Bolile inflamatorii intestinale

Tumori benigne ale colonului

Este o denumire generică a două entităţi care au ca şi caracteristică inflamaţia peretelui intestinal, net distincte de celelalte boli entero-colonice, cu etiologie neprecizată şi evoluţie cronică.

Rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH) Boala Crohn (BC).

În general sunt afecţiuni distincte, dar în 10% din cazuri nu pot fi diferenţiate clinic, radiologic sau morfopatologic.

BOALA INFLAMATORIE AINTESTINULUI (Inflammatory bowel disease - IBD)

mai răspândite în ţările dezvoltate, cu evident gradient nord - sud şi vest - est (RCUH:

4-10/100.000, BC:2-4/100.000 în Europa de Vest);

în România mai rare şi forme mai puţin grave, totuşi numărul de cazuri noi este în creştere lentă şi constantă în ultimii 25 de ani.

Epidemiologie

sexul feminin ceva mai frecvent afectat vârsta predilectă sub 35 de ani în RCUH şi

sub 45 în BC favorizate de stres, alimentaţie mai puţin naturală, săracă în

crudităţi, evitarea alăptării la sân în SUA, mai

frecvente la evrei, mai rare în populaţia de culoare

Factori infecţioşi Factori imunogenetici Factori autoimuni Răspuns imun aberant Factori psiho-neuro-imuni

Etiopatogenie - neelucidată(mozaic etiopatogenic)

Mecanisme efectoare: factori imuni şi neimuni. Macrofagele, limfocitele, mastocitele eliberează

citokine proinflamatorii, imunoreglatoare, mediatori flogistici (histamina - vasodilataţie şi hiperpermeabilitate vasculară;

PGE2, LT – cresc secreţia de mucus; TNFalfa, PAF, LTC4 -vasoconstricţie cu necroza

mucoasei; factori chemotactici - activarea neutrofilelor şi eozinofilelor)

Fiziopatologie

Este o boală inflamatorie care afectează în principal mucoasa rectului şi a colonului stâng, caracterizată prin atacuri recurente de diaree cu mucus şi sânge, alternând cu perioade de acalmie.

RCUH - Definiţie

Manifestări digestive:- episoade de diaree cu sânge, mucus şi puroi

asociate cu dureri abdominale, crampe, tenesme, durere la palpare pe traiectul colonului şi în hipogastru

- în puseu, de obicei 3-10 scaune/zi, înformele severe numai emisii de sânge, mucus şi

puroi

RCUH - Tablou clinic

Manifestări extradigestive:- febră, scădere ponderală,- astenie, anemie- artrită, uveită – rar- eritem nodos, pyoderma

gangrenosum- colangită sclerozantă, amiloidoză

secundară, spondilită anchilozantă

RCUH - Tablou clinic

Biologic: - sindrom inflamator (VSH , CRP , leucocitoză)

- anemie de tip feripriv- hipoalbuminemie Endoscopic: - tipice afectarea rectului, caracterul

continuu al leziunilor endoscopice.

- în puseu mucoasa “plânge sânge”, friabilă, cu ulceraţii superficiale, eritem difuz, pierderea desenului vascular, prezenţa de mucus şi puroi.

- în remisiune mucoasă cu desen vascularşters sau absent, sângerândă la atingere, pseudopolipi- în forme cronice - pseudopolipi

RCUH - Date paraclinice

RCUH activă

RCUH – Endoscopie

RCUH inactivă

Biopsia – indispensabilă pentru diagnostic

- infiltrat inflamator cupolimorfonucleare limitat la nivelul

mucoasei - prezenţa abceselor criptice

(caracteristice în faza acută) - mucoasă hiperemică,edemaţiată,

exulcerată - în formele cronice, pseudopolipi

inflamatori

RCUH - morfopatologie

Radiologic (irigografie) - utilă în formele cronice, pentru evaluarea extinderii leziunilor

- aspect granular al mucoasei, ştergerea haustrelor (edem)- spiculi marginali, aspect de buton de cămaşă (ulceraţii)- Pseudopolipi

- forme cronice – haustre dispărute, calibru diminuat, distensibilitate redusă.

RCUH - Date imagistice

Ecografia abdominală - utilă în formele acute, apreciază întinderea leziunilor (mucoasa colonică îngroşată, peste 5 mm, în general 7-10 mm)

RCUH Date imagistice

Evolutive: - cronică intermitentă- cronică continuă (mai rar) În funcţie de severitate:- uşoară: maximum 4 scaune/zi cu puţin sânge şi

mucus, stare generală bună, fără febră, discretă anemie

- moderată: 5-8 scaune/zi, subfebrilităţi, anemie- severă: peste 8 scaune/zi, febră>38°C, anemie şi

hipoalbuminemie, rectoragie importantă, staregenerală alterată

RCUH - Forme clinice

RectităRectosigmoidităColită stângăPancolită

RCUH – FORME CLINICE

Diagnostic pozitiv: diaree cu mucus, sânge şi puroi,

endoscopie, confirmată prin biopsie Diagnostic diferenţial:- neoplasm rectal- colita ischemică- colita colagenă- colita limfocitară- boala Crohn- dizenteria bacteriană sau de alte cauze

infecţioase

RCUH - Diagnostic

Complicaţii locale:- megacolonul toxic(rar la noi) – (1)- stenoze intestinale- sângerare masivăcu anemie severă- cancer de colon – (2)(de 30x mai frecv.)

RCUH - Complicaţii

Complicaţii generale:

- artrita, spondilita anchilozantă

- eritem nodos- uveită, irită,

episclerită- pyoderma

gangrenosum- stomatita aftoasă

RCUH - Complicaţii

Igieno - dietetic: de cruţare digestivă cu evitarea lactatelor, a fructelor şi legumelor crude, a dulciurilor concentrate

Medicamentos:1. Forme severe- reechilibrare hidroelectolitică, alimentaţieparenterală- corticoterapie (Hidrocortizon i.v. 100-

200mg/zi, apoi Prednison p.o. 1 mg/kg/zi- în forme toxico-septice şi antibioterapie

RCUH - Tratament

2. Forme medii:- Prednison p.o. 60 mg/zi, cu scăderea

progresivă a dozelor (cu 10 mg/săpt a.î. în 4-6 săpt. să se ajungă la doza de întreţinere de 10mg/zi, care se continuă până la 6 luni sau

- Mesalazină p.o. 3 g/zi sau- Salazopirină p.o. 3-4 g/zi 3. Forme distale (rectosigmoidiene):- microclisme sau supozitoare cu Salazopirină,Mesalazină sau Budesonid (corticoid topic)

RCUH - Tratament

4. Forme uşoare:- Mesalazină p.o. 1,5-2 g/zi sau- Salazopirină p.o. 3-4 g/zi 5. Formă cronică continuă: tratament

indefinit cu 1- 1,5g/zi Mesalazină p.o. sau 2-3g/zi Salazopirină

Tratamentul medicamentos se face sub supraveghere clinică şi endoscopică

Tratament chirurgical, numai în megacolonul toxic, în sângerarea necontrolată terapeutic sau neoplazie

RCUH - Tratament

Este o afecţiune inflamatorie nespecifică a tubuluidigestiv, care poate afecta orice segment al acestuia,interesând peretele în toată grosimea sa, şi a căruimarcă morfopatologică este constituită de granulomulepitelio-giganto-celular. Localizare:- ileonul terminal - 30%- ileo-colonică, > 50%- colonică- orice segment al tubului digestiv (inclusiv esofag,stomac, duoden, apendic)

Boala Crohn(BC) - Definiţie

Semne clinice tipice:- digestive: diaree cronică, fără sânge, dureri

abdominale, malabsorbţie, leziuni perianale (fisuri, fistule)

- extradigestive: febră sau subfebrilităţi, astenie, pierdere ponderală, artrită, eritem nodos, uveită

Context clinic sugestiv: diaree cronică (2-4 scaune/zi), subfebrilităţi, astenie, leziuni perianale.

Examen clinic: abdomen difuz dureros la palpare,

eventual masă în fosa iliacă dreaptă, fistule cutanate

BC - Tablou clinic

Eritem nodos Fistulă perianală în boala Crohn

BC - Tablou clinic

Biologic: - sindrom inflamator (VSH , CRP , leucocitoză)

- anemie de tip feripriv- hipoalbuminemie Endoscopie: esenţială pentru diagnostic- leziuni aftoide, ulceraţii adânci, liniare- aspect de piatră de pavaj- prezenţa unor zone de stenoză inflamatorie- prezenţa fistulelor- leziunile pot fi localizate în ileonul terminal, colon, dar şi în

esofag sau duoden unice sau multiple

BC - Date paraclinice

- afectarea peretelui digestiv în profunzime- ulceraţii profunde, fistule- între ulceraţii mucoasăindemnă sau cu leziunicicatriceale- aspect inflamator transmural- prezenţa foliculilor de celule epiteloide şi giganteLanghans, care constituie granulomul

caracteristic,numai în 40-60% din cazuri, predominant în cele

cu localizare distală

BC - Morfopatologie

BC - Morfopatologie

1 – Granulom mucos în Boala Crohn2 - Celule epiteloide gigante Langhans3 – Boala Crohn - ulceraţie

Radiologia: (mult mai puţin fidelă decât endoscopia)

- sunt utile irigografia cu reflux ileal, enteroclisma, Ba

pasaj cu urmărire la 1,2,3 şi 4 ore- aspect de pietre de pavaj- îngustarea lumenului,- zone de stenoză,- pseudodiverticuli- prezenţa fistulelor- ulceraţii liniare

BC - Date imagistice

BC antrala Aspect de pietre de pavaj

BC - Date imagistice

Ecografia:- îngroşarea peretelui intestinal- zone de stenoză sau dilatare- perforaţia sau fistule

BC - Date imagistice

A (age of diagnosis) – A1 < 40 ani- A2 > 40 aniL (location) – - L1 – ileonul terminal- L2 – colon- L3 – ileo-colon concomitent- L4 – tractul digestiv superiorB (behavior) – B1 – forma nestenoznată, nepenetrantă- B2 – forma stenozantă- B3 – forma penetrantă fistulizantă

BC – clasificare ALB – Viena 1998

Nr. scaune lichide/foarte moi/săpt. x2 Suma durerilor abd. din 7 zile (0=fără, 3=severe) x5 Suma stării gen. din 7 zile (0=bună, 4=rea) x7 Nr. simptome asociate (artic., anale, febră) x20 Folosirea de antidiareice x30 Masă abdominală (0=abs., 5=prez.) x10 Scăderea Ht (<47%B, <42%F) x 6 Scădere ponderală (% sub standard) x1

CDAI>400 - puseu sever; <150 - remisiune

BC - StadializareCDAI (Crohn’s Disease Activity Index) – Indice Best

Diagnostic diferenţial:

- colita ischemică- colita de iradiere- RCUH- neoplasmul de colon- apendicita acută

BC- Diagnostic diferenţial

Colită de iradiere

Neoplasm de colon

Complicaţiile constituie o regulă a bolii, adesea determină diagnosticul (stenoze cu ocluzie,fistule interne sau externe, perforaţia, abcese, starea septică)

BC- Complicaţii

BC – fistulă ileo-sigmoidiană

BC – fistulă perianală

Corticoterapia - de elecţie ca tratament de atac, nu se mai foloseşte ca tratament de întreţinere

- Prednison p.o. 40-60 mg/zi, (eventual HHC i.v.) cuscăderea progresivă a dozelor (cu 5 mg/săpt)

- Budesonid 9 mg/zi, ca tratament de atac în BC cu localizare ileală (eficienţă scăzută în localizareacolonică), timp de 8 săptămâni

- Prednisonul şi Budesonidul nu au eficacitate superioară placebo-ului ca trat. de întreţinere.

BC - Tratament

Derivaţii 5-ASA – Mesalazină p.o. 3-4 g/zi în puseul acut sever în asociere cu

corticoterapia în puseul acut uşor în localizarea enterală ca tratament de întreţinere (1-2 g/zi) în

localizarea ileală, pe termen nedefinit.

BC - Tratament

Tratament imunosupresor ca tratament de atac în formele severe, rezistente, în asociere cu corticoterapia ca tratament de întreţinere, minimum 2 ani, după 4 ani de la obţinerea remisiunii se poate lua în considerare întreruperea administrării.

Azathioprină (Imuran) 2,5-3 mg/kg/zi

BC - Tratament

Tratamentul anti TNF alfa Infliximab (Remicade)- Rezervat formelor cu debut sever si formelor

fistulizante- 5mg/kg la 0, 2 şi 6 săptămâni Tratamentul adjuvant- Controlul diareei cu Imodium sau Codeină- Antibiotice (Metronidazol, Ciprofloxacin) în

localizarea colonică Tratament chirurgical: complicaţii şi forme

nonresponsive

BC - Tratament

95% - origine la nivelul mucoasei(epiteliala)

5%- provin din tesutul mezenchimal.

Tumorile benigne colonice

Polipi adenomatosi

-Rata crescuta de malignizare polipii cu diametrul >1,5-2cm si structura viloasa-Polipii adenomatosi se urmaresc si se rezeca endoscopic si histolopatologic se deceleaza gradul de displazie

Clasic nu au potential malign Sunt polipi serati(patern Hp-microvezicular,

cu celule caliciforme si celule sarac mucinoase.

Polipi localizati in partea dreapta a colonului au potential malign datorita unor mutatii din sistemul MMR(microinstabilitatea satelitilor).

Polipi hiperplazici

Potential redus de degenerare maligna Potential evolutiv de crestere rapida Pot sangera ocult

Polipi hamartomatosi

Polipii pot aparea:-sporadic( prin mutatii genetice step by step)-ereditar( prin mutatii genetice mostenite) Polipoza adenomatoasa familiala-transmitere autosomal dominanta(mutatia

liniei germinale a genei APC-gena supresoare)

-aparitia precoce a sute sau mii de polipi la nivelul colonului si rectului

Sindroame polipozice

Forma clasica: > 100 de polipi adenomatosi; Varsta medie de aparitie: 17 ani Evolutie spre malignizare este regula(varsta

medie 39 de ani); Polipi la nivelul stomacului, duodenului si

intestinului subtire Se asociaza hipertrofia congenitala a

epiteliului pigmentat al retinei, inalt specifica fara conseciinte clinice

Forme FAP

Asociaza FAP cu manifestari extracolonice:-osteoame la nivelul craniului si mandibulei-anomalii dentare-tumori de tesuturi moi(lipoame, fibroame si chiste

sebacee)-tumori desmoide induse de interventii chirurgicale-sindroame maligne extracolonice (hepatoblastom,

neoplazii ale duodenului, ariei periampulare, rar ale jejunului, cancer tiroidian, al arborelui biliar, al pancreasului si cerebral).

Sindromul Gardner

Asociaza FAP cu tumori ale SNC; Polipi colorectali adenomatosi cu diametru

1-30 mm; Tumorile SNC sunt glioame supratentoriale

ocazional meduloblastoame.

Sindromul Turcot

Polipi adenomatosi si adenoame plate predominant in colonul proximal

Numara mic comparativ cu FAP in medie 30 Varsta medie de aparitie a polipilor 36 de

ani iar a CCR decada a 6-a de viata. Au fost evidentiati asociati polipi gastrici si

duodenali. Nu au fost descrise tumori desmoide si

hipertrofie congenitala a epiteliului pigmentar al retinei.

FAP atenuata

Sindromul polipozei juvenile-sindrom autozomal dominant de polipoza

hamartomatoasa gastro intestinala-se asociaza cu risc crescut de cancer colorectalSindromul Peutz-Jeghers-sindrom autozomal dominant de polipoza

hamartomatoasa -asociaza polipi hamartomatosi gastro intestinali cu

macule melanocitice muco-cutanate-predispozitie pentru CCR si risc crescut pentru alte

neoplazii(pancreas, plaman, stomac, uter, san sau melanom)

Sindroame polipoase non-adenomatoase

Afectiune rara autozomal dominanta Mutatii si pierderi de functiei a genei supresoare

tumorale PTEN; Leziuni cutanate si mucoase; Manifestari la nivelul SNC(macrocefalie, leziuni de

tip gangliocitom a cerebelului) si polipi hamartomatosi gastrointestinali la 40-70% din pacienti;

Predispozitie pentru cancer folicular al tiroidei , carcinom mamar si endometrial.

Sindromul Cowden

Boala autosomal dominanta Mutatia genei PTEN similar sindromului

Cowden; Polipi la nivelul colonului cu crestere lenta Macrocefalie simetrica fara largirea

ventriculilor sau cresterea presiunii intracraniene

Disfunctie cognitiva si motorie Lipoame viscerale si subcutante,

hemangioame, macule pigmentare.

Sindromul Ruvalcaba-Myre-Smith

Hemoragia( rectoragii, hematochezis, hemoragii oculte), anemie cu manifestari clinice;

Obstructia Invaginatia colica( pe leziuni pediculate) -ocluzie -perforatie

Diagnosticul clinic

Explorari biologice( anemie, hipoproteinemie, mutatii genice)

Explorari endoscopice(colonoscopie+biopsie- standardul de aur in diagnosticul tumorilor epiteliale colonice; cromoendoscopie digitala)

Explorari imagistice( irigografia simpla sau cu dublu contrast), CT Colonography (colonoscopia virtuala), capsula endoscopica si CT Abdomen.

Diagnostic paraclinic

Scopul tratamentului este exereza completa a leziunilor riscul de malignizare si complicatiile ce pot aparea daca leziunile evolueaza natural.

Metodele endocopice au revolutionat tratamentul permitand manevre terapeutice complexe.

Excizia formatiunilor se poate face prin metode endoscopice, chirurgicale sau chirurgie minim invaziva.

Principii terapeutice

Polipectomia simpla Mucosectomia Disectia endoscopica

submucosala( marcarea cu un colorant a marginilor polipului)

Rezectia “piece meal” pentru leziuni peste 2-3 cm

Colectomia segmentara Colectomie totala pentru polipoza

adenomatoasa familiala