Post on 19-Mar-2016
description
transcript
Corpii străini Corpii străini intrabronşiciintrabronşici -- repere practice repere practice - -
Antigona TroforAntigona Trofor
Cazuistica Cazuistica CClinicii linicii Pneumologice IaşiPneumologice Iaşi
Prof.dr.Traian MihăescuProf.dr.Traian Mihăescu Dr. Pavel CucuDr. Pavel Cucu Dr. Virgil GheorghiuDr. Virgil Gheorghiu Dr. Amuliu AramăDr. Amuliu Aramă Dr.Dr. Dana Doina GuşăDana Doina Guşă Dr.Dr. Antigona TroforAntigona Trofor
Prima manevră de Prima manevră de extragere a unui corp extragere a unui corp
străinstrăin Efectuată în 1897 de către Gustav Efectuată în 1897 de către Gustav
Killian asupra unui bătrân adus în Killian asupra unui bătrân adus în stare gravă (asfixie, iminenţă de stare gravă (asfixie, iminenţă de deces) – aspiraţie de os in căile deces) – aspiraţie de os in căile aeriene inferioareaeriene inferioare
ManevraManevra: introducerea unui : introducerea unui esofagoscop Kussmaul în laringe = esofagoscop Kussmaul în laringe = actul de naştere al bronhoscopieiactul de naştere al bronhoscopiei rigiderigide
Cadru generalCadru general
Diagnostic dificil - măşti clinice de Diagnostic dificil - măşti clinice de pneumonie, supuraţie sau atelectaziepneumonie, supuraţie sau atelectazie
Diagnostic de excludereDiagnostic de excludere Diagnostic surprizăDiagnostic surpriză Diagnostic de urgenţăDiagnostic de urgenţă Tratament bronhoscopic/chirurgicalTratament bronhoscopic/chirurgical Ameliorarea spectaculoasă a Ameliorarea spectaculoasă a
simptomatologiei după îndepărtarea CSsimptomatologiei după îndepărtarea CS
CCorpiorpiii străini (CS) străini (CS) -- date statistice - date statistice -
Date din literatură:Date din literatură:- la copil: ¼ faţă de CS digestivila copil: ¼ faţă de CS digestivi
- 87% din cazurile de CS traheo - bronşici la copil87% din cazurile de CS traheo - bronşici la copil
- CS: 12% la nivel laringeal; 18% traheali; 70% CS: 12% la nivel laringeal; 18% traheali; 70% intrabronşiciintrabronşici
- 73% din CS (copii sub 3 ani – b73% din CS (copii sub 3 ani – băăieţi)ieţi)
Cazuistica Clinicii Cazuistica Clinicii PneumologiPneumologicce Iaşie Iaşi
1960 -2002: 102 cazuri diagnosticate1960 -2002: 102 cazuri diagnosticate
81 500 bronhoscopii, majoritatea cu 81 500 bronhoscopii, majoritatea cu bronhoscopul rigidbronhoscopul rigid
Repartiţia pe grupe de vârstăRepartiţia pe grupe de vârstă
11.76%8.82%
13.72%12.74%
20.58%
14.70% 15.68%
5-10 ani 11-20ani
21-30ani
31-40ani
41-50ani
51-60ani
> 60 ani
Repartiţia pe sexeRepartiţia pe sexe
RepartiRepartiţţia pe mediiia pe medii de reşedinţăde reşedinţă
16%
84%femei
barbati
76%
24%
ruralurban
Structura corpilor Structura corpilor străini extraşistrăini extraşi
28.30%
24%
31.30%
16.40%
animal vegetal metalic diversi
os şi vertebră peşteos şi vertebră peşteos şi vertebră pasăreos şi vertebră pasăre
os porcos porcficatficat
alimentealimente
sâmbure bostansâmbure bostansâmbure floarea soareluisâmbure floarea soareluisâmbure măslină şi vişinsâmbure măslină şi vişin
bob porumb,fasole şi strugurebob porumb,fasole şi strugurecoajă copaccoajă copac
crenguţă bradcrenguţă brad
monedemonedecuiecuieac siguranţăac siguranţăvârf compasvârf compaspionezăpionezărotiţă zimţatărotiţă zimţatăac seringiac seringiproteză metalică dentarăproteză metalică dentarăcorpi metalici iatrogenicorpi metalici iatrogeni
mărgele mărgele nasturinasturicoroană dentară plasticcoroană dentară plasticfg. masă plasticăfg. masă plasticăcorp fiolăcorp fiolăcapac pixcapac pixfg. pânzăfg. pânză
Localizarea CSLocalizarea CS
1.96%
13.72%
7.84%
7.84%
28.43%7.84%
9.80%
21.56%
0.98%
bilateralbr. lobara inf. stg.br. primara stg.segmentara lobarabr. lobara inf. drbr. lobara mijlociebr. intermediarabr. primara dr.trahee
Rezolvarea CS Rezolvarea CS intrabronşiciintrabronşici
8.10%
91.90%
rigid
flexibil
2.92%
92.70%
2.92%
1.46%
eliminati spontanextrasi bronhoscopicextrasi chirurgicalnerezolvati
Rezolvarea CS în Clinica de Rezolvarea CS în Clinica de Pneumologie IaşiPneumologie Iaşi
32%
68%
ambulator
spital
18%
82%
ignorati
anamesticDIAGNOSTIC
Repere practiceRepere practice
Tehnica bronhoscopiei rigide a Tehnica bronhoscopiei rigide a prevalat în cazuistica prevalat în cazuistica Clinicii Clinicii Pneumologice IaşiPneumologice Iaşi (91.9%) (91.9%)
Repere teoreticeRepere teoreticeNoţiuni sumareNoţiuni sumare
Patogenia CSPatogenia CS
CS scurtcircuitează Reflexul de tuseReflexul tusigen de expulzie
Glota este suprinsă deschisă
Orice obiect introdus voluntar sau accidental în cavitatea bucală poate fi inhalat în arborele traheo-bronşic,
dacă surprinde glota larg deschisă, în timpul unui inspir profund (strănut, căscat, somn natural sau hipnotic,
alcoolism, crize epileptice, etc)
SimptomeSimptomeA. A. CS trahealiCS traheali (dimensiuni mari, neregulaţi,(dimensiuni mari, neregulaţi,
flotanţi între glotă şi carenăflotanţi între glotă şi carenă))
DispneeDispneeChinte de tuseChinte de tuse Jenă retrosternalăJenă retrosternală
MobilizareMobilizare Între crizeÎntre crize
B. B. CS bonşiciCS bonşici - fixaţi (dimensiune, formă, structură)- fixaţi (dimensiune, formă, structură) - mai frecvent în arborele bronşic drept,- mai frecvent în arborele bronşic drept,
inferiorinferior
EEtapetapele diagnosticului le diagnosticului clinicclinic
- - de debutde debut (30 min): (30 min): acces brusc de dispnee acces brusc de dispnee ± tiraj,± tiraj, chinte de tuse, anxietatechinte de tuse, anxietate ANAMNEZAANAMNEZA
- - de latende latenţăţă: : se instalează obstrucţia se instalează obstrucţia – ATELECTAZIA (de – ATELECTAZIA (de
pulmon/lob/segment); pulmon/lob/segment); dacă e dacă e incompletă - blocarea expirului – incompletă - blocarea expirului – - - HIPERINFLAŢIEHIPERINFLAŢIEtuse persistentă, anxietate
Complicaţii supurative la distanţă
Tusea cu expectoraţie ± Febră, dispnee ± Antibiotice, corticoterapie Frecvente în cazul CS organici
DiagnosticDiagnostic
1.1. AnamnezaAnamneza – foarte importantă – foarte importantă Atenţie! – corp străin radiotransparentAtenţie! – corp străin radiotransparent – cel mai bine toleraţi: CS metalici2.2. Examen clinic şi radiologicExamen clinic şi radiologic3.3. Examen bronhoscopicExamen bronhoscopic:: - obiectivarea + localizarea corpilor - obiectivarea + localizarea corpilor
străinistrăini - întinderea procesului inflamator +- întinderea procesului inflamator +/-/-
supuraţiasupuraţia
Complicaţii posibile ale CSComplicaţii posibile ale CS
HemoptiziiHemoptizii PneumotoraxPneumotorax BronşiectaziiBronşiectazii Abcese izolateAbcese izolate Pneumonii recurente unilateralePneumonii recurente unilaterale Empieme pleuraleEmpieme pleurale
Dificultăţi de extragere a Dificultăţi de extragere a CSCS
CS vegetaliCS vegetali (seminţe, boabe, miez de nucă)(seminţe, boabe, miez de nucă) – – conţin uleiuri vegetale conţin uleiuri vegetale → leziuni bronşice → → leziuni bronşice → supuraţii → tendinţa de a se fragmenta şi supuraţii → tendinţa de a se fragmenta şi migra în bronhiile distale → abcese ale migra în bronhiile distale → abcese ale pereteluiperetelui
CS radiotransparenţi ignoraţiCS radiotransparenţi ignoraţi CS metalici ascuţiţiCS metalici ascuţiţi ( (ace, bolduriace, bolduri)) Starea clinică a pacientuluiStarea clinică a pacientului: : comă, comă,
epilepsie, AVC, alcoolismepilepsie, AVC, alcoolism
Aspectul radiologic Aspectul radiologic pulmonar al CSpulmonar al CS
Aspect normalAspect normal: : 88-80%-80% ( f de lotul de studiu, ( f de lotul de studiu, localizare)localizare)
La copii- air-trappingLa copii- air-trapping CS radioopacCS radioopac: : obiectivat radiologicobiectivat radiologic CS radiotransparentCS radiotransparent::
- supuraţii, pneumopatii (recurente, cu acelaşi - supuraţii, pneumopatii (recurente, cu acelaşi sediu)sediu)
- atelectazii- atelectazii – mai frecvent la adulţi ( dg.tardiv) – mai frecvent la adulţi ( dg.tardiv) - hipertransparenţe unilaterale (mai accentuate - hipertransparenţe unilaterale (mai accentuate
în expir, insoţite uneori de pendularea în expir, insoţite uneori de pendularea mediastinuluimediastinului
UTILE: Rx EFECTUATE ÎN EXPIR!UTILE: Rx EFECTUATE ÎN EXPIR!
Aspectul bronhoscopic al Aspectul bronhoscopic al CSCS
Reacţii endobronşice inflamatorii imediate, Reacţii endobronşice inflamatorii imediate, violente ale peretelui bronşic violente ale peretelui bronşic
(congestie, tumefiere, hipersecreţie, ulceraţii)(congestie, tumefiere, hipersecreţie, ulceraţii) Traumatizarea peretelui bronşicTraumatizarea peretelui bronşic - emfizem mediastinal- emfizem mediastinal - pneumotorax- pneumotorax - hemoragii parietale- hemoragii parietale Supuraţii bronhopulmonare pleurale sau de Supuraţii bronhopulmonare pleurale sau de
perete toracicperete toracic IMPORTANT: examinare completaIMPORTANT: examinare completa
Tratamentul CSTratamentul CS
Criterii ERS-ATS de Criterii ERS-ATS de pneumologie pneumologie
intervenţionalăintervenţională Indicaţii primare de BR:Indicaţii primare de BR:- Hemoptizia masivăHemoptizia masivă- Terapia stenozelor traheo-bronhiceTerapia stenozelor traheo-bronhice- Rezecţii tumoraleRezecţii tumorale- Biopsii profunde de perete bronşicBiopsii profunde de perete bronşic- Extragerea CSExtragerea CS
Indicaţii de Bronhoscopie Indicaţii de Bronhoscopie intervenţională ale EBUS *intervenţională ale EBUS *
Indicaţii:Indicaţii:- Distrucţia Distrucţia
mecanică tumoralămecanică tumorală- Plasare stentPlasare stent- YAG laser rezecţiiYAG laser rezecţii- BrahiterapieBrahiterapie- Drenajul abceselorDrenajul abceselor- Extragerea CS (2%)Extragerea CS (2%)* Herth F., Becker H.D. et.al, ERJ, * Herth F., Becker H.D. et.al, ERJ,
20022002
AAnestezianestezia
GeneralăGenerală (copii): (copii): narcotan inhalatornarcotan inhalator + + oxigenoxigen (se menţine ventilaţia spontană (se menţine ventilaţia spontană până la prinderea CS în pensă)până la prinderea CS în pensă)
PERICOLPERICOL: CS vegetali – fragmentare : CS vegetali – fragmentare ← ← decubit lateraldecubit lateral
LocalăLocală: : xilinaxilina (ieftină, rapidă, simplă, (ieftină, rapidă, simplă, menţine bolnavul conştient)menţine bolnavul conştient)
Fără anestezie/traheotomieFără anestezie/traheotomie (de urgenţă): (de urgenţă): CS traheali cu insuficienţă respiratorie mareCS traheali cu insuficienţă respiratorie mare
Extragerea bronhoscopicăExtragerea bronhoscopică
Precedată de identificarea CSPrecedată de identificarea CS Dificilă când CS este prea periferic, Dificilă când CS este prea periferic,
mascat de proces inflamator cronic-mascat de proces inflamator cronic-granulom inflamator cronic-friabil-granulom inflamator cronic-friabil-pseudotumoralpseudotumoral
Manevra de extragereManevra de extragere Inspecţia vizuală postextragereInspecţia vizuală postextragere Supraveghere clinică, radiologicăSupraveghere clinică, radiologică
BR sau FB?BR sau FB?
Dimensiunea CSDimensiunea CS Conformaţia anatomicăConformaţia anatomică ContraindicaţiiContraindicaţii
Contraindicaţii BR (ERS-ATS)Contraindicaţii BR (ERS-ATS)
Coloana cervicală instabilăColoana cervicală instabilă
Traume sau deformaţii severe Traume sau deformaţii severe maxilo-facialemaxilo-faciale
Boală obstructivă orală sau Boală obstructivă orală sau laringiană laringiană
Prin fibrobronhoscop (I)Prin fibrobronhoscop (I)
Cateterul Fogarty este introdus prin canalul fibrobronhoscopului depăşind corpul străin. În acest moment se umflă balonul din capătul cateterului şi este tras proximal împotriva obiectului până când se fixează în bronhoscop. Apoi bronhoscopul, corpul străin şi cateterul Fogarty sunt scoase concomitent.
Riscul principal este distrugerea cateterului cu separarea balonului de porțiunea de susținere, care ar putea provoca o embolizare.
Prin fibrobronhoscop (II)Prin fibrobronhoscop (II) Tehnica “lațului” Amplatz- alternativa
acceptabilă la fibrobronhoscopul flexibil atunci când corpul străin este localizat în arborele traheo-bronşic periferic. Acest tip de cateter (Berenstein) poate fi introdus mult mai distal decât un cateter Fogarty. Utilizarea balonului necesită suficient spațiu pentru a fi umflat, în timp ce lațul trebuie doar să fie trecut peste corpul străin.
Neajunsuri: tehnica nu poate fi utilizată pentru a manipula şi extrage decât corpuri străine care au o anumită formă: obiectele rotunde nu pot fi strânse ferm în laț. Obiectele ascuțite, pot fi mai uşor extrase prin această metodă nemaiexistând riscul puncționării şi distrugerii cateterului de tip Fogarty.
Situații dificile: corp străin aspirat de mai mult timp şi determină un răspuns inflamator ce a dus la ocluzia bronhiei - se poate încerca recanalizarea cu ajutorul unui fir ghid hidrofilic.
Risc de pneumotorax şi hemoptizie.
La copilLa copil
Sd. de penetraţie: acces brusc, şocant Sd. de penetraţie: acces brusc, şocant de tuse ireductibilă+/- senzaţie de vomăde tuse ireductibilă+/- senzaţie de vomă
Predomină CS organici: boabe, seminţe, Predomină CS organici: boabe, seminţe, sâmburisâmburi
Localizare de elecţie în CA proximaleLocalizare de elecţie în CA proximale Intervalul diagnostic scurtIntervalul diagnostic scurt Pledoarie pt. FBPledoarie pt. FB Echipa: bronholog, asistenta, anestezist.Echipa: bronholog, asistenta, anestezist.
CazuriCazuri cliniceclinice
SupuraSupuraţie pulmonara stângă secundară unui corp străinţie pulmonara stângă secundară unui corp străin (os pasăre) (os pasăre) -- I I
SupuraSupuraţie pulmonara stângă secundară unui corp străinţie pulmonara stângă secundară unui corp străin (os pasăre) (os pasăre) -- II II
Corp străin ignorat : os porcCorp străin ignorat : os porc
Corp străin ignorat : os pasăre
Rx profil os pasareRx profil os pasare
Rx profil - cuiRx profil - cui
Rx faţă-cui
Corpi strCorpi străini metalici ascuţiţiăini metalici ascuţiţi
Ac de stomatologie:
Corp strCorp străin radioopac ăin radioopac - - proteproteză dentarăză dentară
Ac de anestezieAc de anestezie
Fragment dentar metalic ignorat Fragment dentar metalic ignorat 12 luni12 luni
ConcluziiConcluzii
CS = urgenţă de diagnostic şi CS = urgenţă de diagnostic şi tratament în practica pneumologicătratament în practica pneumologică
Extragerea corpilor străini – Extragerea corpilor străini – rezervată serviciilor specializate, cu rezervată serviciilor specializate, cu dotare corespunzătoaredotare corespunzătoare