Curs 5 obstetrica Pregatirea gravidei ptr. NastereNATEREA- PREGTIREA GRAVIDEI PENTRU NATERE SI ASISTENTA LA NATEREDefiniieNaterea cuprinde un ansamblu de fenomene funcionale i mecanice care duc progresiv la expulzia spontan a ftului n afara cilor genitale materne, la sfritul gestaiei, fr complicaii materne sau fetale. Dup OMS naterea este expulzia sau extracia complet din corpul mamei, independent de durata gestaiei, a unui produs de concepie care dup aceast separare, respir sau manifest oricare alt semn de via, ca btaie a inimii, pulsaia cordonului ombilical sau contracia efectiv a unui muchi supus aciunii voinei, fie c a fost sau nu tiat cordonul ombilical i fie c placenta a rmas sau nu ataat".Naterea poate fi: - normal (eutocic): se realizeaz pe ci naturale, n prezentaie longitudinal, cranian flec-tat sau pelvian, cu ft la termen are loc ntre a 38-42 a sptmn de amenoree- anormal (distocic) sau patologic datorit unor distocii mecanice sau dinamice, vicii de prezentaie, malformaii fetale sau suferin fetal ce necesit intervenie medicamentoas, obstetrical sau chirurgical pentru terminarea actului naterii; datorit unor anomalii de durat: naterea prematur (se produce ntre a 28-37-a sptmn de amenoree), natere n cazul sarcinii cu termen prelungit (depete cu 14 zile durata normal gestaional de 40 sptmni) Naterea spontan este atunci cnd se declaneaz de la sine, naterea provocat atunci cnd este consecutiv unei intervenii exterioare (medical, chirurgical, criminal).- unic (cu un singur ft) sau multipl, (gemelar teriar etc.)- pe ci naturale sau chirurgical (cezarian).EXAMENUL GRAVIDEI LA TERMEN. PREGTIREA PROPRIU-ZIS PENTRU NATERE.Naterea este anunat de unele semne premonitorii/semnele pretravaliului: contracii uterine dureroase (CUD), mai ales noaptea; eliminarea dopului gelatinos, uneori ptat de snge; colul este moale, se scurteaz i devine permeabil la deget, ce determin gravida s se prezinte la maternitate de urgen. nceperea travaliului este anunat de unele semne principale (se consider c travaliul ncepe cnd exist col ters, o dilataie a orificiului colului uterin de 2 cm i contracii uterine sistematizate - ritmice i progresive) i semne secundare. Gravida ajunge la maternitate, fiind alertat de unul dintre semnele principale prezentate mai jos. La internare se efectueaz un examen clinic riguros al gravidei, n urma cruia se decide internarea direct n sala de travaliu; internarea n secia de obstetric, n ateptarea travaliului; prognosticul desfurrii naterii; necesitatea unei intervenii adecvate.Examenul gravidei pentru internare i asisten la natere cuprinde: anamnez sau interogatoriul, examen medical general, examenul obstetrical (inspecie, palpare, auscultaie, tueu/tact vaginal, msurarea abdomenului i bazinului).Anamnez sau interogatoriul precizeaz:- contracii uterine dureroase: momentul apariiei, intensitatea, frecvena;- pierderea lichidului amniotic: da/nu; dac da, de ct timp;- se studiaz documentele gravidei, carnet sau caiet, se completeaz antecedentele personale fiziologice, patologice, familiare; antecedentele obstetricale (numr de sarcini, evoluia acestora, nateri anterioare, avorturi);- evoluia sarcinii actuale, se precizeaz: DPM, DPN, afeciuni care au nsoit sarcina, examinri paraclinice deosebite, tratamente urmate pe parcursul sarcinii.

Examenul medical general: msurarea greutii, nlimii, temperatura, tensiunea arterial, determinarea albuminei i a glucozei n urin.Examinarea rapid a aparatelor respirator i cardiovascular a pacientelor care nu s-au prezentat la nici o consultaie prenatal, se verific grupa sangvin i Rh-ul dac nu sunt trecute n carnetul gravidei.Pregtirea gravidei pentru examenul obstetrical const n: dezbrcarea femeii, aezarea n poziie ginecologic, se efectueaz toaleta externa a vulvei, se ndeprteaz pilozitile (pentru natere), se spal cu ap cldu fr substane antiseptice, se efectueaz clisme evacuatoare.Examenul obstetrical:Se msoar diametrele bazinului cu ajutorul pelvimetrului - pelvimetria extern aplicnd vrfurile butonate ale pelvimetrului pe reperele anatomice, se citete pe cadran distana n cm: diametrul bispinos 23-24 cm, diametrul bicrest 27-28 cm, diametrul bitrohanterial 31-32 cm, diametrul antero-posterior extern (Baudeluque) sau conjugata externa 19-20 cm, diametrul ante-ro-posterior la nivelul strmtorii inferioare 9-9,5 cm i crete pn la 11-12. Se msoar diametrul utilizabil obstetrical sau pelvimetria intern prin efectuarea tueului vaginal cu respectarea strict a normelor de asepsie. Se mbrac mnua steril, se introduc degetele index i mediu n vagin pn n fundul de sac posterior al vaginului, se ia contactul cu sacul, se urmrete concavitatea sacrat n sus pn se atinge promontoriul. Cu cealalt mn se apas pe mna examinatoare la nivelul unde aceasta atinge marginea inferioar a simfizei pubiene. Se scot degetele din vagin i se msoar cu pelvimetrul sau cu panglica de la vrful degetului examinator (medius) pn la locul marcat de unghie rezultnd conjugata diagonal din care se scade grosimea simfizei 1,5-2 cm, se obine conjugata vera, diametrul utilizabil obstetrical. Normal este 10,5 pn la 11 cm. Tueul vaginal furnizeaz informaii despre colul uterin, starea membranelor (rupte- degetul ce trece prin colul nmuiat ia contact cu prezentaia, se scurge lichid amniotic; intacte - degetul ntlnete bombarea elastic a pungii apelor, nu se elimin lichid amniotic), prezentaia (tipul, eventualele prezentaii distocice, raportul cu strmtoarea superioar - mobil, aplicat, fixat, cobort), starea bazinului osos i a bazinului moale.Inspecia apreciaz volumul uterului i forma sa.Msurarea nlimii fundului uterin (IFU), cu centimetrul, la termen msoar 32-34 cm, permite s se fac i o apreciere asupra ftului, msurarea circumferinei abdominale la nivelul ombilicului la termen este de 92-95 cm.Palparea d informaii asupra: poziiei ftului (longitudinal, transversal), prezentaiei ftului (cranian, pelvian, transvers), poziia spatelui fetal, surprinderea ntririi muchiului uterin (contracia uterului-semn obiectiv) prin examinarea cu mna pe uter.Auscultaia BCF(130-150/min) se face cu stetoscopul obstetrical sau cu eco-DoppIer.La debutul travaliului este recomandat efectuarea monitorizrii electronice continu, cu cardiotocograful, care nregistreaz concomitent contraciile uterine dureroase (CUD) i btile cordului fetal (BCF), aprecierea efectului contraciilor asupra BCF-urilor.Dup terminarea examenului se poate aprecia dac gravida este n pretravaliu, travaliu sau fals travaliu, se d prognosticul naterii: tipul prezentaiei, volumul ftului, calitatea CUD, starea bazinului i a colului uterin, n funcie de care se stabilete calea de natere: joas sau nalt, sau prin cezarian.SEMNELE DECLANRII TRAVALIULUISemnele principale:- Contracii uterine ritmice i dureroase - este semnul cel mai frecvent ntlnit al debutului travaliului; la nceput sediul durerilor este lombo-abdominal, apoi cu timpul se localizeaz la nivelul uterului. La debut CUD apar la interval de 30 minute sau la 20 minute devin progresiv mai frecvente i mai intense, la 15, la 10, apoi la 5 minute (nceteaz odat cu naterea copilului), uneori CUD sunt distanate de la 20 minute la 5 minute, ceea ce impune plecarea la maternitate pentru internare.- Eliminarea (pierderea) dopului gelatinos. La nivelul vulvei apar secreii (glere) muco-gela-tinoase cu striuri de snge, semn ce precede intrarea n travaliu cu cteva ore nainte, dar acest interval se poate prelungi pn la cteva zile.- Ruptura membranelor (ruptura pungii apelor/pierderea apelor) - const n scurgere de lichid amniotic. Pierderea este spontan, imprevizibil i nedureroas, poate fi abundent sau doar zemuind i determin spitalizare imediat a gravidei deoarece cavitatea uterin comunic direct cu exteriorul i exist riscul infeciei (copilul nu mai este att de bine protejat); ruperea membranelor expune la riscul procidenei de cordon.- Deschiderea colului -sub efectul contraciilor, colul se scurteaz (se terge), apoi se dilat progresiv pn atinge un diametrul de 10 cm.Semnele auxiliare:Dureri discrete localizate n hipogastru i lombo-abdominal, postura ortostatic i mersul devin greoaie, dificile, apare mersul legnat, de ra", care indic angajarea capului ftului; polakiurie, respiraia femeii devine uoar, ca rezultat al coborrii fundului uterului, colul se nmoaie i mai mult i se scurteaz.1