Post on 13-Jan-2016
description
transcript
ANEMII HEMOLITICE
DIAGNOSTICUL AH
• Semne clinice – subicter +/- anemie• Hiperbilirubinemia indirectă + urobilinogen
urinar + reticulocitoză + hiperplazie eritroidă
• Asociate: ↑ LDH, ↓ haptoglobinei• Hiperbilirubinemia indirectă poate fi găsită
şi în:– Hemoragii din seroase sau ţesuturi– Ictere familiale (Gilbert)
DIAGNOSTICUL AH
• Inspecţia – plasmei: Hb liberă, bilirubină– Urinei:
• Galben: HEV• Roşu: HIV
- Hemosiderinuria: colraţia Perls
DIAGNOSTICUL AH
Depistarea cauzelor:1. Anchetarea utilizării de: medicamente,
substanţe chimice, infecţii
2. La tineri: antecedente familiale (puseu icteric), personale
3. Împrejurările ce s-au asociat cu hemoglobinurie
4. Inspecţia frotiului de sânge periferic
DIAGNOSTICUL AH
– Pierderi cronice de Fe → hipocromie– Eritrocite în “semn de tras la ţintă” → β-talasemii– Sferocitoza ereditară, AHAI, AH cu corpi Heinz, hipersplenism
» Testul Coombs direct obligatoriu (Ig G), Ac la cald» Aglutinine la rece pentru Ig M + test Coombs direct cu ser
antiC + test Cooms indirect cu ser antiM» Autoaglutinarea la rece: răcirea suspensiei de E in ser 60min
– cuburi de gheaţă → încălzire rapidă la 37˚C→hemoliză» Un test Coombs pozitiv cu ser anticomplement fără
demonstarea aglutinării sau hemolizei nu are semnificţie diagnostică de AHAI
» În AH induse de medicamente testul Coombs devine pozitiv numai în prezenţa medicamentului
– Schizocitoza - hemoliză IV mecanică
AH PRIN DEFECT DE MEMEBRANĂ
A. PATOLOGIA SCHELETULUI MEMEBRANAR ERITROCITAR
1. AH CRONICE: sferocitoza, ovalocitoza, piropoikilocitoza2. AH INTRAVASCULARE ANICTERICE: Hb-uria de marş
B. PATOLOGIA STRATULUI MEDIU (LIPIDIC)1. Tulburările stratului lipidic bilaminat: acantocitoza ereditară2. Tulburările componentelor lipoproteice: stomatocitoza,
xantocitoza ereditară
C. PATOLOGIA STRATULUI SUPERFICIAL1. Anomalia ereditară din boala grupului Rh nul2. AH autoimune dobândite
SFEROCITOZA EREDITARĂ
Definire: boală genetică ce duce la anomalii structurale ale stratului intern al membranei eritrocitare, cu o heterogenitate genetică foarte mare şi care se manifestă prin AH, icter, reticulocitoză, splenomegalie şi stigmate eritrocitare:
- microsferocitoză- scăderea rezistenţei osmotice- autohemoliza spontană crescută, care se
corectează cu glucoză- sechestrare eritrocitară splenică crescută
EXAMENE DE LABORATOR– Anemia microsferocitră (20-25% din E sunt sferocite)– Reticulocitoză (absentă în crizele aplastice)– Semne de regenerare: policromat., resturi nucleare
(corpi Jolie, inele Cabot), eritroblaşti, curba Price-Jones cu 2 vârfuri, hiperplazei eritroidă
OVALOCITOZA SAU ELIPTOCIZA EREDITARĂ
Definire: grup heterogen de dezordini ale structurii membranei E, manifestat printr-un procent ↑ de E ovale însoţit sau nu de AH
- Frecvent sunt asimptomatice
Patogenie: boală ereditară cu transmitere dominat recesivă
- dispuncţionalităţi ale spectrinei
- defect de legare cu banda 4.1
- deficienţa glicoforinei C
Manifestări clinice:
- absente/moderate/compensate
- uneori descoperite întâmplătoare
PIROPOIKILOCITOZA EREDITARĂ
Variantă de AH de membrană ce se manifestă morfologic cu o poikilocitoză importantă ce se amplifică la încălzirea sângelului “in vitro”
Tablou clinic şi de laborator
- sindrom anemic sever
- rezistenţă osmotică scăzută
- dependenţă de transfuzii
- crize hemolitice severe → deglobulinizare
- lizări eritrocitare + celelalte teste pt AH normale
HEMOGLOBINURIA DE MARŞ
- Hemoliză brutală fără icter
- Asocierea cu efortul fizic- Urini roşii – hemoglobinurie
Patogenie:
- lezarea citoscheleletului cu creşterea sensibilităţii la trume mecanice
Diagnostic difereţial:
- HPN
- striviri musculare
- porfirii hepatice
- malarie
TULBURĂRI ALE STRATULUI LIPIDIC
ACANTOCITOZA
1. abetalipoproteinemie familială
2. acantocitoze ereditare fără a βproteinemii
STOMATOCITOZA EREDITARĂ
Modificarea lipoporteinelor integrate în membrana E → adâncitură necolorată ce traversează E (stoma: gură)
↑ fragilităţii osmostice şi autohemoliză
XEROCITOZA EREDITARĂ
• După incubare/efort fizic se desprind formaţiuni mielinice de pe suprafaţa E
• → pierderea conţinutului în apă• → zbârcirea (prună uscată): pompa de Na nu
funcţionează normal, se pierde K• Rezistenţa osmotică crescută
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICĂ NOCTURNĂDefinire: boală clonală dobândită ce afectează celula stem mieloidă
printr-un defect structural al membr externe
La nivelul E → proces cronic de hemoliză intravasulară cu accese hemolitice nocturne
baza moleculară:
- molecule protectoare împotriva efectelor litice în E normale:1. DAF (decay accelerating factor) CD552. deficit al sintezei glucozil fosfatidil – inozitol (GFI) → structură
cu rol în ancorarea membranară a unor proteine → deficitul lor cu consecinţe funcţie de rolul lor
3. HRF 20 (CD59) – inhibitor al lizei reactive- leziuni membranare
- deficit al glicoproteinei α- scăderea de integrine- scăderea activităţii acetilcolin esterazei
- citodistrucţia → asocierea HPN cu citopenie
EXAMENE DE LABORATOR
- Pancitopenie:
- anemie + macrocitoză+policromatofilie
- schizocite – în crize
- leucopenie+neutropenie (60%)
- FAL ↓/absent- MO hipercelulară cu precădere eritropoeză
- Hemosiderina absentă
- Bilirubina indirectă+Hb crescută în plasmă- Urini hipercrome
- Urolbilinogen- Hb- Hemosiderină
• fragilitatea osmotică şi mecanică – normală• Test Coombs negativ (uneori pozitiv cu ser anticomplement• Hb normală• Scade haptoglobina• Hiposideremie- spolierea rezervelor
• Test serologic specific:1. testul cu ser acidifiat (HAM)
- ser normal acidifiat (pH 6,5 - 7) hemolizează consatant E-HPN şi nu cele normale2. testul cu sucroză (forţă ionică ↓)→favorizează activarea C şi ataşarea de hematii3. testul lizei prin Ac (Dacie, Lewis şi Tills)
- concentraţii mici de Ac izoimuni în prezenţa C favorizează liza E din HPN
Diagnostic pozitiv1. AH fără cauză evidentă2. Carenţă Fe fără etiologie3. Pancitopenie4. Tromboze repetate
AH PRIN REACŢII IMUNE
Definiţie: AH induse de mediatori:
- Ac specifici anti Ag E normale care sunt repartizate diferit la persoane alloAc/autoAc
- Ac specifici pentru medicamente
AlloAg sunt Ag E normale care sunt repartizate diferit la persoane diferite pe suprafaţa E → Ag de sistem
- introducerea de alloAg nespecifice repetat → răspuns imun → alloAc → hemoliza E cu Ag necompatibile
- postransfuzie
- sarcini incompatibile
AutoAc – exprimă o stare de boală deoarece sunt atacate E cu Ag proprii
- ele produc liza atât a hematiilor proprii cât şi a E izocompatibile administrate terapeutic
Medicamentele = haptene – devenind imunogenice numai după fixarea pe un Ag eritrocitar sau plasmatic. Ac sunt îndreptaţi împotriva medicamentului (haptenă) → complexe imune pe suprafaţa E → hemoliză imună
EVIDENŢIEREA AC FIXAŢI PE ERITROCITEDepinde de:
1. Structura molec a Ac (IgM sau IgG)
2. Densitatea receptorilor Ag pe suprafaţa E
3. Mediul în care se produce reacţia (forţa ionică)
Ac care sunt
- IgM – sunt aglutinanţi în SF
-IgG – neaglutinanţi: test Coombs, soluţii macromleculare, trat enzim E
Testul Coombs:
- molec de Ig fixate pe E prin fragm Fab expun situsurie antigenice ale fragmentului Fc
- reactiv antiglobulină umană obţinut prin imunizarea animalelor (iepure, capră) → conţine Ac anti IgG, A, M C3
monospecific
TEST COOMBS DIRECT – evidenţiază Ig si fracţiuni de C fixate in vivo pe E (debarasate de proteinele plasmatice prin spălare) cu ajutorul serului polivalent anti-γ-globulină umană, apoi cu seruri monospecifice
- negativitatea testului nu exclude existenţa Ac (concentraţia ↓ de Ig fixate pe E) → metode mai sensibile:
- pozitivitate:
a) “IgG” – când sunt numai Ac IgG
b) “IgG+C3”
c) C3 (non-γ)
- foarte rar: IgA şi IgM: se detaşează uşor prin spălare şi fixează totdeauna C3
Semnificaţie diagnostică:
- definirea AHAI
- relevarea unui alloAc antimedicament
-relevarea complexelor imune circulante
AH INDUSE DE ALLOANTICORPII Hemoliza posttransfuzională Ac naturali/Ac imuni
- accidentele posttransfuzionale cu Ac imuni legate de Ag faţă de care nu există Ac naturali
- factori de alloimunizere:
- imnogenicitatea Ag E
- capacitatea de reacţie imună a primitorului
- cele mai frecvente → Ag din sistemul Rh şi Kell
- ex clasic – imunizarea anti-Rh
- persoană Rh (-) primeşte transfuzii cu Rh (+) → apar lent (1-2 luni) allo Ac anti Rh → îndepărtează E prin mecanisme fiziologice. AlloAc sunt nedecelabili.
- la o nouă expunere → ripostă imună rapidă → Ac IgG ataşaţi de AgRh → hemoliză extravasculară (fără C)
- izoAc naturali → r hemolitice: rapid, puternic
Examene de laborator- Anemie severă- Leuco- şi monocitopenie (prin consum în condiţiile unei
creşteri a complexelor imune)- Trombopenie → CID- Hiperbilirubinemie indirectă- ↓ - haptoglobinei- Alterarea probelor de coagulare (TMF +)
II BOALA HEMOLITICĂ A NOU-NĂSCUTULUIEtiopatogenie:
- prezenţa de E fetale în circulaţia mamei → imunizare → Ac tip Ig ce trec prin placentă → hemoliza fătului- punerea în evidenţă a E fetale în sângele mamei → testul Kleihauer (hematiile fetale + Hb F rezistente în mediu acid) în primul trimestru de sarcină
Alloimunizarea de sarcină în sistemul Rh
- AgRh → 39 de Ag – polimorfism- Ac antiRh → imunizare transplacentară → primul născut nu face boala
hemolitică- Traversarea transplacentară a Ig materne se face datorită unor site-uri
de transfer de pe cele trofoblastice pentru porţiunea Fc a Ac → Ac se detaşează de AgRh a E fetale → fagocitoză ş hemoliză extravasculară
Diagnostic- Prenatal – urmărirea mamei
serologic
bilirubina în lichid amniotic
determinarea Rh-ului E fetale- Cercetarea alloAc anti Rh
- titrul Ac → cea mai mare diluţie care produce test Coombs +
- creşterea rapidă a titrului → risc fetal major → amonicenteza după 28 săpt → determinarea spectrofotometrică a concentraţiei de bilirubină
Diagnosticul BHNN la naştere
- BHNN la naştere
- triada: anemie, eritroblasti în periferie, bilirubină indirectă ↑
- nepotrivirea Rh-ului mamă-făt
- demonstrarea existenţei Ac antiRh: E copil, ser mamă
- test Coombs direct copil-pozitiv
- test Coombs indirect mamă – pozitiv
Alloimunizarea de sarcină în sistemul ABO: rare, mai puţin severe
- Datorită exprimării Ag A şi B şi pe alte celule decât E → fixează Ac materni mai ales pe endoteliul placentar → ↓ titrului de Ac imuni
- Ac imuni grupali au putere hemolitică redusă
- Diagnostic serologic – greu
- test Coombs direct pe E copil – negativ
- diagnosticul se pune pe baza a două negativităţi
- absenţa incompatibilităţii Rh
- eluarea Ac specifici de grup de pe E copil
AH AUTOIMUNE
Definire: AH care au drept factor patogen autoAc cu specificitate pt Ag normale ale membranei E, acţionând neselectiv atât asupra E autologe cât şi asupra E transfuzate
Patogenie:
- ruperea toleranţei imune (obţinută pe parcursul vieţii embriofetale prin restricţia clonelor de Lf B şi T self-reactive). Clonele ce apar tardiv cu specificitate fata de Ag cu apariţie târzie sunt mai puţin restrictive (de ex, faţă de Ag I care se elaborază progesiv după naştere)
- supresia celulelor autoreactive ar fi asigurată de către Lf T CD8+ specifice ele fiind coordonate de buna funcţionare a unor celule T auxiliare (helper) Cd4+, Cd45+ R+
Mecanisme ce operează selectiv in geneza AHAI- Reactivitate încrucişată şi mimare moleculară (AHAI
postinfecţie cu Mycoplasma: auto Ac anti I)- Stimularea policlonală a LfB (HIV, tumori)- Activare nativă a Lf B (LED: proliferarea Lf B este de 10x
mai mare ca a Lf normale). Hiperreactivitate LfB→disfuncţia reglării LfT (↓supresia)→pierderea controlului LfB autoreactive
- Proliferarea malignă a LfB- autoAc monoclonali- Exprimarea pe suprafaţa (s Ig) de receptori
imunoglobulinici cu acelaşi izotip (µ)- Specificitatea autoAc este anti I
Clasificarea serologică a AHAI
1. AHAI “la cald”: - idiopatică (50%)
- dobândită (50%): boli cu substrat autoimun, neoplasme limfoide, infecţii (hepatite, CMV, MNI, varicela, gripa), alte tumori (ovar, cec, renal, mamar), medicamente (αmetil dopa, acid mefenamic)
2. AHAI “la rece” – idiopatice 10%
- dobândite 90%: LED, neoplasme limfoide (LLC, LMNH, boală Waldenstrom), infecţii (mycoplasma, MNI, CMV, HIV, gripă, spirochete), tumori (cancer pulmonar, colon, ovar, sarcom Kaposi)
AHAI cu auto Ac la cald
Apare - tardiv ca o complicaţie a bolii de bază
- concomitent cu diagnosticul etiologic
Laborator:
- anemie+reticulocitoză
- reticulocitopenia arată:
- proces hemolitic brutal ce distruge şi R
- eritroblastopenie prin atacul autoAc asupra precursorilor MO
- policromazia
-stigmate provocate de contactele cu macrofagele splenice: sfericizare, ombilicări, proiecţii digitiforme
- MO: hiperplazie eritroidă (normo-/megalo), eritrofagocitoze, infiltraţie limfoidă moderată
Markeri serologici
- test Coombs direct (+)
- ser antiglobulinic polivalent 90%
- ser anti IgG
- test Coombs direct (-)
- titru mic de autoAc
- molec de C3d
plus
- test Coombs indirect (+)→prognostic prost (titru mare de autoAc)
- au specificitate antiRh (anti e şi E)
AHAI cu autoAc la receEtiologie: - boala aglutininelor la rece (BAR) – IgM cu
specificitate anti Ii - hemoglobinuria paroxistică a frigore (HPF) –
autoAc bifazici Donath Landsteiner – IgG ce se ataşează la temperaturi scăzute şi la temperaturi ridicate activează C → liza intravasculară
Examene de laborator:- semne de hemoliză: anemie, reticulocitoză, BI ↑, urobilinogenurie- autoaglutinare pe lamă/tub de hemoliză (ocazional)- aglutinare constantă la +4˚C în mediu salin- titruri crescute de aglutinine la rece în ser- test Coombs direct negativ ser anti IgG
În HPF: - provocarea hemolizei sângelului de bolnav după expunere 1h şi 30 min la gheaţă urmată de încălzire la 37˚C- test Coombs (-) şi slab (+) cu ser antiC
HEMOGLOBINOPATII
Definire: boli ereditare în care este afectată sinteza sau structura globinei din Hb, manifestări reduse: AH şi foarte rar cianoză sau poliglobulie. Există şi hemoglobinpatii dobândite prin acţiune toxică (metHb)
- Hb-patiile – calitative: Hb anormală
- cantitative (sindr talasemice): blocarea totală sau parţială a sintezei unor lanţuri
Genetica şi bazele moleculare
- sinteza globinei sub controlul genetic
- secventa nucleotidelor AND cromosomal ARN ribosomal sinteza de aa
- genetic: 6 gene structurale (ξ εαγδβ) 6 lanturi polipeptidice din Hb fiziologica umana
o crs 6 (ξ, α – 2 gene duplicate)
o crs 11 (εγβδ)
- embriogeneza biochimica
o embrion:
Hb Grower 1 (ξ2ε2)
HbPortland (ξ2γ2)
Hb Grower 2 (α2ε2)
o fat: HbF (α2γ2)
o adult:
HbA (α2β2)
HbA2 (α2δ2)
• gene structurale:– 3 regiuni de secvente nucleotidice secvente
proteice = exoni– 2 regiuni de secvente nucleotidice nu redau secv
prot = introni• transcriptia secv nucleotidice din AND – polimeraza II• existenta unor
– secvente stabile initierea transcrierii– secvente cu rol de actionar al transcriptiei– secventa intronilor maturarea Hb
• cel mai frecvent exista mutatii punctiforme care determina inlocuirea unui singur aa prin: deletie, fuziune de gene, imperechere anormala
• transmiterea : autosomal codominat nelegat de sex
Diagnostic de laborator
• anemia• semne de hemoliza• modificari morfologice ale E• examene speciale :
– test de siclizare– Hb alcalino-rezistenta– Coloratia pt corpi Heinz– Test de stabilitate termica– Electroforeza Hb– Finger print – Cromatografia aa
SICLEMIA (DREPANOCITOZA,Hb-patia S)
• Hb-patie calitativa AH cronica• mutatie la nivelul genelor reglatoare HbS cu sensibilitate scazuta in
forma redusa (neoxigenata) precipitare tactoizi E in secera, scaderea afinitatii pt O2
• prezenta HbF ce insoteste HbS = benefica• fenomenul de siclizare explica: hemoliza, trombozele vasculare
Diagnostic de laborator• tara : fara anemie • homozigoti :
– anemie severa
– reticulocitoza (5-25%)
– sange periferic : anizopoikilocitoza, macrocitoza, hipocromie moderata, hematii in tinta, hematii alungite/coluroase, punctatii bazofile, eritroblasti
– leucocitoza, trombocitoza– VSH scazut (incapacitatea E de a forma rulouri)– Resistenta osmitica crescuta– Sideremia crescuta– Bilirubinemia variabila– Ex de urina : suferinta renala (hematurie,
urobilinogen crescut, D = 1010)– Test de siclizare (+) : 1-2 ore de incubare 40-
50% din E– Electroforeza Hb
• HbS = 25-45%• HbA2 > 3• HbA1 = restul• Uneori Hb F
HEMOGLOBINOPATIA C
• produce hemoliza• in lantul β a Hb A acidul glutamic este inlocuit cu
lizina• electroforeza HbC – migreaza lent la pH = 8,6• solubilitatea HbC scazuta E rigide
sechestrare splenica crescuta• clinic
– heterozigoti : nemanifesti– homozigoti :
• AH medie/usoara• Splenomegalie• E in tinta
• electroforeza Hb aproape toata este HbC
Hemoglobine instabileHb anormale→instabilitate →disociere, precipitare →corpi
Heinz se fixează pe membrana hematiei prin legături disulfidice → alterări membranare → splină reţinere- distrugere (macrofage)
- redare circulaţiei după reţinerea corpi Heinz
-modificări ale lanţurilor β
Modificările morfologice asemănătoare cu talasemia
Dg – testul de stabilitate termică (Dacie) + testul cu izopropanol –pozitive
- Coloraţia corpi Heinz
Sindroame talasemice
Def – afecţiune ereditară în care scăderea producerii de Hb datorată unei blocări parţiale sau totale a sintezei unuia din lanţurile polipeptidice ale globinei (Hbpatie cantitativă)
- Anemie microcitară hipocromă hipersideremică- Eritropoieză ineficientă- Hemoliză- Splenomegalie- Transmitere ereditară
β-Talasemia
- Blocarea parţială (β+) sau totală (β0) a sintezei lanţurilor β
Forme - β0 talasemie homozigotă – anemia Cooley severă- β+ - forma severă -mediteraneană
uşoară -africană
- β-talasemia cu valori normale ale Hb A2 şi Hb F(silent thalasemia)
- Talasemia (δβ)0 – absenţa totală a β şi δ – forma heterozigotă HbF 2-30%, homozigotă HbF 100%
Examene de laborator- Talasemia major – Hb ↓-5-7g/dl - VEM,CHEM↓, VEM variabil - dezordine eritrocitară – hipocromie,
anizopoikilocitoză- frecvente hematii în ţintă, ovalocite, schizocite, picătură; inele Cabot, corpi Jolly, punctaţii bazofile
- Eritroblaşti – 5-20% - policromatofilie, reticulocitoză- Minoră – anemie moderată, uşoară - dezordini eritrocitare moderate - bilirubina indirectă, urobilinogen urinar
şirezistenţa osmotică crescută
m.o.- majoră – hemosiderina medulară şi sideroblaşti- crescute
- minoră- sideroblaşti normali
Electroforeza Hb
- Majoră – Hb F (N-sub 2%)- 20-90%, A2 normală sau uşor crescută
- Minoră – Hb A2 -crescută , 4-6%; HbF- 2-5%
α- Talasemia
- Blocarea parţială sau totală a sintezei lanţurilor α
- Aspect clinic şi hematologic asemănător β-talasemia - α blocate - cresc β şi δ
Methemoglobinemiile Def –afecţiuni ereditare sau dobândite – prezenţa unei cantităţi
crescute de methb MEtiopatogenie 1) – methb ereditară: deficit enzimatic , anomalii structurale
ale globinei2) - methb dobândită – cea mai frecventă; substanţe toxice,
droguri . (nitriţi, anilina, sulfonamide)Fiziopatologie -methb forma oxidată nu mai leagă reversibil oxigenul – hipoxieMecanismul de menţinere a Fe2+ dependent de methb-reductaza
care necesită buna funcţionare a NADH (diaforazaI) Glutationul şi acidul ascorbic intervin în reducerea Methb neenzimatic
-deficitul ereditar de diaforaza I – cantitatea formată normală dar se acumulează din cauza deficitului enzimatic
Prezenţa de Hb M – toate heterozigote , forma homozigotă neviabilă
Cianoza –la naştere HbM cu afectarea lanţ α - la 2-3 luni cu afectarea lanţ βExamen de laborator- Gr, Hb, Ht – normale la cele ereditare; la cele dobândite –
valori scăzute, reticulocitoză, hemoliza i.v.- Dozarea Methb – fotometric – valori peste 2% - spectroscopic-electroforeza Hb la ph 7 - normală la cele toxice - fracţie lentă la ereditare - Corpi Heinz inconstant la cele toxice
ENZIMOPATII ERITROCITAREDefiniţie – AH nesferocitare, ereditare prin lipsa parţială sau totală a activităţii unei
enzime eritrocitare, cu evoluţie acută sau cronicăFrecvente – deficit glucozo-6-fosfatdehidrogenaza - piruvat-kinazaDeficitul de deficit glucozo-6-fosfatdehidrogenaza- Afectată prima parte a ciclului pentozelor scăzând potenţialul reducător (NADP)
care proteja structurile funcţionale eritrocitare, de oxidare - Gena structurală situată pe cr X – transmitere legată de sexExamen de laborator – în cursul hemolizei- An hipocromă, CHeinz prezenţi, - Uneori anizopoikilocitoză, macrocitoză- Policromatofilie, corpi Jolly- Reticulocitoză- M.o.- hiperplazie eritroidă- Test screening – reducerea MetHb în prezenţa albastrului de metilen- Rezistenţa osmotică normală- Dozarea G-6-PD – test cianură-ascorbat ce măsoară capacitatea eritrocitelor de a
preveni oxidarea Hb indusă de ascorbat
Deficitul de piruvat- kinaza
- Deficit piruvat- kinaza – scade capacitatea de metabolizare a glucozei – scade concentraţia de ATP
- Testul de autohemoliză 24-48 ore –pozitiv fără/ cu corecţie parţială la glucoză