Post on 09-Dec-2016
transcript
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA
ŞCOALA DOCTORALĂ
TEZĂ DE DOCTORAT
ASPECTE CLINICE ŞI TERAPEUTICE ÎN TRAUMATISMELE NAZO-SINUSALE
CONDUCĂTOR DE DOCTORAT: PROF. UNIV. DR. ELENA IONIŢĂ STUDENT DOCTORAND: ELENA-DOINA MOCIOFAN
Craiova
2013
1
LISTA DE ABREVIERI
ORL= otorinolaringologie
TCF= traumatism cranio-facial
TCC= traumatism cranio-cerebral
CNEM= complexul nazo-etmoido-maxilar
Rx= radiografie
Rx SAF= radiografie de sinusuri anterioare ale feței
HTA= hipertensiune arterială
DZ= diabet zaharat
TBC= tuberculoză
IC= insuficiență cardiacă
VOD= vedere ochiul drept
VOS= vedere ochiul stâng
DNF= decongestionante nazo-faringiene
2
Cuprins
CUPRINS
INTRODUCERE. IMPORTANŢA PROBLEMEI. MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI........... 1
STADIUL CUNOAŞTERII.................................................................................................4
Cap.1. Anatomia nasului şi sinusurilor paranazale…………………….........................5
1.1.Anatomia piramidei nazale……………………...………............……...........................5
1.2. Anatomia foselor nazale............................................................................................6
1.3. Anatomia sinusurilor paranazale…………………………………………....................10
1.3.1. Sinusul frontal………………………………………………..............….................11
1.3.2. Sinusul maxilar……………………………………………….................................12
1.3.3. Sinusul etmoidal…………………………………………………..............…..........15
1.3.4. Sinusul sfenoidal………………………………………………...............................16
Cap.2. Noţiuni de fiziologie nazo-sinusală..................................................................18
2.1. Funcţiile nasului......................................................................................................18
2.2. Funcţiile sinusurilor paranazale............................................................................21
2.3. Sindroame rinologice…………………………………………….......…......................22
2.3.1. Sindromul obstructiv……..........................……………………............................22
2.3.2. Sindromul vascular............................................................................................22
2.3.2. Sindromul secretor…………………………………………………........................23
2.3.4. Sindromul senzitiv………………………………………………….........................23
2.3.5. Sindromul senzorial………………………………................................................23
3
Cuprins
Cap.3. Etiopatogenia traumatismelor nazo-sinusale……......…………......................24
3.1.Definiţie.Cadru nosologic...........................................................................................24
3.2.Frecvenţă...................................................................................................................25
3.3.Etiologie.....................................................................................................................25
3.4.Mecanism de producere............................................................................................27
Cap.4.Diagnosticul clinic şi imagistic al pacientului cu traumatisme
nazo-sinusale.................................................................................................................38
4.1.Diagnosticul clinic.....................................................................................................38
4.2. Diagnosticul imagistic...............................................................................................40
4.2.1.Radiografia convenţională fără substanţă de contrast…....……….........................40
4.2.2.Radiografia cu substanţă de contrast introdusă în sinusuri....................................48
4.2.3.Arteriografia............................................................................................................48
4.2.4.Tomografia convenţională......................................................................................49
4.2.5.Examenul computer tomografic..............................................................................49
4.2.6. Imagistica prin Rezonanţă Magnetică Nucleară...................................................53
Cap.5. Principii terapeutice în traumatologia nazosinusală......................................67
5.1. Principii de traumatologie.........................................................................................57
5.1. Tratamentul de urgenţă............................................................................................58
5.2. Tratamentul în primele zile după traumatism...........................................................64
5.3 Tratamentul tardiv al traumatismelor.........................................................................66
4
Cuprins
CONTRIBUŢII PERSONALE..........................................................................................71
Cap.6. Material şi metodă.............................................................................................84
6.1. Scopul şi obiectivele studiului clinic..........................................................................72
6.2. Material și metodă....................................................................................................73
6.3. Ipoteza de lucru………………………......……………………….................….............74
6.4. Fişa pacientului cu traumatism nazo-sinusal..........................................................79
6.4.1. Anamneza.............................................................................................................81
6.4.2. Examinarea clinică O.R.L. …………………………….............…....…...............…..83
6.4.3. Examenul clinic general.........................................................................................84
6.4.4. Examinarea imagistică..........................................................................................85
6.4.5. Examenele paraclinice..........................................................................................86
6.4.6. Tratamentul traumatismelor nazo-sinusale...........................................................87
Cap.7. Rezultate și discuții...........................................................................................89
7.1 Incidența patologiei traumatice nazo-sinusale în Clinica ORL Craiova............89
7.1.1.Repartiția pe ani a cazurilor cu traumatisme nazo-sinusale în funcţie de nr. de
internări............................................................................................................................89
7.1.2. Repartiția traumatismelor nazo-sinusale în funcție de etiopatogenie....................92
7.1.3. Repartiția traumatismelor nazo-sinusale pe sexe..................................................94
7.1.4. Repartiția traumatismelor nazo-sinusale pe grupe de vârstă................................96
7.1.5. Repartiția traumatismelor nazo-sinusale după mediul de provenienţă..................97
7.1.6. Repartiţia cazurilor în funcţie de structurile afectate..............................................98
7.1.7. Repartiţia cazurilor cu fracturi de piramidă nazală..............................................102
7.1.8. Repartiţia cazurilor de fracturi fără deplasare asociate cu leziuni septale...........105
7.1.9. Repartiţia cazurilor cu fracturi de pereţi sinusali..................................................108
7.1.10. Repartiţia cazurilor cu fracturi nazo-sinusale ( fracturi de piramidă nazală
asociate cu fracturi de pereţi sinusali)...........................................................................114
7.1.11. Repartiţia cazurilor în funcţie de complexitate ..................................................117
5
Cuprins
7.1.12. Repartiţia cazurilor după investigaţia imagistică folosită...................................119
7.1.13. Repartiţia cazurilor în funcţie de momentul tratamentului.................................122
7.1.14. Repartiţia cazurilor în funcţie de nr. de zile de spitalizare.................................123
7.2. Analiza clinico-statistică a traumatismelor prin agresiune interumană..........124
7.3. Analiza clinico-statistică a traumatismelor prin accidente rutiere..................130
7.4. Analiza clinico-statistică a dismorfiilor septo-nazale posttraumatice............137
7.5. Incidenţa patologiei traumatice nazo-sinusale în compartimentul de ORL
şichirurgie cervico-facială a Spitalului Judeţean de Urgenţă Piteşti......................144
7.5.1.Repartiția pe ani a cazurilor cu traumatisme nazo-sinusale în funcţie de nr. de
internări..........................................................................................................................144
7.5.2. Repartiţia cazurilor în fucţie de etioptogenie a fost următoarea..........................146
7.5.3. Repartiția traumatismelor nazo-sinusale pe sexe................................................149
7.5.4. Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă................................................................151
7.5.5. Repartiția cazurilor după mediul de proveniență.................................................152
7.5.6. Repartiţia cazurilor în funcţie de momentul tratamentului...................................152
7.5.7. Repartiţia cazurilor după aspectul anatomo-clinic al leziunilor............................152
7.5.8. Repartiţia cazurilor în funcţie de structurile afectate............................................154
7.5.9. Repartiţia cazurilor cu leziuni de piramidă nazală...............................................155
7.5.10. Repartiţia cazurilor de fracturi fără deplasare asociate cu leziuni septale........156
7.5.12. Repartiţia cazurilor cu fracturi nazo-sinusale (fracturi de piramidă nazală asociate
cu fracturi de pereţi sinusali)..........................................................................................158
7.5.13. Repartiţia cazurilor în funcţie de complexitate...................................................161
7.5.14. Repartiţia cazurilor în funcţie de leziunile asociate TCF-ului.............................162
7.5.15. Repartiţia cazurilor în funcţie de investigaţia imagistică folosită........................163
7.6. Studiu comparativ................................................................................................167
Cap.8. Concluzii...........................................................................................................192
8.1. Concluziile studiului comparativ.............................................................................192
8.2. Concluzii generale ale tezei....................................................................................196
BIBLIOGRAFIE.............................................................................................................198
6
Introducere. Importanța problemei. Motivația alegerii temei
INTRODUCERE. IMPORTANȚA PROBLEMEI. MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI
Trauma reprezintă o leziune fizică sau psihică. Inițial termenul a fost utilizat de
către medici pentru a se desemna leziunea fizică provocată asupra unui pacient de
către un factor agresiv extern. Ulterior termenul s-a extins și către psihologie.
Termenul de traumatologie se referă la studiul traumelor naturale și a celor
provocate de oameni, al consecințelor lor în plan medical sau psihobiologic.
În ciuda eforturilor sporite ale societăţii în ceea ce priveşte securitatea personală,
traumatismele faciale reprezintă o patologie frecvent întâlnită în serviciile de primiri
urgenţe.
Etiopatogenia traumatismelor nazo-sinusale este variată;în timp ce un procent
ridicat din această patologie este legat direct de accidentele de circulaţie ca urmare a
creşterii numărului de autoturisme, agresiunile, căderile accidentale, accidentele
sportive şi accidentele de muncă furnizează un procent semnificativ din patologia
traumatică.
Managementul optim al pacientului ce a suferit un traumatism facial necesită o
colaborare interdisciplinară ce implică numeroase specialităţi.
În această teză de doctorat am încerat să concentrez eforturile şi contribuţile
tuturor specialiştilor implicaţi în managementul pacientului cu traumatisme nazo-
sinusale.
Managementul diagnostic şi terapeutic al pacientului cu traumatisme
nazo-sinusale necesită în acelaşi timp aplicarea de protocoale diagnostice şi terapeutice
cât mai precise, precum şi accesul la o dotare de înaltă performanţă în vederea
investigării şi a tratării în condiţii şi cu rezultate optime a pacientului cu această
patologie.
În SUA traumatismele constituie a treia cauză de deces la toate grupele de vârstă
şi principala cauză de deces la grupa de vârstă sub 44 de ani. În prezent, mai mult de
400 de persoane decedează zilnic datorită traumatismelor şi peste 50% dintre decese
survin la locul accidentului.
7
Introducere. Importanța problemei. Motivația alegerii temei
În SUA, patologia traumatică reprezintă 37% dintre motivele prezentării în
departamentele de primiri urgenţe, iar costurile destinate diagnosticului şi tratamentului
pacienţilor traumatizaţi se ridică la peste 250 bilioane de dolari pe an.
Tehnicile imagistice moderne de tipul tomografiei computerizate şi a rezonanţei
magnetice nucleare cu posibilitatea reconstrucţiei tridimensionale, facilitează
diagnosticul rapid şi precis şi crează premizele unei intervenţii terapeutice adecvate.
Investigaţiile imagistice de înaltă performanţă permit cuantificarea severităţii
traumatismelor în vederea stabilirii unei conduite terapeutice optime, precum şi stabilirea
prognosticului vital şi funcţional imediat şi pe termen lung.
Tratamentul pacientului traumatizat vizează atât identificarea leziunilor cu risc
vital în vederea stabilizării pacientului (de multe ori la locul accidentului sau în serviciul
de primiri urgenţe în timpul a ceea ce se numeşte „golden hour”) precum şi tratamentul
definitiv al leziunilor.
Managementul ideal cuprinde atât tratamentul de urgenţă, la locul accidentului
sau in serviciile de urgenţă, cât şi tratamentul imediat după internarea pacientului în
serviciile specializate, necesitând de multe ori intervenţie multidisciplinară şi muncă în
echipă. Uneori tratamentul de urgenţă al traumatismelor nazo-sinusale poate fi
temporizat datorită prezenţei unor leziuni cu risc vital ce necesită rezolvare imediată,
urmând ca leziunile nazo-sinusale să fie rezolvate într-o etapă ulterioară, după
stabilizarea pacientului, sau chiar la distanţă de momentul traumatismului, urmărind
corectarea unor deficienţe respiratorii (deviaţie de sept posttraumatică) sau estetice
faciale (dismorfii septo-nazale).
De aici rezultă necesitatea instituirii unor centre de traumă dotate corespunzător
în vederea diagnosticării traumatismelor şi a intervenţiei cât mai rapide, cât şi a formării
de medici traumatologi, familiarizaţi cu patologia traumatică din fiecare specialitate:
ORL, chirurgie generală, ortopedie, chirurgie oro-maxilo-facială, neurochirurgie,
oftalmologie.
8
Introducere. Importanța problemei. Motivația alegerii temei
Lucrarea de faţă, structurată în două părți, și-a propus în partea generală un
studiu aprofundat asupra anatomiei şi fiziologieimasivului facial, aspectelor clinice şi
etiopatogenetice ale traumatismelor nazo-sinusale, investigaţiilor imagistice moderne și
metodelor terapeutice adecvate.
Partea specială cuprinde un studiu anatomo-clinic al cazurilor cu patologie
traumatică nazo-sinusală, internate în Clinica ORL a Spitalului Judeţean de Urgenţă
Craiova, respectiv în compartimentul de ORL şi Chirurgie Cervico- Facială a Spitalului
Judeţean de Urgenţă Piteşti sub toate aspectele leziunilor anatomo-clinice, diagnostice
şi terapeutice. S-au urmărit beneficiile şi limitele tehnicilor chirurgicale, eficacitatea
tratamentului aplicat în urgenţă şi la distanţă de momentul traumatismului, s-a calculat
numărul de zile de spitalizare în funcţie de patologie şi de tehnica chirurgicală aplicată,
s-au identificat metodele imagistice cel mai frecvent folosite în diagnosticul de urgenţă al
traumatismelor faciale.
De asemenea, lucrarea de faţă cuprinde şi un studiu comparativ al patologiei
traumatice nazo-sinusale internate în secţiile ORL ale Spitalului Clinic Judeţean de
Urgenţă Craiova, respectiv Spitalul Judeţean de Urgenţă Piteşti în vederea identificării
unor particularităţi specifice celor două secţii, atât din punct de vedere al adresabilităţii,
cât şi al etiopatogeniei, investigaţiilor imagistice utilizate şi a algoritmului diagnostic şi
terapeutic.
Studiul de faţă dezbate problematica de maximă actualitate a patologiei
traumatice nazo-sinusale, reamintind totodată ultimele noutăţi ale diagnosticului clinic şi
imagistic, ale tratamentului medical şi chirurgical şi compară rezultatele obţinute cu cele
publicate în literatura de specialitate.
Doresc să mulțumesc în mod deosebit doamnei Prof.Univ.Dr. Elena Ioniță,
conducătorul meu de doctorat, atât pentru şansa acordată de a efectua această teză,
cât şi pentru îndrumarea științifică, indicaţiile şi preţiosul timp pe care l-a acordat acestei
lucrări.
Mulțumesc întregului colectiv de medici din Clinica ORL Craiova, precum şi
colectivului Compartimentului ORL Piteşti pentru ajutorul acordat, pentru susţinerea
morală şi încurajarea la scrierea acestei lucrări.
9
STADIUL CUNOAŞTERII
10
Anatomia nasului şi a sinusurilor paranazale
CAP. 1. ANATOMIA PIRAMIDEI NAZALE ȘI A SINUSURILOR PARANAZALE
Cunoaşterea elementelor de anatomie, fiziologie şi fiziopatologie ale piramidei
nazale şi ale sinusurilor paranazale sunt indispensabile pentru înţelegerea patologiei
traumatice faciale, în vederea stabilirii unui diagnostic corect şi a instituirii unui tratament
adecvat.
Nasul este alcătuit din trei porţiuni: una exterioară sau piramida nazală, alta
interioară sau cavitățile (fosele) nazale și alta anexă sau sinusurile aeriene paranazale.
1.1. Anatomia piramidei nazale
Este situată în mijlocul feţei, pe linia mediană şi se învecinează superior cu
regiunea frontală, inferior cu regiunea labială, iar lateral cu regiunile orbitare și
geniene.
Delimitare: superior: o plică cutanată transversală corespunzătoare suturii
fronto-nazale, inferior: planul orizontal tangent la partea mobilă a septului nazal
(subcloason), lateral: şanţul nazopalpebral şi şanţul nazogenian situat în lungul
piramidei nazale.
Stratigrafia piramidei nazale: pielea, ţesutul subcutanat, planul muscular,
periost-pericondru, planul osteocartilaginos. .
1.Pielea acoperă scheletul osteocartilaginos şi are o structură asemănătoare cu
tegumentul feţei, dar cu glande sebacee mai abundente. Ea este: subţire şi mobilă
deasupra periostului (superior) şi groasă şi aderentă la nivelul vârfului şi aripilor nasului.
2. Ţesutul subcutanat este reprezentat de către o lamă fină de ţesut conjunctiv lax în
zonele mobile ale pielii (superior); lipseşte în zonele aderente ale pielii (inferior).
3. Planul muscular:
Muşchii piramidei nazale sunt reprezentaţi de:
a. M. Procerus (piramidal)- se inseră la nivelul glabelei şi al rădăcinii nasului (osul
propriu nazal şi cartilajul nazal); are fibre verticale. Dezvoltarea lui dă formă
rădăcini nasului.
b.
11
Anatomia nasului şi a sinusurilor paranazale
b. M. Ridicător al buzei superioare şi aripii nazale – se inseră la nivelul procesului frontal
al maxilarului; fibrele sale coboară subcutanat, se lăţesc şi se împart în două fascicule:
medial, ce se inseră pe cartilajul alar şi pe tegumentul suprajacent şi lateral, ce se inseră
pe tegumentul dintre philtrum şi comisura labială.
c. M. Nazal- prezintă două părţi: partea transversă, ce se inseră pe incizura nazală a
maxilarului (apertura piriformă), apoi fibrele se întâlnesc cu cele de partea opusă printr-o
aponevroză la nivelul dosului nasului şi partea alară ce se inseră pe faţa anterioară a
maxilarului şi au traiect spre faţa profundă a tegumentului aripii nazale.
d. M. Coborâtor al septului nazal (m. depressor septi)- se inseră la nivelul fosetei incisive
a stâlpului medial al cartilajului alar. Conţine fibre verticale ascendente.
4. Periost-pericondru- o lamă de ţesut conjunctiv ce acoperă oasele şi cartilajele şi le
leagă între ele.
5. Scheletul osteocartilaginos format din:
Oasele piramidei nazale, reprezentate de: oasele proprii nazale, apofizele ascendente
ale maxilarelor (procesele frontale), procesele nazale al osului frontal, spina nazală
anterioară.
Cartilajele: sunt cartilaje hialine şi sunt reprezentate de: cartilajele laterale superioare
sau cartilajele triunghiulare, cartilajele alare (cartilajle laterale inferioare) -în formă de
potcoavă, cartilajul septal, cartilajele accesorii.
1.2. Anatomia foselor nazale
Cavitatea nazală este divizată sagital în două fose nazale prin septul nazal.
Delimitare: se întinde de la orificiile narinare (prin care comunică cu exteriorul) până la
choane (prin care comunică cu naso-faringele) şi de la palatul osos (care o separă de
cavitatea bucală) până la lama ciuruită a etmoidului (care o separă de fosa cerebrală
anterioară).
Prezintă un segment anterior (vestibulele nazale) şi unul posterior fosele nazale
propriu- zise).
Vestibului nazal -se întinde de la orificiul narinar până la limen nasi; de aici piela se
continuă cu mucoasa nazală.
12
Anatomia nasului şi a sinusurilor paranazale
Vestibulele nazale sunt separate între ele de subclozon sau columelă şi sunt delimitate
lateral de faţa internă a cartilajelor alare. La nivelul tegumentului vestibuluilui nazal
întâlnim firişoare de păr sau vibrize.
Fosele nazale propriu-zise au forma unor culoare alungite antero-posterior şi sunt
separate între ele printr-un perete medio-sagital osteocartilaginos (septul nazal).
Fiecărei fose nazale i se descriu 4 pereţi: peretele superior (tavanul fosei nazale),
peretele inferior (podeaua fosei nazale), peretele medial (septul nazal), peretele lateral.
1. Peretele superior separă fosele nazale de cavitatea craniană şi este alcătuit din 3
segmente:
A. Segmentul nazo-frontal (oblic ascendent spre posterior ) - format din oasele proprii
nazale şi partea nazală a osului frontal, cu spina nazală a frontalului,
B. Segmentul etmoidal (orizontal) - format din lama ciuruită a etmoidului, strabătută de
fibrele nervului olfactiv,
C. Segmentul sfenoidal (vertical, apoi orizontal) format din faţa anterioară şi inferioară
a corpului osului sfenoidal.
Tavanul etmoidal- partea medială- este considerată arie critică. Lama laterală a lamei
ciuruite a etmoidului este cea mai subţire porţiune dintre labirintul etmoidal şi creier.
Este absentă sau are maxim 0,05 mm grosime.
2. Peretele inferior al foselor nazale sau planşeul le separă de cavitatea bucală şi este
alcătuit din: procesele palatine ale oaselor maxilare şi lamele orizontale ale oaselor
palatine.
3. Peretele medial (comun ambelor fose nazale) este reprezentat de septul nazal şi
este alcătuit din:
- septul osos alcătuit din lama perpendiculară a etmoidului, osul vomer, creasta nazală a
palatului dur, creasta sfenoidală şi rostrul sfenoidal,
- septul cartilaginos alcătuit din cartilajul patrulater (cartilajul septal) care are 4-8 mm
grosime anterio-inferior şi 3-4 mm grosime central
13
Anatomia nasului şi a sinusurilor paranazale
- septul membranos- între cartilajul septal şi stâlpul medial al cartilajului alar
Mucoasa septală
Este mucoasă de tip respirator în partea anterioară a septului şi mucoasă de tip
olfactiv în porţunea superioară a septului, adiacentă lamei ciururite a etmoidului.
Epiteliul respirator este format din celule cilindrice pseudostratificate, ciliate şi celule
simple, celule stem bazale şi celule caliciforme.
În stratul submucos se găsesc glande seromucoase cu rol în producerea de mucus.
Epiteliul olfactiv este alcătuit din celule receptoare, celule de suport, celule stem
bazale cu rol de regenerare şi glande Bowman (asigură secreţia epiteliului olfactiv).
4. Peretele lateral (peretele extern sau turbinal), este alcătuit din şase oase (maxilar,
palatin, sfenoid, lacrimal, cornet nazal inferior şi etmoid).
Între faţa externă a fiecărui cornet şi peretele lateral al fosei nazale se formează nişte
culoare înguste numite meaturi nazale.
La nivelul meatelor se deschid organele vecine: la nivelul meatului inferior se deschide
canalul lacrimo-nazal; la nivelul meatului mijlociu se deschid sinusurile anterioare ale
feţei; la nivelul meatului superior se deschid sinusurile posterioare ale feţei.
a. Cornetul nazal superior: aparţine etmoidului; capul cornetului superior se
proiectează înapoia recesului retrobulbar, de aceea se spune că la nivelul său se
găseşte etmoidul posterior, care se va deschide în meatul nazal superior.
b. Cornetul nazal mijlociu: formează peretele medial al meatului nazal mijlociu;
aparţine osului etmoid.
c. Cornetul nazal inferior: formează peretele medial al meatului nazal inferior; este os
separat ca dezvoltare embriologică faţă de cornetele etmoidale.Este acoperit de o
mucoasă groasă care prezintă o reţea vasculară de tip cavernos. Este cel mai
voluminos.
Orificiile coanale sunt delimitate astfel: superior de către osul sfenoid, median de vomer,
inferior şi lateral de osul palatin.
14
Anatomia nasului şi a sinusurilor paranazale
Vascularizaţia şi inervaţia piramidei nazale şi a foselor nazale
Vascularizația
Reţeaua arterială- provine din teritoriul carotidian extern (prin intermediul arterei faciale
şi artera maxilară) şi din teritoriul carotidian intern (prin intermediul arterei oftalmice).
Este asigurată de artera facială și artera oftalmică prin ramurile: artera dorsală a
nasului, artera subcloazonului și artera unghiulară.
Arterele septului:
1. Artera etmoidală anterioară (ramură a arterei oftalmice din artera carotidă internă)
2. Artera etmoidală posterioară (ramură a arterei oftalmice din artera carotidă
internă)
3. Artera labială superioară (ramură a arterei faciale din artera carotidă externă)
4. Artera palatină mare (ramură din artera maxilară- ramură a arterei oftalmice din
artera carotidă internă)
5. Artera sfenopalatină (ramură din artera maxilară- ramură a arterei oftalmice din
artera carotidă internă).
La partea antero-inferioară a septului nazal se găseşte zona Little unde se formează
prin anastomoza acestor artere pata vasculară Kiesselbach, formată din bucle
capilare lungi.
Drenajul venos formează o reţea de aspect cavernos prin care venele ajung în vena
facială și în vena nazo-frontală și apoi, prin vena oftalmică, se termină în sinusul
cavernos.
Drenajul limfatic
Limfaticele piramidei nazale drenează împreună cu limfaticele feţei în:ganglionii
submentonieri şi submandibulari; ganglionii bucali (de pe traiectul venei faciale);
ganglionii parotidieni.
Limfaticele septului anterior drenează în ganglionii submandibulari, iar din regiunea
posterioară a septului în ganglionii retrofaringieni şi cervicali profunzi anteriori.
15
Anatomia nasului şi a sinusurilor paranazale
Limfaticele peretelui lateral nazal drenează în ganglionii submandibulari, latero- şi
retrofaringieni şi laterocervicali profunzi.
Inervația
Inervaţia este senzitivă şi vegetativă, mucoasa nazală devenind astfel o zonă
reflexogenă importantă.
Nervii senzitivi sunt reprezentaţi de nervul trigemen prin intermediul ramurii oftalmice şi
maxilare.
Nervul maxilar inervează porţiunea postero-superioară a foselor nazale prin intermediul
ramurilor nazale postero-superioare mediale şi laterale.
Ramurile laterale inervează cornetul mijlociu, cornetul superior şi celulele etmoidale
superioare.
Ramurile mediale inervează porţiunea postero-superioară a septului nazal.
Un ram al nervului maxilar (Vb), nervul palatin mare prin ramurile sale nazale postero-
inferioare inervează porţiunea postero-inferioară a foselor nazale.
Porţiunea antero-inferioară a foselor nazale este inervată de ramuri nazale ale nervului
etmoidal anterior, ramură a nervului oftalmic (Va). Nervul etmoidal anterior pătrunde în
fosa nazală prin gaura etmoidală şi de divide în ramuri interne pentru porţiunea
antero-superioară a septului nazal şi ramuri laterale care inervează mucoasa
antero-superioară a peretelui lateral al fosei nazale.
Inervaţia vegetativă este reprezentată de fibre simpatice şi parasimpatice.
Fibrele simpatice sunt venite pe cala plexului pericarotidian şi au rol vasoconstrictor şi
de reducere a secreţiei nazale, pe când fibrele parasimpatice sunt aduse de nervul
vidian şi au rol vasodilatator şi de stimulare a producerii secreţiei nazale.
1.3. ANATOMIA SINUSURILOR PARANAZALE
Sunt cavităţi pneumatice simetrice şi bilaterale din interiorul oaselor al căror nume
îl poartă. Ele comunică cu fosele nazale prin orificii naturale ce se deschid la nivelul
meatelor mijlocii şi superioare de la nivelul peretelui lateral al foselor nazale.
Sinusurile paranazale sunt căptuşite de o mucoasă subţire, prelungire directă a
pituitarei.
16
Anatomia nasului şi a sinusurilor paranazale
Se descriu:
- Două sinusuri frontale situate în grosimea osului frontal care se dezvoltă
începând de la 5-6 ani; au formă şi dimensiuni diferite de la individ la individ şi de la
o parte la alta; sunt separate de un sept intersinusal, care niciodată nu este perfect
median.
- Două sinusuri maxilare - de formă piramidală, cu baza medial şi vârful lateral,
dezvoltate în osul maxilar, începând de la naştere sau de la 1 an; au un perete
anterior (chirurgical sau jugal) care corespunde fosei canine, un perete superior
care are raporturi cu orbita, unul intern care îl separă de fosa nazală, unul posterior
(infratemporal) în raport cu fosa infratemporală.
- Două sinusuri sau labirinte etmoidale alcătuite din 8-10 celule aflate în masele
laterale ale etmoidului;
- Două sinusuri sfenoidale situate în corpul osului sfenoid şi ai căror pereţi
laterali sunt în raport cu sinusul cavernos şi cu nervul optic.
1.3.1.Sinusul frontal
Se găseşte în grosimea scuamei osului frontal şi a părţii orbitale a frontalului. Are
forma literei „L” cu partea verticală între compactele scuamei frontalului şi cu partea
orizontală în tavanul orbital. Se poate extinde posterior până la nivelul aripii mici a
osului sfenoid.
Peretele anterior se găseşte la nivelul glabelei şi a arcului sprâncenos (compacta
osoasă externă: are 0,5-12,5 mm grosime).
Peretele posterior corespunde polului frontal al emisferei cerebrale (compacta
osoasă internă: 0,3-4 mm grosime).
Peretele medial este reprezentat de septul intersinusal (peretele comun al celor
două sinusuri frontale) adeseori incomplet şi deviat de la linia mediană.
17
Anatomia nasului şi a sinusurilor paranazale
Dimensiunile medii ale sinusului frontal sunt: înălţime: 2,8-3,2 cm; lăţime:2,4-2,6
cm; adâncime: 1,8-2 cm; volum: 7 ml
Ostiumul natural este situat la capătul antero-superior al infundibulului etmoidal,
imediat înapoia inserţiei anterioare a cornetului nazal mijlociu.
Sinusul frontal, care se continuă cu infundibulul etmoidal formează o structură
asemănătoare cu o clepsidră.
Sinusul frontal este tapetat de un epiteliu de tip respirator cu un număr mic de
celule şi câteva glande sero-mucoase.
Raporturile sinusului frontal sunt : inferior: orbita, labirintul etmoidal, fosa nazală;
superior: fosa cerebrală anterioară, fanta, bulbul şi tractul olfactiv; medial: lama
ciuruită a etmoidului şi fanta olfactivă.
Vascularizaţia şi inervaţia sinusului frontal:
- Arterele: supraorbitară şi etmoidala anterioară
- Venele: vene anastomotice de la nivelul incizurii supraorbitare, către vena
supraorbitală şi vena oftalmică superioară, vene diploice către sinusul sagital
şi sinusul venos sfeno-parietal
- Limfaticele drenează limfa în ganglionii submandibulari
- Inervaţia senzitivă este asigurată de nervul supraorbital
1.3.2.Sinusul maxilar (Antrul lui Highmore)
Ocupă corpul osului maxilar şi prin recesurile sale, inconstante, procesele
acestuia.
Privit de sus, sinusul maxilar are forma unei piramide, cu baza medial- la peretele lateral
al fosei nazale- şi vârful lateral- către osul zigomatic.
Sinusul maxilar prezintă 3 pereţi:peretele anterior; peretele posterior; peretele
superior.În grosimea acestor pereţi se găsesc canale osoase străbătute de mănunchiul
vasculo-nervos infraorbitar şi de ramurile alveolare ale elementelor sale.
18
Anatomia nasului şi a sinusurilor paranazale
Peretele anterior (antero-lateral sau jugal) se întinde în plan vertical de la
rebordul orbital inferior la rebordul alveolar la nivelul caninilor şi premolarilor, iar în plan
transvers de la unghiul intern ocular la joncţiunea zigomatico-maxilară.
Acest perete prezintă următoarele repere anatomice: gaura infraorbitară- traversată de
mănunchiul vasculo-nervos infraorbitar; fosa canină- deasupra premolarilor şi sub gaura
infraorbitară- la acest nivel grosimea osului este cea mai mică; eminenţa canină este o
proeminenţă ridicată de rădăcina caninului în compacta vestibulară a procesului
alveolar.
Marginile acestui perete sunt: marginea medială- intră în alcătuirea aperturii piriforme şi
este formată de incizura nazală şi de de spina nazală anterioară; marginea laterală:
separă faţa anterioară de faţa posterioară şi este reprezentată de creasta
zigomatico- alveolară, ce leagă alveola primului molar superior de procesul zigomatic al
maxilarului; marginea superioară: marginea infraorbitară; marginea inferioară se
continuă fără limită precisă cu faţa vestibulară a procesului alveolar.
Peretele posterior (infratemporal) este cel mai gros perete (2 mm), este concav spe
sinus şi convex spre fosa infratemporală şi fosa canină. Pe faţa externă prezintă în
partea inferioară tuberozitatea maxilară de la care pleacă câteva fibre de origine ale
muşchiului pterigoidian medial şi orificiile alveolare supero- posterioare.
Acest perete oferă calea transsinusală de abord chirurgical al fosei infratemporale şi
pterigopalatine, dar şi pentru artera maxilară.
Marginea superioară a acestui perete participă la delimitarea fisurii orbitare inferioare.
Peretele superior corespunde podelei orbite.
El prezintă dinspre posterior spre anterior şanţul şi canalul infraorbitar. Prin şanţul şi
canalul infraorbitar trece mănunchiul vasculo-nervos infraorbitar. Dehscenţa canalului
infraorbitar spre mucoasa sinusală expune conţinutul acestuia în raport direct cu
mucoasa sinusală, ceea ce explică nevralgiile secundare sau complicaţiile orbito-
sinusale în inflamaţiile din această zonă.
În partea antero-medială a acestui perete se află partea inferioară a fosei sacului
lacrimal.Marginea posterioară corespunde fisurii orbitare inferioare, iar marginea
anterioară este marginea infraorbitară.
19
Anatomia nasului şi a sinusurilor paranazal
Baza sinusului maxilar corespunde peretelui lateral al fosei nazale.
La acest nivel, pe craniu se găseşte un defect osos mare- hiatusul maxilar, care la omul
viu este micşorat de oasele din peretele lateral nazal, dar şi de mucoasa care
căptuşeşte acest perete.
Din hiatusul maxilar mai rămâne vizibil doar ostiumul maxilar, sub formă de picătură sau
de clepsidră.
Aceste zone poartă numele de fontanele, zone slabe ale peretelui, în care pot să apară
orificii accesorii de comunicare cu sinusul maxilar.
Ostiumul natural se plasează în partea superioară a bazei sinusului maxilar, imediat
sub podeaua orbitei. Masurată la nivelul peretelui lateral nazal, distanţa ostiumului
natural nazal faţă de orificiul narinar este de 45 mm, iar faţă de planşeul nazal este de
30 mm.
Planşeul sinusului maxilar corespunde procesului alveolar maxilar.
Dimensiunile medii ale sinusului maxilar sunt: 35 mm înălţime la nivelul primului molar;
25 mm lăţime şi 32 mm adâncime antero-posterioară.
Volum: 10-15 ml.
În funcţie de mărimea sinusului maxilar, de lungimea rădăcinilor dentare şi de
înălţimea proceselor alveolare, dinţii laterali superiori vin în raport cu planşeul sinusal.
Ţesutul separator are o grosime care variază între 0,5 şi 4,5 mm. Acest sept osos
interradiculo-antral are o suprafaţă de contact antrală, în raport cu mucoasa sinusului
maxilar şi o suprafaţă de contact bucală, în raport cu spaţiul periapical. Dinţii sinusieni
sunt: premolarul al doilea, primul şi al doilea molar. Uneroi primul premolar şi chiar
caninul pot avea raport cu peretele sinusal.
Vârful sinusului maxilar se află la nivelul recesului zigomatic al maxilarului şi
poate penetra chiar osul zigomatic.
Alte recesuri ale sinusului maxilar:recesul frontal; recesul palatin.
Raporturi:anterior cu obrazul; posterior cu fosa infratemporală şi pterigopalatină;superior
cu orbita şi mănunchiul vasculo-nervos infraorbitar;inferior- dinţii şi palatul dur.
20
Anatomia nasului şi a sinusurilor paranazale
Vascularizaţia şi inervaţia:
Arterială: artera facială, artera infraorbitară, artera palatină descendentă, arterele
alveolare superioare anterioare şi posterioare, artera sfenopalatină.
Venoasă: vena facială, plexul venos pterigoidian,vena oftalmică inferioară.
Limfatică: către fosa ptrigopalatină, dar şi în ganglionii submandibulari.
Nervii senzitivi provin din trigemen (V2), nervii alveolari superiori anteriori, mijlocii,
posteriori, nervul palatin mare, prin nervul infraorbitar.
1.3.3. Sinusul etmoidal
Este format din celule şi semicelule etmoidale, acestea din urmă fiind la marginea
labirintului etmoidal şi vor fi completate cu oasele cu care acestea se articulează, astfel:
- superior- semicelulele vor fi completate de osul frontal care la mijlocul părţii
orbitale prezintă incizura etmoidală ale cărei margini laterale conţin semicelule
aeriene ce se vor aplica peste semicelulele etmoidale superioare;
- inferior- în acelaşi mod se va comporta osul maxilar care în partea
supero- medială a corpului său conţine semicelule (celulele care se
prelungesc de la acest nivel în podeaua orbitei sunt cunoscute ca „ celula
Haller”)
- anterior- semicelulele vor fi completate de către osul maxilar;
- posterior- semicelulele din marginea posterioară a labirintului etmoidal se vor
aplica pe semicelulele din partea supero- laterală a feţei anterioare a
sfenoidului.
Cea mai posterioară celulă etmoidală se poate extinde înapoia peretelui anterior
sfenoidal; această celulă- celula Onodi- are raport cu nervul optic.
Tavanul labirintului etmoidal, fiind completat superior de osul frontal, va fi situat superior
faţă de nivelul lamei ciuruite a etmoidului.
Volumul etmoidului: 7 ml
Raporturi:superior: fosa canină; lateral: orbita; posterior: sinusul sfenoidal, nervul optic;
anterior: sinusul frontal
Vascularizaţie şi inervaţie:
- artere: sfenopalatină, etmoidală anterioară şi etmoidală posterioară,
21
Anatomia nasului şi a sinusurilor paranazale
- vene: etmoidală anterioară, etmoidală posterioară,
- limfatice: ganglionii submandibulari ( etmoidul anterior) şi ganglionii
retrofaringieni ( grupul posterior)
- nervii senzitivi (din V1): nervii etmoidal anterior şi posterior,
- nervii vegetativi parasimpatici din ramurile orbitale ale ganglionului
pterigo-palatin.
1.3.4. Sinusul sfenoidal
Este situat posterior faţă de fosa nazală, fiind cel mai posterior sinus paranazal.
Dimensini la adult: înălţime: 20 mm; adâncime: 21-23 mm; lăţime: 17-18 mm
Volum la adult: 7,5 ml
Sinusul sfenoidal se poate extinde la nivelul rădăcinilor proceselor pterigoidiene, în aripa
mare a sfenoidului sau în partea bazilară a occipitalului.
Alteori sinusul sfenoidal poate fi foarte mic, dar cavitatea din corpul sfenoidului poate să
fie formată de o celulă etmoidală posterioară care a penetrat corpul sfenoidului.
Cele două sinusuri sfenoidale sunt separate în interiorul corpului osului sfenoid printr-un
sept osos intersinusal, deseori deviat de la linia mediană sau incomplet.
Sinusul sfenoidal are 6 pereţi:
- peretele superior corespunde podelei fosei cerebrale anterioară şi mijlocie şi prezintă
următoarele elemente importante: şanţul chiasmatic şi şaua turcească.
- pereţii laterali prezintă şanţul carotic străbătut de sinusul cavetnos, telescopat de artera
carotidă internă, plexurile venos şi nervos simpatic pericarotic intern şi nervii cranieni
oculomotor ( III), trohlear ( IV) şi abducens (VI). Lateral de acest
şanţ este aripa mare a sfenoidului la baza căreia sunt găurile ovală ( nervul mandibular),
rotundă ( nervul maxilar) şi spinoasă ( artera meningee medie). În baza procesului
pterigoidian are traiect canalul vidian ( cu artera şi nervul vidian) care poate să se
invagineze în peretele lateral al sinusului.
- peretele posterior- cu direcţie posterioară descendentă de la dorsum-ul selar, intră în
alcătuirea clivusului.
22
Anatomia nasului şi a sinusurilor paranazale
- peretele anterior şi peretele inferior intră în alcătuirea tavanului fosei nazale. Pe linia
mediană, peretele anterior prezintă creasta sfenoidală care se articulează cu marginea
posterioară a lamei perpendiculare a etmoidului.
Ostiumul sfenoidal se află pe peretele anterior şi se deschide la nivelul recesului sfeno-
etmoidal. Ostiumul sfenoidal are următoarele dimensiuni: 2mm/ 3mm şi se află la 10 mm
deasupra podelei sinusului sfenoidal.
Raporturi: superior: chiasma optică, glanda hipofiză, lobii frontali ai emisferelor
cerebrale, tracturile olfactive; inferior: tavanul nazo- faringelui; posterior: trunchiul
cerebral şi artera bazilară; anterior: recesul sfeno-etmoidal şi celulele etmoidale
posterioare; lateral: artera carotidă internă, sinusul cavernos, nervii III, IV, VI
Vascularizaţie şi inervaţie:
- artere: etmoidale posterioare;
- vene: etmoidale posterioare;
- limfatice: ganglionii retrofaringieni;
- nervi senzitivi: etmoidali posteriori;
- nervi vegetativi ( parasimpatici): din ramurile orbitale ale ganglionului
pretigo-palatin
23
Noţiuni de fiziologie rinosinusală
CAP.2. NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE RINOSINUSALĂ
2.1. FUNCŢIILE NASULUI
A. Funcţia respiratorie ;
B. Funcţia olfactivă;
C. Funcţia reflexă;
D. Funcţia fonatorie;
E. Funcţia de protecţie;
F. Funcţia estetică.
A. Funcţia respiratorie a foselor nazale
Respiraţia este funcţia care asigură în permanenţă oxigenul necesar metabolismului şi
îndepărtează dioxidul de carbon din organism. Fosele nazale reprezintă segmentul cel
mai înalt al căilor respiratorii, cu rolul de a modifica aerul inspirat astfel încât schimburile
gazoase să nu afecteze integritatea alveolelor pulmonare.
Aceste procese reprezintă funcţia de producere a „aerului condiţionat” de către căile
aeriene superioare.
Pe măsură ce aerul traversează fosele nazale, au loc 3 procese:
- Încălzirea. Temperatura aerului inspirat variază de la – 50 la + 50 de grade.
Transferul de căldură la nivelul foselor nazale se realizează prin 3 procese: conducţie,
convecţie şi radiaţie.
- Umidifierea aerului se realizează prin saturarea aerului cu vapori de apă şi este
direct proporţională cu creşterea temperaturii. Temperatura aerului la nivel coanal este
de 35 de grade, iar saturaţia în vapori de apă este de aproximativ 95%.
- Filtrarea este funcţia de protecţie mecanică a tractului respirator inferior.
Particulele mai mici sunt incorporate în stratul de mucus şi transportate spre faringe de
unde vor fi apoi înghiţite.
B. Funcţia olfactivă
Mirosul, împreună cu gustul, sunt simţuri chimice. Procesele fiziologice ce se succed în
momentul în care o moleculă odorantă atinge pragul narinar, până la procesul de
24
Noţiuni de fiziologie rinosinusală
identificare corticală, sunt: aeroportajul; evenimentele proprioceptoare; transducţia;
analiza centrală.
C. Funcţia reflexă a foselor nazale
Este reprezentată de totalitatea efectelor respiratorii şi cardiovasculare determinate de
stimuli ca: modificarea temperaturii aerului inhalat, iritaţia chimică sau mecanică a
mucoasei nazale. Se descriu următoarele reflexe:
a. Reflexul de strănut este un reflex de protecţie al căilor aeriene inferioare împotriva
substanţelor iritante.
b. Reflexul tusigen este declanşat de excitarea tactilă a mucoasei nazale cu producerea
unor chinte de tuse.
c. Reflexul nazo-laringian este un reflex de spasm glotic de protecţie a căilor respiratorii
inferioare ce poate apare la iritaţia chimică a mucoasei nazale. Are durată de până la 1
minut.
d. Reflexele nazo-pulmonare. Creşterea fluxului de aer la nivelul uneia dintre fosele
nazale se asociază cu hiperventilaţia plămânului de aceeaşi parte. De asemenea,
stimularea iritativă a mucoasei nazale poate declanşa un reflex bronhoconstrictor.
e. Reflexele nazo-cardiace- sunt mediate simpatic prin conexiunile dintre fibrele cu
destinaţie pituitară şi nervii cardiaci, la nivelul ganglionului simpatic cervical superior.
Iritarea mecanică a mucoasei nazale determină bradicardie.
D. Funcţia fonatorie a foselor nazale
Vocea apare ca urmare a vibraţiei rezonatorului laringian la trecerea coloanei de
aer în timpul expirului. Vibraţia laringelui determină determină înălţimea vocii și emisia
vocalelor. Sunetele cu frecvenţă înaltă şi consoanele se formează prin participarea
faringelui, limbii, buzelor şi dinţilor. Fosele nazale joacă şi ele rol de îmbunătăţire a
emisiei sonore, având rol de cavitate de rezonanţă. Eficienţa foselor nazale este
evidentă mai ales pentru sunetele cu frecvenţă joasă (300-500Hz).
E.Funcţia de protecţie
Realizează protecţia bacteriologică, mecanică şi imunologică.
Protecţia bacteriologică se realizează prin lizozim, prezent în fosele nazale din lacrimile
drenate prin canalul nazo-lacrimal.
25
Noţiuni de fiziologie rinosinusală
Protecţia imunologică se realizează prin imunoglobulinele tip A secretor prezente la
suprafaţa mucoasei.
Protecţia mecanică se realizeză prin reflexul de strănut.
F. Funcția estetică
Frumuseţea este un concept dificil de definit.
Analiza esteticii faciale are la bază unele reguli. Conceptele generale care stau la baza
acestei analize sunt simetria, egalitatea parţilor şi proporţiile repetitive.
Înainte de toate trebuie ştiut ca faţa umană similar întregului corp nu este
simetrică, asimetriile mari fiind vizibile şi atragâd atenţia asupra lor.
În al doilea rând echilibrul estetic al feţei necesită egalitate şi proporţionalitate între
componentele feţei.
În al treilea rând simetria şi egalitatea nu sunt suficiente pentru a putea vorbi
despre frumusete.
În al patrulea rând propoţionalitatea componentelor feţei este cea care
influenţează în cea mai mare măsură mintea umană, fiind cea care influenteaza
decizia atunci cand se vorbeste despre frumusețe.
Din vremea Grecilor antici a fost cunoscut un concept referitor la proporţionalitate.
Acest concept este cunoscut ca “Proportia Divina” sau “Conceptul de Aur”.
Faţa umană conţine multe astfel de Proprtii Divine. Una dintre ele este împărţirea
feţei în 3. 1/3 superioara linia parului-baza nasului reprezintă 1 iar cele 2/3
inferioare baza nasului-barbie reprezinta 1,618.
La vederea frontală faţa poate fi împarţită în 3 părţi egale orizontale conform lui
Leonardo da Vinci: bărbie-vârful nasului, vârful nasului- mijlocul sprâncenelor şi
mijlocul sprâncenelor-linia părului.
Nasul este elementul central al feţei, orice asimetrie a lui fiind mai repede vizibilă
decât a altor componente ale feţei.
Dosul nasului începe de deasupra nivelului pleoapelor superioare. Peretele lateral
se continuă pe margine superioară a orbitei formând o linie convexă care copiază
conturul sprâncenei.
26
Noţiuni de fiziologie rinosinusală
Ca un element de proprţionalitate al nasului – lăţimea nasului la nivelul narinelor este
70% din lungimea nasului.
Este o funcţie „socială” importantă pentru integrarea socială a individului. Existenţa unei
dismorfii nazale poate produce probleme psihice şi sociale importante. Corectarea
dismorfiilor nazale trebuie făcută doar după o discuţie amplă şi pe deplin lămuritoare şi
eventual trebuie inclusă într-un program de intervenţii chirurgicale estetice care au drept
scop reabilitarea facială.
Din profil, conturul natural al nasului nu este format din linii drepte. Atât conturul
dorsal şi cel inferior sunt sunt forma unei linii angulate sau uşor curbe.
2.2. FUNCŢIILE SINUSURILOR PARANAZALE
Rolul fiziologic al sinusurilor paranazale este incomplet elucidat. Ele continuă
cavitatea nazală şi sunt căptuşite tot cu mucoasă de tip respirator. Importanţa lor devine
evidentă mai ales în stările patologice. Dezvoltarea sinusurilor paranazale se întinde pe
o durată de 25 de ani. Celulele etmoidale şi sinusurile maxilare la naştere sunt
rudimentare; sinusurile frontale se dezvoltă după vârsta de 6 ani dar pot şi lipsi în
totalitate; gradul de dezvoltare a sinusurilor sfenoidale este variabil.
Mucoasa sinusală o continuă pe cea nazală şi este de tip respirator, cu unele
particularităţi.
Cleareance-ul muco-ciliar
Dezvoltarea mucusului se face în sens spiral, antigravitaţional, la nivelul sinusului
maxilar, spre ostiumul natural. Drenajul sinusurilor frontale, sfenoidale şi a celulelor
etmoidale se realizează în sens gravitaţional, inferior. Mişcarea ciliară se menţine
normală atâta timp cât vascularizaţia sinusurilor este normală. În situaţia blocării
ostiumurilor de drenaj ale sinusurilor, apare reducerea ventilaţiei şi staza secreţiilor la
acest nivel.
Dacă diametrul ostriumului maxilar scade sub 2,5 mm există posibilitatea afectării
sinusale.
Variaţiile presionale sunt mai accentuate în cazul obstrucţiei nazale.
Barotrauma a fost descrisă şi la nivelul sinusului maxilar datorită scufundărilor.
27
Noţiuni de fiziologie rinosinusală
Dintre principalele funcţii teoretice ale sinusurilor paranazale enumerăm: condiţionarea
aerului, reducerea greutăţii craniului, uşurarea înaintării craniului în apă, rigididatea
mecanică, măresc dimensiunile craniului, distribuie egal influxul de aer în timpul
inspirului, adjuvant în procesul inspirator, amplifică rezonanţa vocală, suplează
creşterea şi arhitectura facială, pneumatizarea normală a craniului, ocupă spaţiile dintre
pilierii osoşi, asigură protecţia structurilor cerebrale- această ipoteză consideră că
sinusurile sunt plasate strategic între locul de impact al unor forţe exterioare cu
structurile cerebrale sau/şi organele de simţ, rezervor respirator al secreţiei mucoase,
asigură protecţia termică a SNC şi organelor de simţ, măresc baza craniană şi oferă
suport pentru fixarea dentiţiei permanente.
Funcţionarea normală a sinusurilor paranazale depinde de trei componente esenţiale:
1) secreţie normală;
2) integritatea funcţiei ciliare;
3) patenţa ostială. Aceste componente asigură clearance-ul continuu al secreţiilor
2.3. SINDROAME RINOLOGICE
2.3.1. Sindromul obstructiv
Se manifestă clinic prin: jenă respiratorie nazală (în obstrucţia nazală unilaterală) sau
respiraţie bucală (în obstrucţia nazală bilaterală), hiposmie sau anosmie, unilaterală sau
bilaterală şi rinolalie de tip închis.
La copii, cauzele de obstrucţie sunt următoarele: atrezie narinară, imperforaţie coanală,
deviaţia septului nazal, traumatismele nazale, corpii străini endonazali, rinitele acute,
rinitele cronice, alergia rino-sinuzală, vegetaţiile adenoide, fibromul nazofaringian,
sarcom de cavum. La adult, enumerăm următoarele cauze: deviaţia septului nazal,
rinitele acute şi cronice, traumatismele nazale şi/sau sechelele lor, alergia rino-sinuzală,
corpii străini endonazali, tumori benigne sau maligne ale foselor nazale și cavumului.
2.3.2 Sindromul vasular
Tulburarea vasculară cea mai importantă de la nivelul foselor nazale este reprezentată
de epistaxis (rinoragie). Epistaxisul, urgenţă frecvent întâlnită în oto-rino-laringologie se
manifestă cel mai adesea prin scurgere sanguină din orificiile narinare (epistaxis
28
Noţiuni de fiziologie rinosinusală
anterior), iar alteori sângele se scurge prin orificiile coanale în faringe (epistaxis
posterior).
2.3.3 Sindromul secretor
Alterarea secreţiei nazale se poate produce cantitativ (hipo sau hipersecreţie) sau
calitativ (modificarea aspectului sau a conţinutului secreţiei nazale).
Etiologia este reprezentată de: rinita atrofică, ozena, traumatisme (cel mai des
iatrogene). Rinoreea poate fi: seroasă (rinite acute, alergie), seromucoasă (rinite
cronice) sau mucopurulentă (sinuzite), sangvinolentă (tumori), cerebro-spinală
(traumatisme).
2.3.4 Sindromul senzitiv
Hipoestezia pituitarei, chiar anestezia ei, apare în rinitele atrofice, în leziuni ale nervului
trigemen şi în tulburări psihice isterice.
Hiperestezia pituitarei este semn de inflamaţie locală. Durerea în traumatisme, inflamaţii
şi tumori este de obicei cefalică, iar în sinuzite se proiectează în zona corespunzătoare
sinusului afectat.
2.3.5 Sindromul senzorial
Tulburările de olfacţie (disosmiile) pot fi cantitative sau calitative. Tulburările cantitative
sunt hiposmia şi anosmia, şi au drept cauză: anatomică, neurologică traumatică şi
toxiinfecţioasă. Hiperosmia, poate fi de cauză infecţioasă, toxică sau tumorală. De
asemenea o putem întâlni în anumite stări fiziologice cum ar fi sarcina, menstruaţia, etc.
Tulburările calitative sunt parosmia şi cacosmia. Parosmia o întâlnim în: traumatisme
craniene, tumori intracraniene, isterie, aura epileptică. Cacosmia este disosmia în care
pacientul percepe un miros dezagreabil. Cacosmia poate fi subiectivă (percepută numai
de bolnav). Ea poate fi generată de: traumatisme craniene, tumori cerebrale, aură
epileptică, halucinaţii olfactive, nevrite toxice ale nervului olfactiv. Ea poate fi şi obiectivă
(percepută și de anturaj). Această formă cunoaşte ca origine: ozena, corpul străin
(rinolitul), sifilisul terţiar.
29
Etiopatogenia traumatismelor nazo-sinusale
Cap.3. Etiopatogenia traumatismelor nazo-sinusale
3.1. DEFINIŢIE. CADRU NOSOLOGIC
Traumatismul (de la grecescul trauma = rană) defineşte ansamblul tulburărilor de
ordin local şi general, care se instalează consecutiv acţiunii asupra organismului a unei
forţe externe denumită în general agent vulnerant.
Traumatismul, în ultimul deceniu, a devenit o problemă medico- socială.
Particularităţile anatomotopografice ce determină poziţia mediană şi proeminentă a
nasului, fragilitatea mare a oaselor, dimensiunile mici, raportul intim cu oasele craniului,
predispun la o incidenţă remarcabilă de fracturare a oaselor nazale. Incidenţa fracturilor
oaselor nazale diferă de la sursă la sursă, otorinolaringologii clasează fracturile nazale
pe primul loc. Deplasarea fragmentelor fracturate duc la diverse dereglări funcţionale şi
estetice (de respiraţie, de sensibilitate olfactivă, dereglarea vorbirii, evacuarea secreţiilor
paranazale şi canalului lacrimonazal).
Fracturile nazosinusale, sau fracturile masivului facial, sunt cunoscute în literatura
de specialitate drept „ fracturi ale etajului mijlociu al feţei” .
Termenul de „ fracturi ale masivului facial” a fost introdus de Le Fort în 1901.
Din punct de vedere topografic se delimitează două etaje:
1. Etajul mijlociu al masivului facial;
2. Etajul inferior al masivului facial.
Etajul mijlociu al masivului facial cuprinde în arhitectura sa 13 oase dintre care 6
sunt perechi: osul maxilar, osul malar, osul lacrimal, osul nazal, osul palatin,
cornetul nazal inferior şi unul este nepereche: vomerul. La acestea se adaugă:
apofizele pterigoidiene ale sfenoidului, apofiza malară a temporalului şi a
etmoidului, oase ce aparţin neurocraniului.
Aceste oase sunt unite prin sinostoze într-un bloc osos denumit „ masiv facial”.
Este adaptat la anumite funcţii: masticaţie, fonaţie, deglutiţie, respiraţie.
Structural, masivul facial este compus din ţesut osos compact, spongios şi
lamelar, bogat vascularizat.
30
Etiopatogenia traumatismelor nazo-sinusale
Este sărac în inserţii musculare puternice şi fără inserţii musculare antagonice, fapt ce
dirijează deplasările secundare într-o singură direcţie.
Geometrizat, masivul facial are formă de prismă triunghiulară cu baza mare
anterior şi cea mică la un plan vertical trecut posterior de apofizele pterigoide. Faţa
superioară a acestui masiv osos este sudată la etajul anteior şi mjlociu al bazei craniului.
Cu baza craniului realizează un veritabil ansamblu biomecanic, anatomic,
anatomopatologic şi clinic, indisociabil.
Aceste elemente justifică termenul de complex cranio-facial pentru zonele de
graniţă a căror structuri participă la rigiditatea întregului ansamblu. Faţa inferioară este
constituită din bolta palatină şi arcada dento-alveolară.
3.2. FRECVENŢA:
Dintre toate organele oto-rino-laringologice, nasul este organul cel mai uşor expus
la traumatisme datorită poziţiei sale proeminente în mijlocul feţei.
Fracturile nazale sunt situate pe locul 3 dintre toate fracturile, după fractura de
claviculă şi cea a încheieturii pumnului.
Fracturile nazale sunt cele mai frecvente dintre toate traumatismele faciale:
50%- fracturi de piramidă nazală;
22%- fracturi de arcadă zigomatică;
12%- fracturi complexe;
9%- fractura maxilarului;
8%- fractura de mandibulă.
3.3. ETIOLOGIE:
Traumatismul, de orice natură ar fi, este o tulburare a integrităţii anatomice şi
funcţionale a ţesuturilor sau organelor, provocată de factori exteriori (agenţi traumatici).
Factorii etiologici ai fracturilor de masiv facial sunt similari cu cei cauzatori ai altor
traumatisme ale extremităţii cefalice, cu unele deosebiri de localizare şi procent.
Agenţii traumatici pot fi: mecanici; fizici; chimici; biologici;
Cele mai frecvente traumatisme faciale rezultă din: agresiuni interumane sau de
animale- frecvent copită de cal; accidente rutiere; accidente de muncă, îndeosebi în
mediul industrial; accidente casnice; actitivăţi sportive; cădere simplă - cădere pe acelaşi
31
Etiopatogenia traumatismelor nazo-sinusale
plan;căderea -precipitarea (căderea de la înălţime); arme de foc (accidente de
vânătoare).
Odată cu dotarea autoturismelor cu airbag-uri s-a produs şi o modificare a
patologiei traumatice nazale rezultate din accidentele rutiere, astfel că fracturile de oase
proprii nazale au fost înlocuite cu leziuni ale septului nazal.
Totodată, ca urmare a creşterii incidenţei agresiunilor, un procent important de
traumatisme faciale sunt furnizate de acestea.
Mai des întâlniţi în traumatismele prin agresiune în regiunea buco-maxilo-facială
sunt agenţii mecanici.
Aceştia sunt reprezentaţi de:
a. corpuri contondente (boante de obicei): pietre, caramizi, baston, măciuca, ciocan,
pumn.
b. corpuri (obiecte) tăioase (brici, lama de ras, hârtie simplă, sticlă, etc.) produc plăgi
simple (clasice) şi dau hemoragii mari pentru că taie în profunzime;
c. obiecte inţepătoare (ace,andrele, spiţe, furci, cuie, etc), produc plăgi mici, rotunde
sau “în fantă” strâmtă, ce urmează direcţia fibrelor pielii, corpul înţepător pătrunzând prin
simplu clivaj şi având un traiect profund, care poate fi mai mare decât lungimea corpului
înţepător.
Astfel,din punct de vedere statistic, traumatismele faciale survin în marea
majoritate în cursul accidentelor rutiere (65%), urmate de cele produse de diferite tipuri
de agresiune(30%).
La copii: căderile sunt frecvente, iar numărul traumatismelor nazale este mare. Urmările
imediate la această vârstă nu sunt grave, mai ales dacă tegumentele nu sunt lezate
deoarece nasul nu este încă osificat. Fiind elastic, în cădere acesta se comprimă fără a
se fractura. Urmările tardive sunt mult mai importante deoarece un mare număr al
deformărilor septale şi ale piramidei nazale ce devin vizibile mai târziu şi se accentuează
cu vârsta sunt datorate traumatismelor din copilărie.
La adulţi: traumatismele sunt consecinţa: accidentelor rutiere; acidentelor de muncă;
agresiunilor;apracticării unor sporturi precum: forbal, rugby, box, ciclism, schi,etc.
32
Etiopatogenia traumatismelor nazo-sinusale
Repartiţia pe sexe a cazurilor de traumatisme faciale: cel mai frecvent sunt implicaţi
bărbaţii adulţi ( 80%).
3.4. MECANISM DE PRODUCERE
Leziunile traumatice ale masivului facial se produc ca urmare a impactului dintre
efector şi receptor.
A. Efectorul
Este reprezentat de energia cinetică a agentului traumatizant. Gravitatea leziunilor
provocate depinde de următorii factori:
1) Intensitatea energiei cinetice a corpului contondent;
2) Forma corpului contondent;
3) Consistenţa corpului contondent;
4) Suprafaţa de impact;
5) Unghiul de înclinaţie a acţiunii corpului contondent;
6) Distanţa de plecare a corpului contondent.
1) Intensitatea enrgiei cinetice
Gravitatea leziunilor traumatice provocate este direct proporţională cu energia
cinetică (E) a corpului contondent, dependentă de masă şi viteza.
E= ½ MV2
Energia cinetică poate fi deţinută de:
- Corpul contondent ( lovitură cu un obiect contondent de către o altă persoană,
lovitură de copită de cal, armă de foc, etc.)
- Receptor (cădere de la înălţime sau de la acelaşi nivel, accident de circulaţie prin
decelerare bruscă sau proiectare).
Efectul deceleraţiei agravează considerabil efectul energiei cinetice.
2)Forma corpului contondent
Cu cât suprafaţa corpului contondent este mai neregulată cu atât leziunile provocate vor
fi mai grave.
3) Consistenţa
Intensitatea leziunilor este direct proporţională cu duritatea corpului contondent.
33
Etiopatogenia traumatismelor nazo-sinusale
4) Suprafaţa de impact
Leziunile produse sunt invers proporţionale cu suprafaţa corpului contondent la acelaşi
unghi de impactizare, consistenţă şi energie cinetică. Energia cinetică se dispersează
pe întreaga suprafaţă de rezistenţă a receptorului.
a) În cazul corpurilor contondente punctiforme, energia cinetică rămîne localizată,
iar leziunile produse vor fi proporţionale cu energia dispersată. Pielea este ruptă,
sfîşiată, muşchii dilaceraţi, osul subiacent fracturat în mai multe fragmente. De
regulă direcţiile liniilor de fractură sunt atipice, dependente de forţa şi direcţia
agentului traumatizant.
b) Când există o suprafaţă largă de impactizare, forţele sunt distribuite pe ansamblul
feţei, iar fracturile rezultate vor fi liniare, complexe sau cominutive interesând
întregul masiv facial.
5) Unghiul de înclinaţie a acţiunii corpului contondent
La aceeaşi energie cinetică a agentului traumatizant, distrugerile sunt proporţionale cu
perpendicularitatea drecţiei axului de forţă pe suprafaţa receptorului.
a) Şocul din faţă loveşte cele mai proeminente structuri ale feţei (paraşocurile
frontale ale feţei), rebordurile orbitare superioare, glabela şi peretele anterior al
sinusului frontal, piramida nazală, rebordul alveolar superior, mentonul.
b) Şocul lateral loveşte de regulă arcada zigomatică, osul malar (paraşocul lateral)
sau apofiza ascendentă a maxilarului, peretele lateral al orbitei.
c) Şocul antero-lateral, în unghi de circa 45 de grade, cu o energie medie de 35 de
Jouli poate lovi maxilarul la nivelul caninului, linia de fractură trecînd vertical sau
oblic în treimea laterală a orbitei, perpendicular peste grinzile de rezistenţă
inferioare şi mijlocii, paralel cu pilierii vertical. La o energie mai mare de 40 de
Jouli, blocul malaro-piramidal se desprinde de masivul facial deplasându-se în
afară. Alteori, întregul complex osos este zdrobit, deplasarea fragmentelor
producându-se de regulă în sens orizontal.
34
Etiopatogenia traumatismelor nazo-sinusale
6) Distanţa de plecare a corpului contondent
Puterea traumatizantă este maximă la jumătatea distanţei dintre punctul de plecare şi
zona în care agentul traumatizant îşi epuizează energia cinetică.
B. Receptorul
Leziunile rezultate prin acţiunea agentului traumatizant depinde de receptor prin
doi factori:
- Părţile moi ale feţei;
- Scheletul osteo-cartilaginos - recepţioneză diferit energia cinetică a agentului
traumatizant
I. Părţile moi ale feţei
Deşi acoperă în strat subţire scheletul osos, absorb o mare parte din energia cinetică
a agentului traumatizant. Lucrările experimentale ale lui Mercier (1979) arată că
părţile moi de pe un craniu „proaspăt”, cresc rezistenţă scheletului la agentul
traumatizant cu 30%, în raport cu craniul uscat.
Bula grăsoasă a lui Bichat joacă un rol de amortizor al şocului, protejând parţial
rebordul alveolar lateral şi peretele antero-lateral al sinusului maxilar.
Muşchii sunt în marea lor majoritate muşchi pieloşi, fără putere de deplasare a
fragmentelor osoase. Singurii muşchi puternici sunt pterigoidianul intern inserat cu
capătul cranial în foseta pterigoidă şi maseterul, inserat pe arcada zigomatică, corpul
malar şi apofiza ascendentă a maxilarului. Amândoi pot provoca deplasarea
secundară a întregului bloc osos prin tracţiune în jos şi posterior, doar când linia de
fractură trece deasupra inserţiilor musculare superioare. Masa musculară poate
proteja structurile osoase ale masivului facial în măsura în care agentul traumatizant
o traversează. Ea poate absorbi o parte din energia cinetică pe care o primeşte.
Masivul facial este bogat vascularizat prin trei pediculi vasculari: artera facială,
artera maxilară internă şi artera temporală superificală, la care se adaugă ramurile
anastomotice ale carotidei interne: artera etmoidală anterioară şi posterioară ce
provin din artera oftalmică.
Multiplele ramificaţii vasculare realizează o reţea anastomotică extrem de bogată
intra şi extraosoasă, un adevărat burete sanguin, care constituie cauza masivelor
35
Etiopatogenia traumatismelor nazo-sinusale
hemoragii, unele cu risc vital, în „marile fracturi”, dar şi un factor favorizant în procesul
de cicatrizare a părţilor moi şi de consolidare osoasă.
II. Scheletul osos
Recepţioneză diferit energia cinetică a agentului traumatizant.
Absorbţia, distribuţia şi rezistenţa la forţa de impact sunt dependente de :
- Duritatea suportului osos;
- Structura arhitecturală a întregului masiv osos.
a) Duritatea suportului osos este dată de fasciculele de os compact distribuite
neuniform în coloane verticale şi orizontale de grosimi diferite, ce realizează
stâlpii şi grinzile de rezistenţă ale masivului facial. Acestea sunt capabile să
suporte forţe ce se exercită în sens longitudinal şi nu perpendicular pe acest ax.
Între stâlpii şi grinzile de rezistenţă, pereţii, plafoanele şi planşeele sunt
constituite din os lamelar subţire, nerezistent, ce orientează de regulă liniile de
fractură.
Oasele feţei sunt cu mult mai fragile decât alte oase ale scheletului uman. O forţă
de mai mică intensitate poate fi periculoasă dacă depăşeşte timpul de acţiune de
4 milisecunde. În ordine crescândă structurile etajului mijlociu al feţei pot fi lezate
cu energii ce depăşesc anumite limite.
Cu o energie cinetică de 2-5 Jouli sunt lezate părţile moi; cu o energie cinetică de
6-30 Jouli se fracturează zonele fragile ale masivului facial (nas, dinţi, os alveolar,
arcade zigomatice); cu o energie cinetică de 45-55 de Jouli se fracturează corpul
malar şi mandibula; cu o energie cinetică de 55-65 de Jouli se fracturează
întregul masiv facial respectând sau nu liniile de slabă rezistenţă.
b) Structura arhitecturală a masivului osos.
Arhitectura masivului facial este determinată de legile dinamicii funcţionale ce
dirijează organizarea osoasă în stâlpi şi grinzi de rezistenţă, pereţi, planşee şi
plafoane, toate constituind o structură unică ce delimitează cavităţi în forme şi
mărimi diferite, situate la diferite etaje şi laturi ale masivului facial.
36
Etiopatogenia traumatismelor nazo-sinusale
Studiile experimentale clasice precizează că întreg ansamblul arhitectonic al
masivului facial este alcătuit din:
I. Zone de maximă rezistenţă constituite din stâlpi şi grinzi care formează
cadrul sistemului osos. Au grosime şi putere maxime în zonele de unire
între traveele orizontale şi verticale.
II. Zone de slabă rezistenţă constituite de pereţii, planşeele şi plafoanele
lamelare subţiri situate între fasciculele verticale şi orizontale de os
compact.
I. Zonele de maximă rezistenţă sunt constituite din structuri multiple
A. Stâlpii de rezistenţă sau stâlpii verticali Sicher şi Weimmdni (1941), descrişi
de Richer încă din 1873, formaţi de travee de os compact, sunt în număr de 6,
câte 3 de fiecare parte a masivului facial. Iau naştere prin presiunea funcţională
în sens vertical a mandibulei pe maxilar în timpul actului masticator, maxilarele
jucând rol de „nicovală” pentru „ciocanul” mandibular. ( Freidel).
Traveele osoase ce iau naştere la baza maxilarelor se organizează în
mănunchiuri de os compact cu grosimea ce variază între 3 şi 5 mm ce conduc
forţele spre baza craniului, pentru a le dispersa bilateral şi simetric în masivul
acestui complex de oase.
1. Pilierul anterior (canin sau nazo-maxilar) porneşte de la marginea alveolară,
intră în structura porţiunii ascendente a maxilarului, delimitând peretele extern
al foselor nazale şi peretele intern al orbitei. Se uneşte cu osul frontal prin
articulaţia fronto-maxilară, continuându-se intern cu un fascicul ce formează
peretele anterior al sinusului frontal, nu înainte de a dirija traveele lateral spre
marginea superioară şi inferioară a rebordului orbitar.
2. Pilierul lateral (malar sau zigomatico-maxilar) ia naştere din osul alveolar în
dreptul molarilor de 6 şi 12 ani, urcă pe marginea inferioară a apofizei
ascendente a maxilarului, intră în structura malarului şi apoi îşi trifurcă
fasciculele de os compact intern spre rebordurile orbitare inferioare, apoi
superior şi posterior spre arcada zigomatico-malară.
37
Etiopatogenia traumatismelor nazo-sinusale
3. Pilierul posterior sau pterigoidian, se formează la baza tuberozităţii maxilare
cu o direcţie în sus şi posterior spre apofiza pterigoidă de care tuberozitatea
este sudată, pentru a se pierde în baza osului sfenoid.
Prin stâlpii de rezistenţă masivul facial este fixat solid la baza craniului.
B. Grinzile masivului facial, câte trei de fiecare parte a liniei mediane, sunt
constituite din os compact şi foarte puţin os spongios.
1. Grinda inferioară este rezultată din unirea osului alveolar cu apofiza palatină a
osului maxilar, unde grosimea osoasă ajunge la 10mm. Constituie zona de
rezistenţă orizontală Ombredane.
2. Grinda mijlocie reprezentând rebordul alveolar inferior, este constituită din
încrucişarea traveelor orizontale, rezultate din bifurcarea pilierului nazo-
maxilar şi zigomatico-maxilar.
3. Grinda superioară formează rebordul orbitar superior. Ia naştere din unirea
fasciculelor de os compact ale pilierilor laterali şi superoexterne ale pilierilor
anteriori.
Unirea grinzilor cu pilierii formează adevărate „ colţare” de os compact, gros,
rezistent.
C. Planşeele sau platformele orizontale sunt câte două de fiecare parte a liniei
mediane. Numai planşeul inferior constituie zonă de rezistenţă.
Planşeul inferior ( peretele inferior al foselor nazale şi al sinusurilor maxilare sau
tavanul cavităţii orale –palatul dur) este constituit prin unirea celor două apofize
palatine ale maxilarelor.
D. Cavităţile masivului facial sunt multiple, simetrice, cu formă, volum şi funcţii
diferite, căptuşite cu o mucoasă aderentă la periost. Unele cavităţi sunt
pneumatizate (fosele nazale, sinusurile maxilare, frontale, celulele etmoidale,
sinusurile sfenoidale), altele conţin organe ( cavitatea orală, orbita).
Grinzile şi platformele orizontale inferioare şi mijocii creează zone de rezistenţă
orizontale, iar pilierii constituie stâlpi de rezistenţă în sens vertical.
38
Etiopatogenia traumatismelor nazo-sinusale
E. Suturile interosoase atît cele ale masivului facial cât şi cele dintre oasele
acestuia şi baza craniului, amortizează şocurile şi creează o rezistenţă specială la
acest nivel făcând ca majoritatea liniilor de fractură să le ocolească.
II.Zonele de slabă rezistenţă
Între pilierii şi grinzile orizontale, compuse din os compact dur, ce dau o
rezistenţă relativă masivului facial, precum şi între planşee, se situează marile linii de
slabă rezistenţă situate în osul lamelar subţire al pereţilor. Acestea dirijează în mare
măsură direcţia liniilor de fractură rezultate secundar prin iradiere, consecutiv
traumatismelor de intensitate medie.
Zonele de slabă rezistenţă au fost clasate de Le Fort în 1901, ca rezultat al unor
studii experimentale pe cadavre, în 3 zone orizontale:
1. Prima zonă situată între baza craniului şi masivul facial ( intercraniomaxilară);
2. A doua zonă traversează partea mijlocie a masivului facial trecînd prin planşeul
orbitar, pe sub malar şi treimea medie a apofizei pterigoide;
3. A treia zonă se situează deasupra platformei palatine pînă în treimea inferioară a
apofizei pterigoide.
La acestea se mai adaugă:
Planşeul mijlociu (planşeul orbitar sau podeaua orbitară); este constituită din pereţii
superiori ai malarului şi maxilarului. Are o grosime mică şi o rezistenţă foarte slabă.
Plafonul superior (plafonul masivului facial) în treimea laterală formează peretele
superior al orbitei. În zona centrală şi internă este compus din complexul
nazo-etmoido-maxilar (CNEM) element comun cu baza craniului al cărui sistem
lamelar este puţin rezistent la traumatisme.
CNEM este situat în zona mediană la joncţiunea liniilor de slabă rezistenţă înaltă
şi mijlocie. Constituie un bloc osteocavitar cuprins între orbite, format din oasele
nazale şi lacrimale, apofizele montante ale maxilarelor şi etmoid, delimitându-se de
craniu prin lama ciuruită a etmoidului şi de orbite prin oasele plane. Aceste piese
osoase formează între ele cavităţile nazale şi etmoidale cu pereţi subţiri şi fragili.
Cadrul acestui complex cavitar este format de osul compact al aperturilor piriforme
39
Etiopatogenia traumatismelor nazo-sinusale
ale maxilarului, unite pe linia mediană şi continuate în sus de apofizele ascendente
ale maxilarului, sudate la apofizele maxilare ale frontalului unde se pierd în glabelă.
În viziunea lui Fain (1980) complexul îşi multiplică elementele structurale cu
sinusul frontal şi corpul osului sfenoid, realizând „grinda antero-posterioară” descrisă
de Felizet încă din 1905. Este parte componentă a „ treimii mijlocii cranio-faciale”
aparţinătoare atât craniului cât şi masivului facial, justificând termenul de „hotar
cranio-facial”. Este teritoriul exprimării gravităţii traumatismelor faciale prin fragilitatea
peretelui posterior al sinusului frontal adesea interesat lezional şi prin existenţa lamei
ciuruite a etmoidului, ce desparte cavitatea craniană de cea septică nazală cu risc
major de contaminare craniană în cazul existenţei unei soluţii de continuitate la
nivelul durei mater. Lama ciuruită a etmoidului este un os lamelar fragil dispusă
orizontal în incizura etmoidală a frontalului,separând cutia craniană de fosele nazale,
tapisată de o dura mater aderentă, uşor de rupt prin fracturarea lamei.
Piramida nazală, parte exteriorizată a complexului, constituie un adevărat
paraşoc median al feţei descris de Friedel, absorbind energia cinetică a agentului
traumatizant.
Pereţii constituiţi din os lamelar subţire, fragil, cu o grosime de 0,1-1 mm, orientaţi
în sens vertical sau oblic, în direcţii antero-posterioare ori transversale, unesc stâlpii
de rezistenţă şi compartimentează masivul facial în numeroase cavităţi. Masivul
facial, astfel structurat, nu este construit să reziste la forţele mecanice orizontale,
transversale sau antero-posterioare, ci doar celor ascendente masticatorii. Coloanele
osoase verticale se rup prin lovituri perpendiculare pe axul longitudinal, ca
„ picioarele unei mese de trestie lovite violent” (Crespy, 1991).
Poziţia infra şi parţial antero-craniană, structura pluricavitară şi relativa fragilitate
a scheletului, fac ca masivul facial, adesea primul care ia contact cu agentul
traumatizant să joace rol de tampon între corpul contondent şi neurocraniu, similar
unei „perne amortizoare”, protejând astfel neurocraniul şi conţinutul cranian.
Complexul osos este similar unei „cutii de chibrituri” aşezate sub şi în faţa unei
carcase dure (calota şi baza craniului), plină cu un conţinut moale (creierul). Un
traumatism direct aplicat pe calota craniană poate provoca leziuni grave conţinutului
40
Etiopatogenia traumatismelor nazo-sinusale
cranian. Aplicat însă cu aceeaşi intensitate pe etajul mijlociu al feţei provoacă
distrugeri mari ale oaselor faciale şi părţilor moi şi minime la nivelul conţinutului
cranian. (Banks, 1981). Dacă mandibula suportă impactul, efectul de amortizare este
redus, iar leziunile creierului se produc în maniera „ pumnului de boxer”.
Un studiu recent asupra biomecanicii masivului facial menţionat de Freidel şi Gola
(1991) aprecia că etajul mijlociu al feţei poate fi comparat cu un sistem de chesoane.
Fosele nazale formează chesonul central (cheson de ruptură cu rol de protecţie şi
amortizor al forţelor), completat lateral de celulele labirintului etmoidal cu rol de
extensor al energiei cinetice. De o parte şi de alta a chesonului central se găsesc
chesoanele laterale, orbitare şi sinusale.
Fiecare cheson este întărit de un cadru osos compact, dur, provenit din stâlpii şi
grinzile de rezistenţă care, împreună cu planşeele, plafoanele şi suturile interosoase,
conferă întregului masiv facial maximă rigiditate la o supleţe minimă.
Distrugerile osoase se pot produce prin două mecanisme:
Mecanism direct
Mecanism indirect
a) Mecanismul direct. Sub acţiunea agentului traumatizant leziunile de localizează la
locul de impactizare.
b) Mecanismul indirect. Soluţiile de continuitate osoase se propagă la distanţă de
zona de impact.
1. Prin iradiere la locul de impact. Este calea traiectelor de slabă rezistenţă care
traversează pilierii verticali de suport al planşeelor orizontale sau se
dispersează radiar
pe pereţii subţiri ai marilor cavităţi, asemănător spargerii unui geam cu o
piatră. Exemplu: lovirea bazei piramidei nazale produce fractura direct
complexului nazo- etmoido- maxilar şi indirect- fractura transversal mijlocie
sau superioară a masivului facial.
2. Prin răspuns la distanţă de zona traumatizată. Exemplu: fractura mediană
produsă prin despicarea întregului masiv facial, când arcada inferioară este
41
Etiopatogenia traumatismelor nazo-sinusale
3. proiectată înăuntrul celei superioare, datorită unei lovituri puternice pe menton
(“ ciocanul fracturează nicovala”- Freidel).
În traumatismele “ tradiţionale, în care agentul trumatizant se situează frecvet în
jur de 80 kg.f./ cm2 şi nu depăşeşte cu mult rezistenţa osoasă a masivului facial,
se produc fracturi care urmează de regulă liniile de slabă rezistenţă descrise de
clasici. Se consider astfel o concordanţă între puterea agentului traumatizant,
suprafaţa şi direcţia de acţiune a acestuia cu forma arhitecturală a masivului osos
şi anatomo-clinică a leziunilor traumatice, elemente extreme de necesare în
stabilirea unui diagnostic preterapeutic orientativ.
a. Prin acţiunea unui agent traumatizant cu suprafaţă mică de impact pe treimea
medie a masivului facial având direcţie sagitală antero-posterioară,
perpendiculară pe axul vertical al capului (lovitură de karate), se pot produce
fracturi liniare transversale urmând unul sau altul din traiectele orizontale de
slabă rezistenţă dintre cele trei nivele ale etajului mijlociu al feţei. Masivul
faciale se despică la fel ca o cărămidă lovită de ciocan (fractura
cărămidarului). Se produc astfel fracturi de tip Le Fort I,II, III, fracturi de rebord
alveolar superior, sagitale sau parasagitale, unice sau duble, etc., sau
înfundarea complexului nazo-etmoido-fronto-maxilar.
b. Când agentul traumatizant acţionează dinspre lateral şi loveşte paraşocurile
laterale ale feţei, pot rezulta fracturi ale complexului malar, ale arcadei
zigomatice, rebordului alveolar, lateral, cu sau fără iradiere în zonele de slabă
rezistenţă orizontale ( Le Fort I,II, III).
În traumatismele violente produce cel mai adesea în accidente de circulaţie,
frecvent datorită deceleraţiei bruşte, energia cinetică depăşeşte cu mult
rezistenţa naturală a structurilor osoase, iar distrugerile rezultate au caracter
anarhic, fără respectarea liniilor de slabă rezistenţă sau stâlpilor ori grinzilor
de forţă descrise de clasici.
Paraşocurile faciale, ţesuturile moi, elasticitatea structurilor nu mai
constituie zone de absorbţie şi diminuare a energiei cinetice cu care sunt
izbite.
42
Etiopatogenia traumatismelor nazo-sinusale
1. Stâlpii verticali de rezistenţă descrişi de clasici nu mai constituie un
obstacol în faţa unei asemenea forţe traumatizante, acestea
fracturându-se ca „ propileele unui templu lovite de berbecul militar”.
2. Liniile de fractură nu mai urmează zonele de slabă rezistenţă, ci iau direcţii
bizare, neocolind nici una din zonele de maximă soliditate. Rezultă astfel
fracturi complexe sau cominutive ale întregului masiv facial, cu rupturi
vasculare multiple şi hemoragii importante, cu fracturarea lamei ciuruite a
etmoidului şi ruperea durei mater, sau a celorlalte oase ale craniului.
43
Diagnosticul clinic şi imagistic al traumatismelor nazo-sinusale
Cap. 4. Diagnosticul clinic şi imagistic al traumatismelor nazo-sinusale
4.1. Diagnostic clinic
1. Inspecţia
În cazul lezinilor de părţi moi ale masivului facil , la inspecţe se pot evidenţia
următarele modificări: sângerare; edemul ţesuturilor moi; echimoze ale regiunii
traumatizate; incluzii intradermice de nisip, gudron, diferite uleiuri sau alţi corpi
străini ce realizează aşa- numitul tatuaj intradermic traumatic; plăgi de diferite
forme (plăgi tăiate; plăgi contuze;plăgi înţepate; plăgi muşcate, plăgi împuşcate),
unice sau multiple, superficiale sau profunde, plăgi fără pierdere de substanţă
sau cu pierdere de substanţă, plăgi neperforante sau perforante, plăgi limitate
sau plăgi întinse,plăgi neinfectate sau plăgi infectate;plăgi imediate-
diagnosticate în primele minute de la producerea accidentului, plăgi recente-
până la 24 de ore , plăgi vechi- peste 24-48 de ore; plăgi limitate sau plăgi
întinse; hipersalivaţia; fistula orofacială; scurgerea salivei din caviatea bucală-
prin secţionarea buzelor sau imposibilitatea închiderii fantei labiale.
În cazul fracturilor de priramidă nazală, la inspecţie se pot evidenţia următoarele
modificări: tumefacţia piramidei nazale, cu infiltraţia hematică a tegumentelor
extinsă şi la pleoape; echimoze ale regiunii traumatizate; epistaxis; piramida
nazală deplasată lateral în sensul acţiunii traumatismului (traumatism cu direcţie
laterală), înfundare situată deasupra marginii libere a oaselor proprii
(traumatism cu direcţie cranio-caudală) ,o uşoară înfundare de-a lungul feţelor
laterale ale piramidei osoase (fractura longitudinală) ,o înfundare de-a lungul
dosului nasului în treimea superioară cu depresiune crepitantă de-a lungul unei
linii ce trece transversal în apropiere de rădăcina nasului în dreptul ochilor
(fractura transversală) în traumatismele cu direcţie antero-posterioară, o dublă
deformare nazală: devierea lobulului şi o asimetrie narinară (în fractura
Chevalet), înfundarea bruscă a liniei dorsale a nasului imediat sub marginea
liberă a oaselor proprii sau, pe lângă înfundarea există şi angularea liniei dorsale
a nasului şi căderea porţiunii anterioare a piramidei, care nu mai este susţinută
44
Diagnosticul clinic şi imagistic al traumatismelor nazo-sinusale
decât de subcloazon (fractura verticală fără deviere laterală), înfundarea nasului,
terminat cu un şanţ sublobar şi devierea lobulului (disjuncţia condrovomeriană).
În fracturile izolate ale pereţilor sinusali, se constată următoarele modificări:
înfundarea peretelui anterior al sinusului maxilar sau frontal; epistaxis;echimoze;
plăgi; modificări ale motilităţii globilor oculari, chemozis conjunctival, edeme
palpebrale, prabuşirea conţinutului orbitar în sinusul maxilar în caz de fracturi ale
peretelui superior al sinusului maxilar.
În fracturile masivului facial apar următoarele modficări: edemul părţilor moi ale
întregului etaj mijlociu al feţei; echimoze cutanate; chemozis sau hematom
subconjunctival; hematom difuz sau localizat facial; escoriaţii; plăgile părţilor moi
ale feţei; deformaţia feţei, alungirea întregului etaj mijlociu; epifora; tulburările
oculare ce se pot manifesta prin: diplopie, midriază, devierea globilor oculari în ax
vertical;pistaxis.
2. Palparea este procedeul de investigaţie capital. Ea va fi practicată cu multă
blândeţe, prinzând piramida nazală între police şi indexul mâinii drepte, în timp ce
cu mâna stângă fixată pe vertexul bolnavului se va imobiliza capul acestuia.
Se vor aprecia deplasările produse de luxaţii sau fracturi, se vor căuta crepitaţiile
produse de frecarea capetelor osoase, fracturate sau cele produse de emfizemul
subcutanat.
Emfizemul subcutanat este patognomonic pentru fractura deschisă cu leziuni ale
pituitarei.
Alte modificări decelabile la palpare:
- Mobilitatea osoasă anormală;
- Tulburările de sensibilitate
3. Explorarea plăgii cu stiletul permite aprecierea profunzimii plăgilor şi prezenţa de
corpi străini, iar prin contactul osos sau cartilaginos, gradul de interesare al
acestora.
45
Diagnosticul clinic şi imagistic al traumatismelor nazo-sinusale
4. Rinoscopia anterioară în cazurile recente este greu de efectuat din cauza
hemoragiei. În primele ore, în afară de cheaguri de sânge se mai poate vedea şi
locul de producere al hemoragiei. Mai târziu se va vedea pituitara ruptă şi
congestionată. Se vor căuta modificări ale arhitecturii endonazale atât la nivelul
peretelui extern, cât şi la nivelul septului, eventual prezenţa rinolicvoreei.
4.2.DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
4.2.1 RADIOGRAFIEA CONVENŢIONALĂ FĂRĂ SUBSTANŢĂ DE CONTRAST:
Standard: imaginea obţinută este analogică; suportul utilizat pentru imagine – filmul
radiologic.
Digitală
– imaginea obţinută este digitală (obţinută prin conversia unei imagini analogice);
– suportul pentru imagine este o placă fotostimulabilă;
– imaginea analogică astfel obţinută este “citită” cu un fascicul laser şi numerizată
de computer prin suprapunerea cu o matrice de n linii şi m coloane (obişnuit
512x512 sau 1024x1024), calitatea imaginii digitale astfel realizate depinzând de
matricea utilizată;
– imaginea radiologică digitală este afişată pe monitorul computerului; aceasta
poate fi salvată pe HDD, CD-R/RW, sau printată pe diverse dispozitive hardcopy
(film, hârtie);
Direct digitală: imaginea obţinută este digitală, acestea fiind răspunzătoare pentru
un pixel din imaginea afişată pe monitorul computerului. Imaginea radiologică
digitală este afişată pe monitorul computerului; aceasta poate fi salvată pe HDD,
CD-R/RW, sau printată pe diverse dispozitive hardcopy.
46
Diagnosticul clinic şi imagistic al traumatismelor nazo-sinusale
Radiografia convenţională - incidenţe de elecţie:
În radiologia convenţională, sunt folosite cu precădere câteva incidenţe utile în
diagnosticul traumatismelor nazo-sinusale.
Acestea sunt:
Radiografia de faţă (AP)- Blondeau
Fig. 1 Radiografia de faţă- incidenţa Blondeau
Oferă o imagine a craniului de față cu proiectarea stâncilor sub olanșeul sinusului
maxilar.
Permite studiul sinusurilor maxilare, a oaselor nazale și a sinusurilor frontale (dar care
apar deformate).
Radiografia de craniu profil- vizualizează malarul, plafonul orbitei şi
pereţii sinusului maxilar.
Fig. 2 Radiografie de craniu profil
47
Diagnosticul clinic şi imagistic al traumatismelor nazo-sinusale
Incidenţa supraoccipitoalveolară, Tcheboul (poziţia nas-menton-film);
Pe această incidenţă se pot evidenţia sinusurile maxilare și frontale, fosele
nazale. Sinusurile apar proiectate între arcadele dentare (pacientul are gura larg
deschisă).
Incidenţa supraoccipitofrontală ( poziţia frunte-nas-film),
caudo-cranială, faţă joasă, Caldwell;
Fig. 3. Radiografie de craniu în incidenţa Caldwell
- Pe această radiografie sinusurile frontale apar desfăşurate; de asemenea,
celulele etmoidale şi orbitele; pe această incidenţă aspectul sinusurilor maxilare
nu poate fi apreciat, deoarece la nivelul lor se proiectează stâncile temporalului.
Această incidenţă este de elecţie pentru studiul sinusurilor frontale şi a celulelor
etmoidale, care apar degajate de o mare parte din formaţiunile anatomice
învecinate.
Incidenţa verticonazală, Blondeau, ( poziţia bărbie-film sau
semiaxială)
Această incidenţă este indicată în traumatismele feţei şi pentru identificarea
modificărilor existente la nivelul osului malar. Evidenţiază sinusurile maxilare,
sfenoidale, frontale.
48
Diagnosticul clinic şi imagistic al traumatismelor nazo-sinusale
Incidenţa verticosubmentală, axială, Hirz ( poziţia vertex-film)
Pe această radiografie se evidenţiază:
Osul frontal, sinusul maxilar, peretele lateral al sinusului maxilar, peretele
extern al orbitei, osul malar.
Fig. 4. Radiografie de craniu, incidenţa Hirtz
Incidența față dreaptă,Waters, (poziție menton- placă)
Constiutie o variantă a incidenței Blondeau, utilă în traumatologie
Incidența permite o analiză comparativă a diferitelor zone posibil afectate într-un
traumatism: regiunile orbitare superioare, orbitare inrefioare, nazale, dentare și
mandibulare inferioare.
Radiografia de profil a oaselor nazale, incluzând spina maxilarului
Fig. 5. Radiografie de profil a oaselor nazale
49
Diagnosticul clinic şi imagistic al traumatismelor nazo-sinusale
Fracturile oaselor proprii nazale
Examenul radiologic constituie un mijloc indispensabil de explorare pentru
identificarea leziunilor traumatice localizate la nivelul oaselor proprii nazale.
Orice examen radilogic al piramidei nazale, executat cu intenţia de a evidenţia
modificări traumatice, necesită cunoştinţe temeinice de anatomie radiologică normală
din partea examinatorului pentru a evita interpretările nesatisfăcătoare, rezultate din
nerecunoaşterea unor traiecte de fractură sau de confundarea acestora cu liniile de
sutură.
Pentru evidenţierea leziunilor traumatice localizate la nivelul piramidei nazale sunt
necesare atât radiografii în incidenţa de faţă, cât şi de profil. Uneori sunt utile şi
examinări radiologice în incidenţă axială şi semiaxială cu ajutorul cărora putem evidenţia
eventuale modificări traumatice asociate, localizate la nivelul scheletului facial şi putem
determina gradul de deplasare laterală a segmentelor fracturate.
Tipul de fractură este important de precizat, îndeosebi pentru orientarea conduitei
terapeutice. Fragmentele de dimesiuni foarte mici, complet libere, trebuie să fie
înlăturate operator, deoarece nu se sudează sau se sudează foarte greu. Fragmentele
mai mari pot fi conservate, ele constituind un material important în consolidarea
fracturilor.
Examenul radiologic trebuie să precizeze dacă există sau nu o asociere lezională ce
interesează şi spina nazală anterioară, fractura acesteia cu deplasarea fragmentelor
fracturate. Concomitent pot fi observate modificări de transparenţă la nivelul unuia dintre
sinusuri, determinate de prezenţa unui hematom intracavitar şi de tumefierea părţilor
moi vecine.
După redresarea piramidei nazale, examenul radiologic de control este în măsură să
arate dacă repunerea s-a efectuat corect. În fracturile vicios consolidate, examenul
radiologic va preciza întinderea calusului şi direcţia dezvoltării lui, elemente absolut
necesare pentru orientarea chirurgului care intenţionează să efectueze intervenţii
chirurgicale corectoare.
Examenul radiologic trebuie să mai precizeze existenţa unor eventuale leziuni
traumatice ce pot interesa oasele craniului şi masivul facial.
50
Diagnosticul clinic şi imagistic al traumatismelor nazo-sinusale
Aceste leziuni pot fi localizate la nivelul sinusului frontal, maxilar, orbitei, apofizelor
ascendente ale maxilarului, apofizelor pterigoidiene. Identificarea lor permite adoptarea
unei atitudini terapeutice corecte, care să ducă la tratarea cauzală a complicaţiilor
nervoase şi oculare.
Fracturile sinusale
Siuaţia sinusurilor feţei conferă acestora, în general, o patologie traumatică
comună cu aceea a masivului facial, asupra cavităţilor sinusale acţionând, în caz de
traumatism, aceiaşi factori vulneranţi. Dintre toate sinusurile craniofaciale, sinusurile
frontale şi sinusurile maxilare sunt cel mai expuse traumatismelor.
Leziunile traumatice care interesează în mod izolat pereţii sinusurilor sunt relativ
rare. Fracturile sinusurilor asociindu-se relativ frecvent cu fracturi ale bazei craniului şi
orbitelor, explorarea radiologică în traumatismele feţei trebuie să fie sistematică şi să
cuprindă în mod obligatoriu pe lângă radiografii de sinusuri, radiografii ale calotei
craniene, regiunilor orbitare şi pentru baza craniului. Aceasta cu atât mai mult cu cât
situaţia profundă a sinusurilor sfenoidale şi a etmoidului, ca şi simptomatologia
necaracteristică determinată de afectarea traumatică a acestor sinusuri ridică probleme
deosebit de dificile şi urgenţe de diagnostic pentru adoptarea celei mai utile atitudini
terapeutice.
Radiografiile de faţă şi de profil pot evidenţia traiecte unice sau multiple de
fractură, însoţite sau nu de înfundarea sau deplasarea pereţilor osoşi interesaţi. Trebuie
menţionat cu această ocazie aportul important pe care-l are în evidenţierea liniilor de
fractură şi a gradului de dislocare a fragmentelor radiografia în incidenţa semiaxială.
Trebuie executate întotdeauna două radiografii de profil, drept şi stâng, pe cât
posibil în profil strict, deoarece uneori sunt singurele radiografii în măsură să permită
evidenţierea fracturilor, întinderea acestora, gradul de deplasare a fragmentelor.
La nivelul sinusurilor frontale, o importanţă deosebită o au fracturile care
interesează peretele posterior. Deşi extrem de rare, fracturile cu această localizare sunt
de obicei consecinţa extinderii unor traiecte de fractură de la baza craniu.
51
Diagnosticul clinic şi imagistic al traumatismelor nazo-sinusale
Cele mai des interesate în caz de traumatisme ale feţei sunt sinusurile frontale mari, în
timp ce sinusurile frontale cu dimensiuni foarte mici rămân, de obicei, în afara focarului
de fractură. Aceste traiecte pot avea sediu diferit. Astfel, pot fi întâlnite linii de fractură
care pleacă din vecinătatea bosei frontale, coboară şi taie rebordul orbitar,
prelungindu-se dinainte-înapoi la nivelul plafonului orbitei. Alteori linia de fractură se
îndreaptă concomitent spre scuama temporalului şi spre incizura supaorbitară. Iradierile
spre etajul anterior de partea opusă, cu interesarea lamei ciuruite, sunt la fel de
importante, ca şi iradierile plecate de pe peretele posterior al sinusului, care merg la
etajul mijlociu al bazei craniului.
Radiografia mai poate evidenţia atât în fracturile simple, dar mai ales în fracturile
cominutive, apariţia unui pneumatocel. Instalarea acestuia este secundară pătrunderii
aerului din cavitatea sinusală între peretele osos fracturat şi periostul intact, decolat
acolo unde a acţionat agentul traumatic. Deşi pneumatocelul este întâlnit foarte rar,
imaginea sa caracteristică de transparenţă mărită, situată înapoia osului frontal, apărută
imediat după un traumatism, îl face uşor de recunoscut.
La nivelul sinusurilor maxilare, traiectele de fractură apar de obicei în traumatismul
de malar sau de fosă canină şi sunt situat în mod frecvent, orizontal sau oblic în jos şi în
afară. Liniile de fractură interesează de obicei peretele superior al sinusului,
determinând prăbuşirea planşeului orbitar. În asemenea cazuri sunt observate, totodată
fracturi ale arcadei zigomatice, însoţite de deplasări mai mult sau mai puţin importante.
Sinusul maxilar afectat prezintă dimensiuni reduse, apare deformat şi intens opacifiat,
datorită hematomului sau edemului care însoţeşte asemenea fracturi.
Concomitent cu instalarea liniilor de fractură la nivelul sinusurilor maxilare,
examenul radiologic poate evidenţia apariţia unor niveluri de lichid, mai frecvent
observate în primele zile după traumatism. Hemoragiile subperiostale, ca şi edemul
mucoasei, posibile totdeauna în traumatismele de sinus maxilar, se pot însoţi de imagini
opace, care, prin situaţia şi intensitatea lor, pot acoperi eventualele linii de fractură. În
traumatismele care interesează etmoidul, prezenţa aerului la nivelul orbitei, ca şi
52
Diagnosticul clinic şi imagistic al traumatismelor nazo-sinusale
reducerea transparenţei celulelor etmoidale de partea afectată sunt elemente importante
de diagnostic, chiar în absenţa identificării liniilor de fractură.
Mult mai frecvente în ultimul timp sunt traumatismele cu localizări multiple, la
nivelul sinusurilor şi la restul scheletului facial, necesită din partea medicului un examen
clinic amănunţit pentru identificarea unor eventuale discjuncţii cranio-faciale, care
necesită aplicarea de procedee ortopedice intrabucale şi craniofaciale.
Examenul radiologic este deseori solicitat să precizeze existenţa unor eventuale
complicaţii posttraumatice, cum ar fi: modificări de osteomielită care afectează
segmentele fracturate sau prezenţa de fistule alveolare şi gingivale. Pentru a aprecia
corect stadiul evolutiv al unor asemenea modificări consecutive fracturii, mai ales atunci
când pe regiunea respectivă s-a intervenit chirurgical, examenul radiologic trebuie
completat cu examen computer tomograf, cu scopul de a stabili, cu mai multă precizie,
extensia leziunilor, iradierea liniilor de fractură la oasele învecinate, eventualele
complicaţii cu risc vital (hematoame subdurale, cerebrale).
Semnele directe radiologice sunt:
- Vizualizarea traiectelor de fractură;
- Absenţa sau rotaţia diferitelor elemente anatomice normale
Semnele indirecte radiologice sunt:
- Asimetriile scheletale;
- Opacifierile sinusale;
- Prezenţa de nivele hidroaerice,
- Pneumoorbita,
- Malocluzia dentară.
Evaluarea radiologică standard este dificilă datorită anatomiei complexe a regiunilor,
datorită poziţionării dificile a unui pacient traumatizat şi datorită suprapunerii
numeroaselor elemente tisulare.
53
Diagnosticul clinic şi imagistic al traumatismelor nazo-sinusale
Inconveniente ale imaginolor obținute prin radiografii standard:
- hipoplazia sau aplazia sinusală poate fi inerpretată drept o opacitate patologică;
- hiperplazia sau hiperpneumatizarea este responsabilă de o asimetrie de
transparenţă;
- există numeroase imagini construite: părțile moi care se proiectează peste cavitățile
sinusale, sinusul sfenoidal care se proiectează în sinusul maxilar, apofizele pterioride
și cornetele nazale pe radiografia de profil pot simula o masă tumorală.
4.2.2.RADIOGRAFIA CU SUBSTANŢĂ DE CONTRAST INTRODUSĂ ÎN
SINUSURI- (lipiodol), este indicată în cazuri speciale.
4.2.3. ARTERIOGRAFIA
Examen radiologic care permite vizualizarea directă a unei artere şi a ramurilor
sale, precum şi studiul eventualelor anomalii ale teritoriului pe care îl irigă. O
arteriografie este realizată prin injectarea într-o arteră a unui produs de contrast iodat.
Ea se numeste globală dacă produsul este injectat într-un trunchi arterial (aortografie) şi
selectivă atunci când produsul este injectat într-o ramură (artera maxilară, de exemplu).
Indicaţii - Arteriografia este utilizată, în principal, pentru stabilirea diagnosticelor
preoperatorii; ea da posibilitatea să se prevada caracterul mai mult sau mai puţin
hemoragic al unor intervenţii, să se precizeze amplasarea vaselor şi a leziunilor lor şi să
se obţină informaţii importante cu privire la circulaţia venelor şi arterelor.
Arteriografia permite să se localizeze o îngustare arterială, un anevrism sau
originea unei sângerari şi de asemenea permite analiza vascularizaţiei normale şi
patologice nazosinusale prin cateterizare selectivă şi injectare intravasculară selectivă
de subsanţă de contrast.
Embolizarea ramurilor din sistemul carotidian extern (artera sfenopalatină, artera
facială) poate fi utilă şi în cazul unui epistaxis rebel la tratamentele conservatoare.
Arteriografia cu substracţie digitală este o metodă mai sensibilă, cu complicaţii
limitate faţă de tehnicile standard, imaginile arteriografice fiind procesate cu ajutorul
calculatorului. Metoda permite vizualizarea vascularizaţiei faciale, după injectarea i.v.
rapidă a unei substanţe de contrast.
54
Diagnosticul clinic şi imagistic al traumatismelor nazo-sinusale
4.2.4. TOMOGRAFIA CONVENŢIONALĂ
Tomografia, stratigrafia sau planigrafia este o metodă prin care se realizează
reprezentarea radiografică a unui singur strat din grosimea corpului examinat, pe cât
posibil degajat de suprapunerea imaginilor straturilor suprapuse din alte planuri.
Ea este în prezent depăşită de tomografia computerizată.
4.2.5. EXAMENUL COMPUTER TOMOGRAFIC
Este de elecţie în investigarea de urgenţă a pacientului cu traumatisme cranio-faciale.
Tomografia computerizată este una dintre tehnologiile mai noi utilizate în imagistica
medicală. Această metodă de investigare presupune utilizarea unui fascicul îngust de
raze X, cu ajutorul căruia se produce imaginea unei secţiunitransversale în regiunea de
intere a organismului pacientului. Principiile pe care îşi bazează funcţionarea sunt, ca
şi în cazul radiografiei tradiţionale, măsurarea gradului de atenuare a radiaţiei
electromagnetice care străbate corpul pacientului şi reconstrucţia imaginii obiectului
investigat folosindu-se diversele proiecţii obţinute ale secţiunilor transversale ale
acestuia.
Tehnica examinării CT a masivului facial:
1. Pregătirea bolnavului: Înlăturarea protezelor dentare metalice se va face de la
începutul examinării.
2. Poziţionarea pacientului este diferită în funcţie de exmenul practicat (axial sau
coronal).
3. Utilizarea subsanţelor de contrast iodate: nu este necesară în cazul
traumatismelor.
4. Date tehnice ale examenului CT al masivului facial:
- imaginea digitală a capului- laterală; este indispensabilă programării studiului, mai
ales în incidenţa coronală;
55
Diagnosticul clinic şi imagistic al traumatismelor nazo-sinusale
- Alegerea secţiunilor CT. Grosime şi interval: 5 mm, alăturate- în patologia
traumatică
Înclinarea planului de secţiune: Paralel cu palatul dur în studiul axial;
Perpendicular pe palatul dur în studiul coronal
Se recomandă tehnicile cu „ rezoluţie înaltă” în patologia traumatică
- Analiza imaginilor CT obţinute se face pe „fereastra de os” şi „ ferestre de părţi
moi”.
- Reconstrucţiile imaginilor în planuri multiple şi reconstrucţiile 3D sunt utile
chirurgiei buco-maxilo-faciale.
Conduita examinării CT în funcţie de indicaţia clinică:
- Timpul I - secţiuni axiale alăturate, cu grosimea de 5 mm, practicate în plan
transversal sau înclinat;
- Timpul II - secţiuni frontale, alăturate sau nu, cu grosime de 5 mm (mai fine în
traumatisme), practicate în planul coloanei vertebrale, până la oasele proprii ale
nasului.
Avantajele tomografiei computerizate sunt următoarele:
- rezoluţie a imaginii şi contrast excelente,
- viteza de desfăşurare a procedurii relativ mare, comparativ cu rezonanţa
magnetică, dar şi posibilitatea folosirii unei soluţii de contrast,
- procedura este noninvazivă, deci nedureroasă,
- în cazul unor traumatisme poate salva vieţile pacienţilor datorită preciziei
informaţiilor oferite.
Dezavantajele se referă la faptul că pacientul este expus unei doze mai mari de
radiaţie ionizantă decât în cazul radiografiilor clasice, că echipamentele sunt
56
Diagnosticul clinic şi imagistic al traumatismelor nazo-sinusale
costisitoare, deci nu sunt disponibile în toate unităţile spitaliceşti, dar şi la faptul că
procedurile sunt mai lente şi mai laborioase decât în cazul radiografiei tradiţionale.
Procedura nu este indicată în cazul gravidelor.
Fig. 6. Imagine de CT craniu
CT CRANIO-CEREBRAL ÎN MOD SECVENŢIAL.
Se bazează pe două principii :
1. măsurarea atenuării unui fasicul de raze X printr-un corp şi calculul coeficientului său
de atenuare, deci a densităţii sale radiologice;
2. reconstrucţia imaginii unui obiect plecând de la proiecţiile sale diferite - reproducerea
bidimensională a realităţii tridimensionale.
CT CRANIO-CEREBRAL ÎN MOD SPIRAL.
CT în mod spiral reprezintă un progres spectaculos al imagisticii medicale în raport cu
CT secvenţial cu rotaţie alternativă. Există patru avantaje majore ale achiziţiei spirale
• timp de achiziţie mai scurt (necesar examinarii rapide a pacientilor “dificili”,
politraumatizati, pacienţilor necooperanti, claustrofobi),
57
Diagnosticul clinic şi imagistic al traumatismelor nazo-sinusale
• iradiere redusă prin utilizarea/alegerea corectă a parametrilor specifici achiziţiei spirale
• creşterea numărului de date brute obţinute printr-o achiziţie spirală într-un timp mai
scurt decât în CT secvenţial şi posibilitatea unor reconstrucţii multiplanare (MPR), 3D de
suprafaţă şi MIP (Maximum Intensity Projection) de calitate.
Examenul CT poate fi completat cu reconstrucţii bidimensionale sau tridimensionale
care precizează caracteristicile traiectelor de fractură ( număr, topografie, cominuţie,
deplasarea fragmentelor).
În plus, examenul CT permite identificarea unor eventuali corpi străini intracavitari,
a unor conţinuturi patologice cavitare (conţinut sangvin recent intrasinusal, orbitar sau
intracranian sub forma unor imagini hiperdense) sau detectează prezenţa de aer
(emfizem subcutanat, pneumoorbită. Secţiunile CT se pot efectua în următoarele
planuri :secţiuni sagitale ; secţiuni coronale; secţiuni axiale.
Reconstrucţia 3D a achiziţiilor prin CT permite efectuarea unor măsurători biometrice
în vederea stabilirii unui diagnostic cât mai precis şi a instituirii unui tratament eficient.
Computer tomografia a modificat considerabil modul de abordare al traumatismelor
nazosinusale. Realizarea sa este imperativă în urgenţă la toţi pacienţii victime ale unui
traumatism cranian grav.
Computer tomografia s-a dovedit a fi cea mai importantă tehnica de examinare
imagistică în managementul urgenţelor traumatismelor faciale.
Examinarea CT este rapidă şi are o sensibilitate crescută pentru asocierea cu
sîngerarea recentă şi poate evidenta prezenţa edemului. Ea poate de asemenea indica
prezenţa creşterii presiunii intracraniene.
Este utilizată cu succes pentru diagnosticul fracturilor, în special a celor cu
înfundare. Este, de asemenea, folositor în examinarea leziunilor multiple. Totuşi, în
cazurilor leziunilor asociate, vizualizarea trunchiului cerebral şi a fosei posterioare poate
fi însă dificilă datorită artefactelor produse de densitatea crescută a osului înconjurător.
58
Diagnosticul clinic şi imagistic al traumatismelor nazo-sinusale
Fig. 7. Exament CT şi angiografic
Fracturã complexă cranio-facialã: a) şi b)- CT axial în fereastră de părţi moi şi de os
evidenţiind fractura etmoidului, aripii mari a sfenoidului, peretelui lateral al sinusului
sfenoidal şi bazei craniului cu interesarea canalului carotidian; c) CT axial în fereastră de
părţi moi evidenţiind traiecte multiple de fractură fronto-temporale şi leziunea ischemico
hemoragică fronto-temporală stângă, edemul, angajare subfalciformă produsă de o
trombozã traumatică a carotidei interne in porţiunea cervicalã confirmatã la angiografia
cervicală (d) .
4.2.6. IMAGISTICA PRIN REZONANTA MAGETICĂ NUCLEARĂ
Examenul RMN este complementar examenului CT.
Rezonanţa magnetică nucleară RMN sau imagistica prin rezonanţă magnetică
(IRM) este o tehnică neinvazivă ce permite scanarea corpului uman prin introducerea sa
în interiorul unui magnet. Tehnica RMN este o metodă imagistică ce nu foloseşte
radiaţia X ci foloseşte proprietăţile protonilor de hidrogen (H+) din corpul omenesc, care
este format în proporţie de peste 90% din apă. Rezonanţa reprezintă schimbul de
energie între două sisteme ce oscilează cu aceeaşi frecvenţă.
59
Diagnosticul clinic şi imagistic al traumatismelor nazo-sinusale
Trebuie subliniat faptul că în acest câmp magnetic nu pot fi introduse metale sau alte
dispozitive feromagnetice ce ar putea fi atrase în interiorul tubului. Este vorba de o
tehnică de imagistică secţională multiplanară care prezintă capacitatea de a achiziţiona
imagini 2D sau imagini tridimensionale 3D.
Imagistica prin rezonanţă magnetică nu este tot atât de importantă ca cea
computer tomografică în cazul acestor pacienţi în faza acută a traumatismului.
Examinarea RMN prezintă dificultăţi în menţinerea poziţiei pacientului pentru o
perioadă mai lungă de timp.Timpul de achiziţie este mai lung dacât în examinarea
computer tomografică şi există probleme majore în ceea ce priveşte artefactele de
mişcare.
În concluzie, imagistica prin rezonanţă magnetică nucleară (RMN) are un rol limitat
în examinarea de urgenţă a pacienţilor cu traumatisme nazo-sinusale, iar examenul
computer tomografic (CT) este metoda de elecţie.
În stadiile tardive, examenul RMN este superior examenului computer tomografic
în furnizarea de informaţii cu valoare clinică.
Limitarea utilizării RMN-ului în practică este determinată de: numărul mic de aparate
disponibile; necesitatea unui material de reanimare specific paramagnetic la un pacient
sub anestezie generală; necesitatea frecventă a unei investigaţii complete rahidiene,
toracice şi abdominale, în cadrul unui politraumatism; leziunile cu indicaţii
neurochirurgicale sunt mai bine vizualizate pe examenul computer tomografic.
Examinarea facială prin RMN cuprinde realizarea de secţiunii : secţiuni axiale, secţiuni
sagitale, secţiuni oblice,secţiuni coronale.
Produsele de contrast - sunt paramagnetice tip Gadolinium.
Ele ameliorează contrastul între ţesuturile normale şi patologice. În mod normal se
încarcă cu contrast cortul cerebelului, coasa creierului, meningele, plexurile coroide,
mucoasa sinusurilor, antehipofiza, tija pituitara.
Contraindicaţii ale imagisticii prin RMN.
Contraindicaţii absolute pentru examinarea RMN :c ardiostimulator (pacemaker);
defibrilator; neurostimulator sau biostimulator; clip hemostatic folosit în chirurgia
60
Diagnosticul clinic şi imagistic al traumatismelor nazo-sinusale
abdominală şi în chirurgia intracraniană pentru anevrism; corp metalic în organism;
sarcină cu vârsta gestaţională mai mică de 14 săptamâni; implante cohleare şi proteze
auditive interne.
Contraindicaţii relative pentru examinarea RMN :pacienti claustrofobi; pacienti intubaţi.
O opţiune valoroasă o constituie suprapunerea unei reconstrucţii 3D RMN peste o
reconstructie 3D obţinută prin examenul CT.
Avantaje: depistarea unor complicaţii cerebrale meningoencefalocel, hernie
meningeală/parenchimatoasă intrasinusală); furnizează informaţii superioare privind
leziunile de părţi moi sau complicaţiile orbitare.
Fistulele LCR sunt destul de dificil de depistat radiologic. Ele necesită efectuarea de
secţiuni milimetrice coronale pentru evidenţierea fracturii etajului anterior al bazei
craniului, asociat cu injectare intratecală de substanţă de contrast care să vizualizeze
pasajul substanţei de contrast intranazal sau intrasinusal.
Fig. 8. Deviaţie de sept-imagine RMN
În concluzie:
- Există o bună corelaţie între examenul clinic şi descoperirile CT,
- Majoritatea pacienţilor cu traumatisme nazo-sinusale necesită, de asemenea,
evaluarea pentru posibile traumatisme asociate intracraniene.
- CT este deosebit de folositor în descrierea şi localizarea fragmentelor osoase,
evaluarea fracturilor întinse cominutive.
- Secţiunile CT în plan axial oferă mai multă informaţie despre peretele orbitar
lateral, sacul lacrimal, ductul nazo-lacrimal, arcul zigomatic. De asemenea aceste
61
Diagnosticul clinic şi imagistic al traumatismelor nazo-sinusale
secţiuni sunt folositoare în a judeca dimensiunea deplasării posterioare a
fracturilor tip Le Fort.
- În cazul corpilor străini intracavitari , alegerea metodei imagistice ideale de
detecţie depinde de radiodensitatea corpului străin.
- CT în mod spiral reprezintă un progres spectaculos al imagisticii medicale în
raport cu CT secvenţial cu rotaţie alternativă, achiziţia spirală avînd anumite
avantaje majore: timp de achiziţie mai scurt, diminuarea cantităţii produsului de
contrast iodat injectat iv., iradierea redusă prin alegerea corectă a parametrilor
specifici, posibilitatea unor reconstrucţii multiplanare,
- Posibilitatea măsurării unor constante de biometrie facială cu ajutorul imagisticii
prin tomografie computerizată permite aprecierea exactă a deplasării fragmentelor
osoase şi a celorlalte părţi moi faciale şi, prin reconstrucţia 3D are un rol foarte
important în chirurgia BMF reconstructivă în refacerea cât mai exactă a planurilor
anatomice dezorganizate în urma traumatismului.
- Tomografia computerizată este o metodă mai rapidă decât RMN.
- În examinarea prin CT, pacientul nu trebuie să fie atât de cooperant ca în
examinarea prin RMN.
- Tomografia computerizată reprezintă modalitatea primară de investigaţie a
majorităţii traumatismelor .
- Fracturile şi leziunile osoase se văd mai bine tomografic.
- Capacitatea unică a RMN de a obţine uşor imagini sagitale directe constituie un
avantaj major faţă de examinarea CT.
- Cu toate progresele explorării RMN, examenul CT rămâne un mijloc de
investigare de neînlocuit atât prin rezoluţie, cât şi prin caracterele de studiu ale
imaginii obţinute, în special pe structurile osoase.
- Protocolul optim de explorare ar implica folosirea examenului CT pentru scheletul
cranian, respectiv RMN pentru părţile moi faciale.
- Apariţia softurilor moderne permit fuziunea imaginilor tridimensionale 3D obţinute
prin explorarea RMN facială care se pot insera în imaginea 3D obţinută prin
examen CT.
62
Principii terapeutice la pacienţii cu traumatisme nazo-sinusale
Cap.5. Principii terapeutice la pacienţii cu traumatisme nazo-sinusale
5. 1.Principii de traumatologie,
5. 2.Tratamentul de urgenţă,
5. 3.Tratamentul în primele zile (8-10 zile) de la traumatism,
5.4.Tratamentul la distanţă de momentul traumatismului (intervenţii chirurgicale
estetice şi funcţionale).
5.1. Principii de traumatologie
Clasificarea modurilor de deces după traumatisme.
Moartea după traumatisme se poate produce în trei feluri:
a. În câteva secunde sau minute după traumatism. În acest caz decesul este rezultatul
traumatismelor foarte puternice sau a leziunilor cranio-encefalice;
b. În câteva minute sau ore dupa traumatism. Această perioadă este cunoscută sub
denumirea de "ora de aur" și poate beneficia de metodele moderne de terapie intensivă;
c. În decurs de zile sau săptămâni după traumatism, prin insuficiența progresivă a
organelor sau septicemie.
Etapele de urmat privind măsurile de îngrijire a victimelor traumatismelor.
a. Prima etapă este de : "supraveghere inițală" și constă în aplicarea măsurilor de
protecție intitulate A,B, C, D, E. În această etapă se urmărește evaluarea și stabilizarea
căilor aeriene și a respirației și controlul acsupra coloanei vertebrale cervicale.
Semnificaţa formulei ABCDE
A- Airway (calea aeriană) - asigurarea şi stabilizarea permeabilităţii căii aeriene,
B- Breathing (respiraţia) - asigurarea şi menţinerea ventilaţiei şi oxigenării
traumatizatului,
C-Circulation (circulaţia)-identificarea şocului şi a cauzelor sale, precum şi a terapiei
adecvate,
D- Disability (incapacitatea)- se referă la starea neurologică a pacienţilor traumatizaţi şi
la examenul neurologic complet.
63
Principii terapeutice la pacienţii cu traumatisme nazo-sinusale
E- Exposure (expunerea) semnifică dezbrăcarea completă a pacientului pentru a
permite examinarea şi identificarea unor leziuni nedepistate anterior,
b. Etapa a doua este cea de "supraveghere secundară "când se face investigarea
completă a pacientului.
c. Etapa finală realizează tratamentul definitiv al pacientului traumatizat.
5.2. Tratamentul de urgenţă are drept obiectiv:
a.Calmarea durerii
b.Asigurarea hemostazei se va realiza spontan sau în urma unui tratament hemostatic
local şi general. În cazul plagilor externe, hemostaza va fi completată cu pansamente
compresive, forcipresură şi eventuale ligaturi vasculare. Acestea vor fi făcute numai la
trunchiuri vasculare mai importante, evitându-se ligaturile multiple, ce pot crea prejudicii
estetice. În cazul hemoragiilor endonazale, tratamentul hemostatic general va fi
completat cu tamponament endonazal anterior sau posterior.
c.Refacerea antomofuncţională a piramidei nazale
În refacerea piramidei nazale trebuie ţinut cont de restabilirea funcţională a piramidei
nazale (respiraţie, olfacţie) şi de aspectul estetic ulterior.
Contuziile nazale şi faciale:
-contuziile superficiale se vindecă spontan şi rapid,
- contuzia profundă cu implicare osteocartilaginoasă necesită urmărire 5-6 zile pentru a
observa şi preveni o eventuală complicaţie,
-durerea se combate cu antialgice.
Plăgile nazale
Se vor efectua: acoperirea plăgii cu o compresă sterilă, spălarea zonelor
vecine plăgii, anestezia, curăţarea plăgii cu tampon steril, explorarea plăgii în
profunzime, cu eliminarea cheagurilor de sânge,a corpilor străini. Pentru acest motiv, în
refacerea părţilor moi se va aplica principiul economiei maxime, păstrându-se toate
lambourile tegumentare la care mai există o cât de mică speranţă de revitalizare.
Eschilotomia şi rezecţia de cartilaje vor fi limitate doar la fragmentele mici, libere în
plagă, fără legături pericondro-periostice.
64
Principii terapeutice la pacienţii cu traumatisme nazo-sinusale
Sutura primară va fi executată la toate cazurile la care nu exista contraindicaţie
pentru efectuarea ei (plăgi cu fracturi mulltiple, cominutive, hematoame extinse, contuzii
puternice,plăgi infectate).
Sutura tegumentelor va fi foarte îngrijită, cu afrontare corectă, în special la nivelul
marginii libere a narinelor.
Când există lipsuri tegumentare mari se vor executa suturi de apropiere şi dirijare
a epitelizării, care se vor opune tendinţei de retracţie a ţesuturilor din regiunea
nazo-facială.
Hematomul septal
Evacuarea hematomului prin incizie largă în punga heamtomului, dupa anestezie
locală. Dacă sunt necesare incizii bilaterale, ele nu se practică „faţă în faţă” pentru a
evita producerea unei perforaţii septale. Se va aplica un tamponament nazal cu meşă
uni sau bilateral care va asigura hemostaza şi coaptarea membranelor pericondrice
de cartilaj. În hematoamele posttraumatice mai vechi, la care se bănuieşte o
supuraţie a hematomului, după evacuarea conţinutului se va lăsa o lamelă de cauciuc
pentru drenaj. Antibioterapia pe cale generală este obligatorie.
Fracturile nazale
Pentru refacerea scheletului osteocartilaginos este necesară o reducere precoce
a fracturilor osoase şi o contenţie corectă, datorită precocităţii consolidării fracturilor
oaselor nazale.
Precocitatea consolidării fracturilor nazale şi relativa lipsă de elasticitate fac ca
repunerea capetelor fracturate să se menţină în poziţia fixată. Spre deosebire de
acestea, deplasările cartilaginoase, mai uşor de redus, vor avea tendinţa de revenire în
poziţie vicioasă, ca urmare a elasticităţii mai mari. În consecinţă, aparatul de contenţie
trebuie purtat mai multă vreme.
Reducerea fracturilor se face în anestezie locală. Anestezia generală este
rezervată cazurilor pediatrice şi fracturilor deschise.
Se optează pentru reducerea închisă cu instrumentar specific sau improvizat.
Tratamentul fracturilor recente comportă 2 timpi esenţiali: reducerea şi contenţia.
65
Principii terapeutice la pacienţii cu traumatisme nazo-sinusale
Reducerea este bine să se facă cât mai curând posibil. Dacă s-a instalat edemul,
unii autori recomandă să se amâne reducerea fracturilor 10-15 zile.
Tehnica reducerii:
- În fracturile unilaterale se va introduce speculul Killian cu ambele valve în fosa din
partea înfundată. Deschizând speculul în unghiul făcut de osul propriu şi sept, cu
punct de sprijin pe sept, valva laterală aduce osul deviat în poziţia corectă. Poate
fi folosit orice alt instrument bont şi drept, introdus în fosă în unghiul dintre sept şi
osul osul propriu şi care se împinge lateral.
- În fracturile bilaterale cu laterodeviere, se introduce specului Killian întâi în partea
concavă, pentru a ridica osul propriu înfundat şi apoi se trece la manevra digitală
externă prin care cu policele, se corectează convexitatea din partea opusă. Astfel
se reduce în acelaşitimp şi deviaţia septală.
- Redresarea septului deviat se face cu pensa Walsham, care lasă între braţe un
spaţiu de 1 mm ce apără septul de zdrobire atunci când se închide pensa. Septul
se redresează aplicând pe cele 2 feţe câte un braţ al pensei.
- Fracturile cu înfundare ale piramidei nazale, porţiunea înfundată este ridicată cu o
pensă. Imediat apofizele ascendente depărtate vor fi apropiate pe linia mediană.
Fracturile extinse, deschise, cu deformări severe sunt indicaţiile clasice ale reducerii
deschise.
La copil, redresarea trebuie facută precoce, înainte de instalarea unei fibroze ce survine
foarte rapid şi are tendinţa să recidiveze deplasarea. Corectarea unei fracturi nazale la
copil, după mai mult de 8 zile de la accident, se va face pe cale deschisă, prin incizie
intercartilaginoasă, fără osteotomii, prin reducerea fragmentelor cu pensa Walsham,
după ce au fost găsite traiectele de fractură.
Contenţia este obligatorie pentru a proteja piramida de o nouă lovitură şi pentru a-i
suprima mişcările spontane.
Fracturile fără deplasare nu necesită contenţie externă.
Fracturile cu deplasare necesită contenţie internă şi externă.
66
Principii terapeutice la pacienţii cu traumatisme nazo-sinusale
Contenţia internă se face cu meşe înmuiate într-un oleu steril sau materiale
expandabile. Contenţia externă se realizează cu atelă metalică sau cu atelă gipsată,
interpunând între tegumentele piramidei nazale şi atelă câteva comprese.
Tratamentul postoperator: antibiotice cu spectru larg, antialgice, antiinflamatorii.
Contenţia internă se menţine 48-72 ore, iar cea externă până la 7 zile.
Tratamentul de urgenţă al disjuncţiilor faciale
Pacienţii cu astfel de fracturi au nevoie de spitalizare imdeiată. În funcţie de
extinderea şi de tipul leziunii osoase, precum şi de asocierea altor leziuni pacientul
traumatizat se va dirija în unităţile de profil.
Tratamentul de urgenţă al fracturilor etajului mijlociu rezidă din fixarea provizorie
a masivului facial, pentru a combate durerea, a reduce hemoragia, a asigura o respiraţie
normală şi a putea transporta pacientul.
Imobilizarea de urgenţă fixează etajul mijlociu pe baza craniului prin intermediul
mandibulei cu ajutorul bandajelor mento-cefalice sau a frondei mentoniere, când
mandibula nu este fracturată. Dacă mandibula este fracturată sau nu poate înpinge
suficient de bine maxilarul spre baza craniului, se poate recurge la dispozitivul „ în
zăbală”, care constă dintr-o baghetă de lemn sau metal, lungă de 25 de cm, aplicată pe
faţa ocluzală a premolarilor superiori şi care iese din gură la nivelul comisurilor, capetele
fiind tracţionate şi fixate de un dispozitiv trecut peste vertex.
Tratamentul definitiv al disjuncţiilor cranio-faciale
Elementul esenţial în managementul acestor fracturi îl reprezintă evaluarea
corectă a extensiei şi traiectului fracturii.
Tratamentul definitiv urmăreşte refacerea anatomică prin reducerea şi fixarea
fragmentelor osoase fracturate în poziţia corectă.
El trebuie executat cât mai rapid posibil deoarece fractura se consolidează rapid
în poziţie vicioasă prin formare de calus.
Terapia definitivă poate fi realizată prin metode ortopedice, chirurgicale sau combinate.
67
Principii terapeutice la pacienţii cu traumatisme nazo-sinusale
Fracturile (de creastă alveolară, de tuberozitate) se imobilizează cu plăci
palatinale de acrilat fixate prin croşete de sârmă sau ligaturi din sârmă trecute prin placa
palatinală şi interdentar
Tratamentul ortopedic
Fracturile orizontale Le Fort I,II sau III se imobilizează prin metode ortopedice
folosind un dispozitiv cefalic şi unul bucal.
Dispozitivul cefalic constă dintr-o capelină din gips sau pânză, care are ataşate
bare sau cârlige laterale de tracţiune. Există şi dispozitive cefalice perfecţionate.
Dispozitivul bucal constă dintr-o placă palatinală confecţionată după amprenta
maxilarului, care are ataşate două bare metalice din sârmă de oţel, ce ies din cavitatea
bucală la nivelul comisurilor şi merg pe faţa externă a obrajilor până la lobul urechii.
Acestea prezintă cârlige prin intermediul cărora se realizează tracţiune elastică cu inele
de cauciuc pe dispozitivul cefalic, fixând astfel în poziţie corectă etajul mijlociu fracturat.
În cazul fracturilor cu dislocare puternică antero-posterioară (înfundare) se impune
tracţiune anterioară în vederea reducerii. Aceasta se realizează prin 3 procedee:
- Procedeul Dufourmentel, constă în introducerea în fiecare fosă nazală a unei
sonde de tip Nelaton, armate cu un fir solid de mătase, pătrunderea lor în
rinofaringe şi apucarea extremităţilor fiecărei sonde cu tracţiunea înainte a
maxilarului înfundat şi repunerea lui în poziţie anatomică normală, astfel încât
rebordul orbital inferior să capete continuitate şi ocluzia dentară să revină la
normal.
- Procedeul manual constă în introducerea indexului, sub formă de croşet, în
cavum, cu punct de sprijin în coane şi tracţiunea anterioară a blocului maxilar
înfundat
Procedeul Rowe şi Killey utilizează o pensă specială, al cărui braţ drept este introdus
în fosa nazală şi cel curb se sprijină pe palat. Pensa permite o tracţine eficientă
asupra fragmentelor bine fixate şi chiar parţial consolidate.
După reducere, se aplică mijloace ortopedice de contenţie sau se recurge la fixare
prin ligaturi interdentare.
68
Principii terapeutice la pacienţii cu traumatisme nazo-sinusale
Tratamentul chirurgical
Fracturile Le Fort afectează ocluzia dentară astfel că primul pas al tratamentului
se adresează restabilirii ocluziei şi fixării intermaxilare. Apoi tratamentul se adresează
refacerii stâlpilor de susţinere faciali.
În fractura LeFort I-arcul zigomatic maxilar şi cel nazomaxilar se abordează prin
incizii sublabiale care expun întregul maxilar. Osteosinteza şi fixarea se face cu placi cu
şuruburi speciale.
În fractura Le Fort II- se aplică acelaşi tratament pentru arcul zigomaticomaxilar,
iar componenta nazală şi cea orbitală medială se reduc prin tehnici închise.
În cazul fracturilor Le Fort III- se expun toate zonele de fractură, se reduc şi apoi
se fixează secvenţial începând de la zonele mai stabile şi progresând către cele lipsite
de stabilitate. Pentru o fractură simplă este suficient un abord sublabial cu realinierea
fragmentelor şi fixarea stâlpului zigomaticomaxilar.
În cazul deplasării importante a arcului sau corpului zigomatic, se foloseşte
abordul hemicoronal.
În cazurile instabile după reducere, se folosesc placi cu şuruburi pentru fixarea
fragmentelor.
Un protocol aproximativ standard pentru reducerea fracturilor Le Fort III implică
un abord coronal iniţial, apoi abordul transconjunctival pentru unul sau ambele reborduri
orbitare şi abordul sublabial bilateral pentru expunerea maxilarelor. Se folosesc plăci cu
şuruburi special destinate osteosintezelor faciale.
Îngrijirile postoperatorii cuprind: antibioterapia, tratament suportiv, antiinflamatorii,
alimentatie pe sonda nazo-gastrică urmată de o dietă lichidiană menită sa nu solicite
masticaţia şi ocuzia dentară în vederea consolidării
d. Tratamentul leziunilor asociate se face în servicii specializate: Chirurgie generală,
ortopedie, neurochirurgie
e. Prevenirea şi combaterea şocului traumatic
69
Principii terapeutice la pacienţii cu traumatisme nazo-sinusale
5.3.Tratamentul în primele zile de la momentul traumatismului
Pacienţii politraumatizaţi, care prezintă leziuni cu risc vital, vor fi mai întâi
stabilizaţi şi trataţi în serviciile medicale/chirurgicale corespunzătoare.
De felul în care se execută tratamentul precoce al pacientului traumatizat nazal
depinde viitorul funcţional şi estetic al pacientului.
În primele 10 zile, în serviciul de otorinolaringologie vor fi tratate leziunile
pacienţilor aduşi tardiv, la care este necesar să se aştepte câteva zile pentru reducerea
edemului şi a tumefacţiei nazale sau rezolvarea proceselor septice ( plăgi
suprainfectate).
Traumatizaţii cu disjuncţii craniofaciale sau cei cu fracturi ale maxilarului superior
sau ale mandibulei, vor fi trimişi într-un serviciu de chirurgie oro-maxilo-facială.
Tratamentul Fracturilor sinusului frontal
Fracturile liniare, fără deplasare, ale peretelui anterior,nu necesită tratament
chirurgical.
Fracturile cu înfundare trebuie abordate pentru ridicarea peretelui anterior şi
corectarea aspectului estetic, dar şi pentru evitarea pericolului formării unui mucocel
sinusal în urma încarcerării mucoasei. Abordarea chirurgicală se face prin intermediul
plăgii externe sau prin incizii coronale „ în fluture”. Toată mucoasa se excizează şi
marginile osoase denudate sunt curăţate şi nivelate. Odată conturul frunţii restaurat prin
ridicarea fragmentelor, se impune contenţia lor în poziţie normală, prin osteosinteza lor
cu fire metalice.
Fracturile peretelui posterior fără deplasare- există opinii controversate în privinţa
tratamentului. Acest tip de fractură poate determina contaminarea septică a
endocraniului de la nivelul cavităţilor nazo-sinusale, precum şi favorizarea formării unui
mucocel. De aceea, majoritatea fracturilor peretelui posterior trebuie tratate prin
îndepărtarea fragmentelor osoase, după abordare cu lambou osteoplastic sau prin
sinusectomie frontală. Important este ca plăgile durale să fie închise fie prin sutură
directă, fie prin grefare cu fascie.
70
Principii terapeutice la pacienţii cu traumatisme nazo-sinusale
Leziunile canalului frontonazal necesită tehnici de obliterare. Tendinţa de
obstrucţie a canalului prin cicatrici explică dezvoltarea ulterioară a mucocelelor.
Leziunile totale trebuiesc tratate în colaborare cu neurochirurgul, care debridează
ţesutul cerebral devitalizat şi asigură hemostaza plăgii. Plăgile durale sunt reparate prin
sutură sau acoperire cu fascia lata. Peretele posterior sinusal se îndepărtează în
totalitate după înlăturarea mucoasei sinusale. Canalul frontonazal se obliterează cu
muşchi temporal, apoi se repun elementele osoase ale peretelui anterior, eliminate la
începutul intervenţiei şi păstrate în soluţie de betadine, prin fixare cu fire metalice.
Fracturile fronto-bazale sunt tratate prin 3 căi de acces:
- acces extracranian fronto-orbital
- acces transfrontal extradural rinochirurgical
- acces transfrontal intradural neurochirurgical
Alegerea tehnicii depinde de fiecare pacient în parte şi de echipa de medici care
colaborează
Indicaţiile operatorii sunt:
1.vitale- sunt dictate de creşterea presiunii intracraniene prin sângerare masivă
la nivelul sinusurilor, rinofaringelui sau bazei craniului, care obligă la intervenţie
chirurgicală imediată
2.absolute sunt reprezentate de certitudinea plăgii durale prin scurgere de LCR
sau pneumoencefalocel, leziuni cerebrale deschise, complicaţii endocraniene,
corpi străini inclavaţi, osteomielita osului frontal, leziuni ale nervilor cranieni
Intervenţia trebuie executată cât mai curând posibil
3.realative constau în: fracturi ale osului frontal la care dura ar putea fi lezată;
fracturi înfundate sau cu deplasare evidentă a fragmentelor, cu sau fără
suspiciune de plagă durală; infecţie sinusală prezentă în momentul
traumatismului şi sinuzită/ mucocel posttraumatic.
Operaţia va fi executată în 1-2 săptămâni
71
Principii terapeutice la pacienţii cu traumatisme nazo-sinusale
5.4.Tratamentul tardiv al taumatismelor nazosinusale
Tratamentul tardiv al traumatismelor faciale este de fapt un tratament al
sechelelor şi se adresează în special aspectului funcţional (îmbunătăţirea funcţiei
respiratorii în cazul deviaţiilor de sept posttraumatice) şi a celui estetic (corectarea unor
dismorfii septo-nazale posttraumatice, excizia cicatricilor cheloide).
Septoplastia şi/ sau rinoplastia se pot efectua la cazurile cu dismorfii persistente
după circa 6 luni de la traumatism.
Chirurgia septului nazal
1.Tehnica Killian de rezecţie subpericondromucoasă a septului deviat
Timpii operatori:incizia, decolarea, transfixia cartilajului patrulater, rezecţia septului,
rezecţia piciorului septal, sutura mucoasei, tamponamentul endonazal
2.Septoplastia- reuneşte un mănunchi de tehnici care au drept scop repunerea în poziţia
mediană a septului, păstrând cartilajul patrulater căruia i se redau caracterele anatomice
şi fiziologice normale.
Tehnici chirurgicale:
1. Extramucos- când este asociată şi o deviere a piramidei nazale. După fracturarea
oaselor proprii se prinde septul cu pensa Martin şi se repune printr-o mişcare
bruscă, făcută cu forţa. Urmează contenţia prin tamponament anterior bilateral.
2. Submucos- intervenţia se desfăşoară în spaţiul subpericondral.
Timpi operatori:Incizii, decolare, eliberarea cartilajului pe cele 4 margini,
modelarea cartilajului, repoziţionarea cartilajului, fixarea şi contenţia septului
repus
Rinoplastia modelantă, estetică
Se efectuează pentru următoarele tipuri de dismorfii nazale: Hiperplazii
nazale;displazii prin minus de substanţă;laterodeviaţii nazale; displaziile vârfului
nazal .
A.Hiperplaziile nazale
- Obiectivele rinoplastiei în hiperplaziile nazale sunt: reducerea înălţimii piramidei,
scurtarea piramidei cu eventuala ridicare a lobulului, îngustarea piramidei
72
Principii terapeutice la pacienţii cu traumatisme nazo-sinusale
Etapele intervenţiei chirurgicale:
1. Incizia- interseptocolumelară, până la spina nazală anterioară, razant la marginea
distală a cartilajului patrulater
2. Decolarea subpericondromucoasă
3. Reducerea înălţimii osteocartilaginoase
4. Osteotomia paramediană
5. Netezirea crestei nazale osoase
6. Scurtarea piramidei
B.Displaziile prin minus de substanţă
C.Laterodeviaţiile nazale
Pot fi limitate la scheletul osos sau cartilaginos sau mixte osteocartilaginoase
Cea mai importantă sursă de recidivă este reprezentată de osteotomia incompletă, „în
lemn verde”. Contenţia se menţine mai mult decât în alte cazuri: 7-10 zile.
D.Displaziile vârfului nasului
Indicaţiile chirurgiei vârfului nasului sunt de ordin estetic şi funcţional
Clasificare: Displaziile lobuluilui, displaziile columelei, displaziile aripilor nazale
Căi de acces pentru chirurgia nasului:
1. Calea vestibulară- inciziii la nivelul vestibulului nazal:
- incizia vestibulară proximală
- incizia vestibulară mijlocie-intercartilaginoasă
- incizia intercutaneomucoasă
- incizia distală- marginală, cartilaginoasă
- incizii combinate
2. Calea externă- incizii externe
73
Principii terapeutice la pacienţii cu traumatisme nazo-sinusale
-incizia în trompă de elefant- porneşte de pe marginea distală a aripilor laterale,
se recurbează înaintea unghiului cu aripa medială şi urmăreşte marginea distală
a aripii mediale până la baza columelei.
- incizia în aripi de pasăre- înconjoară rebordul narinar, iar cele două aripi ale
inciziei se unesc în unghi în porţiunea anterioară a columelei.
-incizia mediocolumelară- este verticală, prin mijlocul columelei, pe toată
înălţimea ei. Este rar folosită, pentru îngustarea subcloazonului prin excizia
ţesutului conjunctiv lax dintre cele două aripi mediale sau pentru introducerea
unui grefon sau proteze.
Corectarea combinată a piramidei nazale şi a septului
În ultima vreme, tot mai frecvent, pacientul solicită, acolo unde este cazul, tratamentul
unei afecţiuni concomitent cu ameliorarea de ordin estetic:
Chirurgul care va interveni în astfel de situaţii va trebui să aibă în vedere ambele
aspecte, iar în chirurgia nasului sunt câteva reguli care, nerespectate, compromit
rezultatul funcţional sau estetic
Sunt esenţiale două probleme:
- Momentul în care este indicată intervenţia chirurgicală
- Succesiunea în care sunt corectate septul şi piramida
1. Atunci când dismorfia piramidei nazale şi sindromul funcşional stabilesc indicaţia
intervenţiei chirurgicale, aceasta se va executa în funcţie de: vârsta pacientului,
timpul trecut de la eventualul traumatism
Traumatismul, prin fracturarea oaselor proprii şi a septului, determină sindromul de
obstrucţie nazală însoţit de modificări ale piramidei: laterodevieri sau prabuşiri
Leziunile pot fi ale segmentului osos, cartilaginos sau osteocartilaginos.
După Aubry, în traumatismele recente redresarea este bine să fie făcută în primele
ore sau după 6-8 zile, adică înainte de a se instala edemul posttraumatic, sau după
ce edemul a retrocedat. Alţi autori redresează piramidele nazale fără să ia în
considerare edemul posttraumatic.
74
Principii terapeutice la pacienţii cu traumatisme nazo-sinusale
Dacă însă tratamentul unei fracturi acute de piramidă nazală nu s-a făcut în primele
8-10 zile de la accident, sunt şanse ca simpla repoziţionare să nu mai dea rezultatele
dorite şi atunci este de preferat a se recomanda rinoplastia şi septoplastia după 3-6
luni de la traumatism.
Dacă există condiţii pentru a fi corectată atât piramida cât şi septul, este mai bine ca
amandouă să fie executate în aceeaşi şedinţă operatorie.
La început se rezolvă partea funcţională- doar prin septoplastie- şi după aceea se
trce la corectarea piramidei.
Dacă după septoplastie scade mult piramida nazală cartilaginoasă din cauza
rezecţiei unei creste septale masive, înălţimea va fi recuperată prin aşezarea unei
lame corespunzătoare din creasta osoasă sau din septul rezecat, deasupra
cartilajului patrulater sau sub el.
Scăderea înălţimii poate fi evitată prin rezecţii parţiale ale crestei septale care să-i
reducă grosimea sau eventualele curburi, lăsând suportul cartilajului patrulater.
În privinţa laterodeviaţiilor:
- În cazul deviaţiei osoase, simpla reducere a piramidei poate reduce şi deviaţia de
sept. Dacă totuşi septul nu se corectează, rezecţia lamei perpendiculare a
etmoidului va facilita reducerea piramidei.
- În cazul deviaţiei distale, cartilaginoase, repoziţia septului îndreaptă şi dosul
nasului.
Nasul în şa – se operează optim funcţional şi estetic, abordând întâi septul şi numai
după minim 2-3 luni piramida. În acest mod, grefonul sau proteza introduse vor
beneficia de un pat consolidat.
În cazul nasului cocoşat,lung sau cocoşat şi lung, Aubry intervine în funcţie de sediul
deviaţiei septale:
- Dacă deviaţia este distală, întâi corectează piramida şi apoi septul. Inversarea
timpilor poate compromite statica piramidei, dacă înălţimea sau lungimea ei sunt
reduse mai mult decît permite septul operat ( atunci când se face rezecţie
subpericondromucoasă).
75
Principii terapeutice la pacienţii cu traumatisme nazo-sinusale
- Dacă deviaţia de sept este posterioară, întâi poate fi corectat septul şi apoi
piramida. Septul osos are participare redusă, după unii autori chiar nula la
susţinerea piramidei.
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
În literatura de specialitate se citează următoarele complicaţii postoperatorii, care
apar în procente variabile: şocul- în intervenţiile prelungite în timp, hemoragia,
febra, hematoamele și edemele, roşeaţa pielii, tăierea pielii, complicaţii septice-
abcesele, inflamaţia sacului lacrimal, periostita, cicatricile vicioase, sinechiile
septo-turbinale, reacţia imunologică la bolnavii la care s-au folosit proteze sau
homogrefe, coborârea vârfului ridicat, lărgirea nasului îngustat, deplasarea sau
încurbarea grefonului cartilaginos, rezorbţia osului sau a cartilajului, pericondrita,
agiile nazale postoperatorii, hipoestezie, anestezie în regiunea operată,
nevralgiile orbitare şi suborbitare, tulburări psihice, anosmia se poate datora
leziunilor mucoasei sau tulburărilor psihice postoperatorii,obstrucţiei foselor
nazale prin sinechii, cicatrici hipetrofice.
76
CONTRIBUŢII PROPRII
77
Material şi metodă
Cap. 6. Material şi metodă
6.1. Scopul şi obiectivele studiului clinic
Patologia traumatică este o patologie tot mai frecvent întâlnită în departamentele de
primiri urgenţe şi implicit în serviciul de urgenţă din cadrul diferitelor specialităţi.
Cauzele producerii acestor traumatisme sunt multiple, iar costurile legate de
diagnosticul şi tratamentul acestei patologii, precum şi costurile legate de absenteismul
şcolar şi de la locul muncă sunt semnificative.
Scopul acestui studiu îl reprezintă analiza detaliată a pacienţilor cu traumatisme
nazo-sinusale internaţi în serviciul de urgenţă ORL în vederea elaborării unui protocol
de triaj al pacienţilor în funcţie de leziunile prezentate, a unui protocol de investigaţie
imagistică şi a unui plan terapeutic eficient.
Obiectivele studiului clinic au fost:
- descrierea tipurilor de leziuni traumatice nazo-sinusale;
- identificarea principalelor cauze etiopatogenetice responsabile de producerea
traumatismelor nazo-sinusale;
- căutarea unei corelaţii între etiopatogenia traumatismului şi aspectul anatomoclinic al
leziunilor;
- identificarea corelaţiilor clinico-imagistice la pacienţii cu traumatisme nazo-sinusale;
- studierea ficărui tip de traumatism corelat cu descrierea metodelor terapeutice
optime;
- stabilirea beneficiilor şi a limitelor fiecărui procedeu terapeutic folosit;
- raportarea şi compararea datelor obţinute cu cele publicate în literatura de
specialitate;
- elaborarea unui protocol de triaj al pacienţilor traumatizaţi nazo-sinusal precum şi
elaborarea unui ghid diagnostic şi terapeutic al pacienţilor cu traumatisme
nazo-sinusale.
78
Material şi metodă
6.2. Material şi metodă
Problematica complexă şi de actualitate a pacienţilor cu traumatisme
nazo-sinusale a fost abordată printr-un studiu clinico-statistic efectuat pe pacienţii cu
traumatisme nazo-sinusale pe o perioadă de 5 ani.
Am inclus în studiu două loturi de pacienţi cu traumatisme nazo-sinusale: primul
lot a fost reprezentat de pacienţii internaţi în Clinica ORL Craiova în perioada ianuarie
2008- decembrie 2012, iar cel de-al doilea lot a fost reprezentat de pacienţii internaţi în
Compartimentul de ORL şi Chirurgie Cervico-Facială al Spitalului Judeţean de Urgenţă
Piteşti în aceeaşi perioadă de timp.
Cazurile clinice selecţionate şi-au dat acordul de participare şi includere în planul
de cercetare, cu respectarea convenţiilor de la Helsinki. Pacienţii au fost informaţi
asupra etapelor detaliate ale studiului clinic, riscurilor şi beneficiilor, planului terapeutic şi
modalităţilor de urmărire şi valorificare a rezultatelor.
Pacienţii au fost selectaţi pe baza anamnezei, examinării clinice şi a investigaţiilor
imagistice.
Datele prezentate în studiul de faţă au fost extrase din de registrele de gardă, foile
de observaţie clinică ale pacienţilor, din fişele de prezentare în serviciul de urgenţă, din
condicile şi protocoalele operatorii, precum şi din examinările imagistice.
Metoda de studiu utilizată a fost cea clinico-statistică, prospectivă şi retrospectivă,
bazată pe o cercetare mixtă analitică şi descriptivă, reprezentată printr-un examen
biostatistic şi matematic al variabilelor în raport cu tipul de traumatism prezentat.
Examinarea pacienţilor am făcut-o metodic, după un protocol bine însuşit,
urmărindu stabilirea unui diagnostic corect şi a unui tratament adecvat.
Am urmat un protocol standard de includere în lot, având la bază o fişă tip ce i-a
fost atribuită fiecărui pacient, fişă ce a cuprins:
-anamneză,
-examen clinic ORL,
-examen clinic general,
-examinări paraclinice, biologice şi imagistice,
-tratamentul aplicat.
79
Material şi metodă
6.3. Ipoteza de lucru
Am realizat o documentare amănunţită şi sistematică, însuşindu-mi elemente de
anatomie şi fiziologie nazo-sinusală, elemente de anatomie radiologică, m-am pus la
punct cu metodele de investigaţie imagistică eficiente în patologia nazo-sinusală
comparând totodată eficienţa diferitelor metode şi raportul cost-beneficiu, pentru a putea
include/exclude o anumită exporare imagistică din protocolul de investigaţie al
pacientului cu traumatisme nazo-sinusale, am cercetat studiile similare din literatura de
specialitate internaţională şi am analizat documetele medicale reprezentate de fişele de
prezentare UPU, foile de observaţie clinică, investigaţiile imagistice, registrele de gardă,
protocoalele operatorii conform planului de cercetare elaborat.
Analiza clinico-statistică a datelor obţinute a condus la conceperea unui protocol
diagnostic şi terapeutic având drept rezultat îmbunătăţirea eficienţei tratamentului aplicat
în Clinica ORL a Spitalului Judeţean de Urgenţă Craiova, respectiv a Compartimentului
de ORL din cadrul Spitalului Judeţean de Urgenţă Piteşti şi implicit de diminuare a
costurilor şi a perioadei de spitalizare.
Criterii de includere ale pacienţior în lotul de studiu:
- pacienţii cu fracturi închise nazo-sinusale survenite în mod traumatic;
- pacienţii fracturi deschise nazo-sinusale survenite în urma unui traumatism;
- pacienţii cu politrumatisme, care prezintă şi leziuni traumatice nazo-sinusale, ce au
necesitat tratament imediat sau la distanţă de momentul traumatismului;
- pacienţii cu dismorfie septo-nazală survenite afirmativ în urma unui traumatism
( recent, în copilărie).
Criterii de excludere- fiind vorba de o patologie traumatică cu consecinţe estetice
şi funcţionale importante în cazul netratării, nu au existat criterii de excludere.
80
Material şi metodă
S-a întocmit o fişă tip ce cuprindea următoarele date:
Anamneza: Date generale despre pacient: nume, prenume, sex, vârstă, domiciliu,
profesie, loc de muncă, perioada internării;
Motivele internării;
Istoricul bolii;
Antecedente personale fiziologice şi patologice;
Antecedente heredo-colaterale;
Condiţii de viaţă şi muncă;
Examenul clinic ORL;
Examenul clinic general;
Examinări paraclinice şi imagistice;
Tratament: conservator sau chirurgical;
Complicaţii;
Perioada de spitalizare;
Rezultate obținute după tratament
Datele obţinute le- am utilizat la întocmirea unei baze de date şi la analizarea lor
statistică.
Am efectuat prelucrarea datelor statistice cu ajutorul Windows Microsoft Office şi
Excel 2003, datele au fost înscrise în tabele, variabilele fiind reprezentate prin grafice.
Pentru analiza statistică s-au folosit următoarele metode:
Metode statistice descriptive- au fost folosite pentru a descrie informaţiile
despre lotul de pacienţi analizat.
- Pentru caracteristicile nominale informaţia s-a prezentat sub formă de frecvenţe
absolute (număr de pacienţi) şi frecvenţe relative (procente)
- Pentru caracteristicile metrice/ continue (numerice de tip interval sau raport)
informaţia s-a prezentat sub formă de frecvenţe absolute, frecvenţe relative,
frecvenţe cumulate. Pentru aceste variabile s-au calculat şi indicatori ai tendinţei
centrale.
Metode de analiză inferenţiale pentru a face generalizări asupra populaţiei pe baza
informaţiei înregistrată de la lotul de pacienţi analizat.
81
Material şi metodă
S-au aplicat:
- teste de semnificaţie:
Testul z şi testul student pentru a compara valorile (medii sau procente)
ale caracteristicilor care descriu lotul de pacienţi.
Testul de coordonanţă chi-pătrat pentru a verifica dacă modul de
distribuire a valorilor unei variabile poate fi atribuit în întregime fluctuaţiilor
fireşti sau există o serie de alţi factori care influenţează această distribuire.
Am folosit în toate calculele următorii indicatori statistici de eşantionare:
Media aritmetică a unei serii de valori este un indicator simplu sintetic care ne
orientează asupra valorii în jurul căreia se grupează datele, arătând tendinţa centrală a
seriei de valori. Aceasta se noteaza cu litera m sau cu bararea literei ce denumeşte
seria şi are formula:
Dispersia este un indicator al gradului de împrăştiere al seriei, se notează cu D şi
are formula :
Dispersia are dezavantajul că se exprimă cu unităţile de măsură ale valorilor din
serie, ridicate la pătrat şi are în general valori foarte mari.
Abaterea standard este un indicator foarte fidel al împraştierii seriei, se exprimă
cu acceaşi unitate de masură ca şi valorile din seria considerată şi are o valoare
comparabilă cu abaterile individuale de la medie. Se notează cu σ
σ = sau
82
Material şi metodă
Coeficientul de variaţie este raportul dintre variaţia standard şi medie, atunci când media
este diferită de 0 şi se exprimă în procente :
Testul Chi pătrat este un test statistic ce arata daca exista vreo legatura
(influenţă reciprocă) între doi factori. El a fost folosit pentru a interpreta tabelele de
incidenţă generate prin aplicarea încrucişată („cross tabulation”) a perechilor de factori
urmăriţi în acest studiu.
La testul chi patrat de testare a dependenţei ( χ2 ) s-a calculat rezultatul
testului pentru datele din tabelele de incidenţă, rezultat care a fost comparat cu valoarea
prag care indică o dependenţă semnificativă (prag de 95% sau 99%) sau o dependenţă
înalt semnificativă (prag de 99.9%) între cei doi factori de clasificare. Valoarea lui χ2 se
calculeaza prin formula:
n
i i
ii
E
EO
1
2
2 |)(| ,
unde O - frecvenţa observată, E - frecvenţa teoretică
Ipotezele testate sunt:
H0 (ipoteza nulă) – cei doi factori sunt independenţi;
Ha (ipoteza alternativă) – exista o dependenţă între cei doi factori.
Am folosit următoarea interpretare a valorilor lui p, furnizate direct de programul
cu care se realizează prelucrarea statistica a datelor, prin aplicarea testului de mai sus:
p < 0.05, rezultat semnificativ (S, încredere 95% că exista o legătură între factori);
p < 0.01, rezultat semnificativ (S, încredere 99% că exista o legătură între factori);
p < 0.001, rezultat înalt semnificativ (HS, încredere 99,9% că există o legătură
între factori);
p > 0.05, rezultat nesemnificativ (NS, încrederea de a considera că există o
dependenţă între factorii studiaţi este mai mică de 95%, deci eroarea de a
83
Material şi metodă
respinge ipoteza ca factorii sunt independenţi este mai mare de 5%, prag considerat
prea mare).
În cazul studiului de faţă, prin testul Chi pătrat am verificat dacă locaţia, primul factor,
a avut vreo influenţă asupra indicatorilor analizaţi. Prin urmare, un rezultat semnificativ
al testului Chi pătrat a arătat că diferenţele de distribuţie observate depășesc un prag
critic, explicabil prin diferenţele de adresabilitate sau posibilităţile terapeutice din cele
două secţii ORL, Craiova şi Piteşti.
Testul z pentru proporţii – se foloseşte pentru investigarea semnificaţiei
statistice a diferenţei dintre o frecvenţă teoretică f (într-o populaţie) şi o frecvenţă
observată p pe un eşantion reprezentativ, pentru o variabilă calitativă, binară, sau
pentru a compara frecvenţele calculate pe două eşantioane randomizate, independente,
extrase din două populaţii diferite. Testul este corect aplicat dacă numărul n al
observaţiilor eşantionului este suficient de mare (n·p, n·(1-p)>10, sau dacă cele două
eşantioane au un număr suficient de mare de subiecţi (n1, n2 >30).
Am folosit acest test pentru a compara procentajele cazurilor de sex bărbătesc/femeiesc
cu procentajele celor două sexe din populaţia generală a României, respectiv
procentajele cazurilor cu mediul de rezidenţă rural/ urban din cadrul loturilor studiate cu
procentajele înregistrate la nivelul întregii ţări.
84
Material şi metodă
6.4. Fişa pacientului cu traumatism nazo-sinusal
Metoda pe care am utilizat-o a fost întocmirea unei fişe tip de studiu individual a
pacientului cu traumatisme nazo-sinusale. Această fisă cuprinde date extrase din
documentele menţionate mai sus.
Anamneza
1) Datele generale ale pacientului (nume şi prenume, sex, vârstă, domiciliu, profesie, loc
de muncă, perioada internării).
2) Motivele internării ( epistaxis posttraumatic, devierea piramidei nazale, tumefierea
anumitor zone faciale datorită edemului posttraumatic, înfundarea anumitor zone ale
scheletului facial datorită fracturii, hipoestezie cutanată, hemoragie datorită lezării unor
vase mai importante, anosmie, obstrucţie nazală, soluţii de continuitate cutanată).
3) Istoricul bolii (data apariţiei şi modul de debut al simptomelor, cauza şi mecanismul de
producere, evoluţia acestora, tratamente efectuate anterior prezentării şi rezultatele
acestora).
4) Antecedentele personale fiziologice şi patologice (intervenții chirurgicale –cele din
sfera rinosinusală, traumatisme faciale precedente, coagulopatii, boli
infecto-contagioase: vepatită virală, TBC, sifilis, SIDA ).
5) Antecedentele heredocolaterale (afecțiuni O.R.L., afecţiuni generale ce pot influenţa
rezultatele tratamentului actual: HTA, DZ).
6) Condiţii de viată şi muncă ( practicarea unor sporturi cu risc de traumatisme, loc de
muncă ce predispune la traumatisme, consumul de alcool).
Examenul clinic ORL
1) Inspecţia fetei şi a gâtului poate pune în evidenţă o deformare facială la nivelul
piramidei nazale, obrazului, pereţilor anteriori ai sinusului maxilar, arcadei zigomatice
sau orbitei.
2) Palparea punctelor dureroase (supraorbitar, infraorbitar, fosa canină) poate decela
sensibilitate sau hipoestezie, se pot percepe crepitaţii osoase la nivelul focarului de
fractură sau crepitaţii gazoase în caz de emfizem subcutanat.
85
Material şi metodă
3) Narinoscopia - în traumatismele însoţite de epistaxis, se pot observa cheaguri la
nivelul vestibulului nazal, uneori în caz de plăgi narinele pot fi interesate.
4) Rinoscopia anterioară efectuată şi înainte şi după aspiraţia secreţiilor şi a cheagurilor
poate decela prezenţa de sânge proaspăt sau cheaguri de sânge, existenţa unor leziuni
ale pituitarei sau ale cornetelor, starea septului nazal şi gradul lui de deformare,
permeabilitatea foselor nazale.
5) Rinoscopia posterioară (cu sau fără ridicare de văl) poate constata sânge pe coada
cornetelor inferioare, lezarea cozilor de cornete, starea septului posterior.
6) Bucofaringoscopia poate vizualiza prezența cheagurilor de sânge sau a sângelui
proaspăt în cavitatea bucală prin prelingere de pe peretele posterior al
rino-/ orofaringelui sau datorită unor leziuni traumatice asociate ale cavității bucale,
leziuni ale limbii, tulburări ale ocluziei dentare în caz de fracturi ale mandibulei sau ale
peretelui inferior al sinusului maxilar, avulsii dentare.
7) Examinarea nerviior cranieni (I, II, III, IV, V, VI, VII) poate decela afectarea acestora:
tulburări de sensibilitate cutanată în teritoriul deservit, tulburări ale motilității globilor
oculari, asimetrie facială prin lezarea ramurilor superficiale ale nervului facial.
Examenul clinic general
Urmărește evaluarea stării generale a pacientului în vederea stabilizării stării generale și
a efectuării bilanţului preoperator necesar anesteziei generale, afecțiunile organice
asociate ce pot influența starea generală și rezultatul intervenției chirurgicale .
Examenele paraclinice
1) Teste biologice curente (grup sanguin, Rh, teste de coagulare, hemoleucogramă cu
formulă completă, VSH, glicemie, uree, creatinină, transaminaze, sumar urină, RBW,
HIV).
2) Investigaţii radiologice (Rx de craniu profil, de sinusuri anterioare ale feţei în
incidenţele Tcheboul şi Blondeau, de sinusuri posterioare în incidenţa Hirtz, Rx cu
substanţă de contrast, tomografii convenţionale, CTnativ şi cu substanţă de contrast,
rezonanţă magnetică nucleară (RMN).
86
Material şi metodă
3) Alte examene de specialitate utile pentru completarea diagnosticului sau pentru un
tratament pluridisciplinar (examen oftalmologic, neurochirurgical, neurologic,
stomatologic, oromaxilofacial).
Tratamentul
În cazul patologiei traumatice nazo-sinusale, terapia este complexă: medicală
(conservator în caz de fracturi fără deplasare şi a hemosinusului: antibiotice,
hemostatice, decongestionante) și chirurgicală (prin tehnici de reducere ortopedică
închisă a focarului de fractură, minim invazive sau prin tehnici deschise, chirurgicale, cu
abord extern și osteosinteză urmată de contenție internă și/ sau externă).
6.4.1. Anamneza
Pacienţii și-au dat acordul pentru participarea la studiu și au urmat un protocol de
evaluare a simptomatologiei nazo-sinusale pentru o mai bună planificare şi evaluare a
rezultatele tratamentului medical şi îndeosebi a celui chirurgical.
Scopul tratamentului chirurgical în cazul pacienţilor cu traumatisme
nazo-sinusale este acela de a restabili funcţionalitatea şi estetica structurilor implicate şi
de a preveni apariţia de complicaţii. Pacienţii au fost chestionaţi în privinţa simptomelor
prezentate, s-a obţinut consimţământul informat al pacienţilor în vederea documentării
foto pentru fiecare caz in parte.
Semnele şi simptomele cel mai frecvent întâlnite au fost: obstrucţie nazală,
sângerare nazală, tumefacţii şi deformări ale ţesuturilor moi faciale şi ale scheletului
facial, durere spontană şi la palparea zonelor afectate, soluţii de continuitate
tegumentară, hipo-/ anesestezie tegumentară, hipo-/ anosmie, iar în cazuri severe
tulburări de motilitate oculară, diplopie, parestezii în regiunea geniană.
Cele mai frecvente simptome au fost sângerarea nazală şi durerea. Pacienţii au
fost întrebaţi despre modul şi momentul producerii al accidentului, despre debutul
fiecărui simptom în parte, despre metodele de prim ajutor acordate la locul accidentului
sau în Unitatea de Primiri Urgenţe.
De o foarte mare importanţă au fost antecedentele medico-chirurgicale ale
pacienţilor. Pacienţii au fost chestionaţi în privinţa intervenţiilor chirurgicale în sfera
87
Material şi metodă
rino-sinusală. În cazul unui traumatism recent la un pacient cu traumatisme
nazo-sinusale vechi, sau la pacienţii care au suferit intervenţii chirurgicale de
rinoseptoplastie, patternul predictiv în cazul unui traumatism recent nu mai este
respectat, deoarece stâlpii de rezistenţă şi zonele de minimă rezistenţă ale masivului
facial au fost modificate.
Antecedentele personale patologice au avut o mare importanţă în evaluarea
pacientului traumatizat nazo-sinusal. Astfel tulburările de coagulare predispun la
hemoragii importante, chiar fudroaiante. De asemenea prezenţa diabetului zaharat ca
boală asociată predispune uni risc mai mare de suprainfecţie a plăgilor comparativ cu
populaţia generală. Osteopenia şi osteoporoza scad rezistenţa osoasă în cazul unui
traumatism.
HTA în cazul unui pacient traumatizat poate favoriza hemoragia de la nivelul
plăgii sau rinoragia.
Tratamentele urmate de pacient pot avea un rol major în simptomatologie în
cazul unui traumatism nazo-sinusal, precum şi în influenţarea alegerii tratamentului şi a
recuperării precoce şi la distanţă de momentul traumatismului. Pacienţii cu tratament
anticoagulant sau antiagregant plachetar au un risc important de sângerare în cazul
unui traumatism. De asemenea, în cazul unui astfel de pacient, înainte de a tenta orice
manevră de redresare a focarului de fractură (ortopedic sau chirurgical) trebuie
învestigată coagularea şi trebuie corectate orice tulburări de coagulare, în vederea
evitării riscului de sângerare intraoperatorie sau de formare a unor hematoame
postoperatorii ce prezintă risc de suprainfectare.
Astfel, în cazul intervenţiilor chirurgicale laborioase, se recomandă întreruperea
tratamentului anticoagulant sau înlocuirea acestuia cu heparine cu moleculă mică.
De asemenea, pacienţii cu tratament cronic cu AINS sau orice alt medicament ce
modifică timpii de sângerare şi coagulare prezintă un risc mai mare de sângerare faţă
de populaţia generală. Acest tratament a fost întrerupt înainte de intervenţia chirurgicală,
în vederea corectării oricăror tulburări de coagulare.
88
Material şi metodă
6.4.2. Examinarea clinică O.R.L.
Examinarea nasului a început cu inspecția piramidei nazale. S-au observat
reliefurile anatomice externe şi relaţionarea lor cu alte semne faciale particulare.
Un nas deformat sau laterodeviat s-a asociat adesea cu o afectare funcţională. Astfel, în
cazul unei piramide nazale rău deformată, septul nazal a fost pregnant deviat, iar forma
cornetelor anormală.
Palparea piramidei nazale și a reliefurilor osase faciale reprezintă o metodă
clinică de investigație capitală în decelarea fracturilor piramidei nazale și a scheletului
facial. Palparea s-a realizat sistematic, cu multă blândețe. S-au apreciat deplasările
produse de fracturi sau luxații, s-au căutat crepitațiile osoase produse de frecarea
capetelor osoase fracturate sau cele gazoase produse de emfizemul subcutanat.
Explorarea plăgii cu stiletul a permis aprecierea profunzimii plăgilor și prezența de corpi
străini, iar prin contactul osos sau cartilaginos, gradul de interesare al acestor structuri.
Rinoscopia anterioară s-a efectuat cu sursă de lumină (oglindă frontală sau spot
luminos) şi specul nazal. În timpul rinoscopiei cu spot luminos şi specul, s-a observat
prezenţa şi caracterul secreţiilor sanghinolente (sânge curat, secreții
sero-sanghinolente), culoarea şi aspectul mucoasei, prezența de leziuni ale pituitarei,
leziunile septului ( fracturi, luxații, hematom septal), starea peretelui lateral al foselor
nazale.
Cu ocazia acestei examinări, s-a verificat permeabilitatea foselor nazale
(cheaguri de sânge, sept deviat, corpi străini).
Rinoscopia posterioară s-a efectuat cu apăsătorul de limbă şi oglinda de
rinofaringe. Obiectivul acestei examinări a fost acela de a inspecta mucoasa
nazofaringiană, de a observa eventuale secreții sanghinolente pe coada cornetelor
inferioare, sau mijlocii.
Bucofaringosopia identifică prezența de cheaguri în cavitatea bucală și pe
peretele posterior al orofaringelui în cazul unui epistaxis posterior, prezența unor leziuni
asociate ale mucoasei cavității bucale sau ale limbii, prezența unei malocluzii dentare
(semn al unei disjuncții cranio-faciale joase, ale unei fracturi de mandibulă asociate sau
ale unei fracturi de maxilar izolate cu interesarea rebordului alveolar superior).
89
Material şi metodă
6.4.3 Examenul clinic general
Am completat examenul local ORL și am efectuat investigarea clinică a tuturor
aparatelor și sistemelor, fără de care diagnosticul corect nu ar putea fi stabilit.
Bolile sistemice pot afecta rezistența organismului și implicit rezistența scheletului
osos.
În cursul studiului efectuat pe pacienții cu traumatisme nazo- sinusale a fost
depistat un caz cu Boala Lobstein, afecțiune cunoscută și sub numele de boala oaselor
de sticlă. Aceasta este o maladie ereditară, o formă tardivă de osteogeneza imperfecta.
În cazul acestei afecțiuni, țesutul osos este de o calitate scazută, cauza unei anomalii de
structură a colagenului care se manifesta în prima copilărie, chiar de la primii pași.
Pacientul întâlnit a prezentat fracturi multiple ale masivului facial în urma unei căderi
accidentale de la același nivel.
Alte afecțiuni generale ale organismului pot afecta coagularea și hemostaza,
determinând modificarea analizelor de laborator și pot avea influențe negative asupra
rezultatelor tratamentului.
Astfel pacienții cu HTA necontrolată pot suferi epistaxisuri severe după un
traumatism nazo-sinusal, necesitând uneori tamponament posterior.
Tulburările de ritm cardiac (fibrilație atrială) necesită tratament antiagregant
plachetar sau anticoagulant, determinând de asemenea risc crescut de hemoragii
severe în cazul unor plăgi profunde sau epistaxis.
Diabetul zaharat decompensat scade capacitatea de regenerare a organismului,
cu creșterea riscului de suprainfecție a plăgilor și încetinirea vindecării.
Bolile hepatice decompensate (ciroza hepatică) alterează hemostaza prin deficit
în producerea factorilor de coagulare, determinând un risc crescut de sângerări severe
în caz de traumatisme ale părților moi sau epistaxis posttraumatic.
Bolile neurologice de tipul epilepsiei predispune la traumatisme nazo-sinusale
prin cădere de la același nivel sau de la alt nivel în cursul unor crize tonico-clonice.
Neoplaziile de orice cauză cu producerea de determinări secundare osoase la
nivelul oaselor craniului determină fragilizarea scheletului facial, cu creșterea riscului
producerii unor fracturi în caz de traumatisme.
90
Material şi metodă
6.4.4.Examinări imagistice
Examenul radiologic a fost cel mai folosit în diagnosticul ORL. Alegerea
metodelor de investigare radiologică s-a bazat pe criterii clinice, pe antecedente şi pe
riscurile eventuale ale metodei de iradiere alese asupra pacientului. Aplicarea fiecărei
metode necesită un interconsult între specialistul ORL şi radiolog, astfel încât
modalităţile de explorare să poată fi judicios selectate.
Radiografìa plană convenţională oferă informaţii adesea suficiente asupra
anatomiei organelor cavitare. Radiologul, pentru a putea răspunde eficient problemelor
clinice, trebuie să selecteze judicios poziţiile cele mai potrivite în vederea obţinerii unor
imagini cât mai utile clinicianului. Incidenţele standard folosite în radiologia craniană
rezultă din combinarea sub diverse unghiuri a celor trei planuri spaţiale. Radiografiile
convenţionale au avantajul că sunt mai simple, consumă un timp mai scurt şi sunt mai
uşor de executat. Prezintă însă inconvenientul că oferă imagini care însumează multiple
structuri într-un singur plan, structuri care sunt situate în planuri diferite, fapt ce
îngreunează interpretarea clişeelor.
Tomografìa este metoda care reuşeşte să elimine dezavantajele radiografiei
simple convenţionale prin utilizarea unei aparaturi specializate (tomograful), prin care
pot fi efectuate radiografii pe secţiuni de ţesuturi. În acest mod se înlătură, prin
întunecare, structurile ţesuturilor din jurul planului dorit. Prin tomografie devine astfel
posibilă vizualizarea structurilor şi a modificărilor patologice, care nu pot fi evidenţiate
prin radiografia convenţională. Pentru identificarea clară a structurilor din regiunile
compacte se preferă secţiuni subţiri de 1 mm, efectuate în două proiecţii diferite, situate
de obicei în unghi de 90 grade una faţă de alta.
Tomografìa computerizată sau tomodensitometria sau scannerul (CT) realizează
imagini tomografice reconstituite prin computer. Ea constituie metoda de elecţie pentru
evaluarea leziunilor de la nivel nazo-sinusal. Aduce cele mai multe detalii de la nivelul
structurilor osoase. Unele din aceste structuri sunt importante puncte de reper pentru
diagnostic și mai ales pentru tratament.
91
Material şi metodă
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) reprezintă în prezent o completare a
metodelor clasice. Este o tehnică bazată pe fenomenul de vibraţie sau rezonanţă a
nucleilor atomilor de hidrogen din ţesuturi atunci când se află într-un câmp
electromagnetic. Prin RMN se pot obţine imagini morfologice ale organelor explorate, în
secţiuni cu grosimea între 1-10 mm, asemănătoare celor realizate prin tomografia
computerizată. Nu reprezină metoda de elecție în cazul traumatismelor nazo-sinusale,
dar este o metodă neinvazivă, ce poate aduce detalii structurale importante în cazurile
în care nu se poate efectua tomografie computerizată sau aceasta este contraindicată
(gravide).
6.4.5.Examinări paraclinice
Diagnosticul paraclinic s-a dezvoltat continuu în ultimile decenii datorită
perfecţionării aparaturii folosite şi a permanentelor căutări ale echipelor de cercetare.
Varietatea de metode de investigaţii folosite în prezent reuşeşte să identifice atât
modificările morfologice din patologia nazo-sinusală dar şi pe cele funcţionale. Evident
că în funcţie de entitatea patologică pe care o suspicionăm după efectuarea anamnezei
şi examenului clinic, investigatiile paraclinice au trebuit să fie centrate şi corect indicate
pentru un diagnostic de precizie.
Examenele uzuale de laborator au fost efectuate la toți bolnavii incluși în lotul
studiat. Pentru aprecierea statusului imun, a tarelor organice asociate, au fost
investigate funcțiile hepatice și renale prin efectuarea transaminazelor, glicemiei, ureei,
creatininei. Preoperator s-au efectuat timpii de sângerare și coagulare și s-a solicitat
aviz anesteziologic.
6.4.6. Alte examinări de specialitate
În cazul patologiei traumatice nazo-sinusale, examinările multidisciplinare sunt esențiale
pentru stabilirea unui diagnostic corect, în veredea instituirii cât mai rapide a
tratamentului și a reducerii sechelelor estetice și funcționale. De asemenea, pot fi
diagnosticate unele leziuni cu risc vital, care fără un tratament corect și rapid pot pune în
pericol viața pacientului (leziunile neurologice).
92
Material şi metodă
Având în vedere strânsa relație și vecinătate dintre viscerocraniu și neurocraniu,
în cazul traumatismelor cranio-faciale pot exista leziuni cerebrale asociate care pot pune
în pericol viața pacientului.
Examenul neurologic și neurochirurgical pot evidenția leziuni neurologice ce
necesită intervenție chirurgicală imediată (hematoame cerebrale, extradurale sau
subdurale) sau se pot trata conservator (contuzii cerebrale, paralizii ale unor nervi
cranieni).
Examenul chirurgical oromaxilofacial stabilește indicația chirurgicală în cazul unor
fracturi asociate ale arcadei temporo-zigomatice sau ale mandibulei.
Examenul oftalmologic identifică acuitatea vizuală, hemoragiile subconjunctivale,
contuziile globilor oculari asociate ce pot determina sechele funcționale severe în cazul
nediagnosticării sau netratării corespunzătoate.
Alte examinări constau în: examen chirurgical, examen ortopedic.
Traumatismele cranio-faciale pot surveni în cadrul unui politraumatism. În acest
caz, pacientul poate suferi o hemoragie internă prin rupturi de splină, ficat, sau poate
suferi un traumatism toracic sau fracturi ale membrelor. În acest caz în care, leziunile
faciale mai puțin severe se vor temporiza și prioritară va deveni stabilizarea pacientului
şi tratamentul afecţiunilor cu risc vital.
Ideal este să se intervină în echipă multidisciplinară, în cadrul unei intervenții
chirurgicale complexe, fiecare medic specialist rezolvând afecțiunea specifică în ordinea
importanței vitale.
6.4.7. Tratament
Simptomatologia traumatismelor nazo-sinusale a fost variată, de la simptome mai
puțin importante precum obstrucția nazală până la starea de sincopă și șoc.
Ca și algoritm terapeutic, se propun următoarele metode de tratament.
I. Tratamentul de urgență
A constat în măsuri generale de susținere a funcțiilor vitale și de prevenire a
șocului posthemoragic sau dureros: antialgice, soluții saline, hidroelectrolitice, transfuzii
izogrup izo Rh.
93
Rezultate și discuții
II. Tratamentul imediat al leziunilor nazosinusale
Tratamentul conservativ, medicamentos- în caz de contuzii, fracturi fără
deplasare, epistaxis oprit spontan.
Acesta constă din: antibiotice, antialgice, hemostatice, DNF.
Tratamentul chirurgical:
Tratamentul chirurgical al plăgilor a constat din toaletă, hemostază și sutură în
planuri anatomice.
Tratamentul fracturilor de piramidă nazală și/ sau de pereți sinusali a constat din
redresare (închisă sau deschisă) a focarului de fractură, eschilectomia
fragmentelor osoase devitalizate, contenție intenă și/ sau externă.
III. Tratamentul întîrziat al leziunilor nazo-sinusale se referă la tratamentul dismorfiilor
septonazale posttraumatice la distanță de momentul traumatismului (luni-ani) când
pacientul se adresează medicului ORL-ist pentru obstrucție nazală importantă, anosmie
și/sau cefalee.
94
Rezultate și discuții
Cap. 7. Rezultate și discuții
7.1. Incidența patologiei traumatice nazo-sinusale în Clinica ORL Craiova
Dintre toate organele oto-rino-laringologice, nasul este cel mai expus
traumatizării prin poziţia sa proeminentă în mijlocul feţei. Sinusurile paranazale pot fi
lezate prin mecanism direct sau prin iradierea focarului de fractură la nivelul oaselor
regiunilor învecinate, în funcţie de locul, incidenţa şi intensitatea agentului vulnerant şi
de punctele de rezistenţă ale masivului facial.
Studiul clinic s-a desfăşurat pe o perioadă de 5 ani, din ianuarie 2008 până în
decembrie 2012.
Din totalul de 10832 pacienţi internaţi în clinica ORL Craiova, un număr de 324 au
fost internaţi pentru patologie traumatică nazo-sinusală, reprezentând un procent de 3%.
7.1.1.Repartiția pe ani a cazurilor cu traumatisme nazo-sinusale în funcţie de nr.
de internări
Distribuția cazurilor pe ani raportată la numărul de internări a fost următoarea:
2008 2009 2010 2011 2012 Total
Pacienţi
internaţi
2328 2324 2104
2076 2000 10832
Pacienti
traumatizaţi
78 107 68 46 25 324
Tabelul 1. Repartiția pe ani a cazurilor cu traumatisme nazo-sinusale, în funcţie de numărul de internări Analizând incidenţa bolnavilor cu traumatisme nazo-sinusale raportaţi la numărul
bolnavilor internaţi pe anii luaţi în studiu am remarcat următoarea distribuţie:
- în anul 2008 din 2328 de bolnavi internaţi un număr de 78 de bolnavi au prezentat
traumatisme nazo-sinusale,
- în anul 2009 din 2324 de bolnavi internaţi, doar un număr de 107 de bolnavi au
prezentat patologie traumatică nazo-sinusală,
95
Rezultate și discuții
- în anul 2010 din 2104 de bolnavi internaţi un număr de 68 de bolnavi au fost internaţi
pentru patologie traumatică nazo-sinusală,
- în anul 2011 am întâlnit un număr de 46 de bolnavi cu traumatisme nazo-sinusale
din totalul de 2076 de bolnavi internaţi,
- în anul 2012 din 2000 de bolnavi internaţi doar 25 de bolnavi au acuzat traumatisme
nazale.
Procentul cazurilor cu traumatisme nazo-sinusal dintre pacienţii internaţi în clinica ORL
pe perioada studiată este de 3%, restul de 97 % au fost internaţi pentru patologie
diversă ORL.
Figura 9. Incidența pacienților cu traumatisme nazo-sinusale
Anul de studiu 2008 2009 2010 2011 2012
Pacienţi cu traumatisme
nazo-sinusale
78 107 68 46 25
% din numărul total de
internări
3,35% 4,60% 3,23% 2,21% 1,25%
Tabelul 2. Incidenţa patologiei traumatice nazo-sinusale raportată la numărul
anual de internări
96
Rezultate și discuții
2328
78
2324
107
2104
68
2076
46
2000
25
0
500
1000
1500
2000
2500
anul 2008 anul 2009 anul 2010 anul 2011 anul 2012
Repartiţia patologiei traumatice în funcţie de nr. de
internări
nr total de internări
nr. traumatisme nazo-
sinusale
Fig.10. Repartiţia patologiei traumatice în funcţie de nr. total de internări
În urma analizei repartiţiei cazurilor cu patologie trauamtică pe ani, am întâlnit
următoarea distribuţie:
- în anul 2008 au fost internaţi 78 de pacienţi cu patologie traumatică nazo-sinusală,
repezentând un procent de 3,35% din numărul total de internări corespunzătoare
anului 2008;
- în anul 2009 au necesitat internare 107 pacienţi cu traumatisme nazo-sinusale, ceea
ce reprezintă un procent de 4,60% din totalul pacienţilor internaţi în anul respectiv;
- în anul 2010, 68 de pacienţi cu traumatisme nazale au fost internaţi, reprezentând un
procent de 3,23%;
- în anul 2011 am întâlnit 46 de cazuri cu traumatisme nazo-sinusale care au necesitat
internare, reprezentând un procent de 2,21%;
- în anul 2012 pacienţii cu traumatisme care au necesitat internare au fost în număr de
25, reprezentând procentual 1,25 % din totalul de internări aferente anului 2012.
-
97
Rezultate și discuții
7.1.2. Repartiția traumatismelor nazo-sinusale în funcție de etiopatogenie
Modalitatea de producere a traumatismelor nazo-sinusale a fost variată, după cum
urmează:
- s-au regăsit 38 accidente rutiere,
- agresiunile interumane le-am întâlnit în 105 cazuri,
- 61 de cazuri au prezentat traumatisme nazo-sinusale în urma accidentelor casnice,
- au fost 56 de cazuri de căderi de la acelaşi nivel,
- s-au constatat 43 de cazuri de căderi de alt nivel,
- au fost întâlnite 12 cazuri de accidente sportive,
- patologia traumatică a fost întîlnită la 8 cazuri de agresiune animală,
- 1 pacient a prezentat patologie traumatică în cadrul unui accident de muncă.
Etiopatogenie
anul
2008
anul
2009
anul
2010
anul
2011
anul
2012 total
agresiuni 23 46 18 8 10 105
accidente rutiere 9 16 4 5 4 38
căderi de la același
nivel 14 12 8 16 6 56
căderi de la alt nivel 8 8 15 9 3 43
accidente casnice 18 19 19 3 2 61
agresiune animală 3 3 1 1 0 8
accidente sportive 2 3 3 4 0 12
accidente de
muncă 1 0 0 0 0 1
Total 78 107 68 46 25 324
Tabel 3.Distribuţia anuală a cazurilor în funcţie de etiopatogenie
98
Rezultate și discuții
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Repartiția cazurilor după etiopatogenie
anul 2008 23 9 14 8 18 3 2 1
anul 2009 46 16 12 8 19 3 3 0
anul 2010 18 4 8 15 19 1 3 0
anul 2011 8 5 16 9 3 1 4 0
anul 2012 10 4 6 3 2 0 0 0
agresiuniaccidente
rutiere
căderi de
la același
nivel
căderi de
la alt nivel
accidente
casnice
agresiune
animală
accidente
sportive
accidente
de muncă
Fig.11. Repatiția cazurilor după etiopatogenie
Analizând datele obţinute, am întâlnit următoarea situaţie:
- în anul 2008 au fost regăsite 23 de agresiuni, 9 accidente rutiere, 14 căderi de la
acelaşi nivel, 8 căderi de la alt nivel, 18 accidente casnice, 3 cazuri de agresiune
animală, 2 accidente sportive şi 1 accident de muncă;
- în anul 2009, situaţia a fost următoarea: 46 de pacienţi au prezentat traumatisme în
urma agresiunilor, 16 pacienţi au prezentat traumatisme în urma accidentelor rutiere, au
fost întâlnite 12 cazuri de cădere de la acelaşi nivel, 8 cazuri de cădere de la alt nvel, 19
cazuri de accidente casnice, 3 cazuri de agresiune animală şi 3 accidente sportive;
- analiza cazurilor internate în anul 2010 a relevat următoarea distribuţie: 18 cazuri s-au
prezentat pentru traumatisme produse în urma agresiunii interumane, 4 cazuri au
prezentat traumatisme ca urmare a accidentelor rutiere, la 8 pacienţi traumatismele au
survenit ca urmare a căderii de la acelaşi nivel, 15 pacienţi au prezentat cădere de la alt
nivel, iar la 19 pacienţi traumatismele au apărut în urma unor accidente casnice;
99
Rezultate și discuții
- pentru anul 2011, situaţia s-a prezentat astfel: 8 pacienţi au avut traumatisme ca
urmare a agresiunii interumane, 5 pacienţi au suferit accidente rutiere, 16 pacienţi au
descris cădere de la acelaşi nivel, 9 pacienţi au prezentat cădere de la alt nivel, 3
pacienţi au prezentat traumatisme ca aurmare a unor accidente casnice, 1 pacient a fost
agresat de animale, iar 3 pacienţi au suferit accidente sportive;
- în anul 2012, repartiţia cazurilor în funcţie de etiopatogenie a fost următoarea: 10
pacienţi au fost victimele agresiunii interumane, 4 pacienţi au suferit accidente rutiere, 6
pacienţi au suferit traumatisme prin cădere de la acelaşi nivel, 3 pacienţi au suferit
căderi de la alt nivel,iar 2 pacienţi au fost victimele unor accidente casnice.
7.1.3. Repartiția traumatismelor nazo-sinusale pe sexe
2008 2009 2010 2011 2012 Total
Femei 33 35 20 16 8 110
Barbati 45 72 48 30 17 214
Total 78 107 68 46 25
Tabel 4. Repartiţia anuală a cazurilor pe sexe
Urmărind repartiţia anuală a cazurilor pe sexe, am întâlnit în anul 2008 un număr de 33
de femei şi 45 de bărbaţi, în anul 2009 numărul femeilor care au suferit traumatisme
nazo-sinusale a fost de 35, iar cel al bărbaţilor de 72, pentru anul 2010 repartiţia pe
sexe a fost de 20 de femei şi 48 de bărbaţi, pentru anul 2011 numărul femeilor
traumatizate a fost de 16 iar cel al bărbaţilor de 30, iar pentru anul 2012 am întâlnit un
număr de 8 femei şi 17 bărbaţi cu patologie traumatică nazo-sinusală.
100
Rezultate și discuții
Fig.12. Repartiția anuală a cazurilor pe sexe
Fig.13. Repartiția totală a cazurilor pe sexe.
Analizând incidenţa traumatismelor în funcţie de sexe pe anii studiaţi am constatat o
proporţie de 66% a bărbaţilor şi de 34 % a femeilor. Se observă deci o preponderenţă
netă a bărbaţilor faţă de femei în cazul patologiei traumatice nazo-sinusale.
101
Rezultate și discuții
7.1.4. Repartiția traumatismelor nazo-sinusale pe grupe de vârstă:
0-10 ani 11-20ani 21-30 ani 31-40ani 41-50ani 51-60 ani > 61 ani
8
(2,46%)
34
(10,49%)
87
(26,85%)
67
(20,67%)
36
(11,11%)
48
(14,81%)
44
(13,58%)
Tabel 5 . Repartiţia pe grupe de vârstă
8
34
87
67
36
48 44
0
20
40
60
80
100
Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă
Series1 8 34 87 67 36 48 44
0-10
ani
11-
20ani
21-30
ani
31-
40ani
41-
50ani
51-60
ani
> 61
ani
Fig.14. Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă
Analizând repartiţia cazurilor în funcţie de grupa de vârstă, am constatat că în
grupa de vârstă 0-10 ani am întâlnit 8 pacienţi, în grupa de vârstă 11-20 de ani s-au
regăsit un număr de 34 de pacienţi, în grupa de vârstă 31-40 de ani s-au încadrat 67 de
pacienţi, la grupa de vârstă 41-50 de ani am întâlnit 36 de pacienţi, la grupa de vârstă
51-60 de ani am decelat 48 de pacienţi, iar în grupa de vârstă peste 61 de ani, un număr
de 44 de pacienţi.
Se observă astfel preponderenţa traumatismelor la grupa de vârstă 21-30 de ani,
într-un procent de 26,85%, urmată de grupa de vârstă 31-40 de ani, în procent de
20,67%.
Concluzia care se desprinde din aceste ultime două grafie, este aceea ca
traumatismele nazale predomină la bărbaţii tineri ( grupele de vârstă 21-30 ani şi 31-40
de ani)
102
Rezultate și discuții
7.1.5. Repartiția traumatismelor nazo-sinusale după mediul de provenienţă
Mediul urban: 245 pacienţi (76%)
Mediul rural: 79 pacienţi (24%)
Fig.15. Repartiția cazurilor după mediul de proveniență
Urmărind repartiţia cazurilor în funcţie de mediul de provenienţă am întâlnit un număr de
245 de pacienţi provenind din mediul urban (reprezentând un procent de 76%) faţă de
79 de pacienţi cu provenineţă din mediul rural (reprezentând un procent de 24%).
7.1.6. Repartiţia cazurilor după aspectul anatomo-clinic al leziunilor
Fracturi deschise 62 pacienți (25,20%)
Fracturi închise 184 pacienți (74,80)
Total 246 pacienţi (100%)
Tabel 6. Repartiția cazurilor în fucție de tipul fracturii
Analizând datele obţinute am remarcat preponderenţa fracturilor închise (un număr de
184 de pacienţi reprezentând un procent de 74,8%), faţă de cazurile cu fracturi
deschise (un număr de 62 de pacienţi reprezentând procentual 25,20%).
103
Rezultate și discuții
62
184
0
50
100
150
200
1
Repartiţia leziunilor în funcţie de tipul fracturii
fracturi deschise
fracturi închise
Fig. 16. Repartiţia leziunilor în funţie de tipul fracturii
7.1.6.Repartiţia cazurilor în funcţie de structurile afectate
Fracturi de piramidă nazală 52 pacienţi (21,13%)
Fracturi de pereţi sinusali 48 pacienţi (19,51%)
Fracturi de piramidă nazală asociate cu fracturi de
pereţi sinusali
146 pacienţi (59,34%)
Total 246 pacienţi (100%)
Tabel 7. Repartiţia leziunilor în funcţie de structurile afectate
Din analiza acestui tabel, am desprins următoarele rezultate:
- au predominat lezinile asociate: fracturi de piramidă nazală asociate cu fracturi de
pereţi sinusali, reprezentâmd un număr de 146 de pacienţi, într-un procent de
59,34%;
- fracturi izolate de pereţi sinusali au prezentat un număr de 48 de pacienţi,
reprezentând un procent de 19,51 %;
- fracturile de piramidă nazală le-am întîlnit la 52 de pacienţi, reprezentând un procent
de 21,13%.
Din analiza acestui tabel se observă preponderenţa fracturilor închise : 184 de pacienţi
reprezentând un procent de 74,80%, faţă de pacienţii cu fracturi deschise – 62 de
pacienţi, într-un procent de 25,20%.
104
Rezultate și discuții
Aspectele anatomo-clinice ale traumatismelor nazo-sinusale reprezintă alt punct
important al studiului clinico-statistic de față.
Tipurile de leziuni întâlnite în cadrul studiului clinico-statistic au fost variate.
Pentru a putea prelucra datele statistic, am schematizat cele mai importante tipuri
de leziuni întîlnite după următoarea schemă.
1. Traumatisme închise: contuzii superficiale, contuzii profunde, cu interesare
osteo-cartilaginoasă
2. Traumatisme deschise: plăgile ce interesează doar părţile moi, plăgile cu
interesarea scheletului osteocartilaginos .
Alte clasificări folosite pentru analiza clinico-statistică au fost următoarele:
1. Leziunile părților moi- plăgile, contuziile forte;
2. Leziunile scheletului osteocartilagnos- luxații septale, fracuri cu sau fără deplasare;
1. TCF- leziuni ce interesează doar extremitatea cefalică
2. Politraumatisme- leziuni asociate ale mai multor aparate și sisteme
Pornind de la descrierea acesturi tipuri de leziuni, s-au subîmpărţit pe clase,
putînd astfel standardiza tratamentul aplicat în funcţie de tipul de leziune, urmând apoi
să comparăm diferitele proceduri chirurgicale între ele şi de asemenea numărul de zile
de spitalizare în funcţie de leziune.
În cadrul traumatismelor închise, contuziile au fost o formă clinică frecvent
întâlnite, ca unică manifestare, sau ca parte integrantă a unui tablou clinic complex.
Din punct de vedere clinic, s-au descris mai multe aspecte anatomice, în funcție de
momentul producerii traumatismului.
Într-o primă etapă, după contactul agentului contondent cu părțile moi, s-a produs
vasoconstricție tradusă prin paloarea regiunii afectate, urmată de hiperemie tradusă prin
edem și echimoze, cu extravazarea subdermică a sângelui.
Din punct de vedere clinic, pacientul a acuzat durere spontană și senzația de presiune a
regiunii interesate. Uneori datorită durerii, au apărut reacții vegetative (transpirații,
paloare) urmate sau nu de lipotimie.
La inspecție s-a constatat tumefacția zonei traumatizate, cu echimoze extinse la
regiunile palpebrale și geniene .La palpare nu s-au decelat crepitații osoase.
105
Rezultate și discuții
Suspiciunea de fractură nu a fost îndepărtată decît după efectuarea examenului
radiologic (radiografia oaselor proprii nazale de profil sau a sinusurilor anterioare ale
feței ce nu au decelat prezenţa legiunilor osoase).
În contuzia superficială vindecarea a fost spontană, datorită vascularizaţiei
extrem de bogate a zonei.
În contuzia profundă, asociată cu fisură sau fractură fără deplasare, durerea s-a
combătut cu analgezice, bolnavul fiind urmărit îndeaproape între 5-6 zile pentru a
observa la timp apariţia complicaţiilor. S-a mai administrat antibioticoterapie de protecție
și tratament antiinflamator. Local s-au aplicat comprese reci sau gheață,
vasoconstrictoare.
În caz de obstrucție nazală asociată, s-au administrat soluții topice
decongestionante. Dispariția echimozelor și a tumefacției piramidei nazale s-a realizat în
7-10 zile, iar recuperarea estetică a fost totală.
În cadrul traumatismelor, plăgile - soluțiile de continuitate de la nivelul
tegumentelor și mucoaselor rinosinusale- s-au întâlnit în cadrul fracturilor deschise, când
pe lângă leziunea părţilor moi, au existat si fracturi ale oaselor subiacente. Acestea au
fost prezente la 62 pacienți (25,2%).
De obicei, s-au produs ca rezultat al acţiunii unor forţe vulnerante externe. S-au
putut produce şi prin acţiunea unor forţe interne - fragment osos fracturat care, în
deplasarea sa a rupt stratul tegumentar supraiacent.
Inspecţia şi palparea au furnizat date asupra aspectului plăgiilor (tăiate, contuze,
mușcate sau zdrobite), a profunzimii şi sediului, a fragmentelor inclavate (cioburi,
particule telurice, gudroane, resturi vegetale), precum şi prezenţa sau absenţa
crepitaţiilor osoase sau mobilității anormale a piramidei nazale.
Examenul radiologic a adus date preţioase în stabilirea diagnosticului de fractură
a oaselor proprii nazale sau a rebordului orbitar.
106
Rezultate și discuții
Tratamentul chirurgical a constat în toaletarea și explorarea plăgilor în
profunzime, cu eliminarea cheagurilor de sânge, a corpilor străini și a eventualelor
eschile osoase. După efectuarea hemostazei, a exciziei riguroase a porțiunilor de țesut
devitalizat și a repoziției fragmentelor osoase, s-a efectuat sutura anatomică a plăgilor
(Angelescu N., 1985).
S-a efectuat profilaxia tetanosului și vaccinoterapie antirabică la cazurile care s-
au impus, precum și terapia cu antibiotice, antialgice,antiinflamatorii.
Fig.17. Fractură deschisă a piramidei nazale
52 48
146
0
50
100
150
1
Repartiţia leziunilor în funcţie de structurile afectate
fracturi de piramidă nazală
fracturi de pereţi sinusali
fracturi de piramidă nazală
asociate cu fracturi de pereţi
sinusali
Fig. 18. Repartiția cazurilor în fucție de structurile afectate
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.
Y
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.
Y
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.
Y
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.
107
Rezultate și discuți
7.1.7. Repartiţia cazurilor cu fracturi de piramidă nazală
Fracturile de piramidă nazală reprezintă altă formă anatomo-clinică frecventă de
manifestare a traumatismelor nazo-sinusale.
În cazul fracturilor fără deplasare, tratamentul a fost conservator. S-au administrat
soluții DNF, hemostatice, antialgice, antiinflamatorii.
În cazul fracturilor cu deplasare, tratamentul a fost reprezentat de redresarea
focarului de fractură.Redresarea a fost manuală sau instrumentală.
Contenția fragmentelor fracturate s-a făcut cu meșe de tifon îmbibate în
unguente cu antibiotic și/sau contenție externă cu atelă metalică. Contenția a fost
menținută în medie 5 zile. Concomitent s-a instituit și un tratament antibiotic, hemostatic,
antialgic și antiinflamator.
În cadrul traumatismelor nazo-sinusale, afectarea concomitentă a oaselor proprii
nazale a fost frecventă.
Extensia și tipul fracturii a depins de direcția și intensitatea forței de acțiune a
agentului traumatizant. Loviturile laterale au determinat deplasarea nasului de partea
opusă loviturii, cu fracturarea oaselor proprii şi parţial a ramurii ascendente a
maxilarului.
În fracturile simple, cu minimă deplasare, simptomul cel mai frecvent a fost
epistaxisul, care a trădat ruptura mucoasei nazale. Uneori, s-a constatat prezența
hematomului septului nazal (acumulare hematică între foiţele pericondro-mucoase
septale) exprimat clinic prin obstrucţie nazală bilaterală şi prin aspectul rinoscopic de
tumefacţie septală moale, în bisac, caracteristică.
În fracturile cu deplasare laterală, inspecţia şi palparea au arătat piramida nazală
deplasată spre obrazul opus traumatismului.
În caz de fractură a cartilajului patrulater (tip Chevallet) s-a observat, la
narinoscopie şi rinoscopie anterioară, asimetria narinară şi devierea lobulului nazal de
partea leziunii, precum şi prezenţa unei proeminenţe cartilaginoase în formă de creastă,
cu obstrucția subsecventă a orificiului narinar.
108
Rezultate și discuți
În luxaţia condro-vomeriană (tip Jarjavay) vârful nasului era deviat lateral,
dorsumul aplatizat, iar la rinoscopie s-a constatat creasta rezultată din luxare şi
mucoasa ruptă cu denudarea cartilajului.
În aceste tipuri de fracturi s-a remarcat lărgirea distanţei interpalpebrale, cu
modificarea formei elipsoidale a fantelor palpebrale, cu piramidă nazală total zdrobită şi
înfundată în scheletul facial. Fracturile au fost cominutive şi frecvent asociate cu fracturi
ale maxilarelor, sinusurilor paranazale, rebordului orbitelor sau complexului
zigomatico-malar.
În ceea ce priveşte măsurile terapeutice, primele măsuri în cazul fracturilor nazale
au fost acordate epistaxisului. Fosele nazale au fost eliberate de cheaguri pentru a
putea vizualiza şi evaua leziunile existente.
Reducerea şi contenţia fracturii nazale a fost făcută rapid după accident, din
cauza tendinţei consolidării rapide a fragmentelor osoase. Altfel, edemul posttraumatic
face dificilă aprecierea tipului şi a gradului deformaţiei şi, abia după ce edemul cedează
(circa 10 zile) se poate încerca reducerea fracturii. De obicei, rinoplastiile au fost
practicate după 6 luni de la producerea traumatismului.
S-au practicat, în funcție de tipul fracturii, două tipuri de reducere:
închisă sau
deschisă (sângerândă).
În mod frecvent, s-a optat pentru reducerea închisă a focarelor de fractură, cu
instrumentar specific, sub anestezie locală. Cazurile pediatrice şi fracturile
extinse, deschise, cu deformări severe au avut indicaţia reducerii deschise, sub
anestezie generală.
Reducerea închisă a fost rezervată fracturilor simple, cu deplasare minimă – 253 cazuri,
reprezentând 85,18% din pacienții cu fracturi nazale. S-a executat după o anestezie
prealabilă, prin manevre externe digitale şi interne instrumentale, care au repus oasele
nazale deplasate în poziţia corectă. După reducerea fracturii s-a optat pentru contenţia
internă cu meşe suprapuse sau materiale expandabile combinată cu o contenție externă
cu atelă gipsată. Contenţia focarului de fractură s-a menținut 5-7 zile sub medicație cu
antibiotice cu spectru larg, antiinflamatori
109
Rezultate și discuții
În urgenţă radiografiile nazale de faţă şi profil au fost utile, constituind documente
medico-legale importante. Radiografia de oase proprii nazale a evidențiat tipul, traiectul
fracturii și deplasarea fragmentelor osoase. Majoritatea au prezentat fracturi cominutive
Fracturi cu deplasare 41 (78,8%)
Fracturi fără deplasare asociate cu leziuni ale
septului cartilaginos ( luxaţie de cartilaj
patrulater şi fractura Jarjavay, hematom septal)
11 (21,2%)
Total 52 (100%)
Tabel 8. Repartiţia cazurilor cu fracturi de piramidă nazală
Analizând datele desprinse din tabelul de mai sus, se observă că predomină ca şi
leziune traumatică a piramidei nazale fractura cu deplasare: 41 de cazuri (78,8%), restul
leziunilor fiind reprezentate de fracturi fără deplasare asociate cu leziuni ale cartilajului
septal (21,2%).
41
11
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1
Repartiţia cazurilor cu fractură de piramidă nazală
Fracturi cu deplasare
Fracturi fără deplasare asociate
cu leziuni ale septului
cartilaginos ( luxaţie de cartilaj
patrulater şi fractura Jarjavay,
hematom septal)
Fig.19. Repartiţia cazurilor cu fractură de piramidă nazală
110
Rezultate și discuții
7.1.8. Repartiţia cazurilor de fracturi fără deplasare asociate cu leziuni septale
Luxaţie condro-vomeriană Jarjavay 4 pacienţi (7,69%)
Luxaţie condro-vomeriană Jarjavay
asociată cu hematom septal în bisac
2 pacienţi (3,48%)
Fractură septală Chevallet asociată cu
hematom septal unilateral
3 pacienţi (5,76%)
Fractura septală Chevallet asociată cu
hematom septal în bisac
2 pacienţi (3,48%)
Total 11 pacienţi (100%)
Tabel. 9. Repartiţia cazurilor cu leziuni septale
Din analiza statistică a distribuţiei pacienţilor cu fracturi fără deplasare asociate
cu leziuni septale, am desprins următoarele valori: din totalul de 11 de pacienţi cu
fracturi fără deplasare ale piramidei nazale asociate cu leziuni septale, 4 pacienţi au
prezentat luxaţie condro-vomeriană tip Jarjavay(7,69%), 2 pacienţi au prezentat luxaţie
condro-vomeriană Jarjavay asociată cu hematom septal în bisac ( 3,48%), 3 pacienţi au
prezentat fractură septală Chevallet asociată cu hematom septal unilateral ( 5,76%), iar
2 pacienţi au prezentat fractură septală Chevallet asociată cu hematom septal în bisac
( 3,48%).
4
2
3
2
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
1
Repartiţia cazurilor cu leziuni ale septului cartilaginos
Luxaţie condro-vomeriană Jarjavay
Luxaţie condro-vomeriană Jarjavay
asociată cu hematom septal în
bisac
Fractură septală Chevallet
asociată cu hematom septal
unilateral
Fractura septală Chevallet
asociată cu hematom septal în
bisac
Fig.20. Repartiţia cazurilor cu leziuni ale septului cartilaginos
111
Rezultate și discuții
În imaginile de mai jos, exemplificăm câteva cazuri întâlnite în Clinica ORL Craiova.
Fig. 21. Fractură deschisă cu deplasare piramidă nazală asociată cu plagă contuză
dosul nasului.Tratamentul în acest caz a fost reprezentat de redresarea focarului de
fractură, contenţie internă şi sutura plăgii nazale.
Fig.22. Pacientul PI, 72 de ani, TCF prin tăiere cu polidiscul. Fractură deschisă de
piramidă nazală.
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.
Y
ou
ca
n
po
sit
io
n
th
e
te
xt
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.
Y
ou
ca
n
po
sit
io
n
th
e
te
xt
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
ype a
quote
from
the
docum
ent or
the
summ
ary of
an
interes
ting
point.
You
can
positio
n the
text
box
anywh
ere in
the
docum
ent.
Use
the
Text
Box
Tools
tab to
chang
e the
ype a
quote
from
the
docu
ment
or the
summ
ary of
an
intere
sting
point.
You
can
positi
on the
text
box
anyw
here
in the
docu
ment.
Use
the
Text
Box
Tools
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
112
Rezultate și discuții
Diagnosticul a fost:
Fractură deschisă piramidă nazală prin tăiere cu polidiscul. Accident casnic
La examenul clinic ORL am evidenţiat o plagă lateronazală dreaptă,cu interesarea
cartilajului alar şi a arterei angulare, cu retenţie de corpi străini;
La palpare am decelat crepitaţii osase.
La rinoscopia anterioară am evidenţiat cheaguri la nivelul fosei nazale drepte, peretele
lateral drept al fosei nazale prăbuşit prin fracturarea osului propriu nazal şi a apofizei
montante a osului maxilar.
Ca tratament, s-a practicat toaleta plăgii, explorarea manuală şi instrumentală cu stiletul
butonat a plăgii, extracţia corpilor străini de la nivelul plăgii, hemostază prin ligaturarea
arterei angulare secţionate şi sutura plăgii în planuri anatomice.
Am practicat reducerea instrumentală a focarului de fractură, cu contenţie internă cu
meşe de tifon.
Pansament compresiv.
Am instituit tratament antibiotic, antialgic şi s-a instituit profilaxia tetanosului.
Aspectul după sutura plăgii a fost următorul:
Fig.23. Aspectul clinic după sutură şi redresare, respectiv după suprimarea firelor
de sutură
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
ype
a
quot
e
from
the
docu
ment
or
the
sum
mary
of an
inter
estin
g
point
.
You
can
posit
ion
the
text
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
113
Rezultate și discuții
7.1.9.Repartiţia cazurilor cu fracturi de pereţi sinusali
În cursul prelucrării statistice a datelor obţinute, am identificat un număr de 48 de
pacienţi care au prezentat leziuni ale pereţilor sinusali. Acestea au prezentat un
polimorfism lezional.
În cazul fracturilor pereților sinusali fără deplasare asociate sau nu cu hemosinus
secundar posttraumatic, nu a fost necesară intervenția chirurgicală.
Tratamentul instituit a fost antibiotic, hemostatic, antialgic și DNF, pentru a
favoriza drenajul sinusal și pentru a preveni suprainfecția colecției hematice.
În cazul fracturilor cu deplasare și înfundare a fragmentelor osoase în cavitatea
sinusală, a fost necesară intervenția chirurgicală de explorare a focarului de fractură
urmată de redresarea fragmentelor fracturate cu sau fără eschilectomie și tamponament
endosinusal de contenție a fragmentelor redresate. Tratamentul chirurgical a fost însoțit
de tratament medicamentos: antibiotice, antialgice, hemostatice, DNF.
În cazul sinusului maxilar, cel mai frecvent a fost implicat peretele anterior (63 cazuri),
apoi în ordine peretele lateral (17 cazuri) , peretele superior (11 cazuri) și peretele
posterior(4 cazuri) şi peretele intersinuso-nazal (2 cazuri).
Tratamentul a fost chirurgical, prin abord extern sublabial. S-a practicat
explorarea chirurgicală a sinusului, aspirarea cheagurilor de sânge și eschilectomie,
reducerea instrumentală a focarelor de fractură, urmată de contenția lor prin
tamponament intrasinusal compresiv, menținut 5-7 zile, sub protecție de antibiotice.
Sinusul frontal a fost afectat bilateral la 2 cazuri (4,16%).
Majoritatea fracturilor sinusului frontal au interesat peretele anterior al acestuia
(37 cazuri), apoi peretele posterior (4 cazuri).
De obicei fracturile au fost cominutive, cu înfundare. Examenele imagistice au
confirmat diagnosticul și au detaliat tipul fracturii, pereții interesați și prezența
fragmentelor osoase migrate. Tratamentul chirurgical a vizat o mică incizie făcută
intrasprâncenos, cu explorarea sinusului, eschilectomie „a minima” și ridicarea
fragmentului înfundat. În cazul existenței unor fracturi multiple cu interesarea peretelui
posterior, s-a practicat inventarierea leziunilor și eschilectomie cu eliberarea meningelui.
114
Rezultate și discuții
Fractură sinus maxilar unilateral 18cazuri(37,50%)
Fractură sinus maxilar bilateral 8 cazuri (16,66%)
Fractură de sinus frontal unilateral 6 cazuri (12,5%)
Fractură de sinus frontal bilateral 2 cazuri (4,16%)
Fractură de sinus maxilar unilateral+ Fractură de sinus
frontal unilateral
4 cazuri (8,33%)
Fractură de sinus maxilar bilateral + Fractură de sinus frontal
unilateral
3 cazuri (6,25%)
Fractură de sinus maxilar unilateral+ fractură de sinus
etmoidal unilateral
3 cazuri (6,25%)
Fractură de sinus maxilar unilateral+ Fractură de sinus
etmoidal unilateral + Fractură de sinus frontal unilateral
3 cazuri ( 6,25%)
Fractură de sinus maxilar unilateral+ Fractură de sinus
etmoidal unilateral + Fractură de sinus sfenoidal
1 caz (2,08%)
Total pacienţi cu fracturi sinusale 48 cazuri(100%)
Tabel 10. Repartiţia cazurilor cu fracturi de pereţi sinusali
Analizând datele obţinute, am desprins următoarele rezultate: au predominat
fracturile de sinus maxilar unilateral (un număr de 18 cazuri, în procent de 37,50%); pe
locul al doile în privinţa frecvenţei am decelat fracturile bilaterale de sinus maxilar (un
număr de 8 cazuri, reprezentând un procent de 16,66%); au urmat ca şi frecvenţă
fracturile de sinus frontal unilateral (un număr de 6 cazuri, reprezentând un procent de
12,5%).
Fracturile de sinus frontal bilateral le-am întâlnit la 2 cazuri, reprezentând un
procent de 4,12 %.
Restul cazurilor au prezentat fracturi complexe şi asociate ale mai ultor sinusuri
după cum urmează:4 cazuri au prezentat fracturi asociate de sinus maxilar şi frontal
unilateral; 3 cazuri au prezentat fracturi de sinus maxilar bilateral asociate cu fracturi de
sinus frontal unilateral, 3 cazuri au prezentat fractură de sinus maxilar unilateral asociată
cu fractură de sinus etmoidal unilateral; 3 cazuri au prezentat fractură de sinus maxilar
115
Rezultate și discuții
unilateral asociată cu fractură etmoidală unilaterală şi fractură frontală unilaterală. Doar
1 caz a prezentat fractură asociată maxilo-etmoido-sfenoidală unilaterală.
Repartiţia cazurilor cu fracturi de pereţi sinusali
38%
17%13%
4%
8%
6%
6%6% 2%
Fractură sinus max. unilat.
Fractură sinus max. bilat.
Fractură de sinus frontal unilat.
Fractură de sinus frontal bilat.
Fractură de sinus maxilar unilat.
asociată cu fractură de sinus frontal
unilat.
Fractură de sinus maxilar bilat.
asociată cu fractură de sinus frontal
unilat.
Fractură de sinus maxilar unilat.
asociată cu fractură de sinus
etmoidal unilat.
Fractură de sinus maxilar unilat.
asociată cu fractură de sinus
etmoidal unilat. şi fractură de sinus
frontal unilat.Fractură de sinus maxilar unilat.
asociată cu fractură de sinus
etmoidal unilat. şi fractură de sinus
sfenoidal
Fig.24. Repartiția cazurilor cu fractură de pereți sinusali
116
Rezultate și discuții
Mai jos am redat câteva imagini ce prezintă diferite aspecte clinice ale traumatismelor
nazo-sinusale întâlnite în clinica ORL Craiova:
Fig.25. Traumatim cranio-facial prin agresiune animală lovitură de copită de cal
Motivele prezentării: tumefacţie hemifacială dreaptă, epistaxis anterior drept, soluţii de
continuitate la nivel palpebral superior drept şi genian drept, durere hemifacială dreaptă
şi laterocervicală dreaptă, trismus, simptome survenite în urma agresiunii animale
(covitură de copită de cal).
La examenul ORL se constată următoarele modificări:
La inspecţie: tumefacţie palpebrală superioară şi inferioară, echimoză laterocervicală
dreaptă, asimetrie facială prin tumefierea hemifeţei drepte, plagă palpebrală superioară
dreaptă şi geniană dreaptă- suturată în UPU.
La palpare: cracmente osoase la palparea peretelui anterior al sinusului maxilar drept şi
la palparea osului zigomatic, durere la palparea regiunii zigomatice drepte şi a peretelui
anterior al sinusului maxilar drept, durere la palparea regiunii laterocervicale drepte.
Rinoscopia anterioară a evidenţiat cheaguri la nivelul fosei nazale; după evacuarea
cheagurilor s-a evidenţiat lezarea pituitarei cornetului inferior şi mijlociu drept.
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.
Y
ou
ca
n
po
sit
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.
Y
ou
ca
n
po
sit
io
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.
Y
ou
ca
n
po
sit
117
Rezultate și discuții
Diagnosticul a fost următorul:Traumatism cranio-facial acut prin agresiune animală.
Fractură cominutivă perete anterior, posterior şi lateral sinus maxilar drept. Fractură
dublă os zigomatic drept.
Fractură perete extern orbitar drept.
Epistaxis posttraumatic.
Plagă palpebrală superioară dreaptă şi geniană dreaptă.
Contuzie laterocervicală dreaptă.
Examenul oftalmologic:
VOD-1, VOS-1, hemoragie subconjunctivală dreaptă, fractură perete extern orbitar fără
deplasare, echimoză plapebrală superioară şi inferioară.
Intervenţia chirurgicală a constat în explorarea chirurgicală a focarului de fractură cu
eschilectomie a minima, redresarea instrumentală a focarului de fractură şi contenţie
endosinusală cu meşă de tifon.
S-a instituit tratament antibiotic, antiinflamator, antialgic şi hemostatic.
Evoluţia a fost favorabilă după demeşare, fară semne de sângerare locală.
Pacienta a fost transferată în clinica BMF în vederea osteosintezei osului zigomatic.
118
Rezultate și discuții
Fig. 26. TCF prin cădere accidentală de la alt nivel.Fractură sinus maxilar drept
La inspecţie se observă hematom periorbitar drept, escoriaţii la nivelul unghiului extern
al orbitei, tumefacţia hemifeţei drepte.
Durere spontană şi la palparea peretelui anterior al sinusului maxilar.
La palpare se evidenţiază crepitaţii osoase la nivelul peretelui anterior al sinusului
maxilar drept.
La bucofaringoscopie se observă echimoză jugală dreaptă.
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.
Y
ou
ca
n
po
sit
io
n
th
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.
Y
ou
ca
n
po
sit
io
n
th
119
Rezultate și discuții
Fig. 27. TCF prin lovitură de copită de cal. Fractură cu înfundare perete anterior
sinus frontal stâng. Fractură perete posterior sinus frontal stâng.
La inspecţie se constată tumefacţia ţesuturilor moi periorbitar stâng, echimoză
periorbitară stângă, înfundarea peretelui anterior al sinusului frontal stâng
La palpare se evidenţiază crepitaţii osase la palparea peretelui anterior al sinusului
frontal stâng. Diagnosticul clinic şi imagistic a fost: TCF prin agresiune animală- lovitură
de copită de cal. Fractură cominutivă cu înfundare perete anterior l sinusului frontal
stîng. Fractură perete posterior sinus frontal stîng. Plagă contuză regiunea
sprâncenoasă stângă.
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.
Y
ou
ca
n
po
sit
io
n
th
e
te
xt
120
Rezultate și discuții
Fig. 28. Aspecte intraoperatorii pentru o intervenţie de eschilectomie şi redresarea
focarului de fractură în cazul unei fracturi cominutive de perete anterior al
sinusului frontal combinată cu fractura peretelui posterior sinusal.
Intervenţia chirurgicală a constat într-o incizie tegumentară intrasprâncenoasă
prin plaga tegumentară, eschilectomia fragmentelor osoase devitalizate, fără
posibilitatea de revascularizare, redresarea fracturii peretelui posterior, cu verificarea
integrităţii durei mater, tamponament endosinusal cu gelaspon şi sutura plăgii cutanate.
Postoperator s-a instituit tratament antibiotic, hemostatic, DNF.
121
Rezultate și discuții
7.1.10. Repartiţia cazurilor cu fracturi nazo-sinusale (fracturi de piramidă nazală
asociate cu fracturi de pereţi sinusali)
Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus maxilar
unilateral
58 cazuri (39,72%)
Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus maxilar
bilateral
32 cazuri( 21,91%)
Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus frontal
unilateral
16 cazuri (10,95%)
Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus maxilar
unilateral+ fractură de sinus etmoidal unilateral
24 cazuri (16,43%)
Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus maxilar
unilateral+ fractură de sinus etmoidal bilateral
16 cazuri( 10,95%)
Total 146 cazuri (100%)
Tabel 11. Repartiţia cazurilor cu fracturi nazo-sinusale
Analizând distribuţia cazurilor de fracturi de piramidă nazală asociată cu leziuni
de pereţi sinusali, am întâlnit următoarele situaţii: cel mai frecvent am întâlnit fractură de
piramidă nazală asociată cu fractură de sinus maxilar unilateral la 58 de cazuri,
reprezentând un procent de 39,72%; pe locul al doilea am decelat fracturi ale piramidei
nazale asociate cu fracturi de sinus maxilar bilateral la un număr de 32 de cazuri,
reprezentând un procent de 21,91%; pe locul al treilea am identificat fractură de
piramidă nazală asociată cu fractură maxilo-etmoidală unilaterală, în procent de 16,43%.
Un număr egal de cazuri (16 cazuri) au prezentat fractură de piramidă nazală asociată
cu fractură de sinus frontal unilateral, respectiv fractură maxilară unilaterală şi fractură
etmoidală bilaterală, reprezentând un procent de 10,95%.
În imaginile de mai jos exemplificăm câteva cazuri clinice întâlnite în Clinica ORL
Craiova, cu fracturi nazosinusale
122
Rezultate și discuții
Repartiţia cazurilor cu fracturi nazo-sinusale
40%
22%
11%
16%
11%
Fractură de piramidă
nazală+ fractură de sinus
maxilar unilateral
Fractură de piramidă
nazală+ fractură de sinus
maxilar bilateral
Fractură de piramidă
nazală+ fractură de sinus
frontal unilateral
Fractură de piramidă
nazală+ fractură de sinus
maxilar unilateral+
fractură de sinus etmoidal
unilateralFractură de piramidă
nazală+ fractură de sinus
maxilar unilateral+
fractură de sinus etmoidal
bilateral
Fig. 29. Repartiţia cazurilor cu fracturi nazo-sinusale
Tratamentul în cazul leziunilor combinate nazo-sinusale a fost acela de redresare
a focarului de fractură de la nivelul piramidei nazale şi contenţie internă cu meşe de tifon
şi/ sau atelă metalică.
În cazul fracturii sinusale, s-a practicat explorarea focarului de fractură cu
deplasare, în vederea eschilectomiei, redresării şi a contenţiei endosinusale.
În cazul fracturilor sinusale fără deplasare cu hemosinus secundar, tratamentul a
fost unul conservator, constând din antibiotice, hemostatice, decongestionante
nazo-faringiene.
123
Rezultate și discuții
Fig.30. Fractură de piramidă nazală cu deplasare asociată cu fractură sinus
maxilar stâ
J.G., 74 de ani, se prezintă în serviciul UPU- ORL pentru epistaxis anterior
bilateral, obstrucție nazală bilaterală, cefalee, durere facială, simptome apărute în urma
căderii accidentale de pe bicicletă, pe fondul consumului de alcool.
La examenul clinic ORL se constată următoarele modificări:
Inspecție: echimoză periorbitară dreaptă, escoriații faciale multiple (regiune frontală
dreaptă, piramidă nazală, bută superioară, inferioară și comisură bucală stângă),
hematom periorbitar stâng, înfundare și latero-deviere dreaptă a piramidei nazale,
asimetrie facială prin înfundarea regiunii geniene stângi.
Palpare: crepitații osoase la palparea piramidei nazale și a peretelui anterior sinus
maxilar stâng, durere la palparea piramidei nazale și a regiunii geniene drept
Examen oftalmologic: contuzie forte OS, hemoragie subconjunctivală OS, hematom
periocular OS, VOS=1, VOD=1.
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.
Y
ou
ca
n
po
sit
io
n
th
e
y
p
e
a
q
u
o
t
e
f
r
o
m
t
h
e
d
o
c
u
m
e
n
t
o
r
t
h
e
s
u
m
m
a
r
y
o
y
p
e
a
q
u
o
te
fr
o
m
t
h
e
d
o
c
u
m
e
n
t
o
r
t
h
e
s
u
m
m
a
124
Rezultate și discuții
Intervenția chirurgicală în acest caz a constat din explorarea chirurgicală a focarului de
fractură a sinusului maxiar cu eschilectomie "a minima" și redresare a fragmentelor
înfundate cu conteníe prin meșare sinusală, redresarea piramidei nazale și a septului
nazal, cu contenție internă cu meșe de tifon timp de 5 zile, toaleta leziunilor faciale.
S-a instituit tratament antibiotic, antiinflamator, hemostatic.
Evoluția a fost favorabilă, cu ameliorarea respirației nazale și remisia echimozelor
faciale și a hematomului palpebral.
Fig. 31. Aspectul clinic înainte de externare
7.1.11. Repartiţia cazurilor în funcţie de complexitate
Din punct de vedere al complexității cazurilor, am descris TCF-uri și politraumatisme.
Repartiția cazurilor a fost următoarea.
TCF 222 (90,24%)
Politraumatisme 24 (9,76%)
Total 246 (100%)
Tabel 12. Repartiţia cazurilor în funcţie de complexitate
În urma analizei datelor obţinute în funcţie de complexitatea cazurilor, am întâlnit
un număr de 24 de politraumatisme, reprezentând un procent de 9,76%, în timp ce
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
125
Rezultate și discuții
majoritatea cazurilor internate au fost reprezentate de traumatismele cranio-faciale (un
număr de 222 de cazuri, în procent de 90,24%).
222
24
0
50
100
150
200
250
1
Repartiţia cazurilor după complexitate
TCF
Politraumatisme
Fig.32. Repartiția cazurilor în funcție de complexitate
Analizând repartiţia cazurilor în funcţie de complexitate, am regăsit un număr de
222 de cazuri de traumatisme cranio-faciale, reprezentând un procent de 90,24%, în
timp de politraumatismele au fost în număr de 24, reprezentând un procent de 9,76%.
În funcţie de etiopatogenia traumatismului, au fost întâlnite pe lângă leziuni ale
viscerocraniunui şi leziunile ale diferitelor aparate şi sisteme:
- contuzii toracice,fracturi costale,fracturi ale membrelor, luxații, entorse ale membrelor
rupturi ale splinei; fracturi coloană cervicală și toracală;luxație de șold.
Alte leziuni ale neuro- și viscerocroaniului asociate TCF-ului au fost:
- fractură de mandibulă ( 3 cazuri)
- fractură de arcadă temporo- zigomatică ( 2 cazuri)
- disjuncție cranio- facială joasă (1 caz)
- contuzie de glob ocular (24 de cazuri)
- contuzie cerebrală ( 27 de cazuri)
- hemoragie subconjunctivală ( 39 de cazuri)
126
Rezultate și discuții
7.1.12. Repartiţia cazurilor după investigaţia imagistică folosită
Investigația imagistică cel mai des folosită în diagnosticul pacientului traumatizat a fost
radiografia convențională (91%) :
-radiografia de piramidă nazală,
-radiografia de SAF,
-radiografia de craniu față și profil,
- radiografia de mandibulă .
Tomografia computeriozată a fost folosită în urgență la un număr de 28 de pacienți
( 9%).
Fig.33. Repartiția cazurilor după investigația imagistică folosită
127
Rezultate și discuții
Mai jos sunt redate câteva imagini de CT craniu nativ efectuate în Spitalul Clinic
Judeţean de Urgenţă Craiova ale unor pacienţi ce au prezentat leziuni traumatice
nazo-sinusale:
Fig.34. Ex. CT craniu nativ al unei paciente M.V., 53 de ani, ce a relevat fracturi
cominutive pe partea dreaptă: zigomatic, pereţi sinus maxilar şi orbitar extern.
128
Rezultate și discuții
Fig.35. Ex CT craniu nativ ce evidenţiază următoarele leziuni: şanţuri corticale
lărgite; fractură cominutivă la nivelul peretelui anterior al sinusului maxilar drept;
fractură la nivelul peretelui inferior al oebitei drepte; fractură la nivelul peretelui
extern al sinusului maxilar drept; colecţie cu densitate 68 UH la nivelul sinusului
maxilar drept.
129
Rezultate și discuții
7.1.13. Repartiţia cazurilor în funcţie de momentul tratamentului
Din punct de vedere al tratamentului instituit, un număr de 246 de pacienți au
beneficiat de tratament de urgență, reprezentând un procent de 75,9%, iar la 78 de
pacienți s-a efectuat tratamentul la distanță de momentul traumatismului, în vederea
corectării unor deficiențe funcționale apărute ca sechele posttraumatice, aceştia
reprezentând un procent de 24,1%.
246
78
0
50
100
150
200
250
1
Repartiţia cazurilor în funcţie de momentul traumatismului
tratament de urgenţă
tratament la distanţă de momentul
traumatismului
Fig.36. Repartiția cazurilor în funcție de momentul tratamentului
130
Rezultate și discuții
7.1.14.Repartiţia cazurilor în funcţie de nr. de zile de spitalizare
Analizând distribuţia cazurilor în funcţie de numărul de zile de spitalizare, am
obţinut următoarele rezultate: un număr de 204 pacienţi au necesitat sub 5 zile de
spitalizare, un număr 75 de pacienţi au necesitat între 5 şi 10 zile de spitalizare, restul
de 45 de pacienţi au necesitat peste 10 zile de spitalizare.
Fig.37. Repartiţia cazurilor în funcţie de nr. de zile de spitalizare
Numărul de zile de spitalizare a fost diferit, în funcţie de complexitatea
traumatismului, acesta variind între 5 si 15 zile.
Analiza procentuală a datelor obţinute relevă următoarea situaţie: majoritatea
( 63%) au necesitat sub 5 zile de spitalizare, în timp ce un procent de 23% au necesitat
între 5 şi 10 zile de spitalizare, iar 14% au necesitat peste 10 zile de îngijiri medicale.
Repartiţia cazurilor în funcţie de nr. de zile de spitalizare
63%
23%
14%
<5 zile
5-10 zile
>10 zile
131
Analiza clinico-statistică a traumatismelor prin agresiune interumană
7.2. ANALIZA CLINICO-STATISTICĂ A TRAUMATISMELOR PRIN AGRESIUNE
INTERUMANĂ
Având în vedere problematica controversată și de actualitate a agresiunilor
interumane, am analizat în detaliu traumatismele nazo-sinusale apărute în urma acestei
cauze.
Agresiunea fizică se definește ca un comportament adoptat cu intenția de a-i face
rău celuilalt.
Agresiunea interumană reprezintă o problemă socială importantă, foarte discutată
în literatura de specialitate. Ea face obiectul discuțiilor numeroaselor specialităși
precum: medici traumatologi, medici legiști, psihologi, sociologi.
În SUA, tabloul conturat de către agresiunile interumane este sumbru. Anual sunt
raportate aproximativ 25.000 de omucideri și aproximativ 5,4 milioane de crime violente
printre adolescenți și adulții tineri.
Numărul agresiunilor umane a crescut pe parcursul timpului de la 527 la
559/100000. În majoritatea deceselor (77%) secundare violenței interpersonale sunt
implicați bărbații.
Categoria de vârstă cu riscul cel mai mare de a suferi traumatisme prin agresiune
sunt bărbaţii cu vârsta între 15 – 29 ani şi cei între 30 – 44 ani .
Agresorul poate fi cunoscut sau necunoscut, unic sau multiplu.
Agresorii cunoscuți, în relație cu victima, pot fi: cunoștințe, prieteni, membrii ai
familiei, soț/soție.
Agresorii necunoscuți sunt persoane cu care victima intră în contact ocazional,
întâmlpător.
În studiul de față, am analizat detaliat fiecare agresiune, din punct de vedere al
leziunilor produse, al distribuției pe sexe, al vârstei și al numărului de zile de spitalizare.
În total, au fost studiate 105 cazuri de agresiune interumană.
132
Analiza clinico-statistică a traumatismelor prin agresiune interumană
7.2.1.Repartiția cazurilor pe ani a fost următoarea:
Anul 2008 Anul 2009 Anul 2010 Anul 2011 Anul 2012 Total
23
(21,90%)
46
(43,80%)
18
(17,14%)
8
(7,61%)
10
(9,52%)
105
(100%)
Tabel.13. Repartiţia anuală a traumatismelor prin agresiune interumană.
Din analiza statistică a datelor privind agresiunea interumană am obţinut următoarele
rezultate: cele mai multe traumatisme prin agresiune umană le-am întâlnit în anul 2009
(un număr de 46 de trauumatisme, reprezentând un procent de 43,80%), urmat de anul
2008 (un număr de 23 de traumatisme, reprezentând un procent de 21,90%). Urmează
ca frecvenţă anul 2010, cu un număr de 18 traumatisme, în procent de 17,14 %, apoi
anul 2012 ( 10 traumatisme, în procent de 9,52%) şi anul 2011 cu un număr de 8
traumatisme ( 7,61%).
Fig.38. Repartiția pe ani a agresiunilor
133
Analiza clinico-statistică a traumatismelor prin agresiune interumană
7.2.2.Distribuția pe sexe a fost următoarea:
Bărbați : 83 cazuri (79,04%)
Femei: 22 cazuri ( 20,96%)
Se observă preponderența bărbaților la acest tip de traumatisme prin agresiune, într-un
procent de 79,04%, faţă de femei, care reprezintă un procent de 20,96% din
traumatismele prin agresiune interumană.
Fig. 39. Repartiția pe sexe a traumatismelor prin agresiune interumană
7.2.3. Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă
0- 10
ani
11-20
ani
21-
30ani
31-40
ani
41-50
ani
51-60
ani
>60
ani
Total
6
(5,71
%)
8
(7,61%)
38
(36,19
%)
24
(22,85%)
16
(15,23%)
5
(4,76%)
8
(7,6%)
105
(100%)
Tabel 14. Repartiţia pe grupe de vârstă a traumatismelor prin agresiune
Interumană
134
Analiza clinico-statistică a traumatismelor prin agresiune interumană
Fig.40. Repartiția traumatismelor prin agresiune interumană pe grupe de vârstă
Din acest grafic se observă preponderența netă a agresiunilor la grupa de vârstă
21-30 de ani cu un număr de 38 de cazuri, pe când grupa de vârstă 31-40 ani au fost
mai puţin reprezentată: 24 de pacienţi, reprezentând un procent de 22,85%. Grupa de
vârstă 41-50 a însumat un număr de 16 cazuri, cu un procent de 15,23%. În grupa de
vârstă 11-20 de ani s-au regăsit 8 pacienţi, într-un procent de 7,61%. Grupa de vârstă
0-10 ani a adunat un număr de 6 cazuri, reprezentând un procent de 5,71%. Grupa de
vârstă 51-60 de ani a numărat 5 pacienţi, cu un procent de 4,76%; grupa de vârstă
peste 60 de ani a fost reprezentată de 8 pacienţi cu un procent de 7,6%.
7.2.4. Repartiţia cazurilor după identitatea agresorului
Agresor cunoscut Agresor necunoscut
Membrii
ai
familiei
Soț/soție Cunoștințe/prieteni Agresori
multipli
Agresor
unic
Autorități
oficiale
14 8 46 12 24 1
68 37
Tabel. 15. Repartiţia traumatismelor prin agresiune interumană după identitatea
agresorului
135
Analiza clinico-statistică a traumatismelor prin agresiune interumană
Fig.41. Repartiția cazurilor după identitatea agresorului
Se observă o preponderență netă a cazurilor în care victima este agresată de
persoane cunoscute - 68 de cazuri, reprezentând un procent de 64,67%, faţă de
victimele al căror agresor a fost necunoscut- 37 de cazuri, reprezentând un procent de
35,33%.
În ceea ce privește agresiunile în cadrul cuplului, din cele 8 cazuri, 4 sunt
reprezentate de femeile agresate de partenerul de cuplu și numai 2 bărbați au fost
agresați de soție.
136
Analiza clinico-statistică a traumatismelor prin agresiune interumană
7.2.5.Repartiția cazurilor după nr. de zile de spitalizare
<5 zile 5-10 zile >10 zile
64 (60,92%) 29 (27,61%) 12 (11,41%)
Tabel 16. Repartiţia traumatismelor prin agresiune interumană în
funcţie de nr. de zile de spitalizare
Fig.42. Repartiția agresiunilor în funcție de nr. de zile de spitalizare
Analizând necesarul de zile de spitalizare în cazul traumatismelor prin agresiune
interumană, am observat că un număr de 64 de persoane au necesitat sub 5 zile de
spitalizare, un număr de 29 de pacienţi au necesitat între 5-10 zile de spitalizare, iar 12
persoane au necesitat peste 10 zile de spitalizare.
137
Analiza clinico-statistică a traumatismelor prin accidente rutiere
7.3. ANALIZA CLINICO-STATISTICĂ A TRAUMATISMELOR PRIN ACCIDENTE
RUTIERE
Accidentele rutiere reprezintă altă cauză frecventă de TCF.
În 2005, pe glob au fost produse 63 de milioane de maşini şi s-au născut 77 de
milioane de copii (o maşină nouã pentru 1,2 copii).
Deși pe parcursul anilor au fost introduse multiple metode de protecție a
participanților la trafic, o analiza OMS aratat ca doar 15% din țări au un sistem de legi
suficient de cuprinzator privind reglementarea siguranței în trafic
Casca de protecție pentru motociclişti este purtată de 90% din şoferi şi 65% din
pasageri.
Centura de siguranța a autovehiculelor este purtată de 80% din pasagerii din
față şi de 20% din cei așezați în spate.
Pe glob, peste 90% din decesele prin accidente de trafic survin în țările cu venit
scăzut şi mediu, cu toate că aceste țări dețin doar 48% din numãrul total de vehicule.
În 2002 au murit în accidente rutiere 1,2 milioane de oameni şi au suferit leziuni 50
de milioane, cu un cost total de 518 miliarde de dolari.
Factorii majori care contribuie la producerea unui accident sunt: viteza crescută,
instabilitatea vehiculului, defecte la sistemul de frânare, drum prost construit şi
consumul crescut de alcool.
Conform raportărilor oficiale, în accidentele rutiere sunt implicați în ordine: șoferii
de autoturisme (51%), pasagerii din autoturisme (23%), pietonii ( 11%), motocicliștii
( 8%) și bicicliștii.
Raportându-ne la număul de kilometri parcuși în 2004, motocicliștii au un risc de
deces de 34 de ori mai mare decât ocupantul unui automobil și un risc de 8 ori mai mare
de a suferi leziuni traumatice.
Aproximativ 60% din pietoni sunt loviți în momentul traversării străzii, mai ales
când când acest lucru se face între intersecții.
138
Analiza clinico-statistică a traumatismelor prin accidente rutiere
Studiul de față cuprinde analiza clinico-statistică a 38 de cazuri de accidente
rutiere ce au necesitat internare în clinica ORL Craiova între anii 2008-2012.
Acestea au reprezentat un procent de 11,7 din totalul traumatismelor nazo-sinusale ce
au necesitat internare.
Cazurile au fost analizate în funcție de mijlocul de transport implicat, de repartiția
pe sexe, de leziunile produse, de gupele de varstă preponderente, de numărul de zile
de spitalizare.
7.3.1.Repartiția cazurilor pe ani a fost următoarea:
2008 2009 2010 2011 2012
9
(23,68%)
17
(44,73%)
4
(10,52)
5
(13,15%)
4
(10,52%)
Tabel 17. Distribuţia pe ani a accidentelor rutiere
Fig. 43. Repartiția accidentelor rutiere după ani
139
Analiza clinico-statistică a traumatismelor prin accidente rutiere
Din analiza datelor, am observat predominanţa accidentelor rutiere în anul 2009
(17 cazuri), faţă de restul anilor: 9 cazuri întâlnite în anul 2009, 4 cazuri regăsite în anul
2010, 5 cazuri ăntâlnite în 2011, respectiv 4 cazuri în anul 2012
7.3.2.Repartiția cazurilor pe sexe a fost următoarea:
Bărbați: 31 cazuri (81,57%)
Femei: 7cazuri (18,43%)
Fig. 44. Repartiția accidentelor rutiere după sex
7.3.3. Distribuția cazurilor după mijlocul de transport/ participanții la trafic
implicat a fost următoarea:
Ocupanți ai unui autoturism: 20 cazuri (52,63%)
Motocicliști: 9 cazuri (23,68%)
Pietoni: 4 cazuri (10,52%)
Bibicliști: 3 cazuri (7,89%)
Șoferi: 2 cazuri (5,26%)
140
Analiza clinico-statistică a traumatismelor prin accidente rutiere
Analizând distribuţia cazurilor în funcţie de mijlocul de transport implicat, am observat
următoarea distribuţie: ocupanții unui autoturism au predominat în număr de 20 cazuri
(52,63%), urmaţi de motocicliști: 9 cazuri (23,68%), pietoni: 4 cazuri (10,52%), bicicliști:
3 cazuri (7,89%) şi şoferi: 2 cazuri (5,26%
Fig.45. Repartiția accidentelor rutiere după mijlocul de transport implicat
7.3.4. Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă:
0-10 ani 11-20ani 21-30ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani >60 ani
2
(5,26%)
4
(10,52%)
17
( 44,73%)
6
(15,78%)
7
(18,42%)
1
(2,63%)
1
(2,63%)
Tabel 18. Repartiţia accidentelor rutiere pe grupe de vârstă
Analizând rezultatele obţinute, am desprins următoarele concluzii: grupa de vârstă cel
mai frecvent implicată în accidente rutiere a fost 21-30 de ani, urmată de grupa 41-50 de
ani, apoi celelalte grupe de vârstă. Cel mai puţin reprezentate au fost grupele de varstă
51-60 de ani şi grupa de vârstă peste 60 de ani.
141
Analiza clinico-statistică a traumatismelor prin accidente rutiere
Fig. 46. Repartiția accidentelor rutiere pe grupe de vârstă
7.3.5. Repartiția cazurilor în funcție de numărul de zile de spitalizare
<5 zile 5-10 zile >10 zile
3 (7,89%) 26 (68,42%) 9(23,68%)
Tabel 19. Distribuţia accidentelor rutiere după nr. de zile de spitalizare
În urma analizei datelor obţinute am constatat că majoritatea pacienţilor au necesitat
între 5 şi 10 zile de spitalizare: 26 de cazuri, reprezentând un procent de 68,42%, pe
când doar un număr de 9 pacienţi (23,68%) au necesitat peste 10 zile de spitalizare, iar
3 pacienţi (7,89%) au necesitat sub 5 zile de spitalizare.
142
Analiza clinico-statistică a traumatismelor prin accidente rutiere
Fig. 47. Repartiția accidentelor rutiere în funcție de numărul de zile de
spitalizare
7.3.6. Repartiţia cazurilor în funcţie de complexitate
Din totalitatea leziunilor prezentate, 8 cazuri au prezentat politraumatisme, iar 30 au
prezentat leziuni caracteristice TCF.
Leziunile din cadrul politraumatismelor au fost:
-contuzie și hematom subcapsular splenic
- fractură vertebă lombară L5
- fractură deschisă de gambă
- contuzie genumchi
- plagă de gambă
- luxație de șold
143
Analiza clinico-statistică a traumatismelor prin accidente rutiere
Fig.48. Repartiția accidentelor rutiere după complexitatea leziunilor
Leziunile traumatice nazo-sinusale au fost reprezentate de:
- plăgi și fractură de piramidă nazală- 12 cazuri
- fracturi de pereți sinusali cu hemosinus secundar- 5cazuri
- disjuncție cranio-facială joasă- 1 caz
Un singur caz cu fractură fără deplasare a peretelui anterior al sinusului maxilar bilateral
și contuzie piramidă nazală a beneficiat de tratament conservator cu antifiotic,
hemostati, DNF.
Restul de 37 de pacienți au fost tratați chirurgical.
144
Analiza clinico-statistcă a dismorfiilor septo-nazale posttraumatice
7.4. ANALIZA CLINICO-STATISTICĂ A DISMORFIILOR SEPTO-NAZALE
POSTTRAUMATICE
Pacienții cu dismorfie septonazală posttraumatică s-au internat în Clinica ORL
Craiova pentru sechele funcționale ale unui traumatism de piramidă nazală vechi
(luni-ani).
Simptomele la prezentare au fost:
- obstrucție nazală uni/ bilaterală,
- hipo-/anosmie,
- cefalee.
La examenul clinic ORL au fost evidențiate diferite aspecte morfologice:
La inspecție:
- laterodeviere dreaptă asociată cu înfundarea osului propriu nazal pe partea stângă
- laterodeviere stângă asociată cu înfundarea osului propriu nazal pe partea dreaptă
- laterodeviere dr./stg. a piramidei nazale asociată cu proeminența oaselor proprii
nazale/ aspectul de "cocoașă "
La palparea piramidei osoase nu se decelează cracmente osoase sau mobilitate
anormală a piramidei, deoarece traumatismul vechi s-a consolidat vicios.
Rinoscopia anterioară cu specul nazal și sursă de limină evdențiază următoarele
aspecte:
- sept laterodeviat spre dr. sau spre stânga asociat cu creastă septală de aceeași
parte cu devierea sau de partea opusă
Creasta septală poate avea diferite localizări:
- inferioară,
- mijlocie
- înaltă
Asociat, unele cazuri au prezentat hipertrofie compensatorie a cornetelor
inferioare uni-/ sau bilateral.
S-a intervenit chirurgical pentru 78 de dismorfii, cu diferite aspecte anatomo-clinice.
145
Analiza clinico-statistcă a dismorfiilor septo-nazale posttraumatice
7.4.1.Repartiția cazurilor pe ani a fost următoarea:
2008 2009 2010 2011 2012
22 (28,20%) 26 (33,33%) 18(23,03%) 11 ( 14,11%) 1(1,28%)
Tabel 20. Distribuţia pe ani a dismorfiilor septo-nazale
Studiind datele din acest tabel, am observat că procentul cel mai mare de dismorfii
operate a fost în anul 2009 (26 cazuri, 33,33%), urmat de anul 2008 (22 de cazuri,
reprezentând un procent de 28,20%). Anii 2010, 2011, 2012 au fost mai sărac
reprezentaţi la această patologie: 18 cazuri ( 23,03%), 11 cazuri (14,11%)şi respectiv 1
caz (1,28%).
7.4.2. Repartiția cazurilor pe sexe a fos următoarea:
Femei: 46 (58,97%)
Bărbați:32 (41,03%)
Fig.49.Repartiția cazurilor de dismorfii septonazale după sex
Analizând repartiţia dismorfiilor septonazale după sex, am constat că un număr
de 46 de femei, reprezentând acest tip de patologie s-a internat în clinica ORL Craiova
în vederea intervenţiei chirurgicale, reprezentând un procent de 58,97%.
Nici procentul bărbaţilor care au recurs la corecţia chirurgicală a dismorfiei nu a
fost nesemnificativ- 32 de bărbaţi reprezentând un procent de 41,03%
146
Analiza clinico-statistcă a dismorfiilor septo-nazale posttraumatice
7.4.3. Repartiţia pe grupe de vârstă
18- 19ani 20-29 30-39 40-49
14 (17,94%) 36 (46,15%) 22 (28,20%) 6 (7,69%)
Tabel 21. Repatiţia pe grupe de vârstă a dismorfiilor
Fig.50.Repartiția cazurilor cu dismorfie septonazală posttraumatică după vârstă
Se observă preponderența cazurilor la grupa de vârstă 20-29 de ani (36 de
cazuri), urmată de grupa de vârstă 30-39 de ani (22 de cazuri) şi de grupa de vârstă
18-19 ani ( 14 cazuri, 17,94%).
Deşi procentual nu putem deduce acest lucru, raportat la intervalul de vârstă, cele
mai multe cazuri sau întâlnit în internavul 18-19 ani, fiind vorba doar de un interval de 1
an, am întâlnit 14 cazuri, ceea ce denotă interesul acestei grupe de vârstă pentru a-şi
restabili funcţia respitarorie nazală adecvată, precum şi pentru a obţine un aspect estetic
plăcut.
Nu a fost raportat nici un caz după vârsta de 50 de ani.
147
Analiza clinico-statistcă a dismorfiilor septo-nazale posttraumatice
7.4.4. Repartiția cazurilor în funcție de tipul anatomo-clinic al dismorfiei:
Laterodeviere
dr.
Laterodeviere
stg
Laterodeviere
dr+ cocoașă
Laterovediere
stg+ cocoașă
Laterovediere
dr +înfundare
stg.
Laterodeviere
stg+
înfundare dr.
20 (26%) 16 (20%) 9 (12%) 8 (10%) 18 (23%) 7(9%)
Tabel 22. Repartiția dismorfiilor în funcție de tipul anatomo-clinic
Fig.51. Repartiția cazurilor după aspectul anatomo-clinic al dismorfiei
Se observă o preponderenşă a cazurilor cu laterodeviere dreaptă ( 20 de cazuri), faţă de
laterodevierea stângă (16 cazuri). Alte tipuri de dismorfii întâlnite au fost: Laterodeviere
dreaptă asociată cu cocoașa ( 9 cazuri), laterovediere stângă + cocoașă ( 8 cazuri) ,
laterovediere dreaptă +înfundare stângă (18 cazuri), laterodeviere stângă+ înfundare
dreaptă ( 7 cazuri).
148
Analiza clinico-statistcă a dismorfiilor septo-nazale posttraumatice
7.4.5.În ceea ce privește aspectul septului nazal, au fost găsite următoarele
aspecte clinice:
Laterodeviere
dr+
hipertrofie
cornet
inferior stg
Laterodevere
dr. + creastă
septală
stg.+hipertrofie
cornete
bilateral
Laterodeviere
stg.+ creastă
septală dr. +
hipertrofie de
cornete
bilateral
Laterodeviere
stg. +
hipertrofie
cornet inferior
drept
Deviere în S
italic a
septului+
hipertrofie
cornete
inferioare
bilateral
19 9 13 12 25
Tabel 23. Distribuţia dismorfiilor septale în funcţie de leziunile anatomoclinice
Din cei 78 de pacienți, 77 au prezentat rinită cronică hipertrofică compensatorie,
asociată deviației de sept.
A fost descris un pacient cu rinită atrofică, cu cheilopalatoschizis operat în
copilărie și cu o fistulă între cavitatea bucală și fosa nazală dreaptă.
Tratamentul a fost individualizat, intervenția chirurgicală constând în
rinoseptocorecție, rinocorecție asociată cu rezecție septală în cazurile cu deviații severe
ale septului nazal ce nu a mai putut fi remodelat. Asociat unii pacienți au beneficiat de
mucotomie, în caz de hipertrofie importantă a cornetelor nazale inferioare. Mucotomia
s-a realizat uni-/ bilateral.
Postoprerator s-a aplicat contenție mixtă internă cu meșe de tifon și externă cu
atelă metalică, menținută 5-7 zile.
S-a instituit tatament antibiotic, antiinflamator și antialgic.
Evoluția cazurilor după demeșare a fost favorabilă, cu respirație nazală
corespunzătoare.
149
Analiza clinico-statistcă a dismorfiilor septo-nazale posttraumatice
7.4.6. Repartiţia cazurilor după procedeul chirurgical aplicat
Fig. 52. Repartiția cazurilor după procedeul chirurgical aplicat.
Se observă ca procedeu de elecție rinoseptoplastia asociată cu mucotomia
unilaterală, în procent de 55 %, restul beneficiind de variante individualizate în funcție
de particularitatea cazului (rezecție septală, mucotomie uni-/bilaterală).
Astfel, 10% dintre pacienţi au suferit rinoplastie asociată cu mucotomie unilaterală, 9%
dintre pacienţi au suferit rinoseptoplastie asociată cu mucotomie bilaterală, 18% au
suferit rinoseptoplastia, iar 8% rinoplastie asociată rezecţiei septale.
150
Analiza clinico-statistcă a dismorfiilor septo-nazale posttraumatice
Fig.53. Complicații postoperatorii după rinoseptoplastie
Complicații postoperatorii:
- epistaxis - 4 cazuri
- redevierea piramidei nazale - 1 caz.
Analizând datele am constatat un procent de 6,41% de complicaţii postrinoplastie- 5
cazuri.
Astfel, 80% dintre complicaţii au fost reprezentate de epistaxis postoperator, în timp de
20 %- 1 caz a prezentat redevierea piramidei nazale la 1 lună postoperator survenitî în
urma unui traumatism accidental.
În acest caz s-a reintervenit chirurgial practicându-se repoziționarea piramidei nazale și
contenție mixtă.
151
Rezultate şi discuţii
7.5. INCIDENŢA PATOLOGIEI TRAUMATICE NAZO-SINUSALECOMPARTIMENTUL
DE ORL ŞI CHIRURGIE CERVICO-FACIALĂ AL SPITALULUI JUDEŢEAN DE
URGENŢĂ PITEŞTI
Am efectuat un studiu clinico- statistic prospectiv şi retrospectiv pe o perioadă de
5 ani, din ianuarie 2008 până în decembrie 2012 pe pacienţii cu traumatisme
nazo-sinusale internaţi în compartimentul de ORL şi Chirurgie Cervico-Facială al
Spitalului Judeţean de Urgenţă Argeş-Piteşti.
Datele clinice şi paraclinice au fost desprinse din foile de prezentare UPU, din
registrele de gardă ORL, din foile de observaţie clinică, precum şi din protocoalele
operatorii.
Din totalul de 7564 de pacienţi internaţi in Compartimentul ORL al Spitalului
Judeţean de Urgenţă Piteşti, doar 265 au necesitat internare pentru patologie traumatică
nazo-sinusală.
7.5.1.Repartiția pe ani a cazurilor cu traumatisme nazo-sinusale în funcţie de nr.
de internări
Repartiţia cazurilor cu patologie traumatică nazo-sinusală pe ani a fost
următoarea:
2008 2009 2010 2011 2012 Total
Pacienţi
internaţi
1618 1460 1589 1546 1351 7564
Pacienti
traumatizaţi
47 78 45 37 58 265
Tabelul 24. Repartiția pe ani a cazurilor cu traumatisme nazo-sinusale Analizând incidenţa bolnavilor cu traumatisme nazo-sinusale raportaţi la numărul
bolnavilor internaţi pe anii luaţi în studiu am remarcat următoarea distribuţie:
- în anul 2008 din1618 bolnavi internaţi un număr de 47 de bolnavi au prezentat
traumatisme nazo-sinusale
152
Rezultate şi discuţii
- în anul 2009 din 1460 de bolnavi internaţi, doar un număr de 78 de bolnavi au
prezentat patologie traumatică nazo-sinusală;
- în anul 2010 din 1589 de bolnavi internaţi un număr de 45 de bolnavi au fost internaţi
pentru patologie traumatică nazo-sinusală;
- în anul 2011 am întâlnit un număr de 36 de bolnavi cu traumatisme nazo-sinusale
din totalul de 1546 de bolnavi internaţi;
- în anul 2012 din 1351 de bolnavi internaţi doar 58 de bolnavi au acuzat traumatisme
nazale.
Procentul cazurilor cu traumatisme nazo-sinusal dintre pacienţii internaţi în clinica ORL
pe perioada studiată este de 3%, restul de 97 % au fost internaţi pentru patologie
diversă ORL.
Procentul pacienţilor internaţi cu patologie traumatică nazo-sinusală a fost de 3% din
numărul total de internări.
Fig.54. Incidenţa pacienţilor cu traumatisme nazo-sinusale
Anul de studiu 2008 2009 2010 2011 2012
Pacienţi cu traumatisme
nazo-sinusale
47 78 45 37 58
% din numărul total de
internări
2,90% 5,34% 2,83% 2,39% 4,29%
Tabel 25. Incidența pacienților cu traumatisme nazo-sinusale
153
Rezultate şi discuţii
Repartiţia patologiei traumatice în funcţie de nr. de internări
16181460
1589 1546
1351
47 78 45 37 58
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
anul 2008 anul 2009 anul 2010 anul2011 anul2012
nr. total internări
nr. traumatisme
Fig.55. Repartiţia patologiei traumatice pe ani în funcţie de nr. total de internări
În urma analizei repartiţiei cazurilor cu patologie trauamtică pe ani, am întâlnit
următoarea distribuţie:
- în anul 2008 au fost internaţi 47 de pacienţi cu patologie traumatică nazo-sinusală,
repezentând un procent de 2,29% din numărul total de internări corespunzătoare
anului 2008;
- în anul 2009 au necesitat internare 78 pacienţi cu traumatisme nazo-sinusale, ceea
ce reprezintă un procent de 5,34% din totalul pacienţilor internaţi în anul respectiv;
- în anul 2010, 45 de pacienţi cu traumatisme nazale au fost internaţi, reprezentând un
procent de 2,83%;
- în anul 2011 am întâlnit 37 de cazuri cu traumatisme nazo-sinusale care au fost
internaţi, reprezentând un procent de 2,39%;
- în anul 2012 pacienţii cu traumatisme care au necesitat internare au fost în număr de
58, reprezentând procentual 4,29% din totalul de internări aferente anului 2012.
7.5.2. Repartiţia cazurilor în fucţie de etioptogenie a fost următoarea:
Modalitatea de producere a traumatismelor nazo-sinusale a fost variată, după cum
urmează:
- s-au regăsit 45 accidente rutiere
- agresiuni interumane le-am întâlnit în 116 cazuri
154
Rezultate şi discuţii
- 34 de cazuri au prezentat traumatisme nazo-sinusale în urma accidentelor casnice
- au fost 26 de cazuri de căderi de la acelaşi nivel
- s-au constatat 19 de cazuri de căderi de alt nivel
- au fost întâlnite 6 cazuri de accidente sportive
- patologia traumatică a fost întîlnită la 18 cazuri de agresiune animală
- 1 pacient a prezentat patologie traumatică în cadrul unui accident de muncă
0
50
100
150
agre
siuni
accid
ente
rutie
re
căder
i acc
iden
tale
de
la a
cela
..
căder
i acc
iden
tale
de
la a
lt nive
l
accid
ente
domest
ice
accid
ente
sport
ive
agre
siune a
nimal
ă
accid
ente
de m
uncă
Repartiția cazurilor după
etiopatogenie
Fig.56.Distribuţia cazurilor după etiopatogenie
155
Rezultate şi discuţii
Etiopatogenie anul 2008 anul 2009 anul 2010 anul 2011 anul 2012 total
agresiuni 28 41 18 14 15 116
accidente
rutiere 9 13 4 3 16 45
căderi de la
același nivel 4 3 2 6 11 26
căderi de la alt
nivel 2 6 3 5 3 19
accidente
casnice 2 12 11 3 6 34
agresiune
animală 1 3 5 3 6 18
accidente
sportive 1 0 2 3 0 6
accidente de
muncă 0 0 0 0 1 1
Total 47 78 45 37 58 265
Tabel. 26. Distribuţia cazurilor după etiopatogenie
156
Rezultate şi discuţii
Repartiţia anuală a cazurilor după etiopatogenie
anul 2008
anul 2009
anul 2010
anul 2011
anul 2012anul 2008 28 9 4 2 2 1 1 0
anul 2009 41 13 3 6 12 3 0 0
anul 2010 18 4 2 3 11 5 2 0
anul 2011 14 3 6 5 3 3 3 0
anul 2012 15 16 11 3 6 6 0 1
agresiuniaccidente
rutiere
căderi de la
același
nivel
căderi de la
alt nivel
accidente
casnice
agresiune
animală
accidente
sportive
accidente
de muncă
Fig. 57. Repartiţia anuală a cazurilor după etiopatogenie
7.5.3. Repartiția traumatismelor nazo-sinusale pe sexe
Din analiza statistică a adatelor, am observat ca din totalul pacientţilor luaţi în studiu, un
nr de 186 a fost reprezentaţi de bărbaţi, în timp ce femeile au fost doar în nr. de 79
Bărbaţi: 186 (70,18%)
Femei: 79 (29,82)
2008 2009 2010 2011 2012 Total
Femei 17 19 15 12 16 79
Barbati 39 59 30 25 33 186
Total 47 78 45 37 58
Tabel. 27. Repartiţia anuală a cazurilor pe sexe
157
Rezultate şi discuţii
Urmărind repartiţia anuală a cazurilor pe sexe, am întâlnit în anul 2008 un număr
de 17 de femei şi 39 de bărbaţi, în anul 2009 numărul femeilor care au suferit
traumatisme a fost de 19, iar cel al bărbaţilor de 59, pentru anul 2010 repartiţia pe sexe
a fost de 15 de femei şi 30 de bărbaţi, pentru anul 2011 numărul femeilor traumatizate a
fost de 12 iar cel al bărbaţilor de 25, iar pentru anul 2012 am întâlnit un număr de 16
femei şi 33 bărbaţi.
0
20
40
60
Repartiţia anuală a cazurilor pe sexe
femei
bărbaţi
femei 17 19 15 12 16
bărbaţi 39 59 30 25 33
anul 2008 anul 2009 anul 2010 anul 2011 anul 2012
Fig. 58. Repartiţia anuală a cazurilor pe sexe.
Fig.59. Repartiţia totală a cazurilor pe sexe
158
Rezultate şi discuţii
7.5.4. Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă a fost următoarea:
0-10
ani
11-20ani 21-30ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani > 61 ani
12
(4,52%)
48
(18,11%)
62
(23,39%)
53
(20%)
38
(14,33%)
34
(12,83%)
18
(6,79%)
Tabel 28. Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă
12
48
62
53
3834
18
0
10
20
30
40
50
60
70
Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă
0-10 ani
11-20 ani
21-30 ani
31-40 ani
41-50 ani
51-60 ani
> 61 ani0-10 ani 12
11-20 ani 48
21-30 ani 62
31-40 ani 53
41-50 ani 38
51-60 ani 34
> 61 ani 18
1
Fig.60. Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă
Analizând repartiţia cazurilor în funcţie de grupa de vârstă, am constatat că în grupa de
vârstă 0-10 ani am întâlnit 12 pacienţi, în grupa de vârstă 11-20 de ani s-au regăsit un
număr de 48 de pacienţi, în grupa de vârstă 31-40 de ani s-au încadrat 53 de pacienţi, la
grupa de vârstă 41-50 de ani am întâlnit 38 de pacienţi, la grupa de vârstă 51-60 de ani
am decelat 34 de pacienţi, iar în grupa de vârstă peste 61 de ani, un număr de 18 de
pacienţi. Se observă astfel preponderenţa traumatismelor la grupa de vârstă 21-30 de
ani, într-un procent de 23,39%, urmată de grupa de vârstă 31-40 de ani, în procent de
20%
159
Rezultate şi discuţii
7.5.5. Repartiția cazurilor după mediul de proveniență a fost următoarea:
Mediul urban: 157
Mediul rural: 108
Urmărind repartiţia cazurilor în funcţie de mediul de provenienţă am întâlnit un număr de
157 de pacienţi provenind din mediul urban (reprezentând un procent de 59,24%) faţă
de 108 de pacienţi cu provenineţă din mediul rural (reprezentând un procent de
40,76%).
Fig. 61. Repartiţia cazurilor după mediul de provenienţă
7.5.6. Repartiţia cazurilor în funcţie de momentul tratamentului
Am descris două loturi de pacienţi: cei la care li s-a aplicat tratament de urgenţă
imediat sau la câteva zile de la traumatism şi pacienţi la care s-a intervenit chirurgical la
distanţă de momentul traumatismului, fie datorită existenţei unor ale leziuni cu risc vital
ce a necesitat tratament de urgenţă, fie datorită neprezentării pacientului la medic
imediat după traumatism.
160
Rezultate şi discuţii
Astfel, din totalul de 265 de pacienţi, 223 au beneficiat de tratament de urgenţă,
iar 42 au beneficiat de tratament tardiv ( 6 luni- câţiva ani).
Lotul pacienţilor la care s-a intervenit chirurgical la distanţă de momentul
traumatismului au prezentat dismorfii septo-nazale cu obstrucţie nazală importantă,
alterarea somnului, hiposmie/ anosmie, cefalee.
0
50
100
150
200
250
Repartiţia cazurilor în funcţie de momentul tratamentului
tratament de
urgentatratament tardiv
Series1 223 42
tratament de urgenta tratament tardiv
Fig. 62. Repartiţia cazurilor în funcţie de momentul tratamentului
7.5.7. Repartiţia cazurilor după aspectul anatomo-clinic al leziunilor
Fracturi deschise 42 pacienți (18,83%)
Fracturi închise asociate cu leziuni ale
septului cartilaginos ( luxaţie de cartilaj
patrulater şi fractura Jarjavay, hematom
septal)
181 pacienți (81,17)
Total 223 pacienţi (100%)
Tabel. 29. Repartiţia cazurilor după aspectul anatomo-clinic al leziunilor
161
Rezultate şi discuţii
42
181
0
100
200
Repartiţia cazurilor după aspectul anatomo-clinic al
leziunilor
Fracturi deschise
Fracturi închise
Fracturi deschise 42
Fracturi închise 181
1
Fig.63. Repartiţia cazurilor după aspectul anatomo-clinic al leziunilor
Din analiza acestor se observă preponderenţa fracturilor închise : 181 de pacienţi
reprezentând un procent de 81,17%, faţă de pacienţii cu fracturi deschise – 42 de
pacienţi, într-un procent de 18,83%.
7.5.8.Repartiţia cazurilor în funcţie de structurile afectate
Fracturi de piramidă nazală 43 pacienţi (19,28,%)
Fracturi de pereţi sinusali 44 pacienţi (19,73%)
Fracturi de piramidă nazală asociate cu fracturi de
pereţi sinusali
136 pacienţi (60,98%)
Total 223 pacienţi (100%)
Tabel30. Repartiţia leziunilor în funcţie de structurile afectate
Din analiza acestui tabel, am desprins următoarele rezultate:
- au predominat lezinile asociate: fracturi de piramidă nazală asociate cu fracturi de
pereţi sinusali, reprezentâmd un număr de 136 de pacienţi, într-un procent de
60,98%;
- fracturi izolate de pereţi sinusali au prezentat un număr de 44 de pacienţi,
reprezentând un procent de 19,73%;
- fracturile de piramidă nazală le-am întîlnit la 43 de pacienţi, reprezentând un procent
de 19,28%.
162
Rezultate şi discuţii
43 44
136
0
20
40
60
80
100
120
140
1
Repartiţia cazurior după structurile afectate
Fracturi de piramidă nazală
Fracturi de pereţi sinusali
Fracturi de piramidă nazală
asociate cu fracturi de pereţi
sinusali
Fig. 64. Repartiţia cazurilor în funcţie de structurile afectate
7.5.9. Repartiţia cazurilor cu leziuni de piramidă nazală
Fracturi cu deplasare 26 (60,46%)
Fracturi fără deplasare asociate cu leziuni ale
septului cartilaginos ( luxaţie de cartilaj patrulater şi
fractura Jarjavay, hematom septal)
17 (39,54%)
Total 43 (100%)
Tabel.31. Repartiţia cazurilor cu leziuni de piramidă nazală
26
17
0
5
10
15
20
25
30
1
Repartiţia cazurilor cu leziuni de piramidă nazală
Fracturi cu deplasare
Fracturi fără deplasare
asociate cu leziuni ale
septului cartilaginos ( luxaţie
de cartilaj patrulater şi
fractura Jarjavay, hematom
septal)
Fig.65. Repartiţia cazurilor cu leziuni de piramidă nazală
163
Rezultate şi discuţii
7.5.10. Repartiţia cazurilor de fracturi fără deplasare asociate cu leziuni septale
Luxaţie condro-vomeriană Jarjavay 5 pacienţi
(29,41%)
Luxaţie condro-vomeriană Jarjavay
asociată cu hematom septal în bisac
4 pacienţi
(23,52%)
Fractură septală Chevallet asociată cu
hematom septal unilateral
5 pacienţi
(29,41%)
Fractura septală Chevallet asociată cu
hematom septal în bisac
3 pacienţi
(17,64%)
Total 17 pacienţi
Tabel.32. Repartiţia cazurilor cu leziuni septale
Din analiza statistică a distribuţiei pacienţilor cu fracturi fără deplasare asociate cu
leziuni septale, am desprins următoarele valori: din totalul de 17 de pacienţi cu fracturi
fără deplasare ale piramidei nazale asociate cu leziuni septale, 5 pacienţi au prezentat
luxaţie condro-vomeriană Jarjavay (29,41%), 4 pacienţi au prezentat luxaţie condro-
vomeriană Jarjavay asociată cu hematom septal în bisac
( 23,59%), 5 pacienţi au prezentat fractură septală Chevallet asociată cu hematom
septal unilateral ( 29,41%), iar 3 pacienţi au prezentat fractura septală Chevallet
asociată cu hematom septal în bisac (17,64%).
164
Rezultate şi discuţii
7.5.11 Repartiţia cazurilor cu fracturi de pereţi sinusali
Fractura de sinus maxilar unilateral 21cazuri (47,72%)
Fractura de sinus maxilar bilateral 7 cazuri ( 15,90%)
Fractura de sinus maxilar unilateral şi frontal
unilateral 5 cazuri (11,36%)
Fractura de sinus maxilar unilateral şi etmoidal
unilateral 6 cazuri (13,63%)
Fractură de sinus maxilar unilatreal +fractură de
sinus frontal unilateral şi fractură de sinus
etmoidal bilateral 5 cazuri (11,36)
Total 44 cazuri (100%)
Tabel 33. Repartiţia cazurilor cu fracturi de pereţi sinusali
Repartiţia cazurilor cu fracturi de pereţi sinusali
48%
16%
11%
14%
11%
Fractura de sinus maxilar
unilateral
Fractura de sinus maxilar
bilateral
Fractura de sinus maxilar
unilateral şi frontal
unilateral
Fractura de sinus maxilar
unilateral şi etmoidal
unilateral
Fractură de sinus maxilar
unilatreal +fractură de
sinus frontal unilateral şi
fractură de sinus etmoidal
bilateral
Fig.66. Repartiţia cazurilor cu fractură de pereţi sinusali
165
Rezultate şi discuţii
7.5.12. Repartiţia cazurilor cu fracturi nazo-sinusale (fracturi de piramidă nazală
asociate cu fracturi de pereţi sinusali)
Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus maxilar
unilateral
48 cazuri (35,29%)
Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus maxilar
bilateral
36 cazuri (26,47%)
Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus frontal
unilateral
18 cazuri (13,23%)
Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus maxilar
unilateral+ fractură de sinus etmoidal unilateral
22 cazuri (16,17%)
Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus maxilar
unilateral+ fractură de sinus etmoidal bilateral
12 cazuri (8,82%)
Total 136 cazuri (100%)
Tabel 34. Repartiţia cazurilor cu fracturi nazo-sinusale
Repartiţia cazurilor cu fracturi nazo-sinusale
36%
26%
13%
16%
9%
Fractură de piramidă
nazală+ fractură de sinus
maxilar unilateral
Fractură de piramidă
nazală+ fractură de sinus
maxilar bilateral
Fractură de piramidă
nazală+ fractură de sinus
frontal unilateral
Fractură de piramidă
nazală+ fractură de sinus
maxilar unilateral+ fractură
de sinus etmoidal unilateral
Fractură de piramidă
nazală+ fractură de sinus
maxilar unilateral+ fractură
de sinus etmoidal bilateral
Figura 67. Repartiţia cazurilor cu fracturi nazo-sinusale
166
Rezultate şi discuţii
În imaginile de mai jos, exemplificîm câteva cazuri prezentate în serviciul de urgenţă
ORL Piteşti.
Pacientul se prezintă în serviciul UPU- ORL pentru sîngerare de la nivelul ambelor fose
nazale, deformarea regiunii anterioare a feţei, soluţii de continuitate la nivelul piramidei
nazale, buzei inferioare şi a regiunii frontale. Traumatismele au survenit ca urmare a
căderii accidentale din căruţă, pe fondul consumului de alcool.
Aspectul clinic la prezentare era următorul:
167
Rezultate şi discuţii
Fig.68. Fractură deschisă nazo-sinusală
La inspecţie se observă o plagă delabrantă a regiunii frontale, plagă contuză buza
inferioară, fractură deschisă de piramidă nazală cu interesarea oaselor proprii nazale şi
a tegumentului dosului nasului.
Diagnosticul a fost de:
TCF prin cădere accidentală din căruţă;
Plagă delabrantă regiunea frontală
Fractură deschisă cu deplasare piramida nazală
Plagă delabrantă buza inferioară
Examenul CT a relevat următoarele leziuni:
Întervenţia chirurgicală în acest caz a constat toaleta plăgilor, hemostaza plăgilor,
dezinfectarea plăgilor şi sutura în straturi anatomice.
S-a practicat eschilectomie, sutura plăgii delabrante de la nivelul buzei superioare şi a
plăgii de la nivelul scalpului.
S-a practicat repoziţionarea piramidei nazale și a septului catilaginos, sutura plăgilor
de la nivelul dosul nasului, cu contenţie internă cu meşe de tifon.
Evoluţia a fost favorabilă sub tratament antibiotic, antiinflamator, hemstatic, cu respirație
nazală satisfăcătoare după demeșare.
168
Rezultate şi discuţii
Fig. 69.F.G, 23 de ani, corp străin sinus frontal drept.
Pacient aflat in arest preventiv, diagnosticat cu episod psihotic acut şi aflat sub
medicaţie psihiatrică, se prezintă în serviciul de urgenţă ORL Piteşti pentru un durere la
nivelul sinusului frontal drept.
La examenul ORL se observă un cui înfipt transtegumentar la nivelul sinusului frontal
drept, afirmativ autoprovocat.
Intervenţia chirurgicală a constat în extragerea corpului străin, toaleta şi sutura plăgii.
S-a instituit profilaxia antitetanică şi antibioterapie profilactică.
7.5.13. Repartiţia cazurilor în funcţie de complexitate
Din totalul de 265 de cazuri, am întâlnit un număr de 18 politraumatisme, în care în
afară de TCF, pacienţii prezentau leziuni ale diferitelor aparate şi sisteme:
- contuzii toracice,
- fracturi costale,
- entorse,
- luxaţii ale membrelor,
- rupturi ale splinei,
- luxaţie de şold
- contuzie cerebrală
ye a
quote
from
the
docum
ent or
the
summa
ry of
an
interes
ting
point.
You
can
positio
n the
text
box
anywh
ere in
the
docum
ent.
Use
the
Text
Box
Tools
tab to
change
the
format
ting of
the
pull
quote
text
box.]
yp
e
a
qu
ot
e
fr
o
m
th
e
do
cu
m
en
t
or
th
e
su
m
m
ar
y
of
an
int
er
es
tin
g
po
int
.
Y
ou
ca
n
po
sit
io
n
169
Rezultate şi discuţii
18
247
Repartiţia cazurilor după complexitate
Politraumatisme
TCF
Series1 18 247
Politraumatisme TCF
Fig.70. Repartiţia cazurilor după complexitate
7.5.14. Repartiţia cazurilor în funcţie de leziunile asociate TCF-ului
Alte leziuni ale neuro- şi viscerocraniului asociate TCF-ului au fost:
- fractură de mandibulă (3 cazuri)
- fractură de arcadă temporo- zigomatică (4 cazuri)
- hemoragie subconjunctivală 8 cazuri)
- contuzie cerebrală (16 cazuri)
- contuzie de glob ocular (6 cazuri)
- hematom cerebral mic, ce nu a necesitat intervenţie chirurgicală (5 cazuri)
170
Rezultate şi discuţii
34
8
16
65
Alte leziuni asociate TCF
fractură mandibulă
fractură arcadă temporo-
zigomatică
hemoragie subconjunctivală
contuzie cerebrală
contuzie oculară
hematom cerebral mic
Fig. 71. Alte afecţiuni asociate TCF.
7.5.15. Repartiţia cazurilor în funcţie de investigaţia imagistică folosită
Investigaţia imagistică cel mai des folosită în diagnosticul de urgenţă al traumatismelor
nazo-sinusale a fost radiografia convenţională ( 214 cazuri) :
- Rx SAF
- Rx piramidă nazală
- Rx. craniu faţă şi profil
- Rx. mandibulă
La cazurile cu traumatisme complexe ale masivului facial şi în toate cazurile de
politraumă pacientul a fost investigat prin computer tomograf (51 cazuri).
Rx convenţională Tomografia computerizată
228 (86,04%) 37 (13,96%)
Tabel 35. Repartiţia cazurilor în funcţie de metoda imagistică folosită
Din analiza datelor selectate, a reieşit că investigaţia imagistică cel mai frecvent folosită
în urgenţă în vederea diagnosticului traumatismelor faciale a fost radiologia
171
Rezultate şi discuţii
convenţională în procent de 86,04% din cazuri faţă de tomografia computerizată care a
fost utililizată în proporţie de 13,96% .
Repartiţia cazurilor după investigaţia imagistică
folosită
14%
86%
CT
Rx convenţională
Fig.72. Repartiţia cazurilor după investigaţia imagistică folosită
În imaginile de mai jos, exemplificăm câteva cazuri de traumatisme nazo-sinusale
prezentate in serviciul de urgenţă ORL al spitalului Judeţean de Urgenţă Piteşti şi care
au fost investigate imagistic prin radiografie convenţională sau examen computer
tomograf, în funcţie de complexitatea şi gravitatea cazului.
Fig.73 Rx craniu faţă evidenţiind un corp străin la nivelul sinusului frontal drept
(cui)
172
Rezultate şi discuţii
Fig.74. Ex. CT craniu nativ al unui pacient B.G., 69 de ani,ce arată fractură deschisă cu
deplasare ce interesează oasele proprii nazale și septul osos și cartilaginos, fractură
etmoidală anterioară bilaterală; eschilă osoasă la nivelul părților moi frontale drepte.
173
Rezultate şi discuţii
Fig.75 Ex. CT craniu nativ al unui pacient J.G., 74 de ani ce arată următoarele leziuni:
Fractură cominutivă cu deplasare la nivelul peretelui anterior al sinusului maxilar
drept;fractură cominutivă cu deplasare la nivelul peretelui posterior al sinusului maxilar
drept; acumulări cu densități hematice la nivelul ambelor sinusuri maxilare;imagini aerice
la nivelul părților moi perisinusale bilateral; fractură la nivelul ambelor oase ale nasului
cu imagini aerice la nivelul ambelor părți moi perilezional; acumulări cu densitate fluidă
la nivelul celulelor etmoidale și la nivelul sinusului frontal.
174
Rezultate şi discuţii
7.6.Studiu comparativ.
Am efectuat un studiu comparativ al valorilor obţinute în urma analizei statistice a
celor două loturi de pacienţi cu traumatisme nazosinusale, pentru e stabili dacă există
diferenţe semnificative din punct de vedere statistic între cele două loturi, precum şi
pentru a analiza particularităţile întâlnite pentru cele două loturi studiate.
7.6.1. Distribuţia comparativă a internărilor pe ani
Repartiţia cazurilor pe ani Craiova Piteşti Craiova Piteşti
2008 2328 1618 21.49% 21.39%
2009 2324 1460 21.45% 19.30%
2010 2104 1589 19.42% 21.01%
2011 2076 1546 19.17% 20.44%
2012 2000 1351 18.46% 17.86%
Total 10832 7564 100.00% 100.00%
p Chi patrat 0.00046053
Tabel 36.Nr. total de internări în cele două servicii ORL, reprezentat comparativ
Fig. 76. Nr. total de internări în cele două servicii ORL reprezentat comparativ
175
Rezultate şi discuţii
Comparând distribuția cazurilor cu patologie ORL în funcţie de anul internării, am
obiectivat o diferenţă înalt semnificativă statistic între cele două clinici, rezultatul testului
Chi pătrat fiind p=0.000461 < 0,001. Cea mai mare diferență a fost înregistrată in anul
2009, când în clinica ORL Craiova am avut un procentaj mai ridicat (21,45% faţă de
19,30%). Deşi diferenţele procentuale dintre frecvenţele relative sunt mici, în jur de un
procent sau două, faptul că frecvenţele absolute sunt de ordinul miilor de cazuri face ca
aceste diferenţe procentuale să aibă semnificaţie statistică.
7.6.2.Distribuţia comparativă a cazurilor cu patologie traumatică pe ani
Repartiţia cazurilor
pe ani Craiova Piteşti Craiova Piteşti
2008 78 47 24.07% 17.74%
2009 107 78 33.02% 29.43%
2010 68 45 20.99% 16.98%
2011 46 37 14.20% 13.96%
2012 25 58 7.72% 21.89%
Total 324 265 100.00% 100.00%
p Chi patrat 0.00004266
Tabel 37. Repartiţia comparativă a cazurilor cu patologie traumatică pe ani
Fig. 77. Repartiţia comparativă a cazurilor cu patologie traumatică pe ani
176
Rezultate şi discuţii
Comparând distribuția cazurilor cu traumatisme nazo-sinusale în funcţie de anul
internării, am obiectivat o diferenţă înalt semnificativă statistic între cele două clinici,
rezultatul testului Chi pătrat fiind p=0,000042 < 0,001. Cele mai mari diferențe au fost
înregistrate in anul 2012, când procentajul, raportat la totalul cazurilor din cea clinică, a
fost mai mare în secţia ORL Piteşti (21,89% faţă de 7.72%) şi în anul 2008, când în
clinica ORL Craiova a avut un procentaj mai ridicat (24,07% faţă de 17,74%).
Distribuţia comparativă a cazurilor cu patologie traumatică nazo-sinusală din numărul
total de internări.
7.6.3. Distribuţia comparativă a cazurilor cu patologie traumatică
nazo-sinusală din numărul total de internări
Craiova Piteşti Craiova Piteşti
Tr. nazo-
sunusale 324 265 2.99% 3.50%
Alte int 10508 7299 97.01% 96.50%
Total 10832 7564 100.00% 100.00%
p Chi patrat 0.0521296
Tabel 38. Distribuţia comparativă a cazurilor cu patologie traumatică
nazo-sinusală din numărul total de internări.
Fig.78. Distribuţia comparativă a pacienţilor cu traumatisme nazo-sinusale din nr.
total de internări
177
Rezultate şi discuţii
Am efectuat testul Chi pătrat pentru a analiza daca există o diferență procentuală între
ponderea traumatismelor nazo-sinusale din totalul prezentărilor în clinicile ORL Craiova,
respectiv Piteşti. Deoarece valoarea p=0,052 obţinută a fost mai mare decât pragul
maxim admis, 0,05, putem concluziona că, în cele două loturi studiate, nu avem o
diferenţă semnificativă dpdv statistic între ponderile patologiei traumatice.
7.6.4.Distribuţia comparativă pe sexe a cazurilor
Sex Craiova Piteşti Craiova Piteşti
Bărbați 214 186 66.05% 70.19%
Femei 110 79 33.95% 29.81%
Total 324 265 100.00% 100.00%
p Chi
patrat 0.28435876
Tabel 39. Distribuţia comparativă a cazurilor pe sexe
Fig. 79.Distribuţia comparativă a cazurilor pe sexe
178
Rezultate şi discuţii
Efectuând testul Chi pătrat pentru a analiza dacă exista o diferență de distribuție între
cele două loturi în funcție de sexul subiecților, am obținut o valoare p=0,284 > 0,05. În
concluzie, nu putem afirma că diferența de distribuție dintre loturile studiate este
semnificativă dpdv statistic, diferenţele frecvenţelor relative dintre clinica ORL Craiova şi
secţia ORL Piteşti pentru pacienţii de sex bărbătesc, respectiv femeiesc, nefiind
reprezentative prin prisma numărului total de cazuri cu traumatisme nazo-sinusale din
fiecare clinică.
Ca o precizare notabilă, am remarcat ca distribuția pe sexe din ambele loturi a
fost diferită în mod înalt semnificativ de distribuția întâlnită în populația generala (51.4%
femei, 48,6% bărbaţi) valoarea lui p calculată prin testul Z pentru proporții fiind p~0 <
0,001, în ambele loturi având o proporţie mult mai mare a pacienţilor de sex bărbătesc,
lucru care arată predispoziţia acestora pentru traumatismele nazo-sinusale, în special,
sau TCF, în general.
În cele două loturi studiate, distribuţia pe sexe a cazurilor arată că sexul masculin
este preponderent în ambele loturi şi comparative procentual 66% pentrul lotul I şi 70 %
pentru lotul II.
Repartiţia cazurilor pe sexe în Clinica ORL
Craiova
110; 34%
214; 66%
femei
bărbați
Repartiţia cazurilor pe sexe în Compartimentul ORL al
SJU Piteşti
79; 30%
186; 70%
femei
bărbaţi
Fig. 80. Distribuţia comparativă pe sexe
179
Rezultate şi discuţii
7.6.4.Distribuţia comparativă a cazurilor după mediul de provenienţă
Mediu Craiova Piteşti Craiova Piteşti
Rural 79 108 24.38% 40.75%
Urban 245 157 75.62% 59.25%
Total 324 265 100.00% 100.00%
p Chi
patrat 0.00002172
Tabel 40. Distribuţia comparativă a cazurilor după mediul de provenienţă
Fig. 81. Distribuţia comparativă a cazurilor după mediul de provenienţă
Efectuând testul Chi pătrat pentru a analiza dacă există o diferență de distribuție între
cele două loturi în funcție de mediul de rezidenţă, am obținut o valoare p=0,00002 <
0,001, ceeea ce ne arată că diferența de distribuție dintre loturile studiate este înalt
semnificativă dpdv statistic, lotul din clinica ORL Craiova având o pondere mult mai
mare a pacienţilor din mediul urban.
Distribuția lotului din clinica ORL Piteşti nu a fost diferită semnificativ de distribuția
populației generale pe medii de rezidenta – 54% mediu urban, valoarea lui p calculata
prin testul Z pentru proporții fiind p=0,082 > 0,05, în timp ce distribuția lotului din clinica
ORL Craiova a fost diferita în mod înalt semnificativ (p calculata prin testul Z pentru
proporții fiind p~0 < 0,001), procentajul de cazuri din mediul urban fiind de peste 75%.
180
Rezultate şi discuţii
Distribuţia cazurilor după mediul de
provenienţă în Clinica ORL Craiova
245; 76%
79; 24%
urban
rural
Distribuţia cazurilor după mediul de provenienţă în
compartimentul ORL al SJU Piteşti
157; 59%
108; 41%
mediu urban
mediu rural
Fig. 82. distribuţia comparativă a cazurilor după mediul de provenienţă
7.6.5.Distribuţia comparativă pe grupe de vârstă
Grupa de vârstă Craiova Piteşti Craiova Piteşti
0-10 ani 8 12 2.47% 4.53%
11-20 ani 34 48 10.49% 18.11%
21-30 ani 87 62 26.85% 23.40%
31-40 ani 67 53 20.68% 20.00%
41-50 ani 36 38 11.11% 14.34%
51-60 ani 48 34 14.81% 12.83%
> 60 ani 44 18 13.58% 6.79%
Total 324 265 100.00% 100.00%
Tabel 41.Distribuţia comparativă pe grupe de vârstă
181
Rezultate şi discuţii
Fig. 83. Comparaţie între cele două loturi în funcţie de vârsta pacienţilor
Repartiţia în funcție de decada de vârsta a pacienţilor cu traumatisme nazo-sinusale
prezintă diferenţe semnificative statistic între clinica ORL Craiova şi secţia ORL Piteşti,
valoarea p obținută prin testul Chi pătrat fiind mai mică decât pragul maxim admis (p Chi
pătrat=0.011 < 0,05). Această diferenţă globală se datorează diferentelor remarcate
pentru categoriile mici, 0-10 si 11-20 de ani, respectiv peste 60 de ani.
182
Rezultate şi discuţii
7.6.6.Distrbuţia comparativă a cazurilor în funcţie de etiologie
Etiopatogenie Craiova Piteşti Craiova Piteşti Diferenţa
Agresiune
interumană 105 116 32.41% 43.77% -11.37%
Accidente rutiere 38 45 11.73% 16.98% -5.25%
Cădere de la acelaşi
nivel 56 26 17.28% 9.81% 7.47%
Cădere de la alt
nivel 43 19 13.27% 7.17% 6.10%
Accidente
domestice 61 34 18.83% 12.83% 6.00%
Accidente sportive 12 6 3.70% 2.26% 1.44%
Agresiune animala 8 18 2.47% 6.79% -4.32%
Accident de muncă 1 1 0.31% 0.38% -0.07%
Total 324 265 100.00% 100.00%
p Chi patrat 0.00012714
Tabel. 42. Distrbuţia comparativă a cazurilor în funcţie de etiologie
183
Rezultate şi discuţii
Fig. 84. Comparaţie între cele două loturi în funcţie de etiopatogenie, în valoare
absolută
Fig. 85. Comparaţie între cele două loturi în valoare procentuală
184
Rezultate şi discuţii
Analizând etiopatogenia traumatismelor nazo-sinusale, am constatat o diferență înalt
semnificativă între cele două loturi din studiu (p Chi pătrat=0.000127 < 0.001).
Din totalul cazurilor înregistrate în cadrul lotului din clinica ORL Piteşti, un procentaj mai
mare decât faţă de clinica ORL Craiova s-a înregistrat pentru traumatismele prin
agresiune interumană (43,77%, faţă de 32,41%) sau ca urmare a accidentelor rutiere
(16,98%, faţă de 11,73%).
În clinica ORL Craiova s-au înregistrat procentaje mai mari pentru traumatismele
rezultate prin cădere de la acelaşi nivel sau de la alt nivel (17,28% faţă de 9,81%,
respectiv 13,27% faţă de 7,17%), precum şi în cazul accidentelor domestice (18,83%,
faţă de 12,83%).
0
20
40
60
Distribuţia anuală a cazurilor în funcţie de etiologie în Clinica ORL
Craiova
anul 2008
anul 2009
anul 2010
anul 2011
anul 2012
anul 2008 23 9 14 8 18 3 2 1
anul 2009 46 16 12 8 19 3 3 0
anul 2010 18 4 8 15 19 1 3 0
anul 2011 8 5 16 9 3 1 4 0
anul 2012 10 4 6 3 2 0 0 0
agresiuniaccidente
rutiere
căderi de
la același
nivel
căderi de
la alt nivel
accidente
casnice
agresiune
animală
accidente
sportive
accidente
de muncă
Fig.86. Distribuţia comparativă a cazurilor în funcţie de etiologie
185
0
10
20
30
40
50
Distribuţia anuală a cazurilor în funcţie de etiologie în Compartimentul
ORL al SJU Piteşti
anul 2008
anul 2009
anul 2010
anul 2011
anul 2012
anul 2008 28 9 4 2 2 1 1 0
anul 2009 41 13 3 6 12 3 0 0
anul 2010 18 4 2 3 11 5 2 0
anul 2011 14 3 6 5 3 3 3 0
anul 2012 15 16 11 3 6 6 0 1
agresiuniaccidente
rutiere
căderi de
la același
nivel
căderi de
la alt nivel
accidente
casnice
agresiune
animală
accidente
sportive
accidente
de muncă
Se observă că în al doilea lot predomină agresiunea şi accidentele rutiere ca
principali factor etiologic în producerea traumatismelor nazo-sinusale, pe când în primul
lot s-a decelat un număr mai mare de cazuri de căderi de la alt/ acelaşi nivel şi
accidente domentice.
186
Rezultate şi discuţii
7.6.7.Distribuţia comparativă a cazurilor în funcţie de aspectul anatomoclinic al
leziunilor
Repartiţia leziunilor în funcţie de tipul fracturii Craiova Piteşti Craiova Piteşti
Fracturi deschise 62 42 25.20% 18.83%
Fracturi închise 184 181 74.80% 81.17%
Total 246 223 100.00% 100.00%
Tabel 43. Distribuţia comparativă a cazurilor în funcţie de aspectul anatomoclinic
al leziunilor
Fig. 87.Distribuţia comparativă a cazurilor în funcţie de aspectul anatomoclinic al
leziunilor
Am efectuat testul Chi pătrat pentru a analiza dacă există o diferență procentuală între
fracturile deschise, respectiv închise, tratate în clinicile ORL Craiova şi Piteşti.
Deoarece valoarea obţinută, p=0,097 a fost mai mare decât pragul maxim admis, 0,05,
putem concluziona că, în cele doua loturi studiate, nu avem o diferenţă semnificativă
dpdv statistic între procentajele celor două tipuri de fracturi nazo-sinusale.
187
Rezultate şi discuţii
7.6.8.Distribuţia comparativă a cazurilor în funcţie de structurile afectate
Repartiţia leziunilor în funcţie de structurile afectate Craiova Piteşti Craiova Piteşti
Fracturi de piramidă nazală 52 43 21.14% 19.28%
Fracturi de pereţi sinusali 48 44 19.51% 19.73%
Fracturi de piramidă nazală asociate cu fracturi de pereţi sinusali 146 136 59.35% 60.99%
Total 246 223 100.00% 100.00%
Tabel. 44. Repartiţia leziunilor în funcţie de structurile afectate
Fig. 88. Distribuţia fracturilor în funcţie de structurile afectate
Nu am decelat o diferenţă semnificativă în ceea ce priveşte repartiţia leziunilor în funcţie
de structurile afectate pentru cazurile cu traumatisme nazo-sinusale tratate în clinica
ORL Craiova, respectiv secţia ORL Piteşti, rezultatul testului Chi pătrat fiind
p=0,880 > 0,05. În ambele clinici, aproximativ 60% dintre cazuri au prezentat fracturi de
piramidă nazală asociate cu fracturi de pereţi sinusali, şi aproximativ 20% au avut numai
fracturi de piramidă nazală, respectiv numai fracturi de pereţi sinusali.
188
Rezultate şi discuţii
7.6.9.Distribuţia fracturilor de piramidă nazală
Repartiţia cazurilor cu fracturi de
piramidă nazală Craiova Piteşti Craiova Piteşti
Fracturi cu deplasare 41 26 78.85% 60.47%
Fracturi fără deplasare 11 17 21.15% 39.53%
Total 52 43 100.00% 100.00%
Tabel 45. Repartiţia cazurilor cu fracturi de piramidă nazală
Fig. 89. Distribuţia comparativă a fracturilor de piramidă nazală
În pofida diferențelor numerice şi procentuale însemnate, nu am obiectivat o diferenţă
semnificativă între cele două loturi în ceea ce priveşte distribuţia tipurilor de fracturi de
piramidă nazală, cu sau fără deplasare, rezultatul testului Chi pătrat, p=0,0505 > 0,05,
neconfirmând existenţa unei diferenţe semnificative între procentajul de cazuri cu fracturi
de piramidă nazală cu deplasare, respectiv fără deplasare, înregistrate în clinicile ORL
Craiova şi Piteşti.
189
Rezultate şi discuţii
7.6.10. Repartiţia leziunilor septale
Leziunile septului nazal Craiova Piteşti Craiova Piteşti
Luxaţie condro-vomeriană Jarjavay 4 6 36.36% 35.29%
Luxaţie condro-vomeriană Jarjavay asociată cu hematom septal în bisac 2 4 18.18% 23.53%
Fractură septală Chevallet asociată cu hematom septal unilateral 3 5 27.27% 29.41%
Fractura septală Chevallet asociată cu hematom septal în bisac 2 2 18.18% 11.76%
Total 11 17 100.00% 100.00%
Tabel 46. Repartiţia leziunilor septale
Fig. 90. Distribuţia cazurilor cu leziuni septale
Repartiţia cazurilor care au prezentat doar leziuni ale septului nazal, întalnite în cadrul
pacienţilor cu traumatisme nazo-sinusale, nu prezintă diferenţe semnificative statistic
între clinica ORL Craiova şi secţia ORL Piteşti, valoarea p obținută prin testul Chi pătrat
fiind mult mai mare decât pragul maxim admis (p Chi pătrat=0.961 > 0,05).
190
Rezultate şi discuţii
7.6.11. Distribuţia comparativă a cazurilor cu fracturi de pereţi sinusali
Repartiţia cazurilor cu fracturi de pereţi
sinusali Craiova Piteşti Craiova Piteşti
Fractură de sinus max. unilat. 18 21 37.50% 47.73%
Fractură de sinus max. bilat. 8 7 16.67% 15.91%
Fractură de sinus frontal unilat. 6 0 12.50% 0.00%
Fractură de sinus frontal bilat. 2 0 4.17% 0.00%
Fractură de sinus maxilar unilat. asociată
cu fractură de sinus frontal unilat. 4 5 8.33% 11.36%
Fractură de sinus maxilar bilat. asociată
cu fractură de sinus frontal unilat. 3 0 6.25% 0.00%
Fractură de sinus maxilar unilat. asociată
cu fractură de sinus etmoidal unilat. 3 6 6.25% 13.64%
Fractură de sinus maxilar unilat. asociată
cu fractură de sinus frontal unilat. si
fractură de sinus etmoidal
3 5 6.25% 11.36%
Fractură de sinus maxilar unilat. asociată
cu fractură de sinus etmoidal unilat. şi
fractură de sinus sfenoidal
1 0 2.08% 0.00%
Total 48 44 100.00% 100.00%
Tabel 47. Distribuţia comparativă a cazurilor cu fracturi de pereţi sinusali
191
Rezultate şi discuţii
Fig. 91. Distribuţia comparativă a cazurilor cu fracturi de pereţi sinusali
Nu am identificat o diferenţă semnificativă statistic între ponderea diverselor tipuri de
fracturi ale pereţilor sinusali, pentru cazurile care au avut numai acest gen de
traumatisme din totalul traumatismelor nazo-sinusale, rezultatul testului Chi pătrat fiind
p=0,088 > 0.05.
192
Rezultate şi discuţii
7.6.11Repartiţia cazurilor cu fracturi nazo-sinusale
Repartiţia cazurilor cu fracturi nazo-sinusale Craiova Piteşti Craiova Piteşti
Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus maxilar unilateral 58 48 39.73% 35.29%
Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus maxilar bilateral 32 36 21.92% 26.47%
Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus frontal unilateral 16 18 10.96% 13.24%
Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus maxilar unilateral+ fractură de sinus etmoidal unilateral 24 22 16.44% 16.18%
Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus maxilar unilateral+ fractură de sinus etmoidal bilateral 16 12 10.96% 8.82%
Total 146 136 100.00% 100.00%
Tabel 48. Repartiţia cazurilor cu fracturi nazo-sinusale
Fig. 92. Compararea cazurilor cu fracturi nazo-sinusale
În urma efectuării testului Chi pătrat, putem afirma că nu avem o diferenţă semnificativă
statistic între distribuţia cazurilor cu diverse tipuri de fracturi nazo-sinusale, între clinica
ORL Craiova şi secţia ORL Piteşti, rezultatul testului fiind p=0,808 > 0.05.
193
Rezultate şi discuţii
7.6.12. Distribuţia cazurilor după numărul de zile de spitalizare
Nr. de zile de
spitalizare Craiova Piteşti Craiova Piteşti
< 5 zile 204 167 62.96% 63.02%
5-10 zile 75 55 23.15% 20.75%
>10 zile 45 43 13.89% 16.23%
Total 324 265 100.00% 100.00%
p Chi patrat 0.63396156
Tabel 49. Distribuţia cazurilor după numărul de zile de spitalizare
Fig. 93. Compararea celor două loturi în privinţa duratei de spitalizare
Nu am decelat vreo diferenţă în ceea ce priveşte perioadele de spitlizare pentru cazurile
cu traumatisme nazo-sinusale tratate în clinica ORL Craiova, respectiv clinica ORL
Piteşti, rezultatul testului Chi pătrat fiind p=0,634 > 0,05. În ambele clinici, peste 60%
dintre cazuri necesită spitalizări de sub 5 zile, peste 20% - spitalizări între 5 şi 10 zile,
spitalizări de mai mult de 10 zile fiind necesare pentru doar aproximativ 15% dintre
cazuri în ambele clinici.
194
Rezultate şi discuţii
7.613. Distribuţia comparativă a cazurilor în funcţie de complexitate
Repartiţia cazurilor cu fracturi în funcţie de complexitate Craiova
Piteşti Craiova Piteşti
TCF 222 205 90.24% 91.93%
Politraumatisme 24 18 9.76% 8.07%
Total 246 223 100.00
% 100.00
%
p Chi patrat 0.523494
Tabel 50. Distribuţia comparativă a cazurilor în funcţie de complexitate
Fig. 94. Distribuţia cazurilor în funcţie de complexitate
În ceea ce priveşte complexitatea traumatismelor pentru cazurile care au prezentat
fracturi, nu am decelat o diferenţă semnificativă între cele două loturi, rezultatul testului
Chi pătrat, p=0,523 > 0,05, confirmând ipoteza că nu există diferențe majore între
patologiile internate în cele doua servicii ORL.
195
Rezultate şi discuţii
În ceea ce priveşte complexitatea traumatismelor, nu am decelat o diferenţă
semnificativă între cele două loturi, rezultatul testului Chi pătrat, p=0,772 > 0,05,
confirmând lipsa unei diferenţe semnificative, care era de aşteptat dată fiind diferenţa de
sub un procent dintre frecvenţele relative ale celor două categorii, TCF simple, respectiv
politraumatisme.
Distribuţia cazurilor în funcţie de complexitate în Clinica ORL
Craiova
8; 21%
30; 79%
politraumatisme
TCF
Distribuţia cazurilor în funcţie de complexitate în Compartimentul
ORL al SJU Piteşti
18; 7%
247; 93%
Politraumatisme
TCF
Fig. 95. Distribuţia comparativă a cazurilor după complexitatea cazurilor
7.6.14. Distribuţia comparativă a cazurilor în funcţie de metoda imagisică folosită
Metoda imagistică
folosită Craiova Piteşti Craiova Piteşti
Rx. convenţională 296 228 91.36% 86.04%
CT 28 37 8.64% 13.96%
Total 324 265 100.00% 100.00%
p Chi patrat 0.04035885
Tabel 51. Distribuţia comparativă a cazurilor în funcţie de metoda imagisică
folosită
196
Rezultate şi discuţii
Fig. 96. Compararea celor două loturi d.p.d.v. al metodei imagistice folosite
Surprinzător, am decelat o diferenţă semnificativă statistic între clinica ORL Craiova şi
clinica ORL Piteşti în ceea ce priveşte metodele imagistice folosite pentru diagnosticare,
rezultatul testului Chi pătrat fiind p =0,040 < 0.05. Diagnosticarea prin CT are o pondere
de 13,96% în clinica ORL Piteşti, în timp ce în Craiova ponderea este de doar 8,64%.
197
Rezultate şi discuţii
Distribuţia cazurilor în funcţie de metoda imagistică folosită în
Clinica ORL Craiova
296; 91%
28; 9%
rx. convenţională
CT
Distribuţia cazurilor în funcţie de metoda imagistică folosită în
Compartimentul ORL al SJU Piteşti
37; 14%
228; 86%
CT
Rx convenţională
Fig. 97.Distribuţia comparativă a cazurilor după metoda imagistică folosită
7.6.15.Distribuţia cazurilor în funcţie de momentul aplicării tratamentului
Momentul aplicării tratamentului Craiova Pitesti Craiova Pitesti
Tratament de urgenţă 246 223 75.93% 84.15%
Tratament tardiv 78 42 24.07% 15.85%
Total 324 265 100.00% 100.00%
p Chi patrat 0.01368051
Tabel 52. Distribuţia cazurilor în funcţie de momentul aplicării tratamentului
198
Rezultate şi discuţii
Fig.98. Compararea celor două loturi în funcţie de momentul aplicării
tratamentului
În clinica ORL Craiova avem o pondere semnificativ mai mare a cazurilor la care s-a
intervenit cu tratament tardiv (p Chi pătrat=0,013 < 0.05), acest lucru fiind explicat,
probabil, prin numărul mai mare de prezentări ale cazurilor care au suferit traume în
copilărie şi care revin acum pentru tratament reparator, cazuri ce provin nu numai de pe
raza judeţului Dolj, ci şi din judeţele limitrofe.
199
Concluzii
Cap.8. Concluzii
8.1 Concluziile studiului comparativ
1. Testul Chi pătrat pentru a analiza dacă există o diferență procentuală între ponderea
traumatismelor nazo-sinusale din totalul prezentărilor în clinicile ORL Craiova, respectiv
Piteşti a relevat că în cele două loturi studiate, nu avem o diferenţă semnificativă dpdv
statistic între ponderile patologiei traumatice.
2. Comparând distribuția cazurilor cu patologie ORL în funcţie de anul internării, am
obiectivat o diferenţă înalt semnificativă statistic între cele două clinici, rezultatul testului
Chi pătrat fiind p=0.000461 < 0,001.
3. Comparând distribuția cazurilor cu traumatisme nazo-sinusale în funcţie de anul
internării, am obiectivat o diferenţă înalt semnificativă statistic între cele două clinici.
Cele mai mari diferențe au fost înregistrate in anul 2012, când procentajul, raportat la
totalul cazurilor din cea clinică, a fost mai mare în clinica ORL Piteşti (21,89% faţă de
7.72%) şi în anul 2008, când în clinica ORL Craiova a avut un procentaj mai ridicat
(24,07% faţă de 17,74%).
4. Efectuând testul Chi pătrat pentru a analiza dacă exista o diferență de distribuție între
cele două loturi în funcție de sexul subiecților, am obținut o valoare p=0,284 > 0,05. În
concluzie, nu putem afirma că diferența de distribuție dintre loturile studiate este
semnificativă dpdv statistic, diferenţele frecvenţelor relative dintre clinica ORL Craiova şi
clinica ORL Piteşti pentru pacienţii de sex bărbătesc, respectiv femeiesc, nefiind
reprezentative prin prisma numărului total de cazuri cu traumatisme nazo-sinusale din
fiecare clinică.
Ca o precizare notabilă, am remarcat că distribuția pe sexe din ambele loturi a fost
diferită în mod înalt semnificativ de distribuția întâlnită în populația generală (51.4%
femei, 48,6% bărbaţi), în ambele loturi având o proporţie mult mai mare a pacienţilor de
sex bărbătesc, lucru care arată predispoziţia acestora pentru traumatismele nazo-
sinusale, în special, sau TCF, în general.
200
Concluzii
5. Efectuând testul Chi pătrat pentru a analiza dacă există o diferență de distribuție între
cele două loturi în funcție de mediul de rezidenţă, am observat că lotul din clinica ORL
Craiova având o pondere mult mai mare a pacienţilor din mediul urban.
6. Repartiţia în funcție de decada de vârstă a pacienţilor cu traumatisme nazo-sinusale
nu prezintă diferenţe semnificative statistic între clinica ORL Craiova şi clinica ORL
Piteşti.
7. Din totalul cazurilor înregistrate în cadrul lotului din clinica ORL Piteşti, un procentaj
mai mare decât faţă de clinica ORL Craiova s-a înregistrat pentru traumatismele prin
agresiune interumană (43,77%, faţă de 32,41%) sau ca urmare a accidentelor rutiere
(16,98%, faţă de 11,73%). În clinica ORL Craiova s-au înregistrat procentaje mai mari
pentru traumatismele rezultate prin cadere de la acelaşi nivel sau de la alt nivel (17,28%
faţă de 9,81%, respectiv 13,27% faţă de 7,17%), precum şi în cazul accidentelor
domestice (18,83%, faţă de 12,83%).
8. În ceea ce priveşte complexitatea traumatismelor, nu am decelat o diferenţă
semnificativă între cele două loturi, rezultatul testului Chi pătrat, p=0,772 > 0,05,
confirmând lipsa unei diferenţe semnificative, care era de aşteptat dată fiind diferenţa de
sub un procent dintre frecvenţele relative ale celor două categorii, TCF simple, respectiv
politraumatisme.
9. Efectuând testul Chi pătrat pentru a analiza dacă există o diferență procentuală între
fracturile deschise, respectiv închise, tratate în cele două servicii, am obţinut o valoarea
de p=0,097. Putem concluziona că, în cele două loturi studiate, nu avem o diferenţă
semnificativă dpdv statistic între procentajele celor două tipuri de fracturi nazo-sinusale.
10. Nu am obiectivat o diferenţă semnificativă între cele două loturi în ceea ce priveşte
distribuţia tipurilor de fracturi de piramidă nazală, cu sau fără deplasare, rezultatul
testului Chi pătrat, p=0,0505
201
Concluzii
11. Repartiţia cazurilor care au prezentat doar leziuni ale septului nazal, nu prezintă
diferenţe semnificative statistic între clinica ORL Craiova şi secţia ORL Piteşti.
12. Nu am identificat o diferenţă semnificativă statistic între ponderea diverselor tipuri de
fracturi ale pereţilor sinusali, pentru cazurile care au avut numai acest gen de
traumatisme din totalul traumatismelor nazo-sinusale.
13. În urma efectuării testului Chi pătrat, putem afirma că nu avem o diferenţă
semnificativă statistic între distrbuţia cazurilor cu diverse tipuri de fracturi nazo-sinusale,
între clinica ORL Craiova şi clinica ORL Piteşti.
14. În clinica ORL Craiova avem o pondere semnificativ mai mare a cazurilor la care s-a
intervenit cu tratament tardiv (p Chi pătrat=0,013 < 0.05), acest lucru fiind explicat,
probabil, prin numărul mai mare de prezentări ale cazurilor care au suferit traume în
copilărie şi care revin acum pentru tratament reparator, cazuri ce provin nu numai de pe
raza judeţului Dolj, ci şi din judeţele limitrofe.
15. Surprinzător, am decelat o diferenţă semnificativă statistic între clinica ORL Craiova
şi secţia ORL Piteşti în ceea ce priveşte metodele imagistice folosite pentru
diagnosticare. Diagnosticarea prin CT are o pondere de 13,96% în clinica ORL Piteşti,
în timp ce în Craiova ponderea este de doar 8,64%.
16. Nu am decelat vreo diferenţă în ceea ce priveşte perioadele de spitalizare pentru
cazurile cu traumatisme nazo-sinusale tratate în clinica ORL Craiova, respectiv secţia
ORL Piteşti. În ambele clinici, peste 60% dintre cazuri necesită spitalizări de sub 5 zile,
peste 20% - spitalizări între 5 şi 10 zile, spitalizări de mai mult de 10 zile fiind necesare
pentru doar aproximativ 15% dintre cazuri în ambele clinici.
202
Concluzii
8.2. Concluzii generale ale tezei
1. Traumatismele nazo-sinusale sunt afecţiuni cu implicaţii vitale şi estetice.
2. Incidenţa afectării traumatice nazo-sinusale este în continuă creştere la persoanele
tinere de sex masculin.
3. Din punct de vedere etiopatogenetic agresiunile sunt urmate de accidentele rutiere,
de accidentele domestice, căderile de la nivel,etc.
4. Traumatismele nazo+sinusale de sine stătătoare se diagnostichează uşor, pe când
traumatismele craniene complexe, politraumatismele necesită consult interdisciplinar.
5. Simptomatologia dominată de epistaxis şi modificări ale piramidei nazale, obstrucţia
nazală, tumefacţia feţeii, coroborată cu datele anamnestice şi examenul obiectiv conduc
spre diagnosticul pozitiv.
6. Mobilitatea anormală a piramidei nazale, cracmentele osoase, modificarea conturului
rebordului orbitar inferior sau superior constatate la palpare orienetează către
complexitatea traumatismului.
7. Examenele radiologice evidenţiază forma clinică a fracturii nazo-sinusale iar computer
tomografia identifică şi alte leziuni craniocerebrale sau faciale.
8. În legătură cu forma clinică a traumatismelor nazo-sinusale, traumatismele piramidei
nazale a fost cel mai des întâlnite sub forma fracturii cu deplasare.
9. Tratamentul de care au beneficiat pacienţii a fost diferenţiat în funcţie de gravitatea
leziunii.
203
Concluzii
10. Traumatrismele de piramidă nazală au primit îngrijire în urgenţă.
11. Traumatismele nazo-sinusale au fost redresate după investigarea biologică a
pacientului şi rezolvate chirurgical sub forma urgenţei întârziate.
12. Asocierea traumatismelor nazo-sinusale cu traumatisme craniene, toracie,
abdominale au necesitat temporizare, prioritate având organele vitale, traumatismele
nazo-sinusale fiid rezolvate ulterior atât pentru restabilirea funcţiei respiratorii nazale cât
şi corectarea deficienţelor estetice.
13. Durata de spitalizare a variat în funcţie de complexitatea traumatismului nazo-
sinusal.
14. Menţinere unei respiraţii fiziologice nazale reprezintă dezideratul major în
traumatismele piramidei nazale la care se asociază şi aspectul estetic plăcut, fără
cicatrici ale feţei.
204
Bibliografie
BIBLIOGRAFIE
1. Abiose BO. The incidence and management of middle third facial fractures at the
University Teaching Hospital, Ibadan. East Afr Med J 1991;68:164-73
2. Aiello L.M., Myers E.N.: Blow-out fracture of the orbital floor. Arch Ototaryngol ,
1965, 82:638-648;
3. Afzeliud LE, Rosen C. facial fractures: a review of 368 cases. Int J Oral surg
1980;9:25-32.
4. Aksoy E, Unlu E, Sensoz O. A retrospective study on epidemiology and treatment
of maxillofacial fractures. J Craniofac Surg. Nov 2002;13(6):772-5
5. Albu I.- Anatomia omului, Editura Risoprint, Cluj-Napoca, 2003, pg. 10-19, pg
68-73, 116-117;
6. Allareddy V, Nalliah RP. Epidemiology of facial fracture injuries. J Oral Maxillofac
Surg 2011;69:2613–8.
7. Alsafar R:, Wayne F., Anderson S.- Measuring cosmetic facial plastic surgery
outcomes, a pilot study, Arch Facial plast. surgery, vol. 3, iulie-sept. 2003,198-
201;
8. Arosarena O.A., Fritsch T.A, Hsueh Y, et al- Maxillofacial injuries and violence
against women, Arch Facial Plast Surg 2009; 11:48.
9. Arteni V. - Chirurgie Otorinolaringologică, Editura Medicală Bucureşti, 1985
10. Angelescu N. - Tratat de patologie chirurgicală, Editura Medicală, 2003,
București, 575-584, 615-653
11. Anghelide R:- Aspecte de patologie Otorinolaringologică, Ed. Medicală, Bucureşti,
1986
12. Ataman T. și colab. – Diagnosticul diferențial în otorinolaringologie, Ed. Sitech,
Craiova, 2006
13. Atamna T. și colab. – Examinarea Otorinolaringologică, Ed.Tehnică, București,
200
205
Bibliografie
14. Ataman T. și colab. – Tehnici chirurgicale otorinolaringologice, Ed. Sitech,
Craiova, 2003
15. Ataman T- Patologia cervicofacială a nervilor cranieni, Editura Lieder, București,
1998, 41-47;
16. Avery LL, Susarla SM, Novelline RA. Multidetector and three-dimensional CT
evaluatio
of the patient with maxillofacial injury. Radiol Clin North Am 2011; 49:183.
17. Bacalbașa A., Dragulescu C., Chițac M.- Diagnostic pozitiv și diferențial în ORL,
Ed. MedicArt, București, 2004;
18. Bailey BJ: - Management of maxillofacial trauma. Resident Staff Physician,
1982, 57- 68;
19. Bailey BJ, Tan LK.- Nasal and frontal sinus fractures. In: Head and Neck
Surgery - Otolaryngology. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins; 1998:1007-31.
20. Bagheri SC, Holmgren E, Kademani D, et al; Comparison of the severity of
bilateral Le Fort injuries in isolated midface trauma. J Oral Maxillofac Surg. 2005
Aug;63(8):1123-9
21. Bak MJ, Doerr TD. Craniomaxillofacial fractures during recreational baseball and
softball. J Oral Maxillofac Surg. Oct 2004;62(10):1209-12;
22. Baker SP, O'Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury severity score: a method
for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J
Trauma. Mar 1974;14(3):187-96;
23. Ballanger JJ. – Diseases of nose, throat, ear, head and neck. Lea and Febiger,
London, 1996
24. Ballanger JJ.- The clinical anatomy and physiology of the nose and accessory
sinuses. In: Ballenger JJ, ed. Diseases of the Nose, Throat, and Ear. 12th
ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1977, 1-2
206
Bibliografie
25. Barberi P, Gomez DH, Mahoney PF, Pratesi P, Grande CM. - Mechanisms
and Demographics in Trauma. In: Simth CE, Como JJ, eds. Trauma Anesthesia.
Cambridge University Press. 2008,1-8;
26. Beazell J.R., Magrum E.M.- Rehabilitation of head and neck injuries in the
athlete, Clin Sports Med , vol.22, 2003, 523– 557
27. Bell RB, Dierks EJ, Homer L, Potter BE. Management of cerebrospinal fluid leak
associated with craniomaxillofacial trauma. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62:676;
28. Berteanu C., Gheorghița E., O. Rata O..- Ghiduri de management al pacientilor
cu traumatism cranio-cerebral grav, Timişoara,2008, 34- 35
29. Bertz M, Li G. - Injury prevention and control. Emerg Med Clin North Am.
2007;25(3):901-914,
30. Byron J., Md. Bailey , Karen H., Md. Calhoun et. all, by Lippincott Williams &
Wilkins Publishers-Otolaryngology Head & Neck Surgery 3rd edition (October 15,
2001): pg.516-552;
31. Bynoe RP, Kerwin AJ, Parker HH 3rd, et al. Maxillofacial injuries and life-
threatening hemorrhage: treatment with transcatheter arterial embolization. J
Trauma 2003; 55:74.
32. Boffard K.D.- Manual of Definitive Surgical Trauma Care, Ed. Arnold, a member
of the Hodder Headline Group, 2003, pd 177-178, 183-203;
33. Borgna S. Maxillofacial trauma presentations to the Royal Brisbane Hospital.
Internal data, 2011
34. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: the TRISS method.
Trauma Score and the Injury Severity Score. J Trauma. Apr 1987;27(4):370-8;
35. Branas CC. - Injury Prevention. In: Flint L, Meredith JW, Schwab CW, Trunkey
DD, Rue LW, Taheri PA, eds. Trauma: Contemporary Principles and Therapy.
Lippincott Williams&Wilkins. 2008,97-103;
36. Bull T.R.- Color Atlas of ENT Diagnossis, Ed. Thieme, 2003, 112-130;
207
Bibliografie
37. Burget GC, Menick FJ. The subunit principle in nasal reconstruction. Plast
Reconstr Surg. Aug 1985;76(2), 239-247;
38. Burlibașa C. - Chirurgie orală şi maxilofacială, Editura Medicală Bucureşti 2008,
653-697;
39. Cadariu E., Gh. Ceaușu GH. - Urgenţele ORL, Editura Medicală Bucureşti 1966,
26-52;
40. Cannon CR, Cannon R, Young K, Replogle W, Stringer S, Gasson E.
Characteristics of nasal injuries incurred during sports activities: analysis of 91
patients. Ear Nose Throat J. Aug 2011;90(8);
41. Catapano J, Fialkov JA, Binhammer PA, McMillan C, Antonyshyn OM. A new
system for severity scoring of facial fractures: Development and validation. J
Craniofac Surg 2010;21:1098-10;
42. Călărașu R., Ataman T., Zainea V. – Manual de patologie otolaringologică şi
chirurgie cervicofacială, Editura Universitară ―Carol Davila‖, Bucureşti, 2002,
155-202;
43. Ceallaigh PO, Ekanaykaee K, Beirne CJ, et al- Diagnosis and management of
common maxillofacial injuries in the emergency department. Part 1: Advanced
trauma life support. Emerg Med J. 2006 Oct;23(10):796-7;
44. Ciuchi V. și colab. – Otorinolaringologie – Curs Postuniversitar, Ed.Sylvi,
București, 2000
45. Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, Frey CF, Holcroft JW, Hoyt DB, et al-
Improved predictions from a severity characterization of trauma (ASCOT) over
Trauma and Injury Severity Score (TRISS): results of an independent evaluation
[see comments]. J Trauma. Jan 1996;40(1):42-8
46. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME- A
revision of the Trauma Score. J Trauma. May 1989;29(5):623-9
47. Chiuțu L. și colab. – Anestezie.Terapie Intensivă, Ed.Sitech, Craiova, 2010;
208
Bibliografie
48. Cohn M. S.- Complications in Surgery and Trauma, University of Texas Health
Science Center San Antonio, Texas, U.S.A., 2006, 55,08-415, 521-528;
49. Cortese A, Savastano M, Savastano G, Claudio PP. One-step transversal palatal
distraction and maxillary repositioning: technical considerations, advantages,
and long-term stability. J Craniofac Surg. Sep 2011;22(5):1714-9.
50. Costello BJ, Papadopoulos H, Ruiz R. Pediatric craniomaxillofacial trauma. Clin
Pediatr Emerg Med. 2005;6(1):32-40;
51. Coulthard P, Yong S, Adamson L, et al; Domestic violence screening and
intervention programmes for adults with dental or facial injury. Cochrane
Database Syst Rev. 2004;(2):CD004486.
52. Crawley WA, Sandel AJ - Fractures of the mandible. In: Ferraro JW, ed.
Fundamentals of Maxillofacial Surgery. New York: Springer- Verlag; 1997:192–
202;
53. Cummings Ch.W.,Frederickson J, Harkel L.,Krause Ch. Et.al by Mosby -
Otolaryngology - Head and Neck Surgery 3rd edition (February 1999) ,556-
608,636- 645,676-737, 744-757;
54. Dafner RH- Imaging of facial trauma. Curr Probl Diagn Radiol. Jul-Aug
1997;26(4):153-184;
55. Daniil C, Bild E., Bostanca T.- Metode și tehnici uzuale în Roentgendiagnostic,
Editura Polirom, 1999, 92-96, 109-111;
56. Dhillon R.S., East C.A.- Ear,Nose and Throat and Head and Neck Surgery, Ed.
Churchill Livingstone, 2000, 30-46;
57. Dolan R.W.- Facial Plastic, Reconstructive and Trauma Surgery, 523- 799;
58. Dolan D. K., JACOBY C.G- Facial Fractures, RadioGraphics, vol4, nr.4, iulie,
198, 577- 663;
59. Duckert LG. Management of middle third facial fractures. Otolaryngol Clin North
Am. Feb 1991;24(1):103-18;
209
Bibliografie
60. Dunkin JM, Crum AV, Swanger RS, Bokhari SA.- Globe trauma. Semin
Ultrasound CT MR. Feb 2011;32(1):51-6.
61. Ellis E. 3rd, Scott K.- Assessment of patients with facial fractures. Emerg Med
Clin North Am. Aug 2000;18(3):411-448;
62. Ethunandan M, Evans BT. Linear trapdoor or “white-eye” blowout fracture of the
orbit: not restricted to children. Br J Oral Maxillofac Surg 2011;49:142–7;
63. Evans BT, Ethunandan M. White eye blowout fractures– a surgical emergency. Br
J Oral Maxillofac Surg 2008 ;46;
64. Farriot RT.- Rhinoplasty. In: Naumann HH, ed. Head and Neck Surgery:
Indications, Techniques, Pitfalls. Vol I. Stuttgart: Thieme Medical
Publishers;1980, 173-218;
65. Fernandes SV.- Nasal fractures: the taming of the shrewd. Laryngoscope. Mar
2004;114(3):587-92.
66. Floresu V., Florescu R.- Chirurgia corectoare şi reparatoare a nasului, editura
Militară, București, 1986;
67. Fischer K, Stenberg T. Prospective 10-Year Cohort Study Based on a
Randomized, Controlled Trial (RCT) on Implant-Supported Full-Arch Maxillary
Prostheses. Part II: Prosthetic Outcomes and Maintenance. Clin Implant Dent
Relat Res. Aug 11 2011
68. Fish. J, Freiberg A:- Plastic Surgery, MCCQE 2002 Review Notes, 2002, 18-21;
69. Fisher EB.,Kruas H., Lewis V.L. Jr.-Assaulted women: maxillofacial injuries in
rape and domestic violence Plast Reconstr Surg. 1990;86161- 162;
70. Fothergill N - A prospective study of assault victims attending a suburban A and
E department Arch Emerg Med. 1990;7172- 177;
71. Fraioli RE, Branstetter BF 4th, Deleyiannis FW - Facial fractures: beyond Le Fort
Otolaryngol Clin North Am 2008; 41:51;
72. Frakes MA, Evans T. Evaluation and management of the patient with LeFort
facial fractures. J Trauma Nurs. Jul-Sep 2004;11(3):95-101;
210
Bibliografie
73. Frodel JL. Management of the nasal dorsum in central facial injuries. Indications
for calvarial bone grafting. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. Mar
1995;121(3):307-12
74. Fulda G. J., Khans S. U., Zabel D.- Special issues in plastic and reconstructive
surgery, Crit Care Clin vol.19, 2003, 91– 108;
75. Gayford JJ.- Wife battering: a preliminary survey of 100 cases,Br Med J.
1975;1194- 197;
76. Georgiade G. S., Ronald Riefkohl, L. Scott Levin- Georgiade Plastic, Maxilofacial
and Reconstructive Surgery, Third Edition – pg.109-113, 339-376;
77. Gin NE, Rucker L.,Grayne S et al. - Prevalence of domestic violence among
patients in three ambulatory care internal medicine clinics J Gen Intern Med.
1991;6317- 322;
78. Gârbea Şt. - Patologie ORL, Ed. didactică şi pedagogică, Bucureşti, 19-179,
79. Gârbea Şt., Dumitru Al. V. , Firică D.- Chirurgie ORL, Editura didactică şi
pedagogică Bucureşti, 1883, 304-311;
80. Gârgea Şt., Moga I. – Rinologie. Patologia nasului şi a sinusurilor paranazale.
Bucureşti, Ed. Ştiinţifică şi Enciclopedică, 1985, 22-77, 163-168, 412- 457,469-
478;
81. Goh SH, Low BY. Radiologic screening for midfacial fractures: a single 30-degree
occipitomental view is enough. J Trauma 2002; 52:688.
82. Goins WAThompson JSimpkins C Recurrent intentional injury J Natl Med
Assoc. 1992;84431- 435;
83. Gray F.R., Rutka J.A.– Recent advances in Otolaryngology, , Edinburgh
Churchill-Livingstone, 1988
84. Greaves I, Porter K, Garner J - The trauma epidemic. In:, eds. Trauma Caree
Manual. Edward Arnold Publishers Ltd. 2009, 1-10;
211
Bibliografie
85. Greene DMaas CSRaven R Epidemiology of facial injury in blunt assault:
determinants of incidence and outcome in 802 cases Arch Otolaryngol Head
Neck Surg. 1997;123923- 928;
86. Greenberg A.M., Prein J.- Craniomaxillofacial Reconstructive and Corrective
Bone Surgery:Principles of Internal Fixation Using the AO/ASIF Technique, Ed.
Springer, 2002, 43-48, 210-219, 660-670;
87. Guyette RF. Facial injuries in basketball players. Clin Sports Med. Apr
1993;12(2);
88. Härle F, Champy M, Terry B. Atlas of craniomaxillofacial osteosynthesis.
Stuttgart, New York: Theime, 2009;
89. Haug R.R.H., Prather J., Indresano AT - An epidemiologic survey of facial
fractures and concomitant injuries J Oral Maxillofac Surg. 1990;48926- 932;
90. Hendrick D.A. - Rhinoplasty. In: Jafek BW, Stark AK, eds. ENT
Secrets. Philadelphia: Hanley & Belfus;1996, 254-261;
91. Higuera S, Lee EL, Cole P, Hollier LH Jr, Stal S. - Nasal trauma and the deviated
nose. Plast Reconstr Surg 2007;120:64–75;
92. Holder J.,Schulthess von G.K.,Ch.L. ZOLLIKOFER Ch. L.- Diseases of the
brain,head & neck, spine, diagnostic imaging and interventional tehniques- Ed.
Springer, 2008, pg. 65-73, 176-185;
93. Haug RH, Adams JM, Conforti PJ, Likavec MJ - Cranial fractures associated with
facial fractures: A review of mechanism, type and severity of injury. J Oral
Maxillofac Surg 1994;52:729-33
94. Holt GR. - Biomechanics of nasal septal trauma. Otolaryngol Clin North Am. Aug
1999;32(4):615-9
95. http://ro.wikipedia.org/ /wiki/Traumă;
96. Hussain K -A comprehensive analysis of craniofacial trauma J Trauma.
1994;3634- 47
212
Bibliografie
97. Hwang K, You SH, Lee HS. - Outcome analysis of sports-related multiple facial
fractures. J Craniofac Surg. May 2009;20(3):825-9;
98. Iida S, Kogo M, Sugiura T, Mima T, Matsuya T- Retrospective analysis of 1502
patients with facial fractures. Int J Oral Maxillofac Surg. Aug 2001;30(4):286-90;
99. Ioniță E., Obreja S., Mitroi M.- Lexicon al diagnosticului în Otorinolaringologie,
Editura Didactică şi Pedagogică- R.A.- Bucureşti, 1998, 305-308;
100. Ioniță E., Ioniță I., Anghelina F. - Elemente de Curs O.R.L. Editura
Medicală Universitară 2006 ;
101. Ioniță E., Ioniță I., Anghelina F., Mogoantă C. – Elemente de Lucrări
Practice ORL, Ed.Medicală Universitară, Craiova, 2006 ;
102. Ioniță E., Obreja S., Mitroi M., Ioniță I. – Îndreptar terapeutic ORL, Editura
Sitech, 2010
103. Ioniță E., Obreja S., Mitroi M., Ioniță I. – Traumatologie O.R.L., Editura
Didactică și Pedagogică, București, 2004
104. Jafek BW. Anatomy and physiology of the nose. In: Jafek BW, Stark AK, eds.
ENT Secrets. Philadelphia: Hanley & Belfus;1996, 77-83;
105. Jafek BW, Dodson BT. Nasal obstruction. In: Bailey BJ, et al, eds. Head and
Neck Surgery--Otolaryngology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven;1998,
371-377;
106. Jones N. – The nose and paranasal sinuses physiology and anatomy. Adv Drug
Deliv Rev 2001; 51:5-19;
107. Jonson RM, McCarthy MC, Miller SF, Peoples JB. Craniofacial trauma in injured
motorcyclists: the impact of helmet usage. Injury 1995;38:876-8
108. Kalavrezos ND, Graetz KW, Eyrich GK, Sailer HF. Late sequelae after high
midface trauma. J R Coll Surg Edinb 2000; 45:359.
109. Katzen T.J., Jarrahy R., Eby J. B.et. al.- Craniofacial and Skull Base Trauma-
The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care- Volume 54 •
Number 5,may, 2003, 1026-1034;
213
Bibliografie
110. Kaur J, Chopra R. Three Dimensional CT Reconstruction for the Evaluation and
Surgical Planning of Mid Face Fractures: A 100 Case Study. J Maxillofac Oral
Surg. Dec 2010;9(4):323-8;
111. Kim JJ, Huoh K. Maxillofacial (midface) fractures. Neuroimaging Clin N Am
2010;20:581-96
112. Kountakis S., Senior B. A., Draf W.- Frontal sinus, Ed. Springer, 2005, 7-32,
133-152;
113. Knudson MM, Speertzen LS.- Principles of Injury Prevention and Control. In:
Britt LD, Trunkey DD, Feliciano DV, eds. Acute Care Surgery: Principles and
Practice. Springer Science Business Media, LLC. 2007,249-61;
114. Ko D. Y.- Clinical evaluation of patients with head trauma, Neuroimag Clin N
Am vol.12, 2002, 165– 174;
115. Lang J. – Clinical anatomy of the nose, nasal cavity, and paranasal sinuses.
New York, Thieme, 1989
116. Leach J. - Reconstruction of Nasal Tissue Deficits (SIPAC). American Academy
of Otolaryngology; 1998, 14-27;
117. Lee C, Jacobovicz J, Mueller RV. Endoscopic repair of a complex midfacial
fracture. J Craniofac Surg. May 1997;8(3):170-5;
118. Lee K.J. – Essential Otolaryngology, Head and neck surgery. Eight Edition ,
McGraw-Hill Companies Inc., 2003;
119. Leoplold D, Cummings C.W. - Physiology of olfaction. In: Otolaryngology/Head
and Neck Surgery. 3rd ed. St Louis: Mosby-Year Book;1998, 770-797;
120. Li WZ, Zhang MC, Li SP, Zhang LT, Huang Y. Application of computer-aided
three-dimensional skull model with rapid prototyping technique in repair of
zygomatico-orbito-maxillary complex fracture. Int J Med Robot. Jun
2009;5(2):158-63
214
Bibliografie
121. Linnau KF, Stanley RB, Hallam DK, Gross JA, Mann FA. Imaging of high -
energy midfacialtrauma: what the surgeon needs to know. EurJ Rad 2003;48:
17-32.
122. Lore & Medina – An Atlas of Head and Neck Surgery fourth edition Elsevier Inc.
2005, 595-650;
123. Lynham AJ, Hirst JP, Cosson JA, Chapman PJ, McEniery P. Emergency
department management of maxillofacial trauma. Emerg Med Australas
2004;16:7–12
124. Luce EA. Developing concepts and treatment of complex maxillary fractures.
Clin Plast Surg. Jan 1992;19(1):125-31.
125. Maas Al, Dearden M, Teasdale GM et al. EBIC-guidelines for management of
severe head injury in adults. European Brain Injury Consortium. Acta
Neurochirurgica (Wien) 1997; 139(4):286-94;
126. MacKenzie EJ. Injury severity scales: overview and directions for future
research. Am J Emerg Med. Nov 1984;2(6):537-49;
127. MacKenzie EJ, Steinwachs DM, Shankar B. - Classifying trauma severity based
on hospital discharge diagnoses. Validation of an ICD-9CM to AIS-85
conversion table. Med Care. Apr 1989;27(4):412-22.
128. Magennis P, Shepherd J, Hutchison I, Brown A. Trend in facial injuries:
increasing violence more than compensates for decreasing road trauma. BMJ
1998;316:325-6;
129. Manson PN- Facial Injuries. In McCarthy JG (ed): Plastic Surgery. Philadelphia,
W.B Saunders, 1990, 867–1141;
130. Manson PN, Clark N, Robertson B, et al. Subunit principles in midface fractures:
the importance of sagittal buttresses, soft-tissue reductions, and sequencing
treatment of segmental fractures. Plast Reconstr Surg. Apr 1999;103(4):1287-
306;
215
Bibliografie
131. Manson PN, Markowitz B, Mirvis S, et al. Toward CT-based facial fracture
treatment. Plast Reconstr Surg. Feb 1990;85(2):202-12;
132. Marciani RD, Caldwell GT, Levine HJ. - Maxillofacial injuries associated with
all- terrain vehicles. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57:119–123;
133. Marciani RD. Management of midface fractures: fifty years later. J Oral
Maxillofac Surg. Sep 1993;51(9):960-8.
134. Marciani RD, Gonty AA. Principles of management of complex craniofacial
trauma. J Oral Maxillofac Surg. May 1993;51(5):535-42.
135. Mehta N, Butala P, Bernstein MP. The imaging of maxillofacial trauma and its
pertinence to surgical intervention. Radiol Clin North Am. Jan 2012;50(1):43-57;
136. Meyer Ch.- Traumatologie de la face, U. L.P.- Faculté de Médecine Strasbourg -
DCEM1, 2004/ 2005 - Module 12B - Appareil Loco-Moteur;
137. McCaffrey T.V, Remington WJ. -Nasal function and evaluation. In: Bailey BJ, et
al eds. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. 2nd ed. Philadelphia:
Lippincott-Raven;1998, 333-338;
138. McRae M, Frodel J. Midface fractures. Facial Plast Surg. 2000;16(2):107-13.
139. Mondin V, Rinaldo A, Ferlito A. Management of nasal bone fractures. Am J
Otolaryngol 2005; 26:181.
140. Monkhouse S.- Cranial Nerves -Functional Anatomy, Cambridge University
Press, 2006, 50-66;
141. Muraoka M, Nakai Y. Twenty years of statistics and observation of facial bone
fracture. Acta Otolaryngol Suppl. 1998;538:261-5;
142. Murray JA, Maran AG, Mackenzie IJ, Raab G. Open v closed reduction of the
fractured nose. Arch Otolaryngol. Dec 1984;110(12):797-802;
143. Muzaffar AR, Adams WP Jr, Hartog JM, Rohrich RJ, Byrd HS- Maxillary
reconstruction: functional and aesthetic considerations. Plast Reconstr Surg.
Dec 1999;104(7):2172-83;
216
Bibliografie
144. Nathens AB, Cryer HG, Fildes J. The American College of Surgeons Trauma
Quality Improvement Program. Surg Clin North Am. Apr 2012;92(2):441-54;
145. Nicholoff TJ Jr, Del Castillo CB, Velmonte MX- Reconstructive surgery for
complex midface trauma using titanium miniplates: Le Fort I fracture of the
maxilla, zygomatico-maxillary complex fracture and nasomaxillary complex
fracture, resulting from a motor vehicle accident. J Philipp Dent Assoc. Dec-
1999 Feb 1998;50(3):5-13.
146. Ong TK, Dudley M. - Craniofacial trauma presenting at an adult accident and
emergency department with an emphasis on soft tissue injuries. Injury
1999;30:357-63
147. Osler T, Baker SP, Long W. A modification of the injury severity score that both
improves accuracy and simplifies scoring. J Trauma. Dec 1997;43(6):922-5;
discussion 925-6.
148. Paparella M., Bailey J.B. – The yearbook of otorhinolaryngology, head and neck
surgery. Chicago Book Medical Pub., 1985
149. Paparella M., Schumrick D. – Otolaringology, Philadelphia, Saunders
150. Patrick DG, van Noort R, Found MS; Scale of protection and the various types of
sports mouthguard. Br J Sports Med. 2005 May;39(5):278-81;
151. Pasha R. – Otolaryngology: Head and Neck Surgery – A Clinical & Reference
Guide, Second Edition, Plural Publishing Inc., 2008, 444-475;
152. Peden M., McGee K., Sharma G. - The injury chart book: a graphical overview
of the global burden of injuries. World Health Organization, Geneva, 2002
153. Pérez-Guisado J, Maclennan P. Clinical evaluation of the nose: a cheap and
effective tool for the nasal fracture diagnosis. Eplasty. 2012;12:e3
154. Plaiser BR, Punjabi AP, Super DM, Haug RH: The relationship between facial
fractures and death from neurologic injury. J Oral Maxillofac Surg 2000, vol.58,
708–712;
217
Bibliografie
155. Pogrel MA, Podlesh SW, Goldman KE. Efficacy of a single occipitomental
radiograph to screen for midfacial fractures. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58:24;
156. Potenza B, Nolan J.- Mecanisms and Epidemiology of Trauma. In: Wilson WC,
Grande CM, Hoyt DB, eds. Trauma: Emergency Resuscitation, Perioperative
Anesthesia, Surgical Management. Informa Healthcare USA, Inc. 2007. 25-47;
157. Rankin M, Borah GL- Perceived functional impact of abnormal facial
appearance. Plast Reconstr Surg 2003; 111:2140;
158. Reehal P- Facial injury in sport, Curr Sports Med Rep, 2010; 9- 27.
159. Reilly MJ, Davison SP. Open vs closed approach to the nasal pyramid for
fracture reduction. Arch Facial Plast Surg. Mar-Apr 2007;9(2):82-6;
160. Remmler D, Denny A, Gosain A, Subichin S. Role of three-dimensional
computed tomography in the assessment of nasoorbitoethmoidal fractures. Ann
Plast Surg 2000; 44:553;
161. Renner GJ. Management of nasal fractures. Otolaryngol Clin North Am. Feb
1991;24(1):195-213;
162. Rivara FP, Koepsell TD, Jurkovick GJ, Gurney JG. - The effects of alcohol
abuse on readmission for trauma. JAMA. 1993;270(16):1962-4;
163. Rocchi G, Fadda MT, Marianetti TM, et al; Craniofacial trauma in adolescents:
incidence, etiology, and prevention. J Trauma. 2007 Feb;62(2):404-9.
164. Rohrich RJ, Shewmake KB. Evolving concepts of craniomaxillofacial fracture
management. Clin Plast Surg. Jan 1992;19(1):1-10.
165. Romeo SJ, Hawley CJ, Romeo MW, Romeo JP- Facial injuries in sports: a
team physician's guide to diagnosis and treatment. Phys Sportsmed. Apr
2005;33(4):45-53;
166. Rosen P, Barkin R. Face. In: Rosen P, et al, eds. Emergency Medicine
Concepts and Clinical Practice. 5th ed. St. Louis, Mo: Mosby-Year Book;
2002:315-29.
218
Bibliografie
167. Rotaru L., Croitoru F., Ungureanu S., - Principii practice și tehnici de bază în
medicina de urgență, Editura de Sud- Craiova, 27-44, 116-120;
168. Rouviere H. – Anatomie humaine descriptive et topographique, tome 1, 10e
edition. Masson, Paris, 1970, 331-334
169. Saigal K, Winokur RS, Finden S, et al. Use of three-dimensional computerized
tomography reconstruction in complex facial trauma. Facial Plast Surg 2005;
21:214.
170. Sarafoleanu C., Băcanu F., Sarafoleanu D- Rinologie, Editura Medicală,
Bucureşti, 2003, 16-195, 386-399;
171. Sacco WJ, MacKenzie EJ, Champion HR, Davis EG, Buckman RF. Comparison
of alternative methods for assessing injury severity based on anatomic
descriptors. J Trauma. Sep 1999;47(3):441-6;
172. Sachs M. E.- Mastering Revision Rhinoplasty, Ed. Springer, 2006, 21-301;
173. Sarafoleanu D., Mincu Rădulescu G., Pascariu M.- Ungenţele ORL, Editura
RAI, Bucureşti, 34- 52;
174. Sarafoleanu D. – Explorarea paraclinică și funcțională în otorinolaringologie, Ed.
Didactică și pedagogică, București, 1999
175. Sargent LA, Rogers GF. Nasoethmoid orbital fractures: diagnosis and
management. J Craniomaxillofac Trauma 1999; 5:19.
176. Schanea P.J.- Evaluation of the esthetic surgery patient, Atlas Oral Maxillofacial
Surg Clin N Am 12 (2004), Ed. Elsevier Saunders, 1–30;
177. Scherer MSullivan WGSmith DJ et al. An analysis of 1423 facial fractures in
788 patients at an urban trauma center J Trauma. 1989;29388- 390;
178. Schlosser RJ. Clinical practice. Epistaxis. N Engl J Med 2009;360:784–9.
179. Schon R, Gellrich NC, Schmelzeisen R. Frontiers in maxillofacial endoscopic
surgery. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am. Sep 2003;11(2):209-38.
180. Schon R, Schmelzeisen R. Endoscopic fracture treatment. Ann R Australas Coll
Dent Surg. Oct 2002;16:40-5.
219
Bibliografie
181. Schramm A., Gellrich N.C., Schmelzeisen R.- Navigational Surgery of the facial
skeleton, Springer, 2007, 114-154;
182. Schuchard T K, Schwenzer N, Rottke B, Lentrodt J. - Causes, frequency, and
localization of craniofacial fractures, Fortschr Kiefer Gesichtschir 1966; 11:1–6.
183. Schultz RC- Soft tissue injuries of the face. In: Aston SJ, Beasley RW, Thorne
CHM, eds. Plastic Surgery. 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997:371–
382.
184. Schulz RC. Facial Injuries. 2nd ed. Chicago, Ill: Yearbook Medical Publishers,
Inc; 1977
185. Seth. R. Thaller, W. Scott McDonald - Facial Trauma, 2004, 1-456;
186. Shaikh ZS, Worrall SF. Epidemiology of facial trauma in a sample of patients
aged 1-18 years. Injury 2002;33:669-71
187. Shapiro AJ, Johnson RM, Miller SF, McCarthy MC. Facial fractures in a level I
trauma center: the importance of protective devices and alcohol abuse. Injury
2001;32:353-6
188. Shimoyama T, Kaneko T, Horie N. Initial management of massive oral bleeding
after midfacial fracture. J Trauma 2003; 54:332.
189. Sinclair D, Schwartz M, Gruss J, McLellan B: A retrospective review of the
relationship between facial fractures, head injuries, and cervical spine injuries. J
Emerg Med 6:109–112, 1988:
190. Singh V, Sharma B, Bhagol A. Evaluating the applicability of a biodegradable
osteosynthesis plating system in the management of zygomatico-maxillary
complex fractures. Otolaryngol Head Neck Surg. Dec 2011;145(6):924-9.
191. Staffel JG. - Basic Principles of Rhinoplasy. Alexandria, Va:. American Academy
of Facial Plastic and Reconstructive Surgery;1996, 1-6;
192. Staffel JG.- Optimizing treatment of nasal fractures. Laryngoscope. Oct
2002;112(10):1709-19
220
Bibliografie
193. Stewart MG, Chen AY. Factors predictive of poor compliance with follow-up
after Facial trauma: A prospective study. Otolaryngol Head Neck Surg 1997:
117:72-75;
194. Stucker FJ, Bryarly RC, Shockley WW. Management of nasal trauma in
children. Arch Otolaryngol. Mar 1984;110(3):190-2
195. Suggs BJ, Cannon CR. Patterns of ENT injuries in sports-related accidents. J
Miss State Med Assoc. Jan 2012;53(1):4-7;
196. Sun J. K.,LeMay D. R- Imaging of facial trauma, Neuroimag Clin N Am vol.12,
2002, 295– 309
197. Şurtea ŞT.- Oto-Rino-Laringologie, Editura Didactică şi Pedagogică Bucureşti,
1980,34-35;
198. Taylor B., Bayat A.- Basic plastic surgery techniques and principles: How to
suture, STUDENT BMJ VOLUME 11 JUNE 2003,182-184,
199. Tanaka N, Hayashi S, Suzuki K, et al. [Clinical study of maxillofacial fractures
sustained during sports and games] [Japanese]. Kokubyo Gakkai Zasshi. Sep
1992;59(3):571-7.
200. Tardy ME, Brown RJ. Surgical Anatomy of the Nose. New York:. Lippincott-
Raven; 1990,1-98;
201. Telfer MR, Jones GM, Shepard JP. Trends in aetiology of maxillofacial fractures
in the United Kingdom (1977–1987). Br J Oral Maxillofac Surg1991; 29:250–
255.
202. Teodorescu L.-Orientări în Oto-Rino-Laringologie, Editura Junimea, Iaşi, 1981,
269- 274;
203. Trunkey DD. - Trauma Care and Trauma Systems: Past, Present, and Future.
In: Flint L, Meredith JW, Schwab CW, Trunkey DD, Rue LW, Taheri PA, eds.
Trauma: Contemporary Principles and Therapy. Lippincott Williams & Wilkins.
2008, 3-38.
221
Bibliografie
204. Turner DA- Neurological evaluation of a patient with head trauma: coma scales.
In:Wilkins RH, Rengachary SS, eds. Neurosurgery. 2nd ed. New York: McGraw-
Hill; 1996:2669;
205. Vanezis P., Vanezis M., McCombe G.,Niblett T.- Facial reconstruction using 3-D
computer graphics, Forensic Science International vol.108, 2000, 81–95;
206. Vannier MW, Marsh JL,Warren JO - Three dimensional CT reconstruction
images for craniofacial surgical planning and evaluation, 1984, Radiology
150:179–184;
207. Zachariades N- Facial trauma in women resulting from violence by men J Oral
Maxillofac Surg. 1990;481250- 1253;
Zenner P. H.- Otorinolaringologie, Editura Mirton, Timișoara, 2004, 144-155,
187, 207-211;
208. Warnke P, Sivananthan S, Sherry E, Miller M. Head and face trauma. Mercer’s
textbook of orthopaedics and trauma. Hodder Arnold Publishing, 2011
209. Water, van de T., Staecker H.- Otolaryngology, Basic Science and Clinical
Revie, Ed. Thieme, 2006, 449-485;
210. Weerda H.- Reconstructive facial plastic surgery, a problem solving manual, Ed.
Thieme, 2001, 46-53;
211. Wray D., Stenhouse D., Lee D.- Textbook of general and oral surgery, Ed.
Churchill Livingstone, 2003, 59-58, 89-102,