Post on 05-Jan-2016
description
transcript
Conduita în infertilitatea Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor asociată sindromului ovarelor
polichisticepolichistice
Ivona Anghelache LupaşcuIvona Anghelache Lupaşcu
Clinica a II-a Obstetrică-Clinica a II-a Obstetrică-ginecologie ginecologie
UMF IaşiUMF Iaşi
• Sindromul ovarelor polichistice Sindromul ovarelor polichistice SOPCSOPC
SOPCSOPC
Infertilitate Infertilitate anovulatorieanovulatorie
Tratamentul Tratamentul controversatcontroversat
Tablou Tablou clinicclinic
DateDate
paracliniceparaclinice
SOPCSOPC
anovulaţieanovulaţie
Menstruaţii Menstruaţii neregulateneregulate
Amenoree.oligomenoreeAmenoree.oligomenoree
HiperandrogenieHiperandrogenieClinicClinic
biochimicbiochimic
• Criteriile de la Rotterdam 2003Criteriile de la Rotterdam 2003• Criteriile de la Rotterdam 2003Criteriile de la Rotterdam 2003
Oligo-Anovulaţie
Oligo-Anovulaţie
Hiperandrogenism Hiperandrogenism
clinicclinic
paraclinicparaclinic
Aspectul ecografic
Volum > 10 cm³12 foliculi Ø 2-9 mm
Definiţia SOPC 2 fenotipuri noi
Ovulaţie Menstruaţii regulate
Hiperandrogenism
Aspect ecografic de OPC
Anovulaţie
Aspect ecografic de OPC
Absenţa hiperandrogeniei
??
CONDUITA ACTUALĂ
Modul de viaţă
Medicamente
Clomiphene citratCreşterea sensibilităţii la
insulinăGonadotropine,GnRH
Drilling ovarian laparoscopic
Reproducere asistată medical
MODIFICAREA STILULUI DE MODIFICAREA STILULUI DE VIAVIAŢĂŢĂ
Consiliere preconcepţională SOPC
Factorii de risc pentru eşecTRATAMENT
avortanovulaţie
obezitate
Complicaţii sarcina trim III
Preeclampsia,diabetul gestaţional
Eşecul /întârzierea răspunsului la CC, gonadotropine,DOL
•Dificultăţi in reproducere
O B E Z A cu
SOPC
C O N C E P T I E
Ă
D I A B E T
Boli cardio-vasculare
Dificultaţi în reproducere
Scăderea în greutate
±
S O P C
5%
DIETA
Restrângere aport caloric
Imbunătăţirea funcţiei reproductive
• --
Obeza fără SOPCObeza fără SOPCDIETĂ
GlicemiaGlicemia hiperinsulinemia
hiperinsulinemia
Obeza cu SOPCObeza cu SOPC
hiperinsulinism
hiperinsulinism
Funcţia reproductivă
Funcţia reproductivă
Indicaţii dietă 500 kcal/zi
Scăderea glicemieisausau
Regim ad libitum dar cu -5% dinG
Exerciţii fizice
Scade riscul infertilităţii anovulatorii
Obezele cu SOPC activitate fizică intensă
LIMITE probleme ortopedice
cardio-vasculare
LIMITE probleme ortopedice
cardio-vasculare
Chirurgia bariatricăChirurgia bariatrică
Tratamentul farmacologicTratamentul farmacologic
REZULTATE
SPECTACULOASE
REZULTATE
SPECTACULOASE ORLISTA
T SIBUTRAMINĂ
Creşterea sensibilităţii celulare la insulină METFORMIN
(BIGUANIDĂ)
TIAZOLIDINDIONELE
proglitazonaproglitazonarosiglitazona
rosiglitazona
Metforminul
insulinemia
IMC=IMC=
Raportul talie/ umeri =
Raportul talie/ umeri =
SOPC oligomenoree
Anovulaţie
Hiperplazie endometrială
menoragii
DIETĂExerciţii fizice
G
METFORMIN
PLACEBO
Ovulaţie
Pretratament cu metformin
placebo
CC
OVULATIE
Metformin/Placebo
Metformin
Metformin / cc
cc
Metformin + CC/ Placebo
+++
13 trialuri 543 femei cu SOPC
Confirmare 626 femei cu SOPC Metformin+ CC
Comparativ CC
Rezistenţa
Hiperinsulinemia compensatorie
Ovar predispus genetic la SOPC
Explicaţia acţiunii favorabile a metforminei
Oprirea dezvoltarii foliculare
Anovulaţia
Hiperinsulinemia
Exces de FSH /LHExces de FSH /LH
Exces de androgeni intraovarieni
Rezistenţa
+Factori genetici
Hiperglicemia
Factori de risc cardiovasculari
Hiperinsulinemia
Hiperandrogenie anovulaţie
1 2
Receptor omolog
De ce?Ovarele femeilor cu SOPC
(Hiper)sensibile la acţiunea insulinei
Inhibiţia producţiei hepatice de
sex-hormone binding protein
Testosteronul liber
HiperinsulineHiperinsuline
miamia Insulinorezistenţa
SOPCT R A T A M E N T E
Insulinemia scade
Ovulaţia / menstruaţia Testostero
n
Sau ambele efecte
• Rolul metforminului în SOPC Rolul metforminului în SOPC
• Studii pentru clarificareStudii pentru clarificare
• Metformin-prima linie de tratament?Metformin-prima linie de tratament?
Medicamente
•Clomiphene citrat Clomiphene citrat CC CC
• Tratament de primTratament de primă ă intenţie în SOPC cu intenţie în SOPC cu anovulaţieanovulaţie
•Clomiphene citrat Clomiphene citrat CC CC
• Tratament de primTratament de primă ă intenţie în SOPC cu intenţie în SOPC cu anovulaţieanovulaţie
A V A N T A J E Preţ redus
Administrare P O
Efecte adverse Monitorizarea
ovulaţiei
• Siguranţa medicamentului (date clinice)
• Siguranţa medicamentului (date clinice)
• Mecanism de acMecanism de acţţiune al CCiune al CC pentru stimularea ovulaţiei:pentru stimularea ovulaţiei:
** Eliberarea de gonadotrofineEliberarea de gonadotrofine -ax HHO prin -ax HHO prin inhibiţia inhibiţia feed-back negativ al E asupra hipotalamusuluifeed-back negativ al E asupra hipotalamusului (competiţie cu E endogeni)(competiţie cu E endogeni)
** Direct asupra ovaruluiDirect asupra ovarului
Predicţia reuşitei tratamentului
Volumul ovarelor ovarian
Aspectul menstruaţiilor
Paciente cu SOPC fără ovulaţie
Cu FSH şi E normale
Criteriile de eligibilitate
?
IMCIMC
vârstăvârstă
Tratamentul
Zilele 2-5 ale ciclului
•+/-progesteron50-150 mg/zi50-150 mg/zi
750mg/750mg/cicluciclu6 cicluri6 cicluri
excepţional excepţional 1212
Linia a II-a FSH / DOLLinia a II-a FSH / DOL
REZULTATEREZULTATE
Rata cumulativă a naşterilor 50-60%
pentru 6 cicluri
Medicamente
•Terapii alternativeTerapii alternative• TamoxifenTamoxifen
• Inhibitori de aromatază –Inhibitori de aromatază –terapie ,,terapie ,,off labeloff label’’’’ (letrozol) (letrozol)
•Terapii alternativeTerapii alternative• TamoxifenTamoxifen
• Inhibitori de aromatază –Inhibitori de aromatază –terapie ,,terapie ,,off labeloff label’’’’ (letrozol) (letrozol)
• Studii – CC eficientStudii – CC eficient - CC+metformin –n-ar fi mai eficient- CC+metformin –n-ar fi mai eficient diferenţă între nr de ovulaţii şi nr nn vii ca marker al rezultatelor tratamentului infertilităţii (în trialuri)
Medicamente
Gonadotropinele şi Gonadotropinele şi analogii de GnRHanalogii de GnRH
Gonadotropinele şi Gonadotropinele şi analogii de GnRHanalogii de GnRH
Creşterea tranzitorie a FSH la valori >decât cele necesare pentru generarea unui număr limitat de foliculi în dezvoltare
SOPC-expuse la dezvoltarea excesivă a mai multor foliculi
SOPC cu eşec în inducerea ovulaţiei cu CCSOPC cu eşec în inducerea ovulaţiei cu CC
Tratamentul convenţional
al anovulaţiei
150 UI/zi
La SOPC,la cazurile cu mai mulţi foliculi recrutaţi,
risc de hiperstimulare ovariană
La SOPC,la cazurile cu mai mulţi foliculi recrutaţi,
risc de hiperstimulare ovariană
Protocolul ,,low-dose’’
37,5 -75 UI/zi FSH
Administrarea ,,step-up’’
Doza de FSH *se repetă
*se creşte progresiv-prag la care foliculii se dezvoltă
FOLICULII SE DEZVOLTĂ
Se menţine doza până la recrutarea unui folicul-dominant
Doza iniţială se menţine 7-Doza iniţială se menţine 7-14 zile14 zile
Creşterea cu 50% Creşterea cu 50% (nu (nu 100%)100%)
săptămânal-,,chronic low-săptămânal-,,chronic low-dose’’dose’’
,,Step-down’’-doza iniţială este scăzută imediat ce se constată ecografic dezvoltarea foliculară
• FOLICULII SE DEZVOLTĂ
• Se menţine doza până la recrutarea unui folicul-dominant
• Doza iniţială se Doza iniţială se menţine 7-14 zilemenţine 7-14 zile
• Creşterea cu 50% Creşterea cu 50% (nu 100%)(nu 100%)
• Săptămânal)-,,chroniSăptămânal)-,,chronic low-dose’’c low-dose’’
,,,,Step-downStep-down’’-’’-doza iniţială este scăzută imediat ce se constată ecografic dezvoltarea foliculară
,,,,
Administrarea ,,step-up’’,,step-up’’Doza de FSH *se repetă *se creşte progresiv-prag la care foliculii se dezvoltă
Ambele protocoale eficiente pentru un singur folicul
Mai sigură pentru 1 folicul
Monitorizarea –mai multă experienţă
APLICARE ALTERNATIVĂ/COMBINATĂ şi SECVENŢIALĂ a celor 2 protocoale-reduce riscul de hiperstimulare
• SOPC cu hipersecreSOPC cu hipersecreţţie de LHie de LH
u-FSHhMG
FSH
LH
TEORETIC avantaj u-FSH
Practic ?Practic ?
GnRHDesensibilizarea hipofizară
succes
Reduce riscul de hiperstimulare
Administrare
s.c.
i.m.
AGONIŞTII
+
gonadotropine?
Risc de hiperstimulare
Preţ crescut
Antagoniştii scad LH
Beneficiu pentru SOPC?
• Cum se monitorizează rezultatele Cum se monitorizează rezultatele protocolului ?protocolului ?
Gonadotropine
Gonadotropine
Analogi de GnRH
ECOGRAFIE ENDOVAGINALĂ
Prima ecografie-la începutul fiecărui ciclu
Repetarea pentru identificarea folicului dominant
Identificarea mai multor foliculi cu Ø>10 mm-risc de sarcina multiplă
Protocolul ,,low-dose’’
37,5 -75 UI/zi FSH
Administrarea ,,step-up’’
Doza de FSH *se repetă
*se creşte progresiv-prag la care foliculii se dezvoltă
Reduce riscul hiperstimulării ovariene
Tratamentul infertilităţii în SOPCşi riscul hiperstimulării
>foliculi >10mm-abandonarea tratamentului în ciclul respectiv
Rezultat favorabil al inducerii ovulaţiei
Limita 4 foliculi Ø >14 mm
XCel mult 2 foliculi cu Ø >14 mm / 3 foliculi cu Ø 10mm
Ciclul monofolicular: 1 folicul cu Ø > 16 mm
şi foliculi cu Ø >12mm absenţi
Ciclul monofolicular: 1 folicul cu Ø > 16 mm
şi foliculi cu Ø >12mm absenţi
E c o g r a f i e
E2 seric- marcher al răspunsului la stimularea ovariană
Modificarea dozei de Modificarea dozei de gonadotropinegonadotropine
Oprirea în caz de hiperstimulare
Prag superior E2
1.000 µg/mlCreştere rapidă
Concentraţie >2.500 µg/ml
ALERTĂ !
Practice Committee of ASRM -2006
Rată crescută de ovulaţie monofoliculară
Rata sarcinilor 20%
Rata naşterilor 5,7%
Dezvoltarea plurifoliculară