Artroza 2012

transcript

7/23/2019 Artroza 2012

http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 1/59

DEFINIŢIE

ARTROZA

• boala degradativă a cartilajului articular,acompaniată de o reacţie osoasă (eroziune,osteoscleroză, osteofitoză) şi de o reacţiesinovială secundară şi intermitentă

7/23/2019 Artroza 2012

MUŞCHIPERI

ARTICULARI

SINOVIALĂ

CAPSULA

OSSUBCONDRAL

LIGAMENTE

CARTILAJ

ARTICULAR

PROCES

PATOLOGIC

•ţesutul ţintă al procesului morbid este cartilajul articular şi afectarea acestuia este degenerativă; •procesul degenerativ conferă bolii un caracter cronic progresiv; •procesul patogenic afectează toate elementele articulare.

7/23/2019 Artroza 2012

EPIDEMIOLOGIE

Artroza este cea mai frecventă suferinţă reumatologică.

Prevalenţa bolii după vârsta de 30 de ani este de 9%: 6% gonartroză simptomatică

3% coxartroză simptomatică

Prevalenţa bolii creşte cu vârsta şi există diferenţe legate de sex:

• până la 50 de ani suferă mai frecvent bărbaţii; • după 50 de ani femeile suferă mai frecvent de artroză digitală

şi de gonartroză; • coxartroza este mai frecventă la barbaţi, indiferent de vârstă;

• între 30-65 de ani prevalenţa bolii creşte de 2-10 ori;• incidenţa este de 70% la populaţia de peste 65 de ani.

7/23/2019 Artroza 2012

Clasificare

• Artroza primitivă –Generalizată sau difuză –Localizată (cu variante topografice)

• Artroze secundare

7/23/2019 Artroza 2012

DEZECHILIBRUL SINTEZĂ-DEGRADARE ÎNARTROZĂ

Proces de degradareProces de sinteză

7/23/2019 Artroza 2012

Factori de risc pentru artroză • Generali

Ereditatea Nutriţia Statusul hormonal şi densitatea osoasă Metabolismul cartilajului şi osului

• Locali (biomecanici) Obezitatea Mediul mecanic al articulaţiei Încărcarea cartilajului

Traumatismul şi deformarea articulară Solicitarea profesională Activităţile sportive Slăbirea musculaturii

(Felson col., Ann. Int. Med . 2000, 133:635-646)

7/23/2019 Artroza 2012

Obezitatea(efectul de încărcare)

Asociere negativă

Asociere rară

Asociere sigură

Asociere pozitivă

7/23/2019 Artroza 2012

Mediul mecanic al articulaţiei(efectul de încărcare selectivă)

Displaziile coxa plana

Laxitatea şi malalinierile genu varum

genu valgum

genu recurvatum coxa valga

Traumatismele leziuni meniscale fracturi intraarticulare

rupturi ligamentare Tulburările proprioceptive

Slăbirea forţei muscular

(Felson col., Ann. Int. Med . 2000, 133, 635-646)

7/23/2019 Artroza 2012

permitemişcarea

fărăfrecare şi

durere

rezistenţala

presiuneintraarticu

lară pânăla 200atm

deformarea

reversibilăla aplicarea

de forţe depresiune

amortizează

presiuneaintrarticula

ră rol “shockabsorber”

CARTILAJUL ARTICULAR -PROPRIETATI FIZICE

STRUCTURA SI METABOLISM

7/23/2019 Artroza 2012

Patogeneză (I)

• Celulă activă în sinteză • Nutriţie prin difuziune • Sensibilă la apoptoză (NO,

• Clearance -ul corpilorapoptotici deficitar

• Vezicule matriceale (FA, HA,PPH)

• CalcifiereColagen tip II (şi altele)

NH2 COOH

Agrecan (şi alţi proteoglicani)

keratansulfat

N-oligozaharide

O-oligozaharide

condroitinsulfat Condrocitul

7/23/2019 Artroza 2012

Patogeneză (II)

Sinteză (condrocit)

Degradare

(matrice)

• Depopularecondrocitară

• Sinteză deficitară

• Sinteză defectivă

• Eşec al procesului

reparator

• (Turnover )

• Ruperea fibrelor decolagen

• Alterarea AG

• Citokine (IL-1, IL-6,

TNFα)

• Enzime proteolitice

(stromelizină,

colagenază)

Regiune de cuplare

Proteină de legare

Acid hialuronic

7/23/2019 Artroza 2012

Morfopatologie (I)

7/23/2019 Artroza 2012

Morfopatologie (II)

(Buckwalter şi Martin, Clin. Symp. 1995, 47:1-32)

7/23/2019 Artroza 2012

TABLOUL CLINIC

DUREREA

• caracter mecanic• caracter mixt (când se supraadaugă sinovita) originea şi mecanismele durerii os subcondral

• hipertensiune medulară, microfracturi; • efectele osteofitelor

enteze – inflamaţie

capsula articulară – inflamaţie, distensie

muşchii periarticulari – contractură sinoviala - inflamaţie

7/23/2019 Artroza 2012

REDOAREA DE INACTIVITATE

• senzaţia de înţepenire şi dificultate de a iniţia

mişcarea după o perioadă de repaus în timpul zilei(cauza: îngroşarea capsulei şi membranei sinoviale)

LIMITAREA MOBILITĂŢII ARTICULARE

• bolnavul nu poate realiza mişcarea pe toatăamplitudinea (cauza: îngroşarea capsulei precum şiintervenţia osteofitelor);

INSTABILITATEA ARTICULARĂ

• scăderea forţei musculare şi afectarea aparatuluicapsulo-ligamentar

7/23/2019 Artroza 2012

• DEFORMAREA ARTICULARĂ - hipertrofiacapetelor osoase şi osteofitelor marginale;

• HIDARTROZA;

• CHISTURILE MUCOIDE – în vecinătateaarticulaţiilor superficiale

• CREPITAŢIILE ŞI CRACMENTELE – produse defrecarea suprafeţelor articulare neregulate;

• DEZAXAREA – prin remodelarea şi distrugereacapetelor osoase şi afectarea aparatului capsulo-ligamentar.

ARTROZA = artropatie cronică invalidantă (deformări

articulare, instabilitate, poziţii vicioase, limitareamobilităţii) →deteriorează calitatea vieţii.

7/23/2019 Artroza 2012

TOPOGRAFIA ARTROZEI

7/23/2019 Artroza 2012

Forme clinice după topografie

7/23/2019 Artroza 2012

ARTROZA MÂINII

• Incidenţă: la 1/3 din persoanele de peste 80 de ani;

• Sexul feminin;

• Deficit de prehensiune moderat;

• Indice de evaluare: indexul funcţionalal lui Dreisser

7/23/2019 Artroza 2012

ARTROZA ŞOLDULUI (COXARTROZA)

• Frecvenţa – primitivă:30-40% (F);

– secundară:60-70%

• Durere:

– Tip mecanic (trohanterian, fesier, inghinal)

• Limitare funcţională: – Tulburări de mers; – Scăderea distanţei parcurse; – Dificultate la urcatul scărilor;

• Atitudine vicioasă: – În flexum, rotaţie externă şi adducţie

• Hipotrofie muşchi fesier şi quadriceps • Index de evaluare

– indexul funcţional al lui Lequesne

• Impotenţa funcţională progresivă → deteriorareacalităţii vieţii

7/23/2019 Artroza 2012

ARTROZA GENUNCHIULUI (GONARTROZA)

• Frecvenţa: 43-57% (F:70-80%);

• Durere cronică cu sediul antero-intern şi posterior;

• Reducerea perimetrului de mers;

• Dezaxare: valg, var, flexum;

• Mărirea de volum a articulaţiei (deformare osoasă);

• Genunchi deformat, dezaxat, dureros şi instabil (stadiileavansate);

• Indicele de evaluare – indexul funcţional al lui Lequesne;

• Impotenţă funcţională progresivă → scade calitatea vieţii.

7/23/2019 Artroza 2012

Gonartroza (clinică)

7/23/2019 Artroza 2012

Coxartroza (clinică)

7/23/2019 Artroza 2012

Semne biologice

• VSH normală sau uşor ridicată înpuseul de activare

• Lichid sinovial de tip “neinflamator” viscos, filant cu coagul de mucină dens

(testul Ropes) leucocite sub 2.500 /mmc predominanţa mononuclearelor

(<25% polinucleare) eventual cristale de hidroxiapatită sau

fosfat de sodiu dihidrat

(Hahn & Edwards, Clin. Rev . 1998, 9-13)

7/23/2019 Artroza 2012

INVESTIGAŢII PARACLINICE

EXPLORĂRI BIOLOGICE • TESTE PARACLINICE DE RUTINĂ

– normale• TESTE PARACLINICE SPECIALE

– etiologia artrozei secundare:acid homogentisic, Fe seric/feritină serică, T3 /TSH, testul de toleranţă la glucoză, uratul seric, antigeneneoplazice

• EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL

– lichid de tip neinflamator: 2000cel/mm3 (PMN<25%),– vâscozitate crescută, cheag de mucină ferm – fragmente de cartilaj/microcristale

• MARKERI AI METABOLISMULUI CARTILAJULUI

– COLAGEN: piridinolina, propeptidul colagenului tip II– PROTEOGLICANI: keratan-sulfatul

– METALOPROTEAZE: stromelizina, colagenaza

7/23/2019 Artroza 2012

INVESTIGAŢII PARACLINICE

• EXAMENUL RADIOGRAFIC:– îngustarea spaţiului articular, – scleroză subcondrală, chiste subcondrale,– osteofite marginale

– +/-deformări, subluxaţii, anchiloze • SCINTIGRAFIA OSOASĂ:

– flux sanguin osos şi periarticular– sensibilitate crescută, specificitate scăzută

• ECOGRAFIA OSOASĂ: lichid sinovial, rupturi de ligmente,chiste• EXAMENUL COMPUTER TOMOGRAFIC: osteonecroza aseptică • REZONANŢA MAGNETICĂ: diagnosticul complicaţiilor

neurologice

• ALTE INVESTIGAŢII: termografia, mielografia, biopsia (DD )

IMAGISTICĂ

7/23/2019 Artroza 2012

Semne radiologice

Esenţiale îngustarea neregulată a spaţiului articular scleroza osului subcondral chisturi subcondrale osteofitoză

Adiţionale subluxaţii condrocalcinoză corpi reziduali metaplazie condroidă sinovială

Negative lipsa osteopeniei absenţa eroziunilor asimetrie

(Hahn & Edwards, Clin. Rev . 1998, 9-13)

7/23/2019 Artroza 2012

Substratul morfologic al semnelorradiologice estenţiale în artroze

Aspectul Substratul morfologic

Îngustarea spaţiului articular

Scleroză subcondrală Osteofitoză marginală Pseudochisturi sau

Pierdere de cartilaj(subţiere, ulcerare,

dispariţie) Îngroşare osoasă

reparativă Proliferare osoasă şi

cartilaginoasă Microfracturi

subcondrale şi irupere delichid sinovial

7/23/2019 Artroza 2012

Artroza digitală (clinică)

Noduli Heberden Rizartroza policelui

7/23/2019 Artroza 2012

Artroza digitală (radiologie)

7/23/2019 Artroza 2012

Gonartroza (radiologie)

7/23/2019 Artroza 2012

Coxartroza (radiologie)

7/23/2019 Artroza 2012

SPONDILOZA

• discului iv

• Osteofitoza marginala

• Scleroza subcondrala

• Osteoporoza

vertebrala

7/23/2019 Artroza 2012

SPONDILOZA CERVICALA

7/23/2019 Artroza 2012

• Rectitudinea

coloanei

cervicale• Ingustarea

spatiului C5-C6

• Osteofitoza

anterioara si

posterioara

7/23/2019 Artroza 2012

• Protruzia

nucleului pulpos

• Compresie

medulara

7/23/2019 Artroza 2012

SPONDILOZA LOMBARA

7/23/2019 Artroza 2012

SPONDILOZA LOMBARA

• Scolioza

• Osteofite

voluminoase (mape dreapta)

• Scleroza marginala

• Ingustarea

spatiului iv

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

7/23/2019 Artroza 2012

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

• COLOANA VERTEBRALĂ – Hiperostoza idiopatică vertebrală comună – Spondilita anchilozantă – Osteoporoza– Metastazele vertebrale– Boala Scheuermann

• ŞOLD:

Osteonecroza aseptică de cap femural Sarcomul osos

• MÎNA: PR,Artrita psoriazică Guta

• GENUNCHI:– Leziunile traumatice (menisc, ligamente încrucişate)– Osteonecroza aseptică epicondili femurali – Artrita septică – Osteocondrita

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

7/23/2019 Artroza 2012

• Coloana vertebrala

• B. FORESTIER:

– Hiperostoza vertebrala +/- difuza

– Punti osoase la > 4 nivele

– Spatiu translucid

7/23/2019 Artroza 2012

Osteoporoza Metastaze vertebrale

7/23/2019 Artroza 2012

B. ScheuermannHernierea nucleului pulpos al discului iv

Noduli Schmorl:

Netezi, delimitati de scleroza

7/23/2019 Artroza 2012

• Sold

Necroza aseptica de cap

femural

Sarcom osos

7/23/2019 Artroza 2012

• Mâna

7/23/2019 Artroza 2012

• Mâna

7/23/2019 Artroza 2012

• Genunchi

– Artrita reactiva(uretrită, diaree, conjunctivită)

– Leziuni traumatice(menisc, ligamente)

– Necroza aseptica de epicondili

– Artrita septica(infiltraţii multiple, imunodepresie)

PROFILAXIE

7/23/2019 Artroza 2012

PROFILAXIE

7/23/2019 Artroza 2012

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

PRIMARE SECUNDARE

•calmarea durerii (antialgice);

•reducerea inflamaţiei(antiinflamatoare);

•regenerarea cartilajului(antiartrozice)

•întârzierea evoluţiei;

•prevenirea deficitului funcţional;

•menţinerea calităţii vieţii

7/23/2019 Artroza 2012

TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC

• informare şi educatie; • program de autoîngrijire;

• ajutor personalizat (ex. contact telefonic);

• scădere în greutate (Ia obezi);

• kinetoterapie: exerciţii aerobice, de mobilizare şi de întăriremusculară; • terapie ocupaţională; • adaptarea încălţămintei; • protecţie articulară (orteze);

• mijloace ajutătoare pentru mers.

7/23/2019 Artroza 2012

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

• MEDICAŢIE SIMPTOMATICĂ (“SYMPTOM-MODIFYING DRUGS IN OA)CU EFECT RAPID• Antialgice;

• Antiinflamatoare nesteroidiene (coxibi - Rofecoxib);

• Glucocorticoizi intraarticular (discutabil)

CU EFECT LENT (“SYMPTOMATIC SLOW-ACTING DRUGS FOR OA)

• Săruri de glucozamina (sulfat, clorhidrat); • Sulfat de condroitină; • Diacereina;

• Extras nesaponificabil de avocado şi soia; • Hialuronan şi Hylan intraarticular (viscosuplimentare);

• S-adenilmetionina, Tetraciclina (în studiu)

TRATAMENT PATOGENIC

7/23/2019 Artroza 2012

TRATAMENT PATOGENIC• Săruri de glucozamină (sulfat clorhidrat): Dona, Artroflex G, 1500mg/zi;

• Sulfatul de condroitină: Condrosulf 1200 mg/zi, Artroflex C 1024 mg/zi

• Sulfat de glucozamină + sulfat de condroitină: Artroflex Compus

– stimulează sinteza de proteoglicani (PG): – inhibă activitatea metaloproteazelor (MMP); – inhibă activitatea enzimelor lizozomale; – inhibă sinteza de NO şi de IL1-β.

• Diacereina: 50 mgx2/zi

– inhibă IL1; – scade sinteza de MMP;

– stimulează sinteza de colagen II şi PG; – stimulează sinteza de TGF-β;

• Piascledine: 300 mg/zi

– inhibă activitatea proteazelor, citokinelor proinflamatorii şi producereade PGE2.

• Hialuronan şi Hylan intraarticular: 20mg/săpt. – inhibă sinteza de PGE2; – protecţie împotriva citotoxicităţii induse de IL1 şi RLO; – ameliorează condiţiile mecanice locale de frecare.

TRATAMENT CHIRURGICAL

7/23/2019 Artroza 2012

TRATAMENT CHIRURGICAL

• TRATAMENTUL ORTOPEDICO-CHIRURGICAL

– osteotomie;

– debridare artroscopică;

– artrodeză;

– artroplastie;• CHIRURGIA “BIOLOGICĂ” (de viitor)

– grefă osteocondrală;

– “inginerie tisulară” – prin transplant de condrocite autologe sau de

celule mezenchimale nediferenţiate

ARTROZA ENTITATE BIO PSIHO SOCIALĂ

7/23/2019 Artroza 2012

ARTROZA- ENTITATE BIO-PSIHO-SOCIALĂ

ARTROZA DURERE

ALTERAREASTATUSULUI SOCIAL ŞI

A CAPACITĂŢII DEMUNCĂ

DETERIORAREACALITĂŢII VIEŢII

REDUCEREA ACTIVITĂŢII +

SCĂDEREA CAPACITĂŢII DEEFORT

ACCENTUAREAOBOSELII

SCĂDEREA CAPACITĂŢII DEAUTOÎNGRIJIRE

(↓ADL)

ALTERAREA STATUSULUIAFECTIV (DEPRESIE,

ANXIETATE)

Artroza 2012

Documents