vet. Med., 23, 730–735.

2. ADAMS, S.E.I., 1974 – Hepatotoxic Activity of Plant Poisons and Mycotoxins in Domestic Animals, Vet. Bull., 44, 767–776.

3. ALBERTS, B., BRAY D., LEWIS J., RAFF M., ROBERTS K., WATSON J., 1994 – Molecular biologiy of the cell, Third Ed. Garland Pub. Inc., New-York.

4. ALLEN, R.T.M., HUNTER W.J., AGRAWD D.K., 1997 – Morphological and biochemical characterization and analysis of apoptosis, J. Pharmac. Toxic. Methods, 37, 215–218.

5. ARDENS, M.J., MORRIS R.G., WYLLIE A.H., 1991 – Apoptosis: mechanisms and roles in pathology, Int. Rev. Exp. Pathol., 32, 223–254.

6. ARCHER, M.C., 1987 – Chemical Carcinogenesis, în The Basic of Oncology, Ed. Tannock şi Hill, Pergamon Press, New-York, 89–105.

7. ARCOS, J.C., ARGUS M.F., 1974 – Chemical Induction of Cancer, II, Academic Press, New-York, 176.

8. ARCOS, J.C., WOO Y., ARGUS M.F., 1982 – Chemical Induction of Cancer, Academic Press, New-York, 148.

9. ARENDS, M.I., MORRIS R.G., WYLLIE A.H., 1990 – Apoptosis. The Role of the Endonuclease, Am. J. Pathol., 136 (3), 593–608.

10. ARENDS, M.I., WYLLIE A.H., 1991 – Apoptosis – mechanisms and roles in pathology, Int. Rev. Exp. Pathol., 32, 253–254.

11. BABA, A.I., 1995 – Apoptoza, Rev. Rom. Med. Vet., 5 (2), 181–188.12. BABA, A.I., 1999 – Neoplasm’s Classification in animals, Rom. Rev. Comp. Onc.,

1, 36–44.13. BABISS, L.E., ZIMMER S.G., FISHER P.B., 1985 – Reversibility of progression of the

transformed phenotype in Ad-5-transformed rat embryo cells, Science, 228, 1099–1101.

14. BANNASCH, P., 1984 – Sequential cellular changes during chemical carcinogenesis, J. Cancer res. Clin. Oncol., 108, 11–22.

15. BARA, ADELA, 1980 – Compuşii N-nitrozo, agenţi cancerigeni în mediul ambiant, în Cancerul, vol. 5, Cancerul şi mediul ambiant, Cluj-Napoca, 268–283.

96

Oncologia comparată16. BARA, ADELA, 1980 – Aflatoxinele, în Cancerul, vol. 5, Cancerul şi mediul

ambiant, Cluj-Napoca, 284–292.17. BARRY, M.A., BEHNIKE C.A., EASTMAN A., 1990 – Activation of programmed cell

death (apoptosis) by cisplatin, other anticancer drugs, toxins and hyperthermia, Biochem. Pharmacol., 40, 2353–2362.

18. BASTINELLO, S. STELLA, 1983 a – A survey on neoplasia in domestic species over a 40 year period from 1935 to 1974 in the Republic of South Africa, IV Tumours occurring in equidae, Onderstepoort J. Vet. Res., 50, 91–96.

19. BASTINELLO, S. STELLA, 1983 b – A survey on neoplasia in domestic species over a 40 year period from 1935 to 1974 in the Republic of South Africa, V Tumours occurring in equidae, Onderstepoort J. Vet. Res., 50, 105–110.

20. BASTINELLO, S. STELLA, 1983 c – A survey on neoplasia in domestic species over a 40 year period from 1935 to 1974 in the Republic of South Africa, VI Tumours occurring in equidae, Onderstepoort J. Vet. Res., 50, 119–220.

21. BÂRSU, M., 1992 – Imunogenicitatea tumorală, Enciclopedia Oncologică, 19, 172–213.

22. BENER, A.P., DORN C.R., SCHNEIDER R., 1983 – Quantitative index for diagnostic surveillance of neoplasms in dogs, Am. J. Vet. Res., 44, 395–398.

23. BERENBLUM, I., 1982 – Sequential aspects of chemical carcinogenesis skin, In: Becker F.F. (ed.), Cancer: A Comprehesive Treatise, vol.1, Ed.2, Plenum Publ. Corp, New-York.

24. BERGES, R., ISCHACS I.T., 1993 – Programming events in the regulation of cell proliferation and death, Clin. Cham, 39, 356–361.

25. BISCHOFF, J., 1997 – Cell adhesion and angiogenesis, J.Clin. Invest. 100:37–39.26. BISOP, J.M., 1983 – Cellular oncogenes and retroviruses, Ann. Rev. Biochem., 52,

301–354.27. BISSONNETTE, R.P., ECHEVERRI F., MAHBOUBLI A., GREEN D.R., 1992 – Apoptotic

cell death induced by c-myc is inhibied by Bcl-2, Nature, 359, 552–554.28. BLOUNT, W.F., 1961 – Turkey x disease and the labelling of poultry fords, Vet.

Res., 73, 227–230.29. BOS, J.L., FEARON E.R., HAMILTON S.R., 1987 – Prevalence of ras gene mutations

in human colorectal cancers. Nature, 327, 293–297.30. BOURGOIN, J.J., 1972 – Les canceres spontanés des animaux, Bull. Soc. Sci. Vét.

Méd. Comp. Lyon, 4, 307–314.31. BRODEUR, G.M., SEEGER R.C., SCHWAB M., 1984 – Amplification of N-myc in

untreated human neuroblastomal correlates with advanced desease stage, Science, 224, 1121–1124.

32. BRODEY, R.S., 1970 – Canine and feline neoplasia, Adv. Vet. Sci. Comp. Med., 41, 309–354.

33. BROWN, L.F., L.VAN DE WATER, HARVEY V.S., DVORAK H.F., 1988 – Acumulation of crosslinked fibrin in healing wounds and tumor stroma, Am. J. Pathol., 130:455–462.

34. BROWN, L.F., GUIDI A.J., SCHNITT S.J., L.VAN DE WATER, K.TOGNAZZI, DVORAK H.F., 1999 – Vascular stroma formation in carcinoma in situ, invasive carcinoma and metastatic carcinoma of the breast, Clin. Cancer Res., 5:1041–1056.

35. BURSCH, W., PAFFE S., PUTZ B., BARTEL G., SCHULTE-HERMANN R., 1990 – Determination of the lenght of the histological stages of apoptosis in normal liver and in altered hepatic foci of rats, Carcinogenessis, 11, 847–853.

36. CARR, I., UNDERWOOD J.C.E., 1974 – Ultrastructure of the local cellular reaction to neoplasia, Internat. Rev. Cytol., 37, 329–247.

37. CHAKLIN, A.V., PONOMARKOV V.I., ORLOVA L.V., 1968 – Some trends in comparative oncology, Neoplasma, 15, 543–548.

38. CHIARUGI, V.L., MAGNELLI L., GALLO O., 1988 – Cox-2, inos and p-53 as play-markers of tumor angiogenesis (review), Int. J., Mol. Med., 2:715–719.

97

Oncologia comparată, generalităţi39. CHIRICUŢĂ, I., M.CRIŞAN, 1984 – Imunologia tumorilor maligne, în Cancerologie,

red. Chiricuţă, Ed. Medicală, Bucureşti, vol. I, 594–682.40. COHEN, D., REIF J.S., BRODEY R.S., KEISER H., 1974 – Epidemiological analysis of

the most prevalent sites and types of canine neoplasia observed in a Veterinary hospital, Cancer Res., 34.

41. COIGNOUL, F.L., BERTRAM T.A., CHEVILLE N.F., 1989 – Pathologie Générale Comparée, Ed. Derouaux–Ordina, Liège.

42. COLLINS, M.K.L., RIVAS A.L., 1993 – The control of apoptosis in mammalian cells, TIBS, 18, 111–118.

43. COLOMBEL, M., OLSON C.A., BUTTYAN P.Y.R., 1992 – Hormon-regulated apoptosis results from reentry of differentiate prostate cells onto a defective cell cycle, Cancer Res., 52, 4313–4319.

44. COOPER, G.M., 1982 – Celluar transforming genes, Science, 213, 801–807.45. COOPER, D., SCHERMER A., SUN T.T., 1985 – Biology of disease. Classification of

human epithelia and their neoplasms using monoclonal antibodies to keratins. Strategies, applications and limitations. Labor. Invest, 52, 243–256.

46. CORY, S., 1994 – Fascinating death factor, Nature, 367, 317–318.47. COTCHIN, E., BAKER-SMITH J., 1975 – Tumours in horses encounterred in an

abatoir survey, Vet. Rec., 97, 339–342.48. COTCHIN, E., 1977 – A general survey of tumours in the horse, Equine Vet. J., 9,

16–21.49. COTCHIN, E., 1984 – Veterinary oncology: a survey, J. Pathol., 142, 101–125.50. CRESPIN, G.J., 1968 – Contribution a l’étude des tumeurs chez les petites ruminants

domestiques, Thèse, Ecol National Vétérinaire de Toulouse. 51. CRIŞAN, M., 1984 a – Oncogeneza virală, în Cancerologie, sub red. Chiricuţă, Ed.

Med., Bucureşti, vol. I, 343–389. 52. CRIŞAN, M., 1984 b – Virusurile oncogene umane, în Cancerologie, sub red.

Chiricuţă, Ed. Med., Bucureşti, vol. I, 390–480.53. DAVID, H., 1986 – Malignität, Malignisierung, malignezellen, Zeitch. Klin. Med.,

41 (14), 1029–1037.54. DĂNĂILĂ, L., ALECU M., COMAN G., 1999 – Apoptoza, moartea celulară programată,

Ed. Acad. Române, 264–295.55. DESTEXHE, E., 1994 – Morphologie et biologie de tumeurs mammaires de la

chienne, Thèse, Université de Liège.56. DESTEXHE, E., JAQUINET E., COIGNOUL F., 1993 – Asolement et caractérisation

d'une lignée cellulaire canine établie par transplantations séries sur souris nude et in vitro d'un fibrosarcome mammaire, Ann. Méd. Vét., 137, 267–271.

57. DICULESCU, I., ONICESCU D., 1987 – Histologie medicală, Ed. Med., Bucureşti, 154–158.

58. DIPASQUALE, B., YOULLE R.J., 1992 – Programmed Cell Death in Heterokaryons. A study of the Transfer of Apoptosis Between Nuclei, Am. J. Pathol., 141 (6), 1471–1479.

59. DIVE, C., HICKMAN J.A., 1991 – Drug-target interactions: only the first step in commitment to a programmed cell death?, Br. J. Cancer, 64, 192–196.

60. DONALD, M.C., MUNN D.M.L., JAIN R.K., 2000 – Vasculogenic mimicry: how novel, how convincing and how significant? Am. J. Pathol., 156:383–388.

61. DORN, C.R., 1976 – Epidemiology of canine and feline tumors, J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 12, 307–334.

62. DORN, C.R., PRIESTER W.A., 1976 – Epidemiologic analysis of oral and pharyngeal cancer in dogs, cats, horses and cattle, J. Am. Vet. Med. Assoc., 169, 1202–1206.

63. DORN, C.R., PRIESTER W.A., 1987 – Epidemiology, în Veterinary Cancer Medicine 2nd ed. Theilen and Madewell, Lea & Febiger, Philadelphia, 27–52.

64. DUESBERG, P.H., 1985 – Activated protooncogenes sufficient or necessary for cancer? Science, 228, 669–675.

98

Oncologia comparată65. DUVALL, E., WYLLIE A.H., 1986 – Death and the cell. Immunol. Today, 7, 115–119.66. EDGINGTON, S.M., 1993 – Looking death in the eye: apoptosis and cancer research,

Biotechonology, 787–792.67. ESCUDERO, A., MARTINEZ J.M., ESPINOSA J., SÁNCHEZ A., 1982 – Casuistica e

incidencia tumoral en los animales domesticos, An. Fac. Vet. Léon, 28, 29–37.68. FAN, T.P., R.JAGGAR, R.BICKNELL, 1995 – Controlling the vasculature: angiogenesis,

antiangiogenesis and vascular targeting of gene therapy, Trends. Farmacol. Sci., 16:57–66.

69. FERNANDEZ-SARABIA, M.I., BISCHOFF I.R., 1993 – Bcl-2 associates with the ras-related protein R-ras p23, Nature, 366, 274–275.

70. FIDLER, I.J., 1973 – Selection of succesive cell lines for metastasis, Nature, 242, 148–149.

71. FOLBERG, R., HENDRIX M.J.C., MANIOTIS A.J., 2001 – Vasculogenic mimicry and tumor angiogenesis, Pathol. and Opthalmol., Am. J. Pathol., 156 (2):361.

72. FORRESTER, K., ALMOGUERA C., HAN K., 1987 – Detection of high incidence of K-ras oncogenes during human colon tumorigenesis, Nature, 327, 198–303.

73. FUKUDA, K., KOJIRO M., CHIU J.F., 1993 – Demonstration of Extensive Chromatin Cleavage in Transplanted Morris Hepatoma 7777 Tissue: Apoptosis or necrosis?, Am. J. Pathol., 142 (3), 935–946.

74. GABBERT, 1984 – Invasionsmechansmen maligner Tumoren. Verh. dt. Ges. Pathol., 68, 18–32.

75. GARETT, C.T., 1987 – Oncogenes, Clin. Chim. Acta., 156, 1–40.76. GĂLDEAN, D., VOICULEŢ N., 1992 – Sisteme celulare folosite în cercetările de

cancerogeneză experimentală şi în testarea potenţialului cancerigen al substanţelor chimice. Biologia animalului de laborator şi oncologie comparată, vol. 19, 251–270.

77. GENTILE. J.M., BROWN S., AARDEMA M., CLARK D., BLANKESPOOR H., 1985 – Arch. Environ. Health, 40, 5–10.

78. GHERGARIU, S., BABA A.I., GIURGIU G., SPÎNU O., 1988 – Observaţii morfoclinice şi de laborator în două episoade de suspiciune de ochratoxicoză la porc, Rev. Zoot. Med. Vet., 32 (12), 28–34.

79. GHERGARIU, S., 1995 – Nutriţia şi carcinogeneza, în: Patologia nutriţională şi metabolică a animalelor, sub red. S.Ghergariu, Ed. Med. Vet., Bucureşti.

80. GHILEZAN, 1992 – Oncologie generală, Ed. Medicală, Bucureşti.81. GIAVAZZI, R., ALESSANDRI G., SPREAFICO F., GARATTINI S., MANTOVANI A., 1980 –

British J. Cancer, 42, 462–470.82. GIRAUDO, E., PRIMO L., AUDERO E., GERBER H.P., KOOLWIJK P., SOKER P.,

KLAGSBRUN M., FERRARA M., BUSSOLINO N., 1998 – Tumor necrosis factor alpha regulates expression of vascular endothelial growth factor receptor – 2 and of its receptor neuropilin – 1 in human vascular endothelial cells, J.Biol. Chem., 273:22218–22135.

83. GOLDSTEIN, P., 1991 – Mort programmé et terrain cellulaire, Médecine Science, 7, 681–688.

84. GRANDJOVAN, S., I.HENRY, 1988 – Remaniements génomiques et cancérogénèse, Théories fonctionnelles en vigueur. Les antioncogènes, Ann. Méd. Inst., 139, 258–264.

85. HAMMERSEN, F., ENDRICH B., MESSMER K., 1985 – The fine structure of blood vessels. Participations of nonendothelial cells in tumor angiogenesis, Int. J. Microcirc. Clin. Exp., 4:31–43.

86. HARRIS, H., 1985 – Supression of malignancy in hybrid cells, J.Cell. Sci., 79, 83–94.87. HOLLOWOOD, K., MACARTNEY J.C., 1991 – Reduced apoptotic cell death in

folicular lymphoma, J. Pathol., 163, 337–342.88. HUEBNER, R.M., TODARO G.J., 1969 – Oncogenes or RNA tumor viruses as

determinants of cancer, Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 64, 1087–1094.89. HUEPER, W.C., 1963 – Environmental Carcinogenes in Man and Animals, Annales

99

Oncologia comparată, generalităţiof the New-York Academy of Sciences, 108 (3), 617–1326.

90. JACQUINET, E., BRONSENS L., WINKLER R., COIGNOUL F., 1996 – Alterations des récepteurs aux facteurs de croissance dans les processus tumoraux des épithéliums, Ann. Méd. Vét., 140, 411–420.

91. JENSEN, O.A., 1964 – Malignant melanoma of the choroid of a peculinous type: clinical manifestation by hemorrhage of the vitreous body, Arch. Ophtalmol., 72:337–340.

92. JOURDAIN, J.B., 1987 – Des genes que suppriment des cancers, Reserche, 190, 960–961.

93. JOURDAIN, J.B., 1987 – La genétique du cancer du côlon, Recherche, 193, 1389–1340.

94. JUSZKIEWICS, T., STEC J., STEFANIAK BARBARA, RAKALSKA ZOFIA, MADEJSKI Z., 1967 – Biochemical and Pathological Effects of Aflatoyin Poisoning in Ducklings, Vet. Rec., sept. 17th.

95. KAHN, A., BRIAND P., 1993 – L’apoptose, un mort programmé ou une prolifération avorté, Médecine Science, 9, 663–665.

96. KAHN, A., 1994 – Bcl-2 inhibet-il l’apoptose en s’apposant à l’action des radicaux oxygènes? Médecine Science, 10, 208–209.

97. KERBEL, R.S., 1979 – Pathol A.J., 97, 609–613.98. KERBEL, R.S., WAGHORNE C., KORCZAK B., LAGARDE A., BREITMAN M.L., 1988 –

Clonal dominance of primary tumours by metastatic cells: genetic analysis and biological implications, Cancer Survey, 7 (4), 597–629.

99. KERR, J.F.R., WYLLIE A.H., CURRIE A.R., 1972 – Apoptosis a basic biological phenomenon with wide-ranging implications in tissue kinetics, Br. J. Cancer, 26, 239–257.

100. KIM, U., BAUMLER A., CARRUTHERS C., BICHAT K., 1975 – Proc. Natl. Acad. Sci. U.S., 72, 1012–1018.

101. KNUDSON, A.G., 1985 – Hereditary cancer, oncogenes and antioncogenes, Cancer Res., 45, 1437–1443.

102. KNUDSON, A.G., 1986 – Genetics of human cancer, Ann. Rev. Genet., 20, 231–251.103. KONERDING, M.A., FAIT E., DIMITROPOULOU C., MALKUSCH W., COLITIRI D.,

PRESTA M., 1998 – Impact of fibroblast growth factor – 2 on tumor microvascular arhitecture: a tridimensional morphometric study, Am. J. Pathol., 152: 1607–1616.

104. KYPRIANOU, N., ENGLISH H.F., ISAACS J.T., 1990 – Programmed cell death during regressin of PC-82 human prostate cancer following and rogen ablation, Cancer Res., 50, 3748–3753.

105. LAI, D.Y., Y.T.WOO, 1987 – Naturally Occurring Carcinogens, Envir. Carcin. Revs (J. Environ. Sci. Health), 5 (7), 121–173.

106. LANCASTER, M.C., JEMKINS F.P., J.MC L.PHILLIP, 1961 – Toxicity associated with certain sample of ground nuts. Nature, 192, 1095–1096.

107. LANE, D.P., 1992 – p.53, guardian of thegenome, Nature, 358, 15–16.108. LENNON, S.V., MARTIN S.J., COTTERM T.G., 1991 – Dose – dependent induction of

apoptosis in human tumour cell lines by widely diverging stimuli, Cell. Prolif., 24, 203–214.

109. LEONCINI, L., M.T.DEL VECCHIO, MEGHA T., BARBINI P., GALIENI P., PILERI S., SABATINI E., GHERLINZONI F., TOSI P., KRAFT R., COTTIER H., 1993 – Correlations Between Apoptotic and Proliferative Indices in Malignant Non-Hodgkin’s Lymphomas, Am. J. Pathol., 142 (3), 755–763.

110. LIOTTA, L.A., RAO C.N., BARSKY S.H., 1983 – Tumor invasion and the extracellular matrix, Labor.Invest, 49, 636–649.

111. LIOTTA, L.A., 1984 – Tumor invasion and metastases: Role of the basement membrane. Amer. J. Pathol., 117, 339–348.

112. LIU, Y.I., IOSHUA D.E., WILLIAMS G.T., SMITH C.A., GORDON I., I.C.M.MAC LENNAN, 1989 – Mechanism of antigen-driven selection in germinal centres,

100

Oncologia comparatăNature, 342, 929–931.

113. LOEB., L.A., 1989 – Endogenous Carconogenesis: Molecular Oncology into the Twenty-first Century, Canc. Resear., 49, 5489–5496.

114. MAGNOL, J.P., S.ACHACHE, 1983 – Cancerologie vétérinaire et comparée, générale et apliquée, Melaine, S.A. Ed., Paris.

115. MAJNO, G., JORIS I., 1995 – Apoptosis, oncosis and necrosis: an overview of cell death, Am. J. Pathol., 146, 3–15.

116. MAREEL, M.M., 1980 – Recent aspects of tumor invasivenes. Internat. Rev. Exper. Pathol., 22, 65–129.

117. MAREEL, M.M., M.DE METS, 1984 – Effect of microtubule inhibitions on invasion and on related activites of tumor cells, Internat. Rev. Cytol., 90, 125–168.

118. MAY, P., MAY E., SCHWARTZ L., YONISH-ROUACH E., 1995 – Apoptose et cancer, Revue Pract., 45, 1903–1908.

119. MIALOT, M., LAGADIC MARIE, 1990 – Epidémiologie descriptive des tumeurs du Chien et du Chat, Rec. Méd. Vét., 166 (11), 937–947.

120. MIGNATTI, P., RIFKIN D.B., 1996 – Plasminogen activators and matrix metalloproteinases in angiogenesis. Enzyme protein, 49:117–138.

121. MILITARU, M., CIOBATORU E., DINESCU G., 1999 – Diferential Anatomo-pathological Diagnosis in Beningn and Malignant Tumours, Rom. Rev. Comp. Onc., 1, 70–77.

122. MILLS, J.H., NIELSEN S.W., 1967 – Age, breed and sex distribution in connecticut dogs, J. Am. Vet. Med. Assoc., 151, 1079–1083.

123. MOORE, B.B., KEANE M.P., ADDISON C.L., ARENBERG D.A., STRIETER R.M., 1998 – Cxc chemochin modulation of angiogenesis: the importance of balance between angiogenic and angiostatic members of the family, J.Investing. Med., 46:113–120.

124. MORAILLON, A., 1988 – Le chat et le virus leucemogene, Point Vétérinaire, 20, 11–27.125. MORARU, I., 1984 – Imunologie, Ed. Med., Bucureşti.126. NAGHSHINEH, R., HAGDOOST I.S., MOKHBER-DEZFUI M.R., 1991 – A retrospective

study of the incidence of bovine neoplasms in Iran. J. Comp. Pathol., 105 (2), 235–239.

127. NAU, M.M., CARNEY D.N., BATTEY J., 1984 – Amplification expression and rearrangement of c-myc and N-myc oncogene in human lung cancer, Curr. Top. Microbiol. Immunol., 113, 172–177.

128. NGUYEN, M., STRUBER N.A., BISCHOFF J., 1993 – A role for sialyl lewis – x/a glycoconjugates in capilary morfogenesis, Nature, 365:267–269.

129. NICOLSON, G.L., POSTE G., 1983 – Tumor implantation and invasion at metastatic sites. Internat. Res. exper. Pathol., 25, 77–181.

130. NICOLSON, G.L., 1984 – Cell surface molecules and tumor metastasis. Regulation of metastatic phenotypic diversity, Exper. Cell. Ress., 150, 3–22.

131. NOBEL, T.A., KLOPFER U., PERL S., NYSKA A., 1979 – Neoplasms of Domestic Mammals in Israel, Refuah Vet., 36 (1), 23–26.

132. NOGUCHI, T., ADELAIDE J., MARICS I., RAYBAUD F., O. DE LAPEYRIÈRE, BIRNBAUM D., 1987 – Les oncogenes ras actives dans les tumeurs humaines, Bull. Cancer, 74, 607–621.

133. NOWELL, P.C., 1976 – The clonal evolution of tumor cell populations, Science, 194, 23–28.

134. NOWELL, P.C., 1986 – Mechanisms of tumor progression, Cancer Research, 46, 2203–2207.

135. ONIONS, D., 1987 – Tumor Immunology, in Veterinary Cancer medicine, ed. Theilen şi Madewell, Lea & Febiger, Philadelphia, 105–120.

136. OSBORN, M., WEBER K., 1983 – Biology of disease. Tumor diagnosis by intermediate filament typing. Labor. Invest, 48, 372–394.

137. OWEN, L.N., 1980 – TNM clasification of tumours in domestic animals, OMS Geneva.138. PAPILIAN-TODORUŢIU, C., 1992 – Oncologie comparată, Enciclopedia Oncologică,

vol. 19, 350–389.

101

Oncologia comparată, generalităţi139. PARODI, A.L., 1977 – Epidemiologie du cancer du chien et du chat, Rec. Med. Vét.,

153, 723–731140. PASCOE, R.R., SUMMERS P.M., 1981 – Clinical survey of tumours and tumourlike

lesions in horses in South West Queensland, Equine Vet. J., 13, 235–239.141. PĂIŞ, V., 1995 – Biologie şi patologie celulară şi moleculară, Ed. Romfel, Bucureşti.142. PICCIOLI, A., P.PRANDONI, B.M.EWNSTEIN, S.Z.GOLDHABER, 1996 – Cancer and

venous thromboembolism, Am. Heart J., 132 (4), 850–855. 143. PINTAVORN, P. BALLERMAN B.J., 1997 – TGF – beta and the endothelium during

immune in injury, Kidney Int., 51:1401–1412.144. POSTE, G., FIDLER I.J., 1980 – The pathogenesis of cancer metastasis, Nature, 283,

139–146.145. PRIESTER, W.A., MANTEL N., 1971 – Occurence of tumors in domestic animals.

Data from 12 United States and Canadian colleges of veterinary medicine, J. Nat. Cancer inst., 47, 1333–1343.

146. PRIESTER, W.A., 1979 – Occurence of mammary neoplasms in bitches in relation to breed, age, tumor type and geographical region from which reported, J. Small Anim. Pract., 20, 1–11.

147. RAIKHLIN, N.T., 1973 – Ultrastructural organ-specificity and polymorphism of the cancer cells. Neoplasma, 20, 567–578.

148. RAFF, M.C., 1992 – Social control on cell survival and cell death, Nature, 356, 397–400.

149. RAHKO, T., 1968 – A statistical study on the tumors sof dogs, Acta Vet. Scand., 9, 328–349.

150. RĂŞINARIU, A., 1992 – Clasificarea TNM la animalele domestice, (prelucrare după Owen), Biologia animalului de laborator şi oncologia comparată, Colecţia enciclopedică, Inst. Oncologic Cluj-Napoca, vol.19, 391–423.

151. RESTUCCI, B., VICO G., MAIOLINO P., 2000 – Evaluation of angiogenesis in canine mammary tumors by quantitativ platelet cell adhesion nolecule imunohistochemistry, Vet. Pathol., 37:297–301.

152. RISAU, W., 1997 – Mecanisms of angiogenesis, Nature, 386:671–674.153. RUMMELT, V., FOLBERG R., GARDNER L.M., BECK S., KNOSP B., MONINGER T.O.,

MOORE K.C., 1994 – Three relationships between tumor cells and microcirculation using double cyanine immunolabeling, laser scanning confocal microscopy and computer assited reconstruction: an alternativ to cast corrosion preparations, J.Histochem. Cytochem, 42:681–686.

154. SALOMON, J.C., 1982 – Les métastases des cancers, La Recherche, 129, 52–60.155. SAMARUT, J., 1990 – La cooperation d’oncogènes dans la transformation celullaire,

Reprod. Nutr. Dev., 30, 361–378.156. SASCO, ANNIE, J., 1993 – Epidemiologie comparée des cancers: un concept

nouveaux, un potential d’avenir, Sci. Vét. Comp., 93 (1/2), 3–13.157. SCHIFER, R., 1987 – Supression of the neoplastic phenotype and „antioncogenes”,

Blut, 54, 257–265.158. SCHIRRMACHER, V., 1984 – Eigenschaften von Tumorzellen als Voraussetzung bei

der Metastasierung: Untersuchungen zum metastatischen Phänotyp, Veth. dt. Ges. Pathol., 68, 12–17.

159. SCHNEIDER, R., 1987 – General Considerations, în Veterinary Cancer Medicine 2nd

ed. Theilen and Madewell, Lea & Febiger, Philadelphia, 1–15.160. SLAMON, D.J., CLARK G.M., WONG S.G., 1987 – Human breast cancer: correlation

of relapse and survival with amplification of the HER-2/neu oncogene, Science, 235, 177–182.

161. SLEVIN, M., KRUPINSKI J., KUMAR S., GAFFNEY J., 1998 – Angiogenic oligosaccharides of hialuronan induced protein tyrosine kinaze activity in endotelial cells and activated a cytoplasmatic signal transduction pathway resulting in proliferation, Lab. Invest., 78:987–1003.

162. SOLARY, E., BERTRAND R., POMMIER Y., 1993 – Le rôle de l’apoptose dans la

102

Oncologia comparatăgenèse et le traitement du cancer, Médecine Science, 9, 667–675.

163. SPANDIDOS, D.A., KERR I.B., 1984 – Elevated expresion of the human ras oncogene family in premalignant and malignant tumours of the colorectum, Br. J. Cancer, 49, 681–688.

164. SPANDIDOS, D.A., 1986 – A unified theory for the development of cancer, Biosci. Rep., 6, 691–708.

165. SPANDIDOS, D.A., 1987 – Oncogene activation in malignant transformation: a study of H-ras in human breast cancer, Anticancer Res., 7, 991–996.

166. SPANDIDOS, D.A., M.ANDERSON M.L., 1989 – Oncogenes and onco-suppresor genes: their involvement in cancer, J. Pathol., 157, 1–10.

167. SUNDBERG, J.P., BURNSTEIN T., PAGE E.H., KIRKHAM W.W., ROBINSON F.R., 1977 – Neoplasms of equidae, J. Am. Vet. Med. Assoc., 170, 150–152.

168. TAKANO, Y.S., HARMON B.V., KERR J.F.R., 1991 – Apoptosis induced by mild hyperthermia in human and murine tumor cell lines: a study using electron microscopy and DNA gel electrophoresis, J. Pathol., 163, 329–336.

169. THEILEN, H.G., MADEWELL R.B., 1987 – Etiology of Cancer in Animals, în Veterinary Cancer Medicine, Lea & Febiger, Philadelphia, 13–26.

170. THOENES, W., 1973 – Zytoplasmatische Aspekte der Onkozytologie. Verth. dt. Ges. Pathol., 57, 61–81.

171. THOMAS, G., 1988 – Les gènes des maladies héréditaires prédisposant aux tumeurs, Bull. Cancer, 75, 871–878.

172. THOMPSON, B.C., 1995 – Apoptosis in the pathogenesis and treatment of disease, Science, 267, 1456–1462.

173. TOTH, B., NAGEL D., ROSS A., 1982 – Br. J. Cancer, 46, 417–420. 174. VARLEY, J.M., SWALLOW J.E., BRAMMAR W.J., 1987 – Alternations to either c-erb

B (neu) or c-myc protooncogenes in breast carcinomas correlate with poor short-term prognosis, Oncogene, 1, 423–430.

175. VARMUS, H., 1984 – The molecular genetics of cellular oncogenes, Ann. Rev. Genet., 18, 553–612.

176. VEIS, D., SORENSON C.M., SHUTTER J.R., KORSMEYER S.J., 1993 – Bcl-2 deficient mice demonstrate fulminant lymphoid apoptosis, polycystic kidneys and hypopigmented hair, Cell 75, 229–240.

177. WARREN, B.A., P.SHUBIK., 1966 – The growth of the supply tumor transplants in the hamster cheek pouch, Lab. Invest., 15:464–478.

178. WEISBURGER, J.H., 1976 – Environmental cancer, J.Occupat. Med. 18, 245–252.179. WHEELOCK, E.F., ROBINSON M.K., 1983 – Biology of disease. Endogenous control

of the neoplastic process. Labor. Invest., 48, 120–139.180. WILLIAMS, A.R.W., PIRIS J., SPANDIDOS D.A., WYLLIE A.H., 1985 –

Immunohistochemical detection of the ras oncogenes p.21 producet in an experimental tumour and in human colorectal neoplasms, Br. J. Cancer, 52, 687–693.

181. WILLIAMS, G.T., SMITH C.A., SPOONCER E., DEXTER T.M., TAYLOR D.R., 1990 – Haemopoietic colony stimulating factors promote cell survivall by suppresing apoptosis, Nature, 343, 76–78.

182. YAMASAKI, H., 1988 – Multistage carcinogenesis: implications for risk estimation, Cancer Metast. Rev., 7, 5–18.

183. YOSHIDA, S., ONO M., SHONO T., IZUMI H., ISHIBASHI T., SUZUKI H., KUWANO M., 1997 – Involvenet of interleukin – 8, vascular endothelial growth factor and basic fibroblast growth factor in tumor necrosis factor alpha – dependent angiogenesis, Mol. Cell, 17:4017–4023.

184. ZYCHLINSKY, A., SANSONETTI P.J., 1994 – Les bactéries et la mort cellulaire programmée, Recherche, 25 (264), 444–445.

103

Date post:	28-Dec-2015
Category:	Documents
Upload:	crina-gherghel
View:	87 times
Download:	2 times

1. Material Bibliografic Oncologie

Documents