Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

transcript

8/8/2019 Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

http://slidepdf.com/reader/full/curs-8-26102010-diabetul-zaharat 1/60

CetoacidozaCetoacidoza

Patogenie:Patogenie: insulinopenie

exces al h. de contrareglare deshidratare

CaracteristiciCaracteristici:: hiperglicemie

acidoz

F. precipitani:F. precipitani:

infeciile

AVC, sdr. coronarian acut, abuzul de alcool,pancreatita, traumatisme

droguri (corticoterapie, tiazide, beta simpatomim.)

întreruperea insulinoterapiei, CSII niveluri crescute de atc. la insulin

Fiziopatologia comei acidocetozicediabetice

Deficit absolut de insulina

Deficit in utilizarea glucozei hiperglicemica Diureza osmotica

Deshidratare Diselectorlitemie - pierdere Na, K, posfoati

Hormonii de contrareglare (glucagon, corticosteroiyi, catecolamine)

cresc metabolizarea AG prin betaoxidare cu formarea de corpi cetonici

epuizarea compensarii acidozei (mecanisme renale, celulare, respiratorii)

acidoza metabolica

Clinic: Clinic: anamnez posibil (cel mai frecvent stare

de contien pstrat) instalare: rapid, sub 24 de ore

s simptome ale dezechilibrului metabolic

iniial: necaracteristice sau legate de cauza

instalrii cetoacidozei grea, vrsturi (! hematemez),

disconfort/dureri abdominale, stare de slbiciune, astenie, fatigabilitate, alterare variabil a senzoriului

Ex. obiectivEx. obiectiv nu susine întotdeauna diagnosticulnu susine întotdeauna diagnosticul

stare de deshidratare variabil (cutaneo-mucoasa,hipotonia globilor oculari - mioza)

halen acetonemic, respiraie Küssmaul

Tahicardie, hipoTA !! abdomenul acut chirurgical ± necesit monitorizare

în dinamic

normo/hipotermie (prog. negativ)

Explorarea pacientului cu cetoacidozExplorarea pacientului cu cetoacidoz

Anamnez: rapid i relevant (! cauzele anterioare)

Ex. obiectiv: semne de deshidratare, starea de contien,

acidoza metabolic (resp. Kussmaul), hTA, hipotermia, stazagastric, factori precipitani pneumonie, pielonefrit..

Explorri biologice: glicemie, corpi cetonici determinarerapid, uree, creatinin, ionogram, HLG cu FL, hemocultur

Parametrii Astrup Rx cardio pulmonar, urocult., culturi sput/fecale, EKG

Explorare în dinamic

uoar medie sever

glicemie> 250 mg/dl > 250 mg/dl > 250 mg/dl

pH arterial7,3 7,25 7,24 7,00 < 6,9

bicarbonat(mEq /l) 18 - 15 15 - 10 < 10

cetonemie pozitiv pozitiv pozitiv

osmolalitate (mosm/kg) variabil variabil variabil

alterarea

senzoriului alert alert/somnolent stupor/com

Cetoacidoza Cetoacidoza Osmolalitatea plasmatic:Osmolalitatea plasmatic:

nr. de particule osmotic active/kg de

solvent

2 x Na (mEq /l) + glc (mg/dl) /18+uree(mg/dl) /2,8

normal: 290 310 mosm/kgDK A: >330

Corecia NaCorecia Na

CetoacidozaCetoacidozaDiagnostic diferenialDiagnostic diferenial Starile hiperosmolare

starvare/ingestie crescut de acizi grai cetonemie uor crescut, glicemie normal, glicozurie

absent, pH normal, osm normal

acidoza alcoolic

pH sczut variabil, HCO3 nu scade de obicei sub 18mmol/l, glicemia nu crete de obicei peste 250 mg/dl

(chiar hipoglicemie)

acidoza lactic

intoxicaie cu salicilai, metanol

CetoacidozaCetoacidoza ComplicaiiComplicaii

edem cerebraledem cerebral

sever, mortalitate 90% SDR ASDR A

trombembolismtrombembolism deshidratare

hiperv îscozitate

status procoagulant

CIDCID

CetoacidozaCetoacidoza TratamentTratament obiective:obiective:

identificarea i tratamentul factorului

precipitant reechilibrare metabolic

insulinoterapie

acido bazic hidro - electrolitic

CetoacidozaCetoacidoza hidratare hidratare -- ! funcia cordului! funcia cordului

NaCl 0,9% 1 1,5 l/prima or (6-9L /zi)

(150 mmol Na + 150 mmol Cl)

ritmul ulterior în funcie de rspuns

NaCl 0,45% - pentru nNa sau hNa

! starea de oc hipovolemic/alte tipuri de oc

! supra încrcarea volemic

CetoacidozaCetoacidoza Insulinoterapie Insulinoterapie numai insulin numai insulin

rapidrapid iv de preferat injectomat

iniial: bolus iv 0,15 u/kgc/h

ulterior: 0,1 u/h (5 7 u/h la adult)

! glicemia se determin la fiecare or scdere optim: 50 75 mg/dl/h

verificarea strii de hidratare i adaptarea dozei

Cetoacidoza Cetoacidoza în formele uoare de cetoacidoz: iv/im/sc:

iniial 0,4 0,6 u/kgc: ½ iv i ½ im sau sc

ulterior: 0,1 u/Kgc/h sc sau im se pot administra bolusuri iv

glicemie de 250 mg/dl:

glucoz 5 10% normocorectat iniial

ulterior: corecie în funcie de rspuns

nu se întrerupe insulinoterapia (0,05 0,1u/kgc/h)

administrarea sc: la reluarea toleranei digestive

Cetoacidoza Cetoacidoza

KK deperditie ~ 5mEq /kgdeperditie ~ 5mEq /kg ! diurez

> 5,5 mmol/l: iniial nu se administreaz sol KCl

< 3,3: abinere iniial de la insulinoterapie care accentueaza hipoK-emia

> 3,3 dar < 5,5: 20 40 mmol/l sol. KCl pe fiecare litru de lichid administrat

obiectiv: meninerea unei concentraii K= 4 5 mmol/l

sub controlul ionogramei BicarbonatBicarbonat

în formele severe, fr rspuns la msurile anterioare

r. adverse: hK, stimularea cetogenezei, inotrop negativ, retenie hidro -salin

Starea hiperosmolara Fiziopatologie:

Insulinopenie relativa:

o productia hepatica de glucoza q captarea periferica a glucozei

induc diureza osmotica prin hiperglicemie

Aport inadecvat de lichide

deficit de insulina mai mic fata de cetoacidoza

nivel mai scazut al h. de contrareglare

deshidratare mai mare fata de cetoacidoza

Starea hiperosmolara

Factori precipitanti:

infectii

Factori favorizanti:

conditii sociale precare

comorbiditati

Dg. pozitiv:

glicemie > 600 mg%

osmolalitate > 320 mosm/kg

alterarea statusului mental

grad variabil de acidoza

Clinic:

deshidratare mai pronuntata

absenta greturilor /varsaturilor /durerilorabdominale/resp. Kussmaul

Identificarea si tratarea factorului precipitant

Rehidratare si reechilibrare electrolitica ! HiperNa 1-3 l sol. salina 0,9% /2-3 h

(sol. salina 0,45%: 150 300 ml/h)

la glicemie 250 mg%: glc 5% /sol NaCl 0,45%

repletie K Insulinoterapie insulina cu actiune rapida:

iv: 0,1 u/kgc

im: 0,4 u/kgc

! monitorizare

HipoglicemiaHipoglicemia

Definiie:Definiie:

glicemie sub 55 mg/dl, însoit de simptomatologiecaracteristic i corectat prin aportul de HC

Clasificare:Clasificare:

Hipoglicemia sever sau coma hipoglicemic

Hipoglicemiile uoare sau medii

SimptomeSimptome::

SN autonom

palpitaii, diaforez, polipnee, anxietate, foame, iritabilitate, paloare, tegumente umede i reci, grea, angor, midriaz

neuroglicopenie

cefalee, astenie, fatigabilitate, confuzie, amnezie, tulburri de comportament, tulburri de vedere, diplopie, cecitate cortical, hipotermie, parestezii, deficite neurologice focale, convulsii, com, deces

HipoglicemiaHipoglicemia -- cauzecauze

insulinoterapia

aport insuficient alH

C alcoolul

efortul fizic

Insuficiena renal/hepatic/cardiac

insuficiena hipof ± hipot - csr

sarcina

gastropareza

vîrsta

acidoza lactic

droguri

factitious hypoglycemia

remisia

atc. la insulin

tumori

sepsis

Diagnostic diferenialDiagnostic diferenial

anxietate, atac de panic feocromocitom, hipertiroidie

simp. menopauzei

sdr. convulsiv, AIT, boli demielinizante, sdr.cefaleii vasculare

Complicaii Complicaii

encefalopatia posthipoglicemic pîn

la decerebrare parial sau total

hemoragii retiniene masive cu cecitate

Acidoza lactic Acidoza lactic

Definiie: Definiie:

cretere patologic a lactatului plasmatic,

însoit de acidoz.

Mecanism:Mecanism:

hiperproducia lactatului i H: hipoxie tisular

clearance redus: oc (alterarea Cl hepatic), alterarea gluconeogenezei în acidozele severe

ambelepr

Cauze:Cauze: Tipul A (asociat cu hipoxie tisular sever):

oc, IC, asfixia, CO Tipul B:

afeciuni sistemice: DZ, neo, hepatopatii, convulsii

droguri/toxine: biguanide, etanol, metanol, salicilai

erori metabolice congenitale

anomalii ale florii microbiene intestinale

Clinic:Clinic:

vrsturi

dureri abdominale

respiraie Kussmaul

alterare variabil a strii de contien

Paraclinic:Paraclinic: pH < 7,35

glicemie sczut/normal/crescut

lactat > 5 mmol/l

TratamentTratament

bicarbonat ?bicarbonat ? hemodializhemodializ

Prognostic sever, asociat cauzeiPrognostic sever, asociat cauzei

Obiective terapeutice

prevenirea simptomelor hiperglicemiei

prevenirea complicaiilor metabolice acute

prevenirea complicaiilor cronice

prevenirea decesului prematur

! boala cardio - vascular

Educatia pacientului

automonitorizarea glicemiei preprandial

tinte - <130mg/dL, 2ore potprandial

< 180mg/dL tinta HbA1C 6,5-7%

derminarea corpilor cetonici

administrarea insulinei prevenirea si terapia hipoglicemiei

tinte in terapia HT A

tinte in terapia dislipidemiei

Tratamentul nefarmacologic

+ exercitiul fizic

DietaDieta

Stabilirea valorii calorice a ratiei

Repaus la pat 25Kcal/kg/zi

Sedentar 30 35kc/kg/zi

Efort mediu 35-40 Kcal/kg/zi Munca grea / 40-45Kcal/kg/zi

Stabilirea principiilor alimentare

DietaDieta HC (50 60%)

fructe, legume, cereale, lactate degresate îndulcitori:

calorici: sorbitol, xilitol, fructoz

noncalorici: zaharina, aspartam, acesulfam

lipide (25 35%) colesterol: < 300 mg/zi

dislipidemie: < 200 mg/zi

proteine (12 15%)

Antidiabeticele orale

Biguanide

MMecanismecanism de aciune:de aciune:

inhib producia hepatic de glucoz

stimuleaz captarea periferic a glucozei Indicaii:Indicaii:

Dz tip 2 însoit de supraponderalitate/obezitate

Contraindicaii:Contraindicaii: disfuncia hepatic/renal/pulmonar, IC,

alcoolism, vârsta peste 75 ani

! s. contrast se întrerup cu 48 de ore înainte

Biguanide

R. adverse:R. adverse:

grea, anorexie, diaree

Reprezentani:Reprezentani:

metforminbuformin

Sulfonilureice

Mecanism de aciune:Mecanism de aciune: stimularea secreiei de insulin (actiune canalele de K)

efecte extrapancreatice

Indicaii:Indicaii:

DZ tip 2

hipoglicemia creterea ponderal

mai rar: tulb. gastro ± intestinale/derm/hematol.

Sulfonilureice

Reprezentani gen. 1

Tolbutamid,clorpropamid

gen. 2

glibenclamid

gliburid, glicazid

glipizid

glimperimid (Amaril)

gliquidon

gen. 3

glimepirid

meglitinide

Sulfonilureice

Contraindicaii:Contraindicaii: DZ tip 1

DZ secundar pancreatopatiilor sarcina

interveniile chirurgicale majore sau traumatismele

infeciile severe

antecedente de sensibilitate la sulfa ± droguri sausulfonilureice

pacieni predispui la hipoglicemie sever

! disfunciile hepatice i renale

Tiazolidindione

Mecanism de aciune:Mecanism de aciune:

(+) PPAR K

cresc captarea de NEFA i periferic a glucozei,reduc Tg i producia hepatic de glucoz

Indicaii: Indicaii:

DZ tip 2 necontrolat prin diet/SU/metformin Contraindicaii:Contraindicaii:

IC, I. renala, disfuncia hepatic, copii, sarcin

cretere ponderal

!! retenie hidro ± salin evenimente cardiovasculare (rosiglitazona)

Reprezentani:Reprezentani:

rosiglitazona pioglitazona

(-) E glucozidaz

Mecanism de aciune: inhib absorbia dizaharidelor i oligozaharidelor

R. adverse: gastro intestinale: durere abdominal, flatulen, diaree

Contraindicaii: bolile intestinale cronice maldig./malabs./formare excesiv de gaze

insuficiena renal ciroza hepatic

Reprezentani: Acarboza

miglitol

Alte medicamente in terapia DZ tip2 Inhibitori de 4 - dipeptidyl peptidaza

Cresc degradarea glucagonului

Sitagliptin Cefalee, diaree, infectii respiratorii

Agonisti peptidici glucagon-like mimetici ai incretinei cresc secretia de insulina

independenta de glucoza

Exenatide Greata, varsatura

Analogi amylin intarzie evacuarea gastrica, scad secretia de

glucagon, reduc apetitul

Pramlintide Gereata, hipoglicemie

Algoritm terapeutic în DZ tip 2

1. Modificarea stilului de via:

diet, exerciiu fizic, stoparea fumatului2. HB A1c > 7% - se adaug ADO

Supraponderali/obezi: metformin/metformin +SU/TZD /meglitinide

BMI < 26 kg/m2: SU/meglitinide,SU/meglitinide + metformin/TZD

3. HB A1c > 7% - insulinoterapie (s ADO)

necesarul de insulina 0.3-0,4U/Kg/zi

Insulinoterapia

Secreia de insulinSecreia de insulin

ssecreie bazal (24 h)ecreie bazal (24 h)

ssecreie prandialecreie prandial sscopul tratamentului cu insulin:copul tratamentului cu insulin:

ssimularea patternimularea pattern--ului secretorului secretor

Insulinoterapia Insulinoterapia

DZ tip 1

DZ tip 2

insuficiena ADO (se pot asocia)

cetoacidoza/HHNS

afeciuni intercurente

DZ cu sarcina

PreparatePreparate Actiune imediata

Insulina de porc,

Insulina sintetica Insulin aspart, Actrapid, Humulin

Actiune intermediara NPH insulina

Long acting insulina

Insulina semilenta

monotard

Actiune lenta Insulina ultralentala

Insuline mixte Mixtard, Humului M

40-50% insulina baza , 2/3 din doza diminata, 1/3 seara

Insulinoterapia

Insulina actiune rapida in adm sc

administrare cu 15 min inainte de masa

varf de actiune la 1 ora

durata de actiune 5-6 ore Insulina actiune intermediara insulina lenta (Zinc insulina)

actiune la 1 ora

varf de actiune la 6 ora

durata de actiune 18-26 ore

Insulina actiune lenta insulina ultralenta (Zinc insulina) durata de actiune 20-36 ore

Administrarea preparatelor insulinice

Nevoia de insulina 0,4 ± 1U/kg/zi in DZ tip1

0,3 / 0,4U/kg/zi in DZ tip2

Efectele adverse Hipoglicemia

Lipodistrofia

Rezistenta la insulina

Crampe musculare (hipoKemie)

Insulinoterapia

Ci de administrareCi de administrare

Subcutanat

intramuscular:

intravenos: numai insulinele rapide !!

ComplicaiiComplicaii

metabolice hipoglicemia

creterea ponderal

edemul insulinic

tulburri de refracie la locul de injectare

r. alergice sistemice

Insulinoterapia

Sugestii pentru selectia terapiei in

anomaliile glucometabolice Hiperglicemie postprandiala

Inhibitori de alfa glucozidaza, sulfoniluree cu act. scurta, glinide

insulina cu act. scurta sau analogi de insulina

Hiperglicemie a jeune Biguanide, sulfoniluree cu act. lunga, glitazone, insulina cu actiune

lunga sau analogi de insulina

Insulinorezistenta Biguanide, glitazone, inhibitori de alfa glucozidaza sau analogi de

insulina Insulinodeficienta

sulfoniluree, glinide, insulina

Curs 8 -26.10.2010 -Diabetul Zaharat

Documents