Sindromul aperturii toracice

7/27/2019 Sindromul aperturii toracice

http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 1/48



Sindromul de traversare toraco-brahial

(defileu toraco-brahial)

(TOS)

TOS un sindrom confuz cu controverse terapeutice importante . Cuprinde cateva afectiuni diverse clinic care rezulta din compresia

plexului brahial si a vaselor subclaviculare ce trec prin defileul toraco-brahial

Incidenta globala de 5/100.000 (U.K)- 3 si 8 /100.000 U.S.A Fara predilectie rasiala Varsta declansarii intre 20-50 de ani

97% din cazuri simptome neurologice 2% compresie venoasa 1% compresie arteriala

Femeile au cu predilectie afectare neurologica Barbatii au cu predilectie manifestari vasculare



Anatomie Nervii plexului brahial si artera

subclavie se gasesc situate intremuschiul scalen anterior ceformeaza planul anterior aldefileului toracic si scalenul

mediu ce formeaza planulposterior al defileului.

Cele doua elemente se gasescdeasupra primei coaste ceformeaza podeaua defileului

Vena subclavie se gasesteanterior de muschiul scalenanterior .



Anatomie

Punctul cel mai critic al sindromuluide defileu toracobrahial se pare a fi ,structura anatomica a spatiuluicostoclavicular care este situat intreprima coasta si clavicula si cuprindemuschiul subclavicular , artera si vena subclavie ,nervii .

Distanta intre prima coasta siclavicula este strans legata deaceasta boala .

Smedby et al . au raportat ca distantaminima la voluntarii sanatosi sipacientii cu sindrom de defileu este

29mm respectiv 14 mm ,semnificativ mai stramta la cei cuTOS .



Plexul brahial Anatomia chirurgicala este

centrata pe radacinile spinaleC5-T1 ce se intrepatrund siformeaza plexul brahial ce treceintre clavicula si prima coasta .

Radacinile C5 - C6 formeazatrunchiul superior,radacina C7formeaza trunchiul mijlociu iarradacina C8 -T1 formeazatrunchiul inferior



Plexul brahial Nervul frenic se formeaza din

radacina C3 -C4 si C5 pe marginealaterala a scalenului anterior.

Nervul toracic lung se formeazadin C5,C6,C7 ,trece prin muschiulscalen mediu si coboara inervand

muschiul dintat anterior . Lezarea sa –scapulae alatae --

Simptomele TOS sunt exacerbate de

abductie

http://www.vascularsurgerytext.com/passthru/linktopage.cfm?showtab=toc&xrefID=R096102

http://www.vascularsurgerytext.com/content/lightbox.cfm?action=add&ImgID=F094001&ImgBody=graphics/S02991-094-f001.jpg&ID=iBox



Structurile care pot determina compresia vasculara sau

neurologica

Hipertrofia /traumatismul musculaturii scalenilor Benzi fibromusculare anormale Hipertrofia de tendon de mic pectoral

• Anomaliile osoase sunt prezente la 30% dintrepacienti : Coasta cervicala Coasta I-a bifida Fuziunea coastei 1si 2



Exista 4 tipuri de simptome descrise

Sindromul de plex superior (neurologic) Sindromul de plex inferior (neurologic)

Sindromul vascular(arterial si venos)

Sindrom mixt (asocieri )

Sindromul de plex inferior este cel mai frecvent



TOS vascular vs TOS neurologic In mod normal se face distinctie intre TOS vascular si TOS

neurologic

Diagnosticul TOS-V este suspectat din anamneza si ex.clinic si confirmat de arteriografie si flebografie .

Semnele de afectare arteriala datorate compresiei

extrinseci,formarii unei placi de aterom, a unui anevrismpoststenotic sunt : Claudicatie la membrul superior Fenomene vasomotorii de tip Raynaud Gangrena uscata sau umeda digitala Ischemie critica periferica



Obstructia venoasa

Nu toate obstructiile de ax venos subclavio-axilar suntdatorate TOS

mai frecventa la barbati

Apare la tineri sanatosi care efectueaza o activitatesustinuta (computer,canta la instrument, soferi , vopsitori,)



Diagnosticul obstructiei venoase

Clinic –edem de brat

Imagistic

Radiologic–

Radiografie de coloana cervicala(F+P) Arteriografia

Flebografia

RMN (mai ales pt afectarea arteriala )

Echo Doppler -Poate decela o trombozaaxilara,subclaviculara dar fara a preciza daca estedatorita TOS.

Consult neurologic



Flebografie cu trombus de vena subclavie

dreapta , membrul superior drept .





Sindromul Paget-Schroetter



Sindromul Paget-Schroetter



Diagnostic TOS neurologic Clinic -Simptome : Dureri difuze localizare nespecifica unei distributii nervoase anume Dureri localizate –

pentru radacinile superioare C5,C6,C7 simptomele sunt dominante in

teritoriul n. radial si musculocutanat Pentru radacinile inferioare C7,C8,si T1 este afectat teritoriul n.median si

n.cubital

Testele de postura –In mai toate TOS neurogenice simptomele suntreproductibile de activitati care necesita ridicarea bratelor sau amainilor ((varuit,stergerea geamuri,scris la calculator,vorbitul la

telefon,rasul,pieptanatul ,condusul) Hemicranii -de partea afectata Atrofie musculara



Examinare clinica TOS neurologic Testul EAST (elevated arm stress test )

Cu mainile ridicate inchide si deschide pumnii .

Pacientii descriu aparitia simptomelor caracteristicedupa 30-60 sec si nu pot continua testul .

Cei ce nu sunt pozitivi la acest test sindromul TOSneurologic trebuie reconsiderat .



Diagnostic paraclinic Radiografia simpla

Coasta cervicala

Hipertrofie de apofiza transversa C7

Teste neurofiziologice Testul de conducere nervoasa

Electromiografia

IN TOS neurologic –sunt negative !!!!!( compresia se petrece intr-o

locatie strict proximala a nervilor si este intermitenta)

Daca sunt pozitive de cele mai multe ori este o alta cauza sau afectareanervoasa este atat de importanta incat decompresia nu va aducebeneficii evidente .



Coasta cervicala ce se articuleaza cu prima coasta



Tratament chirurgical Istoric :Selectia abordului chirurgical Prima operatie pentru TOS a fost efectuata pentru tratamentul unui

anevrism de artera subclavie la un pacient cu coasta cervicala-descrisa

de Coote in 1861. La inceputul sec XX sindromul de costa cervicala a fost unanim

recunoscut si in 1927,Adson si Coofey au descris utilizareascalenotomiei anterioare in tratamentul acestei afectiuni la pacientii cenu prezentau coasta cervicala

Termenul de TOS a fost introdus de Peet and colleagues in 1956

In 1960 Clagett descrie toracotomia posterioara pentru rezectia de C 1 In 1960 Roos descrie abordul transaxilar pentru aceeasi rezectie de C 1



Tratament chirurgical Cu toate ca rezectia transaxilara de C1 a fost larg raspandita in decada

anilor 1970 ,elanul a inceput sa mai scada atunci cand s-a observat carezultatele nu sunt mai bune decat cele obtinute prin scalenectomie(mai mult decat atat o umarire nationala in SUA a demonstrat oincidenta crescuta a leziunilor nervoase dupa abordul transaxilar.

Chirurgii au inceput sa inteleaga ca recurenta simptomelor dupaabordul transaxilar se datoreste reatasarii muschiului scalen sectionatla portiunea restanta de C1 sau la tesuturile alaturate

De aceea scalenectomia anterioara a inceput sa castige din ce in ce maimult teren .

In 1984 Qvarfordt and associates, au descris calea combinatasupraclaviculara si transaxilara de tratament al TOS .

In ultima decada se pare ca abordul supraclavicular castiga din ce in cemai mult teren , optiunile fiind acum intre cele doua aborduri(transaxilar si supraclavicular )



Transaxillary Approach





TOS arterial Fiziopatologic:

Compresia arteriala determina modificari deintima asociate cu embolii periferice ,anevrismepoststenotice .

88% din pacientii cu afectare arteriala prezinta oanomalie osoasa ( coasta cervicala , hipertrofie de C1).



TOS venos Sindromul Paget-Schroetter aparut ca atare in

publicatii in 1949 cu toate ca a fost descris separatde cei doi autori.

Rata de tromboembolism pulmonar variaza intre 7% si 10 % .

Sindromul posttrombotic poate determina

incapacitate de munca in 25-40% din cazuri Raportul B/F este de 2/1 cu media de varsta de 31

de ani.



IN Clinica de Chirurgie Vasculara

1 caz afectare arteriala majora

2 cazuri de afectare venoasa

6 cazuri intricate (predominent neurologic dar si cuafectare arteriala de tip Raynaud)



Cazul 1

Ischemie critica de mana si antebrat ( in repaus darmai ales la efort cotidian)

Arteriografic stenoza stransa la abductie a artereiaxilare drepte si tromboza de artera brahiala cureincarcare distala la bifurcatia radio-ulnara.



Obstructie de artera

subclavie in abductie fortata



Tratament chirurgical

Rezectie de coasta I si coasta cervicala pe cale axilara;trombectomie de

artera brahiala si angioplastie cu petec venos











Evolutia nefavorabila a necesitat reinterventie la 2 luni

si by pass brahio-radio-ulnar

Ramane cu tulburari neuromotorii minore si in prezent



Abordul transaxilar pentru tromboza

venoasa -2 cazuri - Tratament anticoagulant (heparina ,heparine cu

molecula mica , anticoagulante orale )

De preferat!!!!!! Tromboliza pe cateter –perfuzie locala cu urokinaza

(pana la 10-14 zile de la eveniment –repermeabilizare in jumatate din cazuri + aplicare de stent intraluminal

Trombectomia chirurgicala–

tromboza secundara esteregula

Indepartarea factorului compresiv extrinsec



Abordul transaxilar pentru

tromboza venoasa -2 cazuri -





Afectarea venoasa-

Abord transaxilar



Rezectie de C1



Scalenectomia Scalenectomie anterioara si medie 2 cazuri

Pacientii au prezentat o patologie intricata neurologic

1 de tip radicular superior

1 de tip radicular inferior

vasculara –de tip Raynaud .

Evolutia postoperatorie 1 caz simptomatologia s-a remis partial 1 caz – remisiune completa







Rezectie de coasta cervicala



Rezectie de C1 si scalenectomie

anterioara si medie



Excizie de scalen anterior

(sectiune cu foarfecele )



Imagine finala a campului operator

( sageata - nervul frenic )



Rezultate Din cele 9 cazuri :

TOS cu afectare arteriala(1) –evolutie mediocra

TOS cu afectare venoasa(2) –evolutie foarte buna

TOS cu afectare intricata neurologica si vasculara 1 caz simptomatologia s-a remis partial

5 cazuri – remisiune completa



Concluzii Fiind un sindrom complex pacientul trebuie prevenit asupra riscurilorsi insucceselor posibile .

Consultul neurologic chiar daca este absolut necesar poate concura latratamentul sindromului doar daca testele sunt negative

Explorarile imagistice invazive sunt absolut necesare evidentieriicompresiunii extrinseci determinata de abductia bratului . Ex. Doppler in acest caz nu este atat de util ,ca in celelate afectiuni

vasculare periferice . Chiar daca este un sindrom relativ rar ,chiar daca afectarea vasculara nu

este evidenta ,simptomele neurologice trebuie sa conduca ,daca este

cazul spre una din solutiile terapeutice prezentate ,fara de carepacientii pot ramane cu acuze ce-i va determina sa treneze de la uncabinet la altul .

Date post:	14-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	happy612
View:	396 times
Download:	7 times

Sindromul aperturii toracice

Documents