Post on 22-Dec-2015
description
transcript
1
PSIHIATRIE
Note de curs
2
SEMIOLOGIESEMIOLOGIE
3
CUNOAŞTEREA
4
Cunoaşterea
• Ansamblul de funcţii ale psihismului care permit reflectarea realităţii exterioare în vederea orientării şi adaptării eficiente în concordanţă cu trebuinţele individului
• Funcţiile elementare prin care se realizează cunoaşterea sunt:• Atenţia• Percepţia• Memoria• Gândirea
5
MEDIUL
ÎNCONJURĂTOR
SENZAŢII
PERCEPŢII
REPREZENTĂRI
JUDECĂŢI
RAŢIONAMENTE
COMPORTAMENTE
ATITUDINI
AFECTIVITATEAFECTIVITATE
6
ATENŢIA(PROSEXIA)
7
ATENŢIA
• Funcţie psihică elementară
• Realizează orientarea selectivă şi concentrarea activităţii psihice asupra unor obiecte, acţiuni, fenomene, în scopul de a le percepe, înţelege şi asimila, sau la nevoie de a le percepe şi evita.
8
ATENŢIA (psihologic)
STABILITATE MOBILITATE
↓ STABILITATE↑ MOBILITATE
↓ MOBILITATE↑ STABILITATE
Atenţie eficientă
Atenţie spontană mărită (hiperprosexie spontană)
Atenţie spontană scăzută (hipoprosexie spontană)(± atenţie voluntară mărită)
9
ATENŢIA (psihologic)
Creşterea atenţiei spontane
Creşterea atenţiei voluntare
VOLUM(DISTRIBUTIVITATE)
10
MĂSURAREA ATENŢIEI
Se evaluează: concentrarea, volumul, intensitatea / concentrarea
Proba clinică (Kraepelin) enumerarea unei serii (cifre, noţiuni) în ordine inversă
Proba repetării numerelor (7 cifre spuse de examinator câte 1/sec)
Proba psihologică (testul Bourdon) bifarea unor litere dintr-un text
Tahistoscopul Baterii de teste neurocognitive
11
DISPROSEXII
1. Disprosexii cantitative
A) Hiperprosexii selective în:
• depresia melancoliformă (ideea de culpabilitate) • paranoia (tema delirantă) • fobii (tema fobică) • tulburarea obsesivă (tema obsesională)• cenestopatii • hipocondrie (teme legate de starea de sănătate)
Hiperprosexie neselectivă (spontană) în manie
12
DISPROSEXII
B) Hipoprosexii (extrem: aprosexia) apar în:
• surmenaj
• anxietate
• tulburări cognitive (de ex în: deteriorări organice, demenţe, întărzieri mintale, intoxicaţii, delirium)
• schizofrenie (prin detaşare afectivă, retragere autistă sau tulburare cognitivă)
• aprosexia (în come)
13
DISPROSEXII
2. Disprosexii calitative (paraprosexii)
= disocierea dintre atenţia spontană şi atenţia voluntară
Apar în: • manie (hiperprosexie spontană neselectivă cu
hipoprosexie voluntară)• fobii• la normali în condiţii de concentrare deosebită
14
PERCEPŢIA
15
PERCEPŢIA Senzaţie, percepţie, reprezentare
Senzaţia:
• semnal senzorial elementar unimodal,
• stimul simplu şi uniform
• obţinută printr-un singur analizator
• izvorul iniţial al tuturor informaţiilor noastre
16
Percepţia
• proces primar care realizează imagini sintetice
• se desfăşoară numai atâta timp cât se păstrează contactul cu stimulul
• este reflectarea directă şi unitară a ansamblului însuşirilor şi structurii obiectelor şi fenomenelor
• o multitudine de senzaţii
PERCEPŢIA Senzaţie, percepţie, reprezentare
17
PERCEPŢIA Senzaţie, percepţie, reprezentare
Reprezentarea • reflectarea ca imagine intuitivă a unui obiect
sau fenomen care în momentul respectiv nu este perceput, dar care a acţionat în trecut asupra analizatorilor
• poate fi evocată, actualizată prin stimuli verbali şi nonverbali
• este rezultatul unei prelucrări şi generalizări anterioare
18
PSIHOPATOLOGIA PERCEPŢIEI
1. Tulburări cantitative ale percepţiei• Hiperestezia = suprasensibilitate la stimuli
care nu erau percepuţi (subliminali)
• Hipoestezia = scăderea sesibilităţii (apare în stări de inducţie hipnotică, isterie, oligofrenie, schizofrenie, tulburări de conştiinţă).
2. Tulburări calitative ale percepţiei• Iluzii
• Halucinaţii
19
ILUZIILE
20
ILUZIILE
Iluziile fiziologice (la normali)
• percepţia sau interpretarea eronată a unor stimuli senzoriali existenţi
• apar în condiţii de distanţă prea mare, lumină insuficientă, stări afective speciale
• persoana poate realiza şi corecta imaginea falsă
• rezultă dintr-o proiectare a imaginarului în actul perceptiv sau prelucrare eronată a imaginilor percepute
21
ILUZIILE
Iluziile patologice
• percepţii deformate ale unor stimuli reali
• pacientul nu îşi dă seama de caracterul lor patologic
• apar în: stări psihotice pe fond organic (delirium tremens, stări confuzionale în febră, intoxicaţii cu droguri halucinogene) epilepsie, schizofrenie paranoidă
22
ILUZIILE PATOLOGICE
Clasificare:• Iluzii patologice exteroceptive
vizuale auditive olfactive gustative
• Iluzii patologice interoceptive (viscerale)
• Iluzii patologice proprioceptive
23
ILUZIILE PATOLOGICE
1. VIZUALE
a) Metamorfopsii = impresia deformată a obiectelor şi spaţiului perceput– macropsii– micropsii– dismegalopsii (deformate)
b) Porropsii = obiectele par mai îndepărtate / apropiate
c) Pareidolii (eidolon - fantoma) = animarea, antropomorfizarea unor percepţii simple
24
d) False recunoaşteri• ex: déjà vu, connu, vécu, sau jamais vu, connu, vécu• apar în: manie, stări confuzionale, sdr. Korsakoff, demenţe,
patologia de lob temporal
e) Iluziile de persoană Iluzia sosiilor (sdr. Capgras): un membru al anturajului a fost
înlocuit de o sosie în scop persecutor; persoane familiare sunt înlocuite de impostori identici.
Iluzia Fregoli: un persecutor unic se ascunde sub înfăţişarea altor persoane; un acelasi impostor ce apare sub diverse chipuri.
• apar în: schizofrenie, tulburarea delirantă, leziuni de emisfer drept
ILUZIILE PATOLOGICE
25
ILUZIILE PATOLOGICE
2. AUDITIVE
• impresia că diferite sunete sunt mai depărtate/apropiate puternice/estompate
• diferite zgomote sunt percepute drept cuvinte injurioase
3. OLFACTIVE (paraosmii) 4. GUSTATIVE se întâlnesc de obicei împreună
cu cele olfactive
26
ILUZIILE PATOLOGICE
5. INTEROCEPTIVE (VISCEROCEPTIVE) ŞI PROPRIOCEPTIVE
• perceperea eronată a funcţionării unor organe sau aparate
• modificarea schemei corporale • Dismorfofobia = perceperea ca “urâte” a
trăsăturilor proprii• apar în: debutul schizofreniei, schizofrenia
paranoidă, stări confuzionale, patologia obsesională
27
ILUZIILE PATOLOGICE
• Cenestopatia = tulburare a percepţiei propriei cenestezii a individului, este o iluzie internă – senzaţii corporale neplăcute (arsuri, dureri,
parestezii, furnicături, înţepături) ce sugerează afecţiuni medicale
– nu respectă nici o repartiţie metamerică, fără un substrat organic obiectivabil
– descrise cu participare afectivă importantă
– apare în: sdr hipocondriac, tulburările somatoforme, tablouri clinice anxioase, depresive, patologia psihiatrică a vârstei a III-a
28
HALUCINAŢIILE
29
HALUCINAŢIILE
Halucinaţiile = percepţii false, fără obiect de perceput (H Ey, Falret 1864; Ball 1890)
Halucinaţiile funcţionale (concomitente): există doar atâta timp cât persistă excitantul real
Halucinaţii fiziologice: hipnagogice (în fazele premergătoare instalării somnului), hipnapompice (la trezire); la normali şi în narcolepsie
Halucinoze: semnificaţia lor patologică este recunoscută de către bolnav (în halucinoza pedunculară Lhermitte-van Bogaert, stări toxice, infecţioase, ASC)
30
HALUCINAŢIILE propriu-zise(psihosenzoriale, adevărate)
• sunt percepţii false
• apar în câmpul exteroceptiv sau interoceptiv
• în absenţa stimulilor corespunzători (din exteriorul sau interiorul corpului)
• pacientul le percepe şi le crede ca fiind reale
• pot deveni punctul de plecare al unor acte agresive sau al altor alterări de comportament cu mare caracter de periculozitate, atât pentru bolnav cât şi pentru cei din jurul lui.
31
HALUCINAŢIILE propriu-zise(psihosenzoriale, adevărate)
Halucinaţiile sunt simptome psihotice semnalând tulburări de extremă gravitate, care necesită întotdeauna internarea de urgenţă într-o secţie de psihiatrie pentru precizarea imediată a diagnosticului şi tratamentului adecvat.
32
Caracteristicile halucinaţiilor
1. Caracter de senzorialitate (mimează percepţie)2. Caracter de obiectualitate (se referă la un obiect
din afară);3. Proiecţie spaţială în spaţiul perceptiv;4. Convingerea bolnavului asupra realităţii lor;5. Complexitate variabilă;6. Claritate variabilă;7. Durata continuă / intermitentă;8. Congruente / incongruente cu starea afectivă;9. Rezonanţă afectivă (anxiogen iniţial);10. Comportament halucinator.
33
Clasificarea halucinaţiilor
1. Halucinaţii exteroceptive (vizuale, auditive, olfactive, gustative, tactile, autoscopice, transpuse)
2. Halucinaţii interoceptive (viscerale)
3. Halucinaţii proprioceptive (kinestezice, motorii)
34
1.a. Halucinaţiile vizuale
• monocromatice / policromatice
• microptice (liliputane)
• macroptice (gulliveriene)
• extracampine / intracampine
• elementare (fosfene) / complexe (figurate)
• scenice (statice) / panoramice (în mişcare)
35
1.a. Halucinaţiile vizuale
Diagnostic diferenţial cu:
• halucinaţiile hipnagogice, hipnapompice;
• surmenaj intens, scurte, cu caracter hipnagogic;• afecţiuni oftalmologice (cataracte, sindrom Ch. Bonnet
din glaucom, nevrita optică retrobulbară, retinite);• afecţiuni neurologice de lob occipital (tumori,
traumatisme unde au ramolisment) - au caracter halucinozic;
• migrena oftalmică (aspect elementar de fosfene).
36
1.b. Halucinaţiile auditive
• elementare (foneme)
• comune (sunete bine definite obişnuite)
• verbale (complexe)
• favorabile / defavorabile / imperative
• comentative persoana II / III
Apar în: afecţiuni ORL, leziuni neurologice ale căilor de conducere, leziuni LT, stări confuzionale, delirium tremens, schizofrenie, depresie psihotică, aura epileptică
37
Alte tipuri de halucinaţii exteroceptive
1.c. Gustative (în: crizele uncinate din epilepsie, LT, rinencefal şi uncusul hipocampului, stări delirante persecutorii, confuzii)
1.d. Olfactive
1.e. Tactile (haptice) (în: intoxicaţia cu cocaină, alcool, mişcări de reptaţie, parazitoze halucinatorii)
1.f. Autoscopice (speculare, deutoscopice,
beantoscopice)
1.g. Transpuse (repercursive) audiţia colorată (vede ceva plăcut şi aude muzică plăcută).
38
HALUCINAŢIILE
2. Halucinaţiile interoceptive (viscerale)• au mai mult caracter pseudohalucinator,
• absenţa sau schimbarea poziţiei unor organe
• transformarea organismului în animale
3. Halucinaţiile proprioceptive (motorii, kinestezice)
• impresii de mişcare a unor segmente corporale sau corpului în întregime
• au mai mult caracter pseudohalucinator
39
PSEUDOHALUCINAŢIILE (halucinaţiile psihice)
Se deosebesc de halucinaţiile propriu-zise:Nu corespund total cu imaginea reală a
obiectelor şi fenomenelor, nu au deci caracter de obiectualitate
Nu se proiectează în consecinţă în afară, ci se petrec în interiorul corpului
Pacientul le atribuie existenţa unor acţiuni provocate din afară prin hipnoză etc.
40
PSEUDOHALUCINAŢIILE
Pseudohalucinaţiile auditive• voci interioare auzite asemenea unui “ecou”• “sonorizarea gândirii”, “sonorizarea lecturii” • “auzite cu urechile minţii”• convingerea că şi ceilalţi aud şi îi descoperă
propriile gânduri (tranzitivism)
Pseudohalucinaţiile vizuale• imagini ce apar “în spaţiul subiectiv”• “văzute cu ochii minţii”
41
PSEUDOHALUCINAŢIILE
Pseudohalucinaţiile tactile• senzaţii penibile (iradiere, curenţi), senzaţii
în sfera genitală
Pseudohalucinaţiile interoceptive • de stăpânire interioară (spirite pătrunse în
diferite organe, care acţionează ca o persoană străină)
Pseudohalucinaţiile motorii • mişcări impuse
42
Ipoteze asupra mecanismului de producere a halucinaţiilor (I)
Metode experimentale de studiu: stimulare corticală, privare senzorială, psihoze experimentale.
• Ipoteza mecanismului lezional: halucinaţiile sunt răsunetul clinic al excitaţiei locale lezionale, modalitatea senzorială corespunzând zonei lezate
• Ipoteza dopaminergică: hiperactivitate DA în tractul mezolimbic
43
Întrebări relevante
• Vedeţi ceva special pe care alte persoane par sa nu le vada? • S a intamplat vreodata saauziţi o voce cand nimeni nu era in
preajma?• Simtiti ca vă atinge cineva?• De cînd au apărut halucinaţiile?• Apar chiar înaintea somnului, sau numai atunci?• Aţi avut recent un eveniment care v-a afectat?• Ce medicamente luaţi?• Beţi alcool regulat?• Folosiţi droguri ilegale?• Pacientul este agitat, confuz, febril, are senzaţie de vomă,
cefalee?
44
Circumstante clinice de aparitie (I)
• Intoxic. ac. (alcool, alte drog.)
• Perioadele de remisiune a unei astfel de intoxicatii
• Delirium
• Dementa
• Febra (mai ales copii, virtsnici)
45
Circumstante clinice de aparitie (II)
• Insuficiente de organ (renala, hep., neo cer.)
• Deficite senzoriale (surdit., cecitate)
• Sch.
• Tulb. Psihotice
• PTSD
46
MEMORIA
47
MEMORIA
• Funcţie psihică elementară
• Permite: înregistrarea conservarea evocarea şi confruntarea lor cu datele prezentului
• Este permanent activă (informaţiile noi modifică ansamblul elementelor stocate)
informaţiilor şi experienţelor trecutului
48
MEMORIA
Structuri cerebrale implicate în memorie
• Formaţiunea reticulată activatoare: implicată în fixare (memorare şi integrare), evocare
• Sistemul limbic (amigdală, corpi mamilari, hipocamp, hipotalamus, aria septală, fornix, cortex limbic format din girus cingulat şi parahipocampic), în particular circuitul Papez
• Cortexul: menţinere, stocare şi evocare
49
MEMORIA
Clasificare psihologică
Memorie imediată (sec, min)
Memorie medie (ore)
Memorie îndepărtatăsau de lungă durată (ani)
asigură continuitateaunei acţiuni
asigură continuitatea conştiinţei şi unitatea persoanei
MEMORIA EXPLICITĂ (declarativă) (I)
• / semantică / episodică - memorează experiența personală (evenimente episodice – Tulving, 1983), pe care o identifică cu self - ul („am venit de la aeroport la ora 6, ...am terminat facultatea acum 3 ani” etc.);
• Depinde de LT medial, c. mamilari, porțiunea medie a diencefalului - hipocamp, neocortex; acest sistem reține rapid informații / fapte noi (memorie semantică).
50
MEMORIA EXPLICITĂ (II)
• Mai nouă filogenetic decât cea implicită / nondeclarat.; apare dupa varsta de 3 ani.
• Controlată conștient, flexibilă, larg utilizată, interconectată cu alte procese psihice, ex. gândirea, care operează cu noțiunile, cunoștințle acumulate pe cont propriu, în cursul propriei noastre experiențe, ale acestui sistem de memorie.
51
52
MEMORIA EXPLICITĂ (declarativă) (IV)
• După săpt. – luni are loc consolidarea corticală a memoriei (de aici amnezia retrogradă consecutivă TCC care afectează convexitatea cerebrală) care necesită perioade de somn REM ( în PTSD apar tulb. somn, de REM, rememorări continue ale evenim. psihotraumatizante )
53
MEMORIA IMPLICITĂ (I)
• Nondeclarativă / procedurala – fara constientizare, precede M. Explicită şi rămîne activă tot restul vieţii; rutine din ce in ce mai numeroase si cxe.
• Include multiple sisteme neurale ale memoriei (comportamentale, emoţionale, perceptuale)
• Reactivarea acestor sisteme în procesul de rememorare nu se însoţeşte de percepţia subiectivă a rememorării (mergem fără să ne reamintim cum să o facem).
MEMORIA IMPLICITĂ (II)
Reglată de multiple structuri, fiind destinată unor proceduri extrem de numeroase și diverse: habitusurile depind de neocortex si neostriat, fenomenul priming de neocortex, cerebelul pt comportamentele dependente de mușchii motori etc.
54
MEMORIA IMPLICITĂ (III)
• Respectivele proceduri sunt stocate ca atare, ca succesiuni de operațiuni, procese, ceea ce le face puțin accesibile altor procese ale memoriei sau psihismului.
• Este dependentă de învățarea prin condiționarea simplă, clasică și nu de învățarea asociativă şi funcţionează din primele luni de viaţă.
55
Memoria de lucru (atenţia de lucru) (I)
• Proces dinamic de stocare temporară şi manipulare a informaţiei în cursul input – ului de informaţii senzoriale care vin de la aparatul senzorial.
• Baddley (1986) susţine o structură a memoriei de lucru sugerată de tipurile de experimente pe care a lucrat - descrie o „buclă fonologică” (phonological loop), dedusă din experimentele efectuate pe materialul verbal, pe care se bazează şi o “cale vizuo - spaţială” (visuospatial sketchpad), rezultată din experimente mnezice cu forme spaţiale.
56
Memoria de lucru (atenţia de lucru) (II)
• Aceste sisteme(„sisteme sclav”) sunt supuse unui control executiv, unui centru executiv, iar informaţia este filtrată şi temporizată de un “tampon” (buffer) care permite penetrarea unui număr limitat de informaţii, de 7 + / - 2 (“numărul magic 7 plus minus 2” – Miller, 1956).
57
Memoria de lucru (atenţia de lucru) (III)
• Probele clinice si testele psihologice de psihodiagn. confirmă empiric această limitare a amplitudinii de reţinere mnezică, capacitatea mnezică depinzând de numărul itemilor evocaţi, de clexit., de claritatea pronunţiei, tonalitate, care fac ca informaţia verbală, conceptuală să poată fi mai eficient diferenţiată, filtrată prin sistemele mem. de lucru. .
58
59
MEMORIA
Se desfăşoară în două etape:
Memorarea
Reactualizarea
conservarea
reproducerea
recunoaşterea
reproducerea
60
MEMORIA
“LEGILE” MEMORIEILegea disoluţiei memoriei (Delay): disoluţia
ce realizează amnezia merge de la complex la simplu
Legea regresiunii memoriei (Ribot): uitarea se întinde atât de la prezent la trecut cât şi de la complex la mai puţin complex
Se reţin mai bine evenimentele intens trăite emoţional decât cele indiferente
61
Factori care modulează activitatea mnezică
1. nivelul de activare a vigilenţei, a atenţiei2. motivaţia3. starea afectivă 4. repetarea învăţării, un factor de consolidare5. forma şi natura informaţiei (organizare logică,
date verbale, vizuale, cifrate), memorizare diferită în funcţie de individ
6. vârsta - max. la 20 de ani, apoi scade lent7. agenţi farmacologici (amfetamine) stimulează
memoria crescând vigilenţa
62
Evocarea şi uitarea
• Evocarea - proces activ prin care gândul aduce în conştiinţa actuală informaţia de care are nevoie, instantaneu / din aproape în aproape
• Uitarea (proces activ) – o uitare fiziologică, pasivă, în absenţa reactivării, utilizării sau a valorii afective. Există şi o uitare activă, asemănătoare cu evocarea.
63
PATOLOGIA MEMORIEI
(DISMNEZIILE)
CANTITATIVE
CALITATIVE
Memoria de lucru (atenţia de lucru) (III)
64
65
DISMNEZIILE CANTITATIVE
1. HIPERMNEZII = evocări exaltate, involuntare, mai alerte, însoţite de accelerarea proceselor gândirii
Apar: la normali, în paranoia, tulburarea paranoidă de personalitate, la oligofreni “geniali”, în stări febrile, intoxicaţii cu eter, cloroform, barbiturice, amital, vasculari
• Mentismul (derulare incoercibilă, caleidoscopică de amintiri, idei) – în stări de surescitare
• Viziunea retrospectivă (retrăirea unor perioade din viaţă în câteva momente) – în situaţii de pericol vital iminent, epilepsia temporală
66
DISMNEZIILE CANTITATIVE
2. HIPOMNEZII
Apar la normali în stări de epuizare psihică, la cei cu întârziere mintală uşoară, la involuţie, stări nevrotice, sindromul de oboseală cronică.
67
DISMNEZIILE CANTITATIVE
3. AMNEZII
• Amnezia de fixare (anterogradă) = incapacitatea de a integra informaţii noi.
• Amnezia de evocare (retrogradă) =
incapacitatea de a rememora o informaţie care a fost fixată normal. Este imposibilitatea de a evoca amintiri anterioare debutului bolii.
• Amnezia antero-retrogradă (amnezie mixtă)
68
DISMNEZIILE CANTITATIVE
• Amnezia lacunară: o perioadă net delimitată de timp (ore, zile)
• Amnezii funcţionale şi selective– Amneziile selective (elective, tematice, afectogene)
în stări nevrotice, amnezii ale copilăriei, lacunare la isterici,disocieri mnezice la isterici, posttraumatice, doliu, patologia de catastrofă, fluctuaţii emoţionale
– Amneziile schizofrenilor – distorsiuni haotice ale memoriei, modificări ale amintirilor
69
DISMNEZIILE CALITATIVE (paramnezii)
1. Tulburările sintezei mnezice imediate
• Falsa recunoaştere (“deja” sau “jamais” vu, vecu, pense, entendu): în stări de surmenaj, obnubilare, manie, schizofrenie
• Criptomnezia (“plagiat involuntar”): în schizofrenie, demenţe, paranoia
• Paramnezia de reduplicare (re-identificarea perpetuă a obiectelor, persoanelor cu altele cunoscute): în demenţe
70
DISMNEZIILE CALITATIVE (paramnezii)
2. Tulburările rememorării trecutului• Confabulaţii (halucinaţii de memorie)
• Pseudoreminiscenţele – nerecunoaşterea timpului sau spaţiului (în Korsakoff)
• Ecmnezia – confundarea trecutului cu prezentul (în demenţe)
• Anecforia – “ridicarea” vălului amnezic (la normali în stare de oboseală, demenţe)
71
GÂNDIREA
72
GÂNDIREA
Activitate psihică conştientă
Se exprimă prin limbaj şi se elaborează sprijinindu-se pe cuvinte
Elem. furnizate decunoaşterememoriepercepţieimaginaţie
Idei Raţionamente
Judecăţi
gândire
73
GÂNDIREA
Funcţie centrală a vieţii psihice prin care se deosebeşte esenţialul de fenomenal pe baza experienţei şi a prelucrării informaţiilor.
Gândirea raţională “normală” se dirijează spre concluzii sau judecăţi care corespund consensului majorităţii indivizilor la noţiunea de “realitate”.
74
OPERAŢIILE GÂNDIRII
ANALIZA
SINTEZA
COMPARATIA
ABSTRACTIA
CONCRETIZAREA
GENERALIZAREA
75
OPERAŢIILE GÂNDIRII
ANALIZAdiferenţierea însuşirilor obiectelor/fenomenelor prin desfacerea mentală în părţile lor componente
SINTEZAasamblarea mentală a însuşirilor esenţiale şi particulare ale obiectelor/fenomenelor într-un tot unitar
COMPARAŢIA evidenţierea asemănărilor şi deosebirilor dintre obiectele şi fenomenele analizate
76
OPERAŢIILE GÂNDIRII
ABSTRACŢIAdesprinderea unei laturi sau însuşiri concomitent ignorându-le pe celelalte
Se înrudeşte cu ANALIZA
CONCRETIZAREAparcurge calea inversă de la abstract la concret, obiecte sau fenomene în toată varietatea trăsăturilor sale caracteristice
GENERALIZAREA repartizarea unui obiect la o categorie pe baza unor elemente comune şi esenţiale
77
GÂNDIREA
Cuvânt rol de achiziţie, depozitare şi vehiculare a informaţiei
Noţiune cristalizează însuşirile comune şi esenţiale ale obiectelor, fenomenelor; poate fi exprimată prin variate cuvinte
Judecată stabileşte raporturi între noţiuni
Raţionament operează cu mai multe judecăţi
Înţelegere proces activ de construcţie mentală a unui fapt/situaţii
asociaţii
78
PSIHOPATOLOGIA GÂNDIRII
Tulburări de ritm şi coerenţă (cantitative)
Tulburări de conţinut (calitative)
Tulburări ale comunicării verbale (expresiei verbale şi grafice a gândirii)
79
TULBURĂRI DE RITM ŞI COERENŢĂ A GÂNDIRII
Tahipsihia
Bradipsihia
Anideaţia
80
TULBURĂRI DE RITM ŞI COERENŢĂ A GÂNDIRII
1. Tahipsihia = accelerarea ritmului ideativ • Apare în: sindromul maniacal, schizofrenie,
agitaţie/excitaţie psihomotorie, PGP, intoxicaţii, surmenaj, epuizare, stări nevrotice, ebrietate.
Mentismul = desfăşurarea rapidă, incoercibilă, automată, tumultuoasă a reprezentărilor şi ideilor faţă de care bolnavii au critică încercând să o stăpânească
• Apare în: oboseală, tensiune nervoasă, intoxicaţii uşoare, automatism mental
81
TULBURĂRI DE RITM ŞI COERENŢĂ A GÂNDIRII
Incoerenţa gândirii = forma extremă a pierderii legăturii logice dintre idei
• Apare în: schizofrenie, demenţe avansate, tulburări de conştiinţă.
• salata de cuvinte = amestec lipsit total de conţinut logic şi inteligibilitate;
• jargonofazia = pare a vorbi o limbă proprie• verbigeraţia = ataxie a limbajului - repetarea
stereotipă a aceloraşi propoziţii, cuvinte, lipsite de înţeles
82
TULBURĂRI DE RITM ŞI COERENŢĂ A GÂNDIRII
2. Bradipsihia• Apare în: epuizare fizică şi psihică, b. Parkinson,
encefalite, intoxicaţia cu CO, schizofrenie, depresie, melancolie, oligofrenie
Lentoare ideativă (bradilalia) • Vâscozitatea psihică = scăderea fluenţei verbale• Fading mintal = scăderi / creşteri în intensitate
Baraj ideativ = oprire intempestivă a fluxului ideativ
83
TULBURĂRI DE RITM ŞI COERENŢĂ A GÂNDIRII
Manierismul = sublinierea exagerată a unor amănunte nesemnificative pe o gândire ridicol solemnă
Sărăcirea ideativă = scăderea productivităţii ideilor, acestea devin tot mai concentrice sau monotematice
84
TULBURĂRI DE RITM ŞI COERENŢĂ A GÂNDIRII
3. Anideaţia = dispariţia fluxului ideativ
• Apare în come, demenţe, idioţie, epilepsie (automatismul anideic)
85
TULBURĂRI DE CONŢINUT ALE GÂNDIRII
Ideea obsedantă / obsesivă
Ideea prevalentă
Ideea delirantă
86
IDEEA OBSEDANTĂ / OBSESIVĂ
87
IDEEA OBSEDANTĂ / OBSESIVĂ
Este o idee patologică, dominantă, care se impune conştiinţei deşi este în dezacord cu ea
Este străină personalităţii bolnavului
Bolnavul îi recunoaşte caracterul parazitar, patologic (are critică), luptă pentru înlăturarea ei dar nu reuşeşte
Se însoţeşte de grad mare de anxietate
88
IDEEA OBSEDANTĂ / OBSESIVĂ
Bolnavul e conştient de caracterul patologic al obsesiei ideea delirantă
Bolnavul ştie că obsesia emană din propria viaţă psihică automatismul mental
89
IDEEA OBSEDANTĂ / OBSESIVĂ
Temele obsesive cele mai frecvente:• contaminarea cu substanţe murdare• sexuale• religioase• de a-i nedreptăţi/leza pe alţii
Apare în: tulburarea obsesiv-compulsivă, depresii, schizofrenia la debut (uneori)
90
IDEEA OBSEDANTĂ / OBSESIVĂ
Clinic obsesia îmbracă mai multe forme:
• Idei (obsesii ideative, idei obsesive)• Îndoieli obsesive• Amintiri, reprezentări obsesive• Fobii (obsesii fobice)• Tendinţe impulsive (obsesii impulsive)• Compulsii (sunt strâns legate de idei obsesive)• Acţiuni obsesive (ritualuri, ceremonialuri)
91
IDEEA PREVALENTĂ
92
IDEEA PREVALENTĂ
Este o idee dominantă hipertrofiată, rigidă, cu caracter patologic
Concordantă cu sistemul ideativ al persoanei (care nu-i poate sesiza caracterul patologic)
Energizează, fanatizează persoana Tendinţă la înglobare a evenimentelor şi
persoanelor din jur Are potenţialitate delirantă
93
IDEEA PREVALENTĂ
Se întâlneşte în:
• stări reactive de intensitate psihotică
• stări postonirice
• epilepsie
• alcoolism
• toate stările predelirante
94
IDEILE DELIRANTE
95
IDEILE DELIRANTE
Apar pe un fond de claritate a conştiinţei
Se exprimă limpede
Mecanismele delirului sunt unice sau multiple (în legătură cu fenomene perceptuale sau ideative)
Pot fi deschise sau încapsulate
96
CARACTERISTICILE IDEILOR DELIRANTE
JASPERS (1913):
1. Convingerea delirantă (certitudinea) 2. Incorigibilitatea (neinfluenţabilitatea)3. Lipsa motivaţiei convingerilor delirante
şi a atitudinii critice faţă de ele (imposibilitatea conţinutului)
4. Comportamentul delirant.
97
CARACTERISTICILE IDEILOR DELIRANTE
1. pun stăpânire pe conştiinţa insului
2. se menţin în ciuda contradicţiilor evidente cu realitatea
3. nu corespund realităţii cu care se află în certă contradicţie şi pe care o reflectă în mod deformat
4. schimbă comportamentul
98
CLASIFICAREA IDEILOR DELIRANTE
Idei delirante de persecuţie Idei delirante de relaţie Idei delirante expansive: de mărire, bogăţie
(grandoare), invenţie, reformă, filiaţie, erotomanice, mistice
Idei delirante depresive: autoacuzare şi vinovăţie, hipocondriace, prejudiciu, negaţie
sdr. Cotard (idei delirante de enormitate + imortalitate + negaţie)
99
CLASIFICAREA IDEILOR DELIRANTE
Idei delirante mixte (evoluează pe fondul unei tonalităţi afective ambigue)• idei de interpretare exogene sau endogene
(inferenţe, prin intuiţie imediată, de la o percepţie exactă la o concepţie delirantă), se dezvoltă în reţea
Clerambault – idei delirante pasionale (gelozie, erotomanie)
• idei de influenţă• idei metafizice
100
IDEILE DELIRANTE
Autismul = interiorizarea patologică a gândirii delirante cu pierderea contactului cu realitatea.
- este de obicei sărăcit în conţinutul său delirant, apărând mai târziu în evoluţia psihozei
Alogia = pierderea legăturilor logice ale gândirii (schizofrenie)
101
TULBURĂRILE COMUNICĂRII VERBALE
(ale expresiei verbale şi grafice a gândirii)
102
TULBURĂRILE COMUNICĂRII VERBALE
Sunt consecutive tulburării de gândire
• DISLOGII
• DISFAZII
• DISLALII
103
DISLOGIILE
Sunt tulburări mentale ale limbajului, consecutive modificărilor de formă şi conţinut ale gândirii, evoluând fără modificări ale funcţiei limbajului şi aparatului logomotor.
1. Tulburări de formă ale activităţii verbale (dislogii de formă)
2. Tulburări de conţinut ale limbajului (dislogii de conţinut)
104
DISLOGII DE FORMĂ
Tulburări de intensitate, înălţime, timbru• exprimă tonalitatea afectivă• ezitant – exprimă anxietate, dezorientare• Aprozodie = dispariţia intonaţiei armonioase,
normale a discursului
105
DISLOGII DE FORMĂ
Hiperactivitatea verbală• Bavardaj = creşterea cantitativă a limbajului, care
devine redundant (în deteriorări involutive, isterie, stări anxioase)
• Tahifemie = creşterea ritmului şi debitului prin accelerare ideativă
• Logoree = creşterea ritmului şi fluenţei verbale până la pierderea sensului discursului bolnavului, care devine incoerent (în manie, schizofrenie paranoidă, alte psihoze, intoxicaţie acută cu etanol sau droguri)
106
DISLOGII DE FORMĂ
Hipoactivitatea verbală• Bradifemie (sau vorbirea laconică sau sărăcirea
vorbirii) răspunsuri scurte, neelaborate, care limitează comunicarea (în depresie, schizofrenie, tulburări organice)
• Negativism verbal (în schizofrenia catatonică)• Barajul vorbirii şi al gândirii întreruperea bruscă
a fluxului verbal cu reluarea apoi a discursului, dar fără legătură ideativă cu conţinutul anterior (în schizofrenie)
107
DISLOGII DE FORMĂ
• Afonia = “pierderea vocii” parţială/totală prin cauze organice sau psihice (ca de ex. în tulburarea conversivă)
• Musitaţia = vorbire în şoaptă, ininteligibilă, în special la schizofreni
• Mutacismul = mutism deliberat, voluntar (la simulanţi, ca reacţie de opoziţie)
• Mutismul = dispariţia limbajului- akinetic - absolut (afemia, anartria)- selectiv - discontinuu
108
DISLOGII DE FORMĂ
• Tangenţialitatea = vorbire digresivă, reduce comunicarea sau o face irelevantă pentru că ocultează ideea principală (schizofrenie, simulare, tulburări factice)
• Vorbirea supraelaborată, digresivă, circumstanţială (manieristă) = vorbeşte mult, comunică puţin datorită supraelaborării discursului (schizofrenie, intoxicaţii uşoare, stări confuzionale)
• Solilocvia (criptolalia) = vorbeşte singur fără intenţia comunicării (schizofrenie)
109
DISLOGII DE FORMĂ
• Ecolalia = repetarea cuvintelor interlocutorului (schizofrenia catatonică, demenţe)
• Perseverarea = “autointoxicare” cu cuvinte (demenţe)– Palilalia = repetarea unui cuvânt– Logoclonia = repetarea ultimei silabe
• Psitacismul = culmea incoerenţei, sonorizarea mecanică a unor foneme lipsite de orice conţinut semantic (idioţie, demenţe avansate)
110
DISLOGII DE CONŢINUT(ale funcţiei semantice)
• alterarea sensului cuvintelor
• cuvintele apar ca trunchiate, modificate, fuzionate, rezultate prin inversarea fonemelor
• bolnavul conferă cuvintelor sale o accepţiunea particulară, proprie, inedită, diferită de cea comună
111
DISLOGII DE CONŢINUT
La nivelul cuvintelor• Paralogisme = atribuirea unui sens particular
unui cuvânt oarecare (schizofrenie)• Neologisme active, pasive = cuvinte inventate
cu scpul de a transmite o informaţie sau apărute întâmplător, prin asonanţă, fuzionare, contaminare
• Glosolalie = neologisme abundente, accentul unei limbi străine, limbajul luând aspect automat, bizar, incomprehensibil
• Jargonofazie = ca şi când ar fi o limbă nouă
112
La nivelul frazei• Dispersia semantică
• paragramatism (fraze cu expresii bizare)• embolofazie (cuvinte străine de sensul general
al frazei, ce apar inserate în mod repetat)• schizofazie (cuvinte asociate întâmplător)• agramatism (fără cuvinte de legătură)
• Disoluţia semantică (limbaj fără funcţie de comunicare, o simplă activitate logomotorie, cu aparenţă automatică sau ludică)
DISLOGII DE CONŢINUT
113
DISFAZII
Tulburări ale comunicării prin neînţelegerea cuvântului vorbit/scris.
Apar în leziuni cerebrale circumscrise unilaterale.
Afazia = ansamblul tulburărilor de comunicare prin intermediul vorbirii, scrisului, semnelor ca urmare a afectării unor funcţii ale creierului.
114
DISFAZII
• Perseverarea (intoxicaţia prin cuvânt)
• Parafazia (înlocuirea cuvântului potrivit cu altul nepotrivit)
• Afazia receptivă (senzorială) Wernicke = incapacitatea de a înţelege vorbirea celorlalţi (sensul cuvintelor). Vorbirea spontană este fluentă dar fără sens.
• Afazia expresivă (motorie) Broca = înţelegerea este păstrată dar abilitatea de a vorbi este grav afectată.
115
DISFAZII
• Amnezia verbală = uitarea substantivelor
• Anomia = pacientul nu poate denumi obiectele deşi păstrază posibilitatea de a le recunoaşte şi utiliza
• Alexia = neînţelegerea limbajului scris
• Aprozodia = tulburarea intonaţiei (receptivă / executivă)
116
DISLALII
Tulburări de articulare (pronunţare) datorate modificărilor aparatului logomotor
• Rotacismul
• Sigmatismul
• Balbismul
• Logofobia
117
TULBURĂRILE EXPRESIEI GRAFICE
• Graforee, grafomanie (demenţe, schizofrenie, manie, paranoia)
Tulburări morfologice ale scrisului:• Grifonaj • Scris în ghirlandă, suprapus, în oglindă• Neografisme• Paragrafisme• Ermetismul grafic (semne neinteligibile)
118
AFECTIVITATEA
119
AFECTIVITATEA
Proces psihic care reflectă raportul între trebuinţe (conţinutul afectivităţii) şi obiectele, fiinţele sau fenomenele lumii.
Se exprimă prin:
Stări afective elementare/starea de afect (debut brusc, participare neurovegetativă, însoţită în condiţii patologice de îngustarea câmpului conştiinţei)
Emoţii (spontane, de scurtă sau lungă durată)
120
AFECTIVITATEA
Dispoziţii (stări afective de fond, de mică intensitate, reflectând starea de moment, rezultanta tuturor impulsurilor extero-interoceptive, proprioceptive, conştientizate doar parţial)
Sentimente (durată mai lungă, mai intense, implicând şi o participare a proceselor de motivaţie)
Pasiuni (modificări intense de lungă durată ale dispoziţiei, cu participare afectivă şi cognitivă stabilă, au valoarea unei dominante voliţionale)
121
TULBURĂRI CANTITATIVE ALE AFECTIVITĂŢII
HIPERTIMII
HIPOTIMII
LABILITATE AFECTIVĂ
122
HIPERTIMII
NegativeNegative
1. depresia = diminuarea patologică a pragului dispoziţional
2. anestezia psihică dureroasă = suferă pentru că nu poate suferi
3. anxietatea = teama fără obiect (anxietate generalizată, atacul de panică, fobia)
Apar în: sindroame nevrotice din boli somatice, tulburare bipolară, depresivă, anxioasă schizofrenie, sevraj, boli endocrine, psihopatii
123
HIPERTIMII
PozitivePozitive1. dispoziţia expansivă = stare de dezinhibiţie şi
siguranţă de sine, stimă de sine crescută, sentiment de bună dispoziţie
2. euforia = stare subiectivă de veselie excesivă şi nemotivată, în care individul devine indiferent faţă de evenimentele din jur, care nu îi mai pot modifica buna dispoziţie
3. hipomania (elaţia) = creşterea patologică a pragului stării subiective de bine
Apar în: hipomanie, manie, ASC, HTA, PG, intoxicaţii uşoare, demenţe
124
ANXIETATEA
• teama fără obiect, iraţională, difuză, nelinişte psihică şi motorie, răsunet vegetativ, iminenţă de pericol, pot apare pe acest fond obsesii şi fobii
• teama anticipată, fără un obiect sau o situaţie concrete, resimţită subiectiv ca o aprehensiune, tensiune sau stare de disconfort legate de o ameninţare necunoscută care ar putea proveni din interiorul / exteriorul corpului
• anxietate liber flotantă (generalizată), atacul de panică, anxietatea focalizată (fobică), angoasa
125
FOBIA
Teamă patologică, obsesivă, de intensitate disproporţionată cu obiectul precizat (obiect, fenomen, fiinţă).
Apare ca o reacţie exacerbată faţă de stimuli inofensivi, care nu suferă procesul normal de estompare şi obişnuire, ci dimpotrivă devine din ce în ce mai pregnantă prin întărirea prin contactul cu obiectul / situaţia fobică• pantofobii (fobii difuze) • monofobii (sistematizate)
126
FOBII
acrofobie aihmofobie androfobie astrafobie claustrofobie cromatofobie/
ereutofobiefotofobie heliofobiehidrofobie zoofobiedismorfofobie taferofobie gamafobie nozofobie/sifilofobie
127
HIPOTIMII
• Detaşarea = distanţarea în relaţiile interpersonale datorită absenţei implicării emoţionale (în: schizofrenie, tulburarea antisocială de personalitate, demenţă, stări de obtuzie, obnubilare)
• Anhedonia = absenţa păcerii în existenţa cotidiană• Alexitimia = dificultatea de a descrie sau
conştientiza propriile emoţii şi sentimente• Indiferentism afectiv = scădere foarte accentuată a
tonusului afectiv şi capacităţii de rezonanţă• Atimia (apatia) = lipsa totală a intersului faţă de
sine şi ambianţă
128
LABILITATEA AFECTIVĂ
• Labilitatea afectivă = variaţii afective între polul pozitiv şi cel negativ (în manie, tulburări de personalitate)
• Poikilotimia = modulare afectivă univocă conform stării afective a celor din jur (în PGP, demenţe, oligofrenii)
• Incontinenţa afectivă = trecere incoercibilă de la o stare emoţională la alta opusă (demenţe)
• Disforia = stare de disconfort deosebit combinată cu tristeţe, anxietate, iritabiliate, nelinişte (în sevraj la alcool, tulburări de personalitate)
129
TULBURĂRI CALITATIVE ALE AFECTIVITĂŢII
PARATIMII
INVERSIUNEA AFECTIVĂ
AMBIVALENŢA AFECTIVĂ
130
TULBURĂRI CALITATIVEALE AFECTIVITĂŢII
• Paratimia = afectivitate paradoxală, reacţii afective inadecvate faţă de situaţii sau evenimente (în stări reactive, schizofrenie)
• Inversiunea afectivă = sentimente negative, aberante faţă de persoane iubite sau pe care firesc ar trebui să le iubească
• Ambivalenţa afectivă = coexistenţa unor stări afective opuse calitativ faţă de aceeaşi persoană sau situaţie
131
PSIHOPATOLOGIA MANIFESTĂRILOR INSTINCTIVE
INSTINCTUL ALIMENTAR
INSTINCTUL DE APĂRARE
INSTINCTUL SEXUAL
132
INSTINCTUL ALIMENTAR
Crescut• Fagomania = mănâncă fără o impulsiune sau
nevoie de hrană (în nevroze, diabet insipid, tumori cerbrale)
• Bulimia = exagerarea nevoii de hrană (diabet, tumori diencefalice, hipertiroidia, convalescenţă după boli consumptive)
• Polifagia = ingerare crescută fără discernământ, chiar de produse necomestibile (demenţe, oligofrenii, schizofrenie, psihopatii severe cu pervertirea instinctului alimentar)
133
INSTINCTUL ALIMENTAR
Scăzut• Anorexia scăderea sau absenţa poftei de mâncare
(în depresii)• Anorexia nervoasă (în stări nevrotice, psihopatii,
la adolescente)• Sitiofobia refuzul de alimente e motivat
psihopatologic prin conţinutul halucinaţiilor (auditive, gustative, olfactive) sau ideilor delirante de otrăvire, autoacuzare, inutilitate, negaţie (depresii, schizofrenie)
134
INSTINCTUL DE APĂRARE
exagerarea nevoii de autoconservare (ca în stări hipocondriace în care apare tanatofobie, nozofobie)
scăderea, abolirea instinctului de apărare (indiferent de pericole, tendinţa la automutilare, idei şi tentative de sinucidere – oligofrenii, schizofrenie, demenţe)
135
INSTINCTUL SEXUAL ŞI DE REPRODUCERE
exagerarea (nimfomania, satiriazis)
scădere, abolire– scădere fără modificarea libidoului – impotenţa
sexuală psihică – anafrodisie, tulburări de dinamică sexuală
– scădere cu scăderea şi a libidoului
perversiuni sexuale (tulburări ale modului de satisfacere a trebuinţelor sexuale)
136
VOINŢA
137
VOINŢA
Funcţie a psihicului orientată spre atragerea unor scopuri propuse conştient, pentru a căror realizare sunt necesare:
- deliberarea, - planificarea şi - organizarea forţelor şi acţiunilor
Trecerea conştientă de la o idee la o activitate socială determinată prin învingerea unor obstacole şi prin mobilizarea resurselor psihologice şi morale ale individului.
138
VOINŢA
• Voinţa necesită 2 condiţii (Piaget): conflict între două tendinţe (o singură
tendinţă nu generează un act voluntar) o tendinţă cedează în faţa celeilalte
datorită inegalităţii lor
• Este un reglaj al reglajelor, opunându-se actelor impulsive prin caracterul ei deliberat şi subordonarea ei controlului raţional.
139
VOINŢA
A) Voinţă pozitivă, activă (de mobilizare, de acţiune, de depăşire a obstacolelor)
B) Voinţă negativă, defensivă (de reţinere a impulsivităţii)
140
TULBURĂRILE VOINŢEI(DISBULII)
CANTITATIVE
CALITATIVE
141
TULBURĂRILE CANTITATIVE ALE VOINŢEI
(Predominant ale voinţei pozitive, active)
• Hiperbulia = creşterea forţei voliţionale (în toxicomanie este o hiperbulie „defensivă” dar şi o hiperbulie activă, dar cu scopuri negative, şi în paranoia este o hiperbulie ,,activã”, pozitivã)
• Hipobulia = indecizie, ezitare, ineficienţă sau ineficacitatea capacităţii de a acţiona (în stări nevrotice, manie, toxicomanii, psihopatii, oligofrenie)
142
TULBURĂRILE CANTITATIVE ALE VOINŢEI
• Negativismul, opoziţionismul = scăderea voinţei active (în schizofrenie)
• Abulia = scăderea voinţei active, pozitive, lipsa de iniţiativă, incapacitatea de a acţiona (în catatonie, depresii profunde)
• Sugestibilitatea = scăderea voinţei active şi a voinţei defensive, lipsa atitudinii personale, a consecvenţei în anumite scopuri
143
TULBURĂRILE CALITATIVE ALE VOINŢEI
(Predominant ale voinţei pasive, defensive)• Parabulia (scădere a voinţei defensive) =
implicare voliţională însoţită sau determinată de anumite pulsiuni sau acte paralele, parazite
• Impulsivitatea = dezechilibrul dintre tendinţa impulsivă şi controlul voluntar
• Raptusul = scăderea voinţei defensive, deci o creştere extremă a impulsivităţii (în epilepsii, stări confuzionale, melancolie, catatonie, psihopatii, intoxicaţii cu amfetamine, delirium tremens)
144
TULBURĂRILE ACTIVITĂŢII MOTORII
145
ŢINUTA
• Dezordinea vestimentară non-conformism subcultural oligofreniestare confuzională demenţe
schizofrenie manie depresie
• Rafinament vestimentar exagerathistrionism bizareria din schizofreniepedanterie caracteriala megalomanie
• Bizarerii / excentricităţi vestimentare• Travestitism utilizarea hainelor sexului opus
• Cisvestitism utilizarea veşmintelor propriului sex dar nepotrivit cu vârsta.
146
MIMICA
• Mimica = expresie verbală şi nonverbală• Privirea redă în mod spontan conţinutul
afectiv al vieţii psihice.
Modificări cantitative• Hipermimii - localizate
- generalizate• Hipomimii• Ecomimii• Neomimii
147
MIMICA
Modificări calitative (paramimiile)
• mimica de împrumut
• ecomimia
• hemimimia
• neomimia
• jargonomimia
148
DIMINUAREAACTIVITATĂŢII MOTORII
Hipokinezia = inhibiţie psihomotorie: lentoarea mişcării scăderea cursului ideativ, hipomimie, bradilalie
AkineziaBaraj motorFading motorStuporCatalepsie = imobilitate completă, flexibilitate
ceroasă Negativism motor = rezistenţa activă/pasivă
149
EXAGERAREA ACTIVITĂŢII MOTORII
Hiperexpresivitatea mimico-gestuală (relatează exagerat, teatral simptomele)
Neliniştea psihomotorie
Excitaţia psihomotorie
Agitaţia psihomotorie
150
TULBURĂRI MOTORII SPECIFICE
Impulsurile = pulsiuni extrem de bruşte şi irezistibile, deseori violente; lipseşte lupta anxiogenă împotriva lor (ca în compulsiune), consumarea actului impulsiv are loc înainte de a se realiza critica lui.
Raptusul = manifestare impulsivă paroxistică Apare în: stări confuzionale, epilepsii, melancolie,
catatonie, stări stuporoase, la nevrotici sau la isterici ca urmare a unei emoţii, psihopaţi, debili mintali, heboidofrenie, paranoiaci stenici, intoxicaţii (amfetamine, psihedelice), alcoolism cronic
151
TULBURĂRI MOTORII SPECIFICE
Stereotipii = mişcări repetitive, adesea bizare, fără scop, întotdeauna aceleaşi, identice cu ele însele
Bizareria = gesturi şi mişcări ilogice, ininteligibile, care frapează prin ciudăţenia lor
Manierisme = gesturi / mişcări simple artificiale, caricaturale, flagrant nepotrivite persoanei respective şi situaţiei în care se află
Ticurile = mişcări intempestive, repetitive, rapide, fără control voluntar
152
SINDROMSINDROMOLOGIEOLOGIE
DSM IV
• „Conceptului de tulburare mintală, ca multe alte concepte în medicină şi ştiinţă, îi lipseşte o definiţie operaţională consistentă, care să acopere toate situaţiile. Toate comdiţiile medicale sunt definite la nivele difererite de abstracţie – de ex. patologie structurală (ex. colita ulceroasă), prezentare simptomatică (ex. migrena), deviere de la norma fiziologică (ex. hipertensiunea) şi etiologie (ex. pneumonia pneumococică). Tulburările mintale au fost deasemenea definite printr – o varietate de concepte (ex. distres, discontrol, dezavantaj, disabilitate, inflexibilitate, iraţionalitate, pattern sindromal, etiologie şi deviere statistică). Fiecare este un indicator util pentru o tulburare mintală, dar nici unul echivalent cu conceptul în sine şi diferite situaţii aşteaptă diferite definiţii” (p. xxi).
153
Echivalențele tulburării
• Distres
• Discontrol
• Dezavantaj
• Disabilitate
• Inflexibilitate, iraţionalitate
• Pattern sindromal
• Etiologie
• Deviere statistică154
Subtitlu sugerat de DSM IV
• SINDROAME,
• STĂRI
• și
• PATTERN - uri PSIHOPATOLOGICE
155
Sindroame / “stări”
• Sindroame (catatonic / Cotard etc.), dar nu se specifică totdeauna explicit sindr. definitorii pt. o tulburare / alta, vorbind totodată de “nivele” / “intensităţi” psihopatologice, iar jargonul psihiatric utilizat cotidian, foloseşte formulări de tipul “sindr psihotic”, “sindr. obsesiv”, “sindr. demenţial” în sensul în care trebuie să înţelegem că vorbim despre un pacient care are o “stare” de acel tip, centrată pe unul – două simptome ale psihozei / demenţei etc. alături de alte simptome.
156
Definiția tulb. mintale (I)
• DSM III, IV utilizează o definiţie a tulb. mintale „pentru că este la fel de utilă ca oricare definiţie disponibilă şi ne ajută să ghidăm deciziile privitoare la ce condiţii de la graniţa dintre normal şi patologic ar trebui incluse în DSM IV” (p. xxi).
157
Definiția tulb. mintale (II)
• “În DSM IV fiecare dintre tulb. mintale este conceptualizată ca un sindrom / pattern psihologic / comportamental semnificativ care apare la un individ şi este asociat cu o suferinţă prezentă (ex. simptom dureros) sau disabilitate (ex. diminuarea uneia / mai multor domenii de funcţionare) sau cu un risc semnificativ crescut de moarte, durere, dizabilitate sau o pierdere importantă a libertăţii.” (p.xxi).
158
Tulb. Conștiinței (I)
• „forma de activitate bazală a creerului şi gândirii, poate fi definită ca organizare a experienţei sensibile actuale” ( Ey, 1963).
• Starea de “cunoaştere a propriei experienţe prezente, de a fi conştient de sine, ca obiect, de a reflecta la propria exp. subiectivă”, conştiinţa vs inconştient (Oyebode, 2008).
159
Tulb. Conștiinței (II)
• Percepţia şi conşt. se confundă pt. că „a percepe nu înseamnă numai a identifica obiecte exterioare, ci şi a lua act conştient ca atare de situaţia reală şi actuală trăită şi care interferă cîmpul fenomenal, de a sesiza ceea ce este exterior eu-lui de ceea ce este în interiorul lui” (Ey,1974) .
160
Tulb. Conștiinței (III)
• Fiind „ansamblul vieţii psihice la un moment dat” analiza semiologică a conştiinţei = secţiunea transversală prin
existenţa unui subiect, iar Personalit. = secţ. longitud. (Ey)
• ... „scena pe care fenomenele psihice particulare pleacă şi vin, mediul în care ele se mişcă”, astfel că uneori „scena devine prea strîmtă (conştiinţa se îngustează), mediul devine perturbat, conştiinţa tulburată”. În jurul „nucleului” conştiinţei se etalează către periferie „un cîmp de percepţie din ce în ce mai obscur” ( Jaspers , p.136).
161
Criterii clinice (Jaspers, 1913)
• a)- detaşarea (îndepărtarea) de realitate prin creşterea pragului senzorium, ceea ce înseamnă hipoprosexie de fixare;
• b) - amnezia / hipomnezia de fixare consecutive detaşării;
• c) - dezorientarea, secundară perturbării atenţiei, percepţiei, memoriei imediate şi medii;
• d) - incoerenţa variabilă a gîndirii şi acţiunilor.
162
Realitate vs propria subiectivit.
• Claritatea conşt. poate fi apreciată în funcţie de cap. subiectului de a discrimina realitatea de propria sa subiectivitate vom vorbi de „sărăcia” vs. „bogăţia” conţinutului conştiinţei sau de „aglutinarea, neclaritatea” vs. „delimitarea, precizia” fenomenelor de conştiinţă.
163
“Ingustarea câmpului”conștiinței
• Limitarea / îngustarea şi „polarizarea” cîmpului conştiinţei, fenomene întîlnite în formele de perturbare a conştiinţei propuse de clinicienii epocii (anii 50 – 60): starea crepusculară, respectiv starea delirantă (delirium) şi oneiroidă.
164
165
SINDROMUL DEMENŢIAL
166
SINDROMUL DEMENŢIAL
Deterior. Cognitiva org. globala;sunt afectate toate funcţiile psihice de cunoaştere:
orientarea auto- şi allo-psihică, atenţia, memoria de fixare şi de evocare, învăţarea, gândirea - inteligenta
Pierderea abilit. rezolvare problemelor curente vieţii de zi cu zi, uită convenţiile sociale uzuale.
167
SINDROMUL DEMENŢIAL
Diagnosticul demenţei se bazează în mare măsură pe examinarea clinică a pacientului şi pe informaţiile obţinute de la familie.
În general, modificări ale personalităţii survenite după vârsta de 40 de ani trebuie să ridice problema debutului unui sindrom demenţial.
168
SINDROMUL DEMENŢIAL
Funcţiile psihice elementare afectate major de demenţă sunt:
memoria, orientarea, limbajul, personalitatea, percepţia gândirea.
169
SINDROMUL DEMENŢIAL
În stadiile iniţiale: oboseală dificultăţi în susţinerea unor activităţi probleme în rezolvarea sarcinilor ce implică
activitate intelectuală mai complexă sau modificarea strategiilor curente de rezolvare a problemelor.
În stadiile tardive pacientul necesită supraveghere permanentă.
170
SINDROMUL DEMENŢIAL
Afectarea memoriei (amnezia) precoce mai ales in demenţele de tip cortical iniţial pentru evenimente recente se agreaveaza cu evoluţia bolii
Apraxia = imposibilitatea de a efectua activităţi motorii, cu ciuda funcţiei motorii intacte
Agnozia = pierderea capacităţii de a recunoaşte obiecte
171
SINDROMUL DEMENŢIAL
Afectarea orientării afectată mai ales în formele corticale de demenţă
se manifestă în special prin dezorientare de tip spaţial
Afectarea limbajului afazia (criteriu de diagnostic)
forme mai subtile (limbajul circumstanţial, stereotip, vag sau anomia)
172
SINDROMUL DEMENŢIAL
Afectarea personalităţii modificările de personalitate sunt uneori primele
simptome semnalate de familie. accentuarea unor trăsături premorbide de
personalitate modificări în sensul introversiei şi apatiei. în demenţa fronto-temporală modificările de
personalitate sunt foarte proeminente.
173
SINDROMUL DEMENŢIAL
Tulburări de percepţie la 20- 30% din pacienţii halucinaţii auditive, olfactive sau vizuale. modificările perceptuale însoţesc frecvent
tulburările de gândire (deliruri paranoide)
Reacţia catastroficăIzbucniri anxioase, coleroase disproporţionate la
contrarieri minore datorită realizării ca nu poate rezolva probelme noi sau să modifice stratgiile aplicate anterior pentru rezolvarea problemelor.
174
Sindromul apusului de soare: somnolenţă, ataxie, stare confuzională care apar la diminuarea stimulilor exteriori (de ex. lumina)
Simptome depresive, anxioase (40% - 50%)
Crize convulsive (10%-20%)
Reflexe primitive
Simptome neurologice de focar (în demenţa vasculară)
SINDROMUL DEMENŢIAL
MCI (I)
• Debut, evol. insidioase
• Deficite mem., alte defic. cognitive minore.
• Activit. zilnice conservate, desi dificult. cognitive sunt sesizate de cei din jur.
• Este necesara evaluarea cognitiva.
• Studii pe termen lung – 10 – 20% peste 65.
• Ar fi la usor risc de DA, dar unii evol. spre ameliorare
175
MCI (II)
• MCI amnestic (ev. recente, date de pe agenda, conversatii) / non – amnestic (dificultatea de a lua decizii rapide, secventele temporale unei operatii, dificultati ale perceptiei vizuo - spatiale)
• Nu sunt teste specifice, judecata clinica globala nuantata (anamneza, obs. apartin., eval. dispozitiei, niv. anter. fction., eval. neurologica clinica)
176
Pseudodementa, amnezia disoc.
• Post stres
• Raspunsuri alaturi, imprecise, partiale
• Cognitia pastrata
• Este necesara eval. cognitiva (MMSE – depinde de niv.educ., test ceas)
• Identific. Fals + a dementei trebuie evitata dator. fact. emotion. / motivation., in special depresia – anx., ca si lentoarea mot. varsta.
177
178
SINDROMUL PSIHOPATIC
TULBURARILE AFECTIVE
179
TULBURAREA DEPRESIVA MAJORA (depresia monopolara, depresia unipolara)
DISTIMIA TULBURAREA BIPOLARA (psihoza
maniaco-depresiva) TULBURAREA CICLOTIMICA
180
TULBURAREA DEPRESIVA MAJORA – criterii diagnostice
≥ 5 din urmatoarele simptome au fost prezente in cursul unei perioade de 2 saptamani
1. Dispozitie depresiva (trist, “gol”)
2. Pierderea interesului sau placerii (anhedonie)
*prezenta obligatorie a 1 sau 2
3. ↓/↑ Greutate (ex. o modificare cu mai mult de 5% a greutatii corporale intr-o luna)
4. Insomie / hipersomnie
181
TDM –criterii diagnostice
5. Agitatie / inhibitie motorie
6. Oboseala / pierdere energie
7. Sentimente de devalorizare sau vinovatie excesiva sau inadecvata (ce pot fi delirante)
8. ↓ Capacitatii de gandire sau concentrare; indecizie
9. Idei recurente de moarte, ideatie suicidara recurenta / TS / plan specific de sinucidere
182
TDM –criterii diagnostice
Excludere episod mixt Alterarea semnificativa a functionarii
sociale, ocupationale sau altor activitati Excludere afectiuni medicale generale (ex.
hipotiroidie)sau efecte directe ale unor substante (drog de abuz, medicamente)
Excludere depresie de doliu (persistenta simptomelor mai mult de 2 luni)
183
TDM – Forme clinice
• TDM cu factori psihotici: halucinatii si idei deliante depresive congruente (inutilitate, vinovatie, de moarte) sau incongruente (de relatie, de control al gandirii, de persecutie) cu dispozitia
• TDM cu factori catatonici: cel putin doua simptome catatonice (flexibilitate ceroasa, stupor, negativism, posturi neobisnuite, manierisme, grimase, ecolalie, ecopraxie)
184
TDM – Forme clinice
• TDM cu factori melancolici: idei deliante sunt de mare intensitate, pun in pericol viata pacientului , comportament delirant suicidar
• Depresia se inrautateste dimineata, cu in somnie cu cel putin 2 ore inaintea orei uzuale de trezire
• Inhibitie/ agitatie psihomotorie
• Anorexie cu scadere masiva in greutate
185
TDM – Forme clinice
• TDM cu factori atipici: in care depresia se instaleaza clinic reactiv la stresori (chiar pozitivi), cu ↑apetitului si greutatii, hipersomnie, greutate in membre, senzitivitate in relatiile interpersonale
• Depresia de post-partum: apare la 10-15% din lauze, debutul se situeaza la 60% dintre ele in primele 6 sapatamani ale puerperiului ; evolutia clinica 3-14 luni
186
TDM – Forme clinice• Tulburarea depresiva cu patern sezonier:
apare toamna/ iarna sau intr-o anumita perioada a anului independent de eventualii factori stresori
• Depresia recurenta : doua episoade repetate in 5 ani sau cel putin trei episoade inaintea episodului curent
• Depresia majora rezistenta la tratament 3 tentative terapeutice consecutive si corect administrate nu duc la remisiune
187
TDM – Diagnostic diferential
• Depresia asociata unei boli somatice
• Depresia consecutiva unei dependente de substante psihoactive
• Tulburarea distimica – simpt. Depresive minore persista pe o perioada de 2 ani
• Dementa
• Depresia de doliu- incepe la 2-3 saptamani dupa decesul unei persoane, durata 6-8 saptamani (>6-8 sapt. dg. de TDM)
188
TDM – Epidemiologie. Evolutie• Prevalenta:
• 10-25% femei si 5-12% barbati (de 2-3 ori mai mare la femei decat la barbati)
• Dupa 50 de ani rata femeilor este egala cu cea a barbatilor
• Evolutie: de regula recurenta
• risc de recadere 50% dupa primul episod
• risc de recadere 80% dupa al treilea episod
• Media episoadelor in cursul vietii este de 4189
Factorii de risc Factorii care favorizeaza recaderea
ISTORIC DE EPISOD DEPRESIV ANTERIOR
NUMAR ↑ DE EPISOADE ANTERIOARE
ISTORIC FAMILIAL DE TD TRATAM. ANTIDEPRESIV INADECVAT
ISTORIC DE TS RASPUNS PARTIAL LA TRATAM.
SEXUL FEMININ INTRERUPEREA PREMATURA TRATAMENT
VARSTA DE DEBUT INAINTE DE 40 DE ANI
AMBIANTA INCARCATA EXCESIV EMOTIONAL
PERIOADA POST-PARTUM COMORBIDITATE SOMATICA SI PSIHICA
COMORBIDITATI SOMATICE/ MEDICAMENTE/ SUBST. PSIHOACTIVE
ABSENTA SUPORTULUI SOCIAL
EVENIMENTE STRESANTE190
TDM – Etiologie
• Ipoteza monoaminica: niveluri anormale ale metabolitilor dopaminei (↓ in depresie, la suicidari si violenti), noradrenalinei
• Serotonina ar fi ↓ in fanta sinaptica
“ Scaderea, epuizarea cantitatii normale de neurotransmitatori monoaminergici data de un proces de boala necunoscuta, de un stres sau de anumite substante care ar duce la simptome de depresie”.
191
Ipoteza monoaminica:• Dovezi ale ↓ serotoninei in fanta sinaptica
- efectul ISRS
- ↓ rec. 5-HT2 dupa administrarea antidepresivelor
- ↓ triptofanului (precursor al serotoninei) plasmatic la depresivi
• Modificarile rec serotoninici: pana acum exista date doar pentru rec. 5HT2A ca ar fi disfunctional in depresie
192
Ipoteza monoaminica:
• Noradrenalina: nivelul 3-methoxy-4- hidroxyphenil-glycol (MHPG – metabolit al noradrenalinei) in LCR - ↓ depresie
- ↑ manie
Dopamina: niveluri scazute sugerate de relatia intre deficitul DA din boala Parkinson si depresie, existenta depresiei in ziua a 3-a post partum si anterior lactatiei
193
• Ipoteza neuroendocrina: probabil variatiilor aminelor biogene la nivelul hipotalamusului (↑cortizolul in depresie, ↓TSH, FSH, GH, LH, testosteronul)
• Ipoteza genetica: se bazeaza pe frecventa crescuta de 2-3 ori a depresiei la rudele de gradul I ale pacientilor, concordanta de 50% de aparitie a bolii la gemenii monozogoti fata de 20% la dizigoti
194
TDM – Tratament
• Tratamentul farmacoterapeutic (Antidepresive)
• Tratamentul Psihosocial
• Terapia electroconvulsivanta (electrosocul)
• Psihoterapia cognitiva, comportamentala si interpersonala
195
DISTIMIA
• Definitie: o forma atenuata, ambulatorie de depresie corespunzand “caracterului depresiv” sau “ depresiei caracterologice”(Yerevanian, Akiskal)
• Tulburare subafectiva cu debut insidios precoce, cu durata de cel putin 2 ani si evolutie persistenta sau intermitenta
196
TULBURAREA BIPOLARA
• Cunoscuta si ca Psihoza maniaco-depresiva
• Subtipuri ale tulburarii bipolare:
- Bipolar I = Ep. Depresiv Major + Ep. Maniacal
- Bipolar II = Ep. Depresiv Major + Ep. hipomaniacal (chiar ambulatoriu)
-Ciclotimia
197
TULBURAREA BIPOLARA
• Ciclotimia= simptome hipomaniacale alternate cu simptome subdepresive pentru cel putin 2 ani
• Mania pura= dispozitie iritabila/ euforica
• Tulburarea bipolara cu cicluri rapide: ≥ 4 episoade/an
• Mania Mixta: Episoade mixte cu dispozitie depresiva
198
TULBURAREA BIPOLARA. Epidemiologie
• Prevalenta: 1%
• egal raspandita la femei si barbati
• subtipul de ciclizare rapida este mai frecvent intalnit la femei
• Debutul debutul se situeaza intre 15-20 de ani (varsta medie 19 ani); rar dupa 40 de ani
• 6% din cei cu boala bipolara au o comorbiditate cu abuz de subst. psihoactive
199
EPISODUL MANIACAL – diagnostic diferential
abuz de substante, intoxicatie sau sevraj Medicatie (steroizi, antidepresive, L-dopa,
amfetamine, ACTH, barbiturice) Boli neurologice -scleroza multipla, sdr. de
lob frontal, stroke, epilepsie temporala, traumatism cerebral, demente, encefalita etc
Boli endocrine sdr. Coushing,hipertiroidism Infectii, boli autoimune
200
EPISODUL MANIACAL- Etiologie
1. Ipoteza Kindling =stimularea repetata subliminala neuronala ce genereaza potential de actiune iar la nivel cerebral o descarcare hipersincrona neuronala generalizata – sustinuta de efectul anticomitialelor in tratamentul maniei
2. Ipoteza monoaminelor - ↑nivelului de NA si DA in sistemul limbic
3. Ipoteza genetica : studii pe gemeni201
EPISODUL MANIACAL -clinica
• Dispozitie iritabila/ euforica – c.p. 1 sapt.
• Distractibilitate
• Insomnia (↓ nevoia de somn fara sa afecteze nivelul energetic care este chiar ↑)
• Sentimentul de marire si grandoare (!! Delir)
• Fuga de idei cu logoree
• Hiperactivitate (sexuala, sociala, profes.)
• Dezinhibitie - verbala, sexuala, cheltuierea banilor, calatorii neasteptate, sofat
202
Episodul hipomaniacal• Dispozitie expansiva cel putin 4 zile clar
despartita de episodul depresiv• Cel putin 3 din :
- grandiozitate/ autostima ↑
- ↓ nevoii de somn
- mai vorbaret decat deobicei
- fuga de idei sau senzatie subiectiva de ganaduri rapide
* Nu necesita internare
203
TULBURAREA BIPOLARA. Evolutie
• Episoadele netratate se pot prelungi pana la 6-12 luni
• Remisiunea este deobicei completa intre episoade
• Debutul este mai precoce decat la TDM, evolutia mai trenanata, cu remisiuni mai scurte
• Prognosticul este mai incapacitant profesional, familial
204
TULBURAREA BIPOLARA. Tratament
• In fazele acute se urmareste remisiunea episoadelor, iar intre faze mentinerea remisiunii si prevenirea recaderii printr-un timostabilizator
• Dupa remisiunea primului ep. maniacal, tratamentul de intretinere va fi mentinut timp indelungat
205
NEVROZELE
206
NEVROZELE
• Definitie: Tulburari non-psihotice caracterizate prin deficit subiectiv, anxietate, variate simptome somatice care inhiba comportamentul social si scade capacitatea individului de integrare sociala.
207
NEVROZELE
• Debutul unei nevroze in context reactiv, dupa un eveniment stresant care depaseste posibilitatile de adaptare ale individului - nevrozele sunt considerate afectiuni reactive/exogene/psihogenii, adica tulburari psihice care apar in urma unei traume psihice.
208
NEVROZELE
• Trairi subiective care perturba echilibrul psihismului subiectului, fara a altera capacitatea de testare a realitatii. • Nevroticul are critica si constienta bolii, vine singur de bunavoie la medic si doreste sa se trateze. • Conflictul interior trebuie inteles ca o stare subiectiva de rau/discomfort interior generate de anxietate. • Subiectul incearca sa se apere inconstient de aceasta anxietate rezultatul fiind convertirea anxietatii in simptome nevrotice subiective (fobii, insomnii, compulsii, astenie). 209
FORME CLINICE
I. Tulburarile (nevrozele) anxioase 1.Tulburarea de panica ( Anxietate paroxistica episodica) 2.Tulburare de anxietate generalizata II. Tulburarile (nevrozele) fobice 1. Agorafobia 2. Fobiile specifice (simple) 3. Fobia sociala III. Tulburarea obsesiv compulsiva IV. Tulburarea de stress post-traumatica V. Tulburari somatoforme 1. Tulburarea de somatizare 2. Hipocondria VI. Neurastenia VII. Tulburarile Disociative (de Conversie) 1. Amnezia disociativa (Amnezia Psihogena) 2. Fuga Disociativa 3. Stuporul Disociativ
210
I. TULBURARILE (NEVROZELE) ANXIOASE
1. Tulburarea de panica ( Anxietatea paroxistica periodica). - Caracteristici clinice: Atacuri recurente de anxietate paroxistica severa (panica) imprevizibile ( adica nu depind de nici o situatie(circumstanta/ persoana/ imprejurare), nu sunt declansate direct de ceva. Apar neasteptat, cresc in intensitate, ating maximul in 10 minute. Variate de la subiect la subiect ele sunt caracterizate prin: Ø Debut brusc cu palpitatii si alte simptome somatice care domina tabloul ( motiv pentru care pacientul este deseori consultat de medicul generalist, cardiolog, etc). Ø Durere toracica. Ø Lesin, senzatia de cadere (senzatia de “cap gol”). 211
Tulburarea de panica
Ø Ameteli.
Ø Senzatia de irealitate (derealizare, depersonalizare).
Ø Teama de a nu muri, de a-si pierde controlul ( de a inebuni).
Ø Se atinge maximul de intensitate in circa 10 minute.
Ø Se atinge acest crescendo de frica si simptome vegetative care-l face sa plece in graba de oriunde s-ar afla (transpiratii, senzatia de cald/rece, sufocare, vertij, tremuraturi, tahicardie, parestezii).
Ø Teama de noi atacuri
Ø Durata : minute -1/2h-2 ore, lasand locul unei senzatii de usurare si adesea de astenie
212
Tulburarea de panica.
• La baza acestor tulburari nevrotice ar sta o anumita vulnerabilitate ce ar consta in:
- Particularitati defectuoase de adaptare invatate in copilarie si adolescenta care cresc nivelul de anxietate difuza sau predispune la perceperea anxioasa a realitatii => conflictul intra-psihic.
- Anumite particularitati biologice (explicate doar ipotetic prin afectarea sistemelor NA-ergice, serotoninergice, GABA-ergice, glutamatergice)
213
Tulburarea de panica
• Aceasta vulnerabilitate, in conditii de stress, suprasolicitare emotionala, frustrari afective (esecuri profesionale, materiale, in relatia cu o persoana semnificativa emotional, catastrofe, etc) decalnseaza nevroza in plan clinic si care imbraca o forma clinica sau alta.
214
Tulburarea de panica Diagnostic pozitiv:
Cel putin 4 din simptomele somato-senzoriale ce insotesc o anxietate paroxistica si care ating paroxismul in cel putin 10 minute (DSM IV).
Sa nu fie datorate unor imprejurari cunoscute, previzibile.
Intre atacuri ( care trebuie sa fie cateva luni) sa existe interval liber de simptome anxioase (desi anxietatea anticipatorie este obisnuita).
Sa apara numai in ABSENTA ORICAREI FOBII.
• Risc familial genetic : monozgoti -41%, dizigoti -4%.
• Desi e o predispozitie genetica, nu se stie modelul de heritabilitate.
215
EVOLUTIA:
o Episodul initial e probabil sa apara in 3-6 luni dupa un eveniment semnificativ (moartea, divortul, etc).o Mai poate apare ca o complicatie a utilizarii unei substante psihic active (cocaina, amfetamin-like), de aceea trebuie luata o anamneza la primul episod. o Evolutia are un pattern remisiune-recadere cu frica persistenta pentru un nou episod. Anxietatea anticipatorie poate fi mai mult /mai putin constanta si poate fi evidentiata la un interviu amanuntit. o Complicatiile fobice- apar la majoritatea pacientilor in grad variabil insa, cea mai serioasa e aparitia unei fobii delirante.
216
TRATAMENT
A. Farmacoterapie: antidepresive triciclice inhibitori selectivi ai receptorilor serotoninergici benzodiazepinele au avantajul efectului rapid (dezavantajul
= aparitia dependentei cu simptome de rebound la iscontinuarea tratamentului.
Beta blocantele si atenololul au fost la fel de eficienti ca placebo.
B. Psihoterapie: cognitiva –incercarea identificarii originii senzatiilor
somatice si reducerea sensului catastrofic pe care-l acorda. Tehnici de deconditionare/ de invatare sa-si controleze
respiratia pentru a nu face hiperventilatie.
217
2. Tulburarea de anxietate generalizata
• Caracterizare clinica: Anxietate nejustificata, persistenta si excesiva care nu
apare limitata la o anumita circumstanta ambientala. Este numita si “anxietate liber flotanta” , dar poate fi legata de preocuparile majore ale existentei indivizilor (activitatea profesionala/ scoala).
Acuze variabile dominate de:
-Nervozitate permanenta, iritabilitate.
-Tensiune musculara.
-Tremor.
-Transpiratii, ameteli, palpitatii, gura uscata.
218
2. Tulburarea de anxietate generalizata
Acuze variabile dominate de:
- Disconfort epigastric.
- Dificultati de concentrare.
- Tulburari de somn.
- Teama ca o peroana apropiata va avea un accident, se va imbolnavi.
- Intensitatea, durata, frecventa anxietatii sunt disproportionate fata de probabilitatea efectiva/impactul evenimentului receptat ca pericol. Au dificultati in stoparea trairii anxietatii
- scadere semnificativa in domeniul profesional, social 219
EPIDEMIOLOGIE Prevalenta: 4,1 - 6,6% (ECA). Comorbiditati somatice: endocrine (hipertiroidia, hipocalcemia), intoxicare cu substante stimulante (cafeina, amfetamina), insuficienta respiratorie, cardio-vasculare (aritmii, insuficienta cardiaca) Evolutia: cronica ( necesita adesea tratament de lunga durata) sau intermitenta. Tratament: Pe termen scurt: benzodiazepine, B-blocante (au eficienta superioara benzodiazepinelor). Pe termen lung: triciclice, ISRS, trazodone - in doze mai mici ca cele din depresie.
220
II. TULBURARILE (NEVROZELE) FOBICE
1. Fobiile Specifice (simple): cele mai frecvente –benigne.
Debut in copilarie, adolescenta. Fobii de animale, insecte, de avion, de scoala, de obiecte ascutie. Ele persista la un individ cronic, dar sunt nesemnificative patologic. 2. Agorafobia Definitie: frica de spatii deschise, dar dupa DSM IV si de multime, de a calatori cu autobuzul, trenul, automobilul, de a sta la rand. Cronica - invalideaza dezvoltarea treptat – uneori de-a lungul anilor Conduita de evitare completa izolare nu iese decat insotit. * Se asociaza adesea cu atacurile de panica, cand poate fi consecinta acestora (pacientul evita situatiile in care se teme ca ar putea putea sa apara atacul de panica). Tratament: benzodiazepine asociate cu antidepresive si psihoterapie cognitiv-comportamentala. 221
3. Fobia sociala
• Teama de a nu fi umilit in situatia in care subiectul poate fi observat/supus criticilor celorlalti in legatura cu ce face, sau intr-o situatie mai dificila.
• Aceasta expunere provoaca un raspuns anxios imediat ce a aparut situatia respectiva, putandu-se ajunge chiar la declansarea unui atac de panica circumscris situatiei respective.
• Apare la adolescenti, adulti care au critica .
• Situatia fobogena este de obicei evitata sau suportata cu frica.
• Evolutie cronica- cu oscilatii ce depind de starea de oboseala sau de stres.
222
III. Tulburarea obsesiv compulsiva (TOC)
• Se caracterizeaza prin prezenta obsesiilor (cu caracter intrusiv, egodistonic, dificil de controlat, anxiogene) si a compulsiilor (comportamente/fenomene psihice, mintale, repetitive care declanseaza anxietate insuportabila atunci cand subiectul li se opune).
223
III. Tulburarea obsesiv compulsiva. Compulsiile pot fi executate pentru a neutraliza o obsesie,
idee sau pulsiune inaceptabila.
Obsesiile: ideative (imagini/scene mentale obscene, ruminatii ale
unor probleme nerealiste, chiar meta-fizice), fobice- neoplasme, SIDA, murdarie, de contaminare,
indoieli obsessive, la acestea se pot adauga ritualurile (de verificare, ablutomanie, de ordine).
Pacientul: -recunoaste ca sunt propriile ganduri/impulsiuni.
-sunt constant neplacute, anxiogene.
-cel putin un gand, comportament, impulsiune domina atat de mult incat nu mai opune rezistenta
224
Comorbiditati: depresia +/- anxietatea. Prevalenta: pe durata vietii = 25%. Varsta de debut 11-28 de ani, uneori destul de brutal ( in decurs de o luna) fond foarte precipitat. Varsta la baieti e semnificativ mai precoce (9-25) fata de fete (11,5-30 ani). Fiziopatologie: Perturbari ale serotoninei (Clomipramina e eficace). Perturbari ale dopaminei (simptomele sunt perturbate de agonisti dopaminergici, amfetamina, L-Dopa). Afectarea structurilor bazale(nucleii lenticulari bilateral, lobilor frontali). Evolutia cronica la 2/3 si fluctuenta la 1/3 din pacienti. Debut precoce si personalitate premorbida patologica (schizotipala mai ales)= prognostic grav. 225
IV. TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC
Apare dupa stress intens (depaseste experienta umana obisnuita, catastrofe, razboaie).
Caracteristici clinice: retrairea mentala a evenimentului post-traumatizant sub forma de insomnii , flash-back-uri si ganduri. prezenta starii dissociative (reeditarea evenimentului psiho traumatizant pe fond de alterare a constientei si chiar reproducerea perceptuala a evenimentului).
226
IV. Tulburarea de stres posttraumatic
tulburari neurovegetative cu anxietate declansate de situatii asemanatoare evenimentului traumatizant.
evitarea oricarei situatii evocatoare a evenimentului stresant.
alterarea afectivitatii (reducerea reactivitatii emotionale , incapacitatii de a avea sentimente.
pesimism proiectat in viitor (nu va avea copii, cariera, mariaj, o viata normala).
227
IV. Tulburarea de stres posttraumatic tulburare de somn cu cosmaruri evocatoare
recurente. dificultati de concentrare teme de culpabilitate Irascibilitate • ACUTA Dureraza minim 1 luna -3 luni,
alterarea functionarii sociale e evidenta. • PTSD cronica ≥3 luni• PTSD cu debut tardiv – la cel putin 6 luni dupa
stressor. 228
V. TULBURARILE SOMATOFORME
Definitie: Tulburari nevrotice dominate de simptome somatice care sugereaza chiar o suferinta somatica fara ca acesta sa fie convingator reprezentata clinic.
1. Tulburarea de somatizare
2. Hipocondria
229
1. Tulburarea de somatizare
• Stare de discomfort subiectiv, asociata cu depresie sau anxietate, dominate de acuze somatice multiple si debut inainte de 30 de ani.
• a) Simptome dureroase in orice parte a corpului.
• b) Simptome gastro-intestinale (greata, varsaturi, diaree, intoleranta alimentara)
• c) Simptome sexuale (tulburari menstruale, indiferenta sexuala)
• d) Un simptom pseudo-neurologic (de tip conversiv).
• e) Simptome cardio-vasculare.
• Se ajunge la disfunctie socio-ocupationala pt ca solicita frecvent concedii medicale, merg din doctor in doctor.
• Evolutie cronica, diagnostic diferential cu o multitudine de afectiuni somatice. Pacient dificil care antreneaza control somatic din partea medicului, refuza
230
2.Hipocondria• Preocuparea persistenta legata de posibilitatea de a
avea una/mai multe boli somatice serioase si progressive.
• ( din sfera nevrozei sfera psihozei delirante cu continut hipomaniacal ( idee prevalenta/deliranta)
• In tulburarea nevrotica hipocondriaca pacientii atribuie unor senzatii banale/normale semnificatie patologica, considerandu-le semne ale unor diferite boli somatice.
• Pacientul prezinta anxietate si uneori chiar usoara depresie secundare. Frica de prezenta uneia/mai multor boli (nosofobia) fac parte din hipocondrie
231
2.Hipocondria• Majoritatea pacientilor raman in cadrul asistentei
primare (nici nu ajung la psihiatru) sau a altor specialitati medicale.
• Trimiterea la psihiatru este adesea considerata ofensatoare pentru pacient
• Trebuie diferentiata de existenta reala a unor tulburari somatice reale, dupa eliminarea carora medicul generalist, internistul, etc. trebuie sa explice cu tact pacientului necesitatea de a accepta un tratament adecvat psihiatric.
• Evolutia este de cele mai multe ori cronica, beneficiul secundar (protectia anturajului) fiind un factor important de cronicizare.
232
VI. NEURASTENIA
Tulburare nevrotica ce consta in fatigabilitate crescuta dupa un efort mental, insotita sau nu si de senzatia subiectiva a unei slabiciuni fizice, cu diminuarea performantelor obisnuite profesionale.
Clinic: Ø Dificultati de concentrare cu scaderea randamentului gandirii.
Ø Ameteala.
Ø Cefalee “in casca” de tip tensiune.
Ø Iritabilitate (“slabiciune iritabila”).
Ø Insomnii de adormire sau la mijlocul perioadei de somn sau hipersomnia.
Ø Lipsa relaxarii, incapacitatea de a se relaxa, chiar trezirea matinala (“pacientul se scoala mai obosit decat s-a culcat”).
Ø Dispozitie usor depresiva, anhedonie, cenestopatii.
Ø Nici unul din semnele de tip somatic vegetativ, sau depresiv nu trebuie sa fie suficient de bine exprimate pentru a sugera o boala somatica anume/depresie. 233
VII. TULBURARILE DISOCIATIVE
Apare cel mai des dupa o trauma.o Debut brusc/treptat. o De obicei e un singur episodo Disociatia- scindarea reversibila a psihismului prin suspendarea episodica a unitatii sale functionale. o Se manifesta prin suspendarea propriei persoane, memoriei, comportamentului, constiintei. O parte a subiectului se separa si pare ca functioneaza automat. o Conversia= declansarea(trairea in plan somatic) a unei stari de mare emotie rezultata din refularea unei motivatii cu semnificatia de aparare inconstienta.
234
1. Amnezia disociativa1. Amnezia disociativa Uitarea selectiva partiala/totala a unor evenimente
psihotraumatizante. Conservarea memoriei de fixare. Tulburarea de memorie e constientizata de subiect
care solicita ajutor medical. Absenta unei trairi afective intense a acestei
pierderi de memorie. Absenta unor cauze organice (TCC recent, Sdr.
Korsakoff). Remisiune spontana si completa.
235
2.Fuga disociativa Parasirea neasteptata a domiciliului asocita cu amnezia partiala/totala a trecutului personal (inclusiv identitatea) si asumarea unei noi identitati. Pe perioada tulburarilor nu constientizeaza tulburarile de memorie si se comporta normal. Apare dupa o situatie traumatizanta. Dureaza ore - luni. Remisiunea e spontana si totala.
3.Stuporul disociativ3.Stuporul disociativ Inhibitie psihomotorie instalata evident in legatura cu o psiho-trauma Durata variabila. Se remite spontan dupa administrare de amital sodic. Se asociaza sau nu cu grade variate de tulburari de constientaSe va diferentia de : catatonie din sindromul catatonic, Stuporul depresiv, stuporul catatonic de origine organica ( post-TCC, infectios).
236
TULBURARI DE DEZVOLTARE A PERSONALITATII
237
DEFINITIE
Stari de dizarmonie a personalitatii exprimate clinic prin patternuri de comportament maladaptativ.
238
239
TP pot fi anuntate inca din adolescenta sau chiar mai devreme si continua de-a lungul intregii existente. Subiectii cu TP au in intreaga lor biografie accidente si tulburari de relationare cu ceilalti, viata lor fiind caracterizata de multiple dificultati in indeplinirea obligatiilor sociale si profesionale, ca si in sustinerea unei relatii emotionale stabile si de lunga durata.
240
• Nu reusesc sa se perceapa pe sine asa cum ii vad ceilalti din afara,
• Absenta/dificultatea realizarii unei relatii empatice cu ceilalti.
• Comportamentul lor supara, deranjeaza pe ceilalti.
• Cerc vicios: continua conflictualitate cu ceilalti.
• Psihopatii raman niste neintelesi, inadaptabili.
• Isi neaga defectul de adaptare,
• Isi neaga simptomele si
• Refuza ajutorul psihiatric.
• Dincolo de armura protectiva a personalitatii lor se afla depresia si anxietatea.
Etiologie1. Componenta genetica (concordanta pentru TP a fost de cateva
ori mai mare la gemenii monozigoti decat la gemeni dizogoti). Clusterul A (paranoica + schizoida + schizotipala)
Mai frecvent la rudele biologice ale schizofrenilor. Clusterul B ( histrionica + narcisista + antisociala + borderline)
Psihopatii borderline au mai multe rude cu tulburari de dispozitie decat subiectii control, iar tulburarile borderline deseori coexista cu depresia.
Clusterul C (evitanta + dependenta + obsesiva + pasiv-agresiva).
E mai clara componenta genetica pentru TOC la monozigoti, (fata de dizigoti), de obicei aceasta tulburare are asociate un set de simptome comune cu depresia
Personalitatea evitanta se asociaza cu un prag crescut de anxietate.241
2. Componenta temperamentala: copii cu un temperament mai fricos dezvolta tulburari de personalitate de tip evitant.
3. Componenta social-culturala: un copil anxios crescut de o mama la fel de anxioasa este mai vulnerabil pentru a face o tulburare de personalitate decat acelasi copil anxios crescut de o mama normala.
4. Componenta psihanalitica.
242
5. Componenta biochimica
• Un nivel ↑ de androgeni(testosteron, 17 estradiol) a fost gasit la cei cu tulburari impulsive. Nu e clara corelatia dintre hormonii androgeni si agresivitate. DST anormal la borderline.
• Nivel ↓ MAO in globulele rosii a fost gasit la un grup de studenti care au exteriorizat un comportament social mai activ.
243
Neurotransmitatori:
• A. Nivel scazut de 5HIAA= metabolit al serotoninei la suicidali, pacienti mai impulsivi si agresivi.
• B. Nivele crescute de endorfine endogene ar fi asociate cu un temperament mai pasiv.
• C. Sistemele dopaminergic si serotoninergic au functie de activare-trezire ale unor componente ale trasaturilor de personalitate.
244
Psihopatia paranoiaca
• Suspiciozitate constant manifesta.
• Neincredere in oameni in general si in prieteni in special.
• Ambele se manifesta in variate circumstante si contexte.
• Interpreta actiunile oamenilor ca deliberat amenintatoare
245
Psihopatia paranoiaca
• La examenul clinic vedem un ins care nu se poate relaxa, tensionat muscular, lipsit de umor, hiperserios, cauta in situatie si context probele care sa-i sprijine banuielile. Desi premizele sunt false rationamentele sale sunt corecte si binedirectionate.
• Exprima ganduri care atesta clar proiectia , ideile de prejudiciu si idei ocazionale de referinta.
246
Psihopatia paranoiaca• Se simt usor atacati, tratati cu lipsa de
respect si reactioneaza in consecinta rapid cu furie sau printr-o actiune razbunatoare.
• Ezita sa faca confidente altora datorita temerii nejustificate ca informatia va fi utilizata impotriva sa.
• Pastreaza pizma, invidia, nu uita usor insultele, tratarea cu lipsa de consideratie – este plin de resentimente.
247
Psihopatia schizoida
• Tendinta constanta de-a lungul vietii de a evita cat mai mult contactele sociale.
• Resimt disconfort in a se angaja intr-o actiune comuna cu altul sau altii pentru ca sunt foarte introvertiti.
• Izolati, excentrici, singuratici.
• Afectul ingust, politete manierista
248
Psihopatia schizoida• La examenul clinic: raceala, rezerva
indepartata, lipsa de implicare in evenimente cotidiene, distanti, calmi si tacuti, nesociabili, izolati.
• Prefera slujbe singuratice, solitare, necompetitive.
• Este indiferent la laudele sau criticile celorlalti.
249
Psihopatia schizoida• Barbatii nu se casatoresc pt ca nu pot
accepta intimitatea, femeile pot accepta pasiv un barbat agresiv care hotaraste el sa o ia de sotie.
• O inabilitate de-a lungul existentei de a se infuria si de a-si exprima nemultumirea in mod direct.
• Pot promova sanatatea sau pacea, devin vegetarieni, se implica in miscari filozofice
250
Tulburarea schizotipala
• Capacitati scazute pentru legaturi apropiate.
• Relatii interpersonale deficitare.
• Deficit de adaptare sociala cu disconfort afectiv acut,
• Excentricitati comportamentale datorate unor tulburari cognitve si perceptuale
• Clinic: Incepe la adultul tanar, se „toceste” relativ dupa 40 de ani
251
Tulburarea schizotipala• Ciudat in imbracaminte, vorbire, gandire.
• Vine in contradictie cu normele sociale in general acceptatede mediul in care traieste.
• Convingeri ciudate, gandire magica
• se pot crede inzestrati cu puteri speciale, paranormale (capacitatea de a comunica prin ganduri, de a avea clarviziuni, premonitii) ceea ce ii face sa participe la practici oculte, religii mai speciale.
252
Tulburarea schizotipala
• Percepe mediul si pe ceilalti ca ostil, e mai izolat pentru a se apara de sentimentul ca e obiectul preocuparii speciale a celorlalti (interpreteaza tot ce fac ceilalti ca fiind referitoare la ei „in sens rau”)- aceste trairi de referinta nu sunt delirante
• Limbajul cu stereotipii, metafore, detalii excesive, face dificila comunicarea cu altii
• Nu ajung la incoerenta ideo-verbala.253
Tulburarea schizotipala• Prefera izolarea sociala pentru a evita
anxietatea generata de relatiile sociale pe care le suporta greu
• Afectivitate rece, distant
• Pot avea uneori scurte episoade psihotice avute
• Mai pot avea iluzii cu continut somatic, fenomene de derealizare, depersonalizare.
254
Psihopatia histerica• Comportament dramatic, colorat, demonstrativ
aratat de o persoana extraverta, excitabila, excesiv de emotionala
• Inabilitate de a mentine o relatie profunda, care sa presupuna un atasament efectiv real si autentic.
• Comportament evident de atragere a atentiei
• Tind sa-si exagereze sentimentele si gandurile
255
Psihopatia histerica• Daca nu li se acorda atentie vor plange, vor
fi indispusi, vor acuza pe altii
• Comportament seductiv, erotizand adesea si relatia terapeutica. Pot fi disfunctionali sexual: femeile anorgasmice, barbatii impotenti.
• Relatiile lor emotionale sunt superficiale, ei fiind orgoliosi, preocupati de sine, nestatornici si schimbatori.
256
Psihopatia histerica• Au o puternica dependenta, neavand capacitatea
de a-si amana gratificarea unei dorinte si nici toleranta la frustrare
• Definitie (Chodoff): Egocentrism
• Histrionism=teatralism+ hiperexpresivitate mimica+plasticitatea atitudinii corporale + dramatizarea relatarii prin intonatiile vocii+ recursul la formule de limbaj menite sa frapeze auditoriul
• 257
Psihopatia antisociala
Acte repetate antisociale sau criminale Incapacitate de a se coforma normelor
sociale inca din adolescenta (chiul de la scoala, fuga de acasa sau din caminul de copii)
Comportament iresponsabil sau antisocial inaintea varstei de 15 ani (chiul, absente, somaj)
258
Psihopatia antisociala• Ignorarea normelor sociale: ocupatii ilegale,
cu/ fara arestari, ranirea altora, furturi
• Incapacitate de a-si face si urma un plan de viitor
• Calatorii din loc in loc fara un scop anume
• Mincinos, lipsit de remuscari
• Nu a avut niciodata o relatie monogama totala mai mult de un an
• Indiferent fata de propria sa unitate
259
Psihopatia dependenta
Tendinta de a se subordona altora Ii lasa pe altii sa decida in legatura cu slujba
lor, cum sa traiasca etc. Nu au incredere in ei insisi si cer avizul
altora/ asiguarari de la altii Au dificultati in a initia proiecte proprii Pasivitate, sugestibilitate
260
Psihopatia dependenta
• Se tem sa nu fie abandonati
• Usor legati de criticismul sau dezaprobarea altora
• Pot trai o stare de disconfort cand raman singuri chiar pentru o perioada scurta de timp
• Paseaza altora responsabilitatile proprii in domeniile importante ale vietii lor
261
Psihopatia evitantanta
Senzitivitate extrema la respingerea de catre altii
Nu au prieteni apropiati, confidenti (altii decat rudele de grd. I)
Nu stabilesc relatii cu altii daca nu sunt siguri ca acestia au o parere buna despre ei
Evita activitatile sociale/profesionale care implica relatii interpersonale importante
262
Psihopatia evitantanta
• Ambarasati, anxiosi, plang, blushing in fata altor oameni
• Exagereaza pericolele potentiale , pot anula intalniri importante pentru ca anticipeaza ca vor fi depasiti, epuizati de efortul de a le face fata
• Reticenti in diferite situatii sociale de teama de a spune ceva nepotrivit (foolish)
263
Tulburarea de personalitate obsesionala
Perfectionism care interfera cu indeplinirea sarcinilor, indica incapacitatea de a termina o actiune sau proiect datorita imposibilitatii realizarii propriilor standarde impuse
Preocupare excesiva pentru detalii, reguli, liste, scheme
Devotiune excesiva asupra muncii (cu ignorarea distractiilor din timpul liber)
264
Tulburarea de personalitate obsesionala
Indecizie Retragere emotionala cu ingustarea
afectelor Scrupulozitate, hiperconstiinciozitate Inflexibilitate in materie de moralitate/
principii etice/ valori Lipsa generozitatii in privinta timpului,
banilor, cadourilor265
Tulburarea de personalitate pasiv-agresiva
• Comportament care exprima o agresivitate subiacenta si care este exteriorizata pasiv
• Obstructionism+amanare+taraganare+ incapatinare+ ineficienta
• iritabil, suparat, ursuz, imbufnat
• Protesteaza fara justificare
• Crede ca face mai mult decat cred altii ca face
266
Tulburarea de personalitate pasiv-agresiva
• Se simte ofensat, iritat, jignit cand altii ii fac observatii utile
• Obstructioneaza eforturile altora, le saboteaza prin inactiune sau proasta sa actiune
• Critica in mod nejustificat, batjocoresc, dispretuiesc pe cei aflati in pozitii sociale de autoritate
267
Tulburarea de personalitate borderline
• E situata la granita dintre psihoze si nevroze
• Carcaterizata prin afect, dispozitie, comportament, relatii obiectuale, imagine de sine – extrem de instabile
• Denumita si “ Schizofrenie ambulatorie”, personalitate instabil emotional, caracter psihotic
268
Tulburarea de personalitate borderline
• Foarte labili emotional, cu mari oscilatii de dispozitie
• Pot face episoade “micropsihotice” (simptome psihotice trecatoare)
• Comportament foarte impredictibil
• Acte autodistructive repetate
• Difuziunea identitatii = se plang de lipsa unui sens real al propriei identitati
269
Tulburarea de personalitate borderline
• Sentimente de goliciune, plictiseala sufleteasca
• Impulsivitate in cp 2 domenii care pot deveni autoprejudiciante ca: cheltuirea banilor, sex, uzul de substante, furtul din magazine, abuzul de bautura si mancare
• Relatii interpersonale instabile/intense caracterizate prin alternarea intre extreme
270
Tulburarea de personalitate borderline
• Supraidealizare Devalorizare
• Furie nejustificata si intensa/ pierderea controlului
• Amenintari repetate cu suicidul
• Comportamente sau eforturi de automutilare
• Eforturi frenetice, violente de a evita abandonul real/imaginar
271