Kinetoterapia în afecțiunile reumatologice

Artroza C1

Articulația

• Reprezintă totalitatea elementelor anatomice prin care se unesc două sau mai multe oase.

ClasificareÎn funcţie de gradul de mobilitate în:• Articulaţii fixe – sinartroze, articulaţii în care mişcările sunt

minime sau inexistente.– Sincondroze – realizată cu ajutorul ţesutului cartilaginos

(articulaţia dintre prima pereche de coaste şi stern);– Sindesmoza – realizată cu ajutorul ţesutului conjunctiv fibros

(articulaţia sacro-iliacă);– Sinostoza – la vârstnici, ţesutul cartilaginos sau fibros se osifică

(articulaţiile calotei craniene).• Articulaţii semimobile – amfiartroze, articulaţii cu o

mobilitate redusă (articulaţia corpurilor vertebrale).• Articulaţii mobile – artrodii. Amfiartrozele şi artrodiile

formează diartrozele

ClasificareÎn funcţie de gradul de libertate• articulaţii uniaxiale (cu un grad de libertate)

– articulaţii de tip cilindric (articulaţia radio-cubitală proximală – mişcarea de pronaţie-supinaţie);

– articulaţii de tip trohlear („în balama” sau „glimglim” (articulaţia cotului – mişcarea de flexie-extensie).

• articulaţii biaxiale (cu două grade de libertate)– articulaţii de tip elipsoid – ovoid (articulaţia radio-carpiană – mişcarea de

flexie-extensie/abducţie-adducţie);– articulaţiile în şa (articulaţia carpo-metacarpiană).

• articulaţii triaxiale (pluriaxiale), este tipul cel mai mobil de articulaţie (articulaţia scapulo-humerală, articulaţia coxo-femurală).

Elemente componente

• extremităţile osoase sau suprafeţele osoase care intră în contact;

• cartilajul articular;• capsula articulară;• ligamentele

articulare;• sinoviala;• lichidul sinovial;• muşchi periarticulari.

Extremitățile osoase

• tipul de mişcare dintr-o articulaţie este legat de forma acesteia;

• la nivelul articulaţiei, liniile de forţă se transmit de la o suprafaţă articulară la alta;

• este nevoie de congruenţă articulară, altfel apare zone de hipertensiune la nivelul suprafeţelor articulare – în final artroză.

Cartilajul articularar

• este un cartilaj hialin;• acoperă suprafeţele osului pe porţiunea de articulare şi se termină

la locul unde se inseră membrana sinovială;• rolul lui este de a permite adaptarea mai bună a suprafeţelor

articulare, de a realiza o congruenţă articulară, repartizând uniform forţele care acţionează pe suprafaţa articulară;

• nu are o vascularizaţie proprie, deci nu are posibilitatea de cicatrizare sau regenerare, se hrăneşte prin imbibiţie, prin vasele capsulo-sinoviale aflate în jur şi prin vasele ţesutului osos subiacent

• nu are o inervaţie proprie.• mişcarea are o importanţă capitală pentru menţinerea integrităţii

morfo-funcţionale a cartilajului.

Proprietățile cartilajului articular

• compresibilitate• elasticitate• porozitate.

Capsula articulară

• îmbracă cele două capete osoase care se articulează, delimitând cavitatea articulară.

• are două straturi– un strat fibros, corespunzător periostului,– un strat intern sinovial, cu limită la nivelul

cartilajului articular.

Ligamentele

• au rolul de a uni cele două extremităţi osoase, dar ele se opun unor mişcări care depăşesc o anumită limită de amplitudine.

Clasificarea ligamentelor

• ligamente ajutătoare, care consolidează legătura dintre capetele articulare;

• ligamente frenatoare, care frânează mişcarea, dacă aceasta depăşeşte o anumită amplitudine.

Sinoviala

• se prelungeşte spre interior cu vilozităţile sinoviale, acestea sunt foarte bine vascularizate.

• funcţiile sinovialei– de resorbţie a lichidului sinovial;– de reglare a temperaturii şi presiunii lichidului

sinovial;– rol plastic, umplând spaţiile goale care apar în

timpul mişcărilor, între suprafeţele articulare.

Lichidul sinovial

• se găseşte în interiorul cavităţii articulare;• mişcarea reprezintă principalul stimul în producerea

de lichid sinovial;• rolurile lichidului sinovial– de nutriţie a cartilajului articular;– de curăţire, sinoviala resoarbe lichidul sinovial împreună

cu detritusurile celulare, înglobate de lichidul sinovial.– de lubrifiere, favorizează alunecarea suprafeţelor

articulare, prin scăderea forţei de frecare.

Muşchii periarticulari

• sunt acei muşchi care se află în jurul articulaţiei;

• reprezintă elementul activ în menţinerea în contact a suprafeţelor articulare;

• capsula articulară şi ligamentele sunt elemente pasive.

Discurile şi meniscurile

• sunt formaţiuni fibrocartilaginoase ce asigură congruenţa articulară, atunci când suprafeţele articulare nu se adaptează perfect;

• rol de a amortiza şocurile dintre cele două suprafeţe articulare.

• pot fi– discuri – rotunde şi uniforme (discurile intervertebrale

dintre corpii vertebrali);– meniscuri – semilunare şi ovale, cu grosimi variate

(meniscurile de la nivelul genunchiului);

Bureletul fibrocartilaginos

• în cazul când în unele articulaţii suprafeţele articulare nu sunt egale ca întindere (articulaţia scapulo-humerală, articulaţia coxo-femurală);

• în secţiune frontală are o formă aproximativ triunghiulară.

Bolile reumatismale

Bolile reumatismale

• noţiunea de reumatism derivă de la grecescul „rheumamatismos”, care înseamnă „a curge” (manifestările articulare au caracter fluxionar.)

• se caracterizează prin leziuni inflamatorii sau degenerative ale ţesuturilor conjunctive articulare sau periarticulare.

Bolile reumatismale

• au etiologie variată şi evoluţie cronică,• ramura medicinii interne care se ocupă

cu studiul şi tratamentul bolilor sistemului osteoarticular acute sau cronice de cauze diverse, afecţiuni însoţite de durere, tumefacţie şi impotenţă funcţională, afectând de obicei articulaţiile, este reumatologia.

Bolile reumatismale• din punct de vedere biomecanic sistemul articulaţiei

singulare poate fi considerată ca unitatea morfofuncţională a aparatului kinetic (T.Sbenghe);

• structurile sau componentele sistemului articulaţiei singulare sunt: osul, cartilajul, ligamentul, tendonul (componenta rigidă articulară), articulaţia sinovială, muşchiul, receptorul senzitiv şi neuronul;

• din punct de vedere clinic şi terapeutic, bolile reumatismale pot include afectări ale acestor structuri, dar se deosebesc de manifestările pseudoreumatice ale altor boli care pot afecta articulaţia.

Bolile reumatismale• Stabilirea unui diagnostic precoce şi corect

precum şi instituirea unui tratament adecvat sunt principalii factori de care depind remisiunea sau stabilizarea procesului evolutiv al bolii reumatismale, evitarea complicaţiilor şi a sechelelor invalidante, infirmitatea prematură a bolnavului.

Clasificarea bolilor reumatice

• au fost elaborate numeroase clasificări ale bolilor reumatice, pe baza mai multor criterii: clinic, etiologic, patogenetic.

• din punct de vedere didactic, cea mai acceptabilă clasificare, care împarte reumatismul ca boală, în doua mari categorii– articular;• reumatisme inflamatorii şi infecţioase –

artritele;• reumatisme degenerative – artrozele.

– nearticular (sau abarticular).

Artroza

• este o artropatie degenerativă, neinflamatoare ale articulaţiilor mobile, multifactorială şi heterogenă;

• caracterizată prin degradarea progresivă a cartilajului articular, însoţită de o reacţie hipertrofică a osului subcondral ce are drept consecinţă neoformare de os şi cartilaj şi variate reacţii clinice ale celorlalte structuri articulare (sinovială, capsulă, menisc) exprimate prin modificări clinice şi radiologice caracteristice.

Artroza • este cea mai frecventă boală reumatică, incidenţa

acesteia crescând odată cu vârsta (frecvenţă mare între 50 şi 75 de ani), femeile sunt mai frecvent interesate, comparativ cu bărbaţii (2/1).

• face parte din grupa reumatismelor degenerative şi poate fi întâlnită şi sub denumirea de osteoartrită sau artrită hipertrofică;

• poate fi monoarticulară sau poate afecta un număr crescut de articulaţii (poliartroze);

• nu este însoţită de semene generale şi nici de leziuni extraarticulare.

Artroza • clinic se caracterizează prin – durere;– impotenţă funcţională cu reducerea dureroasă

a amplitudinii mişcărilor

• având ca substrat anatomopatologic –distrugerea cartilajului;– apariţia de osteofite, chiste sau geode în os;–dispariţia interliniului articular.

Artroza

• radiologic se caracterizează prin modificări de structură la nivelul interliniului articular şi la nivelul extremităţilor osoase ce alcătuiesc articulaţia.

Etiologie• este cea mai frecventă suferinţă articulară a omului;• în general apare la vârstnici, fiind localizată la

articulaţiile solicitate mecanic ale membrelor inferioare;

• distrugerea mecanică a suprafeţei cartilajului articular se explică prin existenţa unui dezechilibru între sarcina şi rezistenţa la solicitări;

• apariţia artrozei poate fi rezultatul unei serii numeroase de factori, de ordin general, sistemic, sau de ordin local, motiv pentru care fiecare artroză trebuie considerată a avea cauze multifactoriale.

Etiologia • artrozei fiind considerată necunoscută, au fost

identificaţi factori favorizanţi:– factori care determină o predispoziţie generală pentru boală

• ereditatea• vârsta (îmbătrânirea), s-a observat ca incidenţa manifestărilor

artrozice creşte în raport cu vârsta, datorită leziunilor mecanice şi posibilelor perturbări biochimice produse în timp.

• genul feminin• obezitatea este un factor de risc pentru gonartroză, coxartroză

(articulaţii portante) şi artrozele mâinii. Obezitatea este însă frecvent asociată şi cu alte condiţii morbide (diabet zaharat) ce favorizează dezvoltarea proceselor degenerative articulare.

• densitatea osoasă• hipermobilitatea articulară.• alte boli (diabet zaharat, hipertensiunea arterială).

Etiologia– factori care determină anomalii biomecanice

locale• solicitarea anormală a unor ţesuturi normale –

stresul mecanic:• suprasolicitări repetate – diferite activităţi

profesionale sau sportive (mânuitorii de ciocane pneumatice);• anomalii de statică, suprasolicitarea funcţională

prin repartiţia anormală a presiunilor articulare cu o hiperpresiune în anumite puncte (obezitatea, malformaţii congenitale – displazia luxantă de şold pentru coxartroză)

Etiologia– factori care determină anomalii biomecanice locale

• solicitarea normală a unor ţesuturi anormale• boli congenitale: luxaţia congenitală de şold, displazia de

acetabul, displazia de condil femural, etc• traumatisme (traumatisme, microtraumatisme), prin

modificarea arhitecturii articulare (fracturi, luxaţii, leziuni de menisc, instabilităţi articulare consecutive hiperlaxităţilor ligamentare).• alterări secundare ale cartilajului articular: boli

infecţioase, boli inflamatorii (factori inflamatori cronici în artrita reumatoidă sau infecţii TBC, cartilajul poate fi alterat, dezorganizat, înlocuit printr-un ţesut cartilaginos fibros, ce antrenează şi alterări osoase), boli metabolice, boli endocrine, boli neurologice.

Articulațiile mai frecvent afectate • la populaţia peste 50 – 60 ani – articulaţiile mici ale mâinilor şi picioarelor

(metacarpofalangiene, interfalangiene distale ale degetelor mâinii, trapezo-metacarpiană a policelui şi metatarso-falangiană a halucelui);

– articulaţiile coloanei vertebrale (spondiloza, spondillodiscartroza, discopatiile lombare),

– articulaţiile coxofemurale (coxartroza);– articulaţiile genunchiului (femurotibiale,

femuropatelare, gonartroza). Mai rar sunt afectate articulaţiile umărului, cotului şi gleznei.

Mecanismele implicate în procesul artrozic

• metabolismul cartilajului este afectat, realizând o subţiere a cartilajului.

• cele mai evidente modificări în artroză se văd de obicei la nivelul zonelor solicitate ale cartilajului articular– în stadiile iniţiale cartilajul afectat este mai îngroşat decât

cel normal;– pe măsură ce artroza progresează suprafaţa articulară se

îngustează, integritatea suprafeţei este compromisă şi apar şanţuri de fisură;

– în timp se produc fisuri şi ulceraţii care se pot extinde la osul subiacent;

Mecanismele implicate în procesul artrozic

– ulterior are loc o reacţie proliferativă sub forma unui burelet la periferia cartilajului, punct de plecare a osteofitelor;

– uzura cartilajului duce la dezgolirea osului subiacent, care devine sediul unui proces de scleroză;

– remodelarea şi hipertrofia osoasă sunt astfel caracteristicile importante ale artrozei;

– consecutiv apare atrofia musculaturii periarticulare care poate juca un rol major în simptomatologie cu agravarea dezechilibrului biomecanic al articulaţiei.

Clasificarea bolii artrozice

• Cea mai frecventă clasificare a diverselor forme de artroză este pe baza etiologiei (cauzei) predominante

Clasificarea etiologică

• artroză ideopatică (primitivă, nefiind posibilă identificarea unui mecanism etiopatogenic specific)– localizată• artrozele mâini

– artroza interfalangiană nodulii Heberden şi Bouchard (forma nodală), artroza interfalangiană erozivă (forma nenodală);

– artroza carpo-metacarpiană a policelui.• artrozele piciorului

– artroza articulaţiei metatarsofalangiene a halucelui (hallux valgus, hallusrigidus, haluce în ciocan);

– artroza articulaţiei talocalcaneene;– artroza articulaţiilor mediotarsiene.

Clasificarea etiolgică• artrozele articulaţiei genunchiului (gonartroza) cu afectarea

compartimentelor – femurotibial (medial, lateral sau ambele);– femuropatelar;– ambelor.

• artroza articulaţiei şoldului (coxartroza), cu formele – polară (superioare);– mediană;– concentrice (axială, medială);– difuze.

• artrozele coloanei vertebrale (cervicale, dorsale şi lombare)– artroza articulaţiilor interapofizare;– artroza articulaţiilor intervertebrale (discuri, discartroza);– spondiloză (osteofite);– ligamente (hiperostoză, boală Forestier, hiperostoză scheletică

difuză idiopatică.

Clasificarea etiologică• artroze izolate (mai rare) cu alte localizări–artroza articulaţiei temporo-mandibulară;–artroza articulaţiei sterno-claviculară;–artroza articulaţiei acromio-claviculară;–artroza articulaţiei scapulo-humerală;–artroza articulaţiilor cotului;–artroza articulaţiilor gleznei;–artroza articulaţiilor sacro-iliace.

- generalizată: mai mult de 3 determinări articulare

Clasificarea etiologică• artroza secundară (consecutive unor factori

determinanţi bine identificaţi)– cauze anatomice: boli congenitale articulare, anomalii de

statică;– traumatisme: contuzii, microtraumatisme repetate, luxaţii,

fracturi, intervenţii chirurgicale (meniscectomia), hemartroze;– cauze inflamatorii: infecţioase (tuberculoza osoasă),

neinfecţioase (orice artropatie de tip inflamator);– cauze metabolice: guta, condrocalcinoza;– cauze endocrine: diabetul zaharat, hipotiroida;– cauze neurologice (pareze, paralizii, hipoestezie sau

anestezie, tulburări de sensibilitate profundă);– alte boli: osteonecroza aseptică, boala Paget a osului.

Clasificarea clinică

• după numărul de articulaţii interesate–monoarticulare:– oligoarticulare (2-3 articulaţii artrozice);– boala artrozică vertebro-periferică (afectate

mai mult de 3 articulaţii, între care şi coloana vertebrală).

Tablou clinic

• boala artrozică este asimptomatică mult timp;• debutul este lent, insidios, bolnavul nu poate

preciza momentul apariţiei primelor simptome;

• de cele mai multe ori, în momentul prezentării la medic, tabloul clinic este deja constituit, iar multe modificări sunt ireversibile.

Puseele congestive • frecvente în artroză;• declanşate de fragmente de cartilaj detaşate şi

migrate în cavitatea articulară sau de precipitarea unor cristale (hidroxiapatită, pirofosfat de calciu);

• clinic se exprimă– recrudescenţa durerii;– creşterea temperaturii locale;– eventual reacţie exudativă, cu creşterea cantităţii de

lichid sinovial.• artroza se transformă în artrită.

Diagnosticul artrozei • se bazează pe modificări clinice şi radiologice;• subiectiv, simptomele artrozei sunt

reprezentate de – durere;– redoare articulară postimobilizare .

• obiectiv– limitarea amplitudinii de mişcare articulară; – şi eventual semne de interesare cartilaginoasă sau

sinovială.

Durerea articulară• este cel mai important simptom, are

următoarele caracteristici– este principala cauză de durere cronică la

vârstnici;– este mai evidentă la femei;– are intensitate variabilă în funcţie de pragul

individual, dar şi de localizare (şoldurile dor cel mai tare, mâinile cel mai puţin);

– este meteodependentă (frigul, umezeală o accentuează);

Durerea articulară

– clasic, apare şi se intensifică la efort şi se ameliorează la repaus (este de tip mecanic), dar 30% dintre bolnavi au şi dureri nocturne sau de repaus;

– nu există o corelaţie între intensitatea durerii şi severitatea modificărilor radiologice.• durere iradiată: durerea poate iradia de la nivelul unei

articulaţii artrozice la alta (durerea la umăr în spondiloza cervicală, durere la şold în spondiloza lombară, durere la genunchi în coxartroză).

Cartilajul articular• principala structură afectată de procesul artrozic, nu este

inervat, dar la apariţia durerii contribuie mai mulţi factori– factori mecanici: afectarea formei articulaţiilor, prezenţa

osteofitelor, distrucţiile articulare determină apariţia unor forţe anormale care, aplicate unor structuri de vecinătate (capsulă, ligamente) bogat inervate, determină durere;

– factori osoşi: microfracturile din osul subcondral, obstrucţia fluxului venos (apariţia durerii nocturne);

– factori sinoviali: uşoară inflamaţie sinovială, la care se adaugă bursita;

– factori musculari: contractura musculară reflexă, într-o primă etapă şi atrofiile musculare în etapele tardive;

– factori neurologici: compresia exercitată de afectarea discului intervertebral sau de osteofite asupra măduvei sau rădăcinilor nervoase (în spondiloză cu precădere);

Redoare articulară

• dificultate resimţită la începutul mişcărilor sau procesul de „încălzire” al articulaţiilor după un repaus prelungit (este apanajul suferinţelor articulare de tip inflamator);

• în artroză poate să apară, dar nu depăşeşte 5 – 30 minute de mobilizare a articulaţiei.

Limitarea mobilității

• limitarea mişcărilor active şi pasive;• la început antalgică, mai ales pentru unele

mişcări care determină tracţionarea capsulei, tendoanelor, ligamentelor;

• ulterior apar şi alte cauze– prezenţa osteofitelor;– distrugerea cartilajului şi a osului subcondral;– îngroşarea capsulei şi a ligamentelor;– deformările, atrofiile musculare;– în ultimă instanţă anchilozele.

Impotența funcțională

• de diferite grade este rezultatul modificărilor amintite anterior.

Examenul clinic

• Inspecţie–mărirea de volum a articulaţiei (prin

modificări proliferative ale osului subcondral)– tumefacţie discretă a părţilor moi–deformări articulare (luxaţii, subluxaţii)

Examenul clinic

• Palpare– sensibilitatea marginilor osoase şi a interliniului

articular;– cracmente; – crepitaţii articulare (senzaţia de frecare a unui os

faţă de un alt os apărută în timpul mişcării) sunt caracteristice artrozelor).

Examenul funcțional

• limitarea mişcărilor articulare din artroze (impotenţa funcţională) se instalează gradat, limitarea afectează în general puţine mişcări şi numai în cazurile grave evoluează progresiv până la blocarea completă articulară (anchiloză);

• atrofia musculară periarticulară poate fi datorată lipsei de utilizare sau inhibării reflexe a contracţiilor musculare;

• instabilitatea articulară este determinată în mod special de amiotrofiile instalate;

Examenul paraclinic

• explorările biologice nu relevă modificări specifice– în majoritatea cazurilor de artroză examenele de

laborator nu arată modificări semnificative;– în formele difuze sau în cele cu importantă componentă

inflamatorie sau degenerativă se întîlnesc destul de frecvent alterări ale testelor nespecifice inflamatorii (creşterea vitezei de sedimantare hematică -VSH) etc.

– examenul lichidului sinovial • în artroză arată un lichid clar sau uşor opalescent,

neinflamator;• în acest lichid mai pot fi identificate: fragmente de cartilaj,

cristale de hidroxiapatită şi pirofosfat de calciu etc.

Examenul paraclinic• Examenul radiologic este cea mai importantă explorare imagistică

– modificările radiologice sunt mai frecvente decât manifestările clinice, 40% dintre cei care prezintă astfel de modificări neavând simptome clinice;

– ideal este ca examenul radiologic să se facă cu articulaţia în poziţia ei obişnuită, supusă sarcinilor pe care trebuie să le îndeplinească (ortostatism);

– în stadiile iniţiale examenul radiologic este normal;– în momentul în care modificările apar, boala este deja constituită;– principalele modificări în artroză

• îngustarea neuniformă a spaţiului articular (afectarea progresivă a cartilajului articular)

• scleroza osoasă subcondrală• chiste osoase subcondrale (de diferite dimensiuni, mici de obicei)• osteofite marginale (procesul de hiperostoză, de neoformare de os)• osteoporoză de diferite grade• deformării• Subluxaţii.

Alte explorări

• folosesc exclusiv la diagnosticul diferenţial–RMN;– CT;– artroscopia;–biopsia etc.

Recuperarea medicală în artroze

• În tratamentul complex al artrozei

– terapia „etiologică” – tinde să intervină asupra factorilor etiopatogenici posibili a fi trataţi;– terapia ”simptomatică” – are rolul de a

reduce sau elimina simptomele bolii, în special durerea, redoarea şi limitarea funcţională.

Recuperarea medicală în artroze

• Înainte de iniţierea oricărei terapii este necesară evaluarea exactă a tabloului clinic şi statusului funcţional, astfel încât planul terapeutic al artrozei trebuie să ia în considerare o serie de elemente – natura procesului artrozic; – factorii etiopatogenici implicaţi;– stadiul bolii.

Recuperarea medicală în artroze

• Independent de natura procesului artrozic, prin urmare chiar în cazul formelor primare, este întotdeauna posibilă recunoaşterea altor factori care ar fi putut contribui la o anumită localizare a bolii sau la accelerarea evoluţiei.

• Aceşti factori trebuie individualizaţi şi posibil corectaţi– generali (obezitatea, tulburările vasculare);– locali (atitudinile vicioase, solicitarea funcţională

excesivă).

Recuperarea medicală în artroze• Rapiditatea evoluţiei procesului artrozic poate fi

un criteriu util în selecţia măsurilor terapeutice conservatoare (medicamentoase şi de recuperare medicală) sau neconservatoare (chirurgicale).

• Metodele terapeutice utile în tratamentul artrozei sunt numeroase şi cele mai bune rezultate se obţin cu o abordare „integrată” ce ţine cont de multiplele posibilităţi de intervenţie.

Recuperarea medicală în artroze• Obiectivele generale

• Combaterea durerii• Combaterea inflamaţiei periarticulare• Combaterea contracturilor musculare• Combaterea redorilor şi retracţiilor • Stabilizarea procesului de artroză • Menţinerea/creşterea mobilităţii articulare • Menţinerea/creşterea forţei musculaturii periarticulare• Armonizarea biomecanică a articulaţiilor vizate• Profilaxia factorilor de risc prin crearea unui

comportament igienic şi ergonomic va proteja articulaţia, prevenind astfel progresia proceselor degenerative şi apariţia puseelor acute.