Post on 10-Dec-2014
description
transcript
MANEVRE CLINICE – EXAMEN CLINIC
I. CAP, GÂT
1. Regiunile capului şi gâtului
1
2. Sinusuri faciale
2
a.carotidă externă
os hioid
proces mastoid m.stilohioid
m.milohioid
m.digastric (pântece anterior)
muşchii anteriori ai gâtului
m.platisma (secţionat)
glandă parotidăm.maseter
teacă carotidă
cartilaj tiroid
m.sternotiroid
mm.scalenim.trapez
m.pectoral mare
m.deltoid
m.omohioid (pântece inferior)
claviculă
m.sternocleidomastoid
lamă pretraheală a fasciei cervicale profunde (peste gl.tiroidă şi trahee)
spaţiu suprasternal
incizură jugularămanubriu sternal cap sternal
cap clavicular
cartilaj cricoid
m.omohioid (pântece superior)
glandă submandibularăansă fibroasă a tendonului intermediar al m.digastric
m.digastric (pântece posterior)
lamă acoperitoare a fasciei cervicale profunde (margine secţionată)
fascia mm.infrahioidieni (margine secţionată)
v.jugulară internăm.tirohioid
m.sternohioid
placă perpendiculară
proces alveolarspină nazală anterioară
OS PARIETAL
sutură coronarăOS FRONTAL
orificiu (incizură) supraorbitar
orificiu zigomaticofacial
proces zigomatic
glabelă
vedere anterioară craniu
orificiu mentonier
tubercul mentonier
corp mandibular
ram mandibular
protuberanţă mentonieră
MANDIBULĂ
VOMER
OS SFENOID
placă orbitarăOS ETMOID
OS TEMPORAL
aripă mare
aripă mică
suprafaţă orbitară
OS ZIGOMATICproces frontal
CORNET NAZAL MIJLOCIU
MAXILAR
proces temporal
suprafaţă orbitară
orificiu infraorbitar
proces frontal
suprafaţă orbitară
OS NAZAL
OS LACRIMAL
3
examinare sinusuri faciale (palpare)
sinus sfenoid
sinusuri etmoidale
sinusuri frontale
arcadă sprâncenoasă
sinusuri maxilare
aspect anterior
sinus maxilar
sinus sfenoidal
sinusuri etmoidale
aspect lateral
sinus frontal
vizualizare sinusuri maxilare (transiluminare)
vizualizare sinusuri froîntale (transiluminare)
3. Nevralgie nerv Arnold (N. occipital mare, ram dorsal N. spinal C2)
- de luat în considerare la diagnosticul diferenţial al sindroamelor algice cu localizare la nivelul extremităţii cefalice;
- cedează la analgezice antiinflamatorii de tipul Ketonal / Ketorol.
4
fibre proprioceptivefibre aferentefibre eferente
plexul cervical - schemă
N. occipital mare (ram dorsal C2)
N. mic occipital
N. mare auricularm. sternocleidomastoidian
N. accesor (XI)
N. hipoglos (XII)m. geniohioid
m. sternohioid
Nervi spre mm. rectus capitis anteriorşi lateral, longus capitis şi longus colli
m. sternotiroid
m. tirohioid
m. omohioid (pântece inferior)
Nn. supraclaviculari (medial, intermediar, lateral)ansa cervicală
m. trapez
comunicare spre plexul brahial
N. frenicm. omohioid
(pântece superior)
ansa cervicală – rădăcina superioară
ansa cervicală – rădăcina inferioară
N. cervical transvers
Nervi spre mm. longus capitis, longus colli şi levator scapulae
Nervi spre mm. longus capitis şi longus colli, levator scapulae şi scaleni mijlocii
m. sternocleidomastoid (secţionat)
m.oblic superior al capului
m.semispinal al capului (secţionat şi reflectat)
m.longissimus al capului
m.semispinal al gâtuluim.sternocleidomastoid
a.auriculară posterioară
aponevroza epicraniană
trigonul suboccipital
m.splenius al capului (secţionat)m.semispinal al capului (secţionat)
m.splenius al gâtului
a.vertebrală (parte atlantică)
m.rectus capitis posterior marem.rectus capitis posterior mic
m.trapez
m.occipitofrontal (pântec occipital)
arc posterior al atlasului (vertebra C1)
m.splenius al capului (secţionat şi reflectat)
m.oblic inferior al capului
a. occipitală
a. occipitală
rr.cutanate posterioare din rr. dorsale ale Nn.spinali C4,5,6
N. occipital mic (plex cervical C2,3)
N. auricular mare (plex cervical C2,3)
N.occipital mare (Arnold) (r.dorsal al N.spinal C2)
N.suboccipital (ram dorsal al N.spinal C1)
m.semispinal al capului şi m.splenius al capului în trigonul posterior al gâtului
al 3-lea N.occipital (minim) (ram dorsal al N.spinal C3)
N.occipital mare (ram dorsal al N.spinal C2)
al 3-lea N.occipital (minim) (ram dorsal al N.spinal C3)
5
porţiune bazilară
protuberanţă occipitală externă
tubercul faringealforamen magnum
linie nucală inferioarăcreastă occipitală externă
linie nucală superioară
canal hipoglos
condil occipitalcanal şi fosă condilare
OS OCCIPITAL
aspect inferior bază craniu
şanţ occipital (a.occipitală)
gaura ruptă
OS ZIGOMATIC
fosă jugularăorificiu mastoid
OS PARIETAL
sutură palatină transversală
proces zigomatic
sutură palatină medianăproces palatin
fosă incisivă
proces zigomatic
OS FRONTAL
incizură mastoidă (m. digastric)
VOMER
aripă vomer
şanţul tubei audititive
canalicul timpanicmeat auditiv extern
canalicul mastoidproces mastoid
foramen stiloidparte pietroasă
OS PALATIN
coane nazale
OS TEMPORAL
fisură petrotimpanicăcanal carotid (deschidere externă)
placă medialăhamulus
proces pterigoid
OS SFENOID
orificiu palatin micproces piramidal
orificiu palatin mareplacă orizontală
spină nazală posterioarăgaură spinoasă
fosă pterigoidă
tubercul articularfosă mandibulară
proces stiloid
gaură ovală
fosă scafoidăplacă laterală
spină
aripă mare
suprafaţă orbitală a osului frontal
suprafaţă orbitală a maxilei
proces orbital al osului palatin
fosa sacului lacrimal
os lacrimal
placă orbitală a osului etmoid
orificii etmoidale posterior şi anterior
suprafaţă orbitală a osului zigomatic
fisură orbitală inferioară
şanţ infraorbital
suprafaţă orbitală a aripei mari a osului sfenoid
canal (orificiu) optic
fisură orbitală superioară
suprafaţă orbitală a aripei mici a osului sfenoid
aspect frontal orbită dreaptă
4. Ramuri ale ACE
Ramuri terminale:- a. temporală superficială;- a. maxilară.
Ramuri colaterale:- a. tiroidiană superioară;- a. faringiană ascendentă;- a. linguală;- a. facială;- a. occipitală;- a. auriculară posterioară.
6
a. transversală a feţei (secţionată)
a. temporală superficială
a. maxilară
a.tiroidiană inferioară
aa.temporale profunde
a.meningeală medie
din a. oftalmică a.supratrohleară
a.supraorbitară
trunchi costocervical
N. IX (glosofaringian)a.occipitală (cu r. sternocleidomastoid)
a.carotidă comună
a.auriculară posterioară
a.masetericăa.dorsală a nasului
a.vertebralăa.subclavie
a.faringiană ascendentă
trunchi tirocervical
a.labială superioară
a.labială inferioară
a.alveolară inf. (cu r. lingual)a.facială a. linguală
a.facială
a.suprascapulară
a.tonsilarăa.palatină ascendentă
glanda submandibulară
a.submentonieră
a.tiroidiană superioarăa.cricotiroidiană
a.laringiană superioarăa.carotidă externă
N. X (vag)
m.scalen anteriortrunchi simpatic
a.suprahioidianăN. XII (hipoglos)
a.cervicală ascendentăm.scalen mijlociuN. frenic
N. cardiac cervical superior
a.carotidă internă
a.faringiană ascendentă
m.constrictor faringian superiorr. mentonier din a.
alveolară inferioară
r.milohioid din a.alveolară inf.
a.cervicală transversală
a.palatină descendentăa.sfenopalatină
m.buccinator şi ductul parotidian (secţionat)
a.bucală
a.infraorbitarăa.angulară
arterele regiunilor orală şi faringiană
a.alveolară posterosuperioară
palpare puls carotidian
5. Limfonoduli capului şi gâtului
6. Tiroidă
Glandă endocrină situată în porţiunea infrahioidiană a regiunii anterioare a gâtului, în dreptul vertebrelor C7-T1 (sub cartilajul tioroid, deasupra primelor 3-4 inele traheale). Prezintă 2 lobi uniţi printr-un istm; posibil şi lobul piramidal Lalouette (mai frecvent în stânga).
7
limfonodulii capului şi gâtului
ln. nazolabialln. faciali
ln. subparotid
ln. parotidieni superficiali (cei profunzi sunt sub gl.parotidă)
duct toracic
ln. mandibulari
ln. submandibulari
ln. submentali
ln. tiroidieni superiori
lanţ de ln. cervicali transversali
ln. jugulari anteriori (cervicali anteriori
superficiali)
ln. supraclaviculari
trunchi jugular
trunchi şi ln. subclavicular
ln. jugulodigastric
ln. intercalat
ln. cervical lateral superior superficial (jugular extern)
ln. sternocleidomastoidieniln. mastoiziln. occipitali
ln. cervical lateral posterior superficial (jugular extern)
ln. cervical lateral inferior profund (scalen)
ln. buccinator
ln. pretraheali şi tiroidieni (cervicali anteriori profunzi, profund faţă de mm. infrahioidieni)
ln. jugulari interni (cervicali laterali superiori profunzi)
ln. suprahioidian
ln. juguloomohioidian
8
cartilaj tiroid
a. carotidă comunălig. crico-tiroidian
margine medială a SCM
m. cricotiroidian
trahee
domul pleural
glanda tiroidă
cartilaj cricoid
manevra HAZARDpalpare margine trahee
v. jugulară internă
a. carotidă internă
a. carotidă comună
rădăcina superioară
membrana tiro-hioidiană
a. laringee superioară
a. şi v. tiroidienă superioară
a. carotidă externă
v. tiroidiană medie
cartilaj tiroid
N. vag
v. tiroidiană inferioară
ansa cervicalărădăcina inferioară
a. şi v. subclavie
trunchiul tireo-cervical
a. suprascapulară
a. transversa coli
a. tiroidiană inferioară
arcul aorticVCS
vv. brahiocefalice
trunchiul brahiocefalic
N. laringeu recurent drept
ram externram internN. laringeu superior
osul hioid
ln. pretraheali
istm tiroidianlob stâng al tiroideilob drept al tiroidei
lob piramidal tiroidian
cartilaj cricoid
lig. cricotiroidian median
N. frenic
N. vag
m. scalen anterior
v. jugulară anterioară
N. laringeu recurent stâng
coasta I
v. jugulară externă
a. cervicală ascendentă
mm. cricoidieni
glanda tiroidă aspect anterior
7. Varia
9
m.platisma (secţionat)
m.trapez
m.omohioid (pântec superior)ansa cervicală
Nn.supraclavicularim.platisma (secţionat)
m.sternocleidomastoidm.sternotiroid
m.sternocleidomastoid (secţionat)claviculă
m.pectoral mareplex brahial
m.omohioid (pântec inferior)
m.omohioid (secţionat)
glandă tiroidă
a. şi v. faciale
v.comunicantă
v.jugulară externă
v.jugulară anterioară
cartilaj tiroid
v.jugulară internă
os hioid
m.tirohioid
m.digastric (pântec anterior)
a.carotidă externă
N.mandibular (ram al N.facial)
Nn.cervicali transversali
N.auricular mare
m.milohioid
m.sternocleidomastoid (secţionat)a. şi v. tiroidiene superioare
vene superficiale şi nervi cutanaţi ai gâtului
glandă parotidă
glandă submandibulară
v.jugulară internă
m.sternohioida.carotidă comună
m.sternotiroid
palpare glandă tiroidă
Sindromul Horner apare prin compresia ganglionului simpatic cervical superior.
10
cel mai înalt punct vizibil al distensiei
unghi sternal
v. jugulară internă
v. jugulară externă
30°
examinarea cavităţii bucale şi orofaringelui
limbă
orofarinx
amigdală
uvulă
palat moale
palat dur
deschidere duct Stenon
arc palatin
glandă sublinguală
orofaringe
glandă parotidă
uvulă
deschidere duct Wharton
glandă submaxilară
amigdală palatină
II. TORACE
1. Glanda mamară
2. Axilă
11
III. ABDOMEN
1. Regiuni topografice abdomen
Marile regiuni ale corpului uman sunt reprezentate de:
cap; gât; trunchi:
- torace,- abdomen,- pelvis [bazin], delimitat de linea terminalis [strâmtoarea superioară] într-o porţiune mare [bazin
mare] şi una mică [bazin mic]; membre.
Literatura franceză împarteperetele anterolateral al abdomenului în 9 cadrane (prin 2 linii orizontale, ce unesc cele două spine iliace antero-superioare, respectiv vârful coastelor X, şi 2 linii verticale, ce merg pe marginea muşchilor drepţi amdominali):- 3 cadrane laterale (pereche): hipocondru, flanc (regiune laterală), regiune inghinală (impropriu numită şi
fosă iliacă);
12
linie medioclaviculară dreaptă
linie pararectală dreaptă (linie semilunară)
regiune epigastrică
linie pararectală stângă (linie semilunară)
linie medioclaviculară stângă
regiune laterală (lombară, flanc) dreaptă
plan intertubercular
plan subcostal
plan transpiloric
hipocondru drept
regiune inghinală (fosă iliacă) dreaptă
hipocondru stâng
regiune pubică (hipogastru)
plan interspinos
regiune laterală (lombară, flanc) stângregiune ombilicală (mezogastru)
regiune inghinală (fosă iliacă) stângă
du
pă fran
cezi
regiunile şi planu-rile abdomenului
- 3 cadrane mediale: epigastru (regiune subxifoidiană), mezogastru (regiune ombilicală) şi hipogastru (re-giune pubiană).
Autorii anglo-saxoni, mai pragmatici, împart peretele abdominal anterolateral în 4 cadrane: două cadrane superioare (stâng, drept) şi două cadrane inferioare (stâng, drept).
13
a.iliacă comună
creastă iliacă
a.renală
aortă
coasta X
creastă pectinee
cadran superior stâng
cadran superior drept
cadran inferior stâng
cadran inferior drept
du
pă an
glo
saxo
ni
regiunile şi planurile abdomenului
margine superioară a osului pubic
ligamente inghinale (Poupart)
ombilic
spine iliace antero-superioare
linia mediană
margini costale
proces xifoid
colon ascendent
colon transvers
simfiză pubiană
ficat
proces xifoid
ombilic
stomac
intestin subţire
colon sigmoid
colon descendent
vezică urinară
2. Examenul clinic al abdomenului
a) Inspecţie:
- simetrie;- distensie (meteorism, ascită, tumoră);- mobilitate respiratorie;- durere la tuse;- manevra Holznecht.
14
inspecţie abdominală determinare variaţie volum
meteorismgrăsime
tumoră abdominală
graviditate
b) Palpare:
- palpare sistematizată a abdomenului;- palparea diferitelor organe abdominale;- evidenţiere lichid de ascită (semnul valului).
15
palpare abdominală profundăpalpare abdominală superficială
manevra Holznecht (contracţie musculară pentru ridicare nesprijinită)
diastazis al drepţilor abdominali
hernie epigastrică
eventraţie
hernie ombilicală
lipoame
c) Percuţie:
- realizată de-a lungul unor raze ce pleacă descendent din epigastru;- determinare a diametrelor hepatice, splenic;- posibil: matitate, timpanism, hipersonoritate.
16
balotare ascită
semnul valului (ascită)
abdomen asciticabdomen ascitic
mod de percuţie abdominală
d) Auscultaţie:
- zgomote hidro-aerice intestinale;- clapotaj gastric (stenoză pilorică);- focare de auscultaţie vasculară.
3. Examenul clinic al ficatului
17
locuri auscultaţie abdominalăauscultaţie artere abdominale
poziţia ficatului in situ
18
palpare prin acroşajpalpare prin acroşaj
hepatomegalie hepatomegalie
palpare ficat palpare bimanuală
palpare bimanuală ficat (procedeu simplu)
4. Examenul clinic al căilor biliare:
- manevra Murphy (palpare profundă în inspir profund a punctului colecistic = intersecţie a liniei ombilic – axilă dreaptă cu rebordul costal drept) şi semn Murphy (manevra Murphy pozitivă);
- aria pancreatico-coledociană Chauffard.
Semnul Courvoisier-Térrier, reprezentat de palparea veziculei biliare destinse şi nedureroase la un pacient icteric, este foarte sugestiv pentru obstacolele coledociene distale de tip neoplazic.
5. Examenul clinic al splinei
19splină in situ splină in situ
20
gradele splenomegaliei
palpare splină megalică
splina nu depăşeşte rebordul costal
palpare splină în decubit dorsal
6. Examenul clinic al pancreasului
- manevra Grott;- manevra Mallet-Guy.
1. Manevra Grott: pacientul este aşezat în decubit dorsal, cu gambele flectate; sub regiunea lombară a pacientului, se introduce transversal un sul de aproximativ 8-10 cm grosime (sau membrul superior drept al pacientului), pentru a diminua contractura peretelui abdominal anterior şi a apropia peretele posterior de cel anterior (pancreasul este organ profund, retroperitoneal); examinatorul, cu mâna dreaptă plasată la nivelul marginei externe a dreptului abdominal stâng, împinge acest muşchi către linia mediană şi pătrunde profund în cavitatea abdominală, spre locul de încrucişare a pancreasului cu faţa laterală a coloanei vertebrale şi cu aorta → prin comprimarea pancreasului pe coloana verte-brală se provoacă durere în cazul afecţiunilor pancreatice (inflamatorii sau tumorale) mai ales cefa-locorporeale. De notat interpunerea stomacului între mâna examinatorului şi pancreas.
21
manevra Grott
2. Manevra Mallet-Guy: este similară manevrei Murphy, dar efectuată pe partea stângă, la pacien-tul nemâncat, aflat în decubit lateral drept, cu coapsele semiflectate pe abdomen; mâna examinatorului se inserează sub rebordul costal stâng, în direcţie superoexternă, paralel cu planul cutanat, pentru ca apoi să îşi îndrepte degetele în direcţia regiunii laterovertebrale stângi, căutând să abordeze coada pancreasului prin ocolirea stomacului; este metodă utilă, care permite explorarea corpului şi cozii pancreasului, prin evitarea obstacolului gastric.
6. Examenul clinic al regiunii apendiculare
- puncte apendiculare;- manevra Jaworski-Lapinski (Meltzer);- manevra Rovsing.
Semnul lui Rovsing: palparea blândă cu palma întinsă în fosa iliacă stîngă şi flancul stâng produce uneori durere la nivelul fosei iliace controlaterale (datorită împingerii retrograde a coloanei de gaze din colon către zona cecoapendiculară, ca şi mişcării imprimate peretelui abdominal).
22
manevra Rovsing
Semnul psoasului (manevra Jaworski-Lapinski): bolnavului aflat în decubit dorsal i se cere să ridice membrul inferior drept întins spre zenit, în timp ce palma stângă (dreaptă) a exploratorului îi apasă fosa iliacă dreaptă; zona ceco-apendiculară este comprimată între mâna examinatorului şi psoasul pus în tensiune, generând durere.
7. Manevre de evidenţiere a iritaţiei peritoneale:
- manevra Blumberg (rebound tenderness);- semnul clopoţelului (Mandel): durere la percutarea abdomenului.
8. Examenul clinic al aparatului urinar:
În cadrul examenului clinic al aparatului urinar, principalele manevre care se efectuează sunt următoa-rele:
a) manevra Giordano-Pasternatzki (percuţie lombară bilaterală, simetrică): percuţia regiunii lombare, cu vârful degetelor sau cu marginea cubitală a mâinii, declanşează dureri în afecţiuni renale de tipul litiazei renale, glomerulonefritei acute, pielonefritei, abcesului renal sau infarctului renal (uneori sunt dureri extrem de vii).
b) palparea rinichilor (prin balotare); se poate face în decubit dorsal, decubit lateral şi ortostatism; fiind situaţi profund sub coaste, rinichii nu sunt, în mod normal, accesibili palpării (se vorbeşte despre „lombe suple”), dar devin palpabili în caz de mobilitate anormală, ptoză sau mărire de volum; procedeele posibile de palpare a rinichilor sunt următoarele:
23
manevra Jaworski
manevra Giordano (variantă)
- palpare bimanuală în decubit dorsal (procedeu Guyon): bolnavul este aşezat în decubit dorsal, cu coapse-le îndoite pe bazin, în uşoară abducţie, şi cu membrele superioare întinse pe lângă corp, având muscula-tura abdominală relaxată; examinatorul, plasat pe partea dreaptă a bolnavului, aplică mâna stângă pe pe-retele posterior, cu vârful degetelor în unghiul costovertebral, iar mâna dreaptă pe peretele anterior al ab-domenului, cu vârful degetelor sub rebordul costal şi înafara marginii laterale a dreptului abdominal; prin apropierea celor două mâini (manevră de balotare), rinichiul poate fi palpat în cazul când devine accesibil acestei manevre; în cazul examinării rinichiului stâng, poziţia celor două mâini exploratoare se raportează la aceleaşi repere şi gesturi;
- palpare bimanuală în decubit lateral opus rinichiului care trebuie examinat (procedeu Israeli);- palpare monomanuală în decubit dorsal (procedeu Glénard), posibilă în cazul persoanelor slabe: cu
o mână, examinatorul cuprinde flancul bolnavului (degetele sunt plasate posterior, iar policele anterior) imediat sub rebordul costal, în timp ce cu cealaltă mână apasă conţinutul abdominal în vecinătatea policelui de la mâna opusă (astfel, în timpul inspirului profund, se creează o hiperpre-siune asupra rinichiului, care tinde să coboare).
c) puncte ureterale (devin dureroase în caz de prezenţă a calculilor sau inflamaţiei la diferite niveluri ale ureterului):
24
palpare rinichi stâng
palpare rinichi drept (manevra Guyon)
procedeu Glenardprocedeu Israeli
puncte ureterale anterioare:- punct dureros superior (subcostal, Bazy-Albarran, Pasteau): se află la intersecţia liniei orizontale ce
trece prin ombilic cu linia verticală ce trece prin punctul McBurney şi corespunde vârfului coastei XII; sensibilitatea dureroasă la acest nivel semnifică suferinţă bazinetală;
- punct dureros mijlociu (supraintraspinos, Hallé-Tourneaux): este situat la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 externă a liniei bispinoase (dintre spinele iliace antero-superioare) şi corespunde locului de trecere dintre segmentul lombar şi segmentul pelvin ale ureterului;
- punct dureros inferior: corespunde porţiunii terminale a ureterului, fiind perceput numai prin tuşeu rectal (la bărbat) sau vaginal (la femeie);
puncte ureterale posterioare (evocă litiaza renală şi pielonefrita):- punct costovertebral Guyon (localizat în unghiul format de coasta XII şi coloana vertebrală);- punct costomuscular (localizat în unghiul format de coasta XII şi masa musculară sacrolombară).
d) palparea vezicii urinare → permite depistarea următoarelor elemente patologice: glob vezical (dis-tensie vezicală importantă în retenţia de urină, percepută palpator ca formaţiune sferică, elastică, puţin mobilă, net delimitată şi foarte dureroasă), tumoră vezicală sau chiar litiază vezicală mare.
25
palpare vezică urinară
punct ureteral mijlociu
punct ureteral superior
puncte urterale anterioare
puncte ureterale posterioare
unghi costomuscular
9. Tuşeul rectal
10. Examenul genital la femeie
EXAMENUL ZONELOR HERNIARE
Peretele abdominal prezintă constituţional unele zone anatomice cu rezistenţă mai mică la creşterea pre-siunii intraabdominale (se numesc „zone slabe preformate” ale peretelui abdominal, pentru a se deosebi de zonele slabe ce apar ca urmare a stabilirii unor soluţii de continuitate ale peretelui abdominal conse-cutiv unor traumatisme, intervenţii chirurgicale sau agresiuni de altă natură), reprezentate de:
- canalul inghinal;- regiunea vasculonervoasă de la rădăcina membrului inferior (lacuna vasculară, lacuna musculară);- ombilicul;- linia albă;- linia semilunară Spieghel şi mai ales punctele Spieghel (intersecţia cu arcada Douglas, în dreapta şi în
stânga);- trigonul lombar (Jean Louis Petit) → posterior;- patrulaterul lombocostal (Grynfelt) → posterior;
acestora li se adaugă convenţional o serie de zone slabe ce nu aparţin propriu-zis pereţilor abdominali:
- zone slabe ale diafragmului → superior;- regiune perineală → inferior;- regiune obturatorie → inferior;- regiune fesieră (ischiatică) → inferior.
26
m. dinţat anteriorm. rotund mare
fascie infraspinoasăm. romboid mare
trigon auscultatoriu
m. trapez
m. latissimus dorsim. oblic extern
trigon lombar (J. L. Petit)
fascie toracolombară (foiţă posterioară)
m. tensor al fasciei lata
m. fesier mare
ram cutanat lateral al N. spinal T7 (ram dorsal)ram cutanat medial al N. spinal T7 (ram dorsal)
ram cutanat lateral al N. iliohipogastric
ram cutanat lateral al N. subcostal
Nn. fesieri superiori
aponevroză fesieră peste m. fesier mediu
creastă iliacă
perete abdominal postero-lateral
N.B.! În diagnosticul diferenţial al formaţiunilor tumorale lombare, trebuie avute în vedere şi posibilele hernii posterioare prin trigonul lombar sau patrulaterul lombocostal.
11. Manevre clinice defecte parietale
27
traiect şi mod de prezentare ale herniilor din regiunea stinghiei
spină iliacă antero-superioară
inel inghinal intern
canal inghinal
ligament inghinal
inel inghinal extern
cordon spermatic
cordonul spermatic - traiect
examinare canal inghinal drept (palpare-taxis)
N.B.! Cu pacientul în ortostatism, indexul explorator al examinatorului se insinuează prin tegu-mentul bazei hemiscrotului de partea respectivă şi se angajează prin orificiul inghinal superficial, situat superoextern de tuberculul pubic, în canalul inghinal (în mod normal nu poate fi introdusă decât pulpa degetului: dacă indexul poate să se angajeze în acanalul inghinal, înseamnă că acesta este lărgit patologic).
N.B.: o hernie este definită primar ca prezenţă a unei formaţiuni pseudotumorale parietale re-ductibile la trecerea în clinostatism şi reexpansionabilă la revenirea în ortostatism.
Diagnostic diferenţial:
a) în cazul herniei inghinale → se face cu:- tumori benigne ale regiunii inghinale: fibroame, lipoame, angioame;- adenopatii inghinale;- chisturi de cordon;- hidrocel;- varicocel etc..
b) în cazul herniei femurale → se face cu:- hernia inghinală;- hernia obturatorie;- adenopatia femurală;- ectazia crosei venei safene mari;- anevrismul arterei femurale;- abcesul rece osifluent etc..
28
hernie femuralăhernie inghinală directăhernie inghinală indirectă
herniile peretelui abdominal
N.B.: Se descrie de fapt o regiune inghino-femurală, separată în cele două părţi compo-nente de proiecţia la piele a lig. inghinal (linia lui Malgaigne) → în funcţie de raportarea to-pografică la acestă linie, se vorbeşte de hernii inghinale (situate deasupra linirei lui Mal-gaigne) şi hernii femurale (situate sub linia lui Malgaigne); rămâne în sarcina examinării in-traoperatorii să stabilească diagnosticul de certitudine al uneia din aceste două tipuri de hernii (clinica este doar orientativă).
Conţinutul lacunei musculare este reprezentat de:
- pântecul musculo-aponevrotic al m. psoas iliac (cel mai puternic flexor din organism, excursia fiind asigurată de m. psoas, iar puterea de m. iliac);
- N. femural şi N. femurocutanat lateral (ramuri ale plexului lombar).
Conţinutul lacunei vasculare este reprezentat, dinspre lateral spre medial, de:
- ram femural al N. genitofemural; - a. femurală;- v. femurală;- limfonodul Cloquet-Rosenmüller, în aria canalului femural.
La nivelul lacunei vasculare se produc, în caz de slăbire a structurii peretelui abdomi-nal, herniile femurale (la nivelul lojei musculonervoase se pot produce foarte rar).
29
N. femural
a. femurală
teacă femurală
canal femurallig. lacunar Gimbernat
N. femurocutanat lateral
r. femural al N. genitofemural
v. femurală
regiunea vasculonervoasă de la baza coapsei
lacuna vasculară
lacuna neuromusculară
SIAS
TP
12. Diagnostic diferenţial procese patologice scrotale (palpare scrot)
Varicocelul este constituit din mase venoase mărite de volum (dilataţii venoase variceale) ce por-nesc de la nivelul testiculului şi merg de-a lungul cordonului spermatic prin canalul inghinal spre spaţiul retroperitoneal al regiunii lombare.
Clasificare:
- varicocel primitiv (idiopatic, esenţial),- varicocel simptomatic (secundar).
Varicocelul primitiv afectează 10-20% din populaţia masculină postpuberală; el poate fi uni sau bilateral, dar în 85% din cazuri afectează numai testiculul stâng.
Clinic: în cele mai multe cazuri varicocelul reprezintă o descoperire întâmplătoare, cu ocazia unei examinări fizice de rutină, la nivelul unor purtători ce nu prezintă acuze clinice sau infertilitate. Atunci când capătă expresie clinică, varicocelul se manifestă prin următoarele simptome şi semne:
- jenă (greutate) până la durere testiculară;- atrofie (micşorare) testiculară;- hemiscrot alungit, aton (flascitate datorată atrofiei cremasterului şi dartosului);
30
vase testiculareaorta abdominală
VCIvase renale
ureter
a. vezicală inferioară
a. mezenterică inferioară
vase iliace comune
vase iliace externe
vase iliace interne
vase cremasterice
a. ductului deferent
vase epigastrice inferioare
vase ruşinoase externe profunde
vase femurale
vase testiculare în cordonul spermatic
vase ruşinoase externe superficiale
aa. dorsale şi v. dorsalăprofunde ale penisului(sub fascia peniană Buck)
plex venos pampiniform
vas
ele
test
icu
lare
modificat după
- vene dilatate vizibile (dacă sunt mari) sau palpabile (medii - mici) → senzaţie de „râme”, „maţe” de găină sau macaroane; se recomandă examinarea pacientului în ortostatism (exprimare mai proeminentă a varicocelului);
- infertilitate.
N.B.: orice senzaţie de discomfort în regiunea genitală trebuie să trimită cu gândul la posibila exis-tenţă a unui varicocel!
Diagnostic diferenţial → se face cu:
- hidrocel: aspect clinic diferit, diafanoscopie etc.;- hernie inghinofuniculară sau inghinoscrotală;- orhiepididimită: prezenţa fenomenelor inflamator-infecţioase foarte pronunţate;- varicocel secundar: investigaţie paraclinică amănunţită în contextul clinic dat.
31
hidrocel hernie inghino-scrotală
orhită acută epididimită acută
palpare testiculpalpare epididim şi cordon spermatic
32
cancer testiculartumoră testiculară
spermatocel sau chist epididimar
varicocel
criptorhidism edem scrotal
torsiune a cordonului spermatic testicul mic
epididimită tbc chisturi sebacee
IV. MEMBRUL SUPERIOR
1. Vase sangvine (palpare puls)
33
palpare puls a. brahială dreaptă
palpare puls a. brahială stângă
palpare puls a. radială
zone palpare puls arterial
palpare puls popliteu
palpare puls a. femurală
palpare puls popliteupalpare puls a. poplitee
palpare puls a. pedioasăpalpare puls a. retromaleolară
34
olecranul ulneitendon extensor comun al degetelor (parţial secţionat)
ram profund al nervului radial
m. abductor lung police
nerv interosos posterior
a. interosoasă anterioară
m. extensor lung al policelui
tendon extensor ulnar al carpului
m. extensor al indicelui
ulnă
tendoane m. extensor al degetelortendon extensor al degetului mic
retinaculul extensorilor (compartimente numerotate)
al cincilea os metacarpian primul muşchi interosos dorsal
primul os metacarpian
a. radială în tabachera anatomică
nerv ulnar
a. recurentă interosoasă
m. anconeu
m. flexor ulnar al carpului
a. interosoasă posterioară
sept intermuscular lateral
m. brahioradial
m. supinator
radius
tendon triceps brahial (secţionat)
m. scurt extensor radial al carpului
sept intermuscular medial
ram colateral median al a. profunde a braţului
epicondil medial humerus epicondil lateral humerus
m. lung extensor radial al carpuluia. recurentă ulnară posterioară
m. extensor scurt police
m. rotund pronator (inserţie)
a. colaterală ulnară inferioară (ram posterior)
a. colaterală ulnară superioarărr. ale a. brahiale
muşchii posteriori ai antebraţului – strat profund
tendon extensor lung carptendon extensor scurt carp
al doilea metacarpian
N. ulnar
a. brahială
N. cutanat antebrahial medial
N. median
a. brahială in situ
cap lung
ale plexului brahialcordon medial
N. musculocutan
cordon lateral
m. pectoral mic (secţionat)
a. axilară
m. rotund mare
m. latissimus dorsi
a. brahială profundă
m. subscapular
proces coracoid
aa. circumflexe humerale anterioară şi posterioară
N. cutanat brahial medial
m. triceps brahialcap medial
ram muscular
a. colaterală ulnară inferioară
sept intermuscular medial
a. colaterală ulnară superioară
m. brahioradial
aponevroză bicipitală
epicondil humeral medialtendon m. biceps brahial
m. coracobrahial
m. deltoid
ram muscular
m. biceps brahial
m. brahial
m. pronator rotund
a. recurentă radială
a. circumflexă humerală anterioară
cap scurtcap lung
m. flexor radial al carpului
a. radială
m. pectoral mare cu tendon (secţionat)
humerus
m. biceps brahial
a. ulnară
2. Limfonoduli
35
m.brahioradial
aponevroză bicipitală
a.radială
N.cutanat antebrahial lateral (din N.musculocutan)
m.brahial
a.brahială şi N.median
lig.carpian palmar (continuat cu retinaculul extensorilor)
epicondil humeral medial
mm.tenari
N.median
m.biceps brahial
a.radială în şanţul pulsului
aponevroza palmară mm. hipotenari
a.ulnară
muşchii anteriori ai antebraţului – strat superficial
sept intermuscular medial
m.triceps brahial
N.ulnar
N.cutanat antebrahial medial
ram palmar al N.median
tendon m.palmar lung
m.flexor superficial degete
m.flexor ulnar al carpului
m.palmar lung
m.flexor radial al carpului
m.pronator rotund
tendonul flexorului comun
pisiform
tendon m.biceps brahial
m.lung extensor radial al carpului
m.flexor lung al policelui (şi tendon)
tendoane flexor superficial degete
a.ulnară şi N.ulnar
ram dorsal al N.ulnar
m.scurt extensor radial al carpului
mm
.flexori superficiali
palpare limfonoduli epitrohleari limfonodulii membrului superior
V. MEMBRUL INFERIOR
1. Trigonul Scarpa
2. Vase
36
vase ruşinoase externe profunde
vase epigastrice superficialevase circumflexe iliace superficiale
m.iliopsoaslig.inghinal
SIAS
vase ruşinoase externe superficiale
arterele şi nervii coapsei
m.adductor lung
m.gracilis
m.croitor
m.vast lateralm.tensor al fascia lata
m.drept femural
fascia lata (secţionată)m.vast medial
N., a. şi v. femurale
teaca femurală
m.pectineu
a. femurală profundă m.adductor mare
sept intermuscular anteromedial (acoperă hiatusul adductorilor)
m.croitor (secţionat)
a.geniculară superioară medială (din a.poplitee)
a.geniculară inferioară medială (din a.poplitee)
anastomoză patelară
ram infrapatelar al
canalul adductorilor (deschis prin îndepărtarea m.croitor)
nerv pentru m.vast medial
m.pectineu
m.iliopsoas
m.croitor (secţionat)
N.cutanat lateral al coapsei (secţionat)
N.safenm.vast medial
m.vast lateral
N., a. şi v. femurale
m.adductor lung
arterele şi nervii coapsei
a.profundă a coapsei
m.drept femural
a.femurală circumflexă
laterală
mm.fesieri minim şi mediu
m.tensor al fascia lata (tracţionat)
N. safen
N.safen şi r.safen al a. geniculare descendente
ram articular al a.geniculare descendente
a.tibială posterioară şi N.tibial
retinacul inferior al extensorilor
tendon tibial anterior
tendon calcanean (Achile)
tendoane şi vase gleznă (vedere medială)
tibietendon şi teacă tendinoasă m. tibial posterior
tendon m. lung flexor haluce
tendon m. lung flexor al degetelor
calcaneu
N. plantar medialprimul metatarsian
tendon m. lung extensor haluce
tendon şi teacă m. tibial posterior
retinacul superior al extensorilor
maleolă medială şi bursă subcutană
m. scurt flexor degete (secţionat)teacă tendinoasă m. flexor lung haluceaponevroză plantară
m. abductor haluce (secţionat)
bursă calcaneană subcutanatătendon şi teacă m. tibial anterior
bursă subtendinoasă calcaneană
retinaculul flexorilor
teacă tendinoasă m. flexor lung degete
37
rr. digitale dorsale ale N. fibular (peronier) profund
tendon şi m. lung extensor haluce
a. tibială anterioară şi N. fibular (peronier) profund
tibie
m. solear
m. tibial anterior (cu tendonul lui)
a. dorsală a piciorului (pedioasă)
aa. digitale dorsale
rr.dorsale ale aa. şi Nn. digitali plantari proprii
tendon şi m. fibular (peronier) scurt
tendon şi m. lung extensor degete
aa. tarsiene mediale
maleolă medială
r. medial al N. fibular (peronier) profund
disecţie profundă faţă dorsală picior
fibulă
a. maleolară antero-medială
tuberozitate os navicular
tendoane m. scurt extensor degete (secţionate)
m. abductor haluce
rr. perforante posterioare din arcul plantar profund
a. arcuată
tendon m. fibular (peronier) lung (secţionat)
mm. scurt extensor degete şi scurt extensor haluce
tendoane m. lung extensor degete (secţionate)
a. plantară profundă spre arcul plantar profund
tendon m. lung extensor haluce
ram perforant al a. fibulare (peroniere)
tendon m. fibular (peronier) scurt (secţionat)
maleolă laterală
a. maleolară antero-laterală
rr. digitale dorsale ale N. fibular (peronier) superficial
expansiuni ale extensorilor
tendon m. scurt extensor haluce (secţionat)
m. abductor deget mic
mm. interosoşi dorsali
oase metatarsiene
aa. metatarsiene dorsale
ram lateral al N. peronier profund (spre mm. feţei dorsale a piciorului) şi ale a. tarsiene
laterale
tendon m. fibular (peronier) terţiar (secţionat)
N. cutanat dorso-lateral (continuare a N. sural)
(secţionat)rr. perforante anterioare din aa. metatarsiene plantare
tendon m. fibular (peronier) lung
N. fibular (peronier) superficial (secţionat)
3. Limfonoduli inghinali
38
a. poplitee (fantomă)
a. tibială anterioară
a. fibulară (peronieră) (fantomă)
a. tibială posterioară (fantomă)
arterele coapsei şi genunchiului
ram articular
a. profundă a coapsei
a. femurală
a. epigastrică inferioară
a. iliacă externăa. circumflexă iliacă profundă
ram safen
anastomoză patelară
a. femurală prin hiatusul adductorilor
a. femurală
a. epigastrică superficialăa. circumflexă iliacă superficială
a. geniculară supero-laterală
rr. perforante
a. geniculară descendentă
a. geniculară supero-medială
a. recurentă tibială anterioară
rr. musculare
ram circumflex fibular
ram descendentram transvers
a. ruşinoasă externă superficială
ram ascendent a. circumflexă femurală medială
a. ruşinoasă externă profundă
a. obturatorie
a. circumflexă femurală laterală
membrană interosoasă
a. geniculară medială (fantomă)
a. geniculară infero-medială (parţial fantomă)
a. geniculară infero-laterală (parţial fantomă)
a. recurentă tibială posterioară (fantomă)
grup inferior sau vertical
grup orizontal sau superior
limfonoduli inghinali superficiali
39
arc venos dorsal
ram digital dorsal al N. fi-bular (peronier) profund
ram cutanat lateral al N. subcostal
v. circumflexă iliacă superficială
lig. inghinal (Poupart)v. epigastrică superficialăN. ilioinghinal cu r. scrotal (trece obişnuit prin orif. inghin.superf.)
ram genital al N. genitofemural
N. femurocutanat lateralv. ruşinoasă externă superficială
rr. femurale ale N. genitofemuralv. femurală
v. safenă accesoriedeschiderea safenei (fossa ovalis)
ram infrapatelar al N. safenplex nervos patelar
vv. metatarsiene dorsale
vv. şi Nn. digitali dorsali
v. safenă mare
N. safen (ram terminal al N. femural)
Nn. digitali dorsali
v. şi N. digital dorsal pe faţa medială a halucelui
v. safenă mare
fascia profundă a gambei
ramuri ale N. sural cutanat la-teral (din N. peronier comun)
v. safenă mică şi N. cutanat dorsal lateral (din N. sural)
ram cutanat dorsal medial
v. şi N. digital dorsal lateral al degetului 5
rr. cutanate ale N. obturator
aspect anterior al venelor şi nervilor superficiali ai membrului pelvin
fascia lata
Nn. femurocutanaţi an-teriori (din N. femural)
N. peronier superficial
ram cutanat dorsal intermediar
lig. lacunar (Gimbernat)
inel femural
lig. inghinal (Poupart)
N. femural
limfonoduli iliaci externi
duct deferent
v. safenă mare
a. şi v. femurală
limfonoduli inghinali profunzi
treacă femurală
canal femural (deschis) limfonodulii inghinali
4. Manevre de elongare a sciaticului
40
manevre elongare N. sciatic
dispoziţia sistemului venos superficial, comunicant şi profund al membrului inferior (schemă)
41
rr.comunicante cenuşii
N. peronier (fibular comun)
N. tibial
diviziune posterioară
diviziune anterioară
plex sacral
N. spre m. levator ani şi mm. ischiococcigieni
N. spre m. piriform
N. fesier superior
N. fesier inferior
N. sciatic
N. ruşinos
trunchi lombosacral
r. perineal al celui de al 4-lea N. sacral
N. spre m. pătrat femural şi m. geamăn inferior
N. spre m. obturator intern şi m. geamăn superior N. femurocutanat posterior
N. anococcigian
N. coccigian
Nn. splanhnici pelvini
N. cutanat perforant
repere anatomice palpare ilio-sacro-coccigiană
5. Manevre evaluare tromboză vene profunde
Tabloul clinic al bolii trombotice ale venelor profunde ale membrului inferior în stadiul de flebotromboză: durere prin hiperextensie forţată a halucelui şi dorsoflexie a piciorului la bolnavul cu gamba în extensie = semn Homan’s.
42
semnul lui Homan