Tulburrile viscerale ale insuficienei vegetative periferice

Inga Cunir

Insuficiena vegetativ periferic (IVP) - complex de simptome vegetative care apar n afectarea, de regul organic, a compartimentului segmentar (periferic) a SNV.

Forme primare- maladii lent-progresive cu degenerarea aparatului segmentar vegetativ n mod izolat sau concomitent cu afectarea altor structuri ale SN. Forme secundare- se manifest sub masca unei patologii somatice / neurologice existente.

Insuficiena vegetativ periferic

Sindroamele clinice tipice:

Tulburri cardiovasculareTulburri gastro-intestinale Tulburri de transpiraieTulburri sfincterieneTulburri sexualeTulburri de somn

Disfucii vegetative gastro-intestinaleInsuficiena Vegetativ Periferic a TGI este bazat pe afectarea fibrelor simpatice i parasimpatice, manifestate prin disfuncia motoricii i secreiei hormonale gastrointestinale.

Tulburrile gastrointestinale pot aprea n cadrul maladiilor care implic leziuni ale:lanului simpatic toracolombar parasimpaticul cranian (n. vag) parasimpaticul sacrat (S2-S4).

Caracteristici generale:Simptomele sunt nespecifice i inconstanteNu sunt legate de factorul alimentarSe exprim n dependen de gradul de afectare a aparatulului segmentar al SNVAccesele pot dura de la cteva ore pna la cteva zilentre accese funcia TGI poate fi normal

Cele mai frecvente sindroame neurologice: gastro-intestinale

DisfagiaGastroparezaPseudo-obstrucia intestinal cronicConstipaiaIncontinena fecal

Gastropareza

Sindrom de golire gastric ntrziat, n absena obstruciei mecanice, nsoit de simptome cardinale de saietate precoce, plenitudine postprandial, grea, vome, balonri i dureri abdominale superioare.

Cauze: leziunea nervului vag

Maladiile care pot implica leziunea n. Vag: - maladii endocrine: diabetul zaharat; hipotiroidismul - antidepresive, analgezice narcotice, ag. dopaminergici- efect secundar scderea frecvenei de golire a stomacului; - boli autoimune: LES, sclerodermia - anorexia, bulimia - Intervenii chirurgicale la nivelul esofagului, stomacului sau prii superioare a intestinului subire;

GastroparezaAcuze frecvente:- saietate precoce - nausee; - vome de alimente nedigerate, uneori la doar cteva ore dup mas;- senzaie de plenitudine dup doar cteva mucturi de alimente;- balonare abdominal;- arsuri stomacale;- lipsa poftei de mancare;- scderea n greutate i malnutriie;- dureri n epigastru

Teste pentru evaluarea funciei TGI Teste de diagnostic pentru excluderea unei patologii somatice:endoscopiaUSGRadiografia cu bariuScintigrafia de golire gastric cu radioizotopi

Metode neinvazive ale IVPProbe cardiovasculareAnaliza spectral a ritmului cardiacMonitorizarea TA i FCCPoteniale evocate cutanate simpaticeTestul cantitativ la transpiraie

Teste de diagnostic n favoarea TGI n Insuficiena vegetativ periferic

1. Funcia secretorie- Aciditatea sucului gastric (insulina 0,01UI/kg)- Gastrocromoscopia- Reacia polipeptidelor pancreatice la hipoglicemie

2. Funcia motorie-evacuatorie- scintigrafia de golire gastric- Ro cu bariu- capsula endoscopic- Manografia- Chimografia (presiunea intragastric, contraciile gastrice)- Electrogastrografia (nregistrarea biopotenialelor gastrice de pe suprafaa pielii)- Paelectrografia (funcia motorie gastric i intestinal)- EMG sfincterului anal

Algoritmul de utilizare a prokineticelor Algoritm de tratament American college of gastrenterology Guideline /Management of Gastroparesis Tratamentul gastroparezei: - Daca este o complicaie a unei boli cronice, aceasta trebuie tratat corespunzator - corijarea regimului alimentar - medicamentos: prokinetice, antiemetice, eritromicina

ConstipaiaExistena unor scaune cu un numar de mai mic de 3 pe saptaman, de consisten nalt, ferm, dur, de volum mic i expulzate cu efort , durere sau senzaie incomplet de evacuare.

30% din populaia occidental adult sufer de constipaie; 10% din populaie administreaz laxative; Fiziopatologic exista doua mecanisme care explic constipaia: 1) prin ncetinirea tranzitului - constipaie de progresiune. 2) prin tulburari de evacuare - dischinezie ano-rectal

Constipaia Etiologie:1. Constipaia primar (idiopatic, funcional)Cu tranzit normalCu tranzit ncetinitDisfuncia muchilor pelvieni / sfincterieni

2. Constipaia secundar (boli sistemice)- disfunciile neurologice (SM, Boala Parkinson, AVC, leziunile MS)- endocrine (DZ, hiper- si hipotiroidia, Hipercalcemia)- boli ale esutului conjunctiv (LES, sclerodermia, amiloidoza)

Medicamentele care ncetinesc micrile colonului: - narcoticele - medicamentele antiacide gastrice care conin Al i Ca - antihipertensive (blocante de Ca) - medicamente antiparkinsoniene - antispastice - antidepresive - suplimente cu fier - diuretice - anticonvulsivante

Constipaia

Clinic:

poate avea component psihogen. este o expresie somatic frecvent de stres psihoemoional, pe de alt parte, constipaia n sine poate conduce la tulburri psihologice. Criteriile Roma III pentru diagnosticul constipaiei

Pacientul trebuie s prezinte cel puin 2 din urmtoarele simptome n cursul ultimelor 3 luni: Mai putin de 3 scaune pe sptmnEfort la defecaieScaune formate din buci mari i/sau tariSenzaie de obstrucie anorectalSenzaie de defecaie incompletManevrare manual necesar pentru a defeca

Examen fizic:evaluarea general a abdomenului, pelvisului, rectului examenul neurologic pentru excluderea constipaiei secundare

Testele vegetative de confirmare a constipaiei primare

- Paelectrografia (motilitatea gastric i intestinal)- EMG sfincterului anal - Studiul tranzitului colo-rectal- Sigmoidoscopia sau colonoscopia

Constipaia

Tulburrile sfincteriene n IVP

Incontinena urinarRetenia urinarChemri imperioase la miciuneEnurezaPoliuriaOliguriaPolachiuriaNicturiaTulburri de defecaie

Examen obiectiv:Ex. Neurologic: inclusiv reflexul bulbocavernosus (integritatea nervul genital i segmentele S2-S4), reflexe cremasterice, i reflexe anale. Pentru barbai - starea prostatei cu simptome urologice secundare, cum ar fi retenie urinar (> 60ani). Pentru femei - starea vaginal i a vezicii urinare

Diagnostic, diagnostic diferenialConsultul urologului Excluderea afeciunilor sacrale, suprasacrale i suprapontineLaborator Imagistic (USG, Rx cu vezica urinar plina, Cistoscopia)

Testele vegetative:Miciourometria- metoda cantitativ cu folosirea urofloumetruluiCistometria- (funcia m. detrusor) - volumul i presiunea intravezical Profilometria uretral presorie (starea uretrei i profilul presiunii de evacuare a urinei)Cistouretrografia- metoda de contrast pentru aprecierea dissinergiei sfincterelor

Disfunciile sexualeDisfunciile sexuale sunt un grup heterogen de tulburri care sunt caracterizate de operturbare clinic semnificativ n capacitatea unei persoane de a rspunde sexual saude a experimenta placerea sexual.

La vrsta de 50-60 ani 10 % brbai sufer o disfuncie sexualPeste vrsta de 80 ani 80% brbai sufer o disfuncie sexual

Conform DSM V:Cretere evident legat de vrst a prevalenei i incidenei tulburrilor erectile, mai ales dupa vrsta de 50 de ani.Aproximativ 13%-21% din brbai de vrsta 40-80 de ani prezint probleme ocazionale de erecie. Aproximativ 2% dintre brbai mai tineri dect varsta de 40-50 de ani prezint disfuncii erectile Aproximativ 20% dintre brbai se tem de probleme de erecie la prima lor experien sexualAproximativ 8% au prezentat tulburri erectile care au perturbat prima lor experien sexual.

Clasificarea DSM V a disfunciilor sexuale:

Ejaculare ntrziat (F52.32)Disfuncii erectile (F52.21)Disfuncii orgasmice de sex feminin (F52.31)Disfuncii de interes sexual feminin i de excitare (F52.22)Durerea genito-pelvin (de penetrare) (F52.6)Tulburari de hipoactivitate de dorina sexuala masculin (F52.6)Ejaculare prematur (precoce) (F 52.4)Disfuncie sexual medicamentos indus

Cauzele disfunciilor sexualeTulburri psihogeneInsuficiena vegetativ perifericMaladii somatice cu afectarea nervilor periferici: polineuropatia n amiloidoz, alcoolism, mielom multiplu, porfiria, uremia, intervenii chirurgicale ale bazinului micPatologia endocrin: DZ, hiperprolactinemia, hipogonadism, insuficien testicularPatologia vascular: sindromul Lerish, sindromul de furt al vaselor bazinului, boala ischemic a cordului, HTA, ateroscleroza vaselor perifericeAdministrarea de lung durat a medicamentelor antihistaminice, hipotensive, antidepresante, anticonvulsivante

. . 2010

Evaluarea disfunciilor sexuale Un numr de factori trebuie s fie luai n considerare n cadrul evalurii disfunciei sexuale, n condiiile n care ele pot fi relevante pentru etiologie i / sau tratament.

Factorii de parteneri (problemele sexuale ale partenerului; sntatea partenerului)

Factorii de relaie (comunicare slab; discrepane n dorina pentru activitatea sexual);

Factori de vulnerabilitate individual (abuz emoional), comorbiditi psihiatrice (depresie, anxietate), sau factorii de stres (pierderea locului de munca, deces);

Factorii culturali sau religioi (inhibitiile legate de interdicii mpotriva activitii sexuale sau de plcere, atitudinea fa de sexualitate)

Factorii medicali relevani pentru prognostic i tratament

Tulburare erectilCriterii DSM V de diagnostic ( F52.21 )

A. Cel puin 1 dintre urmtoarele 3 simptome trebuie s fie experimentat pe aproape toate ( aproximativ 75 % -100 % ) cazurile de activitate sexual ( n context de situaie identificat sau , dac este generalizat , n toate contextele):

1 . Dificultatea marcat n a obine o erecie n timpul activitii sexuale 2 . Dificultate marcat n a menine o erecie pn la finalizarea activitii sexuale3 . Scdere marcat a rigiditii erectile .

B. Simptomele din Criteriul A au persistat pentru o durat minim de aproximativ de 6 luni.C. Simptomele din Criteriul A provoac disconfort clinic semnificativ pentru individ .D. Disfuncie sexual nu este mai bine explicat de o tulburare mental nonsexual sau ca o consecin de suferin relaional sever sau ali factori de stres semnificativi i nu este atribuit efectelor unei substane / medicamente sau o alt afeciune .

Tulburare erectilCriterii de diagnostic ( F52.21 )Specificai dac:Pe parcursul vieii: perturbarea a fost prezent din start la individul devenit sexual activ.Dobndite: tulburarea a nceput dup o perioad a funciei sexuale relativ normale.

Specificai dac :General : Nu se limiteaz la anumite tipuri de stimulare, situaii sau parteneri.Situaional: apare numai cu anumite tipuri de stimulare, situaii sau parteneri

Specificai severitatea curent :Uoar : Dovezi de suferin uoar asupra simptomeor din Criteriul A.Moderat : Dovezi de stres moderat asupra simptomelor din Criteriul A.Sever : Dovezi de suferin sever sau extrem asupra simptomelor din Criteriul A.

Clasificarea fiziopatologic 1. Tulburare erectil de genez vascular- Debut lent, 1-2 ani, lipsa ereciei matinale i nocturne, libido pstrat, asocire cu ejaculare retrograd

2. Tulburare erectil neurogen (leziunea centrilor vegetativi ai MS i n. periferici)

3. Tulburare erectil de genez endocrin (anomalii ale axei hipotalamo-hipofizo-gonadice)- Scderea libidoului, teste screening pozitive, sindroame endocrinologice

4. De genez mecanic (epispadia)

5. De genez psihologic (situaional)- Debut brusc, manifestare periodic, erecia matinal i nocturn sunt pstrate, tulburri de libido i ejaculare

. . 2010

Diagnostic instrumentalMonitorizarea ereciei n timpul somnului - diferenierea tulburrii organice de psihogene

Ecografia Doppler i injectarea intravascular de preparate vasoactive, precum i proceduri de diagnostic invazive, precum cavernosografie cu infuzie dinamic, poate fi utilizat pentru a evalua integritatea vascular .

Studiile conductive pe nervul genital, inclusiv potenialele evocate somato-senzoriale, pot fi folosite atunci cnd se suspecteaz o neuropatie periferic . La barbati cu libido sczut, evaluarea testosteronului pentru a determina dac este secundar factorilor endocrini Evaluarea funciei tiroidiene Determinarea glicemiei este util pentru a detecta prezena diabetului zaharat .Evaluarea a lipidelor serice este important la barbati de peste 40 ani, riscului de boli coronariene .

TratamentDepinde de etiologie i mecanismul fiziopatologicDe genez vascular: preparate vasodilatatoare (sildenafil-Viagra, verdenafil-Levitra)