Post on 08-Aug-2015
transcript
Trauma pediatrică
Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P
Associate Professor of Surgery / Emergency Medicine
Director, Center for International Emergency Medicine
Asociate Program Director, York-Hershey E.M. Residency
Penn State University
Medical Director, A.M.R. Berks , Reading, PA
Trauma pediatricăObiectivele cursului
- Stabilirea diferenţelor dintre conduita în trauma pediatrică şi a adultului
- Recunoaşterea unor particularităţi în trauma pediatrică
- Recunoaşterea unor semne de abuz
Trauma pediatricăEpidemiologie
- După primul an de viaţă, trauma este cea mai serioasă problemă de sănătate pediatrică în SUA
- 1/2 din decesele pedriatice în primul an se datorează traumei
- 22 milioane de copii (1 din trei) în SUA sunt traumatizaţi anual
Trauma pediatricăEtiologii des întâlnite
- Accidente rutiere
- Căderi (împreună 80% dinleziuni)
- Abuz
- Foc
- Traumă penetrantă (incidenţă mai mare în adolescenţă)
Trauma pediatricăDiferenţe anatomice în comparaţie cu
adultul- Capul este în mod disproporţionat mai mare
- Masa corpului mai mică - rezultă astfel o forţă mai mare aplicată pe unitatea de arie şi o mai mare incidenţă de leziuni multiple de organ
- Suprafaţa corporală în raport cu greutatea este mai mare - rezultă deci o pierdere de căldură mai mare şi o tendinţă crescută de hipotermie
Trauma pediatricăConsiderente anatomice care
afectează trauma- Scheletul copilului este mai fin şi mai puţin calcificat
- Rezultă o distrucţie interioară fără fractură
- Prezenţa fracturilor implică o energie de transfer mai mare
- Din punct de vedere mental mai puţin dezvoltaţi şi mai puţin abili să înţeleagă întrebările şi procedurile
- Splina, ficatul, vezica urinară şi rinichii - mai puţin protejate şi mai expuse
Trauma pediatricăDiferenţe anatomice legate de calea
aeriană- În poziţie de decubit, capul mai mare are tendinţa de a flecta gâtul şi obstrua calea aeriană
- Laringele este mai anterior
- Traheea este relativ scurtă ca lungime
- 5cm la sugari
- 7 cm la 18 luni
- Partea cea mai îngustă este regiunea subglotică (de aceea se folosesc sonde IOT fără balonaş la copii mai mici de 6 - 8 ani
- Sugarii respiră în mod obişnuit pe nas şi prezintă detresă chiar în caz de obstrucţie nazală parţială
Trauma pediatricăPaşi în protezarea respiratorie
- Priorităţile generale identice cu ale adultului
- Poziţia semişezândă este cea mai bună pentru menţinerea căii aeriene
- Se începe precoce oxigen cu flux înalt
- Intubaţia nazotraheală nu se face la copii pt că unghiul nazo-faringeal este mai ascuţit şi pentru că mulţi au polipi nazali
- Se trece sonda IOT doar 2 cm după corzile vocale, sub directă vizualizare
- Se ventilează fin pt a evita supradistensia şi pneumotoracele
- Cricotiroidostomia cu ac este preferată traheostomiei
Trauma pediatricăSelectarea numerică a sondelor IOT
- Cea mai simplă regulă este folosirea tubului cu diam egal cu a degetului mic al pacientului
- Se poate folosi formula : diam int al tubului = (16 + vârsta în ani) / 4 rezultă în mm
-Folosiţi sonde fără balonaş până la 6 - 8 ani
Trauma pediatricăProtocoale de semne vitale
normale la copilVÂRSTA
(ani)FRECVRESP
(resp/min)
FRECVCARD
(băt/min)
TA(mmHg)
DEBITURINAR(ml/oră)
0 – 1 40 120 – 160 80/40 10
1 – 5 30 120 100/60 20
6 – 10 20 100 110/70 30
> 10 14 - 18 80 120/80 >30
Trauma pediatricăSemne de şoc
- Copii au iniţial tendinţa de a compensa şocul prin tahicardie şi astfel îşi menţin TA până chiar în stadiul preterminal
- Astfel, hipotensiunea la copil este gravă şi este semn tardiv de şoc (în mod obişnuit reprezintă > de 40% din volumul total de sânge )
- Schimbarea din tahicardie în bradicardie este gravă şi este semn tardiv
Trauma pediatricăSemne de şoc
- Semne precoce pot fi :
- Tahicardia (poate fi mai mare de 180 - 200 / min)
- Letargie
- Iritabilitate
- Confuzie
- Lipsă de combativitate
- Răspuns scăzut la durere
- Neatenţi la părinţi
- Reumplere capilară întârziată
- Pălirea culorii tegumentare
Trauma pediatricăConsideraţii cu privire la volumul de
sânge- Volumul sanguin al copilului normal = 80 ml/KgC (8% din greutatea corporală)
- Şocul apare dacă se pierde 25% din volumul sanguin
- Corecţia iniţială este : 25% din 80 ml/KgC = 20 ml/KgC
- În general TA sistolică trebuie să fie : 80+(2*vârsta)
- TA diastolică = 2/3 din TA sistolică
Trauma pediatricăTratamentul şocului
- Se pune linie intraosoasă dacă cea iv este dificilă
- Bolusurile iniţiale sunt : 1 sau 2 * 20 ml/KgC Ringer lactat
- Transfuzie sanguină urgentă cu 10 ml/KgC sau concentrat eritrocite dacă nu răspunde la Ringer sau dacă pierderea de sânge este continuă
- Este importantă încălzirea lichidelor iv şi a sângelui la 37 - 39 gC (transfuzia rapidă la temperatura camerei poate induce hipotermia)
- Reevaluarea frecventă este imperativă
Trauma pediatricăSemnele corectării şocului
- Frecvenţa cardiacă scade < 130/min
- Presiunea pulsului creşte > 20 mmHg
- Membrele devin mai calde şi mai puţin palide
- Statusul mental îmbunătăţit
- Debitul urinar creşte > 1 ml/Kg/oră
- Tensiunea arterială creşte > 80 mmHg
- Dacă nu se reuşeşte corectarea şocului cu lichide sau sânge se practică intervenţie chirurgicală
Trauma pediatricăImportanţa controlării temperaturii
- Copii au risc mai mare de hipotermie (temperatura < 35 gC)
- Complicaţiile hipotermiei :
- Comă sau alterarea stării de conştienţă
- Hipotensiune
- Aritmii
- Coagulopatie
- Ineficacitatea medicamentelor
Trauma pediatricăPrevenirea hipotermiei
- Încălzirea camerei - uşi închise - scădere trafic
- Lămpi de încălzire
- Pături
- Fluide iv calde
- Acoperirea scalpului şi cât se poate de mult din pacient cu pături calde
- SF cald pentru lavaj gastric, dacă celelalte măsuri nu sunt adecvate
Trauma pediatricăTrauma craniană
- 80% traumatism închis
- Cauzează 80-90% din decesele traumatice
- Necesită intervenţie chirurgicală la 6% din cazuri (30% la adulţi)
- Edemul cerebral difuz este mai comun şi hemoragiile intracraniene focale mai puţin obişnuite
- Tratamentul cheie este restaurarea volumului sanguin şi prevenirea hipoxiei
Trauma pediatricăTrauma craniană - continuare
- Rar copii pot devenii hipotensivi prin pierdere de sânge în spaţiul epidural sau sub arahnoidian
- Fontanela bombată semnifică traumatism sever, cu indicaţie de CT
- Vărsăturile sunt comune şi nu întotdeauna semnifică HIC
- Odată edemul cerebral identificat lichidele se dau cu restricţie, dacă pacientul nu este şocat prin alte leziuni
Trauma pediatricăGCS modificat
- Răspunsul motor şi deschiderea ochilor este la fel ca pentru adulţi
- Răspunsul verbal este modificat
- Zâmbeşte, urmăreşte obiecte - 5 pct
- Plânge dar este consolabil - 4 pct
- Iritabil, necooperant, strigă - 3 pct
- Letargic - 2 pct
- Fără zgomote verbale - 1 pct
Trauma pediatricăLeziunile cervicale
- Ligamentele mai laxe şi capul mai mare contribuie la creşterea severităţii leziunilor cervicale la copii
- Pot avea leziune de coloană vertebrală fără leziune de cervicală
- Copii care nu vorbesc nu pot comunica durerea la nivel cervical, de aceea se fac radiografii
Trauma pediatricăModificări unice de leziune cervicală
pe RG- Pseudosubluxaţia de C2 pe C3 sau C3 pe C4 - linia longitudinală anterioară este modificată dar linia de la baza proceselor spinoase nem
- Spaţiul preductal poate fi de 5 mm (3mm este limita superioară şi la adult)
- Spaţiul prevertebral poate să apară în mod fals larg dacă filmul este făcut în expir
- Procesele spinoase - epifizele - pot aminti de fracturile de procese spinoase
Trauma pediatricăLeziunile toracice şi abdominale
- Priorităţile de diagnostic şi tratament sunt identice cu ale adultului
- Fracturile costale reprezintă un grad mai mare de forţă acţionată pe torace
- Leziunile închise aortice sunt mai puţin comune decât la adulţi, dar pot să apară
Trauma pediatricăConsideraţii psihologice
- Se pot explica de rutină procedurile la copii şi trebuie să fiţi sinceri în legătură cu durerea şi disconfortul
- Se tratează durerea rapid, odată ce examenul clinic este complet
- Se înţelege frica copilului
- Dacă părinţii sunt mental stabili, se lasă să colaboreze cu copilul după resuscitare
Trauma pediatricăAbuzul
- Denumit de asemenea traumă neaccidentală sau abuz
- Se referă la orice leziune deliberată efectuată de cei care se ocupă de copil
- Recunoaşterea este importantă pentru a preveni abuzul în continuare - poate salva copilul de leziuni fatale
- Orice caz suspectat trebuie raportat autorităţilor de protecţie a copilului şi acesta trebuie spitalizat pentru protecţie
Trauma pediatricăConsiderente anamnestice care pot
indica abuzul - Anamneza nelegată de severitatea sau tipul leziunii
- Întârzierea de prezentare la spital
- Alte leziuni în antecedente
- Alte momente anamnestice de leziune produse de cel care îngrijeşte copilul
- Cel care îngrijeşte copilul poate reacţiona inpropriu
- Copilului îi este frică de cel care îl îngrijeşte
Trauma pediatricăExaminările fizice care indică cu
probabilitate abuzul - Hemoragii retiniene (sindromul copilului scuturat)
- Leziuni periorale, perianale, anale sau genitale
- Vînătăi în diferite stadii de evoluţie, în zone vitale pe proeminenţe osoase
- Leziuni bizare : arsuri de ţigare, muşcături, curea etc.
- Arsuri cu margini bine marcate, ascuţite
Trauma pediatricăModificări radiologice care indică
posibilul abuz - Fracturi multiple în diferite stadii de vindecare
- Fracturi costale multiple
- Fracturi metafizare în buchet
- Fracturi spirale ale oaselor lungi
Scorul de traumă pediatrică (STC)
GREUTATE SCOR + 2>20Kg
SCOR + 110 – 20 Kg
SCOR – 1<10 Kg
CALEAERIANĂ
Normală Mască Intubat
TASISTOLICĂ
>90 50 – 90 <50
STARE DECONŞTIENŢĂ
Treaz Obnubilat Comatos
PLAGĂDESCHISĂ
Fără Minoră Majoră saupenetrantă
FRACTURI Fără Minore Deschise saumultiple
Scor total < 8 implică necesitatea ducerii pacientului la uncentru de traumă
Trauma pediatricăSumar
- Urmaţi aceleaşi priorităţi ca la adult
- Interpretaţi cu atenţie semnele vitale
- Ajustaţi bolusurile de fluide şi medicaţia la greutetea pacientului
- Acţionaţi rapid pentru a preveni hipotermia
- Atenţie la considerentele psihologice precoce
- Fiţi atenţi la posibilitatea abuzului pentru leziunile copilului
- Contribuiţi la prevenirea traumei pe cât posibil