Post on 22-Feb-2020
transcript
Boala inflamatorie intestinalăEpidemiologie, Patogeneză,
Obiective şi decizie terapeuticăCorina Pop
ZIUA MEDICULUI INTERNISTTERAPIILE BIOLOGICE ÎN MEDICINA INTERNĂ
2014SRMI
Boala inflamatorie intestinală
•COLITA ULCERATIVĂ•BOALA CROHN
ZIUA MEDICULUI INTERNIST TERAPIILE BIOLOGICE ÎN MEDICINA INTERNĂ ED 3, 2014, SRMI
COLITA ULCERATIVĂ CUBOALA CROHN BC
Boli cronice intestinale•recidivante,•mediate imunologic•Determinate deun răspuns inflamator inadecvat
la microbiomul intestinalla o gazdă susceptibilă genetic
• inflamație și ulcerații la nivel intestinal
Boala inflamatorie intestinalăÎNCEPUTURI
• 1761 Morgagni- inflam intestinală• 1859 Sir Samuel Wilks Colită ulcerativă• 1909 Royal Society of Medicine-300cazuri• 1914 Weiner-afecțiune ileocecală tuberc-like• 1925 dr A Berg• 1932 dr Ginzburg, dr Oppenheimer, Dr Crohn Regional ileitis: a Pathologic and Clinical
Entity-Journal of the American Medical Association JAMA 1932
Boala inflamatorie intestinalăEPIDEMIOLOGIE
COLITA ULCERATIVĂ• incid 1,2-20,3• Preval 7,6- 246• M:F 1:1• Fumatul protejează• Apendicectomia protej• 25% chirurgie
BOALA CROHN• Incid 0,03-15,6• Preval 3,6-214• M:F 1:1,8• Fumatul factor de risc• 75% chirurgie
Boala inflamatorie intestinală
COLITA ULCERATIVĂAfectarea mucoasei i.gDe la rect la cecContinuuUlcerații liniare intinse
BOALA CROHN• Afectarea transmurală a
oricărui segm al t.d.• Ileo-cecală 50%, 30%ileon,
20% colon• Afectare discontinuă• Ulcere aftoase
COLITĂ NEDETERMINTĂ 10%
Boala inflamatorie intestinalăMANIFESTĂRI CLINICE
DIAGNOSTIC
COLITA ULCERATIVĂDiaree cu sânge și mucusScibaleTenesmeDureri abdominale
BOALA CROHNDiareeDureri abdominaleMalabsorbțieBoală perianalăOcluzie-stenozantăFistule-fistulizantă
Boala inflamatorie intestinalăETIOPATOGENEZĂ
Teorii etiologice ale BII
• Persistența unor infecțiispecifice
• Disbioza- rap aN între agmicrobieni comensuali beneficiși defavorabili
• Alterarea barierei mucosale
• Alterarea clearance-uluimicrobian• Imunoreglare aberantă
• Defect în apăr antibact CARD15-scăd α-defensinei
• GM-CSF remisiune 40%- stimul celdentritice,cel Pan, Mcf, PMN
• IL-10, TGFβ scăzute• proapoptotic vs antiapoptotic
R Balfour Sartor: Mechanism of Disease: Pathogenesis of Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis Nature Clinical Practice July 2006
Boala inflamatorie intestinalăPATOGENEZĂ
SUSCEPTIBILITATEGENETICĂ
FACTORIAMBIENTALI
RĂSPUNSIMUN
ANTIGENE /ADJUVANTEMICROBIENE LUMINALE
BII
R Balfour Sartor: Mechanism of Disease: Pathogenesis of Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis Nature Clinical Practice July 2006
Boala inflamatorie intestinalăPATOGENEZĂ
Susceptibilitatea genetică• 4 gene asoc BC- NOD2=CARD15• 1 genă asoc CU multirezistentă- MDR1
Genele reglează
scade contrareglarea NFkBla adjuvante bacterieneluminale
scade prod α-defensineiîn cel Paneth-
scade clearance-ul bacterian
bariera de mucusrăspunsul imun înnăscut funcția antibacteriană
Crește permeabla adjuv/agmicrobiene
Clara Abraham MD Inflammatory Bowel Disease N Engl J Med Nov 2009
CARD15-BC ileală, stricturizantă
Boala inflamatorie intestinalăPATOGENEZĂ
stimularea luminală
• Bacterii cu rol în BII• M.avium paratuberc• E coli enteroaderent si invaziv
• E coli, Bacteroides,• Enteroc, Klebsiella• Lactobaillus, Bifidobacterium• Ipot Igienei excesive
• ANTIBIOTICELE• PROBIOTICELE• nu au un rol determinant în
tratamentul BII
S Hanauer MD Inflammatory Bowel disease Epidemiology, Pathogenesis and Therapeutic Oportunities Infla Bowel Disease 2006
Boala inflamatorie intestinalăPATOGENEZĂ
stimularea luminală
MAPK NFkB
TRANSCRIPȚIA GENELOR PROINFLAM
TNFLIPOPEPTIDEPEPTIDOGLICANI
LIPOPOLIZAHARIDEFLAGELINĂ
TNFRTLR2 TLR5
TLR4
ADJUVANȚIMICROBIENI
RECEPTORI EXTRA/INTRA CELULARI
CALEA ACTIVĂRIIRASPUNSULUI IMUN
Clara Abraham MD Inflammatory Bowel Disease N Engl J Med Nov 2012
Boala inflamatorie intestinalăPATOGENEZĂ
Răspunsul imun
Răspunsul imun înnăscut
• Neselectiv pt BII• Mcf• PMN
Răspunsul imun dobândit
• Activarea LfT și B• TNF• IL-12 p40
PIERDEREA TOLERANȚEI PT BACTERII COMENSUALE
Toleranța mediată de•Lf T reg,•Lf B,•Lf T NK,•Cel Dentritice secretă TGFβ, IFN α/β, IL-10, PGJ2
Boala inflamatorie intestinalăPATOGENEZĂ
Răspunsul imun înnăscut
• Creșterea/activarea nr de Mcf și Cel Dentritice înlamina propria
• Producția de citokine și chemochine• Creșterea expresiei molec de adeziune• Crește migr PMN și monocite circulante în intestin
• Activarea NFkB de către receptorii celularispecializați în prezentarea antigenică
• NFkB stimulează expresia/ sinteza citokine, molecde adeziune- inhibiția căii NFkB atenuează colitaexperimentală
citokine BC CU
IL1β + +
TNF ++ +
IL-6 + +
IL-8 + +
IL12 + N
IL18 + +
IL23 + N
Boala inflamatorie intestinalăRăspunsul imun dobândit
Activarea Lf T
TH0
TH1 TH2TH3/TR1
IL 12IL 10
IL 4
IL 5
IL 13
IFNγ
IL 2
TNF
TGF β
IL 10
BOALA CROHNCOLITA ULCERATIVĂ TOLERANȚĂ
În contrast cu RII,profilul activării Lf Teste diferit în BC și CU
Boala inflamatorie intestinalăPATOGENEZĂ
factori ambientali
• Fumatul• Antibioticele• AINS• Infecții• Stress• Dieta-AL, Fe
Boala inflamatorie intestinalăCONSECINȚE TERAPEUTICE ALE PATOGENEZEI
TERAPIA PATOGENICĂ
J Pedersen,M Coskun Inflammatory pathways of importance for management of BII, World Journal of Gatsroenterology, Jan 2014
Boala inflamatorie intestinalăTRATAMENT
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
• Ameliorarea rapidă clinică-inducție• Menținerea remisiunii• Evit corticodepend /ef adv cortico• Scăd riscului ap CCR• Ameliorarea/ scăd riscului apariției
complicațiilor- fistule/ megacolon• Evită chirurgia• VINDECAREA MUCOSALĂ
Inducție/ remisiuneInducție Menținerea
remisiunii
5-ASA 5-ASA
CORTICOIZI -
- AZATIOPRINĂ
- METOTREXAT
Anti TNF Anti TNF
OBIECTIVELETRATAMENTULUISec XX vs sec XXI
Boala inflamatorie intestinalăTRATAMENT
Terapia medicală
• 5ASA-oral/local• Imunosupresiv-AZA/ MTX/
Ciclosporină• Corticoizi- oral/parent/local
• Terapia biologică• TNF alfa 1968-1984 Anti TNF 1991 Anti JAK/STAT 1998 AntiIntegrină Anti AdeziuneLeuc-endot
ChirurgiaS (Sidney) C. Truelove,
BC CU
•Proctocolectomiecu pouch ileoanal•Colectomiecu i-r anast
•Rezecție ileocecală•Rezecție segmantară•Proctocolectomie•Stricturoplastie
Boala inflamatorie intestinalăTERAPIA BIOLOGICĂ
• Infliximab• Adalimumab• Certolizumab• Natalimumab• Golimumab• Vedolizumab• Ustekinumab• Tofacetinib
WJ Sandborn et al Tofacetinib antiintegrină an oral Janus kinase Inhibitor in active UC N Engl J Med 2012
Boala inflamatorie intestinalăTRATAMENT
Măsuri terapeutice pt boala refractară
Nutritie parenterală totală
Hommes DW J Crohn’s Colitis 2011; O’KEEFE SJ Transplantation 2012