Post on 15-Apr-2016
transcript
1
Etică medică
Curs 1 - 06.10.2015
Dna. Câmpan
Principii și valori fizice
Relațiile dintre etică și morală. Etica este disciplina care se ocupă de problemele morale
ridicate de cercetarea biologică, medicală sau genetică. Ea este etica vieții și disciplina care se
ocupă și studiază normele generale de conduită și alegere morală de comportament corect, un
sistem de valori morale. Etica este o cunoaștere conceptuală a moralității istorice a susținut
Hagel raporturile etice cu morala, prezentate astfel:
Etica se deosebește de morală, tot așa cum universul și universalul se opun particularului,
se poate spune în timp ce morala comandă, etica recomandă. Socrate a abordat de pe pozițiile
credinței în valoarea ideilor generale marile probleme morale, cum ar fi binele, virtutea și
fericirea.
Binele este adevăratul scop al vieții, el asigură fericirea și anume nu fericirea datorită de
spiritele vulgare care sub formă de bunuri, bani, bogății, putere, onoruri ci fericirea care asigură
sănătatea sufletului. Socrate a repetat constant ”ai grijă de sufletul tău, căci fericirea interioară
sau fericirea virtute, face sufletul mai puternic”. Cele noi des repetate de filozofi sunt stăpănirea
de sine și dreptatea.
Etica medicală cuprindea la începuturile ei, principiile etice care guvernează activitățile
medicale, una dintre primele etici profesionale cu mare vechime. Astăzi cuprinde toate discuțiile
aspra problemelor privind asigurarea integrității fizice și morale a oamenilor atunci când sunt
supuși tratamentelor medicale.
Etica profesională poate fi înțeleasă în 2 sensuri:
1. ca reflexie etica aplicată unui domeniu particular de activitate
2. ca reguli stabilite de un grup profesional pentru garantarea practicilor fiecărui
membru al său reunite într-un cod, inclusiv codul deontologic al profesiunii
Valori morale
Când vorbim de natura valorilor morale avem în vedere sursele:
psihologice
logice
biologice
sociologice
1. Valorile morale sunt valori personale deoarece suportul lor este persoana umană și nu
faptele ei. Aristotel menționă că vorbește de curaj și avem în vedere omul curajos, vorbind de
bun și ne referim la omul de bine și la omul bun care trăiește într-un timp și loc istoric
determinat.
2. Fiind persoanele suporturile valorilor morale și spirituale, binele este valoarea morală
cel mai des întâlnită și folosită, cu nenumărate sensuri corelate, cu tot atâtea nevoi sociale sau
motive. Cele 5 tipuri de motive stabilite de Malow:
organice
de securitate
de apartenență
de stimă și recunoaștere
autorealizare
2
3. Valorile morale sunt scopuri fundamentale ale vieții oamenilor în sensul disciplinării
nevoilor biologice imediate, și al depășirii permanente al biologicului prin adoptarea unor idei și
idealuri mărețe.
4. Problema progresului valorilor morale are mai multe variante de rezolvare, una
afirmativă, alta negativă și numeroase alte intermediare.
Principalele valori nominale: viața omului presupune mai multe valori, cele morale au un
rol deosebit pentru formarea caracterului și al stilului distinctiv al oamenilor unii față de alții.
1. Binele și răul: denotă valoarea și are o funcție asemănătoare cu aceluia a cuvântului
bun, rareori aceste cuvinte se pot înlocui. Binele poate fi conceput ca lege sau regulă din această
cauză, bine are o sferă mai restrânsă decât bun. A vorbi despre bine și rău semnifică a ține cont
de relațiile social-politice ale oamenilor care pot găsi cu greu echilibrul și pacea.
2. Dreptatea și echitatea: termenul dreptate vine în acord cu normele morale și atunci
avem dreptate morală sau cu normele juridice și atunci vizăm dreptatea legală.
Termenul de echitate are la bază egalitate, echilibru caracterstic omului echitabil.
Dreptatea îm gândirea normală se poate manifesta fiecăruia după merite cum i se cuvine.
Echitatea este o valoare a dreptății morale datorită acestei corelații a dreptății cu echitatea avem
două concepte de responsabilitate: una juridică și una morală.
3. Datoria și obligația morală: persoanele sau grupurile umane au datorii și obligații
pentru că ele au anumite drepturi unii față de alții, dreptul arată că se poate pretinde de la
altcineva când datoria indică ceea ce ne poate pretinde altcineva nouă; orice om are drepturi și
obligații.
4. Sinceritatea și minciuna: aceste valori și virtuți morale se manifestă mai ales în
procesele de comunicare umană raportate mai tehnic prin schema relațiilor dintre emițător și
receptor.
Definiția virtuților morale
Virtutea:
este calitatea care permite unui individ să-și îndeplinească rolul său social
este calitatea în care individul se poate apropia de realizarea scopului specific
uman, fie în formă naturală, fie supranaturală
este calitatea utilă pentru a obține succesul pământean și ceresc
este dispoziția / sentimentul care asigură supunerea și acordul față de regulile
reluante
1
Etică
Curs 2 - 13.10.2015
Dna. Câmpan
Virtuți
evoluează odată cu trecerea omului prin viață, de la leagăn la mormânt, de la o
dependență semi-totală de alții la o autonomie maximă
morale nu sunt numai rezultatul educației, ci și al acelui tip de societate croită pe măsura
omului și în slujba sa
Cele mai importante virtuți morale
1. Politețea
este prima virtute și poate este originea celorlalte
la copil, politețea se formează prin disciplină
este absolut necesară, pentru ca să înceapă să devină oameni
2. Fidelitatea
exprimă o identitate culturală a persoanei sau a grupului de persoane cu limba,
obiceiurile și credințele specifice
de mare interes pentru oamenii care trăiesc în actualele condiții social-istorice este
fidelitatea în cuplu, căci familia bazată pe căsătoria oficializată tinde să fie din ce
în ce mai rară
3. Prudența
presupune calitatea pe baza căruia hotărâm ceea ce este bun sau rău, acționând
cum se cuvine
4. Cumpătarea
te ajută să fi independent și să te bucuri de ceea ce ai fizic și intelectual
este strunirea dorințelor pentru a nu ajunge la desfrânare, la nefericire
5. Curaj
trăsătura de caracter care constă în lipsa sensibilității față de frică
presupune prezența fricii și totodată înfruntarea ei
îndrăzneala nu devine virtute decât atunci când intervine și prudența
6. Spiritul de dreptate
dreptatea a avut și va avea un rol esențial în listele de valori și valori morale
se definește prin noțiunile de egalitate și echitate, uneori și proporții
ca virtute, dreptatea înseamnă că nimeni nu este mai presus de lege și mai presus
de ceilalți oameni
7. Generozitatea
este o virtute mai subiectivă și mai spontană, mai afectivă decât dreptatea
deoarece definește capacitatea de a dărui altuia ceea ce îi lipsește (o încurajare, un
sprijin, un ajutor)
8. Compasiunea
este o virtute ambiguă fiindcă trimitela simpatie adică la împărtășirea reciprocă a
sentimentelor care nu ține neapărat de morală
2
9. Recunoștința
are în vedere plăcerea de a primi și bucura, de a fi fericit
este gratuită fără recompensă
ea este mai mult datorie decât drept
alimentează generozitatea și este sprijinită de aceasta din urmă
10. Umilința
este un semn al înțelegerii limitelor oricărei virtuți precum și a limitelor fiecăruia
dintre noi
11. Simplitatea
este cea mai ușoară deoarece este însă și existența omenească, nefalsificată în
minciună prin ipocrizie
ca virtute intelectuală s-ar defini prin bun simț, judecată dreaptă, rațiune lucidă
12. Puritatea
este o virtute dar și o proprietate sau valoare a lucrurilor privite din anumite
unghiuri
13. Blândețea
este o pace interioară obținută cu greu pentru că mereu suntem tulburați de
impulsuriagresive până ce reușim să revenim la seninătate
14. Buna credință
reglementează raporturile noastre cu adevărul
psihologic este un fapt etic, este respect pentru adevăr
15. Simțul umorului
se asociază cu simțul umilinței, lucidității, generozității, blândeții, milei, deoarece
excesul de seriozitate este suspect și mai neliniștitor
16. Iubirea
este posibilă dar nu poate fi comandată
a-ți iubi aproapele înseamnă să te achiți de datoriile față de el
este un ideal
iubirea de oameni trimite la blândețe, compasiune și dreptate
Valorile morale în perspectiva practicii medicale
Medicina tradițională promovează valorile altruiste, filantropice, caritabile ale actului
terapeutic. Viața este cea mai mare valoare pentru toți profesioniștii din domeniul îngrijirii
sănătății indiferent de profilul rolului lor social.
Pentru profesioniștii specialităților clinice sunt strict necesare: bunătatea, iubirea
aproapelui, păstrarea secretului profesional pe când medicii în medicina profilactică și economia
sanitară se bazează pe valori morale de echitate, responsabilitate socială și bine colectiv realizat
prin intermediul cumpătării, austerității și dreptății.
Un act medical se poate numi moral în măsura în care tind la conservarea vieții prin
renunțare la interesele proprii.
Specificul etic al actului medical
Actul medical a fost și rămâne o activitate extrem de complexă. Exercitarea lui a avut și a
cerut întotdeauna multiple calități, cele de ordin moral având importanță majoră.
Profesiunea medicală a apărut pentru alinarea suferinței umane și refacerea forței de
muncă. Păstrarea, apărarea și restabilirea capacității de muncă a dat profesiei medicale o
importantă funcție socială cu deosebite semnificații morale cum ar fi apărarea ființei umane
implică repectul pentru viață, acesta fiind principiul fundamental moral profesiunii medicale.
3
În toate normele de conduită morală, vom găsi pe primul plan această credință: respectul
vieții și al persoane umane în orice circumstanță este datoria primordială, fundamentul
oricărui act medical.
Capodopera medicinii antice în ceea ce privește etica profesională rămâne totuși
documentul cunoscul sub numele de Jurământul lui Hipocrate.
Principiile eticii medicale
Această teorie a devenit foarte populară în SUA între anii 1960-1970, fiind acceptată de
diferite organisme de etică, inițial identificând trei principii de bază:
1. repsectul față de persoană
2. binefacerea
3. justiția
În cartea ”Principiile eticii biomedicale” de Beauchamp și Childress stipulează patru
principii de bază:
1. autonomia
2. nedăunarea
3. binefacerea
4. justiția (echitatea și dreptatea)
Autonomia
este dreptul unei persoane la autodeterminare, la independență și la libertate
principiul autonomiei afirmă că echipa medicală trebuie să respecte alegerea făcuta de
pacient chiar dacă nu este de acord cu ea
în domeniul ocrotirii sănătății, respectul autonomiei presupune o serie de obligații pe care
membrii echipei de îngrijire le au față de persoana îngrijită:
1. obținerea consimțământului
2. confidențialitatea medicală
3. absența minciunii
4. punctualitatea
5. o bună comunicare
Nonmaleficiența
acest principiu afirmă că personalul medical nu trebuie să vatăme în mod intenționat sau
neintenționat alte persoane și mai mult de cât atât sâ-i protejeze pe cei care nu se pot
apăra singuri datorită vârstei, bolii sau a stării psihice
Îndatoriri ale personalului medical
1. o înaltă pregătire profesională
2. folosirea rezultatelor cercetării medicale și progresului tehnic
3. estimarea cât mai corectă a beneficiilor și a riscurilor
4. evaluarea beneficiilor și complicațiilor ce pot surveni ca urmare a conduitei
terapeutice propuse
5. asumarea responsabilității
Etică Curs 3
20.10.2015
Dna. prof. Câmpan
Definiții
etica medicală se constituie ca o teorie a moralei, ca o știință ce studiază ansamblul de
cerințe, deprinderi, atitudini și obiceiuri morale spcifice activității medicale și care se
manifestă în fapte, în mod de comportare în cadrul profesiei medicale
etica medicală înseamnă defapt înfruntarea responsabilităților, gasirea unor soluții când
datoria o cere și acționarea în consecință
Deontologia
desemnează acea parte a eticii care se ocupă cu studiul datoriilor morale ale originii
naturii și formelor acestora, în calitatea ei de componentă esențială a constiinței morale a
oamenilor
prin conduita etică și deontologică înțelegem ansamblul de atitudini și acțiuni cerute de
normele morale și cele tehnico-profesionale fără de care nu este posibilă exercitarea
profesiunii la nivelul exigențelor societății
obiectul și scopul profesiunii medicale, multiplele relații interumane care sunt angajate în
timpul și pentru realizarea actului medical, au implicat de la început o contuită
profesională cu un bogat conținut etic.
Codul de etică și deontologie al asistentului medical generalist, al moașei și al
asistentului medical din România (de citit).
1
Îngrijiri paleative
Curs 1 - 06.10.2015
Dna. Câmpan
Îngrijirea paleativă este îngrijirea activă și totală acordată pacienților care sunt confruntați
cu problemele asociate unei boli amenințătoare de viață, și care are ca scop îmbunătățirea
calității vieții, bolnavilor și a famililor acestora prin prevenirea și înlăturarea suferinței.
Îngrijirea terminală este o parte importantă a îngrijirii paleative.
Principii de bază ale îngrijirii paleative:
asigură terapia durerii și a altor probleme
asigură valoarea vieții și consideră moartea ca un proces natural
ameliorează calitatea vieții, se paote influența pozitiv evoluția bolii
intenționează nici să grăbească nici să amâne moartea
integrează aspectele psihosociale și spirituale în îngrijirea pacientului
oferă un sistem de sprijin dând posibilitatea pacientului să trăiască pe cât posibil
activ până la sfârșitul vieții
oferă sprijin familiei în timpul bolii pacientului și în perioada de doliu se
utilizează o echipă interdisciplinară pentru a satisface nevoile complexe ale
pacientului și a familiei
Beneficiari: pacienții cu boli progresive maligne, sau non maligne care produc disconfort,
limitează activitatea zilnică și au prognostic rezervat. Populația de pacienți vizată include copii
sau adulți cu boli sau leziuni congenitale care duc la dependență de tratament și de susținere a
vieții sau îngrijire de lungă durată pentru realizarea activităților cotidiene:
copii sau adulți cu boală terminală
copii sau adulți cu boli acute sau severe care amenință viața, traumatisme severe
leucemii acute
accidente vasculare cerebrale unde vindecarea este un scop realist dar boala însăși
sau tratamentele asociate aduc cu sine o suferință semnificativă
copii sau adulți cu boli cronice sau progresive (cancer, insuficiențe renale sau
hepatice, boli cardiace sau pulmonare avansate, boli degenerative neurologice)
copii sau adulți cu probleme care limitează speranța de viață rezultate în urma
accidente sau traumatisme severe
Îngrijirea pacientului în fază terminală
A te naște, a suferi pierderi, a muri sunt sentimente care fac parte din experiența fiecărei
persoane. Cunoașterea procesului de doliu și a noțiunilor legate de pierdere, îi va permite
asistentei să ajute muribunzii într-o manieră sensibilă.
Pierderea, unei persoane, cunoaște sentimentul de pierdere față de un obiect, o persoană
sau o funcție a corpului său. Pierderea poate fi reală sau doar resimțită, cu cât investiția în ceea
ce a pierdut este mai importantă cu atât sentimentul de pierdere este mai intens, când este vorba
de pierderea vieții fiecare reacționează diferit.
Pentru o persoane vârstnică care suferă de o boală rară poate fi o ușurare, pentru unii
reprezintă trecerea într-o altă viață, alții devin anxioși.
2
Doliul este experiența subiectivă care urmează în urma unei pierderi a unei persoane
dragi; tristețea legată de doliu este o criză de adaptare care necesită timp pentru preluarea unui
comportament normal. În perioada de doliu se încearcă diferite strategii pentru a face față
situației, cum ar fi acceptarea realității pierderii, acceptarea ca doliul este dureros, se adaptează la
mediul din care persoana decedată a dispărut, reinvestește energia în relații noi.
Conform teoriei Ekluber Rose etapele procesului de doliu sunt în număr de 5:
1. refuză să accepte realitatea, nu poate lua decizii, efectuează activități care îi
depășesc forța fizică; sau excese de euforie nefundamentală
2. își îndreaptă mânia împotriva familiei și a personalului medical, are sentimentul
de culpabilitate care antrenează anxietatea
3. își pierde stăpânirea de sine, este gata să facă orice pentru modificarea
prognosticului, solicită părerea altora
4. devine depresiv, rezervat, tăcut, simte că nu poate stâpăni o situație, se preocupă
puțin de aspectul său și manifestă tendința de suicid
5. acceptă moartea și este capabil să vorbească despre ce resimte cu privire la moarte
1
Îngrijiri paleative
Curs 2 - 13.10.2015
Dna. Câmpan
Aspecte ale îngrijirii pacientului în faza terminală și în doliu
1. Vârsta
joacă un rol în felul de recunoaștere a unei pierderi și de a reacționa la ea
sugarul, pierderea și moartea are puțină semnificație pentru el
la copilul mic dificultatea de a distinge realul de imaginar îl împiedică să înțeleagă
absența vieții
preșcolarul cunoaște cuvântul moarte dar îl înțelege ca un fel de despărțire temporară
la școlar înțelege explicațiile logice asupra morții
la adolescent înțelegem moartea ca și adultul, nu acceptăm ușor ideea morții
adultul reacționeazăla o pierdere în funcție de fectele asupra modului său de viață, a
statutului său social
vârstnicul trăiește doliul prin anticipație din cauza îmbătrânirii și a fricii pentru pierderea
autonomiei
refuzul sau acceptarea morții depinde de personalitatea fiecăruia, de propria stimă și de
facultățile rămase intacte
2. Natura relațiilor
calitatea și tipul relațiilor pierdute determină reacția supraviețuitorului în doliu
pierderea partenerului de viață este extrem de stresantă
pierderea copilului este traumatizantă
pierderea părinților determină reacții în funcție de calitatea relațiilor avute
3. Natura decesului
capacitatea unei persoane de a depăși doliul depinde de circumstanțele decesului
în morțile subite și neașteptate, atenuarea doliului este mai lentă
moartea prin suicid sau violență sunt greu acceptate
4. Convingeri culturale și spirituale
determinarea reacțiilor la o pierdere, deces, doliu
o persoane în doliu face desori apel la religie pentru a găsi forță și susținere
unii recurg la ritualrui și practici diferite de consolare
Situația socio-economică
determină capacitățile familiei de a-și mobiliza resursele și mecanismele de susținere
permițându-i să înfrunte pierderea
Reacția la doliu
expresia verbală a tristeții
culpabilizare
tritețe, plâns
dificultate de a exprima tristețea
schimbarea obiceiurilor alimentare
tulburări ale somnului
modificări în activitate
perturbarea vieții cotidiene
instabilitate afectivă
2
Reacția muribundului
comportament față de familie și personalul medical
atitudinea față de iminența morții
Factori de risc pentru supraviețuitori
statut socio-economic modest
probleme de sănătate
izolare socială
obsesia imaginii muribundului
absența susținerii familiale
Manifestări de dependență
semne și simptome:
tulburări gastro-intestinale
grețuri, vărsături
scădere în greutate
tulburări de somn
oboseală
tulburări cardiorespiratorii
Modificările fiziologice după moarte
rigiditatea cadaverică
scăderea temperaturii corporale și dispariția elasticității pielii
colorație violacee a pielii extremităților
lichefierea țesuturilor
Obiective
ameliorează efectele sentimentului de tristețe
menținerea autonomiei în activități cotidiene
menținerea speranței și atenuarea sentimentelor de izolare
Intervențiile asistentei medicale
1. comunicare terapeutică
dovediși înțelegere și empatie pentru preocupările, temerile și îndoielile
pacientului
reduceți efectele psihologice șocante
clarificați sau modificați percepția realității
informați-l asupra bolii și corectați informațiile eronate
ajutați-l să folosească propriile rezerve de speranță
favorizați relații care îi întrețin speranța
faceți-l să înțeleagă că este iubit de membrii familiei
2. menținerea stimei de sine
aplicarea măsurilor de susținere și confort
asigurarea unei înfățișări agreabile:
igienă corporală
îmbrăcăminte
coafură
3. reluarea activității cotidiene
pe măsură ce pacientul începe să accepte pierderea va fi învățat să-și reia
activitatea cotidiană
3
4. intervenții pentru pacientul în fază terminală
a) promovarea bunăstării
ameliorarea durerii
igiena tegumentelor și a mucoaselor
igiena lenjeriei
asigurarea liniștii
gruparea îngrijirilor pentru a evita oboseala pacientului
prevenirea complicațiilor legate de imobilizare
alimentație și hidratare în funcție de afecțiune și toleranța pacientului
b) menținerea autonomiei
o autoîngrijire cât de mică îi poate aduce satisfacție:
sa-și pună singur ochelarii
să se spele pe față
să mănânce
c) revenirea izolării
o ameliorare a mediului ambiant
d) reconfortare spirituală
chemarea preotului
e) susținerea familiei
comportarea în așa fel ca muribundul să participe la îngrijiri
planificarea orezlor de vizită pentru a nu obosi inutil pacientul
informarea zilnică a familiei despre starea pacientului
anunțarea morții iminente
5. intervenții de după deces
spălarea corpului cât mai rapid
îndepărtarea lenjeriei murdare
poziționarea corpului în decubit dorsal, mâinile încrucișate și cu o pernă mică sub
cap
meținerea gurii închise
lenjerie curată și acoperirea cu cearșaf curat
inventarierea obiectelor de valoare și a bunurilor personale de valoare ale
pacientului și ale familiei
1
Îngrijiri paleative Curs 3
20.10.2015
Dna. prof. Câmpan
Educarea vârstnicului pentru menținerea independenței
continuarea acțiunilor fizice chiar dacă abilitatea vârstnicului scade și mișcările
sunt mai lente
plimbări pe jos, exerciții de gimnastică efectuate zilnic în scopul menținerii
tonusului muscular, a mobilității articulare și pentru prevenirea unor afecțiuni
evitarea surmenajului fizic la primele semne de oboseală, slăbiciune, tremurături
ale membrelor se va opri activ, fiind necesară o perioadă de refacere
evitarea surmenajului psihic asigurarea unui somn odihnitor, de preferat fără
somnifere
alimentație echilibrată, bogată în fructe, lactate, vitamine, legume
hidratare corespunzătoare în funcție de pierderi
prevenirea căderilor prin amenajare corespunzătoare a spațiului de locuit
utilizarea mijloacelor auxiliare
purtarea de încălțăminte adecvată, comodă, nealunecoasă
corectarea unor deficiențe (proteze dentare, auditive, ochelari)
aplicarea măsurilor de prevenire a îmbolnăvirilor acute:
evitarea expunerii la frig
caldură excesivă
avitarea contactului fizic cu persoane bolnave
abuzurilor de orice natură
controlul periodic al stării de sănătate
Schimbări fiziologice care însoțesc îmbătrânirea
tegumente palide, ridate, uscate
diminuarea transpirației
extremități reci
rărirea părului (cărunțirea)
încetinirea creșterii unghiilor
scăderea activității vizuale, a câmpului vizual, a acomodării și adaptării la
întuneric
scăderea activității auditive
diminuarea gustului, mirosului, sensibilității termice și dureroase
reducerea secreției salivare
deglutiție mai dificilă
încetinirea peristaltismului intestinal și scăderea producției de enzime digestive
creșterea variațiilor: tensiune arterială
variații minime ale pulsului în repaos și puls perferic slab perceptibil
scăderea capacității de filtrare a rinichilor
nicturie
incontinență urinară la efort
hipertrofie de prostată
reducerea masei și forței musculare
2
demineralizare osoasă
reducerea amplitudinii mișcărilor articulare
reducerea reflexelor involuntare sau automate
scăderea capacității de reacție la stimul
scăderea memoriei, a atenției ⇒ demență
tulburări de somn (insomnii)
Schimbările fiziologice diferă de la o persoană la alta, de grade diferite. Ele sunt
subordonate evenimentelor consecutive care marchează viața fiecăruia. Este important a se
aprecia și modul în care este percepută de vârstnic, diminuarea capacității fizice, afective,
sociale.
Schimbări psiho-sociale
pensionarea atitudinea față de acest eveniment iminent, viața fiecăruia este
diferită
izolare socială: consecința prejudecăților defavorabile și de respingere din partea
celor din jur poate fi cauzată de diminuarea responsabilităților, a prestigiului
starea de igienă: carențele de igienă pot avea drept cauze:
dezinteres față de propria înfățișare
lipsa deprinderilor igienice în familie
locuință, mediu:
condițiile neadecvate pot influența starea de sănătate a vârstnicului
iluminatul necorespunzător
teren accidentat
regimul de viață:
durata perioadelor de odihnă
modul de petrecere a timpului liber
acitivitățile desfășurate
alimentație:
alimente preferate
cantitatea de lichide consumată zilnic
nodul de preparare a alimentelor
dinamica familială:
rol în familie
relațiile cu membrii familiei
suportul familiei
starea de sănătate:
afecțiunile acute
afecțiunile cronice
impactul modificărilor fiziologice asupra evoluției clinice asupra unei
afecțiuni
3
Intervențiile asistentului medical
1. comunicare adecvată cu persoana vârstnică într- manieră care să simtă
preocupare pentru persoana sa
formulare clară, concisă
repetarea sau reformularea întrebărilor
acordarea timpului necesar ca persoana să pună sau să răspundă la întrebare
2. orientarea către realitate
se va previza ora, data și locul cu ocazia fiecărei conversații
readucerea conversațiilor către realitate când persoana începe să se îndepăreze
3. menținerea autonomiei
manifestarea încrederii, incapacității de autonomie a persoanei vârstnice
încurajarea persoanei vârstnice să efectueze sarcini, să i-a decizii oferind numai
ajutorul strict necesar
asigurarea că aparatele necesare sunt în stare de funcționare
felicitarea persoanei vârstnice pentru orice progresc în comportament
4. stimularea vârstnicului pentru desfășurarea unor activități
se va ține cont de preferințele acestuia
5. facilitatea adaptării în cazul internării într-o unitate geriatrică
Manifestări de inadaptare
anorexie
tulburări psihice:
agitație psihomotorie
anxietate
cefalee
insomnie
tulburări cardiovasculare:
palpitații
modificări ale tensiunii arteriale
adaptarea este în funcție de:
nivelul socio-cultural
condițiile materiale ale familiei
microclimatul și dotarea instituției unde a fost internat
modul de primire în instituție
pregătirea persoane vârstnice de către familie
pentru a preveni inadaptarea la schimbarea de mediul sunt necesare inttervențiile:
pregătirea persoanei vârstnice din timp
primirea persoanei vârstnice cu atenție și respect
repartizarea apcienților în funcție de nivelul cultural
educarea familiei ăentru a vizita frecvent pacientul vârstnic
terapie ocupațională
oferirea de posibiități de petrecere a timpului liber care să producă
satisfacție
4
Măsuri de prevenire a efectelor imobilizării
la unii vârstnici există tendința de imobilizare voluntară manifestată prin:
negativism
limitarea activității
petrecerea majorității timpului în pat
această atitudine este influențată de:
vârstă
stare neuro-psihică
atitudinea familiei și a personalului de îngrijire
teama de recidivare a unor afecțiuni sau traumatisme
intervenții menite să prevină efectele negative ale imobilizării:
schimbarea periodică a poziției
mobilizare activă și pasivă
masaj
igiena tegumentelor
igiena lenjeriei de pat și de corp
servirea la pat cu ploscă și urinar
pentru îmbunătățirea imaginii corporale, ajutarea persoanei vârstnice
pentru efectuarea igienei corporale
stimularea în menținerea unui aspect fizic și vestimentar agreabil
1
Îngrijiri paleative
Curs 1 - 01.10.2015
Dr. Someșan
Etapele morții fizice
Stările terminale ale vieții pot fi împărțite în:
I. Agonie
II. Comă
I. Agonia
Agonia este etapa care marchează trecerea de la fenomenele biologice ale vieții spre
moarte. Această etapă mai poartă denumriea de viață minimă, perioada între care se întrepătrund
fenomenele vitale cu cele letale.
Agonia se caracterizează prin alterarea marilor funcții, diminuarea senzorială - primul
dispare văzul și ultiml, auzul.
Agonia are mai multe etape:
Etapa I: Etapa euforică: bolnavul este agitat, logoreic, prezintă mișcări
necontrolate, respirație superficială, aritmie cardiacă, scăderea amplitutidinii pulsului.
Etapa a-II-a: respirația devine tot mai superficială cu perioade cu apnee, bătăi
cardiace slabe, privire fixă, transpirații reci, extremități cianotice.
Etapa a-III-a: corpul este imobil, se răcește treptat, dispar simțurile
Fazele se pot succede sau pot să apară în orice ordine.
Pot exista anumite forme de agonie:
agonie cu delir: care poate merge spre acte de violență
agonie lucidă: afecțiuni cardio-vasculare
agonie alternantă
Durata agoniei depinde de cauza decesului. Agonia poate fi:
fulgerătoare: în cazul arderii craniului, decapitare, intoxicații
de scurtă durată în asfixii mecanice
de lungă durată în afecțiunile cronice
II. Coma
Coma se caracterizează prin pierderea conștienței, cu păstrarea diminuată a celor patru
funcții de bază:
1. Respirația
2. Circulația
3. Digestia
4. Excreția
Organismul se găsește într-o stare vegetativă, coma putând fi reversibilă sau ireversibilă.
Moartea clinică: începe odată cu oprirea inimii și a respirației și durează aproximativ 5
minute, timp care reprezintă rezistența maximă a neuronilor la lipsa de oxigen.
Resuscitarea peste această limită face ca activitatea să fie inutilă individual rămănând
decerebrat.
2
Stări particulare:
Moartea aparentă: se caracterizează printr-o imobilitate corporală completă, reflexe
abolite. Funcțiile cardio-respiratorii sunt foarte mult diminuate și nu pot fi puse în
evidență prin mijloace clasice.
Viața vegetativă: comă depășită în care se mențin spontan funcțiile de bază
Supraviețuirea artificială: în care coma este depășită prin menținerea cu aparate a
funcțiilor de bază
Diagnosticul morții:
Pentru un diagnostic sigur este necesaă înregistrarea unui traseu a electroencefalogramei
(EEG) izoelectrică timp de 6 ore.
* Electroencefalograma (EEG) reprezintă înregistrarea, în timp, a activității electrice
cerebrale.
Semne clinice:
lipsa respirației; la inspecție lipsesc mișcările respiratorii, la auscultație nu există murmur
vezicular și semne empirice (semnul oglinzii, vas cu apă pe piept)
lipsa activității cardio-vasculare; nu există puls la palpare, nu există zgomote cardiace,
tensiune arterială = 0, EKG izoelectric, semne empirice: semnul ligaturii (nu există
cianoză), piele fără sângerare, dispariția reflexelor
Semne cadaverice:
răcirea corpului
deshidratarea
lividitate (paloare)
rigiditatea cadaverică (apare la 2-4 ore este generalizată la 24 de ore și dispare la 48 de
ore)
autoliza: modificare cadaverică, distructivă care are loc sub acțiunea enzimelor și a florei
microbiene care precede putrefacția
1
Îngrijiri paleative
Curs 2 - 08.10.2015
Dr. Someșan
Prin îngrijiri paleative înțelegem îngrijirile persoane ce se apropie de sfârșitul vieții, de
cele mai multe ori ca urmare a evoluției unei boli cunoscute cu evoluție îndelungată.
Componentele îngrijirii paleative:
1. Comunicarea cu pacientul
2. Vizite la doomiciliu
3. Identificarea principalelor acuze ale pacientului și încercarea de a le ameliora
pentru a asigura un anumit confort
4. Realizarea unui climat de încredere pacientului și asigurarea sprijinului până la
sfârșitul vieții
5. Educația familiei cu privire la principalele manevre de îngrijire
Principalele manevre de îngrijire:
a) schimbarea frecventă a poziției pacientului pentru a preveni apariția leziunilor
de decubit și folosirea de colaci speciali
b) ridicarea pacientului în șezut pe parcursul zilei și tapotaj al toracelui pentru a
preveni apariția pneumoniilor
c) masaj a membrelor inferioare ăentru a preveni sau ameliora hipotrofia
musculară și pentru a preveni apariția tromboflebitelor
d) igiena cavității bucale prin ștergerea cu comprese umede sau glicerină paraxată
e) hidratarea corectă a pacientului:
folosirea de chiloți absorbanți în cazul incontinenței urinare
schimbarea periodică de către un cadru medical dacă există sondă
medicală
îngrijirea daca este cazul a traheostomei sau colostomei
f) pregătirea psihică a familiei
g) suport moral pentru familie în cazul decesului bolnavului
Locuri de îngrijire a muribunzilor:
a) domiciliu
b) spital
c) azil
d) locuri speciale în care sunt primiți numai muribunzii (hospice)
Majoritatea muribunzilor mor însă în spital deoarece familia crede că simptomele și
nevoile pacientului sunt mult mai bine evaluate și îngrijirea este mai bună în spital. Trebuie să se
informeze familia de evoluția bolii și de faptul că medicația din spital nu-i va vindeca.
Îngrijirea în azil
În cadrul unui azil se pune accentul pe terapii paleative cu scop exclusiv de ameliorare a
durerii și a altor simptome, cunoscându-se că nu există tratament curativ, și se așteaptă un sfârșit
în următoarele 6 luni.
Îngrijirea este asigurată de o echipă formată din asistente, asistenți sociali, voluntari și
consilieri. Îngrijirea de tip azil caută să amelioreze simptomele și să satisfacă nevoile emoționale,
sociale și spirituale ale pacientului. De asemenea în azil se va încerca rezolvarea unor chestiuni
dificile pe care le are pacientul și aparținătorii prin colaborarea cu persoane competente. Este
vorba de chestiuni legate de:
2
moșteniri
probleme financiare
testamente
redactarea unor documente
toate evaluate de către un notar, avocat, etc.
Personalul sanitar trebuie să fie pregătit să răspundă tuturor întrebărilor cu privire la
procesele ce se întâmplă imediat după moarte. Serviciile din azil pot explica aoarținătorilor
utilitatea unor polițe de asigurări private de sănătate.
Îngrijirea într-un sanatoriu particular de asistență socială
În situația în care pacientul nu poate fi îngrijit acasă, dar el dorește și are posibilitatea
materială să fie îngrijit în condiții superioare, poate apela la un sanatoriu particular.
Acesta beneficiază de camere individuale care pot fi mobilate asemănător domiciliului iar
persoanele care se pot deplasa, se pot întâlni într-o cameră comună putând avea acces la diferite
activități sociale și sistemul sanitar adecvat.
Îngrijirea la domiciliu
Îngrijirea la domiciliu este de preferat doar în situația în care familia are posibilitățile
fizice și materiale să îl îngrijească. Se poate apela la ajutorul unor asistenți care să vină periodic
pentru tratament, schimbare sondă sau actualizarea unor metode de tratament.
Există persoane de îngrijire la domiciliu, fie pe lângă biserici, fie organizații (ONG).
1
Îngrijiri paleative
Curs 3 - 10.12.2015
Dna. Dr. Someșan
Reacții secvențiale în apropierea morții
Când un pacient devine conștient de diagnosticul bolii și de iminența morții, el împreună
cu familia trec prin câteva etape ce pot fi prevăzute, făcându-se un studiu se pot descrie 5 faze -
aceste stadii nu au aceași durată și uneori pot lipsi din evoluție.
I. Fază: Negarea și izolarea
prin aceasta bolnavul vrea să se protejeze singur
el poate să nu creadă în diagnostic
încearcă să afle părerea altor medici
încearcă prin negare să creeze un tampon față de anxietate
urmează o izolare psihologică, în sensul că vorbește de afecțiune și de
moarte aparent față nici o emoție
aceste sentimente îl izolează de cei din jur și ajung treptat la ideea că toată
lumea moare mai repede sau mai târziu
cei care îl îngrijesc în această perioadă este necesar să se păstreze tăcerea,
să nu îl contrazică, să nu încerce să îl convingă de nimic și cel mult doar
prin atingere să-i ofere înțelegere
II. Fază: Perioada de furie și invidie
pacientul devine conștient de starea sa și începe să-și manifeste supărarea
printr-o grămadă de vorbe nepotrivite împotriva familiei și a celor ce îl
îngrijesc
supărarea crește și mai mult dacă el avea și planuri de viitor
el are pretenții supărătoare pentru cei din jur, vrea să controleze tot și să-i
manipuleze în permanență
spre deosebire de primul stadiu, acesta este mult mai dificil pentru familie
și echipa medicală
muribundul este veșnic revoltat inclusiv pe Dumnezeu
în această perioadă el are nevoie de foarte mult respect și atenție,
redândui-se demnitatea și treptat dispare furia, invidia
III. Fază: Negocierea / târguiala
muribundul încearcă să amâne momentul morții având un comportament
bun, încercând să promită bisericii, divinității că va dărui totul săracilor,
că-i pare rău pentru ceea ce a făcut, etc
cei care îl îngrijesc trebuie să înțeleagă această fază, să nu-l descurajeze
chiar dacă ei sunt convinși că nu este așa
IV. Fază: Depresia
dacă boala are o evoluție negativă de lungă durată și bolnavul percepe că
este o povară pentru familie, apare depresia
el nu mai neagă boala, suferința, moartea, dar nu mai are nici o resursă să
lupte în starea respectivă
2
poate fi cauzată de:
durerea de a-i părăsi pe cei dragi
neliniștea de a nu fi rezolvat probleme
egoismul lui că nu mai poate trăi lucruri pe care nu le-a făcut
poate să fie:
propriu-zisă:
o apare în momentul în care muribundul își dă seama că nu
mai are nici o șansă, că durerile vor fi tot mai mari, că tot
ce a făcut și a agonisit nu are nici un rost
o uneori interpretează boala ca pe o pedeapsă dată de
divinitate
o este foarte greu să pregătești un pacient pentru faza aceasta
tranzitorie:
o pacientul deși recunoaște că nu are nici o șansă și nu
dorește moartea începe să se gândească cu calm la viața pe
care a avut-o
o el nu realizează că există o separare de viață, ci încearcă să
accepte momentele plăcute din viață
în această perioadă trebuie să-i asigurăm un confort fizic și psihic și
trebuie să ne ocupăm mai mult și de familie
V. Fază: Acceptare
are loc doar atunci când muribundul nu este luat pe nepregătite, când i se
acordă ajutor psihic, când poate contempla sfârșitul cu o stare oarecare de
liniște și chiar doresc să vorbească despre acest lucru
muribundul este obosit, interesul pentru lucrurile din jur scade, acceptă
situația - acest accept depind foarte mult de vârsta pacientului și de
profilul său psihologic
Rolul echipei medicale care îngrijește muribunzii
Se va ține cont de nevoile fizice ale muribundului:
durere
greață
vomă
paralizie
uneori pierderea cunoștinței
frecvent apare însă:
1. Dispneea
o acest simptom poate fi înlăturat prin mai multe procedee:
a) așezarea bolnavului într-un mod care să permită
libertate pentru mușchii respiratori
b) pacientul va fi îmbrăcat cu haine largi dacă este
corespunzător facem aerisirea camerei prin
intensificarea unor curenți de aer
c) pacientul nu se lasă singur, este ferit de factori
iritanți și încercăm să îl liniștim
3
2. Anorexia
o încercăm să administrăm mese mici frecvente cu o
prezentare estetică a alimentelor, de preferință încercăm să-
i administrăm ce-i place bolnavului
3. Astenia
o însoțește aceste faze
o poate fi ”combătută” prin incurajarea unor activități de
scurtă durată care să-i facă plăcere
1
05.10.2015
Neurologie și psihiatrie
Psihiatrie
Curs I
psihoză = schizofrenie
pacienții psihiatrici își cunosc de obicei problema singuri
pacienții vin de obicei cu însoțitori la medicul specialist
asistentul medical trebuie să dea dovadă de o atitudine corespunzătoare față de pacient:
⇒ se păstrează distanța dintre asistent și pacient
⇒ stați la marginea catedrei lângă pacient
⇒ limbajul non-verbal al pacientului reprezintă circa 50% din ceea ce vrem să
aflăm
La pacienții psihopatici este nevoie de un control fizic (să nu aibă la ei alcool, droguri,
obiecte contondente (care pot pune viața sa sau a celorlalți din jurul său în pericol)).
Controlul fizic se pune în aplicare nu numai de către noi ci și în prezența unei persoane
(coleg, medic, etc).
parametrii: puls, tensiune, etc.
la examenul fizic (interdigital, scabie, etc)
⇒ deparazitare (în caz de paraziți)
⇒ miros inadecvat (duș)
în saloane la adulți (cât mai puțini pacienți la un loc, sunt organizate pe secții, să nu aibă
obiecte periculoase la îndemână sau din structura patului să nu își creeze obiecte
periculoase pentru ei și pentru cadrul medical)
Manifestări de independență:
capacitatea de a se îngriji
își păstrează mobilitatea
se alimentează corespunzător
este cooperant
semne vitale stabile
fără halucinații
fără idei de auto și hetero agresivitate
somn odihnitor
Semne de dependență:
deficit de autoîngrijire
inadaptare socială
comunicare verbală alterată
anxietate
bizarerii vetimentare (se întâlnește mai mult la schizofrenici)
crize de violențe
2
sentiment de inferioritate
comofabulație (îți reproduce ceva ceea ce crede că este adevărat, dar este numai în mintea
lui)
catatonie (isterie) - cu scop manipulativ
⇒ sau incapacitate de mișcare, stare de vegetație
stereotipii
agitație psihomotorie
alterarea procesului gândirii
perturbarea imaginii de sine (oamenii care sunt slabi dar ei cred cu certitudine că sunt
grași, sau invers)
Obligațiile asistentului medical:
observația de zi cu zi și notarea în foaia de observație a simptomelor care apar pe parcurs,
aptitudini pe care și le pune pacientul în evidență după ce vorbește cu noi
funcțiile vitale
urmărirea alimentației la pacient
cafeaua și ciocolata este interzisă (sunt stimulente pentru diferite reacții)
igiena corporală (profilaxie)
pregătirea fizică și psihică în vederea observațiilor clinice și paraclinice (analizele uzuale
ale pacientului)
la copii (necesită colaborare, mobilizare din partea asistentului medical)
⇒ diagnosticul de psihiatric se stabilește după vârsta de 18 ani
tomografie (investigație)
⇒ poate fi: cu sau fără sedare (sedarea este realizată cu branulă și trimitere la
centru)
În psihiatrie administrarea medicamentației - majoritatea tratamentelor este / os.
este nevoie de un pahar cu apă transparent
pastilele se înghit una câte una, sub atenta supraveghere a asistentului medical, pentru a
observa dacă pacientul înghite medicamentul
tratamentul injectabil este folosit în caz că tratamentul medicamentos nu este posibil
⇒ este realizat la nivelul fesei, subcutanat sau intravenos (extrem de lent (ex.:
Diazepam)
Diazepamul:
nu se amestecă cu nimic altceva
este injectat cu ajutorul unei seringi de 2 ml în decurs a 10 minute (extrem de lent)
sub controlul pulsului și a respirației
în cazul în care este administrat rapid pacientul poate face stop respirator
pentru administrare rapidă se va folosi injecția intramusculară
De recapitulat:
tehnica injectării intramusculare și intravenoase
montarea branulei
3
Imobilizarea:
la pacienți cu potențial agresiv, violent, hetero agresivitate
la pacienți care au un grad de retard psihic, autiști
la psihopați cu ieșiri violente
se începe cu un dialog
se avertizează pacientul desprea ceea ce va urma
în caz de orice problemă se cheamă echipa (medic de gardă, etc; 2-3 persoane
minim)
imobilizarea se face pe loc cu:
I. Cămașă de forță
realizată de 5 persoane
II. Camera de izolare
pereții sunt capitonați, acoperiți cu o substanță cu ajutorul căreia pereții sunt ”cauciucați”
devenind astfel un mediu non violent pentru pacienți cu tulburări mintale (ex.: când un
pacient este dus în cameră, el vrea să se lovească cu capul de pereți, neputând să se
sinucidă sau să se rănească)
pe jos este aplicat parchet
III. Centurile de piele
cu ajutorul acestora se leagă pacientul de pat (la nivelul toracelui este aplicată o bucată
mai lată)
această metodă este aplicată în cazul în care pasul II nu a funcționat
este realizată de întreaga echipă
IV. Contenția chimică
Psihopatii
Tulburarea de personalitate este o deviație extremă semnificativă față de paternul
comportamental al grupului cultural respectiv.
⇒ (fiecare familie are regulile și modul de civilizație al ei, când un membru depășește
limita, se trage un semnal de alarmă care de obicei este rezolvat prin internare în spital; ⇒
tulburare clară de personalitate.)
Tulburările de personalitate apar încă de la o vârstă fragedă, manifestările fiind etichetate
ca fiind tulburări de comportament. (75% dintre ele având dosar penal)
Diagnosticul se pune după investigații iar apoi se notează în foaia de observație.
Tulburările de personalitate se manifestă la adult și este o tulburare care persistă toată
viața.
Etiologie
se admite ca factor predominant, factorul genetic
agresiunile cerebrale (psihopatii de diverse origini, accidente)
factorii de mediu reprezentați de climatul familial și de metodele educaționale pot să
evidențieze, să antreneze sau atenueze manifestările pacientului)
Simptomatologie
trăsăturile tulburărilor de personalitate se conturează încă din copilărie, devin evidente în
adolescență odată cu structurarea personalității
există 3 grupui de tulburări de personalitate:
4
GRUPA A
1. Personalitatea paranoică:
nu au încredere în alții
sunt reticienți
nu au încredere nici în membrii familiei
se simt în permanență amenințați
îi învinovățesc pe alții pentru nefericirea lor
nu își exprimă alte sentimente decât sentimentul de furie
se cred victime
social sunt persoane reci, detașate
2. Personalitatea schizoidă
sunt singuratici
nu au și nu își pot forma abilități sociale
rareori au emoții intense
sunt reci și indiferenți la sentimentele altora
bărbații nu își pot găsi partenere
femeile sunt pasive, acceptând într-un mod pasiv viața
3. Personalitatea schizotipală
au aptitudini comportamentale excentrice
dificultăți de încadrarea profesională
au idei de neîncredere
GRUPA B
1. Personalitatea antisocială
apar înainte de vârsta de 15 ani (minciună, furt, vandalism, fugă de acasă, de la școală)
la maturitate incapabili să își asume responsabilitățile
instabili profesional
nu au reguli sociale
ușor susceptibili pentru toxicomanii
sunt irascibili, nemulțumiți
egoiști
au tendința de a abuza fizic
pot face parte din personalitatea de limita (border line) la care caracteristica importantă
este: impulsivitatea (comportament demonstrativ)
2. Personalitatea histrionică
cautare de excitații (diverse feluri)
să atragă atenția
să capteze anturajul
persoane seducătoare
oscilează între euforie și disperare
se preocupă de ceea ce gândesc alții despre ei
au nevoie de aprobare întotdeauna
își asumă uneori roluri de victimă (manipulatori)
5
3. Personalitatea narcisică
persoane perfecționiste
aroganți, egoiști
totul se raportează la sine
stima de sine scăzută
prietenia este condiționată
incapabili de stabilire de relații de prietenie bazate pe reprocitate
GRUPA C
1. Personalitatea evitantă
excesiv de sensibili la părerea altora
nevoie de a fi acceptați
sunt timizi, critica le rănește
le este frică de vorbit în public
2. Personalitatea dependentă
nu pot acționa pe cont propriu
au mare nevoie de a fi iubiți
evită servicii de tip autonom
au teamă de abandon
nu au încredere în forțele proprii
au teamă de a lua decizii
au nevoie de companie și atenție
singurătatea le dă un sentiment de neputiință
3. Personalitatea obsesiv-compulsivă
sunt perfecționiști, rigizi
au nevoia de a verifica și reverifica totul
în general sunt persoane capabile dar perfecționalismul îi împiedică să își ducă sarcinile
la capăt
incapacitate de a-și exprima emoțiile (și le reprimă)
le este frică să nu comită erori
dezvoltă sentimentul de vinovăție
se consideră omnipotenți (foarte buni)
4. Personalitatea pasiv-agresivă
ocupă rezistență pasivă la cererile altora
au caracter manipulativ
cei cărora li se dau sarcini dau găsesc scuze tip am uitat, am fost distrat, etc.
refuză să-și fixeze detaliile
refuză să facă un lucru de care s-a angajat
încearcă să-i învinovățească pe alții
par interesați
aparențele ascund ostilitate și lipsă de încredere în ei înșiși
6
Diagnosticul tulburărilor de personalitate:
în adolescență (tulburări de comportament)
se stabilește pe consecințe, pe fapte
diferențial cu celelalte procese (ceea ce se întaâmplă în viața de zi cu zi)
Evoluție:
cronică
estompate sau evidențiate
Tratament:
nu există pentru psihopatie
intervenție cognitiv-comportamentală din partea psihologilor
tratament medicamentos doar pentru accese de furie, perioade de depresie, de anxietate
tratamentul medicamentos la acest tip de bolnavi se aplică doar pe perioada internării atât
timp cât este supravegheat de medicii specialiști
Atitudinea asistentului medical față de pacient:
1. Pentru pacienții din grupa A
să respecte nevoia de distanță, singurătate
abordarea cu atenție, delicatețe
2. Pentru pacienții din grupa B
au nevoie de răbdare, rigurozitate
să încurajăm să vorbească despre sentimente, trăirile lor
să își analizeze comportamentul
3. Pentru pacienții din grupa C
trebuie ajutați să învețe tehnici de socializare
benefică terapia de grup
Diagnostic de nursing
1. Adaptare ineficace datorită incapacității de a avea încredere în alții
Obiectiv:
pacientul să verbalizeze sentimentul de securitate
Ce facem:
informăm pacientul despre regulamentul serviciului
asistentul medical respectă punctualitatea și angajamentele luate de pacient → de a-i
câștiga încrederea
se vorbește în termeni concreți, răspunsuri oneste
7
2. Frică legată de percepția de amenințare din partea anturajului
Obiectiv:
pacientul să poată vorbi deschis despre sentimentul de anxietate și frică
Ce facem:
îi ținem companie, arătăm empatie
menținem un mediu terapeutic fără pericole
învățăm pacientul tehnici de relaxare (să stea într-un ambient confortabil, în poziție
confortabilă (de obicei pe spate) și pacientul să își urmărească respirația, apoi schimbarea
respirației în 4 timpi)
3. Violență împotriva altora datorită impulsivității
Obiectiv:
să își stăpânească mai bine caracterul impulsiv
Ce facem:
informăm pacientul asupra regulilor și limitelor și nu acceptăm nici o excepție de la
regulă
îl ajutăm să identifice factorii declanșatori
definim consecințele
îl învățăm pe pacient să gândească înainte de a trece la act
îl ajutăm să învețe tehnici de rezolvare a problemelor (comunicarea între cele 2 părți)
să-i oferim mijloace pentru a-i consuma energia fizică
1
Neurologie Curs 1
19.10.2015
Dna. prof. Runcu
I. Sindromul de neuroni motor centrali
Semne clinice constatăm în:
pareze sau paralizii ale mișcărilor în partea opusă a leziunii
paralizia cuprinde teritorii extinse:
hemiplegie (= paralizia corpului pe jumătate)
paraplegie (= paralizia corpului de la mijloc în jos)
parezele sunt o paralizie mai superficială și pe teritoriu mai restrâns
parestezii = amorțeli
Cauze:
accidente vasculare cerebrale
tumori intracraniene
traumatismele
hemiplegia:
evoluează în două faze:
flască
spastică (intrând contracția și reflecția exagerată)
debutul poate fi:
progresiv cu tulburări de mers, de vorbire
brusc, uneori pacientții intrând în comă
Aspecte clinice:
1. Hemiplegia cu comă
bolnavul este inconștient
2. Hemiplegia flască
semnul Babinski (= extensia izolata a halucelui (degetul mare de la picior),
asociata eventual cu rasfirarea "in evantai" a celorlalte degete – reflex plantar
patologic ce indica o leziune a tractului cortico-spinal (piramidal)
modificări de tonus
forța musculară abolită
reflexe osteotindoase obosite
3. Hemiplegia spastică
apare după hemiplegia flască
contractură și reflexie exagerate
semnul Babinski
II. Sindromul paraplegic
paralizia membrelor inferioare
deficit motor incomplet
apare pe traectul motorului central, când apar tulburări sfincteriene
2
III. Accidentul cerebral vascular (AVC)
cauzat de un spasm
datorită vârstei apare îngustarea lumenului vasului (stenoză)
ruperea unui vas cerebral duce la hemoragie cerebrală (șanse reduse de recuperare), se
extinde pe o porțiune mare
blocarea unui vas care aprovizionează creierul
este a 3-a cauză de deces
una dintre cauzele de invaliditate
III.1. Accidente vasculare ischemice
se produce când un vas de sânge este blocat (cheag) de un aterom, și se întâlnește la 80-
90% din accidentele vasculare cerebrale
III.2. Accidente vasculare hemoragice
se produce atunci când un vas de sânge se rupe
sângele se acumulează care exercită presiune asupra masei cerebrale din jur
rar întâlnită (10-20% din cauzele accidentului cerebral vascular)
Cauze:
ateroscleroza
embolia vasculară
artrite
traumatismele directe ale vaselor cervicale
aritmii cardiace
infarctul miocardic:
se produce din cauza unui cheag la nivelul coronarelor (vas coronarian)
intervenții chirurgicale
Cauze care determină hemoragia cerebrală:
hipertesiune arterială
anevrismul cerebral
traumatismele craniene
inflamații ale vaselor sanguine
Factori de risc:
vârsta (crește riscul de producere a AVC-urilor)
sexul
hipertesniunea arterială
diabet zaharat
cardiomiopatii
endocardite
obezitatea
fumatul
consumul de:
alcool
droguri
a unor medicamente:
anticoncepționale
anticoagulante
corticosteroizi
3
Simptome:
cefalee (merge cu o durere apăsătoare care îi duce să ”închidă ochii”)
confuzie, amețeli
parestezii
slăbiciune (în anumite zone lae corpului)
tulburări de mers și vorbire, de vedere, de echilibru
vărsături
febră sau convulsii
inconștiență, comă
acufene (zgomote în urechi)
Urmări:
individuale (diferă)
deficiențe fizice și psihice
tulburări de memorie, de mers, de comportament, până la incapacitate de a se
autogestiona
AVC se poate instala brusc sau insidios
Diagnostic:
examenul fizic al pacientului
facies specific (riduri șterse, comisura bucală se prelinge salivă, etc)
imagistică (CT, RMN):
să vadă:
cât de extinsă este leziunea
unde este leziunea
ce tratament să i se aplice
se prelevează sânge pentru analize de laborator (hemoleucogramă, etc)
ecografie
în situațiile în care AVC are febră ⇒ infecții meningviene se prelevează LCR
se face EKG, EEG (electroencefalografia)
Tratament:
se acționează mai repede
unele AVC-uri se pletează la intervenții chirurgicale (de ordin hemoragic)
administrare terapie:
trombolitică
antiagregantă plachetară
anticoagulantă
diuretică
antihipertensivă
anticonvulsivantă
pentru controlul glicemiei, camantă.
Prevenire:
controlul greutății și a tensiunii arteriale
menținerea în limite normale a trigliceridelor și a colesterolului
tratarea afecțiunilor cardiace
exerciții fizice
reducerea consumului de alcool
schimbarea modului de viață ⇒ sport
4
Convulsiile și epilepsia
I. Convulsii
contracții involuntare, bruște, tonice, clonice sau tonico-clonice a unuia sau a mai multor
grupe de mușchi însoțite sau nu de pierderea cunoștinței
este un simptom nu o boală
Clasificarea convulsiilor după etiologie:
1. Convulsii febrile
apar la copii (6 luni - 5 ani)
cea mai mare incidență este până în 3 ani (copii fără antecedente neurologice)
se referă la episoadele convulsive care apar exclusiv de febră a cărei natură este de
origine extracraniană
temperatura mai mare de 38ºC
durata sub 15 minute
din punct de vedere criza să fie generalizată
2. Convulsii metabolice
se produc în:
hipocalcemie
hipomagneziemie
hipoglicemie
alte cauze infecțioase:
cerebrale
meningite
encefalite
3. Alte convulsii
convulsii din cauza altor boli organice:
hemoragii intracraniene
abces cerebral
tumori
boli congenitale (hidrocefalia)
tulburări circulatorii cerebrale
convulsii din intoxicații acute:
miofilin
alcool
monoxid de carbon
organofosforice
Cum pot să fie convulsiile:
convulsii tonice (se contractă) (rămâne ”ca un lemn”)
convulsii clonice (zvâcnește, se zbate)
convulsii tonico-clonice
Măsuri de urgență:
liniște în jur (asigurarea unui ambient liniștit)
înlăturarea îmbrăcăminții în exces
asigurarea unei poziții de siguranță (în unele situații punerea pipei orofaringiană)
aspirarea secreției și administrarea de oxigen
5
Tratament:
administrare de medicații:
antipiretică (algocalmin, ibuprofen)
anticonvulsivantă (diazepam, fenobarbital)
hidratare (glucoză 5%, 10% + ½ ser fiziologic)
la convulsii este interzisă aplicarea de comprese reci (deoarece stimulează convulsiile)
Conduita la spital
se caută etiologia
se trece la examene paraclinice:
oftalmoscopie
puncție lombară
radiografie craniană
CT
analize de sânge:
ureea sanguină
hemocultură
II. Epilepsia
este o dereglare a funcționării sistemului nervos care produce descărcări bruște și intense
de activitate electrică în creier, manifestându-se prin convulsii
uneori este urmarea altor boli care uneori este necunoscută
se poate dezvolta la orice vârstă
factori predispozanți: predizposiția genetică
traumatisme:
tumori cerebrale
meningita encefalită
consumul de alcool, droguri
probleme de dezvoltare a sistemului nervos la copil
Tablou clinic
convulsii tonice, clonice, tonico-clonice generalizate
pierderea cunoștinței
facies palid, ochi care ”plafonează” (apus de soare), uneori rigiditate
capul în hiperextensie
maxilare încleștate
membre înțepenite, pumni strânși
coapse și antebrațe flectate rigid
apnee, cianoză
criza se instalează brusc; dacă bolnavul este în ortostatism acesta cade
durata este variabilă (30 secunde până la finalitatea fazei clonice - 20 minute)
Faza clonică a epilepsiei
capul se mișcă ritmic în toate direcțiile
pleoapele tremură
globii oculari mișcări simetrice în toate direcțiile
apar spume la gură
uneori secreții sangvinolente (mușcarea limbii, buzei)
6
respirație sacadată
puls accelerat/slab
facies vultuos (înroșit)
uneori emisie de urină și fecale involuntară
Ultima etapă
contracturile încetează
respirație normală
faciseul se recolorează
paceintul intră într-o stare subcomatoasă (somn profund) până la câteva ore
la trezire pacientul se comportă normal acuzând stare de oboseală și uneori confuzie
Diagnostic
examen clinic
înregistrare grafică a activității cerebrale (EEG)
RMN pentru excluderea altor boli (prezența tumorilor cerebrale)
Tratament
medicație antiepileptică, anticonvulsivantă și sedativă
somn suficient
interzicerea consumului de alcool
evitarea stresului eomoțional
aport alimentar corespunzător
în anumite situații (intensitate, frecvență) este aplicată intervenția chirurgicală
1
Neurologie
Curs 2 - 07.12.2015
Dna. Prof. Runcu
Tumorile cerebrale Clasificare:
benigne:
cele mai des întâlnite
maligne:
reprezintă 1% din totalul neoplaziilor nou apărute
primitive:
din punct de vedere anatomopatologic, tumorile gliale sunt cele mai
frecvente (50-60%) din totalul tumorilor primitive cu localizare cerebrală
meningioamele se întâlnesc la un sfert din pacienții cu tumori cerebrale
primitive
termenul de tumoră cerebrală primitivă = tumora își are originea în
parenchimul cerebral, meninge, resturi embrionare, rădăcinile nervilor
cranieni și hipofiză
metastatice:
termenul de tumoră metastatică = tumora de origine poate fi oriunde în
organism, cel mai frecvent localizată la nivel pulmonar, renal, prostatic
sau hepatic
sunt mai frecvente decât tumorile cerebrale primitve
există și o serie de stări patologice care evoluează cu o simptomatologie
asemănătoare cu a unui proces expansiv intracranian, numite
pseudotumori cerebrale (infecții, tulburări metabolice, intoxicații)
Din punct de vedere topografic, mai mult de jumătate dintre tumorile cerebrale sunt
situate supratentorial, iar 1 3⁄ se dezvoltă subtentorial.
Tipuri histologice de tumori cerebrale:
glioamele
sunt neformațiuni proprii ale țesutului nervos, dezvoltându-se din țesutul
de susținere glial
alcătuirea lor: din mai multe tipuri de celule înrudite
cresc prin infiltrare
tipuri de tumori gliale:
o astrocitoamele (cele mai frecvente)
o ependimomul
o spongioblastomul
o meduloblastomul
o glioblastomul multiform
pacienții cu astrocitoame:
o șanse mari de vindecare prin intervenție chirurgicală
o nu răspund la radioterapie
apar la orice vârstă
2
meningioamele
punctul de plecare este din arahnoidă
cel mai frecvent la adulți tineri (20-45 ani)
sunt tumori benigne, caracterisitica principală fiind aceea că nu inflitrează
parenchimul cerebral ci doar îl comprimă
dificultate în îndepărtarea lor prin intervenție chirurgicală din cauză că au
o vascularizație bogată dezvoltându-se în vecinătatea sinusurilor venoase
tipuri de meningioame în funcție de localizare:
o meningioame parasagitale
o meningiomul olfactiv
o meningiomul de convexitate
o meningiomul fosei cerebrale posterioare
adenoamele hipofizare și paraselare
neurinomul acustic
se dezvoltă la nivelul unghiului ponto-cerebelos
se întâlnește la adulți cu vârstă medie
diagnosticul cât mai curând ⇒ intervenție chirurgicală cu proporție mare
de reușită
metastazele cerebrale
realizate pe cale hematogenă dezvoltându-se în zona dintre substanța
cenușie și cea albă
tumori primare care dau metastaze cerebrale:
o cancerul de sân
o tumorile maligne
o tumorile gastr-intestinale
o melanoamele
alte tipuri tumorale
tuberculoamele
tumorile vasculare și anevrismele
cisticercoza cerebrală
abcesele cerebrale
hematoamele
Manifestări clinice
1. Tumorile cerebrale: sindroame:
progresia subacută a unui deficit neurologic focal
convulsii
afectarea neurologică non-focală
2. Tumorile metastatice: simptome:
anorexie
scădere în greutate
stare generală alterată
stare subfebrilă
3
Sindroamele neurologice de focalizare = compresia neuronilor și substanței albe prin
expansiunea tumorală și prin edemul pe care acesta îl produce.
Sindroamele neurologice de focalizare sunt:
1. Sindromul de lob frontal
simptome:
tulburări psihice
epilepsia
afazia și agrafia
pareza nervului facial
tulburări motorii
2. Sindromul de lob parietal
manifestări clinice:
crize de epilepsie senzitivă
tulburări de sensibilitate
tulburări somatognozice
3. Sindromul de lob temporal
apar:
tulburări de vorbire
tulburări psihice
hipertensiune intracraniană
4. Sindromul de lob occipital
apar tulburări:
vizuale (printre cele mai importante semne)
de vorbire
cerebeloase
5. Sindromul de fosă cerebrală posterioară
tumorile dezvoltate la nivelul cerebelului ⇒rave perturbări în curgerea normală a
lichidului cefalorahidian
simptomatologia clinică este dată de sindromul de hipertensiune intracraniană
Diagnostic de laborator realizate prin CT scan și IRM (imagistica prin rezonanță magnetică) = examene
imagistice care precizează perfect topografia tumorilor cerebrale
diagnosticul diferențial cu un chist cu conținut lichidian este eficace deoarece
acesta apare ca o imagine hipodensă la examenul imagistic
esențial este efectuarea unei biopsii tumorale pentru a evidenția tipul histologic și
pentru a orienta tratamentul
Tratament dificil de standardizat în cazul tumorilor cerebrale
rezultatul examenului histopatologic dictează pașii de tratament
metodele clasice chirurgicale folosite:
trepanarea cutiei craniene
craniotomia și craniectomia de fosă posterioară
cele mai bune rezultate se obțin prin folosirea mijloacelor moderne de intervenție:
microscopul binocular chirurgical
laser cu dioxid de carbon
4
tratamentul chirurgical trebuie completat cu cel medicamentos:
anticonvulsivante
corticosteroizi
manitol (pentru reducerea presiunii intracraniene)
diuretice de tip furosemid
Prognostic
prognostic sumbru ⇒ incapacitatea de a extirpa tumora în întregime
tratamentul paliativ ⇒ ameliorarea stării bolnavului, dar nereușind să suprime
factorul cauzal
calitatea vieții este îmbunătățită cu ajutorul:
glucocorticoizilor
radioterapiei
anticonvulsivantele
Abcesul cerebral
abcesul cerebral = colecție închistată, bine delimitată, de natură inflamatorie,
alcătuită din: puroi, celule imune, detritusuri celulare și fragmente de țesut nervos
ce apar în urma unor infecții bacteriene sau fungice
este localizat în parenchimul cerebral
sursa infecțioasă poate fi:
mai apropiată de creier:
o otite
o infecții stomatologice
o abcese epidurale
o infecții ale sinusurilor paranazale
o mastoidite
mai îndepărtate de creier:
o abcese pulmonare
o abcese renale
o abcese cardiace
la copii mici, abcesul cerebral apare în contextul unei afecțiuni cardiace
congenitale
netratat abcesul cerebral având potențial fatal
abcesul poate asocia și existența empiemului subdural sau epidural (colecție de
puroi)
mortalitatea din cauza abcesului cerebral: 5-15% iar complicațiile severe ale
abcesului cerebral ⇒ mortalitate peste 80%
poate apărea la orice vârstă, mai frecvent diagnosticat în cazul pacienților în
decada 3 - 4 de vârstă
Cauze apar datorită cantonării bacteriilor sau fungilor în interiorul parenchimului
pulmonar
contaminarea infecțioasă ⇒ reacție de apărare din partea creierului ⇒ apare o
reacție inflamatorie
5
există 3 căi prin care agenții patogeni pot ajunge în parenchimul cerebral și pot
determina dezvoltarea abcesului:
1. Extindere directă dintr-un focar supurativ din apropiere:
o reprezintă 45-50% tin totalitatea cazurilor
o apare prin zone de necroză din sinusurile frontale, sfenoide sau
etmoide
o este frecventă asociată cu otita cronică și mastoidită
o infecțiile dentare se pot extinde în spațiul intracranian prin 2 căi:
direct
pe cale hematogenă
o infecțiile care se extind în mod direct pot determina:
tromboze de sinus cavernos
meningită retrogradă
formarea altor abcese (epidurale, subdurale)
o localizarea abceselor cerebrale variază
2. Extinderea hematogenă de la un focar aflat la distanță:
o în 25% din cazuri
o apare ca urmare a diseminării hematogene fiind de obicei abcese
multioculare și multiple
o abcesele astfel apărute sunt complicații ale:
endocarditelor
infecțiilor pulmonare
infecțiilor tegumentare
infecțiilor abdominale
infecția HIV
utilizarea de droguri intravenoase
3. Traumatisme:
o în 10% din infecții
o sunt periculoase deoarece creează o soluție de continuitate între
tegumente (și mediul extern) și parechimul cerebral ( = pasajul
direct al bacteriilor din exterior în interiorul creierului)
o în cazul copiilor cu afecțiuni cardiace sau defecte congenitale
(tetralogia Fallot) ⇒ infecțiile ajung mai ușor în creier
Specialiștii consideră ca cea mai frecventă cauză de apariție a abceselor cerebrale sunt
infecțiile pulmonare. Cel mai frecvent, din abces sunt izolați Streptococi dar și:
Pseudomonas
Pneumococ
Meningococ
Nocardia
fungi precum:
o Candida
o Aspergillus
paraziți:
o Toxoplasma gondii
6
Principalii factori de risc pentru aparișia abceselor cerebrale:
imunodepresia marcată (infecția HIV)
afecțiuni cronice consumptive (cancer, tuberculoză)
administrare de medicamente care influențează negativ activitatea sistemului
imun (chimioterapia)
șunturi intracardiace dreapta stânga
Simptomatologie simptomele apar treptat, insesizabile la început dar se agravează pe o perioadă de
2 săptămâni
debut foarte brutal
simptomele apărute sunt expresia clinică a hipertensiunii intracraniene (apărute în
urma edemului cerebral și dezvoltării unei leziuni înlocuitoare de spațiu în
parenchimul cerebral)
tabloul clinic include:
o durere ascuțită la nivelul:
gâtului
umerilor
spatelui
o modificarea statusului mental:
confuzie
amețeli
pierderea capacității de atenție
iritabilitate
comă
o scăderea reflexelor
o afazie ( = scăderea capacității de vorbire)
o hemipareza
o febra (apare la 50% din pacienți)
o cefalee (apare la 70% din pacienți)
o convulsii
o fotofobie
o astenie generalizată
o maleză ( = stare generală alterată)
simptomele variază în funcție de localizarea și dimensiunile abcesului (ex.: un
abces localizat în cerebel ⇒ simptome datorate compresiei trunchiului cerebral și
hidrocefaliei)
agravare bruscă a simptomelor + semne de meningism ⇒ rată ridicată pentru
ruptura abcesului → mortalitate de 80% ⇔ tratament administrat imediat
Investigații paraclinice
starea pacientului care acuză simptome precum:
o febră
o frisoane
o modificarea statusului mental
trebuie investigată în regim de urgență, folosind anamneza, astfel încât medicul
poate afla simptomele inițiale precum și evoluția lor în timp
7
anamneza va fi completată de examenul fizic:
o febră
o frisoane
o confuzie
o vărsături
o + la examinarea generală ⇒ alte elemente sugestive
semnele variază însă în funcție de localizarea abcesului:
o în abcesul cerebral apar:
nistagmus
ataxie
vărsături
o în abcesul localizat la trunchiul cerebral apar:
slăbiciune motorie
abolirea sensibilității în teritoriul nervului facial
cefalee
febră
vărsături
disfagie
o în abcesul cu localizare în lobul frontal apar:
cefalee
confuzie
deteriorarea rapidă a statusului mental
hemipareza
crize convulsive
o în abcesul cu localizare în lobul temporal apar:
cefalee
afazie ipsilaterală
tulburări ale acuității vizuale
datele din anamneză + examen clinic ⇒ diagnostic de suspiciune
diagnosticul diferențial în cazul abcesului cerebral se face cu:
o meningită
o abcesul epidural
o encefalita
o tromboflebita supurativă
o tumori
o hemoragii intracraniene
acestea sunte reprezentate de:
o hemoleucogramă
o VSH
o recoltarea de lichid cefalorahidian prin puncție lombară
o radiografii toracice
o tomografia computerizată
o rezonanța magnetică nucleară
o biopsie cu ac fin
o electroencefalograma
8
Tratament
abcesul cerebral = urgență medicală
din cauza procesului inflamator general + expansiunii abcesului în interiorul
cavității craniene ⇒ presiunea intracraniană crește ajungând până la valori
periculoase
edemul cerebral ⇒ sechele neurologice permanente
abcesul cerebral se poate complica prin ruperea sa
paicentul va trebui internat și ținut sub stricta supraveghere medicală până când
starea sa se va stabiliza
tratamentul are 2 etape în funcție de stadiul evolutiv în care se pune diagnosticul:
o anterior încapsulării ⇒ previne instalarea hipertensiunii intracraniene
o după încapsulare: se va efectua excizia chirurgicală și drenarea abcesului,
cu menținerea pe timp prelungit a terapiei antimicrobiene
decizia terapeutică trebuie luată în funcție de mai mulți factori:
o dimensiunile abcesului
o cunoașterea cu exactitate a agentului etiologic în funcție de rezultatele
obținute la:
investigațiile LCR
biopsiei
analizei aspiratului din abces
o durata simptomelor anterior stabilirii diagnosticului; abcesele cerebrale
bacteriene sunt precedate de infarcte cerebrale + cerebrită
pacienții vor primi tratament medical, și nu chirurgical, dacă:
o abcesul este unic
o abcesul este de mici dimensiuni (sub 2 cm)
o abcesul este localizat mai profund în parenchimul cerebral
o abcesul este însoțit și de meningită
o au șunturi intracerebrale pentru hidrocefalie
o au un risc anestezic ridicat
cele mai recomandate preparate antimicrobiene sunt:
o pacient cu otită medie, mastoidită sau sinuzită:
metronidazol
cefalosporină
o pentru abcesul asociat infecțiilor dentare:
penicilina
metronidazol
o pentru abcesul asociat infecțiilor pulmonare:
penicilina
metronizadol
o sulfamidă
o pentru abcesul apărut după o endocardită:
vancomicină
gentamicină
o pentru abcesul apărut postchirurgical:
vancomicină
ceftazidim
9
tratamentul de urgență:
o când abcesul lezează parenchimul cerebral din jur sau presiunea
intracraniană este periculos de crescută ⇒ tratament de urgență
tratamentul chirurgical:
o când abcesul are o capsulă bine definită ⇒ tratament chirugical prin
drenajul abcesului + ulterior excizia completă a abcesului prin craniotomie
o aspirarea conținutului se face sub ghidaj imagistic (RMN)
indicațiile de tratament chirurgical sunt:
o hipertensiune în creștere
o menținerea acelorași dimensiuni ale abcesului si după tratamentul
medicamentos
o abcesul conține și bule de gaz (produs de bacterii)
o există pericolul de rupere al abcesului
o starea de conștiență a pacientului se alterează rapid
procedura chirurgicală presupune:
o deschiderea calotei craniene
o expunerea creierului
o excizia abcesului (abces drenat → ușor de manipulat ⇒ complicații
minime)
Prognostic
netratat abcesul cerebral are o mortalitate de aproape 100%
acesta scade la 10-30% în cazul în care pacientul primește tratamentul corect
tratament prompt ⇒ sechele mai semnificative ⇒ evoluția pacientului este
favorabilă
după drenarea și excizia abcesului, unii pacienți rămân cu importante sechele
neurologice
Complicații
epilepsie
apariția abceselor multiple
ruptura abcesului
coma
meningita severă
pierderea permanentă a vederii, a vorbirii sau a mișcării
infecții cerebrale recurente
Consultarea unui specialist pacienții sunt sfătuiți să se adreseze de urgență unui medic în cazul în care
observă alterearea stării generale și a statusului mental, mai ales pe fondul unei
infecții
tratarea abcesului cerebral necesită cooperarea strânsă între mai mulți specialiști,
în principal neurolog, neurochirurg și infecționist
Prevenție pacienții pot reduce riscul de apariție a abcesului cerebral prin tratarea imediată și
corectă a infecțiilor sistemice
după tratarea infecțiilor sunt recomandate consulturi ulterioare care să certifice
faptul că nu există tendința la recurență
10
Comele
stări patologice care se caracterizează prin pierderea cunoștinței însoțită de disfuncții
metabolice, vegetative, neurologice
în greacă comă = somn profund
printre elementele comei se mai numără (simptomatologie):
ptoză palpebrală
modificările ritmului cardiac si respirator
modificările pupilare
Clasificare
etiologice
patologice
1. Come prin leziuni primitive (acolo este problema) ale creierului
interesând cu precădere funcțiile activatoare mezodiencefalice:
tumori
AVC
infecții toxice:
o encefalite
o abces cerebral
procese expansive
epilepsia
2. Come prin perturbări ale metabolismului energetic cerebral
aport insuficient de glucoză și oxigen
3. Come prin perturbări ale activității enzimatice
tulburări ale echilibrului acido-bazic
intoxicații:
endo (datorită scăderii capacității de filtrare a organelor interne)
exo (din afară cu diverse substanțe)
4. Come de alte origini
come neurologice:
AVC
tromboflebite
come metabolice:
intoxicații
diabet
come toxice
substanțe
Gradarea comelor
Confirmarea stării de comă și a gradului de profunzime recurge la prezența unor
reacții adecvate:
alterarea percepției
scăderea reactivității
apariția unor disfuncții vegetative
În funcție de extinderea leziunilor la nivel cerebral se disting 5 grade de comă:
11
Gradul 1
reacții de apărare
deglutiția
pupile sunt midriatice sau normale cu reflex fotomotor diminuat sau abolit
bolnavul este inconștient dar este reactiv (reacționează la stimuli)
Gradul 2
conștiență pierdută
funcțiile vegetative moderat perturbate
timpul labial al deglutiției abolit
reflexele de apărare sunt abolite
Gradul 3
inconștient
tulburări grave vegetative
timpul I al deglutiției abolit și al II-lea timp întârziat
Gradul 4
inconștient
areactiv
deglutiție abolită dar reflexul de tuse este prezent sau ușor întârziat
midriază fixă
reflex fotomotor și cornear abolit
tulburări de ritm respirator
Gradul 5
corespunde comei depășite
protezare respiratorie
administrare continuă de vasopresoare
bolnavul este areflexic și hipotom
Clasificarea Glassgow
3 parametrii:
E = deschiderea ochilor
V = întreținerea unei conversații verbale (acte motorii)
M = efectuarea unor mișcări la comandă
Scorul Glassgow: E + V + M
Scorul ≤ 8 ⇒ bolnav în comă
E V M 4 spontan 5 orientat normal 6 la comandă
3 la ordin verbal 4 conversație confuză 5 la un stimul receptiv
2 după stimuli 3 inapreciabil 4 reacționează simplu
la stimuli dureroși
1 absența
răspunsului
1 nu emite cuvinte 2/3 răspuns în flexie
stereotipă
1 nici un răspuns (comă depășită)
12
Datele de orientare diagnostică sunt:
temperatură
puls
ritm respirator și cardiac
tensiune arterială
modificările tegumentelor precum și mirosurile specifice pe care le elimină pacientul
Temperatura de tip hipo - hipertermie:
poate fi întâlnită în:
pneumonie
meningită
insolație
perturbarea centrului termoreglării (se află în hipotalamus)
hipertermia semnalează o afecțiune infecțioasă
însoțește:
olapsul
tulburări hidroelectrolitice
intoxicația alcoolică sau barbiturică
Respirația de tip polipneic:
se întâlnește în:
insuficiențe pulmonare
acidoză diabetică sau renală
bradipneea ne orientează:
o intoxicație morfinică
o intoxicație barbiturică
o hipotiroidie
alcaloză metabolică
Pulsul:
tahicardic se întâlnește în unele aritmii cardiace
bradicardia este specifică blocului de ram
Valori tensionale crescute pot însoți:
o hemoragie cerebrală
o encefalopatie hipertensivă
un AVC
iar hipotensiunea:
infarct miocardic
spsisuri (septicemii)
Aspectul tegumentelor:
oferă date importante privind orientarea diagnosticului
cianoza periferică se poate datora unei oxigenări insuficiente
aspectul rozaceu este caracteristic intoxicației cu dioxid de carbon
paloarea este o hemoragie internă, aspectul infiltrativ (edeme) specific mixedemului
întâlnit în hipotiroidism
venectaziile se întâlnesc la marii consumatori de alcool
transpirații excesive însoțesc episoadele hipoglicemice
tegumentele deshidratate ⇒ comă diabetică prin hiperglicemie (prin pierdere de apă și
electroliți)
13
bolnavul poate avea mirosuri specifice:
în diabet miroase a cetonă
în coma hepatică are un foetor hepatic
în coma uremică are un miros de urină
Examen neurologic redoarea cefei este una dintre semnele meningiale constatate la flexia pasivă a capului,
pune în evidență prezența unei hemoragii cerebrale sau a meningitei
hemiplegia este lezarea la nivelul emisferei cerebrale opuse zonei hipotone
suferința trunchiului cerebral se exteriorizează prin apariția respirațiilor periodice sau
disritmice
respirația de tip Kussmaul este caracterizată prin hiperpnee cu timp egali: într-un anumit
ritm
respirația de tip Biot în care grupurile de respirații egale sunt separate de apnee
Examene paraclinice hemoleucogramă
analize biochimice ale sângelui:
uree
creatinină
calciu
potasiu
glicemie
pH sanguin
examen LCR:
biochimic
biologic
antibiogramă
examen de urină: prezența de corpi cetonici, a glucozei
radiografie craniană: CT, RMN
Îngrijirea bolnavului comatos
căile aeriene:
libere pentru a permite ventilația motiv pentru care limba nu trebuie să fie
basculată posterior iar gura să poată fi deschisă
necesară eliminarea protezelor dentare
umidificarea mucoasei bucale
la nevoie aspirarea secrețiilor nazale faringiene și bronșice
intubația orotraheală sau traheostomia (la nevoie)
ochii:
protejați prin închidere iar în sacul conjunctival se instilează substanțe
dezinfectante
pielea:
curată
se evită cutele lenjeriei pentru prevenirea iscarelor
obligatorie schimbarea poziției pacientului la interval de 2 ore urmat de masare a
zonelor expuse compresiunilor
14
vezica:
golită prin sondare
intestinul golit la maxim 2-3 zile
locul de puncție venoasă atent urmărit pentru evitarea flebitelor
de asemenea asigurarea echilibrului nutrițional, caloric și electrolitic
Sincopele
= pierderea temporară a cunoștinței și imposibilitatea de a menține rectitudinea
clasificare:
1. Sincopa comună
o inițial apare:
senzația de slăbiciune
stare de greață
paloarea
hipersudorația
vedere neclară
percepția distorsionată a sunetelor
în final apare suspendarea conștienței
o survine în poziție așezat sau în ortostatism și poate fi evitată plasând
pacientul în decubit dorsal la apariția semnelor vegetative de debut
o mecanismele sincopale sunt consecința fie:
a reflexelor cardioinhibitorii
a unui dezechilibru dintre sistemul simpatic si parasimpatic
2. Sincopa la tuse
o survine la bronșiticii cronici după câteva acte de tuse
o mecanisme de declanșare:
manevra Valsalva spontană
iritație vagală prin stimularea laringelui superior
declanșarea unui reflex cardioinhibitor
3. Sincopa la deglutiție (la fel ca la sincopa la tuse)
4. Sincopa sino-carotidiană
o survine în ortostațiune doar în condițiile exercitării baroreceptorilor ce se
află în sinusul carotidian (regiunea cervicală)
o se produce în cazul rotației capului prin intermediul unei cămăși sau
cravate strânse în jurul gâtului
o poate fi responsabilă de unele morți subite
o în cele mai multe cazuri piederea de conștiență durează câteva minute
o diagnosticul este precizat prin masajul sinusului carotidian declanșând un
răspuns (o pauză cardiacă de peste 3 secunde ± scăderea tensiunii
arteriale)
5. Sincopa din hipotensiunea artostatică
o apare în cazul ridicării bruște sau a ortostațiunii prelungite
o în condiții normale, ortostațiunea determină inițial o cădere minoră a
tensiunii arteriale, urmată în scurt timp de o creștere a valorii tensionale
peste nivelul inițial
15
o scăderea cu 20-40 mmHg a tensiunii arteriale + 10-20 mmHg a tensiunii
arteriale diastolice, după 4-5 minute de ortostațiune ⇒ hipotensiunea
ortostatică
o hipotensiunea ortostatică este datorată:
bolii Shy-Drager
unei anemii
bolii Addison
unei polineuropatii (diabetice, etilice)
medicație vasodilatatoare
6. Sincopa de origine cardiacă
o este consecința:
scăderii debitului cardiac
instalării rapide a unei ischemii cerebrale
o pierderile de cunoștință survin brutal (în decubit) cât și în ortostatism în
timpul:
unei crize angioase
a unui infarct miocardic
a unui bloc atrioventricular sau de ram
o afecțiunile cardiace care generează scurte pierderi de cunoștință:
sindroamele Adams-Stokes
tahicardiile paroxistice
stenozele aortice
Pierderi scurte de conștiență de cauză metabolică
1. Hiperventilația
hiperventilația prelungită poate produce sincope prin scăderea debitelor cerebrale
datorită tendinței de depozitare a sângelui ciruculant în periferie
această sincopă este mai frecventă la femei cu vârste între 20-40 ani care au
afecțiuni:
o cardio-vasculare
o gastro-intestinale
durata pierderii de cunoștință este în jurul a 20 de secunde
2. Hipoglicemia
produce o serie de manifestări neurologice de 2 tipuri:
o de tip sincopal
o de tip comatos
manifestările care preced pierderea cunoștinței sunt datorate:
o hipersecreției de adrenalină: determină:
transpirații
oboseală
paloare
eritem facial
greață
tremurături
o disfuncțiile cerebrale cauzate de hipoglicemie
16
o manifestările cerebrale constau în:
senzație de foame
cefalee
bradipsihie
uneori convulsii
o manifestări clinice care susțin diagnosticul:
hipersudorația
reacția favorabilă la glucoză
Sindromul de neuron motor periferic
Ansamblul de simptome și semne provocate de leziunea neuronului motor
periferic pe traectul sau medular se numește sindrom de neuron motor periferic. Leziunile pot fi
situate:
la nivelul corpului celular (pericarion)
în coarnele anterioare ale măduvei
la nivelul plexurilor nervoase
la nivelul nervilor periferici
Lezarea pericarionului
1. în poliomielita anterioară acută → boală virală care atinge celulele motorii din
coarnele anterioare ale măduvei, manifestându-se clinic prin paralizii flaște a unor grupe
musculare
transmitere pe cale digetve, secundare pe cale respiratorie
formă paralitică (cea mai comună)
în cazurile severe paralizia este gravă afectând toate grupurile musculare cu
atrofie importantă
diagnosticul diferențial se face cu meningită și mielită
prevenirea se face prin vaccinare
Scleroza laterală amiotrofică
generativă
apare la vârstă adultă, până în 45 de ani
implicat și neuronul central + periferic
etiologie necunoscută
caracteristici: atrofii distale
atrofii progresive afectând treptat braț, antebraț, umăr
Paralizie spastică a membrelor inferioare cu semne extrapiramidale
în 5 luni apare paralizia flască
prognostic fatal
tratament nespecific
Lezarea rădăcinii anterioare
o formă deosebită de suferință radiculară → sindromul ”cozii de cal”
situată la nivelul L2-S5
caracterizată prin paralizie flască a membrelor inferioare
tulburări sfincteriene și genitale
cauze:
o hernii de disc
o tumori primitive și metastatice
17
Lezarea plexurilor (plexite)
se asociază cu tulburări de sensibilitate
formele clinice depind de localizare:
o lezarea plexului cervical se manifestă prin:
tulburări de mișcare
flexie
rotație
tulburări respiratorii
o lezarea plexului brahial: paralizia în teritoriul nervilor:
radiali
mediani
cubitali
Leziunile nervilor periferici
Nevritele
datoresc unor viroze, compresiuni sau traumatisme ale nervilor
Paralizia facială
ștergerea cutelor frunții
imposibilitatea închiderii complete a ochiului
deviația gurii sprea partea sănătoasă
imposibilitatea de a fluiera
etiologie: infecțioasă tumorală traumatică
cauză: afrigare (expunerea feței la frig)
tratament:
o etiologic eventual chirurgical
o vitaminoterapie din grup B și PP
o corticoterapie
o fizioterapie (masaj)
Polinevritele
clasificare:
o toxice:
alcoolice
sulfamidice
alte tipuri
o infecțioase:
difterice
tifice
gripale
tuberculoase
o metabolice:
diabetice
neoplazice
uremice
o carențiale:
prin carența de vitamina B
o alergice
18
simptome:
o semnele principale apar la membrele inferioare bilaterale simetrice
o semnele constau în tulburări de motilitate, sensibilitate iar reflexele
osteotendinoase sunt diminuate sau absente
Polinevrita alcoolică
debutează prin:
o dureri musculare
o furnicături
o amețeli
ulterior apare deficit motor sub formă de:
o pareze
o paralizii flaște
Polineuropatiile
afectări difuze și asimetrice ale nervilor periferici
Neuropatia diabetică reprezintă leziuni la nivelul tuturor nervilor cauzate de diabet
persoane cu risc de dezvoltare a acestei afecțiuni sunt cele cu un control al
glicemiei precar cu valori glicemice mari o perioadă îndelungată de timp
inițial bolnavul poate fi asimptomatic însă apar în timp:
o durerea
o amorțeala
o furnicăturile la nivelul membrelor inferioare
afectarea nervoasă are loc la nivelul tuturor sistemelor și organelor
leziunile nervoase pot fi:
o senzitive
o motorii
o vegetative
diagnosticul se bazează pe:
o simptomatologie
o examen fizic:
tensiunea arterială
frecvența cardiacă
forța musculară
reflexele și sensibilitatea la modificările de poziție
vibrații
temperatură
atingeri ușoare
tipul și suprafața distrucției nervoase se realizează cu ajutorul:
o EMG-ului (electromiografie)
o ecografia utilă în examinarea aparatului digestiv și urinar
cele mai frecvente semne și simptome:
o la nivelul membrelor superioare și în special la membrele inferioare
o amorțeală
o înțepături
o durere
19
o contracții musculare
o scăderea forței musculare
la nivelul tubului digestiv apar:
o greață
o vărsături
o balonare
o diaree
o constipație
la nivelul aparatului cardio-vascular:
o hipotensiune ortostatică
o transpirații
o amorțeală
a sistemului renal:
o probleme de micțiune
o probleme sexuale
o uscăciunea vaginului
o disfuncție erectilă
clasificarea neuropatiei diabetice:
o 1. periferică
o 2. autonomică
o 3. proximală
o 4. focală
1. Neuropatia diabetică periferică
scade sensibilitatea termică și dureroasă
apare senzație de amorțeală
sensibilitate extremă la atingeri ușoare
simptome simetrice afectează ambele membre și se agravează în cursul nopții
la nivelul zonelor cu sensibilitate scăzută pot apărea:
o leziuni ce pot trece neobservate
o se pot infecta ușor
o netratate la timp pot afecta osul ajungând la amputație
2. Neuropatia diabetică autonomică
este reprezentată prin afectarea nervilor care controlează organele interne
(aparatul digestiv, plămâni)
în mod normal când glicemia scade organsimul avertizează prin simptome:
o tremurături
o palpitații
o transpirație
la persoanele cu neuropatie autonomică aceste semnale disapar ⇒ consecințe
grave
3. Neuropatia diabetică proximală
apare la nivelul lombo-sacrat femural
debutează cu durere la nivelul coapse-șold-fese unilateral (nu este simetrică)
în stadii avansate apare slăbiciune musculară la nivelul centurii lombo-sacrate;
acești pacienți necesitând ajutor pentru a se ridica din clinostatism în ortostatism
20
4. Neuropatia diabetică focală
apare prin afectarea unui singur nerv sau unui grup de nervi
debutul este brusc
pacientul poate acuza:
o incapacitate de a focusa ochii asupra unui obiect
o diplopie
o durere retrooculară
o durere sveră într-o anumită zonă a corpului pe traectul nervului afectat
uneori pacientul poate prezenta durere retrosternală intensă putând fi confundată
cu durerea ce apare în infarctul miocardic acut
Prevenire:
controale periodice la medicul stomatolog
control glicemic adecvat
un stil de viață sănătos
renunțare la fumat
efectuarea de exerciții fizice ușoare
Tratament:
prevenirea progresiei nervoase din momentul în care a fost diagnosticată:
o anticonvulsivante
o antidepresive triciclice
medicație împotriva durerii din clasa opioidelor
tratament local al plăgilor
tratament simptomatic în funcție de localizare
Coma diabetică este o complicație de viață a diabetului, reprezentată prin:
creștere periculoasă a glicemiei (hiperglicemie)
scădere a glicemiei (hipoglicemie)
pacientul care intră în coma diabetică este in viață dar nu se poate trezi și nu răspunde la
nici un fel de stimuli exteriori
Simptome:
I. Hiperglicemie:
sete
urinare frecventă
gură uscată
grețuri, vărsături
dispnee
II. Hipoglicemie:
tremurături și nevrozitate
oboseală
transpirații
foame
21
Cauze:
1. Cetoacidoza diabetică
organismul poate răspunde prin metabolizarea grăsimilor stocate în cazul în care celulele
musculare sunt private de energie
acest proces formează acizi toxici → cetone
netratată poate duce la comă diabetică
este mai frecventă la pacienții cu diabet de tip I, dar poate afecta și pacienții cu diabet de
tip II sau diabet gestațional
2. Sindromul hiperosmotic diabetic
este în cazul în care glicemia este peste 600 mg/dl sau 33 milimoli pe litru, sângele
devenind precum un sirop
excesul de glucoză trece în urină, fenomen care declanșează procesul de filtrare care
extrage o cantitate foarte mare de apă din organism
netratat poate determina deshidratare și pierderea cunoștinței
apare mai frecvent la pacienți cu diabet de tip II
3. Hipoglicemia
poate determina pierderea cunoștinței
este mai frecventă la pacienții care își injectează prea multă insulină, efectuarea unor
exerciții fizice riguroase sau consumul unei cantități mari de alcool
rapiditatea cu care scade glicemia influențează simptomele hipoglicemiei
Factori de risc:
orice pacient cu diabet zaharat are risc pentru comă diabetică
factorii de risc variază:
cetoacidoza diabetică → pacienți cu diabet de tip I
sindromul hiperosmolar diabetic → pacienți cu diabet de tip II
Diagnostic:
diagnostic promt: echipa medicală va realiza un examen fizic complet și poate întreba
aparținătorii despre istoricul medical
medicul poate măsura:
nivelul glicemiei
nivelul cetonelor
creatinina
hematocritul
Complicații:
leziuni cerebrale permanente
uneori o comă diabetică poate fi fatalăî
Tratament:
daca nivelul glicemiei este prea mare, pacientului i se vor administra lichide intravenos
pentru a restabili apa în țesuturi; pacientul putând avea nevoie de suplimente de potasiu,
sodiu sau cloruri
când lichidele au fost înlocuite, insulina cu acțiune rapidă poate fi folosită pentru a ajuta
țesuturile să utilizeze glucoza din sânge
daca nivelul glicemiei este prea mic, pacientului i se administrează un hormon
(glucagon), injecția având ca scop o creștere rapidă a glicemiei
22
Prevenție:
urmarea planului de alimentație
controlul nivelului glicemiei
administrarea medicamentației conform indicațiilor
educarea aparținătorilor și a colegilor de muncă
purtarea unei plăcuțe de identificare
1
Neurologie și Psihiatrie
Dr Casoinic
Curs 1 - 25.11.2015
Neurologie = disciplina medicală ce se ocupă cu studiul bolilor Sistemului Nervos
Central cât și Periferic.
Funcțiile elementare ale Sistemului Nervos:
A. funcția senzitivă, sensibilitatea
B. funcția motorie, motilitatea
C. funcția de coordonare
A. Funcția senzitivă
Reprezintă funcția prin care Sistemul Nervos receptionează, transmite și
transformă impulsurile nervoase în senzații determinate de stimuli din mediul extern și cel intern
(funcția conștientă).
Se clasifică în:
1. funcție de senzibilitate generală (comună):
- sensibilitate dureroasă
- sensibilitate tactilă
- sensibilitate termică
2. funcție de sensibilitate specială / senzorială = organele de simț
- funcția vizuală
- funcția auditivă
- funcția olfactivă
- funcția gustativă
Tulburări de sensibilitate
Sensibilitate generală
Clasificarea sensibilităților generale
I. după sediul structurii receptoare
II. după criteriul Head:
- sensibilitate epicrtică
- sensibilitate protopatică
I. După sediul structurii receptoare:
a) sensibilitate exteroceptivă (superficială)
b) sensibilitate proprioceptică (profundă) (mușchi, oase, tendoane, articulații)
c) sensibilitate interoceptivă (visceroceptivă) (organe interne - viscere)
1. Sensibilitatea exteroceptivă include:
- sensibilitate dureroasă
- sensibilitate termică (rece / cald) termoalgezică
- sensibilitate tactilă
2. Sensibilitatea proprioceptivă:
- sensibilitate mioartrokinetică sensibilitate mușchi + articulații
- sensibilitate barestezică sensibilitate stimul → presiune
- sensibilitate vibratorie stimul este vibrația
3. Sensibilitatea interoceptivă:
- sensibilitate dureroasă
2
II. Criteriul lui Head
1. sensibilitate epicrtică
2. sensibilitate protopatică
Din punct de vedere fiziologic, sensibilitatea grosolană nu permite diferențierea de finețe
a stimulului.
Din punct de vedere cu rol de alarmă, de alterare a organsimului și se dezvoltă reacții de
apărare.
Din punct de vedere anatomic folosește căile anatomice ale Sistemului Extralemniscal.
1. Sensibilitate epicritică - tipul de sensibilitate care include fiziologic este de
finețe nuanțată care oferă posibilitatea diferențierii, deosebirii stimulilor.
Din punct de vedere biologic este o modalitate cu rol de cunoaștere, de informare asupra
modificărilor mediului extern astfel încât să poată elabora și ajusta reacții motorii intensionale.
Clasificările sistemului lemniscal
Din sensibilitate protopatică:
- sensibilitate dureroasă
- sensibilitate termică
Din sensibilitate epicrtică:
- 1. sensibilitate tactilă cu următoarele componente:
» tactilă elementară
» tactilă discriminatorie (atingere simultană ⇒ 2 senzații diferite)
- 2. sensibilitate mioartrokinetică permite înregistrarea poziției corpului + a direcției de
mișcare a diferitelo segmente ale sale.
- 3. sensibilitatea barestezică:
- corpusculi Golgi
- corpusculi Ruffini
- 4. sensibilitatea vibratorie - activată de vibrații
Suportul structural al sensibilității (model comun) Sensibilitatea este posibilă datorită unor structuri anatomice, fiind alcătuită din 3 nivele:
1. Nivel de recepție
2. Nivel de transmitere / conducere
3. Nivel de percepție (impulsul se transformă în senzație)
Sensibilitatea protopatică, nivel de recepție este în cazul sensibilității dureroase,
terminațiile nervoase libere, sensibilitatea termică având structurile Ruffini și Krause.
Nivelul de conducere → sistemul extralemniscal alcătuit din mai mulți neuroni senzitivi:
Neuronul 1: Protoneuronul senzitiv → ganglionul spinal anexat nervilor rahidieni.
Neuronul 2: Deutoneuronul senzitiv → trunchiul cerebral, nucleul senzitiv al
nervilor trigemen.
Cordonul posterior al măduvei spinării își trimite prelungirile axonice în cordoanele
laterale a măduvei spinării care au un traect ascendent ce formează fasciculul spino-talamic.
→ prelungirile axonice au traect ascendent
→ fascicul trigeminal
Neuronul 3: elaborarea senzației de durere cald și rece cu Neuronul 2.
3
Sensibilitatea epicritică
Nivel de recepție → receptori diverși (organe corpusculare - piele, mucoase,
mușchi, tendoane)
Nivel de transmisie
Neuronul 1: Protoneuronul - ganglionul spinal → pleacă axoni (fibre nervoase groase)
care ajung în cordonul posterior al măduvei spinării și au un traiect ascendent spre bulb →
fasciculul Goll și Burdach.
Neuronul 2 - se găsește în nucleul lui Goll și Burdach unde se găsesc prelungirile axonice
ale Neuronului 1 și în nucleul senzitiv al trigemenului.
Neuronul 3 - se află în Talamus iar nivelul de percepție este în scoarța cerebrală unde
impulsurile sunt transormate în senzații.
Noțiuni de semiologie neurologică
Simptome - tulburări obiective de sensibilitate ce se obțin prin anamneză
Semne - tulburări obiective care se obțin prin examinare obiectivă
Simptome:
1. Durerea = senzație de disconfort, trăiri afective determinate de multiple
stimulări nocieptive
2. Paresteziile
1. Durerea:
- durere spontană
- durere neurologică
- durere non - neurologică
- durere psihologică
- durere intricată (amestecată)
Durerea neurologică apare printr-un mecansim ce implică un deficit de inhibiție la un
regim de stimulare normală.
Tipuri:
- nevralgia
- durere din bont
- durere din membrul fantomă
- durere radicală coordonală posterioară
- durere talamică
- cauzalgia
Nevralgia - manifestarea dureroasă cu caracter parestezic (ceva ce apare brusc) resimțită
în teritoriul de distribuție a unui protoneuron senzitiv.
Durerea din bont → se datorează neuronului de amputație (proliferă amarhică a fibrelor
nervoase).
Durerea din membrul fantomă este un deficit de integrare a stimulilor la nivelul scoarței
cerebrale.
Cauzalgia este resimțită de pacient ca și arsură, însoțită de o componentă afectivă
deosebit de neplăcută (vasodilatație excesivă produsă de mici traumatisme).
Durerea radiculo - coordonală posterioară se manifestă prin episoade dureroase cu
caracter tremurant, curentări.
4
Durerea talamică:
- leziune în talamus, este afectată sinapsa senzitivă
- localizată imprecis - tulburare afectivă emoțională neplăcută
Durerea non - neurologică:
- surplus de stimulare nocioceptivă
- Sistem Nervos fiziologic
- exemple: durerea musculară, durerea articulară, durerea osoasă, durerea
vasculară, durerea viscerală
Durerea psihologică
- mecanismul este unul psihic făcând existente alterări de structură
Durerea intricată
- apare în sindroame cefal-algice (cefalee)
Tipuri de cefalee
1. vasculară de tip migrenă
- vasodilatație ciclică a arterelor extra și intra craniene
- apare la persoane cu o anumită stare psihică
- localizarea pe ½ de corp
- oscilează cu fenomene vegetative: vărsături, greață, fotofobie
2. contractura musculară a cefaleei
3. cefalee combinată (punctele 1+2)
4. cefalee prin reacție vaso-motorie nazală
5. cefalee din stările hipocondrice și iluzionale
6. cefalee vasculară neciclică ⇒ dilatația vaselor neparoxistică la nivelul arterelor
craniene (stări fibrile), ingestie de medicamente (vaso-dilatatoare → nitrați, nitroglicerină,
intoxicație cu monoxid de carbon, hipertensiune arterială).
7. cefalee prin tracțiune → procese patologice intracraniene ce schimbă poziția
vaselor (tumori cerebrale, abcese, hematoame)
8. cefalee de scurgere → după puncția rahidiană (modificarea presiunii lichidului
cefalorahidian)
9. cefalee prin inflamație la nivelul craniului:
- (inflamație aseptică ⇒ hemoragie cerebrală)
- (inflamație septică ⇒ meningită, artrite)
10. cefalee prin afectare oculară, nazală, sinuzală, dentară, auriculară
11. cefalee prin nevrite și nevropatii ale nervilor intracranieni
12. cefalee prin nevralgii de nervi cranieni
Paresteziile
- sensibilități generale nedureroase: furnicături, amorțeli, senzații de rece
- suferință iritativă a sistemului de informare proprioceptivă dependent de
sistemul lemniscal
- în boli ale Sistemului Nervos Periferic
- cenestopatii (senzații subiective de sensibilitate generală fără substrat organic,
apar în teritoriu somatic sau visceral → apar la persoane nevrotice).
1
Anestezie și ginecologie
Curs 1 - 12.10.2015
Dna. Fițiu
Recapitulare:
hipoxemie duce la hipercomie (= creșterea concentrației de CO2 sau creșterea
conținutului de globule roșii din sânge)
hipoxemia = scăderea concentrației de oxigen din țesuturi
hipoxia = scăderea concentrației de oxigen din sânge
asepsie = fără microbi
metode de asepsie: sterilizare și dezinfecție
sterilizarea: la pupinel, autoclav (cu aburi), chimică sau cu formol (la
institutul inimii)
antisepsie = împotriva microbilor
antiseptice (= efect bacteriostatic și bactericid împotriva bacteriilor)
prin spălare și dezinfecție ajungem la limita dintre fiziologic și patologic
asistenta medicală în terapie intensivă:
verifică funcțiile vitale ale pacientului
efectuează mobilizarea pasivă a pacientului:
se începe cu mobilizarea capului și a gâtului (flexie, extensie, rotație)
se continuă cu membrele superioare și membrele inferioare (de la
articulația pumnului, cotului în sus), efectuată prin tehnica de masaj de jos
în sus + exerciții de respirație
aducerea în poziție semi=șezândă și șezândă în pat cu sprijin
ridicarea în picioare (ortostatism) a pacientului
apoi efectuarea primilor pași
mobilizarea activă: pacientul se mișcă cu ajutor, apoi singur
supraveghează intrările și ieșirile lichidiene (pierderi) (se notează diureza, sputa,
transpirația)
administrare intravenoasă duce la reacție anafilactică:
1. se oprește manopera
2. se administrează hemisuccinat (administrare lentă) și
oxigenoterapie
3. se pune pacientul în poziție șezândă
4. se anunță medicul
orice calmant deprimă cadrii respiratorii
la antibiotice se face testarea (procedeul):
1. 1 gram se diluează în 10 ml de ser apoi 1 gram din această
compoziție se diluează cu 10 ml ser iar apoi 1 gram din ultima
compoziție se diluează cu 10 ml ser
2. apoi injecție intradermică (apare o papulă)
3. se supraveghează pacientul timp de 5 minute
2
Principalele complicații anestezice intraoperatorii
1. Reacția anafilactică și șocul anafilactic
Tablou clinic:
vasodilatație
hipotensiune
tahicardie
bronhoconstricție (”se umflă gâtul”, aerul nu poate intra în plămâni)
manifestări cutanate (roșeață, edeme)
PIAFEN administrat intravenos:
diluat (să nu ardem vena) în caz contrar se ajunge la embolie venoasă
se administrează lent
ALGOCALMIN 2 grame se diluează în 10 ml de ser
1 gram antibiotic se diluează cu 20 ml de ser
Tratament:
administrare de oxigen
intubație
ventilație mecanică
abord venos (montarea unui cateter central sau periferic)
administrarea de lichide intravenos
bronhodilatatoare
cortizon (HHC și metilprednison)
administrarea de adrenalină (0,1 - 1 ml intravenos sau sub cutanat)
monitorizarea funcțiilor vitale (și diureza)
Complicații:
escare
infecții urinare
infecții pulmonare
tromboze
2. Hipoxia prelungită determină leziuni cerebrale ireversibile
Cauze:
depresie respiratorie determinată de agenții anestezici
bronhospasmul și laringospasmul
obstrucția căilor aeriene (corpi stăini, sânge, aspirarea de lichide prin regurgitare)
exemplu de aspirare de lichide prin regurgitare: bronhopneumonia de respirație
poziția trendelenburg pe masa de operație
intubația dificilă de conectare accidentală de la aparatul de ventilație + detubarea
accidentală
Rolul asistentei medicale:
monitorizarea pacientului
alterarea rapidă și luarea de măsuri primare de urgență
3
3. Hipotensiunea arterială, hipertensiunea arterială și aritmiile
A. Hipotensiunea arterială
Cauze:
determinată de administrarea de substanțe anestezice care majoritatea au efect
vasodilatator și deprimant miocardic
Tratament:
se administrează lichide și casoconstrictoare (EFEDRINĂ)
B. Hipertensiunea arterială
Cauze:
se produce mai rar
apare mai ales la pacienții hipertensivi
apare la aplicarea unor stimuli anestezici sau chirurgicali în condiții de anestezie
insuficientă
Tratament:
aprofundarea anesteziei (de somn și de durere)
administrarea de hipotensoare (medicamente care scad tensiunea) la nevoie
C. Aritmiile
Cauze:
apar la aplicarea unor stimuli anestezici (ex.: intubare) sau chirurgical (ex.: explorarea
cavității abdominale)
apar când anestezia nu este suficient de profundă
la pacienți cu afecțiuni cardiace
Rolul asistentei medicale:
monitorizarea pacientului
alertă medicul anestezist și chirurgul
4. Hipertermia malignă
o complicație rară transmisă genetic
este determinată în general de gazele anestezice
Tablou clinic:
la 20 de minute după începerea anesteziei sau la 24 de ore după
tahicardie
hipotensiune arterială
acidoză metabolică
creșterea temperaturii cu 1,2ºC la 5 minute (până la 40ºC)
Tratament:
oprirea imediată a agenților de anestezie (gazele de anestezie)
administrarea de lichide
măsurarea de temperatură
administrare de DANTROLEN (medicament de elecție)
4
5. Hipotermie
Cauze:
administrare de lichide intravenos reci sau neîncălzite
reducerea metabolismului pacientului
ventilația cu aer rece
temperatura în sala de operație scăzută
cavități anatomice deschise în scop chirurgical și lavajul lor cu lichide reci
Măsuri de profilaxie:
administrarea de lichide la temperatura corpului
folosirea saltelelor cu aer cald
evitarea temperaturii scăzute din sălile de operație
hipotermia produsă va fi corectată gradat
pentru frison administrare de 2 tablete Algocalmin sau 1 fiolă Algocalmin
6. Coagularea intravasculară diseminată (CID)
complicație extrem de gravă și constă în formarea de microtrompi multipli urmată de
consumul factorilor de coagulare:
F1. Fibrinogenul
F2. Protrombina
F3. Tromboplastina tisulară
F4. Calciul
F5. Factorul Leiden sau proaccelerina
F6. Accelerina
F7. Proconvertina
F8. Globulina antihemofilică
F9. Factorul Christmas
F10. Factorul Stuart Power
F11. Factorul Fletcher sau prekalikreina
F12. Factorul Hageman
F13. Factorul stabilizator al fibrinei și proteinei C
Factorii favorizanți sunt:
politraumatismele
traumatismele craniene
transfuziile sanguine
șocul
embolia pulmonară
Tablou clinic:
tromboze în diferite teritorii
hemoragii difuze în diverse proporții
Tratament:
administrare de plasmă (culoare gălbuie) proaspătă congelată
administrare de masă trombocitară și sânge integral dacă este nevoie
5
Rolul asistentei medicale:
monitorizează funcțiile vitale
monitorizarea pierderilo sanguine (comprese și aspirat)
administrare de sânge și lichide intravenos
efectuarea testelor de coagulare și monitorizarea răspunsului la heparină
susținerea psihologică a pacientului dacă este conștient
7. Leziunile de decubit și poziționare pe masa de operație
pot determina disabilități permanente (pareze de nervi sau cecitate (orbire))
sunt expuse lzeiunilor tegumentare, zonele de presiune, globii oculari și arterele
8. Grețurile și vărsăturile
Cauze:
înaintea inducției ca urmare a afecțiunii de fond (peritonita, ocluzia intestinală)
ca urmare a administrării de opioide (morfină, mialgin) în scop analgezic (împotriva
durerii)
în cursul intervenției chirurgicale
în cazul în care scade tensiunea arterială pacientul varsă
Rolul asistentei medicale:
dacă pacientul este conștient se întoarce capul într-o parte
monitorizarea pacientului
pregătește aspiratorul electric și sonda de aspirație
1
Anestezie și Ginecologie
Curs 2 - 23.11.2015
Dna. Prof. Fițiu
Nursingul respirator în terapia intensivă
Principalele măsuri terapeutice de nursing respirator:
terapia respiratorie cu aerosol (nebulizarea)
tapotajul și drenajul postural
aspirarea secrețiilor din căile respiratorii
îngrijirea pacienților ventilat mecanic
exerciții de respirație profund și utilizarea dispozitivelor specifice (spirometria)
pansamental
1. Administrarea terapiei inhalatorie cu aerosol
Avantaje:
administrare de medicamente bronhodilatatoare și mucolitice și facilitarea
mobilității secrețiilor
se face cu ajutorul unui nebulizator atașat la masca facială la circuitul
ventilatorului sau poate fi ținut în mână de pacient
pacientul trebuie să execute inspirații profunde urmate de expirații lente pe gură
pacientul trebuie să fie încurajat, să expectoreze periodic pe durata terapiei pentru
a preveni un bronhospasm datorită acumulării de secreții
asistenta medicală își cere un ajutor
monitorizează pacientul: frecvența cardiacă
dacă pacientul dezvoltă weesing trebuie aspirat sau poziționat în drenaj postural
2. Drenaj postural și tapotaj previn acumularea de secreții și facilitează îndepărtarea lor
se utilizează poziții specifice prin care cu ajutorul forței gravitaționale se
îndepărtează secrețiile bronșice
cele mai utilizate poziții sunt:
o decubit lateral stâng
o decubit lateral drept
o decubit ventral
asistenta medicală:
o explică pacientului procedura
o asigură confortul
o pacientul trebuie să respecte cel puțin o oră de post alimentar înainte și
după manoperă
o asigură o perioadă de odihnă dacă pacientul prezintă disconfort sau
dispnee
o încurajează tusea și exercițiile respiratorii
o aspiră pacientul dacă acesta nu expectorează eficient
o monitorizează funcțiile vitale pe parcursul procedurii
o la nevoie se administrează oxigen
o drenajul postural se realizează de 2-4 ori pe zi în ședință de 10-15 minute
2
Tapotaj:
împreună cu drenajul postural asigură o igienă pulmonară eficientă
se execută în cazul existentei secreții vâscoase care nu se elimină prin tuse
se execută prin plasarea mâinilor în formă de cupă și lovirea ușoară, ritmică a
peretelui toracic
în timpul manoperei pacientul este încurajat să execute respirații diafragmatice, să
tușească și să expectoreze secrețiile
nu se execută la nivelul coloanei vertebrale, ficat, splină, rinichi, abdomen, sâni,
stern, drenuri toracice
precauții speciale la persoane vârstnice
Contraindicații pentru tapotaj și drenaj:
embolie pulmonară
fracturi costale
tulburări de coagulare
hemoptizie
3. Aspirarea secrețiilor din căile respiratorii
se impune când mecanismul de tuse și expectorație a pacientului este insuficient
pentru eliminarea secrețiilor din căile respiratorii
Aspirația nejustificată
declanșează bronhospasmul
produce leziuni ale mucoasei traheale
poartă de intrare pentru infecțiile respiratorii joase
Materiale necesare:
sondă de aspirație sterilă de diverse dimensiuni
mănuși sterile
ser fiziologic steril
balon Ruben atașat la o sursă de oxigen
sursă de aspirație
se respectă măsurile de asepsie
se introduce sonda de aspirație pe sonda IOT (intubație orotraheală) până la
capătul sondei (IOT) fără să se aspire pentru a nu stimula reflexul de tuse
se retrage sonda de aspirație ușor cu mișcări de rotație, procedura nu va dura mai
mult de 10-15 secunde pentru a evita hipoxia consecutivă și eventualele aritmii
se reoxigenează pacientul pentru câteva cicluri respiratorii
manopera se execută până când aspectul secrețiilor devine clar
la sfârșitul manoperei se curăță și secrețiile orofaringiene
se notează cantitatea, culoarea și consistența
sonda de aspirație se curăță cu ajutorul serului fiziologic
Complicații:
hipoxia
aritmiile cardiace
traumatizarea mucoasei traheobronșice
infecții
3
Introducerea pipei Guedel
este o pipă ce are interior gol
asistenta medicală poate să execute tehnica de introducere a pipei Guedel
aceasta se introduce în cavitatea bucală cu partea concavă spre limbă și se rotește
180 grade fixând limba cu ea
Indicații:
la bolnavii conștienți și semiconștienți
criză epileptică
stări comatoase
resuscitare cardiorespiratorie
preoperator, intraoperator și postoperator
pipa Guedel permite menținerea liberă a căilor aeriene superioare
împiedică mușcarea sondei de intubație sau a sondei gastrice
permite aspirarea secrețiilor traheobronșice
4. Îngrijirea pacientului ventilat mecanic
Interesează:
menținerea căilor aeriene
asigurarea medicației și nutriției
mobilizarea frecventă a pacientului
comunicarea și igienă orală
securizarea sondei IOT (se face cu boneta adezivă schimbată periodic, cu ajutorul
pipei Guedel, cu fixator de sondă, această securizare se face pentru a împiedica
mușcarea și obstrucția sondei)
detubarea accidentală este prevenită prin:
o sedarea pacientului
o verificarea periodică la 8-12 ore a presiunii din balonaș cu un manometru
o această presiune nu trebuie să depășească 20-25 mmHg pentru a evita
apariția de leziuni la nivel traheal (iritații, sângerare, ischemie, necroză)
IOT nu trebuie menținut mai mult de 2-3 săptămâni după care se impune
efectuarea traheostomiei
Îngrijirea traheostomiei:
prevenirea infecției
lezarea tegumentelor
igiena zilnică a canulei
aspirarea secrețiilor
atenție la alimentația pacientului
se verifică presiunea din balonașul cu manometru
se dezumflă periodic balonașul
se verifică balonașul
dacă secrețiile sunt vâscoase, dense, tusea este ineficientă se fac instilații cu
soluție salină sau ser fiziologic 1 ml / instilație
Complicații (IOT și traheostomie)
decanularea accidentală
obstrucția canulei
infecții locale și respiratorii
fistule arteriotraheale sau traheoesofagiene
4
monitorizează pacientul în cursul sevrajului de la ventilația mecanică la respirația
spontană:
o observarea nivelului de conștiență
o monitorizarea funcțiilor vitale
o aspirarea secrețiilor
o oxigenoterapie
o poziția patului ridicată la 45ºC
o sesizarea promptă a:
dispariției dispneei
respirație anormală
tahicardiei
aritmiilor
a palorii cianozei, confuziei și agitației
la nevoie se solicită medicul
Rolul asistentului medical
prevenirea infecțiilor respiratorii și a pneumoniei de ventilator
incidența complicațiilor ventilației mecanice
are rol important în durata desprinderii de ventilator în monitorizarea evoluției
pacientului
solicită medicul la nevoie
trebuie să cunoască noțiunile legate de sedarea pacientului
5. Exerciții de respirație profundă
asigură împreună cu celelalte metode de fizioterapie o recuperare rapidă a
pacientului prin prevenirea atelectaziei pulmonare (lipire) mai ales a pacientului
din postoperator
dispozitivul utilizat este spirometrul
Rolul asistentului medical în efectuarea spirometriei:
asigurarea confortului pacientului prin administrare de analgezice și poziției
pacientului cu toracele ridicat
se explică scopul exercițiilor de respirație profundă și utilizarea spirometrului
pacientul fixează strâns piesa bucală a spirometrului, inspiră profund menținând
inspirul cel puțin 3 secunde pentru a destinde alveolele colabate, urmat de un
expir lent
exercițiile se execută de aproximativ 10 ori pe oră în timpul zilei
Transfuzia de sânge
Accidente:
incompatibilitate de grup în sistemul OAB, manifestată sub forma șocului
hemolitic
se întrerupe transfuzia la apariția semnelor precoce (frison, tahicardie, dispnee,
cianoză, stare generală alterată)
transfuzarea unui sânge alterat
prezența substanțelor piretogene care provoacă frison, cefalee, febră
transfuzia sângelui neîncălzit poate provoca hemoliză intravasculară cu blocaj
renal
5
Incidente:
înfundarea aparatului cu cheag
sângele poate conține cheaguri sau pelicule de fibrină ce se depun pe filtru
ieșirea acului din venă
perforarea venei
coagularea sângelui venos refulat în ac
Pregătirea preoperatorie:
constă în:
o pregătirea fizică și psihică a pacientului
o pregătirea generală
o pregătirea pentru operație
are ca scop pregătirea pacientului înaintea intervenției chirurgicale
este un element major de prevenire a infecțiilor postoperatorii
reducerea posibilităților de contaminare ale pielii prin utilizare de antiseptice
depistarea sau semnalarea unor leziuni cutanate, infecții ORL sau posibilități de
alergie
Supravegherea postoperatorie:
a pacientului începe din momentul terminării intervenției chirurgicale, deci înainte
ca el să fie transportat în cameră
îngrijirile acordate pacienților operați sunt:
o reîntoarcerea în cameră
o supravegherea operatului pentru a preveni complicațiile / incidentele
o îngrijirea acordată în primele zile post-operatorii:
durerea
insomnie
anxietate
complicații pulmonare
lupta împotriva stazei venoase
rehidratare
alimentație și realimentație
Monitorizarea funcțiilor vitale
acestea sunt:
o respirația:
are ca scop evaluarea funcțiilor respiratorii a pacientului fiind un
indiciu al evoluției bolii
elemente de apreciat: tipul respirației, amplitudine, ritm și
frecvență
o pulsul:
are ca scop evaluarea funcției cardio-vasculare
elemente de apreciat: ritmicitate, frecvență, celeritatea și
amplitudinea
o tensiunea arterială:
are ca scop evaluarea funcției cardiovasculare
elemente de apreciat: tensiune arterială sistolică și diastolică
aceste funcții se măsoară când intervine o schimbare în starea de sănătate a unei
persoane.
1
Anestezie
Curs 1 - 13.10.2015
Dr. Deac
anestezia este o metodă prin care încercăm să suprimăm durerea
anestezia are 2 componente și anume: reală și activă
Tipuri de administrare:
I. Anestezia locală
la locul faptei (în ambulator)
poate fi:
prin badijonare:
folosit la: anestezia mucoaselor, ORL, oftalmologie
sunt substanțe pe bază de xilină, cocaină (reacții mai rare, durează
până la 60 de minute)
30 secunde - 1 minut până se instalează efectul, doar dacă nu are
reacție alergică, atunci timpul crește
trec în circulație și se elimină din organism
anestezie cu keren (toxică, inflamatoare) - nu se mai utilizează
anestezia se face la suprafață
infiltrație:
se introduce anestezicul strat cu strat (al pielii)
confort slab al pacientului și al chirurgului
se face o pregătire preanestezică (cu diazepam, mialgin) pentru a-i
scădea senzația de frică
incidente și accidente:
reacții alergice
se poate rupe acul
să lezăm elementele vasculo-nervoase
să imprimi infecția din tegumentul afectat în tegumente
sănătoase
să nu se instaleze anestezia (cauze):
o substanța să fie expirată
o organismul este rezistent la substanța folosită
(întâlnit la alcoolici cronici):
xilina prin metabolizare devine ALCOOL
mărim doza sau schimbăm anestezicul
anestezie intra-osoasă:
durează mai mult
este complicată, este utilizat un ac special să treacă prin os (se
începe de la os spongios)
utilizat în chirurgia mâinii
2
II. Anestezii regionale (pentru intervenții mai mari)
tehnici:
1. Anestezia plexală
se face la nivelul unui plex nervos (în axilă)
durează mai mult până se instalează (20-30 de minute)
2. Anestezia tronculară
se face pe un trunchi nervos
pentru nervul medial (antebraț)
3. Anestezia rahidiană
injectarea unei cantități de anestezic în LCR (lichidul
cefalorahidian) plasând acul dincolo de dura mater
este un ac special, are bizoul retezat, acul are formă de pipă, acul
este bont
se introduce treptat ocupând rezistență fizică
se face la nivelul L1
LCR are temperatura corpului uman
se introduce 0,5 - 1 ml de anestezic (concentrat)
anestezia se instalează instantaneu odată ajunsă în LCR
durează 6 ore
produce o relaxare musculară
suprimă senzația de căldură, rece, etc.
dezavantaje:
1. furtună rahianestezică
o scade presiunea arterială (sau se prăbușește)
o presiunea arteriala = 0 ⇒ stop cardio-respirator
o înainte de rahianestezie se prinde o linie venoasă și
se introduce ser fiziologic
2. leziuni nervoase
o riști să înțepi măduva spinării
o 1 ml în măduva spinării ⇒ paralizie
o produce cefalee postanestezică (pacientul trebuie să
înghită cât mai multe lichide)
o dureri la locul injectării (mai ales la pacienți cu
dureri la coloana vertebrală)
III. Anestezia peridurală
de conducere
anestezicul se introduce în afara durei mater
cantitatea de anestezic este mai mare (de obicei se folosește xilină)
durată mai scurtă (1-2 ore)
peridurală continuă folosită pentru prelungirea anesteziei:
se introduce un cateter de plastic
cauză: vasodilatație periferică
3
IV. Anestezia generală
intoxicație dozată, reglată
o anumită durată, temporară
reversibilă
obținem:
suprimarea senzației de durere
somn anestezic (amnezie)
o relaxare musculară
o stabilitate neuro-endocrină
poate fi fără sau cu intubație orotraheală (trebuie să știm starea cordului
pacientului)
substanțe pe cale intravenoasă (15-20 de minute):
fenobarbital
somnifer
chetamine: chetorol:
se pot administra doze foarte mari
durează 15-20 de minute
se poate repeta
situații: anestezie mai profundă
Anestezie generală cu intubație orotraheală
se introduce pe trahee un tub, sondă la capăt cu un balonaș
aparatul se numește laringoscop
se cuplează la un aparat de gaze (de anestezie); 4 feluri de apart de gaze:
1. Aparat deschis:
se aplică pe fața pacientului o mască din sârmă pe care este aplicat
un tifon
se picură substanțele folosite (ex.: eterul); eterul:
toxicitate mare
efectul este aproape de doza letală
anestezic volatil
nu se mai utilizează
2. Aparat semi-deschis:
pacientul inspiră în aparat și expiră în atmosferă (afară)
3. Aparat semi-închis:
pacientul inspiră în aparat și expriă printr-un tub, care evacuează
aerul undeva în atmosferă
4. Aparat închis:
pacientul inspiră în aparat și expiră tot în aparat
aparatele sunt automate
se produce relaxare musculară (pe intervenții pe tub digestiv)
la inducție pacientul face stop cardiac
accidente:
să nu se mai trezească pacientul
riscuri operatorii
riscuri anestezice
pentru cazuri cronice pacientul semnează dacă dorește să i se facă
intervenția chirurgicală
4
dezavantaje:
defectarea aparatului de anestezie prin:
se blochează valvele
se presează tuburile
Alte anestezii:
acupunctura
auriculopunctura
incantații, fumigații (șamani)
psihoterapie
1
Anestezie Curs 2
20.10.2015
Dn. dr. Deac
ȘOCUL
este o reacție a întregului organism apărută odată cu agresiunea
are o evoluție:
acută
fazică
reacția variază în funcție de intensitatea agresiunii
totalitatea acestor modificări nespecifice funcționale și biochimice prin care
organismul limitează sau combate efectele sistemice ale agresiunii se numește:
reacție sistemică postagresivă (RSPA), reprezentată de:
reacții neurovegetative (ripostă simpaticoadrenerigcă)
reacții endocrine care evoluează fazic
aceste reacții produc modificări:
I. Modificări hemodinamice
cu rol de a echilibra dimensiunile patului vascular și a conținutului său prin:
diminuarea dimensiunilor patului vascular vasoconstricție selectivă
asigurându-se astfel o irigație preferențială a organelor vitale:
o miocard
o Sistemul Nervos Central
o hipofiză
o tiroidă
o corticosuprarenală
o musculatură respiratorie
deschiderea șunturilor vasculare (mici vase de sânge care fac legătura între
arteriole și valve) (desen)
tegumente
Factor de
coagulare hematii
hematii
șunturi care se deschid
A
arteriole
V valve
șunturi care
se deschid
2
creșterea volumului sanguin:
o mobilizarea sângelui în depozite
o intravazarea lichidelor interstițiale
II. Modificări adaptative ale activității cardiace
creșterea forței de contracție a miocardului
creșterea frecvenței cardiace
III. Răspunsul endocrin postagresiv
mobilizat concomitent cu cel simpaticoadrenergic
are un drenaj lent, dar o durată de acțiune mult mai prelungită
acest răspuns se caracterizează prin stimularea unor linii hormonale, eliberând
hormoni:
hipofizocoticosuprarenali (pivotul principal)
hormoni tiroidieni și pancreatici
Toate fenomenele descrise mai sus reprezintă faza compensată a șocului sau faza de șoc
compensat.
apare paloarea și tegumentele reci
scade tensiunea arterială
crește pulsul și presiunea sistolică
crește frecvența cardiacă
cianoza extremităților
apar transpirații reci
apar modificări endocrine
Clasificarea tipurilor de șoc
șoc cu insuficiență circulatorie:
periferică
centrală (cardiogenă)
la șocul cu insuficiență circulatorie perifericăexistă două grupe:
A.
1. Șocul hipovolemic
unde se pierde ceva
avem:
șoc hemoragic unde se pierde sânge
exogene:
o traumatisme accidentale
o operatorii
endogene
o hemoragii digestive
o metroragii
șoc din arsuri
2. Șocul normovolemic
unde nu se pierde nimic
avem:
șoc toxicoseptic
șoc neurogen
șoc anafilactic
șocul endocrin
3
B.
infarct miocardic
embolie
chirurgie cardiacă
Principii terapeutice
hemostază
transfuzie de sânge
Șocul traumatic
există o pierdere de sânge
există și alte pierderi:
șocul de strivire
șocul prin suflu
șocul prin anestezie și chirurgie (în timpul operației)
șocul de garou dacă este ținut prea mult poate produce necroză
Șocul toxicoseptic
este o afecțiune medicală severă cauzată de reducerea perfuziei tisulare și
reducerea aportului de oxigen ca rezultat al unei infecții
poate fi cauzat de orice tip de bacterii
mai frecvent la copii, vârstnici și persoane cu imunodeficiență
cauzează o scădere bruscă și rapidă a presiunii sanguine, care afectează aportul de
oxigen la organele cheie:
creier
inimă
ficat
rinichi
semne șocului septic:
puls rapid și filiform
extremități reci și palide
temperatura corpului scăzută, frisoane
presiunea arterială scăzută, accentuată în ortostatism
oligurie
palpitații
crește frecvența cardiacă
Șocul de arsură
se pierde sânge și plasmă
Șocul anafilactic
anafilaxia este reacția organismului la o substanță străină
anafilaxia este de două feluri:
imediată
tardivă (celulară)
este singurul șoc normovolemic cu colaps
tratamentul de urgență în cazul șocului anafilactic se administrează:
hemisuccinat de hidrocortizon (HHC)
adrenalină 0,1%
ogigeno terapie cu intubație orotraheală
4
Șocul cardiogen
se produce leziune cardiacă
tratamentul este cel specific infarctului miocardic
COMELE
sunt o stare patologică a organismului prin pierderea cunoștinței
Clasificare
A. După etiologie
1. Come prin leziuni primitive ale creierului:
accident vascular cerebral
traumatisme
tumori
abcese
meningoencefalite
2. Come prin perturbări metabolice:
coma hipoglicemică se manifestă cu:
transpirații intense
paloare
coma hiperglicemică (diabetică sau acidozică) tegumente cianotice și uscate
Tratament
coma hipoglicemică perfuzie cu glucoză 5% sau 10%
coma hiperglicemică insulină
Coma hepatică
se caracterizează prin halenă cu miros de ficat crud putrezit
Coma uretică
urina are miros de amoniac
B. După gradul de profunzime
Coma de gradul I (coma vigilă)
stările sunt prezente în afară de cea de conștiență
reacționează la stimuli
bolnavul își paote reveni
Coma de gradul II
reacțiile de apărare se produc dar sunt inadecvate și ineficiente
reflexul labial al deglutiției este abolit
pot să apară hipertermie de origine centrală
Coma de gradul III
deglutiție abolită
nu mai are reacția de apărare
tulburări vegetative
Coma de gradul IV
pupile midriatice
nu reacționează la nimic
Terapie
menținerea funcțiilor vitale
diminuarea cauzelor
combaterea complicațiilor
1
Anestezie
Dr. Deac - 24.11.2015
Curs III
Arsurile
Arsurile termice
Arsura este o boală chirurgicală generală și locală, actual sau potențial gravă, cu
evoluție stadială bine determinată, grevată de apariția complicațiilor.
Criterii de apreciere a întinderii și profunzmii unei arsuri
Pentru a aprecia gravitatea unei arsuri, trebuie stabilite două elemente esențiale:
suprfața arsă și profunzimea.
Suprafața arsă
Se exprimă în procente din suprafața corporală totală. Pentru necesitățile practice
de urgență se folosește schema de calcul după „regula 9” a lui A.B. Wallace, în care fiecare
membru superior reprezintă 9%, fiecare membru pelvin, fața anterioară și posterioară a
trunchiului reprezintă 18%(9x2), iar perineul și organele genitale 1%.
Gradul de profunzime al arsurii
Se apreciază in funcție de cât de afectate sunt componentele structurale stucturale
ale pilelii normale (stratul germinativ bazal al epidermului; stratul dermic, deservit de plexul
capilar dermic intermediar care conține foliculii pilosebacei și conductele glandelor sudoripare;
stratul profund deservit de plexul capilar dermic profund, conține glomerulii glandelor
sudoripare)
Arsura de gradul I
Este consecința distrugerii straturilor superficiale ale epidermului și se
caracterizeză clinic prin eritem, edem, căldură locală și senzație de usturime.
Arsura de gradul al-II-lea
Sunt distruse toate straturile epidermice și, pe porțiuni variate variate ca întindere,
celule din stratul geminativ bazal, dar membrana bazală a epidermului rămâne intactă. Aceasta
conține lichid plasmatic sero-citrin și se suprainfectează (din care cauză va trebui excizată).
Tratată corect se vindecă fără sechele.
Arsura de gradul al-III-lea
Se caracterizează prin faptul că degajarea energetică distruge întreg epidermul și
ajunge în grosimea dermului, lezând direct plexul capilar dermic intermediar. Rezultă flictena de
gradul III cu conținut sangvinolent. Pericolul de infectare este foarte mare. Vindecarea se face cu
constituirea de cicatrice și apariția unei sechele locale.
2
Arsura de gradul al-IV-lea
Este distrusă toată grosimea tegumentului și apare escara de gradul IV.
Epitalizarea spontană este imposibilă, rezultă o plagă granuloasă, care necesită aport de tegument
prin grefă cutanată.
Prognosticul
Depinde de gravitatea și evoluția leziunii locale, apariția sau nu a complicațiilor și
corectitudinea tratamentului.
Evoluția
Este marcată de mai multe perioade:
A. Perioada primelor 3 zile (de șoc) – tulburări hidroelectrolitice, anemie, insuficiență
respiratorie, hepatică,renală, cardiacă
B. Perioada primelor 3 saptămâni (metaagresională-dismetabolică) – bolnavul este ieșit
din șoc, dar pot apărea complicații severe.
C. Perioada de până la 2 luni (catabolică – anabolică) – a epitelizării sau
acopeririichirurgicale
D. Etapa de șoc cronic – apare în arsurile de gravitate mare
Complicațiile
Depind de gravitatea arsurilor și pot fi generale sau locale. Complicații generale
variază în raport cu perioada evolutivă.
Tratamentul
Este general și local. Primul ajutor la locul accidentului trebuie redus la minimum.
Arsul va fi învelit într-un cearșaf curat și va fi transportat de maximă urgență la spital.
Arsurile chimice
În general, agenții chimici exercită o acțiune pur fizică de deshidratare și o acțiune fizico-
chimică, mai lentă, care alterează proteinele și procele enzimatice celulare.
Acizii determina deshidratarea brutală a țesuturilor vii cu precipitarea proteinelor și
degajarea de căldură. Ei produc pe tegument o escară de culoare galben – negru, situată pe o
zonă de edem și înconjutată de un halou congestiv.
Bazele produc deshidratarea și degradarea proteinelor și saponificarea grăsimilor.
Arsurile prin fosfor și magneziu sunt asemănătoare arsurilor termice pentru că, pe lângă
acțiunea chimică, aceste elemente degajă în contact cu țesuturile vii o mare cantitate de căldură.
Tratamentul
Este atât local cât și general. Tratamentul local cel mai eficace este irigația
precoce, abundentă și îndelungată cu apă sterilă.
Tratamentul general este asemanator cu cel al arsurilor termice.
3
Arsurile electrice
Arsurile electrice produc leziuni atât în suprafață cât și în profunzimea organismului.
țesuturile sunt distrusre prin mecanism termic.
Gravitatea leziunilor depinde de: tensiunea curentului (voltaj), intensitatea curentului
(amperaj), rezistența la punctul de contact, rezistența la punctul (la pământ), durata contactului,
traseul curentului în corp.
Clinic , distrugerea tisulară este maximă la punctele de intrare și de ieșire din organism.
În aceste regiuni apare o zonă neagră, reatractată (leziunea de gradul IV). Pot apărea și leziuni la
distanță de punctul de intrare și de ieșire din organism. Dacă sunt interesate vase importante,
apar gangrene. Pot apărea o serie de tulburări generale dominate de stopul cardio- respirator.
Evoluția escarelor este extensivă (urmate de necroze ulterioare). Infecția este constantă.
Tratamentul este general și local. Tratamentul general este asemanător tratamentului
antișoc al arsurilor termice. Tratamentul local constă în necrectomii, debridări largi, amputații.