CAZ CLINIC 1

ANAMNEZA

• Pacientul A.M., in varsta de 50 ani, s-a internat in clinica noastra cu febra (T=39-40º), transpiratii profuze, scadere ponderala (6 kg in 2 luni)

• AHC – nesemnificative• APP – nesemnificative• Conditii de viata si munca – a lucrat in mediu

toxic 30 de ani – formaldehida, fumator 10 tig/zi 20 de ani

ANAMNEZA

• Pacientul prezinta de aproximativ 1 luna astenie fizica, tuse neproductiva, inapetenta, transpiratii profuze.

• De 2 saptamani este febril si este sptalizat la Sp. Boli Infectioase cu pneumonie interstitiala

• La 10 zile de la externarea din serviciul boli infectioase reia febra inalta (39-40º), starea generala se altereaza progresiv si se adreseaza UPU

EXAMEN CLINIC OBIECTIV

• Stare generala influentata – PS=2• Teg si muc – palide• Sist limfoggl superficial - nepalpabil• Ap respirator – raluri ronflante si sibilante

diseminate pe ambele arii pulmonare• Ap. C-V – normal• Ap. digestiv – hepatomegalie la 4 cm sub

rebord, splenomegalie la 3 cm sub rebord

EXPLORARI PARACLINICE

• Hb=8g%• GA=2050/mmc• Pn=78%• L=22%• M=2%• Tr=55000/mmc• VSH=88mm/h

• Glic=106 mg%• Uree=27mg%• Ac uric=2,4 mg%• TGO=128 U/l• TGP=202 U/l• LDH=384 U/l• Ag HBs-neg• Ac a HCV-neg• HIV- neg

EXPLORARI PARACLINICE

• Mielograma : m.o. bogata ca celularitate in special pe seria granulocitara care prezinta intensa deviere la stg. a curbei de maturatie, rari eritroblasti cu aspect macrocitar

• Rdgf. toracica: discreta accentuare a desenului interstitial mijlociu si inferior drept

• Echografia abdominala: ficat marit de volum (190 mm), str. granulara, multiple ADP interaorticocave si lateroaortice de 15-20 mm, splenomegalie 180/100 mm

EXPLORARI PARACLINICE

• CT toraco - abdominal: arii pulmonare normale, absenta ADP mediastinale, hepatomagalie, splenomegalie 16/8 cm, adenopatii retroperitoneale , lateroaortic bloc ADP ce se intinde pe 13 cm cel mai mare ggl cu dimensiuni de 2,2/1 cm

PROBLEMATICA

• Pacient, cu sdr. febril, transpiratii profuze, sdr. consumptiv – manifestari generale

• Diagnosticat cu pneumonie interstiala in urma cu 2 saptamani

• Cu pancitopenie moderata, sdr. inflamator, hepatosplenomegalie, ADP intraabdominale

DIAGNOSTIC

• Etiologie infectioasa• Boala sistemica inflamatorie• Sdr. limfoproliferativ• Metastaze ggl

DIAGNOSTIC

• Avand in vedere masele tumorale intraabdominale si satrea generala alterata a pacientului ce impunea urgenta diagnostica se practica laparotomie exploratorie cu biopsie ganglionara si biopsie hepatica/splenectomie

Splenectomie

Biopsie ganglionara

Biopsie ganglionara

Biopsie hepatica

DIAGNOSTIC

• Diagnosticul: B. Hodgkin tip scleroza nodulara

BOALA HODGKIN• Boala Hodgkin este o afectiune tumorala maligna a

tesutului limfoid (entitate distincta în cadrul limfoamelor maligne) al carui diagnostic se bazeaza pe un criteriu strict morfologic : prezenta de celule Sternberg-Reed în sanul unui infiltrat celular limfoid polimorf si variabil.

• Tipuri histologice : predominenta limfocitara, scleroza nodulara, celularitate mixta, depletie limfocitara

ASPECTE CLINICE

ASPECTE CLINICE

BILANT DE EXTENSIE• Anamneza si examen clinic pentru bilantul adenopatiilor

superficiale si organomegaliilor accesibile, si identificarea semnelor de evolutivitate (scadere în geutate cu peste 10% în ultimile 6 luni, febra peste 38º C fara focar infectios, transpiratii nocturne abundente).

• Examenul ORL pentru analiza inelului Waldayer.• Bilantul adenopatiilor profunde supradiafragmatice :• Rx toracica, tomografie computerizata.• Bilantul adenopatiilor profunde subdiafragmatice : echografie

/ CT abdominopelvin • Bilant medular – mielograma si biopsie medulara pentru

aprecierea implicarii medulare.

BILANT DE EXTENSIE• Bilantul biologic cuprinde : hemograma,

electroforeza, VSH, proteina-C reactiva, LDH si Beta2-microglobulina (marker-i indirecti ai masei tumorale), functia hepatica si renala.

• Eventual : fibroscopie bronsica ( la cei cu masa tumorala mare), probe functionale respiratorii, biopsie hepatica, echocardiografie.

• In centrele dotate, se recomanda o CT cu Gallium (67Ga) la debut si la sfarsitul tratamentului, aceasta metoda permitand diferentierea intre un tesut tumoral activ sau o fibroza reziduala.

STADIALIZAREA• Stadiul I : Implicarea unui singur grup ganglionar supra sau

subdiafragmatic sau structura limfoida (splina, timus, inel Waldayer), sau implicarea unui singur teritoriu extralimfatic (IE)

• Stadiul II : Implicarea a doua sau mai multe teritorii ganglionare de aceeasi parte a diafragmului (atunci cînd ganglionii hilari sunt implicati bilateral, este stadiul II);implicarea locala, prin contiguitate a unui singur organ sau teritoriu extralimfatic de aceea[i parte a diafragmului (IIE). Se precizeaza numarul teritoriilor implicate (ex. II2, II3,* etc...)

• Stadiul III: Implicari ganglionare de ambele parti ale diafragmului (splina reprezinta un teritoriu ganglionar IIIS) cu eventuala implicare, prin contiguitate a unui teritoriu sau organ extralimfatic (IIIE);

III1 :cu atingere abdominala superioara: splina, ganglioni hilari hepatici,celiaci, portali ;

III2 : cu atingere abdominala inferioara : ganglioni para-aortici, iliaci, mezenterici

• Stadiul IV : Invadarea a unui sau mai multo organe sau tesuturi extralimfatice (nu prin extensie de la un ganglion de vecinatate) cu sau fara prindere ganglionara

STADIALIZAREA

• Ce stadiu prezinta pacientul A.M. la diagnostic?

DIAGNOSTIC

BOALA HODGKIN TIP SCLEROZA NODULARA STD IV B (ADP sudiafragmatice, splenomegalie, hepatomegalie cu infiltrat tumoral la biopsia hepatica)

BH - Prognostic

• Factori prognostic stadii localizate (I, II)– Varsta– Numarul de arii ganglionare implicate– VSH– Masa tumorala mare – Semnele B

BH - Prognostic

• Forme localizate cu progostic favorabil– Varsta sub 50 ani– Mai putin de trei arii ggl– VSH < 50 mm/1h– Absenta semnelor B– Absenta masei tumorale

mari

• Forme localizate cu prognostic rezervat– Varsta peste 50 ani– Mai mult de trei arii ggl– VSH > 50 mm/1h– Prezenta semnelor B– Prezenta masei tumorale

mari (arie ggl > 10cm saumediastin/torace > 0,33

– Implicare extralimfatica

BH - Prognostic

• Factori de prognostic pentru formele extinse (std III si IV)– Albumina < 4.0 g/dL.– Hemoglobina < 10.5 g/dL. – Sexul masculin.– V^rsta ≥ 45 ani.– Stadiul IV.– Leucocitoz\ (GA ≥ 15.000/mm3).– Limfopenie (limfocitele < 600/mm3 `n valoare

absolut\ sau procentul de limfocite < 8% din num\rul de leucocite)

• IPI 0 - 7

BH - Prognostic

• Forme extinse cu prognostic favorabil– Stadii III/IV cu IPI 0-3

• Forme extinse cu prognostic rezervat– Stadii III/IV cu IPI 4-7

BH - Tratament

Remisiune complet\ : dispari]ia tuturor semnelor clinie, biologice, radiologice ale bolii ini]iale.

Remisiune par]ial\ superioar\ la 75% : reducerea cu peste 75% a produsului a dou\ diametre maximale a maselor tumorale ini]iale [i dispari]ia semnelor clinice [i biologice.

• Remisiune par]ial\ peste 50% : ca mai sus

• E[ec terapeutic : restul cazurilor

BH – Indicatii terapeutice• Forme localizate cu prognostic favorabil

ABVD x 4-6 cicluri ABVD x 2 cicluri + iradiere limitat\ (20

Gy sau 30 Gy)

• Forme localizate cu prognostic rezervat ABVD x 4-6 cicluri ABVD x 4 cicluri + iradiere limitat\ (30

Gy +/ - 6 Gy pe leziunile reziduale)

• Forme cu masa mediastinala mare sau cu extensie extraggl– Se începe cu 4-6 cure de chimioterapie (MOPP, ABVD

sau MOPP/ABV) urmate de iradierea în manta cu doze de 40-44 Gy

BH – Indicatii terapeutice• Forme extinse cu prognostic favorabil

ABVD x 6-8 cicluri ABVD x 6-8 cicluri + iradiere

limitat\ (20 Gy sau 30 Gy) • Forme extinse cu prognostic rezervat

ABVD x 6-8 cicluri +/- iradiere limitat\ (30 Gy +/ - 6 Gy `n caz de leziuni voluminoase)

BEACOPP x 6-8 cure BEACOPP intensificat x 6-8

cure

Evaluare raspuns terapeutic

• Se practica în cursul (evaluare intermediara) si la sfârsitul tratamentului (evaluare finala)

• Consta în evaluarea tuturor teritoriilor implicate initial. • Evaluarea intermediara se realizeaza, deobicei, la

jumatatea intervalului terapeutic global, stabilit initial. Ea are rolul de a reevalua strategia terapeutica. – raspuns complet sau cel putin partial peste 50% se

continua schema terapeutica propusa initial. – raspuns sub 50% sau absent se va decide scimbarea

schemei terapeutice (cazuri rezistente la tratament).

Supraveghere post-terapeutica

• Pacien]ii vor fi urm\ri]i pe o perioad\ de minim 5 ani. Controalele vor fi trimestriale `n primii doi ani, semestriale urm\torii doi ani, apoi anuale.

• Controlul poate fi extins si dupa 5 ani• Supravegherea va urmari eventualitatea

unei recadei [i apari]ia de efecte secundare tardive ale radio- si/sau chimioterapiei

TRATAMENT

• La pacientul A.M. s-au admnistrat 6 cure ABVD cu toleranta digestiva mediocra

• Bilantul la sfarsitul tratamentul atesta remisiunea completa in martie 2005 (CT toracoabdominal)

• Ulterior controale la 3 luni in primul an si la 6 luni in al 2 lea atesta persitenta remisiunii complete

COMPLICATIILE TRATAMENTULUI BOLII HODGKIN Complica]ii poten]ial fatale

Leucemii acute Limfoame maligne hon-hodgkiniene forme agresive Tumori solide Septicemii severe

Complica]ii severe - Cardite de iradiere, cardiopatii post-antracicline - Pneumonii de iradiere, fibroze pulmonare post-bleomicin\ - Ulcere gastro-duodenale, perfora]ii, HDS - Neuropatii severe, pareze intestinale - Infec]ii oportuniste - Anomalii de cre[tere la copii [i adolescen]i - Tulbur\ ri ale func]iei de reproducere - Tulbur\ ri psihologice

Complica]ii minore Hipotiroidism chimic sau clinic Alter\ ri pe termen lung ale func]iei limfocitare post-iradiere ganglionar\ total\