TRAUMATISMELE

TORACICE

IMPORTANTA

25% din decesele cauzate de trauma sunt datorate traumatismelor toracice

85% sunt tratabile prin manevre simple (pleurotomia minima )

doar 15% necesita gesturi suplimentare (toracotomie)

2/3 din decese fusesera internati in spital

CLASIFICARIA. Anatomica

I. TT fara leziuni anatomice ( compresie toracica )

II. TT cu leziuni anatomice

1. TT parietal

a. fara leziuni scheletice

b. cu leziuni scheletice

2. T diafragmului

3. T cu leziuni endotoracice:

4. TT asociat ( in cadrul politraumatismelor )

B. PatogenicaI. TT inchise

II. TT deschise

C. FiziopatologicaI. TT fara tulburari fiziopatologice

II. TT cu tulburari fiziopatologice

Ierarhizarea gesturilor diagnostice si terapeutice

La locul accidentului:- controlul hemoragiei externe

- administrarea de oxigen

- imobilizarea fracturilor

- scoaterea accidentatului din focar cu masuri de protectie a coloanei vertebrale

- ABC-ul resuscitarii, se incepe reechilibrarea hidroelectrolitica si tratamentul antisoc

In spital : I. Faza primara

– continua ABC- ul– acces pe doua cai venoase periferice– cateter venos central pt masurare PVC– continua reechilibrarea hidroelectrolitica– determinare grup sangvin si Rh

II. Faza secundara ( chirurgul toracic )– anamneza– ex. clinic torace– ex. Radiologic torace– EKG– Radiografie coloana cervicala– Analize hematologice si biologice– Ecografie cord-pericard si pleura– Punctia pleurala

1.Circumstantele: - cauza- agentul vulnerant - pozitia corpului

2. Stari patologice : - HTA- etilism- toxicomanie- diabet- cardiopatie- arterita- hepatopatie- nefropatie

3. Teren pulmonar :

- TBC- BPCO- Silicoza- Astm bronsic

4. Medicatie : - corticoizi- anticoagulante- IMAO- Hipotensoare- Antibiotice

5. Simptome - toracice - dispnee

- durere- tuse

- hemoptizii

- abdominale -durere- greturi- varsaturi- hematemeza- melena- oprire tranzit intestinal

- renale - hematurie / anurie

OBIECTIVELE ANAMNEZEI

EXAMENUL FIZIC

• INSPECTIA

• PALPAREA

• PERCUTIA

• AUSCULTATIA

INSPECTIA Hipocratism digital ……………………Pneumopatie cronica Torace globulos………………………..Emfizem pulmonar Agitatie………………………………...Hipoxie Torpoare…………………...….……….Soc Cianoza generala……………………….Insuficienta respiratorie acuta Paloare…………………………….…...Hemoragie Hemoptizie……………………..….…...Leziune traheo-bronsica Miscare paradoxala………...…………..Volet mobil Retractie muschi intercostali…...………Obstacol traheobronsic Hemoragie subconjunctivala + cianoza in pelerina + tulburari

vizuale…………………………………. Asfixie traumatica Cianoza + disfonie + emfizem cervicomediastinal…Ruptura tr-br. Cianoza + jugulare turgescente + dispnee……...Tamponada cardiaca

PALPAREA

Durere in punct fix………………..…………Fractura

Crepitatie gazoasa………………..………….Emfizem subcutanat

Fluctuenta………………………..…………..Revarsat Morell-Lavalee

Depresiune in inspir + expansiune in expir….Volet

PERCUTIA

Matitate decliva……………………….Hemotorax / Hepatotorax

Timpanism…………………………….Pneumotorax / Gastrotorax

Matitate decliva + timpanism…………Hemopneumotorax

Deplasarea matitatii cardiace Hemotorax masiv

Pneumotorax hipertensiv

Hernie diafragmatica

AUSCULTATIA

Stridor , wheezing…………………Obstacol traheobronsic

Murmur vezicular abolit…………...Pneumotorax / Hemotorax masiv

Absenta zgomote cardiace…………Hemopericard / Stop cardiac

Zgomote hidroaerice……………….Hernie diafragmatica

Raluri bronsice……………………..Inundare bronsica

(sange,suc gastric,secretii bronsice)

EXAMENUL RADIOLOGIC Hipertransparenta subcutanata difuza…………………………Emfizem subcutanat Intrerupere continuitate osoasa………………………………...Fractura Hipertransparenta + absenta desenului pulmonar……………...Pneumotorax Opacitate lichidiana……………………………………………Hemotorax Hipertransparenta + opacitate lichidiana cu nivel orizontal…...Hemopneumotorax Opacitate metalica……………………………………………..Glont / schija Opacitate difuza………………………………………………..Contuzie pulmonara Opacitate lichidiana intraparenchimatoasa…………………….Hematom pulmonar Opacitate segm. lobara totala + atractie mediastin + ascensiune diafragm…Atelectazie Hipertransparenta liniara mediastinala…………………………Emfizem mediastinal Largirea opacitatii mediastinale………………………………..Hemomediastin Cresterea opacitatii cardiace……………………………………Hemopericard Ascensiune diafragm…………………………………………...Paralizie nerv frenic Incontinuitate diafragm + imagini hidroaerice…………………Ruptura +/- hernie Hipertransparenta subfrenica…………………………………...Pneumoperitoneu

CATEGORII DE AFECTIUNI

• AFECTIUNI CARE PUN VIATA IN

PERICOL IMEDIAT

• ALTE AFECTIUNI CU POTENTIAL LETAL

• ALTE AFECTIUNI

AFECTIUNI CARE PUN VIATA IN PERICOL IMEDIAT

1. OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE

2. PNEUMOTORAXUL HIPERTENSIV

3. PNEUMOTORAXUL DESCHIS

4. VOLETUL COSTAL

5. HEMOTORAXUL MASIV

6. TAMPONADA CARDIACA

ALTE AFECTIUNI CU POTENTIAL LETAL

1. RUPTURA DE AORTA (DISECTIA)

2. CONTUZIA MIOCARDICA

3. RUPTURA TRAHEOBRONSICA

4. CONTUZIA PULMONARA

5. RUPTURA DIAFRAGMATICA (HERNIA)

6. RUPTURA (PERFORATIA) ESOFAGIANA

ALTE AFECTIUNI

1. PNEUMOTORAXUL SIMPLU

2. HEMOTORAXUL REDUS

3. FRACTURI COSTALE SIMPLE

4. FRACTURA

STERNALA/CLAVICULARA/SCAPULARA

5. LUXATIA STERNOCLAVICULARA

6. ASFIXIA TRAUMATICA

7. CONTUZIA DE PERETE TORACIC

FRACTURILE COSTALE• 4-10% din pacientii traumatizati; procentul real este mai mare (disjunctiile - fracturi la nivel condrocostal, condrosternal - si fracturile arcurilor anterioare nu pot fi evidentiate pe radiografia toracica)• mai frecvente la adulti decat la copii (fractura costala la copil este dovada unui traumatism important)• mecanism direct sau indirect• arcurile laterale C4-C8 sunt cele mai expuse• fracturile primelor doua coaste - impact puternic, potentional lezional vascular mare• cresc riscul aparitiei leziunilor splenice, hepatice si renale - examen atent al abdomenului• consecinte - durere, ineficienta tusei, afectarea mecanicii ventilatorii - duc la deteriorarea mecanismelor de evacuare a secretiilor bronsice - atelectazie, pneumonie• aproximativ 35% din bolnavi vor dezvolta complicatii pulmonare• tratament - combaterea agresiva a durerii• consolidarea prin formarea calusului apare dupa 20-25 zile

Fracturi arc lateral, emfizem subcutanat Fracturi arc lateral

Fractura primei coaste, detaliu Fracturi vechi, consolidate

FRACTURILE STERNULUI

• marca unui traumatism violent

• frecvent asociata cu alte leziuni - contuzie miocardica, fracturi costale, tcc, leziuni

aortice sau ale coloanei vertebrale

• majoritatea au traiect transversal; cu predilectie la nivelul jonctiunii manubrio-sternale

• clinic: durere locala, tumefactie, depresiune, crepitatii osoase

• paraclinic: radiografie toracica de fata si profil

• fracturile fara deplasare - repaus, antialgice, toaleta respiratorie riguroasa

• fracturi cu deplasare - reducere si stabilizare cu placi de osteosinteza sau fire metalice

OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE• Topografie : nas alveole

• Patogenie :- fractura nas, maxilar, mandibula- cadere limba- corp strain- cheag- edem- spasm- ruptura traheobronsica- dop mucus- paralizie ciliara- tuse ineficienta- transudat- membrane hialine

• Fiziopatologie : hipoventilatie alveolara hipoxemie

DIAGNOSTIC

• tahipnee / apnee

• stridor, horcait, galgait, sforait

• retractie intercostala

• cianoza

• hematom cervical compresiv

TRATAMENT

• oxigen cu debit mare

• toaleta orofaringiana

• sustinere mandibula

• extragere corpi straini

Daca cele de mai sus sunt insuficiente se trece la:

intubatie / cricotiroidotomie / traheotomie

1. Intubatie

A. Nazotraheala :

- suspiciune fractura coloana cervicala- respiratie spontana prezenta- manevra oarba cu reusita 90% in maini experimentate

B. Orotraheala :

- insucces nazotraheala- traumatism facial- bolnav apneic- tractiune in ax coloana cervicala la suspiciune fractura

2. Cricotiroidotomiea. pe ac

b. chirurgicala

In caz de : - intubatie orotraheala imposibila

- traumatism facial

- fractura coloana cervicala

Avantaje fata de traheotomie :

- tehnic mai simpla

- este evitata glanda tiroida

3. Traheotomia Avantaje : rata mai mica de stenoza

PNEUMOTORAXUL HIPERTENSIV• Definitie : acumulare de aer sub presiune in cavitatea pleurala prin

supapa unidirectionala situata la nivelul peretelui sau plamanului

• Fiziopatologie : - comprimarea plamanului

- scadere camp hematoza

- suprimarea ventilatiei cu persistenta perfuziei

- sunt dreapta stanga

- deplasare mediastin

- comprimare plaman contralateral

- creste rezistenta vasculara pulmonara

- comprimarea – cudarea cavelor

- scade intoarcerea venoasa

- scade debitul cardiac

- hipotensiune

- insuficienta cardiorespiratorie acutainsuficienta cardiorespiratorie acuta

Clinic - dispnee severa- cianoza generalizata- hipersonoritate- transmitere vibratii vocale abolita- murmur vezicular absent- deplasarea matitatii cardiace- deviatia traheei pe partea opusa- turgescenta jugularelor- hipotensiune- emfizem subcutanat

• Atentie la relativitatea celor de mai sus ( murdarie, hipovolemie, zgomot, imposibilitate mobilizare pacient)

Radiologic - colabarea totala a plamanului + hipertransparenta- deplasarea mediastinului si cordului- comprimarea plamanului contralateral

Balans mediastinal - radiografii toracice seriate in inspir si expir

Pneumotorax hipertensiv cu deplasare marcata a mediastinului spre stanga

TRATAMENT

1. Prim ajutor :

- trocar de 14 – 18 G pe linia medioclaviculara pe spatiul II i.c. +/- deget de manusa

- incizie in spatiul II i.c.

- largirea unei plagi parietale preexistente

Toate transforma PNO hipertensiv in PNO deschis

2. Spital :a. Pleurotomia minima in spatiul V i.c. pe linia axilara medie

+ desfiintarea valvei externe

Tubul se pune prin plaga doar in cazuri exceptionale

b.Toracotomie in caz de :

- pierderi aeriene mari ( atentie la furtul prin drenaj aspirativ activ )

- neexpansiune pulmonara ( obligatorie bronhoscopia)

PNEUMOTORAXUL DESCHIS

• Patogenie : Aparitia unei solutii de continuitate la nivelul peretelui toracic prin care aerul intra si iese din cavitatea pleurala.

• Fiziopatologie : egalizarea presiunii pleurale cu cea atmosferica + modificarile de la capitolul precedent duc la insuficienta respiratorie si circulatorie acuta.

Cu cat diametrul plagii se apropie sau depaseste 2/3 din diametrul traheei cu atat sunt mai grave tulburarile fiziopatologice.

Clinic - durere toracica

- dispnee

- cianoza

- hipersonoritate

- transmitere vibratii vocale diminuate

- murmur vezicular diminuat

- orificiu = plaga suflanta

Radiologic - colabare plaman + hipertransparenta

- deplasare mediastin

- comprimare plaman contralateral

- +/- corp strain

TRATAMENT1. Prim ajutor :

- acoperire plaga cu folie sterila lipita pe trei laturi

- acoperire plaga cu manusa crestata

- acoperire plaga + tub

2. Spital :

- pleurotomie + tratarea plagii

- toracotomie daca : - hemoragie sau hemoptizie masiva

- hemoragie ce continua

- plaga esofag sau diafragm

- hemotorax coagulat

- retentie glont

• Atentie :

– PNO deschis se poate transforma cu usurinta in PNO

hipertensiv atat datorita evolutiei spontane cat si unor

manevre ale medicului ( sutura plagii parietale,

ventilatia mecanica )

• Concluzie : – PNO deschis trebuie reevaluat frecvent si urmarit

indeaproape

HEMOTORAXUL MASIV• Definitie : acumularea de sange in cavitatea pleurala peste

1500ml. (500 – 1500 =mediu, sub 500 = mic )

• Se poate asocia cu pneumotoraxul constituind hemopneumotoraxul

• Evolutia = depinde de originea sangerarii din : - peretele toracic- plaman- cord- vase mari mediastinale- diafragm- structuri extratoracice ajunse prin ruptura difragmului si herniere

in torace

• Fiziopatologie : - hemoragie cu hipovolemie si sindrom de debit cardiac scazut

- comprimare si deplasare plaman, cord , mediastin, plaman contralateral

Clinic - paloare- dispnee- anxietate / torpoare- vibratii vocale greu perceptibile- matitate la percutie- murmur vezicular absent

Radiologic - in ortostatism : - opacitate lichidiana cu curba Damoisseau

- mediastin deplasat contralateral

- in decubit dorsal – voalare globala camp pulmonar

Hidrotorax - curba Damoisseau

Hidropneumotorax - limita orizontala de separare aer-lichid

Toracenteza

• Evidentiaza sange lacat. ( in singerarile masive ce continua, sangele mai poate coagula )

• Se practica in spatiul :

- VI i.c. pe linia axilara posterioara cu bolnavul sezand

- IV – V i.c. pe linia axilara medie cu bolnav in decubit

• Poate reprezenta metoda terapeutica pentru hemotoraxul mic

• Sangele extras din pleura prin toracenteza sau alte metode poate fi autotransfuzat.

TRATAMENT1. Obiective :

– suprimarea compresiei– oprirea hemoragiei– prevenirea complicatiilor

2. Metode :

1. Pleurotomia

2. Toracotomia daca :– hemotorax peste 2000 ml– hemoragie cu debit peste 200 – 300 ml timp de 3 – 4 ore– pacient instabil hemodinamic– leziuni de cord sau vase mari– hemotorax coagulat– hemotorax asociat cu hernie difragmatica

COMPLICATII

• hemotoraxul coagulat

• fibrotoraxul

• empiemul secundar

Toate pot fi urmarea unui prost management initial.

CHILOTORAXUL POSTTRAUMATIC

• lezarea ductului toracic sau al unui afluent major• apare rar posttraumatic, in 80% din cazuri fiind iatrogen (interventii chirurgicale, montare de cateter venos central)• rx, ecografie, CT, limfografie• toracenteza - lichid lactescent, trigliceride > 110 mg/ml• drenaj pleural• toracotomie daca - debit > 1500 ml timp de 5 zile, > 500 ml timp de 2 saptamani; ligatura ductului toracic in amonte si in aval de leziune, implantarea capatului distal in vena azigos, sutura termino-terminala

VOLETUL COSTAL

• Definitie : Segment de perete toracic desolidarizat rezultat al fracturii a doua sau mai multe coaste pe cel putin doua linii de fractura (volet) sau pe o linie de fractura si una de disjunctie condro-costala sau condro-sternala ce joaca rol de balama (hemivolet).

• Fragmentul este scos din functia peretelui toracic si se supune altor legi de presiune.

Fiziopatologie 1. Respiratia paradoxala = in inspir voletul se infunda, in expir

proemina

2. Aerul pendular = in inspir aerul trece din plamanul afectat in plamanul sanatos in care se dezvolta presiune negativa mai mare, in expir aerul trece invers

3. Balansul mediastinal = miscarea mediastinului spre partea sanatoasa in inspir si invers in expir

• La acestea se mai adauga:- contractura musculara antalgica reflexa si limitarea antalgica a

amplitudinii miscarilor respiratorii ca in orice fractura costala simpla

- tusea ineficienta- contuzia pulmonara cu efectele ei pe echilibrul ventilatie- perfuzie,

contuzia palmanului subiacent fiind intotdeauna prezenta

Pe plaman:- compresiune pulmon- reducere camp hematoza- incarcare traheobronsica- hipoventilatie alveolara- dezechilibru ventilatie-

perfuzie- hipoxemie- hipercapnie- vasoconstrictie + hipersecretie

(cercul vicios Cournaud)

Pe cord si vasele mari:- deplasare cord

- cudare vene cave

- contuzie cord

- scadere intoarcere venoasa

- scadere debit cardiac

- hipotensiune

CONSECINTE

• Toate acestea duc la insuficienta respiratorie si cardio-circulatorie acuta, pana la coma hipercapnica.

• Voletul poate fi dezangrenat (cand sunt valabile toate cele de mai sus) sau angrenat, cand nu exista miscare paradoxala.

• Tulburarile fiziopatologice depind de marimea voletului si de mobilitatea sa.

• Voletele posterioare sunt de obicei angrenate.

• Cu cat un volet este mai anterior, cu atat mobilitatea sa este mai mare si tulburarile induse mai accentuate.

Clinic - dispnee

- durere in focar

- cianoza

- torpoare

- miscare paradoxala parietala

- crepitatii osoase

• Sonoritatea pulmonara si murmurul vezicular pot fi normale sau corespunzatoare hemo sau pneumotoraxului asociat.

Radiologic - fracturi costale (linii de fractura duble de cel putin doua

coaste)

- +/- revarsate pleurale (aer, sange)

TRATAMENTObiectiv principal = suprimarea miscarii paradoxale

1. Prim ajutor : contentie (compresia externa = mentinerea voletului infundat)

- aplicare brat pe torace- compresie manuala- decubit lateral pe volet- pelota

2. Spital :

1.Stabilizarea pneumatica interna

2. Fixatoare externe

3. Osteosinteza

4. Suspensia

1.Stabilizarea pneumatica interna= intubatie si ventilare cu presiuni expiratorii pozitive• Indicatii: - Varsta peste 65 ani

- Alte leziuni majore prezente

- pCO2 crescut peste 44 mmHg

- pO2 scazut (sub 60 mmHg la 40% O2 pe masca faciala)

- detersa respiratorie sau frecventa respiratorie crescuta

- detresa pulmonara cronica obstructiva

• Riscuri: - pneumotorax- infectie

- stenoza traheala

- embolie pulmonara

- fistule traheo esofagiene

- afectarea circulatiei de intoarcere

Unii autori sustin pleurotomia alba “profilactica” la acesti bolnavi.

2. Fixatoare externe - Lama metalica tip Blades- Aparate O. Constantinescu/ I. Marinescu

• Avantaje:- Montare rapida sub anestezie locala

• Riscuri:- Lezare plaman, pedicul intercostal, artera mamara interna

3. Osteosinteza - cu sarma/ agrafe/ brose implica toracotomia

• Riscuri:- fragilitatea coastelor- imobilizare precara- imposibila pe cartilaj

• Este indicata doar daca bolnavii au si alta indicatie de toracotomie.

4. Suspensia = tractiunea la zenit

• Trebuie prins centrul voletului si suspendat cu sarma.

• Riscuri:- Imobilizarea toracelui

- Sectionarea tesuturilor in timp

- Bascularea voletului

- Tusea ineficienta

- Examinarea dificila a bolnavului

TAMPONADA CARDIACAApare in urma acumularii de sange in sacul pericardic inextensibil

1. Cauze :

– leziune de cord,

– artere coronare,

– vase pericardice

– vase mari in traiectul lor intrapericardic

• Conditie obligatorie = pericard intact sau cu leziune minima, eventual obturata.

2. Fiziopatologie :

- comprimare atriu

- comprimare vene cave

- scadere intoarcere venoasa

- scadere debit cardiac

Clinic - soc apexian disparut

- zgomote cardiace asurzite

- tahicardie

- puls paradoxal

- jugulare turgescente

- hipotensiune

Radiologic - largirea opacitatii cardiace

- echocardiografic - revarsat lichidian intrapericardic

TRATAMENT

1. Pericardiocenteza tip Marfan :

• punctie subxifoidiana paramediana stanga cu ac indreptat spre scapula dreapta

• se extrage sange incoagulabil

• se efectueaza fie “orb”, fie sub control echografic sau EKG

2.Toracotomia antero-laterala • se efectueaza in spatiul IV intercostal

• poate fi prelungita contralateral

• se practica evacuarea hemopericardului si repararea leziunii

CONTUZIA PULMONARA

• dilacerari pulmonare, infiltrare hematica interstitiala si intraalveolara (trauma

violenta)

• impact puternic → crestere brusca a presiunii intraalveolare → ruperea membranelor

alveolo-capilare → hemoragie, edem

• tulburare raport ventilatie perfuzie, sunt dreapta-stanga→insuficienta respiratorie

acuta

• evolutie frecvent spre agravare - infectie, ARDS

• rx pulmonar - sindrom de condensare; CT - cel mai sensibil

• tratament - reechilibrare volemica, monitorizare, ventilatie mecanica, analgezie,

gimnastica respiratorie, antibioprofilaxie

TRAUMATISMELE DIAFRAGMULUI

• 0,5-2% din politraumatisme; 3% din traumatismele toracice inchise• 80-90% sunt insotite de alte leziuni (perete toracic, contuzie miocardica)• mai ales in urma plagilor penetrante; diafragmul stang este lezat de 4 ori mai frevent• principala consecinta - hernierea organelor intrabdominale → soc datorat colabarii pulmonare si cardiace• cel mai frecvent - stomac; colon, splina; pe dreapta - hepatotorax (leziuni hepatice concomitente)• durere abdominala iradiata la nivelul umarului, dispnee cu ortopnee, greturi, varsaturi, miscare paradoxala a abdomenului cu respiratia, tahicardie, diminuarea murmurului vezicular, zgomote intestinale la nivelul toracelui; modificarea simptomatologiei in raport cu postura; 50% din bolnavi - hemotorax homolateral• rx toracic - pneumo, hemotorax, prezenta stomacului in torace, nivele hidroaerice in torace; CT sensibilitate 61-70%• leziuni <10 cm - sutura; leziuni >10-15 cm - aloplastie, interpozitie de lambouri musculare; datorita gradientului presional defectele mici nu au tendinta de inchidere spontana• herniile diafragmatice se pot complica - incarcerare, strangulare