Post on 02-Dec-2015
description
transcript
INREGISTRAREA ACTIVITATII
MECANICE SI ACUSTICE A
INIMII
FONOCARDIOGRAMA
Înregistrarea zgomotelor cardiace
În cursul unui ciclu cardiac, peretii cordului,
aparatul valvular al inimii, vasele mari produc o serie de
vibratii care se percep ca zgomote sau sufluri.
Acestea se propagă prin diferite planuri ale
toracelui până la suprafaţă unde se manifestă ca
fenomene vibratorii.
La suprafaţa toracelui, fenomenele sonore pot fi:
– ascultate cu urechea sau cu ajutorul stetoscopului;
– captate de un microfon şi ulterior înregistrate grafic
(FONOCARDIOGRAMA).
ZONELE DE ASCULTATIE A CORDULUI :
1. FOCARUL MITRALEI:
in sp. V ic. lmc. stg., la varful inimii
2. FOCARUL TRICUSPIDIAN:
in sp. IV ic. dr. parasternal, la baza
apendicelui xifoid
3. FOCARUL AORTIC:
in sp.II ic. dr. parasternal
4. FOCARUL ARTEREI PULMONARE:
in sp. II ic. stg. parasternal
5. FOCARUL ERB ( AORTIC ):
in sp. III ic. stg., la marginea sternului
Dispozitivul de înregistrare a fenomenelor acustice produse în cursul activităţii cardiace se numeşte fonocardiograf.
Componentele principale ale fonocardiografului sunt:– Microfonul : are rolul de a converti undele vibratorii captate la suprafata
anterioara a toracelui in impulsuri electrice
– Amplificatorul: Impulsurile electrice obtinute cu ajutorul microfonului au o intensitate mica si de aceea trebuie amplificate pentru a putea fi inregistrate
– Filtrele: au rolul de a lasa sa treaca un grup de vibratii de o anumita frecventa eliminand in acelasi timp alte vibratii
– Sistemul de înregistrare: converteste energia electrica in energie mecanica
– Sistemul de înscriere: inscriere cu penita pe hartie speciala
Recomandări pentru înregistrarea corectă a fonocardiogramei:
• încăperea unde se face înregistrarea va fi izolată de surse sonore iar pe durata înregistrării va fi menţinută o atmosferă silenţioasă;
• se va menţine în camera de înregistrare o temperatură de confort (20gradeC);
• aparatura de înregistrare să ofere posibilitatea înregistrării concomitente şi a ECG-ului;
• pacientul se aşează comod, în decubit dorsal, cu toracele dezvelit;• plasarea microfoanelor se va face în focare speciale, de exteriorizare
maximă a fenomenelor sonore. Este important de ştiut că zgomotele şi suflurile pot fi captate pe toată suprafaţa toracelui, dar au un maxim de exprimare în anumite puncte (focare de ascultaţie maximă);
• înregistrarea fonocardiogramei se face în „expir relaxat” (după un inspir adânc, se expiră lent şi, către sfârşitul expirului se realizează o apnee de 2-3 secunde, timp în care se face înregistrarea) sau în respiraţie liniştită;
• focarele preferenţiale pentru plasarea microfonului sunt:– apex;– spaţiul IV intercostal (i.c.) drept parasternal;– spaţiul II i.c. parasternal stâng şi drept;
• focarele de plasare a microfonului se determină prin ascultarea inimii înainte de înregistrare.
Zgomotele cardiace
Pentru fiecare zgomot cardiac se va urmări:– I. cauza producerii;– II. focarul maxim de ascultaţie;– III. poziţia în ciclul cardiac;– IV. raportul de timp cu înregistrarea
electrocardiografică;– V. durata;– VI. calitatea zgomotului.
• Zgomotul I
I. Este produs de inchiderea valvelor atrioventriculare.II. Focare de ascultaţie maximă = amplitudinea
zgomotului este mai mare la nivelul orificiului mitral.- pentru VD se ascultă maxim la baza apendicelui xifod;- pentru VS se ascultă maxim în spaţiul V intercostal
stâng, la intersecţia cu linia medio-claviculară (locul de lovire al vârfului inimii ).
III. Este un zgomot sistolic. Sistola are loc intre primul si al doilea zgomot.
IV. Localizarea în funcţie de EKG este la 0,02”- 0,04” după unda Q sau R (aproximativ în dreptul ultimei jumătăţi a complexului QRS).
V.Durata zgomotului este de 0,08”- 0,15”.VI. Calitatea : este un zgomot lung cu tonalitate joasa.
• Zgomotul II
I. Este produs prin închiderea valvulelor sigmoide aortice şi pulmonare.
II.Focare maxime de ascultaţie:• pentru valvula sigmoidă pulmonară - spaţiul II
intercostal stâng la 2 cm de marginea sternului;• pentru valvula sigmoidă aortică - spaţiul II intercostal
drept la 2 cm de marginea sternului.III. Este un zgomot diastolic. Diastola are loc
intre al doilea si primul zgomot.IV. Este situat la sfarsitul undei TV. Durata : 0,04 – 0,08 secundeVI. Calitatea : este un zgomot scurt şi cu
tonalitate înaltă.
• Zgomotul III
I. Este un zgomot muscular ventricular care apare în perioada de umplere rapidă protodiastolică, fiind determinat de umplerea bruscă a cavităţii ventriculare după deschiderea valvulei atrio-ventriculare.
II. În mod normal nu se aude (eventual la tineri, la nivelul apexului). Se accentuează în cursul expiraţiei.
III. Pozitia in ciclul cardiac : diastola ventriculara
IV. Apare la 0,12”- 0,15” de la sfarsitul undei T
V. Durata este de 0,04”- 0,06”.
VI. Calitatea : se înscrie sub forma a 2-3 oscilaţii mici cu frecvenţă foarte joasă
• Zgomotul IV
I. Este determinat de umplerea ventriculară ca urmare a sistolei atriale.
II. In mod normal nu se aude
III. Este un zgomot presistolic
IV.Se înregistrează la 0,04”-0,05” după începutul undei „P” pe ECG.
V. Durata : 0,1 secunde
VI. Calitatea : pe fonocardiogramă se înregistrează sub forma unor oscilaţii mici de frecvenţă foarte joasă la nivelul apexului.
Deschiderea valvelor este inaudibila !!!
DESCHIDEREA VALVELOR ESTE INAUDIBILA !!!
Suflurile cardiace sunt zgomote produse de curgerea turbulenta a sangelui, ele aparand in momentul ingustarii vaselor de sange, ingustarii orificiilor de ejectie a sangelui, cresterii vitezei sangelui etc.
Suflurile ocupa de obicei toata sistola (holosistolice) sau toata diastola (holodiastolice).
Din punctul de vedere al intensitatii, suflurile se impart in 6 grade:
gr I : se aude daca folosim cu maxima dexteritate stetoscopul
gr VI : se aude daca ascultam la 2 cm de torace
Deschiderea incompleta a valvulelor se numeste stenoza iar
inchiderea incompleta se numeste insuficienta.
Stenoza si insuficienta sunt valvulopatii.
MECANOCARDIOGRAMELE
Înregistrarea pulsului carotidian
Inima expulzează ritmic sângele, provocând pulsaţii presionale,
transmise sub forma unei unde de-a lungul arborelui arterial.
Această undă poate fi percepută la nivelul carotidei, prin
comprimarea acesteia pe tuberculul vertebrei C6.
Înregistrarea pulsaţiilor arterei carotide cu ajutorul unui traductor
plasat laterocervical reprezintă CAROTIDOGRAMA (pulsul carotidian).
Ea reflectă fidel variaţiile presiunii intraventriculare. Acest traseu
cuprinde două porţiuni:
• sistolică;
• diastolică.
• Porţiunea sistolică este distanţa
(e-i), care cuprinde:
– punctul e - piciorul undei
anacrote;
– punctul P - vârful
carotidogramei.
• Porţiunea diastolică este panta
descendentă care cuprinde:
• punctul i - incizura dicrotă;
• unda D - dicrotă, cea de-a doua
undă pozitivă a traseului
e
Pi
D
• Punctul e - marchează momentul în
care presiunea intraventriculară stg
depăşeşte presiunea din aortă,
determinând deschiderea valvelor
aortice.
• Ejecţia rapidă a sângelui în aortă şi
ramurile ei provoacă o undă de
percuţie ce se exprimă pe
carotidogramă prin panta ascendentă
e-P.
• În punctul P intensitatea undei
pulsului este maximă. e
P
• Apoi apare o scădere gradată a presiunii
(unda catacrota ) până la nivelul incizurii
dicrote (i).
• Incizura dicrotă corespunde închiderii
valvulelor aortice. Deflexiunea pozitivă
consecutivă acestei incizuri semnifică
lovirea sângelui de valvele sigmoide
închise şi reflectarea coloanei de sânge
spre periferie (unda D - unda reflectată de
sigmoidele aortice).
• În continuare, se înregistrează o pantă ce
coboară progresiv şi corespunde scăderii
presiunii consecutiv distribuirii sângelui în
arborele arterial.
i D
Cel mai important parametru pe care-l poate furniza
carotidograma este perioada ejecţiei ventriculului stâng (PEVS).Se
măsoară ca intervalul dintre debutul pantei ascendente a pulsului
carotidian şi incizura dicrotă (e-i).
Modificări ale conturului carotidogramei apar în obstrucţiile
valvei aortice (stenoza aortică) sau în regurgitaţiile aortice
(insuficienţă aortică).
• În stenoza aortică, intervalul de ejecţie este semnificativ prelungit,
iar panta de ascensiune este lentă şi neregulată, crestată.
• În insuficienţa aortică, debutul ejecţiei este normal, cu panta
ascendentă rapidă si unda D atenuata sau absenta.
Înregistrarea şocului apexian
Impactul sistolic al ventriculului stâng asupra peretelui toracic
anterior provoacă şocul apexian. El se manifestă ca o expansiune ritmică
a peretelui toracic, ce se gaseste normal în spaţiul V intercostal stâng pe
linia medioclaviculară.
Clinic, socul apexian poate fi apreciat prin inspecţie (la persoane
slabe, copii), palpare sau ascultatie (la obezi, femei etc.).
Transductorul utilizat în acest caz trebuie să perceapă vibraţii de
frecvenţă foarte joasă (infrasonore).
APEXOCARDIOGRAMA se înregistrează mai bine cu pacientul
situat în decubit lateral stâng, poziţie în care inima se apropie de peretele
toracic
Apexocardiograma normală
cuprinde:
A - sistola atrială;
C - debutul contracţiei
izovolumetrice;
E - începutul ejecţiei;
H - sfârşitul ejecţiei;
O - deschiderea valvei
mitrale;
F - umplerea rapidă;
UL - umplerea lentă.
UL
F
Unda „A” semnifică sistola atrială. Înălţimea ei este de obicei sub 15%
din înălţimea totală a apexocardiogramei (distanţa E-O).
Punctul „C” marchează debutul contracţiei izovolumetrice a ventriculului
stâng. În timpul acestei faze, apexul ventricular este îndreptat spre peretele
toracic şi se înscrie pe panta ascendentă rapidă CE.
La nivelul punctului „E” - vârful acestei pante - se deschid valvele
aortice şi începe golirea ventriculului stâng (VS). Durata ejecţiei este măsurată
de intervalul EH.
Din punctul „H” începe relaxarea izovolumetrică, HO, la sfârşitul căreia
se deschid valvele mitrale (punctul O).
Urmează umplerea rapidă ventriculară, exprimată printr-o undă
ascendentă rapidă - F, ce se continuă cu umplerea lentă, evidenţiabilă prin
atenuarea pantei (UL). Umplerea pasivă ventriculară se încheie o dată cu
debutul unei noi unde „A” (sistola atrială).
Valoarea apexocardiogramei :
Apexocardiograma informează asupra calităţii contracţiei VS, putând investiga deopotrivă funcţia sistolică şi funcţia diastolică ventriculară şi este cea mai valoroasă înregistrare de referinţă pentru identificarea zgomotelor cardiace.
Înregistrarea pulsului venos
Informaţiile referitoare la evenimentele inimii drepte
pot fi obţinute prin studierea pulsului venos jugular.
Înregistrarea grafică a acestor pulsaţii -
JUGULOGRAMA - se realizează cu ajutorul unui
transductor plasat deasupra şi la dreapta joncţiunii dintre
clavicula dreaptă şi manubriul sternal. Transductorul va fi
orientat în jos spre diafragm. Cu această tehnică se pot
înregistra pulsaţiile venei jugulare interne.
Jugulograma
normala :
unda „a” - contracţia atriului
drept;
unda „c” - contracţia
izovolumetrică a VD;
unda „x” - ejecţia ventriculului
drept;
unda „v” - umplerea pasivă a
AD;
unda „y” - deschiderea
tricuspidei şi umplerea
pasivă a VD.
Unda „a” este generată de sistola atriului drept (ea dispare în
fibrilaţia atrială). De obicei, „a” este cea mai mare deflexiune pozitivă de pe
jugulogramă.
Unda „c”, corespunzătoare închiderii tricuspidei şi bombardării
planseului atrioventricular spre atriul drept în cursul contracţiei
izovolumetrice a VD.
Unda „x” urmează unda „c” şi reprezintă relaxarea atriului drept în
timp ce inelul valvei tricuspide este atras spre vârful inimii în timpul ejecţiei
VD.
Unda „v” apare de obicei tardiv în sistolă; ea rezultă din umplerea
atriului drept în timp ce valvele tricuspide sunt închise. La vârful undei „v”
valvele tricuspide se deschid. Sângele pătrunde în VD, reducând presiunea
din AD şi determinând deflexiunea „y”.
În mod normal unda „a” este cea mai mare undă pozitivă a ciclului,
iar „x” reprezintă deflexiunea negativă ce atinge punctul de minim al
graficului.