CUPRINS

2

CUPRINS

1. TRAUMATISMELE OASELOR DIAFIZARE LUNGI ALE MEMBRELOR LA COPIL - GENERALITI

31.1. Particularitile sistemului osteo-articular la copil

31.2. Particularitile consolidrii fracturilor la copil

41.3. Particulariti terapeutice n fracturile copilului

82. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE UMRULUI

102.1. Fracturile de clavicul

102.2. Fracturile extremitii proximale a humerusului

112.3. Luxaia traumatic de umr

123. FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE

124. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE COTULUI

13

4.1. FRACTURILE EXTREMITII DISTALE A HUMERUSULUI

134.1.1. Fracturile supracondiliene

134.1.2. Fracturile condilului extern

184.1.3. Fracturile condilului intern (trohleea)

204.1.4. Fractura de epitrohlee

204.1.5. Decolarea epifizar humeral distal

214.1.6. Fractura supra- i intercondiliana (n T)

224.1.7. Fractura epicondilului

22

4.2. FRACTURILE EXTREMITII PROXIMALE A CUBITUSULUI

224.2.1. Fractura apofizei coronoide

224.2.2. Fracturile de olecran

22

4.3. FRACTURILE EXTREMITII PROXIMALE A RADIUSULUI

24

Fracturile colului radial

24

4.4. LUXAIA TRAUMATIC DE COT

27

4.5. PRONAIA DUREROAS A ANTEBRAULUI

28

4.6. LEZIUNEA MONTEGGIA

285. FRACTURILE OASELOR ANTEBRAULUI

325.1. Fracturile diafizei cubitale5.2. Fracturile diafizei radiale5.3. Fracturile diafizare ale ambelor oase5.4. Fracturile metafizare distale ale antebraului

355.4.1. Fracturile radiusului fr lezarea cartilajului de cretere

355.4.2. Fractura - decolare epifizar a radiusului

365.4.3. Fracturile intermediare ale radiusului

375.4.4. Fractura triplan a extremitii distale a radiusului

375.4.5. Fracturile izolate ale cubitusului

385.4.6. Fracturile epifizare pure

386. SINDROMUL COMPARTIMENTAL I BOALA VOLKMANN

396.1. Sindromul compartimetal

396.2. Boala Volkmann

407. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE OLDULUI

417.1. Luxaia traumatic coxo-femural

417.2. Fracturile de bazin

447.3. Fracturile extremitii proximale a femurului

468. FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE

509. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE GENUNCHIULUI

559.1. Fracturile epifizei femurale distale

559.2. Fracturile de rotul

589.3. Fracturile spinelor tibiale

599.4. Fracturile-decolare epifizare proximale tibiale

609.5. Rupturile aparatului extensor al genunchiului

619.6. Entorsele genunchiului

6110. FRACTURILE OASELOR GAMBEI

6310.1. Fracturile diafizare

6310.2. Fracturile metafizei proximale tibiale

6410.3. Fracturile extremitii distale a gambei

65

1. GENERALITI1.1. PARTICULARITILE SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR LA COPIL

Iniial, scheletul copilului este o matrice cartilaginoas n care apar mai nti nucleii de osificare diafizari, apoi cei epifizari i apofizari. Apariia nucleilor osoi de cretere se produce la vrste diferite specifice fiecrui os n parte.

Osul crete n lungime prin intermediul cartilajului de cretere situat ntre metafiz i epifiz; la acelai os lung cele dou cartilagii de cretere i aduc contribuii diferite la procesul creterii. Cartilagiile care sunt mai productive se numesc cartilagii fertile i se situeaz n apropierea genunchiului (femural distal i tibial proximal) i departe de cot (radius distal i humerus proximal). Astfel, la femur cartilagiul de cretere distal asigur 80% din creterea n lungime a osului, pe cnd cel proximal numai 20%.

Creterea osului n grosime este asigurat de periost.

Spre deosebire de adult osul copilului are o serie de particulariti morfo-funcionale care i pun amprenta att pe patologia ortopedic specific, ct i pe patologia traumatic:

1) Osul copilului este elastic i flexibil ceea ce permite existena unor fracturi particulare; mai mult, datorit acestor caractere fracturile la copil sunt mai puin frecvente dect la adult.

2) Prezena cartilagiului de cretere este o particularitate a osului la copil jucnd rol de amortizor n transmiterea ocurilor traumatice

3) Metafiza osului lung are o vascularizaie foarte bogat fiind comparat cu un burete vascular. Arterele metafizare au caracter terminal, iar capilarele venoase sunt de tip sinusoid lund aspectul de lacuri vasculare n care circulaia este ncetinit. Fagocitoza este diminuat n lacurile venoase metafizare.

4) Circulaia arterial metafizar i epifizar are aspecte diferite n funcie de etapa de vrst. n perioada de la natere la 1an-1an i 6 luni, cartilagiul de cretere este strbtut de vasele metafizare ctre epifiz, vascularizaia fiind comun. Ulterior cartilagiul de cretere devine o barier total n calea vascularizaiei, circulaia metafizar fiind separat complet de cea epifizar. Dup nchiderea cartilagiului de cretere circulaia metafizar comunic din nou cu cea epifizar, situaie ntlnit la adult (Fig. 1).

5) Osul diafizar este mai hidratat i mai puin mineralizat dect la adult, corticala fiind mai poroas. Aceasta explic o parte din fracturile particulare ale copilului (fractura n lemn verde, inflexiunea osoas) precum i consolidarea mai rapid.

6) Creterea i dezvoltarea sistemului osteo-articular a copilului sunt grevate de legile lui Delpeche i Wolf (dup unii autori legile lui Volkmann):

Prima lege: dac asupra unei poriuni din cartilagiul de cretere se execut o presiune crescut, atunci la acel nivel creterea va fi ncetinit; dac ns presiunea diminu ntr-o anumit poriune, atunci n acea zon creterea va fi accelerat. Legea a doua: pentru ca o articulaie s se dezvolte normal trebuie ca pe suprafeele articulare s se exercite presiuni i micri normale specifice fiecrei articulaii.

Fig. 1 Vascularizaia epifizar

Scheletul copilului prezint particulariti de biomecanic. Pe parcursul creterii exist n paralel i o cretere a forelor mecanice care acioneaz aspra osului prin urmtoarele mecanisme:

1) Creterea taliei se nsoete de creterea mai marcat a volumului i masei corporale.

2) De la natere i pn la vrsta adult, masa scheletic crete de la 1 la 20, pe cnd masa muscular crete de la 1 la 40 modificnd astfel mult echilibrul forelor care acioneaz pe os.

3) Existena cartilagiului de cretere reprezint un punct slab al osului, acesta cednd la traumatism cu mult mai repede dect osul.

Pentru a se opune acestor fore care acioneaz asupra lui, osul copilului i modific treptat structura mineral devenind mai dur; n osul spongios se constituie treptat trabecule de for, iar cartilagiul de cretere i reduce treptat dimensiunile pn la dispariie, moment n care nceteaz creterea osoas iar osul dobndete caracterele osului adult.

1.2. PARTICULARITILE CONSOLIDRII FRACTURILOR LA COPIL

Exist dou erori frecvente n aprecierea evoluiei fracturilor la copil:

a considera copilul un adult n miniatur i a trata fracturile dup legile ortopediei traumatologice a adultului, neinnd cont de particularitile morfo-funcionale ale scheletului n cretere;

a sconta pe aforismul creterea aranjeaz totul; trebuie inut cont de faptul c creterea este capabil i de mai bine, dar i de mai ru. Mai mult, potenialul plastic al scheletului copilului diminu rapid dup vrsta de 12 ani.

Dei prin specificul vrstei copiii sunt turbuleni, predispui frecvent traumatismelor, frecvena fracturilor la copil este mai mic dect la adult. Aceasta se poate explica prin urmtoarele:

greutatea i talia mai mici la copil;

particularitatea osului de a fi elastic i flexibil;

masa muscular este slab reprezentat i nu prezint contracturi violente; la adult contracturile musculare puternice asociate cu demineralizarea osului i elasticitatea sa sczut, duc la creterea frecvenei fracturilor.

CONSOLIDAREA FRACTURILOR

Modalitatea de formare a calusului nu difer esenial de adult, dar vascularizaia regional mai bogat particular organismului n cretere face ca durata consolidrii osoase s fie mai mic la copil.

Exist 3 modaliti de consolidare a unei fracturi:

1. reparaia secundar obinuit prin formarea calusului intermediar fibro-cartilaginos, apoi a celui definitiv, osos.2. consolidarea osoas per primam, n cadrul fracturilor osteosintezate3. consolidarea spongioas a oaselor mici i plat1. Reparaia secundar evolueaz n 3 faze:1. Faza inflamatorie: traumatismul tisular, cu constituirea hematomului, provoac o reacie inflamatorie acut foarte asemntoare cu cea dintr-un sepsis la debut, adic acumularea de polinucleare, mastocite, macrofage, histiocite. Circulaia din canalele corticale ale lui Havers este ntrerupt ducnd dup 24 de ore la moartea osteocitelor pe o distan de civa milimetri de o parte i de alta a sediului fracturii. Rezult imposibilitatea temporar a extremitilor fracturare de a consolida, fiind necrozate. Se formeaz atunci o punte de calus extern ntre zonele osoase nc vii (calusul lui Mac Kibbin).2. Faza de reparaie

a. La nivelul periostului ntre 16-36 ore apare un rspuns proliferativ cu celule mezenchimatoase pluripotente (pasibile a se diferenia n esut fibros, cartilaginos sau osos). Procesul ncepe la distan de focar, la 6 zile gsindu-se un esut osteoid care formeaz un coleret pe corticala preexistent. Dac vascularizaia este srac0 sau dac exist mobilitate n focar, iniial se formeaz esut fibro-cartilaginos. Periostul formeaz o capsula fibroas care unete cele dou colerete de o parte i de alta a fracturii. Se formeaz astfel calusul periostic care lipsete n dreptul focarului de fractur; n schimb, la acest nivel periostul formeaz un inel nconjurnd fiecare fragment la limita fracturii. Acest inel apare la 11 zile de la fractura i de la el pornete calusul extracortical.

b. La nivelul canalului medular fibroblastele depun reticulin i fibre de colagen la mic distan de fractur. Se formeaz apoi burjoni vasoformatori i capilare care se dirijeaz ctre spaiul fracturar. n acest mod, n doua sptmni fiecare capt fracturar este invadat de esut fibrocelular vascular; acesta traverseaz spaiul interfragmentar restabilind raporturile vasculare. n a9-a zi fibroblastele se metaplaziaz n condroblaste i se formeaz cte un inel cartilaginos pe fiecare capt fragmentar care fuzioneaz cu inelul situat la periferie format prin aport periostic. La 16 zile cartilagiul devine esut osteoid care se transform n esut osteo-cartilaginos endosteal la 30 zile. n 3-4 luni calusul osteo-cartilaginos se transform treptat n calus osos.

3. Faza de remodelare: ncepe la jumtatea fazei reparatorii i dureaz civa ani. Practic se produce resorbia osului n exces din calusul fuziform, formarea de travee osoase noi cu orientare mecanic mai avantajoas, osul compact cortical i recapt treptat arhitectura osteonic haversian, iar cavitatea medular se reformeaz.

2. Consolidarea osoas per primam

Se produce la fracturile reduse anatomic i meninute stabil prin osteosintez cu plac. Se formeaz foarte puin sau deloc calus extern periostic i intern endosteal. Practic osteoclastele traverseaz osul necrozat i spaiul microscopic fracturar trecnd n fragmentul cellalt. Ele deschid calea burjonilor vasculari care aduc osteoblaste. Se formeaz astfel un calus osos per primam mai lent, dar acesta este mai slab dect n consolidarea secundar. De aceea materialul de osteosintez va fi extras dup ce radiologic calusul osos apare suficient de solid (minimum 4 luni).3. Consolidarea spongioas

Se refer la oasele plate i mici. n aceste situaii nu se observ formarea calusului extern n punte, iar osteonecroza limitrof liniei de fractur este mai redus deoarece trabeculele fracturate sunt n proximitatea capilarelor medulare. Dup faza inflamatorie osteoblastele ptrund n focar i depun esut osos direct pe suprafaa trabeculelor necrozate. Acest proces este foarte rapid, consolidarea survenind n 4-6 sptmni.

DURATA CONSOLIDRII

Durata consolidrii unei fracturi la copil depinde de :

Vrst

Sediul fracturii la nivelul unui os (metafiz sau epifiz)

Osul interesat

Starea de nutriie a copilului

Patologia general asociat care s modifice puterea de aprare a organismului.

n general consolidarea unei fracturi se face cu att mai repede cu ct copilul este mai mic. Fractura obstetrical consolideaz n 7-21 de zile.

Majoritatea fracturilor la copil nu necesit un timp mai ndelungat de 30-35 zile pentru consolidare. Decolrile traumatice epifizare se vindec i mai repede, n 21 zile.Dar, la fel ca i la adult, fracturile antebraului i gambei necesit un timp de consolidare mai ndelungat, de 60-90 zile.

Fractura deschis consolideaz n acelai interval de timp ca i cea nchis, spre deosebire de adult unde necesit un interval de timp dublu.

URMRILE CONSOLIDRII OSOASE

Remodelarea unui calus vicios depinde de:

Vrsta cronologic

Distana focarului de fractur de extremitatea osoas

Valoarea angulaiei

Mai exist 3 factori adiionali care pot interveni:

Vrsta scheletic ce poate diferi de cea cronologic

Contribuia diferit a celor dou cartilagii de cretere la creterea n lungime a unui os dat

Stimularea creterii longitudinale datorit fracturii (la unele oase).

Angulaia n focarul de fractur este admis n anumite limite pentru fiecare os, deoarece se poate corecta prin cretere. Astfel:

- fractura metafizar proximal a humerusului permite o angulaie de 20 pn la 12 ani, iar dup aceast vrst de maximum 10.

- la nivelul oaselor antebraului se permite angulaia de 10 pn la 10 ani, apoi deloc.

- la diafiza femural se permite pn la vrsta de 6 ani o deviere axial n plan sagital de 20i n plan frontal de 10.

Singura deviaie care nu se corecteaz niciodat i nu este admis este decalajul axial (rotaia n ax).

Fenomenele care intervin n procesul de corecie a angulaiei sunt urmtoarele:

- remodelarea calusului prin resorbia osului de pe convexitate i apoziie osoas n concavitate;

- intervenia plcii de conjugare prin aceea c tensiunea muchilor care se inser pe periost este modificat de angulaie. Aceast tensiune este transmis cartilagiului de cretere care reacioneaz corespunztor legilor lui Volkmann i treptat se produce corectarea angulaiei prin cretere asimetric.

Deviaia axial n varus sau valgus la nivelul unei fracturi femural distal sau tibial proximal se corecteaz mai bine i mai repede dect deviaia la nivel humeral distal sau cubital i radial proximal. Explicaia este dat de doi factori :

- creterea difer ca vitez;

- participarea diferit la creterea n lungime a osului (la genunchi sunt cartilagii zise fertile).

Lezarea parial a cartilagiului de cretere poate duce la nchiderea prematur la acest nivel, consecina fiind deviaia axial progresiv pn la sfritul creterii.

innd cont de cele de mai sus se poate afirma c prognosticul de remodelare al unei deformaii axiale este mai bun n urmtoarele condiii:

- cu ct vrsta este mai mic (s rmn nc cel puin 2 ani pn la terminarea creterii osului respectiv pentru a se putea sconta pe o oarecare modelare a deviaiei axiale).

- deviaia s fie ct mai aproape de placa de conjugare .

- deformaia s fie n planul de micare al articulaiei vecine.

- deformaia s fie la extremitatea fertil a osului; n asemenea situaie corecia se produce cu vitez medie de 1 pe lun.

- deformaia trebuie s fie ct mai mic pentru a se corecta ct mai bine; n general se admite un maximum de angulaie de 30sub 10 ani i 10peste aceast vrst.

Alungirea segmentului de membru n urma unei fracturi este o situaie imprevizibil. Survine de obicei dup fracturi diafizare cu decolri periostice ntinse. Explicaia probabil este stimularea funcionalitii cartilagiului de cretere n urma decolrii periostice largi. Hipercreterea n lungime apare obinuit n primele 18 luni dup traum i continu n primii 4 ani (Shapiro 1981).

Scurtarea segmentului de membru, dac nu este excesiv, la membrul superior nu are importan funcional i nici estetic. La membrul inferior ns rsunetul funcional poate fi important, la fel ca i impactul cosmetic.

Scurtarea unui os n urma fracturii se poate produce prin dou mecanisme:1. Lezarea cartilagiului de cretere dac este global. Aceast scurtare este progresiv pn la sfritul creterii osoase.

2. nclecarea fragmentelor unei fracturi diafizare duce la constituirea unui calus n baionet. Aceast scurtare nu este evolutiv i are ansa de a diminua pn la dispariie cu ct copilul este mai mic n momentul producerii fracturii. Astfel, la copilul de 10 ani se admite o nclecare fracturar de pn la 2 cm. Compensarea se datoreaz probabil activrii cartilagiului de cretere prin decolarea periostal ntins; accesoriu s-ar putea produce o ncetinire relativ a activitii cartilagiilor de cretere a membrului inferior controlateral.FRACTURA DESCHIS

La fel ca i la adult, fractura deschis este apreciat conform clasificrii lui Gustilo Andersen din 1976:

Tip I plag sub 1 cm.

Tip II plag lung profund cu zone devitalizate minime i corpi strini puini.

Tip III plag moderat ca dimensiuni sau mare,cu zone devitalizate importante i corpi strini abundeni. Se descriu 3 subtipuri:Tip III a: fractura este acoperit cu esuturi moi dei plaga este mare.

Tip III b: osul este expus prin plaga delabrant a muchilor i periostului.

Tip III c: asocierea unei leziuni arteriale importante.

Scopurile tratamentului n fractura deschis sunt urmtoarele dup prerea lui Gustilo:- prevenirea infectrii plgii

- vindecarea leziunii prilor moi

- obinerea consolidrii osoase

- revenirea membrului lezat la funcia optim.

Tratamentul include profilaxia antitetanic cu VTA cte o fiol repetat la 14 zile, n total 2 fiole, la care se asociaz antibioterapia cu o cefalosporin cu penetraie osoas i penicilin (care este activ pe anaerobi); pentru tipurile III de fractur deschis este bine s se asocieze i metronidazolul n perfuzie.

Tratamentul chirurgical este de preferat a fi efectuat n primele 6 ore de la accident. n tipurile I i II se face toaleta i sutura plgii (dac este cazul), fractura fiind tratat de cele mai multe ori conservator. Rareori este necesar osteosinteza. Pentru tipul III de fractur deschis se efectueaz osteosintez solid pentru a permite ngrijirea leziunilor prilor moi. Plaga n aceste condiii nu se nchide per primam dup osteosintez ci se efectueaz zilnic toaleta sa iar la 5-7 zile se nchide per secundam sau, n funcie de situaie (pierdere mare de substan), dup burjonarea plgii se grefeaz secundar atunci cnd starea local o permite.

FRACTURA DE STRES

Apare la adolescenii care particip la activiti sportive, i se localizeaz de obicei la tibie sau peroneu, iar la gimnati preferenial la antebra.

Cauza este efortul excesiv i intens, repetat, element important pentru diagnostic. Aspectul radiologic este sub forma unei mici fisuri corticale, uneori greu vizibil, dar apariia n zilele urmtoare a reaciei periostice confirm diagnosticul.

Tratamentul const n simplu repaus, fr imobilizare ghipsat, pn la cedarea durerilor. Durata acestui repaus este de minim 6 sptmni.

O situaie particular o constituie fractura de stres a colului femural pentru care unii ortopezi recomand fixarea cu urub pentru a preveni varusul secundar al colului.

FRACTURI PARTICULARE LA COPILExist 5 tipuri de fracturi care se ntlnesc numai n perioada copilriei.

1. Fractura subperiostic se caracterizeaz prin fracturarea ambelor corticale dar periostul rmnnd intact mpiedic deplasarea fragmentelor.

2. Inflexiunea osoas const n microfracturi trabeculare ale ambelor corticale, permind curbura osului. Acestea nu sunt vizibile radiologic, motiv pentru care n scop diagnostic este necesar radiografia comparativ a celuilalt segment de membru controlateral. Acest gen de fractur este ntlnit obinuit la antebraul copilului mic, ntre 1 i 3 ani.

3. Fractura n lemn verde presupune fractura unei corticale iar cealalt prezint inflexiune osoas. Periostul este rupt.

4. Fractura prin tasare (n bucat de unt) const n penetrarea axial a diafizei n metafiz, la acest nivel aprnd un burelet osos dat de suflarea corticalei metafizare.

5. Leziunile traumatice ale cartilagiului de cretere sunt potenial cele mai periculoase putnd duce la oprirea funciei unui versant sau ntregii suprafee a cartilagiului. Consecinele sunt deviaiile axiale sau scurtarea progresiv a segmentului de membru. Salter i Harris (Fig. 2) au clasificat aceste leziuni n 5 tipuri:

tip I: decolare epifizar pur cu sau fr deplasare. Pentru a afirma ns diagnosticul de decolare epifizar fr deplasare este necesar radiografia comparativ a segmentului de membru controlateral; la nivelul regiunii traumatizate cartilagiul de cretere apare mai larg. tip II: decolare epifizar cu fractura unui segment metafizar antrenat cu epifiza n deplasarea acesteia. tip III: fractur numai a unei poriuni din epifiz, decolarea cartilagiului de cretere fiind parial. tip IV: asociaz tipul II cu III, fragmentul metafizar i epifizar deplasndu-se n bloc. tip V: tasare axial a cartilagiului de cretere, radiologic aprnd pensarea acestuia comparativ cu congenerul.

Fig. 2 Clasificarea Salter-Harris

1.3. PARTICULARITI TERAPEUTICE N FRACTURILE COPILULUI

Comparativ cu adultul, innd cont de particularitile morfo-funcionale ale scheletului copilului, fracturile la aceast vrst sunt tratate preponderent conservator, tratamentul chirurgical avnd indicaii limitate.

Tratamentul conservator are att avantaje ct i dezavantaje.

Avantaje:

- respect procesul de consolidare al osului prin integritatea hematomului fracturar i pstrarea vascularizaiei periostice;

- elimin riscul infecios;

- absena cicatricelor postoperatorii;

- nu mai este necesar reintervenia pentru extragerea implantului metalic.

Dezavantaje:

- posibilitatea instalrii sindromului compartimental care necesit fasciotomie precoce. De altfel acesta se poate instala i n urma tratamentului chirurgical, dei mai rar;

- calus vicios constituit prin decalaj axial sau angulaie n alt plan dect cel al micrii articulaie vecine;

- constituirea de escare sub ghips;

- probleme colare prin imobilizare prelungit;

- exist stri patologice incompatibile cu purtarea ghipsului (politraumatizai, multiple fracturi) sau care necesit imobilizare ndelungat pentru consolidare (denutriie) sau au deficite neurologice (mielomeningocel, infirmitate motorie de origine cerebral).

Dup reducerea ortopedic i imobilizarea unei fracturi este necesar controlul radiologic intermediar la 7 i 14 zile deoarece deplasarea secundar sub ghips se produce de obicei n decursul primei sptmni de la reducere.

Tratamentul chirurgical la copil trebuie s respecte anumite particulariti. Trebuie folosit material de osteosintez ct mai puin agresiv; din acest motiv se folosesc mult la copil broele Kirschner. Materialul de osteosintez trebuie extras ct mai repede dup ce s-a produs consolidarea pentru a nu mpiedica creterea osului. Dac la adult implantul metalic se extrage n general dup 1 an, la copil se extrage dup 4-6 luni.

Consolidarea unei fracturi fixat metalic prin reducere sngernd se face n timp mai ndelungat dect dup reducere ortopedic. Aceasta deoarece prin evacuarea hematomului se pierd agenii cei mai activi ai osteogenezei i pe de alt parte prin deperiostare se accentueaz devascularizarea cortical; calusul este unul primar, deci cu definitivare lent.

Materialele de osteosintez sunt urmtoarele:1. Placa metalic fixat cu uruburi. Placa este mai rigid dect osul i deviaz forele axiale n profitul su suprimnd efectul benefic pentru consolidare. Pe de alt parte ea mpiedic ngroarea corticalei prin aport periostic, uneori producnd spongializarea sa, ceea ce nseamn risc potenial de fractur.

Folosind placa este necesar o deperiostare ntins care va afecta funcia cartilagiilor de cretere. n acest mod riscul creterii n lungime este considerabil, uneori putnd depi 3 cm.

2. Cuiul centro-medular se folosete la copil mai mult la femur, foarte rar la tibie. Neajunsul su const n lezarea cartilagiului de cretere femural proximal la locul de ieire din os. Dac cuiul traverseaz marele trohanter leznd astfel versantul extern al cartilagiului de cretere, exist riscul de coxa valga. Dac ns trece prin baza colului i iese intern de marele trohanter lezeaz versantul intermediar al cartilagiului de cretere; poate astfel apare n viitor col lung i subire cu risc de fracturare a sa.

3. Folosirea izolat a uruburilor are avantajul unei agresiviti mai reduse i scurtcircuiteaz forele axiale. Pstreaz ns inconvenientul deschiderii focarului de fractur. Sunt indicate mai ales n fracturile metafizare i epifizare; n fracturile diafizare pot fi folosite n cazul fracturilor oblice sau spiroide.

4. Broele Kirschner dei dau un montaj instabil sunt cele mai folosite.

5. Agrafele metalice (scoabe) de diferite modele, au indicaii mai restrnse, mai ales n fracturile metafizare.

Indicaiile pentru fixarea intern a fracturilor in cont de 3 parametri:

starea copilului

vrsta

natura fracturii

1. Starea copilului. Sunt anumite circumstane care indic osteosintez:

- politraumatismul

- leziunea cerebral sever

- alte afeciuni preexistente: displazie osoas, infirmitate motorie de natur cerebral (datorit spasticitii musculare pot surveni deplasri secundare sub ghips), retard mintal grav, fractur pe os patologic.

2. Vrsta. Cel mai frecvent fixarea intern este indicat la adolescent (fete peste 12 ani i biei peste 14 ani). Indicaiile obinuite sunt:

- reducerea conservatoare imposibil sau nu se poate menine (fractur instabil)

- deplasare precoce sau tardiv dup reducerea conservatoare

- leziuni osoase multiple. Un caz particular l constituie genunchiul flotant rezultat din fractura femurului distal concomitent cu fractura gambei ipsilaterale.

- leziune important arterial sau nervoas care necesit un membru stabil pentru reparaie.

- ntrzierea de consolidare se ntlnete rareori, mai ales la colul femural i condilul humeral extern.

3. Natura fracturii.

- fracturile oblic, cominutiv i cea pe fond patologic fiind instabile, necesit fixare intern;

- pierderea de substan osoas;

- anclavarea unui nerv n traiectul de fractur (humerus 1/3 medie i antebra 1/3 medie);

- sediul fracturii la nivelul fiecrui os.

TEHNICI CHIRURGICALE DE FIXARE A FRACTURILOR

Exist 3 variante posibile:

1. Reducerea deschis i fixarea intern este cea mai folosit. La copil scopul acestui procedeu este de a obine i a menine o aliniere anatomic, mai puin rigiditatea montajului (Spiegel i Mast).

2. Reducerea nchis i fixarea intern se folosete la colul femural i fractura supracondilian de humerus. Fixarea se face cu broe sau uruburi trecute percutan sau transcutan.

3. Fixarea extern cu fixator Hoffman sau Wagner are urmtoarele indicaii:- fractur deschis de gradul II sau III;

- fracturi asociate cu arsuri severe;

- fracturi care pot necesita proceduri reconstructive ca grefa pedicular sau grefa liber;

- fractur cu pierdere osoas important;

- fractur la copii cu leziuni cerebrale sau spasticitate;

- fractur asociat cu reparaie nervoas sau vascular;

Avantajele fixatorului extern sunt :

- imobilizare rigid;

- urmrire direct a plgilor asociate;

- uureaz transportul bolnavului n alt loc pentru investigaii sau tratament.

Tratamentul recuperator

Imobilizarea unei fracturi se face i la copil conform legilor ortopediei, adic ghipsul s cuprind articulaia supra i subiacent segmentului de membru interesat.

n urma imobilizrii articulaia sufer deoarece, aa cum spune Tachdjian micarea este viaa articulaiei. Redoarea secundar imobilizrii trebuie nvins prin procedee de recuperare specific. De asemenea, imobilizarea prelungit duce la un proces de condroliz, n momentul relurii pasive a micrilor, acestea se nsoesc de dureri. Pentru a se nltura ct mai repede durerea, pot fi necesare unele procedee fizioterapice.

Hipotrofia muscular secundar imobilizrilor prelungite trebuie tratat prin kinetoterapie activ, mai ales la membrul inferior. Recuperarea muscular la copil se face mai repede dect la adult innd cont de supleea tisular i de posibilitile i dorina de activitate fizic intens a acestuia.

2. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE UMRULUI2.1. FRACTURILE DE CLAVICUL

La fel de frecvente ca fracturile de antebra.

Mecanism: traumatism direct mai rar; de obicei traumatism indirect, prin cdere pe umr, cot, mn.

ANATOMIE PATOLOGIC1. Fractura n lemn verde - frecvent la copilul mic (elasticitatea osului), n 1/3 medie. Angulaia este ntotdeauna superioar.2. Fractura complet:

- cel mai frecvent n 1/3 medie (79-92%). Sediul este intern de inseria ligamentului conoid i n afara ncrucirii claviculei cu prima coast. Deplasarea: fragmentul intern n sus i posterior (prin aciunea sterno-cleido-mastoidianului) iar cel extern n jos i nainte (marele pectoral, fascicolul anterior al deltoidului i greutatea membrului superior).

Rareori n fractura deschis apare lezarea vaselor subclaviculare, plexului brahial sau domului pleural (periostul inferior este gros i rezistent).

- n 1/3 extern sunt mai rare (6-9%). De obicei, fractura este puin deplasat. Cnd deplasarea exist fragmentul intern se deplaseaz n sus. De obicei, ligamentul coraco-clavicular este intact, fixat pe periost (Rockwood). Ligamentul coraco-clavicular este de 2-5 ori mai puternic dect cartilagiul de cretere distal al claviculei, de aceea decolarea epifizar este mult mai frecvent dect ruptura ligamentar (Rogers 1989). Decolarea extremitii distale a claviculei la copil este similar disjunciei acromio-claviculare de la adult (clavicula iese din furoul periostic ca o banan decojit datorit ligamentului coraco-clavicular integru).

- n 1/3 intern (3-15%) ar fi cele mai rare. n general sunt puin deplasate. Decolarea intern este rar. Cartilagiul de cretere intern asigur 80% din cretere i se nchide ultimul din corp, la 22-25 ani. Luxaia sterno-clavicular este foarte rar la copil (anterioar sau posterioar).SIMPTOMATOLOGIE

Atitudine Destot (umr cobort, n antepulsie, braul n rotaie intern i adducie, antebraul n flexie meninut cu mna sntoas).

Scurtarea epoletului (nclecare)

Deformarea regional (tergerea gropii supraclaviculare)

Durere

Mobilitate anormal

COMPLICAII

Fractura deschis este rar

Leziuni vasculo-nervoase i pleuro-pulmonare f. rare

Pseudartroza la copil f. rar

Calus vicios hipertrofic. Se remodeleazde cele mai multe ori n 6-9 luni. F. rar apare compresiune pe plexul brahial sau dureri reziduale prin includerea unor filete din plexul cervical n calus.

TRATAMENT

CONSERVATOR prin excelen, prin:

Imobilizare ghipsat n Dessault 21 zile la copilul sub 5 ani i 30 zile la cel peste 5 ani, indiferent de nclecarea fragmentelor la copilul sub10-12 ani (unii folosesc Dessault-ul de fa -Metaizeau) Deplasrile mari dup 10-12 ani (Ryu i Far):- inele Ombredanne

- reducere sub anestezie local i Dessault ghipsat

Fracturile extremitii distale pot fi fixate percutan cu bro Kirschner dup reducere nchis (Conrad i Rang) sau reducere deschis i reintegrare a claviculei n furoul periostic cu sutura acestuia i broaj (Ogder, Metaizeau ). Netratat, decolarea extern poate duce la o clavicul n Y (se poate resorbi ulterior fragmentul superior original).INDICATIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

Leziuni vasculo-nervoase Leziuni pleuro-pulmonare Fractur cu mare deplasare n 1/3 medie la adolescent, ireductibil sub anestezie local Fractura extremitii mediale sau luxaia sterno-clavicular cu deplasare posterioar.n deplasarea anterioar, Lemire recomand reducerea sngernd i sutura periostului anterior. Ali autori recomand sutura cu fir n 8 trecut prin clavicul i cartilagiul primei coaste. Luxaia anterioar este mai frecvent i necesit reducere conservatoare cu imobilizare 14 zile Decolarea epifizar distal cu deplasare, de principiu dup Liechti .

2.2. FRACTURILE EXTREMITII PROXIMALE A HUMERUSULUILOCALIZARE: deasupra marginii inferioare a inseriei marelui pectoral. Media vrstei cu frecvena maxim este de 11ani. Sub 10 ani fractura este de col chirurgical (metafizar) deoarece pericondrul cartilagiului de cretere este mecanic mai puternic dect cortexul metafizar. Peste 10 ani corticala devine mai rezistent, se produc mai ales leziuni ale cartilagiului de cretere care devine mai vulnerabil (colul anatomic); sunt majoritar leziuni de tip I i II, foarte rar III i IV iar tipul V nu este cunoscut.

MECANISM DE PRODUCERE

Cdere pe cot (n adducie): deplasare n varus;

Cdere pe mn cu cotul n extensie (n abducie): deplasare n valgus.

ANATOMIE PATOLOGIC

Deplasarea fragmentelor pe radiografia de fa poate fi n varus sau n valgus. Pe radiografia de profil deplasarea este aproape totdeauna cu deschidere posterioar (antecurbaie) datorit inseriei anterioare a subscapularului (sus) i marelui pectoral (jos, sub traiectul de fractur).

CLASIFICARE dup gradul deplasrii i angulaiei att pentru fracturile metafizare ct i leziunile cartilagiului de cretere :

Tip Iangulaie sub 20 sau translaie sub din suprafaa fracturar

Tip IIangulaie 20-40 sau translaie peste din suprafaa fracturar

Tip IIIangulaie peste 40 sau translaie total

n deplasrile de tip III lungul tendon al bicepsului se poate inclava n focar fcnd imposibil reducerea (indicaie operatorie).

EVOLUIE I PRONOSTIC

Pe plan funcional pronostic excelent. Funcia umrului normal n peste 90% cazuri. Consolidarea n 45 zile. Calus vicios frecvent (25%) datorit reducerii insuficiente i/sau deplasrii secundare.

Remodelarea translaiilor i angulaiilor difer dup autori. De Mourgues i Languepin consider remodelajul excelent n toate cazurile. Maitezeau pe 121 fracturi:

translaiile, chiar totale, se remodeleaz complet n 6 luni, indiferent de vrst

corecia angulaiilor nu depete 20. Angulaia rezidual migreaz cu timpul n 1/3 medie a humerusului devenind vizibil (viciu cosmetic); cu ct copilul este mai mare n momentul fracturii, deviaia este n final mai puin vizibil (cartilagiul de cretere proximal humeral asigur 80% din creterea n lungime, ceea ce nseamn cca. 18 cm.).

Scurtrile postfracturare nu depesc niciodat 3 cm.

TRATAMENT

Fracturile de tip I se imobilizeaz 3 sptmni. Cele tip II i III se reduc i se imobilizeaz:

fractura n abducie imobilizare n Dessault (sunt rare)

fractura n adducie imobilizare n toraco-brahial n abducie (poziia de reducere)

Reducerea se face prin tehnica Boehler: abducie peste 90, flexie i rotaie extern, apoi traciune.

Durata imobilizrii este de 3 sptmni. Dac poziia de abducie n care se menine reducerea este prea mare (imobilizarea aa este incomod)se prefer broajul percutan pentru stabilizare i apoi imobilizare n Dessault. Dac ns la proba de adducie reducerea se menine,se imobilizeaz n Dessault fr fixare percutan.

Imposibilitatea reducerii dovedete interpoziia tendonului lung al bicepsului i se reduce chirurgical. Fixare cu broe,uruburi, plac sau agrafe. Abord delto-pectoral sau pe cale axilar.

Indicaiile chirurgicale (Blount):

1) leziuni vasculo-nervoase

2) reducere imposibil (interpoziia de tendon biceps)

3) deplasare angular peste 40 ireductibil

4) politraumatizai (pentru a le putea asigura nursing-ul ulterior)

2.3. LUXAIA TRAUMATIC DE UMRDefiniie: deplasarea extremitilor osoase ale articulaiei cu modificarea permanent a raporturilor acestora.

Luxaia poate fi complet sau subluxaie.

Luxaia traumatic scapulo-humeral reprezint 45-60% din totalul luxaiilor la copil.

Simptomatologia oricrei luxaii include:

deformarea regiunii articulare

atitudine vicioas persistent a segmentelor de membru vecine

impotena funcional complet la nceput;diminu n timp.

Acromionul proemin determinnd aspectul de epolet al umrului. Fosa subclavicular este tears iar braul este n poziie de abducie i rotaie intern. Cea mai frecvent form de luxaie este cea antero-intern.

REDUCEREA se face sub anestezie general.

Hippocrate: traciune n ax cu clciul n axil

Galen: bolnavul eznd, traciune n ax cu pumnul n axil

Kocher: bolnavul n decubit dorsal, se duce braul n adducie treptat lipindu-l de torace iar antebraul fiind n flexie de 90 se deplaseaz extern (rotaie extern) pn atinge planul mesei

Dup reducere, imobilizarea se face n Dessault 2-3 sptmni apoi recuperare funcional.

3. FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALESunt rare, mecanismul obinuit fiind ocul direct.

Atenie la leziunea asociat de nerv radial (imposibilitatea extensiei pumnului i a articulaiilor metacarpo-falangiene i a abduciei policelui). Fals integritate a acestuia: extensia F2 i F3 cnd F1 este n flexie (important este aciunea lombricalilor i interosoilor).

TRATAMENTUL

Pentru fracturile fr leziune de radial tratamentul este conservator prin reducere n ax i imobilizare n ghips tip Dessault 3-4 sptmni.

Ghipsul de atrnare i toraco-brahialul n abducie sunt eficace dar greu de tolerat i de ngrijit (majoritatea le-au abandonat).

Fracturile instabile au indicaie operatorie (Metaizeau) fixndu-se cu tije elastice Ender sau plac cu uruburi (ca soluie excepional).

Fracturile cu leziune de nerv radial trebuie tratate difereniat.

Dac paralizia este concomitent fracturii de cele mai multe ori este o contuzie (periostul rmnnd obinuit ntreg protejeaz nervul de ruptur). Se trateaz conservator fractura iar dac ulterior consolidrii (maximum 6 sptmni) paralizia nu are tendine de a retroceda se exploreaz nervul prin viteza de conducere, EMG i examen clinic. Apoi explorarea chirurgical avnd un segment brahial solid.

Remarc ! n timpul imobilizrii ghipsate ntreinerea troficitii minii prin kineto-fizio-terapie .

leziunile de radial iatrogene n cadrul actului chirurgical sunt mai frecvente dect cele prin abord secundar i explorarea secundar a nervului.

Dac paralizia de radial este secundar reducerii Canate recomand abordul chirurgical deoarece f. probabil s-a produs ncastrarea nervului n focarul de fractur. Se procedeaz la osteosintez i transpoziia nervului subcutanat.

Dac paralizia de radial intervine pe parcurs, la distan de reducerea fracturii, dup consolidarea parial se intervine chirurgical pentru neuroliza nervului nglobat n calus.

Limite admise de reducerea incomplet:

deplasarea angular 1mm. Deplasarea secundar la o fractur nefixat dar imobilizat n ghips dac depete 3 sptmni de la fractur nu mai are indicaie de reducere sngernd deoarece rezultatul nu va fi mai bun dect abstinena chirurgical (Jacob).

Fracturile de tip III i IV: concepia unanim este reducerea sngernd i fixarea cu broe sau urub. Flynn recomand folosirea a 2 broe paralele pentru a preveni rotaia.

Tehnica chirurgical trebuie s fie ct mai puin agresiv pentru a pstra vascularizaia condilului prevenind necroza avascular. Dup fixarea cu broe se constat c cele mai uoare micri de pronaie sau supinaie mobilizeaz fragmentul condilar fracturat. Este deci foarte probabil c i uoarele micri ale degetelor sau minii vor avea acelai efect. Aa se explic consolidarea lent n 6-7 sptmni, pe lng ceilali factori amintii.

FRACTURA DE CAPITELUM

Fracturile de capitelum sunt rare. Se clasific n 3 tipuri:

Tip I Hahn - Steinthal: este separat un fragment mare de os spongios i cartilagiu din suprafaa articular a capitelum-ului putnd include i o poriune de trohlee

Tip II Kocher - Lorentz: fragmentul cuprinde cartilagiul articular al capitelum-ului i eventual un fragment de os spongios subcondral

Tip III Grontham: fractur cominutiv a capitelum-ului.

Fragmentul se deplaseaz anterior i proximal (mecanismul de producere: cdere pe pumn cu cotul n extensie).

Apare de obicei la copilul peste 12 ani deoarece :

Sub 12 ani capitelum-ul este predominant cartilaginos

Sub 12 ani mecanismul de producere al fracturii determin de obicei fractur supracondilian.

La copil exist puine studii privind tratamentul. Pe 7 cazuri, Letts (Canada) n 1997 gsete 6 de tip I din care 5 le trateaz chirurgical i unul conservator (fr deplasare). Singurul caz de fractur de tip II a fost tratat conservator. Abordul extern este de preferat, fixarea fcndu-se cu broe Kirschner sau urub trecut din posterior spre anterior. Cnd fragmentul fracturat este mare este util abordul anterior al articulaiei pentru a permite o bun reducere medial a acestuia.

Hope i Hirversal n 1993 public un procedeu de fixare intern folosind un cui resorbabil din poliglicid.

COMPLICAII

Cele imediate sunt rare n urma unui tratament corect, referindu-se la deplasarea secundar.

Complicaiile tardive sunt cele mai frecvente:

1. Necroza avascular a fragmentului condilar este complicaia cea mai frecvent. Se datoreaz distrugerii ataurilor de pri moi cu ocazia tentativelor de reducere sngernd ct mai anatomic (vascularizaia condilului extern este mai ales din inseria extensorilor pumnului i degetelor). De aceea n fracturile vechi nu este necesar o reducere exact anatomic. Mai mult dup trecerea a 5-6 sptmni de la fractur, chiar nainte de 8 sptmni, remodelarea suprafeelor de fractur pentru a obine o reducere anatomic nu numai c este imposibil dar este i contraindicat. In acest caz este preferat reducerea funcional cu fixarea fragmentului n poziia care permite cea mai larg gam de micri. Dup ce se repereaz aceastpoziie se plaseaz un grefon osos ntre cele dou suprafee osoase proaspt curate i se fixeaz cu broe sau cu urub (Roye 1991) prezervnd astfel vascularizaia condilului i obinnd un rezultat funcional bun.

2. ntrzierea n consolidare se ia n consideraie dup 5 sptmni i nainte de 2 luni de la fractur. Este indicat intervenia chirurgical ca n situaia anterioar.

3. Pseudartroza se consider constituit dup trecerea a 3 luni de la fractur. Cura chirurgical urmeaz aceleai percepte ca mai sus, iar n situaiile de vechime mai mare de 4-5 luni este bine de urmat atitudinea lui Ogder, minile deoparte, adic abstinena chirurgical pentru a preveni o redoare postoperatorie aproape sigur. Este de preferat corecia valgusului dac s-a constituit, prin osteotomie supracondilian.

SECHELE

1. Redoarea de cot survine dup tratamentele prost conduse sau dup reintervenii chirurgicale.

2. Deviaia axial a cotului este de obicei secundar unui defect de reducere. Se produce valgus care obinuit este bine tolerat. Deformaia n coad de pete a epifizei se datoreaz leziunilor centrale a cartilajului de cretere pe unde trece traiectul de fractur.

3. Paralizia de nerv cubital survine rareori, ca urmare a devierii pronunate n valgus, ceea ce produce elongaie permanent. Nevrita de cubital apare tardiv, ntre15-55 de ani de la traumatism, i se caracterizeaz prin slbirea forei musculare i paralizie parial sau complet cu lips de sensibilitate cutanat n teritoriul afectat.

4.1.3. FRACTURILE CONDILULUI INTERN (TROHLEEA)

Sunt foarte rare, nedepind 1% din fracturile cotului.

Pentru aprecierea deplasrii este folosit clasificarea Kilfoyle:

Tip Itraiectul de fractur oblic n jos i n afar ctre cartilajul de cretere

Tip IItraiectul de fractur traverseaz cartilajul de cretere i epifiza intrnd n articulaie (tip IV Salter-Harris)

Tip IIIfragmentul condilian este rsturnat.

Diagnosticarea sub 9 ani este dificil deoarece la aceast vrst apare nucleul de osificare al trohleei.

TRATAMENT tipul I - simpla imobilizare ghipsat, tipul II - broaj percutan i imobilizare,

tipul III - reducere sngernd i fixare intern.

COMPLICAII (Bersahal):

1. redoare secundar de cot; cedeaz lent n general.

2. deviaie progresiv n varus a antebraului cauzat de:

oprirea creterii la nivelul plcii epifizare

necroza avascular a condilului

persistena deplasrii condilului medial

3. pseudartroza se datoreaz urmtoarelor cauze:

este o leziune a cartilajului de cretere

circulaia arterial a condilului humeral medial este de tip terminal (Haraldsson 1959)

fractura afecteaz suprafaa articular .

4.1.4. FRACTURILE EPITROHLEEIEste de fapt o decolare apofizar care survine cu o frecven de 15% din fracturile cotului la copil.

Clasificarea se face dup importana deplasrii neglijnd un criteriu util: stabilitatea. Stabilitatea epitrohleei fracturate n plan frontal este dat de continuitatea inseriei metafizare a tendoanelor muchilor epitrohleeni. Dac aceast punte fibroas este rupt se poate produce deplasarea secundar chiar dac iniial nu era deplasare.

Clasificarea prescurtat de Metaizeau :

gradul 1: fractur fr deplasare

gradul 2: fractur cu deplasare (posterior sau distal)

gradul 3: ncarcerarea intraarticular

gradul 4: fractur asociat cu luxaie de cot.

Gradele 3 i 4 sunt artificial separate deoarece ncarcerarea articular a epitrohleei se face dup reducerea unei luxaii de cot.

Clasificarea Robert-Moulies

stadiul 1: deplasare minim (lrgirea spaiului cartilagiului conjugal pe radiografia comparativ)

stadiul 2: deplasare moderat dar evident

stadiul 3: deplasare mare cu rsturnarea fragmentului distal

stadiul 4: ncarcerare articular.

Diagnosticul radiologic nu se poate pune nainte de 7 ani cnd apare nucleul de osificare al epitrohleei.

TRATAMENTAlegerea metodei terapeutice depinde mai mult de stabilitatea fracturii dect de gradul deplasrii.

Fracturile de grad 1 se imobilizeaz n ghips cu antebraul n pronaie total (sau intermediar dac fractura este stabil) pentru 5-6 sptmni.

Stadiul 2 n clasificarea Robert se poate imobiliza ca atare n deplasrile sub 1cm.(consolidarea n aceast poziie sau chiar pseudartroza nu determin jen funcional ci numai deficit estetic) sau se poate trata chirurgical. Papavasiliou recomand operaia n deplasrile mai mari de 5 mm.

Stadiul 3 implic reducere sngernd.

Stadiul 4 implic reducerea ncarcerrii articulare. Tratamentul conservator iniial are 2 variante:

dac cotul este luxat se reduce luxaia i de cele mai multe ori fragmentul epitrohleean este descarcerat i se plaseaz n poziie normal. n acest caz este suficient imobilizarea ghipsat

dac dup reducerea luxaiei epitrohleea rmne intraarticular se face manevra lui Fvre de descarcerare: antebraul n extensie plasat n valgus forat i supinaie, pumnul i degetele n flexie dorsal maxim. Dup descarcerare imobilizare ghipsat.

Dac fragmentul epitrohleean rmne n articulaie se reduce chirurgical.

Rarele leziuni de nerv cubital impun i ele reducerea sngernd.

Fixarea se face cu 1-2 broe Kirschner, apoi ghips 3 sptmni. Broele se scot la 6 sptmni de la operaie.

COMPLICAII1. hipertrofia nucleului epitrohleean probabil de natur trofic este frecvent. Nu se nsoete de jen funcional ci are numai inconvenient estetic.

2. pseudartroza este rar, totui Robert o cifreaz la 5%

3. cubitus valgus cnd apare (dup fracturi instabile i nefixate) nu depete 15%

4. redoarea secundar de cot cu limitarea extensiei este frecvent (25%)

5. mici sechele funcionale: diminuarea forei musculare, cracmente sau pseudoblocaj la mobilizarea cotului, dureri la presiunea epitrohleei, iritabilitate de cubital la eforturi sau dimineaa la trezire, instabilitate de cot la purtarea de greuti mari

4.1.5. DECOLAREA EPIFIZEI HUMERALE DISTALE

Este o leziune foarte rar, interesnd 0,5% din fracturile cotului la copil. Sunt leziuni de tip I sau II Salter-Harris care survin mai ales n primii 3 ani de via dar se pot ntlni pn la vrsta de 10-12 ani .

Clasificarea acestor leziuni este fcut de ctre De Lee n 3 tipuri:

Tipul A - nainte de 3 ani (apariia nucleilor de osificare epifizari) i este o leziune de tip I Salter-Harris. Poate apare ca leziune obstetrical (confuzie cu artrita septic) sau n cadrul sindromului Silverman. Clinic i radiologic aspect de luxaie de cot; care ns nu exist la aceast vrst.

Tipul B - dup 3 ani cnd este prezent nucleul de osificare al condilului lateral. Leziunea este de tip I sau II Salter-Harris.

Tipul C - dup 7 ani reprezentnd un tip II Salter-Harris. Poate apare radiologic ca o fractur supracondilian joas.

TRATAMENTUL este conservator iar n leziunile instabile se fixeaz chirurgical.

4.1.6. FRACTURA SUPRA- I INTERCONDILIAN (N T)Este o leziune rar la copil, reprezentnd un tip IV Salter-Harris.

Tratamentul chirurgical se impune de la nceput fiind o fractur intraarticular, fixarea fcndu-se cu broe, uruburi sau plcu. Este de preferat abordul posterior sau dublu extern i intern.

4.1.7. FRACTURA EPICONDILULUIVizibil radiologic dup 12-13 ani i apare de obicei nsoind o luxaie de cot sau un varus forat al cotului. Frecvena sa este subestimat datorit apariiei tardive a nucleului de osificare .

Tratamentul se face ce n fractura epitrohleei.

4.2. FRACTURILE EXTREMITII PROXIMALE A CUBITUSULUI4.2.1. FRACTURA APOFIZEI CORONOIDE

Este rar i excepional apare izolat. Se produce prin cdere cu cotul n hiperextensie.

Tratamentul este ortopedic prin imobilizarea n flexie de 90 cnd fragmentul este mic i cotul este stabil. Cnd cotul este instabil sau fragmentul este mare, cu rsunet articular, se indic abordul chirurgical posterior (prin care pot fi tratate toate leziunile asociate), prin spaiul raido-cubital; osteosintez prin cerclaj sau urub n funcie de mrimea fragmentului.

4.2.2. FRACTURILE DE OLECRAN

Poate fi o fractur izolat de olecran sau asociat (14-77%) cu fractura colului radial sau a condilului extern. Prognosticul depinde de leziunile asociate. Frecvena leziunilor de olecran este de 4-7 % din fracturile cotului la copil, producndu-se prin traumatism direct sau cdere pe mn cu antebraul n extensie.

Fracturile apofizei olecraniene i leziunile cartilajului de cretere sunt foarte rare (centrul secundar de osificare apare la 9 ani i fuzioneaz la 14 ani). Centrul de osificare poate fi bipartit sau excentric, iar cartilajul de cretere poate avea orientare transversal sau oblic. nchiderea cartilajului de cretere ncepe dinspre articulaie i merge ctre inseria tricepsului.

Datorit acestor particulariti recunoaterea fracturilor olecranului este deseori dificil la copil, necesitnd radiografie comparativ a cotului sntos.

Clasificarea oricrei fracturi trebuie s in cont de severitatea leziunilor i s serveasc drept baz pentru orientarea terapeutic.

CLASIFICARIGrantham i Kiernar:

tip I: fractur epifizar pur

tip II: fractur cu fragment metafizar mare ataat la epifiz (la copilul mare)

Papavasiliou:

fractur intraarticular

fractur extraarticular

Evans i Graham n 1999 propun o clasificare ce ine seama de 4 factori: sediul anatomic, aspectul fracturii, gradul deplasrii i prezena leziunilor asociate.A. Sediul anatomic.

1. Apofizar (epifizar)

a. extraarticular

b. intraarticular

2. La nivelul cartilajului de cretere

3. Metafizar

a. juxtaapofizar

b. metafizar adevrat

4. Fractur combinat de olecran i coronoid

B. Aspectul fracturii (angulaia n grade a traiectului de fractur fa de axul longitudinal al ulnei)

1. Transversal (sub 30)

2. Oblic (30-60)

3. Longitudinal (peste 60)

C. Deplasarea intraarticular

1. sub 2 mm (fracturile fr deplasare reprezint 80%)

2. ntre 2-4 mm.

3. peste 4 mm.

D. Leziuni asociate la membrul superior ipsilateral

1. leziuni ale capului/colului radial

2. luxaie de col radial

3. leziune a cartilajului de cretere humeral lateral

4. leziune a cartilajului de cretere humeral medial

5. fractur humeral supracondilian

6. fractur distal de radius/ulna

TRATAMENTFracturile fr deplasare sau cu deplasare 80. Reducere sngernd, de obicei cu prognostic variabil.

TRATAMENT

TRATAMENTUL ORTOPEDIC

Reducerea se face prin traciune n ax, micri uoare de prono-supinaie i presiune asupra capului radial de jos n sus i spre nuntru, pstrnd un varus al cotului.

Contenia se face cu ghips n uor varus, poziia intermediar de prono-supinaie. Kohler recomand imobilizarea n pronaie, astfel nct supinatorii fixeaz capul radial n poziie de reducere.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

1. Reducerea sngernd predispune frecvent la sechele (redoare de cot).

a. Abord extern: faa extern a braului posterior de epicondilfaa extern a antebraului. Sub epicondil radialii sunt ndeprtai anterior, anconeul i extensorii posterior.

b. Aborduri postero-externe:

Ollier: faa extern a brauluiepicondildistal spre baza olecranuluipe marginea posterioar a cubitusului. Se trece ntre triceps i lungul supinator, apoi distal ntre triceps i anconeu. Risc: secionarea nervului anconeului.

Cadenat: se ptrunde prin faa anconeului (variant de Ollier).

Kocher: incizia ca n abordul extern, dar n poriunea distal se ncurbeaz n unghi drept ctre creasta cubital.

n toate variantele de abord, nainte de deschiderea articulaiei, Ogden propune tentativa de reducere manual prin grosimea capsulei.

Meninerea reducerii:

unii nu consider necesar implantul metalic

folosirea unei broe scurte trecute oblic

bro trecut transcondilian

bro centro-medular trecut prin radius distal.

2. Reducerea prin broaj centro-medular cu tij Ender trecut prin metafiza distal radial. Dup acroarea epifizei se roteaz tija cu 180 reducnd translaia lateral.

3. Reducerea prin poansonaj iniiat de Rocher i reactualizat de Kocher. Se plaseaz cotul n semiflexie cu antebraul n pronaie (radialul va fi mutat anterior evitndu-se rnirea lui). Sub control scopic se plaseaz capul radial ct mai lateral posibil. Se trece o bro care va acroa capul radial folosind apoi ca levier pentru reducere. Apoi imobilizare ghipsat n pronaie i flexie de 90.

Atenie: tentative puine pentru a nu leza periostul i vasele laterale integre.

Algoritm terapeutic

Tentativ iniial de reducere ortopedic n toate cazurile.

1. Reducere acceptabil (nclinare rezidual 1,5cm.

2. Consecine obstetricale rareori, deoarece chiar n deformrile pronunate filiera osoas genital este prea puin modificat pentru a impune cezariana.

3. Dureri cronice sacro-iliace dup lezarea articulaiei respective. Dureaz cteva luni, foarte rar sunt definitive. Dac persist este indicat artrodeza sacro-iliac.

4. Instabilitatea simfizei pubiene este rar dar impune osteosinteza deoarece mersul este dizgraios cu membrele inferioare n rotaie extern.

5. Coxartroza este consecina frecvent a fracturilor de cotil.

TRATAMENT

Fracturile fr deplasare: repaus la pat 30-45 de zile. La copii mai turbuleni ghips pelvipedios pentru a preveni deplasarea.

Disjunciile simfizei pubiene i sacro-iliace: plasarea n hamac sau ghips pelvipedios bine modelat, sau chiar fixator extern.

Fracturile duble verticale cu ascensionarea hemibazinului: traciune transscheletic 30 de zile.

Fracturile de cotil cu deplasare: traciune continu transscheletic, rareori operaie.

7.3. FRACTURILE EXTREMITII PROXIMALE A FEMURULUI

Cuprind fracturile colului femural, a masivului trohanterian (marele i micul trohanter) i cele subtrohanteriene.

Fracturile colului femural se produc rareori prin traumatism direct pe marele trohanter, obinuit prin aciunea traumatismului asupra oldului n flexie, coapsa fiind n abducie sau adducie (Bhler clasific aceste fracturi n funcie de mecanism: fracturi n adducie i fracturi n abducie).

Apar numai la copii peste 7 ani.

ANATOMIA NORMAL A FEMURULUI PROXIMALEste foarte important pentru a prognoza deformaiile poteniale dup consolidarea i apariia sau nu a necrozei avasculare.

Existena cartilagiilor de cretere i a vascularizaiei particulare copilului sunt legate ntre ele,lezarea vascular ducnd la oprirea sau ncetinirea activitii unui sector al cartilagiului de cretere avnd drept consecin deformaiile viitoare.

Zonele de cretere corespund cartilagiilor de cretere. Exist 5 zone de cretere (Fig.18).

Fig. 18 Zonele de cretere ale extremitii proximale ale femurului

La natere extremitatea proximal a femurului este cartilaginoas. Nucleul cefalic apare ntre 4-6 luni, iar cel apofizar al marelui trohanter la 5 ani. Nucleul de osificare al micului trohanter apare la 11 ani. Ei se sudeaz definitiv la metafiz la 16 ani. Zona de cretere cervical dispare la 8 ani. Morfologia global a regiunii depinde de funcia armonioas a celor 5 zone de cretere. Focarul de fractur poate intercepta una din aceste zone diminundu-i activitatea sau poate leza vascularizaia uneia din zone cu acelai efect.

diminuarea activitii zonei subcapitalecoxa breva, coxa vara

diminuarea activitii zonei subtrohanterienecoxa valga

diminuarea activitii zonei cervicale col lung i subire

diminuarea activitii prii laterale a zonei subcapitalecaput valga

diminuarea activitii prii mediale a zonei subcapitalecaput vara.

Vascularizaia cervico-cefalic este asigurat de dou inele arteriale situate la baza colului femural, unul extra - i unul intracapsular subsinovial; sunt legate ntre ele prin ramuri care perforeaz capsula la inseria sa pe col. Inelele arteriale bazicervicale provin din artera circumflex anterioar i posterioar (Fig.19).

Fig. 19 Vascularizaia cervico-cefalic

Din inelul intracapsular pleac artera ascendent cervical lateral care merge pe faa posterioar a colului i vascularizeaz cea mai mare parte a metafizei i epifizei. Ea este lezat n fracturile de col femural i nu artera circumflex posterioar.

Dispoziia traveelor osoase determin existena zonelor slabe unde se produce fractura (Fig.20).

Exist 2 sisteme de linii de for (Fig. 20):1. Sistemul trabecular de presiune din capul femural se sprijin pe corticala inferioar a colului femural, imediat dincolo de marginea capului (pintenele lui Merkel). Corticala diafizar medial se continu cu compacta cervical inferioar mai groas, formnd arcul lui Adam. mpreun aceste dou elemente formeaz primul sistem de for.

2. Sistemul ogival este al doilea sistem, constituit dintr-un pilier intern i unul extern n axa diafizei la nivelul zonei trohanteriene. Cele dou semiogive sunt legate sus, la nivelul feei mediale a marelui trohanter, prin cheia de bolt a lui Delbet.

Fig. 20 Dispoziia traveelor osoase: linii de for i zone slabePunctul slab cervical explic frecvena crescut a fracturilor mediocervicale, la vrste tinere. La vrstnici, prin resorbia pilierului ogival lateral, predomin fracturile pertrohanteriene.

CLASIFICARE

Exist mai multe clasificri ale fracturilor femurale proximale, cea mai folosit fiind cea a lui Delbet.

Bhler le mparte n fracturi n abducie i n adducie.

Pauwels mparte fracturile de col femural n funcie de unghiul traiectului de fractur cu orizontala:

Tip I: sub 30

Tip II: ntre 30-50

Tip III: peste 50

Cu ct traiectul de fractur este mai aproape de vertical, deplasarea se face mai uor i riscul de pseudartroz este mai mare.

Cooper

Fracturi intraarticulare (subcapitala i mediocervicala)

Fracturi extraarticulare (bazicervicala sau cervico-trohanteriana)

Garden

Tip I: fractur incomplet a colului respectnd corticala inferioar cu deplasare i impactare n abducie (fractur n coxa valga)

Tip II: fractur incomplet a ambelor corticale fr deplasare

Tip III: fracturcomplet cu deplasare parial

Tip IV: fractur complet cu deplasare mare.

Delbet descrierea original nu s-a pstrat (Metaizeau), folosindu-se relatrile lui Collona din 1929 (citat de Benson):

Tip I: decolare epifizar traumatic. Sunt cele mai rare (8%). Dup clasificarea Salter i Harris pot fi leziuni de tip I, cele mai frecvente, sau leziuni de tip II. Decolarea epifizar se poate nsoi sau nu de luxaia capului femural din cotil. Diferenierea de epifizioliz este teoretic uoar: survine la copil sub 9 ani, fr patologie endocrin i n urma unui traumatism unic i violent. Mai dificil este de difereniat cnd survine la adolescent. Au procentul cel mai mare de complicaii gen necroz cefalic avascular (63-70%). Prognosticul ine cont de 2 criterii importante: vrsta i gradul de deplasare. Cu ct ambele sunt mai mici, prognosticul este mai bun.

Tip II: fracturi transcervicale. Traiectul este medio-cervical, sau obinuit mai lateral. Este tipul cel mai frecvent de fractur de col femural (49%). Procentul de necroz avascular este de numai 35%.

Tip III: fracturi bazicervicale sau cervico-trohanteriene. Apar cu o frecven de 43%. Deoarece traiectul este apropiat de fractur tip II cu localizare mai lateral, diferenierea acestora se face dup Duhaime i Lascombes (1984), prin plasarea traiectului n raport cu inelul arterial bazicervical: dac traiectul este medial de acesta fractura este transcervical, dac este lateral este cervico-trohanterian. Riscul de necroz cefalic avascular n fracturile bazicervicale este mic. Traiectul de fractur pornete din dreptul bazei mediale a marelui trohanter sau puin mai lateral i ajunge deasupra micului trohanter. n general urmeaz creasta intertrohanterian pe care se inser i capsula articular anterior (se mai numete hilul vascular al colului). Este o fractur extracapsular.

Touzet i Rigault au mprit n 1979 tipul III Delbet n 4 subtipuri (Fig.21): subtip 1: fractur bazicervical pur cu traiectul la limita intern a marelui trohanter

subtip 2: traiectul este la baza hilului vascular al colului dar proximal decoleaz partea intern a marelui trohanter; marele trohanter rmne ataat fragmentului diafizar

subtip 3: traiectul este n Y, ceva mai extern ca precedentul i decoleaz complet marele trohanter care rmne separat

subtip 4: traiectul de fractur este n afara hilului vascular al colului i decoleaz partea extern a marelui trohanter, acesta rmnnd ataat fragmentului proximal. Este un echivalent al fracturii intertrohanteriene datorit faptului c marele trohanter rmne solidar cu fragmentul cervico-cefalic.Fig. 21- Clasificarea Touzet i Rigault a tipului III Delbet

Tip IV: fracturi inter- sau pertrohanteriene corespunztoare subtipurilor 2, 3 i 4 Touzet la care ns traiectul distal al fracturii trece prin micul trohanter sau chiar este n Y inversat detandu-l complet.

SIMPTOMATOLOGIA difer dup cum fractura este complet sau nu.

Fractura incomplet se poate manifesta n 2 moduri:

1. Simulnd fractura complet, cu cele 3 semne de baz mai atenuate ns (durerea, impotena funcional i rotaia extern).

2. Fr semne de fractur. Tabloul clinic este al unei contuzii de old.

Fractura complet este cu att mai tipic cu ct deplasarea este mai mare. Simptomatologia const n:

impoten funcional n grade variabile

atitudine vicioas de rotaie extern a membrului, la care se asociaz abducie sau adducie (ultima este mai frecvent)

scurtarea membrului afectat

semnul lui Laugier const n deformarea triunghiului lui Scarpa datorit rotaiei externe a colului femural

semnul lui Allis const n relaxarea fasciei lata datorit apropierii inseriilor muchilor fesieri, pelvitrohanterieni i tensorului fasciei lata.

COMPLICAII

1. Necroza avascular este complicaia cea mai frecvent. Descris de Johansson n 1972, se presupune a fi secundar rupturii vaselor retinaculare sau tamponadei lor prin hemartroz. Fracturile de tip I Delbet sunt urmate de necroza cefalic aproape de regul, exceptnd decolrile epifizare obstetricale.

n cazul tipului II de fractur frecvena este ceva mai redus. Cu ct deplasarea fracturii este mai mare, riscul de osteonecroz avascular crete. La fel, cu ct copilul este mai mare.

Apariia leziunilor radiologice de osteonecroz se constituie dup aproximativ 1an, iar vindecarea se produce dup 2 ani n medie.

n funcie de ntinderea necrozei, Ratliff a descris 3 tipuri (Fig. 22):

tip I: necroz cervico-cefalic complet (60%)

tip II: necroz cefalic parial sau total (25%)

tip III: necroz cervical ntre traiectul de fractur i cartilajul de cretere cefalic (15%). Este contestat de Canale i Metaizeau.

Fig. 22 Tipurile de ntindere a necrozei cefalice

Prognosticul lor este n general ru.

Eficiena punciei evacuatorii a hemartrozei este discutat (recomandat de Boitzy, Canale, Bourland i considerat fr eficien de Duhaime, Lascombes). Aceasta deoarece unii autori au constatat creterea presiunii intraarticulare n fracturile de col cu posibilitatea ocluziei vaselor retinaculare (Soto-Hall i Launder), n timp ce alii (Gershuni) nu constat ocluzia vascular n aceast situaie.

2. ntrzierea de consolidare este dificil de a se afirma, existnd muli factori de care depinde intervalul normal de consolidare a fracturii de col femural. Ratliff a fixat arbitrar intervalul mediu normal de consolidare la 5 luni. ntrzierea de consolidare este mai frecvent la copilul mare i la fracturile de tip II Delbet cu traiect vertical.

3. Fracturile iterative se ntlnesc sub 2 aspecte:

- fractur iterativ adevrat, pe acelai loc cu prima fractur, deoarece trabecularizarea colului nu s-a reorganizat nc, ea fiind garania rezistenei sale.

- deformaia plastic a colului femural fr epifiziodeza zonei de cretere subcapital. Deformaia plastic survine pe calusul n curs de formare datorit forelor musculare sau prin sprijin precoce, nainte de 5 luni de la fractur.

4. Pseudartroza poate apare dup o fractur iterativ adevrat. Apare mai frecvent dup fracturile mediocervicale ru reduse sau tratate ortopedic.

5. Epifiziodeza zonelor de cretere, parial sau total, are drept consecin deformaiile deja amintite.

TRATAMENT

Modalitatea de tratament difer cu tipul de fractur. Sunt autori care n fracturile fr deplasare recomand tratamentul ortopedic (Metaizeau), iar alii care recomand fixarea intern cu implant metalic n toate fracturile de col femural (Tolo).

Puncia-aspiraie articular este facultativ.

Orice deplasare trebuie redus. Reducerea poate fi fcut pe masa ortopedic prin traciune blnd asociat cu abducie i rotaie intern, sau chirurgical prin artrotomie.

Materialul de osteosintez folosit la copil trebuie s fie ct mai puin agresiv, se folosesc broele Kirschner i uruburile de spongie cu pas mic pentru compactare. Sunt contraindicate cuiul-plac i lama-plac ce se introduc prin impactare n for, deoarece la copil osul compact este foarte dur i exist riscul deplasrii focarului de fractur.

Imobilizarea dup reducere i osteosintez se poate face prin traciune blnd i repaus la pat la copiii mari, dar la cei mici este necesar ghipsul pelvipedios. Sprijinul este permis n general dup 5 luni, practic atunci cnd traiectul de fractur nu mai este vizibil.

Fractura izolat a micului trohanter (semnul lui Ludloff: flexia coapsei n clinostatism prin tensor i drept anterior; n poziie eznd flexia nu este posibil deoarece singurul flexor rmas este al psoasului) se trateaz prin imobilizare 3-4 sptmni.

8. FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE

Este a 3-a localizare ca frecven a fracturilor copilului dup fracturile de antebra i cele supracondiliene de humerus.

Au 2 vrfuri de frecven: 3-5 ani i 15-16 ani. La nou-nscut sunt fracturi obstetricale, iar la sugar, dac sunt i alte semne de leziuni traumatice mai vechi trebuie suspectat un sindrom Silvermann.

Clasificarea acestora:

fracturi subtrohanteriene

fracturi diafizare fracturi supracondiliene(Fracturile epifizare distale vor fi studiate la leziunile genunchiului.)

ANATOMIE PATOLOGIC dup sediu:

Fracturile subtrohanteriene sunt rare, 20%. Traiectul de fractur obinuit este oblic n jos i nuntru (Fig. 23), sau n jos i n afar (Fig. 24).

Sediul obinuit este sub micul trohanter. Deplasarea fragmentelor este totdeauna aceeai (Fig. 23, 24):

fragmentul proximal este tras n abducie de ctre micul i mijlociul fesier, n flexie de ctre ilio-psoas i n rotaie extern de ctre pelvitrohanterieni, marele fesier i ilio-psoas.

fragmentul distal este plasat n adducie i ascensionat prin contracia ischio-gambierilor i a adductorilor.Fig.23 Fractur subtrohanterian cu traiect oblic n jos i nuntru i tipul deplasrii

Fig. 24 Fractur subtrohanterian cu traiect oblic n jos i n afar i tipul deplasrii

Aspectul radiologic datorit angulaiei mari este de pistol cu mner n cros (Fig.25).

Fig. 25 Fractur subtrohanterianFracturile diafizare pot fi nalte, medii sau joase. Cele ale 1/3 medii sunt cele mai frecvente. Incidena cea mai mare, de 70%. Se produc prin traumatism direct sau indirect (obinuit flexie a coapsei sau micare de torsiune). Deplasarea acestor fracturi este de obicei complex:

fragmentul proximal se plaseaz n abducie i uoar flexie

fragmentul distal este n adducie i ascensionat, frecvent este rotat extern.

Fracturile supracondilene se produc la limita diafizo-metafizar distal. Nu depesc 10%.

Mecanismul de producere este frecvent indirect prin accentuarea flexiei femurului n cderea pe genunchiul flectat sau n cderea pe membrul exterior n extensie. Traumatismul direct prin lovirea coapsei anterior deasupra genunchiului, este rar.

Traiectul de fractur este transversal sau oblic, de sus n jos i dinapoi nainte.

Deplasarea se produce obinuit la fractura oblic astfel (Fig.26):

fragmentul proximal este deplasat anterior ameninnd quadricepsul i fundul de sac articular subquadricipital (hemartrozfractur articular).

Fragmentul distal este basculat spre posterior prin aciunea gemenilor gambieri (amenin uneori vasele poplitee, mai ales vena sau sciaticul popliteu intern i/sau extern); de asemenea, sub aciunea quadricepsului i ischio-gambierilor este ascensionat n spatele fragmentului proximal.Fig. 26 Deplasarea n fracturile supracondiliene femurale

Dup tipul de traiect

1. fracturi transversale obinuit prin oc direct, la toate nivelurile

2. fracturi oblice scurte sau lungi, de asemenea la toate nivelurile

3. fracturi spiroide scurte sau lungi la nivel diafizar

4. fracturi cominutive, obinuit la nivel diafizar

5. fracturi subperiostice, n lemn verde, foarte rare

6. fractura prin tasare la nivel diafizo-metafizar distal

FRACTURI DE FEMUR N CONTEXTE PARTICULARE

Fracturi n cadrul unui politraumatism

traumatisme craniene moderate (16%) sau grave (8%). Ele reprezint prima urgen.

Leziuni viscerale abdominale asociate (ficat, splin) 2%

Leziuni toracice asociate

Leziuni osteo-articulare asociate:

- la acelai os (rare): fractur de col femural, luxaie de old

- la acelai membru: fractur de bazin, de gamb

- la membrul inferior contro-lateral (femur, gamb)

- la un membru superior.

Fractura pe fond patologic - tumor osoas benign sau malign Os fragilizat de o imobilizare anterioar ghipsat, se produce uor fractura supracondilian

Fractur survenind n cadrul unei afeciuni neurologice: paraplegie ctigat (postpoliomielit sau posttraumatic) sau congenital (mielomeningocel). n paraliziile senzitivo-motorii unde durerea lipsete se recomand o atenie deosebit la semnele pseudoinflamatorii locale care pot marca o fractur.

Fragilitate osoas ctigat (hiperparatiroidie sau osteoporoz juvenil idiopatic) sau congenital constituional (osteogenesis imperfecta, osteopetroza)

Fractura de stres (de oboseal) survine pe un os sntos, obinuit n urma unui efort violent i neobinuit. Tabloul clinic const n durere osoas localizat, exacerbat la palpare, chioptare; durerea este obinuit diurn, uneori i nocturn. Hiperfixaie la scintigrafie.

Radiografia este neltoare: decolare periostal, densificare a unei corticale cu o fisur greu vizibil intrnd mai mult sau mai puin adnc n grosimea osului.

Diagnosticul este deseori retrospectiv prin cedarea treptat a simptomatologiei clinice prin repaus i normalizarea imaginii radiologice. Singurul tratament este sistarea temporar a activitii sportive.

TRATAMENT

MIJLOACE ORTOPEDICEPot fi folosite n 3 mprejurri:

n ateptarea osteosintezei, ca imobilizare provizorie

ca tratament definitiv

n cazul contraindicaiilor tratamentului chirurgical (fracturi deschise cu leziuni ntinse, politraumatizai)1. Traciunea continu. Sub forma traciunii la zenit a fost imaginat de Bryant n 1884. Se folosete la fractura obstetrical. Modificarea procedeului original: greutatea la traciunea empiric pn ce fesele prsesc planul patului (original bazinul fixat la pat i ambele membre inferioare n traciune). Metoda simplificat bine tolerat la copilul pn la 6 ani. La acesta durata traciunii este pn la apariia calusului radiologic cnd se imobilizeaz n ghips pelvipedios pentru 45 de zile.

Dup vrsta de 6 ani traciunea se face pa atel Braun cu bro transfemural, coapsa fiind n flexie de 45-90. Broa poate fi trecut i prin tibie retrotuberozitar, traciunea fiind n ax.

2. Reducerea i imobilizarea precoce n ghips pelvipedios. Tratamentul clasic ortopedic const ntr-o prim perioad de extensie pn la apariia calusului radiologic (2-3 sptmni) urmat de imobilizare ghipsat. Din 1959 Dameron i Thompson au introdus sistemul de imobilizare ghipsat precoce fr traciune prealabil. Reducerea se face pe pelvisuport ghipsul aplicndu-se cu oldul n flexie de 40 i abducie de 20, genunchiul n flexie de 40.

Procedeul este aplicabil la copiii sub 10 ani (Henderson, Morrissy) sau dup Staheli sub 12ani. innd cont de complicaia de scurtare a femurului dup tratamentul ortopedic care apare n 40% din cazuri (Czertak), n momentul imobilizrii trebuie ca scurtarea s fie de cca. 10mm pentru ca n momentul consolidrii scurtarea s ajung la maximum 20mm (Staheli). Dac n primele 2 sptmni se constat la control o nclecare mai mare de 25mm se recomand suprimarea ghipsului i instalarea traciunii transscheletice sau operaia.

variant conservatoare care se opune ascensiunii secundare a fragmentului distal sub ghips este tratamentul prin reducere i imobilizare ghipsat precoce n ghips pelvipedios 90-90, procedeu propus de Czertak i Hennrikus din San Diego (California) n 1999. Ideea este de a se confeciona ghipsul pelvipedios cu coapsa i genunchiul n flexie de 90 pentru a minimaliza scurtarea sub ghips.

Tehnica: cizm joaspelvisuport i traciuneghips de completare pelvipedios cu tub crural opus cu oldul i gamba n flexie de 90, gamba n rotaie neutr, coapsa n abducie de 30bar ntre cele dou membre pentru soliditate.

Rezultatele tratamentului ortopedic

I. Avantaje

- recuperarea mersului i a mobilitii articulare dup scoaterea ghipsului este rapid

- calusul vicios rezidual este mascat de masa muscular voluminoas a coapsei

- inegalitatea de lungime este parial compensat prin cretere, deseori trecnd neobservat

- viciile de rotaie n anumite limite sunt ignorate de prini i de pacient

II. Dezavantaje

1. Sindromul Volkmann dup traciune la zenit prin procedeul Bryant la copilul peste 2 ani.

2. Riscul de osteit la nivelul trecerii broei pentru extensie

3. Riscul de sterilizare a cartilajului de cretere a tuberozitii tibiale anterioare cnd broa de traciune este trecut prea anterior (risc de genu recurvatum)

4. Inegalitatea de lungime rezidual. Cu ct copilul este mai mic, puterea de compensare este mai mare. Fractura diafizar a femurului antreneaz un puseu de cretere la nivelul celor dou cartilagii ale sale. Etiologia acestei hiperactiviti a cartilajului de cretere nu este bine cunoscut, fiind implicai 2 factori:

- decolarea periostal care ajuns la nivelul cartilajului de cretere ar provoca hiperactivitatea sa.

- origine vascular pur evideniat de Trueta. ntreruperea circulaiei diafizare produce o hiperemie metafizar care stimuleaz activitatea cartilajului de cretere. Aceast stimulare este mai accentuat n urmtoarele situaii:

- cu ct nclecarea fragmentelor este mai accentuat

- fractura s fie n 1/3 medie a diafizei

- fractura s fie de tip spiroid

Aceast activitate de compensare a scurtrii femurale ncepe n primele 18 luni care urmeaz fracturii i nceteaz la 3-4 ani de la fractur. Puterea de compensare prin mecanismul de hipercretere se cifreaz ntre 0,4-2,7 cm. cu o medie de 1cm.

Pe acest considerent majoritatea ortopezilor de copii insist pe caracterul inutil i nociv al reducerii anatomice al fracturilor de femur la copil, cu anumite rezerve innd de vrst, amploarea deplasrii reziduale, sediul fracturii.

5. Calusurile vicioase angulare. Corecia lor prin cretere este cu att mai ampl cu ct:

- angulaia este de mai mare amploare (Viljanto, Malkawi)

- copilul este mai mic (sub 10 ani)

- sediul fracturii este mai apropiat de cartilagiile de cretere

- planul deformaiei angulare este mai apropiat de planul de micare sub - i supraiacente. Deci calusul n ante - i recurbat se corecteaz mai bine dect calusurile n varus i valgus.

Mecanismul de corecie al calusului vicios angular este dublu:

Aciunea legii I al lui Delpeche i Wolff

Resorbia prin osteoliz a vrfului angulaiei.

Deformaiile angulare acceptate difer dup autori:

Czertak, Celiker i Hennrikus: n plan sagital< 20 i frontal