+ All Categories
Home > Documents > 7 oncologie

7 oncologie

Date post: 30-Jan-2016
Category:
Upload: alin-feiereisz
View: 304 times
Download: 3 times
Share this document with a friend
Description:
colon
37
8. CANCERELE CUTANATE ŞI MELANOMUL MALIGN Cancerele cutanate Termenul de cancere cutanate include : - carcinomul bazocelular - carcinomul spinocelular - carcinoamele intermediare, mixte sau anexiale Epidemiologie : Cancerele cutanate sunt printre cele mai frecvente tumori maligne, reprezentând 20% din totalul cancerelor. Adevărata incidenţă a cancerelor cutanate este dificil de apreciat datorită raportărilor deficitare. Pe primul loc se situează carcinomul bazocelular ( 65% ), fiind urmat de carcinomul spinocelular ( 25% ). Cu toate că incidenţa acestor cancere este ridicată, ele determină numai 0,1% din totalul deceselor prin boala neoplazică. În 95% din cazuri se dezvoltă pe regiunile expuse la soare : faţă ( 90% ) şi regiunea dorsală a mâinilor ( 5% ). În general, cancerele cutanate sunt mai frecvente la polulaţia albă, rare la polulaţia neagră şi mult mai rare la polulaţia de rasă galbenă. Carcinomul bazocelular reprezintă tumora malignă cea mai frecvenţă a pielii, reprezentând 75 – 84% din neoplaziile 273
Transcript
Page 1: 7 oncologie

8. CANCERELE CUTANATE ŞI MELANOMUL MALIGN

Cancerele cutanate

Termenul de cancere cutanate include :

- carcinomul bazocelular

- carcinomul spinocelular

- carcinoamele intermediare, mixte sau anexiale

Epidemiologie :

Cancerele cutanate sunt printre cele mai frecvente tumori maligne, reprezentând 20% din

totalul cancerelor. Adevărata incidenţă a cancerelor cutanate este dificil de apreciat datorită

raportărilor deficitare. Pe primul loc se situează carcinomul bazocelular ( 65% ), fiind urmat de

carcinomul spinocelular ( 25% ). Cu toate că incidenţa acestor cancere este ridicată, ele

determină numai 0,1% din totalul deceselor prin boala neoplazică.

În 95% din cazuri se dezvoltă pe regiunile expuse la soare : faţă ( 90% ) şi regiunea dorsală a

mâinilor ( 5% ).

În general, cancerele cutanate sunt mai frecvente la polulaţia albă, rare la polulaţia neagră şi

mult mai rare la polulaţia de rasă galbenă.

Carcinomul bazocelular reprezintă tumora malignă cea mai frecvenţă a pielii, reprezentând

75 – 84% din neoplaziile pielii şi 10 – 13 % din totalul neoplaziilor şi a stărilor precanceroase.

Carcinomul spinocelular survine mai frecvent la persoanele în vârstă ce prezintă leziuni

cutanate datorită radiaţiilor solare.

Factori de risc :

1. Expunerea la radiaţiile solare :

Radiaţiile U.V. ale spectrului solar şi în special cele din banda beta cu lungime de undă

mijlocie (280-320 nm) constituie de departe cel mai important dintre stimulii carcinogeni în

apariţia epitelioamelor cutanate. Între intensitatea radiaţiei U.V. solare, ce se accentuează

progresiv cu scăderea latitudinii geografice şi morbiditatea prin carcinoame şi precanceroze

273

Page 2: 7 oncologie

cutanate la rasa albă există o relaţie direct proporţională. Valorile frecvenţei acestor manifestări

morbide se dublează cu fiecare descreştere a latitudinii cu 8-9 grade.

2. Expunerea la radiaţiile ionizante :

Radiaţiile ionizante reprezintă un alt factor de risc, deoarece în condiţiile în care se depăşeşte

limita maximă admisibilă, determină radiodermite cronice. Situaţii de acest fel se realizează fie

prin iradieri repetate, cumulative, cu caracter profesional, în special la radiologi, fie prin

efectuarea de examene prea frecvente în scop de radiodiagnostic şi cel mai adesea după aplicaţii

radioterapeutice repetate, necontrolate, ce ajung să însumeze cantităţi ce depăşesc doza globală

permisă. Radiodermitele cronice se pot maligniza în circa 24% din cazuri, cu apariţia, în special,

de carcinoame spinocelulare, mai rar bazocelulare.

3. Keratoza senilă :

Keratozele solare (senile) care apar pe părţile descoperite, aproape exclusiv pe faţă, frunte şi

urechi, cu predilecţie la cei blonzi care prin natura profesiei sau datorită unor obiceiuri se expun

excesiv la radiaţiile solare. Sunt mici plăci keratozice debutând printr-o pată roz sau uşor

pigmentată în brun, aspră la pipăit, prost delimitată. Sunt de obicei multiple, dar malignizarea lor

este inconstantă, multe din ele putând evolua ca atare indefinit. Malignizarea se traduce prin

accentuarea hiperkeratozei, fisurare, infiltrarea bazei, ulcerare. Uneori hiperkeratoza este

exuberantă realizând aspectul de “corn cutanat”. La unii subiecţi cu keratoze numeroase pot

surveni epitelioame multiple, concomitente sau succesive, fie bazocelulare, fie spinocelulare.

4. Xeroderma pigmentosum :

Xeroderma pigmentosum este o afecţiune cu transmitere genetică , caracterizată printr-o

hipersensibilitate a pielii la lumina solară şi apariţia de zone multiple de refacere epidermică,

putând antrena degenerescenţa neoplazică.

5. Imunosupresia :

Imunosupresia se asociază cu creşterea incidenţei cancerelor cutanate.

Examenul clinic :

Carcinomul bazocelular:

A) Forme ulcerate ( endofitice ) :

Epiteliomul ulcerat (ulcus rodens) : debutează adesea printr-o mică ulceraţie “în zgârietură

de unghie” care se extinde lent fără a avea un chenar perlat vizibil; adesea i se minimalizează

importanţa rămânând multă vreme nediagnosticat. Evoluţia făcându-se endofitic, se ajunge uşor

la forme extensive şi tenebrante. Localizările elective sunt: nasul şi regiunile imediat vecine, în

special unghiul intern al ochiului, şanţul nazogenian, buza superioară, pielea capului, urechile

(inclusiv conductul auditiv).

274

Page 3: 7 oncologie

Fig. 8 – 1 : Epiteliom bazocelular ulcerat

Epiteliomul perlat ulcerat : debutează printr-o perlă translucidă alb-roz sau cenuşie, sau mai

multe perle grupate, care prin extensie periferică menajează o arie centrală deprimată care se

ulcerează. Evoluţia este lentă, cu extensie printr-un chenar perlat sau continuu translucid şi cu

adâncirea ulceraţiei, care mai târziu prezintă zone de cicatrizare. Sediile preferenţiale sunt: faţa,

marginea liberă a pleoapei inferioare şi regiunea dorso-lombo-sacrată, pe radiodermite termice

uşoare.

Epiteliomul plan cicatricial : are ca sedii elective pielea capului, fruntea, gâtul, mai rar alte

regiuni. Debutează printr-un epiteliom perlat, care însă evoluează foarte lent spre ulcerare

centrală. Pe măsură ce se extinde, ajungând după ani de zile la dimensiuni de 10-20 cm sau chiar

mai mult, placardul epiteliomatos capătă contururi neregulate, policiclice iar centrul se

cicatrizează prezentând un epiderm subţiat, atrofic şi glabru; marginile sunt marcate prin ulceraţii

alungite, discontinue, dispuse liniar în periferia placardului cicatricial. Această formă de

bazaliom este extrem de rezistentă la diferite tratamente şi extrem de recidivantă, practic

imposibil de vindecat definitiv. Adesea recidivele se produc chiar la nivelul grefelor aplicate,

ajungându-se la un epiteliom terebrant (al ochiului sau urechii).

Epiteliomul terebrant : nu este o formă primară a epiteliomului bazocelular. El provine

secundar din evoluţia unora din celelalte tipuri de bazalioame ulceroase, care survin la subiecţi

predispuşi, având anumite localizări şi un caracter extrem de recidivant. Localizările care

favorizează evoluţia spre un epiteliom terebrant sunt cele din regiunile de vecinătate a orificilor

sau cavităţilor naturale: nazală, nazogeniană, periorbitară (în special unghiul intern al ochilor),

periauriculară şi peribucală. Evoluţia spre interiorul acestor cavităţi face dificilă, practic

imposibilă abordarea lor terapeutică, conducând prin diversele complicaţii la exitus.

275

Page 4: 7 oncologie

Fig. 8 – 2 : Epitelioame bazocelular terebrante

B) Forme vegetante ( exofitice ) :

Forma nodular-globuloasă : este reprezentată de o tumoare rotundă emisferică, mai rar cu

relief uşor neregulat, de 1-2 cm, iniţial neulcerată, gălbuie-roz sau uşor pigmentată, molatică, cu

suprafaţa presărată de teleangiectazii, ulterior putându-se uşor ulcera. Se localizează preferenţial

pe nas şi obraji.

Forma lobulară (polilobulară, multinodulară): este constituită dintr-un placard tumoral

translucid, gălbui sau roz, proeminent, de câţiva centimetrii cu contururi neregulate şi suprafaţa

mamelonată, ulcerată parţial, ulterior total. Localizarea uzuală este pe faţă.

276

Page 5: 7 oncologie

Forma vegetantă este reprezentată de tumori proeminente de dimensiuni variabile care

debutează prin leziuni nodulare sau polilobate care se extind lent ulcerându-se precoce şi

proliferând în înălţime şi lateral. Localizările frecvente sunt: faţa, trunchiul şi pielea capului.

C) Forme superficiale :

Epiteliomul eritematoid : se prezintă ca o mică placă eritematoasă sau eritemato-

scuamoasă, bine delimitată, de 2 – 3 cm, mimând un lupus eritematos cronic. Se localizează

pe faţă, frunte şi mai ales pe regiunile temporale.

Fig. 8 – 3 : Epiteliom bazocelular eritematoid

Epiteliomul pagetoid : mai frecvent întâlnit, are ca localizări: trunchiul (în special spatele) şi

regiunea lombo-sacrală, rar pe membre şi gât. Aspectul clinic este caracteristic: plăci unice sau

multiple, eritematoase, atrofice, adesea cu scuame, mărginite de un chenar translucid fin,

filiform, de cele mai multe ori pigmentat, delimitând net leziunea de pielea sănătoasă. Evoluţia

este extrem de lentă, cu ulcerări tardive şi parţiale, ceea ce face ca pacientul să-şi descopere

adesea întâmplător leziunea şi să nu-i acorde importanţă.

Epiteliomul sclerodermiform : este o formă particulară, mai rar întâlnită, cu aspect clinic şi

histologic caracteristic. Se prezintă de regulă ca o placă unică, infiltrativă, de obicei deprimată,

dezvoltată profund în piele. Este de consistenţă, dură, prost delimitată, de culoare alb-gălbuie.

Evoluţia este lentă, putându-se ulcera după ani de zile. Se localizează exclusiv pe faţă, în special

pe frunte, deasupra regiunii intersprâncenoase.

Epiteliomul bazocelular pigmentat nu este o formă aparte propriu-zisă: pigmentarea este un

simplu semn care se asociază diferitelor forme de epiteliom bazocelular; astfel, teoretic oricare

din formele mai sus menţionate pot fi în unele cazuri şi pigmentate. Cel mai frecvent pigmentate

sunt formele: nodulară perlat-ulcerată şi polilobată; în cele plan-cicatriciale şi pagetoide este

pigmentat numai chenarul.

277

Page 6: 7 oncologie

Fig. 8 – 4 : Epiteliom bazocelular pigmentat

Epiteliomatoza bazocelulară multiplă se întâlneşte obişnuit la bolnavii cu: xeroderma

pigmentosum, keratoze solare multiple şi epidermodisplazie veruciformă; există însă şi forme de

epiteliomatoză bazocelulară multiplă primară în care leziunile apar diseminate pe faţă şi pe

trunchi .

Carcinoamele spinocelulare :

Epiteliomul ulcero-vegetant : debutul îl constituie fie o placă keratozică (adesea pe fondul

unei cicatrici), care poate deveni proeminentă până la aspectul de corn cutanat, fie un papilom

cornos (verucos) mică proeminenţă cu suprafaţa aspră, veruciformă. Odată format, se

caracterizează printr-o formaţiune tumorală, mai mult sau mai puţin proeminentă, cu contururi

neregulate, cu marginile parţial ulcerate şi uşor răzbuzate, creând în mod pasiv un mic şanţ la

baza de implantare. Treptat suprafaţa ulcerată şi uşor boselată se adânceşte în centrul tumorii

prin necroza ţesuturilor formând o depresiune crateriformă. Marginile pot deveni cu timpul

crenelate dezvoltându-se mai mult decât centru tumorii.

278

Page 7: 7 oncologie

Fig. 8 – 5 : Epiteliom spinocelular formă ulcero - vegetantă

Epiteliomul vegetant (conopidiform): apare în aceleaşi condiţii ca în forma precedentă, iar

după constituire se prezintă ca o formaţiune vegetantă, cu tendinţă la extindere continuă lateral şi

în înălţime; contururile devin neregulate, ca şi suprafaţa care devine mamelonată, multiboselată,

acoperită de o secreţie şi depozite având acelaş miros caracteristic. Această formă se observă mai

ales pe membre.

Forma nodulară : este reprezentată de un nodul roz neomogen cu zone albicioase, multă

vreme neulcerat, rotunjit, ajungând până la volumul unei cireşe. Apare de obicei pe faţă, urechi,

putând fi confundat cu un epiteliom bazocelular nodular, de care se deosebeşte prin consistenţa

mai fermă şi culoarea roz neomogenă.

Forma keratozică este de aspect tot nodular dar cu suprafaţa pronunţat hiperkeratozică, cor-

noasă, verucoasă. Ulterior se poate ulcera. Apare frecvent pe buza inferioară (pe fondul unei

cheilite keratozice, a unei radiodermite) şi pe mucoasa organelor genitale.

Forma ulceroasă (endofitică) : se caracterizează aparent printr-o ulceraţie, dar ale cărei

margini şi baze au o infiltraţie, în care histologic se evidenţează o proliferare tumorală. Este mai

rar întâlnită, pe unele radiodermite şi pe mucoase, fiind deseori temporizată din cauza aspectului

său înşelător.

Epiteliomatoza spinocelulară multiplă : se întâlneşte mult mai rar decât cea bazocelulară în:

xeroderma pigmentosum, keratozele solare senile şi în alte sindroame genetic determinate cu

atrofii cutanate (boala Pick-Herxheimer, sindromul Rothmund-Thompson) .

Epiteliomul spinocelular de buză :cea mai frecventă localizare la bărbaţi, favorizată de:

cheilită keratozică actinică, fisuri mediane cronice ale buzei, herpes labial, fumat cu arderea

ţigării până la capăt (arsuri repetate pe acelaş loc), tartru dentar excesiv depozitat, colţi dentari.

Pe versantul descoperit al buzei debutează cel mai adesea prin plăci cornoase, iar pe mucoasa

versantului intern prin ulceraţii, rar pe o leucoplazie.

279

Page 8: 7 oncologie

Fig. 8 – 6 : Epiteliom spinocelular de buză

Istoria naturală :

Epiteliomul bazocelular : evoluează timp îndelungat local, determină frecvent leziuni

ulcerative care duc la distrucţia organelor : nas, orbită .

Fig. 8 – 7 : Epiteliom bazocelular neglijat

Nu determină niciodată metastaze ganglionare şi numai foarte rar hematogene.

Epiteliomul spinocelular :

280

Page 9: 7 oncologie

Are o evoluţie mai rapidă, determină frecvent metastaze ganglionare

Fig. 8 – 9 : Căile de diseminare pe cale limfatică a unui epiteliom spinocelular de buză inferioară

Metastazele hematogene, în special pulmonare, sunt destul de frecvente în tumorile avansate –

locoregional.

Stadializarea :

T – tumora primară ( cancerele cutanate non – melanoame )

Tis – carcinom preinvaziv ( carcinom in situ )

To – fără existenţa tumorii primare

T1 – tumoră de cel mult 2 cm în diametrul maxim

T2 – tumoră de peste 2 cm dar nu mai mare de 4 cm în diametrul maxim

281

Page 10: 7 oncologie

T3 – tumoră mai mare de 4cm în dimensiunile maxime

T4 – tumoră ce invadează profund structurile extradermice

N – adenopatiile loco – regionale

No – fără prezenţa invaziei ganglionare regionale

N1 – cu metastaze în ganglionii limfatici regionali

Gruparea pe stadii:

Stadiu O Tis No Mo

Stadiul I T1 No Mo

282

Page 11: 7 oncologie

T2 No Mo

Stadiul II T2 No Mo

T3 No Mo

Stadiul III orice T N1 Mo

T4 No Mo

Stadiul IV orice T orice N M1

Conduita terapeutică :

Scopul tratamentului constă în obţinerea controlului local, cu cele mai bune rezultate

funcţionale şi cosmetice posibile.

În alegerea conduitei terapeutice se au în vedere următoarele elemente :

- dimensiunea tumorii

- localizarea

- tipul histologic

- opţiunea pacientului pentru o metodă terapeutică

Chirurgia :

În formele limitate intervenţia chirurgicală permite obţinerea unor rezultate excelente.

În formele extinse intervenţia chirurgicală constă în exereze largi, care pot necesita reintervenţii

ulterioare reparatorii. Marginile de excizie trebuie să fie de 0,5 – 1 cm în ţesut sănătos.

Limfadenectomia poate fi indicată în cazul formelor cu risc crescut pentru metastaze

ganglionare: carcinoame spinocelulare situate la nivelul urechii şi a mâinilor.

Radioterapia :

Radioterapia este indicată în tratamentul epitelioamelor localizate în sedii critice, în care

excizia chirurgicală ar determina mutilări şi desfigurări :

283

Page 12: 7 oncologie

Fig. 8 – 10 : Distribuţia epitelioamelor accesibile radioterapiei

Radioterapia determină o bună conservare a funcţiei şi cosmeticii regiunii, în special la

leziunile feţei din jurul ochilor, nasului şi urechilor.

Principalele metode de iradiere sunt :

- radioterapia externă

- radioterapia interstiţială

1) Radioterapia externă :

Volumul ţintă, reprezintă volumul tumoral de iradiat, împreună cu o zonă de ţesut sănătos din

jurul acestuia, având 1 – 1,5 cm lăţime, în funcţie de gradul de infiltrare al tumorii.

Calitatea radiaţiei, sau puterea de penetrare a fascicolului de radiaţii utilizat, va depinde de

gradul de extindere şi de infiltrare a tumorii :

- pentru leziunile superficiale, a căror infiltrare în profunzime nu depăşeşte 5 mm, se va

utiliza iradierea de contact tip Chaoul, cu energii de 60kV :

284

Page 13: 7 oncologie

Fig. 8 – 11 : Aparatul tip Chaoul

- electronoterapia – efectuată cu ajutorul electronilor eliberaţi de acceleratorii liniari .

Energia electronilor poate fi definită în funcţie de grosimea tisulară de tratat.

2) Radioterapia interstiţială :

Constă în implantarea unor surse radioactive sub forma unor ace sau fire metalice în focarul

tumoral.

Fig. 8 – 12 : Tehnica de implantare a acelor de Iridiu într-un cancer de buză

Urmărirea postterapeutică :

Pacienţii cu epiteioame bazocelulare vor fi examinaţi la fiecare 6 luni , timp de 5 ani. Pacienţii

cu epitelioame spinocelulare vor fi examinaţi la fiecare 3 luni în primii doi ani, iar apoi la 6 luni.

Se urmăreşte apariţia recidivelor, a metastazelor ganglionare ( în cazul epitelioamelor

spinocelulare) şi dezvoltarea unei a doua neoplazii.

285

Page 14: 7 oncologie

Melanomul malign

Melanomul malign cutanat reprezintă transformarea malignă a melanocitelor, celule de origine

neuroectodermică, ce sintetizează pigmentul melanină.

Epidemiologie :

În SUA, melanomul malign reprezintă aproximativ 5% din totalul neoplaziilor pielii, cu toate

aceste determină de 3 ori mai multe decese decât celelalte cancere ale pielii ( epitelioamele

spinocelulare şi bazocelulare ). Incidenţa melanomului malign creşte anual cu 5 – 7%, creştere

pe care o mai înregistrează numai cancerul bronhopulmonar la femei.

În Queensland, Australia, se înregistrează cea mai crescută incidenţă a melanomului malign

din lume, aproximativ 75 de cazuri la 100.000 de locuitori.

Israelul prezintă de asemenea o incidenţă crescută, de aproximativ 40 de cazuri la 100.000

locuitori.

În Uniunea Europeană incidenţa melanomului malign este de 9 cazuri la 100.000 locuitori.

Incidenţa melanomului malign este mai crescută la populaţia cu piele albă. Raportul bărbaţi/

femei este de 1,2/ 1. Grupa de vârstă cea mai afectată este de 30 – 50 ani, aproximativ 75% din

cazuri fiind diagnosticate la persoane sub 70 ani.

Factori de risc :

1. Expunerea la radiaţiile UV :

Expunerea prelungită la radiaţiile UV reprezintă un factor de risc important în dezvoltarea

melanomului malign. Incidenţa melanomului malign a crescut datorită expunerii solare mult mai

prelungite şi datorită rarefierii păturii de ozon care ecranează slab radiaţiile UV.

2. Factori ereditari :

Factorul ereditar are un rol în aproximativ 10% din cazurile de melanom malign.

Melanoamele cutanate şi oculare prezintă mai frecvent un caracter familial, survenind de

obicei la persoanele tinere, persoane care au un risc în dezvolaterea unui al doilea melanom

malign sau melanoame multiple. S-au identificat două tipuri de leziuni precursoare : nevul

displazic şi nevul congenital. Nevul displazic prezintă un risc foarte ridicat de degenerescenţă,

dacă există antecedente familiale de melanom. Nevul congenital degenerează în 20% din cazuri,

dacă are un diametru mai mare de 20mm.

3.Alţi factori :

Expunerea la substanţe chimice, radiaţii ionizante, imunosupresoare, mutaţii şi amplificări ale

oncogenelor N-ras, H-ras, Ki –ras sau P35 .

286

Page 15: 7 oncologie

Simptomatologia :

Schimbarea în dimensiune, culoare, formă şi margini ale leziunilor melanice preexistente

reprezintă un semn de malignizare. Sângerarea şi ulcerarea reprezintă semne tardive, întâlnite în

boala avansată.

Examenul clinic :

Trebuie inspectată întreaga suprafaţă corporală, inclusiv regiunea axilară, scalpul, zonele

interdigitale, cavitatea bucală, regiunea anală şi genitală. Examinarea staţiilor ganglionare

limfatice este obligatorie.

Melanomul malign poate fi detectata prin recunoastere vizuală, avand la baza regula ABCDE

de detectie:

1. asimetria leziunii ( A – asimmetry )

2. margini neregulate ( B – border )

3. culoare neomogenă ( C – colour )

287

Page 16: 7 oncologie

4. diametrul > 5mm ( D – dimension )

5. supradenivelarea ( E - elevation )

Examinări paraclinice :

1. Biopsia leziunii primare

Este indicată biopsia excizională cu margini de 1- 2mm în tegumentul normal, iar în

profunzime întreaga grosime a dermului şi ţesutul adipos subcutanat. Alegerea tehnicii de

biopsiere a leziunii cutanate diferă în funcţie de localizarea anatomică, de dimensiunea şi forma

leziunii.

2. Biopsia ganglionilor limfatici

288

Page 17: 7 oncologie

Pacienţii cu melanom malign cu ganglioini clinic măriţi şi fără dovada diseminării la distanţă

trebuie supuşi unei limfadenectomii complete a ganglionilor limfatici regionali

Pacienţii cu melanom malign cu ganglioni limfatici normali vor fi supuşi limfadenectomiei în

funcţie de grosimea tumorii :

- pacienţii cu melanoame cu grosimea cuprinsă între 1 – 4mm nu beneficiază de

limfadenectomie imediată ( nu influenţează supravieţuirea ).

- pacienţii cu vârsta < 60 , cu melanoame cu grosimea cuprinsă între 1,1 – 2 mm sunt

singurii care beneficiază de limfadenectomie .

- pacienţii cu melanoame cu grosimea > 4mm nu beneficiază de limfadenectomia

ganglionilor clinic negativi.

3.Biopsia ganglionului „ santinelă ”

Această metodă se bazează pe faptul că distribuţia limfatică a unui teritoriu converge către un

prim sau cel mult 2 – 3 ganglioni din teritoriu limfatic respectiv. Acest prim ganglion de drenaj

se numeşte ganglion „ santinelă ”.

Există două tehnici de a identifica ganglionul „ santinelă ” . Cumularea celor două metode

ajung la o rată de detecţie de 98%.

- prima metodă foloseşte colorantul albastru care este injectat intradermic la locul

tumorii primare sau adiacent. În aproximativ 5 minute se efectuează o disecţie la nivelul

regiunii bazinului limfatic şi se identifică ganglionul afectat, acesta urmând să fie

excizat.

- a doua metodă foloseşte un radionuclid care se injectează cu aproximativ 4 ore înainte

de intervenţia chirurgicală, iar în timpul operaţiei cu ajutorul unui detector gamma de

scintilaţie se identifică ganglionii invadaţi.

Ganglionul „ santinelă ” furnizează date importante diagnostice, terapeutice şi prognostice.

La pacienţii la care s-a detectat prezenţa invadării ganglionului santinelă se practică evidarea

ganglionară completă cu examinarea lor anatomopatologică.

Histopatologia :

Examenul histopatologic relevă prezenţa melanocitelor atipice, bogat pigmentate,

voluminoase, aşezate izolat sau in cuiburi mici în epiderm sau migrate dincolo de joncţiunea

dermoepidermică în funcţie de stadiul în care se află melanomul :

289

Page 18: 7 oncologie

Fig. 8 – 13 : Aspectul histopatologic al melanomului malign

Istoria naturală :

Evoluţia melanomului malign cutanat se caracterizează prin :

a) o extindere superficială radiară :

- durează mai mulţi ani

- în acestă perioadă riscul de diseminare metastatică este foarte redus

b) o fază de extindere verticală, în profunzimea straturilor pielii, corelată cu un potenţial mult

mai mare de metastazare prin invadarea vaselor sanguine şi limfatice

Stadializarea :

În melanomul malign se utilizează mai multe clasificări :

Clasificarea Clark :

- stadializarea se face în funcţie de gradul de invazie în raport cu structurile pielii :

Nivel I : tumora localizată strict intraepidermic, nu depăşeşte membrana bazală

290

Page 19: 7 oncologie

Nivel II : tumora nu depăşeşte dermul papilar

Nivel III : tumora ajunge până la interfaţa dintre dermul papilar şi reticular

Nivel IV : tumora infiltrează dermul reticular

Nivel V : tumora invadează hipodermul

291

Page 20: 7 oncologie

Clasificarea Breslow : ( ASCO 2000 )

Adoptă metoda măsurării directe în milimetrii a grosimii tumorii :

- profunzimea Breslow : < 1mm

1 – 2 mm

2 – 4 mm

> 4mm

Corelaţia între nivelelede invazie Clark şi profunzimea Breslow :

Nivel Clark Extinderea tumorii Profunzimea Breslow

Clark I tumora limitată la epiderm ( in situ) 0,1 mm

Clark II tumora invadează dermul papilar 0,1 – 1 mm

Clark III tumora extinsă dincolo de dermul papilar,

dar nu invadează dermul reticular 1 – 2 mm

Clark IV tumora invadează dermul reticular 2 – 4 mm

Clark V tumora invadează grăsimea subcutanată > 4 mm

Stadializarea TNM : ( AJCC / UICC 2002 )

T – tumora primară

To – fără evidenţa tumorii primare

Tis : hiperplazie malignă atipică, displazia melanocitară severă, leziuni neinvazive

( nivel Clark I )

292

Page 21: 7 oncologie

T1 – tumoră de 1mm sau mai puţin în profunzime

T1a – fără ulceraţie şi nivel Clark II sau III

T1b – cu ulceraţie sau nivel Clark IV sau V

T2 – tumoră mai mare de 1mm, dar nu mai mare de 2mm în grosime

T2a – fără ulceraţie

T2b – cu ulceraţie

T3 – tumoră mai mare de 2 mm, dar nu mai mare de 4 mm în grosime

T3a – fără ulceraţie

T3b – cu ulceraţie

T4 – tumoră mai mare de 4mm în grosime

T4a – fără ulceraţie

T4b – cu ulceraţie

N – adenopatii regionale

No – fără adenopatii regionale metastatice

N1 – metastază în 1 ganglion

N1a – micrometastază

N1b – macrometastază

N2 – metastază în 2 sau 3 ganglioni

N2a – micrometastaze

N2b – macrometastaze

N2c – metastaze în tranzit sau metastaze satelite fără metastaze ganglionare

N3 – 4 sau mai mulţi ganglioni metastatici, bloc adenopatic sau metastaze în tranzit sau

ganglioni – sateliţi, cu metastaze în ganglionii regionali

M – metastaze la distanţă

Mo – lipsa metastazelor la distanţă

M1 – metastaze la distanţă prezente

M1a – metastaze cutanate, subcutanate sau ganglionare la distanţă, cu valori normale ale

LDH

M1b – metastaze pulmonare cu valori normale ale LDH

M1c – metastaze în alte viscere sau metastaze la distanţă asociate cu valori crescute ale

LDH

Gruparea pe stadii :

293

Page 22: 7 oncologie

Stadiul O Tis No Mo

Stadiul IA T1a No Mo

Stadiul IB T1b No Mo

T2a No Mo

Stadiul IIA T2b No Mo

T3a No Mo

Stadiul IIB T3b No Mo

T4a No Mo

Stadiul IIC T4b No Mo

Stadiul III oriceT N1 Mo

oriceT N2 Mo

oriceT N3 Mo

Stadiul IV oriceT oriceN M1

Conduita terapeutică :

1) Chirurgia :

Pentru melanomul malign intervenţia chirurgicală reprezintă principala metodă terapeutică,

atât pentru tumora primară, cât şi pentru metastazele unice.

a) exereza leziunii primare :

Rezecţia cu asigurarea marginii de siguranţă corespunzătoare reprezintă condiţia primordială a

vindecării :

- pentru leziunile cu grosime < 1 mm – excizia în limite oncologice de 1 cm

- pentru leziunile cu grosime între 1 – 4 mm – excizia la 2 cm distanţă

- pentru leziunile cu grosime > 4 mm – excizie la cel puţin 2 cm distanţă

b) limfadenectomia regională :

Melanomul diseminează frecvent la nivelul ganglionilor limfatici regionali, iar

limfadenectomia rămâne în mod curent singurul tratament eficient şi potenţial curativ pentru

aceşti pacienţi.

Pentru pacienţii cu adenopatii voluminoase şi tumori cu grosimea > 4 mm riscul metastazelor

la distanţă este mare şi efectul curativ al limfadenectomiei este redus.

Pentru cazurile de memalom malign cu ganglioni palpabili clinic şi fără metastaze la distanţă

( stadiul III ) trebuie efectuată limfadenectomia regională pentru evidenţierea diseminării.

2) Terapia adjuvantă :

294

Page 23: 7 oncologie

Supravieţuirea la 10 ani a pacienţilor în stadiul I ( invazie < 1,5 mm ) este de aproximativ

85%. Cu toate acestea, mai puţin de jumătate din pacienţii cu tumori > 4mm în grosime sau

leziuni intermediare cu ulceraţie cu /sau fără ganglioni limfatici invadaţi vor avea o

supravieţuire de lungă durată.

a) Chimioterapia :

Utilizarea citostaticelor convenţionale în terapia adjuvantă după chirurgie nu a demonstrat o

ameliorare a supravieţuirii. Chimioterapia adjuvantă poate fi propusă în stadiile precoce, excizate

în limite de siguranţă, dar cu factori de risc ( grosime < 1,5 mm ), sau în stadii avansate

( grosimea > 4 mm), cu ganglioni pozitivi şi stadiul III.

b) Imunoterapia :

Terapia adjuvantă cu Interferon α poate fi aplicată fie cu doze foarte crescute, fie cu doze

reduse de Interferon.

- terapia high dose de Interferon :

- constă în administrarea în bolus iv. în doză de 20MUI/m² timp de 5 zile, timp de 4

săptămâni, urmat de injecţii subcutane de 3 ori pe săptămână cu 10MUI/m² timp de 48

luni.

- toxicitatea este semnificativă : astenie, toxicitate hepatică, neurologică, hematologică

sindrom „ pseudogripal ”

- dozele foarte mari de Interferon în administrare adjuvantă la pacienţii cu melanom

malign din grupa de risc crescut ameliorează cert supravieţuirea fără semne de boală,

dar efectul asupra supravieţuirii generale este controversat.

- terapia cu doze reduse de Interferon :

- constă în administrarea de 3MUI subcutan de 3 ori pe săptămână, timp de 2 ani.

- terapia cu doze reduse ameliorează timpul până la recidivă dar nu ameliorează

supravieţuirea generală la pacienţii cu melanoame de > 4 mm profunzime cu metastaze

ganglionare.

3) Terapia în stadii avansate şi metastatice :

Sediile obişnuite de metastazare la distanţă a melanomului malign sunt :

- tegumentul şi ţesutul subcutanat

- pulmonul

- ficatul

- creierul

Pacienţii cu metastaze sistemice au un prognostic rezervat, supravieţuirea mediană fiind de 6

– 7 luni. Nici un tratament al melanomului metastatic nu s-a dovedit a prelungi supravieţuirea.

295

Page 24: 7 oncologie

a) Chirurgia :

Tratament eficient pentru metastazele izolate accesibile : metastaze viscerale izolate, în special

metastazele cerebrale şi ocazional metastazele pulmonare.

b) Chimioterapia :

În ciuda succesului limitat, chimioterapia rămâne singura opţiune de tratament sistemic pentru

majoritatea pacienţilor cu melanom metastatic.

- monochimioterapia : dintre agenţii antitumorali cu activitate semnificativă menţionăm :

agenţii alkilanţi, nitrozureele şi alcaloizii de vinca.

Dacarbazina ( DTIC ) : - 200mg/m²/ zi ziua I – V , la interval de 3 săptămâni

- rata de răspuns 20%

- majoritatea răspunsurilor survin în ţesutul subcutanat sau în

ganglionii limfatici

- durata mediană a răspunsului este de numai 4 luni

Nitrozureele : Carmustin ( BCNU ) – 150mg/m² iv doză unică la interval de 6

săptămâni

Lomustin ( CCNU ) - 100 – 130mg/m² per os la interval de 3- 6 săpt.

- rata de răspuns 15 – 20%

Fotemustin ( Muphoran ) - rata de răspuns 20 – 25%

- polichimioterapia : două regimuri chimioterapice au fost studiate mai bine dar cu

rezultate modeste, cu o durată medie a răspunsului de 6 luni şi o supravieţuire generală

medie de 10 luni fără a influenţa metastazele sistemului nervos central.

Regimul Darmouth DTIC 220mg/m² ziua I – III , la 3 săptămâni

BCNU 150mg/m² ziua I la 6 săptămâni

CDDP 25mg/m² ziua I – III , la 3 săptămâni

Tamoxifen 20mg/ zi zilele 1 – 42

Protocolul MD Anderson CDDP 20mg/m² ziua I – IV , la 3 săptămâni

Vinblastin 1,6mg/m² ziua I – IV , la 3 săptămâni

DTIC 800mg/m² ziua I la 3 săptămâni

c) Terapia biologică :

- Interferon α : Interferon α2a ( Roferon ) şi Interferon α 2b ( Intron –A )

- doza uzuală este de 3MUI sc de 3 ori pe săptămână

- rata de răspuns 8% - 22%

296

Page 25: 7 oncologie

- studiile randomizate nu au demonstrat un beneficiu clar asupra

supravieţuirii generale la pacienţii cu melanom

- Interleukina ( IL -2 ) :

- doza 600.000 UI/Kg administrat iv. în 15 minute la fiecare 8 ore, în total

14 doze

- rata de răspuns 15 – 20%

d) Radioterapia :

Radioterapia este utilizată în tratamentul paliativ al metastazelor cerebralemultiple, a

metastazelor osoase simptomatice.

Urmărirea postterapeutică :

Pacienţii cu nevi displazici sporadici sau familiali, consideraţi de risc crescut pentru

melanomul malign trebuie urmăriţi pe toată durata vieţii.

Urmărirea timp de peste 5 ani pentru melanomul localizat < 1,5 mm grosime Breslow şi timp

de 10 ani pentru celelalte tipuri de melanom malign.

- se recomandă examenul fizic complet, inclusiv grupe ganglionare regionale, inspecţia pielii

şi palparea localizărilor primare tumorale la fiecare 3 luni timp de 2 ani şi la 6 – 12 luni

ulterior.

- pacienţii trebuie instruiţi să evite expunerile excesive la soare sau la radiaţiile ultra violete

artificiale, să-şi autoexamineze pielea şi să şi-o protejeze prin creme – ecran adecvate, să-şi

autopalpeze grupele ganglionare periferice.

Bibliografie selectivă :

1. Bădulescu F., Bădulescu Adriana, Mircioiu D.H Melanomul Malign în Adriana

Bădulescu, F. Bădulescu ( editori ) Curs de clinică şi

chirurgie oncologică , Editura Medicală Universitară

Craiova 2004 , p : 260 – 278

2. Coza O. Cancerele cutanate şi melanomul malign în Viorica

Nagy ( coordonator ) Propedeutică oncologică ,

Editura Medicală Universitară „ Iuliu Haţieganu ”

Cluj – Napoca 2003 , p: 206 – 217

297

Page 26: 7 oncologie

3. Margolin K.A., Sondak V.K. Melanoma and other skin cancers in R. Pazdur, Coia

L.R., Hoskins W.J., Wagman L. D. ( Editors ) Cancer

Management: a Multidisciplinary Approach – Medical,

Surgical & Radiation Oncology , Eighth Edition , 2004

CMP, p: 509 – 542

4. Miron L. , Ciornea Ligia Melanomul malign în L. Miron, Ingrith Miron,

(editori ) Oncologie Clinică , Editura Egal 2001 ,

p: 17 – 38

5. Miron L. Melanomul malign în L. Miron, Ingrith Miron

( editori ) Chimioterapia cancerului – principii şi

practică , Editura Kolos 2005 , p: 111- 129

6. Nagy Viorica Cancerele cutanate şi melanomul malign în Viorica

Nagy, Ghilezan N. ( editori ) Curs de Oncologie pentru

studenţi, Editura Mediamira Cluj – Napoca 1999,

p: 150 – 156

298


Recommended