Flora mixta, polimorfa, nespecifica

87% plurimicrobiene 13% monomicrobiene –

cultura unica este semn de gravitate

aerobi> anaerobi

Germenii cel mai frecvent implicati: Streptococul beta-

hemolitic→streptokinaza, hialuronidaza→ depolimerizeaza fibrina si substanta fundamentala a tesutului conjunctiv →conditii pt difuzarea infectii de-a lungul planurilor anatomice

Stafilococul auriu→coagulaze →transforma fibrinogenul in fibrina →limitarea extinderii procesului supurativ

Pseudomonas aeruginosa

Clostridii - in patologia traumatica

Leziuni dento-parodontale sunt cel mai frecv cauza proceselor septice perimaxilare: caria cu gangrena pulpara complicata cu PAAS pungi parodontale adanci fracturi dentare accidente de eruptie ale dintilor temporari si definitivi

leziuni traumatice – fracturile portiunii dentate ale mandibulei

osteomielita maxilarelor litiaza salivara infectata (abcesul salivar) tumorile maxilarului corpii straini infectii faringo-amigdaliene furunculele complicatiile anesteziei loco-regionale complic extractiei dentare complicatiile diferitelor tratamente stomatologice

Calea transosoasa – procesul periapical migreaza de-a lungul canalelor Havers (faza endoosoasa); ulterior procesul supurativ difuzeaza transosos si ajunge sub periost, pe care la inceput il decoleaza (faza subperiostala), apoi il erodeaza si ajunge in tesuturile moi perimaxilare (faza de supuratie). Apare tabloul clinic de supuratie periosoasa sau de supuratie a spatiilor fasciale primare.

Calea submucoasa- colectia supurata difuzeaza intre os si fibromucoasa in parodontopatiile marginale cronice, in accidentele de eruptie ale

dintilor, fracturi de maxilare. Calea directa

in traumatisme cu retentie de corpi straini si in punctiile anestezice septice

Calea limfatica- procesul supurativ difuzeaza in ggl. locali sau loco-regionali in infectii faringo-amigdaliene sau dento-parodontale;

1. Celulita - primul stadiu in evolutia procesului septic –

reversibil Vasodilatatie Cresterea permeabilitatii vasculare Marginatie leucocitara exsudat inflamator Clinic tumefactie dureroasa cu tegumente congestionate stare generala alterata, febra, frison Evolutie - Remisie – spontana - - dupa trat antibiotic - Cronicizare – germeni cu virulenta - scazuta - - trat antibiotic - incorect condus - Abces

histamina

2. Abcesul colectie purulenta limitata formata din

Tesuturi necrozate Celule partial/complet distruse Germeni fagocitati/vii

Membrana piogena formata din

Vase de neoformatie Histiocite Limfocite Plasmocite Polinucleare fibroblasti

Clinic Tumefactie dureroasa, cu tegumentul sau mucoasa

congestionate Fluctuenta la palpare Stare generala alterata, febra, frison, tahicardie

Tratament Incizie drenaj

Evolutie fara tratament Fistulizare Difuzare in lojile vecine Invazia osului - osteomielita

3. Flegmonul

Forma difuza a procesului supurativ cu caracter extensiv

Caracterizat prin tromboza septica vasculara, necroza intinsa, sfacele

Clinic - tumefactie dura, lemnoasa, cu tegumentele acoperitoare cianotice, destinse sau livide.

Sd toxico-septic Generale

▪ T > 38°C sau T ˂ 36°C

▪ Alterarea statusului mental

▪ AV > 90 sau > 2xN

▪ Tahipnee ▪ Edeme

▪ Hiperglicemie in absenta DZ

Inflamatorii ▪ Leucocitoza sau leucopenie sau forme imature > 10%

▪ CRP sau procalcitonina > 2xN

Hemodinamice ▪ TA s ˂ 90mmHg

Disfunctii de organ ▪ Hipoxie

▪ Oligurie ˂ 0,5ml/kgc/h

▪ Creatinina peste 2mg/dl

▪ Tr ˂ 100 000/mm3

▪ Scaderea perfuziei tisulare

Tratamentul

echilibrarea starii generale

incizia si drenajul tuturor spatiilor fasciale implicate in procesul supurativ.

Flegmoanele netratate corespunzator au o evolutie letala.

Supuratia este o urgenta medico-chirurgicala, iar tratamentul trebuie sa fie precoce si complex – medicamentos si chirurgical

Incizia se practica in zone declive, pentru a favoriza drenajul colectiilor. Exceptie fac situatiile in care necesitatile estetice sunt mari, in aceste cazuri inciziile fiind practicate in zone estetice

Incizia nu se practica in zonele centrale ale colectiei,

in care vascularizatia tegumentului este deficitara

Alegerea locului de incizie trebuie sa tina cont de spatiile fasciale interesate, extinderea spre spatiile invecinate, structurile vitale prezente la acest nivel

inciziile vor fi largi pt a facilita drenajul colectiilor si

evacuarea tesuturilor necrozate drenajul supuratiei se practica cu tuburi care se

mentin24-72 ore pina la diminuarea semnificativa a secretiei purulente sau disparitiei acesteia

tratamentul cauzal poate fi conservator sau radical in functie de amploarea procesului supurativ si starea dintelui cauzal evaluata clinic si radiologic

tipul anesteziei

ALR – indicatii ▪ abcese periosoase fara implicarea spatiilor fasciale secundare ▪ pacienti care refuza AG ▪ pacienti cu stare generala alterata, cand AG este contraindicata

AG – indicatii ▪ abcese de spatii fasciale ▪ supuratii cu evolutie extensiva si rapida ▪ pacienti necooperanti sau copii sub 10 ani

antibioterapia se asociaza tratamentlui chir in urmatoarele situatii pacienti imunocompromisi pacienti in varsta supuratii cu evolutie extensiva si rapida supuratii in spatii fasciale secundare supuratii perimandibulare cu evolutie indelungata stare generala alterata

antibioterapia de prima intentie utilizeaza antibiotice uzuale, de regula o asociere eficace pe flora aeroba si anaeroba

antibioterapia tintita conform antibiogramei se indica in

tratament initial ineficient

evolutie rapida, severa

supuratii care intereseaza spatii fasciale secundare

pacienti cu alergie la antibioticele uzuale administrate empiric

pacienti in varsta, imunocompromisi sau cu afectiuni sistemice

supuratii perimandibulare, cu risc de osteomielita

supuratii trenante, cu evolutie indelungata

vindecarea plagilor se va realiza per secundam

Infectii nespecifice Infectii specifice

1. infectii periosoase 2. infectiile spatiilor fasciale 3. supuratii difuze 4. fasciite necrozante 5. limfadenite 6. infectii osoase

spatiul vestibular spatiul palatinal spatiul corpului mandibular

primare maxilare

bucal

canin

infratemporal

primare mandibulare

bucal

submandibular

submentonier

sublingual

secundare

maseterin

pterigo-mandibular

temporal superficial si profund

latero-faringian

prevertebral

parotidian

localizari particulare

abcesul limbii

abcesul orbitei

flegmonul difuz hemifacial flegmonul de planseu bucal

sifilis tbc actinomicoza

Etiologie infectii periapicale erodarea corticalei vestibulare se

poate produce

maxilar: sub insertia buccinatorului, ridicatorului buzei superioare si aripei nasului si comisurii bucale

mandibula: deasupra insertiei buccinatorului si ms.mentalis

Faza subperiostala dureri intense date de

distensia periostului tumefactie imprecis

delimitata, cu mucoasa congestionata si edematiata in dreptul dintelui cauzal, dureroasa la palp

Faza submucoasa durerile scad in intensitate tumefactia capata caracter

localizat, se percepe fluctuenta la palpare

trismus prezent in cazul abceselor cu punct de plecare molarii inferiori

SG este discret alterata cu febra moderata si agitatie

1. chistul de maxilar in faza de exteriorizare – tabloul clinic nu include semne inflamatorii

2. chistul de maxilar suprainfectat – deformarea precede semnele inflamatorii; ex Rx precizeaza dg

3. alte tumori endoosoase(adamantiom, sarcom, carcinom) care se pot suprainfecta

4. furunculele fetei – insotite de tumefactie si congestie exoorale; lipsesc semnele endoorale

Anestezie prin infiltratie submucoasa sau tronculara periferica

Incizie de 2-3 cm decliv de colectia purulenta, cu traiect longitudinal, in lungul santului vestibular

In abcesele vestibulare subperiostale, incizia va interesa atat mucoasa cat si periostul

Drenajul se va realiza cu o lama de dren sau mesa iodoformata care se va mentine 24-48 ore

Tratament medicamentos cu antalgice, antiinflamatoare, antibiotice la pacienti cu stare generala alterata sau afectiuni asociate

Dupa cedarea fenomenelor amintite se face tratamentul dintelui cauzal, radical sau conservator

Etiologie Incisivul lat maxilar, radacina palatinala a PM1

sau ale molarilor

Tablou clinic Tumefactie hemisferica,

elastica, dureroasa, fluctuenta in zona centrala

Extinderea supuratiei spre valul palatin →

disfonie, disfagie, dispnee, alterarea SG

1. chistul maxilar suprainfectat – tumefactia evolueaza de mai mult timp, Rx stabileste dg

2. formatiuni tumorale ale fibromucoasei sau palatului dur – nu prez semne inflam

3. goma luetica- sunt prezente semnele afectiunii de baza; reactiile serologice confirma diagnosticul

Anestezie – infiltratia mucoasei palatine sau tronculara periferica la gaura palatina mare

Incizia in functie de sediul colectiei La marginea gingivala libera cand

evolueaza spre marg.libera a mucoasei Incizie in felie de portocala cand

colectia evolueaza spre linia mediana Se va evita lezarea pachetului vascular

palatinal mare Drenaj cu mesa iodoformata pt a evita

inchiderea prematura a plagii – 24h Tratament medicamentos Tratamentul dintelui cauzal – radical

sau conservator

Spatiu virtual situat intre marg.bazilara si periost

Etiologie Infectii apicale ale PM si M inferiori Pungi parodontale Capisonul mucos al unui dinte pe

cale de eruptie

Tablou clinic Tumefactie ce face corp comun cu osul si nu

permite palp.marg.bazilare Teg.sunt congestionate, destinse, lucioase, cu

fluctuenta la palp. Trismus Edem si congestie a mucoase gingivale in dreptul

dintelui cauzal SG alterata

1. abcesul de spatiu submandibular – tumefactia este localiz.in 1/3 post.a corpului mandibulei, sub marg.bazilara

2. adenita supurata submandib – debutul este nodular 3. tum.suprainfectate ale corpului mandibular, in care

Rx precizeaza dg 4. osteoperiostita corpului mandibular

Anestezia Incizie de 3-5cm submandibular, decliv de colectia

purulenta, la 2 laturi de deget inf.de marg.bazilara pt a evita sectionarea n.marg.mandib

Incizia intereseaza teg., tesutul celular subcutanat, platisma, fascia cervicala superficiala, permitand accesul la colectia purulenta

Palparea instrumentala va decela zone rugoase, deperiostate ale mandibulei

Drenajul se va face cu 2 tuburi fixate la teg, pt24-48 ore Tratamentul medicamentos Dupa retrocedarea fenomenelor inflamatorii acute si

disparitia trismusului se va face trat.dintelui cauzal

Extinderea infectiei dincolo de insertia ms.buccinator, milohioidian, orbicularis oris→implicarea spatiilor fasciale

Clasificarea spatiilor fasciale (Peterson) Spatii fasciale primare

▪ Maxilare ▪ Bucal

▪ Canin

▪ Infratemporal

▪ Mandibulare ▪ Bucal

▪ Submandibular

▪ Sublingual

▪ Submentonier

Spatii fasciale secundare ▪ Maseterin

▪ Pterigo-mandibular

▪ Temporal superficial si profund

▪ Laterofaringian

▪ Prevertebral

Spatiul genian –

Ms.buccinator imparte spatiul genian in:

Compartiment ext – situat intre tegument si buccinator

Compartimen int – intre buccinator si mucoasa jugala

Etiologie - Infectii dento-parodontale

ale PM si M sup si inf

Clinic - Tumefactie voluminoasa in

reg.geniana initial ferma, ulterior pastoasa, iar pe masura ce procesul supurativ se exteriorizeaza →fluctuenta

- Marg.bazilara ramane accesibila palparii

- Tegumentele sunt congestionate, destinse, lucioase, calde

- Edem de vecinatate ce sterge reliefurile fetei

-

Mucoasa jugala este edematiata, congestionata, cu amprentele fetelor laterale ale dintilor

± trismus SG alterata – febra, frison, tahicardie

1. celulita geniana Haemophilus influenzae – infectie neodontogena Copii intre 3 luni-3 ani Frecvent asociata cu infectie de cai aeriene sup sau otita medie Trat este doar medicamentos

2. flegmonul difuz hemifacial

Tumefactia are duritate lemnoasa Stare generala toxico-septica

3. adenita geniana supurata Debut nodular

4. formatiuni tumorale benigne Nu prezinta semne inflamatorii

5. chist sebaceu genian suprainfectat Tumefactia este limitata

6. lipoamele geniene cu pun ct de plecare bula Bichat Evolutie indelungata, fara fenomene inflamatorii

Incizie cutanata – in supuratii ale compartimentului extern al spatiului genian

Incizie intraorala – in vestibulul bucal sup sau inf – in supuratii ale compartimentului intern/la pacienti cu exigente crescute de ordin estetic

Drenajul – 24-72h Tratamentul dintelui cauzal Tratament medicamentos

Portiunea inferioara a spatiului bucal Etiologie

Pericoronaritele supurate ale M3

- Procesul septic poate evoula intraoral, in dreptul PM inf sau cutanat, dupa traversarea ms.buccinator

Clinic - Tumefactie relativ bine

delimitata la nivelul vestibului bucal inferior, in dreptul PM sau in regiunea geniana inf., in functie de modul de evolutie a procesului supurativ

- Semne inflamatorii locale - Cordon fibros in grosimea

obrazului ce leaga tumefactia de capisonul muscos al M3

- Trismus - La presiunea pe colectie se

exteriorizeaza secretie purulenta pe sub capisonul dintelui cauzal

Incizie cutanata submandibulara de 2-3 cm sau Incizie intraorala in vestibulul bucal inf.in dreptul

PM Drenaj Tratamentul dintelui cauzal Tratament medicamentos

Etiologie Infectii dento-parodontale C sup – erodeaza

corticala osoasa deasupra insertiei ms.ridicator al unghiului gurii

Clinic Tumefactie geniana anterioara,

ce sterge santul nazo-genian, dureroasa la palpare

Edem de vecinatate →inchiderea partiala sau

totala a fantei palpebrale

Fenomene inflamatorii

acute

Tumefactie in vestibulul

bucal, in dreptul dintelui

cauzal, cu mucoasa edematiata, congestionata

Complicatii Extinderea infectiei spre

regiunile invecinate, prin traversarea ms.buccinator si ms.mimicii

Extinderea infectiei spre sinusul maxilar prin erodarea peretelui antero-lateral

Tromboflebita de sinus cavernos – prin formarea de trombi septici in v.angulara

Incizie in vestibulul bucal, in dreptul dintelui cauzal

Incizie cutanata – cand procesul supurativ a traversat insertiile musculare, exteriorizandu-se subcutanat, cu iminenta de fistulizare

Drenaj Tratamentul dintelui cauzal Tratament medicamentos

Etiologie Punctii anestezice septice la tuberozitate

Punctii sinusale gresit efectuate

Infectii dento-parodontale ale M sup

Difuzarea infectiilor din spatiile vecine

Debut Alterarea SG Trismus Reactie acuta ganglionara Ascensiune termica Hemicranie de intensitate medie

In stadii avansate Tumefactia reg.temporale Disparitia reliefului arcadei zigomatice Edem periorbital ce duce la inchiderea totala sau partiala a fantei palpebrale

Examenul oral Tumefiere in vestibulul bucal superior distal de creasta

zigomato-alveolara, cu mucoasa congestionata Durere la palpare

1. tumorile de fosa infratemporala – evolutie lenta; absenta semnelor inflamatorii

2. nevralgiile de trigemen – durerea are

caracter specific

Calea endoorala Pterigomandibulara – in colectiile localizate

in compartimentul pterigomandibular Incizie verticala de 3-4cm de-a lungul marg.ant.a ramului vertical, de la trigonul retromandibular la baza apofizei coronoide - Pensa Pean se introduce intre os si

ms.pterigoidian intern→directie asemanatoare cu directia acului in anestezia la spina Spix

- Drenaj – o lama de cauciuc sau 2-3 tuburi subtiri de polietilen dispuse etajat – 48 h

Calea endoorala retromaxilara – cand colectia este localizata strict la nivelul compartimentului pterigo-maxilar

Incizie retrotuberozitara de 2-2,5cm, distal de arcada temporo-zigomatica

Pensa hemostatica va avea o directie asemanatoare cu cea a acului in anestezia la tuberozitate

Se mentine tot timpul contactul cu osul Drenaj cu lama de cauciuc sau 2-3 tuburi de

polietilen subtiri

Calea cutanata- in supuratii care intereseaza ambele compartimente ale fosei infratemporale sau in cele care coexista cu supuratii ale lojilor vecine

Incizii submandibulare – cand sunt interesate si spatiile submandibular si latero-faringian

Incizii zigomatice (supra/subzigomatica) – cand procesul infectios evolueaza catre baza craniului sau spre spatiul bucal

Incizii temporale – in evolutii spre fosa temporala

Delimitare Ant:burta ant.a digastricului Post: burta post a digastricului Sup:mandibula, ms.milohioidian Inf:hioidul Med:ms.milohioidioan, hioglos, stiloglos Lat:tegument, platisma Recesus = portiunea post.a spatiului submandibular, distal de

ms.milohioidian, despartita de cavitatea orala prin mucoasa planseului bucal

Infectii dento-parodontale ale M inferiori Litiaza salivara submandibulara infectata Adenitele submandibulare supurate Extensia unui proces uspurativ localizat

intr-o loja/spatiu invecinat – sublingual, parotidian, bucal, laterofaringian

Tumefactie in regiunea submandibulara, ce se poate extinde ant catre reg.submentoniera si post catre SCM

Tegumentele sunt destinse si lucioase, calde

Palparea este dureroasa – initial se percepe impastare, apoi apare fluctuenta

Trismus Mucoasa planseului bucal si a

pilierului amigdalian anterior este congestionata si edematiata

Evolutie in recesus- fluctuenta pe fata interna a mandibulei, in dreptul ultimilor 2 M

Tulburari functionale – masticatie si deglutitie dureroase

1. adenita supurata submandibulara – debut nodular; trismus si disfagie mai putin accentuate

2. abcesul spatiului paramandibular – localizat strict in jurul marg bazilare a mandibulei

3. abcesul de spatiu sublingual – fenomenele exoorale sunt mai sterse; mucoasa planseului oral este edematiata, congestionata

4. abcesul spatiului submentonier – tumefactia este localizata mai ant; lipsesc semnele endoorale

5. flegmonul de planseu bucal – SG este alterata; sunt interesate si spatiile sublinguale si submandibulare opuse

6. adenopatiile specifice – tbc, luetice – lipsesc semnele de inflamatie acuta

Incizia intraorala – cand supuratia evolueaza in recesus – la nivelul bombarii maxime, in dreptul ultimilor 2 molari

Drenaj 24-48 h

Incizia cutanata – in 1/3 post a reg.submandibulare Drenaj 48-72h

Delimitare Sup:mucoasa sublinguala inf: ms.milohioidian Ant:fata int.a arcului

mentonier Post:osul hioid Med:ms.genioglos,

geniohioidian Lat:arcul mentonier

Infectii dento-parodontale ale frontalilor, PM si M inf

Litiaza canalului Wharton Punctii septice Retentie de corpi straini Difuzarea infectiilor din lojile vecine

Semne extraorale putin evidente

Tumefierea planseului bucal, mucoasa edematiata – aspect de ”creasta de cocos”; depozite de false membrane

Tulburari functionale marcate: disfagie, jena in masticatie, miscarile limbii sunt dureroase

1. flegmonul difuz al planseului bucal – semne toxico-septice caracteristice

2. abcesul spatiului submandibular – fenomenele exoorale sunt mai accentuate

3. whartonita, periwhartonita – semne caracteristice anamnestice si clinice

4. Tumori maligne ale planseului bucal cu punct de plecare glnde salivare mici – lipsesc semnele inflamatorii

Incizie cutanata – la ½ distantei dintre marg.bazilara si osul hioid

Incizia intarorala – in colectii limitate, superficializate la mucoasa, cat mai aproape de fata int.a mandibulei

Etiologie Infectii dento-parodontale ale frontalilor inferiori Stafilococii cutanate labio-mentoniere Extinderea proceselor supurative din spatiile

invecinate

Tumefactie submentoniera, cu tegumente destinse, congestionate, lucioase

Simptomatologie orala absenta

1. adenite supurate – debut nodular 2. abcesul spatiului sublingual – simptomatologie

orala marcata

Incizie cutanat la ½ distantei dintre osul hiod si marginea bazilara

maseterin

pterigo-mandibular

temporal superficial si profund

latero-faringian

prevertebral

parotidian

Spatiul masticator

Etiologie Infectii dento-

parodontale M3 Tumori chistice

suprainfectate ram vertical mandibular

Fracturi de unghi mandibular

Osteomielita ram vertical mandibular

Tumefactie reg.maseterina (arcada zigomatica – unghiul mandibular)

Tegumente congestionate, destinse, lucioase

Impastare/fluctuenta Durere Edem de vecinatate

Temporal

Genian

Submandibular

retromandibular

Trismus intens – semn functional dominant!!

Tumefactie si congestie infiltrativa de-a lungul marg.ant.a ramului vertical

Abcesul spatiului bucal – tumefactia plasata mai anterior

Adenita supurata pretragiana – debut nodular, preauricular

Abcesul parotidian – tumefactia mansoneaza marginea post.a ramului vertical mandibular

Parotidita acuta supurata

- la presiunea pe glanda se exteriorizeaza secretie purulenta

Osteomielita ramului mandibular

evolutie indelungata, semn Vincent D Alger +, examen Rx

Formatiuni tumorale chistice benigne/maligne ale ramului mandibular care au erodat corticala – evolutie indelungata,

Incizie cutanata

Procese supurative, cu trismus intens, cu tendinta extensiva

Incizie intraorala

Colectii localizate in partea anterioara a spatiului maseterin, care bombeaza la nivelul marg.ant.a ramului mandibular

Incizie verticala, de la varful coronoidei pana in fundul de sant vestibular inferior

Trat.medicamentos Trat.dintelui cauzal

Etiologie

Procese infectioase ale M inferiori

Punctii anestezice septice la spina Spix

Semne extraorale putin evidente Tumefactie subangulomandibulara Trismus Tumefactie medial de plica pterigo-mandibulara Congestia mucoasei Fluctuenta/impastare Disfagie, odinofagie

Supuratii de spatiu latero-faringian – tulburari accentuate de deglutitie, torticolis

Osteomielita de ram mandibular – evolutie indelungata, semn Vincent D Alger +,

examen Rx

Tumori de spatiu pterigo-mandibular – lipsesc semnele inflamatorii

Incizie cutanata

Incizie subangulosubmandibulara

Pensa hemostatica se introduce pe fata int a ramului vertical, disociinsu-se fibrele pterigoidianului; contact cu osul in permanenta

Incizia intraorala

Supuratii limitate care bombeaza in partea ant.a spatiului

Incizie verticala de 3-4 cm, intre marg.ant.a ramului si plica pterigo-mandibulara, de la trigonul retromolar pana la baza apofizei coronoide

Trat.medicamentos Indepartarea cauzei

Extinderea proceselor supurative din alte spatii - infratemporal

Traumatisme Stafilococii cutanate ale

reg.temporale

Tumefactie suprazigomatica si temporala – supuratii spatiu temporal superficial

Tumefactie temporala discreta + tumefactie perituberozitara

Trismus

Clinica Chirurgie OMF Iasi

Incizie cutanata

Suprazigomatica/temporala

Pt drenarea sptiului temporal profund este necesara traversarea ms.temporal – contact cu osul

Incizie intraorala

perituberozitara

Trat.medicamentos Tratamentul cauzei

Spatiul laterofaringian Spatiul retrofaringian Spatiul prevertebral

Delimitare Med:constrictorii sup.si

mijlociu al faringelui Lat: ms.pterigoidian medial,

capsula parotidiana Sup:baza craniului Inf:osul hioid Ant:rafeul pterigomandibular,

spatiul sublingual, spatiul submandibular

Post:spatiul retrofaringian

Buchetul Riolan Haller (ms si lig ce se insera pe procesul stiloidian

al osului temporal- ms.stilofaringian, stilohioidian, stilofaringian,

ligamentul stilomandibular si stilohioidian)

Ant/prestilian: prelungirea faringiana a glandei parotide, a.faringiana ascendenta

Post/retrostilian:ACI,VJI, n.IX,X,XI,XII, ggl.simpatic cervical sup.

Pericoronarite supurate M3 Amigdalite Otite medii Parotidite supurate

Debut cu dureri la deglutitie Compartiment ant

Bombarea peretelui lat.al faringelui

Devierea uvulei spre partea sanatoasa

Tumefactie subangulomandibulara

Trismus Dispnee, disfagie, odinofagie

Compartiment post Tumefactia peretelui postero-lat

si pilerului amigdalian post. Trismus discret Torticolis – implicarea n.XI

SG alterata, tahicardie,

cefalee, febra, frison

– implicarea ggl.cervical sup

Ptoza palpebrala

Mioza

Anhidroza

Hemoragii ale vaselor mari – ACI, VJI

Propagarea infectiei catre endocraniu sau mediastin

Insuficienta respiratorie obstructiva acuta prin edemul glotei

Flegmonul amigdalian – amigdala marita cu cripte purulente

Abcesul de spatiu submandibular cu evolutie in recessus – peretele lat.al faringelui nu este afectat

Tumori laterofaringiene – evol.indelungata, nu prezinta semne inflamatorii

Incizie intraorala - supuratiile compartimentului ant, cand colectia este superficiala, fiind acoperita doar de mucoasa faringiana aflata in tensiune Incizie verticala paralela cu rafeul

pterigomandibular, ce va interesa strict mucoasa

Se patrunde intre ms.pterigoidian medial si constrictorul sup.al faringelui

A.faringiana ascendenta Drenajul nu este indispensabil – contractia ms

faringovelari asigura evacuarea colectiei Incizie cutanata – supuratiile

compartimentului posterior/toata loja Incizie submandibulara Incizii pre- si retroSCM - cand supuratiile au

tendinta de a fuza catre mediastin

Etiologie Supuratiile glandei parotide –

parotidite supurate, litiaze parotidiene supurate

Adenitele intraparotidiene supurate

Extinderea infectiilor din spatiile vecine – obraz, spatiul maseterin, spatiul pterigo-mandibular, spatiul latero-faringian

Procese infectioase ale M3 inf Mastoidite, infectii alre CAE

Tumefactie intre mastoida si marg.post.a ramului vertical

Tegumente destinse, lucioase, congestionate

Impastare sau fluctuenta Limitarea antalgica a

deschiderii gurii Disfagie, odinofagie – prin

interesarea lobului faringian al glandei

Stare generala alterata Intraoral – semne clinice reduse Secretie salivara modificata –

daca punctul de plecare al abcesului este parotidita supurata sau procesul supurativ al lojei a invadata parenchimul glandular !!!

Parotidite acute supurate – secretie salivara modificata

Tumori parotidiene suprainfectate deformarea regiunii precede fenomenele inflamatorii Abcesul spatiului maseterin –

tumefactie localizata mai anterior; trismus marcat

Adenite supurate intraparotidiene –

Incizie cutanata subangulomandibulara

Se perforeaza fascia parotideo-maseterina

Incizie preauriculara prelungita sub lobul urechii retromandibular

Se imprima pensei o directie orizontala, paralele cu ramurile nv.facial

Drenajul 5-6 zile – parenchimul glandular sfacelizat se elimina lent

Etiologie

Leziuni traumatice

Hematoame sau formatiuni tumorale suprainfectate

Difuzarea proceselor septice din spatiile vecine

2/3 anterioare – portiunea mobila

1/3 posterioara Superficial/profund Supuratie difuza

Tumefierea limbii Amprentele dintilor pe

marginile laterale ale limbii Infiltratul inflamator se poate

extinde si la nivelul planseului bucal

Miscarile limbii sunt dureroase

Tulburari de deglutitie, fonatie, respiratie

Chisturi dermoide suprainfectate – evol.indelungata

Tumori maligne ale limbii suprainfectate

Incizie orala

In supuratiile portiunii mobile

Pe maxima bombare, longitudinale, paralele cu marginile limbii sau cu linia mediana

Incizie cutanata

Supuratiile bazei limbii

Incizie arcuata intre menton si hioid

Se traverseaza ms.planseului oral pana la baza limbii- sub control palpator

Etiologie

Sinuzite etmoidale, frontale, maxilare Extinderea din spatiile vecine – infratemporal,

bucal

Edem palpebral intens, sup/inf, unghiul int/ext- in functie de cauza supuratiei

Dureri pulsatile la nivelul orbitei Tegumentele pleoapelor

congestionate si lucioase Chemozis Exoftalmie moderata Durere la presiunea pe GO Mobilitate diminuata a GO Reflex fotomotor pastrat SG alterata

Abcesul spatiului infratemporal – stergerea reliefului arcdei temporo-zigomatice, trismus intens, tumefactie perituberozitara

Tromboflebita de sinus cavernos – semne neurologice si oftalmologice

Abcesul palpebral – supuratia este localizata intr-un anumit sector al pleoapei; nu sunt interesate GO sau grasimea periorbitara

Incizie cutanata

Unghiul intern – in sinuzite etmoidale

Marginea sup.a orbitei- sinuzita frontala

Marg.inf, unghiul extern- sinuzita

Proces infectioase cu tendinta extensiva

Necroza tisulara marcata

Nu este prezenta o colectie supurata bine delimitata

Flora cauzala – polimorfa, germeni aerobi si anaerobi - toxine(neurotoxine, miotoxine, neurolizine)

Factori favorizanti

Scaderea rezistentei organismului

Surmenaj

DZ

Chimioterapie

Corticoterapie

Boli casectizante

Virulenta crescuta a florei Antibioterapia incorect

condusa

Fenomene toxico-septice generale

Discordanta

puls/temperatura Insuficiente multiple

de organ

Supuratia cuprinde toate spatiile planseului bucal: sublingual, submentonier, submandibular bilateral

Punctul de plecare – spatiul sublingual

Spatiul

infratemporal

Spatiul latero-faringian

mediastin

Limba Planseu

bucal

Procese dento-parodontale ale M inf

Debut – supuratie de spatiu sublingual

Tumefactia sublinguala se extinde rapid bilateral si fuzeaza rapid submandibular bilat si submentonier

Tumefactie masiva de la gonion la celalalt

Tegumente livide, marmorate, ± sfacele/flictene

Edem difuz la periferie – genian, supraclavicular, presternal - ”edem in pelerina”

Palpare: duritate lemnoasa, absenta fluctuentei, ± crepitatii gazoase in faze avansate

Cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Iasi

Planseul anterior bombeaza deasupra marginii incizale a frontalilor inferiori – ”cresta de cocos”

Mucoasa congestionata, edematiata, depozite fibrino-leucocitare

Limba impinsa posterior, marita in volum, amprentele dintilor

Cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Iasi

Trismus Odinofagie/disfagie Dispnee – initial de cauza obstructiva, ulterior de

cauza centrala prin intoxicarea centrilor respiratori bulbo-pontini

Disfonie

Stare septica Initial febra 38-40° C Ulterior discordanta intre puls (tahicardic

>120/min, slab perceptibil) si temperatura (37-37,5 °C )

Neutrifilie, leucocitoza, devierea la stanga a formulei Arneth

Oligurie cu albuminurie, cilindrurie, glicozurie

Extinderea infectiei

craniu mediastin

plaman

meningite Tromboflebita sinus cavernos mediastinita

Gangrena pulmonara

Supuratiile spatiilor fasciale ale planseului bucal Adenopatii metastatice nivel I suprainfectate

Incizie submnetosubmandibulara bilaterala, de la un gonion la celalalt

Sectionarea burtilor ant.ale digastricului, milohioidianului

Drenarea larga a tuturor spatiilor planseului bucal

Explorarea spatiilor latero-faringiene si a limbii

Se evacueaza o serozitate murdara si fetida

Drenaj 5-7 zile; irigatii cu solutii antiseptice de 4-6 ori pe zi

Trat.medicamentos- reechilibrare hidro-electrolitica, antibioterapie, tonice cardice, vitamine, imunoterapie

Cazuistica Clinicii Chir OMF Iasi

Etiologie

Infectii dento-parodontale Traumatisme cranio-faciale Stafilococii cutanate faciale

Intereseaza spatiile bucal, maseterin, temporal, infratemporal

Se poate extinde la nivelul sinusului maxilar si orbitei

Debut – supuratie de spatiu bucal sau submandibular

Procesul infectios se extinde rapid, interesand celalalte spatii

Tegumnete cianotice, in tensiune

Edem de insotire - palpebral, piramida nazala, buze

Tumefactia este dura la palpare, fara fluctuenta

Cazuistica Prof Dr A.Bucur

Mucoasa jugala tumefiata, acoperita cu false membrane, cu amprentele dintilor

Trismus Halena fetida

Stare toxico-septica Discordanta puls/temperatura Probe biologice modificate

Supuratii de spatiu bucal - procesul supurativ este limitat, absenta semnelor toxico-septice

Tumori jugale suprainfectate – tumora jugala precede infectia

Osteomielita maxilarului sau mandibulei Tromboflebita de sinus cavernos Meningita

Incizii multiple intra si extraorale, fara a mai respecta considerentele fizionomice

Incizii submandibulare, suprazigomatice, temporale, periorbitare

Incizii intraorale vestibulare, perituberozitare, de-a lungul marginii ant.a ramului vertical

Drenaj – 5-7 zile Trat.medicamentos

Cazuistica Prof Dr A.Bucur

Infectie cu streptococ beta-hemolitic grupa A, ce determina necroza fasciei, a tesutului subcutanat si a vaselor sangvine

Stafilococ auriu, germeni anaerobi, gram- Evolutie rapida si rata inalta de mortalitate

Factorii favorizanti

Afectiuni ce determina tulburari vasculare periferice, cu modificari ale peretilor vaselor cu calibru mic

DZ

ATS

Obezitate

Malnutritie

Etilism cronic

Poarta de intrare

Nu este decelata intotdeauna Traumatisme cu solutii de continuitate Afectiuni dento-parodontale supurative Complicatie postop a inciziilor de supuratii ale

spatiilor primare sau secundare

Tromboza septica a vaselor terminale →

necroza sistemului musculo-aponevrotic

Initial infectia este localizata subcutanat

Se poate extinde si la fascia cervicala profunda

SG cu fenomene toxico-septice In evolutie – hipoestezia tegumentului prin afectarea

terminatiilor nervoase senzitive de catre tesutul necrotic Tegumentul devine brun violaceu datorita trombozei

vasculare septice → necroza si lichefactia tegumentului cu expunerea fasciei si tesutului celular subcutanat necrozat

Debut – congestia

tegumetului Dureri locale atroce Ulterior – tumefactie

ce se extinde rapid Cazuistica Clinicii Chirurgie OMF Iasi

Cazuistica Clinicii Chirurgie OMF Iasi

Necrectomie = indepartarea tesuturilor necrozate Irigatii cu solutii antiseptice Antibioterapie cu spectru larg Plastia defectelor cutanate dupa stingerea

procesului infectios

Deschiderea si drenajul spatiilor afectate

Cazuistica Clinicii Chirurgie OMF Iasi Cazuistica Clinicii Chirurgie OMF Iasi

Mark McGurk, Diagnosis and treatment of necrotizing fasciitis in the head and neck region

Mark McGurk, Diagnosis and treatment of necrotizing fasciitis in the head and neck region

Mark McGurk, Diagnosis and treatment of necrotizing fasciitis in the head and neck region

Mark McGurk, Diagnosis and treatment of necrotizing fasciitis in the head and neck region

Afectiuni cu potential letal !!

Obstructia cailor aeriene superioare Starea septica Extinderea catre alte structuri

Clinic Alterarea marcata a SG Febra Dispnee Tahicardie hTA Durere toracica si mediastinala Emfizem subcutanat Semnul Hamman – crepitante precordial sincrone cu

bataile inimii Leucocitoza, neutrofilie, devierea la stanga a formulei

leucocitare Dg – CT toracic Tratament – drenaj mediastinal prin toracotomie

deschisa Asocieri de antibiotice in doze mari

Se produce prin formarea de emboli septici, care vor fi antrenati in fluxul venos

Cai de diseminare

Ant:v.angulara→v.oftalmica

sup/inf →sinus cavernos

Post:v.faciala transversa

→plexul venos pterigoidian

→sinusul venos pietros inf

→sinusul bazilar →sinusul cavernos

Debut Dureri oculare Sensibilitate la presiunea pe GO SG alterata, febra, frisoane Pareza n.VI – imposibilitatea miscarilor de lateralitate

In evolutie Edem palpebral Chemozis Ptoza bulbara Afectarea n.III, IV, ram oftalmic n.V →oftalmoplegie, pierderea

reflexului fotomotor, midriaza, hipoestezia reg.frontale si a pleoapei sup

Simptomatologia apare bilat.atunci cand tromboza se extinde in partea opusa

http://doctorspiller.com/cavernoussinus.htm

FO

Congestie venoasa

Hemoragii retiniene

Dg.de certitudine- CT Tratament specific neurochirurgical

Complicatie rara Diseminarea infectiei spre parenchimul cerebral prin venele emisare sinusurilor afectate Clinic

Semne de HIC: cefalee, greata, voma, edem papilar, convulsii

Semne de afectare neurologica focala

Dg - CT Trat – specific neurochirurgical

FEFERBAUM, RUBENS et al. Brain abscess by citrobacter diversus in infancy: case report. Arq. Neuro-Psiquiatr. [online]. 2000

Complicatie rara Clinic

Alterarea SG si a starii de constienta

Febra, cefalee, voma

Rigiditatea cefei

Semne Kernig , Brudzinski +

Dg – examn LCR Trat - specific

neurologic

Procese inflamatorii dento-parodontale Gangrene simple sau complicate cu PAAS

Parodontite marginale

pericoronarite

Gingivostomatite Procese inflamatorii amigdaliene Leziuni inflamatorii ale tegumentelor

Piodermite

Acnee

furuncule

Debut: nodul de consistenta eleastica, putin sensibil la presiune, mobil, cu teg.acoperitoare nemodificate

Ggl.creste in volum, devine dureros spontan si la presiune,se fixeaza de tesuturile din jur – periadenita

Semne generale nesemnificative – febrilitate

Cedeaza spontan/dupa

trat.antibiotic si indepartarea

cauzei

supuratie cronicizare

Alterarea SG, febra, astenie Teg.acoperitoare devin congestionate Durere la presiune Fluctuenta la nivelul de bombare maxima Reactie de periadenita Cand procesul supurativ depaseste bariera ganglionara

apare tabloul clinic de supuratie de spatiu D.d

Anamneza – debut nodular

Lipsa unor semne functionale marcate – trismus

Absenta interesarii osteo-periostale

Nodul/masa ganglionara de consistenta marita, dur, mobil/usor aderent, putin dureros la presiune

SG usor alterata

Retrocedare lenta dupa

indepartarea factorului

cauzal

Evolua sub

aceasta forma

luni/ani

Acutizare prin

supraadaugarea unei noi infectii

EVOLUTIE

Adenita tbc Nodul marit de volum, cu usoara reactie de periadenita,

nedureros, cu o zona centrala ramolita – pot abceda→fistula persistenta

Micropoliadenopatie cervicala

Dg – Rx, IDR, ex de lab., punctie ganglionara cu ex.citologic, biopsie cu ex.histopatol

adenopatii luetice

Perioada primara – adenopatie submentoniera, submandibulara sau cervicala dura si nedureroasa; se insotesc de sancrul de inoculare oral

Perioada secundara – micropoliadenopatie cervicala, occipitala si mastoidiana + eruptie cutaneo-mucoasa; reactii serologice modificate RBW (reacţia Bordet-Wassermann), VDRL

Adenopatii cronice/subacute din SIDA ▪ Adenopatie cervicala si axilara

▪ Eruptii cutanate

▪ Manifestari orale: candidoza, leucoplazie paroasa, herpes oro-nazal, ulceratii, gingivoragii spontane

▪ Reactie serologica pt HIV

Mononucleoza infectioasa – virusul Epstein Barr

Adenopatii multiple submandibulare si latero-cervicale

Splenomegalie

Faringita

Febra, astenie

Dg: reactie Paul-Bunell+, formula leucocitara – leucocitoza, limfocitoza

Limforeticuloza benigna de inoculare – Bartonella henselae

Poliadenopatie cervicala sau axilara, cu ggl.duri si mobili

Dg – punctie/biopsie ganglionara

Se remite spontan in 2-3 saptamani

Toxoplasmoza - Toxoplasma gondii

Poliadenopatie cervicala cu noduli de consistenta ferma

Dg – reactii serologice, ex.histopatologic

Boala Besnier-Boeck-Schaumann Adenopatie cervicala, ggl.fermi, mobili, nedurerosi Sarcoide dermice Sd Heerford- iridociclita, hipertrofie parotidiana

bilaterala, pareza de facial Dg – ex.histopatologic

Rubeola Adenopatie retroauriculara, occipitala Eruptii cutanate specifice maculo-papulare Dg – HLG – leucopenie cu plasmocitoza; ELISA +pt

IgM si IgG

Leucemia acuta limfoblastica Adenopatie cervicala nedureroasa + adenopatie

mediastinala Sd.hemoragipar, astenie, splenomegalie, dispnee Gigngivita ulcero-necrotica Dg – HLG – pancitopenie; medulograma – blasti 30%

Leucemia limfocitara cronica

Adenopatie cervicala simetrica, cu ggl.mobili si duri Splenomegalie, eruptii cutanate, astenie, transpiratii Dg – HLG- leucocitoza cu limfocitoza; medulograma –

infiltrate limfocitare mici

Boala Hodgkin Poliadenopatii cervicale cu ggl.elastici,

nedurerosi, mobili

Febra, prurit, splenomegalie,adenoaptie mediastinala si abdominala

Dg – biopsie cu ex.histopatologic Limfomul malign non-Hodgkin Adenopatie cervicala unica sau multipla, cu ggl

duri si aderenti

Dg – biopsie cu ex.histopatologic

Adenite congestive/cronice

Suprimarea factorului cauzal dentar

Trat. antibiotic, antiinflamator, vitamine

Adenite supurate

Incizie +drenaj

= Procese infectioase declansate de patrunderea germenilor patogeni in os

Def. – proces infectios extensiv care intereseaza medulara, sistemul haversian, corticala si periostul

Infectiile oaselor maxilare – 50% din infectiile osoase in general

Particularitati Prezenta dintilor - focare septice periapicale Raporturi de vecinatate cu cavitatea orala, sinusul

maxilar, fosele nazale – favorizeaza extensia la maxilar sau mandibula

Aderenta mucoasei gingivale la procesul alveolar - traum. osoase sunt insotite de plagi gingivale prin care germenii din cav.orala patrund la nivelul osului

Mandibula > maxilar

Maxilarul corticala mai subtire si → rezistenta crescuta

la

irigatia sangvina mai bogata infectii Mandibula – corticala groasa si

vascularizatie mai saraca de tip terminal → conditii de

aparare mai slabe

Canalul mandibular favorizeaza difuzarea infectiei de-a lungul lui

Prezenta M3 – cu accidente de eruptie frecvente

Clasificare (Laskin )

- Osteomielite supurate - acute - cronice - Osteomielite nesupurate de tip cronic

sclerogen (tip Garre) - Osteomielite dupa infectii specifice - tbc, - sifilis, - actinomicoza

- Insamantare directa – sursa infectiei fiind: - Gangrean pulpara complicata cu PAAS

- Procese periapicale cronice acutizate

- Sacul folicular infectat al dintilor inclusi

- Fracturi ale oaselor maxilare, de regula deschise in cav.orala, fosele nazale sau sinusurile maxilare

- Focare infectioase din vecinatatea oaselor maxilare – pericoronarite, supuratii periosoase

- Pungi parodontale adanci, abcese parodontale

- Stomatite ulcero-necrotice

- Plagi delabrante care distrug periostul

- Plagi postextractionale dupa extractii dificile

- Cale hematogena de la un focar septic aflat la distanta – amigdale, tegumente, oase lungi, ureche medi

- localizari multiple

Flora microbiana - Stafilococ auriu si auriu – 90% din cazuri - Streptococ ß-hemolitic

- pneumococ

- E.coli Factori favorizanti - Scaderea rezistentei organismului – DZ,

agranulocitoza, leucemie, anemie, malnutritie, etilism cronic, febre eruptive)

- Antibioterapie incorect condusa - Germeni cu virulenta crescuta

Clinic

- Debut brusc – alterarea SG – febra, frison, insomnie, tahicardie

- Durere intensa ce iradiaza la nivelul hemicraniului - Tumefactie difuza cu tegumente

congestionate,lucioase, indurate - Deformarea ambelor corticale osoase - Mobilitatea dintelui cauzal - Anestezie labio-mentoniera(semnul Vincent D

Alger)/in teritoriul n.infraorbitar

Fistulizarea muco-tegumentara (foramina Troia) → ameliorarea simptomatologiei

Se evacueaza secretie purulenta/sechestre Explorarea traiectelor fistuloase → os moale,

osteitic Osteomielita acuta supurata a maxilarului

→ sinus → semne clinice de sinuzita →orbita → diplopie, chemozis, edem palpebral inferior

La 1 saptamana, cand demineralizarea osoasa atinge 30-60%

- "Os marmorat ", "miez de paine " – zone de osteoliza alterneaza cu zone de condensare, contur neregulat

- „sarcofag " – imaginea clasica – zona de osteoliza (radiotransparenta) ce inconjoara o zona de condensare (radioopacitate) - sechestru

Scintigrafia

Metoda de dg precoce – inainte de aparitia modificarilor radiologice

Biopsia Indicata in formele cu debut intial cronic sau

in faza cronica care succeda unei forme acute

- Incizia si drenajul colectiilor - Largirea fistulelor - Irigatii abundente cu solutii antiseptice - Antibioterapie cu spectru larg - Extractia dintilor cauzali

Osteomielita supurata cronica a adultului Osteomielita supurata cronica a copilului

Osteomielita supurata cronica a adultului

- Stadiul evolutiv urmator al osteomielitei supurate acute

Clinic - SG nu este modificata - Deformarea ambelor corticale osoase - Semn Vincent + - Fistule multiple cutaneo-mucoase

Rx - Zone de radiotransparenta cu contur neregulat ce inconjoara sechestrele osoase

Distrugere tesutului osos secundara unor tulburari trofice , cauzate de factori chimici sau fizici la care se adauga suprainfectia

Clinic Poate apare precoce dupa RT sau dupa o perioada ma indelungata Durere iradiata Radiomucozita, radiodermita Leziuni ulcerative ale mucoasei – os

descoperit, rugos Suprainfectie adaugata

Profilactic

Asanarea cav.orale inaintea inceperii trat.multimodal

Trat afectiunilor dento-parodontale

Curativ

Drenajul colectiilor supurate

Indepartarea sechestrelor

Irigatii cu sol.antiseptice

antibioterapie

Ruggeiro 2004 apariţia fenomenelor de necroză osoasă, în

special la nivelul zonelor dentate, cu expunerea substratului osos în contact direct cu mediul cavităţii bucale

poate să apară atât spontan, cel mai frecvent la nivelul liniei oblice

interne, cât si

consecutiv unor traumatisme chirurgicale, cum ar fi o extracţia dentară sau altă intervenţie chirurgicală la nivelul cavităţii bucale

interfera fenomenele de

remodelare osoasă fiziologică interferă procesul de sinteză a

colesterolului proprietăti antiangiogenice Efectul global al bifosfonaţilor

constă în reducerea turn-over‐ului osos și inhibarea proceselor de remodelare

lezarea osului prin extracţii dentare, intervenţii de chirurgie dento-alveolară sau oro-maxilo-facială, traumatisme, etc. poate iniţia osteonecroza maxilarelor asociată tratamentului cu bifosfonaţi

Clodronat

Alendronat

Risedronat

Ibandronat

Neridronat

Pamidronat

Zoledronat

Semnele subiective sunt următoarele: durerea ; tumefactia ; halena ; limitarea deschiderii gurii. Semnele obiective frecvent observate sunt: expunerea suprafeţei osoase la

nivelul maxilarului/mandibulei fracturile în „os patologic” ; fistule orale sau oro-cutanate ; infecţii nespecifice ale spaţiilor

fasciale primare sau secundare.

Rx - osteoliza, scleroza osoasă, apariţia sechestrelor, fracturile în „os patologic”

telopeptida serica C-terminal (CTX; beta cross laps)

< 100pg/ml risc inalt 100-150pg/ml risc moderat >150pg/ml risc scazut

Stadiul I :

os necrotic, expus în cavitatea bucală, lipsa simptomatologiei subiective, lipsa semnelor de infecţie nespecifica

Stadiul II : os necrotic, expus în cavitatea bucala, dureri, semne de infecţie nespecifică ;

Stadiul III : os necrotic, expus în cavitatea bucala, dureri, infecţie nespecifică periosoasă sau a spaţiilor fasciale primare/secundare, alte semne:

▪ fracturi în „os patologic”, ▪ fistule orale sau oro-cutanate, ▪ osteoliza extinsa spre marginea bazilara a mandibulei.

Stadiul I : irigaţii cu soluţii antiseptice: Clorhexidina 0,12 %, de 2 ori zilnic, timp de 2 luni (nu se indică un tratament chirurgical specific);

Stadiul II : irigaţii cu soluţii antiseptice: Clorhexidina 0,12 %, de 2 ori zilnic, timp de 2

luni, antibioterapie sistemica +/- antimicotice, analgetice ;

Stadiul III : irigaţii cu soluţii antiseptice: Clorhexidina 0,12 %, de 2 ori zilnic, timp de 2

luni, antibioterapie sistemica +/- antimicotice, analgetice, debridare, sechestrectomie, rezecţie osoasă (marginală/segmentară):

▪ rezecţia osoasă segmentară la nivelul mandibulei este indicată în următoarele situaţii: ▪ proces osteonecrotic extins, ▪ interesarea bazilarei mandibulare, ▪ prezenţa fistulelor oro-cutanate (figurile 2–3),

▪ rezecţia marginală mandibulară este indicată în cazul limitării procesului osteonecrotic la nivelul procesului alveolar

Actinomicetele A.israelli A. naeslundii A viscosus A. odontoliticus

Fac parte din flora saprofita a cav.orale Devin patogene cand patrund in partile moi

cervico-faciale Prin solutia de continuitate posttraumatica Procese dento-parodontale

Perioada de incubatie- 4 saptamani

Debut acut

Proces supurativ periosos sau de spatii fasciale

Dureri predominant nocturne iradiate hemicranian

Tumefactie inconjurata de infiltrat infamator cu duritate lemnoasa – sensibila la palpare

Perilezional- microabcese- fistulizare – secretie grunjoasa cu aspect de “granule de sulf”

Debut cronic

Nodular – leziuni circumscrise, nedureroase la palpare, ce invadeaza progresiv tesuturile vecine

Perioada de stare

Tumefactia se extinde Apar leziuni in diferite stadii de evolutie –

abces, nodul, fistula Aspect clinic caracteristic de “tegument in

stropitoare” aderent de substratul osos datorita bridelor cicatriceale

Diagnosticul

Aspect clinic+ confirmare microbiologica si anatomo-patologica ->nodul actinomicotic

Ex.microbiologice si histoptologice trebuie repetate – rezultate fals- si fals+

Ex.Rx- necaracteristic; zone de radiotransparenta osoasa difuza neomogena – forma periferica

Imagini de radiotransparenta bine delimitata – in forma centrala

Tratament

Medicamentos si chirurgical Identificarea si indepartarea factorului cauzal dentar Incizia si drenajul colectiilor supurate Largirea traiectelor fistuloase Indepartarea tesutului de granulatie Penicilina, augmentin, clindamicina, cefalosporine

asociate cu metronidazol – 3-4 sapt Vindecare- tegumentele se asuplizeaza, dispar

fenomenele inflamatorii

Treponema pallidum Perioada de incubatie – 3 sapt Evolutie in mai multe stadii

Sancru sifilitic la nivelul

tesuturilor moi – sfera genitala sau cavitate orala

Leziune ulcero-eroziva neinflamatorie, rotunda, margini reliefate, baza indurata,nedureroasa

Leziune unica sau multipla Adenopatie loco-regionala,

dura, mobila, nedureroasa Simptomatologia se remite

complet si spontan in 2-4 sapt

– de diseminare (6 sapt) Sifilide – leziuni cutaneo-

mucoase – limba, buze, comisura labiala

micropoliadenopatie loco-regionala dura, nedureroasa

Tuberculi – noduli unici

sau multipli care se pot ulcera, localizati in derm, fibromucoasa palatina, limba

Gome – aspect pseudotumoral; prin ramolire si ulcerare -> defecte intinse

bolta palatina, val,limba

Primara

Complexul primar format din sancrul de inoculare si adenopatia satelita

Sancrul = leziune ulcerativa cu marg subtiri, rosie-violacee, nedureroasa

fibromucoasa gingivala, pilieri amigdalieni, mucoasa jugala, limba

Adenopatia – unilaterala, nedureroasa, evolutie rapida spre fistulizare

SG alterata, febra vesperala, curbatura

Dg poz Ex clinic

IDR la tuberculina

Punctie cu inoculare la cobai

Biopsie ganglionara

Tratament Medicamentos

Chirurgical in adenite supurate

Tuberculoza secundara

1. Ulceratia tuberculoasa – leziune unica, rotunda, cu margini delimitate, reliefate, fundul ulceratiei este neregulat, prezinta granulatii galbui ( Trelat)

Dureroasa spontan si la palpare localizare: palat, buze, fata dorsala a limbii Poate fi prezenta adenopatia Dg poz - ex histopatologic

2. goma – cel mai frecvent lingual 4 etape de evolutie: cruditate, ramolire,

ulcerare, cicatrizare

3. lupusul tuberculos Leziuni nodulare unice sau multiple Val palatin, buza inferioara, fibromucoasa gingivala

4. tuberculoza osoasa

Copii Cale de diseminare hematogena Localizata in zona cartilajelor de crestere,

central sau periferic Deformare osoasa progresiva, cu tegumente si

mucoase acoperitoare modificate caracteristic Prin fistulizare se elimina tesut necrotic, cazeum

si sechestre -> geoda osoasa Adenopatie satelita

Oase maxilare

Sifiloame la nivelul mandibulei Circumscrise – debuteaza endoosos si produce

deformarea mandibulei

Durere, trismus, semn Vincent +

Difuze – aspect pseudotumoral; dupa ramolire elimina sechestre osoase -> defecte ample

Gome – maxilar Pot rezulta comunicari oro-sinusale largi pe linia

mediana

Dg poz - pe baza ex clinic Stabilirea stadiului evolutiv Reactii serologice specifice

Tratament specific medicamentos

Antrul lui Highmore Cavitate pneumatica in osul

maxilar Se formeaza in l a 3-a – a 4-a a

vietii intrauterine Dezvoltarea completa la

varsta de 25 ani, dupa terminarea eruptiei dentare

Adult – ocupa aproape in totalitate osul maxilar, forma de piramida triunghiulara

Baza situata medial – repr de peretele medial al fosei nazale; varful lateral catre osul zigomatic

Meatul nazal mijlociu

Incalzirea, umidifierea si lubrefierea aerului inspirat

Reglarea presiunii intranazale Apararea imuna nespecifica prin sinteza de NO

(mediator al inflamatiei pt caile aeriene superioare)

Contribuie la dezvoltarea masivului facial in perioada de crestere, prin pneumatizarea sa progresiva

Rol in fonatie – cutii de rezonanta Absoarbe socurile traumatice de la nivelul

etajului mijlociu al fetei

Mucoasa de tip respirator, epiteliu cilindric pluristratificat cu cili – rol in evacuarea mucusului si secretiilor sinusale

Dintii cu rapoarte sinusale

M1 M2 PM2 M3 PM1 C

Factori favorizanti

Locali Inflamatia cronica sau afectiuni alergice ale mucoasei rino-

sinusale Obstructia ostiumului din meatul nazal mijlociu prin edem

sau obstacole mecanice (tumori) Scaderea motilitatii ciliare simultan cu cresterea secretiei

de mucus Generali

Diminuarea rezistentei generale a organismului Fumatul Expunerea la mediul cu noxe

Factori determinanti

Afectiuni dento-parodontale ale dintilor sinusali – parodontita apicala acuta sau cronica, chisturi infectate, parodontopatii marginale cronice profunde, osteita procesului alveolar, complicatii ale eruptiei molarilor de minte sup,

Esecuri ale tratamentelor endodontice – obturatii de canal cu depasire, obturatii de canal incomplete

Accidente si complicatii ale extractiei dentare – comunicarea oro-sinusala neobservata sau incorect tratata, perforarea spatiului subantral prin chiuretaj intempestiv

Impingerea unei radacini/dinte in sinus in timpul manoperelor de extractie

Esecuri ale implantologiei – inserarea de implanturi necorelate cu dimensiunea subantrala, erori de indicatie sau tehnica in sinus lifting

Anaerobes

gm+ cocci, bacteroides, corynebacteria

Frederick-52%, Brook-80%

Staphylococcus aureus Streptococcus H. Influenzae M. catarrhalis

Sinuzita acuta - infectie care dureaza 4 saptamani (copii 30 zile)

Sinuzita subacuta – infectie dureaza 4-12 saptamani (copii 30-90 zile)

Sinuzita cronica – simptomatologie > 12 saptamani (copii peste 90 zile)

Sinuzita acuta – debut relativ brusc Semne clinice majore Durere unilaterala cu iradiere in orbita, regiune

temporala, exacerbata la pozitia decliva a capului Obstructie nazala Rinoree purulenta anterioara sau posterioara

unilaterala Febra 38-39C Subiectiv: senzatie de plenitudine in regiunea

geniana; presiunea pe peretele ant al sinusului este dureroasa

Cacosmie subiectiva, uneori hiposmie

Semne clinice minore

Dureri dentare localizate la nivelul unui dinte sinusal sau unei alveole postextractionale

Tegumente geniene moderat congestionate sau tumefiate, dureroase la presiune

SG alterata Halitoza Tuse

Sinuzita maxilara cronica – suferinta sinusala > 3 luni

Forma cel mai frecvent inalnita Se poate instala de la inceput in aceasta

forma sau a urmare a cronicizarii unei sinuzite acute

Semne clinice asemanatoare celor din sinuzita acuta, dar mai estompate

Jena dureroasa in zona sinusului afectat Sau Durere mai accentuata dimineata Rinoree anerioara si/sau post unilaterala Cefalee matinala Iritatie faringiana Obstructie nazala Tuse iritativa Halena fetida

Ortopantomografia sau Rx retrodentoalveolara

raporturile dintilor cu sinusul maxilar, prezenta leziunilor periapicale,

chisturi cu evolutie in sinusul maxilar,

corpi straini

CT/RMN

Sinuzita acuta- mucoasa congestionata, ingrosata, hiperdensa la CT; captanta dupa substanta de contrast la RMN

Sinuzite acute cu empie sinusal – continut hipodens la CT, necaptant la RMN

Sinuzita maxilara cronica – mucoasa cu aspect inflamator si ingrosat, cu

dispozitie tipica in penar, paralel cu peretii ososi – CT;

Punctia sinusala

Sinuzita acuta – puroi Sinuzita cronica – daca nu se aspira puroi se

va introduce SF in sinus, lichidul se spalatura fiind tulbure

Endoscopia sinusala

Stabileste diagnosticul Stadializarea bolii tratament

Propagarea infectiei la celelate sinusuri- pansinuzita Osteita peretilor sinusali Osteomielita maxilarului Exteriorizarea infectiei in partile moi

Poate produce nevralgii infraorbitare Punct de plecare al infectiei in cadrul bolii de focar Faringite, laringite, traheite prin scurgerea puroiului

spre faringe in timpul somnului Tulburari digestive prin ingestia secretiei purulente

Profilactic

depistarea precoce si tratamentul corect al infectiilor dento-parodontale ale dintilor sinusali

Evitarea accidentelor extractiei dentare si a inserarii implanturilor

Curativ

Indepartarea factorului cauzal Trat.medicamentos si/sau chirurgical in

functie de stadiul clinic al bolii