Post on 11-Jul-2015
transcript
db 2003
BronhoPneumopatia Obstructiv Cronic
(BPOC)
db 2003
Ce este BPOC?Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) este o boala caracterizat prin limitarea fluxului aerian care este incomplet reversibil. Limitarea fluxului aerian este de obicei progresiv i asociat cu un rspuns inflamator anormal al plmnilor la particule i gaze nocive.
db 2003
Bronita Cronic= tuse + expectoraie: n majoritatea zilelor > 3 luni/an, > 2 ani consecutiv fr alt cauz
= termen CLINIC util
db 2003
Emfizemul Pulmonar= mrirea permanent a spaiilor aeriene distal de broniola terminal, cu distrucie a pereilor centroacinar (bronhiole respiratorii) panacinar (ntregul acin) = termen PATOLOGIC puin util n clinic
db 2003
Tipuri patologice de EP
Centroacinar
Panacinar
db 2003
Factori de RiscGazd: deficitul de 1antitripsin hiperreactivitatea bronic dezvoltarea plmnului Mediu (expuneri): fumul de tutun pulberi i gaze ocupaionale poluare casnic i de exterior infecii status socioeconomic
? ?
? ?
db 2003
Factori de Risc - Fumatul Fumatul de igarete: factor de risc major (80-90%) relaie doz efect (PA) ali factori implicai (15-20% fac BPOC)
Fumatul de igri de foi, de pip: risc mai mic Fumatul pasiv ?
db 2003
Patogenia BPOCMicroparticule i gazeFactori ai gazdei Inflamaia pulmonar Antioxidani Antiproteaze Proteaze Mecanism reparator
Stres oxidativ
Leziuni morfopatologice BPOC
db 2003
Celule inflamatorii n BPOCH&E
Celule T CD8+
Elastaza neutrofilic
CD68+
db 2003
Patogenia BPOCCigarette smoke Pollutants Oxidative stressMacrophageNeutrophil elastase
Neutrophil
Bacteria
Viruses? Epithelium
?
TNF, IL-1b, IL-8, GRO- TNF
Fibrogenic cytokines eg.TGFb , EGF Neutrophil IL-6, IL-8, MCP-1 LTB4 Proteases Oxidants Defensins IL-8, LTB4 Tissue damage Remodelling Mucus hypersecretion Fibroblast MMP, TIMP proliferation, mucin genes
CD8+ T cell
?Eosinophil (Acute)
db 2003
Morfopatologia BPOC Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor mucoase Bronsiolita cu macrofagelor subepitelial si a neutrofilelor si celulelor T CD8+ intraepitelial +/-eozinofile in exacerbari Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor aeriene Emfizem: distructia peretilor alveolari si marirea spatiilor aeriene
db 2003
Fiziopatologie Hipersecreie de mucus i disfuncie ciliar Obstrucia fluxului de aer i hiperinflaie Anomalii ale schimbului gazos
Hipertensiune pulmonar i cord pulmonar cronic (+ policitemie secundar) Efecte sistemice (inflamaie sistemic i disfuncie muscular scheletic)
db 2003
Obstrucia fluxului de aer Cauze ireversibile: Fibroza i ngustarea cilor aeriene Scderea reculului elastic (distrucie alveolar) Pierderea suportului alveolar al peretelui broniilor mici (distrucie alveolar)
Cauze reversibile Acumulare de celule inflamatorii, mucus i exsudat n bronii Bronhoconstricie Hiperinflaie dinamic la efort
db 2003
Obstrucia fluxului de aer rolul pierderii reculului elastic
db 2003
Hiperinflaie pulmonar Cauze: Scderea reculului elastic (distrucie alveolar) Colabarea precoce a broniilor n expir Component dinamic (efort inspirator precoce)
Iniial la efort apoi n repaus
db 2003
Anomalii ale gazelor sanguine Hipoxemie - Inegalitatea raporturilor V/Q: spatii emfizematoase (V/Q ) bronii obstruate (V/Q ) anomalii vasculare raspuns hipoxic vasoconstrictor alterat
Hipercapnie: hipoventilatia alveolara net (prin disfuncia muchilor inspiratori)
db 2003
Hipertensiunea pulmonar Mecanisme: Vasoconstricie prin: Hipoxie alveolar Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelin)
Remodelarea peretelui arterial pulmonar Distrucia patului capilar pulmonar (emfizem)
db 2003
Simptome Tuse cu expectoratie (istoric de bronsita cronica) - uneori absenta Dispnee expiratorie variabila interindividual progresiva in ani (efort mare repaus)
Spute hemoptoice Simptome de SAS
db 2003
Semne fizice obezitate caexie frecventa respiratorie variabila torace cu diametre crescute hipersonoritate diminuarea murmurului vezicular expir prelungit raluri sibilante si ronflante
db 2003
Semne fizice de severitate utilizarea muschilor accesori, tiraj FR > 25/min AV > 110/min oboseala muschilor respiratori flapping tremor alterarea constientei
db 2003
Radiografia toracic Hiperinflaie: diafragme jos situate i plate spaiu retrosternal crescut vascularizaie periferic diminuat hipertransparen difuz
Uneori: desen pulmonar murdar +/- bule de emfizem CT: preoperator n chirurgia bulelor gigante
db 2003
Explorarea funcional obstrucie: VEMS/CVF < 70% apoi VEMS CVF normal apoi
ireversibil (VEMS < 12% post b2) hiperinflaie: VR, CRF, CPT scderea TLco si Kco (~emfizem)
db 2003
Gazometria arterial Normal Hipoxemie cu normocapnie Ulterior hipercapnie
pH normal (scazut < 7,3 semnifica hipercapnie acuta)
db 2003
ECG - semne de CPC rSr n V1 R6 < S6 S1S2S3 / S1Q3 -QRS > 110 P pulmonar
R dominant n V1 cu ST-T negativ
db 2003
Strategia diagnostic rutin: VEMS, CV test bronhodilatator radiografie toracic HRCT? TLco ??
moderat / sever: gazometrie arterial ECG Hb volume pulmonare
Alte investigaii: emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl) suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF simptome de SAS: studii somnografice
db 2003
Diagnostic Diferenial Astm Tuse cu expectoraie cronic: broniectazii tuberculoz
Dispnee: insuficiena ventricular stng (congestiv) broniolita obliterant
Hemoptizie: cancer pulmonar tuberculoz
db 2003
Severitatea BPOC (post-b2)StadiuI II III IV uoar moderat sever foarte sever < 70%
VEMS/CVF
VEMS Simptome 80% 50-80% 30-50% < 30% 30-50% DA IRC +/-
db 2003
Tratamentul BPOC Controlul expunerii: oprirea fumatului controlul expunerii profesionale si ambientale
Tratament de fond: bronhodilatatoare corticosteroizi oxigenoterapie reabilitare
Tratamentul exacerbrilor
db 2003
Oprirea fumatului SINGURA msur terapeutic care influeneaz evoluia bolii (inclusiv prelungete supravieuirea)
metode farmacologice: substituie nicotinic bupropion
metode nefarmacologice
db 2003
Bronhodilatatoareb ADRENERGICESN SIMPATICMETILXANTINE
RECEPTOR b2 ADRENERGICcAMP 5-AMP
FOSFODIESTERAZA
CA+ DEPOZIT BRONHODILATATIE
CA+ DISPONIBIL BRONHOCONSTRICTIE
GMP c
RECEPTOR COLINERGIC
ANTICOLINERGICE
SN PARASIMPATIC
db 2003
b2-agonist cu durata scurta de actiune (BADSA) inhalator salbutamol / terbutalina eficienta similara cu anticolinergic la nevoie / regulat 2 puff la 4-6 ore folosirea regulata - posibil tahifilaxie efecte adverse mici
db 2003
b2-agonist cu durata lunga de actiune (BADLA) inhalator salmeterol / formoterol regulat 2 puff la 12 ore eficienta similara cu anticolinergic fara pierderea efectului (tahifilaxie) efecte adverse minime
db 2003
Anticolinergice cu durata scurta de actiune inhalator bromura de ipratropium / oxitropium eficienta similara cu b2-agonist regulat 2-6 puff la 6 ore
practic fara efecte secundare
db 2003
Anticolinergice cu durata lunga de actiune inhalator bromura de tiotropium eficienta similara cu b2-agonist regulat 1 puff la 24 ore
practic fara efecte secundare
db 2003
Teofilina retard 1-2/zi bronhodilatator moderat dar si stimulant al muschilor respiratori si centrilor respiratori efecte secundare mai importante dar rareori severe alternativa la medicatia inhalatorie sau asociata la aceasta ideal monitorizata prin masurarea teofilinemiei (15-20 mg/L)
db 2003
Bronhodilatatoare Scop - ameliorarea dispneei si cresterea calitatii vietii: Strategie: la nevoie: b2-agonist DSA la nevoie regulat: anticolinergic b2-agonist DLA alternativa (sau asociere): teofilina retard
Alegere in functie de: efect disponibilitate cost
db 2003
Corticosteroizi inhalatori Beneficii: NU influenteaza rata declinului VEMS Amelioreaza calitatea vietii Reduc frecventa exacerbarilor
Indicatii: VEMS < 50% si exacerbari frecvente
Doza: medie-mare
db 2003
Oxigenoterapie Beneficii: creterea supravieuirii prevenirea agravrii HTP ameliorarea strii de vigilen creterea pragului de efort
Indicatii: PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 88%) PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie
db 2003
Oxigenoterapie concentrator de oxigen / oxigen lichid debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4)
> 15h/zi (cel puin nocturn) pe termen lung (ani) la domiciliu
db 2003
Reabilitare ameliorarea simptomelor reantrenarea la efort corectarea strii de nutriie suport psihoterapic
SCOP: cresterea calitatii vietii.
db 2003
Metode chirurgicale Bulectomie Chirurgie reductionala a volumului pulmonar
Transplant pulmonar
db 2003
Tratamentul in functie de stadiu0 I II III IV
Evitarea factorilor de risc; vaccinare antigripala Bronhodilatator la nevoie Bronhodilatator regulat, reabilitare +/- CSI (Ex. frecvente) +/- O2, chirurgie
db 2003
Exacerbare = simptomelor Apariia sau agravarea dispneei alte simptome: wheezing i constricie toracic accentuarea tusei creterea cantitii i purulenei expectoraiei subfebrilitate / febr
semne ale complicaiilor (CPC, IRA/IRC)
db 2003
Atitudine n Ex-BPCO evaluarea gravitatii si alegerea locului de ngrijire identificarea unei cauze neobisnuite tratament adecvat
supraveghere
db 2003
Criterii de exacerbare sever tulburari de constienta ( vigilentei somnolenta) dispnee importanta de repaus cianoza agravata sau nou instalata folosirea muschilor accesori miscari paradoxale abdominale FR > 25 / min AV > 110 / min semne de insuficienta cardiaca dreapta instabilitate hemodinamica PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)
db 2003
Cauze obinuite Ex-BPOC infectie traheobronsica poluare aeriana 1/3 - necunoscuta
db 2003
Cauze neobinuite Ex-BPOC -comorbiditati pneumonie pneumotorax spontan tromboembolism pulmonar fracturi costale / traumatism toracic medicamente: tranchilizante, sedative, diuretice, b-blocante insuficienta ventriculara stnga
db 2003
Investigaii n Ex-BPOC Non-severe: obisnuit - niciuna Severe (uneori in non-severe): RgT + ECG (dg cauza) Spirometrie (eventual pt dg gravitate) Gazometrie arteriala (dg gravitate) ex microbiologic al sputei in special in esecul tratamentului initial
db 2003
Mijloace terapeutice bronhodilatatoare corticosteroizi sistemici antibiotic oxigenoterapie controlata ventilatie asistata alte
db 2003
Bronhodilatatoare b2-agonist cu durata scurta de actiune(BADSA) Anticolinergic inhalator (AC)
Aminofilina i.v.Pot fi asociate intre ele
db 2003
BADSA prima intentie, cel mai eficient salbutamol sau terbutalina pMDI / spacer: 2 puff repetat nebulizare: 5 mg la 4-6 ore p.i.v. Efecte adverse: cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar) tremor scaderea temporara a PaO2 (vasodilatatie pulmonara)
db 2003
Anticolinergic bromura de ipratropium pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore Efecte adverse: retentie urinara constipatie uscarea secretiilor traheobronsice acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a mastii in cursul nebulizarii)
db 2003
Aminofilina Beneficiu suplimentar limitat Efecte favorabile pe mm. respiratori si centrul respirator Asociata in exacerbarile foarte (?) severe p.i.v. (teofilina baza): 2,5-5 mg/kgc in bolus i.v.
0,2-0,7 mg/kgc/ora
Monitorizarea teofilinemiei (ideal 15-20 mg/l) Efecte adverse numeroase
db 2003
CS sistemic n Ex-BPOC Beneficii: Accelereaz rezoluia exacerbrii ( VEMS i duratei spitalizrii) Intrzierea apariiei unei noi exacerbri
Indicaii: Exacerbri severe VEMS < 50%
Doza: prednison 40 mg/zi sau HSHC 200 mg/zi Durata: 10-14 zile Supravegherea glicemiei
db 2003
Antibiotic in Ex-BPOC -argumente Izolarea germenilor este mai frecventa in ExBPOC decat in BPOC stabila Eficienta limitata a Ab, mai buna la cei cu: sputa in cantitate crescuta si/sau purulenta si subfebra/febra exacerbare severa
In functie de spectrul local de sensibilitate al germenilor frecvent intalniti (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis)
db 2003
Ab in Ex-BPOC -principii Tratamentul antibiotic este empiric in functie de: spectrul etiologic al germenilor izolati in sputa spectrul local de sensibilitate al acestor germeni
Examenul bacteriologic se recomanda in cazurile grave sau de esec terapeutic Durata tratamentului este de 5-7 zile
db 2003
Ab n Ex-BPOC usoare: abtinere de la antibiotic (similar bronsitei acute) aminopenicilina / inhibitor de b-lactamaza cef 2
amoxicilina in doza mare macrolide noi (claritro, azitro) fluorochinolone antipneumococice (moxifloxacina)
db 2003
Oxigenoterapie controlata Masca > Sonda nazala debit mic (2-4 l/min sau FiO2 = 28-35%) Obiectiv: PaO2 ~ 60 mmHg, pH > 7.3 Urmarirea permanenta a PaCO2 si a pH (PaCO2 > 10 mmHg si/sau scaderea pH suport ventilator)
!! Risc: agravarea hipoventilatiei alveolare, cu accentuarea hipercapniei si acidoza respiratorie severa
db 2003
Ventilatie noninvaziva Indicatii: Dispnee moderata-severa Acidoza moderata (pH=7.3-7.35) FR > 25/min
Contraindicatii (ventilatie invaziva) Stop respirator Instabilitate hemodinamica Tulburari de constienta si/sau necooperant Cale aeriana instabila (risc de aspiratie, secretii vascoase si/sau in cantitate mare) Factori locali
db 2003
Ventilatie invaziva Dispnee severa Oboseala muschilor respiratori Tulburari persistente de constienta FR > 35/min Acidoza severa (pH < 7,25) Hipoxemie severa (PaO2 < 40 mmHg) Complicatii hemodinamice / alte Esecul / contraindicatie VNI
db 2003
Alte metode terapeutice tratamentul conditiilor asociate (insuficienta cardiaca, aritmii,) hidratare corecta (monitorizare hidroelectrolitica) ncurajarea tusei, fizioterapie evitarea tranchilizantelor, sedativelor si hipnoticelor supliment nutritional terapie antitrombotica (HGMm)
db 2003
Tratament ambulatorTtt bronhodilatator antibiotic ameliorare reevaluare Fara ameliorare CS oral continua apoi medicatiei reevaluarea tt de fond ameliorare reevaluare
agravareinternare
db 2003
Criterii de externare Necesitatea b2-agonist la intervale > 4 ore Pacientul poate merge, manca si dormi rezonabil Stabilitate clinica si gazometrica > 12 ore Pacientul foloseste corect medicatia Stabilirea detaliilor de urmarire si ingrijire la domiciliu