08 RAA

REUMATISMUL ARTICULAR ACUTREUMATISMUL ARTICULAR ACUT

“Boala care linge articulatiile si musca inima”

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Plan de discutiePlan de discutie• Definitie• Epidemiologie• Patogenie• Morfopatologie• Tablou clinic• Explorari paraclinice• Diagnostic pozitiv• Diagnostic diferential• Evolutie. Prognostic• Tratament


DefinitieDefinitie• Reumatismul articular acut / febra reumatismala

(RAA) =reactie inflamatorie nesupurativa post-streptocococica de natura imunologica ce apare dupa o infectie faringoamigdaliana cu streptococ de grup A, la aproximativ 3 saptamani, si care afecteaza tesutul conjunctiv de la nivelul:– Cordului– Articulatiilor– Sistemului nervos central– Tegumentelor– Tesutului subcutanat


Epidemiologie 1Epidemiologie 1

• In Romania: prevalenta 2.1-2.4 ‰• Boala dependenta de conditiile socio-

economice– Favorizata de aglomerarea in colectivitati

• Primul atac de RAA: in 3% dintre faringoamigdalitele streptococice netratate

• Rata de recurente in primul an: 50%• Recurente in primii 5 ani, necesitand profilaxie


Epidemiologie 2Epidemiologie 2• Varsta de aparitie a primului puseu: 5-15 ani

• Foarte rara < 5ani, nu mai apare > 40 ani!

• Faringoamigdalita streptococica: 33-58% paucisimptomatica sau asimptomatica– Profilaxie dificila

AMIGDALECTOMIA NU OFERA PROTECTIE!


EtiologieEtiologie

• Dovezi indirecte• Streptococice β hemolitic de grup A : cca 80

serotipuri • GRAM + / incapsulat / rezistent la fagocitoza

– Date actuale: orice serotip poate provoca faringita si RAA – recaderi numeroase cu serotipuri diferite!

– Unele considerate mai “reumatogene”: 1, 3, 5, 6, 18, etc TIPUL M


PatogeniePatogenie

• Raspuns imun inadecvat la infectia streptococica:

– Persistenta infectiei faringiene

– Raspunsul imun anormal • Status imunitar deprimat• Varrisbilitate interindividuala• predispozitie genetica


Imunitatea in RAA - 1Imunitatea in RAA - 1

• De tip predominant umoral:– RAA apare la cca 3 sapt. de la infectia faringiana

streptococica– Nu exista material genetic streptococic la nivelul

leziunilor cardiace reumatismale– Serotipuri reumatogene: proteine M si NABG care

determina Ac cardiotoxici: • miocard• endoteliu si endocard valvular


Imunitatea in RAA - 2Imunitatea in RAA - 2

• Antigene extracelulare ale streptococilor reumatogeni:– Hemolizine O si S– Streptokinaze– Hilauronidaze– DNA-aza

• Nu au rol patogen, se folosesc pentru diagnostic• Cea mai utilizata: ASLO = titrul anticorpilor antistreptolizina O

• Imunitatea celulara:– Rol in persistenta leziunilor granulomatoase si agravarea

leziunilor valvulare


Patogenia carditei din RAAPatogenia carditei din RAA




Morfopatologie -1leziuni caracteristiceMorfopatologie -1

leziuni caracteristice• I. Degenerescenta fibrinoida a colagenului

• Modificarea structurala de baza

• II. Leziuni proliferativ-granulomatoase– Nodulii Aschoff

• patognomonici pentru cardita reumatismala!• Localizari frecvente: SIV, perte VS, auricul AS• Persistenta dupa atacul de RAA• Necroza centrala + coroana pluricelulara cu celule gigante

plurinucleareSpitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Nodulul AschoffNodulul Aschoff


Nodulul Aschoff maturNodulul Aschoff matur


Nodul Aschoff miocardicNodul Aschoff miocardic


Morfopatologie -2Morfopatologie -2Cardita reumatismala = pancardita in faza acuta

• Leziuni miocarditice:– Miocardita focala cu noduli reumatismali:

oligosimptomatica– Miocardita difuza interstitiala: IC acuta– Infiltrat tesut de conducere: tulburari de conducere AV

• Leziuni endocarditice: pe valve, exudativ-proliferative, necroza fibrinoida, ± verucoase– Versant atrial VM– Versant ventricular VA – Rar VT, VP, cordaje, inel fibros


Morfopatologie -3Morfopatologie -3

• Puseul acut Regurgitari valvulare!• Cronicizare endocardita: cicatrice ± calcificari

– Distructie progresiva aparat valvular– Valva se stenozeaza prin stramtare inel, fuziune

comisuri, scurtare cordaje– Boli valvulare (stenoza + insuficienta)

• Pericardita: 10%• NU CONSTRICTIVA!


Valvulita mitrala in RAAValvulita mitrala in RAA


Valvulita aortica in RAAValvulita aortica in RAA


Stenoza mitrala in RAAStenoza mitrala in RAA


Morfopatologie -4Morfopatologie -4

• Leziuni extracardiace:– Artrita – Nodulii subcutanati– Modificari ale SNC (nuclei caudati si subtalamici)

cu sindrom extrapiramidal: anomalii reversibile prin anticorpi antineuronali

– Leziuni pleuro-pulmonare: Marker de severitate al bolii

• Pleurezie sero-fibrinoasa• Pneumonie interstitiala


CLINICA RAACLINICA RAA• ARTRITA: apare la toti pacientii

– simptomul de debut!– febrila– 6 – 16 articulatii / monoartrita– migratorie– articulatii mari (genunchi, glezne, pumni,coate)– test diagnostic cu aspirina! ameliorare 24-48h– remisiune ~ 1spt– fara modificari Rx– lichid articular steril– C seric normal


CLINICA RAACLINICA RAA• CARDITA: doar jumatate din pacienti

– Pancardita– Debut precoce dupa artritaAfecarea endocardica– Sufluri noi / modificarea celor preexistente

• Suflu sistolic mitral – 70-80% din pacienti– functional + organic (edem, vegetatii, hipotonie pilieri)

• Suflu diastolic aortic – 10-20%• Suflul Carry-Coombs – diastolic apical (umplere rapida

a VS)• Dispar in evolutie• Stenozele apar tardiv


CLINICA RAACLINICA RAAAfecarea miocardica– Simptome de IVS – Dispnee EPA– Tahicardie– Tulburari de ritm (ES TV sustinut)– Galop S3 (afectare miocardica severa)– Sufluri prin dilatari de inel (regurgitari functional)– Cardiomegalie (clinic/Rx)


CLINICA RAACLINICA RAAAfecarea pericardicaPericardita fibrinoasa!– Dureri toracice anterioare importante, accentuate

de inspir, se modifica cu pozitia– Frecatura pericardicaPericardita exudativa- Durere mai putin importanta / presiune toracica- Anxietate- Decubit Mahomedan- Tamponada (f. rara)


Nodulii subcutanatila cei cu cardita

Nodulii subcutanatila cei cu cardita


Nedurerosi,fermi la palpareTegument supraiacent neinflamat / neaderentmm 1-2cmpe suprafete osoase in apropierea tendoanelor (occiput /coaste)3-4 nodulisimetricidureaza1spt maxim 1 lunaDD: Nodul reumatoid! (persistenti/ la distanta de supraf osoasa)

Eritem marginatEritem marginat


Rash neprurigiosRosu pal – roz Trunchi / prox mbNu facialExtensie centrifugaCaracter fugaceSe accentueza dupa baieApare precoceApare la pacientii cu cardita

Eritem marginatEritem marginat


Coreea Sydenhaim (coreea minor)“Dansul Sf. Vitus”

• Apare la 20% din pacienti; X 2 la sexul F• Apare tardiv in cursul bolii, dupa celelalte manifestari (9

luni de la infectie in medie)• Bilaterale (mai acc pe o parte a corpului) / unilaterale

(hemicoree)• Miscari necontrolate tip sdr. extrapiramidal, mai ales la

nivelul fetei, agravate la efort, emotii, dispar in somn / haloperidol

• Dispare caracteristic in somn si dupa sedative si neuroleptice

• Evolutie autolimitata, nu lasa sechele• Risc crescut de recurenta a RAA: necesita profilaxie!


Explorari paracliniceExplorari paraclinice

• Biologic: sdr. inflamator + dovezi directe si indirecte de infectie streptococica recenta– Exudatul faringian este obligatoriu– ASLO > 500-600U, pana la 1000U in cardita RAA

(80%)– Titru maxim la 4-5 saptamani de la infectia

faringiana– Ac anti DNA-aza B (20%)


Radiografia toracica la internareRadiografia toracica la internare


Valva mitrala in RAA - echoValva mitrala in RAA - echo


Valva aortica in RAA-echoValva aortica in RAA-echo


Tablou clinicCriteriile de diagnostic al RAA

(Jones 1944, reactualizate AHA 1992)

Tablou clinicCriteriile de diagnostic al RAA

(Jones 1944, reactualizate AHA 1992)

Manifestari majore Manifestari minore

Cardita

Poliartrita

Coree

Eritem marginat

Noduli subcutanati

Manifestari clinice:

Artralgii

Febra

APP de RAA sau boala cardiaca reumatismala

Manifestari paraclinice:

Reactantilor de faza acuta (VSH, PCR)

Alungirea intervalului PR pe ECG

Dovezi de infectie streptococica:

Izolarea streptococului grup A din culturile de secretii faringiene sau test rapid pentru antigene Str. pozitiv

Titru crescut/ in crestere al Ac antistreptococici (ASLO, etc)

Scarlatina recentaSpitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Diagnostic pozitiv de cardita reumatismala

Diagnostic pozitiv de cardita reumatismala

• Suflu cardiac organic nou aparut (Echo)• Dilatatie cardiaca• Aparitia IC congestive• Prezenta frecaturii pericardice


Diagnostic pozitiv de RAADiagnostic pozitiv de RAA

• Pentru diagnosticul RAA trebuie sa existe 2 criterii majore sau 1 criteriu major si 2 minore, cu obligativitatea prezentei dovezilor de infectie streptococica


Diagnostic diferentialDiagnostic diferential

• Endocardita infectioasa • Poliartrita septica• Artrita gonococica• Lupusul eritematos sistemic (LES)• Artrita reumatoida• Sarcoidoza• Artrita tuberculoasa• Leucoze• Reactia Arthus la Penicilina


Evolutie. PrognosticEvolutie. Prognostic• Recadere = reaparitia semnelor clinice/paraclinice ale bolii la

intreruperea tratamentului (rebound)• Recurenta = aparitia unui nou episod de RAA dupa o noua

infectie streptococica ( cu alt serotip) la peste 2 luni de la intreruperea tratamentului– Frecventa maxima in primul an, incidenta crescuta in primii 5 ani

Prognostic:• Foarte bun la cei cu afectari extracardiace• Relativ bun la cei fara sechele valvulare• Rezervat la cei cu sechele valvulare

La 50% din cei cu cardita fara profilaxie!La 10-20 ani de la primul atac RAAStenoza mitrala – cea mai frecventaStenoza aortica dupa 30 de ani


TratamentObiective

TratamentObiective

• 1. Tratamentul simptomatic al manifestarilor acute

• 2. Eradicarea infectiei streptococice

• 3. Profilaxia recurentelor


Tratamentul curativTratamentul curativ

• A. Eradicarea infectiei streptococice:– Penicilina G 2.4-3.2 mil. unit./24 ore, fractionate in

4 prize, im, 10 zilesau

– Benzatin penicilina (Moldamin) 600 000 unit. im la copii si 1.2 mil unit. la adulti doza unica

– La alergici la Penicilina: Eritromicina oral 1.6-2 g/24 ore, 10 zile


Tratamentul curativTratamentul curativ• B. Tratamentul antiinflamator:

– RAA fara cardita: • Aspirina 6-8 g /24 ore (100-125 mg/kg corp/zi la copii

peste 12 ani), scazuta treptat in 6-8 sapt.• Corticoizi numai in poliartrita severa fara raspuns la

Aspirina

– RAA cu cardita:• De la inceput Prednison 1-2 g/kg/zi 2-4 saptamani,

suprapus cu Aspirina doze mici in ultimele 2 saptamani, reducand Prednisonul cu 5mg la 4-5 zile si continuand numai cu Aspirina pentru a preveni recaderea

– RAA cu coree: sedative, haloperidol, izolareSpitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratamentul profilacticTratamentul profilactic

• Preventia primara:– Benzatin penicilina (Moldamin) 1.2 mil u im doza

unica sau– Penicilina V 250 000-500 000 u x 2-3/zi oral, 10

zile– Pentru alergici: Eritromicina 40 mg/kg/zi x 2-4 ori

pe zi, oral, 10 zile sau cefalosporine gen. I si II (Cefuroxime), 10 zile


Tratamentul profilacticTratamentul profilactic• Preventia secundara:

– Benzatin penicilina (Moldamin) 1.2 mil u/luna, im, pe o durata variabila fct de durata bolii:

RAA cu cardita si valvulopatie reumatismala in antecedente: minim 10 ani, pana la 40 ani sau preferabil toata viata

RAA cu cardita fara valvulopatie: minim 10 ani sau pana la 40 ani

RAA fara cardita: minim 5 ani sau pana la 21 ani

NU Tetraciclina: rezistenta peste 50%!Vaccin in studiu impotriva Str. grup A


Diagnostic: RAADiagnostic: RAA

• 2 criterii majore= cardita + poliartrita

• 2 criterii minore = febra + probe inflamatorii

• Dovada infectiei streptococice : faringoamigdalita recenta, ASLO


TratamentTratament

• Moldamin 600 000 u im pentru eradicare Str. grup A

• Prednison 2 mg/kg corp/zi, 4 sapt.– G = 22kg Prednison 8 cp/zi, scazut treptat– Suprapus cu Aspirina sau Paracetamol (risc sdr.

Rye sub 12 ani) in ultimele 2 saptamani• Diuretic: Furosemid + IEC: Captopril• Profilaxie: Moldamin 1,2 mil u im pana la 40

ani!


Date post:	20-Dec-2015
Category:	Documents
Upload:	leonte-ancuta
View:	7 times
Download:	2 times

08 RAA

Documents